Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сорбционно-лимфотропные технологии при консервативном и оперативном лечении больных рубцовыми сужениями пищевода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЧИКИНЕВ Юрий Владимирович

СОРБЦИОННО - ЛИМФОТРОПНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ И ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РУБЦОВЫМИ СУЖЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ и научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

Научные консультанты:

член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Любарский Михаил Семенович Антонов Александр Рудольфович

Штофин Сергей Григорьевич Оскретков Владимир Иванович Шевченко Владимир Петрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск).

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Екатерина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Количество больных послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода не имеет тенденции к уменьшению (Черноусое А.Ф. с соавт., 2002; Ка A.S., Mbaye A., Leal Т., et al. 2000) и многие хирургические специализированные отделения торакальной хирургии вынуждены заниматься комплексным лечением этой группы больных проводя многочисленные сеансы бужирования пищевода, выполнять экстренные и плановые операции ( Бакиров А.А. с соавт., 2002; Разумовский А.Ю. с соавт., 2001; Белькова Т.Ю., 2001; Кузнецов Е.П. с соавт., 2002; Gupta N. М., Gupta R., 2004; Popovici Z., 2003; Banani S.A., Ben-Razavi S.S., 2003)

Реконструктивно- восстановительные операции выполняемые больным с Рубцовыми сужениями пищевода сложны, травматичны, предполагают вовлечение в операционное поле больших массивов клетчатки переднего и заднего средостения ( Бакиров А.А. 2001; Adegboye V.O. et al.,2000; Jakobi P. Т. et al., 2003). Большое количество разрушенных тканей, преходящая ишемия трансплантата способствуют развитию системной хронической воспалительной реакции, которая особенно четко проявляется в раннем послеоперационном периоде. По данным ведущих клиник, занимающихся реконструктивными операциями на пищеводе госпитальная летальность составляет 3,4 - 3,7 %, а частота послеоперационных осложнений- 33 - 37,5% (Черноусое А.Ф. с соавт., 2002; Barkley С. et al. 2003;Motoyama S., et al., 2003; Shokrollahi K. Et al, 2002; Wu M.N. et al., 2001). Чуть большая летальность отмечается не в центральных клиниках, учитывая меньший опыт оказания специализированной помощи - 4,2 -8,3% (Штофин С.Г. с соавт., 2001).

При обширном повреждении, связанном с патологическим процессом или оперативным вмешательством возможно излишнее напряжение системы лимфатической зашиты и дренирования, накопление токсических метаболитов в интерстициальном пространстве. Это может вызвать декомпенсацию защитных механизмов, прогрессирование системной воспалительной реакции, ее эн-дотоксического компонента (Ефремов А.В.С соавт., 2000).

Поражение регионарного лимфатического аппарата, ухудшение его дренажной способности при развитии системной воспалительной реакции закономерно ставит вопрос о поиске препаратов и методов лечения, обладающих корригирующим воздействием на патологические процессы в данной системе. Поиск, разработка и внедрение новых и оригинальных средств и схем детоксика-ции организма являются одной из приоритетных задач современной медицины.

Развитие современной хирургии и анестезиологии сделало возможным расширить показания к выполнению больших реконструктивно-восстановительных операций. Неудовлетворительные результаты комплексного лечения больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода обусловили выдвижение на первый план необходимость эффективной борьбы с эндоток-сикозом с использованием всех возможных методов воздействия, в том числе и на лимфатическую систему, как залог успешного ведения сложной группы больных на этапе подготовки к операции, послеоперационного периода и улучшения результатов лечения и реабилитации.

Все перечисленные обстоятельства диктуют настоятельную необходимость: поиска новых технологий лечения больных Рубцовыми сужениями пищевода, способствующих уменьшению системной воспалительной реакции, создания лечебной программы, которая позволит улучшить результаты комплексного лечения, уменьшить количество осложнений и снизить послеоперационную летальность.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных рубцовыми послеожоговыми сужениями пищевода путем разработки и использования сорбционных и лимфотропных технологий для коррекции системного хронического воспаления, улучшения питания.

