Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние фолатного обмена и оценка других клинико-лабораторных факторов риска акушерских осложнений при табакокурении

на правах рукописи

СЕМЕНОВА Татьяна Валерьевна

СОСТОЯНИЕ ФОЛАТНОГО ОБМЕНА И ОЦЕНКА ДРУГИХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТАБАКОКУРЕНИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558629

Санкт-Петербург - 2015

005558629

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Аржанова Ольга Николаевна

заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук,

профессор Арутюнян Александр Вартановнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой

акушерства и гинекологии Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВП «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, профессор кафедры

акушерства и гинекологии № 1 Костючек Дина Федоровна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное

образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства

обороны РФ _

Ы у/ г /(/&-

Защита состоится «/п-лЦКС;илшу 2015г. в// часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О.

Отта» (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта».

Автореферат разослан: 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л , Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема табакокурения в мире не теряет актуальности в конце XX - начале XI века (Котикова И.В., 2008). Распространенность курения среди различных слоев населения увеличилась за последние годы. В России курит 30% женщин и 60% мужчин. Количество курящих женщин в нашей стране за последние два десятилетия возросло более чем в 2 раза, абсолютный прирост составил 6,6 млн. человек, в связи с чем проблема рождения полноценного здорового потомства стала особенно актуальной (Синицкий В.В., 2009). Частота курения у беременных женщин составляет около 25%. Половина из них продолжает курить на протяжении всего срока гестации (Оразмурадов A.A., 2007). Проводилось много исследований о влиянии табакокурения на течение и исходы беременности (Борисенко Л .В., 2003; Котикова И.В. и др., 2008, 2010; Макагонов И.А., 1991; Оразмурадов A.A., 2007). Неблагоприятные исходы во многом связаны с тем, что в табачном дыме содержится более 7000 химических веществ, многие из которых свободно проходят через плацентарный барьер и оказывают токсическое действие на плод.

Известно, что табакокурение является одним из факторов риска развития гипергомоцистеинемии (Фефелова Е.В. и др., 2013; Ambroszkiewicz J. et al., 2007; MarszaH M. et al., 2007), которая в свою очередь является маркером в нарушении обмена фолатов в организме. Высокий уровень гомоцистеина (ГЦ) в крови является предиктором эндотелиальной дисфункции, с чем связано развитие сердечно-сосудистой патологии. Присутствие в крови ГЦ более 8-10 мкмоль/л в современной литературе называют независимыми факторами риска тромбоваскулярной болезни (Malinow M.R., 1995). В акушерстве гипергомоцистеинемия играет большую роль в развитии гестационных осложнений (невынашивания беременности, гестозов, плацентарной недостаточности и др.). Метаболизм гомоцистеина связан с фолиевой кислотой, витаминами группы В. Фолиевая кислота играет определяющую и очень важную роль в процессах деления клеток

(Kamen В., 1997). Фолаты стимулируют пластические процессы во всех органах, особенно эритро-, лейко- и тромбопоэз. На клиническом уровне физиологические уровни фолатов оказывают антиатеросклеротическое, антионкологическое и ноотропное действие (Smith A.D. et al., 2008). Однако исследований фолатного обмена у курящих беременных проведено недостаточно.

Известно, что у курящих происходят изменения гематологических показателей (Christos М.Р., 2004), запускается каскад окислительных процессов (Синицкий В.В., 2009), в результате чего возможны нарушения метаболизма эндогенного железа. Этим объясняется целесообразность изучения клинико-лабораторных показателей крови у курящих беременных с целью профилактики акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов.

Цель исследования - выявить особенности фолатного обмена и других клинико-лабораторных факторов риска акушерских осложнений при табакокурении во время беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения и исходов беременности и родов у женщин, курящих всю беременность и отказавшихся от курения в I триместре.

2. Исследовать в III триместре состояние фолатного обмена у беременных, курящих всю беременность и отказавшихся от курения в I триместре.

3. Изучить в III триместре в крови женщин, курящих всю беременность и отказавшихся от курения в I триместре, показатели эндогенного запаса железа, системы гемостаза.

4. Изучить гистологические и иммуноморфологические особенности плацент у женщин, курящих в течение всей беременности и отказавшихся от курения в I триместре.

