Генетические факторы риска невынашивания беременности

Беспалова, Олеся Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генетические факторы риска невынашивания беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Беспалова, Олеся Николаевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Генетические факторы риска невынашивания беременности

На правах рукописи

БЕСПАЛОВА Олеся Николаевна

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.15 - генетика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003482071

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Огга СевероЗападного отделения РАМН

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

член-корресподент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Баранов Владислав Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абрамченко Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук Ижевская Вера Леонидовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.001.021.01 при НИИАГ им, Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д.О. Отга СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_.2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Репродуктивное состояние и деторождение - наиболее значимые показатели здоровья как индивидуума, так и в целом популяции (Э.К. Ай-ламазян, 1997; В Л. Кулаков, 2002; ОТ. Фролова, 2005). В условиях неблагоприятной демографической ситуации, когда каждые пять лет на 20% уменьшается число женщин, способных родить ребенка, особенно актуально сохранение и развитие беременности у супружеских пар, желающих иметь детей (В.Е. Радаинский и соавт., 2008). По данным коллегии МЗ РФ (2006), ежегодно в нашей стране каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом.

Причины самопроизвольного прерывания беременности настолько разнообразны, что до сих пор создание единой классификации затруднено. Вопрос о начале и объеме обследования супругов широко дискутируется в литературе. За рубежом общепринята точка зрения, что детальное обследование необходимо начинать после трёх повторных выкидышей, в отечественном акушерстве - рекомендуется после двух, в настоящее время некоторые ученые отмечают необходимость обследования супругов после одного выкидыша (Н.Г. Кошелева, 2002; В.М. Сидельникова, 2005; О.Г. Фролова, 2005). Известно, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, после двух самопроизвольных выкидышей риск возрастает в 2 раза и составляет 24%, после трех доходит до 30%, а после четырех - достигает 50% (АА. Агад-жанова, 2003).

В последние годы в зависимости от акушерского анамнеза выделяют две формы невынашивания беременности (НБ): первичное - когда все беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами и вторичное - когда в анамнезе наряду с выкидышами были и/или медицинские аборты, роды, внематочная беременность (S.M. Quensby, 1993; Kenneth J. Ward, 2000; И.Н. Фетисова, 2007).

Одной из ведущих причин НБ ранних сроков принято считать генетический фактор. На протяжении последних 50 лет, понятие «генетические причины НБ» включало в себя только наличие хромосомных аберраций как у супругов с выкидышами в анамнезе, так и у абортусов (J.G. Boue et al, 1970; Н.П. Бочков, 1997; G.M. Surrat, 1990; В.М. Сидельникова, 2005). НБ может быть обусловлено так и наличием наследственной предрасположенности. НБ - это мультифакториальное заболевание: результат действия «функционально ослабленных» вариантов (аллелей) множества генов на фоне неблагоприятных внешних и внутренних факторов (B.C. Толмачев, 1986; Г.Р. Мутовин 1997; Иващенко Т.Э. и др., 2007). В мире в настоящее время изучен аллельный полиморфизм более 40 генов, относящихся к генной сети НБ.

Согласно современным представлениям, проблему НБ нельзя решать только во время беременности. Для выяснения причин выкидышей, а также для оценки состояния репродуктивной системы супругов необходимо комплексное обследование (женщин и мужчин) вне беременности. Особую важность приобретают разработки новых высокотехнологических диагностических подходов, направленных на раннее, досим-птоматическое выявление супружеских пар высокого риска по НБ (B.C. Баранов, Э.К. Айламазян, 2009).

Целью исследования явилась разработка новых подходов диагностики и профилактики разных форм НБ на основе комплексного клинико-генетического анализа данной патологии, а также создание. научной базы для составления генетического паспорта репродуктивного здоровья супружеской пары.

Задачи исследования

1. Изучить динамику изменений анамнестических данных, частоты и структуры гинекологической и экстрагенитальной патологии, характера и частоты осложнений беременности и родов и их исходов для плода у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе на протяжении последних 20 лет (ретроспективный мониторинг каждые 5 лет), с учетом первичного и вторичного НБ.

2. Выявить частоту и структуру хромосомной патологий у супружеских пар с разным числом самопроизвольных выкидышей; при первичном и вторичном НБ.

3. В парах с разным числом выкидышей в анамнезе; с первичным и вторичным НБ, изучить особенности аллельного полиморфизма 13 генов: системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена {MTHFR, MTRR); факторов свертывания крови (Fl, FII, FV); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); факторов роста (VEGF).

4. Изучить особенности аллельного полиморфизма 3-х генов II фазы системы детоксикации GSTT1, GSTM1 и GSTP1 и гена дисфункции эндотелия NOS3 в плацентах у родильниц с НБ.

5. Выявить связь «функционально ослабленных» аллельных вариантов генов II фазы детоксикации GSTT1, GSTM1 и GSTP1 с глутатион-8-трансферазной активностью в плацентах женщин с НБ.

6. Проанализировать влияние пола, возраста, числа самопроизвольных выкидышей, генотипа по генам фолатного цикла MTHFR и MTRR на уровень гомоцистеина в крови в парах с НБ.

7. Разработать алгоритм обследования и тактику ведения супружеских пар с разным числом выкидышей в анамнезе, с первичным и вторичным НБ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые проведен клинический мониторинг - за последние 20 лет (каждые 5 лет: 1983, 1988,1993, 1999,2003) по материалам НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Осуществлено комплексное динамическое изучение анамнестических данных, частоты и структуры гинекологической и экстрагенитальной патологии, характера и частоты осложнений беременности и родов, а также и их исходов у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе, с учетом первичного и вторичного НБ. Впервые проведен анализ частоты и структуры хромосомной патологии у супружеских пар с разным числом самопроизвольных выкидышей; и при первичном и вторичном НБ. Впервые изучены особенности аллельного полиморфизма 13 генов, контролирующих важнейшие для сохранения беременности метаболические системы: гены системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); гены фолатного обмена (MTHFR, MTRR); гены факторов свертывания крови (FI, FII, FF); гены главного комплекса гистосовместимости HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); ген фактора роста (VEGF) в парах с разным числом выкидышей в анзмнезе, и выявлена их роль при первичном и вторичном НБ. Впервые установлена целесообразность генетического тестирования аллельного полиморфизма десяти генов (GSTT1, GSTM1, GSTP1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQBI, DRB1, HLA-G, VEGF) для прогнозирования риска НБ при разном числе выкидышей в анамнезе и восьми генов (GSTT1, GSTM1, GSTP1, MTHFR, MTRR, PQA1, DQB1, DRB1) для прогнозирования первичного НБ. Впервые установлена корреляция глутатион-Б-траисферазной активности с «функционально ослабленными» аллельными вариантами генов II фазы детоксикации GSTT1, GSTM1, GSTP1 в плацентах женщин с НБ. Впервые проведено сравнение уровня гомоцистеина в крови у женщин и мужчин с учетом числа самопроизвольных выкидышей, в зависимости от генотипа по генам фолатного обмена MTHFR и MTRR.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили определить необходимые и эффективные генетические методы комплексной диагностики различных форм НБ, определить группы повышенного риска по НБ на основе генетического тестирования полиморфизма генов; разработать алгоритм генетического обследования и тактику ведения супружеских пар с разным числом выкидышей в анамнезе, с первичным и вторичным НБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большую роль в НБ играет наследственная предрасположенность обоих супругов. Парам с НБ необходимо проводить дифференцированное клинико-генетическое обследование с учетом количества выкидышей в анамнезе, первичного и вторичного НБ.

2. За последние 20 лет у женщин со спонтанными абортами в анамнезе выявлен значительный рост аллергической, соматической и акушерско-гинекологической патологии, особенно в период с 1993 по 1998 годы.

3. Особенности анамнестических данных, гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода, состояния и заболеваемости новорожденных доказывают правомочность выделения двух форм НБ - первичного и вторичного. У женщин с первичным НБ в 1,5-2 раза по сравнению со вторичным выше частота осложнений беременности, родов и неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.

4. Риск НБ и его форм зависит от функционального состояния генов системы де-токсикации, фолатного цикла, главного комплекса гистосовместимости HLA-системы, факторов свертывания крови, факторов роста. Относительный вклад генетических и средовых факторов варьирует в каждом конкретном случае, и их необходимо оценивать в супружеской паре.

5. Наличие сочетаний определенных «функционально неблагоприятных» генотипов по изученным генам у супружеских пар с НБ ассоциировано с числом выкидышей.

6. У супружеских пар с первичным НБ выявлена ассоциация с большим числом «функционально неблагоприятных» аллелей и генотипов, чем у пар со вторичным, что свидетельствует о существенной роли генетических факторов при первичным НБ.

Апробация работы и личный вклад автора. Основные положения диссертации доложены на межлабораторных заседаниях в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, 2001-2008, X Международном конгрессе по генетике человека в Вене, Австрия, 2001г., на I Конференции по Превентивной медицине, Виши, Франция, 2001г., на IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 2001г., на Научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок», Петрозаводск, 2002г., на 1-ом Евро-Азиатском конгрессе, Санкт-Петербург, 2004г, на III Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность», Москва, 2006г, Результаты работы используются, в практике работы акушерского отдела, лаборатории пренатальной диагностики наследственных заболеваний, лаборатории биохимии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в Городском центре профилактики, Диагностики и лечения невынашивания беременности, в Медико-Генетическом Центре Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного университета. Клинические наблюдения проводились автором лично в отделении пато-

логии беременности НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - проф., д.м.н. Аржанова О.Н.). Цигогенетические и молекулярно-генетические исследования проводили в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН с участием автора (руководитель - член-кор. РАМН, проф., д.м.н. Баранов B.C.) В лаборатории биохимии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель -. проф., д.б.н. Арутюнян A.B.) проведено определение глютатион-S-трансферазной активности в плацентах. Исследование уровня гомоцистена в крови проводили в Городском Медико-Генетическом Центре, в Российском НИИ Гематологии и Трансфузиологии, в лаборатории биохимии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Обработка, анализ и интерпретации полученных данных выполнены автором лично.

По теме диссертации опубликованы 43 научных работы, в том числе 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, содержащего 227 отечественных и 178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 112 таблицами и 70 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа состоит из шести разделов: клинического, клинико-лабораторного, цитоге-нетического, молекулярно-биологического, биохимического и статистического. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

1. Клиническая часть работы подразделялась на ретроспективную и проспективную. Ретроспективно проанализировано 1425 историй родов женщин с НБ в анамнезе, родивших в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН за 20 лет - каждые пять лет: 1983, 1988, 1993, 1998 и 2003 годы. Клинический мониторинг состоял из детального изучения анамнеза, результатов проведенных исследований у пациенток с различными формами НБ до беременности и во врем? настоящей беременности; изучения особенностей течения беременности и родов, исходов беременностей для матери и плода, данных гистологического обследования плаценты. Проспективный раздел исследований включал анализ данных комплексного обследования 427 супружеских пар с различными формами НБ и 108 женщин без НБ в анамнезе (контрольная группа) в период с 2001 по 2007 годы, у которых было проведено молекулярно-генетическое обследование полиморфных аллелей 14 генов.

Таблица 1

Количество и характер проведенных исследований у супружеских пар _с невыяашивапием беременности в анамнезе

Группы

Раздел работы Характер исследований НБ женХмуж Контроль Плаценты Всего

Клинический Ретроспективный анализ 1425Х- - - 1425

Проспективный анализ 427X427 108 - 962

Цитогенетический Исследование каряотапов обоих супругов 438 \438 - - 876

Молекулярно- О'бТМ/ 247X106 108 132 593

генетнческии взт 247X106 108 132 593

вЗТР1 2474 06 108 132 593

МТНРЯ 247X106 108 - 461

МТШ 247X106 108 - 461

Р1 223X90 107 . . - 437

РЛ 223 \90 108 - 438

РУ 225X89 108 - 439

ГЕвР 127\- . 107 - 234

НЫ-в 217X87 87 - 391

Ни ИОА! 194X194 - - 388

НЫ йОВ! 194X194 - - 388

НЬА ВИВ! 194X194 - - 388

ЫОБЗ - - 132 132

Биохимический Определение активности глютатионтрансферазы - - 132 132

Определение уровня гомоцистеина 136X82 - - 218

ИТОГО: 9543

Критериями включения для ретроспективного раздела явились: все истории родов женщин с невынашиванием беременности с разным числом выкидышей в анамнезе, начиная с одного самопроизвольного аборта, за период: 1983, 1988, 1993, 1998, 2003 годы. Для проспективного раздела исследования - женщины с выкидышами в анамнезе в возрасте от 18 лет до 45; мужчины из пар с выкидышами в анамнезе в возрасте от 18 до 60 лет; супружеские пары с выкидышами в анамнезе.

Критериями исключения явились: для ретроспективного раздела - женщины, у которых в анамнезе не было самопроизвольных выкидышей; для проспективного раздела исследования - женщины, у которых в анамнезе не было самопроизвольных выкидышей, возраст до 18 лет и старше 45; мужчины из пар без выкидышей в анамнезе; в возрасте до 18 и до 60 лет и старше; супружеские пары без выкидышей в анамнезе. Из контрольной группы были исключены женщины: с НБ; с тяжелой экстрагениталь-ной патологией; с тяжелым гестозом при течении всех беременностей; без случаев перинатальной смертности и рождения детей с врожденными пороками развития.

2. Клиннко-лабораторные обследования проводились всем супружеским парам для выявления возможных причин НБ и включали: клинические, биохимические, микробиологические, иммунологические, инструментальные методы исследования, консультации и осмотр специалистов - эндокринолога, терапевта, генетика, при необходимости иммунолога, андролога, гематолога и других.

3. Цитогенстическое исследование включало кариотипирование обоих супругов с НБ. Хромосомные препараты получали из культуры лимфоцитов периферической крови по стандартной методике (НшщегГогс!, 1965). Хромосомы идентифицировали после дифференцированного окрашивания (С-метод, О-метод).

Таблица 2

Изученные гены и полиморфизмы у пациентов с НЕ в анамнезе_

ГЕН Локус Белковый продукт Полиморфизм Мутация

Гены II фазы детоксикации

1 GSTM1 1 q 13 Гтотатион-8-трансфераза М1 GSTM1 0/0

2 GSTT1 22qll.23 Глютатион-Б-трансфераза Т1 GSTT1 0/0

3 GSTP1 llql3 Глютатион-Б-трансфераза Р1 аллель А(Ие105 Alai 14), В (Val 105 Alai 14), С( Val 105 Val 114) (где S-аллели В или С)

Гены, участвующие в метаболизме фолиевой кислоты и витамина В12

4 MTHFR 1р36.3 Метил ентетрагидрофолат-редуктаза 677 С-Т

5 MTRR 5р 15.3-р15.2 Метионинсинтетазаредуктаза 66 A-G

Гены факторов свертывания крови

6 FI 4q28 (3-фибриноген 455 G-A

7 FII 1¡pll-ql2 Протромбин 20210G-A

8 FV lq23 Фактор Лейдега 1691G-A

Гены HLA системы

9 DQA1 6p21.3 HLA система Пкласса 101,102,103,201,301, 302,401,501

10 DQB1 6p21.3 HLA система Пкласса 201,301,302,303, 401,501,502,601,602-8

11 DRB1 6р21.3 HLA система Пкласса 01,03,04,05,07,08,09,1 0,11,12,13,14,15,16,17

12 HLA-G 6р21.3 HLA система I класса DelUns 14 и.о.

Гены факторов развития хориона н плаценты

13 VEGF бр 12 Сосудистый эндотелиальный фактор роста 936 С-Т

Гены дисфункции эндотелия

И eNOS 7q35-36 Эндотелиальная иитрокслдиштетаза 4а\4Ь (4 или 5 повторов 27 и .п. в 4 интроне)

Примечание: жирным шрифтом выделены «функционально ослабленные» аллели

4. Молекулярно-биологическое исследование. Изучены особенности генетического полиморфизма 14 генов у супругов с НБ. Характеристика исследованных ал-

лельных вариантов генов приведена в таблице 2. Выделение геномной ДНК из ядер лимфоцитов проводили в соответствии с методикой (Sambrook et al., 1989). Изучено 353 образца ДНК супругов с НБ, 108 образцов ДНК женщин из контрольной группы, 132 образца ДНК плацент, взятых у родильниц с НБ. Всего проанализировано 593 образца ДНК пациентов с и без НБ в анамнезе. Полимеразную цепную реакцию проводили при помощи программируемого термоциклера «Терцин» (ДНК-технология, Россия).

Определение аллельных вариантов генов GSTT1, GSTM1, HLA-G, NOS3 проводили методом ПЦР. Определение аллельных вариантов генов GSTP1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQB1, DRB1, FI, FII, FV, VEGF проводили методом ПЦР с последующим рес-тирикционным анализом, с помощью специфических эндонуклеаз по прописям, рекомендованным фирмой-изготовителем. После амплификации (и рестрикции) продукты реакции разделяли в 7,0% полиакриламидном геле с последующей окраской этидиумбромидом и анализировали в проходящем УФ свете.

5. Биохимический раздел исследований:

Определение глютатион-8-транс<Ьеразной активности проведено в 132 образцах плацент: у 104 пациенток при физиологических родах и у 28 женщин при спонтанных преждевременных родах. Ткани плаценты тщательно отмывали в ледяном физиологическом растворе, разрушали в фосфатном буфере, центрифугировали при температуре 4°С. Полученный супернатант использовали для определения активности ферментов. Глутатион-8-трансферазиую активность измеряли по степени - по скорости образования 08-2,4-динитробензола. Концентрацию белка определяли по методу Ло-ури.

Определение уровня гомоцистеина в крови проведено у 136 женщин (вне беременности) и у 82 мужчин из пар с НБ в анамнезе. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови определяли методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением. Определяли количество общего гомоцистеина плазмы (т.е. суммарное содержание всех его форм). Детекция проб осуществлялась на флуоресцентном спектрофотометре. Содержание гомоцистеина рассчитывали по калибровочной кривой.

6. Статистическая обработка результатов. Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Excel-2002» и «STATISTICA v.6.0».

Для вычисления и сравнения средних величин цифровых данных, а также для оценки достоверности полученных результатов пользовались методами оценки разности между долями, анализа средних тенденций (t-критерий Стьюдента), корреляционным

анализом. Для сравнения распределения частот признаков, оцениваемых в двух выборках, был использован стандартный критерий • Статистический анализ заключался в сравнении двух выборок по одному признаку. Под признаком понималось наличие (отсутствие) определенного аллеля, генотипа или их сочетание в нескольких генах. В случае наличия достоверных отличий между контролем (или популяционной выборкой) и исследуемой группой, вычисляли коэффициент соотношения шансов (odds ratio - OR). Соотношение шансов указано с 95% интервалом. За достоверность различий принимался уровень р<0,05.

Результаты исследования I. Клиническая характеристика обследованных женщин

Для реализации поставленных задач методом репрезентативной выборки был проведен ретроспективный анализ 1425 историй родов женщин с различными формами НБ в анамнезе, родивших в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (ранее в НИИАГ АМН СССР, НИИАГ АМН РФ) каждые 5 лет: в 1983, 1988, 1993, 1998 и 2003 годах. Для детального исследования причин преждевременного прерывания беременности анализировали НБ в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе и от особенностей акушерского анамнеза (первичное и вторичное). Были выявлены закономерности роста\снижения частоты и структуры причин при разных формах НБ, что послужило основой при составлении групп пациентов с НБ в проспективном исследовании.

Ретроспективный клинический мониторинг пациенток с разным числом выкидышей в анамнезе. 1425 историй родов были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппу составили истории родов 986 женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе. Во 2 подгруппу вошли 439 пациенток с 2 и более повторными выкидышами в анамнезе. В результате изучения историй родов женщин с разным числом выкидышей в период с 1983 по 2003 годы выявлено ряд особенностей (рис. 1). В подгруппах пациенток как с одним выкидышем, так и с двумя и более наблюдается общая тенденция к увеличению частоты возрастных пациенток, аллергических, гинекологических заболеваний (увеличение частоты воспалительных заболеваний матки и придатков, эндометриоза и миомы матки, сочетанной урогенитальной инфекции, гипе-рандрогенемии различного генеза), экстрагенитальной патологии (увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек, почти пятикратный рост числа заболеваний щитовидной железы). .

В обеих подгруппах за 20 лет отмечен рост частоты бесплодия, числа неразвивающихся беременностей, увеличение частоты выкидышей ранних сроков. Среди пациенток как с одним выкидышем, так и с повторными выявлено трехкратное увеличение частоты преждевременного прерывания повторной беременности от 5% в 1983 году до 15% в 2003 году. В обеих подгруппах наблюдался рост числа новорожденных с гипотрофией разной степени и внутриугробной инфекцией различной этиологии.

■Возраст женщины (старше 30 90% лет)

-Отагощенностъ

аллергического анамнеза 80% -Нарушения менсгруадьного цикла

70%

- СПКЯ\гилер андр огенемия

—X-Бесплодие в анамнезе 60%

Воспалительные заболевания

матки и придатков -Эндометриоз'шиома матки

50%

40%

30%

20%

1983 1

1993 1998 2003

1983 1988 1993 1998 2003

—•- Заболевания сердечнососудистой системы Заболевания

мочевыделительной системы

—♦-Заболевания щитовидной

железы - ■ "Неразвивающиеся

беременности 0 анамнезе

-«с-Выкидыши на ранни* сроках й0% -

анамнезе ~ Преждевременное прерывание последующей беременности 0%-*■=>-■ тЩтах* Пл ацентар пая недостаточность

Рис. 1. Клинические особенности, выявленные за 20 лет (1983, 1988,1993,1998, 2003 годы) у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе

Отмечено, что в группе пациенток с повторными выкидышами частота многих показателей (хронические воспалительные заболевания матки и придатков, аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность и т.д.) достоверно была выше, чем у женщин с одним выкидышем в анамнезе.

