Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация фармакотерапии астеническог синдрома у больных соматической патологией

На правах рукописи

РГБ ОД 1 2 ФЕВ 2004

БУТРИНА Лада Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД -2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. ПЕТРОВ

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор М.Д. ГАЕВЫЙ

Доктор медицинских наук, профессор П.А. БАКУМОВ

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится «26» февраля 2004 г. в Ц часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «25» января 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

У больных с соматической патологией наличие астении ухудшает течение основного заболевания и существенно снижает качество жизни (A.M. Вейн, 2001; В.Н. Краснов, 1998; А. Appels, 1988; L. Crocq, 1987). Однако, до настоящего времени данные об эпидемиологии астении у больных с соматической патологией немногочисленны и противоречивы (Е. Ream, 1996). Кроме того, не изучены частота встречаемости и особенности течения астенического симптомокомплекса в зависимости от наличия сопутствующей депрессивной симптоматики у этой категории пациентов (В.Н. Краснов, 1998; А.Б. Смулевнч, 2001) . В связи с этим, вопросы эпидемиологии, оптимизации диагностики и лечения астении у больных с соматической патологией являются актуальными для клинической практики (Ю.А. Александровский, 2000; А.Б. Смулевич, 2000; В.Д. Тополянский, 1986; P. Bugard, 1987).

В практическом плане остается нерешенным ряд вопросов, возникающих при выборе препаратов для лечения астении, а именно: оценка их клинической и фармакоэкономической эффективности, разработка объективных критериев дифференцированного применения. Для этой цели необходимо иметь более полное представление о влиянии лекарственных препаратов с антиастеническим действием не только на особенности течения астении, но и на нейропсихологические показатели.

В настоящее время есть единичные исследования по этой проблеме (A.C. Аведисова, 1998, С.Н. Мосолов, 2002). Наибольший опыт по дифференцированному назначению лекарственных средств при астении накоплен в отношении поливитаминов, сальбутиамина (энерион) и цитруллина малата (стимол) (A. Call is, 1991; R. Hugonot, 1993). Между тем, ряд препаратов, как-то: гинкго билоба (танакан), милдронат и флувоксамин (феварин), обладающих антиастеническими свойствами, практически не изучен у больных с астеническим синдромом. Кроме этого, отсутствуют прямые сравнительные исследования эффективности различных препаратов с антиастеническим действием в параллельных группах.

Таким образом, актуальность исследования вытекает из необходимости расширения представлений об эпидемиологии, симптоматике астении у больных с соматической патологией и потребности клиники в объективных критериях дифференцированного назначения препаратов с антиастеническим действием.

Цель исследования

Разработать критерии дифференцированного применения лекарственных препаратов (метаболических средств, антидепрессантов и поливитаминов), обладающих антиастеническим действием, у больных с соматической патологией и астеническим синдромом предварительно изучив их фармакодинамику.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность астении и ее связь с депрессией у больных с соматической патологией.

2. Оценить взаимосвязь астении, изменения качества жизни и когнитивных функций у больных с соматической патологией.

3. Разработать критерии дифференцированного применения поливитаминов (супрадин), сальбутиамина (энерион) и цитруллина малата (стимол), гинкго билоба (танакан), милдроната и флувоксамина (феварин) для лечения астении, исходя из их влияния на показатели астении, депрессии, вегетативного статуса и нейропсихологического тестирования.

4. Оценить фармакоэкономические аспекты лечения астении-ческого синдрома различными группами лекарственных средств с антиастеническим действием.

Научная новизна

Новизна настоящего исследования состояла в целенаправленном изучении распространенности астении и ее связи с депрессией в различных группах больных с соматической патологией, которые находились на стационарном, амбулаторном лечении и под наблюдением психотерапевта.

Впервые было показано, что наиболее высокая частота встречаемости астенического симптомокомплекса имела место у больных стационара и пациентов, обращающихся к

психотерапевт}'. Выявлена тесная прямая связь между выраженностью астенического синдрома и депрессии.

Впервые установлено негативное влияние астении на качество сна и индекс Кердо (показатель преобладания симпатикотонии или парасимпатикотонии) у больных с соматической патологией.

Впервые проведено прямое сравнительное исследование различных препаратов с антиастеническим действием в параллельных группах пациентов с соматической патологией. Установлено, что наибольшей эффективностью обладали антидепрессанты и препараты (танакан и энерион) с антидепрессивным компонентом действия. Эти же препараты обладали наиболее благоприятным влиянием на показатели когнитивной функции.

