Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Сопряженная многоканальная электронейромиостимуляция в восстановительном лечении больных постинсультными парезами

РГЗ од

с 3 ОЕЗ 1Г.П7

На правах рукописи

СИДОРОВА Светлана Александровна

СОПРЯЖЕННАЯ МНОГОКАНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОСТИМУЛЯЦИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ НАРЕЗАМИ

(Клинико-физиологическое исследование)

14.00.17 — нормальная физиология 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 1997 рг

О*"

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ Е. И. Гусев

— доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ А. В. Завьялов

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор В. И. Комиссаров

— доктор медицинских наук, член ЕААМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ В. Е. Гречко

Ведущая организация — Московская государственная

медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «1997 г. в /У часов на заседании диссертационного совета К 084.57.01 при Курском государственном медицинском университете (305033, г. Курск, ул. К. Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « ¿д » 1997 года. ■

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцен

В. В. Новиков

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт, является актуальной медицинской и социальной проблемой. Это обусловлено широким распространением цереброваскулярной патологии, ведущей к стойкой и длительной утрате двигательных функций, ограничению трудоспособности и социальной активности больных.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости мозговым инсультом среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста (Смирнов В. Е., 1991; Валунов О. А., 1994; Гусев Е. И., 1994; ВагпеИ в. М., 1992). Инвалидность больных после перенесенного инсульта достигает высоких цифр (65-80%), причем 13-18% больных нуждаются в помощи окружающих (Карасаева Л. А., 1989; Львова Р. И., 1990; Кадыков А. С., 1991; СоЬчп Ь. е1 а1., 1995), что указывает на недостаточную эффективность традиционных методов терапии.

Комплексы восстановительного лечения включают прием медикаментозных средств, физиолечение, массаж, лечебную гимнастику (Гусев Е. И., 1990; Данилова Д. П., 1990; Стрелкова Н. И., 1991; Белова Л. Н., Афонин С. А., 1993).

Важным компонентом реабилитационного лечения является электростимуляция нервно-мышечного аппарата (Багель Г. Е.,

1983, 1986; Ежов В. В., 1986; Крылова Л. Н., 1986; Серов С. А., 1986; Цацкина Н. Д., Шиман А. Г., 1990; Стрелкова Н. И., 1991). Существующие методики сводятся к воздействию электрическим током на паретичные мышцы — антагонисты спастичных мышц. При этом электрораздражению наиболее часто подвергаются локтевой разгибатель кисти, разгибатель пальцев, передняя больше-берцовая мышца паретичных конечностей (Багель Г. Е., 1982; Крылова Л. Н., 1986; Овчаренко А. А., 1986).

Применяемые методики электростимуляции лишь в незначительной степени рассчитаны на получение системных перестроек в сенсорно-моторной сфере. Они также в недостаточной степени ориентированы на мобилизацию условно-рефлекторных механизмов компенсации утраченных функций. Между тем, регресс двигательных расстройств обусловлен разрушением сложившейся патологической системы связей, а компенсаторный процесс связан с формированием новых временных связей, переучиванием патологически измененных структур (Бехтерева Н. П. и соавт., 1980; Крыжановский Г. Н.,

1984, 1985).

Анализ литературы позволил предположить, что эффективным способом подавления сформировавшейся патологической системы

при мозговом инсульте, а значит, и способом реабилитации больных с постинсультными нарушениями может быть электростимуляция паретичных и интактных сенсомоторных структур в режиме, способствующем выработке условного рефлекса, образованию новых временных связей. Изложенное и определило целевую направленность и задачи данной работы.

Цель настоящего исследования — разработать патогенетически обоснованный способ сопряженной многоканальной электронейро-миостимуляции нейромоторного аппарата в режиме выработки условного рефлекса в восстановительном периоде у больных после мозгового инсульта.

Задачи исследования:

1) разработать, апробировать и внедрить устройство для осуществления сопряженной многоканальной электронейромиости-муляции;

2) определить оптимальный режим сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции;

3) сравнить динамику восстановления двигательных функций, чувствительности, самообслуживания, состояния мозговой гемодинамики, нейромоторного аппарата и электрической активности головного мозга больных на фоне восстановительного лечения с применением электронейромиостимуляции;

4) изучить системные взаимоотношения частотных характеристик электроэнцефалограмм различных зон головного мозга до и после лечения и определить характер их перестройки в процессе восстановительного лечения.

Научная новизна. Впервые разработан и применен при лечении постинсультных парезов способ сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции. В процессе сеанса лечения электрораздражению многократно последовательно подвергаются разгибатели кисти и пальцев здоровой и паретичной руки, разгибатели стопы здоровой и паретичной ноги в режиме, способствующем выработке условного рефлекса. Этот метод лечения эффективнее классической методики электронейромиостимуляции.