5. Разработать алгоритм ведения, обследования и профилактики осложнений беременности у курящих женщин.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Выявлены особенности фолатного обмена в III триместре у курящих беременных. Показано, что у курящих беременных по сравнению с некурящими повышен уровень гомоцистеина в крови в 1,5 раза, снижен уровень фолиевой кислоты почти в 3 раза и на 20% витамина В12, что сочетается с развитием у них гестационных осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов. В III триместре беременности в крови женщин выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем гомоцистеина и фолиевой кислоты.

У курящих беременных по сравнению с некурящими в III триместре выявлен более низкий уровень эндогенного запаса железа, обусловленный двукратным снижением содержания ферритина в крови.

Установлено, что в ткани плаценты курящих женщин формируется реакция иммунного воспаления за счет отложения иммунных комплексов, СЗ фракции комплемента, провоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, что приводит к формированию в ней деструктивных процессов.

Практическая значимость работы. Показана значимая роль исследования фолатного обмена у курящих женщин при планировании и в течение беременности для профилактики акушерских осложнений. Разработан алгоритм обследования и ведения курящих беременных с целью профилактики у них неблагоприятных перинатальных исходов, включающий динамическое наблюдение за уровнем гомоцистеина в плазме крови на этапе планирования и при беременности. С целью коррекции у курящих беременных гипергомоцистеинемии рекомендовано назначение лечебных доз фолиевой кислоты в сочетании с витаминами группы В.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Табакокурение при беременности является фактором риска гестационных осложнений: плацентарной недостаточности, гипотрофии плода тяжелой степени, гестоза, гипоксии плода в родах, преждевременных родов. Развитие акушерской патологии зависит от количества выкуренных сигарет. Частота акушерских осложнений достоверно выше у беременных, выкуривающих более 10 сигарет в сутки по сравнению с теми, кто курит менее 10 сигарет.

2. У беременных с хронической никотиновой интоксикацией в III триместре наблюдаются нарушения фолатного обмена: достоверно повышается уровень гомоцистеина, снижается уровень фолиевой кислоты и витамина В12- Эти показатели имеют достоверную корреляционную зависимость со стажем курения и его дозой.

3. Гистологические и иммуноморфологические изменения в плаценте при табакокурении характеризуются массивным отложением патогенных иммунных комплексов, СЗ фракции комплемента, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6) на фоне циркуляторно-дистрофических и некротических процессов, что приводит к развитию первичной плацентарной недостаточности.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2011; XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2013.

Разработанные методы обследования и лечения внедрены в практику работы акушерского отделения патологии беременности ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», в практику работы акушерского отделения патологии беременности СПб ГУЗ «Родильный дом №6 им. проф. В.Ф. Снегирева».

По теме диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 — в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы течение беременности и родов курящих женщин с различной акушерской патологией. Сбор материала, анализ, обобщение результатов исследования и статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций (всего 7 глав) и списка литературы, включающего 55 отечественных и 151 иностранный источник. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, иллюстрированы 39 таблицами, 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в I акушерском отделении патологии беременности (руководитель отделения - д.м.н., проф. О.Н. Аржанова) ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта».

Основную группу составили 170 беременных, которые курили во время беременности. Они были разделены на 2 подгруппы. В 1а подгруппу включены женщины (п=81), которые курили на протяжении всей беременности. В 16 подгруппе были 89 беременных, которые курили только в I триместре и в дальнейшем отказались от курения. Критериями включения в основную группу явились согласие беременной на участие, одноплодная беременность, курение всю беременность или в I триместре. Критериями исключения стали: многоплодная беременность, наличие тяжелой соматической патологии, системных воспалительных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), эпилепсии.

Группу сравнения составили 50 беременных, которые не курили до и в течение беременности. Всем беременным проводили анкетирование.

Клинико-лабораторное обследование проводили в лаборатории перинатальной биохимии с КДЛ ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» (руководитель лаборатории - д.м.н. В.В. Дорофейков).

Клинико-лабораторное обследование включало определение уровня гомоцистеина в плазме крови методом иммуноферментного анализа с помощью тест-системы (Axis-Shield Diagnostics Limited, Великобритания). Определение содержания фолиевой кислоты и витамина В12 в сыворотке крови проводили на иммунофлюоресцентном приборе «Victor», реагенты фирмы «AutoDELFIA Folate», производство Турку, Финляндия. Показатели сывороточного железа, ферритина и трансферрина в крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «Furuno-CA 90» (Япония) с использованием тест - систем фирмы «Diasis» (Германия).