Впервые показана низкая эффективность применения поливитаминов при лечении астенического симптомокоплекса.

Проведенный фармакоэкономический анализ показал, экономическую обоснованность применения антидепрессантов и милдроната для лечения астении у больных с соматической патологией.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что у больных с соматической патологией имеется высокая частота развития астенического симптомокомплекса и депрессии, что диктует необходимость их одновременной коррекции.

Показана принципиальная возможность не только эффективного лечения астении флувоксамином, танаканом и знерионом, но и достижения стабильного антиастенического эффекта на протяжении двух месяцев после отмены препаратов.

Доказано, что эффективное лечение астении флувоксамином, танаканом и энерионом сопровождается улучшением показателей когнитивной и вегетативной функции, а также уменьшением выраженности инеомнических расстройств.

Разработаны критерии дифференцированного применения препаратов с антиастеническим эффектом, с учетом их влияния на различные проявления астении, депрессию и когнитивные функции.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу областной клинической больницы №3, Областного госпиталя инвалидов войны и труда; используются в материалах лекций и практических занятий кафедр клинической фармакологии и терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, а также в качестве образовательных материалов в рамках областной программы по диагностике и лечению депрессий в первичной медицинской практике.

Положения, вьшосимые на защиту

1. Наиболее высокая частота развития астенического симптомокомплекса имеет место у больных с соматической патологией, находящихся в стационаре (46%) и под наблюдением психотерапевта (58%).

2. Развитие астении у больных с соматической патологией сопровождается появлением инсомнических расстройств (29%), депрессии (83%), ухудшением когнитивных функций (48%) и нарушением вегетативной регуляции (82%).

3. Наиболее эффективны в лечении астении у больных с соматической патологией антидепрессанты (флувоксамин) и препараты с антидепрессивным компонентом (танакан и энерион).

4. После краткосрочной курсовой фармакотерапии исследуемыми препаратами антиастенический эффект сохраняется на протяжении двух месяцев.

Публикации и апробация работы

По теме работы опубликованы 9 научных работы и разработаны методические рекомендации «Диагностика пограничных состояний и депрессивных расстройств» (гриф УМО МЗ РФ 68 от 18.02.2003). Основные положения и результаты исследования были доложены на III и V Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», VI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной и качество жизни» (Москва, 1999) и 1 съезде кардиологов Юга России ( Ростов-на-Дону, 1997).

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 219 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы,

описание материалов и методов исследования, 10 глав собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 74 отечественных и 150 зарубежных источников, приложение. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 41 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка антиастенического эффекта сравниваемых препаратов была проведена по протоколу сравнительного (параллельные группы), открытого, рандомизированного (метод «конвертов»), клинического исследования.

Все пациенты заранее были информированы об исследовании, его целях, о наличии у них астении, действии препаратов и возможных побочных эффектах. Все они дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Никто их пациентов не был исключен из исследования в связи с отказом от него, непереносимости препаратов или возникновения побочных эффектов.

Критериями включения в исследования были:

- амбулаторные больные обоего пола старше 18 лет и моложе 55 лет;

- набор >12 баллов по пункту «общая астения» по субъективной шкале астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory);

- выраженность астении по визуальной аналоговой шкале астении > 70 баллов.

Таблица 1.

Режим дозировании н длительность лечения астенического симптомокоилекса у больных с соматической патологией различными препаратами

Препарат Режим дозирования Длительность лечения

Милдрояат 1 г в день 14 дней

Стнмол 10 мл 3 р.в.д. 14 дней

Супрадии 1 драже в сутки 30 дней

Танакан 1 таб. 3 р. в.д. 30 дней

Флувоксамнн 50 мг 1 р.в.д. 30 дней

Энерион 200 мг 2 р.в.д. 30 дней

Эффективность действия препаратов (таблица 1) оценивали в соответствии с классическим психопатологическим анализом расстройства, по динамике субъективной, в том числе визуальной аналоговой шкалы, оценки астении (опросник MFI-20), по шкалам оценки состояния вегетативной нервной системы и качества сна, оценки вегето-висцеральных функций (артериальное давление, пульс). Для учета психопатологической симптоматики, которая включала перечень основных проявлений невротических нарушений, была использована

стандартизированная карта (A.M. Вейн, 2000), в которой была использована оценка степени выраженности симптомов от 0 до 5 баллов.

