Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и пути оптимизации реабилитации

На правах рукописи

КНЯЗЕВА Елена Вячеславовна

СОСТОЯНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ, И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

□03059593

Нижний Новгород 2007

003059593

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Халецкая Ольга Владимировна

Воробьева Валентина Андреевна Прахов Андрей Валерьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится 2007 года в /л, часов

на заседании диссертационного совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Новгород, пл Минина, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу, г Нижний Новгород, ул Медицинская, д За

Автореферат разослан « 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЕФ Лукушкина

Общая характеристика работы Актуальность

Гипоксия плода и новорожденного - одна из основных проблем перинатологии в связи с распространенностью данной патологии и тяжестью клинических проявлений и осложнений (Барашнев Ю.И., 2002, Шабалов Н.П., 2000). Гипоксическое поражение различных органов и систем в остром периоде приводит к нарушению их функционирования в других возрастных периодах, в том числе дошкольном и раннем школьном возрасте (Макарова М А с соавт., 2003, Аронскинд Е В. с соавт., 2004; Дрожжина О А. с соавт, 2006)

При перинатальном поражении ЦНС имеются и длительно сохраняются соматические нарушения. Ведущим механизмом формирования соматической патологии является нарушение вегетативной регуляции органов и систем. Причины вегетативных дисфункций заключаются не только в первичном поражении церебральных вегетативных образований, но и во вторичном дизонтогенезе нейровегетативных функций (Тюкова Н В с соавт, 2000; Макарова М.А., 2006) Вегетативная дисфункция ведет к снижению адаптационных возможностей организма в дошкольном и школьном возрасте, которые проявляются напряжением и даже срывом механизмов адаптации Критическими возрастными периодами функциональной системы адаптации у этих детей являются 7-8 и 11-12 лет (Куманькова ИН, 1998) Хронический дезадаптационный синдром способствует раннему возникновению и тяжелому течению патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем (Шниткова Е.В. с соавт., 2003). Так индекс заболеваемости у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в 2-3 раза выше, чем в общей популяции (Философова М С , 2000, Аникина 3 Ф., 2004; Самсыгина Г.А, 2006)

С другой стороны, сама бронхолегочная система при тяжелой перинатальной гипоксии поражается достаточно часто расстройства кровообращения ведут к развитию респираторного дистресс-синдрома

взрослого типа, вторичному дефициту сурфактанта. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2-3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причем самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких (Грачева Л В., 2001, Евтюков Г.М, 2003)

Таким образом, влияние перинатальной нейропатологии на состояние дыхательной системы у детей и подростков, требующей проведения комплекса реабилитационных мероприятий в различные возрастные периоды, не вызывает сомнений, однако механизмы формирования бронхолегочной патологии до сих пор остаются малоизученными

Цель научного исследовании — на основании изучения состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, предложить возможные пути оптимизации терапии и диффереренцированного подхода к реабилитации данной группы пациентов. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру нозологических форм бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и представить этапность их развития.

2. Дать комплексную клинико-функциональную характеристику состояния бронхолегочной системы у данной группы детей.

3 Установить факторы риска формирования бронхолегочной патологии у детей, перенесших тяжелую гипоксию

4. Предложить дифференцированный комплекс реабилитационных мероприятий с учетом этапности формирования данной патологии.

Научная новизна исследования. 1. На основании проведенных исследований уточнена роль перинатальной гипоксии и ее влияние на состояние бронхолегочной системы у детей. Определены факторы риска формирования бронхолегочной патологии при тяжелой перинатальной гипоксии

2 Представлена комплексная клинико-функциональная характеристика состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в дошкольном и младшем школьном возрасте, определена этапность формирования нарушений.

3. Представлена сравнительная характеристика нарушений со стороны бронхолегочной системы у детей, находившихся и не находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неонатальном периоде

4. Впервые, на основании проведенных исследований, выделены четыре клинико-патогенетические группы формирования бронхолегочных нарушений у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и предложены пути оптимизации реабилитационных мероприятий пациентов с учетом этапности развития бронхолегочной патологии, начиная с раннего возраста

Практическая значимость исследования.

1. Установлено, что дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, являются группой риска развития бронхолегочной патологии

2. На основании комплексного клинико-функционального исследования состояния бронхолегочной системы выделены четыре клинико-патогенетических варианта формирования бронхолегочных нарушений.

3. Обоснован дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям с учетом клинико-патогенетического класса формирования бронхолегочных нарушений

Апробация работы.

Результаты работы были апробированы на следующих конференциях V научная сессия Нижегородской государственной медицинской академии «Современные решения актуальных проблем в медицине» (2006), XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), заседание Нижегородского общества неонатологов (2006), заседание кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» г Нижнего Новгорода, используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, чаще имеют заболевания бронхолегочной системы, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом.

2 По совокупности клинико-анамнестических данных и результатов функционального исследования возможно выделение четырех клинико-патогенетических классов формирования бронхолегочных нарушений с целью оптимизации подходов к профилактике, лечению и реабилитации данной группы детей

Структура и объем диссертации.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в /<P<¿- машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором содержится 241 наименование работ, из них 109 работ отечественных и 132 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 37 рисунками, 46 таблицами. Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично

Содержание работы Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» (МЛПУ «ДПСБ №1») г. Нижнего Новгорода (главный врач Л. А. Смирнова).