Ретроспективный клинический мониторинг пациенток с первичным и вторичным невынашиванием беременности в анамнезе. На втором этапе работы в зависимости от акушерского анамнеза все 1425 истории родов пациенток с самопроизвольными выкидышами в анамнезе были разделены на несколько групп.

Для первичного НБ характерными были: молодой возраст (до 25 лет); нарушения менструального цикла (46,7%); бесплодие (11,4%); гиперпролактинемия и гиперанд-рогенемия (12,6%); самопроизвольное прерывание беременности у 2/3 женщин до 8

недели беременности; высокая частота неразвивающихся беременностей в анамнезе (16,6%); угроза раннего выкидыша (65,8%); аномалии родовой деятельности в родах (17,3%).

Особенности вторичного НБ включали: возраст старше 30 лет, самопроизвольные выкидыши на поздних сроках в анамнезе, высокий уровень сочетанной урогениталь-ной инфекции в анамнезе; высокий процент экстрагенитальной патологии (варикозной болезни, миокардиодистрофии, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни); при настоящей беременности - высокая частота угрозы позднего выкидыша, преждевременных родов и плацентарной недостаточности; в родах - хронической гипоксии плода.

Основными причинами первичного НБ являлись эндокринные, инфекционные и анатомические факторы. При вторичном НБ большую роль играли предшествующие выкидышу искусственные аборты, следствием которых и являлись хронические воспалительные заболевания матки и придатков и истмико-цервикальная недостаточность, ведущие к преждевременному прерыванию беременности.

Таким образом, наши исследования подтверждают правомочность разделения НБ на 2 формы - первичное и вторичное.

Проспективный раздел исследований: проанализированы результаты комплексного обследования 427 супружеских пар с различными формами НБ и 108 женщин без НБ в анамнезе (контрольная группа) в период с 2001 по 2007 годы, которым было проведено молекулярно-генетическое обследование полиморфных аллелей 13 генов. В зависимости от наличия и форм НБ пациентки были разделены на 5 групп. I группу (контроля) составили 108 женщин без самопроизвольных выкидышей в анамнезе, ро-доразрешившихся доношенным живым и здоровым ребенком (без ВПР), которые в анамнезе имели одни и более срочные роды; II группа - 51 женщина с первичным НБ; III группа - 45 женщин со вторичным НБ; IV группа - 117 женщин с первичным привычным НБ; V группа -106 пациенток со вторичным привычным НБ.

Результаты анализа анамнестических данных, клинико-лабораторных исследований у пациенток с различными формами НБ до беременности и во время настоящей беременности; особенности- течения беременности и родов, исходов беременностей для матери и плода, данные гистологического исследования плаценты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Особенности анамнеза, течения и исходов настоящей беременности ;_ у женщин с разными формами НЕ (М±т)_

I группа (контроль) п=108 абс. % Невынашивание беременности Привычное невынашивание беременности

ОСОБЕННОСТИ 11 группа первичное п=51 абс. % III группа вторичное п=45 абс. % IV группа первичное п=117 абс. % V группа вторичное п=106 абс. %

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Средний возраст матери, 26,3±0,5 27,6±0,6» 29,9±0,7***,Y» 29,0±0,5***,«»» 32,7±0,5***

Курение обоих супругов 12 ПД±3,0 25** 49,0±7,0 . 23**,Т 51,1±7,4 39** 33,3±4,3 35*** 33,0±4,5

Профредность 10 9,2±2,8 И 21,5±5,8 11* 24,4±6,4 28** 23,9±3,9 29*** 27,3±4,3

Огягощенность аллергического анамнеза 23 21,3±3,9 20* 39,2±6,8 ИгГ 24,4±б,4 48*** 41,Ш=4,5 52*** 49,0±4,8

Гиперпролактинемия 1 0,9±0,9 1 1,9±1,9 2 4,4±3,1 9** 7,7±2,5 4 3,8±1,9

Гиперандрогенемия 0 0 1 2,2=2,2 6** 5Д±2,0 3 2,8±1,6

Вторичное бесплодие в анамнезе 2 1,8±1,3 7* 13,7±4,8 9** 20,0±5,9 24*** 20,5±3,7 16*** 15,1±3,5

Хронический аднексит 11 10,2±2,9 9» 17,6±5,3 14** 31,1±6,9 40*** 34,2±4,4 39*** 36,8±4,7

Эндометриоз и миома матки 4 3,7±1,8 4 7,8±3,7 5 11,1 ±4,7 15** 12,8±3,1 21*** 19,8±3,9 •

Сочетанная урогениталькая инфекция 44 40,7±4,7 46***,«»«,Т 90,2±4,2 26ГГГ 57.8±7,4 117***,М» Ю0,Ш,0 91*** 85,8±3,4

Заболевания щитовидной железы 9 8,5£2,7 12*,. 23,5±5,9 4 8,8±4,2 17 14,5±3,3 15 14,1±3,4

Неразвивающаяся беременность в анамнезе (п=число беременностей) 0 8(п=51) **,.• 15,7±5,1 2(п=45) У» 1,6±1,1 63(п=308) ***,♦♦♦ 20,4±2,3 28(п=514) *** 5,4±1,0

Перинатальная смертность 0 0 0 0 7** 12,3±4,3

ВПР у плодов (п=число выкидышей) 0 7(п=51)*,* 13,7±4,8 б (п=45)* 13,3±5Д 4 (п=308)** 2,3 ±0,8 5 (п=287)** 3,5±1,1

ИСХОДЫ И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Число настоящих беременностей 108 23 26 38 35

Роды, из них: 108 юо,о±о,о 23* 100,0±0,0 24 92,3±5,2 31*. 81,6±6,3 31* 88,W5,4

преждевременные 0 2 8,7±5,9 2 7,7±5,2 3 7,9±4,4 4* 11,4±5,4

Самопроизвольный аборт 0 0 2 7,7±5,2 7**,»Т 18,4±6,3 4* 11,4±5,4

Гестозы 1 0,9±0,9 5* 21,7±8,6 4* 15,4±7,1 2Т 5,2±3,6 ОТ 0,0±0,0

Операции кесарево сечение 5 4,6±2,0 6* .. 26,1±9,1 4 16,6±7,6 8 25,8±7,8** 8 25,8±7,8**

Гипотрофия плода разной степени 0 1 4,3±4,3 4* 1б,6±7,6 1 3,2±3,2 3 9,4±5,1

ВУИ новорожденных различной этиологии 1 0,9±0,9 2 8,7±5,9 . 1 4,1 ±4,1 4* 12,9±6,0 4* 12,5±5,8

Субкомпенсированная плацентарная недостаточность 5 5,5±2,0 3 25,0±12,5 5* 27,8±10,5 4* 3б,3±14,5 5* 31,2±И,6

Примечание: достоверность р<0,05 - *, р<0,01 - **, р<0,001-*** между контролем и каждой из 4-х групп;

р<0,05 -•, р<0,01-«, р<0,001-«« между 2 и 3 группой; р<0,05 р<0,01->», р<0,00]-»»* - между 4 и 5 группами; р<0,05 - г, р<0,01-»¥, р<0,001-т»т между 2 и 4, 3 и 5 группами в этой и последующих таблицах.

II. Цитогенетическая характеристика супружеских пар с разными формами НБ в анамнезе

При анализе кариотипов 438 супружеских пар (976 человек) в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей, характеристик акушерского анамнеза, сроков самопроизвольного прерывания беременностей и наличия врожденных пороков развития (ВПР) у плодов в анамнезе выявлено, что суммарная частота сбалансированных хромосомных аберраций (СХА) среди всех обследованных супружеских пар с разными формами НБ в анамнезе составила 5,9%; у женщин - 4,5%, у мужчин - 1,4%.

Сбалансированные хромосомные перестройки выявлены с частотой 9,9% у супругов с >3 выкидышами, что достоверно выше чем в парах с одним и двумя выкидышами (3,9% и 2,9%, р<0,05). У супругов с единственным выкидышем зарегистрирован достоверно более высокий уровень хромосомных аберраций (3,9%), чем в популяции (0,2%). В парах со вторичным НБ частота СХА была выше, чем в группе с первичным НБ (7,2% и 4,6%). Уровень СХА статистически не отличался в парах с разными сроками прерывания беременности. В парах с НБ и с ВПР у плода отмечена высокая частота сбалансированных хромосомных перестроек (12%).

У 7,1% супружеских пар с >3 выкидышами один из супругов являлся носителем сбалансированных транслокаций (р<0,05), что достоверно выше аналогичных показателей у пар с одним (1,9%) и с двумя выкидышами (2,4%). В парах со вторичным НБ сбалансированные транслокации диагностированы в 2 раза чаще (5,9%), чем с первичным (2,7%). Частота транслокаций у супругов с НБ была на одном уровне вне зависимости от сроков прерывания беременности. У каждой десятой пары с НБ и ВПР плодов были определены сбалансированные транслокации в кариотипе. Инверсии диагностированы в единичных случаях, их частота составила в среднем 1,7%.

У 17,1% супружеских пар с разными формами НБ обнаружены варианты полиморфизма хромосом, связанные с различием размеров и локализацией участков структурного гетерохроматина, что более чем в 10 раз превышает популяционный уровень (1,5%).

Варианты полиморфизма хромосом диагностированы примерно с одинаковой частотой - у супругов с единственным выкидышем (19,6%), у пар с 2 (19,5%) и с >3 выкидышами (13,7%). В семьях, как с первичным, так и со вторичным НБ хромосомные варианты выявлены с одинаковой частотой (у каждой пятой пары). Высокий уровень хромосомного полиморфизма зарегистрирован у супругов с выкидышами на ранних сроках (18,5%) по сравнению с парами с выкидышами на поздних сроках (10,2%,

р<0,05). В семьях с повторными выкидышами и ВПР у плодов частота хромосомного полиморфизма составила 14%.

Таким образом, различные формы НБ коррелируют с повышенной частотой' диагностированных СХА и хромосомного полиморфизма у супругов. В каждой четвертой паре с одним выкидышем обнаружены варианты полиморфизма хромосом и СХА. Выявлена прямая корреляция между числом самопроизвольных выкидышей в анамнезе и частотой СХА у супругов. Также обращает на себя внимание высокий уровень СХА (12%) и вариантов полиморфизма хромосом (14%) в парах с НБ и ВПР у плодов. Полученные результаты подтверждают известное положение о необходимости ка-риотипирования обоих супругов с разными формами НБ в анамнезе.

III. Тестирование полиморфизма 13 генов у женщин, мужчин и супружеских пар с разными формами НБ

Определены особенности полиморфизма генов пяти метаболических систем:

1. системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1);

2. фолатного обмена (MTHFR, АШ);

3. факторов свертывания крови (FI, FII, LV);

4. HLA-системы (DQÄ1, DQB1, DRB1, HLA-G);

5. факторов роста (VEGF).

Анализ полиморфизма 13 изученных генов в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе. Все пары (женщины, мужчины) с самопроизвольными выкидышами были разделены на три группы: в I группу вошли пары с одним выкидышем, во II - с двумя выкидышами и в III - с >3 выкидышами.

Гены II Лазы системы детоксикаиии GSTMÍ. GSTT1 и GSTP1. Исследование полиморфизма данных генов выявило значительные различия в распределении частот «функционально ослабленных» генотипов и их сочетаний в зависимости от числа выкидышей у пары (рис. 2). У женщин с >3 выкидышами отмечено достоверное повышение частоты «функционально ослабленного» генотипа по гену GSTM1 (р<0,01). В то же время, вне зависимости от числа выкидышей, у всех женщин выявлено достоверное увеличение частоты сочетанных «неблагоприятных» генотипов по 2 генам системы детоксикации GSTMI GSTT1 (в 3 раза), по трем генам GSTMI GSTT1 GSTP1 (в 5 раз) (р<0,05-0,01).

Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск повторных выкидышей у женщин с генотипами: GSTMI 0\0 (OR=2,02; 95% CI: 1,163,53); GSTMI 0\0+GSTlT 0\0 (OR=3,32; 95% CI: 1,41-7,83) и GSTMI 0\0+GSTTl 0\0+ GSTP1 A\S (OR=4,34; 95% CI: 1,03-18,23).; а также увеличение риска первого само-

произвольного выкидыша у женщин с генотипами GSTM10\0+ GSTT10\Q (OR=3,23; 95% CI: 1,24-8,35), GSTM1 0\0+GSTTl 0\0+ GSTP1 A\S (OR=4,52; 95% CI: 1,03-19,84); GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0+ GSTP1 S\S (OR=9,24; 95% CI: 3,3-25,9).

-f-1-, U/O-1-1-1-

GSTM10\0 GSTM0\0 GSTT GSTM10\0 GSTMI 0\0 GSTM 0\0 GSTM1 0\0

0\0 GSTTl 0\0 GSTT OVO CSTI'I 0\0

GSTPIsV GSTP1 s\-

Рис. 2. Частота «функционально ослабленных» генотипов по генам системы детоксикации С,.ЧТМ1, ОЯТТ! и 6'Л'77>/ (*-р<0,05, **-р<0,01)

У мужчин из пар с >3 выкидышами достоверно чаще определялись сочетанные «функционально неблагоприятные» генотипы по трем генам йвТМ! ОБТП вЗТР] (рис. 2). В группе с >3 выкидышами достоверно чаще оба супруга совпадали по сочетанию 2-х «функционально ослабленных» генотипов Сг5ТМ/0\О ОЯТТЮЮ (9,8%), чем в группах I и II (0% и 1,6%, р<0,05). В парах, где оба супруга - носители генотипов 08ТМ10\0+08ТТ10\0, увеличен риск повторных самопроизвольных выкидышей (СЖ=10,8; 95% С1: 1,24-93,2).

Гены Фолатного цикла МТНРЯ и МТЯЯ. При анализе полиморфизма генов МТНРЯ и МТКЛ выявлены статистически значимые результаты (рис. 3). У женщин с >3 выкидышами обнаружено достоверное увеличение частоты аллеля Т по сравнению с пациентками с 2 выкидышами (35,1% и 24,2%, р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов наличие аллеля 677Т гена МТНРЯ у женщин увеличивает риск повторных выкидышей (СЖ=1,74; 95% С1: 1,07-2,83). При этом, в парах с 1 выкидышем у мужчин выявлено достоверное увеличение частоты аллеля 677Т (42,5%) по сравнению с мужчинами из группы III (25%, р<0,05).

У женщин с >3 выкидышами и у мужчин из пар с 1 выкидышем отмечено значительное увеличение частоты «функционально ослабленного» генотипа Т\Т по гену МТНРЯ (р<0,05). Согласно коэффициенту соотношения шансов у женщин с геноти-

пом Т/Т увеличен риск повторных выкидышей ((Ж=3,6; 95% С1: 1,63-7,99), а в парах где мужчина - носитель аллели Т, увеличен риск первого выкидыша в 3 раза

Мужчины

62.5%*

mthfrcw машпгта mtrrg\g mthfrtv

mtrrg\g

(OR=3,43; 95% CI: 1,27-9,3).

■ контроль

□ I выкидыш

□ 1 ВЫКНДЫШ1

¡33 и более

Рис. 3. Частота «функционально ослабленных» генотипов по генам фолатного цикла MTHFR и MTRR (*-р<0,05)

При изучении частот генотипов и аллелей 66A>G полиморфизма второго гена фолатного цикла MTRR между здоровыми женщинами и пациентками с разным количеством самопроизвольных выкидышей выявлено, что частота аллели G достоверно выше во всех группах с выкидышами, чем в контроле (р<0,05). Наличие аллели G по гену MTRR у женщин увеличивает риск как первого выкидыша (OR=l,52; 95% CI: 1,04-1,64), так и повторных (OR=l,71; 95% CI: 1,05-2,79). У пациенток, вне зависимости от числа выкидышей, зарегистрировано повышение частоты «функционально ослабленного» генотипа G\G по гену MTRR (р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов, генотип G\G гена MTRR у женщин увеличивал риск как одного выкидыша (OR=1,90; 95% CI: 1,02-3,56), так и повторных выкидышей (OR=2,06; 95% CI: 1,0-4,56).

Отмечено достоверное увеличение частоты сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов: у женщин с >3 выкидышами - MTHFR Т\Т+ MTRR GIG; у мужчин из пар с одним выкидышем - MTHFR Т\- + MTRR GIG. При носительстве данных генотипов увеличивается риск первого выкидыша в 4 раза (OR=3,79; 95% CI: 1,64-8,72) и повторных выкидышей в 5 раз (OR=4,96; 95% CI: 1,68-14,6).

Надо отметить, что в парах с >3 выкидышами достоверно чаще оба супруги совпадали по «функционально ослабленному» генотипу G1G по гену MTRR (р<0,05). Рас-

считанный коэффициент соотношения шансов показал увеличенный риск повторных самопроизвольных выкидышей у пар, где оба супруга имеют генотип С\С по гену МГШ( СЖ=5,8; 95% С1:1,27-26,4).

Гены Факторов свертывания крови {К1. П!. РУ). Наличие редких аллелей генов факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, фактора V) встречалось в единичных случаях, как у женщин, так и у мужчин вне зависимости, от числа выкидышей. У женщин с одним выкидышем обнаружено достоверное увеличение частоты «функционально неблагоприятного» генотип в\А по гену FF по сравнению с контролем и другими группами (р<0,05). В группе пациенток с одним выкидышем выявлено увеличение частоты сочетанного «неблагоприятного» генотипа по трем генам факторов свертывания крови П СЫ+ РПСЮ+ РУ С'А (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал увеличенный риск первого выкидыша у женщин с генотипом Р1 в\А+ РП С\в+ РУв\А (011=10,1; 95% С1:1,12-91,7).

Частота «функционально ослабленного» генотипа <714 по гену П достоверно больше у мужчин из пар с повторными выкидышами по сравнению с мужчинами из пар с одним выкидышем (р<0,05).

Таким образом, во всей выборке пациентов с НБ выявлено гетерозиготное носи-тельство «функционально неблагоприятных» генотипов по генам свертывания крови РП и РУ в единичных случаях, при этом гомозиготного носительства мутаций в данных генах обнаружено не было.

Гены НЬА П класса (РШ1. Р0А1. РОВ!) и Н1А I класса СНЬА-О. При анализе полиморфизма по 3-м генам РЕВ!, PQA1, Р()В1 выявлено значительное увеличение частот некоторых аллелей и генотипов отдельно по каждому изученному гену НЬА II класса системы главного комплекса гистосовместимости.

У женщин с >3 выкидышами отмечено значительное увеличение частот аллеля Р0.В1 303 и генотипа Р()В1 0301\0501 по сравнению с пациентками с одним выкидышем (р<0,05). При наличии атепяР()В1 303 и генотипа Р()В1 0301\0501 риск повторных выкидышей возрастает ((Ж=7Д (X: 1,09-45,0) и (011=9,33, СЬ: 1,03-86,1).

У мужчин из пар с повторными выкидышами обнаружено достоверное увеличение частоты аллелей Р()А1102 и РКВ1 10 по сравнению с мужчинами из пар с одним выкидышем (р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск повторных выкидышей увеличивается в семьях, где мужчина является носителем аллеля РЯВ1 10 (011=13, СЬ:2,32-72,9) и аллеля Р()Л1102 (011=2,97, СЬ:1,03-8,59). В парах с >3 выкидышами отмечено достоверное повышение частоты генотипов PQA1 0301\0102 и Р0В1 5011501 (р<0,05). В парах, где мужчины были носителями данных

генотипов, риск повторных выкидышей увеличен (СЖ=14,5, СЬ: 1,72-123,0) и (<Ж=12,6, СЬ:1,43-111,0).

При исследовании частоты супружеских пар, совпадающих по 1, 2 и 3 локусам системы НЬА II класса (йЯВ1, П£)А1, 0()В1) выявлены достоверные различия (рис. 4). У супругов с >3 выкидышами выявлено значительное повышение частоты совпадений аллелей по 2 локусам системы НЬА II (р<0,05). В парах, где супруги совпадают по 2 и более локусам, увеличивается риск повторных выкидышей (СЖ=4,01, СЬ: 1,33-12,1).

Рис. 4. Распределение совпадающих аллелей трех локусов системы НЬА II класса (Р0А1,00В1, ОИВ1) в супружеских парах с разным числом выкидышей (* - р<0,05)

У супружеских пар с повторными выкидышами оба супруга в 7 раз чаще совпадали

по аплелю 0()А1 301, по сравнению с парами с одним выкидышем (р<0,05). При совпадении по аллелю DQA1 301 ' риск повторных выкидышей увеличивается (СЖ=5,07, СЬ: 1,26-27,7).

При исследовании полиморфизма гена НЬА-й в парах с разным числом выкидышей выявлены некоторые статистически значимые различия: так распределение частоты генотипов у женщин в контроле и в группе с одним выкидышем достоверно отличались (р<0,01). «Функционально неблагоприятный» генотип /17 по гену НЬЛ-й у пациенток с одним выкидышем встречался в 2 раза чаще по сравнению с контролем

У мужчин из пар с >3 выкидышами выявлено достоверное увеличение частоты «функционально неблагоприятного» аллеля I гена НЬА-С по сравнению с мужчинами из пар с одним выкидышем (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал увеличение риска повторных выкидышей в парах, где мужчина - носитель аллеля I по гену НЬА-С ((Ж=2,22, СЬ: 1,03-4,76). Распределение генотипов по Дан-

кет совпадений одно совладение два совпадения

три и более сопяденнЗ

□ 1 выкидыш □ 2 выкидыша ВЗ и более выкидышей

(22,6% и 12,6%).

