Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Состояние этанокисляющих ферментных систем при смертельных отравлениях алкоголем (критерии судебно-медицинской диагностики)

На правах рукописи

ПОРОДЕНКО Валерий Анатольевич

СОСТОЯНИЕ ЭТАНОЛОКИСЛЯЮЩИХ

ФЕРМЕНТНЫХ СИСТЕМ ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ АЛКОГОЛЕМ (критерии судебно-медицинской диагностики)

14.00.24 — судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА— 1997

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный консультант —

Заслуженный деятель науки РФ

доктор мед. наук, профессор В. В. ТОМИЛ И Н.

.х--.. .

- ■1 '1;

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Гурочкин Юрий Дмитриевич — доктор медицинских наук,

профессор

Крюков Виталий Николаевич — доктор медицинских наук,

профессор

Туманов Владимир Павлович — доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт.

Защита состоится «. ■» ^ЛЛЛИл^А^ 1 С)р7 г з_час.

на заседании диссертационного совета Д 074. 03. 01. Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садово-Кудринская, 3, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы.

Автореферат разослан _алМс^я^-_ 1997 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О. А. ПАНФИЛЕНКО.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Неуклонный рост алкоголизма ставит задачу дальнейшего углубления знаний в области его этиопатогенеза. диагностики и лечения. Несмотря на многочисленные и разнообразные законодательные, административные и общественные меры, достигнутые в этом направлении результаты значительными назвать нельзя. Этиловый алкоголь неизменно держит первое место в структуре смертельных отравлений, составляя 58-7255 и более (А.П.Громов.А.В.Капустин. 1982; А.Ф.Рубцов. 1980,1989; В.В.Томи-лин с соавт.,1981-1988 и др.). поэтому разработка вопросов экспертизы алкогольных интоксикаций обозначена в числе наиболее важных задач судебной медицины (А.В.Капустин.1987; В. В. То-милин.Ю.И.Соседко.И.И.Леонидов. 1987; В.В.Томилин, А.В.Капустин. 1996). Как причина смерти последствия 'от злоупотребления спиртными напитками занимают в мировой статистике четвертое место, уступая сердечно-сосудистой патологии, онкологическим заболеваниям и травмам. Не является исключением и Краснодарский край, где ежегодная смертность от отравлений этанолом в последние годы приближалась к тысячной отметке, а в 1993 году превысила ее и в 1994 году составила 1290 случаев.

Судебно-медицинская диагностика отравлений этиловым алкоголем в повседневной экспертной практике до сих пор основывается преимущественно на результатах судебно-химического исследования. с учетом секционных и патогистологических данных. Такой подход не позволяет учитывать ряд важных факторов : индивидуальную чувствительность к этанолу, обусловленную биологическим состоянием ферментных систем, изменение толерантности организма и влияния на танатогенез кумуляции эффекта при систематическом употреблении спиртных напитков, роль фоновых заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.

В последние годы большое внимание уделяется поиску маркеров алкоголизма (А.Е.Успенский, 1986). Предлагается использовать

биохимические показатели содержания алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы (В.М. Гуртовенко,1975; Б. М. Кершенгольц и др., 1980,1981; М. С. Усатенко, М.А.Петрова,1985); аспартатами-нотрансферазы (Л.Ф.Панченко и др.,1982; И.Н.Пятницкая.1987; Т.В.Чернобровкина и др.,1988; S.Holt et al.. 1981; L.Shaw. 1982) и др. Возлагались надежды на диагностическую значимость аце-"тальдегида (В.Е.Высокогорский и др..1980; К.Н.Груздева и др. ,1980; J.P.Wartburg,1984; H.Nuutinen. K.O.Lindros, М.Salas-puro, 1983,1984) и продуктов его конденсации с тетрагидроизохи-нолинами (A.Stowell and oth..1984; H.Maurlce and oth..1985; D.W.Myers and oth..1984,1985). Однако применение их затрудняется быстрым посмертным разрушением энзимов и высокой реактивностью ацетальдегида с образованием разнообразных соединений, поиск которых в трупном материале представляет значительные трудности (C.Erlksson,1977; A.Stowell et al.,1984). а полученные количественные показатели ' нельзя признать надежными (М.Thomas.T.S.Peters,1981; К.Homaldan Fadla and oth. .1984).

Выполненными на кафедре ранее исследованиями (Н. И.Репе-тун.1985; Т.П.Перова,1986) показано, что уровень содержания этанола в крови не является решающим в диагностике смерти от отравления алкоголем; для установления причины ее наступления требуется проведение всестороннего анализа, важное место в котором занимают патогенетически обоснованные методы изучения ферментных систем метаболизма алкоголя. Они особенно незаменимы в случаях хронической алкоголизации, когда при выраженных ферментативных нарушениях изменения внутренних органов в ряде случаев носят'своеобразный характер скрыто протекающей алкогольной болезни (К.С.Митин, М.Е.Березовский. Л.С.Лапина. 1990). Это и наблюдается в экспертной практике в отличие от патологоанатомической, где выявляется грубая характерная органная патология (Г.Г.Автандшюв, 1985; С.П.Лебедев, 1985).

Выяснение характера изменений алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС) - алкогольдегидрогеназной (АДГ), каталазно-пе-роксидазной (КТ-ПО) и микросомальной этанолокисляющей (МЭОС) -"позволит уточнить варианты танатогенеза отравлений алкоголем и повысить качество судебно-медицинской диагностики.

Целью работы явилось изучение состояния алкогольокисляющих ферментных систем при отравлениях этанолом, алкогольной карди-омиопатии (АКМП) и ишемической болезни сердца (ИБС) для повышения качества судебно-медицинской диагностики.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) изучить влияние этанола на активность алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС) при остром отравлении и на фоне хронической алкоголизации в модельных опытах на животных;

2) провести исследование АОФС печени, миокарда и почек у лиц. погибших от отравлений этиловым алкоголем;

3) сравнить полученные данные с результатами изучения АОФС при внезапной смерти от ИБС и АКМП;

4) исследовать морфофункциональное состояние печени при отравлениях этанолом, смерти от алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца комплексом патоморфологических, га-зохроматографических и гистохимических методов;

5) исходя из анализа полученных данных комплексного пато-морфологического, судебно-химического и гистохимического исследований. дать предложения по совершенствованию судебно-медицинской диагностики смертельных алкогольных интоксикаций.

Новизна результатов. Впервые в судебной медицине на.основе гистохимического исследования АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО печени, миокарда и почек в экспериментальных исследованиях и на материале судебно-медицинских экспертиз:

1) разработан метод компьютерного ыорфометрического анализа микроскопических объектов, принципы количественной и качественной оценки результатов гистохимических реакций на АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО;

2) проведено изучение активности АОФС при смерти от острого отравления этанолом и на фоне хронической алкоголизации, от АКМП и ИБС; проанализирована частота встречаемости патоморфологических проявлений в печени, миокарде и почках;

3) получены данные о морфофункциональном состоянии печени комплексным патоморфологическом, гистохимическим и газохрома-

тографическим исследованиями; сопоставлены патоморфологические изменения с концентрацией этанола в отделах венозной системы и активностью АОФС в структурах ацинусов печени;

4) даны предложения по совершенствованию судебно-медицинской диагностики смертельных алкогольных интоксикаций, с использованием современного компьютерного гистохимического исследования состояния АОФС.

Научно-практическая значимость работы. Предложен метод компьютерного морфометрического анализа и принципы количественной и качественной оценки результатов гистохимических реакций на АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО. Выполненное гистохимическое изучение АОФС, в сопоставлении с данными патоморфологического и су-дебно-химического исследований, позволило расширить представление о вариантах танатогенеза отравлений этанолом и дать предложения по совершенствованию дифференциальной диагностики со смертью от АКМП и ИБС для экспертной практики. Результаты могут использоваться в дальнейших научных исследованиях.

По материалам диссертации опубликована 21 работа, издано информационное письмо, получено удостоверение на рационализаторское предложение. Основные положения доложены на 1-й Международной конференции судебных медиков (г.Астрахань.1995), двух заседаниях Краснодарского отделения ВОСМ (1993.1995) и совместном заседании Краснодарского отделения ВОСМ с кафедрой судебной медицины КГМА (1996).

Объем и структура работы. Диссертация написана на 350 страницах машинописи, содержит 53 таблицы. 72 графика. 8 микроскопических изображений гистохимических реакций. Состоит из введения. обзора литературы. 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 647 источников. 444 из которых на русском языке и 203 иностранных авторов, приложения.

Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован автором лично.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Концентрация этилового спирта в крови и патоморфологи-ческие признаки не являются бесспорными доказательствами смертельных алкогольных интоксикаций. Возможности судебно-медицинской диагностики существенно расширяются с использованием гистохимических показателей состояния алкогольокисляющих ферментных систем - АДГ. НАДФ-Д и КГ-ПО. которые позволяют учитывать индивидуальную толерантность к этанолу, обусловленную причинами врожденного и приобретенного характера, и одновременно оценивать патоморфологию органа.

2. Проведение судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление этиловым алкоголем должно носить характер комплексного патоморфологического, судебно-химического и гистохимического исследования. Для оценки морфофункционального состояния печени целесообразно анализировать активность АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО по ходу детоксикации этанола в 1-3 зонах ацинусов печени, в миокарде и почках, качественные и количественные показатели в которых отличаются при остром отравлении и на фоне хронической интоксикации этанолом, при алкогольной кардиомио-патии и ишемической болезни сердца. Важное диагностическое значение имеет раздельное определение концентрации этанола в крови из бедренной, воротной и нижней полой вен.