Предложен также способ количественной оценки нарушений биоэлектрической активности головного мозга, который совместно с электронейромиографией, реоэццефалографией и исследованием неврологического статуса позволяет объективизировать эффективность лечения и динамику функционального состояния различных уровней нервной системы.

Практическая ценность работы. Для разработанного способа сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции имеются

большие возможности применения в повседневной практике при комплексном лечении больных с постинсультными неврологическими дефектами в условиях стационаров и реабилитационных центров.

Созданное коммутационное устройство позволяет легко объединить в единую установку серийно выпускаемые аппараты «Ампли-пульс-4» и фотостимулятор для осуществления сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции в режиме, оптимальном для формирования комплексного условного рефлекса. Составлены практические рекомендации по применению разработанного метода.

Примененная методика анализа частоты, вариативности и корреляции частотных флуктуаций альфа-ритма позволяет в количественной форме оценить сдвиги в церебральном гомеостазе при мозговом инсульте. В работе показано, что после курса сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции происходит значительная нормализация картины интерцентральной корреляции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Достигнутое в настоящем исследовании повышение эффективности восстановительного лечения больных постинсультными парезами основано на системном многоуровневом воздействии на организм, направленном на формирование нового двигательного стереотипа..

2. Разработанный метод электронейромиостимуляции нейромо-торного аппарата более патогенетически обоснован, чем классический, так как обеспечивает сопряженное многократное и многоканальное комплексное воздействие на сенсомоторную сферу. Поэтому он позволяет увеличить объем восстановления утраченных движений, чувствительности и функции самообслуживания у больных постинсультными парезами.

3. Предложенный способ лечения является новым, так как принципиально отличается от применявшихся ранее аналогов, не рассчитанных на получение системных сдвигов.

4. Патогенетическая обоснованность и более высокая эффективность сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции паретичных и интактных нервно-мышечных структур дает основание для включения разработанного способа лечения в качестве важного компонента восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт. Применение сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции показано в течение всего восстановительного периода.

5. Исследование частоты альфа-ритма, показателей вариабельности и коэффициентов интерцентральной скоррелирован-ности его частотных характеристик позволяет получать объ-

ективные данные о степени выраженности системных нарушений церебрального гомеостаза у больных постинсультными парезами и эффективности лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в лечебную практику Курской областной клинической больницы. Материалы диссертации включены в содержание лекций и практических занятий по нервным болезням, нормальной и патологической физиологии в Курском государственном медицинском университете. Составлены методические рекомендации для врачей неврологических отделений областных, городских и районных больниц по использованию способа сопряженной многоканальной электро-нейромиостимуляции нервно-мышечных структур при лечении больных, перенесших церебральный инсульт.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Курского государственного медицинского университета (1991-1992), итоговых сессиях университета в 1993 и 1994 гг., учредительной сессии Центрально-Черноземного центра АЕН (1994), заседании бюро отделения медико-биологических наук РАМН (1995). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции Курского медуниверситета, научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ.

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Способ сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции защищен патентом (№2040282). В рамках запланированной темы сделано рационализаторское предложение (№1085-93) «Устройство для сопряженной многоканальной электростимуляции при постинсультных парезах».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста (включая таблицы, рисунки и список литературы) и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материала и методов исследования (глава 2), двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (253 источников, в том числе 64 иностранных). Работа содержит 16 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 107 больных (94 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 27 до 70 лет, перенесших мозговой инсульт. По принятой в настоящее время классификации (Гусев Е. И., 1985; Шмидт Е. В., 1985), в раннем восстановительном периоде ин-

сульта находились 52 больных (48,6%), в восстановительном — 33 (30,8%) и в резидуальном — 22 (20,6%).

Все больные имели двигательные нарушения по типу гемипа-резов, степень тяжести которых оценивалась по системе оценок Л. Г. Столяровой и соавт. (1982). Легкий парез имели 12 больных (12,2%), умеренный - 63 (57,9%) и глубокий - 32 (29,9%).

Выраженность паретичных явлений в проксимальных и дисталь-ных отделах была относительно равномерной у 29 пациентов (27,2%), у 78 (72,9%) они преобладали вдистальных мышечных группах. При этом у 17 больных (15,8%) имелись выраженные парезы кисти, у 90 (70,7%) — умеренные и легкие.

Сенсорные нарушения выражались в болевых ощущениях, снижении или выпадении чувствительности по «мозаичному» или «ге-митипу». Расстройства чувствительности отмечены были у 100 больных: у 83 (77,6%) — болевой, у 17 (15,9%) — глубокой.

При самообслуживании 73 пациента (68,2%) нуждались в постороннем уходе, 32 (29,9%) обслуживали себя с участием обеих рук, однако больная рука отставала при выполнении точных движений. Самообслуживание было полным у 2 больных (1,9%), но темп движений был замедленным, затруднение вызывали дифференцированные манипуляции.(письмо, застегивание пуговиц, умывание).

