Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сорбционно - пробиотическая терапия в комплексном лечении невынашивания <br/>беременности у женщин группы высокого инфекционного риска

На правах рукописи

АБСЛЛЯМОВЛ ДИНА ФАРХАДОВНА

ООЗ 17-1561

СОРБЦИОННО-ПРОБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАШ1Я В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН ГРУППЫ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 "ЮН 2008

Челябинск-2008

003171561

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии № 1

Научный руководитель: Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борис Иванович Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «а^» _2008 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 117 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » ^¿¿-¿¿х^_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Преждевременные роды (ПР) являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка На долю недоношенных дегей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности [72,128,158,169] Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных [72,89,128,158] Несмотря на развитие исследований, посвященных профилактике и лечению невынашивания беременности, процент преждевременных родов в течение последних 20 лет не изменился и остался на уровне 15-20% от остальных родов (Сидельникова В М ,2002, Беспалова О Н, Айламазян ЭК., Е, 2001) [129,218] Снижение уровня современной

жизни социально-экономические трудности, экологические проблемы, бесконтрольное применение лекарственных средств (в частности, антибиотиков), сексуальная раскрепощенность и, как следствие, значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, приводит к уменьшению числа здоровых женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений [14] Преждевременные роды наносят значительный урон физическому и психическому здоровью женщины, программируют течение следующих беременностей, а, значит, снижают уровень здоровья населения страны

Невынашивание беременности - универсальный, интегрированный ответ женского организма на выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней и внешней природы На клеточно-молекулярном уровне важную роль в невынашивании беременности играет оксид азота [124] В течение всей беременности, начиная с имплантации и раннего эмбрионального развития, продукция в миометрии оксида азота ингибирует сократительную маточную активность, содействует достижению машчною покоя Снижение продукции оксида азота ближе к

3

сроку родов или при преждевременных родах способствует эффективным результативным сокращениям миометрия

Среди многообразия причин прерывания беременности лидирующее место по-прежнему занимает инфекция, в частности, инфекции половых путей [70,129,158,210] Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин фертильного возраста, исходное снижение неспецифической резистентности приводит к длительной персистенции патогенных возбудителей в организме беременных, вызывает трудности в диагностике и лечении Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий способствуют возникновению не только самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, но и аномалий родовой деятельности, несвоевременному излитию околоплодных вод, росту частоты внутриутробного инфицирования Особенностями течения генитальных инфекций у беременных являются малосимптомное течение, смешанные инфекции, изменение биологических свойств самих возбудителей инфекционных заболеваний, активация условно-патогенной флоры, системные дисбактериозы [59,60,133]

При воспалительных заболеваниях половых путей или дисбактериозах влагалища и кишечника местные изменения при глубоком рассмотрении имеют организменный уровень Воспаление приводит к образованию в организме эндогенных токсинов первично - продуктов метаболизма бактерий, вторично -биологически активных веществ каскада сосудисто-мезенхимальных воспалительных реакций организма. Возникает состояние, которое именуется на современном языке эндогенной интоксикацией (ЭИ) Это универсальный синдром, характерный для многих патологических процессов и состояний [5,56,57] Важность измерения уровня маркеров ЭИ в акушерско-гинекологической практике определяется тем обстоятельством, что их уровень свидетельствует об акгивности инфекционного процесса и, следовательно, о риске преждевременных родов Также, их избыточное накопление оказывает токсическое действие на ткань плаценты, нарушая ее гемодинамику и барьерные функции [49,57] Применение экспресс-методов определения

маркеров ЭИ (молекул средней массы) позволяет контролировать лечение инфекционного процесса и прогнозировать дальнейшее течение беременности В связи с этим, в комплексной терапии угрозы прерывания беременности инфекционного генеза считается перспективным использование препаратов сорбентов, которые позволяют снизить ЭИ Применение лакто- и бифидобактерий с целью восстановления микробиоценозов кишечника и влагалища имеет большое лечебно-профилактическое значение, однако этот вопрос у женщин с невынашиванием беременности остается недостаточно изученным. Все вышеуказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования. Снижение частоты преждевременных родов среди беременных группы высокого инфекционного риска путем разработки и внедрения в практику системы лечебно-профилактических мероприятий с включением сорбента «Полифепан» и пробиотиков «Эуфлорина В» и «Эуфлорина Ь»

Задачи исследования.

1 На основании комплексного клинико-лабораторного исследования изучить состояние биоценозов влагалища и кишечника у женщин с угрозой прерывания беременности, выявить факторы высокого риска возникновения генитальных инфекций и дисбактериозов

2 Оценить степень эндогенной интоксикации у беременных с инфекциями половых путей по уровню содержания молекул средней массы и олигопептидов в эритроцитах и плазме

3 Изучить динамические изменения содержания оксида азота в периферической крови в зависимости от срока и особенностей течения беременности

4 Обосновать целесообразность и определить эффективность применения системы мер для предупреждения преждевременных родов с включением медицинского сорбента «Полифепан» и эуфлоринов.

5 Провести анализ течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин группы высокого инфекционного риска Научная новизна. На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования большого контингента беременных установлено, что при невынашивании беременности в сроки гестации 12-32-х недель высока частота генитальных инфекций, дисбиоза кишечника и влагалища, которые сочетаются с синдромом эндогенной интоксикации и повышенной концентрацией оксида азота Исходя из результатов исследований, разработана и апробирована в клинике система лечебных мероприятий при угрозе преждевременного прерывания беременности с включением сорбционно-пробиотической терапии, что позволило снизить частоту преждевременных родов в 3,77 раза

Практическая значимость работы. Разработана и предложена для применения в акушерской практике система лечебно-профилактических мероприятий для терапии угрозы преждевременных родов у женщин группы высокого инфекционного риска с включением сорбента «Полифепан» и пробиотиков «Эуфлорина В» и «Эуфлорина L»

Внедрение результатов в практику. Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий используется для лечения беременных с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза в женской консультации и родильном стационаре клинического родильного дома № 4 на базе Перинатального центра г Уфы Материалы и результаты диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» в 2003 , 2005-2007 гг, Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», г Москва, 2003, 2005,2006 гг, IV International Medical Conference for Students and Young Scientists "Medicine -