Для оценки степени выраженности когнитивных нарушений (нарушений памяти, внимания, концентрации, умственной работоспособности) и психомоторных нарушений в исследовании всем пациентам проводилось углубленное нейропсихологическое тестирование с использованием пробы Шульте, пробы Бурдона, тестов Векслера и Рейгана, пробы на речевую активность (свободные ассоциации, название глаголов и растений), заучивание 10 слов, серийный счет, кинетические пробы (сжатие руки в кулак, переборы пальцев, реципрокные движения кистей).

Индекс Кердо рассчитывали по формуле (1 - АДдиаст./ЧСС) х 100. Положительные значения расценивали как проявление симпатикотонии, а отрицательные - парасимпатикотонии.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием лицензированного пакета BMDP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В диссертации представлены результаты изучения выборки больных с соматической патологией находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделениях кардиологии и терапии, а также поликлиники областной клинической больницы N 3 г. Волгограда в период 1997-2003 гг.

Обследовано 212 больных (из них находилось на стационарном лечении 84 и на амбулаторном 128 пациентов (из них 68 под наблюдением психотерапевта); среди них было 73 мужчины и 139 женщин, средний возраст - 43.2±9.1 года). У 51% имела место гипертоническая болезнь 1-2ст., 8% - вегето-сосудистая-дистония, 10% - синдром раздраженного кишечника, 8% -

язвенная болезнь, 15% - гастродуоденит и хронический холецистит, 5% - гипотоническая болезнь, 3% - сахарный диабет II типа. У 13% пациентов имела место сочетанная патология.

Учитывая тесную связь соматической патологии и депрессии диагноз "депрессивные расстройства с соматическими симптомами" ставился согласно диагностическим принципам Международной классификации психических заболеваний последнего пересмотра (МКБ-10) Таким образом, симптомы депрессии наблюдались у 176 обследованных пациентов, что соответствует 83%.

Согласно полученным данным с использованием опросника МР1-20, распространенность астении, в изученном контингенте, составляет 46.4 случаев на 100 пациентов. В возрастной группе 41-50 лет она составляет 66.1 на 100 пациентов, против 63.5 на 100 пациентов в возрасте 51-60 лет и 56.8 на 100 пациентов в возрасте от 31 до 40 лет. В остальных возрастных группах показатель был существенно меньше и колебался от 20.3 в возрастной группе 21-30 лет до 25.2 на 100 пациентов в группе до 20 лет.

Отмечены значительные различия в распространенности астении среди мужчин и женщин (64.9 случаев на 100 женщин и 27.9 на 100 мужчин). По-видимому, эти различия, связаны не только с истинной разницей в болезненности мужчин и женщин и с различиями в медицинском поведении лиц разного пола, но и с различной частотой депрессии. Так, при проведении целенаправленного обследования распространенность депрессии среди мужчин и женщин тех же групп составила 89.1 случаев на 100 женщин и 76.9 на 100 мужчин. В то же время, при анализе диагнозов выставленных больным было установлено, что депрессия была отмечена у 6% пациентов, находившихся в стационаре, 2% - в поликлинике и 76% - у психотерапевта. Соответственно лечение антидепрессантами получали: 2% пациентов, находившихся в стационаре, 3% - в поликлинике и 96% - у психотерапевта. Астенический синдром был выставлен 11% (при использовании опросника 36%) пациентам поликлиники, 17% (при использовании опросника 58%) - у психотерапевта и не был выставлен в стационаре, хотя при использовании опросника она была выявлена у 46%). Специальной антиастенической терапии пациенты не получали,

хотя у 17% из них (сгационар+поликлшшка+психотерапевт) были назначены поливитамины, что можно рассматривать как попытку коррекции астении.

Анализ выраженности основных проявлений астенического симптомокоплекса (таблица 2) у пациентов с соматической патологией, находившихся на лечении в стационаре, а также наблюдавшихся в поликлинике и у психотерапевта в сравнении с показателями контрольной группы выявил увеличение истощаемости психической деятельности (соответственно на 79,2%, 33.6% и 52.3%; р<0.05); тяжести эмоционально-гиперэстетических (соответственно на 96.4%, 39.16% и 67.1%; р<0.05); соматовегетатившдх (соответственно на 61.6%, 18.6% и 49.7%; р<0.05) и инсомнических расстройств (соответственно на 166.9%, 19.6% и 95.5%; р<0.05).