Задачи исследования:

1. Разработать сорбционные технологии купирования хронического воспалительного процесса в пищеводе при консервативном лечении у больных рубцовыми сужениями пищевода

2. Разработать лимфотропные технологии для купирования хронического воспалительного процесса у больных Рубцовыми послеожоговыми сужениями пищевода при консервативном лечении.

3. Изучить течение патологического процесса при рубцовых стриктурах пищевода при использовании предложенных сорбционных и лимфотропных технологий

4. Разработать схему комплексного лечения с использованием сорбционно-лимфотропных технологий у больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода

5. Провести сравнительную оценку эффективности применяемого способа сорбционно-лимфотропной коррекции воспалительного процесса и традиционных методов лечения у больных Рубцовыми сужениями пищевода при консервативном лечении

6. Провести сравнительный анализ эффективности применяемого способа лимфотропной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде и традиционных методик лечения.

Научная новизна: Патогенетически обосновано применение сорбцион-ных технологий при консервативном лечении больных Рубцовыми сужениями пищевода после химического ожога, выражающееся в более эффективном купировании воспалительного процесса.

- Патогенетически обосновано применение лимфотропных технологий при лечении больных в раннем послеоперационном периоде, выражающееся в улучшении лимфатического дренирования, уменьшении числа послеоперационных осложнений, снижении послеоперационной летальности.

- Доказано положительное влияние используемых сорбционно- лимфотропных технологий на купирование воспалительного процесса у больных рубцовыми сужениями пищевода при консервативном лечении, что подтверждается морфологическими исследованиями.

- Доказано положительное влияние применения лимфотропных технологий на купирование воспалительного процесса у больных Рубцовыми сужениями пищевода в раннем послеоперационном периоде.

- Проведен сравнительный анализ купирования хронической системной воспалительной реакции при традиционной терапии и сорбционно-лимфотропных технологиях, доказывающий большую эффективность последних.

Практическая значимость: Разработаны сорбционные технологии купирования воспалительного процесса у больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода при консервативном лечении, основанные противоотеч-ном, дезинтоксикационном действии энтеросорбентов

Разработаны лимфотропные технологии купирования воспалительного процесса при консервативном лечении больных Рубцовыми послеожоговыми сужениями пищевода с использованием лимфотропных инъекций комплекса препаратов.

Предложены эффективные схемы коррекции хронической системной воспалительной реакции, как при консервативном лечении так и в раннем послеоперационном периоде с использованием сорбционно-лимфотропных технологий у больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода

- Доказана высокая эффективность применения предложенных сорбцион-но-лимфотропных методик для купирования воспалительного процесса у больных Рубцовыми сужениями пищевода при консервативном лечении по сравнению с традиционными методами лечения.

- Доказана большая эффективность применения предложенных лимфотропных методик купирования эндотоксикрза в раннем послеоперационном периоде и традиционных методов у больных Рубцовыми сужениями пищевода

Положения выносимые на защиту:

1. При рубцовом послеожоговом сужении пищевода наблюдается хроническое воспаление, не позволяющее эффективно восстанавливать его проходимость, и воздействовать на течение патологического процесса.

2. Использование сорбционно-лимфотропных технологий позволяет купировать хронический воспалительный процесс в пищеводе, улучшить состояние питания больных при консервативном лечении рубцовых сужений пищевода.

3. Применение лимфотропных технологий с использованием разработанной лекарственной смеси в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений и летальность у данной категории больных.

4. Применение сорбционно-лимфотропных технологий при комплексном лечении больных послеожоговыми Рубцовыми сужениями пищевода позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных по сравнению с традиционными методами лечения.

5. Использование предложенных сорбционно-лимфотропных технологий позволило улучшить клинические результаты лечения больных рубцовыми послеожоговыми сужениями пищевода- быстрее улучшить алиментарный статус при консервативном лечении, уменьшить число послеоперационных осложнений.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи N 2, отделения торакальной хирургии Областной клинической больницы, отделения реанимации и интенсивной терапии областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии НГМА.