В соответствии с поставленными задачами, были вьщелены 2 группы больных (с учетом проводимого комплекса лечения), в каждой из которых были определены 3 подгруппы в зависимости от степени выраженности гемисиндрома (с тяжелыми, умеренными и легкими парезами).

С помощью сопряженной многоканальной электронейромиости-муляции проводилось лечение 87 больных (основная группа). Классическая методика электронейромиостимуляции применялась при лечении 20 пациентов (группа сравнения). Группы сопоставимы по возрастно-половому составу, давности инсульта и степени выраженности расстройств.

Комплекс лечебных мероприятий, помимо электростимуляции, включал прием ноотропов, спазмолитиков, нейротропных препаратов (транквилизаторов, а при необходимости — миорелаксантов), инъекции церебролизина, биостимуляторов, массаж паретичных конечностей, лечебную гимнастику. При контрактурах конечностей использовали парафинотерапию в сочетании с лечением положением. При речевых нарушениях применяли логопедическую коррекцию.

Сопряженную многоканальную электронейромиосгимуляцию осуществляли с помощью серийных аппаратов «Амплипульс-4», соединенных в единую установку коммутационным устройством, обес-

печивающим попеременное включение аппаратов и фотостимулятора. Сеанс начинали с включения фотостимулятора, который генерировал световые мелькания с частотой альфа-ритма электроэнцефалограммы в течение 5 секунд. Световой раздражитель выполнял роль условного установочного стимула, сигнализирующего включение электрораздражения и способствующего формированию комплексной условной реакции. После фотостимуляции последовательно наносилось электрораздражение от аппаратов «Амплипульс-4» на двигательную точку разгибателей кисти и пальцев здоровой руки, симметричный участок паретичной руки, двигательную точку тыльного сгибателя стопы здоровой ноги, соответствующую зону пострадавшей нижней конечности. Этот цикл повторяли в течение 10 минут с длительностью электрического раздражения одной структуры 0,1 сек. и интервалами между наносимыми раздражениями 0,2 сек. Пауза между циклами стимуляции составляла 5 сек.

Разрабатывая предложенный способ сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции, мы учли недостатки существующих методик электростимуляции, не рассчитанных на выработку комплексного условного рефлекса. Способ электронейромиостимуляции предусматривает стереотипную последовательность (комбинацию) раздражителей, многократно повторяющуюся во время сеанса, где каждый предыдущий раздражитель является условным по отношению к последующему.

По классической методике электронейромиостимуляции синусоидальными модулированными токами от аппарата «Амплипульс-4» воздействовали на антагонисты спастически измененных мышц — разгибатели кисти и пальцев кисти и перонеальную группу мышц паретичных конечностей (Черникова Л. А., 1985; Багель Г. Е., 1986; Серов С. А., 1986; Стрелкова Н. И., 1991).

В течение 5 минут электрораздражение наносилось на двигательную точку разгибателей кисти и пальцев пострадавшей руки, затем в течение 5 минут — на двигательную точку тыльного сгибателя стопы паретичной нижней конечности. Курс лечения при обеих методиках электронейромиостимуляции составлял 20 процедур.

Для объективной оценки состояния двигательных и чувствительных функций и функции самообслуживания применяли 6-балльную систему оценок, разработанную Л. Г. Столяровой и соавт. (1982) в НИИ неврологии АМН. Состояние мозгового кровообращения изучали с помощью реоэнцефалографии (РЭГ), характеристики биоэлектрической активности нервов и мышц — с помощью электронейро-миографии (ЭНМГ), а биоэлектрической активности головного мозга—с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ).

ЭЭГ записывали монополярно по общепринятой методике. Регистрировали количество альфа-колебаний в секунду, показатели вариабельности и 28 коэффициентов корреляции между секундными флуктуациями в количестве альфа-волн. Для интегральной оценки картины множественной корреляции альфа-активности применяли метод корреляционных плеяд (Завьялов А. В., 1979). Для оценки данных, полученных у больных, был осуществлен анализ ЭЭГ у 20 здоровых лиц.

Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с определением'Г-критерня Стыодента, X2, критерия Фишера (на ЭВМ «1ВМ»).

Результаты исследования и их обсуждение

У больных основной группы, при лечении которых использовалась сопряженная многоканальная элекгронейромиостимуляция, получены следующие результаты. У пациентов с тяжелыми парезами (26 человек — 29,9%) угол разгибания кисти увеличился с 5°—20° до 35° у 13 больных; у 13 пациентов — с 30°~35° до 75°—80° (в среднем — на 20,0±0,1°). В группе сравнения объем движений возрос только на 9,5±1,5° (Р < 0,001). Эти данные представлены в таблице 1.

У больных с выраженными парезами основной группы прирост объема движений в локтевом суставе составил 40,0±4,0°, а в голеностопном суставе — 28,1 + 1,2°. В группе сравнения объем движений в локтевом суставе возрос в среднем на 10,1 ±1,0°, в голеностопном суставе — на 17,1 + 1,0°. Обнаруженные различия являются статистически значимыми (Р, < 0,001, Р2 < 0,001).

