Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние функции внешнего дыхания и сурфактантной системы легких при горноклиматическом лечении бронхиальной астмы у детей

О ШР I;

На правах рукописи

КОКОВ АНЗОР ТАЛАДИНОВИЧ

состояние функции внешнего дыхания и сурфактантной системы легких при горноклиматическом лечении бронхиальной астмы у детей

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь-1996

Работа выполнена на базе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор М.Н. Якушенко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор И.И. Балаболкин

- доктор медицинских наук, профессор Г.К. Филиппский

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

Защита состоится "ЦЬ"\1ШлуЛСХ 1996г. в Ю часов на заседании диссертационного совета К-084.61.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355014, г. Ставрополь, ул.Мира,310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "/ИГ'ОыИрвлА 1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета К-084.61.01, кандидат медицинских наук, доцент

В.Д. Перхурова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Бронхиальная астма является широко распространенным аллергическим заболеванием у детей во всем мире. В различных регионах земного шара бронхиальной астмой страдает 0,1-8 % населения. Повсеместное увеличение заболеваемости бронхиальной астмой связано с загрязнением окружающей среды промышленными отходами, химизацией сельского хозяйства и быта,широким применением медикаментов, сокращением сроков естественного вскармливания детей. Болезнь стала приобретать социальную значимость из-за тяжести течения, ранней инвалидизации и возрастающей смертности. Утяжеление течения бронхиальной астмы, увеличение ее распространенности прогнозируется и в дальнейшем. В то же время радикальные методы лечения бронхиальной астмы отсутствуют (С.Ю. Каганов, 1980; С.Ю. Каганов и соавт., 1981; И.И.Балаболкин, 1985,1986, 1987).

За последнее время значительное внимание уделяется лечению больных бронхиальной астмой немедикаментозными методами,которые дают возможность получить достаточный терапевтический эффект. Из них значительный интерес представляет горноклиматическое лечение. Специфические свойства горного климата (снижение атмосферного давления и парциальное давление кислорода, высокая ультрафиолетовая радиация, повышенная концентрация отрицательно заряженных ионов в воздухе) оказывают своеобразное действие на организм человека, вызывают активацию процессов, поддерживающих функциональное состояние гомеостатических систем организма в целом (М.М.Миррахимов с соавт.,1983; М.Н.Якушенко, 1985). В результате этого организм становится способным противостоять патологическому воздействию внешней среды, активизируются психофизические, иммунологические,биохимические и биофизические свойства организма (В.П.Казначеев, Л .Б.Панин,1981).

Лечение бронхиальной астмы у детей горным климатом (выше 1600 над уровнем моря) изучалось многими исследователями (Э.Г. Топадзе, 1967; А.М.Гиоргадзе, 1978; А.А.Ильин с соавт., 1981; В.А.Соколинская, 1981; М.Н.Якушенко, 1985, 1994, 1995; Е.А.Камышова, 1994, 1995; А.М.Рахаев, 1995; А-Ша'зег, 1977). Доказана значительная эффективность горноклиматического лечения бронхиальной астмы у детей, определены показания и противопоказания к данному виду терапии, разработаны основные звенья механизма терапевтического воздействия горного климата на течение заболевания.Однако, многие вопросы воздействия горного климата на организм больного бронхиальной астмой ребенка еще не изучены, в частности, для определения особенности функции внешнего дыхания в условиях горного климата и эффективности горноклиматичс-

ского лечения использовались методы, не дающие достаточно достоверной и объективной информации, а сурфактантная система легких в горных условиях не изучалась.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является определение особенности функции внешнего дыхания и сурфактант-ной системы легких у детей, больных бронхиальной астмой, при горноклиматическом лечении.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать функцию внешнего дыхания с помощью динамической спирометрии по данным кривой поток-объем у детей, больных бронхиальной астмой, при горноклиматическом лечении.

2. Определить величину поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха в различные фазы адаптации к горному климату у детей, больных бронхиальной астмой.

3. Исследовать содержание жирных кислот фосфолипидов в конденсате выдыхаемого воздуха у детей, больных бронхиальной астмой, в различные фазы адаптации к горному климату.