Апробация: Результаты исследований доложены на Всероссийской конференции и Пленуме общества торакальных хирургов ( г Пермь ; 1999), на межрегиональных конференциях по проблемам реконструктивно-восстановительной хирургии ( г Новосибирск 1998, 2000), заседании Новосибирского областного общества хирургов (Новосибирск; 2000).

Публикации: диссертации опубликовано и принято к печати 14 работ, из них в центральной печати 5.

Личный вклад автора. Автор лично выполнил 90% хирургических реконструктивных операций у больных при рубцовых сужениях пищевода. Сбор и анализ материала произведен лично автором.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 209 страницах, содержит 5 глав, обсуждение результатов, иллюстрирована 39 рисунками, содержит 16 таблиц.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением в течение 5 лет находились 218 больных, страдающих Рубцовым сужением пищевода после химического ожога. Работа проводилась на базе отделения торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Ожог пищевода происходил по неосторожности или с суицидной целью. Все больные до поступления в клинику проходили полный курс лечения в токсикологическом центре г.Новосибирска. Клинические проявления рубцового процесса в пищеводе проявлялись не ранее 1 месяца после химического ожога и заключались в затруднении глотания сначала твердой, а потом и жидкой пищи. С этими жалобами больные поступали в отделение торакальной хирургии, где начиналось обследование, включающее в себя рентгеноскопию пищевода и желудка, биохимические и клинические анализы крови, мочи, электрокардиографию, фиброэзофагоскопию. Патоморфоло-гические исследования выполнены совместно с руководителем лаборатории ультраструктурных исследований научно- исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН профессором, доктором биологических наук Н.П.Бгатовой.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (годы) Мужчины Женщины Всего %

Кол-во % Кол-во %

16-30 39 27,8 28 35,9 67 30,8

31-40 37 26,5 26 33,3 63 28,9

41-60 47 33,6 18 23,2 65 29,8

61-75 17 12,1 6 7,6 23 10,5

Всего 140 100 78 100 218 100

Из 218 наблюдаемых больных оперировано в плановом порядке в различные сроки 88 человека, 130 больных получал консервативное лечение с удовлетворительным результатом и не нуждались в операции. Таким образом, оперативная активность в группе больных послеожоговым рубцовым сужением пищевода составила 35,6 % Возраст больных находился в пределах от 20 до 80 лет, но основной пик приходился на 40-45 лет.

Давность заболевания — от 1 месяца до 30 лет, причем пик больных приходится на первые 2 месяца, что объясняется началом развития рубцового процесса в пищеводе.

Распределение больных по повреждающему пищевод агенту представлено следующим образом: щелочь — 39 больных (30%), кислота-57 больных (44%), яды и суррогаты алкоголя - 5 больных (4%). У 29 человек (22%) поражающее вещество установлено не было (рис. 1).

Оперировано 88 больных - им выполнены реконструктивно-восстановительные операции (субтотальная шунтирующая эзофагоколонопла-стика-СШЭКП, экстирпация пищевода пластикой желудочной трубкой).

Вещества

щелочь 30%

44%

□шепота И щелочь ■яды и суррогаты Вне установлено_

Рис 1 Распределение больных по типу повреждающего пищевод агента

В качестве контрольной группы были взяты 38 пациентов, которым проводилось традиционное консервативное лечение, включающее сеансы бужиро-

вания пищевода, физиолечение. Основную группу, в которой применялась непрямая лимфотропная терапия, составили 36 больных. Им в комплекс лечения включались межостистые внутрисвязочные инъекции комплекса препаратов. Способ заключается во введении в проекцию межостистой связки позвоночника подкожно на уровне комплексной лекарственной смеси, состоящей из 32 ЕД лидазы, 4мг дексаметазона, 40 мг лидокаина, разведённых до 6 мл 40% глюкозой. Кратность выполнения манипуляций - 5 раз с интервалом 48 часов. Группа больных, которым лечение было дополнено введением энтеросорбента СУМС-1, составила 38 человек. Действие энтеросгеля изучено в основной группе из 28 больных.