У большинства пациентов с умеренными парезами до лечения пальцы находились в сгибательном положении.

После курса электронейромиостимуляции разгибательная функция пальцев была улучшена у 16 пациентов первой группы: 9 больных могли разгибать пальцы до плоскости предплечья (10,3%), 5 пациентов (5,7%) — до установки основных фаланг под углом 90° к поверхности ладони, 2 (2,3%) — стали совершать минимальные движения (2°—5°). Полное разгибание пальцев стало возможным у 30 больных первой группы (34,5%) и только у двух больных второй группы (Р < 0,05).

После лечения сопряженной многоканальной электронейромиости-муляцией восстанавливались также движения в голеностопном суставе. Стопа фиксировалась в правильном физиологическом положении у 20 человек (22,9%) основной группы и только у 2 больных группы сравнения. При завершении курса лечения восстановились движения в полном объеме у 18 человек (20,7%) основной группы. В группе сравнения восстановление движений отмечалось у 1 пациента (Р < 0,05).

Сдвиги в объеме движений у больных постинсультными парезами после курса лечения с применением сопряженной многоканальной и классической методик электронейромиостимуляции._

Исследуемое движение Подгруппы больных Сгибание-разгибание предплечья Х±Бх Разгибание кисти Х+Бх Разгибание стопы Шз;

Подгруппа с выраженными парезами Основная Сравнения 31,3+0,1 * 6,6±2,5 11,1*1,2 *

71,71:2,5 30,2+0,2 26,6+3,7 8,1±1,5 * 36,2±2,5 13,7±1,0

40,3±1,2 17,6+2,5 30,8±2,1

Подгруппа с умеренными парезами Основная Сравнения 92,5+3,1 * 35,9±1,1 22,5+2,1 ★

135,0+2,2 93,4±2,1 * 52,5±1,1 34,2±2,1 56,51,2,2 23,2+1,4 *

98,2+1,4 38,7±4,5 33,2+2,0

Подгруппа с легкими парезами Основная Сравнения 112,5+3,1 67,6±2,2 35,0+1,2 *

135,0*1,1 111,2+2,1 * 119,0+1,2 66,8±1,1 * 64,0+2,2 36,2+1,1

118,0±1,5 92,5±2,5 62,5±1,4

Примечание: в числителе — объем движений в суставах даретичных конечностей до лечения, в знаменателе — объем движений после лечения; * — статистически значимые различия показателей.

Изменение объема движений в суставах паретичных конечностей после лечения у больных двух групп представлено на рисунке I.

%

100

300 200

100

%

200 100

СГИБАНИЕ-РАЗГИБАНИЕ

4—, ПРЕДПЛЕЧЬЯ

*

+-1* , *

4-

РАЗГИБАНИЕ КИСТИ

///.

_

РАЗГИБАНИЕ СТОПЫ

Л

¿я

уУ?

///.

а б в

Рис. 1. Изменения объема движений у больных постипсультными парезами после курса лечения с применением сопряженной многоканальной и классической методик электронейромиостимуляцин.

По оси абсцисс — подгруппы больных: а — подгруппа больных с выраженными парезами, б — подгруппа больных с умеренными парезами, в — подгруппа больных с легкими парезами. Светлый столбик — основная группа, заштрихованный столбик — группа сравнения. По оси ординат — сдвиг в объеме движений после лечения, выраженный в процентах. За 100% принято состояние до лечения; * — статистически значимые различия показателей.

Как показано на рисунке 1, наибольшие сдвиги в объеме движений произошли у пациентов, лечившихся с использованием сопряженной многоканальной электронейромиостимуляцин.

Во время проведения сеансов сопряженной многоканальной электронейромиостимуляцин осложнений не наблюдалось. Восстановления сенсо-моторных функций не наступило у 4 человек. Тяжесть соматического состояния больных со стойкими «застарелыми» мышечными контрактурами, исключавшими возможность проведения

а

электронейромиостимуляции в полном объеме, явилась причиной безуспешности лечения.

Под влиянием сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции наступило улучшение двигательных функций у 83 пациентов (95,4%). Полностью восстановились сила и тонус мышц у 18 больных (20,7%). У 9 пациентов (10,3%) уменьшилась выраженность пареза на одну шкальную оценку. Общее число больных с тяжелыми парезами уменьшилось в 2,6 раза в сравнении с исходным количеством. Если до лечения тяжелые парезы определялись у 26 человек (29,9%), то после лечения — у 10 (11,5%) пациентов (Р < 0,05).

У больных, лечившихся по классической методике электронейромиостимуляции, положительные сдвиги в распределении обследуемых были выражены в меньшей степени. Число пациентов с глубокими парезами не изменилось, а количество больных с умеренными парезами уменьшилось в 1,3 раза.