3. Комплексное патоморфологическое. судебно-химическое и гистохимическое исследование позволяет раскрыть варианты тана-тогенеза при алкогольных интоксикациях, алкогольной кардиомио-патии и ишемической болезни сердца, которые имеют индивидуальный характер и зависят от наличия и степени выраженности фоновой патологии, характера спиртных напитков, продолжительности и систематичности их употребления, генетически детерминированной активности АОФС и других причин. Анализ состояния АОФС. в сопоставлении с данными о патоморфологических изменениях во внутренних органах и концентрации этанола в отделах венозной системы и моче, дает возможность учесть в каждом случае инди-видульные особенности организма и объективизировать экспертные выводы о причине наступления смерти.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных цели и задач научной работы выполнены экспериментальные исследования на 357 белых беспородных нелинейных крысах-самцах, распределенных в 4 группы:

1) острое отравление этанолом - 50;

2) хроническая интоксикация этанолом - 108;

3) отравление на фоне хронической алкоголизации - 154;

4) контрольная группа - 45.

С целью отбора животных в группу хронической алкоголизации они были поставлены в условия свободного выбора (А.X.Абдрашитов, 1984). с учетом ряда рекомендаций (А.Б.Кампов-Поле-вой, 1980,1982; Р. В. Бережной. 1982; Ю. В. Буров и др., 1983-1985; А.Е.Успенский,1984; М.Н.Захарова,Л. В. Митина,1987; О.П.Кашевс-кая с соавт.. 1988). Масса животных составляла 150-230 граммов.

Животные, подлежавшие экспериментальному острому отравлению этанолом, получали обычную диету, для полной эвакуации содержимого из желудка в день накануне опыта голодали. Группа хронической алкоголизации в течение 24 недель получала вместо воды этиловый алкоголь в возрастающей концентрации : 1%, 5%, 10%, 15%, 20%; в дальнейшем переводилась на получение 10% раствора этилового спирта в течение 6-12 месяцев.

Для моделирования отравления интактным и хронически алкого-лизированным животным вводили через зонд 40% раствор этанола из расчета 21,3 мл абсолютного алкоголя на 1 кг массы (А.Мо-п1с,1968). С учетом полученных рядом исследователей в эксперименте данных о высоком уровне "базального" метаболизма этанола у крыс ( А.Х.Абдрашитов,1984), применяли самую высокую дозу ЛД 50 из указанных в отечественной и зарубежной литературе.

Перед выполнением экспериментов проведена серия опытов по модификации способа подготовки тканей внутренних органов для постановки гистохимических реакций. Основной целью явился выбор лучшей промежуточной среды, подбор оптимальной охлаждающей температуры и префиксатора, которые обеспечивали бы хорошую выявляемость ферментов, максимально сохраняли структуру тканей и снижали влияние липидов на ход гистохимических процессов. В

качестве испытуемых промежуточных сред нами были использованы рекомендуемые Т.В.Журавлевой.Р.А.Прочухановым (1978) бензин и изопропан, а также ацетон. В результате сравнительного изучения в нескольких опытных сериях на экспериментальном и секционном материале мы пришли к заключению, что применительно к нашим методикам наилучшие результаты дает ацетон (рац. предложение N 838 от 12.10.88 г.). При фиксации в нем препараты имели хорошую гистологическую структуру, четкое стабильное воспроизведение формазановых гранул, достигалось наилучшее обезжиривание срезов. Это позволило также повысить стандартизацию методик, поскольку ацетон применяется нами для фиксации криос-татных срезов и обезжиривания предметных стекол.

Гистохимическое исследование на АДГ выполняли методом Hess, Scarpelll, Pears (1958) в модификации Т.П.Перовой (удостоверение на рац. предложение N 512 от 12.04.83 г.). Реакцию на маркерный фермент МЭОС - НАДФ-Д проводили по Hess. Scarpelll, Pears (1958). Об активности АОФС судили по интенсивности форма-зановой реакции с красителем - тетранитросиним тетразолием. Активность KT выявлялась разработанным на кафедре ортодианизи-динового метода (А. Ю.Резников,Т.П.Перова, В. А. Породенко.1987). Параллельно производили окраску срезов тканей гематоксилин-эозином, Суданом 3 и Суданом черным В по стандартным методикам.

Полученные в экспериментах данные сопоставлены с результатами судебно-медицинских экспертиз в случаях смертельных отравлений алкоголем (45), ИБС (17), АКНП (9). а также ЧМТ (29) и механической асфиксии (8) в качестве контроля (табл.1).

Оценку активности АОФС проводили методом количественной морфометрии продукта гистохимических реакций. Ввод микроскопических изображений срезов внутренних органов в компьютер осуществляли с помощью платы фрейм-граббера "Октет 512". установленной на ПЭВМ IBM 286-12/16 РХ-116 G, и телеустановки ПТУ-61. сопряженной с МБИ-15. Контроль за поступлением телевизионного сигнала вели по экрану отдельного телемонитора. Ввод телесигналов выполняли программными пакетами записи и анализа графических изображений "IML" и "NASA".

Для выполнения количественной морфометрии и первичной ста-

Таблица l.

Распределение секционного материала по причинам смерти

N/N Причина смерти Кол и ч е с т в 0

п/п мужчины женщины всего

1. Отравление этанолом 43 2 45

2. Черепно-мозговая травма 22 7 29

3. Ишемическая болезнь сердца 15 2 17

4. Алкогольная кардиомиопатия 9 - 9

5. Механическая асфиксия 8 - 8

ИТОГО 97 И 108

тистической обработки полученных данных применяли специально разработанную нами компьютерную программу "Morfolog", позволяющую вычислять площадь и оптическую плотность (ОП) продуктов гистохимических реакций по 16 и 256 градациям цвета. Сканниро-вание изображений осуществляли по 16 цветовым градациям ОП - с О по 15. Для АДГ и НАДФ-Д ОП формазана находилась в пределах шести градаций - с О до 5; продукт гистохимической реакции на КТ-ПО занимал семь градаций цвета и для удобства обработки был объединен в 4 группы. Компьютерная математическая обработка данных морфометрии велась с десятичным логарифмированием.

Количественные и качественные преобразования продукта ферментативных реакций оценивали, исходя из ацинарного строения печени (A.Rappaport,1982), поскольку традиционно сложившееся в экспертной практике анатомическое дольковое представление о структуре органа не позволяет понять сущность морфофункцио-нальных изменений, развивающихся при патологических процессах.

Полученные цифровые данные подвергнуты компьютерной статистической обработке для вычисления средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (м). показателя степени достоверности (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка данных экспериментальной алкоголизации.

Анализ данных эксперимента позволяет сделать вывод, что для каждой группы животных динамика АОФС имеет определенные закономерности. В табл.2 приведены показатели общей активности АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО по результатам компьютерной количественной морфометрии гистохимических препаратов печени, миокарда и почек; рассчитаны также значения относительно контроля.

При остром отравлении этанолом (00Э) определяется выраженное снижение АДГ относительно контроля - почти в 2 раза: значения в 1-3 зонах ацинусов печени одинаковы (в контроле пропорционально уменьшаются). Изменяется качественный состав продукта гистохимической реакции - почти в 3 раза падает формазан высокой оптической плотности, с прогрессивным уменьшением от 1 к 3-ей зоне ацинусов. Такие же относительные значения АДГ обнаруживаются в миокарде и почках. Продукт низкой ОП превышает показатели высокой в печени в 5.2 - 6,3 - 8.4, в миокарде - в 5.6, в почке - в 5,4 раза. В контроле это соотношение носит другой характер: в печени 1,4-3,3-6,3, в миокарде - 1,5, в почке - в 1.5. При графическом моделировании активности АДГ в этих группах эксперимента кривые линейной зависимости резко отличаются : если в контроле наблюдается прогрессивное резкое снижение отрезков кривой на уровне отметок портальных трактов, балок и центральных вен. то при 003 начало графика имеет вид горизонтальной линии с последующим резким снижением к отметке миокарда и таким же крутым подъемом к значению почек (рис.1).

При хронической интоксикации этанолом (ХИЭ) падение АДГ еще более выражено - в 3,5 раза относительно контроля. В структурах ацинусов печени фермент уменьшается от 1 к 3-ей зонам, как и в контроле. Количество формазана высокой ОП становится ниже контрольных значений в 3,5 раза в гепатоцитах портальных трактов, почти в 2 раза - в клетках печеночных балок. Вместе с тем, в окружности центральных вен АДГ не только не снижается, но даже несколько превосходит контрольные значения. Формазан

Таблица 2.

