Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние эфферентного отдела нервной системы, психологического статуса и конституционально-генетические особенности у больных с вегетативными кризами

На правах рукописи

ЗАКИРОВА ДИАНА ДЖАУДАТОВНА

СОСТОЯНИЕ ЭФФЕРЕНТНОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ВЕГЕТАТИВНЫМИ КРИЗАМИ.

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ЗОНТ 2011

Казань-2011

4856848

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Эдуард Закирзянович Якупов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Всеволодовна Матвеева

доктор медицинских наук, профессор Альфред Ризванович Гайнутдинов

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Защита состоится «26» октября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

Автореферат разослан «....».........................2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Основная регуляторная функция, определяющая уровень адаптации, как органный, так и организменный, принадлежит ВНС (Исмагилов М.Ф., 1992; Голубев B.JI., Башмаков М.Ю., 1999; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., 2000; Воробьева О.В., 2008; Gorman J.M., Kent J.M., Sullivan G.M., et al., 2000).

В настоящее время патологию ВНС связывают с поражением надсегмен-тарных церебральных вегетативных структур. Наиболее яркими и драматичными проявлениями страдания надсегментарных вегетативных структур, являются вегетативные кризы (ВК) или панические атаки (ПА), чаще встречающиеся в рамках панического расстройства (ПР) (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В. и др., 1997; Гордеев С.А., Рябоконь И.В., Федотова A.B. и др., 2003; Фаррахова Г.Р., 2005; Хасанова Д.Р., Якупов Э.З., 2006; Воробьева О.В., 2008; Долженко М.Н., 2008; Хасанов Н.Р., 2010; Carr D.B., Sheehan D.V., 1984; Margraf J., Ehlers A., Wittchen H-U., 1986; Ninan Ph., 1988; Kushner M.G., Beit-man B.D., 1990; Wittchen H-U, Essau C.A., 1991; Stein D.J., Hollander E., 2002).

ПР - крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность ВК по данным эпидемиологических исследований составляет от 3 до 6%. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б., 2006; Секунда Ю.И., 2007; Воробьева О.В., 2008; Долженко М.Н., 2008; Barzega G. et al., 2001; Kecskes 1. et al., 2002; Sheikh J.I., 2002; Ludewig S., Geyer M.A., Ramseier M., et al, 2005; Kulkarni J, 2006; Blechner, M., 2007).

В научной литературе не существует общепризнанного мнения о необходимом наборе инструментальных методов исследования, которые могли бы быть применены для диагностики ранних проявлений синдрома дезадаптации (Константинов В.В., 1998; Ноздрачев А.Д., Щербатых Ю.В., 2001). До настоящего времени остаются недостаточно изученными степень влияния вегетативной нервной системы (ВНС), в частности вегетативной реактивности (BP), на формирование изменений эфферентной нервной системы при ВК.

Адекватными методами оценки эфферентной системы являются транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), электронейромиография (ЭНМГ) (Евтушенко С.К., Казарян Н.Э., Симонян В.А., 2007). Большой интерес в изучении нейрофизиологических особенностей больных с ПА принадлежит ЭНМГ, в частности, с применением провоцирующих проб Труссо-Бонсдорфа, которые служат для выявления больных с нейрогенной тетанией. Недостаточно работ по ТМС у больных с ВК, в то время как данный метод позволяет наиболее

точно оценить состояние эфферентной составляющей центральной нервной системы, при этом являясь не инвазивным.

Эмоционально-личностные особенности составляют часть вегетативного паттерна, определяющего характер и степень адаптационных возможностей организма.

Большинство исследователей рассматривает ПР как мультифакториальное заболевание, обусловленное полигенной генетической компонентой и средо-вым воздействием (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б., 2006; Коробейникова JI.A., 2011). Биохимическую основу интегративных процессов мозга составляют нейропередатчики различной химической природы (моноамины, аминокислоты, нейропептиды). Имеется взаимодействие между различными нейротрансмиттерными системами, в том числе и в отношении адаптационных процессов (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б., 1997). В 90-х годах при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) появилась возможность исследовать специфические участки генов рецепторов нейротранс-митгерных систем. Ряд авторов указывает на определенную взаимосвязь генотипа с развитием психосоматической патологии, в частности, депрессий и ПА (Wang Z.W., Crowe R.R., 1992; Ohara К., Xie D.W., lshigaki T., Deng ZL., et al., 1996; Kato T., Wang Z.W., Zoega T., Crowe R.R.,1996; Hattori E., Ebihara M., Yamada K., et al.; 2001; Yamada K., Hattori E., Shimizu M. et al. 2001; Rotondo A., Mazzanti C., Dellposso L. et al.,2002; Hamilton S.P., Slager S.L., Heiman G.A., Deng Z. et al., 2002).

В последние годы появились работы, в которых исследовались связь отдельных нейрофизиологических характеристик с психологическими и конституционально-генетическими особенностями у больных с ВК. (Баранова Е.А., 2001; Исмагилов М.Ф., Хасанова Д.Р., Гайнетдинова Д.Д., 2001; Житкова Ю.В., 2004; Хасанова Д.Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З. и др., 2004, Якупов Э.З. 2006).

Изучение основных характеристик двигательных эфферентных систем в ассоциации с генетическим фоном и психологическими характеристиками у больных с ВК позволило бы уточнить механизмы патогенеза ВК и выявить маркеры для ранней диагностики и профилактики ВК.

Цель исследования: Изучение особенностей эфферентного отдела ани-мальной нервной системы и вегетативного гомеостаза с учетом данных психологического статуса и конституционально-генетического фона у больных с вегетативными кризами.

Задачи исследования:

1. Определить характеристики эфферентного звена анимальной нервной системы у больных с вегетативными кризами и у здоровых лиц при различных

клинических вариантах пароксизмального течения синдрома вегетативной дисфункции.

2. Изучить особенности генетического полиморфизма у пациентов с ВК.

3. Оценить эффективность комплекса психологических тестов для выявления признаков нарушения психологического статуса.

4. Выявить корреляции особенностей вегетативного гомеостаза, психовегетативного паттерна, характеристик эфферентного отдела и конституционально-генетических показателей у лиц с различными клиническими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучены особенности эфферентного отдела центральной нервной системы у больных с вегетативными кризами в сочетании с неблагоприятными конституционально-генетическими факторами.

2. Определены корреляции между показателями эфферентного отдела и электронейромиографическими данными у больных с вегетативными кризами.

3. Выявлены особенности эфферентного отдела нервной системы в зависимости от психоэмоционального статуса.

4. Впервые проведена комплексная оценка состояния систем вегетативной регуляции на основании изучения конституционально-генетических и клинико-электрофизиологических характеристик эфферентного отдела нервной системы.

5. Установлены генетические основы психовегетативного паттерна в оценке степени адаптационных возможностей систем вегетативной регуляции.

6. Определена роль эфферентных систем и различных генетических маркеров в формировании вегетативных кризов.

Практическая ценность работы:

1. Предложен диагностический нейрофизиологический алгоритм для определения степени выраженности мышечно-тонических изменений у больных с вегетативными кризами.

