Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние комплексной терапии бронхиальной астмы у детей на качество их жизни

Направахрукописи

Эльмурзаева Джаннет Ануаровна

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА КАЧЕСТВО ИХ ЖИЗНИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. X. М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Якушенко Михаил Никитович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич

Ведущая организация:

Московская государственная медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится @2004 г. ъ/'/ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В. А.

2004-4 27866

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных болезней детского возраста. Эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют о повсеместном увеличении распространенности этого заболевания и тенденции к более тяжелому его течению (С. Ю. Каганов, 1989, 1997; А. Г. Чучалин, 1998; М. Н. Якушенко, 1999; Т. R. Myers, 2000). За последнее десятилетие во всем мире существенно возросла исследовательская активность в области изучения качества жизни больных, как одного из важнейших показателей эффективности здравоохранения. Многие международные и отечественные нормативные документы, касающиеся диагностики, профилактики и лечения заболеваний, указывают на необходимость подобных исследований с целью повышения качества оказания медицинской помощи в целом. Не являются исключением и такие программы, как «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (1996, 2002), «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

При отсутствии адекватной терапии бронхиальная астма способна привести не только к развитию необратимых изменений в организме, но и существенно ограничить физическую активность ребенка, осложнить его адаптацию к окружающему миру, привести к формированию психопатий (3. С. Умарова, 1992; Л. М. Огородова, 2002; D. N. Payne, 2001). Хронический характер течения болезни, необходимость длительной фармакотерапии, эмоциональные факторы, зависимость от факторов внешней среды могут оказаться для ребенка, больного астмой, и его родителей важнее самих симптомов болезни.

Поэтому терапия, направленная на подавление симптоматики и нормализацию клинико-лабораторных показателей, является лишь одной из задач, стоящих перед врачом. Целью лечения бронхиальной астмы следует считать повышение качества жизни больного ребенка на фоне положительной клинической динамики. Оно включает, прежде всего, устранение социальной дезадаптации, присущей значительному числу больных в результате нарушения физических, психических и социальных аспектов жизни (А. Г. Чучалин, 2001; S. Terii, 1999).

Изучение качества жизни больных составляет одно из приоритетных направлений современной медицины, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых метрдов диагностики, лечения и

t'OC., НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

профилактики бронхиальной астмы (И. В. Смоленов, 1998; Н. А. Геп-пе, 2000; М. S. Christie, 1995; Е. F. Juniper, 1997; P. W. Jones, 1998, 2000). Сегодня стало очевидным, что субъективное мнение больного ребенка столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. В свете современной концепции патогенеза бронхиальной астмы основу противорецидивной терапии составляют базисные противовоспалительные средства (И. И. Балабол-кин, 1995; Н. А. Геппе, 1999), которые способны предотвращать развитие симптомов и обострений астмы, улучшать функциональное состояние бронхов, уменьшать хронические воспалительные изменения в бронхах, явления их гиперреактивности.

В то же время до сих пор не решены вопросы влияния длительной терапии противовоспалительными средствами на качество жизни детей с бронхиальной астмой (Н. А. Геппе, 1999; Е. В. Просеко-ва, 2002; R. S. Bone, 1995; J. О. Warner, 2000). Неизвестно, в какой степени противовоспалительная терапия способна нормализовать параметры качества жизни детей (В. И. Петров и соавт., 1996; Juniper E.F., 1999; D. Peroni, 2003).

Цель исследования:

Определение изменений качества жизни детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения заболевания и оценка степени влияния комплексной терапии на параметры их качества жизни в процессе длительного динамического наблюдения.

Задачи исследования:

1. Определить критерии длительности комплексной терапии детей в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.

2. Установить влияние степени тяжести заболевания на физическую, эмоциональную и социальную сферу больного ребенка.

3. Оценить изменения показателей качества жизни пациентов в процессе длительного комплексного лечения.

4. Выявить характер корреляционных взаимосвязей между клини-ко-функциональными данными и параметрами качества жизни при длительной комплексной терапии.

5. Установить наиболее информативные показатели качества жизни детей различных возрастных групп, динамика которых достоверно отражает тяжесть болезни и эффективность проводимой терапии.

Научная новизна исследования:

Разработан дифференцированный подход к длительности проведения терапии бронхиальной астмы для достижения стабилизации со-4

стояния детей и нормализации показателей качества их жизни в зависимости от степени тяжести заболевания. Изучение параметров качества жизни позволяет дать количественную динамическую оценку степени выраженности нарушений физической, эмоциональной и социальной сферы жизни больных бронхиальной астмой различного возраста.

Выявлены достоверные корреляционные связи между клиническими данными и показателями качества жизни пациентов. Определены наиболее информативные признаки качества жизни, которые достоверно отражают изменение степени тяжести болезни в процессе длительного комплексного лечения. Исследование качества жизни детей под влиянием длительного комплексного лечения создает перспективы для разработки адекватных индивидуализированных терапевтических воздействий при бронхиальной астме.

Практическая значимость исследования.

Для достижения стойкого терапевтического эффекта и улучшения качества жизни ребенка, страдающего бронхиальной астмой, определены критерии длительности лечения в зависимости от степени тяжести болезни. Исследование параметров качества жизни может применяться в специализированных пульмонологических центрах (отделениях, кабинетах) в качестве контроля за эффективностью длительного противоастматического лечения, а также для оптимизации тактики терапевтических мероприятий и улучшения качества медицинской, психологической и социальной помощи пациентам с данной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительная комплексная терапия детей, больных бронхиальной астмой, включающая гипоаллергенную диету и быт, противовоспалительную терапию, обучение в астма-школе и рациональное применение бронхолитических препаратов, носит индивидуальный характер и приводит к достижению полного контроля над течением болезни у большинства больных легкой и среднетяжелой формой заболевания, хорошего контроля - при тяжелой бронхиальной астме.

2. Бронхиальная астма оказывает отрицательное воздействие на физический, эмоциональный и социальный статус детей различных возрастных групп, снижая качество их жизни.

3. Нормализация качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, проявляется параллельно эффективности терапии. Мониторинг показателей качества жизни детей является дополнительным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты работы внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы КБР и детских поликлиник № 1 и № 2 г. Нальчика, в учебный процесс кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования докладывались на IX и XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001), Северо-Кавказской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2000» (Нальчик, апрель 2000), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2002», научно-практической конференции Республиканской детской клинической больницы (Нальчик, 2003).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры госпитальной терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова, Республиканской детской клинической больницы.

Структура и объем диссертации.