При анализе общих показателей по шкалам астении было отмечено, что для пациентов с соматической патологией, находившихся на лечении в стационаре, наблюдавшихся в поликлинике и у психотерапевта характерно увеличение общей астении (соответственно на 79.1%, 63.2% и 147.6%; р<0.05); физической астении (соответственно на 54.7%, 1.6% и 6.6%; р<0.05); понижение активности (соответственно на 55.7%, 25.8% и 58.8%; р<0.05); понижение мотивации (соответственно на 102.2%, 57.6% и 88.5%; р<0.05); усиление психической астении (соответственно на 173.2%, 118.4% и 191.6%; р<0.05); в том числе и по ВАШ астении (соответственно на 361.2%, 251.9% и 391.2%; р<0.05) но сравнению с лицами контрольной группы.

Указанные выше изменения сопровождались изменением индекса Кердо. Так, по сравнению с лицами контрольной группы, у пациентов, находившихся в стационаре преобладала активность симпатической нервной системы, а у лиц, находившихся под наблюдением психотерапевта - парасимпатической, что может быть объяснено изменением активности симпатоадреналовой системы при госпитализации (стресс) и после выписки (хронизация процесса и развитие дистресса).

У здоровых лиц по сравнению с анализируемыми группами пациентов лучше были нейропсихологические параметры: внимание (проба Шульте, с) (соответственно на 102%, 77.2% и

68%; р<0.05); больше объем кратковременной (соответственно на 33.6%, 30.7% и 29.8%; р<0.05) и оперативной памяти (соответственно на 41.8%, 26.5% и 35.0%; р<0.05); меньше время выполнения проб (соответственно на 67.7%, 44.1% и 37.6%; р<0.05) и количество ошибок (соответственно на 219.3%, 161.3% и 151.6%; р<0.05), как за счет уменьшения свободных ассоциативных (соответственно на 85.7%, 51.6% и 75.5%; р<0.05) и кинетических ошибок (соответственно на 101%, 117.6% и 110%; р<0.05).

Как видно из данных представленных в таблице 2, наиболее высокий уровень депрессии был отмечен в группах пациентов, находившихся на лечении в стационаре и под наблюдением психотерапевта.

При проведении множественного корреляционного анализа было установлено, что во всех группах, за исключением контрольной была выявлена тесная корреляционная связь между любым показателем астенического синдрома и выраженностью депрессии (минимальное значение г = 0.71; р<0.05), вегетативных нарушений (минимальное значение г = 0.63; р<0.05) и показателями когнитивной функции (минимальное значение г = -0.69; р0.05).

Таким образом, анализ представленных данных свидетельствует о высокой распространенности и отсутствии специального лечения астенического синдрома при соматической патологии. Причем он был наиболее выражен в группе больных, находившихся на лечении в стационаре и обратившихся на прием к психотерапевту. В этих же труппах имели место и наиболее выраженные психопатологические и когнитивные изменения, а также более высоким был уровень депрессии, что можно объяснить развитием острого посттравматического стрессового расстройства при госпитализации и ассоциированной депрессии при хроническом течении заболевания. Выявленная тесная связь астенического синдрома с уровнем депрессии позволяет сделать вывод об их тесной взаимосвязи и общности патогенетических механизмов у больных с соматической патологией. Представляется важным, что развитие астенического синдрома и депрессии у больных с соматической патологией приводит к нарушению когнитивных функций и изменению показателей вегетативного статуса.

Влияние ЕСЬ 761 (гинкго билоба, танакана) на показатели астении, депрессии и вегетативной функции

Для проведения исследования были отобраны 20 пациентов (12 женщин; средний возраст - 41.2+3.4). Танакан назначался по 40 мг 3 раза в день в течение 30 дней. Препарат вызывал относительно быструю редукцию астенической симптоматики и психопатологических расстройств.

Анализ динамики показателей выраженности основных проявлений астенического симптомокомплекса при лечении танаканом (таблица 3) выявил, что через 30 дней лечения и спустя 2 месяца после его окончания отмечалось уменьшение истощаемости психической деятельности соответственно на 74.9% и 81.5% (р<0.05); тяжести эмоционально-гиперэстетических на 83% и 86.5% (р<0.05), соматовегетативных на 52.9% и 71.3% (р<0.05) и инсомнических расстройств на 67.5% и 73.9% (р<0.05). В те же сроки, что и выше отмечалось уменьшение общей астении на 51.8% и 64,1% (р<0.05); физической астении на 45.9% и 59.9% (р<0.05); повышение активности на 48.6% и 56.3% (р<0.05); повышение мотивации на 42.9% и 59% (р<0.05); уменьшение психической астении на 43.3% и 62.2% (р<0.05), в том числе и по ВАШ астении на 59.5% и 63.3% (р<0.05) после применения танакана.