Молекулярно-генетическое исследование проводили с помощью биочипа, разработанного лабораторией пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» (руководитель - член-корр. РАН, з.д.н. РФ, д.м.н., проф. B.C. Баранов).

Исследование полиморфизма С677Т гена MTHFR проводили с помощью технологии ДНК-чипов, по методике «Фибр-биочипа» для диагностики наследственной тромбофилии. ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью солевого метода. Олигонуклеотиды для иммобилизации на биочипе синтезировали на автоматическом синтезаторе 394 DNA/RNA Synthesizer («Applied Biosystems», США) с применением стандартной фосфоамидитной процедуры. Для последующего анализа на биочипе необходимые фрагменты ДНК нарабатывали посредством двухэтапной ПЦР. Праймеры подбирали с использованием программы «Oligo 6» (США). Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью широкопольного люминесцентного микроскопа, снабженного

камерой ПЗС и программным обеспечением «Imageware» («Биочип-ИМБ», Россия).

Гистологическое и иммуноморфологическое исследование проводили в отделе патоморфологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта» (руководитель отдела - з.д.н. РФ, д.м.н., проф. И.М. Кветной).

Гистологическое исследование плацент проводили методом полутонких срезов. Полутонкие срезы изготавливали на материале, залитом в эпоксидную смолу (Эпон-Аралдит). Срезы изготавливали на ультратоме LKB, заливали толуидиновым синим и анализировали в микроскопе фирмы Nikon Eclipse Е400 и фотографировали с помощью фотокамеры Nikon DXM-1200.

Иммуноморфологическое исследование биоптатов центрального и периферического отделов 43 плацент проводили на криостатных средах, обработанных по методу Cronenberger. Использовали метод прямой иммунофлюоресценции с применением специфических иммунных сывороток против СЗ фракции комплемента, фибриногена человека (фирма ICN, США), а также моноклональных антител против IgA, IgM, IgG (титр 1:10), меченных ФИТЦ; провоспалительных цитокинов IL-1JL-6 и антивоспалительных -IL-4, IL-10 («Протеиновый контур», СПб). Препараты изучали в люминисцентном микроскопе Zeiss Axiostar Plus НЕЮ 50VAC и фотографировали с помощью фотокамеры Nikon.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, USA) и «Statistica v 7,0» (Statsoft, Inc.USA).

Клиническая характеристика обследованных женщин

Средний возраст беременных по группам составил: в 1а подгруппе -28,05±0,72 лет, в 16 - 27,87±0,65 и в группе сравнения - 29,9±0,66 лет (р<0,05). При оценке социального статуса было выявлено, что половина курящих и отказавшихся от курения женщин происходили из неблагополучной социальной и бытовой среды, не имели высшего образования, не работали, в то время как 76±6,04% женщин в группе сравнения имели высшее образование. При анализе результатов анкетирования было выявлено, что женщины, курящие менее 5-10 сигарет в сутки (1/2 пачки) до беременности чаще отказывались от курения в первые недели беременности, в отличие от тех, которые курили 1 пачку (20 сигарет) в день. Пациентки, курящие более 10 сигарет в сутки чаще не отказывались от курения, а уменьшали количество выкуриваемых сигарет с увеличением срока беременности. Средний стаж курения у беременных 1а подгруппы составил 12,64±1,09 лет. Отказывались от вредной привычки беременные с меньшим стажем курения 9,75+1,0 лет. Отказ от курения у женщин 16 подгруппы занимал 7 недель.

По данным нашего исследования у каждой 8-й курящей женщины имелись различные воспалительные заболевания органов малого таза (хронический аднексит, хламидийная инфекция и др.) и венерические заболевания (трихомониаз, сифилис и др.), что оказалось достоверно выше, чем у пациенток группы сравнения (р<0,05). Из анамнеза пациенток было выявлено, что у курящих женщин в 2 раза выше частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов по сравнению с некурящими (р<0,05). В нашей работе установлено, что большинство женщин, курящих при беременности, имели различную соматическую патологию. Хронические заболевания дыхательных путей были диагностированы у 18,5±4,5% курящих пациенток, что в 9 раз чаще, чем у женщин группы сравнения (р<0,05). Заболевания желудочно-кишечного тракта были у каждой 10-й курящей женщины. Болезни мочевыделительной системы встречались у

каждой 3-й беременной, что в 7 раз чаще, чем у беременных группы сравнения (р<0,05). В группе курящих всю беременность половина пациенток была с ожирением и нарушениями углеводного обмена. 30% женщин основной группы имели гестационный диабет. В группе сравнения было около 26% пациенток с различными формами сахарного диабета. Особенности гинекологической и соматической патологии показаны на рисунке 1.