Работа написана на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источников (103 отечественных и 142 зарубежных). Работа иллюстрирована 43 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 294 ребенка, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте 4-16 лет. Из них у 199 пациентов (68%) имело место легкое течение болезни, у 73 (25%) - среднетяжелое и у 22 больных (7%) отмечалась тяжелая форма заболевания. Диагноз и степень тяжести болезни определялись в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

Терапевтический комплекс у 264 пациентов включал проведение гипоаллергенной диеты и быта, дифференцированной базисной терапии 6

противовоспалительными средствами и образовательного курса по программе «Астма-школы», рациональное использование /32-адреноми-метиков. В качестве базисного лечения у больных легким течением бронхальной астмы применялись препараты кромогликата натрия в дозе 40 мг в сутки. У детей, страдающих среднетяжелой формой заболевания, использовались кромогликат натрия в суточной дозе 40 мг, при отсутствии эффекта вводился ингаляционный глюкокортикоид (флютиказона пропионат) в низких дозах (100-250 мкг в сутки). При тяжелом течении заболевания пациенты получали комбинированную терапию ингаляционным глюкокортикоидом (флютиказона пропионат) в средних суточных дозах (250-400 мкг) и -адреномиметиками длительного действия (сальметерол и формотерол). Образовательный курс в астма-школе состоял из четырех занятий (Н. А. Геппе, 2000, М. Б. Керимов, 2003). В процессе наблюдения за больным ребенком образование постоянно поддерживалось и углублялось. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании наличия и степени гиперреактивности дыхательных путей, определения среднего числа дневных и ночных приступов удушья, потребности больных в бронхолитических препаратах, количества бессимптомных дней, вызовов «скорой помощи», числа госпитализаций, а также длительности периода ремиссии.

В силу ряда социально-психологических причин базисное лечение и обучение в астма-школе не проводилось 30 пациентам (16 больным легким течением болезни, 9 - среднетяжелым и 5 - с тяжелой формой бронхиальной астмы), которые определили группу сравнения. Контрольную группу здоровых детей составили 69 человек.

Исследование функции внешнего дыхания с оценкой объемных и объемно-скоростных показателей проводились на спирографе «Спиро-сифт-3000» (Fucuda, Япония). Расчет бронходилятационной пробы с сальбутамолом проводился с помощью отношения абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах, к исходному значению (Дж. Рис, 1994; А. С. Глыбин, 1999). Оценка функционального состояния бронхиального дерева в домашних условиях проводилась на основании данных утренних и вечерних показателей пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) с определением суточной лабильности бронхов (Д. С. Коростовцев, И. В. Макарова, 1998; О. Ф. Лукина, 2002).

Качество жизни больных оценивалось с использованием адаптированного к российским условиям (И. В. Смоленое, 1995) астма-специализированного опросника Childhood Asthma Questionnaires (D. French,

1993), позволяющего оценить исследуемые параметры в баллах в различных возрастных группах. Форма А предназначалась для детей 47 лет, форма В - для 8-12 лет и С - для пациентов возрасте 12-16 лет.

Характеристика клинико-функциональных данных и показателей качества жизни проводилась перед назначением комплексного лечения, а также через 1,3, 6 месяцев, 1, 2, 3 года от начала терапии. Эффективность проводимой комплексной терапии оценивали с помощью интегрального показателя патологии (ИПП) (Л. К. Андрее-щева, 1985). Оценка клинических симптомов проводилась в баллах (табл. 1).

Таблица 1

Карта балльной оценки клинических симптомов бронхиальной астмы

№ п/п Признаки Баллы

1 2 3 4 I. Симптомы Кашель Дневные приступы удушья Ночные приступы удушья Потребность в бронхолитических препаратах 1 2 3 3

1 2 3 II. Нарушение ФВД Прирост ОФВ1>15% Снижение ПСВ>15% Суточный разброс ПСВ>20% 2 2 2

1 2 3 4 III. Воздействие триггеров Метеозависимость Непереносимость физических нагрузок Непереносимость эмоциональных нагрузок Непереносимость резких запахов 1 2 1 I

1 2 3 IV. Объективные данные Периоральный цианоз Свистящие хрипы в легких Одышка 1 3 2

Итого: 26

Полученные данные подвергнуты математической обработке методом вариационной статистики и корреляционного анализа.

Результаты исследования

До начала проведения комплексной терапии у 199 больных с легким течением бронхиальной астмы среднее число дневных приступов удушья в течение предшествующего месяца, требующих медикаментозного лечения, составляло 3,8±1,1. Количество ночных эпизодов затрудненного дыхания отмечалось в среднем - 0,4±0,3 за месяц. Для купирования приступов удушья большинство пациентов применяли короткодействующие метилксантины и адреномиметики короткого действия (в среднем 2,9±0,4 ингаляции). Число бессимптомных дней за 1 месяц, предшествующий включению в работу, составило 24,8±2,6.

Вызовы «скорой помощи» регистрировались у 20 детей (10,1%) дважды за год, у 51 (25,6%) - один раз. Средняя длительность стационарного лечения составляла 11,7±1,2 дня. В период обострения бронхиальной астмы у 73 (36,7%) пациентов наблюдались пропуски в детских учреждениях от 2 до 5 дней, у 28 (14,1%) - от 5 до 10 дней за месяц, предшествовавший исследованию. Период ремиссии характеризовался отсутствием симптомов болезни, стабильными показателями функции внешнего дыхания.

В период обострения заболевания показатели пиковой скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду у 126 больных (63,3%) составляли менее 80% от возрастной нормы. Бронхиальная обструкция у всех детей была обратима. У половины пациентов выявлены клинические признаки гиперреактивности бронхиального дерева. Суточные колебания проходимости бронхов составляли не более 20%, прирост ОФВ1 после бронхорасширяющей пробы с сальбутамолом в среднем составлял 15,9±2,4%.

У детей с легким течением болезни регистрировались более низкие параметры качества жизни, чем у их здоровых сверстников, отмечались высокие показатели субъективной оценки степени тяжести и дистресса.

Через один месяц комплексного лечения бронхиальной астмы у 155 больных (84,7%) отмечалось уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания. Более чем у половины пациентов в воз-

расте 4-7 лет с легкой бронхиальной астмой имело место некоторое повышение качества повседневной жизни, значения которого достигали величин, характерных для здоровых сверстников. Достоверное уменьшение уровня дистресса отмечалось к окончанию первого месяца терапии у половины детей (р<0,05).