4. С помощью математического анализа определить взаимозависимость показателей функции внешнего дыхания и компонентов сур-фактантной системы легких у здоровых и больных бронхиальной астмой детей при адаптации к горному климату.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые для определения механизма терапевтического воздействия горного климата использована динамическая спирометрия и выявлены особенности функции внешнего дыхания, проявляющиеся изменением экспираторных кривых поток-объем, выраженным повышением максимальных объемных скоростей потока воздуха в бронхиальной системе, уменьшением среднего транзитного времени выдоха в условиях разреженного воздуха и сниженного парциального давления кислорода; определены особенности поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха и содержания в нем пальмитиновой, стеариновой и олеиновой жирных кислот у здоровых и больных детей в зависимости от периода адаптации к горному климату;у больных бронхиальной астмой детей в горах поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха в большей степени зависит от метаболической функции легких, у здоровых - от состояния аэродинамики в дыхательных путях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенные исследования показывают значительную информативность динамической спирометрии с целью контроля за эффективностью лечения

бронхиальной астмы у детей как на равнине, так и в условиях средне-горья. Предложенный метод определения поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха является информативным и доступным.Особенности химической структуры сурфактантной системы легких отражают фазность течения заболевания, специфичность адаптационного процесса к горному климату. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха может быть использовано для контроля за течением заболевания и эффективностью лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. В процессе горноклиматического лечения детей, больных, бронхиальной астмой, происходят изменения функции внешнего дыхания,проявляющиеся нарастанием легочных объемов и изменением аэродинамики в бронхиальном дереве, что является проявлением адаптации организма к сниженному атмосферному давлению и парциальному давлению кислорода в воздухе и подтверждением эффективности терапии в горах.

Степень поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха и концентрация в нем жирных кислот изменяются в зависимости от адаптационного периода при горноклиматическом лечении, метаболическая функция легких при адаптации к горной гипоксии различается у здоровых и больных детей.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, отражающих ее основное содержание.Получено удостоверение на рационализаторское предложение N 122 от 1995 года.

Результаты диссертационного исследования доложены на: - VII Всероссийском симпозиуме (с участием стран СНГ) "Эколого-физиологические проблемы адаптации", Москва, 1994;

- Научной конференции молодых ученых "Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению" (30-31 марта 1995 года, Нальчик, 1995;

- Научно-практической конференции Республиканской детской клинической больницы, г.Нальчик, 1996;

- диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры нормальной и патологической физиологии Кабардино-Балкарского госуниверситета, 1996 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Работа иллюстрирована 14 таблицами, 12 рисунками.

Список литературы включает 190 источников, из них 130 отечественных и 60 иностранных. Работа является частью общекафедральной темы "Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование премор-бидных состояний; прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка (аллергические заболевания и болезни почек)".

Номер государственной регистрации 01.91.0044704.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 115 детей, больных бронхиальной астмой, тяжелая форма заболевания имела место у 7(6,1%), среднетяжелая у 75 (65,0%), легкая - у 33 (28,9 %) детей. У всех наблюдаемых детей была выявлена атопическая бронхиальная астма.

Продолжительность заболевания до начала горноклиматического лечения была различной: до одного года болели бронхиальной астмой 13 (11,3%) детей, от одного года до трех лет - 39 (33,9%), от трех до пяти лет - 37 (32,2%), более пяти лет - 26 (22,6%) детей.

У большинства больных с атопической формой заболевания выявлена конституционная предрасположенность к сенсибилизации: 63 ребенка (54,8%) в раннем возрасте перенесли экссудативно-катаральный диатез. На основании аллергологического обследования, данных анамнеза и клинического наблюдения установлены причинные аллергены: пыльца растений - в 33,9% случаев, пищевые аллергены -в 14,8% случаев, домашняя пыль- в 31,3% случаев и др. У некоторых детей бронхиальная астма сопровождалась другими аллергическими заболеваниями (крапивница .атопический дерматит, аллергический конъюнктивит). Клинические проявления бронхиальной астмы были типичными у всех детей.

У больных бронхиальной астмой детей в приступном периоде выявлялись: лейкоцитоз (42 ребенка, 36,5%), лимфоцитоз (29 детей, 25,2%), эозинофилия (71 ребенок, 61,7%), у 48 детей имело место увеличение СОЭ. Среднее содержание иммуноглобулина Е у обследованных детей составляло 64,5+3,7 КЕ/л, у 48 больных концентрация иммуноглобулина Е была выше 100 КЕ/л.

Все дети находились на диспансерном наблюдении по месту жительства, проводимая терапия зависела от периода и тяжести заболевания. Специфическая иммунотерапия не проводилась ни одному из обследованных детей, больных бронхиальной астмой .

Горноклиматическое лечение, как этап комплексной терапии, проведено 68 детям в участковой больнице, расположенной в нос. Эльбрус в верховьях Баксанского ущелья на высоте 1850 метров над

уровнем моря (Приэльбрусье), которая приказом Министра здравоохранения КБР профилирована для лечения больных бронхиальной астмой. Климатотерапия состояла в постоянном пребывании больных в горных условиях. Дети в течение длительного времени находились на свежем воздухе, участвовали в прогулках .подвижных играх, ближних и дальних турпоходах. По показаням назначались ЛФК, лекарственная терапия, физиотерапевтические процедуры. Лечение больных в горах продолжалось 30-40 дней.