2. Определен алгоритм исследования вариабельности ритма сердца у пациентов с вегетативными кризами в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с вегетативными кризами имеют особый психовегетативный паттерн, определяющийся специфическим генетическим полиморфизмом.

2. При синдроме вегетативной дисфункции возникает сочетанные изменения в эфферентном звене анимальной нервной системы и психологическом

статусе, проявляющиеся в ускорении процессов эфферентации и особом (демонстративном) типе акцентуации личности.

3: Синдром дезадаптации при ВК формируется при неблагоприятном сочетании показателей вегетативного гомеостаза, психологического статуса на фоне конституционально-генетических особенностей, проявляющихся в преобладания генотипов АОЯВ1 СО, вИЖ! вО.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 7», научно-исследовательского медицинского комплекса «Ваше Здоровье», в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РТ.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на XIV научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 2009; Международном научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», Казань, 2007; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2005; XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2010; научно-практической конференции "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней", г. Москва 2008; IX Всероссийской научно практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010; Межкафедральной конференции кафедр неврологии и рефлексотерапии, вертеброневрологии и мануальной терапии, детской неврологии ГБОУ ДПО КГМА и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО КГМУ, Казань, 2011.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 364 наименования, из них 204 отечественных, 160 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 11О пациентов с типичными ВК. Среди обследованных 28 мужчин и 82 женщины в возрасте от 18 до 57 лет. Все больные наблюдались в МУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18» г. Казани, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Казань ОАО "РЖД"», Государственном учреждении «Межрегиональный клинико-диагностический центр» в период с 2005-2009 гг.

Диагноз устанавливался в соответствии с критериями диагностики DSM -IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) и МКБ - 10 для ПА с использованием стандартных методик обследования общего неврологического статуса. Больные с ВК распределены в зависимости от степени тяжести заболевания, оцениваемая как легкая, средняя и тяжелая (Воробьева О.В. 2000; Хасанова Д.Р.,2004). Разделение больных с ВК осуществлялось также по длительности заболевания: до и после 6 месяцев (Хасанова Д.Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З. и др., 2004).

В качестве группы контроля было обследовано 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 57 лет. Группа была отобрана согласно определению здоровья, изложенного в преамбуле Устава Всемирной Организации Здравоохранения (Устав ВОЗ, 1995).

Инструментальную оценку состояния ВНС проводили с помощью математического анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) с использованием ортопробы (Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., 1984; Атаханов Ш.Е., Робертсон Д, 1995; МусаеваЗ.А., Хаспекова Н.Б., 1999; Михайлов В.М., 2002; Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., 2002; Brignole М., Menozzi С., 1997). Определение ВРС проводилось на трехканальном аппарате для многосуточного холтеровского мониторирования ЭКГ и АД «Кардиотехника 4000 АД» фирмы Инкарт (г.Санкт-Петербург), удовлетворяющего техническим требованиям для стандартного измерения ВРС. Показатели ВРС вычислялись в соответствии со стандартами, предложенными рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1999), а также с алгоритмами, описанными Р.М Баев-ским., О.И. Кирилловой, С.З. Клецкиным (1984).

Для выявления признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости (НМВ) использовалась ЭНМГ с применением провоцирующей пробы Труссо-Бонсдорфа (Молдовану И.В., Яхно H.H., 1985, Вейн A.M., 2000; Якупов Э.З.,

2006). Исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате Viking IV D фирмы Nicolet Biomedical (USA).

Транскраниальная магнитная стимуляция проводилась по общепринятой методике на оборудовании Viking IV D фирмы Nicolet Biomedical (USA) и приставки MagLite Compact V фирмы Medtronic (Denmark). Оценивались показатели центрального времени моторного проведения по эфферентным путям головного мозга (ВЦП) (Гнездицкий В.В., 2003; С.С.Никитин, А.Л.Куренков, 2003).

Психологические особенности личности определялись при помощи сокращенного варианта теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976). Для оценки интенсивности тревоги использовался тест Спилбергера в обработке Ю. Л. Ханина (Ха-нин Ю.Л., 1976; Spielberger C.D., Sydeman, S.J., 1994).

У всех обследованных изучали особенности полиморфизма генов: 1) G603A гена транспортера глутамата ЕААТ; 2) rs545098 G/A гена ионотропного рецептора глутамата GLUR 1 (GRIA1); 3) rs9307959 С/Т гена ионотропного рецептора глутамата GLUR 2 (GRIA2); 4) G49S гена бета-адренорецептора ADRB1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторе фирмы «ДНК-технология» (Россия) в пробирках «Eppendorf» по 0.5 мл на базе отдела молекулярных основ генетики человека Института молекулярной генетики РАН (Москва).

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программ Biostatistics 4,0; MS Excel (Microsoft) и SPSS 10. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента при р<0,05 различия считались достоверными (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Для исследования связи между значениями изучаемых признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для статистической обработки генетических данных рассчитывали средние величины, средние стандартные ошибки и доверительный интервал. Множественное сравнение по группам проводилось с помощью критерия Стьюдента с поправками Бонферрони. Наличие у пациента генотипа определяли с помощью критерия Пирсена (^2). Сравнение распределения генотипов в обследованных группах проводили с использованием точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Силу ассоциации выражали в значениях относительного риска, рассчитанного как отношение шансов (ОШ) при 95% доверительном интервале. Показатель ОШ рассматривали как положительную ассоциацию при ОШ >1, как отрицательную при ОШ <1 и отсутствие ассоциации при 0111=1.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Среди жалоб у обследованных лиц превалировали эмоционально-поведенческие нарушения (страх смерти, достигающий иногда степень аффекта; страх развития инсульта, инфаркта; страх сойти с ума); головные боли напряжения (в 85,5 % случаев зарегистрированные во время ВК, у 14,5 % больных в межприступный период); сердечно-сосудистые нарушения (выражавшиеся изменениями ритма сердца - «перебои», «замирания» в работе сердца, сердцебиение, кардиалгиями, изменениями артериального давления). Наиболее часто встречающиеся жалобы и клинические симптомы у обследованных лиц с ВК представлены в таблице 1.

Таблица I.

Ведущие синдромы и симптомы у обследованных пациентов с ВК.

Симптомы и синдромы Число больных с ВК Представленность из общего числа (%)

Тревожно-фобические 149 86,1

Головные боли напряжения 98 56,6

Сердечно-сосудистые 98 56,6

Головокружение 73 42,2

Дыхательные расстройства 50 28,9

Парестезии в конечностях 49 28,3

Астено-невротические 49 28,3

Исследование признаков повышенной НМВ у пациентов с ВК показало, что мышечно-тонические нарушения были широко представлены в общей структуре жалоб больных с ВК (таблица 2). У 24 больных (14,3 % от общего числа лиц с признаками повышенной НМВ) они проявлялись во время пароксизмов, у 49 (72,1 %) в межприступный период.