Показатели общей активности АОФС в экспериментальных исследованиях

Группы Орган. Общая активность А 0 Ф С

экспе- струк

АДГ % к К

римента тура НАДФ-Д % к К КТ-ПО % к К

порт 1.232 0.661 2.298

±0. 02 ±0. 02 ±0.03

балки 0.959 1.210 2.289

±0.02 ±0.02 ±0.04

К ц. вена 0.635 1.085 2.197

±0.02 ±0. 05 ±0.02

миокард 0.563 0.452 2.034

±0.02 ±0.01 ±0.02

почки 1.198 1.239 2.061

±0.03 ±0.03 ±0.03

порт 0.683 55.4 0.482 72,9 2.072 90,2

±0.01 ±0.02 ±0.01

балки 0.678 70,7 0.474 39,2 1.865 81,5

±0.02 ±0.01 ±0.03

ООЭ ц. вена 0.445 70,1 0.433 39.9 2.072 94,3

±0.02 ±0.01 ±0.01

миокард 0.237 42.1 0.285 63,1 1.964 96,6

±0.02 ±0.02 ±0.02

почки 0.644 53.8 0.697 56,3 2.118 102,8

±0.02 ±0. 02 ±0.02

порт 0.335 27.2 0.593 89.7 1.765 76,8

±0.01 ±0.02 ±0.01

балки 0.237 24.7 0.587 48,5 1.765 76,8

±0.01 ±0.02 ±0.03

ХИЭ ц.вена 0.212 33,4 0.559 51,5 1.768 70,1

±0.01 ±0.02 ±0.01

миокард 0.215 38.2 0.383 84,7 2. 071 101,8

±0.01 ±0.01 ±0.02

почки 0.289 24.1 0.432 34.9 1.986 96,4

±0.01 ±0.01 ±0.02

порт 0.660 53.6 0.364 55,1 2.069 90,0

±0.02 ±0.01 ±0.01

балки 0.538 56.1 0.368 30,4 2.073 90,6

±0.02 ±0.01 ±0.03

оэ+хиэ ц. вена 0.415 65.4 0.341 31.4 2.107 95,9

±0.01 ±0.01 ±0.01

миокард 0.198 35.2 0.228 50,4 1.954 96,1

±0.01 ±0.01 ±0.03

почки 0.597 49.8 0.512 41.3 2.061 100,0

±0.02 ±0.02 ±0.03

р<0.001 р<0.01 р<0. 05

-К -(XX? -Т— хиэ — оэ+хиэ |

Рис.1. Общая активность АДГ при остром отравлении этанолом (003). хронической интоксикации этанолом (ХИЭ). отравлении на фоне хронической алкоголизации С0Э*ХИЭ) и в контрольной (К) группах эксперимента.

низкой ОП превышает показатели высокой в 7.4 - 7.О - 6.1 раза в структурах печени, в 4,7 - в миокарде, в 6,7 - в почках. Характерен небольшой диапазон колебаний АДГ, что наглядно демонстрирует графическое моделирование (рис.1). где кривая линейной зависимости, приближается по горизонтали к прямой линии, имеющей немного приподнятые начальный и конечный отрезки на уровне отметок печеночных портальных трактов и почек.

При отравлении на Фоне ХИЭ значения АДГ печени, по сравнению с хронически алкоголизированными животными, возрастают вдвое и приближаются к таковым в группе 00Э. Активность от 1-й

к 3-й зонам ацинусов печени, как в контроле и в группе ХИЭ. пропорционально снижается, что наглядно демонстрирует график линейной зависимости (рис.1). Соответствующая данной группе эксперимента кривая сходна с графическим изображением АДГ у контрольных животных, однако их различают гораздо меньшие значения общей активности и более резкое снижение фермента в миокарде. Формазан низкой ОП больше продукта высокой в 5,9 - 7.6 -7,6 раза, в миокарде - в 5,4. в почках - в 5,6 раза.

Постановкой гистохимических реакций на НАДФ-Д установлено, что при 00Э отмечается выраженное падение общей активности - в сравнении с контролем в 1-3 зонах ацинусов печени значения составляют 72,9%-39,2%-39,9% (табл.2). Таким образом, фермента существенно снижается у центральных вен и в гепатоцитах печеночных балок при небольшом уменьшении в зоне портальных трактов. В контроле же регистрируется резкое повышение НАДФ-Д в балках печени и у центральных вен. Распределение в ацинусах имеет небольшие колебания, что на графике (рис.2) выражается в виде близкой к горизонтальной почти прямой линии, слегка опускающейся к отметке центральной вены. В контрольной же группе кривая активности НАДФ-Д резко поднимается вверх от отметки портальных трактов к печеночным балкам, немного опускаясь затем к значению центральной вены. Сохраняется тенденция к слабому нарастанию формазана низкой ОП от 1 к 3 зонам ацинусов. причем продукт низкой плотности превышает значения высокой в 3,1 -3,5-4.2 раза. В контроле же это соотношение иное: 3.5 - 1.4 - 2.1. НАДФ-Д миокарда снижена, по сравнению с контролем. на 36,9%; формазан низкой ОП превышает значения продукта высокой в 4.5 раза (в контроле - в 1.6 раза). Общая активность НАДФ-Д почек снижена почти вдвое - на 43,7%; формазан высокой ОП меньше продукта высокой плотности в 4,4 раза (в контроле -в 1.4 раза). Графически показатели НАДФ-Д миокарда и почек имеют вид обращенного вершиной вниз угла, близкого к прямому, левая сторона которого образована отрезком кривой, плавно опускающимся к отметке миокарда, а правая - резко поднимающимся к отметке почки. Это отличает линейную зависимость при 00Э от графика контроля, для которого характерен очень острый угол

I — к -РОЭ — хиэ — оэ+хиэ |

Рис. 2. Общая активность НШ-Д при остром отравлении этанолом (003), хронической интоксикации этанолом (ХИЭ), отравлении на фоне хронической алкоголизации (ОЭ+ХИЭ) и в контрольной (К) группах эксперимента.

с круто опускающимся отрезком кривой к отметке, миокарда и столь же резко поднимающимся к значению НАДФ-Д почки (рис.2).

В группе ХИЭ НАДФ-Д печени и миокарда снижается меньше, превосходя значения 003; характерно резкое (в 3 раза) снижение НАДФ-Д почек. Как и в группе ООЭ, от 1 к 3 зонам ацинусов значения формазана снижаются незначительно. Колебания в распределении продукта реакции высокой и низкой 0П в зонах печеночных ацинусов выражено нерезко, однако, по сравнению с группой контроля, плотный формазан равномерно снижен - в 1,7 - 1,8 -1,8 раза. Формазан низкой 0П превышает продукт высокой в 6,6 -

3.6 - 4,6 раза. На графике (рис.2) линейное выражение общей активности НАДФ-Д имеет вид близкой к горизонтали почти прямой линии, слегка опускающейся к отметке показателя центральной вены. Далее отрезок кривой плавно снижается к значению НАДФ-Д миокарда, слегка поднимаясь к отметке почки. Таким образом, графическое изображение активности НАДФ-Д при экспериментальной ХИЭ сходно с таковым при ООЭ, однако отличается более высокими количественными показателями и видом концевого отрезка кривой в связи с резко пониженным значением фермента в почках.

При отравлении на Фоне ХИЭ НАДФ-Д снижена наиболее значительно. По сравнению с контролем, в зонах ацинусов печени это выражается как 55,1%- 30,4/5-31,4%. в миокарде - 50,4%. в почках - 41,355. Содержание формазана, как и в группах ООЭ и ХИЭ. практически одинаковое в гепатоцитах портальных трактов и балок печени, несколько снижается у центральных вен - на 6,3%. Продукт низкой плотности превышает показатели высокой в печени в 5,3 - 4.4 - 5.8 раза, в миокарде в 6. в почках - в 2,4 раза. Графическое выражение общей активности НАДФ-Д сходно с таковым при ООЭ, отличаясь более низким расположением кривой, адекватным резко сниженным количественным показателям (рис.2).

Гистохимические реакции на КТ-ПО показывают, что при ООЭ общая активность в ацинусах печени несколько снижена, составляя к контролю 90.255-81.456-90. 2% (табл.2). Таким образом, при равных цифровых значениях продукта в гепатоцитах портальных трактов и области центральных вен отмечается умеренное его снижение в клетках печеночных балок. В структурах ацинусов значение продукта низкой ОП больше, чем высокой, в 3,2 - 4.9 -4,0 раза (в контроле - 3,2 - 3,6 - 5,3 раза). КТ-ПО - активность миокарда немного (на 7,2%) ниже, чем печени. Доля продукта высокой плотности практически не отличается от контроля, он относится к низкой ОП как 1:3,3 и 1:3,4 соответственно. Активность КТ-ПО почек незначительно ниже контроля. Графическое моделирование активности КТ-ПО показывает, что. в отличие от других групп эксперимента, кривая при ООЭ имеет вид сходящихся под тупыми углами отрезков. Два угла, по уровню соответствующие снижению КТ-ПО в гепатоцитах балок печени и в миокарде.

г5

о-*—1-1-.-1-1—

порт балки ааена ииокард почка -К -003 ------ ХИЭ ---ОЭ+ХИЭ

Рис.3. Общая активность КТ-ПО при остром отравлении этанолом (003). хронической интоксикации этанолом (ХИЭ), отравлении на фоне хронической алкоголизации (ОЭ+ХИЭ) и в контрольной (К) группах эксперимента.

обращены вершинами вниз; третий, отражающий повышение фермента в области центральных вен печени - вверх (рис.3). Конец кривой представлен умеренно поднимающимся к отметке почки отрезком. У контрольных же животных КТ-ПО на графике отражается как слегка изогнутая вверх линия, плавно опускающаяся к отметке миокарда и едва заметно поднимающаяся к значению почки.

ХИЭ приводит к более выраженному снижению общей активности КТ-ПО печени - на 23,2%-22.935-29,9% по сравнению с контролем, с выравниванием значений в ацинусах. Характерным является прогрессивное уменьшение (в 2 раза к контролю) оптически плот-

ных форм продукта реакции и резкий рост продукта самой низкой ОП. который занимает 53,3%-49,655-50,7% (в контроле -30,2%-31,055-38.1%). Значения низкой ОП превышают продукт высокой в 7.7-5.3-7,8 раза. В миокарде активность КТ-ПО на 1.8% превосходит показатель контроля и на 17,1-17,3% - значения в печени, чего не наблюдается ни в остальных группах эксперимента. ни в других АОФС; обращает внимание сохранение большой доли продукта высокой ОП - 20,9% - почти как в контроле. Соотношение между продуктами высокой и низкой ОП ненамного отличается от контрольного и составляет 1:3,8. КТ-ПО почек немного снижена; соотношение между значениями продукта реакции высокой и низкой ОП выражается как 1:4,8. На графике активность КТ-ПО представлена горизонтальной прямой линией на уровне значений зон ацинусов печени, которая круто поднимается вверх к отметке миокарда, несколько снижаясь к значению почки (рис.3).