Все больные легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, поступившие на горноклиматическое лечение в межприступном периоде (57 детей), как правило, хорошо переносили перемену климата, жалоб не предъявляли. В процессе горноклиматического лечения у наблюдаемых детей отмечалось улучшение общего состояния: у всех детей улучшался аппетит, повышался эмоциональный тонус. Они охотно участвовали в подвижных играх, прогулках. Имеющиеся симптомы (кашель, сухие хрипы в легких) исчезали на первой неделе пребывания в горах. Непосредственные результаты горноклиматического лечения детей были у всех больных хорошими.

В приступном периоде на горноклиматическое лечение поступило 11 больных детей легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы. С первых дней пребывания в горах отмечено улучшение состояния, на первой неделе лечения у всех детей прекратились приступы удушья, исчезновение остальных симптомов (кашель, хрипы в легких) было постепенным. С третьей недели горноклиматического лечения у больных детей наступал стойкий межприступный период.

У большинства детей прослежены отдаленные результаты лечения (59 человек) в течение одного года. У 8 больных после возвращения в привычные климатические и бытовые условия возникало изменение состояния проявляющееся кашлем, хрипами в легких, возникновением приступов удушья. Возникшее ухудшение чаще не требовало специальных мероприятий и расценивалось как проявление реадаптации больных к привычным условиям. На первом году после горноклиматического лечения у детей, больных бронхиальной астмой, увеличивалась продолжительность межприступного периода, снижалась тяжесть приступов удушья и продолжительность приступного периода, снижалась частота острых респираторных вирусных заболеваний.

Наряду с тщательным клиническим обследованием детей, больных бронхиальной астмой, для оценки эффективности горноклиматического лечения и изучения механизмов терапевтического воздействия горного климата проводилось исследование функции внешнего дыхания с использованием автоматизированного спирографа "Спиросифт-3000" (фирма Рисис1а, Япония).

"Спиросифт-3000" снабжен дисплеем и микропроцессором, который осуществляет интегрирование скорости потока воздуха от 0 до 10 л/сек и расчет флоуметрических показателей. Результаты динамической спирометрии изображаются графически в виде спирограмм и в виде кривой поток-объем, описывающей соотношение максимального потока к легочному объему. Данные спирометрии разделялись на следующие группы:

1) легочные объемы (ЖЕЛ- жизненная емкость легких; ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких; ОФВо,5 , ОФВ[ - объемы форсированного выдоха за первые 0,5 и 1 секунду; РОвд и РОвыд резервные объемы вдоха и выдоха; ДО- дыхательный объем; МВЛ -произвольная максимальная вентиляция легких);

2) объемно-скоростные показатели (ПСВ - пиковая скорость выдоха; МОС75, МОС50, МОС25 - максимальные объемные скорости потока в точках, соответствующих 75%, 50%, 25% до конца ФЖЕЛ; СМОС 25-75, СМОС 75-85 - среднее значение максимальных объемных скоростей потока в интервалах от 25% до 75% ФЖЕЛ и от 75% до 85% ФЖЕЛ кривой поток-объем);

3) относительный показатель - индекс Тиффно - отношение ОФВ1 к ЖЕЛ;

4) временной показатель (СТВ - среднее транзитное время выдоха, это среднее время, необходимое молекулам газа для того, чтобы покинуть легкое во время проведения маневра ФЖЕЛ).

Для оценки состояния сурфактантной системы легких у детей проведены исследования поверхностного натяжения и жирнокислотного состава фосфолипидов конденсата выдыхаемого воздуха, для получения которого использовался атравматический метод предложенный Г.И.Сидоренко с соавторами (1980).

Для определения поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха использовали метод большой капли (метод формы лежащей капли). Данный метод предложен Х.Б.Хоконовым и соавторами (1987) для определения поверхностного натяжения жидких металлов. Нами этот метод адаптирован для определения поверхностного натяжения биологических жидкостей (рационализаторское предложение N122). Погрешность метода ~ 0,5%. Суть этого метода в фотографировании капли биологической жидкости, покоящейся на горизонтальной подложке с последующим обмером профиля капли, и вычислении поверхностного натяжения.

Для изучения жирных кислот фосфолипидов конденсата выдыхаемого воздуха использован метод газохроматографического определения спектров жирных кислот фосфолипидов при экстракции из подкисленного конденсата выдыхаемого воздуха липидов сурфак-

танта и осаждения фосфолипидов ацетоном с дальнейшим метилированием липидов.