В структуре больных с ВК преобладали лица с тяжелой степенью заболевания. Число таких больных составило 48,4 % от всех обследованных. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести заболевания составили соответственно 28 % и 23,6 % от общего числа обследованных больных с ВК. При градации пациентов с ВК в зависимости от длительности заболевания наибольшую группу составили лица, страдающие данной патологией более 6 месяцев - 73,9 % от общего числа; оставшиеся больные с течением заболевания менее 6 месяцев составили-26,1 %.

Таблица 2.

Клинические признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости у обследованных пациентов с ВК.

Клинические признаки и симптомы

Число проявлений

абс. в%

21 12,5

3 4,4

17 10,1

20 11,9

11 6,6

8 4,8

37 22

23 33,8

9 13,2

7 4,2

12 17,6

Парестезии в дистальных отделах конечностей

Парестезии в области лица

Парестезии в области сердца

Чувство мышечного напряжения в надплечьях

Чувство мышечного напряжения в области лица

Ощущение скованности в дистальных отделах

конечностей

Тонические судороги в конечностях Ощущение «внутренней дрожи» Симптом Хвостека I степени Симптом Хвостека II степени Симптом Труссо-Бонсдорффа

По результатам спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с вегетативными кризами и здоровых лиц были выявлены следующие особенности. В группах со средним и тяжелым течением ПА преобладали лица с исходным напряженным вегетативным балансом (40,9 % и 40,3 % соответственно) и симпатикотонией (50 % и 49,3 % соответственно). При распределении больных по длительности течения заболевания определено, что 81,9% имели длительность свыше 6 месяцев, среди них у 38,8% определялся исходный напряженный вегетативный баланс, у 46,9 % - симпатикотония и у 9,2 % - гиперсимпатикотония; 18,1 % - составляли лица с длительностью до 6 месяцев, среди них 50% имело исходный напряженный вегетативный баланс и 41,7 % - симпатикотонию. У больных с ВК по сравнению с группой контроля определен достоверно более низкий уровень суммарной мощности спектра (у больных с ВК -1152,97 ± 78,81 мс2 и ГК - 1482,74 ± 178,19 мс2; р<0,01), что характерно для преобладания симпатических влияний. Установлено, что исходный уровень всех показателей ВСР у больных с ПА был более низким (УЬР. ВК - 718,12 ± 57,17 мс2, ГК - 918,86 ± 146,45 мс2, р< 0,01; Ъ?: ВК -273,13 ± 20,18 мс2, ГК - 381,44 ± 44,77 мс2, р < 0,05; Ш: ВК -161,73 ± 15,39 мс2, ГК - 182,37 ± 25,85 мс2, р<0,05). При этом прослеживался значительный вклад УЫ7 в суммарную мощность спектра, что подтверждает литературные данные о преобладании церебральных эрготропных влияний у больных с синдромом

вегетативной дисфункции (СВД). При сравнительном анализе показателей VI,Г, ЬР, НР в положении лежа у больных с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести течения ПР выявлены достоверные различия. При этом уровень показателей был тем ниже, чем тяжелее форма заболевания: УН" -918,86 ± 146,45 мс2, 703,33 ± 103,97 мс2, 635,98 ±61,11 мс2 (р< 0,05); - 338,05 ±51,04 мс2, 268,76 ± 29,66мс2, 241,79 ± 23,19 мс2 (р< 0,05), НР - 177,19 ± 31,94 мс2, 211,73 ± 53,11 мс2,138,07 ± 15,20 мс2 (р< 0,05) (рисунок!).

■УЬРисх "и^исх иНРисх

Рис.1. Показатели ВРС в исходном положении у больных с различной степенью тяжести ПР и группы контроля.

*р<0,05 при сравнении групп больных по степени тяжести между собой.

р<0,05 при сравнении больных с группой контроля

По динамике показателей ВРС в течение ортостаза оценивались вегетативная реактивность (ВР) на первых минутах ортостаза и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) при длительном ортостазе (рисунок 2). В наиболее многочисленных группах - с напряженным вегетативным балансом и симпатикогонией у больных с ВК на фоне первых минут ортостаза, отражающих ВР, происходит повышение удельного веса и (с 23,65 ± 1,25% до 36,01 ± 2,68% (р<0,01) в группе с напряженным вегетативным балансом; с 25,08 ±1,15% до 37,07 ± 2,59% (р<0,01) в группе с симпатикотонией; с 18,23 ± 2,23% до 23,70 ± 4,84) среди других составляющих спектра волн на фоне снижения суммарной мощности, особенно в группе с гиперсимпатикотонией (с 2153,17 ± 496,36 до 972,34 ± 254,86, р<0,05). При этом сохраняется тенденция к снижению доли НР ниже 10 %, особенно в группе с гиперсимпатикотонией (НР = 4,36 ± 0,31 %), что

также подтверждает увеличение влияния симпатической составляющей при недостаточности парасимпатического отдела нервной системы. Эти данные подтверждают одну из гипотез о роли парасимпатической недостаточности в патогенезе ВК. У больных легкой и средней степени тяжести ПР была схожая картина реагирования симпатической и парасимпатической составляющих, но на более низком уровне значений ЬР и НИ у лиц со средней степенью тяжести течения ПР. Наблюдалась выраженная реакция ЬР на нагрузку в виде повышения уровня, с последующим снижением в ходе ортостаза ниже исходного уровня в обеих группах (исходный уровень ЬР - 338,05 ±51,04 мс2, орт. 2 - 275,25 ± 42,47 мс2у больных с легкой степенью тяжести ПР; исходный уровень - 268,76 ± 29,66 мс2, орт. 2 - 220,13 ± 35,84 мс2 у больных со средней степенью ПР), что говорит о быстром истощении симпатического отдела в этих группах больных. У пациентов с тяжелой степенью ПР выявлялось незначительное повышение уровня ЬР в функциональной пробе с последующим снижением уровня в течение всего ортостаза, что говорит о снижении реактивности симпатического отдела в данной выборке больных. Определялись достоверные различия между группами больных по реагированию ЬР в ходе ортопробы, так в начале ортостаза у больных с легкой формой ПР - 430,61 ± 89,60 мс2, в группе с тяжелым течением ПР - 284,00 ± 26,83 мс2, р<0,01.

Установлено также что чем тяжелее течение заболевания, тем ниже уровень НЕ

Оценивалась динамика 1Л7 и НБ в группах с различной длительностью заболевания. Показатели ЬР в группе с длительностью до 6 месяцев и в группе с длительностью более 6 месяцев имеют схожую картину - резкое повышение уровня на первых минутах ортостаза и дальнейшее постепенное увеличение с более низким уровнем показателей при длительности более 6 месяцев (ЬРисх,- 28,448 и 22,782, ЬРорт. 1-40,967 и 31,649, 1Лч1рт.З-43,533 и 36,086 в группах с длительностью до 6 и более 6 месяцев соответственно).

Показатели № в этих группах достоверных различий не имели. Отмечалась тенденция к постепенному снижению показателей в ходе всего ортостаза.

Оценка состояния эфферентного отдела нервной системы.

Для определения оценки нарушения баланса коркового возбуждения и торможения у больных с ВК, при помощи ТМС, нами оценивались латентности вызванных двигательных потенциалов при МС (ВДП-М) во время стимуляции двигательной зоны коры головного мозга и шейных корешков, а также центральное время проведения возбуждения по кортико-цервикальным путям.