Результаты динамометрии подтверждают эффективность предложенного способа лечения. После курса электронейромиостимуляции сила сжатия кисти у больных основной группы возросла на 65,6+1,5%, а в группе сравнения — на 29,7±1,2% (Р < 0,05).

Под влиянием лечения уменьшилась выраженность чувствительных расстройств. Восстановление чувствительности отмечалось у 23,3% больных основной группы и только у 5,0% пациентов группы сравнения (Р < 0,001). Таким образом, проведение курса сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции имело более высокую эффективность в сравнении с классической методикой. В основной группе значительное улучшение (изменение балльной оценки на 2 и более баллов) было достигнуто у 24,0% больных, а в группе сравнения — у 5,0%, т. е. в 4,8 раза меньше (различия статистически значимы, Р < 0,001).

Восстановление функций привело к улучшению социальной адаптации пациентов. До лечения в постороннем уходе нуждались 68,2% больных. После проведенного курса лечения с применением сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции число больных, нуждавшихся в помощи окружающих, уменьшилось до 10,3%, а в группе сравнения — только до 25,0% (Р < 0,05).

Наряду с восстановлением нарушенных функций у больных постинсультными расстройствами в результате лечения наблюдались положительные изменения электрофизиологических показателей.

Анализ реографических кривых показал, что у пациентов имело место уменьшение амплитуды систолической и диастолической волн (по сравнению с нормальными величинами). Реографический индекс, характеризующий интенсивность кровотока, также был снижен в исходном состоянии в два раза в сравнении с нормой. Это

указывает на дефицит кровенаполнения головного мозга у больных в восстановительном периоде инсульта.

Под влиянием курса лечения происходило статистически достоверное увеличение амплитуды РЭГ-волны (Р < 0,001), что свидетельствует об улучшении пульсового кровенаполнения в бассейне сонных артерий (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика показателей РЭГ у больных постинсультнымн парезами после курса электронейромиостимуляции.

По оси абсцисс — показатели: Л — максимальная амплитуда РЭГ-волны, РИ — реографический индекс, ДСИ — диастолический индекс, ДКИ — да критический индекс, а — время восходящей части реографической волны, а/Т — отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны, ВИ — венозный индекс. По оси ординат — сдвиг показателей после лечения в %. За 100% приняты значения показателей до лечения. Светлый столбик — основная группа, заштрихованный столбик — группа сравнения; * — статистически значимые различия показателей.

Как показано на рисунке 2, показатели РЭГ свидетельствуют о более выраженных позитивных сдвигах у пациентов первой группы. Статистически значимое увеличение амплитуды РЭГ-волны, пока-

зателей, а/Т, РИ, а также ДКИ, ДСИ, ВИ, КА указывают на улучшение кровоснабжения мозга за счет снижения тонуса сосудов и улучшения венозного оттока.

Таким образом, удалось установить, что у пациентов основной группы отмечалось более выраженное улучшение артериализации мозга за счет снижения тонического напряжения артериол и улучшения венозного оттока. Необходимо отметить, что у больных этой группы наблюдались положительные изменения по большинству изученных показателей, в то время как у больных второй группы — лишь по некоторым показателям.

Показатели ЭНМГ также указывают, что их исходные значения улучшались более значительно в первой группе. Амплитуда максимального М-ответа, число ДЕ, скорость распространения возбуждения или скорость проведения импульса (СРВ или СПИ) по афферентным и эфферентным волокнам, амплитуда потенциала действия нерва статистически достоверно повышались у больных основной группы. В группе сравнения сдвиг этих показателей после лечения

оказался значительно меньше (рисунок 3). %

Рис. 3. Динамика показателей ЭНМГ у больных постинсультными парезами после курса электронейромио-стнмуляции. По оси абсцисс — показатели: М-отв. макс. — максимальный М-ответ, М-отв. мин. — минимальный М-ответ, число ДЕ — число двигательных единиц, СПИ эфф — скорость проведения импульса по двигательным волокнам, СПИ афф — скорость проведения импульса по чувствительным волокнам, АПДН — амплитуда потенциала действия нерва. По оси ординат — изменение показателей после лечения в %. За 100% приняты значения показателей после лечения. Светлый столбик — основная группа, заштрихованный столбик — группа сравнения, * — статистически значимые различия показателей.

100

75

50

25

% 260

75

50

Г*

Н?

Г*

к

л

М-отв М-отв число СПИ тах гот ДЕ эфф

СПИ

афф

А

И* II

М-отв М-отв число СПИ СПИ АПДН тах тт ДЕ эфф афф

АПДН

4

4

Соотношение Н макс./М макс, в известной степени характеризует состояние мышечного тонуса, поэтому снижение спастичности под влиянием лечения сопровождается уменьшением этого показателя (Манович 3. X., 1976). В первой группе выявлено уменьшение показателя Н макс./М макс, на стороне пареза в среднем на 22,0+1,5% (исходный показатель 72,0±2,0%; после лечения — 50,0±1,0%), что свидетельствует о существенном снижении рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов.