Health XXI century", г Днепропетровск, сентябрь, 2003 г, Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2005», г Уфа, 2005 г, Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященпой 100-летию основателя кафедры патофизиологии БГМУ, Заслуженного деятеля науки БАССР, д м н, профессора В А Самцова, г Уфа, 2005 г, в журнале «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», № 5, г Москва, 2007

Всего по теме диссертации опубликовано 11 статей и 1 учебное пособие для студентов, врачей-интернов, врачей-ординаторов

Основные положения, выносимые на защиту-

1 Генитальные инфекции, дисбактериоз кишечника и влагалища -микробиологические факторы высокого риска возникновения преждевременных родов, а также аномалий родовой деятельности, послеродовых инфекционных осложнений, внутриутробного инфицирования плода и ранней неонатальной заболеваемости

2 Генитальные инфекции (неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и их различные сочетания, в том числе с паравенерическими инфекциями) наиболее часто встречаются в ассоциации с экстрагенитальной патологией, в частности с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, железодефицитной анемией

3 В сроки гестации 12-32 недели у женщин группы высокого инфекционного риска установлена высокая частота генитальных инфекций во взаимосвязи с дисбактериозом кишечника и влагалища, которые сочетаются с синдромом эндогенной интоксикации и повышением концентрации оксида азота в крови

4 Комплексное лечение угрозы преждевременных родов с включением сорбционно-пробиотической терапии позволяет значительно улучшить исходы беременности и родов для матери и новорожденного

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 140 страницах машинописи, содержит 25 таблиц и 10 диаграмм В библиографический указатель включено 231 литературных источников, из которых 167 отечественных и 64 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью выяснения частоты генитальных инфекций (неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ассоциированных инфекций) нами обследовано 420 беременных с угрозой прерывания в сроки гестации 12-32 недель в условиях гинекологического отделения и отделения патологии беременности на базе клинического родильного дома №4 г Уфы Перечисленные инфекции были обнаружены у 245 (58,3%) беременных Из этого числа обследованных мы исключили беременных с многоплодной беременностью, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, гесюзами средней и тяжелой степени, которые могут сами по себе приводить к акушерской патологии В результате такого отбора получилась группа из 205 женщин с угрозой прерывания беременности, которая явилась объектом углубленного клинико-лабораторного обследования и лечения в настоящей работе

Общие сведения о беременной, данные акушерского и соматического анамнеза, особенности течения данной беременности и результаты клинико-лабораторных исследований пациенток регистрировались в специально разработанных нами картах Обследование включало следующие тесты

1) Общеклинический и биохимический анализы крови с определением лейкограммы, общего белка, билирубина, небелковых азотистых компонентов крови, AJ1T, ACT и показателей гемостазиограммы

2) Общеклинический и бактериологический анализы мочи.

3) Бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала и уретры, определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам

4) Определение хламидий, микоплазм и уреаплазм в вагинальных мазках с помощью полимеразнои цепной реакции (ПЦР)

5) Определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам методом иммуноферментного анализа

6) Проведение аминного теста, рН-метрии влагалищного содержимого, исследования вагинальных мазков, окрашенных по Граму

7) Ультразвуковое сканирование плода, околоплодных вод и плаценты

8) Кардиотокография плода

9) Определение уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и эритроцитах по методу Малаховой МЯ и олигопептидов (ОП) по методу Lowry с целью оценки тяжести эндогенной интоксикации

10) Бактериологическое исследование кала (для оценки степени тяжести дисбактериоза кишечника использована классификация Куваевой И Б, Ладодо К.С., 1991 г)

11) Определение оксида азота в сыворотке крови реактивом Грисса по методу Емченко Н JI ссоавт (1994)

12) Гистоморфологическое исследование последов.

Методом рандомизации беременные при поступлении разделялись на 2 группы, составленные в зависимости от характера проводимых лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности

1) I группа - основная, в которую вошли 102 беременные, получавшие комплексную терапию с включением сорбента «Полифепан» и последующим введением эуфлоринов,

2) И группа - сравнительная - 103 беременные, получала только общепринятую терапию, направленную на сохранение беременности,

3) III группа - контрольная - 15 беременных, не имеющих генитальных инфекций, у которых беременность протекала без признаков угрозы

прерывания и завершилась срочными родами Группа была составлена на базе женской консультации №4 г. Уфы.

Математическая обработка полученных результатов проводили с помощью профессионального пакета программ для обработки и анализа статистической информации «Statistica 6 0» Statsoft на ПЭВМ Pentium IV

Характеристика сорбента «Полифепан». Сорбент «Полифепан» (ФС 42-2793-96, регистрационный номер 80/1211/3, выпускается ЗАО «Сайнтек», Россия, Санкт-Петербург, Р №001047/02-2002) - это природный полимер растительного происхождения, состоящий в основном из лигнина (около 80%) «Полифепан» является мелкодисперсным аморфным порошком без запаха и вкуса, имеет на своей поверхности значительный набор функциональных групп, что предполагает возможность хемосорбции и комплексообразования с различными сорбатами Фармакологическое действие полифепана направлено на выведение из организма человека токсинов экзо- и эндогенной природы «Полифепан» элиминирует гемолитические формы кишечнои палочки и энтерококка, снижает дефицит бифидобактерий Показано его применение для лечения дисбакгериоза кишечника и устранения симптомов эндогенной интоксикации Проходя через желудочно-кишечный тракт, полифепан не всасывается ни в одном из его отделов, биологически не активен, поэтому не существует абсолютных противопоказаний против его приема

Характеристика эуфлориное. «Эуфлорин-В» - это жидкий концентрат бифидобактерий, «Эуфлорин-L» - жидкий концентрат лактобактерий. Эти препараты - пробно гики созданы на основе живых микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности В 1 мл препарата содержится не менее 10^ микробных клеток живых бифидо- или лактобактерий, а также продукты их метаболизма аминокислоты, органические кислоты, витамины (С, Е, РР, Н, группы В), микроэлементы (К, Na, Са и др), лизоцим Эуфлорины быстро восстанавливают естественную микрофлору человека, улучшают всасывание микроэлементов и витаминов, повышают иммунитет Абсолютных прошвопоказаний нет Эуфлорины назначают по схеме, длительность курса