Влияние загрудинных лимфостимулирующих введений комплекса препаратов в раннем послеоперационном периоде проведено в группе из 15 пациентов. В основной группе из 15 больных лечение проводилось с использованием интермиттирующей лимфотропной терапии в начале послеоперационного периода на протяжении 3 суток. Интермиттирующая лимфотропная терапия заключалась в медленном болюсном введении лидазы 64 ед., разведенной в 1 мл 5 % глюкозы, суспензии дексона 4 мг в одном шприце в установленный на операции катетер в клетчатку переднего средостения на глубину 3-4 см. Для сравнения клинических результатов лечения больных, которым выполнялись пластики пищевода, были взяты две группы. Летальность и осложнения проанализированы в группе из 17 больных, оперированных в клинике в период 19871990 гг., которым не применялось предложенного лечения и группе из 15 больных, лечение которых было дополнено применением загрудинного введения комплекса препаратов.

Математические и статистические методы анализа. Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере Intel-Pentium с использованием общепринятых программ, включенных в электронные таблицы Microsoft Excel и Quattro-Pro пакета Microsoft Office для операционной системы Windows-XP. Достоверность различий значений показателей в сопоставляемых группах оценивали по величине t-критерия Стьюдента для малых выборок и по методу однофакторного дисперсионного анали-

за с использованием критерия (f) Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Положительные тенденции в изменении лабораторных показателей при применении лимфотропных и сорбционных технологий требуют проведения сравнительного анализа для выявления наиболее эффективных, безопасных и оптимальных по материальным и трудовым затратам.

Эффективность консервативного лечения отражается в максимально достигнутом номере бужа. В качестве контрольной взята группа больных (38 человек), где лечение проводилось по традиционной методике. Влияние различных методов лечения анализировалось в опытных группах из пациентов — непрямая лимфотропная терапия (36 больных), СУМС-1 (38 больных) и энтеросгель (28 больных). В контрольной группе происходило изменение максимального номера бужа с 23,68 до 35,06. Показатель изменился на 11,65. Следует отметить, что появление в характеристиках номеров бужей, выраженных нечетными цифрами, и дробями явилось лишь результатом математической обработки. В практической работе используется шкала Шарьера, в которой присутствуют только четные цифры от 12 до 40 номера. При применении в комплексе лечения непрямой лимфотропной терапии позволило достичь практически номера бужа 40 в конце лечения (с 22,9 до 39,38). Примерно одинаковые результаты были получены при применении сорбентов СУМС-1 и энтеросгеля (см табл. 2) Лечение при применении непрямой лимфотропной терапии было более эффективным по сравнению с традиционным.

Таблица 2

Эффективность бужирования под влиянием различных методов лечения

Метод лечения Параметр До лечения После лечения Изменение

Непрямая лимфотропная терапия БУЖ 22,92+4,80 39,38+0,96 16,46+4,25

СУМС Буж 25,29+7,67 39,29+1,27 13,07+7,85

Энтеросгель Буж 25,43+7,29 39,14+1,29 13,71+7,44

контроль Буж 23,68+7,43 35,06+6,93 11,65+7,22

Кроме этого, конечные в курсе лечения показатели бужа заметно ниже N 40 в контрольной группе, чем при использовании лимфотропно-сорбционных методов лечения.

Большой интерес представляет влияние примененных методик на показатель общего белка крови, как одного из показателей отражающего состояние питания, эффективность консервативного лечения данной группы больных.

Таблица 3

Влияние различных видов лечения на уровень общего белка крови

Метод лечения Параметр До лечения После лечения Р

Непрямая лимфо-тропная терапия Общий белок 69,58+3,4 74,12+2,7 Р<0,05

СУМС-1 - 71,47+2,1 74,8+2,3 Р<0,05

Эятеросгель 65,07+3,04 70,46+2,5 Р<0,05

Контроль - 74,6+2,2 73,7+2,1 Р<0,05

Следует отметить, что в контрольной группе изменения показателя общего белка статистически недостоверны Он изменился с 74,6 до. 73,7. Это свидетельствует об отсутствии динамики под влиянием традиционного лечения.