Снижение показателя Н макс./М макс, у больных второй группы составило 1б,0±2,0% (Р < 0,001).

У больных обеих групп установлены выраженные сдвиги в ней-родинамике полушарий головного мозга. Они выражаются в снижении частоты альфа-активности по всем отведениям и возрастании уровня ее вариативности (особенно в височных зонах), резком ослаблении интерцентральной корреляции (более выраженной при тяжелых парезах). Эти факты свидетельствуют о снижении уровня бодрствования полушарий и ухудшении показателей церебрального гомеостаза (таблица 2 и рисунок 4).

7 -

б -

Рис. 4. Средине показатели альфа-активности у больных постинсультнымн парезами и здоровых испытуемых.

Примечание: по оси абсцисс — отведения электроэнцефалограммы (Г, Т<1 — левое и правое лобные отведения, С, С, — левое и правое теменные, Т, ТЛ — левое и правое височные, О, О, — левое и правое затылочные), по оси ординат — значения показателей; п — количество альфа-колебаний в секунду, КБ — коэффициент вариации альфа-активности. А --■ показатель альфа-активности изучаемых отведений, Б — распределение КБ по изучаемым отведениям. I — диапазон ошибки.

кь

р| С, Сй Т. Та о, 0а

с, Со Т» Те о, Ой

Средние значения коэффициентов парной корреляции у здоровых и больных.

Сравниваемые ^отведения Р^ РгТ, С1 $ а $ Та-Т р-т $ $ 0-1 Ра-Оа Са-О, Са-С5

Груипьг\^ испытуемых

Здоровые 0,448± 0,016 0,665+ 0,029 0,228± 0,021 0,284± 0,022 0,375± 0,028 0,347± 0,033 0,343± 0,020 0,367± 0,033 0,315± 0,015 0,418± 0,020 0,580± 0,027 0,539± 0,010 0,225± 0,026 0,213± 0,012

Больные 0,101+ 0,022 0,165± 0,023 0,424± 0,012 0,393+ 0,021 0,369+ 0,024 0,667+ 0,024 0,361± 0,020 0,204± 0,020 0,325± 0,020 0,296± 0,018 0,181± 0,021 0,140± 0,021 0,371± 0,021 0,521+ 0,024

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,002 < 0,001 < 0,001 < 0,002 < 0,001

Продолжение таблицы оЛ-тЛ Оа-О, Т>С Ра'Та С.-Т, а а Оа-Р5 Т.-О а 5 Й 5 С-Т 5 5

Здоровые 0.447± 0,020 0,307± 0,016 0,635± 0,020 0,484± 0,017 0,692± 0,025 0,399± 0,017 0,451± 0,020 0,567+ 0,013 0,218± 0,021 0,203± 0,024 0,485± 0,020 0,2б7± 0,010 0,282± 0,020 0,450± 0,010

Больные 0,49б± 0,028 0,215± 0,020 0,143± 0,020 0,322± 0,021 0,300± 0,026 0,342± 0,021 0,140± 0,020 0,262± 0,020 0,478+ 0,010 0,1б1± 0,020 0,397+ 0,022 0,230± 0,019 0,120+ 0,020 0,596± 0,018

Р > 0,05 < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,001 < 0,001

Анализ электрической активности полушарий головного мозга после проведенного курса лечения позволяет сделать вывод о положительных сдвигах исследуемых показателен: учащение альфа-активности, сужение пределов ее варьирования, возрастание тесноты корреляции частотных колебаний альфа-активности корковых зон. Наиболее выраженные изменения наступили у пациентов основной группы, что отражено в таблице 3 и на рисунке 5.

Б

Рис. 5. Средние показатели альфа-активности у больных с постинсультпыми состояниями после лечения.

Примечание: по оси абсцисс — отведения электроэнцефалограммы, по оси ординат — значения показателей: п — количество альфа-колебаний в секунду, КВ — коэффициент вариации альфа-активности. А — показатели альфа-активности изучаемых отведений, Б — распределение КВ по изучаемым отведениям. I — диапазон ошибки.

Как показано на рисунке 5, частота альфа-ритма у больных первой группы после лечения значительно превосходила значение частоты альфа-активности у пациентов второй группы. Рисунок отражает также значения коэффициентов вариации у пациентов двух групп. Варьирование частотных характеристик альфа-ритма у пациентов, лечившихся сопряженной многоканальной элекгронейромиостимуляцией, было значительно меньшим, чем у пациентов, лечившихся с помощью классической методики электронейромиостимуляции.

Средние значения коэффициентов парной корреляции у больных обеих групп после лечения.