иисх £Рорт11?орй 1РоргЗ

«"""♦"•"•»лгкст.ВК

Рис.2. Динамика ЬР и НР на ортостаз у больных с различной степенью тяжести панических расстройств.

* р<0,05 при сравнении между группами по степени тяжести ПА

У больных с ВК имеется достоверное снижение ВЦП у больных с ВК 7,75±0,07 мс относительно здоровой (контрольной) группы 9,04±0,60 мс (р < 0,01).

При сравнительном анализе по степени тяжести выявлено, что у больных с ВК с тяжелым течением заболевания имеется достоверное укорочение ВЦП по пирамидным путям и составляет 7,18±0,10 мс относительно пациентов со средней степенью тяжести 7,77±0,П мс и легким течением 7,96±0,09 мс (р < 0,05), (таблица 3).

Таблица 3.

ВЦП у больных с ВК при различной степени тяжести заболевания

Основные показатели МС Степени тяжести заболевания

легкая средняя тяжелая

м±во М±8Э

ВЦП (мс) справа 7,95±0,10 7,75±0,16 7,19±0,09*

ВЦП (мс) слева 7,98±0,09 7,77±0,11 7,18±0,10*

Выявлено, что у больных с ВК с длительностью заболевания до 6 месяцев и более 6 месяцев, разницы во времени проведения возбуждения по двигательным путям не получено, т.е. временной отрезок самой болезни не имеет никакого значения на время распространения возбуждения по эфферентным путям

головного и спинного мозга.

При анализе результатов по типам вегетативного реагирования по данным исходного вегетативного тонуса (ИВТ) было установлено, что у пациентов с напряженным вегетативным балансом отмечается укорочение ВЦП 7,48±0,03 мс (р <0,05). При исходном ненапряженном вегетативном балансе были более

высокие значения ВЦП 7,91 ±0,05 мс (р <0,05).

Анализ проведения возбуждения по пирамидным путям показал, что у больных с ВК с демонстративным поведением несколько укорочено ВЦП и составило 7,69±0,06 мс по сравнению с пациентами с тревожно-депрессивным поведением 7,74±0,05 мс (р< 0,05), (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели ТМС у больных с ВК по типу акцентуации личности

Показатели МС Типы акцентуации личности

тревожно-депрессивный демонстративный

М±8Э \liSD

ВЦП (мс) справа 7,74±0,05 7,69±0,06

ВЦП (мс) слева 7,74±0,06 7,70±0,06

р < 0,05 различия при сравнении групп больных с ВК по типу акцентуации личности.

Вероятно, существует единый механизм, объединяющий особенности эфферентного звена нервной системы и особенности личности, который в настоящее время, представляя большой интерес, остается малоизученным.^

Анализ потенциалов активности во время проведения провокационной пробы Труссо-Бонсдорфа при ЭНМГ («дуплетов», «триплетов», «мультиплетов») показал, что, несмотря на определенную однородность параметров (частота 120-210 колеб/сек,, внешний вид потенциала), отмечались значительные колебания по амплитуде потенциалов от 50 до 350 мкВ и длительности от 6-8 мс до 20-36 мс. Кроме того, выявлено, что как в группе с резко выраженными ЭНМГ-

коррелятами, так и слабо выраженными, регистрировались потенциалы с малой и большой длительностью без какой-либо значимой разницы в этих группах.

Стимуляционная ЭНМГ с пробой Труссо-Бонсдорффа больных выявило наличие признаков повышенной НМВ при разных степенях тяжести заболевания клинико-электромиографические признаки повышения НМВ, наблюдаются при всех степенях тяжести, преобладая при тяжелой степени. Причем яркие, «манифестные» формы проявлений повышенной НМВ с ранним началом регистрации признаков особой электрической активности мышц и быстрым переходом «дуплетов» (потенциалов, возникающих в течение коротких 6-8 мс интервалов) в «мультиплеты» с продолжительностью до 20-30 мс, с последующим развитием тонических карпальных судорог, регистрирующихся более 3 минут, наблюдались при средней и тяжелой степени тяжести.

Проведение теста MMPI пациентам с ВК с повышенной НМВ выявило высокий уровень по третьей шкале (эмоциональной лабильности/истерии) и по первой шкале (невротического сверхконтроля / ипохондричности) у больных с повышенной НМВ, что подтверждается литературными данными (Страумит А.Я., 1969; Карвасарский Б.Д., 1980). Принимая во внимание нарушения психической сферы при тетании, ряд авторов подчеркивают клиническую и патогенетическую близость неврозов и тетании (Тополянский В.Д., 1986; Fehlinger R., Littman Е., Michalik M., 1978).Следовательно, на основании этих данных можно сделать заключение о несомненном влиянии психоэмоциональной сферы на развитие мышечно-тонических нарушений при вегетативной дисфункции.

При исследовании состояния эмоционально-личностной сферы у больных с ВК с использованием MMPI, было выявлено, что наибольшую группу- 98 человек (67.1%) составили пациенты, у которых преобладали показатели первых трех шкал (ипохондричности, депрессии и эмоциональная лабильность). При этом ведущий пик отмечался по третьей шкале (28 человек) и составил 38.4%. Это так называемый неврологический наклон профиля. Тест Спилбергера был проведен 58 больным с ПА. 74 % от всех больных с ПА имели высокий и 26% средний уровень реактивной тревожности (РТ), а личностная тревожность (ЛТ) у 100% больных была среднего уровня (р<0,05). У больных с высоким уровнем РТ чаще наблюдались тяжёлые варианты течения ПА и длительность заболевания свыше 1 года, а среди больных со средним уровнем РА- легкие и среднетяжёлые формы ПА, и стаж заболевания до 1 года.

Распределение генотипов генов: G603A гена транспортера глутамата ЕААТ; rs545098 G/A гена ионотропного рецептора глутамата GLUR 1 (GRIA1); rs9307959 С/Т гена ионотропного рецептора глутамата GLUR 2 (GRIA 2); G49S гена бета-адренорецептора ADRB1 у больных с ВК соответствовало (х2=0,001-0,735 при р=0,75-1) теоретически ожидаемому распределению

Харди-Вайнберга. При сравнительной оценке генетического полиморфизма у больных с ВК и ГК определена ассоциативность лиц с ВК с генотипом АО!Ш1 йв (частота встречаемости у больных с ВК 0.37 и у ГК 0.18 (р<0,05)). Распределение полиморфных вариантов изучаемых генов по группам тяжести, длительности заболевания и клинической феноменологии представлено в таблице 5. Установлены статистически значимые корреляции частоты встречаемости полиморфизмов генов при разделении больных по степени тяжести и длительности заболевания, по клинической феноменологии криза (таблица 5). Частота генотипов АОЕ1В1 вв и 01иг1 вв достоверно выше частот встречаемости остальных генотипов данных генов во всех группах больных с ВК (р<005). Также примечательно преобладание генотипов ЕААТ АА и 01иг2 СС (р<005).