10

зависит от сгепени тяжести дисбактериоза кишечника Препараты выпускаются в жидком виде, что имеет ряд преимущес!В перед сухими бактерии находятся в активном состоянии, способны к колонизации желудочно-кишечного тракта уже через 2 часа после попадания в организм Изготовитель ООО «Биофлора», г Уфа (СЭЗ № 77 99 03 922 Б 000248 10.03. от 21 10 2003 г ТУ 9229-01214498222-03)

Результаты исследований и их обсуждение

Средний возраст пациенток в основной (I) группе составил - 24,7±0,5 лет, в сравнительной (II) - 25,9±0,5 лет Первобеременных в основной группе - 50 (49,0%), в сравнительной - 52 (50,5%) Среди первородящих отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные и несостоявшиеся выкидыши) имел место в 30 случаях в основной группе и в 20 случаях в сравнительной У повторнородящих акушерский анамнез был отягощен (преждевременными родами, медицинскими абортами, выкидышами) в основной группе в 20 случаях, в сравнительной - в 26.

Среди заболеваний, отягощающих гинекологический анамнез у обследованных женщин, первое место по частоте занимали хронические воспалительные заболевания матки и придатков в основной группе - у 37 (36,3%) беременных, в сравнительной - у 26 (25,2%) Псевдоэрозия шейки матки по частоте встречаемости занимала второе место Данная патология была обнаружена у 22 (21,6%) женщин I группы, у 18 (17,5%) - II До беременности случаи геиитальных инфекций имели место у 69 беременных I группы (67,7%), у 81 пациенток II группы (78,6%) Беременные III группы не отмечали в анамнезе случаев инфекций половых путей (рис 1)

И

Основная тппа Сиавнительная гоулпа

□ Повтоонсшоляшие с отягошенным акушеоским анамнезом Е Пеозооодяшие с отягощенным акушеоским анамнезом пПовтооноводяшие с неотягошенным ат/шеоским анамнезом | и Пепаобепсменные_____________ _________

Рис.1. Акушерский анамнез у беременных основной и сравнительной

групп.

На основании выше приведенных данных следует, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имел место в 85,4% случаях среди всех обследуемых женщин. Половина из обследованных женщин до настоящей беременности получали лечение но поводу вагинитов различной этиологии. Более 40% женщин указывали на рецидивирующий характер воспалительных заболеваний половых путей, что свидетельствует о сформировавшейся устойчивости микроорганизмов к известным антибактериальным препаратам.

При анализе соматической патологии мы выявили высокую частоту железодефицитной анемии I и II степени (в I группе - 43,1% случаев, во II -56,3%). Заболевания почек и мочевого ггузыря встречались практически с такой же частотой: в I группе - в 45,1%, во II - в 36,9% случаев. Третье место по частоте встречаемости среди соматических сопутствующих заболеваний занимали болезни желудочно-кишечного тракта: в основной группе - 34 (33,3%), в группе сравнения - 35 (34,0%) случаев. Частота соматической

паюлогии в III группе в среднем на 1 больную составила 1,4, что существенно ниже, чем в I группе (2,2) и во II (2,3)

У подавляющего большинства беременных основной и сравнительной групп генитальные инфекции сочетались с различными видами акушерско-гинекологической и соматической патологии Последние, в частности, при длительном течении нередко могу г вызывать изменения иммунной, кровеносной, кроветворной системы, а также работу ряда органов выделения, что затрудняет полноценную санацию инфекционного очага.

Все 205 беременных I и II группы страдали нарушениями биоценоза влагалища. Диагностика вагинитов, вагинозов и параспецифических инфекций проводилась на основании жалоб, клинической картины и лабораторных тестов

В результате выявленных генитальных инфекций в основной и сравнительной группах были выделены следующие подгруппы А) подгруппа, состоящая из беременных, у которых диагностирован неспецифический вагинит (IIB), Б) подгруппа - бактериальный вагиноз (БВ), В) подгруппа -вагинальный кандидоз (ВК), Г) подгруппа - бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз (БВ+ВК), Д) подгруппа - смешанные генитальные инфекции (СИ) (табл 1)

Таблица 1

Распределение обследуемых беременных I и II групп

на подгруппы в зависимости от нозологии генитальных инфекции

Подгруппы по нозологии Основная группа Сравнительная группа

генитальных инфекций (п=102) (п=103)

абс ч % абс ч %

А) Неспецифический вагинит (НВ) 34 33,3 34 33,0

Б) Бактериачьный вагиноз (БВ) 18 17,7 20 19,4

В) Вагинальный кандидоз (ВК) 34 33,3 30 29,1

Г) Бактериальный вагиноз + вагинальный кандидоз (БВ+ВК) 8 7,8 9 8,7

Д) Смешанные инфекции (СИ) 8 7,8 10 9,7

В течение беременности антибиотики получали 6 (5,9%) беременных основной группы и 6 (5,8%) - сравнительной

С целью определения характера дисбиотических нарушений в кишечнике 137 женщинам из 205 был проведен анализ кала на дисбактериоз и условно-патогенную флору У 18 (13,1%) беременных не было нарушений биоценоза кишечника (гюрмоценоз) У остальных 119 (86,9%) - был выявлен дисбактериоз кишечника той или иной степени По классификации Куваевой И,Б. и Ладодо КС дисбактериоз (ДБ) I степени обнаружен у 26 (21,9%) женщин, ДБ II степени у 34 (28,6%), ДБ III - у 51 (42,9%) и ДБ IV - у 8 (6,7%) беременных В контрольной группе случаев дисбактериоза кишечника не было

Лабораторными маркерами начальной стадии развития синдрома эндогенной интоксикации является повышение в крови уровней молекул средней массы (МСМ) и олигопептидов (ОП) В качестве сравнительных показателей уровней МСМ и ОП мы взяли результаты, полученные у беременных контрольной группы в птазме крови МСМ=10,206±0,223 у.е, в эритроцитах МСМ=23,804±0,326 уе; в плазме крови 0п=0,618±0,030 г/л, в эритроцитах ОП=0,691±0,007 г/л (табл 2)