Сравниваемые \отведения Р>Сч (1 й Р^ Р,ГТ, а $ а $ Сн-Т а в Ой-С Л 5 а $ Р-Т $ $ О-Т I ! Р."0,, а 5 СгО„ С .-С С| 5

Группы^, испытуемых

Больные I группы 0,551 ± 0,014 0,414± 0,030 0,482± 0,024 0,356± 0,021 0,235± 0,029 0,412± 0,031 0,624± 0,020 0,180± 0,032 0,208+ 0,016 0,993± 0,020 0,278± 0,028 0,559± 0,010 0,279± 0,024 0,300± 0.014

Больные II группы 0.486± 0,012 0,138+ 0,021 0,279± 0,014 0,163+ 0,021 0,182± 0,022 0,125± 0,022 0,319+ 0,021 0,106+ 0,024 0,138± 0,024 0,788± 0,018 0,287± 0,022 0,127± 0,021 0,615± 0,026 0,112± 0,024

Р < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Продолжение таблицы Он-Т\ а а с„-о а 5 1,С С 5 С-0 $ X Р^-Тн а а й й <3 Б т,-с> а $ с,-т,

Больные I группы 0,31б± 0,022 0,529+ 0,018 0,624+ 0,020 0,131 + 0,016 0,214+ 0,024 0,724± 0,018 0,182± 0,020 0,279+ 0,014 0,187± 0,026 0,384± 0,024 0,279± 0,020 0,317+ 0,012 0,236± 0,016 0,310+ 0,012

Больные II группы 0,221± 0,026 0,116± 0,028 0,269± 0,020 0,639± 0,022 0,714± 0,022 0,127± 0,017 0,476± 0,020 0,062± 0,022 0,117± 0,014 0,168± 0,022 0,135+ 0,022 0,137± 0,018 0,239± 0,020 0,589± 0,010

Р < 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 < 0.001

а\

У здоровых испытуемых отмечается преобладание коррелятивных связей левых теменной и затылочной, правых лобной и височной зон, более тесная корреляция в сравнении с больными, перенесшими мозговой инсульт, до лечения, что отражено на рисунке 6.

Рис. 6. Результаты анализа множественной корреляции альфа-активности у здоровых испытуемых (а) и больных иостинсультными парезами до лечения (б).

Примечание: значение коэффициента корреляции отражает количество линий: от 0,41 до 0,50 — две линии; от 0,51 до 0,60 — три лцнии; от 0,61 до 0,70 — четыре линии; от 0,71 до 0,80 — пять линий; от 0,81 до 0,90 — шесть линий; от 0,91 до 1,0 — семь линий. Показатели г < 0,4 не учитывались.

Результаты анализа множественной корреляции у больных основной группы и группы сравнения после лечения свидетельствуют о перестройке интерцентральных отношений под влиянием двух методик электронейромиостимуляции. На рисунке 7 показано, что у больных первой и второй групп в равной степени происходило усиление коррелятивных связей левой теменной и левой затылочной зон. Однако у больных первой группы, наряду с более отчетливым усилением тесноты связей, определялось резкое возрастание уровня скоррелированности, доминирование правых лобной и височной зон. Это распределение уровней скоррелированности корковых зон максимально приближено к картине распределения у здоровых испытуемых. При классической методике электронейромиостимуляции также происходила перестройка интерцентральных отношений, но выраженность сдвигов и их направленность в сторону нормализации были значительно меньше.

й

Рис. 7. Корреляция секундных флуктуацнй альфа-активности корковых зон у больных постинсультными парезами после лечения.

Примечание: а — основная группа, б — группа сравнения.

Увеличение частоты альфа-активности и снижение ее вариабельности, усиление интерцентральной корреляции указывают на возрастание уровня бодрствования полушарий и нормализацию церебрального гомеостаза.

Приведенные факты свидетельствуют также о том, что сопряженная многоканальная электронейромиостимуляция является эффективным способом подавления сформировавшейся патологической системы при мозговом инсульте. Она вызывает перестройку связей различных зон головного мозга таким образом, что возникает констелляция мозговых центров, приближенная к норме. Следовательно, способ сопряженной многоканальной электронейромиостимуля-ции позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий у больных с постинсультными состояниями за счет системного характера электростимулирующего воздействия, применения услов-норефлекторного компонента методики электростимуляции. Это подтверждается клиническими результатами и электрофизиологическими исследованиями, отражающими состояние системной организации физиологических функций.

Выводы

1. Проведено лечение 107 больных, перенесших мозговой инсульт, с применением электронейромиостимуляции. Доказано, что электростимуляция нейро-моторного аппарата в режиме формирования временных связей с использованием светового раздражителя, предшествующего стереотипной последовательности электрического раздражения нервно-мышечных структур, позволяет получить более выраженную (в сравнении с классической методикой) положительную динамику восстановления объема движений паретичных конечностей, нормализации чувствительности и функции самообслуживания больных.