Вариационный анализ полученных в результате исследования данных и расчеты коэффициентов корреляции и детерминации проводили с использованием программ статистической обработки. Достоверность различия средних величии оценивали по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В условиях г.Нальчика, в приступном периоде бронхиальной астмы, выявлены значительные нарушения объемных показателей функции внешнего дыхания у больных детей. ЖЕЛ в среднем составляла 1,85±0,15л (68,4±1,9%Д). Снижение ЖЕЛ сопровождалось уменьшением РОвыд (0,27±0,02л), то есть он был в 2,7 раза меньше, чем у здоровых детей. Приступный период заболевания характеризовался значительным снижением ФЖЕЛ (1,23+0,05л; 59,7±3,1 %Д), ОФВо,5 й» ОФВ). Значения ОФВо,5 и ОФВ| были ниже более чем в 2 раза, по сравнению со здоровыми детьми, и составляли соответственно 0,91+0,08л (44,0±3,7%Д) и 0,96±0,22л (44,1±3,7%Д).

В приступном периоде бронхиальной астмы отмечалось резкое нарушение объемно-скоростных параметров дыхания. Пиковая скорость выдоха резко снижалась по сравнению с данными здорового ребенка и составила 2,76+0,27 л/с (69,8±2,1%Д), выявлено уменьшение показателей МОС75, МОС50 и СМОС 25-75, отражающих объемную скорость потока в крупных и средних дыхательных путях. Наиболее выраженные изменения выявлены в конечной части кривой поток-объем. Это выразилось в десятикратном снижении объемного потока воздуха: МОС25 у больных составила 0,23±0,03 л/с, у здоровых она равнялась 2,42±0,12 л/с. Описанные нарушения бронхиальной проходимости протекали на фоне резко увеличенного среднего транзитного времени выдоха.

Представленные изменения функции дыхания показывают,что в приступном периоде бронхиальной астмы развиваются генерализованные обструктивные нарушения бронхиальной аэродинамики.Наши данные соответствовали результатам, полученным ранее Н.Н.Розиновой и соавт.(1980); И.С.Ширяевой и соавт.(1987). Экспираторная кривая поток-объем при резко сниженном ФЖЕЛ свидетельствовала о наличии сильного вентиляционного дефекта обструк-тивного характера. Можно полагать, что на величины МОС50 и МОС25 влияло не только состояние дыхательных путей на этом уровне воздухонаполненности легких, но и податливость крупных дыха-

тельных путей (Н.Ю.Переверзева, 1990; ^¡зЬег, 1980; РЮ.Раге е1 а!., 1983; Р.Б.ТЬотаз с1 а1.,1989).

В межприступном периоде бронхиальной астмы объемные показатели функции внешнего дыхания значительно улучшились. С увеличением ЖЕЛ происходило нарастание его составляющих. Показатели ФЖЕЛ и МВЛ оставались достоверно ниже, чем у здоровых детей. В межприступном периоде оставались сниженными показатели ФЖЕЛ и ОФВ|, свидетельствующие о сохраняющихся нарушениях аэродинамики в бронхиальном дереве, это подтверждается сниженной произвольной максимальной вентиляцией легких.

В результате проведенного лечения, с исчезновением клинических признаков бронхиальной обструкции, претерпели изменения и фло-уметрические данные. Бронхиальная проходимость значительно улучшилась во всех отделах дыхательной системы. Указанные нарушения обнаруживались и при анализе экспираторной кривой пото-кобъем, которая по форме приближалась к таковой у здоровых, хотя щ. все ее составляющие были меньше.

При горноклиматическом лечении функция внешнего дыхания изучалась у детей, больных бронхиальной астмой, в межприступном периоде. При поступлении детей в горы в ранней фазе адаптации объемные показатели функции внешнего дыхания изменялись мало, отмечалось только достоверное снижение ЖЕЛ (81,3±3,1%Д), РОвд и увеличение ДО, что свидетельствовало о реакции организма больного ребенка на горную гипоксию. На 12-15 день пребывания больных в горах наблюдалось постепенное возвращение почти всех объемных показателей к исходным величинам, продолжало достоверно увеличиваться ЖЕЛ. Почти аналогичная динамика объемных показателей наблюдалась и у здоровых детей. Измененные в ранней фазе адаптации объемные показатели функции внешнего дыхания в стадии стабилизации клинико-функциональных данных пришли к уровню, зарегистрированному в условиях равнины.

У больных бронхиальной астмой детей происходило постепенное улучшение объемных показателей функции внешнего дыхания параллельно клинической эффективности горноклиматического лечения : к концу пребывания детей в горах достоверно увеличились ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ. Однако, несмотря на улучшение объемных показателей функции внешнего дыхания, ни один из них не достиг уровня таковых у здоровых детей.

Можно полагать,что в основе перестройки объемных показателей внешнего дыхания под влиянием горноклиматического лечения лежит вовлечение в дыхание максимального количества альвеол в связи с гипервентиляцией легких, увеличенной альвеолярной вентиляцией. Подобная перестройка объемных показателей направлена на регуля-

цию концентрации газов в альвеолах и крови (М.М.Миррахимов с соавт., 1980; иеппеу, 1968).