Качество активной жизни пациентов в возрасте 8-11 лет с легким течением бронхиальной астмы через один месяц от начала проведения комплексного лечения повышалось более чем у трети пациентов. Качество пассивной жизни исходно не отличалось у больных и здоровых детей. К этому сроку у большинства пациентов достоверно снижался показатель субъективной оценки степени тяжести астмы (р<0,01) и величины дистресса (р<0,05). Контроль над проявлениями бронхиальной астмы привел к достоверному уменьшению психологического дискомфорта из-за своей болезни и величины дистресса (р<0,001). Влияние комплексной терапии в течение одного месяца положительно отразилось на мнении родителей о тяжести заболевания их детей и ее влиянии на жизнь семьи (р<0,05).

Для подростков, страдающих легким течением болезни, и получающих комплексную терапию в течение одного месяца, было характерно повышение качества активной жизни, достигавшее величин, характерных для здоровых детей (р>0,05), оно практически не изменялось на протяжении всего периода наблюдения. Качество подростковой жизни исходно было незначительно снижено и возрастало уже через один месяц лечения. К этому сроку определялось уменьшение субъективной оценки степени тяжести бронхиальной астмы (р<0,01), также достоверно снижался уровень дистресса (р<0,05) у большинства больных.

Продолжение терапии в течение трех месяцев привело к клини-ко-функциональной ремиссии бронхиальной астмы легкого течения у детей, улучшению показателей качества их жизни, что подтверждалось достоверным снижением интегрального показателя патологии (с 12,4±0,81 балла до 2,8±0,34 балла, р<0,001), как видно из рис. 1.

ипп, баллы Легкое течение

исходно 3 месяца 6 месяцев 1год Згода

Среднетяжелое течение

ИПП, баллы

исходно 3 месяца 6 месяцев 1 год 3 (ода

Тяжелое течение

ИПП, баллы

301

исходно 3 месяца 6 месяцев 1год Згода

при проведении ________без проведения

комплексной терапии комплексной терапии

Рис. 1. Динамика ИПП у детей с бронхиальной астмой в зависимости от ее степени тяжести

Через один год от начала комплексной терапии у 47 пациентов (25,7%) обострения заболевания регистрировались 1 раз в год, у 61 (33,3%) - 2, у 36 (19,7%) - 3 раза, у 39 (21,3%) детей симптомы болезни отсутствовали. Количество приступов затрудненного дыхания, требующих применения бронхолитических препаратов, достоверно уменьшилось до 0,3±0,1 (р<0,05) и увеличилось число бессимптомных дней до 29,1 ±0,6 (р<0,05) за месяц. Ни у одного ребенка не наблюдалось вызовов «скорой помощи», стационарного лечения.

В процессе лечения снизилось количество детей с клиническими проявлениями, свидетельствующими о гиперреактивности бронхов до 25% (р<0,01). Прирост ОФВ1 после проведения бронходилятацион-ной пробы с сальбутамолом достоверно уменьшался до 7,8±0,9%, снижался суточный разброс ПСВ до 10% в период ремиссии заболевания. У 86 больных (47%) с легкой бронхиальной астмой была достигнута клинико-функциональная ремиссия в течение года, у 91 (49,7%) - болезнь стала соответствовать критериям интермиттирующе-го течения заболевания. Только у 6 детей (3,3%) не произошло существенной положительной динамики в течение заболевания.

У 58 пациентов 4-7 лет в течение одного года от начала применения комплексной терапии отмечались показатели качества повседневной жизни, характерные для их здоровых сверстников. Улучшение течения бронхиальной астмы отражалось в снижении величины дистресса, уменьшении оценки тяжести заболевания и выраженности дискомфорта, испытываемого родителями. У всех больных 8-11 лет, больных легкой бронхиальной астмой, сохранялось улучшение показателей качества жизни. Положительная динамика в течение болезни выражалась в снижении субъективной оценки тяжести ее симптомов (р<0,01) и более спокойном к ним отношении (р<0,001). Параметры качества активной и пассивной жизни соответствовали величинам здоровых сверстников.

Через один год от начала использования комплексной терапии у подростков с легкой бронхиальной астмой сохранялись показатели качества активной и подростковой жизни, аналогичные значениям здоровых сверстников. Продолжала регистрироваться тенденция к снижению величины субъективной оценки степени тяжести астмы (р<0,01), степени дистресса (р<0,01) и уровня реактивности.

Продолжение лечения детей с легкой бронхиальной астмой в течение трех лет привело к уменьшению количества дневных эпизодов затрудненного дыхания, требующих введения короткодействующих <32!-агонистов, до 0,1±0,01 в месяц (р<0,01). Ни у одного ребенка дан-

ной группы не наблюдалось ночных приступов удушья. Среднее число бессимптомных дней составляло 29,4±0,5 за месяц (р<0,05). Через три года у больных продолжали регистрироваться нормальные объемно-скоростные параметры функции внешнего дыхания; утренние и вечерние показатели ПСВ соответствовали возрастным значениям, отмечалась дальнейшая положительная динамика клинических проявлений, характеризующих гиперреактивность бронхиального дерева (р<0,01).

У большинства пациентов (170 детей, 92,9%) удлинился период ремиссии бронхиальной астмы до 6-12 месяцев. К окончанию третьего года комплексной терапии у 71 (38,8%) больных форма болезни соответствовала критериям интермиттирующего течения; у 99 (54,1%) ребенка регистрировалась медикаментозная ремиссия заболевания, что отразилось и на снижении интегрального показателя патологии (рис. 1). Достоверных изменений показателей качества жизни у подавляющего большинства больных легкой бронхиальной астмой к окончанию этого срока не отмечалось.

Следовательно, проведение длительной комплексной терапии при легком течении бронхиальной астмы приводило, параллельно изменению течения заболевания, к достоверному улучшению качества жизни больных уже в первые три месяца от его начала, которое сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. При этом регистрировалось расширение жизненной активности больных, уменьшение психоэмоциональных проблем, обусловленных заболеванием; снижение зависимости от факторов окружающей среды, провоцирующих у них симптомы астмы и необходимости регулярного приема лекарственных средств.

До назначения комплексного лечения у 73 детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в период обострения, который возникал 3-4 раза в месяц, приступы удушья в 79,2% случаев носили среднетяжелый характер, в 20,8% - отмечалось их легкое течение. Приступный период продолжался от 7 до 10 дней у 41 ребенка (56,2%), до двух недель -у 32 пациентов (45,2%), в среднем он составлял 9,6±1,8 дня. Среднее число дневных эпизодов затрудненного дыхания составляло 14,8±2,1, количество ночных приступов удушья - 7,9± 1,2 в месяц.