Таблица 2

Исходный уровень молекул средней массы и олигопептидов в плазме крови и в эритроцитах беременных основной и сравнительной групп и результаты контрольной группы

Маркеры ЭИ Основная группа (п=102) Сравнительная группа (п=103) Контрольная группа (п=15)

МСМ пл исх (У-е) 13,947±0,240 14,256±0,301 10,206±0,223

МСМ эр исх (Ус) 28,322±0,237 28,423±0,469 23,804±0,326

ОП пл исх (г/л) 0,736±0,017 0,741±0,017 0,618±0,030

ОП эр исх (г/л) 0,804±0,013 0,799±0,013 0,691±0,007

Достоверных различий между показателями исходных уровней маркеров эндогенной интоксикации в основной и сравнительной группах нет (р>0,05) При сравнении данных I и II групп с результатами III (контрольной) группы мы видим достоверную разницу (р<0,05) МСМ пл исх и МСМ эр исх - исходный уровень молекул средней массы в плазме крови и в эритроцитах, ОП пл исх и ОП эр исх - исходный уровень олигопептидов в плазме крови и в эритроцитах

При исследовании венозной крови на уровень оксида азота (N0) мы получили в контрольной группе более высокие показатели (34,03±1,51 мкмоль/л) по сравнению с небеременными женщинами (в отечественной литературе примерно 20 мкмоль/л) В основной группе у 65 беременных исходная концентрация оксида азота в венозной крови составила 28,59±1,28 мкмоль/л, в сравнительной группе у 68 беременных - 28,10±1,09 мкмоль/л Эти данные достоверно ниже значений контрольной группы (р<0,05), что может свидетельствовать о повышенной сократительной активности матки

В основной lpynne с целью нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника была применена следующая схема комплексной терапии с использованием медицинского сорбента «Полифепапа» в сочетании с эуфлоринами «Полифепан» назначался per os по 1 столовой ложке в виде суспензии в 100 мл воды 2-3 раза в день за 1-1,5 часа до или после приема пшци и лекарственных средств на 7-8 дней Параллельно с сорбентом при обнаружении возбудителей параспецифических инфекций, начиная с 14 недель беременности, назначали «Виферон» по 500 ед 1 раз в день в виде ректальных свечей в течение 10 дней На 5-ый день приема «Виферона» добавляли «Вильпрафен» по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней Местно в I и II триместрах беременности использовали «Бетадин» в виде вагинальных свечей и его раствор для орошения влагалища 1 раз в день в течение 6 дней, во II и III триместрах - вагинальные свечи «Йодоксид», «Гексикон», «Клотримазол», «Клион Д» по 1 свече в день 6-10 дней При некоторых состояниях (в частности, при многоводии) на этом этапе терапии дополнительно назначали антибактериальную терапию После курса сорбционно-антибактериальной

терапии проводился II восстановительный этап лечения с помощью эуфлоринов по схеме, утром и в обед «Эуфлорин-L» по 1 столовой ложке, вечером «Эуфлорин-В» - 1 столовая ложка в течение 14 дней при I и II степенях дисбактериоза кишечника, 21 день при III и IV степенях дисбактериоза кишечника Местно применяли «Эуфлорин-L» для коррекции влагалищного биотопа подогретым препаратом (35-37°С) обильно пропитывали небольшой стерильный марлевый тампон и вводили вагинально на 2-3 часа в течение 7-8 дней. «Эуфлорин-L» применяли самостоятельно при промежуточных типах вагинального мазка и на восстановительном этапе после местных антибактериальных препаратов

В группе сравнения использовались те же антибактериальные препараты

/

для энтерального и местного применения в тех же дозах Контрольные лабораторные анализы проводились через 4-5 суток после окончания I этапа комплексггой терапии, в основной группе на фоне анализа результатов лечения в подгруппах выявлено излеченность от ВК составила в основной группе -

91,2%, в сравнительной - 80%, излеченность от БВ в основной группе - 94,4%,

i

в сравнительной - 85%, излеченность от HB - 97,1% и 80%о, от ассоциации БВ+ВК - 100% и 66,7%, от СИ - 100% и 70% соответственно по тем же группам

Все беременные наблюдались в условиях женской консультации с повторным взятием вагинальных мазков. Нормоценоз во влагалищном биотопе сохранился до родов у 90 (88,2%) беременных основной группы и у 60 (58,3%) беременных сравнительной Промежуточный тип мазка перед родами был обнаружен у 1(1,0%) женщины I группы и у 18 (17,5%) II группы

Контрольное исследование фекалий было проведено 64 беременным основной группы через 2-3 недели после завершения всего курса лечения, включая эуфлорины (рис 2)

60.00'

Нормоценоз Дисбактериоз I ст. Дисбактериоз II ст. Дисбактериоз Шст. Дисбактериоз 7ст

006?.' группы (до лечения) ВОсноензя группа (после печений) (ПСравтгельная группа (после лечения)

Рис. 2. Состояние биоценоза кишечника у беременных основной и сравнительной групп до и после лечения.

У 33 (51,6%) женщин был выявлен нормоценоз, у 15 (23,4%) дисбактериоз I степени, у 9 (14,1%) - дисбактериоз II степени и у 7 (10,9%) -дисбактериоз III степени.

В сравнительной группе контрольный результат исследования кала на дисбактериоз был проведен через 2 недели после выписки из стационара.