При поступлении в горы у здоровых детей происходило заметное изменение объемно-скоростных показателей. Достоверно наросли СМОС 25-75 (3,52±0,13 л/с) и СМОС 75-85 (3,90±0,17 л/с).В этот же период наблюдения обнаружена тенденция к снижению среднего транзитного времени выдоха. У больных детей достоверно повышалась объемная скорость в крупных бронхах и уменьшалось среднее транзитное время выдоха (154,0±2,8%Д). На этом фоне выявлено некоторое уменьшение МОС25, отражающего аэродинамику в периферических бронхах. Некоторое снижение объемно-скоростных показателей в дистальных отделах бронхиального дерева у больных детей при поступлении в горы, является отражением изменения аэродинамики в дыхательных путях, происшедшего в условиях разреженной атмосферы.

К концу горноклиматического лечения показатели начальной части кривой поток-объем достоверно превосходили таковые у больных детей в г.Нальчике и при первом обследовании в горах. Увеличившаяся МОС50, характеризующая аэродинамику в дыхательных путях среднего диаметра, оставалась достоверно ниже, чем у здоровых детей к концу пребывания в горах. Значение МОС25 при поступлении больных детей в горы несколько снижалось, при повторном обследовании этот показатель возрос (1,87+0,11 л/с) и несколько превысил уровень у больных детей в г.Нальчике.

При поступлении больных бронхиальной астмой детей в горы заметно изменились экспираторные кривые поток-объем. Это было связано с различной динамикой ее составляющих при почти одинаковых ФЖЕЛ: ПСВ увеличилась на 5,6%, МОС75 - на 24,8%, МОС50 -на 6,2%, МОС25 - уменьшилась на 10,0 %. К концу лечения в условиях горного климата форма экспираторных кривых все более приближалась к таковым у здоровых детей.

В процессе горноклиматической терапии в первую очередь улучшалась бронхиальная аэродинамика в более крупных дыхательных путях как у здоровых,так и у больных детей. Обструктивные явления у больных детей в дистальных отделах бронхиального дерева сохранялись более длительно.

Изменение сопротивления воздушному потоку, наблюдаемое во всех отделах бронхиальной системы, к концу горноклиматического лечения бронхиальной астмы является показателем его эффективности. Однако, нарастание объемно-скоростных показателей и уменьшение среднего транзитного времени выдоха у здоровых и больных детей почти в одинаковой степени в периоде стабилизации

клинико-функцнональных показателей может свидетельствовать об особенностях аэродинамики в дыхательных путях у детей в условиях разреженной атмосферы и сниженной в нем концентрации кислорода и отражать стадийность процесса адаптации к этим условиям.

Наличие элементов сурфактанта в конденсате выдыхаемого воздуха (Г.И.Сидоренко с соавт., 1980; Г.А.Пичхая, 1987; В.В.Пылышев, 1987; И.В.Богадельников с соавт., 1990; Л.Л.Олексенко, 1990) позволило нам использовать данный метод для оценки метаболической функции легких при бронхиальной астме у детей в условиях горноклиматической терапии.

При определении поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха у здоровых детей г.Нальчика, величина его находилась в пределах 59,3-68,9 дин/см, в среднем составляя 64,0±0,65 дин/см. У больных бронхиальной астмой детей в межприступном периоде в этих условиях оно было достоверно выше (70,2±0,32 дин/см). Снижение поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха, по-видимому, отражает изменение метаболической функции легких у больных бронхиальной астмой детей. При поступлении здоровых-и больных детей в горы поверхностно-активные свойства конденсата выдыхаемого воздуха практически не изменялись, но они достоверно усилились к концу пребывания больных детей в горах. Хотя поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха у детей, больных бронхиальной астмой, под влиянием горноклиматического лечения стала выше, но ни у одного из наблюдавшихся больных она не достигла величины данного показателя у здоровых детей в г.Нальчике.

Можно полагать, что изменение поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха у здоровых и больных детей в горах связано с умеренной гипоксией, которая оказывает стимулирующее влияние на биохимические и пролиферативные реакции легочной ткани (В.А.Березовский, 1988). Кроме того, происходит увеличение обмена молекул поверхностно-активных веществ легкого между мономолекулярным слоем, расположенным на границе раздела газ-жидкость, и гипофазой, прилегающей к плазматическим мембранам альвеолярных клеток. При этом происходит обогащение монослоя свежими молекулами сурфактантов, находящимися ранее в гипофазе (ВА.Березовский, В.Ю.Горчаков, 1982).