В соответствии с целью и задачами исследования было проведено изучение клинико-функционального состояния бронхолегочной и

вегетативной нервной системы у детей дошкольного и младшего школьного возраста, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию и находившихся в неонатальном периоде на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии и отделениях патологии новорожденных МЛПУ «ДГКБ №1» в 19962001 гг.

Критериями включения в исследование служили.

1 Наличие признаков перинатальной гипоксии по данным акушерско-гинекологического анамнеза.

2 Проявления перинатального поражения центральной нервной системы гипоксического генеза тяжелой степени в неонатальном периоде

3 Возраст пациентов 4—10 лет. Критериями исключения из исследования были 1. Наличие пороков развития.

2 Наличие травматических повреждений центральной нервной системы. 1 3. Гипербилирубинемия выше 150мкмоль/л

4 Манифестные инфекции при поступлении в стационар.

Основную группу составили дети в количестве 113 человек (средний возраст 7,38±1,54 лет), которые обследовались в период с 2004 по 2006 гг Поскольку одним из главных факторов, влияющих на состояние бронхолегочной системы у исследуемых пациентов, является проведение ИВЛ, основная группа была разделена на две подгруппы: 1-я подгруппа -пациенты, не нуждавшиеся в аппаратной вентиляции, - 50 детей (44%), и 2-я подгруппа - пациенты, которым проводилась ИВЛ в периоде новорожденное™, - 63 ребенка (56%), (длительность ИВЛ - 12,48+7,54 дней) Возрастно-половой состав обследованной группы пациентов представлен в табл. 1.

Табл 1

Возрастно-половой состав детей на момент юшнико-функционального

обследования

Возрастные Пол Всего

группы Мальчики Девочки

Абс. % Абс. % Абс %

1 подгруппа -4-6 лет 3 2,6 3 2,6 6 5,2

7- 10 лет 29 25,8 15 13,2 44 39,0

2 подгруппа -4-6 лет 10 8,8 11 9,8 21 18,6

7- 10 лет 24 21,2 18 16,0 42 37,2

Всего 66 58,4 47 41,6 ИЗ 100

Диагноз бронхолегочной дисплазии (БЛД) при выписке из стационара в раннем возрасте был выставлен 8 детям. Ретроспективно при анализе истории болезни в периоде новорожденное™ с учетом длительности ИВЛ и дополнительной кислородотерапии (согласно критериям, предложенным в 2001 г АН .ГоЬе и ЕВапса1агу) диагноз БЛД мог быть выставлен 29 пациентам.

Группу сравнения составили 15 детей в возрасте 7 — 10 лет, поступивших на лечение в соматическое отделение МЛПУ «ДГКБ№1» по поводу инфекции мочевыводящих путей Акушерско-гинекологический анамнез и течение неонатального периода у детей группы сравнения отягощены не были Группой контроля при исследовании состояния вегетативной нервной системы служили 39 здоровых детей младшего школьного возраста

Методы исследования: 1 Изучение акушерско-гинекологического анамнеза и анамнеза настоящего заболевания по анкете, разработанной в соответствии с целями и задачами исследования

2. Клинические методы - стандартизированное соматическое обследование с оценкой признаков соединительно-тканной дисплазии по Л. Фоминой

3 Исследование функции внешнего дыхания с помощью спирографа СпироТест_РС и определения бронхиального сопротивления на приборе MicroRint MR5000.

4 Исследование вегетативного статуса и вегетативного обеспечения с помощью кардиоинтервалографии в состоянии покоя и при ортостазе на компьютерном электрокардиографе «Поли-Спектр 8/Е» (для анализа полученных данных использовалась программа анализа вариабельности ритма сердца «Поли-Спектр-Ритм»)

Статистическая обработка данных.

Для статистической обработки материала использовались программы Stadia 6 0 и Biostat Рассчитывались критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера (для малых величин), кроме того, применялись однофакторный дисперсионный анализ (в тч. критерии Манна-Уитни, Краскал-Уоллиса, Вилкоксона), корреляционный анализ по Спирмену, дискриминанатный анализ Достоверными считались различия при р<0,05

Результаты исследования и их обсуяедение

В результате проведенного исследования были получены следующие данные Количество пациентов, имевших заболевания бронхолегочной системы было достоверно выше в основной группе во все возрастные периоды (р<0,01). При этом наибольшие отличия (р=0,000) отмечались по количеству детей, перенесших обструктивный бронхит. Хотя бы однократно бронхообструкция отмечалась у 67,2% детей, три раза и более - у 34,5% обследованных основной группы.

Установлены различия в частоте заболеваний бронхолегочной системы между детьми первой и второй подгрупп, начиная с раннего возраста В возрасте до 1 года склонность к развитию повторных бронхообструкций демонстрировали в основном дети, находившиеся на ИВЛ (%2=11,192, р=0,004) У них же несколько чаще наблюдались внебольничные пневмонии Пневмонии, перенесенные на первом году жизни, заметно ухудшали

состояние здоровья все дети второй подгруппы, имевшие этот диагноз, в дальнейшем страдали рецидивирующими обструктивными бронхитами (двоим из них позже был выставлен диагноз бронхиальной астмы, одному -хронического обструктивного бронхита)

В преддошкольном и дошкольном возрастах количество пациентов, имевших бронхолегочные заболевания, возрастала во всех группах (в том числе и в контрольной), что согласуется с литературными данными. Однако в этот период, совпадая с пиком общей заболеваемости, начинает возрастать количество детей с рецидивирующими бронхообструкциями среди пациентов первой подгруппы (без ИВ Л) (рис. 1)

50

■ ОРВИ 3 раза и более

25

• Острый обструктивный бронхит —Рецидивирующий

обструктивный бронхит -Х- Пневмония

-Ж- Бронхиальная астма

о I *

До 1 года 1-3 года 3-7 лет 7-10 лет

Рис.1. Количество детей первой подгруппы, имевших заболевания респираторного тракта, в зависимости от возраста (абс.)