Другая ситуация возникает при применении непрямой лимфотропной терапии. В этом случае в основной группе из 36 пациентов отмечен прирост общего белка с 69,58 до 74,12 г/л. Изменения показателя достоверны.

Изучение уровня этого показателя показал, что применение энтеросор-бента СУМС-1 позволило добиться увеличения его уровня с 71,47 г/л до 74,8 что меньше, чем при использовании непрямой лимфотропной терапии.

Применение энтеросгеля позволило добиться лучшего по сравнению с СУМС-1 результата в динамике общего белка- уровень его возрос на 5,41 г/л. Так, если до лечения общий белок был на уровне 65,07 г/л, то после примененного энтеросгеля 70,46г/л

Таким образом, наибольшее изменение показателя общего белка- увеличение его на 6,05 г/л отмечено при применении непрямой лимфотропной терапии.

Интерес представляла динамика уровня сахара крови при воздействии различных методов лечения.

Таблица 4

Влияние различных видов лечения на показание сахара крови

Произошло незначительное снижение уровня сахара крови пациентов контрольной группы. Этот показатель до лечения составлял 4,2 ммоль/л, а после стандартной терапии 4,1 ммоль/л

Применение непрямой лимфотропной терапии в группе из 22 пациентов выявило положительную динамику показателя, что видно из таблицы. Прирост показателя составил 0,5 ммоль/л. с 3,6 ммоль/л до 4,1 ммоль/л.

Увеличение сахара крови лод влиянием СУМС-1 произошло чуть в меньшей степени и составило 0,49 ммоль/л. с 4,41 ммоль/л до 4,9 ммоль/л.

Прирост уровня сахара отмечен в группе больных, получавших лечение энтеросгелем- 0,81 ммоль/л. До лечения с применением сорбента он был 4,58 ммоль/л, а после лечения- 5,39 ммоль/л

Влияние использованных методов на количество лимфоцитов также было неоднозначным (табл. 3) В контрольной группе отмечено увеличение количества лимфоцитов с 30,3 до 32,1 клеток на 100. Данное изменение не является достоверным

Применение непрямой лимфотропной терапии также не выявило достоверных различий

Использование СУМС-1 значительно повысило значение показателя на 5,33 на 100 клеток- с 31,8 до 36,5. Данное изменение вполне достоверно-£=2,84 при р<0,05.

Применение энтеросгеля в лечении больных не выявило достоверных изменений. Все это говорит о возможном влиянии только СУМС-1 на показатель, косвенно отражающий состояние иммунитета.

Таблица 5

Влияние различных видов лечения на количество лимфоцитов

Метод лечения Параметр До лечения После лечения р

Непрямая лимфотропная терапия Лимфоциты 33,5+5,4 30,4+4,1 р<0,05

:умс-1 31,86+3,8 36,5+4,7 р<0,05

Энтеросгель 35,6+2,1 34,21+2,3 р<0,05

контроль 30,3+5 32,1+4,1 р<0,05

Было выявлено изменение состояния интерстиция при использовании различных способов лечения.

При исследовании биоптатов после комплексного лечения больных с по-слеожоговым рубцовым стенозом пищевода по общепринятой схеме отмечали увеличенные межтканевые пространства. Объемная плотность межклеточных пространств составляла 9,62±0,18%, а перикапиллярных - 13,4б±0,32% от объема тестовой площади.

При использовании энтеросорбента СУМС-1 наблюдали снижение степени отека тканей, что подтверждалось морфометрическими данными. Объемная плотность межклеточных пространств снижалась на 28%, а перикапиллярных — на 42% (табл. 6).