Содержание жирных кислот в конденсате выдыхаемого воздуха здоровых детей в г.Нальчике было следующим: пальмитиновой -2,63±010 мкг/мл, стеариновой - 4,35±0,08 мкг/мл, олеиновой -1,17+0,25 мкг/мл. У больных бронхиальной астмой детей в межприступном периоде содержание пальмитиновой и стеариновой кислот

было достоверно ниже (1,94±0,03 мкг/мл; 3,73±0,06 мкг/мл), чем у здоровых, детей.

Корреляционные связи величины поверхностного натяжения и концентрации жирных кислот в условиях г.Нальчика были высокими со стеариновой и олеиновой кислотами (у здоровых - -0,92 и -0,90, у больных -0,60 и -0,57 соответственно). Корреляционная связь поверхностного натяжения с суммарным количеством изучаемых жирных кислот у здоровых детей была сильной (г=-0,93), у больных - умеренной (г=-0,67).

Таким образом, у больных бронхиальной астмой детей выявлены отчетливые различия, по сравнению со здоровыми детьми, поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха, содержания в нем жирных кислот и корреляционных связей между этими показателями. Причем величина поверхностной активности конденсата наиболее тесно связана с содержанием стеариновой и олеиновой кислот.

Поступление детей в условия горного климата сопровождалось достоверным увеличением у больных детей, по сравнению со здоровыми, в г.Нальчике, количества пальмитиновой (2,14±0,04 мкг/мл) и олеиновой (1,12±0,03 мкг/мл) жирных кислот. У здоровых же детей,при поступлении в горы, отмечена тенденция к увеличению стеариновой (+2,7%) и олеиновой (+3,4%) жирных кислот. В то же время произошло некоторое уменьшение содержания пальмитиновой кислоты (-1,5%). Можно полагать, что в ранней фазе адаптации происходит изменение химического состава сурфактанта легких, разнонаправленных у здоровых и больных детей, что является одним из звеньев адаптационной перестройки организма ребенка в горах.

К концу пребывания здоровых детей в горах прирост концентрации пальмитиновой кислоты в конденсате выдыхаемого воздуха составил - 18,2% (3,11+0,12 мкг/мл), стеариновой - 13,8% (4,95±0,14 мкг/мл), олеиновой - 36,7% (1,60+0,05 мкг/мл). Произошедшие в процессе пребывания в горах изменения корреляционных связей поверхностного натяжения с жирными кислотами свидетельствуют о дальнейшем неравномерном увеличении содержания жирных кислот фос-фолипидов. Обращает на себя внимание, что в процессе пребывания здоровых детей в условиях гор,наряду со значительным приростом количества олеиновой кислоты в конденсате выдыхаемого воздуха, происходит уменьшение коэффициента корреляции ПН и олеиновой кислоты от г=-0,90 до г=-0,35.

Прирост жирных кислот к концу пребывания в условиях средне-горья больных бронхиальной астмой детей составил: пальмитиновой - 23,2% (2,39±0,05 мкг/мл), стеариновой - 13,1% (4,22±0,05 мкг/мл), олеиновой - 22,2% (1,21±0,05 мкг/мл). При сравнении прироста жнр-

ных кислот у здоровых и больных детей установлено большее увеличение содержания пальмитиновй кислоты у больных детей, однако, количество олеиновой кислоты значительно увеличивалось у здоровых. Как и у здоровых, у больных детей выявлено усиление обратной корреляционной связи поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха с содержанием пальмитиновой кислоты.

Приведенные материалы свидетельствуют, что пребывание здоровых и больных бронхиальной астмой детей в условиях горного климата приводит к снижению поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха и повышению содержания в нем пальмитиновой, стеариновой и олеиновой жирных кислот. Выявлена обратная высокая корреляционная связь между величиной поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха и содержанием жирных кислот. Можно полагать, что выявленные изменения отражают состояние сурфактантной системы легких в условиях горной гипоксии, которая способна повышать секреторную активность альвеолоцитов, стимулировать продукцию и выведение на альвеолярную поверхность сурфактантов (В.А.Березовский, В.Г.Дейнега, 1988; Н.Н.Бримкулов, 1990).

Наряду с особенностями метаболической функции легких при горноклиматическом лечении, изменение химического состава конденсата выдыхаемого воздуха может свидетельствовать и о нарушении эвакуации компонентов сурфактантной системы с выдыхаемым воздухом в связи с нарушением аэродинамики в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой.

У здоровых детей г.Нальчика выявлена умеренная прямая корреляционная связь поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха с величинами ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ИТ и МВЛ; отрицательная - с МОС50, МОС25, положительная - с ПСВ, МОС75, СМОС 25-75. Сильная обратная связь определена между ГШ конденсата и величинами бронхиальной проходимости в целом. У больных детей в условиях г.Нальчика выявлена умеренная прямая связь с ЖЕЛ, ОФВ1, ИТ, ПСВ, СМОС 25-75, обратная умеренная связь обнаружена между ПН и МОС50 (г=-0,37), сильная обратная корреляционная связь ПН со всеми показателями бронхиальной проходимости в целом (г=-0,76).