После лечения уровень маркеров эндогенной интоксикации у беременных основной группы достоверно снизился, приближаясь к значениям у беременных контрольной группы. В сравнительной группе уровень молекул средней массы и олигопептидов снизился, но не во всех подгруппах статистически достоверно. Также, при сравнении данных сравнительной и контрольной групп выявлено, что имеются различия (р<0,05) (табл. 3).

|

Таблица 3

Конгрольный уровень молекул средней массы и олигопеитидов в плазме крови и в эритроцитах беременных основной и сравнительной групп и результаты контрольной группы

Маркеры ЭИ Основная группа (п=102) Сравнительная группа (п=103) Контрольная группа (п=15)

МСМ пл кон (уе) 10,263±0,172л 12,591±0,257 10,206±0,223

МСМ эр кон (уе) 24,130±0,192* 25,455±0,312 23,804±0,326

ОП пл кон (Г/л) 0,578±0,016* 0,697±0,015 0,618±0,030

ОП эр кон (г/л) 0,629±0,014 0,716±0,011* 0,691±0,007

* - достоверных различий между показателями нет (р>0,05)

Контрольное исследование крови на содержание оксида азога проводилось через 10-12 дней после взятия исходных проб В основной группе концентрация N0 составила 32,77±0,73 мкмоль/л, что приближено к данным контрольной группы (р>0,05) В сравнительной группе контрольные результаты были сходны с исходными - 26,81±0,87 мкмоль/л (р>0,05) Это может свидетельствовать о более быстром снижении сократительной маточной активности в I группе

Повторная госпитализация по поводу угрозы прерывания беременности в основной группе была в 11 (10,8%) случаях, в сравнительной - в 35 (34,0%) В I группе преждевременные роды произошли у 5 (4,9%), срочные - у 97 (95,1%) женщин, во второй группе соответственно у 19 (18,5%) и у 84 (81,5%) женщин (р<0,05) То есть, частота преждевременных родов в основной группе была снижена в 3,77 раза

В основной группе роды начались с преждевременного отхождения околоплодных вод у 22 (23,9%) рожениц, раннее излитие околоплодных вод отмечено у 18 (19,6%) рожениц В сравнительной группе отмечено 28 (33,7%)

18

случаев преждевременного излитая и 28 (33,7%) - раннего излитая В связи с отсутствием родовой деятельности и нарастанием безводного периода медродовозбуждение проводилось 5 (5,4%) роженицам основной группы и 7 (8,4%) сравнительной группы

Анализ характера околоплодных вод показал, что в I группе мутные воды были в 23 (22,6%) случаях, мекониальные - в 5 (4,9%), зеленые - в 1 (1,0%) случае В группе сравнения те же показатели составили соответственно 32 (31,1%), 4 (3,9%) и 6 (5,8%) случаев Многоводие зафиксировано у 17 (16,7%) женщин I группы и у 26 (25,2%) - II группы Различия данных указывают на больший процент воспалительных процессов в плодных оболочках во II группе (р<0,05)

Первичная слабость родовой деятельности имела место у 3 (3,3%) пациенток основной группы, вторичная - у 1 (1,1%) пациентки и слабость потуг в 1 (1,1%) случае В группе сравнения первичная слабость развилась в 8 (9,6%) случаях, вторичная - в 1 (1,2%) случае В основной группе роды на доношенных сроках завершились через естественные родовые пути у 81 (79,4%) роженицы При этом наблюдались травмы мягких родовых путей у 11 (13,6%) женщин, из них разрывы промежности I и II степени и глубокие травмы влагалища имели место в 6 (7,4%) случаях, В раннем послеродовом периоде проводились такие операции, как ручное отделение и выделение последа, ручное обследование полости матки у 3 (3,7%) рожениц В группе сравнения через естественные родовые пути родоразрешено 67 (65,1%) пациенток Травмы мягких родовых путей были у 20 (29,9%) женщин, глубокие - у 9 (13,4%) Ручные вхождения в полость матки произведены в 6 (9,0%) случаях (в 2,4 раза чаще, чем в основной группе)

Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 21 (20,6%) беременная основной группы, 36 (35,0%) - сравнительной. Расширение объема операции (ампутация матки) во второй группе было произведено в 2 случаях Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) осложнила течение родов у 6 (5,8%) рожениц II группы, из них 5 (4,9%) родов

завершились оперативно В основной группе не было случаев преждевременной отслойки плаценты и расширения объема операций до ампутации матки

В основной группе живыми родились 102 ребенка, в сравнительной -100 В I группе средняя масса новорожденных составила - 3294,9±44,2 г, средний рост новорожденных - 52,0±0,3 см Во II группе те же показатели составили 2998,9±70,3 г и 49,7±0,5 см (р<0,01) Синдром задержки роста плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 16 (15,7%) наблюдениях в основной и в 29 (28,2%) - в сравнительной

Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 53 (52,0%) новорожденных I группы и 30 (29,1%) - группы сравнения Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в основной группе составила на 1-ой минуте 6,4±0,1 баллов, на 5-ой - 7,2±0,1 баллов В сравнительной группе средние значения по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте были соответственно 5,9±0,1 и 6,7±0,1 баллов (различия на 1-ой и 5-ой минуте р<0,01) Перинатальные потери отмечены в 3 случаях в группе сравнения

Независимо от срока и метода родоразрешения послеродовый (послеоперационный) период протекал без особенностей у 87 (85,3%) родильниц I группы, осложнения в виде субинволюции матки наблюдались в 10 (9,8%о) случаях, гематометры - в 4 (3,9%>); расхождение швов зафиксировано в 1 (1,0%) случае В сравнительной группе у 77 (74,8%) родильниц не отмечено пуэрперальных осложнений У остальных в 11 (10,7%) случаях наблюдалась субинволюция матки, в 14 (13,6%) - гематометра и в 1 (1,0%) случае -расхождение швов Достоверное увеличение послеродовых осложнений (р<0,05), в частности гематометры, во II группе по сравнению с I было обусловлено нарушением инволютивных процессов миометрия

Гистоморфологическое исследование последов выявило признаки плацентита в 13 (12,8%) случаях в основной группе и в 31 (30,1%) случае в сравнительной группе (р<0,05) Полученные результаты, как и многочисленные исследования других авторов (Стрижаков АН, Баев ОР, 1997, Кира ЕФ,

2002) подтверждают, что гепитальные инфекции приводят к структурным и воспалительным изменениям плаценты на любом сроке беременности

ВЫВОДЫ

1 Группу высокого инфекционного риска составляют беременные, страдающие дисбиогическими нарушениями кишечника и влагалища, особенно в сочетании с экстрагенитальной и генитальной патологией Особого внимания заслуживают заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания мочевыделительной системы, железодефицитпые анемии