ному полиморфизму гена НЬА-О у мужчин из пар с >3 выкидышами и с одним выкидышем достоверно отличалось (р<0,05).

Очевидно, наличие «функционально ослабленного» генотипа Ш по гену НЬА-О I класса у женщин увеличивает риск первого выкидыша, а присутствие данного генотипа у мужчин повышает риск повторного самопроизвольного прерывания беременности в парах.

Ген васкулярно-эндотелиального фактора роста (УЕвР). При исследовании частот аллелей и генотипов 936 С\Т полиморфизма гена KБGF у женщин с разным числом выкидышей выявлены статистически значимые различия.

У пациенток с >3 выкидышами обнаружено повышение частоты «функционально неблагоприятных» генотипов С\Т и Т\Т, по сравнению со всеми группами (р<0,05). У женщин с генотипами 71- по гену УЕйР увеличен риск повторных самопроизвольных выкидышей (011=2,4,95% СГ: 1,13-5,18).

Исходя их полученных данных, можно предполагать, что, чем больше самопроизвольных выкидышей в анамнезе, тем выше частота «функционально ослабленных» генотипов по изученным генам в супружеских парах.

Анализ полиморфизма 13 изученных генов в зависимости от первичного и вторичного НБ. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли пациентки с первичным НБ. Вторую составили пациенты со вторичным НБ.

Рис. 5. Частоты «функционально ослабленных» генотипов по генам системы детоксикации в$ТМ1, СЯТТ] и СЯТР! (*-р<0,05)

Гены II фазы системы детоксикаиии 05ТМ1. СЯТТ! и 08ТР1. У женщин с первичным НБ отмечено повышение частоты «функционально ослабленного» генотипа по одному гену СЗТМ! 0\0 и сочетанных «функционально неблагоприятных» гено-

СЯТМ1 0\0 СвТП 0\0 СЯТМО.О €ЯТМ1 0\0 СЭТТОЛ СБИТОМ) СБТР! «V

С.8ТМ1 «\0 СвТП 0\0 СвТМ О й СБТО1 0\0

свтгом сэтлош сет »V

типов по двум (GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0) и трем генам GSTM1 0\OMGSTT1 010+ GSTP1 A\S и GSTM 0\0+ GSTT 0\0+ GSTP1 S\S (р<0,05) (рис. 5). У женщин с генотипом GSTM1 0\0 увеличивается риск первичного НБ (OR=l,76; 95% CI: 1,08-2,87).

Наличие сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов по двум-трем генам системы детоксикации GSTMJ GSTT1 GSTP1 повышает в 3-5 раз риск как первичного, так и вторичного НБ (OR=3,4; 95% CI: 1,44-8,27) и (C)R=5,0; 95% CI: 1,2819,8).

У мужчин в парах с первичным НБ выявлено достоверно повышение сочетанного «ослабленного» генотипа по трем генам GSTM10X0+ GSTT1 0\0+ GSTP1 A\S (р<0,05).

В парах с первичным НБ оба супруга достоверно чаще являлись носителями сочетанного «функционально неблагоприятного» генотипа GSTM10\0+GSTT10\0 (р<0,05). Риск первичного НБ в таких семьях увеличивался в 12 раз (OR=I2,3; 95% CI: 1,43107).

Гены фолатного обмена MTHFR и MTRR. У женщин и мужчин из пар с первичным и вторичным НБ частоты аллелей и генотипов 6770Т полиморфизма по гену MTHFR статистически не отличались (рис. 6). При анализе 66A>G полиморфизма гена MTRR выявлено достоверное повышение частоты «функционально ослабленного» генотипа G\G у женщин со вторичным НБ. У женщин с генотипом G\G по гену MTRR увеличивается риск вторичного НБ (OR=2,71; 95% CI: 1,5-4,85).

Рис. 6. Частота «функционально ослабленных» генотипов по генам фолатного обмена Л/ШГД и МТЯЯ (*-р<0,05)

Также у пациенток со вторичным НБ выявлено повышение частоты сочетанного

«функционально ослабленного» генотипа МТНРК Т/Т+МТКЯ б/О (р<0,05). У женщин

носителей данного генотипа повышен риск вторичного НБ (СЖ=14,3; 95% (Л: 1,81114).

Гены Факторов свеутывания крови №I. /*'//. ГУ). Частоты «функционально ослабленных» генотипов по 3-м генам факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, фактора V) не отличались в парах (как у женщин, так и у мужчин) с первичным и вторичным НБ. У женщин с первичным НБ частота сочетанного «функционального неблагоприятного» генотипа П С1/1+ ГП ГУ С\А была достоверно выше, чем в контроле (2,6% и 0%, р<0,05).

Гены НЬА II класса (РЯВ1, РОА1. РОВ!) и гена НЬЛ-й. Выявлены статистически значимые различия в частотах некоторых аллелей изученных 3-х генов в парах с первичным и вторичным НБ. Так, только у женщин с первичным НБ частота аллелей РЯВ1 11 и Р<2В1 601 достоверно повышена, по сравнению чем у пациенток со вторичным НБ (р<0,05). У женщин, имеющих данные аллели увеличен риск первичного НБ - РЯВ1 11 (011=2,8, СЬ: 1,03-7,7) и Р()В1 601 (011=12,0, СЬ: 1,74-82,3). Только у женщин с первичным НБ идентифицированы генотипы Р()А1 0501\0101 и Р()В1 0301\0501, что достоверно чаще по сравнению с пациентками со вторичным НБ (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск первичного НБ у женщин с генотипами Р()А1 050П0101 (011=10,6, СЬ:1,24-91,1) и Р0В1 0301 \0501 (011=9,04, СЬ: 1,03-79,7).

нет одно д»а три н более

совпадений совпадение совпадения совпадений

Рис. 7. Распределение совпадающих аллелей трех локусов системы НЬА II класса {Р0А1, 0()В1, йКВ!) в супружеских парах с первичным и вторичным НБ (* - р<0,05)

У мужчин из супружеских пар с первичным НБ достоверно чаще выявлялись аллели РЯВ1 13 и РОВ! 601 (р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов, риск первичного НБ увеличивался в 3 раза в семьях, где мужчина яв-

ляется носителем аллеля ОКВ1 13 (011=2,83, СЬ: 1,03-7,81); и в 12 раз - при носи-тельстве аллеля 3()В1 601 (04=12,0, СЬ: 1,74-82,3).

Только у мужчин из пар с первичным НБ были обнаружены генотипы й£)А1 0301\0101 и В<2В1 0602-8\601 (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск первичного НБ в семьях, где мужчина имеет генотипы £>£Ш 0301X0101 (ОЯ=Ю,6, СЬ: 1,24-91,1) и 10602-8X601 (011=9,04, СЬ: 1,03-79,7).

При анализе частоты супружеских пар, совпадающих по 1, 2 и 3 локусам системы НЬА И класса (1ЖВ1, Б()А1, Ъ^ВТ), выявлены достоверные отличия: в парах с первичным НБ супруги чаще совпадали по 3 локусам по сравнению с парами со вторичным НБ (р<0,05) (рис. 7).У супружеских пар, совпадающих по 3 и более локусам, увеличен риск первичного НБ (011 =2,69, СЬ:1,03-7,03).

Выявлены некоторые особенности распределения генотипов гена НЬА-в в группах с первичным и вторичным НБ. В группе пациенток с первичным НБ генотип встречался достоверно реже, чем в контроле (р<0,05). Частота «функционально ослабленного» генотипа 1X1 не отличалась в исследуемых группах. Однако, распределение генотипов у женщин в контроле и с первичным НБ достоверно отличалось (р<0,05). При сравнительном анализе частот аллелей и генотипов ОХI полиморфизма гена ША-О у мужчин из пар с разной характеристикой акушерского анамнеза не выявлены статистически значимые различия.

Ген васкулярно-эндотелиального фактора поста ГУЕОР). При сравнении частот генотипов и аллелей 936 ОТ полиморфизма гена УЕОР между изучаемыми группами не было выявлено статистически значимых отличий.

Таким образом, в супружеских парах с первичным НБ (как у женщин, так и мужчин) выявлено увеличение частоты «функционально ослабленных» генотипов по изученным генам по сравнению с парами со вторичным НБ.

IV. Исследование плацент у пациенток с невынашиванием беременности

Частоты аллелей и генотипов 3-х генов II фазы детоксикаиии 05ТМ1, вЗГЛ и 08ТР1 изучены в 132 плацентах у женщин с НБ и без НБ в анамнезе. Плаценты были получены от 132 родильниц: у 104 пациенток при физиологических срочных родах и у 28 при спонтанных преждевременных родах. В группу I (контроль) вошли 54 плаценты от родильниц с физиологическими срочными родами и без НБ в анамнезе. Группу II составили 40 плацент от родильниц с НБ, которые имели в прошлом самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. В группу III вошли 28 плацент от родильниц с НБ в анамнезе, и те, у которых настоящая беременность прервалась

раньше срока (выкидыши и преждевременные роды). Самопроизвольное прерывание настоящих беременностей происходило во всех случаях в III триместре.

В плацентах из группы III частота «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0/0 (60,7%) была достоверно выше, чем в контроле (42,6% р<0,05) и в i-pynne II (32,5%, р<0,05). Частоты «функционально ослабленных» генотипов по генам GSTT1 и GSTP1 в плацентах исследованных групп не отличались. Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск преждевременного прерывания настоящей беременности при наличии генотипа GSTM1 0\0 в плаценте (OR=3,l; 95% CI: 1,19-8,11).

В плацентах группы II сочетание генотипов GSTMI0\0+ GSTTI+ встречалось достоверно реже, чем в III группе (р<0,05). Сочетание «функционально ослабленных» генотипов GSTM10\0+ GSTT10\0 достоверно чаще выявлено в группе III, чем в контроле (р<0,05). (рис. 8).

Группа 1 Группа И Группа III

■ gstm1+gstt1+ □gstm10\0gstt1+ sgstm1+ gstti 0(0 bgstm10\0gstt1 0(0

Рис. 8. Сочетания генотипов 2-х генов (М7М/ и 65177 в плацентах родильниц с невынашиванием беременности и в контроле (*-р<0,05)

Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск преждевременного прерывания настоящей беременности при наличии в плацентах генотипа СЙТМ7 0\0+ в8ТТ1 0\0 (СЖ=3,91; 95% С1: 1,17-13,1).

«Функционально ослабленные» генотипы С8ТМ1+ С8ТТ10\0 вЗТР! £15" (7,1%) и 05ТМ10\0 С8ТТ10\0 ОХПР/ 515(10,7%) обнаружены только в плацентах из группы III (р<0,05).

При наличии в плаценте «функционально неблагоприятных» генотипов повышается риск преждевременного прерывания настоящей беременности - С5ТМ1+ 08ТТ10\0

GSTP1 S\S (0R=1G,3; 95% CI: 1,03-102) и GSTM10\0 GSTTIOW GSTP1 S\S (OR=15; 95% CI: 1,72-130)

Определение глутатион-8-трансферазной активности (GST) в плацентах. В исследуемых плацентах GST активность была достоверно ниже при «функционально ослабленном» генотипе С\С по гену GSTP1, по сравнению с таковой при всех других генотипах (рис. 9).

генотипы

Рис. 9. Уровень активности фермента глутатион-в-трансферазы в плацентах с различными генотипами гена <ЖПР/ (*-р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001)

сс О

19,5, р<0,05

18,2 18,6

13,3*

L .J

gstm1 + gstt1

gstm1 0\0 gstt1

gstm1 + gstt1

GSTM1 0\0 GSTT1

Рис. 10. Уровень активности фермента глутатион-в-трансферазы в плацентах в зависимости от сочетания генотипов генов GSTM1 и GSTT1

Согласно полученным данным при «функционально ослабленных» генотипах

GSTM10\0 GST активность несколько ниже, чем при генотипах GSTM1+ (16,88±1,85 и

19,42±2,04). При «функционально ослабленных» генотипах GSTT10V) GST активность также несколько ниже, чем при генотипах GSTT1+ (15,88±1,99 и 19,04±1,73).

В плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM10\0 GSTT10\0 GST активность была достоверно ниже по сравнению с таковой при генотипах GSTM1+GSTT1 + (рис. 10).

Самая низкая GST активность определена в плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM10\0 GSTTI+ GSTP1 S\S и GSTMIO'.O GSTT10\0 GSTP1 S\S, что достоверно ниже по сравнению с таковой при сочетании других генотипов 3-х изученных генов (р<0,05-0,001) (табл. 4).

Таким образом, глутатион-8-трансферазная активность в плацентах напрямую зависит от генотипов по GST генам.

Таблица 4

Уровень активности фермента глутатион-8-трансферазы в плацентах в зависимости от сочетания генотипов 3-х генов GSTM1, GSTT1 и GSTP1 (М±т)

Сочетание генотипов Активность

GSTM10\0 GSTT1 CAO GSTP1 Ali 11,15±1,83

GSTMIOW GSTTI 0\0 GSTPI A\S 17,74±4,77

GSTMIOIO GSTTI OWGSTPI SIS 10,80±3,56

GSTM10\0 GSTTI + GSTPI AU 18,49±3,08**

GSTMWXO GSTTI + GSTPI A\S 19,24±4,47*

GSTM10\0 GSTTI + GSTPI S\S 9,26±0,83

GSTM1+ GSTTI 0\0 GSTPI A\A 23,63±7,44

GSTM1 + GSTTI 0\0 GSTPI A\S 15,26±3,75

GST MU- GSTTI 0\0 GSTPI 515 16,6±6,51

GST Ml+GSTTI + GSTPI A\A 21,98±4,39**

GSTMI+GSTTI + GSTPI A\S 19,25±2,74***

GSTMl+GSTTI + GSTPI 515 12,06±2,27

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

V. Исследование уровня гомоцистеииа (ГМ)

У 136 небеременных женщин и у 82 мужчин из пар с НБ в анамнезе определен уровень ГМ в крови.

Средний уровень ГМ в крови у женщин с НБ составил 7,82±0,34 мкмоль\л и был достоверно ниже, чем у мужчин - 9,14±0,63 мкмоль\л (р<0,05).

У 13,2±2,9% женщин с выкидышами в анамнезе достоверно чаще выявлено существенное снижение уровня ГМ, чем в у мужчин (1,2±1,2%, р<0,001). Содержание в крови ГМ в пределах нормы установлено у 78,0±4,6% мужчин, что достоверно чаще по сравнению с 52,9±4,3% женщин (р<0,001). У 33,8±4,0% женщин достоверно чаще выявлен повышенный уровень ГМ, тогда как у мужчин ГМ выше нормы отмечен в

20,7±4,5% случаях (р<0,05). При этом средний уровень повышенного ГМ в крови у мужчин составил 16Д2±1,47мкмоль\л, а у женщин - 11,93±0,59 мкмоль\л (р<0,01).

У женщин с одним выкидышем средний уровень ГМ составил 7,1±0,4 мкмоль\л, что достоверно ниже уровня ГМ у мужчин из этих пар (9,6±1,16 мкмоль\л, р<0,05) и у женщин с 2 выкидышами (8,6±0,6 мкмоль\л, р<0,05). Интересно отметить, что и у женщин, и у мужчин из пар с >3 выкидышами в анамнезе средний уровень ГМ ниже аналогичных показателей в группах с одним и двумя выкидышами.

При анализе уровня ГМ в крови у женщин и у мужчин с НБ в зависимости от генотипов по генам фолатного цикла MTHFR и MTRR выявлено ряд особенностей, что представлено на рисунках 11-14.

У женщин при различных генотипах С677Т полимофизма гена MTHFR содержание ГМ в крови статистически не отличалось. У мужчин с генотипом С\С по гену MTHFR отмечен достоверно более низкий средний уровень ГМ (7,32±0,37 мкмоль\л) по сравнению с носителями генотипа С\Т (9,51 ±0,66 мкмоль\л, р<0,05) и генотипа Т\Т (17,66±5,05 мкмоль\л, р<0,01).

У женщин и мужчин с генотипом С\С по гену MTHFR уровень ГМ в крови не отличался (7,85±0,53 и 7,32±0,37 мкмоль\л). У мужчин с генотипами С\Т и ЯГ выявлено достоверное повышение ГМ (9,51 ±0,66 и 17,66±5,05 мкмоль\л, соответственно), по сравнению с показателями женщин (7,83±0,62 и 7,37±0,47 мкмоль\л, р<0,05).

У женщин и мужчин носителей генотипов А\А, A\G и G\G по гену MTRR содержание ГМ в крови статистически не отличалось. Надо отметить, что уровень ГМ не отличался между женщинами и мужчинами с генотипами А\А и G\G, при этом у мужчин с генотипом A\G уровень ГМ был достоверно выше (9,80±1,05 мкмоль\л), по сравнению с женщинами (7,5±0,51мкмоль\л, р<0,05).

Частота женщин с высоким уровнем ГМ была практически одинакова в подгруппах с различными генотипами по гену MTHFR. 80% мужчин с генотипом Т\Т гена MTHFR имели высокий уровень ГМ, что достоверно выше чем в подгруппах с генотипами С\Т (28,2%, р<0,01) и С\С (7,4%, р<0,001). Кроме того, женщины с генотипом С\С достоверно чаще имели высокий уровень ГМ в крови, по сравнению с мужчинами, и наоборот, у мужчин с генотипом Т\Т достоверно чаще определялся повышенный уровень ГМ (р<0,05). Среди женщин и мужчин с разными генотипами по гену MTRR повышенный уровень ГМ в крови встречался одинаково часто (рис. 15).

В таблице 5 представлены результаты анализа уровня ГМ при различных сочетаниях генотипов по 2-м генам MTHFR и MTRR у обследованных женщин и мужчин с НБ.

с\с о.т тт

ген МТНРН

■ Меад "Т ±0,95 Соп£ Ыеп-а!

р<0,01

р<0.05 Т

с\с с\т тага МТНРН

I ±0.95 СопГ. 1п1ет1

Рис. 11. Уровень гомоцистеина в крови у женщин с различными генотипами по гену МТНРК

Рис. 12. Уровень гомоцистеина в крови у мужчин с различными генотипами по гену МТНРЯ

а\с а\с

а\а

■ Меао 31 ±0.95 СопГ. Ысгуа!

А\А АЮ Ж ген \1TRR

■ Меап 1Е±0,95См1£1п1еЫ

Рис. 13. Уровень гомоцистеина в крови у женщин с различными генотипами по гену МТШ

Рис. 14. Уровень гомоцистеина в крови у мужчин с различными генотипами по гену ЛШ?Я

Рис.15. Частота женщин и мужчин с повышенным уровнем гомоцистеина в зависимости от генотипа по генам МТНРЯ и МТШ( (*-р<0,05 - между группами, *У-р<0,01, *»*-р<0,(Ш- внутри группы)

У женщин с сочетанием генотипов МТНРЯ С\С+МТЯЯА\А был выявлен самый низкий уровень ГМ в крови (5,82±1,14 мкмоль\л), что достоверно ниже уровней ГМ у женщин с генотипами МТНРЯС\С+МТ1иЮ\- и МТНРЯС\Т+МТЯКв\- (8,22±0,47 и 8,66±0,81 мкмоль\л, р<0,05). При этом у женщин с генотипом МТНРЛ Т\Т+МТШО\-уровень ГМ был достаточно низким (7,02±0,48 мкмоль\л).

Таблица 5

Уровень гомоцистеина у женщин с НБ и у мужчин в зависимости от сочетания генотипов генов МТНГЯ и МП!К

Женщины Мужчины

Генотипы М±ш, М±ш,

N мкмоль\л N мкмоль\л

МТНГ-П С\СМТККА\Л 6 5,82±1,14 4 8,35±1,32

мтигк с\смтшв\- 53 8,22±0,47¥ 17 7,89±0,64

\iTHFR агмтнял.л 5 7,22±0,82 7 9,29±1,26

мтшя атмттв\- 40 8,66±0,81* 20 9,48±1,0б

МТНИК Т]ТМТЛЯА\Л 0 0 0 0

МТНРК ШМТШНЛ- 8 7,02±0,48* 4 19,50±6,12

Примечание: *-р<0,05 - между группами, ¥-р<0,05-внутри группы

У мужчин из пар с НБ при различных сочетаниях генотипов генов МТНРЯ и МТМ1 уровень ГМ в крови не отличался. Однако уровень ГМ у мужчин с генотипами МТНРКС\С+МТЯКА\А был выше, чем у женщин с такими же генотипами (5,82±1,14 и 8,35±1,32 мкмоль\л). У мужчин - носителей генотипов МТНРЯТ\Т+МТШО\- уровень

ГМ в крови равнялся 19,5±б,12 мкглольЪ, что достоверно выше аналогичного показателя у женщин (7,02±0,48 мкмоль\л, р<0,05).

Таким образом, уровень ГМ в крови у супружеских пар с НБ в анамнезе зависит от пола, числа выкидышей, а также от генотипа по генам фолатного цикла МТИБЯ и МТ'ДЯ, и их сочетания. Определение уровня ГМ при планировании беременности следует рекомендовать всем супружеским парам с самопроизвольными выкидышами. Для исключения наследственной предрасположенности к гипергомоцистеияемии показано также генетическое исследование полиморфизма 2-х генов фолатного обмена МТНРК и МТКП.