*- р<0,05 по отношению к аналогичному показателю группы сравнения Рисунок 1 — Соматическая и гинекологическая патология у женщин основной группы и группы сравнения

Выявлено, что течение беременности у курящих женщин осложнялось различной акушерской патологией. У каждой 2-й курящей всю беременность пациентки имелась угроза прерывания, в 15,07±4,19% случаев у курящих женщин беременность закончилась преждевременными родами. У женщин основной группы частота гестоза легкой и средней степени тяжести была около 40% и 20%, что достоверно чаще таковой у женщин группы сравнения (р<0,005). Хроническая плацентарная недостаточность была почти у половины беременных, курящих весь срок гестации. У 50% из них была диагностирована гипотрофия плода, при этом большинство новорожденных имели симметричную форму задержки роста, которая была выявлена только у женщин этой подгруппы. По данным допплерометрии нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока I степени были

достоверно выше у беременных 1а подгруппы, чем у женщин группы сравнения (р<0,01). Около 4% пациенток этой группы имели критические нарушения гемодинамики с централизацией плодового кровотока (табл. 1).

Таблица 1- Частота акушерских осложнений у женщин

Осложнения беременности Основная группа Группа сравнения п=50 п %

1а подгруппа п=81 п % 16 подгруппа п=89 п %

Гестозы, из них: 50 61,73±5,4** 53 59,55+5,2** 11 22±5,86

Легкий (до 7 баллов) 34 41,98+5,5* 35 39,33±5,2* 10 20,0±5,7

Средний (8-11 баллов) 15 18,52±4,3** 11 12,36±3,5** 0

Тяжелый (более 12 баллов) 1 1,23+1,23 7 7,87±2,85* 1 2,0±1,98

Маловодие 11 13,58+3,8** 5 5,62±2,44 0

Плацентарная недостаточность 32 39,51±5,43** 21 23,60±4,50* 4 8,0±3,84

Гипотрофия плода 12 14,81+4,95** 7 7,87±2,85* 0

Симметричная форма 6 7,41 ±2,91* 0 0

Асимметричная форма 6 7,41 ±2,91* 7 7,87±2,85* 0

Гемодинамические нарушения 16 19,75±4,42** 6 6,74±2,66 0

I степени 10 12,34±3,66** 4 4,49±2,20 0

II степени 3 3,7±2,1 1 1,12±1,12 0

III степени 0 1 1,12+1,12 0

Критические нарушения 3 3,7±2,1 0 0

Гестационный диабет 26 32,1±5,19 21 23,6±4,50 10 20,0±5,66

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,005 по отношению к аналогичному показателю группы сравнения

Почти у половины курящих женщин беременность протекала на фоне урогенитальной инфекции, у каждой 4-й был при беременности кандидозный

кольпит. Среди осложнений родов у 37,8±7,2% рожениц имелось несвоевременное излитие околоплодных вод. Интранатальная гипоксия плода была у каждой 3-й роженицы в независимости от того, курила женщина всю беременность или отказалась от курения в I триместре. Частота асфиксии новорожденного у курящих пациенток составила 8,9±4,2%.

Показанием к выполнению перинеотомии чаще являлось стремление укоротить 2 период родов вследствие угрожающей гипоксии плода. Перинеотомия в родах была выполнена у половины курящих беременных. При этом только 1/3 из них была связана с угрозой разрыва промежности. Частота кесарева сечения была высокой у курящих беременных и составила около 40%. Среди показаний к экстренной операции кесарева сечения основными были: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, декомпенсация плацентарной недостаточности с критическими нарушениями плодово-плацентарного кровотока, начавшаяся гипоксия плода в родах, отсутствие биологической готовности к родам и другие.

В нашем исследовании у женщин 1а подгруппы было в 3 раза больше недоношенных новорожденных по сравнению с пациентками 16 подгруппы (р<0,01), у женщин группы сравнения преждевременных родов не было. Показано также, что полный отказ от курения во время беременности позитивно влияет на массу тела новорожденного. По нашим данным, средняя масса тела доношенных новорожденных у курящих всю беременность женщин была на 350±30,9г ниже по сравнению с некурящими и отказавшимися от курения, средняя длина тела была ниже на 2±0,34см (р<0,005). Средняя масса недоношенных новорожденных была меньше на 1000±492г и средняя длина - на 7±1,24см. Гипотрофия плода встречалась чаще у курящих беременных 1а подгруппы, при этом 75% из них составила тяжелая степень - гипотрофия III. У женщин, отказавшихся от курения и некурящих, гипотрофия III степени не встречалась.