Таблица 6

Структурная организация интерстициальных пространств слизистой оболочки пищевода после комплексного лечения послеожогового рубцового стеноза органа (М±т)

Исследованные параметры Комплексное лечение по общепринятой схеме Комплекспое лечение по общепринятой схеме+ СУМС г Комплекспое лечение по общепринятой схеме + энте-росгель Комплексное лечение по общепринятой схе-ме+непрямая лимфотропная терапия

Межклеточные пространства (Vv) 9,62±0,18 6>94±0,28* 4,28±0,26* 3,80±0,22*

Перикапиллярное пространство кровеносных микрососудов (Vv) 13,46±0,32 7,80±0,31* 4,21±0,15* 3,7610,25*

Примечание: Уу - объемная плотность структур (% от объема тестовой площади).

* - обозначены величины, достоверно отличающиеся от соответствующих показателей при комплексном лечении по общепринятой схеме.

Применение энтеросорбента энтеросгеля приводило к еще большему уменьшению степени отека органа. При этом объемная плотность межклеточных пространств снижалась на 56%, а перикапиллярных - на 69% (табл. 6).

Наилучший результат был получен при использовании непрямой лимфо-тропной терапии. В этом случае размеры интерстициальных пространств, а, следовательно, и степень отека органа были наименьшими. Объемная плотность межклеточных пространств снижалась на 60%, а перикапиллярных — на 72% (табл. 6).

Результаты применения загрудинного введения комплекса препаратов в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 7.

Таблица 7

Изменение лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде под влиянием непрямой лимфотропной терапии

Параметр Блокада Контроль

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты 9,01+2,71 14,46+2,37 731+0,9 8,22+1,45

Лимфоциты 34,8+7,41 14,2+5,85 33,68+4,1 20,05+4,2

АЛТ 16,7+7,56 31+6,26 12,07+1,4 12,20+2,03

АСТ 24,22+7,8 41,27+6,84 19,87+2,4 21,00+2,6

Как видно из таблицы при применении лимфотропных блокад у больных Рубцовыми сужениями пищевода отмечено увеличение количества общего белка плазмы крови, повышение уровня сахара крови, повышение уровня АЛТ. Снижение количества лимфоцитов не носит достоверного характера.

Использование загрудинных лимфотропных блокад в раннем послеоперационном периоде привело к повышению количества лейкоцитов, уменьшению количества лимфоцитов, повышению уровня печеночных ферментов - АСТ и АЛТ.

Применение в составе композиционной смеси лидазы и раствора глюкозы способствует активизации оттока раневого отделяемого из средостения. Эти препараты вызывают разрыхление основной структуры соединительной ткани за счет снижения вязкости гиалуроновой кислоты, улучшают проницаемость интерстициального пространства. Кроме этого происходит стимуляция лимфообразования и лимфооттока, освобождение тканей от присутствующих продуктов разрушения тканей. Несмотря на то, что основная часть дренирования осуществляется с помощью установленных дренажей, лимфоотток, забирая мета-

болиты эндотоксических реакций, усиливает воспалительную реакцию, которая выражается в столь заметном возрастании количества лейкоцитов.

Таким образом, увеличение количества лейкоцитов является отражением эффективности лимфатического дренирования послеоперационной раневой поверхности.

Для оценки эффективности комплекса предложенных консервативных мероприятий анализированы показатели послеоперационных осложнений и летальности в 2 группах больных.

Первая группа представлена 52 пациентами, которым были выполнены реконструктивные операции на пищеводе в период 1986 - 2000 гг. В это время предложенные методики не выполнялись, ведение послеоперационного периода было традиционным.

Вторая группа представлена 36 больными. Всем им проводилось активное дренирование средостения в сочетании с послеоперационной лимфостиму-лирующей терапией.