Можно полагать, что выявленная связь показателей внешнего дыхания и величиной ПН конденсата выдыхаемого воздуха отражает роль синхронности взаимодействия сил поверхностного натяжения и эластичных волокон, расположенных у входа в альвеолы, в обеспечении именно "рабочей" емкости легких,нарушение которой приводит к уменьшению площади газообмена (Д.И.Левина, 1984). Сопоставление состояния аппарата внешнего дыхания и поверхностной активности конденсата в группах здоровых и больных детей в условиях

г.Нальчика выявило определенную направленность изменений бронхиальной проходимости на уровне малых бронхов у больных в меж-приступном периоде соответственно снижению поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха.Снижение максимальных объемных скоростей в конце выдоха у больных детей, возможно, свидетельствуют о более раннем проявлении феномена "экспираторного закрытия легких" из-за более раннего нарушения функции дыхательных путей большого диаметра при уменьшении эластической отдачи легких. Потеря эластичности ткани и снижение поверхностной активности альвеол приводит к увеличению остаточной емкости легких и снижению ее эффективности (Д.И.Левина, 1984).

При поступлении больных детей в условия горного климата выявлена сильная прямая корреляционная связь между ПН и ЖЕЛ (г=-0,91) и обратная умеренная связь ПН и РОвыд (г=-0,57). Среди объемно-скоростных показателей выявлена умеренная корреляция ПН и МОС50 (г=-0,34). Корреляционная связь поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха со всеми показателями бронхиальной проходимости в целом (ПСВ, МОС50, МОС25) оставалась обратной сильной (г=-0,73).

В процессе пребывания в условиях горного климата у здоровых и больных детей произошло изменение корреляционных связей ПН и параметров дыхания. У здоровых детей произошло усиление связи с дыхательным объемом (г=-0,32) и ИТ (г=-0,49),где связь из слабой превратилась в умеренную. В остальных случаях произошло уменьшение связи ПН с ЖЕЛ. РОвыд, РОвд, ФЖЕЛ, ОФВ],МВЛ. Так же изменились коэффициенты корреляции и с объемно-скоростными показателями: ПСВ, МОС?5, МОС50, МОС25, СМОС 25-75, СМОС 75-85. Связь ПН с параметрами бронхиальной проходимости в целом оставалась обратной сильной.

У больных детей к концу горноклиматического лечения средняя корреляционная связь выявлялась между ПН и ДО, ИТ, МВЛ, ПСВ, МОС50. Для остальных параметров функции внешнего дыхания корреляционная связь с ПН была слабой. Корреляционная связь ПН с совокупностью параметров бронхиальной проходимости оставалась обратной сильной (г=-0,79).

Выявленная выраженная корреляционная связь между поверхностным натяжением конденсата выдыхаемого воздуха и показателями внешнего дыхания свидетельствует о взаимосвязи изучаемых показателей: адаптационная перестройка функции внешнего дыхания в условиях горной гипоксии приводит к улучшению альвеолярной вентиляции легких, к этому же приводит и улучшение функции дыхания, связанное с эффективностью горноклиматического лечения.

Приведенные изменения способствуют увеличению концентрации элементов сурфактантной системы в выдыхаемом воздухе и его конденсате.

С целью определения степени активации сурфактантной системы под влиянием горного климата вычислен коэффициент детерминации. Зависимость количественного содержания изучаемых жирных кислот от показателей бронхиальной проходимости у здоровых и больных детей в условиях г.Нальчика была различной. Коэффициент детерминации у здоровых детей для пальмитиновой кислоты был равен 38,4%, стеариновой - 31,4%, олеиновой - 23,0%. У больных детей коэффициенты зависимости концентрации жирных кислот от проходимости бронхов были выше, чем у здоровых: для пальмитиновой кислоты коэффициент детерминации был равен 60,8%, стеариновой - 59,3%, олеиновой -29,2%.

При поступлении на горноклиматическое лечение отмечено усиление зависимости количественного содержания в конденсате выдыхаемого воздуха больных детей пальмитиновой (11=67,2%) и олеиновой (Я=50,4%) кислот от бронхиальной аэродинамики.У здоровых детей в этот же период отмечено лишь незначительное увеличение коэффициента детерминации для олеиновой кислоты.

К концу пребывания в горных условиях у здоровых детей произошло уменьшение коэффициентов детерминации зависимости содержания жирных кислот от характера аэродинамики в дыхательных путях, у больных же детей отмечено увеличение зависимости количества пальмитиновой кислоты от улучшения бронхиальной аэродинамики (11=75,7%). Коэффициенты детерминации для стеариновой и олеиновой кислот несколько уменьшились, однако были значительно выше, чем у здоровых детей к концу пребывания в горах.