2 У беременных с невынашиванием высокого инфекционного риска выявлен синдром эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует повышенный уровень молекул средней массы и олигопептидов

3 Снижение концентрации оксида азота в периферической крови является одним из информативных маркеров сократительной деятельности матки Проводимое лечение в основной группе позволило сохранить концентрацию оксида азота в нормальных пределах и, тем самым, пролонгировать беременность Купирование признаков угрозы прерывания было подтверждено на основании клинических данных, ультразвукового исследования и кардиотокографии

4 Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий с включением энтеросорбента «Полифепан» и эуфлоринов способствует нормализации биоценоза кишечника и влагалища на фоне снижения выраженности эндогенной интоксикации и пролонгирования беременности до физиологического срока родов в 95,1 % случаев

5. Разработанный и апробированный в клинике метод лечения угрозы преждевременных родов у женщин группы высокого инфекционного риска позволяет снизить частоту преждевременных родов в 3,77 раза, преждевременного излития околоплодных вод в 1,39 раза, осложнений раннего неонатального периода в 1,78 раза, гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в 1,14 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При обращении женщины с угрозой прерывания беременности провести обследование на наличие генитальных инфекций Комплексное обследование должно включать бактериоскопические и бактериологические исследования содержимого влагалища, цервикального канала и уретры, рН-мстрию вагинального содержимого, аминный тест, исследование вагинальных мазков на «ключевые» клетки, определение хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса и цитомегаловируса с помощью (как минимум) двух методов -полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА)

2) Выявление генитальных инфекций (неспецифического вагинита, бактериального вагиноза, вагинального кандидоза, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза) является показанием к назначению терапии

3) Лечение должно быть поэтапным и комплексным

I этап - сорбционная терапия на фоне антибактериальной Для проведения энтеросорбции рекомендуется медицинский сорбент «Полифепан» per os по 1 столовой ложке (развести в 100 мл кипяченой воды для получения суспензии) 2-3 раза в день за 1-1,5 часа до или после приема пищи и лекарственных средств Курс лечения в среднем составляет 7-8 дней После приема препарата рекомендуется полоскание рта для удаления частиц сорбента

II этап - одновременное восстановление биоценоза кишечника и влагалища

- для восстановления биоценоза кишечника рекомендуется применять эуфлорины по схеме утром и в обед «Эуфлорин-L» по 1 столовой ложке, вечером «Эуфлорин-В» - 1 столовая ложка в течение 14 дней при I-II степенях дисбактериоза кишечника, 21 день - при III и IV степени дисбактериоза кишечника

- для восстановления биоценоза влагалища после бактериоскопического подтверждения эффективности I этапа терапии и отсутствия элементов грибов рекомендуется «Эуфлорин-L» подогретым в теплой воде до температуры 35-37°С препаратом обильно пропитать небольшой стерильный марлевый тампон и ввести вагинально на 2-3 часа, курс лечения - 7-8 дней

4) После проведения двух этапов терапии провести контрольное бактериологическое исследование При неполной элиминации возбудителей генитальных инфекций повторить курс лечения, при недостаточном восстановлении микробиоценозов кишечника и влагалища - повторить II этап лечения

Список опубликованных по теме диссертации работ

1 Абсалямова, Д Ф Опыт применения препарата «Полифепан» в комплексной терапии невынашивания беременности / ДФ Абсалямова // Medicine - Health XXI century IV International Medical Conference for Students and Young Scientists - Днепропетровск, 2003 -С 133

2 Абсалямова, ДФ Роль сорбционной терапии в комплексном лечении угрозы невынашивания беременности / Д Ф Абсалямова // Вопросы теоретической и практической медицины материалы 68-й Республиканской итоговом научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2003 - С 125-126

3 Абсалямова, Д Ф Оценка уровня эндогенной интоксикации и оксид азота у женщин с угрозой прерывания беременности при сорбционной терапии / Д Ф Абсалямова // Здравоохранение Башкортостана - 2005 - № 7 Типовые патологические процессы - С 26-28

4 Абсалямова, Д Ф Оксид азота в контроле эффективности сорбционной терапии / ДФ Абсалямова, ИГ Кулагина, И.В. Петрова // Вопросы теоретической и практической медицины сборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной Конференции студентов и молодых ученых -Уфа,2005 -С 36-37

5 Хамадьянов, У Р. Комплексная терапия невынашивания беременности у женщин группы высокого инфекционного риска / УР Хамадьянов, Д.Ф Абсалямова // Научный прорыв - 2005 сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан - Уфа, 2005 - С 34-37

6 Хамадьянов, УР Молекулы средней массы и оксид азота в контроле эффективности сорбционной терапии при угрозе прерывания беременности /

У Р. Хамадьянов, Д Ф Абсалямова // Медицинская наука - 2005, материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан -Уфа,2005 -С 157-158

7 Хамадьянов, У Р Роль урогенитальной инфекции в патогенезе угрозы прерывания беременности ранних сроков Диагностическая и терапевтическая тактика / У Р Хамадьянов, Д Ф. Абсалямова // Практическая гинекология - от новых возможностей к новой стратегии1 тезисы Международного Конгресса -М,2005 - С 252.

8 Абсалямова, Д Ф Лечение угрозы прерывания беременности инфекционного генеза / Д Ф Абсалямова, О Ю Уткина // Вопросы теоретической и практической медицины материалы 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых - Уфа, 2006 - С. 5-7.