Для детей, нуждавшихся в проведении ИВЛ в неонатальном периоде, характерны следующие закономерности: с одной стороны, в дошкольном и младшем школьном возрасте окончательно формируется группа детей с хронической бронхолегочной патологией (9 пациентов с бронхиальной астмой и 2 ребенка с хроническим обструктивным бронхитом), с другой стороны, - часть детей, имевших рецидивирующие бронхообструкции в возрасте до года, начинает болеть реже (рис. 2)

ОРВИ 3 раза и более

25

—X— Пневмония

Хронические бронхолегочные заболевания

Острый обструктивный бронхит

Рецидивирующий обструктивный бронхит

0 1- - ЗрГГ ,----,- , -Г—--,

До 1 года 1-3 года 3-7 лет 7-10 лет

Рис 2 Количество детей второй подгруппы, имевших заболевания респираторного тракта, в зависимости от возраста (абс )

Таким образом, у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, активные реабилитационные мероприятия необходимо начинать в грудном возрасте

Следующим этапом исследования явилось изучение функционального состояния бронхолегочной системы у детей 7-10 лет с помощью проведения спирографического обследования

Несмотря на кажущееся благополучие, отсутствие хронической бронхолегочной патологии у большинства обследованных детей основной группы в младшем школьном возрасте (хроническая бронхолегочная патология выявлена у 3 пациентов из первой и 9 пациентов из второй подгрупп, исследование проводилось в период клинической ремиссии), получены достоверные различия по ряду показателей функционального состояния бронхолегочной системы по сравнению с контрольной группой

Так, дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, в младшем школьном возрасте имеют тенденцию к снижению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) независимо от пребывания на ИВЛ. Значения показателя составили 84,3+13,3, 81,77+10,59 и 88,64+11,46% для первой, второй

подгрупп и контрольной группы соответственно (Р=1,743; р=0,182) (показатели приведены в % от долженствующих, рассчитанных по регрессионному уравнению Р.Ф.Клемент). При этом легкое и умеренное снижение ЖЕЛ имели 43,3% детей первой подгруппы и 42,4% пациентов второй подгруппы В контрольной группе отмечалось лишь легкое снижение показателя у 3-х детей. Считается, что ЖЕЛ отражает наличие нарушений по рестриктивному типу, обусловленное как легочными, так и внелегочными причинами (состояние дыхательной мускулатуры, физическая тренированность, деформации скелета) Поскольку ни один из детей не имел грубых изменений паренхимы легких, мы сочли наиболее вероятным влияние на показатели ЖЕЛ именно внелегочных причин, что будет показано далее, при анализе физического развития и проявлений соединительнотканных дисплазий

При анализе показателей форсированного выдоха (ФЖЕЛ и ОФВ|) было выявлено достоверное снижение показателей у детей основной группы по сравнению с контрольной ФЖЕЛ составила 72,96+12,24; 76,73±12,03 и 87,82+8,68% (Р=8,355, р=0,000); ОФВ, - 76,71±13,3, 80,64+13,22 и 94,42+9,85% (¥=9,966, р=0,000) для первой, второй подгрупп и контрольной группы соответственно Умеренное и значительное снижение ФЖЕЛ отмечалось у 36,6% детей первой и 21,2% второй подгрупп, такое же снижение ОФВ| — у 13,4% и 21,2% детей соответственно В контрольной группе два ребенка имели легкое снижение ФЖЕЛ. Снижения ОФВ1 не было отмечено ни в одном случае Полученные результаты свидетельствовали о склонности детей основной группы к нарушениям по обструктивному типу.

Так как обструктивные нарушения могут маскироваться низкими объемами вдоха (а мы уже отмечали тенденцию к снижению ЖЕЛ у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию), обязательным является расчет индекса Тиффно. Индекс составил 82,12+9,94; 87,92+13 и 94,1+8,94% (Р=5,956, р=0,004) для детей первой, второй подгрупп и основной группы

соответственно. Значимым в клинической практике является снижение индекса Тиффно на 10% и более, что и наблюдалось в нашем исследовании

Проведение пробы с физической нагрузкой является необходимым для выявления гиперреактивности бронхов в ответ на провоцирующий фактор. Мы не обнаружили достоверного снижения показателей в целом по основной группе и по каждой из подгрупп отдельно (р>0,05) Тем не менее, при индивидуальном анализе было выявлено, что положительная проба на физическую нагрузку отмечалась у 16% детей основной группы.

Таким образом, часть детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, продемонстрировала склонность к нарушению функции внешнего дыхания по обструктивному типу и гиперреактивность бронхов при проведении пробы с физической нагрузкой Важно отметить, что в эту группу вошло лишь 2 ребенка с бронхиальной астмой, что свидетельствует об эффективности проводимой базисной терапии и о важности своевременного ее назначения.