Во всех группах была определена неблагоприятная направленность ИВТ -определялись преимущественно симпатикотония, напряженный вегетативный баланс и гиперсимпатикотония.

В группе с длительностью заболевания до 6 месяцев подавляющее большинство пациентов с симпатикотонией, напряженным вегетативным балансом и гиперсимпатикотонией имели следующие генотипы: АБ[1В1 Ой, 01иг1 вО, 01иг2 СТ, ЕААТ АО. В группе с длительностью более 6 месяцев - АОЯВ1 00, ФиМ вО, 01иг2 СС , ЕААТ АА.

У пациентов с мягким течением заболевания - АБЯВ1 00,01иг1 00,01иг2 СТ, 01иг2 СС, ЕААТ Ав. В группе со средней степенью тяжести - АОЯВ! 00, 01иг1 Ов, 01иг2 СТ, ЕААТ АО, ЕААТ АА. При тяжелом течении заболевания -АОЯВ1 во, 0!иг1 во, аш-г СС , ЕААТАА.

По клинической феноменологии также наблюдаются интересные тенденции: у пациентов с типичными кризами выявлены следующие генотипы: А0ЯВ1 вО, АБ11В1 80, аиг! 00, 01иг2 СТ, 01иг2 СС, ЕААТ Ай. У пациентов с гипервентиляционным компонентом в составе криза отмечались следующие варианты генотипов: А0ЯВ1 00, 01иг1 00, 01иг2 СТ, р1иг2 СС, ЕААТ АА. У больных с конверсионными кризами выявлялись генотипы АОЯВ1 00, С1иг1 00, 01иг2 СС, ЕААТАА. При наличии аффективных кризов - генотипы А0ЯВ1 БЬ, 01иг1 Ов, 01иг2 СС, ЕААТАА.

Таким образом, можно говорить о наличии неблагоприятного вегетативного гомеостаза в сочетании с генотипами АОЯВ! Ов, 01иг1 00, 01иг2 СТ, (3|иг2 СС, ЕААТ Ай, ЕААТ АА, А011В1 ЯО. При этом имеется зависимость от генотипов генов 01иг2 и ЕААТ, определяющих степень тяжести, длительность заболевания и клиническую феноменологию. Так генотипы 01иг2 СС и ЕААТ АА были выявлены у пациентов с длительностью более 6 месяцев, тяжелой степенью тяжести и атипичными кризами, такими как ВК с ГВС, ВК с конверсионным компонентом и аффективные ВК.

Таблица 5.

Представленность генотипов у больных с ВК в зависимости

от степени тяжести, длительности заболевания __и клинической феноменологии

Длительность степень тяжести вариант криза

до 6 мес. более 6 мес. мягкое среднее тяжелое типичн. гвс конв. комп. аффект.

АВЯШ Ов 0,67 0,58 0.54 0 58 0.55 0 86 0 .

80 0 0.41 0.46 0,29 0,38 0.42 0.14 : 1 0,25

вБ 0.34 0 0 0 0,04 0,03 0 0 0

ЕААТ Ов 0,17 0,08 0,08 0.14 0,07 0,1 0,14 0 0

Ав 0.33 0,43 0.46 0,36 0,44 0.46 0,29 0 0,25

АА 0,5 0,46 0,5 0,49 0,44 0,57 ! 0.75 '

С1иг1 се ' 0,67 0,89- 111111111 ¡шиш 0,86 ШИШИ " 0.8Л ■

Ав 0,17 0,5 0 0,07 0,07 0.07 0,14 0 0

АА 0,17 0,06 0 0,07 0,09 0,06 0 0 0,25

Иигё ТТ 0 0,08 0 0,14 0.07 0,08 0 0 0

СТ 0.67 0.32 0,54 0,43 0.29 0,36 0,43 0 0,25

СС 0,33 0,6 0,46 0,43 0,64 0.56 0.57 0,75 .

р<0,05 при сравнении между группами с различными генотипами Примечание:

--1 1- -л '- ^ ■" I

низкая средняя высокая

частота частота частота

встреч-ти встреч-ти встреч-ти

В группе с особой клинической феноменологией ВК в форме ГВС отмечается корреляция «неблагоприятного» вегетативного гомеостаза в форме сим-патикотонии, напряженного вегетативного баланса, сниженной реактивности симпатического отдела с генотипами АОИ.В1 Ов, СЬШ2 СС. Это позволяет нам говорить о наличии взаимоотношений конституционально обусловленных особенностей вегетативного гомеостаза с распространенной клинической феноменологией в виде ГВС, которая в значительной мере ухудшает течение и тяжесть синдрома вегетативной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. У 72% больных с ВК выявлены особенности эфферентного отдела нервной системы в виде укорочения ВЦП при магнитной стимуляции до 7,18±0,10 мс (при тяжелой степени тяжести), которые коррелируют со степенью тяжести заболевания (р<005). У 21 % больных выявляются признаки синдрома нейро-генной тетании в рамках пароксизмальных вариантов течения СВД (р<005).

2. Выявлена ассоциация ВК с генотипом АБ11В1 Ов (частота встречаемости у больных с ВК 0.37 и у ГК 0.18 (р<005)); неблагоприятного вегетативного гомеостаза - с генотипами АОЯВ1 вб, 01иг1 СС, С1иг2 СТ, С1иг2 СС, ЕААТ Ай, ЕААТАА, АОЯВ1 8в(р<005); достоверная зависимость степени тяжести, длительности заболевания, клинической феноменологии ВК от генотипов генов С1иг2 и ЕААТ(р<005); корреляция «неблагоприятного» вегетативного гомеостаза у больных с ВК в форме ГВС с генотипами АйЯВ1 Ов, ОЫЖ2 СС (р<005).

3. Результаты психологического тестирования установили у обследованных подъем усредненных профилей личности по тесту ММР1 выше границ психической нормы по шкалам ипохондрии, депрессии и эмоциональной лабильности, а также высокий и средний уровень реактивной тревожности по тесту Спилбергера (р<005).

У больных с ВК с демонстративным поведением укорочено ВЦП при проведении ТМС и составило 7,69±0,06 мс по сравнению с пациентами с тревожно-депрессивным поведением 7,74±0,05 мс (р<0,05). У больных с повышенной НМВ определенной по результатам ЭНМГ и ТМС обнаружен высокий уровень по третьей шкале эмоциональной лабильности и по первой шкале невротического сверхконтроля (тест ММР1), что говорит о несомненном влиянии психоэмоциональной сферы на развитие мышечно-тонических нарушений при вегетативной дисфункции (р<0,05).

4. Генотипы АОЯВ! Ой, СШЯ1 СС у больных с вегетативными кризами формируют особый вариант вегетативного гомеостаза в форме напряженно-

го вегетативного баланса, с преобладанием симпатических влияний, низкого уровня суммарной мощности спектра ВРС (р<0,05), сочетающегося с особенностями психо-эмоционального реагирования которые создают специфический психовегетативный паттерн, формирующий неблагоприятное течение синдрома вегетативной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование методик транскраниальной магнитной стимуляции с оценкой параметров ВЦП и электромиографии у больных с ВК могут лечь в основу ранней диагностики психовегетативного синдрома.