Результаты исследования

Согласно результатам проведенного исследования, самый высокий уровень гомоцистеина в крови был обнаружен у курящих женщин 1а подгруппы, который был в 1,5 раза выше по сравнению с некурящими. У пациенток, бросивших курить в I триместре, содержание гомоцистеина было выше в 1,4 раза, чем у женщин группы сравнения, у которых гомоцистеин был в норме. При гипергомоцистеинемии оказались снижены уровни содержания фолиевой кислоты и витамина В12 (табл. 2).

Таблица 2 -Показатели фолатного обмена у обследованных женщин

Показатели Основная группа Группа сравнения п=50 п %

1а подгруппа п=81 п % 16 подгруппа п=89 п %

Фолиевая кислота (пмоль/л) и** 19,88±3,27 21 41,99±5,29 13 55,37+5,39

Витамин В12 (пмоль/л) 19 233,21±29,54 21* 229,25±13,68 13 297,95±29,38

Гомоцистеин (Hey) (мкмоль/л) 31** 7,97±0,47 22** 7,13±0,25 34 5,02±0,17

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,005 по отношению к аналогичному показателю группы сравнения

По нашим данным, уровень фолиевой кислоты был почти в 3 раза ниже у курящих на протяжении всей беременности женщин и в 2 раза ниже по сравнению с ее уровнем у отказавшихся от курения пациенток. Уровень витамина В12 был достоверно ниже у курящих во время беременности женщин по сравнению с некурящими (р<0,05). При проведении корреляционного анализа было обнаружено, что уровень фолиевой кислоты в крови обратно коррелирует с уровнем гомоцистеина (чем выше уровень гомоцистеина, тем ниже значение фолиевой кислоты, (г=-0,3925, р=0,008, рис.2).

ScaHeiploc фолиееа.ч vs. гомоцистеии (Cs&evise MD deteücn) гомоцистмн = 8,5379 - ,0389 ' фопиевая CofreJaboi: г = -.3925

0 10 2030405060708030 ICO

фолиевая | ^95%сслЕсЕлсе|

Рисунок 2 -Корреляционный анализ между уровнем Hey и фолиевой кислоты в крови у женщин

Уровень ферритина в крови у женщин 1а подгруппы был ниже почти в 2 раза по сравнению с таковым у некурящих пациенток (р<0,05, табл.3). Таким образом, в группе курящих женщин снижен эндогенный запас железа, несмотря на отсутствии анемии, что может быть, на наш взгляд, обусловлено его расходованием в свободно-радикальных процессах. Уровень сывороточного железа и трансферрина в крови не отличался в группах.

При проведении исследования мутации С677Т гена MTHFR была выявлена стойкая гипергомоцистеинемия у пациенток, имеющих аллель С/Т, Т/Т. У беременных с наличием мутаций в гене MTHFR, но получавших высокие дозы фолиевой кислоты (5мг), уровень содержания гомоцистеина был не выше 5,5 - 5,9 мкмоль/л.

При оценке показателей коагулограммы у курящих женщин была выявлена тенденция к гиперкоагуляции. У пациенток основной группы был достоверно высокий уровень АПТВ, Д-димера, число тромбоцитов по сравнению с показателями крови некурящих (р<0,05), (табл. 3).

Таблица 3 - Биохимические и клинические показатели крови у женщин

Показатели Основная группа Группа

1а подгруппа 16 подгруппа сравнения

п=81 п=89 п=50

n М+т п М+т п М+т

АПТВ, ед. 48 61 17

0,893±0,01* 0,876±0,01 0,836±0,02

Тромбоциты 70 80 42

10(12)/л 271,94+7,87* 270,84±7,6* 238,55+11,1

Д-димер (нг/мл) 22 21 15

583,18+3,86* 607,52±9,9* 443,13±4,13

Гемоглобин (г/л) 124,2+1,41* 122,2+1,19* 117,95+1,57

Ферри гин (мкг/л) 16,42+1,46* 19,73+1,98* 30,5+7,01

Примечание: * - р<0,05 по отношению к аналогичному показателю группы сравнения

При проведении факторного анализа были выявлены особенности

влияния курения и гипергомоцистеинемии на частоту развития различных осложнений. На рисунке 3 показано как с увеличением количества выкуриваемых сигарет в сутки растет частота акушерских осложнений (плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, нарушения гемодинамики, преждевременные роды и др.), (р=0,027).