9 Хамадьянов, У Р Новые подходы к лечению урогенитальных инфекций в прегестационном и гестационном периодах / У Р Хамадьянов, Д Ф Абсалямова, А Р Низаева [и др ] // Мать и дитя материалы УШ-го Всероссийского научного форума -М,2006 - С 281-282

10 Хамадьянов, У Р Сорбционно-пробиотическая терапия в комплексном лечении угрозы прерывания беременности инфекционного генеза учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов / У Р. Хамадьянов, Д Ф Абсалямова, А У Хамадьянова [и др ] - Уфа, 2006 - 62 с

11 Абсалямова, Д Ф Сорбционная терапия угрозы прерывания беременности инфекционного гепеза / Д.Ф Абсалямова, Р Ф Фаритова // Научный прорыв - 2007- материалы 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых - Уфа, 2007 -С 12-14

12 Хамадьянов, У Р Невынашивание беременности инфекционного генеза Современные подходы к лечению / У.Р. Хамадьянов, ДФ Абсалямова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2007 - Т 6, № 5 - С 2329

АБСАЛЯМОВА ДИНА ФАРХАДОВНА

СОРБЦИОННО-ПРОБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН ГРУППЫ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подготовлено в печать 21 04 2008 г Формат 60x84 1/16. Заказ № 56. Бумага офсетная Печать на ризографе Тираж 100 экз Отпечатано ООО ПКП «Дар» 450106, г Уфа, ул Ст Кувыкина, 94

Актуальность темы. Преждевременные роды (ПР) являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 6575% детской смертности [72,128,158,169]. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных [72,89,128,158]. Несмотря на развитие исследований, посвященных профилактике и лечению невынашивания беременности, процент преждевременных родов в течение последних 20 лет не изменился и остался на уровне 15-20%) от остальных родов [129,218]. Снижение уровня современной жизни: социально-экономические трудности, экологические проблемы, бесконтрольное применение лекарственных средств (в частности, антибиотиков), сексуальная раскрепощенность и, как следствие, значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, приводит к уменьшению числа здоровых женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений [14]. Преждевременные роды наносят значительный урон физическому и психическому здоровью женщины, программируют течение следующих беременностей, а, значит, снижают уровень здоровья населения страны.

Невынашивание беременности - универсальный, интегрированный ответ женского организма на выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней и внешней природы. На клеточно-молекулярном уровне важную роль в невынашивании беременности играет оксид азота [124]. В течение всей беременности, начиная с имплантации и раннего эмбрионального развития, продукция в миометрии оксида азота ингибирует сократительную маточную активность, содействует достижению маточного покоя. Снижение продукции оксида азота ближе к сроку родов или при преждевременных родах способствует эффективным результативным сокращениям миометрия.

Среди многообразия причин прерывания беременности лидирующее место по-прежнему занимает инфекция, в частности, инфекции половых путей [70,129,158,210]. Значительное распространение хронических инфекционно-воспалигельных заболеваний у женщин фертильного возраста, исходное снижение неспецифической резистентности приводит к длительной персистенции патогенных возбудителей в организме беременных, вызывает трудности в диагностике и лечении. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий способствуют возникновению не только самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, но и аномалий родовой деятельности, несвоевременному излитию околоплодных вод, росту частоты внутриутробного инфицирования [195]. Особенностями течения генитальных инфекций у беременных являются: малосимптомное течение, смешанные инфекции, изменение биологических свойств самих возбудителей инфекционных заболеваний, активация условно-патогенной флоры, системные дисбактериозы [59,60,133,178,187].

При воспалительных заболеваниях половых путей или дисбактериозах влагалища и кишечника местные изменения при глубоком рассмотрении имеют организменный уровень. Воспаление приводит к образованию в организме эндогенных токсинов: первично - продуктов метаболизма бактерий, вторично — биологически активных веществ каскада сосудисто-мезенхимальных воспалительных реакций организма. Возникает состояние, которое именуется на современном языке эндогенной интоксикацией (ЭИ). Это универсальный синдром, характерный для миогих патологических процессов и состояний [5,56,57]. Важность измерения уровня маркеров ЭИ в акушерско-гинекологической практике определяется тем обстоятельством, что их уровень свидетельствует об активности инфекционного процесса и, следовательно, о риске преждевременных родов. Также, их избыточное накопление оказывает токсическое действие на ткань плаценты, нарушая ее гемодинамику и барьерные функции [49,57]. Применение экспресс-методов определения маркеров ЭИ (молекул средней массы) позволяет контролировать лечение инфекционного процесса и прогнозировать дальнейшее течение беременности. В связи с этим, в комплексной терапии угрозы прерывания беременности инфекционного генеза считается перспективным использование препаратов сорбентов, которые позволяют снизить ЭИ. Применение лакто- и бифидобактерий с целью восстановления микробиоценозов кишечника и влагалища имеет большое лечебно-профилактическое значение, однако этот вопрос у женщин с невынашиванием беременности остается недостаточно изученным. Все вышеуказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Снижение частоты преждевременных родов среди беременных группы высокого инфекционного риска путем разработки и внедрения в практику системы лечебно-профилактических мероприятий с включением сорбента «Полифепан» и пробиотиков «Эуфлорина В» и «Эуфлорина L».

Задачи исследования.

1. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования изучить состояние биоценозов влагалища и кишечника у женщин с угрозой прерывания беременности, выявить факторы высокого риска возникновения генитальных инфекций и дисбактериозов.

2. Оценить степень эндогенной интоксикации у беременных с инфекциями половых путей по уровню содержания молекул средней массы и олигопептидов в эритроцитах и плазме.

3. Изучить динамические изменения содержания оксида азота в периферической крови в зависимости от срока и особенностей течения беременности.

4. Обосновать целесообразность и определить эффективность применения системы мер для предупреждения преждевременных родов с включением медицинского сорбента «Полифепана» и эуфлоринов.

5. Провести анализ течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин основной, сравнительной и контрольной групп.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования большого контингента беременных установлено, что при невынашивании беременности в сроки гестации 12-32-х недель высока частота генитальных инфекций, дисбиоза кишечника и влагалища, которые сочетаются с синдромом эндогенной интоксикации и повышенной концентрацией оксида азота. Исходя из результатов исследований, разработана и апробирована в клинике система лечебных мероприятий при угрозе преждевременного прерывания беременности с включением сорбционно-пробиотической терапии, что позволило снизить частоту преждевременных родов в 3,77 раза.

Практическая значимость работы. Разработана и предложена для применения в акушерской практике система лечебно-профилактических мероприятий для терапии угрозы преждевременных родов у женщин группы высокого инфекционного риска с включением сорбента «Полифепан» и пробиотиков «Эуфлорина В» и «Эуфлорина L».