2. Для уточнения тяжести и прогноза течения патологического процесса у больных с ВК, а также для объективизации эффективности проводимой терапии вегетативных расстройств следует использовать оценку состояния эфферентных систем методами исследования магнитной стимуляции и ЭНМГ с проведением провоцирующей пробы Труссо-Бонсдорфа.

3. В качестве маркера неблагоприятного течения синдрома вегетативной дисфункции можно определить показатели ВРС в виде более низкого уровня суммарной мощности спектра относительно здоровых, а также более низкого исходного уровня всех показателей ВРС со значительным вкладом VLF в суммарную мощность спектра.

ОСНОВНЫЕ ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закирова Д.Д. Особенности течения панических атак при различном уровне тревожности: (тезисы) / Закирова Д.Д., Хасанова Д.Р.// Сборник тезисов 78-й Всероссийской студенческой научной конференции - Казань, 2004. -Том 1-С. 76.

2. Закирова Д.Д. Особенности течения панических атак при различном уровне тревожности: (тезисы) / Закирова Д.Д., Хасанова Д.Р.// Материалы Межрегиональной студенческой научной конференции с международным участием -Воронежская медицинская академия - Воронеж, 2004-С. 184-185.

3. Закирова Д.Д. Особенности тила вегетативного реагирования больных с вегетативными кризами в зависимости от длительности и тяжести заболевания: (тезисы)/ Закирова Д.Д. //Сборник материалов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2005 - С.117.

4. Хасанова Д.Р. Генетическая гетерогенность генов транспортера глу-тамата ЕААТ, инотропных рецепторов глутамата GLUR 1, GLUR 2, бета-

адренорецептора ADRB1 при вегетативных кризах./ Д.Р.Хасанова, Н.Р.Хасанов, Э.З.Якупов, С.А.Лимборская, П.А.Сломинский, Ю.В. Житкова, Д.Д. Закиро-ва.// Сборник тезисов научно-практической конференции и специализированной выставки "Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней" - Москва, - октябрь 2008 - С.57-58.

5.3акирова Д.Д. Исследование состояния эмоционально-личностной сферы у больных с вегетативными кризами./Закирова Д.Д., Якупов Э.З.//Невроло-гический вестник. Материалы научного конгресса «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» - 2007 - С. 118.

6. Закирова Д.Д. Особенности характеристик магнитной стимуляции у больных с вегетативными кризами./ Закирова Д.Д.,Якупов Э.З.// Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -Москва, 2010-С.113-114.

7. Закирова Д.Д. Исследование признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости у пациентов с вегетативными кризами / Закирова Д.Д.,Якупов Э.З.// Сборник тезисов IX Всероссийской научно практической конференции «Поленовские чтения» - Санкт-Петербург, 2010 - С. 406.

8. Закирова Д.Д. Корреляционные особенности вегетативного гомео-стаза и конституционально-генетических показателей у лиц с различными клиническими вариантами синдрома вегетативной дисфункции./ Закирова Д.Д., Якупов Э.З., Хасанов Н.Р., Шебашова, Налбат A.B.// Казанский медицинский журнал. - 2011. - том 92, № 4. - С. 534-536.

9. Закирова Д.Д. Особенности вегетативного гомеостаза больных с вегетативными кризами в зависимости от степени тяжести и длительности заболевания./ Закирова Д.Д., Якупов Э.З., Хасанов Н.Р., Шебашова, Налбат A.B.// Неврологический вестник (Ж. им. В.М. Бехтерева). - 2011. - Т. XL1U,

вып. 2-С.102-104.

10. Закирова Д.Д. Синдром дезадаптации у детей старшего школьного возраста, страдающих сахарным диабетом I типа. / Закирова Д.Д., Якупов Э.З., Шебашова, Налбат A.B.// Неврологический вестник (Ж. им. В.М. Бехтерева). - 2011. - Т. XLI1I, вып. 2 - С.48-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДП-М - вызванные двигательные потенциалы

ВК - вегетативные кризы

ВНС - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

BP - вегетативная реактивность

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЦП - время центрального моторного проведения

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ЛТ - личностная тревожность

МКБ- 10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр)

НМВ - нервно-мышечная возбудимость

ОШ - отношение шансов

ПА - панические атаки

ПР - паническое расстройство

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РТ - реактивная тревожность

СВД - синдром вегетативной дисфункции

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ЭНМГ - электронейромиография

HF - High Frequency (высокая частота)

LF - Low Frequency (низкая частота)

MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Миннесотский многоаспектный личностный опросник)

VLF - Very Low Frequency (очень низкая частота)

Сдано в набор 22.09.2011. Подписано к печати 22.09.2011. Формат 60x84 "16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,375. Тираж 100 экз. Заказ № 93

Редакционно-издательский центр 420111, Казань, Дзержинского, 3. Тел.: 292-24-76. Отпечатано на множительном участке центра.

Актуальность проблемы

Актуальность изучения проблемы вегетативных кризов (ВК) или панических атак (ПА)' определяется их широкой-* распространенностью и трудностью диагностики.

Вегетативный криз (ВК) или паническая атака (ПА) — это наиболее яркое и драматическое проявление синдрома вегетативной дисфункции (СВД) или панических расстройств. Патологическое состояние, характеризующееся повторными ПА, носит название «панического расстройства» (ПР) и занимает в МКБ-10 соответствующую рубрику (F41.0) (Нуллер Ю.Л., Циркин С.Ю., 1994). ПА являются часто встречающимся феноменом в общемедицинской практике и популяции в целом (Roy-Byrne P.P., 2006). По данным различных эпидемиологических исследований, распространенность ВК в популяции, начиная с периода пубертата, от 3% до 6% (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б., 2006; Воробьева О.В., 2008; Долженко М.Н., 2008).

По данным ряда специалистов, одиночные ПА возникали у 35,9%-46,0% лиц общей популяции (Margraf J., Ehlers А., 1988; Sartorius N., Ustun T.B., Lecnibier Y., Wittchen H.U., 1996). По мнению A.M. Вейна с соавторами каждый человек хотя бы раз в жизни испытал панический приступ, однако, у каждого 18-20 человека они приобретают устойчивую форму, существенно нарушающую реализацию жизненной программы (Вейн A.M., Дюкова Г.М, Воробьева О.В., Данилов А.Б., 2006). В.Г. Ротштейн с соавторами подсчитали, что в России страдают ПР и нуждаются в лечении около 1,5 млн. человек (Ротштейн В.Г., Богдан М.Н., Суетин М.Е., 2005). Большинство эпидемиологических исследований показывают преобладание женщин над мужчинами среди больных ПР (Воробьева О.В., 2004; Секунда Ю.И., 2007; Wittchen H.U., Essau С.А., 1993; Breslau N., Schultz L., Peterson E., et al., 1995; Yonkers K.A., Zlotnick C., Allsworth J. et al., 1998; Barzega G., Maina G.,

Venturello S., Bogetto F., 2001; Kecskes I., Rihmer Z., Kiss K., et al., 2002; Sheikh J.I., Leskin G.A., Klein D.F., 2002; Kulkarni J., 2006).