При исследовании объемных скоростей выдоха (ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС) отмечалось достоверное снижение всех показателей по сравнению с контрольной группой, особенно выраженное для ПОС и МОС5о ПОС - 75,47+12,74, 70,59+10,43 и 83,2+11,31% ^=6,224; р=0,003) и МОС50 -97,83+18,61, 97,77+20,05 и 118,06+22,3% (Р=6,244; р=0,003) для первой, второй подгрупп и основной группы соответственно. Однако, границы нормы для данных показателей достаточно велики, а индивидуальный анализ продемонстрировал почти полное отсутствие пациентов с умеренным и значительным снижением объемных скоростей Так как объемные скорости зависят от объема вдоха (сниженного, как было уже показано), мы сочли некорректным использование этих показателей в данной ситуации

Также неинформативным оказалось и исследование бронхиального сопротивления с помощью прибора М^гоЛт^ отсутствовали как достоверные различия между группами, так и значимое снижение в динамике (Р>0,05)

Таким образом, в результате проведенного обследования была выявлена склонность детей, перенесших тяжелую гипоксию, к бронхолегочным заболеваниям (в основном, проявляющаяся бронхообструкциями), показано нарушенное функциональное состояние системы дыхания, сохраняющееся вплоть до младшего школьного возраста Поэтому следующим этапом исследования было выявление факторов, значимых для развития данной патологии

Роль наследственной отягощенности по атопии (у 46% детей первой и 21% второй подгрупп), сопутствующих аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит или поллиноз) (у 52% детей первой и 44% пациентов второй подгрупп), осложненного течения неонатального периода (ИВЛ, БЛД, ИВЛ-ассоциированные пневмонии) не вызывала сомнений и соответствовала данным литературы. Значение внебольничных пневмоний, перенесенных в раннем возрасте, было показано при анализе заболеваемости Поэтому далее рассматривалось возможное патогенетическое значение нарушений физического развития, соединительно-тканных дисплазий и состояния вегетативной нервной системы

Поскольку между детьми первой, второй подгрупп и основной группы отмечались небольшие различия по возрасту, мы посчитали более корректным не сравнение абсолютных значений длины и массы тела, а предварительную оценку уровня физического развития по центильным таблицам (региональный стандарт) с последующим анализом полученных данных

Достоверных различий между группами по массе (^=1,279, р=0,848) и по длине тела (%2=5,234, р=0,264) отмечено не было, хотя выявились некоторые тенденции. Дети контрольной группы, несмотря на ее малочисленность, демонстрировали нормальное распределение по всем показателям При оценке уровня физического развития пациентов основной группы выявлено следующее Доля детей, имеющих низкую длину тела, была

примерно одинаковой в обеих подгруппах и составила 21,9% в 1-ой и 23,7% во 2-ой подгруппах Основной процент детей второй подгруппы (52,6%) имел значения длины ближе к средним. В первой же подгруппе выделялась большая часть детей высокого роста (до 43,9%), отличия по количеству детей с высокой и очень высокой длиной тела в первой и второй подгруппах статистически достоверны (%2=14,768, р=0,000). В то же время дети с высокой массой тела встречались одинаково часто в обеих подгруппах основной группы (28,9% и 24,4% соответственно в 1-ой и 2-ой подгруппах). Дефицит массы тела отмечался несколько чаще у детей, не потребовавших проведения ИВ Л (29,2% в 1-ой и 21% во 2-ой подгруппах). Таким образом, при первоначальной оценке длины и массы тела создавалось впечатление относительного повышения длины и дефицита массы тела у детей первой подгруппы и относительного избытка массы тела при нормальных показателях длины во второй подгруппе

Как и ожидалось, по гармоничности физического развития были получены достоверные различия (%2=12,258; р=0,016) Гармоничное физическое развитие имело большинство детей контрольной группы и меньше половины обследуемых из основной (24,4% и 44,7% в первой и второй подгруппах соответственно) Причем во второй подгруппе примерно одинаковое количество составили дети с относительным недостатком (26,3%) и относительным избытком массы тела (35,5%). В первой же подгруппе значительно преобладали дети с относительным дефицитом массы тела (48,7%), относительный избыток массы имели 28,9% обследованных

В целом, количество детей с нормальным физическим развитием составило 22,0%; 36,8% и 66,7% для детей первой, второй подгрупп и контрольной группы соответственно; с риском отклонений — 31,7%; 31,6% и 6,7%, с отклонениями в физическом развитии - 46,3%; 31,6% и 26,6% (5С2=Ю,843,р=0,028)

Для подтверждения роли отклонений физического развития в нарушении функционального состояния бронхолегочной системы был

проведен корреляционный анализ по Спирмену между показателями функции внешнего дыхания, массой тела и гармоничностью физического развития (длина тела учитывалась в расчетных формулах) Отмечалось статистически недостоверное повышение ЖЕЛ и ФЖЕЛ с увеличением массы тела (г=0,138, р=0,145 и г=0,14, р=0,141 соответственно) Связь между гармоничностью физического развития и показателями функции внешнего дыхания была более выраженной (г=0,21; р=0,050 и г=0,295, р=0,011 для ЖЕЛ и ФЖЕЛ)

Таким образом, установлено, что в основной группе дети с риском отклонений и отклонениями в физическом развитии встречались чаще, чем в контрольной, нарушения физического развития преобладали в первой подгруппе детей Обращало на себя внимание большое количество детей с высокой длиной тела и дефицитом массы в этой подгруппе. И, наконец, была выявлена достоверная взаимосвязь между уровнем физического развития и показателями функции внешнего дыхания Следовательно, взаимное влияние физического развития и бронхолегочной патологии, несомненно

Астеническое телосложение, характерное для детей первой подгруппы, является одним из признаков соединительно-тканных дисплазий (СТД) В то же время известно, что патология соединительной ткани (в том числе малые формы дисплазии) могут быть причиной бронхолегочной патологии