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий используется для лечения беременных с угрозой прерывания беременности инфекционного генеза в женской консультации и родильном стационаре клинического родильного дома № 4 на базе Перинатального центра г. Уфы. Материалы и результаты диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной Году Спорта и Здорового Образа Жизни, г. Уфа, апрель, 2003 г.;

2. IV International Medical Conference for Students and Young Scientists: "Medicine - Health XXI century", г. Днепропетровск, сентябрь, 2003 г.;

3. 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», г. Уфа, апрель, 2005 г.;

4. Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2005», посвященной Году профилактики наркомании, алкоголизма и табакокурения, Дню медицинского работника, г. Уфа, июнь, 2005 г.;

5. Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию основателя кафедры патофизиологии БГМУ, Заслуженного деятеля науки БАССР, д.м.н., профессора В.А. Самцова, г. Уфа, сентябрь, 2005г.;

6. VII Российском Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, октябрь, 2005г.;

7. 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», г. Уфа, апрель, 2006 г.;

8. VIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», г. Москва, октябрь, 2006 г.;

9. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», 2007 г, том 6, №5, С.-23-29;

10. 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башкирского государственного медицинского университета, 60-летию студенческого научного общества и 40-летию совета молодых ученых, г. Уфа, апрель, 2007 г.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 11 статей и 1 учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Генитальные инфекции, дисбактериоз кишечника и влагалища -микробиологические факторы высокого риска возникновения преждевременных родов, а также аномалий родовой деятельности, послеродовых инфекционных осложнений, внутриутробного инфицирования плода и ранней неонатальной заболеваемости.

2. Генитальные инфекции (неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз и их различные сочетания, в том числе с паравеперическими инфекциями) наиболее часто встречаются в ассоциации с экстрагенитальной патологией, в частности с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, железодефицитной анемией.

3. В сроки гестации 12-32 недели у женщин группы высокого инфекционного риска установлена высокая частота генитальных инфекций во взаимосвязи с дисбактериозом кишечника и влагалища, которые сочетаются с синдромом эндогенной интоксикации и повышением концентрации оксида азота в крови.

4. Комплексное лечение угрозы преждевременных родов с включением сорбционно-пробиотической терапии позволяет значительно улучшить исходы беременности и родов для матери и новорожденного.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 141 странице машинописи, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 8 рисунками. В библиографический указатель включено 231 литературных источников, из которых 167 отечественных и 64 зарубежных.

выводы

1. Группу высокого инфекционного риска составляют беременные, страдающие дисбиотическими нарушениями кишечника и влагалища, особенно в сочетании с экстрагенитальной и генитальной патологией. Особого внимания заслуживают заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания мочевыделительной системы, железодефицитные анемии.

2. У беременных с невынашиванием высокого инфекционного риска выявлен синдром эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует повышенный уровень молекул средней массы и олигопептидов.

3. Сиижеиие концентрации оксида азота в периферической крови является одним из информативных маркеров сократительной деятельности матки. Проводимое лечение в основной группе позволило сохранить концентрацию оксида азота в нормальных пределах и, тем самым, пролонгировать беременность. Купирование признаков угрозы прерывания было подтверждено на основании клинических данных, ультразвукового исследования и кардиотокографии.

4. Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий с включением энтеросорбента «Полифепан» и эуфлоринов способствует нормализации биоценоза кишечника и влагалища на фоне снижения выраженности эндогенной интоксикации и пролонгирования беременности до физиологического срока родов в 95,1 % случаев.

5. Разработанный и апробированный в клинике метод лечения угрозы преждевременных родов у женщин группы высокого инфекционного риска позволяет снизить частоту преждевременных родов в 3,77 раза, преждевременного излития околоплодных вод в 1,39 раза, осложнений раннего пеонатального периода в 1,78 раза, гнойно-воспалительных осложнений у родильниц в 1,14 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При обращении женщины с угрозой прерывания беременности провести обследование на наличие генитальных инфекций. Комплексное обследование должно включать: бактериоскопические и бактериологические исследования содержимого влагалища, цервикального канала и уретры, рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест, исследование вагинальных мазков на «ключевые» клетки, определение хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса и цитомегаловируса с помощью (как минимум) двух методов - полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА).

2) Выявление генитальных инфекций (неспецифического вагинита, бактериального вагиноза, вагинального кандидоза, хламидиоза, мшсоплазмоза, уреаплазмоза) является показанием к назначению терапии.

3) Лечение должно быть поэтапным и комплексным.

I этап - сорбционная терапия на фоне антибактериальной:

- для лечения бактериального вагиноза

- для лечения песпсцифического вагинита

- для терапии вагинального кандидоза

- для ассоциации бактериального вагиноза и вагинального кандидоза

- для инфекций параспецифической этиологии

- для смешанных инфекций

Для проведения энтеросорбции рекомендуется медицинский сорбент «Полифепаи» перорально по 1 столовой ложке (развести в 100 мл кипяченой воды для получения суспензии) 2-3 раза в день за 1-1,5 часа до или после приема пищи и лекарственных средств. Курс лечения в среднем составляет 7-8 дней. После приема препарата рекомендуется полоскание рта для удаления частиц сорбента.

II этап - одновременное восстановление биоценоза кишечника и влагалища.

- для восстановления биоценоза кишечника рекомендуется применять эуфлорины по схеме: утром и в обед «Эуфлорин-L» по 1 столовой ложке, вечером «Эуфлории-В» - 1 столовая ложка в течение 14 дней при I-II степенях дисбактериоза кишечника, 21 день - при III и IV степени дисбактериоза кишечника.

- для восстановления биоценоза влагалища после бактериоскопического подтверждения эффективности I этапа терапии и отсутствия элементов грибов рекомендуется «Эуфлорин-L»: подогретым в теплой воде до температуры 35-37°С препаратом обильно пропитать небольшой стерильный марлевый тампон и ввести вагинально на 2-3 часа, курс лечения - 7-8 дней.

4) После проведения двух этапов терапии провести контрольное бактериологическое исследование. При неполной элиминации возбудителей генитальных инфекций повторить курс лечения, при недостаточном восстановлении микробиоценозов кишечника и влагалища - повторить II этап лечения.