Categ. Box & Whisker Plot: FACTOR1

0.6 0,6 0,4 0.2

6

ts <

-0.2 -0.4 -0.6

Ш Меап±1 .Эб'вЕ

по 10 сигарет по порядку

0- не курили; 1 - менее 10 сигарет в сут.; 2- более 10 сигарет

Рисунок 3 - Частота осложнений беременности у женщин в зависимости от количества выкуриваемых ими сигарет

При изучении плаценты курящих беременных мы обнаружили

патологическую незрелость ворсин хориона, которая встречалась в 4 раза

Categ, Box & Whisker Plot: FAOTORt

О 1 2

no 10 сигарет по порядку

чаще у курящих и бросивших курить беременных по сравнению с некурящими (р<0,05). По данным исследования выявлены изменения плацентарной ткани - дистрофия стромы и эпителия ворсин, вплоть до гибели его, избыточное отложение фибриноида, циркуляторные нарушения с наличием кровоизлияний в межворсинчатом пространстве, тромбов, очаги некроза в базальной мембране (рис. 4, рис. 5). Эти проявления хронической плацентарной недостаточности были выявлены в 3 раза чаще у курящих беременных по сравнению с группой здоровых женщин и в 2 раза чаще у отказавшихся от курения пациенток. Чаще выявлялась субкомпенсированная плацентарная недостаточность как у курящих всю беременность, так и у бросивших курить в I триместре женщин. Это подтверждает тот факт, что курение на ранних сроках беременности влияет на формирование первичной плацентарной недостаточности, которая переходит в стадию хронической.

Рисунок 4 - Кровоизлияние в меж- Рисунок 5 - Тромбы и утолщение

ворсинчатое пространство, х400 стенок сосудов, фиброз, х400

Изменения в плаценте наблюдались преимущественно в области отложения иммунного комплекса. Результаты иммуноморфологического исследования биоптатов плаценты женщин показали, что патогенные иммунные комплексы обнаружены у пациенток, которые курили всю беременность - 100% в центре и на периферии плаценты. СЗ фракция комплемента, фибриноген, и иммуноглобулины ^А, ^М, также

обнаружены в 100% случаев как в центральной части плаценты, так и на периферии (табл. 4). В области отложения ПИК наблюдалась лимфоидная инфильтрация.

Таблица 4 - Содержание СЗ фракции комплемента, фибриногена и _ПИК в плаценте обследованных женщин_

Показатели Основная группа Группа сравнения, 10 плацент п %

1а подгруппа, 19 плацент п % 16 подгруппа, 14 плацент п%

СЗфракция комплемента

в центре 19 100%** 8 57,14±13,23%** 0

на периферии 19 100%** 7 50+13,36%** 0

Фиб эиноген

в центре 19 100%** 8 57,14±13,23%* 1 10±9,49%

на периферии 19 100%** 12 85,31 ±9,35%** 0

ПИК

в центре 10 52,63±11,45%** 8 57,14+13,23%** 0

на периферии 10 52,63±11,45%** 7 50+13,36%* 0

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,005 по отношению к аналогичному показателю группы сравнения

В нашем исследовании в группах курящих женщин были идентифицированы провоспалительные цитокины 1Ь-1 в центральной части 52,6±11,5% (р<0,005, рис.6), ИЛ-6 обнаружен в 89,5+7,04% наблюдений на периферии плаценты (р<0,005, рис. 7). Помимо провоспалительных цитокинов, у этих женщин были выявлены противовоспалительные интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-10).

Рисунок 6 - Специфическое свечение Рисунок 7 - Специфическое свечение ИЛ-1 в плаценте, х200 ИЛ-6 в плаценте, х200

Воспалительные изменения в плацентарной ткани в 2 раза чаще наблюдались в группе курящих, чем в группе сравнения (р<0,05). При этом лимфо-лейкоциторное (гнойное) воспаление было характерно для курящих в течение всего срока гестации пациенток. Мононуклеарное воспаление встречалось как у женщин, курящих всю беременность, так и у бросивших курить пациенток.