У всех больных регистрировались вызовы «скорой помощи» от 1 до 4 раз в год. Число госпитализаций превышало количество пациентов, составляя в среднем 1,7±0,4. Стационарное лечение включало использование короткодействующих адреномиметиков (сальбутамол), в среднем 22,8±3,1 ингаляции, метилксантинов (эуфиллин). У 67 пациентов (94,4%) наблюдались пропуски в школьных и дошкольных учреж-

дениях от 1 до 15 дней за месяц, предшествовавший исследованию. Количество бессимптомных дней составляло в среднем 13,5±1,8 в месяц. Определение объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания выявило у 11 детей (15,1%) умеренную бронхиальную обструкцию центральных и периферических отделов; бронхов, у 15 (21,1%) - выявлялись минимальные нарушения.

Период ремиссии у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой составлял 2-2,5 месяца и характеризовался редкими эпизодами кашля в течение 5-7 дней у 23 человек (31,5%). У большинства больных были выявлены клинические признаки гиперреактивности бронхиального дерева: приступы удушья возникали на фоне острых респираторных заболеваний у 52 пациентов (73,2%), при изменении метеоситуации - у 49 (67,1%), в связи с физическими нагрузками - у 41 ребенка (56,2%). Проведение броходилятационной пробы с сальбутамолом показало прирост ОФВ1 на 19,1±3,4%, суточные колебания ПСВ составили 25,3±3,2%. Интегральный показатель патологии составил 18,9 балла (рис. 1).

Показатели качества повседневной, активной и подростковой жизни больных среднетяжелой бронхиальной астмой были достоверно ниже, чем у здоровых детей. Субъективная оценка степени тяжести заболевания и уровень дистресса были значительно выше, чем у пациентов с легкой формой болезни.

Назначение комплексной терапии 64 больным в течение одного месяца приводило к уменьшению симптомов заболевания у 43 детей (67,2%). Достоверных изменений показателей качества жизни в течение одного месяца после начала терапии у пациентов со среднетяжелой бронхиальной астмой во всех возрастных группах не отмечалось.

Лишь к концу третьего месяца лечения удалось добиться контроля над течением болезни у рассматриваемых больных. Число бессимптомных дней достоверно повысилось до 29,5±2,3 в месяц (р<0,01), суточный разброс ПСВ не превышал 15%, прирост ОФВ1 после бронхо-дилятационной пробы с сальбутамолом достоверно снизился до 12,4±1,2 (р<0,05). Существенно уменьшилось количество пропусков в учебных заведениях. Ни у одного ребенка не регистрировались вызовы «скорой помощи», госпитализации в стационар.

К окончанию третьего месяца терапии у пациентов 4-7 лет отмечалось достоверное повышение качества повседневной жизни (р<0,05), которое достигало к концу 6 месяца значений, характерных для их здоровых сверстников. Снижение величины дистресса достоверно уменьшалось к данному сроку (р<0,05).

Лечение больных бронхиальной астмой 8-11 лет в течение 6 месяцев привело к достоверному повышению показателя качества активной жизни (р<0,05). Качество пассивной жизни исходно не отличалось от параметра здоровых детей и не изменялось за период наблюдения. Достоверное снижение величины субъективной оценки степени тяжести бронхиальной астмы и степени дистресса определялось через три месяца (р<0,05) и продолжало уменьшаться к концу 6 месяца терапии (р<0,001). Через три месяца наблюдалось достоверное повышение качества жизни семьи больного (р<0,001).

Улучшение качества активной и подростковой жизни, снижение субъективной оценки степени тяжести у 11 детей 12-16 лет регистрировалось к окончанию третьего месяца терапии (р<0,01). Достоверное уменьшение восприятия симптомов бронхиальной астмы было отмечено через 6 месяцев терапии (р<0,01). Заметного изменения показателя реактивности выявлено не было.

У 21 ребенка (32,8%) со среднетяжелым течением бронхиальной астмы эффекта от комплексной терапии с кромогликатом натрия не было выявлено, в связи с чем указанный препарат был заменен ингаляционным глюкокортикоидом - флютиказона пропионатом. Через один месяц после этого лечения состояние детей улучшилось: достоверно снизилось количество дневных приступов удушья до 2,1 ±0,8 и ночных пробуждений до 1,2±0,4 (р<0,05), уменьшилась потребность в ингаляциях короткодействующих /32-адреномиметиков до 3,6±1,1 в месяц (р<0,05). К концу первого месяца терапии стабилизировались утренние и вечерние параметры ПСВ, суточный разброс между ними составил 13,1±1,3%(р<0,05).

Продолжение терапии флютиказона пропионатом в течение трех месяцев у больных рассматриваемой группы привело к стойкой клини-ко-функциональной ремиссии заболевания. Это подтверждалось полным отсутствием приступов удушья в дневное и ночное время, снижением потребности в бронхолитических средствах до 0,8±0,7 в месяц (р<0,05). Суточные колебания ПСВ достоверно снижались до 9,6± 1,1% (р<0,05). Ни у одного ребенка острые респираторные заболевания, изменение погодных условий, физические и эмоциональные нагрузки не осложнялись эпизодами затрудненного дыхания.

У пациентов 8-11 лет значимое нарастание качества активной жизни отмечалось через один месяц терапии (р<0,05), достигая показателей, характерных для здоровых детей, через три месяца (р<0,01); достоверное снижение (р<0,01) субъективной оценки степени тяжести бронхиальной астмы регистрировалось через один месяц, продолжая

уменьшаться и через три месяца. Усиление контроля над симптомами болезни, наблюдавшееся к окончанию третьего месяца лечения, сопровождалось значительным снижением величины дистресса (р<0,001) и уменьшением влияния заболевания на жизнь семьи и уровень тревожности родителей детей 4-11 лет (р<0,001).

Показатели качества активной и подростковой жизни больных 1216 лет умеренно повышались уже спустя один месяц использования флютиказона пропионата и соответствовали значениям их здоровых сверстников через три месяца (р<0,05). Достоверное снижение субъективной оценки степени тяжести бронхиальной астмы, уровня дистресса и зависимости подростка от агрессивных факторов внешней среды отмечались через один месяц лечения (р<0,05), продолжая уменьшаться и через три месяца (р<0,001).

При стабилизации клинической картины бронхиальной астмы и показателей качества жизни терапия была продолжена кромогликатом натрия в течение 3 месяцев по принципу «ступень вниз», что продолжало обеспечивать контроль над симптомами заболевания.