В настоящее время не вызывает сомнений, что НБ следует рассматривать как мулыпифакториальную патологию, развивающуюся в результате сочетанного действия функ11ионально ослабленных вариантов (аллелей) множества генов, неблагоприятных внешних и внутренних факторов. На основании полученных данных, как по отдельным аллельным вариантам, так и по сочетаниям определенных ослабленных генотипов по изученным генам, можно предположить наличие единых патогенетических механизмов развития НБ. Относительная роль каждого генетического и сре-дового фактора различна в каждом конкретном случае. Её объективная оценка возможна только в условиях тщательного клинического обследования женщины и моле-кулярно-генетического тестирования полиморфизма уже известных генов предрасположенности у супружеской пары, то есть каку женщины, так и у мужчины.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об ассоциации риска возникновения разных форм НБ от функционального состояния генов системы де-токсикации, генов фолатного обмена, генов НЬА-системы, генов факторов роста, генов дисфункции эндотелия и, отчасти, генов факторов свертывания крови.

Тестирование полиморфизма данных генов дает возможность ранней досимпто-матической диагностики у супругов риска возникновения НБ и позволяет начать уп-редительные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска самопроизвольных выкидышей. На наш взгляд, это особенно важно для пар, у которых в анамнезе уже были случаи самопроизвольного прерывания беременности (начиная с одного выкидыша),но также является существенным, и для пар, которые только планируют беременность

ВЫВОДЫ

1. В период с 1983 по 2003 год у женщин с одним и более выкидышами наблюдается общая тенденция к увеличению возрастного состава пациенток; отягощенности аллергического анамнеза; гинекологических заболеваний (воспалительных заболеваний матки и придатков, эндометриоза и миомы матки, сочетанной урогенитальной инфекции, гиперандрогенемии различного генеза); экстрагенитальной патологии (сердечнососудистых заболеваний, патологии почек, заболеваний щитовидной железы).

2. Частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках и неразвивающихся беременностей у женщин с разным числом выкидышей в течение последних 20 лет возросла. Среди пациенток с одним и повторными выкидышами в анамнезе частота преждевременного прерывания повторной беременности увеличилась с 5% в 1983 году до 15% в 2003 году.

3. Особенностями первичного НБ являются молодой возраст (до 25 лет), нарушения менструального цикла (46,7%), бесплодие (11,4%), гиперпролакгинемия и гиперанд-рогенемия (12,6%); самопроизвольное прерывание беременности до 8 недели беременности; угроза раннего выкидыша (65,8%).

Особенностями вторичного НБ являются возраст пациенток старше 30 лет, самопроизвольные выкидыши на поздних сроках в анамнезе, высокая частота экстрагенитальной патологии (варикозной болезни, миокардиодистрофии, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни), угрозы позднего выкидыша и преждевременных родов, плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода - в родах.

4. Установлены достоверные различия частоты хромосомной патологии в парах в зависимости от числа выкидышей в анамнезе, первичного и вторичного НБ. У супругов с >3 выкидышами чаще встречаются СХА (9,9%); у супругов в парах с одним выкидышем повышена частота СХА (3,9%), по сравнению с популяционным уровнем (0,2%); в парах со вторичным НБ частота СХА в 2 раза выше, чем в группе с первичным НБ (7,2% и 4,6%).

5. У женщин с >3 выкидышами частота «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0\0 повышена. У пациенток с одним и с повторными выкидышами сочетан-ный генотип GSTM10\0+ GSTT10W встречается достоверно чаще, чем в контроле; повышена частота генотипа GSTM1 0\0 у женщин с первичным НБ и сочетанного генотипа GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0 у женщин с первичным и вторичным НБ. Частота сочетанных генотипов GSTM1 0\0+ GSTT10\0+ GSTP1A\S и GSTM1 0\0+ GSTT10W+

GSTP1 S\S достоверно увеличена у всех женщин с разными формами НБ. У мужчин из пар с первичным НБ повышена частота сочетанного генотипа GSTM10\0+GSTT10)0+GSTP1A \S; в парах с >3 выкидышами и с первичным НБ установлено повышение частоты совпадений обоих супругов по генотипам GSTM10\0+GSTT10\0.

6. В плацентах у женщин с НБ повышена частота «функционально ослабленных» генотипов по генам- системы детоксикации: GSTM10\0 и сочетание генотипов GSTM1 0\0+GSTTl 010, GSTM1+GSTTJ OW+GSTPJ S\S и GSTM1 0W+GS7TJ 010 GSTP1 S\S. Уровень глутатион-Э-трансферазной активности коррелирует с генотипами по генам GST. В плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM1 010 GSTT1 + GSTP1 S\S и GSTM1 0\0 GSTT1 010 GSTP1 S\S зарегистрирована наиболее низкая глютатион-Б-трансферазная активность.

7. Уровень гомоцистеина у женщин коррелирует с увеличением числа спонтанных выкидышей в анамнезе; содержание гомоцистеина в крови у мужчин достоверно выше, чем у женщин вне зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе у пары. Самый высокий уровень гомоцистеина выявлен у мужчин с генотипом Л Г по гену MTHFR.

8. У женщин вне зависимости от числа выкидышей и у мужчин из пар с 2 и более выкидышами в анамнезе повышена частота «функционально ослабленного» генотипа G\G по гену MTRR; в супружеских парах с >3 выкидышами увеличена частота совпадений обоих супругов по генотипу G\G по гену MTRR; у пациенток со вторичным НБ вьивлено повышение частоты генотипа G\G по гену MTRR; у женщин с >3 выкидышами и с вторичным НЕ зарегистрировано увеличение частоты сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов - MTHFR Т\Т MTRR G\-,

9. У супругов с >3 выкидышами повышена частота совпадений аллелей по 2 локусам системы HLA II, у супругов с первичным НБ - по 3 локусам системы II LA II; в парах с >3 выкидышами вьивлено увеличение частот некоторых аллелей и генотипов по генам HLA II класса: у женщин - DQB1 0301 и DQB1 0301\0501; у мужчин - DRBI 10 и DQA1 0102, DQAI 0301\0102 и DQB1 050П0501, и повышение частоты совпадений обоих супругов по аллелю DQA1 0301', установлено повышение частоты некоторых аллелей и генотипов у женщин с первичным НБ - DRB1 11, DQB1 601, DQA1 050П0101 и DQB1 0301 \0501, и их супругов - DRB1 13, DQB1 601, DQA1 0301\0101 и DQB1 0602-S\0601. У женщин с одним выкидышем и у мужчин из пар с >3 выкиды-

шами выявлено повышение частоты «функционально неблагоприятного» генотипа N по гену НЬА-в.

10. У супругов - носителей определенных «функционально неблагоприятных» генотипов по изученным генам риск невынашивания беременности повышен в 1,5-25 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований нами предложены алгоритмы генетического исследования пар в зависимости от количества самопроизвольных выкидышей в анамнезе, с учетом первичного и вторичного НБ, которые включает 3 последовательных этапа (рис. 16):

1 этап: отбор супружеских пар (групп риска) с разными формами НБ. К ним относят пары как с двумя, тремя и более выкидышами (привычное невынашивание беременности), так и с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе.

2 этап: консультация врача акушера-гинеколога, имеющего специализацию по медицинской генетике, или врача генетика с опытом работы в акушерской клинике; назначение супругам цитогенетического и молекулярно-генетического обследования для исключения/подтверждения патологии кариотипа или наличия/отсутствие «неблагоприятных» аллельных вариантов генов «предрасположенности» к НБ (индивидуальный набор генов для каждой пары).

3 этап: повторная консультация супругов с расшифровкой и интерпретацией полученных данных генетического обследования. Рекомендации по дополнительным обследованиям, лечению и профилактике НБ, совместное ведение пары с другими специалистами - иммунологами, гематологами, эндокринологами. Обследование пациентов желательно проводить до планируемой беременности или при наличии беременности до 12-16 недель; исходя из особенностей анамнеза, целесообразно назначать тестирование генетических систем - наиболее вероятных кандидатов наследственной предрасположенности к НБ.

Тестирование генов наследственной предрасположенности к НБ возможно и в парах, планирующих первую беременность. В случае выявления генетических факторов риска любой акушерской патологии, её манифестация может быть отсрочена или полностью предотвращена еще в досимптоматический период с помощью соответствующих методов профилактики.

СУПРУЖЕСКИЕ ПАРЫ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

~ л

Консультация врача акушера-гинеколога со специализацией медицинской генетики

Карнотит] ров ание обоих супругов

Тестирование генов предрасположенности к НБ

Пары с повторными выкидышами тт системы детоксикащш <<Э5ТШ, в5ТТ1, 05Т.Р/); фолатного обмена (МТЯСТ, МТЯЯ); НЬА-системы (1)2А1, ЭдЫ, ОЯВГ);

тах системы детоксикащш (ОШЯ, вБШ, С$ТР1); фолатного обмена (МШИ?, А-ЯЯК); факторов свертывания крови (/"7, ^7/, НЬА-системы (Й£Ш, £>АВ7, Я1Л-С); факторов роста (УЕбр)

Пары с одним выкидышем Ш1Г1 системы детоксикадии (бОТШ, 05777); фолатного обмена (ЛОТУ?);

тах системы детокснкации (О-УГЛЯ, (75777); фолатного обмена (МТНРЛ, МТЩ; НЬА-системы (НЬЛ-О); факторов роста (УЕвР)

Пары с первичным НБ тт системы детоксикадии (ОШ/Л 05777, С5Г.Р7); фолатного обмена (МТЯРЯ, МТЩ; НЬА-системы (DQ.il, 0()В1, йЯВ!);

тах системы детокснкации (С75ТЛЯ, <75777, вЗТР!); фолатного обмена (МТНРК, МТИК); НЬА-системы (Е>£Ш, ЩВ!, В№1, Н1Л-в);

Пары с вторичным НБ ПИП системы детокснкации (С?57*.М, 65777);

тах системы детоксикадии (С5ГЛЯ, в5ТТ1, в5ТР1)\ фолатного обмена (ЛЯЯИ?, МТЯЩ;

Интерпретация результатов генетического обследования врача акушера-гинеколога со специализацией медицинской генетики

Лечение и профилактика НБ

Рис. 16. Алгоритм генетического обследования семей высокого риска по НБ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ «возрастных» изменений полиморфизма гена инсулиноподобного фактора роста - IGF-1У Глотов О.С., Беспалова О.Н., Вахарловский В.Г. [и др.] // Медицинская генетика. — 2007. — №4. — С.52-55.

2. Анализ полиморфизма генов нейрональной (iiNOS) и эндотелиальной (eNOS) NO-синтаз при плацентарной недостаточности (ПН) и задержке внутриутробного развития плода / Беспалова О.Н., Баранов B.C., Иващенко Т.Э. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — T.LV,№1. — С.7-63.

3. Беспалова, О.Н. Особенности аллельного полиморфизма 3-х локусов HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) у супружеских пар с невынашиванием беременности (НБ) / Беспалова О.Н., Баранов B.C., Васильева И.УО. [и др.] // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб.: Изд. дом КАПО, 2005. — С.235-236.

4. Беспалова, О.Н. Анализ ассоциации полиморфизма глютатиопзавнсимой аити-оксидантной системы с невынашиванием беременности / Беспалова О.Н., Парцалис Г.К. // Медицинский академический журнал. — 2004. — Т.4, №3, прилож. 5. — С.26.

— ( Юбилейная научная конференция молодых ученых северо-западного региона: материалы конференции).

5. Беспалова, О.Н. Генетика невынашивания беременности / Беспалова О.Н. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2007. — T.LVI, №1. — С.81-95.

6. Беспалова, О.Н. Оценка роли генетических факторов в привычном невынашивании ранних сроков: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Беспалова О.Н. — СПб., 2001.

— 23 с.

7. Беспалова, О.Н. Особенности течения беременности и родов у женщин с привычными выкидышами ранних сроков / Беспалова О.Н. И Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. — СПб.: СПбМАПО, 2002. — С.117-118.

8. Беспалова, О.Н. Особенности репродуктивной функции у супружеских пар с привычными выкидышами ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Кузнецова Т.В. // Человек и его здоровье: матер. IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. — СПб., 2001. — С.33-35.

9. Беспалова, О.Н. Невынашивание беременности / Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Баранов B.C. // Генетический паспорт — основа индивидуальной и предиктив-ной медицины / ред. В.С.Баранов. — СПб.,2009. — С.280-302.

10. Беспалова, О.Н. Роль генетических факторов в структуре привычного невынашивания / Беспалова О.Н. // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перина-тологии: сборник тезисов 1-ой международной конференции молодых ученых. — М., 2000. —С.11-12.

11. Беспалова, О.Н. Структура причин привычного невынашивания беременности ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н. // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: тезисы докладов V Всероссийской научно-практической конференции. — СПб., 2001. — С.17.

12. Беспалова, О.Н. Хромосомный полиморфизм у супружеских пар с привычным невынашиванием беременности / Беспалова О.Н. // Актуальные.вопросы клинической и экстремальной медицины - 2000: тезисы докладов международной научно-практической конференции молодых ученых. —.Минск, 2000. — С.194-195.

13. Беспалова, О.Н. Цитогенетические факторы привычного невынашивания / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н. // Матер. VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана. — Алматы, 2000. — С.128.

14. Беспалова, О.Н. Цитогенетические факторы привычного невынашивания ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н. // Молодые ученые и специалисты -здравохранение Санкт-Петеребурга в XXI веке: сборник тезисов научно-практического семинара Санкт-Петербургской ассамблеи молодых ученых и специалистов. — СПб., 2000. — С.4.

15. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии / Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Тарасенко O.A. [и др.] // Молекулярная медицина. — 2007. — №3. — С. 19-26.

16. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Асеев М.В. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2001. — №2. — С.8-13.

17. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Иващенко Т.Э. [и др.] // Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека: сборник тезисов I Кубанский конгресс по гинекологии. — Краснодар, 2001. — С.148-149.

18. Невынашивание беременности и полиморфизм генов системы свертывания крови / Малышева О.В., Баранов B.C., Беспалова О.Н. [и др.] // Ж. акуш. и жен. бо-лезн. — 2007. — T.LVI, №1. — С.21-27.

19. Невынашивание беременности ранних сроков и полиморфизм генов И, V факторов свертываемости крови (FII, FV) и гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) / Беспалова О.Н., Васильева И.Ю., Иващенко Т.Э. [и др.] // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. В 2 т. Т.2. — Курск, 2006. — С.53-54.

20. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: учебное пособие / Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н. [и др.]. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2002. — 70с.

21. Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья: методические рекомендации / Баранов B.C., Иващенко Т.Э., Глотов A.C. и [и др.]; ред. Баранов B.C., Э.К Айламазян. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. — 68 с.

22. Особенности аллельного полиморфизма генов HLA II класса (DRB1, DQA1, DQBI) у супругов в парах с невынашиванием беременности / Беспалова О.Н., Беско-ровайная Т.С., Иващенко Т.Э. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — T.LV, № 3, — С.5-11.

23. Плацентарная недостаточность (ПН) и полиморфизм генов глютатион-S-трансфераз Ml, Т1 и PI / Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Малышева О.В. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — T.LV, №2. — С.25-31.

24. Плацентарная недостаточность и полиморфизм генов глютатион-8-трансфераз Ml, Т1 и PI (GSTM1, GSTT1, GSTP1) / Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Малышева О.В. [и др.] // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. В 2 т.Т.1. — Курск, 2006. — С.429-432.

25. Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и риск возникновения невынашивания беременности / Беспалова О.Н., Баранов B.C., Васильева И.Ю. [и др.] // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. — СПб.: Из-дат.дом МАПО, 2005. — С.243-244.

26. Полиморфизм генов глютатион-З-трасфераз Ml и Т1 и риск возникновения плацентарной недостаточности / Беспалова О.Н., Баранов B.C., Иващенко Т.Э. [и др.] // Медицинская генетика. — 2005: — №6. — С.274. — (Материалы V съезда Российского общества мед. генетиков).

27. Привычное прерывание беременности I триместра / Беспалова О.Н., Баранов B.C. Васильева И.Ю. и [и др.] // Медицинская генетика. — 2005. — №4. — С.158. — (Материалы V съезда Российского общества мед. генетиков).

28. Роль полиморфных аллелей генов системы детоксикации ксенобиотиков и гемостаза при невынашивании беременности раннего срока / Беспалова О.Н., Баранов B.C., Иващенко Т.Э. [и др.] И Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике / под ред. Масленикова А.Б. Вып.12. — Новосибирск.: Альфа Виста Н, 2008. — C.100-II2.

29. Синдром потери плода и полиморфизм гена метилен-тетрагидрофолат редукта-зы (MTHFR) / Беспалова О.Н., Васильева И.Ю., Иващенко Т.Э. [и др.] // II Международная конференция: молекулярная медицина и биобезопасность: сборник тезисов. — М., 2005. — С.82.

30. A66G polymorphism of methionine synthase reductase (MTRR) gene is associated with spontaneous abortions / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko Т.Е. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Nice, 2007. — P.214.

31. Analysis of environmental genes polymorphisms in patients with recurrent early pregnancy miscarriage / Bespalova O,, Arzanova O., Baranov V. [et al.J // Abstracts X International Congress of Human Genetics.:—; Vienna, 2001. —: P.378.

32. Analysis of IGF1 gene polymorphism in newborn and elderly people from Northwest region of Russia / Bespalova O.K., Baranov V.S., Ivashchenko Т.Е. [et al] II Abstracts European human genetics conference. — Nice, 2007. — P.256.

33. Association of glutation-S-transferase genes polymorphisms with placental insufficiency / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko Т.Е. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Amsterdam, 2006. — P.322-323.

34. Feasible contribution of inherited thrombophilia factors in pregnancy miscarriage / Bespalova O., Baranov V., Ivashchenko T. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Nice, 2007. — P.210-211.

35. Polymorphism in ACE gene is associated IUGR / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al,] // Abstracts The 6 Atnens Congress on womens health and disease. — Athens, 2005. — P.121-122.

36. Polymorphism of the glutation-S-transferase PI gene and early recurrent miscarriage/ Bespalova O., Vasileva I., Ivashchenko T.[et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Prague, 2005. — P.330.

37. Polymorphisms in the ACE gene are associated with recurrent spontaneous miscarriages and placental insufficiency / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Amsterdam, 2006. — P.233.

38. Polymorphisms of the endothelial nitric oxide synthase gene in placentas with intrauterine growth restriction (IUGR) / Bespalova O., Baranov V., Ivashchenko T. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Prague, 2005. — P.329-330.

39. The Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism is associated with pregnancy miscarriage and placental insufficiency / Bespalova O.N., Ajlamazjan E.K., Baranov V.S. [et al.] // Balkan Journal of Medical Genetics. — 2007. — Vol.10, N 1. — P.3-8.

40. The glutation-S-transferase T1 and Ml genes polymorphism and risk for early recurrent miscarriage / Bespalova O., Vasileva I., Ivashchenko T. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Prague, 2005. — P.328.

41. The glutation-S-transfeTase T1 gene polymorphism in woman with recurrent spontaneous miscarriages/ Bespalova O., Baranov V., Ivashchenko T. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. — Munich, 2004. — P.290.

42. The polymorphisms of genes responsible for xenobiotic conjugations enzymes of phase II detoxification system in patients with recurrent early spontaneous abortions / Bespalova O., Arzanova O., Baranov V. [et al.] // Abstracts International Congress in Predictive Medecine. — Vichy, 2001. — P. 8.

43. The PROGINS polymorphism in women with spontaneous recurrent abortion in North-West region Russia / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts The 6 Atnens Congress on womens health and disease. — Athens, 2005. — P.103.

Подписано в печать « 21 » октября 2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ №_

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Оглавление диссертации Беспалова, Олеся Николаевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Формы и причины невынашивания беременности.

1.2. Невынашивание беременности, обусловленное хромосомными аберрациями.

1.3. Генные причины невынашивания беременности.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клинический раздел.

2.2. Клинико-лабораторные методы.

2.3. Цитогенетическое исследование кариотипов супругов с разными формами невынашиванием беременности.1.

2.4. Молекулярно-биологическое исследование полиморфных аллелей 14 генов у супругов с невынашиванием беременности

2.5. Биохимические исследования.

2.6. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Ретроспективный раздел исследований.

3.1. Клинический мониторинг пациенток с невынашиванием и привычным невынашиванием беременности.

3.2. Характеристика пациенток с первичным и вторичным невынашиванием беременности

3.3. Обсуждение.

Глава 4. Проспективный раздел исследований.

4.1. Клиническая характеристика небеременных женщин с разными формами невынашивания беременности в анамнезе.

4.2. Особенности течения и исходов настоящей беременности у обследованных женщин.

4.3. Обсуждение.

Глава 5. Цитогенетическая характеристика супружеских пар с разными формами невынашивания беременности в анамнезе.

5.1. Цитогенетическая характеристика супружеских пар с различным числом самопроизвольных выкидышей в анамнезе.

5.2. Цитогенетическая характеристика супругов с первичным и вторичным невынашиванием беременности в анамнезе.

5.4. Цитогенетическая характеристика супругов в зависимости от наличия врожденных пороков развития у плода в анамнезе.

5.5. Обсуждение.

Глава 6. Тестирование полиморфизма некоторых генов в супружеских парах с невынашиванием беременности.