Проведенный анализ дает основание полагать, что одним из существенных факторов иммунологических нарушений в плаценте, сопровождающихся развитием плацентарной недостаточности, является гипергомоцистеинемия. Гомоцистеин является предиктором эндотелиальной дисфункции, свободно проходит через маточно-плацентарный барьер и оказывает токсическое действие на эндотелий плацентарных сосудов. Снижение уровня гомоцистеина на ранних сроках гестации уже является методом профилактики развития в дальнейшем плацентарной недостаточности. Как правило, плацентарные нарушения диагностируют не ранее II триместра беременности, а чаще в III триместре. Меры, направленные на лечение плацентарной недостаточности принимаются слишком поздно, а средства реального воздействия на уже сформировавшуюся фето-плацентарную систему отсутствуют. Поэтому своевременная профилактика плацентарных нарушений является эффективной мерой воздействия для благоприятного прогноза беременности.

ВЫВОДЫ

1. Частота акушерских осложнений у курящих беременных выше, чем у некурящих: угроза прерывания беременности и гестоз встречаются в 3 раза чаще (р<0,005); плацентарная недостаточность и гипотрофия плода - в 5 раз (р<0,005); гипоксия плода в родах на 30% чаще (р<0,001).

2. Частота возникновения акушерских осложнений зависит от стажа и количества выкуриваемых сигарет: у женщин, курящих более 10 сигарет в сутки по сравнению с теми, кто курит менее 10 сигарет, возрастает частота

гипотрофии плода тяжелой степени, преждевременных родов, недоношенности (р<0,005).

3. Отказ от курения в I триместре снижает частоту перинатальных осложнений по сравнению с таковой у курящих всю беременность женщин: недоношенности в 2,5 раза (р<0,05), исключает развитие гипотрофии плода тяжелой степени (р<0,005). Отказ от курения нормализует уровень фолиевой кислоты в крови беременной, улучшает морфо-функциональное состояние плаценты.

4. В III триместре беременности уровень гомоцистеина в крови у курящих женщин в 1,5 раза выше, чем у некурящих (р<0,005); уровень фолиевой кислоты в крови ниже в 3 раза (р<0,005), а витамина В12 - на 20% (р<0,05). Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем гомоцистеина и фолиевой кислоты в крови беременных в III триместре (г= - 0,3925; р=0,008).

5. У курящих беременных по сравнению с некурящими в III триместре снижен уровень эндогенного запаса железа за счет снижения содержания ферритина в крови в 2 раза (р<0,05) при физиологической концентрации гемоглобина. У беременных, имеющих хроническую никотиновую интоксикацию, в отличие от некурящих в III триместре наблюдается активация внутрисосудистого свертывания крови: повышен уровень АПТВ на 6,5%, Д-димера в 1,5 раза, количества тромбоцитов на 12,5% (р<0,05).

6. В плацентах женщин, страдающих хронической никотиновой интоксикацией, развивается реакция иммунного воспаления: во всех случаях откладываются патогенные иммунные комплексы и СЗ фракция комплемента, в 70-80% выявляются провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6), в 80-90% - иммуноглобулины класса IgA, IgM, IgG, что чаще по сравнению с некурящими женщинами (р<0,005). В местах отложения патогенных иммунных комплексов выявляются циркуляторно-

дистрофические и некротические процессы, повреждение мембранных структур плаценты. У беременных, прекративших курить в I триместре, отложение патогенных иммунных комплексов и СЗ фракции комплемента выявлены только в половине случаев, содержание провоспалительных цитокинов в 2 раза ниже по сравнению с курящими пациентками (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных, имеющих хроническую никотиновую интоксикацию, необходимо включать в группу риска по развитию осложнений беременности вне зависимости от стажа курения и количества выкуриваемых сигарет. Наличие хронической никотиновой интоксикации необходимо выносить в диагноз.

2. Курящим женщинам необходим отказ от курения при планировании беременности или при установлении факта беременности.

3. Всем курящим пациенткам на этапе планирования и при беременности необходимо определять уровень гомоцистеииа в плазме крови. Уровень гомоцистеииа позволяет косвенно судить о снижении содержания фолиевой кислоты, учитывая обратную корреляционную зависимость. При наличии гипергомоцистеинемии необходимо назначение лечебной дозы фолиевой кислоты в сочетании с витаминами группы В в течение 3 месяцев. Контроль уровня гомоцистеииа проводить 1 раз в месяц. При наличии ГГЦ при беременности дозы фолатов корректировать в зависимости от уровня гомоцистеииа: в I триместре >6,0 мкмольХл, во II триместре >4,3 мкмоль\л, в III триместре >5,5 мкмоль\л.