К концу первого года наблюдения у большинства пациентов (54; 84,4%) сохранялась клинико-функциональная ремиссия бронхиальной астмы. Эпизодов затрудненного дыхания не регистрировалось у 21 ребенка (37,5%), у остальных они возникали от 2 до 4 раз за указанный срок, были легкими, купировались приемом -агониста короткого действия, в среднем 2,1 ±0,5 ингаляций в месяц. У больных определялось достоверное уменьшение клинических проявлений, свидетельствующих о гиперреактивности бронхов: приступы удушья возникали на фоне острых респираторных заболеваний и при изменении метеоусловий только у 9 человек. Занятия по физической культуре стали посещать половина пациентов. После проведения бронходилятационной пробы с сальбутамолом достоверно снижался прирост ОФВ1 до 10,1±1,2% (р<0,01); суточные колебания ПСВ не превышали 12%. Ни один ребенок не пользовался услугами «скорой помощи», не был госпитализирован в стационар. Через один год от начала проведения комплексного лечения у большинства больных сохранялись высокие показатели качества жизни, у 9 детей наблюдалось повышение величины дистресса и субъективной оценки степени тяжести астмы, уменьшение качества активной жизни.

К окончанию третьего года комплексной терапии удлинение клини-ко-функциональной ремиссии регистрировалось у 62 детей, из них у

5 человек (10,2%) период ремиссии составлял 1 год, у 14 (28,6%) -

6 месяцев, у 18 (36,7%) больных - 4 месяца, у 12 (24,5%) - 3 месяца. У

этих пациентов достоверно (р<0,01) уменьшилось число приступов затрудненного дыхания, снизилась потребность в симптоматических средствах, отмечалось уменьшение клинических проявлений гиперреактивности бронхиального дерева. У этих больных острые респираторные заболевания, физические и эмоциональные нагрузки, факторы окружающей среды не осложнялись приступами удушья. Положительное влияние проводимого лечения подтверждалось также уменьшением интегрального показателя патологии (с 18,9±0,58 балла до 5,6±0,45 балла соответственно, р<0,001; рис. 1).

Применение кромогликата натрия по принципу «ступень вниз» не приводило к прогрессированию бронхиальной астмы у большинства пациентов. К окончанию 3-го года лечения у 62 детей болезнь стала соответствовать критериям легкой, у 2 - среднетяжелой формы заболевания. Через три года использования комплексной терапии у подавляющего большинства пациентов (49; 76,6%) со среднетяжелой бронхиальной астмой достоверных изменений показателей качества жизни по сравнению с первым годом наблюдения не отмечалось. Данные интегрального показателя патологии при среднетяжелом течении заболевания представлены на рис. 1.

У 22 больных тяжелой бронхиальной астмой приступный период длился 2-3 недели, в среднем 17,8±2,6 дня в месяц. Частота дневных эпизодов затрудненного дыхания составляла от 3 до 8 раз в сутки, в среднем - 59,3±2,4, ночных приступов удушья - от 5 до 7 раз в неделю, в среднем, 19,4+1,4 в месяц. Обострения заболевания купировались введением короткодействующих метилксантинов (эуфиллин) и -адре-номиметиков (сальбутамол), в среднем пациент получал 44,8±3,1 ингаляции за месяц.

У всех детей указанной группы регистрировались вызовы «скорой помощи» от 2 до 4 раз в год, 2-3 госпитализации в стационар. Длительность стационарного лечения составила в среднем 25,8±2,1 дня. Количество бессимптомных дней составило в среднем 3,6± 1,7 в месяц. В период обострения заболевания наблюдалось нарушение функции внешнего дыхания, которые проявлялись выраженными обструктив-ными нарушениями на уровне центральных и периферических отделов бронхиального дерева.

Все дети имели клинические признаки гиперреактивности бронхиального дерева: приступы удушья возникали на фоне рецидивирующих респираторных заболеваний и физических нагрузок, у 18 (81,8%) - при изменении метеоусловий, у 15 (68,2%) - при эмоциональных переживаниях, у 11 (50,0%) - при контакте с резкими запахами. Прирост

0ФВ1 после броходилятациорнной пробы с сальбутамолом составил 26,8±1,4%, суточный разброс ПСВ - 29,5±19%. Интегральный показатель патологии составил 24,7 балла и достоверно превышал данный параметр при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы (р<0,01; рис. 1). Все больные имели низкие показатели качества жизни.

Улучшение течения заболевания наблюдалось уже через 1 месяц от начала комплексного лечения, продолжение терапии в течение 3 месяцев позволило добиться достоверного улучшения клинико-функ-циональных показателей, чем у половины больных (14 человек, 82,4%). Число дневных приступов удушья снизилось до 3,2±0,8, ночных эпизодов затрудненного дыхания - до 1,2±0,4 в месяц (р<0,05), уменьшилось количество ингаляций #2-агонистов короткого действия (3,2±0,6 в месяц), увеличилось число бессимптомных дней (26,8±0,9) (р<0,05). Прирост ОФВ1 после бронходилятационной пробы с сальбутамолом достоверно уменьшился до 10,7± 1,1%, суточная лабильность бронхов не превышала 16%. Вызовов «скорой помощи» и госпитализаций в стационар не наблюдалось ни у одного человека.

При использовании комплексной терапии у пациентов тяжелой бронхиальной астмой в возрасте 8-11 лет отмечалось повышение качества активной жизни (р<0,05), которое к окончанию шестого месяца соответствовало значениям здоровых сверстников, качество пассивной жизни не изменялось. Статистически значимое (р<0,01) уменьшение субъективной оценки степени тяжести бронхиальной астмы и дистресса продолжало снижаться в течение шести месяцев терапии (р<0,001). Через три месяца наблюдалось уменьшение влияния болезни на жизнь семьи и уровень тревожности родителей о тяжести заболевания их детей (р<0,05).

У подростков определялось достоверное повышение качества активной жизни, снижение субъективной оценки степени тяжести бронхиальной астмы и величины дистресса (р<0,05) через три месяца, которое сохранялось и к концу шестого месяца терапии. Статистически значимое увеличение качество подростковой жизни, уменьшение зависимости подростков от агрессивных факторов внешней среды и уровня реактивности отмечалось только через шесть месяцев комплексного лечения.

Клиническая картина бронхиальной астмы в результате комплексной терапии стабилизировалась к концу года. Достоверно уменьшилась длительность приступного периода (3,4±0,4 за месяц, р<0,001), снизилось число дневных эпизодов затрудненного дыхания (0,8±0,01 в ме-

сяц), ночных (0,2±0,01 в месяц), количество ингаляций /32-адрено-миметика (2,1±0,6 в месяц) (р<0,001). За это время достоверно повысилось число бессимптомных дней (27,9±0,7 в месяц), уменьшилось количество больных, у которых наблюдались клинические признаки гиперреактивности бронхов. Положительное влияние комплексной терапии на течение заболевания подтверждалось достоверным снижением интегрального показателя патологии с 24,7 балла до 7,1 (р<0,001; рис. 1).