Послеоперационные осложнения представлены несостоятельностью анастомозов и некроз трансплантата, поскольку они являются основными и часто фатальными при этих операциях. Результаты представлены в таблице 8

Таблица 8

Динамика послеоперационных осложнений и летальности при применении

лимфостимулирующей терапии в раннем послеоперационном периоде

Показатель Контрольная группа N=52 Основная группа N=36

Послеоперационные осложнения 10 (19,2%) 2(5,5%)

Послеоперационная летальность 7(13,4%) 3 (8,3%)

ВЫВОДЫ:

1. Разработанные сорбционные технологии позволяют быстро купировать воспалительный процесс в пищеводе при консервативном лечении рубцовых послеожоговых сужений, что проявляется клинически и морфологически в уменьшении отека в престенотического отдела в сроки 5-10 суток.

2. Разработанные лимфотропные технологии позволяют быстро купировать воспалительный процесс в пищеводе при консервативном лечении рубцовых послеожоговых сужений, что проявляется клинически и морфологически в уменьшении отека в престенотического отдела в сроки 5-10 суток.

3. Применение лимфотропных технологий в консервативном лечении больных Рубцовыми сужениями пищевода приводит к уменьшению отека в слизистой оболочке престенотического отдела пищевода, уплотнению интер-стициальных пространств с 9,62% до 3,8% , улучшению показателей питания-повышению уровня белка крови, сахара крови, уменьшается количество лимфоцитов.

4. Разработанная схема комплексного лечения больных послеожоговым Рубцовым сужением пищевода позволяет определить показания к оперативному и консервативному лечению больных и провести адекватную профилактику возникших осложнений у данной категории ,что приводит к снижению количества послеоперационных осложнений с 19,2% до 5,5%.

5. Применение сорбционных технологий в консервативном лечении больных Рубцовыми сужениями пищевода приводит к уменьшению отека в слизистой оболочке престенотического отдела пищевода с 9,62 % до 6,94% ( СУМС-1) и до 4,28% ( энтеросгель). Разработанная методика лимфотропно -сорбционного введения препаратов патогенетически обоснована , позволяет добиться более эффективного бужирования — достижение 40 номера бужа за время 10 суток по сравнению с меньшей эффективностью традиционного лечения- номер бужа не более 36, улучшение показателей питания больных - повышение уровня общего белка крови ( на 3-5 г/л ) и сахара крови ( на 0,5-0,7 ммоль/л) по сравнению с уменьшением этих показателей в контрольной группе больных.

6. Лимфотропное введение препаратов в раннем послеоперационном периоде позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 19,2% до 5,5% и послеоперационную летальность с 13,4% до 8,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При наличии послеожогового рубцового сужения пищевода необходимо выполнять реконструктивно-восстановительные операции в случаях:

- Наличия продленной стриктуры пищевода

- Формирования престенотического расширения

- Сочетания неблагоприятных прогностических факторов- ожога щелочью и необходимости повторных сеансов бужирования 1 раз в 1,5-2 месяца в течении полугода

- Настойчивого желания больного

2. В случае решения вопроса об операции целесообразна экстирпация пищевода т.к. при этом устраняется риск малигнизации оставшегося пищевода.

3. В качестве трансплантата целесообразно использовать желудочную трубку с проведением трансплантата в заднем средостении.

4. При консервативном лечении необходимо перорально назначать энте-росгель, который применяют в количестве 50 г 3 раза в сутки через 30 минут после приема пищи и бужирования.

5. При консервативном лечении одновременно с приемом энтеросорбен-тов необходимо применять непрямую лимфотропную терапию, которая заключается во введении в проекцию межостистой связки позвоночника подкожно на уровне комплексной лекарственной смеси, состоящей из 32 ед лидазы, 4 мг дексаметазона, 40 мг лидокаина, разведенных до 6 мл 40% глюкозой. Кратность введения - 5 раз с интервалом 48 часов.

6. В послеоперационном периоде после пластики пищевода целесообразно использование интермиттирующей лимфотропной терапии, заключающейся в болюсном введении лидазы 64 ед., разведенной в 1 мл 5% глюкозы, суспензии дексона 4 мг, цефазолина 80 мг в одном шприце в установленный в клетчатку переднего средостения на глубину 3-4 см в течении 3 суток.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нечаев СИ., Чикинев Ю.В.,Бобылев Е.Н., Кузнецов С.Ф., Балабанов И.А., Титов И.В., Альсмик А.П. К вопросу об эффективности консервативного лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода // Материалы регионарной конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине».- 1997.- С. 132-133.