2. Сконструировано коммутационное устройство для сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции, позволяющее объединить в единую установку 4 аппарата «Амплипульс-4» и фотостимулятор и осуществить многократное последовательное включение ее компонентов через оптимальные временные интервалы.

3. Разработан, апробирован и внедрен эффективный способ лечения больных постинсультными парезами с помощью сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции, включающей многократно повторяющееся во время сеанса электрораздражение антагонистов спастических мышц паретичных конечностей и симметричных зон непострадавших конечностей.

4. Определение степени выраженности урежения альфа-ритма электроэнцефалограммы и увеличение его коэффициента вариации, а также снижение уровня скоррелированности альфа-активности различных корковых зон является способом количественной оценки генерализованных нарушений нейродинамики у постинсультных больных.

5. Улучшение состояния нейро-моторного аппарата, выражающееся в уменьшении спастичности мышц паретичных конечностей и восстановлении утраченных движений, улучшение кровоснабжения мозга за счет снижения тонуса артериол и нормализации венозного оттока, учащение альфа-ритма, снижение вариабельности и возрастание скоррелированности его частотных характеристик свидетельствует о положительных сдвигах в состоянии нервной системы на всех уровнях ее организации под влиянием комплексного лечения с применением сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях объективной оценки функционального состояния различных иерархических уровней нервной системы при постинсультных сенсо-моторных парезах, помимо клинического исследования, необходимо осуществление реоэнцефалографии, электронейромио-графии и электроэнцефалографии.

2. Для количественной оценки генерализованных нарушений ней-родинамики у больных, перенесших мозговой инсульт, рекомендуется определение степени выраженности урежения альфа-ритма, увеличения коэффициентов вариации и ослабления корреляции частотных флуктуаций альфа-активности различных зон полушарий головного мозга.

3. Разработанный способ количественной оценки генерализованных нарушений нейродинамики по степени выраженности учащения альфа-ритма, сужения пределов ее варьирования и усиления интерцентральной корреляции его частотных характеристик рекомендуется для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с постинсультными состояниями.

4. Проведенные исследования позволяют рекомендовать методику сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции, основанной на многократном электрораздражении антагонистов спа-стичных мышц паретичных конечностей и симметричных мышц ин-тактных конечностей в режиме выработки условного рефлекса, для комплексного лечения больных постинсультными парезами.

5. Для проведения сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции целесообразно использовать устройство, обеспечивающее циклическое последовательное включение одноканальных аппаратов «Амплипульс-4» и фотостимулятора.

6. Сопряженную многоканальную электронейромиостимуляцию следует проводить курсами в течение всего периода реабилитации больных.

По теме диссертации оформлено рационализаторское предложение «Устройство для сопряженной многоканальной электростимуляции при постинсультных парезах»: №1085-93; подано 16.12.93; (С. А. Сидорова, А. В. Завьялов).

Список работ, опубликованных по теме

1. Эффективность лечения больных с церебральными инсультами омощьго сопряженной многоканальной электростимуляции // Ак-льные проблемы профессиональной и экологической патологии: . трудов. — Курск, 1994. — С. 363-369. — Соавтор: А. В. Завьялов.

2. Генерализованные сдвиги нейродинамики у больных с постин-[ьтными парезами // Медико-социальные и экологические пробле-Курского региона: Материалы учредительных сессий Курского центра Ш и АЕН. Курск, 1994. - С. 75-87. - Соавтор: А. В. Завьялов.

3. Взаимосвязь между показателями состояния церебрального и ганизменного гомеостаза // Информационные процессы и тех-логии: Сб. трудов. — Курск, 1996. — Соавторы: А. В. Завьялов, С. Рябыкина, Т. В. Шутеева. — В печати.

4. Динамика восстановления функции самообслуживания у больных остинсультными парезами при сопряженной многоканальной элек-эстимуляции // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник учных трудов сотрудников КГМУ, посвященный 60-летию вуза —• рек, 1996. — С. 71-74. — Соавторы А. В. Завьялов, В. И. Дементьев.

5. Сдвиги в состоянии церебральной гемодинамики, обусловлен-[е электростимуляцией мышц синусоидальными модулированными сами, у больных с церебральными инсультами // Актуальные вопро-медицинской науки: Сборник научных трудов сотрудников КГМУ, священный 60-летию вуза — Курск, 1996. — С. 66-70. — Соавторы: В. Завьялов, А. В. Дегтярев.

6. Способ лечения постинсультных парезов: патент №2040282 РФ: КИ 6 а 61 В 1/18/ С. А. Сидорова, А. В. Завьялов, В. Б. Ласков; 'рский гос. мед. ин-т. - №5038478/14; заявл. 18.02.92; опубл. 27.07.95, >л. №21. — 2с.

7. Использование метода сопряженной многоканальной электро-шуляции нервно-мышечных структур в лечении больных, переиес-™ мозговой инсульт: метод, рекомендации. — Курск, 1996. — Соав-р: А. В. Завьялов. — 8 с.