6.1.Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма 13 генов у женщин, мужчин и у супружеских пар в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе.

6.1.1. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по генам системы детоксикации ввТШ, ОвТП, С8ТР1.

6.1.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по 2-м генам фолатного цикла МТНРЫ и МТЛЯ.

6.1.3. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов генов факторов свертывания крови {FI.FU.FV).

6.1.4. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма генов

НЬА II класса (Б11В1, ВдА1Д)0В1) и гена НЬА-0.

6.1.5. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена васкулярно-эндотелиального фактора роста УЕОБ.

6.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма 13 генов у женщин, мужчин и у супружеских пар в зависимости от акушерского анамнеза.

6.2.1. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по генам системы детоксикации ОвТШ, ОБГЛ, 08ТР1.

6.2.2. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по 2-м генам фолатного цикла МТНРЯ и МТЯЛ.

6.2.3. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов генов факторов свертывания крови (.FI.FII.FV).

6.2.4. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма генов

НЬА II класса (ОИВ1, ВСШДХШ) и гена НЬА-О.

6.2.5. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфизма гена васкулярно-эндотелиального фактора роста УЕОБ.

6.3. Обсуждение.

Глава 7. Глютатионтрансферазная активность плаценты при невынашивании беременности.

7.1. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по 3-м генам С8ТМ1, ОБТП, 08ТР1 в плацентах у женщин с невынашиванием беременности.

7.2. Глютатионтрансферазная активность в плацентах у женщин с невынашиванием беременности в зависимости от генотипов 3-х генов детоксикации 08ТМ1, 08ТТ1,08ТР1.

7.3. Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов по гену эндотелиальной ИО-синтазы еЖ)8 в плацентах у женщин с невынашиванием беременности.

7.4. Обсуждение.

Глава 8. Анализ уровня гомоцистеина при невынашивании беременности.

8.1. Уровень гомоцистеина у женщин, мужчин и у супружеских пар с самопроизвольными выкидышами в анамнезе в зависимости от генотипов 2-х генов МЮТ!*, МИШ.

8.2. Обсуждение.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Беспалова, Олеся Николаевна, автореферат

Репродуктивное состояние и деторождение - наиболее значимые показатели здоровья, как индивидуума, так и в целом популяции. В условиях неблагоприятной демографической ситуации, когда каждые пять лет на 20% уменьшается число женщин, способных родить ребенка, особенно актуально сохранение и развитие беременности у супружеских пар, желающих иметь детей.

По данным коллегии МЗ РФ (2002), ежегодно в нашей стране каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом. Потерянные беременности составляют 15-20% всех желанных беременностей, причем 7580% выкидышей происходит до 12 недель, и тенденции к их снижению не наблюдается [104,166].

Несмотря на стремительный прогресс современных медицинских технологий, проблема невынашивания беременности (НБ) сохраняет свою актуальность, поскольку влечет за собой не только нарушения репродуктивной функции женщины, но и оказывает отрицательное влияние на рождаемость, за счет повышения перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных [30,43,99,104,151,172,184,212].

Причины самопроизвольного прерывания беременности настолько разнообразны, что до сих пор затрудняет создание единой классификации. За последние 50 лет список причин постоянно расширяется и дополняется. Вопрос о начале и объеме обследования супругов широко дискутируется в литературе. За рубежом общепринята точка зрения, что детальное обследование необходимо начинать после трёх повторных выкидышей, в отечественном акушерстве — рекомендуется после двух, в настоящее время некоторые ученые отмечают, возможность обследования супругов по их желанию уже после одного выкидыша [185]. Однако ряд авторов до сих пор считают первый самопроизвольный выкидыш эволюционным механизмом элиминации неполноценного потомства [8,15,43,96].

При этом, известно, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, после двух самопроизвольных выкидышей риск возрастает в 2 раза и составляет 24%, после трех доходит до 30%, а после 4-х — достигает 50% [2]. Отсутствие реабилитационных мероприятий после перенесенного случая невынашивания беременности в 50% случаев приводит к выкидышу при повторной беременности [104,185].

В зависимости от особенностей акушерского анамнеза в последние годы выделяют две формы НБ: первичное - когда все беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами и вторичное - когда в анамнезе наряду с выкидышами, были и\или медицинские аборты, роды, внематочная беременность [2,185,373,386,399].

Одной из ведущих причин НБ ранних сроков принято считать генетический фактор. На протяжении последних 50 лет, понятие «генетические причины ЕЕ» включало в себя только наличие хромосомных аберраций (количественных и\или структурных нарушений в хромосомном наборе) как у супругов, с выкидышами в анамнезе, так и у абортусов [90,107,154,185]. На современном этапе широко применяются новые высокотехнологичные молекулярные методы диагностики, и понятие «генетика невынашивания беременности» расширило свои границы. НБ может быть обусловлено хромосомными аномалиями, генными мутациями и наличием наследственной предрасположенностью [33,42]

Невынашивание беременности — это мультифакториальное заболевание в результате действия функционально ослабленных вариантов (аллелей) множества генов на фоне неблагоприятных внешних и внутренних факторов [5,42,91,123,203]. Генетический анализ мультифакториальной патологии, основанный на изучении полиморфизма генов, пока ещё остается трудной задачей. При этом тестирование аллелей генов «предрасположенности» имеет большое значение для профилактики, лечения и прогноза течения различных заболеваний [23,56,59,72].

Открытые за последние 7-10 лет важнейшие генетические факторы (генные сети) многих мультифакториальных состояний таких как, тромбофилия, нарушения системы детоксикации, дефектов фолатного обмена, также как и известные ранее гормональная недостаточность, иммунологическая несостоятельность и т.д., могут выступать в качестве ведущих причин тяжелой акушерской патологии, в том числе, и невынашивания беременности. В мире в настоящее время изучен аллельный полиморфизм более 40 генов, относящихся к генной сети НБ.

Сочетание неполноценных функционально ослабленных аллелей на фоне действия неблагоприятных (провоцирующих) факторов внешней и внутренней среды, может приводить к патологии беременности и нарушению эмбрионального развития плода. Учитывая сложность метаболических систем, определяющих гармоничное взаимодействие матери и плода, функциональная ослаб-ленность многих генов начинает реализоваться только во время беременности.

Согласно современным представлениям, проблему невынашивания нельзя решить только во время беременности. Для выявления и понимания причин выкидышей, а также для оценки состояния репродуктивной системы супругов необходимо комплексное обследование (женщин и мужчин) вне беременности. Особую важность приобретают разработки новых высокотехнологических диагностических подходов, направленных на раннее, досимптоматическое выявление супружеских пар высокого риска по невынашиванию беременности, т.е. прогнозирование течения и исхода беременностей (получение генетических паспортов репродуктивного здоровья супружеских пар) [40].

Целью исследования явилась разработка новых подходов диагностики и профилактики разных форм НБ на основе комплексного клинико-генетического анализа данной патологии, а также создание научной базы для составления генетического паспорта репродуктивного здоровья супружеской пары.

Задачи исследования

2. Выявить частоту и структуру хромосомной патологии у супружеских пар с разным числом самопроизвольных выкидышей; при первичном и вторичном НБ.

3. В парах с разным числом выкидышей в анамнезе; с первичным и вторичным НБ, изучить особенности аллельного полиморфизма 13 генов: системы детоксикации (<5£ТМ/, б£777, С?5ТРУ); фолатного обмена {МТНЕЯ, М7Ш); факторов свертывания крови (7*7, РП, РУ); НЬА-системы {ИОА1, 0()В1, ОЯВ1, НЬА-Сг); факторов роста {УЕСР).

4. Изучить особенности аллельного полиморфизма 3-х генов II фазы системы детоксикации СБТТ!, 08ТМ1 и СЯТР1 и гена дисфункции эндотелия ЫОБЗ в плацентах у родильниц с НБ.

5. Выявить связь «функционально ослабленных» аллельных вариантов генов II фазы детоксикации (75777, С&ТМ/ и ОБТР1 с глутатион-8-трансферазной активностью в плацентах женщин с НБ.

6. Проанализировать влияние пола, возраста, числа самопроизвольных выкидышей, генотипа по генам фолатного цикла МТНРЯ и МТЯЯ на уровень го-моцистеина в крови в парах с НБ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведен клинический мониторинг - за последние 20 лет (каждые 5 лет: 1983, 1988, 1993, 1999, 2003) по материалам НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Осуществлено комплексное динамическое изучение анамнестических данных, частоты и структуры гинекологической и экстрагенитальной патологии, характера и частоты осложнений беременности и родов, а также и их исходов у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе, с учетом первичного и вторичного НБ.

Впервые проведен анализ частоты и структуры хромосомной патологии у супружеских пар с разным числом самопроизвольных выкидышей; и при первичном и вторичном НБ.

Впервые изучены особенности аллельного полиморфизма 13 генов, контролирующих важнейшие для сохранения беременности метаболические системы: гены системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); гены фолатного обмена (MTHFR, MTRR); гены факторов свертывания крови (FI, FII, FV); гены главного комплекса гистосовместимости HLA-системы (DQA1, DOB1, DRB1, HLA-G); ген фактора роста (VEGF) в парах с разным числом выкидышей в анамнезе, и выявлена их роль при первичном и вторичном НБ.

Впервые установлена целесообразность генетического тестирования аллельного полиморфизма десяти генов (GSTT1, GSTM1, GSTP1, MTHFR, MTRR, DOA1, DOB1, DRB1, HLA-G, VEGF) для прогнозирования риска НБ при разном числе выкидышей в анамнезе и восьми генов (GSTT1, GSTM1, GSTP1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQB1, DRB1) для прогнозирования первичного НБ.

Впервые установлена корреляция глутатион-Б-трансферазной активности с «функционально ослабленными» аллельными вариантами генов II фазы детоксикации GSTT1, GSTM1, GSTP1 в плацентах женщин с НБ.

Впервые проведено сравнение уровня гомоцистеина в крови у женщин и мужчин с учетом числа самопроизвольных выкидышей, в зависимости от генотипа по генам фолатного обмена MTHFR и MTRR.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили определить необходимые и эффективные генетические методы комплексной диагностики различных форм НБ, определить группы повышенного риска по НБ на основе генетического тестирования полиморфизма генов; разработать алгоритм генетического обследования и тактику ведения супружеских пар с разным числом выкидышей в анамнезе, с первичным и вторичным НБ.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Особенности анамнестических данных, гинекологической и экстрагени-тальной заболеваемости, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода, состояния и заболеваемости новорожденных доказывают правомочность выделения двух форм НБ — первичного и вторичного. У женщин с первичным НБ в 1,5-2 раза по сравнению со вторичным выше частота осложнений беременности, родов и неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.

4. Риск НБ и его форм зависит от функционального состояния генов системы детоксикации, фолатного цикла, главного комплекса гистосовместимости НЬА-системы, факторов свертывания крови, факторов роста. Относительный вклад генетических и средовых факторов варьирует в каждом конкретном случае, и их необходимо оценивать в супружеской паре.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, содержащего 227 отечественных и 178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 104 таблицами и 70 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Генетические факторы риска невынашивания беременности"

ВЫВОДЫ

1. В период с 1983 по 2003 год у женщин с одним и более выкидышами наблюдается общая тенденция к увеличению возрастного состава пациенток; отягощенности аллергического анамнеза; гинекологических заболеваний (воспалительных заболеваний матки и придатков, эндометриоза и миомы матки, сочетанной урогенитальной инфекции, гиперандрогенемии различного генеза); экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек, заболеваний щитовидной железы).

3. Особенностями первичного НБ являются молодой возраст (до 25 лет), нарушения менструального цикла (46,7%), бесплодие (11,4%), гиперпролактинемия и гиперандрогенемия (12,6%); самопроизвольное прерывание беременности до 8 недели беременности; угроза раннего выкидыша (65,8%).

5. У женщин с >3 выкидышами частота «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0\0 повышена. У пациенток с одним и с повторными выкидышами сочетанный генотип GSTM10W+ GSTT10\0 встречается достоверно чаще, чем в контроле; повышена частота генотипа GSTM1 0\0 у женщин с первичным НБ и сочетанного генотипа GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0 у женщин с первичным и вторичным НБ. Частота сочетанных генотипов GSTM1 0\0+ GSTT10W+ GSTP1A\S и GSTM1 0\0+ GSTT10\0+ GSTP1 S\S достоверно увеличена у всех женщин с разными формами НБ. У мужчин из пар с первичным НБ повышена частота сочетанного генотипа GSTM10\0+GSTT10\0+GSTP1A \S; в парах с >3 выкидышами и с первичным НБ установлено повышение частоты совпадений обоих супругов по генотипам GSTM10\0+GSTT10\0.

6. В плацентах у женщин с НБ повышена частота «функционально ослабленных» генотипов по генам системы детоксикации: GSTM10\0 и сочетание генотипов GSTM1 0\0+GSTTl 0\0, GSTM1+GSTT1 0\0+GSTPJ S\S и GSTM1 0\0+GSTTl 0\0 GSTP1 S\S. Уровень глутатион-Б-трансферазной активности коррелирует с генотипами по генам GST. В плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM1 0\0 GSTT1 + GSTP1 S\S и GSTM1 0\0 GSTT1 0\0 GSTP1 S\S зарегистрирована наиболее низкая глютатион-8-трансферазная активность.

8. У женщин вне зависимости от числа выкидышей и у мужчин из пар с 2 и более выкидышами в анамнезе повышена частота «функционально ослабленного» генотипа G\G по гену MTRR; в супружеских парах с >3 выкидышами увеличена частота совпадений обоих супругов по генотипу G\G по гену MTRR; у пациенток со вторичным НБ выявлено повышение частоты генотипа G\G по гену MTRR; у женщин с >3 выкидышами и с вторичным НБ зарегистрировано увеличение частоты сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов - MTHFR Т\Т MTRR G\-.

9. У супругов с >3 выкидышами повышена частота совпадений аллелей по 2 локусам системы HLA 77, у супругов с первичным НБ - по 3 локусам системы HLA II; в парах с >3 выкидышами выявлено увеличение частот некоторых аллелей и генотипов по генам HLA II класса: у женщин - DQB1 0301 и DQB1 030П0501; у мужчин - DRB1 10 и DQA1 0102, DQA1 0301X0102 и DQB1 0501\0501, и повышение частоты совпадений обоих супругов по аллелю DQA1 0301; установлено повышение частоты некоторых аллелей и генотипов у женщин с первичным НБ - DRB1 11, DQB1 601, DQA1 050П0101 и DQB1 030П0501, и их супругов - DRB1 13, DQB1 601, DQA1 030IV) 101 и DQB1 0602-8\0601. У женщин с одним выкидышем и у мужчин из пар с >3 выкидышами выявлено повышение частоты «функционально неблагоприятного» генотипа 7\7 по гену HLA-G.

10. У супругов - носителей определенных «функционально неблагоприятных» генотипов по изученным генам риск невынашивания беременности повышен в 1,5-25 раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование пациентов желательно проводить до планируемой беременности или при наличии беременности до 12-16 недель; исходя из особенностей анамнеза, целесообразно назначать тестирование генетических систем - наиболее вероятных кандидатов наследственной предрасположенности к НБ.

СУПРУЖЕСКИЕ ПАРЫ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Консультация врача акушера-гинеколога со специализацией медицинской генетики

Кариотипирование обоих супругов

Тестирование генов предрасположенности к НБ

Пары с повторными выкидышами min системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена {MTHFR, MTRR); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1); max системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена {MTHFR, MTRR); факторов свертывания крови (FI, FII, LV); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); факторов роста (VEGF)

Пары с одним выкидышем min системы детоксикации (GSTM1, GSTT1); фолатного обмена (MTRR); max системы детоксикации (GSTM1, GSTT1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (HLA-G); факторов роста ( VEGF)

Пары с первичным НБ min системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1); max системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G);

Пары с вторичным НБ min системы детоксикации (GSTM1, GSTT1); max системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR);

Лечение и профилактика НБ

Алгоритм генетического обследования семей высокого риска по невынашиванию беременности

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Беспалова, Олеся Николаевна

1. Агаджанова, А А. Антифосфолипидный синдром при привычном невынашивании беременности (профилактика и комплексная терапия с использованием плазмафереза): дисд-ра мед. наук. — М., 1999.

2. Агаджанова, A.A. Современные методы терапии с привычным невынашиванием беременности / Агаджанова A.A. // Русский медицинский журнал. — 2003. — №1. — С.3-6.

3. Аганезова, Н.В. Диагностика органической истмико-цервикальной недостаточности вне беременности с использованием регистрации тономоторной реакции мускулатуры матки на растяжение: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1995.-22 с.

4. Адамян, Л. В. Пороки развития матки и влагалища / Адамян Л. В., Кулаков В. И., Хашукоева А. 3. М.: Медицина, 1998. - 320 с.

5. Адамян, Л.В. Генетические аспекты гинекологических заболеваний / Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева E.H. М.: Медицина, 1998. - 216 с.

6. Айламазян, Э. К. Эпидемиология бесплодия в семье / Аиламазян Э. К., Устинкина Т. И, Баласанян И. Г. // Акуш. и гин. 1990. -N 9. - С.46-49.

7. Айламазян, Э.К. Акушерство: учебник / Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Зайнулина М.С. — 6-е изд. перераб. СПб.: Специальная литература, 2007. - 528 с.

8. Айламазян, Э.К. Методы антенатальной диагностики / Айламазян Э.К. // Врач. — 1991.-№6.-С. 28-30.

9. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. — 3-е изд. перераб. и доп. -СПб.: Н-Л, 2002.-432 с.

10. Айламазян, Э.К. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологической диагностики и контроля окружающей среды / Айламазян Э.К. // Ж. акуш. и жен. болезн. 1997. - № 1. - С. 6-10.

11. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических лекций / Под ред. Сидельниковой В.М. -М., 2000. 136 с.

12. Алипов, В.И. Репродуктивные потери и хромосомные аномалии / Алипов В.И., Головачев Г.Д. // Акуш. и гин. -1983. № 1. - С. 38-41.

13. Анализ полиморфизма генов нейрональной (пМЭБ) и эндотелиальной (е№38) МЭ-синтаз при плацентарной недостаточности (ПН) и задержке внутриутробного развития плода / Беспалова О.Н. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — Т. ЬУ, №1. —С. 57-63.

14. Анастасьева, В.Г. Врожденные пороки и наследственные заболевания плода при невынашивании беременности / Анастасьева В.Г., Анастасьева И.В. // 2 Всесоюзный съезд мед. генетиков: тезисы докладов. — Алма-Ата, 1990. С. 19.

15. Анеуплоидия, невынашивание беременности и патология гениталий / Яворовская О.М. и др. // П Всесоюзный съезд мед. генетиков: тезисы докладов. — Алма-Ата, 1990.-С.505.

16. Ариас, Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. / Ариас Ф. М.: Медицина, 1989.-655 с.

17. Арутюнян, A.B. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма / Арутюнян A.B., Дубинина Е.Е., Зыбина H.H. — СПб.: Фолиант, 2000. 104 с.

18. Ассоциация полиморфных аллелей генов АСЕ и eNOS с развитием гестозов / Малышева О.В. и др. // Мед. генетика. — 2003. — №2. — С.78-82.

19. Баллыева, Ж.З. Клинико-морфологические корреляции при преждевременных родах у первобеременных женщин: автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1988. - 25 с.

20. Баранов, B.C. Гены «внешней среды» и мультифакториальные болезни // Исследования по генетике / ред. Инге-Вечтомова С.Г. СПб., 1999. - Вып. 12. — С. 117-123.

21. Баранов, B.C. Молекулярная медицина новое направление в диагностике, профилактике и в лечении наследственных и мультифакториальных болезней / Баранов B.C., Айламазян Э.К. // Медицинский академический журнал. — 2001. — № 3. —С. 33-43.

22. Баранов, B.C. Научные основы предиктивной медицины / Баранов B.C., Баранова Е.В., Иващенко Т.Э. // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. — Новосибирск: Альфа-Виста, 2003. — С. 3-19.

23. Баранов, B.C. Пренатальная диагностика и генетика развития человека / Баранов B.C. // Вест. Росс, ассоц. акуш.-гин. 1997. - № 3. - С.44-45

24. Баранов, B.C. Ранняя диагностика наследственных болезней в России. Современное состояние и перспективы / Баранов B.C. // Междунар. Мед. Обзоры. — 1994. Т.2., №4. - С. 236-243.

25. Бахарев, В.А. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний и пороков развития плода / Бахарев В.А., Каретникова H.A. // Акуш. и гин. 1985. - № 12. - С. 62-66.

26. Беккер, С.М. Патология беременности / Беккер С.М. Л.: Медицина, 1975 - 509 с.

27. Бескоровайная, Т. С. Влияние некоторых генетических факторов на нарушение репродукции у человека: дис. канд. мед. наук. М., 2005. - 89с.

28. Беспалова, О. Н. Цитогенетические факторы привычного невынашивания / Беспалова О. Н. , Аржанова О. Н. // Материалы VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Алматы, 2000. - С.128.

29. Беспалова, О.Н. Оценка роли генетических факторов в привычном невынашивании беременности ранних сроков: автореферат дис. канд. мед. наук. -СПб., 2001.- 24 с.

30. Беспалова, Т.П. Роль гиперандрогении в невынашивании беременности: автореф. дис. .канд. мед.наук / Беспалова Т.П. — СПб., 1999. — 23 с.