Введение алкоголя на Фоне ХИЗ. по сравнению с предыдущей группой, приводит к повышению КТ-ПО на 17-19%. Изучение табл.2 показывает, что в целом морфометрические показатели этой группы несущественно отличаются от 00Э. Характерным является стабилизация КТ-ПО во структурах ацинусов печени. Обращает также внимание, по сравнению с ХИЭ, отчетливая тенденция к повышению более плотных Форм продукта реакции, который прогрессивно нарастает от 1 к 3 зоне ацинусов печени : И. 4%-20,155-27.0%. Значения плотного продукта в области центральных вен были выше показателей всех других групп эксперимента как в данной, так в любой другой зоне ацинусов. Значения низкой ОП превышают продукт высокой в 7,8 - 4.0 - 2.7 раза. Активность фермента в миокарде ниже контроля только на 3,9%, практически равна показателям КТ-ПО печени в своей группе; соотношение между значениями высокой и низкой ОП выражается как 1:3,3. Не отличается от печени в этой группе и от контрольных значений активность КТ-ПО почек; соотношение в них высокой и низкой ОП выражается как 1:3,0. Графическое отображение линейной зависимости общей активности КТ-ПО имеет вид близкой к горизонтали почти прямой линии, слегка возвышающейся к отметке показателя центральной вены (рис.3). Далее отрезок кривой плавно снижается к значению

КТ-ПО миокарда, слегка поднимаясь к отметке почки.

Патоморфологические. газохроматографические и гистохимические критерии судебно-медицинской диагностики.

Анализ обнаруженных в ходе судебно-медицинских экспертиз патоморфологических проявлений в печени (табл.3) показывает, что полнокровие центральных вен встречается во всех группах погибших более чем в половине случаев, за исключением быстрой смерти от ЧМТ (44%); наиболее часто оно выявляется при отравлении этанолом (ОЭ) - 74% и механической асфиксии - 67%. Полнокровие меадольковых (портальных) вен имеет место в половине наблюдений при смерти от отравлений и механической асфиксии -51% и 50% соответственно, в 44% оно обнаружено в случае смертельной механической травмы. Относительно редко (18%) этот признак отмечается в группе скоропостижно умерших от ИБС.

Таблица 3.

Частота встречаемости патоморфологических проявлений в печени

л/и Морфологические Частота встречаемости(%)

п/п признаки ОЭ АКМП ИБС ЧМТ МА

1. Полнокровие центральных вен 74 50 59 44 67

2. Мутность, зернистость цитоплазмы 72 50 12 30 17

3. Полнокровие междольковых вен 51 25 18 41 50

4. Жировая вакуолизация 40 63 18 4 17

5. Зернисто-жировая дистрофия 21 25 12 4 17

6. Дискомплексация балок 19 ■ - 6 4 17

7. Разрастание соединительной ткани 5 - 24 И -

8. Портальный цирроз 2 - - - -

Мутность, зернистость цитоплазмы гепатоцитов найдена в 72% отравлений алкоголем и в 50% случаев смерти от АКМП. Жировая мелкокапельная вакуолизация и зернисто-жировая дистрофия пече-

ни зарегистрированы в 63% и 25% при АКМП, 40% и 21% отравлений этиловым спиртом; гораздо реже этот признак встречается при смерти от других причин. Разрастание соединительной ткани диагностировано в 1/4 случаев смерти от ИБС. в 11% травмы и только в 5% отравлений; сформировавшийся же портальный цирроз печени отмечен только в 1 случае - при отравлении этанолом, в одном наблюдении (группа ИБС) - на стадии формирования.

В таблице 4 перечислены обнаруженные при судебно-гистологи-ческом исследовании патологические проявления в миокарде. Первое место в ней занимает зернистость и мутность цитоплазмы, встретившаяся при смерти от АКМП в 88%. от ОЭ и ИБС - в 63% случаев. На втором месте - очаговый диффузный атеросклероз -по 53% в группах ОЭ и ИБС. 38% - при АКМП. Почти в половине наблюдений отмечены : фрагментация мышечных волокон (47 -50%). расширение и полнокровие вен (44 - 50%). неравномерная окраска ядер (40 - 50%). Значительно реже в этих группах имеют место гипертрофия кардиомиоцитов (21 - 25%). отек стромы мио-

Таблица 4.

Частота встречаемости патоморфологических проявлений в миокарде

N/N Морфологические Частота встречаемости{%)

п/п признаки ОЭ АКМП ИБС чмт МА

1. Зернистость.мутность цитоплазмы 63 88 63 44 50

2. Очаговый кардиосклероз 53 38 53 33 17

3. Фрагментация мышечных волокон 47 50 47 41 67

4. Расширение и полнокровие вен 44 50 44 37 33

5. Неравномерная окраска ядер 40 50 40 4 17

6. Отек стромы миокарда 23 13 23 22 33

7. Гипертрофия кардиомиоцитов 21 25 21 7 17

8. Повышен.кровенаполнение артерий 14 - 14 4 -

9. Разрастание жировой клетчатки 14 13 14 - -

10. Коронаросклероз 12 25 12 7 17

11. Очаговая ишемия 5 13 5 - -

карда (13 - 23%), разрастание жировой клетчатки (13 - 14%), коронаросклероз (12 - 2535) и др. При экспертизе смертельной ЧМТ и НА многие признаки также являются нередкими находками. Так, зернистость и мутность цитоплазмы наблюдалась в 44% и 50%, Фрагментация мышечных волокон - в 4135 и 6735 и т.д.

Таблица 5 отражает данные о частоте встречаемости патомор-фологических признаков в почках. Полнокровие капилляров клубочков - наиболее постоянное явление при смерти от отравлений этиловым алкоголем и АКМП (6735 и 7535). Почти так же часто имеет место мутность и зернистость цитоплазмы эпителиальных канальцев (6535 и 8835). Полнокровие сосудов коркового и мозгового слоев при отравлении обнаруживается в 4,6 раза чаще, чем при АКМП и в 3.3 раза чаще, чем при ИБС. Остальные признаки зарегистрированы меньше, чем в половине наблюдений.

Полученные нами данные согласуется с материалами, приводимыми A.B.Пермяковым (1993.1994). который выявлял как ослохсне-

Таблица 5.

Частота встречаемости патоморфологических проявлений в почках

N/N Морфологические Частота встречаемости(%)

П/П признаки 03 АКМП ИБС ЧМТ МА

1. Полнокровие капилляров клубочков 67 75 35 41 50

2. Мутность, зернистость цитоплазмы

канальцев 65 88 53 44 33

3. Полнокровие сосудов коркового

и мозгового вещества 60 13 18 26 33

4. Склероз клубочков 44. 25 53 4 -

5. Полнокровие артериол интерстиция 21 25 6 7 17

6. Неравномерная окраска ядер 19 13 6 И 33

7. Вакуолизация клеток эндотелия

канальцев 5 - 18 И -

8. Спазм сосудов коркового и мозгового слоя 2 - - - -

ние острых отравлений этанолом жировую дистрофию печени в 65 -88,8%; как сопутствующее заболевание оценены некронефрозы (23%). портальные циррозы печени (1 - 7.4%), гепатиты и холан-гиогепатиты (3,8 - 7%). Автор считает, что циррозы печени явились следствием хронического алкоголизма, и смерть наступила от острого отравления этанолом на фоне хронической интоксикации. В группе ИБС на долю жировой дистрофии падало 8,9% от количества скоропостижно умерших от ИБС с выраженной патологией печени. Как правило, при этих причинах смерти жировая дистрофия печени была мелкокапельной очаговой и нерезко выраженной.

Таким образом, выполненный анализ патоморфологических проявлений в печени, миокарде и почках показывает, что в судебно-медицинской практике частота встречаемости целого ряда признаков достаточно высока при различных видах смерти, что, по-видимому, в значительной степени обусловлено имевшей место в наших наблюдениях хронической алкоголизацией преобладающего большинства умерших насильственной и ненасильственной смертью.

В теории и практике судебной медицины в последнее время все чаще поднимается вопрос о несовершенстве сложившегося подхода к установлению диагноза отравления алкоголем преимущественно по результатам судебно-химического исследования (Р.В.Бережной с соавт..1981: А.В.Капустин, П.П.Ширинский, В.В.Томилин,1982; В. Ю. Толстолуцкий, В.И. Витер. 1993; А. В. Капустин, 1994 и др.). поскольку это не позволяет учесть индивидуальную толерантность организма к этанолу, систематичность и длительность потребления спиртных напитков, фоновую патологию и целый ряд других важных факторов. С другой стороны, из наших наблюдений и повседневной судебно-медицинской практики известно, что у погибших от разнообразных экзогенных воздействий (механических, термических, электрических и др.) в крови нередко обнаруживаются высокие, токсические концентрации этанола, которые оцениваются как сопутствующее состояние алкогольной интоксикации.

Принято считать, что отравление алкоголем в большинстве случаев наступает в фазе элиминации алкоголя. Однако изучение нами данных судебно-химического исследования крови и мочи на содержание этанола показывает, что. независимо от причины

смерти, преобладающее большинство скончавшихся находится на этапе элиминации этанола - в 73,3% отравлений алкоголем, в 66.7% при АКМП, В 75% при ИБС. в 82,45? при ЧМТ.