Параллельно динамики клинической картины бронхиальной астмы у пациентов 8-11 лет и подростков с тяжелым течением заболевания регистрировалось улучшение показателей качества жизни. Уменьшалась величина субъективной оценки степени тяжести заболевания (р<0,001), снижался уровень воздействия болезни на психоэмоциональную сферу ребенка (р<0,001), уровень реактивности (р<0,01). Качество активной, пассивной и подростковой жизни соответствовало значениям здоровых детей. Родители пациентов 8-12 лет также отмечали снижение влияния болезни на внутренний уклад жизни семьи.

У детей, получавших комплексную терапию в течение 3 лет, продолжалось дальнейшее улучшение течения болезни. Обострения бронхиальной астмы регистрировались 1 раз в 3 месяца у 5 больных (29,4%), 1 раз в 4 месяца - у 6 (35,3%), 1 раз в 6 месяцев - у 5 пациентов (29,4%), у 1 ребенка (5,9%) отмечались ежемесячные приступы удушья. В 81,6% случаев эпизоды затрудненного дыхания носили легкий характер и купировались приемом -агонистом короткого действия (0,6±0,02 ингаляции в месяц) (р<0,01).

К концу 3 года наблюдения период ремиссии удлинялся до 3 месяцев у 5 пациентов (29,4%), до 4 месяцев - у 6 (35,3%), до 6 месяцев -у 5 человек (29,4%), только у одного ребенка (5,9%) регистрировались ежемесячные приступы удушья. Уменьшились клинические проявления гиперреактивности бронхов: достоверно снизилось число больных, у которых эпизоды затрудненного дыхания провоцировались изменением метеоситуации, контактом с резкими запахами. Прирост ОФВ1 при проведении бронходилятационной пробы с сальбутамолом составлял 9,2±0,6%, суточные колебания ПСВ не превышали 10% (р<0,01). Улучшение клинической картины болезни подтверждалось снижением интегрального показателя патологии в данной группе пациентов с 24,7±0,64 балла до 6,5±0,69 балла к концу периода наблюдения (рис. 1).

Через три года от начала комплексного лечения у подавляющего большинства больных тяжелой бронхиальной астмой показатели качества жизни были аналогичными данным первого года наблюдения.

Следовательно, длительная комплексная терапия приводит к достоверному повышению качества жизни детей с тяжелым течением болезни, наиболее отчетливо выраженному с шестого по двенадцатый месяцы наблюдения, и сохранявшемуся на втором и третьем годах наблюдения. Положительное влияние лечения отмечалось как пациентами, так и их родителями.

Таким образом, у больных тяжелой бронхиальной астмой, получавших длительное дифференцированное противовоспалительное лечение в комплексе с обучением в астма-школе, соблюдением гипоал-лергенных мероприятий, рациональным использованием бронхолити-ческих средств, регистрировалось значительное уменьшение тяжести течения бронхиальной астмы, удлинение периода ремиссии болезни у подавляющего числа детей. У большинства больных наблюдалось снижение гиперреактивности бронхиального дерева. Повысилось количество пациентов, у которых заболевание стало соответствовать критериям среднетяжелого течения заболевания.

У больных группы сравнения не произошло существенных изменений в клинике бронхиальной астмы и соответственно показателей качества жизни. У ряда детей отмечалось прогрессивное нарастание тяжести течения заболевания, что подтверждалось повышением интегрального показателя патологии (рис. 1).

ВЫВОДЫ

1. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы в течение трех лет приводит к достижению полного контроля над течением заболевания у большинства детей (94%) с легкой и среднетяжелой формой болезни, хорошего контроля у 91% больных с тяжелой формой бронхиальной астмы, что характеризуется значительным уменьшением клинических проявлений заболевания, нормализацией объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания, снижением клинических признаков гиперреактивности бронхов. Курс непрерывного медикаментозного лечения в зависимости от тяжести заболевания в терапевтических дозах должен составлять 3-6 месяцев, что подтверждается достоверным уменьшением интегрального показателя патологии (ИПП) в указанные сроки наблюдения.

2. Бронхиальная астма оказывает негативное влияние на физическую, эмоциональную и социальную сферу жизни больных детей, снижая качество их жизни. Показатели качества жизни в значительной

степени зависят от клинических проявлений, характеризующих тяжесть болезни и наличия контроля над заболеванием.

3. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы у детей приводит к постепенной нормализации показателей качества жизни: у больных легкой бронхиальной астмой улучшение качества жизни происходит в более короткие сроки, чем при среднетяжелой и тяжелой форме болезни. У пациентов меняется стереотип поведения больного ребенка и его семьи, установка на большую социальную и физическую активность, создание мотивации на излечение заболевания и уменьшение самоограничений.

4. Выявлена достоверная корреляционная связь в изучаемых группах больных между клинико-функциональными параметрами бронхиальной астмы и показателями качества жизни. Наиболее отчетливая взаимосвязь регистрировалась между клиническими симптомами и субъективной оценкой тяжести болезни, уровнем дистресса и качеством активной жизни.

5. Бронхиальная астма вызывает преимущественное ухудшение показателей, характеризующих качество активной жизни, субъективную оценку степени тяжести болезни и величину дистресса. Указанные параметры могут служить достоверным критерием эффективности длительной комплексной терапии бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительная комплексная терапия детей, страдающих бронхиальной астмой, должна носить индивидуализированный характер и продолжаться не менее трех лет при любой степени тяжести заболевания.

2. Для достижения стойкой ремиссии и нормализации показателей качества жизни у больных легкой формой бронхиальной астмы курс непрерывного медикаментозного лечения кромогликатом натрия целесообразно проводить не менее трех месяцев с постепенным снижением дозы и полной отменой препарата с переводом ребенка на противоре-цидивную терапию в период возможного воздействия причинно-значимых аллергенов и триггеров.

3. При среднетяжелом течении болезни в течение полутора месяцев рекомендуется лечение кромогликатом натрия; при наличии положительного эффекта продолжается монотерапия в течение 6 месяцев. При отсутствии динамики в комплекс терапевтических мероприятий включается ингаляционный глюкокортикостероид (на три месяца) с посте-

пенным снижением доз и переходом на кромогликат натрия по принципу «ступень вниз» в течение трех месяцев. Противорецидивное лечение проводится, как и при легкой форме болезни.

4. При тяжелой бронхиальной астме курс непрерывной медикаментозной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами целесообразно проводить не менее 6 месяцев с постепенным снижением дозы и сохранением поддерживающей дозы в течение 3 лет с последующей, по возможности, их отменой и переводом ребенка на прием кромогли-ката натрия по принципу «ступень вниз».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эльмурзаева Д. А., Керимов М. Б. Качество жизни детей, больных бронхиальной астмой // Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета: серия Медицинские науки. - Вып. 5. - Нальчик, 1999. - С. 46-48.