31. Бесплодный брак / ред. Пепперелл Р.Дж., Хадсон Б., Вуд К. М.: Медицина, 1986. -336 с.

32. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / ред. Кулаков В.И. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 616 с.

33. Божедомов, В. А. Влияние антиспермальных антител на мужскую репродуктивную функцию / Божедомов В. А., Лоран О. Б., Сухих Г. Т. // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - №2. - С.25-33

34. Божедомов, В. А. Т. Этиология и патогенез мужского иммунологического бесплодия. 4.1 / Божедомов В. А., Лоран О. Б., Сухих Г. Т. // Андрология и генитальная хирургия. 2001. - №1. - С.72-77.

35. Бочков, Н.П. Генетический мониторинг популяций человека при реальных химических и радиационных нагрузках / Бочков Н.П., Катосова Л.Д. // Вест. РАМН. -1992.- №4. -С. 2-11.

36. Бочков, Н.П. Медицинская генетика: руководство для врачей / Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. М.: Медицина, 1984. - 366 с.

37. Бочков, Н.П. Наследственность человека и мутагены внешней среды / Бочков Н.П., Чеботарев А.Н. -М.: Медицина, 1989. 272 с.

38. Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Бочков Н.П. М.: Медицина, 1997.-170с.

39. Булиенко, С.Д. Недонашивание и перенашивание беременности / Булиенко С.Д., Степанковская Г.К., Фогель П.И. —Киев: Здоровья, 1982. —174 с.

40. Васильева, Т.П. Социально-гигиенические проблемы профилактики невынашивания беременности / Васильева Т.П., Посисеева JI.B. // Вестник Российс. ассоц. акуш.-гин. -1998. № 4. - С. 56-59.

41. Велышцев, Ю.Е. Клиническая генетика: значение для педиатрии, состояние и перспективы / Вельтищев Ю.Е., Казанцева JI.3. // Материнство и детство. 1992. - № 8-9.-С. 2-11.

42. Веропотвелян, Н.П. Клинико-генетические аспекты патологии репродуктивной функции: автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1989.-24 с.

43. Веропотвелян, Н.П. Роль генетических факторов в происхождении репродуктивных нарушений недифференцированного генеза / Веропотвелян Н.П. // П Всесоюзный съезд мед. генетиков: тезисы докладов. Алма-Ата, 1990. - С. 76.

44. Винницкий, О.И. Эхографическая картина и гормональная функция плаценты у женщин с неразвивающейся беременностью / Виницкий О.И. // Акуш. и гин. — 1986. -№ 10.-С.49-52.

45. Влияние эклологически неблагоприятных факторов на репродуктивную систему женщины / Арутюнян A.B. и др. // Вестн. Рос. ассоциации акуш.- гин. 1997.- № 4. -С.28-31.

46. Ворсанова, С. Г. Аномалии половых хромосом при нарушении репродуктивной функции у мужчин / Ворсанова С. Г., Шаронин В. О., Курило JI. Ф. // Проблемы репродукции. 1998. - №2. - С. 12-21.

47. Генетика в акушерстве и гинекологии: пер. с англ. / Симпсон Дж. Л. и др.. М.: Медицина, 1985. - 512 с.

48. Генетические аспекты невынашивания беременности / Ковалевская Т.С. и др. // Медицинская генешка. —2003. —Т.2, №11. — С.480-484.

49. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков / Беспалова О.Н. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2001. —№2. —С.8-13.

50. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии / Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Тарасенко О.А. и др. // Молекулярная медицина. — 2007. — №3. — С. 19-26.

51. Геном человека и гены "предрасположенности" (Введение в предиктивную медицину) / Баранов B.C. и др.. СПб.: Интермедика, 2000.

52. Гинзбург, Б.Г. Роль медико-генетического консультирования при невынашивании беременности / Гинзбург Б.Г.//Вопр. охр. мат. идет. 1991.-№ 12.-С.53.

53. Гинзбург, Б.Г. Цитогенетические аспекты невынашивания беременности в системе медико-генетического консультирования / Гинзбург Б.Г. // Проблемы репродукции. -2000.- №1.- С. 57-60.

54. Гинтер, Е.К. Медицинская генетика / Гинтер Е.К. — М.: Медицина, 2003. — 448 с.

55. Глуховец, Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей / Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. СПб.: ГРААЛЬ, 1999. - 96 с.

56. Говалло, В.И. Профилактика угрожающего самопроизвольного выкидыша иммунизацией беременных женщин лимфоцитами крови их мужей / Говалло В.И., Сидельникова В.М. // Иммунология репродукции: сборник работ. — София, 1984. С. 333-337.

57. Говалло, В.И. Иммунология репродукции / Говалло В.И. М.: Медицина, 1987. -304 с.

58. Горбунова, В.Н. Введение в молекулярную диагностику и генотерапию наследственных болезней / Горбунова В.Н., Баранов B.C. СПб.: Спец.лит., 1997. -286 с.

59. Горюнов, В. Г. Причины и признаки мужского бесплодия / Горюнов В. Г., Жиборев Б. Н., Евдокимов В. В. Рязань, 1993. - 84 с.

60. Горячев, В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода / Горячев В.В. Саратов, 1990.

61. Громыко, Г. Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений: обзор литературы / Громыко Г. Л. // Проблемы репродукции. 1997. -№4.-С. 13-18.

62. Громыко, Г.А. Современные представления о механизме регуляции кровообращения в плаценте при физиологической и осложненной беременности / Громыко Г.А. //Вестник Росс, ассоц. акуш.-гин. -1995. № 4. - С.35-41.

63. Демидова, Е.М. Патогенез привычного выкидыша: автореф. дис. .д-ра мед. наук. — М., 1993.-52 с.

64. Дзенис, И.Г. Клинико-генеалогический анализ различных форм гипогонадизма у девушек / Дзенис И.Г., Богданова Е.А. // Акуш. и гин. 1985. - № 11. - С. 11-14.

65. Диагностика и лечение при гормональных причинах невынашивания беременности: методические рекомендации / Кошелева Н.Г. и др.. СПб., 1995. — 26 с.

66. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / ред. Петрищев Н.Н. СПб., 2003. -184 с.

67. ДНК-методы в пренатальной диагностике генных болезней / Иващенко Т.Э. и др. // Вест. Российс. ассоц. акуш. и гин. 1997. - № 3. - С. 46-49.

68. Дуда, И.В. Клиническое акушерство / Дуда И.В., Дуда В.И. -Мн.: Высшая школа, 1997.- 604 с.

69. Елисеева, Ю.Е. Ангиотензин-превращающий фермент, его физиологическая роль / Елисеева Ю.Е. // Вопросы медицинской химии. 2001. - № 1. - С. 15-21.

70. Золотухина, Т.В. Пренатальная диагностика хромосомных болезней: автореф. дис. д-рабиол. наук. -М., 1994.- 46 с.

71. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / ред. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 512 с.

72. Иммунологическая загадка беременности / ред. Сотникова Н. Ю. — Иваново: МИК, 2005.-276 с.

73. Исакова, Э.В. Патогенез и диагностика недостаточности лютеиновой фазы цикла: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1993. - 19 с.

74. Калантари, П. Хромосомное исследование мужского бесплодия / Калантари П. // Генетика. 2003. - Т.39, №3. - С.423-426.

75. Калашникова, Е.П. Недостаточность плаценты / Калашникова Е.П. // Акуш. и гин. -1979.-№4.-С. 71-74.

76. Калашникова, Е.П. Клинико-морфологические аспекты плацентарной недостаточности / Калашникова Е.П. // Арх. пат. 1998. - №5. - С. 21-23.

77. Карагеорий, Н.М. С-полиморфные варианты хромосом в механизме нарушения эмбрионального развития человека: автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 1994. — 22 с.

78. Карева, И.В. Факторы генетического и акушерского риска в перинатальной диагностике хромосомных болезней: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1999. — 22 с.

79. Каретникова, Н. А. Значение медико-генетических исследований при привычном невынашивании беременности / Каретникова H.A. // Акуш. и гин. 1988. - №2. -С.16-19.

80. Каретникова, H.A. Генетические факторы в этиологии привычного выкидыша и врожденных пороков развития неясного генеза: автореф. дис. канд. мед. наук М., 1980.-20 с.

81. Квиллиген, Е.Дж. Патологические причины преждевременных родов / Квиллиген Е.Дж. // Преждевременные роды: пер. с англ. / ред. Эльдер М.Г, Хендрикс Ч.Х.—М.: Медицина, 1984. С.61-73.

82. Кидралиева, A.C. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1994.-23 с.

83. Кира, Е.Ф. Невынашивание беременности: методические рекомендации / Кира Е.Ф. -СПб, 1999.-55 с.

84. Кириллова, Е.А. Генетические факторы нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины / Кириллова Е.А. // Акуш. и гин. — 1987. №9. — С. 68-71.

85. Кириллова, Е.А. Цитогенетические особенности хориона при неразвивающейся беременности / Кириллова Е. А. и др. // Акуш. и гин. 2006. - №2. - С.22-24.

86. Кирющенков, А.П. Акушерский семинар / Кирющенков А.П, Сабуров Х.С. 2-е изд. - Ташкент, 1992 - 399 с.

87. Клинико-диагностическое значение факторов роста, интерлейкинов и вазоактивных компонентов в оценке характера осложнений беременности I триместра / Орлов A.B. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2003. — №2. —С.4-6.

88. Козлова, С.И. Методика проведения медико-генетического консультирования: Методические рекомендации / Козлова С.И, Прытков А.Н. М, 1981. - 30 с.

89. Кошелева, Н.Г. Невынашивание беременности / Кошелева Н.Г, Плужникова Т.А.// Мир медицины. -1998. № 11-12. - С.43-46.

90. Кошелева, Н.Г. Невынашивание беременности: нейроэндокринные причины / Кошелева Н.Г, Плужникова Т.А. // Мир медицины. 1999. - № 9-10. - С.19-22.

91. Кошелева, Н.Г. Урогенитальная инфекция и невынашивание беременности / Кошелева Н.Г, Башмакова М.А, Плужникова Т.А. // Мир медицины. 1999. - № 3-4. -С. 44-47.

92. Кошелева, Н.Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности / Кошелева Н.Г. -М.: Медицина, 1979. -109 с.

93. Кошелева, Н.Г. Современная тактика лечения и профилактика невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Кошелева Н.Г. // Вестник Российской ассоциации акуш.-гин. — 1996.—№3. С. 45-51.

94. Кошелева, Н.Г. Современные представления о причинах недонашивания беременности / Кошелева Н.Г. // Вопросы охр. мат. и дет. — 1979. -№ 1. — С. 65-68.

95. Кузнецова, Т.В. Комплексный подход к цитогенетике эмбрионального развития человека: автреф. дис. .д-ра биол. наук. СПб., 2000. - 38 с.

96. Кулаженко, В.П. Морфологические и цитогенетические нарушения при спонтанных абортах у человека: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1975. - 67 с.

97. Кулаков, В. И. Репродуктивное здоровье населения России / Кулаков В. И. //Акуш. и гин. 2002. - № 2. - С. 4- 7.

98. Кулаков, В.И. Роль новых медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии / Кулаков В.И., Голубев В.А. // Акуш. и гин. —1999. № 1. - С.3-6.

99. Кулешов, Н.П. Современные методы в клинической цитогенетике: учебно-методическое пособие / Кулешов Н.П. М., 1991. - 128 с.

100. Кулешов, Н.П. Частота возникновения и судьба хромосомных аномалий у человека: автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 1979 - 44 с.

101. Куликова, E.JL Медицинские и социальные факторы риска преждевременных родов / Куликова E.JL, Мурашко JI.E. // Вопр. охр. мат. и дет. 1998. -№ 6. — С. 4650.

102. Кулинский, В.И. Обезвреживание ксенобиотиков / Кулинский В.И. // Соровский образовательный журнал. 1999. — № 1. — С. 8-12.

103. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: пер. с англ. В 2 т. Т.1 / Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. М.: Медицина, 1993. - 640 с.

104. Лурье И.В., Лазюк Г.И., Гуревич Д.Б. //Генетика. 1979. - № 6. - С. 136-141.

105. Макацария, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / Макацария А.Д., Бицадзе В.О. М.: Russo .,2001

106. Марова, Е. И. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин / Марова Е. И., Ваке В. В., Дзеранова Л. К. М., 1999.

107. Мартышин, М.Я. Патология шейки матки в этиологии и патогенезе прерывания поздних сроков беременности / Мартышин МЛ., Абрамченко В.В., Монастыренко А.Я. // Угрожающие преждевременные роды: сборник работ. — Л., 1980. — С. 47-58.

108. Маточный фактор при привычном невынашивании беременности и опыт его лечения / Газазян М.Г. и др. // Вестник Российс. ассоц. акуш.-гин. 1998. - № 1. — С.95-98.

109. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода / Медведев М.В., Юдина Е.В. — 2-е изд. — М.: РАВУЗДПГ, 1998. — 208 с.

110. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика в группах высокого риска возникновения перинатальной патологии / Каретникова H.A. и др. // Акуш. и гин. -1985. № 12. - С. 49-52.

111. Медицинская генетика: учебное пособие для студентов и врачей / Трошин В.М. и др.. 2-е изд. — Новгород, 1998. - 128 с.

112. Мидян, С.А. Аномалии кариотипа у недоношенных детей: автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1976. - 30 с.

113. Михайленко, Е.Т. Изменение в системе мать — плацента- плод при угрозе преждевременных родов / Михайленко Е.Т., Кривенко Л.И., Лунгол В.Н. // Вопр. охр. мат. и дет. 1991. — № 4. - С. 71-74.

114. Молекулярно-цитогенетическая диагностика хромосомных аномалий у супружеских пар с нарушением репродуктивной функции / Ворсанова С.Г. и др. // Проблемы репродукции. 1998. - №4. - С. 41-47.

115. Мурашко, Л.Е. Преждевременные роды (клиника, патогенез, тактика ведения преждевременных родов): автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1992. - 48 с.

116. Мутовин, Г.Р. Основы клинической генетики / Мутовин Г.Р. — М.: Высшая школа, 1997. 173 с.

117. Нагорная, И.И. Клинический, молекулярно-генетический и цитогенетический анализ у пациентов с нарушением половой дифференцировки: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. — 15 с.

118. Назаренко, С.А. Изменчивость хромосом и развитие человека / Назаренко С.А. — Томск., 1993.-200 с.

119. Назаренко, С.А. Структурно-функциональный полиморфизм хромосом в пре- и постнатальном развитии человека: автореф. дис. .д-ра биол. наук. — М., 1992. — 41 с.

120. Наследственные болезни при беременности: пер. с англ. / ред. Шульман Дж. Д., Симпсон Дж.Л. М.: Медицина, 1985. - 512 с.

121. Невынашивание беременности / Сидельникова В.М. и др. // Акуш. и гин. — 1994. -№ 4. —С. 14-20.

122. Невынашивание беременности (этиология, патогенез, лечение, профилактика) : методические реком / Кошелева Н.Г. и др.. Л., 1986. - 60 с.

123. Невынашивание беременности после ЭКО и ЭКО/ИКСИ / Тишкевич О.Л. и др. // Проблемы репродукции. — 1998. — №6. — С.34-37.

124. Невынашивание беременности: межвузовский сборник. Петрозаводск, 1989. - 98 с.

125. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: учебное пособие / Кошелева Н.Г. и др.. СПб.: Издательство Н-Л, 2002. - 70 с.

126. Недоношенность: пер. с англ. / ред. Ю Виктора В.Х., Вуда Э.К. М.: Медицина, 1991.-367 с.

127. Несяева, Е. В. Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика / Несяева Е. В. // Акуш. и гин. — 2005. — №2. — С. 3-7.

128. Никишин, В.В. Комплексная оценка эффективности медико-генетического консультирования: автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 1981. 24 с.

129. Новиков, Ю.Т. Причины преждевременных родов / Новиков Ю.Т., Алипов В.И., Кошелева Н.Г. // Угрожающие преждевременные роды: сб. науч. работ. — Л., 1980. — С. 6-14.

130. Новые методические подходы в преиатальной диагностике хромосомных заболеваний / Горин B.C. и др. // Проблемы репродукции. -2000 №2.- С. 11-19.

131. Овсянникова, Т. В. Эндокринное бесплодие в браке: практическое руководство / Овсянникова Т. В., КорнееваИ. Е., Тер-Аванесов Т. В. М.: Медицина, 1997. - 280 с.

132. Определение генетической предрасположенности к некоторым мультифакториальным заболеваниям. Генетический паспорт / ред. Баранов B.C., Хавинсон В.Х. — СПб.: Фолиант, 2001. — 48 с.

133. Опыт пренатальной диагностики хромосомной патологии / Бахарев В.А. и др. // Акуш. и гин. 1997. - № 4. - С. 6-10.

134. Особенности аллельного полиморфизма генов HLA П класса (DRB1, DQA1, DQB1) у супругов в парах с невынашиванием беременности / Беспалова О.Н. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — Т. LV, №3. — С. 5-11.

135. Особенности диагностики неразвивающейся беременности ранних сроков / Плешаков Т.В. и др. // Акуш. и гин. 1986. — №10. - С.46-49.

136. Островерхова, Н.В. Молекулярно-цитогенетическое исследование структурных хромосомных перестроек в практике медико-генетического консультирования: автореф. дис. канд. мед. наук.-М.,1997. — 22 с.

137. Падруль, М.М. Влияние ксенобиотиков на состояние здоровья беременных, новорожденных в зоне действия предприятия нефтехимии: автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1996. 27 с.

138. Пайкачева, Ю.М. Профилактика и лечение невынашивания беременности у женщин после экстракорпорального оплодотворения: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2000. —22 с.

139. Плацентарная недостаточность (ПН) и полиморфизм генов глютатион-S-трансфераз Ml, Т1 и PI / Беспалова О.Н. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — T. LV, №2. — С.25-31.

140. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: учебное пособие / Аржанова О.Н. и др..- СПб.: Нормед- Издат, 2000 32 с.

141. Плацентарная недосточность / Савельева Г.М. и др.. М.: Медицина, 1991. - 276 с.

142. Посисеева, J1. В. "Новые" плацентарные белки в оценке нормальной и нарушенной репродукции человека : дис. д-ра мед. наук. — Иваново, 1991. 326 с.

143. Преждевременные роды: пер. с англ. / ред. Эльдер Я.Г., Хендрикс Ч.Х. М.: Медицина, 1984.-303 с.

144. Пренатальная диагностика наследственных болезней / Баранов B.C., Кузнецова Т.В., Иващенко Т.Э. и др. // Программы и алгоритмы лабораторной диагностики. — СПб.: Интермедиком, 1997. С. 28-32.

145. Пренатальная диагностика хромосомных болезней у плода: десятилетний опыт / Кузнецова Т.В. и др. // Вестник Российской ассоц. акуш.-гин. 1997. - № 3. - С.94-99.

146. Проблемы медицинской генетики / ред. Эфроимсон В.П. М.: Медицина, 1970 -559 с.

147. Прозорова, М.В. Медико-генетическое консультирование при хромосомных болезнях и их пренатальная диагностика: учебно-методическое пособие / Прозорова М.В. .-СПб, 1997.-15 с.

148. Прокофьева-Бельговская, А. А. Гетерохроматические районы хромосом / Прокофьева-Бельговская А. А. М.: Наука, 1986. - 431 с.

149. Профилактика и лечение невынашивания беременности: учебное пособие / КошелеваН.Г. и др.; ред. Айламазян Э.К. СПб.: Изд-во H-JT, 2009. - 76 с.

150. Профилактика наследственных болезней / Бочков Н.П. и др. М.: Медицина, 1997.

151. Пузырев, В.П. Геномная медицина настоящее и будущее / Пузырев В.П. // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике. — Новосибирск: Альфа-Виста, 2003. — С. 3-26.

152. Пшеничникова, Т.Я. Бесплодие в браке / Пшеничникова Т.Я. М.: Медицина, 1991.- 320 с.

153. Радзинский, В.Е. Комплексный подход к лечению неразвивающейся беременности в ранние сроки / Радзинский В.Е, Майсквова И.Ю, Димитрова В.И. // Гинекология.-2008.- №1.- С.3-6.

154. Раисова, А. Г. Невынашивание беременности у женщин с гиперандрогенией: дис. . д-ра мед. наук. М, 1990.

155. Ранние сроки беременности / ред. Радзинский В.Е, Оразмурадов А.А. М.: МИА, 2005.-448с.1. VJ

156. Репродуктивная эндокринология: пер. с англ. В 2-х т. Т.1 / ред. Иен С.С.К, Джаффе Р.Б. М.: Медицина, 1998. - 704 с.

157. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биологической оценки окружающей среды / Айламазян Э.К. и др. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.- гин. 1997. -№3.-С.72-78.

158. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) / Бурдули Г.М. и др.. М.: Триада-Х, 1997.- 188 с.

159. Рзакулиева, JI.M. Самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки (патогенез, диагностика, лечение): автореф. дис. канд. мед. наук. -М, 1991. -20 с.

160. Роль Mycoplasma hominis в мужском бесплодии / Божедомов В. А. и др. // Проблемы репродукции. 2004. - Т. 10,№2. - С.81-86.

161. Роль генитальной вирусной инфекции в привычном невынашивании беременности / Владимирова Н.Ю. и др. // Акуш. и гин. 1997. - № 6. - С. 23-25.

162. Роль факторов роста в патогенезе неразвивающейся беременности / Орлов А.В. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005.—№3. — С.4-6.