Большой интерес представляют и полученные нами сведения о концентрации этилового алкоголя в различных отделах сосудистого русла - в бедренной, воротной и нижней полой венах, которые во многих случаях имеют большой диапазон колебаний (табл.6). Выявленное в 69% изученных случаев отравлений алкоголем более высокое содержание этилового спирта после прохождения крови через печень (в нижней полой вене) отличается от полученных в экспериментальных исследованиях данных (T.Shlnohare et al.,1992) и требует научного обоснования.

В качестве одного из объяснений можно предложить развивающуюся портальную гипертензию, наиболее частой причиной которой является цирроз печени. Образующиеся вследствие регенерации и фиброза ложные дольки имеют свою синусоидальную сеть, значительно отличающуюся от нормальных долек: она во много раз больше, чем нормальных, лишена сфинктерных механизмов, регулирующих приток крови, сосудистые сплетения долек анастомозиру-ют. По анастомозам соединяются ветви воротной вены и печеночной артерии непосредственно с ветвями печеночных вен. т.е. развиваются прямые портопеченочные шунты. В результате коллатерального кровообращения значительная часть крови проходит по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму, что значительно ухудшает метаболизм печеночных клеток. "Бесполезный" кровоток через печень может составлять свыше 50% крови, поступившей по печеночной артерии и портальной вене (М.Д.Пацио-ра,1984; С. Д. Подымова,1993; S.Sherlock.1985).

Другим механизмом может являться развивающееся при формировании портальной гипертензии коллатеральное внепеченочное кровообращение - порто-системные анастомозы. Такие окольные пути оттока портальной крови в систему верхней полой вены формируются между ветвями воротной вены и поверхностными тонкостенными венами слизистой оболочки нижних отделов пищевода и верхних отделов желудка; коллатерали, отводящие воротную кровь в нижнюю полую вену, образуются в передней стенке живота, в капсуле

Таблица 6.

Содержание этанола в крови и моче погибших от отравления этиловым алкоголем

1М1 Концентрация этанола (в промилле)

п/п учетные бедренная воротная н.полая моча

вена вена вена

1. 13 6.8 8.0 7.5 7.5

2. 14 3.2 6.4 5.2 4.3

3. 15 2,8 2.8 3.1 5.5

4. 19 2,8 2.3 5.4 не иссл.

5. 20 3,5 2,2 1.3 4.5

6. 25 3,2 3.0 3.6 5.7

7. 27 3,0 4,0 4.0 3.0

8. 28 4,4 4,2 4.8 5.2

9. 29 1,8 2,0 2.5 4,2

10. 30 4,1 4,2 4.5 5,7

И. 31 2,1 3,5 2.3 5,1

12. 32 2,0 ' 1.3 1.7 3,1

13. 33 2.3 2,3 2.1 3,5

14. 34 2,9 3.2 2.5 не иссл.

15. 35 3.5 4.1 3.8 не иссл.

16. 36 5.3 4.9 5.0 7,5

17. 37 5.4 4.8 5.1 5,7

18. 38 5.3 4,9 5,0 7.0

19. 39 2.8 2,1 3,1 4.7

20. 40 3.5 2,5 3.3 5.3

21. 41 5.2 5,0 5.6 5.9

22. 42 4.9 5,6 5.5 5.4

печени и в области прямой кишки (геморроидальные вены). В результате до 2/3 крови, оттекающей от кишечника и селезенки в воротную вену попадает в большой круг кровообращения по колла-

тералям, минуя печень (А.С.Логинов с соавт..1987).

Однако, данные теоретические обоснования не подтверждаются в наших наблюдениях патоморфологией печени: разрастание соединительной ткани встретилось только в 5% отравлений алкоголем, а сформировавшийся цирроз печени отмечен лишь в одном случае.

Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что при "перегрузке" организма большими дозами этилового алкоголя в печени включаются пока неизвестные механизмы адаптации, которые направлены на защиту главного детоксицирующего органа. По-видимому, это происходит в основном у хронически алкоголизиро-ванных лиц, поскольку в большинстве случаев повышенного содержания этанола в нижней полой вене (по сравнению с воротной) ХИЭ подтверждена результатами гистохимических исследований, а по ряду наблюдений - собранным катамнезом. Как показывает изучение состояния АОФС в эксперименте и на экспертном материале, при смерти от отравления алкоголем на фоне ХИЭ активность АДГ и КТ-ПО выше, чем в случаях острого отравления; регистрируется также некоторое повышение плотных форм продукта ферментативной реакции, особенно в окружности центральных вен, что в совокупности говорит о сохранении детоксикационных свойств и готовности к участию в утилизации этилового спирта.

Вместе с тем. мы считаем, что высокие концентрации этанола и ацетальдегида в печени могут изменить характер окислительно-восстановительных процессов и для защиты органа направить его по пути восстановления этанола из ацетил-СоА (ацетальдегида) с участием тех же АДГ и НАД, что постоянно происходит в нормальном организме в цикле трикарбоновых кислот. Кроме того, могут быть включены и другие пути детоксикации, ход и степень участия которых пока не выяснены (А.С.Логинов с соавт., 1987; И.Н.Пятницкая, 1988; Ю.П.Лисицын. П.И.Сидоров, 1990). Выдвинутое нами предположение, несомненно, нуждается в теоретическом и практическом обосновании, что является предметом отдельных исследований. Целесообразно дальнейшее изучение гепатоцитов с точки зрения их структурно-функциональной гетерогенности -специализация темных клеток зоны портальных трактов для белко-во-синтетической, а светлых гепатоцитов центров долек - для

антитоксической функции печени (В.В.Серов. К.Лапиш. 1989).

Существенную помощь в диагностике отравлений этанолом могут оказать био- и гистохимические исследования, которые позволяют оценить функциональное состояние организма (Н.И.Репетун, 1973-1985; Г.А.Пашинян, 1976: Р.В.Бабаханян.В.З.Клечиков,1994; В.В.Томилин,А.В.Капустин.1996 и др.). Особое значение имеет изучение состояния алкогольокисляющих ферментных систем, которые претерпевают различные изменения при остром отравлении, хронической алкоголизации и др. (Т.П.Перова.1986).

В таблице 7 содержатся показатели общей активности изучаемых АОФС по данным компьютерной количественной морфометрии гистохимических препаратов печени, .миокарда и почек. В каждой группе экспертных исследований (003, 03 на фоне ХИЭ. АКМП, ИБС) рассчитаны также показатели относительно значений АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО при остром отравлении этанолом.

Общая активность АДГ при смерти от 00Э в 1-3 зонах ацинусов печени выражается как 100%-71.6%-90,8%. По мере снижения плотности формазана значения выравниваются при сохранении более низких показателей в гепатоцитах балок. Продукт низкой плотности превышает показатели высокой в 3,8-4,8-4,4 раза. Активность АДГ миокарда в 2 раза ниже, чем печени; формазан высокой ОП меньше продукта низкой в 3.6 раза. Активность АДГ почек равна значениям 1 и 3 зон ацинусов печени и почти в 2,5 раза выше, чем миокарда; 21,0% приходится на плотный формазан. При графическом моделировании наблюдается снижение начального отрезка кривой линейной зависимости к отметке балок печени с последующим ее подъемом к значению центральной вены, которое оказывается по уровню ниже начальной точки графика. Затем происходит резкий спуск кривой к отметке миокарда с таким же крутым подъемом к показателю почек; точки начала и конца графика располагаются на одном уровне (рис.4).

При отравлении на Фоне ХИЭ АДГ в структурах печеночных ацинусов еще более резко падает - 71.6%-85.4%-66,5% относительно группы ООЭ; характерно неуклонное снижение активности от 1 к 3 зоне ацинусов. Количество формазана высокой ОП резко уменьшается. к продукту низкой плотности он относится как

Таблица 7.

Показатели общей активности АОФС в судебно-медицинских экспертных исследованиях

Группы Орган. Общая активность АОФС

струк-

наолю-

дений тура АДГ % к ОЭ НАДФ-Д % к ОЭ КТ-ПО % к ОЭ

порт 0.401 0.628 2.167

±0.09 ±0.02 ±0.03

балки 0.287 0.623 1.943

±0.03 ±0.05 ±0.02

ОЭ ц. вена 0.364 0.582 2.163

±0.07 ±0.07 ±0.02

миокард 0.163 0.426 2.004

±0.02 ±0.08 ±0.02

почки 0.397 0.629 2.224

±0.12 ±0.10 ±0.03

порт 0.287 71.6 0.351 55,9 2.159 99.6

±0.04 ±0.02 ±0.03

балки 0.245 85.4 0.361 57,9 2.164 111.4

±0.01 ±0.02 ±0.02

оэ+хиэ ц.вена 0.242 66.5 0.340 58,4 2.183 100,9

±0.02 ±0.01 ±0.03

миокард 0.147 90.2 0.351 82,4 1.967 98,2

±0.01 ±0.05 ±0.03

почки 0.183 46,1 0.513 81.6 2.155 96.9

±0.02 ±0.03 ±0.03

порт 0.522 130,2 0.761 121.2 2.234 103.1

±0.13 ±0.10 ±0.08

балки 0.381 132,8 0.616 98.9 2.166 111,5

±0.10 ±0.10 ±0.07

АКМП ц.вена 0.573 157,4 0.822 141.2 2.248 103,9

±0.13 ±0.12 ±0.09

миокард 0.369 226,4 0.571 134,0 2.148 107.2

±0.05 ±0.12 ±0.08 '

почки 0.397 100,0 0.772 122,7 2.296 103,2

±0.13 ±0.12 ±0.10

порт 0.432 107,7 0.389 61,9 1.934 89.2

±0.03 ±0.06 ±0.09

балки 0.348 121,3 0.352 56,5 1.819 93,6

±0.02 ±0.05 ±0.10

ИБС ц.вена 0.401 110,2 0.543 93.3 1.925 89.0

±0. И ±0.03 ±0.10

миокард 0.159 97,5 0.256 60.1 1.431 71.4

±0. 03 ±0.03 ±0.08

почки 0.203 51,1 0.416 66.1 1.792 80.6

±0.00 ±0.05 ±0.09

р<0.01 р<0.01 р<0.05

-003 — анхиэ — АКМП

--ИБС — ЧМТ — МА

Рис.4. Общая активность АДГ при смерти от острого отравления этанолом (00Э), отравления на Фоне хронической алкоголизации (03+ХИЭ). алкогольной кардиомиопатии (АКМП), ишемической болезни сердца (ИБС), черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и механической асфиксии (МЛ).