2. Якушенко М. Н., Эльмурзаева Д. А., Керимов М. Б. Течение бронхиальной астмы у детей и качество их жизни // 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С. 90.

3. Якушенко М. Н., Эльмурзаева Д. А., Керимов М. Б. Влияние терапии кропозом на качество жизни детей с бронхиальной астмой // 7-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2000. -С.158-159.

4. Эльмурзаева Д. А. Влияние бронхиальной астмы на качество жизни детей // Материалы 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Сараговского государственного медицинского университета. -Саратов, 2000. - С. 92.

5. Эльмурзаева Д. А. Особенности качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой. // Тезисы докладов Северо-Кавказской региональной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2000». - Нальчик, 2000. - С. 186-189.

6. Эльмурзаева Д. А., Якушенко М. Н., Керимов М. Б. Образовательные программы и качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой // 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - СПб.,

2000.-С. 92.

7. Якушенко М. Н., Керимов М. Б., Эльмурзаева Д. А. Применение серевента для улучшения качества жизни при бронхиальной астме у детей // 8-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М.,

2001.-С. 159.

8. Якушенко М. Н., Керимов М. Б., Эльмурзаева Д. А., Хатохова М. О. Эволюция клинического течения бронхиальной астмы и параметров качества жизни у детей на фоне базисной терапии // Сборник материалов Все-

российской научно-практической конференции с международным участием. - Тула, 2001. - С. 231-232.

9. Эльмурзаева Д. А., Керимов М. Б. Изменение течения бронхиальной астмы и параметров качества жизни у детей на фоне базисной терапии // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора А. X. Гаш-това. - Нальчик, 2001. - С. 119-120.

10. Якушенко М. Н., Керимов М. Б., Эльмурзаева Д. А. Динамика клинической картины бронхиальной астмы у детей при комплексной терапии // 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М., 2001.-С. 90.

11. Эльмурзаева Д. А. Оценка качества жизни детей, больных бронхиальной астмой: влияние базисной противовоспалительной терапии // Сборник научных трудов молодых ученых. - Нальчик, 2001. Т. 2. - С. 84-88.

12. Эльмурзаева Д. А. Эффективность базисной терапии тяжелой бронхиальной астмы у детей // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2002». -Нальчик, 2002. - С. 102-105.

13. Эльмурзаева Д. А., Керимов М. Б. Эффективность базисной терапии среднетяжелой бронхиальной астмы у детей // Сборник научных трудов врачей Республиканской детской клинической больницы КБР. - Нальчик, 2002. - С. 81-88.

14. Керимов М. Б., Эльмурзаева Д. А. Эффективность комбинированной терапии при бронхиальной астме у детей // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 90.

15. Эльмурзаева Д. А., Керимов М. Б. Небулайзерная аэрозолетерапия бронхиальной астмы у детей в домашних условиях // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М, 2002. - С. 111.

Лицензия № 00003 от 27. 08. 99

Подписано в печать 21.01.04. Формат 60x84 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1.26. Тираж 100 экз.

Издательство «Полиграфсервис и Т» 360051, КБР, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 162

ООО «Полиграфсервис и Т» 360000, г. Нальчик, ул. Кабардинская, 19 Тел.: (8662) 42-62-09; тел./факс 49-33-25

РЫБ Русский фонд

2004-4 27866

Актуальность темы. Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных болезней детского возраста. Эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют о повсеместном увеличении распространенности этого заболевания и тенденции к более тяжелому его течению (С. Ю. Каганов, 1989, 1997; А. Г. Чучалин, 1998; М. Н. Якушенко, 1999; Т. R. Myers, 2000). За последнее десятилетие во всем мире существенно возросла исследовательская активность в области изучения качества жизни больных, как одного из важнейших показателей эффективности здравоохранения.

Многие международные и отечественные нормативные документы, касающиеся диагностики, профилактики и лечения заболеваний, указывают на необходимость подобных исследований с целью повышения качества оказания медицинской помощи в целом. Не являются исключением и такие программы, как «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (1996, 2002), «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997).

При отсутствии адекватной терапии бронхиальная астма способна привести не только к развитию необратимых изменений в организме, но и существенно ограничить физическую активность ребенка, осложнить его адаптацию к окружающему миру, привести к формированию психопатий (З.С. Умарова, 1992; Л. М. Огородова, 2002; D. N. Payne, 2001).

Хронический характер течения болезни, необходимость длительной фармакотерапии, эмоциональные факторы, зависимость от факторов внешней среды могут оказаться для ребенка, больного астмой, и его родителей важнее самих симптомов болезни. Поэтому терапия, направленная на подавление симптоматики и нормализацию клинико-лабораторных показателей, является лишь одной из задач, стоящих перед врачом.

Целью лечения бронхиальной астмы следует считать повышение качества жизни больного ребенка на фоне положительной клинической динамики. Оно включает, прежде всего, устранение социальной дезадаптации, присущей значительному числу больных в результате нарушения физических, психических и социальных аспектов жизни (А. Г. Чучалин, 2001; S.Terii, 1999).

Изучение качества жизни больных составляет одно из приоритетных направлений современной медицины, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы (И. В. Смоленов, 1998; Н. А. Геппе, 2000; М. S. Christie, 1995; Е. F. Juniper, 1997; P. W. Jones, 1998, 2000). Сегодня стало очевидным, что субъективное мнение больного ребенка столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования.

В свете современной концепции патогенеза бронхиальной астмы основу противорецидивной терапии составляют базисные противовоспалительные средства (И. И. Балаболкин, 1995; Н. А. Геппе, 1999), которые способны предотвращать развитие симптомов и обострений астмы, улучшать функциональное состояние бронхов, уменьшать хронические воспалительные изменения в бронхах, явления их гиперреактивности.

В то же время до сих пор не решены вопросы влияния длительной терапии противовоспалительными средствами на качество жизни детей с бронхиальной астмой (Н. А. Геппе, 1999; Е. В. Просекова, 2002; R. S. Bone, 1995; J. О. Warner, 2000). Неизвестно, в какой степени противовоспалительная терапия способна нормализовать параметры качества жизни детей (В. И. Петров и соавт., 1996; Juniper E.F., 1999; D. Peroni, 2003).

Цель исследования: определение изменений качества жизни детей с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения заболевания и оценка степени влияния комплексной терапии на параметры их качества жизни в процессе длительного динамического наблюдения.

Задачи исследования:

1. Определить критерии длительности комплексной терапии детей в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.

2. Установить влияние степени тяжести заболевания на физическую, эмоциональную и социальную сферу больного ребенка.

3. Оценить изменения показателей качества жизни пациентов в процессе длительного комплексного лечения.