При исследовании проявлений СТД по Л. Фоминой были выявлены достоверные различия между группами Так, СТД 2-ой степени имели 80,5%, 64,1% и 26,7% детей первой, второй подгрупп и контрольной группы; СТД 3-ей степени - 12,2% в первой и 33,3% во второй подгруппах, у детей контрольной группы СТД 3-ей степени отмечено не было (х2=50,618; р=0,000) При этом достоверные различия между первой и второй подгруппами были выявлены лишь по двум признакам, имеющим высокую балльную оценку, - воронкообразная деформация грудной клетки и патология зрения (без уточнения ее характера) Мы считаем сравнение по данным критериям некорректным с учетом имевшейся у детей второй

подгруппы патологии перинатального периода (дыхательная недостаточность с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, сохраняющаяся в момент перевода на спонтанное дыхание на фоне нарушений фосфатно-кальциевого обмена, а также кислородотерапия и ее влияние на сетчатку глаза) В то же время имеющиеся особенности скелета (воронкообразная деформация грудной клетки у 66,7% детей второй подгруппы) не могут не повлиять на комплаенс грудной клетки, являясь одной из внелегочных причин нарушений по рестриктивному типу, выявленных у детей основной группы.

Следующим этапом было исследование состояния вегетативной нервной системы путем спектрального анализа ритма сердца исходно (вегетативный тонус) и при проведении ортостатической пробы (вегетативное обеспечение) Достоверных различий по соотношению парасимпатических и симпатических влияний исходно (р>0,05) и в ортостазе (р>0,05) нами не было получено При этом реакция на ортостаз была адекватной во всех группах как со стороны симпатической (достоверность увеличения ЬР/НР в ортостазе во всех группах равна 0,000), так и парасимпатической нервной системы (различия по коэффициенту К30/15 между группами недостоверны- Р=2,159; р=0,120) В то же время нам представляется перспективным дальнейшее изучение состояния вегетативной нервной системы у детей с бронхообструкцией с целью рационального назначения бронхолитической терапии (холинолитики или адреномиметики). О правомочности данного предположения свидетельствуют достоверные различия по мощности спектра (табл. 2) и отдельных его составляющих у детей разных групп (ТР составила 3780+2752, 5883+6540 и 3894+2430 мс2/Гц у детей первой, второй подгрупп и контрольной группы соответственно; Р=3,086, р=0,049) Особенно велика общая мощность (в том числе, и активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у детей второй подгруппы) Это свидетельствует о предпочтительном использовании холинолитиков в терапии бронхолегочных заболеваний у

детей Кроме того, по исходному вегетативному статусу дети разделились на нормотоников, симпатиков и парасимпатиков (различия между группами недостоверны. %==4,138, р=0,388 ) Поэтому дифференцированный подход к терапии вполне оправдан.

Табл 2

Показателя спектрального анализа вариабельности ритма сердца

(в мс2/Гц).

Показатель Группы пациентов Статистика

Первая п=38 Вторая п=37 Контрольная п=48

ТР исходи ортостаз статистика 3780+2752 3519+1690 1=0,498; р=0,620 5883+6540 5163+2994 1=0,609, р=0,545 3894+2430 4598+2627 1=1,363, р=0,176 Р=3,086; р=0,049 Р=4,206;р=0,017

УЬБ исходи ортостаз статистика 1053+765 1885+1047 1=3,955; р=0,000 1085+1277 2420+1571 1=4,011; р=0,000 904,1+635,5 2880+1279 1=9,581; р=0,000 Р=0,491,р=0,613 Р=6,108; р=0,003

и исходи ортостаз статистика 929+643 958+492 1=0,221; р=0,826 1452+1691 1576+997 1=0,384, р=0,702 990,42+636,9 1312,3+752,5 г=2,263, р=0,026 Р=2,735; р=0,069 Р=6,080, р=0,003

Ш7исходи ортостаз статистика 1797+1840 677+487 1=3,627, р=0,000 3346+4115 1206+1147 г=3,047, р=0,003 2000+1553,2 1006,3+952,4 1=3,780, р=0,000 Р=3,834, р=0,024 Р=3,270, р=0,041

Итак, с учетом данных анамнеза, клинического осмотра, исследования функции внешнего дыхания и состояния вегетативной нервной системы обследуемые пациенты основной группы были условно разделены на 4 группы. 1 - условно здоровые дети, 2 - пациенты с установленным диагнозом бронхиальной астмы, 3 - дети, имевшие осложненное течение неонатального периода и обструктивные бронхиты, начавшиеся в возрасте до года, 4 - дети с меньшей отягощенностью неонатального периода и обструкциями, начавшимися в возрасте 2-3 лет и позже. Детям, не имевших

четких признаков, позволявших отнести их к тому или иному классу, номер присвоен не был.

В качестве признаков, с учетом которых проводилось деление, были использованы масса тела при рождении (1), длительность ИВЛ (2), пневмонии в неонатальном периоде (3), БЛД (4), обструктивный бронхит до года (5), частые ОРВИ и пневмонии до года (6), обструктивный бронхит с года до трех лет (7), частые ОРВИ, пневмонии с года до трех лет (8), обструктивный бронхит в возрасте 3-6 лет (9), аллергические заболевания (10), отягощенная по атопии наследственность (11), неврологические заболевания (12), длина тела при осмотре (13), масса тела при осмотре (14), гармоничность физического развития (15), ЖЕЛ (16), ФЖЕЛ (17), ОФВ, (18), ПОС (19), степень СТД по Л. Фоминой (20), ЬР/НР (21), К30/15 (22).