Известно, что BK манифестируют в молодом возрасте (Юров И.Е., 2000). Различные аффективные феномены (тревога, депрессия, фобии), присущие ВК, существенно осложняют клиническую картину и прогноз, ухудшая качество» жизни* у самой социально активной части населения, способствуют хронизации ПР, развитию социальной дезадаптации и инвалидизации больных (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б., 2006; Ludewig S., Geyer М.А., Ramseier М., et al, 2005; Blechner, M., 2007). Кроме того, имеющиеся у больных с ВК вегето-висцеральные нарушения, впоследствии могут привести к выраженной соматической органической патологии (Кредитор Д., 1998; Хасанова Д.Р. 1999; A.M. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, Данилов А.Б., 2006).

Наиважнейшей проблемой является недостаточная своевременная выявляемость ВК. Наиболее часто ВК встречаются у пациентов общемедицинской сети, особенно в кардиологии и службе скорой помощи (Белялов Ф.И., 2005; Daphne J., Korczak M.D., Benjamin I., Goldstein M.D. et al., 2007). Но именно в общемедицинской практике ПР остается нераспознанным или диагностируется с большим опозданием. Лица, страдающие ПР, составляют категорию «трудных больных» по количеству времени, отнимаемого у врача общего профиля (Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., et al., 2001). Врачи общей практики склонны к гипердиагностике соматических заболеваний у пациентов с проявлениями ПР, что приводит к увеличению количества проведенных исследований и к увеличению общей стоимости обследования (Katerndahl D.A., Tramell С., 1997). Согласно исследованиям Т. Dämmen только 6% больных с болью в грудной клетке, ассоциированной с ПР, получали эффективное лечение (Dämmen Т., Bull Bringager С., et al, 2006 ). Психовегетативные симптомы становятся наиболее частым источником диагностических ошибок и бесполезного или даже вредного лечения, что порождает разочарование пациентов и фрустрацию врачей (Великанова Л.П., Шевченко Ю.С., 2005).

Пациенты с ПР часто обращаются к врачам разных специальностей, но только часть из них своевременно консультируются неврологами и психиатрами (Wagner R., Silove D., Marnane С., Rouen D., et al., 2006). Запоздалая- диагностика и неправильная тактика лечения приводят к формированию затяжных форм ПР, увеличению количества принимаемых лекарственных препаратов и стоимости лечения. По мнению A.C. Аведисовой, отсутствие необходимой' анксиолитической терапии у данной категории пациентов связано с высоким риском «замещающих» токсичных альтернативных терапевтических стратегий (алкоголь, наркотики) (Аведисова A.C., 2006).

ПР характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом ухудшают прогноз и снижают вероятность ремиссии (Воробьева О.В., 2008). Известно, что ПР повышают риск последующего развития депрессии (Kendler K.S., Heath A., Martin M.G., Eaves L.J., 1986; Breslau N. Schultz L., Peterson E., Target M., et al., 1995). По данным B.H. Краснова в 99% случаев при ПР выявляют сопутствующее тревожное или депрессивное расстройство (Краснов В.Н., Вельтищев Д.Ю., 2006). К ПР часто присоединяется алкоголизм (Goodwin R.D., Lipsitz D.,. Chapman T.F., Mannuzza S., et al., 2006; Joanna J., Arch M.A., Michelle G., Craske P.D., et al., 2006). Частота- суицидальных попыток, тяжелой* агорафобии и госпитализаций в психиатрические больницы при ПР, коморбидном с депрессией, значительно возрастает (Diaconu G., 2007).

В связи с этим необходимость изучения проблемы ВК в составе ПР диктуется потребностями не только неврологической и психиатрической, но и общесоматической практики. Возникает необходимость в повышении компетентности врачей, к которым в первую очередь обращаются подобные пациенты, и обязательном сотрудничестве интернистов, неврологов и психиатров (Корнетов H.A. и др., 2005; Вознесенская Т.Г., Яхно H.H., 2006; Белялов Ф.И., Собенников B.C., 2006; Evans D.L., Charney D.S., 2003).

Таким образом, несмотря на большое количество исследований ВК и ПР, до настоящего времени продолжают оставаться неуточненными факторы риска, клинические особенности и течение ПР, вопросы коморбидности и терапии (Секунда Ю.И:, 2007).

Исходя из вышеизложенного, проблема изучения ВК является чрезвычайно актуальной, приоритетной, социально значимой задачей и требует многостороннего исследования для своевременного решения вопросов прогнозирования, ранней диагностики и подбора адекватной терапии. На современном этапе изучения СВД, и в частности ВК, прицельно исследуются врожденные и приобретенные особенности нейрофизиологических и биохимических процессов. Ранняя диагностика нервных болезней в значительной мере базируется на данных многочисленных инструментальных методов исследования (Зенков JI.P., Ронкин М.А., 2004). В научной литературе не существует общепризнанного мнения о необходимом наборе инструментальных методов исследования, которые могли бы быть применены для диагностики^ ранних проявлений синдрома дезадаптации (Константинов В.В., 1998; Ноздрачев А.Д., Щербатых Ю.В., 2001).

Адекватными методами оценки* эфферентной системы являются транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), электронейромиография (ЭНМГ) (Евтушенко С.К., Казарян Н.Э., Симонян В.А., 2007). В' изучении состояния двигательных эфферентных систем методом ТМС оценивается время проведения импульса, которое отражает распространение потока возбуждения по кортикоспинальным волокнам и время, необходимое для деполяризации соответствующих мотонейронов передних рогов спинного мозга. Также определяется уровень возбудимости соответствующих нервных структур по величине порога магнитного стимула. (Якупов Э.3.,2006).

Однако, несмотря на единство вегетативных и двигательных систем, до сих пор не проводилось работ по изучению показателей ТМС в ассоциации с центральными вегетативными характеристиками. Большой интерес в изучении нейрофизиологических особенностей больных с ПА- принадлежит ЭНМГ, в частности, с применением провоцирующей пробой Труссо-Бонсдорфа, которая служат для выявления больных с нейрогенной-тетанией.

Большинство- исследователей рассматривает ПР как мультифакториальное заболевание, обусловленное полигенной» генетической компонентой и средовым воздействием (Вейн A.M., Дюкова F.M., Воробьева О.В., 2006 Данилов А.Б.; Коробейникова JI.A., 2011). Выявлено взаимодействие между различными нейротрансмиттерными системами, в том числе и в отношении адаптационных процессов (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., 1997). В 90-х годах при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) появилась возможность исследовать специфические участки генов рецепторов нейротрансмиттерных систем. Ряд авторов указывает на определенную взаимосвязь генотипа с развитием психосоматической патологии, в частности, депрессий и ПА (Wang Z.W., Crowe R.R., 1992; Ohara К., Xie D.W., Ishigaki T., Deng ZL., et al., 1996; Kato T., Wang Z.W., Zoega T., Crowe R.R.,1996; Hattori E., Ebihara M., Yamada K., et al.; 2001; Yamada K., Hattori E., Shimizu M. et al. 2001; Rotondo A., Mazzanti C., Dellposso L. et al.,2002; Hamilton S.P., Slager S.L., Heiman G.A., Deng Z. et al., 2002).