163. Руководство по андролоши / ред. Тиктинский O.JI. Л.: Медицина, 1990. - 416 с.

164. Руководство по безопасному материнству / Кулаков В.И. и др.. М.: Триада-Х, 1998.

165. Руководство по безопасному материнству/ Кулаков В.И. и др.. — М.: Триада-Х, 1998.— 531с.

166. Руководство по эндокринной гинекологии / ред. Вихляева Е.М. М.: МИА, 1997. — 768 с.

167. Савельева, А. П. Структура хромосомной патологии среди пациентов с мужским бесплодием и патозооспермией: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. - 31 с.

168. Савичева, А.М. Акушерские и микробиологические аспекты патогенеза и диагностики генитального хламидиоза: автореф. дис. д-ра мед. наук. JL, 1991. -35 с.

169. Салов, И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1998. —37с.

170. Саприн, А.Н. Ферменты метаболизма и детоксикации ксенобиотиков / Саприн А.Н. // Успехи биологической химии. -1991. Т.32. - С. 146 -172.

171. Сельков, С.А. Иммунологические аспекты невынашивания беременности: автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1996. - 42 с.

172. Сельков, С.А. Плацентарные макрофаги / Сельков С.А., Павлов О.В. М., 2007.186 с.

173. Серов, В. Н. Гинекологическая эндокринология / Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 528 с.

174. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству / Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. М.: МИА, 1997. - 440 с.

175. Серова, Л.Д. Иммунологический HLA- статус у женщин с привычным невынашиванием беременности: методические рекомендации / Серова Л.Д. М., 1998.

176. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности / Сидельникова В.М. М.: Медицина, 1986.-175 с.

177. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / Сидельникова В.М. М.: Триада-Х, 2005.-308 с.

178. Сидельникова, В.М. Профилактика невынашивания беременности в условиях женской консультации / Сидельникова В.М. // Акуш. и гин. 1987. — №10. - С.67-71.

179. Сидельникова, В.М. Роль инфекции в невынашивании беременности / Сидельникова В.М., Слепцова С.И., Чаклин A.B. // Акуш. и гин. 1988. - № 2. - С. 35.

180. Скурник, А.Р. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с привычным невынашиваниемберемености: автореф. дис. канд. мед. наук.-М.,1993. — 23 с.

181. Слепцова, С.И. Факторы риска и причины невынашивания беременности / Слепцова С.И. // Акуш. и гин. 1991. - № 4. - С.20-23.

182. Слепцова, С.И. Эпидемиологические методы изучения невынашивания беременности / Слепцова С.И. // Акуш. и гин. -1987. №10. - С. 12-14.

183. Сметник, В.П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / Сметник В.П., Тумилович Л.Г. СПб.: СОТИС, 1995. - 224 с.

184. Созанский, O.A. Роль цитогенетического исследования при нарушениях менструальной функции и преждевременном половом развитии / Созанский O.A., Гулеюк Н.Л. // Акуш. и гин. 1987. - № 9. - С. 46-48.

185. Состояние плода и функции плаценты у женщин с вирусно-микоплазменной инфекцией / Ярославский В.К. и др. // Акуш. и гин. -1989. № 9. - С. 50-52.

186. Справочник по акушерству и гинекологии / Вихляева Е.М. и др., ред. Савельева Г.М. -М.: Медицина, 1992.- 352 с.

187. Структура наследственной патологии половой системы при обследовании пациентов с нарушением репродукции / Курило Л.Ф. и др. // Инвалидизация. Наследственные заболевания: тез. конф. — М.,1997. — С.23

188. Структура наследственных нарушений репродуктивной системы / Курило Л.Ф. и др. // Веста. РАМН. 2000. — №5. - С.32-36.

189. Структура хромосомной патологии среди пациентов с нарушением репродуктивной системы / Курило Л.Ф. и др. // Российский съезд медицинских генетиков. -М., 1994. С. 85-86.

190. Сушанло, Х.М. Сравнительный анализ полиморфизма гетерохроматических районов хромосом 1, 9, 16 и У в норме и при олигофрении: автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1982.- 18 с.

191. Таптунова, А.И. Влияние индуцированных и спонтанных абортов на вторичное соотношение полов: автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1983. - 22 с.

192. Тератология человека: руководство для врачей / Лазюк Г.И. и др.. 2-е изд. - М.: Медицина, 1991.-480 с.

193. Тихопой, М.В. Сравнение разных методов ретроспективного учета спонтанных абортов с целью генетического мониторинга: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986.- 22 с.

194. Ткаченко, В.Б. Профилактика и терапия невынашивания беременности при гиперандрогении: автореф. дис. канд. мед. наук. Киев., 1992 - 20 с.

195. Толмачев, B.C. Генетические факторы риска невынашивания беременности: автореф. дис. д-ра. биол. наук. М., 1986. - 31 с.

196. Уровень нерасхождения хромосом на разных стадиях развития мужских половых клеток человека / Курило Л.Ф. и др. // Проблемы репродукции. -1998. № 6.- С. 5056.

197. Урогенитальная инфекция одна из причин невынашивания беременности / Башмакова М.А. и др. // Невынашивание и недонашивание: сб. науч. трудов. — М., 1984.-С. 59-63.

198. Федорова, М.В. Плацента и её роль при беременности / Федорова М.В., Калашникова Е.П. — М.: Медицина, 1986. 256 с.

199. Федорова, М.В. Состояние плаценты у женщин с угрозой прерывания беременности / Федорова М.В., Дуб Н.В. // Вопр. охр. мат. и дет. 1983. — № 2. - С. 59-61.

200. Фетисова, И.Н. Значение наследственных факторов при различных формах нарушения репродуктивной функции в супружеской паре: автореф. дис. д-ра. мед. наук. Иваново, 2007. - 46 с.

201. Фогел, П.И. Вопросы патогенеза и лечения невынашивания беременности: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1982.- 30 с.

202. Фогель, Ф. Генетика человека: пер. с англ. В 3-х т. / Фогель Ф., Мотульски А. М.: Изд-воМир, 1989.

203. Фролова, О. Г. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья / Фролова О. Г., Токова 3. 3. // Акуш. и гин. -2005.- №1. С. 3-6.

204. Фролова, О.Г. Факторы риска перинатальной патологии / Фролова О.Г., Николаева Е.И., Мурзабекова Г.С. // Перинатальная охрана плода: сб. трудов. Алма- Ата, 1989. -С. 19-22.

205. Харпер, П. Практическое медико-генетическое консультирование / Харпер П. М.: Медицина, 1984. -148 с.

206. Хламидиоз: клиника, диагностика и лечение: методические рекомендации / ред. Серов В.Н. М., 1996. - 22 с.

207. Цветкова, Т. Г. С-полиморфизм хромосом в группе супружеских пар с отягощенным акушерским анамнезом / Цветкова Т. Г. // Полиморфизм хромосом у человека.-М., 1981. -С.163-175.

208. Цветкова, Т.Г. Полиморфизм хромосом в контингенте супружеских пар с отягощенным акушерским анамнезом: автореф. дис. канд. биол. наук. М., 1980.22 с.

209. Цитогенетическое обследование супружеских пар в программе ЭКО / Барцева О.Б. и др. // Проблемы репродукции. 1998.- № 4.-С.37-39.

210. Шехтман, М.М. Заболевания внутренних органов и беременность / Шехтман М.М., Бархатова Т.П. М.: Медицина, 1982. - 272 с.

211. Шехтман, М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных / Шехтман М.М., Бурдули Г.М. М.: Триада-Х, 1997. - 304 с.

212. Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / Шехтман М.М. -Л.: Медицина, 1987. 296 с.

213. Шлемкевич, A.M. Пренатальная диагностика у беременных женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности / Шлемкевич А.М, Седнева И.А. // П Всесоюзный съезд мед. генетиков: тезисы докладов. Алма-Ата, 1990. - С. 500.

214. Шлотгауэр, В.А. Прогностическое значение состояния биоптата раннего хориона при угрозе прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием: автореф. дис. канд. мед. наук. -М, 1991.- 19 с.

215. Экстремальные варианты полиморфизма коротких плеч акроцентрических хромосом у пациентов медико-генетических консультаций / Цветкова Т. Г. и др. // Медицинская генетика. 2005. - №6. - С. 286.

216. Эндотелиальная функция при гестозе. Патогенез, генетическая предрасположенность, диагностика и профилактика: методические рекомендации / Мозговая Е.В. и др.. СПб.: Изд-во Н-Л, 2003.-32 с.

217. Юдина, Е.В. Значение эхографии при инвазивных методах диагностики в акушерской практике: автореф. дис. канд. мед. наук. — М, 1997.-20 с.

218. Якутовская, С.Л. Роль психологических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в патогенезе невынашивания беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1998. -16 с.

219. HLA-совместимость и привычное невынашивание беременности / Алексеева Л.П. и др. // Иммунология. 1986. - № 2. - С. 76-77.

220. A molecular variant of angiotensinogen is associated with idiopathic intrauterine growth restriction / Zhang X.Q. et al. // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 101, N 2. — P. 237242.

221. A study of HLA-DR and -DQ alleles in 588 patients and 562 confirms that HLA-DRB1*03 is associated with recurrent miscarriage / Kruse C. et al. // Hum. Reprod. -2004.- Vol.19.N5.-P.1215-1221.

222. Acien, P. Uterine anomalies and recurrent miscarriage / Acien P. // Infert. Reprod. Med. Clin. N. Am. — 1996. — Vol.7. — P.689-719

223. Advances in Drug Metabolism in Man / eds. G.V. Pacifici, G.N. Fracchia. — Brussels, 1995.-834 p.

224. Alfirevic, Z. Postnatal screening for thrombophilia in women with severe pregnancy complications / Alfirevic Z., Mousa H.A., Martlew V. // Obstet. Gynecol. —2001. — Vol.97, N 5, pt. 1. — P.753-759.

225. An informative protocol for the investigation of recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases / Clifford K. et al. // Hum. Reprod. 1994. - Vol. 9. -P. 1328-1332.

226. Analysis of human leukocyte antigen (HLA)-G polymorphism in normal women and in women with recurrent spontaneous abortions / Abbas A. et al. // European Journal of Immunogenetics. — 2004. — Vol.31. — P. 275-278.

227. Analyzes of three common thrombophilic gene mutations in German women with recurrent abortions / Pauer H.U. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2003. — Vol. 82, N 10. — P.942-947.

228. Angiotensin converting enzyme gene deletion allele is independently and strongly associated with coronary atherosclerosis and myocardial infarction / Arbustini E. et al. // Brit. Heart J. 1995. - Vol. 74, №6. - P. 584-591.

229. Antiphospholipid antibodies and complement in 99 women with habitual abortion / Unander A.M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - Vol. 156. - P. 114-119.

230. Antisperm immunity in assisted reproduction / Lombardo F. et. al. // J. Reprod. Immunol. 2004. - Vol.62, №1-2. - P. 101-109.

231. Ash, P. The incidence of hereditary disease in man / Ash P., Vennart J., Carter C.O. // Lancet. 1977. — Vol. 1. - P. 849.

232. Association of anticardiolipin antibody and C677T in methylenetetrahydrofolate reductase mutation in women with recurrent spontaneous abortions: a new path to thrombophilia / CoutoE. etal. // Hum. Genet. —2005, —Vol.45. —P. 138-141.

233. Association of HLA-DQB1 coding with unexplained recurrent spontaneous abortions / Wang X.P. et al. // Chin. Med. J. 2004. - Vol. 117, N 4. - P.492-497.

234. Association of progesterone receptor polymorphism with reccurent abortions / Schweikert A. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2004. — Vol. 113, N1. — P.67-72.

235. Association of the maternal 14-bp insertion polymorphism in the HLA-G gene in women with recurrent spontaneous abortions / Yan W.H. et al. // Tissue Antigens. — 2006. — Vol.68, N 6. —P.521-523.

236. Autosomal translocation in an apparently normospermic male as a cause of habitual abortion / Granat M. et al. // J. Reprod. Med. 1981. - Vol.26. - P. 52.

237. Baien, A.H. Hypersecretion of luteinizing hormone: a significant cause of infertility and miscarriage / Baien A.H., Tan S.L., Jacobs H.S. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 100.-P. 1082-1089.

238. Bao, S. Brain nitric oxide synthase expression is enhanced in the human cervix in labor / Bao S., Rai J., Schreiber J. // J. Soc. Gynecol. Invest. — 2001. — Vol.8. —P.158-164.

239. Bao, S. Expression of nitric oxide synthase isoforms in human pregnant myometrium at term / Bao S., Rai J., Schreiber J. // J. Soc. Gynecol. Investig. — 2002. — Vol.9, N 6. — P.351-356.

240. Baranov, V.S. Genetic approaches to Noncommunicable Diseases / Baranov V.S. N.-Y.: Springer-Verlag. 1996.

241. Baranova, H. Detoxification system gene polymorphisms: clinical relevance and prognostic significance for susceptibility and development of environmentally provoked diseases and drug metabolism : PhD Thesis . — Auvergnel999.

242. Baudin, B. New aspects on angiotensin converting enzyme : from gene to disease / Baudin B. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2002. — Vol.40. — P.256-265.

243. Bauld, R. Chromosome studies in investigation of still-births and neonatal deaths / Bauld R., Sutherland G.R, Bain D. // Arch. Dis. Child. 1974. - Vol. 49. - P. 782-788.

244. Beer, A. E. Peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses / A. E. Beer, J. Y. H. Kwak// Clin. Immunal. — 1996. — Vol. 15. — P. 30-39.

245. Beer, A. E. Reproductive Medicine Program. Finch University of Health Science / A. E. Beer, J. Y. H. Kwak. Chicago, 1999.- 132 p.

246. Beer, A.E. Reproductive Medicine Program. Finch University of Health Science / Beer A. E, Kwak J. Y. H. — Chicago, 2000. 96 p.

247. Board, P.G. Biochemical genetics of glutathione S-transferases in man / Board P.G. // Am. J. Hum. Genet. 1981. — Vol. 33. - P. 36-43.

248. Boue, J. Les avortements spontanes humains. Etudes cytogenetiques et epidemiologiques / Boue J, Boue A. // Rev. Fr. Gynec. 1973. - Vol. 68. - P. 625.

249. Boue, J.G. Chromosome aberrations in human spontaneous abortion / Boue J, Boue A. // Presse Med. — 1970 . — Vol.78. — P.635-641.

250. Boue, J. The epidemiology of human spontaneous abortions with chromosomal anomalies / Boue J, Boue A, Lazar P. // Aging Gametes / es. Blandau R. J. Basel: Karger, 1975. -P. 330-348.

251. Brabin, B.J. Epidemiology of infection in pregnancy / Brabin B.J. // Rev. Inf. Dis. 1985. -Vol.7,N5.-P. 579-603.

252. Bricker, L. Types of pregnancy loss in recurrent miscarriage: implications for research and clinical practice / Bricker L, Farquharson R.G. // Human Reproduction. — 2002. — Vol. 17, No. 5. — P.1345-1350.

253. Bulletti, C. Reproductive failure due to spontaneous abortion and recurrent miscarriage / Bulletti C., Flamigni C., Giacomucci E. // Hum. Reprod. Update. 1996. - Vol. 2. - P. 118-136.

254. Bussen, S. Endocrine abnormalities during the follicular phase in women with recurrent spontaneous abortion / Bussen S., Sutterlin M., Stesk T. // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14.,N. l.-P. 18-20.

255. C677T variant form at the MTHFR gene and CL/P: a risk factor for mothers / Martinelli M. et al. // Am. J. Med. Genet. — 2001. — Vol.98. — P.357-360.

256. Calabrese, E.J. Biochemical Individuality: The Next Generation / Calabrese E.J. // Regulat. Toxicol. Pharmacol. 1996. - Vol. 24. - P. 58-67.

257. Chandler, C.J. Hypersecretion of luteinizing hormone: a significant cause of infertility and miscarriage / Calabrese E.J. //Br. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 101. - P. 737-738.

258. Chasseaud, L.F. The role of glutathione and glutathione S-transferases in the metabolism of chemical carcinogens and other electrophilic agents / Chasseaud L.F. // Adv. Cancer Res. 1979. - Vol. 29. - P. 175-274.

259. Chen, S. S. Polymorphisms of glutathione S-transferase Ml and male infertility in Taiwanese patients with varicocele / Chen S. S., Chang L.S., Chen H.W., // Hum. Reprod. -2002.-Vol.17.-P.718-25.

260. Choudhuiy, S. R. Human reproductive failure I: Immunological factors / Choudhury S. R., Knapp L. A. //Hum. Reprod. Update. 2000.- Vol.7, №2. - P. 113-134.

261. Chromosomal abnormalities and embryo development in recurrent miscarriage couples / Rubio C. et al. // Hum. Reprod.-2003. — Vol. 18. — P. 182-188

262. Chromosome assignment of the human glutathione S-transferase u3 gene (GSTM3) to chromosome 1 by gene specific polymerase chain reaction / Gough A.C. et al. // Cytogenet. Cell Genet. 1994. - Vol. 65. - P. 111-114.

263. Coulam, C.B. Endocrine factors associated with spontaneous abortion / Coulam C.B., Stern JJ. // Clin. Obstet. Gynecol. -1994. Vol. 37. - P. 730-744.

264. Creasy, M.R. A cytogenetic study of human spontaneous abortions using banding techniques / Creasy M.R., Crolla J.A., Alberman E.D. // Hum. Genet. 1976. - Vol. 31. - P. 117.

265. Cross, J. C. Transcription Factors Underlying the Development and Endocrine Functions of the Placenta / Cross J. C., Anson-Cartwright L., Scott C. // Recent Progress in Hormone Research. — 2002. — Vol.57. — P.221-234.

266. Current clinical options for diagnosis and treatment of recurrent spontaneous abortion / Coulam C.B. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. - Vol. 38. - P. 57-74.

267. Cytogenetic investigation in 300 couples with reccurent fetal wastage / Loan D. et al. // Rev roum med. Endocrinol. 1987. — Vol. 25, N3. — P. 145-148.

268. Cytokines and immunoendocrine factors in recurrent miscarriage / Lim K.L. et al. // Hum. Reprod. Update. 1996. - Vol. 2. - P. 469-481.

269. D' Alton, M.E. Prenatal diagnostic procedures / D' Alton M.E. // Semin. Perinatol. -1994.-Vol. 4.-P. 41-49.

270. Daly, A.K. Molecular basis of polymorphic drug metabolism / Daly A.K. // J. Med. Genet. -1995. Vol. 73. - P. 539-553.

271. Daya, S. Evaluation and management of recurrent spontaneous abortion / Daya S. // J. Obstet. Gynec. 1996. - Vol. 8, N 3. - P. 180-192.

272. Drife, J. Infection and preterm birth / Drife J. // Brit. J. Obstetr. Gynecol. 1989. - Vol.96. -P. 1128-1132.

273. Edwards, R. The role of glutathione transferases in herbicide metabolism / Edwards R. // Herbicides and their mechanisms of action /eds. A. H. Cobb, R. C. Kirkwood. Sheffield: Sheffield Academic Press, 2000. — P.33-71.

274. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism in women with idiopathic recurrent miscarriage / Tempfer C. et al. // Human Reproduction. — 2000. — Vol. 16. P. 16441647.

275. Engel, S.M. Olshan A.F, Siega-Riz A.M. Polymorphisms in folate metabolizing genes and risk for spontaneous preterm and small-for-gestational age birth / Engel S.M, Olshan A.F, Siega-Riz A.M. //Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol.195. — P.1231.

276. Etiology of recurrent pregnancy losses and outcome of subsequent pregnancies / Harger J.H. et al. // Obstet. Gynecol. 1983. - Vol. 62. - P. 574-581.

277. Europian Study Group on Prenatal Diagnosis. Recomendations and Protocols for Prenatal Diagnosis: report. Barcelona, 1993. - 61 p.

278. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis / Kovalevsky G. et al. // Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164, N 5. — P.558-563.

279. Evans, D.A.P. Genetic Factors in Drug Therapy: Clinical and Molecular Pharmacogenetics / Evans D.A.P. — Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1993. 271 p.

280. Expression and functional analysis of endothelial nitric oxide synthase (eNOS) in human placenta / Rossmanith W. et al. // Mol. Hum. Reprod. — 1999. — Vol.5. — P.487-494.

281. Factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations, but not methylenetetrahydrofolatereductase C677T, are associated with recurrentmiscarriages / FokaZ.J. et al. // Human Reproduction. — 2000. — Vol.15. — P.458-462.

282. Fitzgerald, P.H. The nature and inheritance of an alongated secondary constriction on chromosome 9 of man / Fitzgerald P.H. // Cytogenet. Cell Genet. 1973. - Vol. 12. - P. 404-413.

283. French, F.E. Probability of fetal mortality / French F.E, Bierman J.M. // Public Health Rep. -1972. Vol. 77. - P. 835.

284. Genes, development and evolution of the placenta / Cross J.C. et al. // Placenta. — 2003. —Vol.24, N2-3. —P.123-130.

285. Genetic factors in fetal growth restriction and miscarriage / Yamada H. et al. // Semin. Thromb. Hemost. — 2005. — Vol.31, N 3. — P. 334-345

286. Genetic polymorphisms in methylenetetrahydrofolate reductase and methionine synthase, folate levels in red blood cells, and risk of neural tube defects / Christensen B. et al. // Am. J. Med. Genet. — 1999. — Vol.84. — P. 151-155.