Деление на классы оказалось эффективным (коэффициент Махалонобиса = 351; р=0) (рис. 3).

щ

•V " * + I

;

€ и * **+ +

+ +

— 1* , "и* I Ш1п|

Ш|П' I

Рис. 3. График рассеяния дискриминант« ой функции распределения детей по кдиниКО- патогенетическим классам,

С учетом значения коэффициентов к наиболее значимым факторам, способствующим развитию бронхолегочной патологии, относятся:

19

осложненное течение неонатального периода (в частности, ИВЛ), возраст манифестации бронхообструктивного синдрома, наследственная отягощенность по атопии Достоверно отличались группы по функциональному состоянию дыхательной системы, исходному вегетативному тонусу и вегетативному обеспечению в младшем школьном возрасте

С учетом значения коэффициентов, полученные клинико-патогенетические классы можно характеризовать следующим образом

Первый класс (57,1%) - условно здоровые дети, имевшие умеренно отягощенный перинатальный анамнез, нечастые ОРВИ, без склонности к рецидивирующим бронхообструкциям по данным анамнеза и исследованиям функции внешнего дыхания.

Следует отметить, что полностью здоровых детей в этой группе не много У ряда этих пациентов анамнез отягощен по атопии, отмечались однократные обструкции в том или ином возрастном периоде (в основном после года), 13 детей находились на ИВЛ, причем пятеро с последующей длительной кислородотерапией Функция внешнего дыхания не нарушена Эти дети требуют лишь динамического наблюдения

Второй класс (15,7%) — дети с бронхиальной астмой Основным моментом, направляющим в отношении диагноза, должен быть отягощенный по атопии анамнез. Более раннему формированию бронхиальной астмы способствуют перенесенные в раннем возрасте пневмонии и пребывание на ИВЛ. Проведение базисной терапии способствует нормальному функциональному состоянию дыхательной системы у детей этой группы

Третий класс (11,5%) - дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, имевшие тяжелое течение периода адаптации (ИВЛ, кислородотерапия, пневмонии) Аллергологический анамнез не отягощен, бронхообструкции начинаются до года, со временем становятся реже или прекращаются. Часто дети имеют патологию зрения и воронкообразную деформацию грудной клетки. Физическое развитие нарушено умеренно,

нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу более выражено, чем у детей всех остальных групп. Фактически это дети с бронхолегочной дисплазией. При исследовании вегетативной нервной системы - параснмпатики.

Для них необходимо решение вопроса о рациональной антибактериальной терапии при острых инфекциях и своевременном назначении бронходилататоров (предпочтительнее М-холинолитики) В наиболее тяжелых случаях должно приниматься решение о назначении базисной терапии ингаляционными глюкокортикоидами.

Четвертый класс (15,7%) — дети, имеющие относительно благополучный неонатальный период кратковременная ИВЛ или ее отсутствие, без осложнений Отсутствие наследственной отягощенности по атопии Манифестация обструкций на втором - третьем году жизни Умеренные нарушения по обструктивному типу при исследовании ФВД Склонность к высокому росту и дефициту массы тела При исследовании вегетативной нервной системы - параснмпатики Для этого класса пациентов актуальным в случаях острых заболеваний является решение вопроса о рациональном назначении бронхолитиков (предпочтительнее М-холинолитики).

Вероятность развития того или иного клинико-патогенетического варианта патологии бронхолегочной системы у детей можно предположить согласно разработанной нами диагностической шкале. В основе диагностической шкалы лежит метод последовательного анализа Вальда На основании диагностической шкалы можно прогнозировать вероятность развития и провести дифференциальную диагностику между основными клинико-патогенетическими классами бронхолегочных нарушений у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, начиная с раннего возраста (табл 3)

При сумме 7 баллов и более риск формирования хронической бронхолегочной патологии считается высоким. При этом, если возраст

дебюта бронхообструкции приходится на 1-й год жизни, то высока вероятность принадлежности пациента ко 2-ому, 3-му клинико-патогенетическим классам. При дебюте бронхообструкции в возрате старше года высока вероятность принадлежности пациента 2-ому или 4-ому патогенетическим классам. При наличии наследственной отягощенности по атопии вероятность развития бронхиальной астмы составляет около 80%

Табл. 3

Оценка риска развития хронической бронхолегочной патологии у детей грудного возраста

Факторы риска Оценка в баллах

Манифестация обструкций до года 5

Манифестация рецидивирующих обструкций до года 10

Проведение искусственной вентиляции легких 2

Кислородотерапия в течение 28 дней и более 3

Пневмония в неонатальном периоде 3

Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию, следует проводить с учетом клинико-патогенетического класса бронхолегочных нарушений, начиная с раннего возраста

Выводы

1 Заболевания бронхолегочной системы достоверно чаще отмечаются у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию

2 Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, в младшем школьном возрасте имеют нарушение функции внешнего дыхания достоверно чаще, чем дети контрольной группы Для них характерны тенденция к снижению ЖЕЛ (83,1+11,9%), значимые уменьшения ФЖЕЛ (72,96+12,2%), ОФВ, (76,71+12,3%) и индекса Тиффно (85,17+11,9%).

3 Наиболее значимыми факторами для развития бронхолегочной патологии у данной группы детей являются отягощенный по атопии анамнез, осложненное течение неонатального периода (длительная кислородотерапия, ИВЛ, пневмония), перенесенные в раннем возрасте пневмонии, состояние вегетативной нервной системы.