4. Беременным, отказавшимся от курения в I триместре, определять уровень гомоцистеииа 1 раз в триместр.

5. Всем курящим и отказавшимся от курения беременным необходимо контролировать показатели расширенной коагулограммы, Д-димера, агрегации тромбоцитов и уровень ферритина в крови в каждом триместре беременности.

6. Беременным, имеющим хроническую никотиновую интоксикацию, рекомендована плановая госпитализация в сроки 20-24 недели и 30-34 недели с целью профилактики и лечения акушерских осложнений (плацентарной недостаточности, гестоза, преждевременных родов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вошева, Т.В. Особенности табакокурения, течения беременности у жительниц Санкт-Петербурга/ Т.В. Вошева // Сборник тезисов I конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2010. - С.7-8.

2. Зубжицкая, Л.Б. Иммуноморфологическое состояние плаценты женщин при табакокурении. / Л.Б. Зубжицкая, Т.В. Семенова, О.Н. Аржанова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - том LXI, выпуск 6. - С. 36-40.

3. Кошелева, Н.Г. Последствия табакокурения беременной женщиной для плода и новорожденного. / Н.Г. Кошелева, Л.Б. Зубжицкая, Т.В. Семенова // МатериалыУ Регионального научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. - С. 97-98.

4. Кошелева, Н.Г. Табакокурение - фактор риска акушерской и перинатальной патологии. / Н.Г. Кошелева, Л.Б. Зубжицкая, Т.В. Вошева // Материалы II регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С .46.

5. Милютина, Ю.П. Влияние курения на содержание гомоцистеина в крови у беременных женщин с сахарным диабетом. / Ю.П. Милютина, Т.А. Мазур, Т.В. Семенова // Медицинский академический журнал. - 2010. - №5. -С.103.

6. Нарушение фолатного обмена при табакокурении во время беременности. / Т.В. Семенова, Ю.П. Милютина, A.B. Арутюнян, О.Н. Аржанова //Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - том ЬХП, выпуск 2. - С. 34-42.

7. Особенности биохимического профиля и гистологии плацент у беременных с хронической никотиновой интоксикацией. / Т.В. Семенова, О.Н. Аржанова, Ю.П. Милютина, Л.Б. Зубжицкая, О.Н. Беспалова. // Материалы VII Регионального научного форума «Мать и дитя». -Геленджик, 2014,- С. 123-125.

8. Особенности течения беременности и исходов родов при табакокурении / Т.В. Семенова, О.Н. Аржанова, О.Н. Беспалова, Л.Б. Зубжицкая, Ю.П. Милютина, В.М. Прокопенко, A.B. Арутюнян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2014г. - том LXIII, № 2. -С.50-58.

9. Плацентарная недостаточность у беременных с хронической никотиновой интоксикацией. / Т.В. Семенова, Л.Б. Зубжицкая, О.Н. Аржанова, О.Н. Беспалова // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — Москва, 2013. - С.177-178.

10. Семенова, Т.В. Особенности течения беременности и исходов родов при табакокурении / Т.В. Семенова // Сборник тезисов V ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. - СПб, 2014. -С. 59-61.

11. Семенова, Т.В. Состояние фолатного обмена при табакокурении во время беременности. / Т.В. Семенова // Материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. - Санкт-Петербург, 2013. -С.83-84.

12. Семенова, Т.В. Состояние фолатного обмена у беременных с различной акушерской патологией при табакокурении. / Т.В. Семенова, Ю.П. Милютина // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- Москва, 2011. - С.192.

13. Табакокурение - фактор риска перинатальной и акушерской патологии, профилактика его последствий. / Н.Г. Кошелева, A.B. Арутюнян, Л.Б. Зубжицкая, Т.Н. Опарина, Т.В. Семенова, ЕЛО. Дорофеева // Материалы национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного

акушерства, журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - том ЬХ, спецвыпуск. - С. 61-62.

14. Течение и исход беременности у женщин, занимающихся табакокурением / Н.Г. Кошелева, Л.Б. Зубжицкая, Т.В. Вошева, Е.Ю. Дорофеева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. -С.128-129.

Отпечатано п типографии ООО «СВ-Цсмтр» 194044. СПб. ул. Комсомола.41 Подписано в печать 10.04.2014 г. Тираж 100 экз. Заказ № 251