4. Выявить характер корреляционных взаимосвязей между клинико-функциональными данными и параметрами качества жизни при длительной комплексной терапии.

5. Установить наиболее информативные показатели качества жизни детей различных возрастных групп, динамика которых достоверно отражает тяжесть болезни и эффективность проводимой терапии.

Научная новизна исследования: разработан дифференцированный подход к длительности проведения терапии бронхиальной астмы для достижения стабилизации состояния детей и нормализации показателей качества их жизни в зависимости от степени тяжести заболевания. Изучение параметров качества жизни позволяет дать количественную динамическую оценку степени выраженности нарушений физической, эмоциональной и социальной сферы жизни больных бронхиальной астмой различного возраста.

Выявлены достоверные корреляционные связи между клиническими данными и показателями качества жизни пациентов. Определены наиболее информативные признаки качества жизни, которые достоверно отражают изменение степени тяжести болезни в процессе длительного комплексного лечения. Исследование качества жизни детей под влиянием длительного комплексного лечения создает перспективы для разработки адекватных индивидуализированных терапевтических воздействий при бронхиальной астме.

Практическая значимость исследования: для достижения стойкого терапевтического эффекта и улучшения качества жизни ребенка, страдающего бронхиальной астмой, определены критерии длительности лечения в зависимости от степени тяжести болезни. Исследование параметров качества жизни может применяться в специализированных пульмонологических центрах (отделениях, кабинетах) в качестве контроля за эффективностью длительного противоастматического лечения, а также для оптимизации тактики терапевтических мероприятий и улучшения качества медицинской, психологической и социальной помощи пациентам с данной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительная комплексная терапия детей, больных бронхиальной астмой, включающая гипоаллергенную диету и быт, противовоспалительную терапию, обучение в астма-школе и рациональное применение бронхолитических препаратов, носит индивидуальный характер и приводит к достижению полного контроля над течением болезни у большинства больных легкой и среднетяжелой формой заболевания, хорошего контроля - при тяжелой бронхиальной астме.

2. Бронхиальная астма оказывает отрицательное воздействие на физическое, эмоциональное и социальное функционирование детей различных возрастных групп, снижая качество их жизни.

3. Нормализация качества жизни детей, больных бронхиальной астмой, проявляется параллельно эффективности терапии. Мониторинг показателей качества жизни детей является дополнительным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, отражающих ее основное содержание. Результаты диссертационного исследования докладывались на IX и XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999, 2001), Северо-Кавказской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых

Перспектива - 2000" (Нальчик, апрель 2000), Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива -2002", научно-практической конференции Республиканской детской клинической больницы (Нальчик, 2003).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры госпитальной терапии Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова, Республиканской детской клинической больницы.

Объем и структура работы. Работа написана на 211 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 245 источник, 103 отечественных и 142 зарубежных. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 4 рисунками.

Внедрение результатов работы: результаты внедрены в работу Республиканской детской клинической больницы КБР и детских поликлиник №1 и №2 г. Нальчика, в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова.

Работа является частью общекафедральной темы: "Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний; прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка (аллергические заболевания)". Номер государственной регистрации 01.91. 0044704.

Работа выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор М Н. Якушенко) Кабардино-Балкарского государственного университета им. X. М. Бербекова (ректор - доктор технических наук, профессор Б. С. Карамурзов), на базе Республиканской детской клинической больницы КБР (главный врач М. М. Эльчепаров).

ВЫВОДЫ:

1. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы в течение трех лет приводит к достижению полного контроля над течением заболевания у большинства детей (94%) с легкой и среднетяжелой формой болезни, хорошего контроля у 91% больных с тяжелой формой бронхиальной астмы, что характеризуется значительным уменьшением клинических проявлений заболевания, нормализацией объемно-скоростных показателей функции внешнего дыхания, снижением клинических признаков гиперреактивности бронхов. Курс непрерывного медикаментозного лечения в зависимости от тяжести заболевания в терапевтических дозах должен составлять 3-6 месяцев, что подтверждается достоверным уменьшением интегрального показателя патологии (ИПП) в указанные сроки наблюдения.

2. Бронхиальная астма оказывает негативное влияние на физическую, эмоциональную и социальную сферу жизни больных детей, снижая качество их жизни. Показатели качества жизни в значительной степени зависят от клинических проявлений, характеризующих тяжесть болезни и наличия контроля над заболеванием.

3. Длительная комплексная терапия бронхиальной астмы у детей приводит к постепенной нормализации показателей качества жизни: у больных легкой бронхиальной астмой улучшение качества жизни происходит в более короткие сроки, чем при среднетяжелой и тяжелой форме болезни. У пациентов меняется стереотип поведения больного ребенка и его семьи, установка на большую социальную и физическую активность, создание мотивации на излечение заболевания и уменьшение самоограничений.

4. Выявлена достоверная корреляционная связь в изучаемых группах больных между клинико-функциональными параметрами бронхиальной астмы и показателями качества жизни. Наиболее отчетливая взаимосвязь регистрировалась между клиническими симптомами и субъективной оценкой тяжести болезни, уровнем дистресса и качеством активной жизни. 5. Бронхиальная астма вызывает преимущественное ухудшение показателей, характеризующих качество активной жизни, субъективную оценку степени тяжести болезни и величину дистресса. Указанные параметры могут служить достоверным критерием эффективности длительной комплексной терапии бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Длительная комплексная терапия детей, страдающих бронхиальной астмой, должна носить индивидуализированный характер и продолжаться не менее трех лет при любой степени тяжести заболевания.

2. Для достижения стойкой ремиссии и нормализации показателей качества жизни у больных легкой формой бронхиальной астмы курс непрерывного медикаментозного лечения кромогликатом натрия целесообразно проводить не менее трех месяцев с постепенным снижением дозы и полной отменой препарата с переводом ребенка на противорецидивную терапию в период возможного воздействия причинно-значимых аллергенов и триггеров.

3. При среднетяжелом течении болезни в течение полутора месяцев рекомендуется лечение кромогликатом натрия; при наличии положительного эффекта продолжается монотерапия в течение 6 месяцев. При отсутствии динамики в комплекс терапевтических мероприятий включается ингаляционный глюкокортикостероид (на три месяца) с постепенным снижением доз и переходом на кромогликат натрия по принципу «ступень вниз» в течение трех месяцев. Противорецидивное лечение проводится, как и при легкой форме болезни. *

4. При тяжелой бронхиальной астме курс непрерывной медикаментозной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами целесообразно проводить не менее 6 месяцев с постепенным снижением дозы и сохранением поддерживающей дозы в течение 3 лет с последующей, по возможности, их отменой и переводом ребенка на прием кромогликата натрия по принципу «ступень вниз».