4 На основании комплексного клинико-функционального исследования состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, представляется возможным выделение четырех клинико-патогенетических классов формирования бронхолегочных нарушений: первый — условно здоровые дети, второй - пациенты с бронхиальной астмой; третий - дети, находившиеся на ИВЛ, без признаков атопии, имеющие бронхолегочную патологию, манифестировавшую в раннем возрасте (бронхолегочная дисплазия), четвертый — дети без признаков атопии, имеющие склонность к бронхообструкции, проявившуюся после года жизни

5 Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию, следует проводить с учетом клинико-патогенетического класса, начиная с раннего возраста.

Практические рекомендации

1 Детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, независимо от проведения ИВЛ следует считать группой риска по развитию бронхолегочной патологии

2 При определении степени риска развития хронической бронхолегочной патологии и варианта реабилитационных воздействий у детей грудного возраста следует пользоваться разработанной шкалой балльной оценки

3. В случае высокой вероятности принадлежности ребенка к 1-му клинико-патогенетическому классу - тактика ведения пациента с использованием немедикаментозных средств, динамическое наблюдение Детям 2-го, 3-го клинико-патогенетических классов - профилактика и лечение бронхиальной

астмы и БЛД. Для детей 4-го класса — мероприятия, направленные на нормализацию вегетативного баланса

4 При назначении бронхолитической терапии детям 2-го, 3-го, 4-го клинико-патогетических классов бронхолегочных нарушений необходим дифференцированный подход с учетом состояния вегетативной нервной системы.

Список работ, отражающих материалы диссертации.

1. Влияние перинатальной гипоксии на бронхолегочную заболеваемость у детей младшего школьного возраста. // Казанский медицинский журнал. -2005. - том ЬХХХУ1 - Приложение. Материалы II региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 2005 - с 11-12 (соавт Халецкая О В )

2 Факторы риска развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных, находящихся на ИВЛ. // Ремедиум Приволжье. / Материалы VI Медицинского форума «Неделя женского здоровья - 2005»,// Н. Новгород, 2005 - с 36-37

3. Коррекция водносолевого обмена у новорожденных, находящихся на ИВЛ. II Педиатрическая фармакология - 2005. - Приложение Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2005 - с 87 (соавт. Козлова Е М , Халецкая О В )

4 Формирование органной патологии у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии». - Санкт-Петербург, 2006. - с. 104-106 (соавт. Козлова Е.М., Халецкая О В, Ремизова Н В, Шкалова Л.В, Солодова Е В.)

5. Особенности вегетативного статуса у детей школьного возраста, перенесших тяжелую гипоксию в перинатальном периоде. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань,2006 - с 138-139

6. Состояние функции внешнего дыхания у детей школьного возраста, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. // Казанский медицинский журнал — 2006. - том LXXXVII — Приложение. Материалы III региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 2006. - с. 169 (соавт. Халецкая О В., Козлова Е. М., Большухина И Е )

7 Патогенетические подходы к реабилитации детей с заболеваниями бронхолегочной системы, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. // Сборник материалов I Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина -здоровый новорожденный». - Санкт-Петербург, 2006. - с. 100-103 (соавт. Козлова Е М., Халецкая О В.) 8. Состояние дыхательной системы у детей школьного возраста, перенесших в перинатальный период тяжелую гипоксию. // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №8. - с. 19-23 (соавт. Халецкая О.В., Козлова Е М, Большухина И Е.)

Сппсок сокращений

БЛД — бронхолегочная дисплазия ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИВ Л - искусственная вентиляция легких

МОС25 - максимальная объемная скорость в момент выдыхания 25% форсированной жизненной емкости легких

МОС50 - максимальная объемная скорость в момент выдыхания 50% форсированной жизненной емкости легких

МОС75 - максимальная объемная скорость в момент выдыхания 75%

форсированной жизненной емкости легких

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ОФВ| - объем форсированного выдоха за 1 с

ПОС - пиковая объемная скорость

СОС - средняя объемная скорость

СТД - соединительно-тканная дисплазия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ЦНС - центральная нервная система

ТР — общая мощность спектра

и? - низкочастотные колебания

Н? — высокочастотные колебания

УЫ7 - очень низкочастотные колебания

Подписано к печати 19 04 07 Формат 60x84 '/)й Бумага офсетная Печать офсетная Гарнитура "Тайме" Уел печ л 1,05 Тираж!00экз Заказ27

Полиграфический участок в/ч 31508 603163, Н Новгород, Казанское шоссе, 2

Гипоксия плода и новорожденного - одна из основных проблем перинатологии как вследствие распространенности патологии, так и вследствие тяжести проявлений и осложнений [6, 7]. Гипоксическое поражение различных органов и систем в остром периоде приводит к нарушению их функционирования в других возрастных периодах, в том числе дошкольном и младшем школьном возрастах [2, 38, 79].

При перинатальном поражении ЦНС имеются и длительно сохраняются соматические нарушения. Ведущим механизмом формирования соматической патологии является нарушение вегетативной регуляции органов и систем. Причины вегетативных дисфункций заключаются не только в первичном поражении церебральных вегетативных образований, но и во вторичном дизонтогенезе нейровегетативных функций [39, 90]. Вегетативная дисфункция ведет к снижению адаптационных возможностей организма в дошкольном и школьном возрасте, которые проявляются напряжением и даже срывом механизмов адаптации. Критическими возрастными периодами функциональной системы адаптации у этих детей являются 7-8 и 11-12 лет [32]. Хронический дезадаптационный синдром способствует раннему возникновению и тяжелому течению патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем [103]. Так индекс заболеваемости у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в 2-3 раза выше, чем в общей популяции [3, 26, 86].