2. Валыка Е.Н., Нечаев СИ., Бобылев Е.Н.,Балабанов И.А., Титов И.В., Зубковская Н.В. Чикинев Ю.В. Наш опыт пластики пищевода // Материалы регионарной конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине».- 1997.- С. 133-134.

3. Чикинев Ю.В.,Нечаев СИ., Зленко А.В., Бобылев Е.Н., Коробейников А.В., Лаптев В.Я. Клинико-рентгенологическая оценка результатов субтотальной шунтирующей эзофагоколонопластики // Материалы регионарной конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине». - 2000,- С. 177-178.

4. Дергилев АЛ., Чикинев Ю.В. Магнитно-резонансная томография объемных процессов средостения // Материалы регионарной конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине».- 2001.-С 310-312.

5. Чикинев Ю.В. Коробейников А.В., Судовых И.Е. Болезнь оперированного пищевода // Материалы конференции «Медицина и образование в XXI веке».- 2004,- С. 160-161.

6. Чикинев Ю.В. Нечаев СИ., Бобылев Е.Н., Коробейников А.В., Дробяз-гин Е.А. Прогноз течения заболевания и хирургическая тактика при рубцовом послеожоговом сужении пищевода // «Сибирский консилиум».- 2004. — №6. — С. 30-31.

7. Чикинев Ю.В. Ефремов А.В.Коробейников А.В.Эффективность применения энтеросорбентов в комплексном лечении больных Рубцовыми сужениями пищевода // Материалы Всероссийской конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального переноса» материалы научной конференции с междуна-

родным участием посвященной 75-летию со дня рождения и 50-летия научно-педагог. деятельности академика Ю.И.Бородина 1-3 июня 2004 г Новосибирск.-2004.-С. 183-185.

8. Чикинев Ю.В., Ефремов А.В., Коробейников А.В., Судовых И.Е. Некоторые показатели течения эндотоксикоза у больных после операций на пищеводе под влиянием непрямой лимфотропной терапии / Там же .- С. 185-187.

9. Чикинев Ю.В., Ефремов А.В., Любарский М.С., Коробейников А.В. Непрямая лимфотропная терапия в комплексе лечения больных Рубцовыми сужениями пищевода/ Там же.- С. 187-188.

10. Лапий Г.А., Чикинев Ю.В.Судовых И.Е. Дробязгин Е.А. Эндоскопические и патоморфологические особенности искусственного пищевода, сформированного из ободочной кишки // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Сентябрь 2004. - № 18.- С. 155-156.

11. Чикинев Ю.В., Судовых И.Е., Лапий Г.А., Дробязгтн Е.А. Патологические синдромы после реконструктивных операций на пищеводе// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии Сентябрь 2004.- №18. - С. 83-84.

12. Амбулаторно- поликлиническая хирургия / Под ред. Благитко Е.М. -Новосибирск, «Наука».- 2001.- 571 с

13. Чикинев КХВ., Антонов А.Р., Коробейников А.В. Результаты применения непрямой лимфотропной терапии в лечении больных Рубцовыми сужениями пищевода // Бюллетень Восточно-сибирского научного центра СО РАМН - 2004. - № 5. - С. 20-21.

14. Чикинев Ю.В., Любарский М.С., Коробейников А.В., Дробязгин Е.А. Эффективность сорбционной терапии у больных Рубцовыми сужениями пищевода// Вестник Дальневосточного отделения РАМН - 2004. - № 4. - С. 20-21.

Соискатель Чикинев Ю.В.

Подписано в печать 16.02.05 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 2.0. Тираж 100 экз. Заказ № 16п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» НГМА 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52 Тел./факс: (3832) 25-24-29. E-mail: sibmedizdat@yandex ru

i

2 2 '/4P 2 ОЗз