1:6,5-6,0-6,1. АДГ миокарда снижается на 9,8%; формазан низкой ОП превышает высокую в 4,8 раза. АДГ почек уменьшается более чем в 2 раза; продукт низкой плотности больше высокой в 6,3 раза. Графически это выражается почти прямой плавно снижающейся линией на уровне отметок структур ацинусов печени (рис.4) с более крутым спуском к значению миокарда и совсем умеренным подъемом к отметке почек. Кривая линейной зависимости отравления на фоне ХИЭ проходит значительно ниже, чем при 003.

При смерти от АКМП. по сравнению с 003. активность АДГ резко возрастает в 1-3 зонах ацинусов печени - на

30,2%-32,8%-57,4% и особенно в миокарде - на 126,4%: в почках она не изменяется. Характерно резкое увеличение и неравномерное распределение плотного формазана в ацинусах. которое по мере снижения плотности продукта уменьшается. Отношение формазана низкой и высокой плотности в зонах ацинусов 1:2,9-4,5-2.3. в миокарде - 1:4,4, в почке - 1:2,6. График линейной зависимости активности АДГ при АКМП напоминает кривую при ООЭ. однако их отличает более крутой подъем к отметке центральной вены, высокий уровень расположения точки значения АДГ миокарда и совсем слабая приподнятость последнего отрезка кривой к значению почек (рис.4).

В случаях смерти от ИБС активность АДГ в зонах ацинусов печени также более высокая, чем при ООЭ - на 7,7%-21.3%-Ю, 2%; в миокарде она незначительно (на 2,5%), а в почках - резко (на 48,9%) снижена. При графическом моделировании (рис.4) линейная зависимость во многом сходна с кривой при ООЭ, однако отличается более высоким уровнем расположения и небольшим подъемом последнего отрезка кривой к значению почек. Продукт реакции высокой ОП в зонах ацинусов составляет менее 1/4, причем, в отличие от АКМП, значения его во 2 и 3 зонах ацинусов существенно не отличаются; формазан низкой ОП превосходит значение высокой в 3,1-4,1-4,1 раза. В миокарда и почках более половины формазана имеет самую низкую (5-ую) градацию ОП.

При быстром наступлении смерти от ЧМТ отношение показателей АДГ близко к значениям при ООЭ; формазан низкой плотности превышает показатели высокой в 5,2-5,5-5,7 раз. Активность АДГ миокарда ненамного (в 1,3 раза) ниже, а почек - на 11% выше миокарда; соотношение формазана низкой и высокой ОП составляет 1:6,4 и 1:4,6. На графике линейной зависимости (рис.4) кривая занимает промежуточное положение между ООЭ и отравлением на фоне ХИЭ, отличается небольшим колебанием значений, высоким расположением на уровне отметки миокарда и небольшим подъемом последнего отрезка кривой к значению почек.

В случаях смерти от механической асфиксии значения активности АДГ в исследуемых органах и тип кривой линейной зависимости напоминают таковые при ЧМГ, отличаясь, главным образом.

еще более низкими показателями.

Гистохимические реакции на НАДФ-Д при экспертизах РОЭ показывают, что общая активность в 1-3 зонах ацинусов печени неодинакова. но. в сравнении с АДГ. выравнивается; их отношение выражается как 100%-99.2%-92.1%. Формазан высокой ОП занимает свыше 1/4, равномерно распределяясь в ацинусах. НАДФ-Д миокарда ниже активности печени на 26,9-31,6%; соотношение продукта реакции высокой и низкой ОП составляет 1:3,6. Активность фермента в почках близка к значениям НАДФ-Д печени; продукт высокой и низкой ОП относятся как 1:2,4. Графически это характеризуется близкой к прямой плавно опускающейся линией на уровне отметок структур аданусов печени (рис.5) с более крутым снижением к значению миокарда и резким подъемом к отметке почек.

Для ОЭ на Фоне ХИЭ характерно резкое падение общей активности НАДФ-Д в ацинусах печени - 55,9%-57,9%-58.455 относительно 003 (табл.7), с равномерным распределением. Регистрируется умеренное снижение плотного формазана, в портальных трактах он вдвое ниже, чем в балках и у центральных вен; его соотношение с продуктом низкой ОП выражается как 1:2,4-5,0-4.8. Отмечается высокое значение НАДФ-Д миокарда, практически не отличающееся от печени и почек, которое составляет относительно гепатоцитов портальных трактов 150,9%. Отношение формазана низкой ОП к высокой выражается как 1:4,7 для миокарда и 1:3,2 для почек. На графике линейная зависимость характеризуется близкой к прямой линией на уровне отметок структур ацинусов печени и миокарда с резким подъемом к отметке почек (рис.5).

При смерти от АКМП активность НАДФ-Д значительно возрастает, составляя в зонах ацинусов печени относительно 00Э 121.235-98.955-141,2%. в миокарде 134.055. в почках 122,7%. Соотношение в структурах ацинусов и миокарде сходно с распределением АДГ при АКМП, что прослеживается на графической модели (рис.5); отличает их конечный отрезок кривой, характеризующийся более резким подъемом к отметке почек. Анализ качественного состава формазана показывает большую долю плотных форм, значения которых меньше низкой ОП только в 1,5 - 2,5 раза.

В группе умерших от ИБС закономерность распределения про-

0.9

| 0.2 О

0.1

О-1-1-I-.-1-1—

порт балки Ц. вена миокард почка

-ООЭ -СО+ХЮ-- АКМП

-ИБС -ЧМТ - ЧМТ

Рис.5. Общая активность НШ-Д при смерти от острого отравления этанолом (ООЭ). отравления на фоне хронической алкоголизации (ОЭ+ХИЭ). алкогольной кардиомиопатии (АКМП). ишемической болезни сердца (ИБС), черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и механической асфиксии (НА).

дукта гистохимической реакции на НАДФ-Д в печени, в миокарде и почках такая же. как у скончавшихся от АКМП. Однако, по сравнению с этой группой и острым отравлением; значения НАДФ-Д при ИБС резко снижены и составляют относительно ООЭ 61,9%-56.5%-93,3%, • 60.1% и 66,1% соответственно. Характерно резкое падение плотного формазана во всех органах, который меньше продукта низкой плотности в 5.3 - 5,6 - 3.0 раза в печени. в 6.9 раз в миокарде и в 4.7 раза в почках.

Аналогичная закономерность распределения формазана в органах наблюдается при смерти от ЧМТ и от механической асфиксии.

Это особенно хорошо видно при сравнительном изучении графических моделей активности НАДФ-Д в данных группах экспертных исследований: для всех их характерно снижение первых отрезков кривых к отметке балок печени с последующим подъемом к значению центральной вены, которое расположено значительно выше начальных точек графиков. Затем происходит резкий спуск кривых к отметке миокарда с таким же крутым подъемом к значению почек. При АКМП и ИБС точки начала и конца графика линейной зависимости располагаются почти на одном уровне, для ЧМТ и МА характерен более высокий уровень значений НАДФ-Д почек (рис.5).

Активность КТ-ПО при смерти от 00Э в ацинусах печени резко не отличается, однако в гепатоцитах балок она снижена на 9,0%. Продукт высокой ОП от 1 зоны ацинусов уменьшается, вновь нарастая с приближением к центральным венам. КТ-ПО - активность миокарда на 7,5% меньше, а почек - на 2,6-14,4% выше, чем печени; продукт высокой и низкой ОП относятся как 1:3,2. При графическом моделировании кривая линейной зависимости КТ-ПО имеет вид четырех отрезков. Первый плавно опускается к отметке балок печени, так же поднимаясь к значению центральных вен; затем следует еще более легкое снижение к отметке миокарда и плавный подъем к значению КТ-ПО почек (рис.6).

При ОЭ на Фоне ХИЭ активность КТ-ПО в 1-3 зонах ацинусов печени составляет 99.6%-111,4%-ЮО. 9% к значениям при 00Э, в миокарде и почках она едва снижается - на 1.8% и 3.1%. Следовательно. для данной группы характерна стабилизация показателей. Обращает также внимание тенденция к росту плотных форм продукта реакции по мере продвижения крови от 1 к 3 зоне ацинусов, которая отчетливо видна в соотношении продукта высокой и низкой ОП - 1 : 6.8-3,9-2,7; в миокарде и почках оно остается прежним. Линейная зависимость активности КТ-ПО отображается в виде ровной и почти горизонтальной линии на уровне отметок печени, которая плавно опускается к отметке миокарда и гак же поднимается к значению почек (рис.6).