287. Genetic variation at the human tissue-type plasminogen activator (tPA) locus: haplotypes and analysis of association to plasma levels of tPA / Ladenvall P. et al. // European Journal ofHuman Genetics.-2003.-Vol. 11.-P. 603-610.

288. Genetics of endometriosis: a role for the progesterone receptor gene polymorphism PROGINS? / Lattuada D. et al. // Clin. Endocrinol. — 2004. — Vol.61, N 2. — P.190-194.

289. Gerhardt, A. Maternal IVS1-401 T allele of the estrogen receptor alpha is an independent predictor of late fetal loss / Gerhardt A., Scharf R, Mikat-Drozdzynski B. // Fertil. Steril. — 2006. — Vol.86, N 2. — P.448-453.

290. Ginsburg, K.A. Luteal phase defect etiology, diagnosis and management / Ginsburg K.A. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1992. - Vol. 21. - P. 85-104.

291. Glutathione S-transferase Ml and T1 polymorphisms and the risk of recurrent pregnancy loss/SataF. etal.//Mol. Hum. Reprod.-2003.- Vol.9,N3. — P.165-169.

292. Goodman, C.S. Which thrombophilic gene mutations are risk factors for recurrent pregnancy loss? / Goodman C.S., Coulam C.B., Jeyendran RS. // Am. J. Reprod. Immunol. — 2006. — Vol. 56, N 4. — P.230-236.

293. Guttenbach, M. Analysis of structural and numerical chromosome abnormalities in sperm of normal men and carriers of constitutional chromosome aberration / Guttenbach M., Engel W. , SchmidM.//Human Genet.- 1997.-Vol.100.-P. 1-21.

294. Gopalakrishnan, B. Inhibition of sperm glutathione-S-transferase leads to functional impairment due to membrane damage / Gopalakrishnan B, Shaha Ch. // FEBS Letters. -1998. Vol.422. - P.296-300.

295. Habig, W.N. Glutathione S-transferase (rat and human) / Habig W.N, Jacoby W.B. // Methods Enzymol. -1981. Vol. 77. - P. 218-231.

296. Haddad, E.K. Early embryo loss is associated with local production of nitric oxide by decidual mononuclear cells / Haddad E.K, Duclos A.J, Baines M.G. // J. Exp. Med. -1995. Vol.182. —P.l 143-1151.

297. Hadley, C.B. Risk factors for preterm premature rupture of the fetal membranes / Hadley C.B, Main D.M, Gabble S.G. // Amer. J. Perinatal. -1990. Vol. 7, N 4. - P. 346-350.

298. Haemostatic and metabolic abnormalities in women with recurrent abortion / Coumans A.B.C. etal.//Hum.Reprod.- 1999. — Vol.14,N.1.-P.211-214.

299. Halim, A. Glutathione S-transferase polymorphisms and their biological consequences / Halim A, Abbasi K, Festenstein H. II Pharmacology. — 2000. — Vol. 61. — P. 154-166.

300. Halim, A. The expression of the HLA antigens on human spermatozoa / Halim A, Abbasi K, Festenstein H. // Tissue Antigenes. — 1974. — Vol.4. — P. 1-6.

301. Hansteen, I.-L. Cytogenetic screening of a newborn population / Hansteen I.-L. // Hum.Genet. 1982. - Vol. 21 - P.309-314.

302. Haplotype Analysis of the Polymorphic Human Vascular Endothelial Growth Factor Gene Promoter / Stevens A. et al. // Cancer Reseach. — 2003. — Vol. 63. — P. 812-816.

303. Heritability of chromosome banding variants / Magenis E. et al. // Population Cytogenetics / eds. E.B. Hook, I.H. Porter. N.-Y.: Academic Press, 1977. - P. 179-188.

304. Holzgreve, W. Prenatal caryotiping: when, whom and how I Holzgreve W, Tercalini S, Scneiden H.P.G.// Ultrasound Obstet.Gynec. 1982. - Vol. 33. - P.27-35.

305. Human genes for glutathione-S- transferase / Laisney V. et al. // Hum. Genet. 1984. -Vol. 68, N3,-P. 221-227.

306. Human glutathione S-transferase Theta (GSTT1): cDNA cloning and the characterization of a genetic polymorphism / Pemble S. et al. // Biochem. J. 1994. - Vol. 300. - P. 271276.

307. Hviid, T.V. Linkage disequilibrium between human leukocyte antigen (HLA) class II and HLA-G~possible implications for human reproduction and autoimmune disease / Hviid T.V., Christiansen O.B. // Hum. Immunol. — 2005. — Vol.66, N 6. — P.688-699.

308. Hyperhomocysteinaemia and recurrent spontaneous abortion or abruption placentae / Steegers-Theunissen R.P. et al. // Lancet. — 1992. — Vol.339. — P. 1122-1123.

309. Hyperhomocysteinemia: a risk factor in women with unexplained recurrent early pregnancy loss / Wouters M.G. et al. // Fertil. Steril. — 1993. — Vol.60. — P.820-825.

310. Hypertension, serum angiotensinogen, and molecular variants of the angiotensinogen gene among / Rotimi C. et al. //Nigerians. Circulation. — 1997. — Vol. 95. — P. 2348-2350.

311. Immunogenetic study with recurrent spontaneous abortions / Bellingard V. et al. // Eur. J. Obstet. Gynec. Repr. Biol. 1995. - Vol. 80, N. 1. - P. 53-61.

312. Increased frequency of combined methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C mutated alleles in spontaneously aborted embryos / Zetterberg H. et al. // Eur. J. Hum. Genet. — 2002. — Vol. 10. — P. 113-118.

313. Intrauterine Growth Restriction in Humans Is Associated with Abnormalities in Placental Insulin-Like Growth Factor Signaling / Laviola L. et al. // Endocrinology. — 2004. —Vol. 146, N3. —P. 1498-1505.

314. Isotalo, P.A. Neonatal and fetal methylenetetrahydrofolate reductase genetic polymorphisms: an examination of C677T and A1298C mutations / Isotalo P.A., Wells G.A., Donnelly J.G. // Am. J. Hum. Genet. — 2000. — Vol.67. — P.986-990.

315. Jackson, M. B. The epidemiology of cryptorchidism / Jackson M. B. // Hormone Res. -1988. Vol.30, N4-5. - P. 153-156.

316. Jacobs, P.A. Chromosome mutations: Frequency at birth in humans / Jacobs P.A. // Humangenetic. 1972. - Vol. 16. - P. 137.

317. Jacobs, P.A. Structural rearrangements of the chromosomes in man / Jacobs P.A. // Population Cytogenetics / eds. E.B. Hook, I.M. Porter. N.-Y.: Academic Press, 1977. - P. 81-97.

318. Katz, V.L. Recurrent miscarriage / Katz, V.L., Kuller J.A. // Am. J. Perinatal. —1994. — Vol.11. —P.386-397.

319. Kauzfmann, P. Endovascular trophoblast invasion: implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and preeclampsia / Kauzfmann P., Black S., Huppertz B. // Biology of Reproduction. — 2003. — Vol. 69. — P. 1-7.

320. Khudr, G. Cytogenetics of habitual abortion / Khudr G. // Obstet. Gynecol. Surv. 1974. -Vol. 29.-P. 299.

321. Kulazenko, V.P. Pathomorphological changes in an early spontaneous abortion with triploidy (69,XXX) / Kulazenko V.P., Kulazenko L.G. // Hum. Genet. 1976. - Vol. 32. -P. 211-215.

322. Kuleshov, N.P. Chromosomal anomalies in infants dying during the perinatal period and premature newborn / Kuleshov N.P. // Hum. Genet. 1976. - Vol. 31. - P. 151-160.

323. Kutteh, W.H. Hypercoagulable state mutation analysis in white patients with early firsttrimester recurrent pregnancy loss / Kutteh W.H., Park V.M., Deitcher S.R. // Fertil. Steril. — 1999. —Vol.71, N 6. — P.1048-1053.

324. Lack of association between the TGF-betal gene polymorphisms and recurrent spontaneous abortion / Amani D. et al. // J. Reprod. Immunol. — 2005. — Vol. 68, N 1-2. — P.91-103.

325. Lauritsen, J.G. Aetiology of spontaneous abortion / Lauritsen J.G. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1976. — Vol.52, suppl. — P.l-29.

326. Lieshout, E. Van Localization of glutathione S-transferase a and n in human embryonic tissues at 8 weeks gestational age / Van Lieshout E., Knapen M., Lange W. // Hum. Reprod. — 1998. — Vol.13. — P. 1380-1386.

327. Liska, D.G. The detoxyfication enzyme systems / Liska D.G. // Altern. Med. Rev. 1998. -Vol. 3,N3.-P. 187-198.

328. Machin, G.A. Chromosome constitution of 5000 infants dying during perinatal period / Machin G.A., Crolla J.A. //Hum. Genet. 1974. - Vol. 23. - P. 183-198.

329. Mazumdar, S. Antisperm antibodies: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment / Mazumdar S., Levine A.S. // Fertil. Steril. — 1998. — Vol.70. — P.799-810.

330. Metabolic gene polymorphism frequencies in control populations / Garte S. et al. // Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. 2001. - Vol.10. - P. 1239 - 1248.

331. Meyer, U.A. Molecular mechanisms of genetic polymorphisms of drug metabolism / Meyer U.A., Zanger U.M. //Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1997. - Vol. 37. - P.269-296.

332. Morrow, C.S. Structure of the human genomic glutathione S-transferase — pi gene / Morrow C.S., Cowan K.H., Goldsmith M.E. // Gene. 1989. - Vol. 75, N1. - P. 3-11.

333. MTHFR C677T Polymorphism and factor V Leiden mutation are not associated with recurrent spontaneous abortion of unexplained etiology in Japanese women / Kohashi G. et al. // Semin Thromb. Hemost. — 2005. — Vol.31, N 3. — P.266-271.

334. Multiple thrombophilic gene mutations rather than specific gene mutations are risk factors for recurrent miscarriage / Coulam C.B. et al. //Am. J. Reprod .Immunol. — 2006. — Vol.55, N 5. —P.360-368.

335. Nebert, D. W. Analysis of the glutathione S-transferase (GST) gene family / Nebert D. W, Vasiliou V. // Hum. Genomics. 2004. - Vol. 1, №6.- P.460-464.

336. Nebert, D.W. Ecogenetics: from biology to health / Nebert D.W, Carvan M J. // Toxicol. Indus! Health. -1997. Vol. 13. - P. 163-192.

337. Nebert, D.W. Polymorphisms in drug metabolizing enzymes: What is their clinical relevance and Why do they exit? / Nebert D.W. // Am. J. Hum. Genet. - 1997. - Vol. 60. -P. 265-271.

338. Newcombe, H.B. Effects of radiation on human populations / Newcombe H.B. // Excerpta Medica. Human Genetics. 1972.-Vol.11. - P. 45-57.

339. Niebuhr, E. Triploidy in man / Niebuhr E. // Humangenetic. 1974. - Vol. 21. - P. 103.

340. Nielsen, J. Large Y-chromosome (Yq+) and increased risk of abortion / Nielsen J. // Clin. Genet. 1978. - Vol. 13. - P. 415-416.

341. Nitric oxide synthase activity in humtrophoblast, term placenta and pregnant myometrium / Al-Hijji J. et al. // Reprod. Biol. Endocrinol. — 2003. — Vol. 1. — P. 5153.

342. Origin of triploidy in spontaneous abortion / Lauritsen J.G. et al. // Ann. Hum. Genet. — 1979. —Vol.43. —P.l-5.

343. Oxygen-regulated expression of TGF-beta 3, a growth factor involved in trophoblast differentiation / Schaffer L. et al. // Placenta. — 2003. — Vol.24, N 10. — P.941-950.

344. Patil, S. R. A possible association of long Y chromosomes and fetal loss / Patil S. R., Lubs H. A. // Hum. Genet. 1977. - Vol. 35. - P. 233-235.

345. Paton G.R. Comparison of cell cycle time in normal and trisomic cells / Paton G.R, Silver M.F., Allison A.C. // Humangenetic. 1974. - Vol. 23. - P. 173.

346. Plasma homocysteinelevels correlated to interactions between folate status and methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation in women with unexplained recurrent pregnancy loss / Kumar K. et al. // J. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vol.23. — P.55-58.

347. Polifka, J.E. Environmental toxins and recurrent pregnancy loss / Polifka J.E., Friedman J.M. // Infertil. Reprod. Med. Clin. North. Am.- 1991. Vol. 2. —P.175-213.

348. Polycystic ovaries and levels of gonadotropins and androgens in recurrent miscarriage: prospective study in 50 women / Tulppala M. et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. -1993. Vol. 100.-P. 348-352.

349. Polycystic Ovary Syndrome, the G1691A Factor V Leiden Mutation, and Plasminogen Activator Inhibitor Activity: Associations With Recurrent Pregnancy Loss / Glueck C. J. et al. // Metabolism. — 2003. — Vol.52. — P.1627-1632.

350. Polymorphism for mutation of cytosine to thymine at location 677 in the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with recurrent early fetal loss / LissakA. etal. //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol.181. — P.126-130.

351. Polymorphisms in biotransformation enzymes and the risk for recurrent early pregnancy loss / Zusterzeel P.L. et al. // Mol. Hum. Reprod. — 2000. — Vol.6, N 5. — P.474-478.

352. Polymorphisms in Genes Involved in Folate Metabolism as Maternal Risk Factors for Down Syndrome / Hobbs C.A. et al. // Am. J. Hum. Genet. — 2000. — Vol.67. —P.623-630.

353. Polymorphisms in oestrogen and progesterone receptor genes: possible influence on prolactin levels in women / Westberg L. et al. // Clin. Endocrinol. — 2004. — Vol. 61, N 2.—P.216-223.

354. Polymorphisms in the ACE and PAI-1 genes are associated with recurrent spontaneous miscarriages / Buchholz T. et al. // Human Reproduction. 2003. - V. 18, №11. - P. 24732477.

355. Polymorphisms in xenobiotic conjugation and disease predisposition / Brockmoller J. et al.// Toxicology Letters. -1998. -Vol. 102-103.-P. 173-183.

356. Prevalence of anti cardiolipin antibody in habitual abortions / Helio de Lima F.F.C. et al. // Gynec. Obstet. Invest. 1993. - Vol. 36. - P. 221-225.

357. Prevalence of autoantibodies in patients with recurrent miscarriage / Ogasawara M. et al. //Am. J. Reprod. Immunol. -1999. Vol.41, №1. - P.86-90.

358. Prevalence of diverse antiphospholipid antibodies in women with recurrent spontaneous abortion / Yamada H. et al. // Fértil. Steril. — 2003. — Vol.80. — P.1276-1278.

359. Prevalence of genetic markers for thrombophilia in recurrent pregnancy loss / Carp H. et al. // Hum. Reprod. — 2002. — Vol.17, N 6. — P. 1633-1637.

360. Prolactin disorders in patients with habitual abortion / Ando N. et al. // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1994. - Vol. 44. - P. 650-656.

361. Prospective evaluation of the risk conferred by factor V Leiden and thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms in pregnancy / Murphy R.P.et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 2000. — Vol.20, N 1. — P.266.

362. Quensby, S.M. Predicting recurrent miscarriage: what is important? / Quensby S.M, Farquharson R.G. // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 82. - P. 132-138.

363. Randomized controlled trial aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies / Rai R.S. et al. // Brit. Med. J. 1997. - Vol. 314. - P. 253-257.

364. Risk factors for spontaneous abortion / Parazzini F. et al. // Int. J. Epidemiol. — 1991. -Vol. 20.-P. 157-161.

365. Risk of recurrent spontaneous abortion, cigarette smoking, and genetic polymorphisms in NAT2 and GSTM1 / Mendola P. et al. // Epidemiology. 1998. - Vol. 9, N 6. - P. 666668.

366. Rote, N.S. Antiphospholipid antibodies and placental development / Rote N.S. // Fet. Matern. Medic. Rev. 1997. - Vol. 9. - P. 181-197.

367. Ruzicsra, P. Cytogenetic studies of mid trimester abortuses / Ruzicsra P., Czeizel A. // Humangenetik. 1970. - Vol. 10. - P. 273-297.

368. Santoro, R. Prothrombotic gene mutations in women with recurrent abortions and intrauterine fetal death / Santoro R., lannaccaro P., Sottilotta G. // Minerva Ginecol. — 2005. — Vol.57, N 4. — P.447-450.

369. Significance of antinuclear antibody testing in unexplained second and third trimester fetal deaths / Incerpi M. N. et al. // J. Matern. Fetal. Med. 1998. - Vol. 7, №2. - P.61-64.

370. Spontaneous abortion and psychosomatics. A prospective study on the impact of psychological factors as a cause for recurrent spontaneous abortion / Bergant A.M. et al. // Hum. Reprod. 1997. — Vol. 12. - P. 1106-1110.

371. Stenchever, M.A. Cytogenetics of habitual abortion and other reproductive wastage / Stenchever M.A., Parks K.J., Daines T. L. // J. Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol. 127. — P. 143.

372. Stephenson, M.D. Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case-control study / Stephenson M.D., Awartani K.A., Robinson W.P. // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — P.446-451.

373. Stroth, U. The renin angiotensin system and its receptors / Stroth U., Unger T. // J. Cardiovascular. Pharmacol. — 1999. — Vol.33. — P.21-28.

374. Structure, function and evolution of glutathione transferases: implications for classification of non-mammalian members of an ancient enzyme superfamily / Sheehan D. et al. // Biochem. J. — 2001. — Vol.360. — P. 1-16.

375. Surrat, G.M. Recurrent miscarriage. H. Clinical associations, causes and management / Surrat G.M. // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 728-733.

376. Tamura, T. Folate and human reproduction / Tamura T., Picciano M.F. // American Journal of Clinical Nutrition. — 2006. — Vol. 83, No. 5. — P.993-1016.

377. The 4G/5G polymorphism of the plasminogen activator inhibitor-1 gene is associated with severe preeclampsia / Yamada N. et al. // J. Hum. Genet. — 2000. — Vol.45. — P.138-141.

378. The C677T MTHFR gene mutation is not predictive of risk for recurrent fetal loss / HolmesZ.R. et al. //Br. J. Haematol. — 1999. — Vol.105. — P. 98-101.

379. The human liver glutathione S-transferase gene superfamily: expression and chromosome mapping of an Hb subunit cDNA / DeJong J.L. et al. // Nucl. Acids Res. 1988. — Vol. 16.-P. 8541-8554.

380. The PROGINS progesterone receptor gene polymorphism and idiopathic recurrent miscarriage / Kurz C. et al. // Soc. Gynecol. Investig. — 2001. — Vol.8, N 5. — P.295-298.

381. The role of angiotensin-converting enzyme and apoliprotein -E polymorphisms on lipid composition in newborn infants with inrauterine growth restriction / Akisu M. et al. // Early Hum Dev. 2004. - Vol.78, N 2. - P. 95-103.

382. Thrombophilia: a mechanism of disease in women with adverse pregnancy outcome and thrombotic lesions in the placenta / Arias F. et al. // J. Matern. Fetal. Med. — 1998. — Vol.7. — P.277-286.

383. Thrombophilic gene mutations and recurrent spontaneous abortion: prothrombin mutation increases the risk in the first trimester / Pihusch R. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. — 2001. —Vol.46, N2. —P. 124-131.

384. Tony, D.S. Determinants of placental vascularity / Torry D.S., Hinrichs M., Torry R.J. // Am. J. Reprod. Immunol. 2004. — Vol.51, N 4. — P.257-268.

385. Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and idiopathic recurrent pregnancy loss / Papazoglou D.et al. // Fertil Steril. — 2005. — Vol.83, N 4. — P.959-963.

386. Wang, J.S. Molecular cytogenetic characterization of two types of chromosome 9 varients / Wang J.S., Miller W.A. // Cytogenet. Cell Genet. 1994. - Vol. 304. - P.707-711.

387. Warburton, D. Recurrent spontaneous abortion / Warburton D., Strobino B. // Spontaneous and Recurrent Abortion / eds. MJ. Bennett, D.K. Edmons. Oxford: Blaclwell Sci. Pub., 1987.-P. 193-212.

388. Ward, K.J. Genetic factors in recurrent pregnancy loss / Ward K.J. // Seminars in Reprod. Medicine. 2000. — Vol. 18. — P.425-432.

389. Wilce, M. C. J. Structure and function of glutathione S-transferases Text. / Wilce M.C., Parker J.M. W. // Biochim. Biophys. Acta. — 1994. — Vol.1205. — P.l-18.

390. Woods, D.R. The ACE I/D polymorphism and human physical performance / Woods D.R., Humphries S.E., Montgomery H.E. // Trends Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 11, №10.-P. 416-420.

391. Wramsby, M.L. Primary habitual abortions are associated with high frequency of factor V Leiden mutation / Wramsby M.L., Sten-Linder M., Bremme K. // Fertii. Steril. — 2000. — Vol.74, N 5. — P. 987-991.

392. Xenobiotic metabolism genes and the risk of recurrent spontaneous abortions / Hirvonen A. et al. // Epideimiology. — 1996. — Vol.7. — P.206-208.

393. Yen, S. S. C. The Polycystic ovary syndrome / Yen S. S. C. // Clin. Endocr. -1980. -Vol.12,N2.-P. 177-207.

394. Zetterberg, H. Methylenetetrahydrofolate reductase and transcobalamin genetic polymorphisms in human spontaneous abortion: biological and clinical implications / Zetterberg H. // Reprod. Biol, and Endocr. — 2004. — Vol.2. — P.7.