С другой стороны, сама бронхолегочная система при тяжелой перинатальной гипоксии поражается достаточно часто: расстройства кровообращения ведут к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослого типа, вторичному дефициту сурфактанта. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2-3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причем самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких [23, 93].

Таким образом, влияние перинатальной нейропатологии на состояние дыхательной системы у детей и подростков, требующей проведения комплекса реабилитационных мероприятий в различные возрастные периоды, не вызывает сомнений, однако механизмы формирования бронхолегочной патологии до сих пор остаются малоизученными.

Цель исследования - на основании изучения состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, предложить возможные пути оптимизации терапии и диффереренцированного подхода к реабилитации данной группы пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру нозологических форм бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и представить этапность их развития.

2. Дать комплексную клинико-функциональную характеристику состояния бронхолегочной системы у данной группы детей.

3. Установить факторы риска формирования бронхолегочной патологии у детей, перенесших тяжелую гипоксию.

4. Предложить дифференцированный комплекс реабилитационных мероприятий с учетом этапности формирования данной патологии.

Научная новизна исследования.

1. На основании проведенных исследований уточнена роль перинатальной гипоксии и ее влияние на состояние бронхолегочной системы у детей. Определены факторы риска формирования бронхолегочной патологии при тяжелой перинатальной гипоксии.

2. Представлена комплексная клинико-функциональная характеристика состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в дошкольном и младшем школьном возрасте, определена этапность формирования нарушений.

3. Представлена сравнительная характеристика нарушений со стороны бронхолегочной системы у детей, находившихся и не находившихся на искусственной вентиляции легких (HBJI) в неонатальном периоде.

4. Впервые, на основании проведенных исследований, выделены четыре клинико-патогенетические группы формирования бронхолегочных нарушений у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и предложены пути оптимизации реабилитационных мероприятий пациентов с учетом этапности развития бронхолегочной патологии, начиная с раннего возраста.

Практическая значимость исследования.

1. Установлено, что дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, являются группой риска развития бронхолегочной патологии.

2. На основании комплекного клинико-функционального исследования состояния бронхолегочной системы выделены четыре клинико-патогенетических варианта формирования бронхолегочных нарушений.

3. Обоснован дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям с учетом клинико-патогенетического класса формирования бронхолегочных нарушений.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» г. Нижнего Новгорода, используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация работы.

Результаты работы были апробированы на следующих конференциях: V научная сессия Нижегородской государственной медицинской академии «Современные решения актуальных проблем в медицине» (2006); XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006); заседание Нижегородского общества неонатологов (2006); заседание кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007).

Публикации.

По результатам работы имеется восемь публикаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, чаще имеют заболевания бронхолегочной системы, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом.

2. По совокупности клинико-анамнестических данных и результатов функционального исследования возможно выделение четырех клинико-патогенетических классов формирования бронхолегочных нарушений с целью оптимизации подходов к профилактике, лечению и реабилитации данной группы детей.

10

150 Выводы

1. Заболевания бронхолегочной системы достоверно чаще отмечаются у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.

2. Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, в младшем школьном возрасте имеют нарушение функции внешнего дыхания достоверно чаще, чем дети контрольной группы. Для них характерны тенденция к снижению ЖЕЛ (83,1+11,9%), значимые уменьшения ФЖЕЛ (72,96+12,2%), ОФВ! (76,71+12,3%) и индекса Тиффно (85,17±11,9%).

3. Наиболее значимыми факторами для развития бронхолегочной патологии у данной группы детей являются отягощенный по атопии анамнез, осложненное течение неонатального периода (длительная кислородотерапия, ИВЛ, пневмония), перенесенные в раннем возрасте пневмонии, состояние вегетативной нервной системы.

4. На основании комплексного клинико-функционального исследования состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, представляется возможным выделение четырех клинико-патогенетических классов формирования бронхолегочных нарушений: первый - условно здоровые дети; второй - пациенты с бронхиальной астмой; третий - дети, находившиеся на ИВЛ, без признаков атопии, имеющие бронхолегочную патологию, манифестировавшую в раннем возрасте (бронхолегочная дисплазия); четвертый - дети без признаков атопии, имеющие склонность к бронхообструкции, проявившуюся после года жизни.

5. Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию, следует проводить с учетом клинико-патогенетического класса, начиная с раннего возраста.

Практические рекомендации

1. Детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, независимо от проведения ИВЛ следует считать группой риска по развитию бронхолегочной патологии.

2. При определении степени риска развития хронической бронхолегочной патологии и варианта реабилитационных воздействий у детей грудного возраста следует пользоваться разработанной шкалой балльной оценки.

3. В случае высокой вероятности принадлежности ребенка к 1-му клинико-патогенетическому классу - тактика ведения пациента с использованием немедикаментозных средств, динамическое наблюдение. Детям 2-го, 3-го клинико-патогенетических классов - профилактика и лечение бронхиальной астмы и БЛД. Для детей 4-го класса — мероприятия, направленные на нормализацию вегетативного баланса.

4. При назначении бронхолитической терапии детям 2-го, 3-го, 4-го клинико-патогетических классов бронхолегочных нарушений необходим дифференцированный подход с учетом состояния вегетативной нервной системы.

152