В случаях смерти от АКМП активность КТ-ПО значительно повышается. составляя относительно 00Э в зонах ацинусов 121,2%-98,8%-141.2%. в миокарде 134,0%, в почках 122,7%; про-

О-1-1)111—

порт балки и вена миокард почка

-ООЭ —оэ+хиэ -АКМП

-ИБС -ЧМТ -МА

Рис. 6. Общая активность КТ-ПО при смерти от острого отравления этанолом (003), отравления на Фоке хронической алкоголизации (ОЭ+ХИЭ). алкогольной кардиомиопатии (АКМП), ишемической Оолезни сердца (ИБС), черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и механической асфиксии (МА).

дукт низкой ОП превышает значение высокой в 3.5-3,9-3,4 раза (почти как при 00Э), в миокарде - в 2,9, в почках - в 3,1 раза. Линейная зависимость КТ-ПО сходна с графиком ООЭ, однако отличается более высоким уровнем расположения и отсутствием выраженных колебаний показателей во всех органах (рис.6).

Активность КТ-ПО у скончавшихся от ИБС, в сравнении с ООЭ, резко снижена и составляет в зонах ацинусов печени 61,9%-56,5%-93.3%, в миокарде 60.1%, в почках 66.1%. Продукт высокой плотности распределен в ацинусах равномерно, относясь к продукту низкой ОП как 1:3,0-3,2-3,1, в миокарде - 1:3,1, в

почках - 1:2,6. График линейной зависимости активности КТ-ЛО сходен с кривой при АКМП, но по уровню расположен гораздо ниже всех групп наблюдений и имеет резкие спуск и подъем отрезков кривых к отметкам миокарда и почек, соответственно выраженному снижению активности фермента в этих органах (рис.6).

При ЧМТ и механической асфиксии распределение продукта гистохимической реакции на КТ-ПО в изучаемых органах имеет ту же закономерность, что в группе отравления на фоне ХИЭ. Отличают их гораздо более низкие значения количественной морфометрии и. соответственно, уровень расположения кривых (рис.6), особенно при асфиксии, а также более прогрессивное снижение показателей от начала к концу графиков.

ВЫВОДЫ

1. Анализ обнаруженных в ходе судебно-медицинских экспертиз патоморфологических проявлений в печени, миокарде и почках показывает, что сами по себе они не могут свидетельствовать об отравлении этанолом, так как многие из них с такой же частотой встречаются при смерти от алкогольной кардиомиопатии, ишеми-ческой болезни сердца, быстрой смерти от черепно-мозговой травмы и механической асфиксии. Концентрация этилового спирта в крови также не может являться абсолютным доказательством смертельной алкогольной интоксикации, поскольку не позволяет учесть индивидуальную толерантность к этанолу, обусловленную причинами врожденного и приобретенного характера.

2. В большинстве случаев (73.3%) смерть от отравлений алкоголем наступает в фазе элиминации спирта. Вместе с тем, преобладающее число погибших на этапе выведения этанола из организма регистрируется и при алкогольной кардиомиопатии (66,7%),' ишемической болезни сердца (75%), черепно-мозговой травме (82.4%). что косвенно свидетельствует о невысокой значимости данного признака в обосновании отравлений алкоголем.

3. Выше изложенное требует внедрения в практику судебно-медицинской экспертизы новых объективных подходов к диагностике отравлений этанолом. Это может быть осуществлено путем оценки

гистохимических показателей алкогольокисляющих ферментных систем (АОФС), которые позволяют одновременно с изучением их активности оценивать патоморфологию органа. Экспериментальными и экспертными исследованиями установлено, что состояние АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО целесообразно анализировать по ходу детоксика-ции этанола в 1-3 зонах ацинусов печени, в миокарде и почках. Оценку данных необходимо производить не только по показателям общей активности ферментов, но и раздельно по градациям оптической плотности продукта гистохимических реакций. Состояние АОФС целесообразно представлять в виде графических моделей активности АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО, поскольку для каждой группы эксперимента и вида смерти характерны определенные типы линейной зависимости. Они могут использоваться в качестве стандартов при экспериментальных и экспертных исследованиях.

4. Изучение АДГ в ацинусах печени показывает, что у контрольных животных она от 1 к 3-ей зонам прогрессивно•уменьшается, что может объясняться снижением потребности в детоксикации по мере продвижения крови в синусоидах и обезвреживания в ней токсических соединений. При остром отравлении АДГ падает почти в 2 раза, значения в 1 и 2 зонах ацинусов выравниваются по сравнению с низкой активностью у центральных вен; в 3 раза уменьшается формазан высокой плотности. Хроническая интоксикация этанолом (ХИЭ) ведет к еще более резкому падению фермента - в 3,5 раза, выравниванию значений, однако к 3-ей зоне ацинусов АДГ вновь незначительно снижается, что свидетельствует о функциональной адаптации печени к этанолу. Это подтверждается нарастанием плотного формазана у центральных вен и ростом АДГ вдвое при введении этанола алкоголизированным животным.

5. Активность НАДФ-Д в контроле имеет меньшие значения в

1-ой зоне ацинусов, что может быть обусловлено структурно-функциональной гетерогенностью гепатоцитов - специализацией темных клеток портальных трактов для белково-синтетической, а светлых гепатоцитов центров долек - для антитоксической функции. Острое отравление вызывает падение НАДФ-Д, особенно во

2-3 зонах ацинусов. что говорит о быстром и эффективном включении МЭОС в обезвреживание высоких доз этанола. ХИЭ приводит

к повышению НАДФ-Д вследствие компенсаторной пролиферации мик-росом гладкой эндоплазматической сети, однако в зонах ацинусов она отличается незначительно. Это указывает на возможную пе-репрофилизацию функции темных гепатоцитов в условиях ХИЭ. Введение таким животным этанола ведет к предельному снижению НАДФ-Д с резким преобладанием формазана низкой плотности.

6. Распределение КТ-ПО в ацинусах печени сходно с АДГ, однако снижение ее к 3-ей зоне-более умеренно. Обращает внимание большая стабильность значений данной АОФС во всех группах эксперимента. При остром отравлении регистрируется снижение КТ-ПО, особенно в гепатоцитах балок. ХИЭ вызывает заметное снижение активности, выравнивание значений в зонах ацинусов и уменьшение плотного продукта реакции в 2 раза; характерно резкое повышение КТ-ПО миокарда с сохранением продукта высокой плотности, чего в других группах эксперимента и АОФС не наблюдается. Введение этанола на фоне ХИЭ немного повышает активность КТ-ПО и выравнивает ее показатели в изучаемых органах.

7. В судебно-медицинских исследованиях состояние АОФС при сохранении выявленных в экспериментах общих закономерностей имеет некоторые отличия в связи с био-социальными особенностями, характером и интенсивностью экзогенного воздействия и другими причинами. В экспертной практике отравления этанолом наиболее часто развиваются на фоне ХИЭ, изменяющей количественные и качественные показатели АОФС. При этом обнаруживается резкое снижение АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО. падает доля оптически плотных форм продукта гистохимических реакций; значения всех АОФС в органах и зонах ацинусов печени, в отличие от острого отравления, стабилизируются, что свидетельствует о глубоких нарушениях метаболических процессов в организме.

8. В крови из бедренной, воротной и нижней полой вен отмечается значительный диапазон колебаний концентраций этанола. В 69% отравлений его содержание в начальном отделе нижней полой вены выше, чем в воротной, что не может быть обусловлено портальной гипертензией с развитием внутрипеченочного и внепече-ночного коллатерального кровотока, поскольку в наших наблюдениях разрастание соединительной ткани отмечено только в 5%

случаев, а сформировавшийся цирроз печени - лишь в одном. В совокупности с повышением при отравлениях на фоне ХИЭ плотного продукта гистохимических реакций в гепатоцитах 3-ей зоны аци-нусов печени это может указывать на то, что при "перегрузке" организма большими дозами этанола включаются неизвестные механизмы адаптации, которые направлены на защиту главного деток-сицирующего органа. Высокие концентрации этанола и ацетальде-гида в печени могут изменить характер окислительно-восстановительных процессов и направить его по пути восстановления этанола из ацетилкоэнзима А (ацетальдегида) с участием тех же АДГ и НАД, что постоянно происходит в нормальном организме в цикле трикарбоновых кислот. Могут быть включены и другие пути деток-сикации, ход и степень участия которых пока еще не выяснены.

9. При смерти от алкогольной кардиомиопатии активность АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО печени, миокарда и почек значительно повышается. изменяется соотношение продукта гистохимических реакций в структурах ацинусов печени. В случаях смерти от ишемической болезни сердца закономерность распределения ферментативного продукта в исследуемых органах во многом сходная, однако активность АОФС резко падает, особенно в миокарде, где развиваются глубокие метаболические нарушения.

10. Комплексное патоморфологическое, судебно-химическое и гистохимическое исследование позволяет раскрыть варианты тана-тогенеза при алкогольных интоксикациях, алкогольной кардиомиопатии и ишемической болезни сердца, которые имеют индивидуальный характер и зависят от наличия и степени выраженности фоновой патологии, характера спиртных напитков, продолжительности и систематичности их употребления, генетически детерминированной активности АОФС и других причин. Анализ состояния АОФС, в сопоставлении с данными о патоморфологических изменениях во внутренних органах и концентрации этанола в отделах венозной системы и моче, позволяет учесть в каждом случае индивидульные особенности организма и объективизировать экспертные выводы о причине наступления смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение судебно-медицинской экспертизы при подозрении на отравление этиловым алкоголем должно носить характер комплексного патоморфологического. судебно-химического и гистохимического исследования.