В последние годы появились работы, в которых исследовались связь отдельных нейрофизиологических характеристик с психологическими и конституционально-генетическими особенностями у больных с ВК. (Баранова Е.А., 2001; Исмагилов М.Ф., Хасанова Д.Р., Гайнетдинова Д.Д., 2001; Житкова Ю.В., 2004; Хасанова Д.Р., Аглиуллина А.К., Якупов Э.З. и др., 2004, Якупов Э.З. 2006).

Однако остаются недостаточно изученными степень влияния вегетативной нервной системы (ВНС), в частности вегетативной реактивности (ВР), на формирование изменений эфферентной« нервной системы при ВК.

Исследование основных характеристик эфферентного звена анимальной нервной системы (АНС) в ассоциации с генетическим фоном и психологическими характеристиками у больных с ВК позволило бы уточнить механизмы патогенеза. ВК и выявить маркеры для ранней диагностики' и профилактики ВК.

Цель исследования.

Изучение особенностей эфферентного отдела анимальной нервной системы и вегетативного гомеостаза с учетом данных психологического статуса и конституционально-генетического фона у больных с вегетативными кризами.

Задачи исследования.

1. Определить характеристики- эфферентного звена анимальной нервной системы у больных с вегетативными кризами и у здоровых лиц при различных клинических вариантах пароксизмального течения синдрома вегетативной дисфункции.

2. Изучить особенности генетического полиморфизма у пациентов с ВК.

3. Оценить эффективность комплекса психологических тестов для выявления признаков нарушения психологического статуса.

4. Выявить корреляции особенностей вегетативного гомеостаза, психовегетативного паттерна, характеристик эфферентного отдела и конституционально-генетических показателей у лиц с различными клиническими вариантами синдрома вегетативной дисфункции.

Научная новизна исследования. 1. Впервые изучены особенности эфферентного отдела центральной нервной системы у больных с вегетативными кризами в сочетании с неблагоприятными конституционально-генетическими факторами.

2. Определены корреляции между показателями эфферентного отдела и электронейромиографическими данными у больных с вегетативными кризами.

3. Выявлены особенности эфферентного отдела нервной системы в зависимости от психоэмоционального статуса.

4. Впервые- проведена комплексная оценка состояния систем вегетативной регуляции на основании изучения конституционально-генетических и клинико-электрофизиологических характеристик эфферентного отдела нервной системы.

5. Установлены генетические основы психовегетативного паттерна в оценке степени адаптационных возможностей систем вегетативной регуляции.

6. Определена роль эфферентных систем и различных генетических маркеров в формировании вегетативных кризов.

Практическая значимость работы.

1. Предложен диагностический нейрофизиологический алгоритм для определения степени* выраженности мышечно-тонических изменений у больных с вегетативными кризами.

2. Определен алгоритм исследования вариабельности ритма сердца у пациентов с вегетативными кризами в зависимости от тяжести и длительности заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность неврологического отделения МУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2», неврологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 7», научно-исследовательского медицинского комплекса «Ваше Здоровье», в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РТ. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с вегетативными кризами имеют особый психовегетативный паттерн, определяющийся специфическим генетическим полиморфизмом.

2. При синдроме вегетативной дисфункции возникает сочетанные изменения в эфферентном звене анимальной нервной системы и психологическом статусе, проявляющиеся в ускорении процессов эфферентации и особом (демонстративном) типе акцентуации личности.

3. Синдром дезадаптации при ВК формируется при неблагоприятном сочетании показателей вегетативного гомеостаза, психологического статуса на фоне конституционально-генетических особенностей, проявляющихся в преобладания генотипов АОЯВ1 ОС, ОЫЖ1 СО.

ВЫВОДЫ.

1. У 72% больных с ВК выявлены особенности эфферентного отдела нервной системы в виде укорочения ВЦП при магнитной стимуляции до 7,18±0,10 мс (при тяжелой степени тяжести), которые коррелируют со степенью тяжести заболевания (р<005). У 21 % больных выявляются признаки синдрома нейрогенной тетании в рамках пароксизмальных вариантов течения СВД1 (р<005).

2. Выявлена ассоциация ВК с генотипом АЕЖВ1 Св (частота встречаемости у больных с ВК 0.37 и у ГК 0.18 (р<005)); неблагоприятного вегетативного гомеостаза - с генотипами А1ЖВ1 вО, С1иг1 вв, 01иг2 СТ, 01иг2 СС, ЕААТ Ав, ЕААТ АА, АХЖВ1 (р<005); достоверная зависимость степени тяжести, длительности заболевания, клинической феноменологии ВК от генотипов генов 01иг2 и ЕААТ(р<005); корреляция «неблагоприятного» вегетативного гомеостаза у больных с ВК в форме ГВС с генотипами АЕЖВ1 вв, ОЫЖ2 СС (р<005).

3. Результаты психологического тестирования установили у обследованных подъем усредненных профилей личности по тесту ММР1 выше границ психической нормы по шкалам ипохондрии, депрессии и эмоциональной лабильности, а также высокий и средний уровень реактивной тревожности по тесту Спилбергера (р<005).

У больных с ВК с демонстративным поведением укорочено ВЦП при проведении. ТМС и составило 7,69±0,06 мс по сравнению с пациентами с тревожно-депрессивным поведением 7,74±0,05 мс (р<0,05). У больных с повышенной НМВ определенной по результатам ЭНМГ и ТМС обнаружен высокий уровень по третьей шкале эмоциональной лабильности и по первой шкале невротического сверхконтроля (тест ММР1), что говорит о несомненном влиянии психоэмоциональной сферы на развитие мышечно-тонических нарушений при вегетативной дисфункции (р<0,05).

4. Генотипы АГЖВ1 вО, ОЫЖ1 вв у больных с вегетативными кризами формируют особый вариант вегетативного гомеостаза в форме напряженного вегетативного баланса, с преобладанием симпатических влияний, низкого уровня суммарной мощности спектра ВРС (р<0,05), сочетающегося с особенностями психо-эмоционального реагирования которые создают специфический психовегетативный паттерн, формирующий неблагоприятное течение синдрома вегетативной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Транскраниальная магнитная стимуляция с оценкой параметров ВЦП и электромиография у больных с ВК могут быть использованы для диагностики психовегетативного синдрома с признаками нейрогенной тетании.

2. Для уточнения тяжести и прогноза течения патологического процесса у больных с ВК, а также для объективизации эффективности проводимой терапии вегетативных расстройств, следует оценивать состояение эфферентных систем АНС с помощью методов ТМС и ЭНМГ с проведением провоцирующей пробы Труссо-Бонсдорфа.

3. В качестве маркера неблагоприятного течения синдрома вегетативной дисфункции можно определить показатели ВРС в виде более низкого уровня суммарной мощности спектра относительно здоровых, а также более низкого исходного уровня всех показателей ВРС и значительного вклада в суммарную мощность показателей, характеризующих состояние надсегментарных структур АНС.