Следовательно, у здоровых детей поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха в значительной степени определяется показателями бронхиальной проходимости, и к концу пребывания в условиях горного климата данная зависимость возрастает. Снижение зависимости концентрации жирных кислот в конденсате выдыхаемого воздуха от показателей бронхиальной проходимости у больных детей в процессе пребывания в горах отражает тот факт, что в количественном нарастании жирных кислот большую роль играют особенности метаболизма легких в горных условиях, чем показатели бронхиальной проходимости.

Как у здоровых, так и у больных детей поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха в какой-то мере определяется проходимостью бронхиального дерева, однако, в отличие от здоровых, у больных детей формирование поверхностного натяжения конденсата в большей мере зависит от его жирнокислотного состава. Наблюдае-

мое увеличение зависимости усиления поверхностно-активных свойств конденсата с увеличением концентрации пальмитиновой кислоты в конденсате можно предположить, что это является своеобразным проявлением метаболической функции легких под воздействием факторов горного климата.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование подтверждает эффективность горноклиматического лечения детей, больных бронхиальной астмой, отмечено положительное влияние горного климата как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.

2. У детей, больных бронхиальной астмой, в приступном периоде выявлены выраженные изменения функции внешнего дыхания, проявляющиеся снижением объемных показателей характерной экспираторной кривой поток-объем, обструктивными нарушениями в бронхиальной системе. В межприступном периоде бронхиальной астмы показатели функции внешнего дыхания значительно улучшились, однако, большинство показателей не соответствовали таковым у здоровых детей.

3. В ранней фазе адаптации к горному климату у детей, больных бронхиальной астмой, объемные показатели изменялись незначительно, почти не менялись экспираторные кривые поток-объем, наблюдалась тенденция к увеличению объемно-скоростных показателей.

4. Клиническая эффективность горноклиматического лечения бронхиальной астмы у детей проявлялась увеличением ЖЕЛ, произвольной МВЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ИТ; достоверным нарастанием объемно-скоростных показателей. Экспираторные кривые поток-объем по форме соответствовали таковым у здоровых.

5. Величина поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха находится в высокой корреляционной связи с содержанием пальмитиновой, стеариновой и олеиновой жирных кислот. Уровень изучаемых показателей зависит от периода адаптации к горному климату и свидетельствует об особенностях метаболической функции легких у здоровых и больных детей в горах .

6. Поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха в г.Нальчике в значительной степени определяется состоянием бронхиальной проходимости. Адаптация здоровых детей к горному климату приводит к повышению этой зависимости. У детей, больных бронхиальной астмой, поверхностная активность конденсата выдыхаемого воздуха в горах в большей степени зависит от содержания пальмитиновой, стеариновой и олеиновой жирных кислот.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Горноклиматическое лечение детей, больных бронхиальной астмой, может быть рекомендовано как один из этапов комплексной терапии этого заболевания.

2. Метод динамической спирометрии является достаточно достоверным и объективным для изучения функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой детей как на равнине, так и в условиях среднегорья.

3. Изучение поверхностного натяжения биологических жидкостей методом "большой капли" является технически легко воспроизводимым, отличается достаточной точностью.

4. Определение поверхностного натяжения конденсата выдыхаемого воздуха и содержания в нем жирных кислот может быть использовано при определении эффективности лечения детей, больных бронхиальной астмой.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности функции дыхания у здоровых и больных детей при адаптации к горному климату //Материалы VII Всероссийского симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". -М. 1994. -с. 122-123.

2. Mountain hypoxia and the course of bronchial asthma in children // Hypoxia Medical.-1994.-N2.-p.123 (Соавт. M.N.Yakushenko, E.A.Kamyshova)

3. Особенности функции дыхания у детей из районов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, при санаторно-курортном лечении //Тезисы докладов II Международного симпозиума врачей "Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных". -Анапа.-1994.-С.264-266 (Соавт. М.Н.Якушенко, В.И.Моисеев, М.Б.Керимов)

4. Особенности функции дыхания у детей при адаптации к различным климато-географическим условиям //Материалы 4-го национального конгресса по болезням органов дыхания. -М. -1994. -N 569 (Соавт. М.М.Эльчепаров, А.М.Рахаев)

5. Изменения объемных показателей функции внешнего дыхания у детей, больных бронхиальной астмой, при горноклиматическом лечении //В сб. научных трудов: Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. -Нальчик. -1995. -с.59-62.

6. Изменения флоуметрических показателей у детей, больных бронхиальной астмой при горноклиматическом лечении //В сб. науч-

ных трудов: Использование горного климата с лечебной и профилактической целью. -Нальчик. -1995. -с.62-67 (Соавт. М.Н.Якушенко)