Это обусловлено тем. что обнаруживающиеся в печени, миокарде и почках патоморфологические проявления сами по себе не могут свидетельствовать об отравлении этанолом : выполненный нами анализ показывает, что многие из них с такой же частотой встречаются при смерти от алкогольной кардиомиопатии, ишеми-ческой болезни сердца, быстрой смерти от черепно-мозговой травмы и механической асфиксии.

Концентрация этилового спирта в крови также не является абсолютным доказательством смертельной алкогольной интоксикации, потому что не позволяет учесть индивидуальную толерантность к этанолу, обусловленную разнообразными причинами врожденного и приобретенного характера.

2. Оптимальным является одновременное газохроматографичес-кое определение концентрации этанола в крови из бедренной, воротной и нижней полой вен, поскольку нашими исследованиями выявлены выраженные колебания содержания этилового спирта в этих отделах венозной системы. При обнаружении более высоких показателей этанола в нижней полой вене по сравнению с воротной (в наших наблюдениях это имело место в 69% отравлений) необходимо провести более тщательное сравнительно-анатомическое изучение особенностей строения и патоморфологии внутренних органов (печени, желудка, пищевода и др.), а также венозного русла в системе верхней и нижней полой вен для выявления морфологических признаков портальной гипертензии. которая сопровождается развитием внутрипеченочного и внепеченочного (порто-системного) коллатерального кровотока. Если визуально таких доказательств не установлено, следует произвести детально продуманный отбор материала для судебно-гистологического исследования с целью обнаружения данных явлений при микроскопическом исследовании внутренних органов,

3. Проведенными экспериментальными и экспертными исследова-

ниями установлено, что состояние АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО целесообразно анализировать по ходу детоксикации этанола в 1-3 зонах ацинусов печени, в миокарде и почках. Оценку данных следует производить не только по показателям общей активности ферментов, но и раздельно по градациям оптической плотности продукта гистохимических реакций, так как их соотношения при различных причинах смерти, в том числе при острых отравлениях алкоголем и на фоне хронической интоксикации этанолом отличаются. Для объективизации выводов рекомендуем применять разработанную нами программу компьютерной морфометрии "МогГо1о£", которая, помимо обработки количественных и качественных параметров продукта гистохимических реакций на АОФС, может быть использована для решения разнообразных патоморфологических задач - определения размеров тканевых структур, клеток и их элементов, степени выраженности отека тканей и др.

4. Состояние алкогольокисляющих ферментных систем в каждом конкретном случае целесообразно изучать не только сравнением полученных в ходе морфометрии количественных и качественных показателей, но и путем создания графиков активности АДГ, НАДФ-Д и КТ-ПО в 1-ой - 3-ей зонах ацинусов печени, в миокарде и почках. В качестве стандартов могут использоваться разработанные нами на основании выполненных экспериментальных и экспертных исследований графические модели состояния АДГ. НАДФ-Д и КТ-ПО в случаях смерти от острого отравления алкоголем и на фоне хронической интоксикации этанолом, алкогольной кардиомио-патии и ишемической болезни сердца, каждая из которых имеет характерный тип линейной зависимости.

5. Изучение состояния алкогольокисляющих ферментных систем значительно расширяет возможности судебно-медицинской диагностики различных вариантов отравлений этиловым алкоголем, смерти от алкогольной кардиомиопатии и других последствий алкоголизма. острой и хронической форм ишемической болезни сердца. С их использованием открывается возможность определять длительность и систематичность употребления этанола, генетически обусловленную активность алкогольокисляющих ферментных систем, влияние ряда фоновых заболеваний и состояний и др. В сопоставлении

с данными о патоморфологических изменениях во внутренних органах и концентрации этанола в крови из различных отделов венозной системы и моче, это позволяет учесть в каждом случае инди-видульные особенности организма и объективизировать экспертные выводы о причине наступления смерти.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алкогольная миокардиопатия в эксперименте// Тез.докл. к конф. молодых ученых ин-та "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы". -Краснодар.1981.-С.25-27 (соавт. Перова Т. П. .Головинская Л.И.).

2. Нарушения липидиого обмена в миокарде при скоропостижной смерти от ИБС// Тез. докл. к конф. молодых ученых ин-та "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы". -Краснодар, 1981. -С. 29-30.

3. Способ гистохимического выявления каталазы и пероксидазы как диагностического показателя алкогольной интоксикации : Ин-форм. письмо. -Краснодар, 1987.-6 с.(соавт. Перова Т. П., Резников А. Ю.)

4. Диагностические показатели состояния каталазно-перокси-дазной системы в танатогенезе алкогольных интоксикаций // 2-й Всеросс. съезд судеб. медиков : Тез.докл. -Ир-кутск-М..1987.-С.201-202. (соавт. Резников А.Ю. .Перова Т.П.).

5. Активность каталазно-пероксидазной системы как один из критериев диагностики смертельных алкогольных интоксикаций// Сб. науч. работ сотруд. и специал. ин-та (КМИ). -Краснодар. 1987. -Деп. во ВНИИМИ. г-н 13643. (соавт Резников А.Ю.. Перова Т.П.).

6. Групповое отравление метанолом// Судеб.-мед. экспертиза. -1989.-И 4.-С. 61-62.(соавт. Варшавец Н.П..Перова Т.П.).

7. Влияние хронической алкогольной интоксикации на активность моноаминоксидаз и алкогольокисляющих ферментов // Некоторые вопросы медицинской и прикладной энзимологии. "Краснодар, 1990.-С.62-66.(соавт. Травенко Е.Н..Перова Т.П.).

8. Гистохимические исследования в судебно-медицинской диаг-

ностике отравлений алкоголем// Матер, юбилейной науч.сессии. -Краснодар.1990.-С. 112-113.

9. Проблемы судебно-медицинской диагностики алкогольных интоксикаций // Матер. юбилейной науч. сессии. "Краснодар. 1990. -С. 115-116. (соавт. Перова Т.П..Травенко E.H.,Резников А. Ю.. Бондаренко С. И.).

10. Биохимические исследования моноаминоксидаз и их значение в диагностике алкогольных интоксикаций// Судеб. - мед. экспертиза. -1991.-N 1.-С.45-46. (соавт. Травенко E.H.).

И. Способ замораживания тканевых блоков в охлажденном ацетоне. Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы : Новое в медицине : Тез. Краснод.науч.-практ.конф.ВОИР мед. работников. -Краснодар, 1991.-С.45-47.(соавт. Бондаренко С.И.,Перова Т.П.).

12. Новые возможности диагностики комбинированных отравлений этанолом и димедролом. Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы : Новое в медицине : Тез. Краснод. науч.-практ.конф.ВОИР мед. работников. -Краснодар.1991.-С.110-112. (соавт. . Травенко Е. Н.. Перова Т. П.. Резников А.Ю.,Бондаренко С. И.).

13. О биохимическом исследовании моноаминоксидаз в судебно-медицинской диагностике алкогольных интоксикаций (порядок изъятия и направления материала) : Информ. письмо для судмедэкспертов. Краснодар,1991.-5 с. (соавт. Травенко E.H.).

14. Метод количественной оценки гистохимических реакций с использованием ЭВМ/ КМИ. -Краснодар. 1991.-3 с.-Деп. во ВНИИМИ 27.02.92.МРЖ.-N 661-В 92. (соавт. Резников А.Ю., Бондаренко С.И., Перова Т.П., Иванов Л.И., Купянский A.B.).

15. Метод количественной оценки гистохимических реакций с использованием ЭВМ. Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы : Новое в медицине : Тез. Кубанской межрегиональной отраслевой науч. -практ.конф.мед.работников. -Краснодар, 1992.-С.177-179. (соавт. Резников А.Ю.. Бондаренко С.И., Перова Т.П., Иванов Л.И.. Купянский A.B.).

16. Состояние и перспективы диагностики смертельных алкоголь-

ных интоксикаций// Кубанский науч. мед. вестник.-Краснодар, 1994.-И 1(2).-С.33-35.

17. Каталаза печени при экспериментальной алкоголизации// Ла-борат. методы исслед. в судеб, мед. и задачи судеб, -мед. науки и практики по их совершенствованию: Матер. 8 Всеросс. пленума судеб.мед. -М.-Астрахань,1993. -Ижевск: Экспертиза, 1994.-С.146-148.(соавт. Резников А. Ю.).

18. Моноаминоксидазная активность печени при комбинированных отравлениях этанолом и димедролом// Лаборат. методы исслед. в судеб, мед. и задачи судеб, -мед. науки и практики по их совершенствованию: Матер. 8 Всеросс. пленума судеб.мед.-М.-Астрахань. 1993. -Ижевск: Экспертиза, 1994.-С.151-154.(соавт. Тра-венко Е.Н.).

19. Этанолокисляющие системы и моноаминоксидазы печени в диагностике смертельных алкогольных интоксикаций// Первая международная конф.судеб.медиков (тез.докл.). -Астрахань. Россия, 1995.-С.16-17.

20. Алкогольокисляющие ферменты и моноаминоксидазы печени при комбинированных отравлениях этанолом и димедролом// Кубанский науч. мед. вестник. -Краснодар. 1995.-Ы 6.-С.86-88.(соавт. Травенко Е.Н.).

21. Состояние АДГ печени при остром отравлении этанолом и на фоне хронического алкоголизма// Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины : Матер. 4 Всеросс. съезда судеб, мед. -Ч. 2. -М. -Владимир, 1996. -С. 138-139.