Анализ влияние танакана на нейропсихологические параметры показал, что через 30 дней лечения отмечалось улучшение внимания (проба Шульте, с) на 26.3% (р<0.05); увеличение объема кратковременной на 29.2% (р<0.05) и оперативной памяти на 31.9% (р<0.05); сократилось время выполнения пробы на 11.5% (р<0.05) и при этом уменьшилось количество ошибок на 42.1% (р<0.05) за счет уменьшения свободных ассоциативных (на 77.4%; р<0.05) и кинетических ошибок (на 81.2%; р<0.05).

Лечение астенического синдрома танаканом сопровождалось выраженным уменьшением тяжести депрессии по самоопроснику Бека - он снизился на 40.7% (р<0.05) с 18.9±1.9 до 11.2±1.2, а также исходной симпатикотонии на 12.5% (р>0.05) и парасимпатикотонии на 31.8% (р<0.05).

Таким образом, анализ антиастенического действия танакана показывает, что препарат начинает проявлять его уже через 14 дней лечения и к концу месяца оно становится максимально

12

выраженным. Положительный эффект препарата проявляется по всем шкалам астении и сочетается с выраженным антидепрессивным эффектом, улучшением когнитивных функций и индекса Кердо. Терапия танаканом существенно не уменьшает инсомнических расстройств. Выраженный антиастенический эффект танакана сохраняется на протяжении 2 месяцев, причем по большинству показателей он оказывается более выраженным, чем в конце лечения.

Влияние флувоксамина (феварппа) на показатели астении, депрессии и вегетативной функции

Для проведения исследования были отобраны 22 пациента (13 женщин; средний возраст - 40.3+3.3). Флувоксамин назначался по 50 мг 1 раз в день в течение 30 дней. Препарат вызывал относительно быструю редукцию астенической симптоматики и психопатологических расстройств.

Анализ динамики показателей выраженности основных проявлений астенического симптомокомплекса при лечении флувоксамином (таблица 3) выявил, что через 30 дней лечения и спустя 2 месяца после его окончания отмечалось уменьшение истощаемости психической деятельности соответственно на 74% и 78.5% (р<0.05); тяжести эмоционально-гиперэстетических на 86.5% и 92.2% (р<0.05), соматовегетативных на 61.9% и 78.1% (р<0.05) и инсомнических расстройства на 67.4% и 80.9% (р<0.05). Наблюдалось также уменьшение общей астении на 52.8% и 63.1% (р<0.05); физической астении на 23.7% и 43.4% (р<0.05); повышение активности на 41.3% и 49.1% (р<0.05); повышение мотивации на 58.1% и 69.6% (р<0.05); уменьшение психической астении на 59.5% и 73.6% (р<0.05), в том числе и по ВАШ астении на 55.1% и 62.4% (р<0.05) после применения флувоксамина.

Анализ влияния флувоксамина на нейропсихологические параметры показал, что через 30 дней лечения отмечалось улучшение внимания (проба Шульте, с) на 23.0% (р<0.05); увеличение объема кратковременной на 15.6% (р<0.05) и оперативной памяти на 8.9% (р<0.05); сократилось время выполнения пробы на 90.9 % (р<0.05) и при этом уменьшилось

количество ошибок на 42.1% (р<0.05) за счет уменьшения свободных ассоциативных (на 81.0%; р<0.05) и кинетических ошибок (на 71.1 %; р<0.05).

Терапия флувоксамином приводила к закономерному уменьшению показателя депрессии по самоопроснику Бека на 39.0% (р<0.05): с 22.3+2.9 до 13.6+1.8, а также сопровождалась выраженной тенденцией к снижению исходной симпатикотонии на 13.8% (р>0.05) и парасимпатикотонии на 20.2% (р>0.05).

Таким образом, анализ антиастенического действия флувоксамина показывает, что препарат начинает проявлять его уже через 14 дней лечения и в к концу месяца оно становится максимально выраженным. Положительный эффект препарата проявляется преимущественно по шкалам психической астении и обусловлен выраженным антидепрессивным эффектом. Флувоксамин не оказывает негативного влияния на когнитивные функции и улучшает индекс Кердо. Антиастенический эффект флувоксамина сохраняется на протяжении 2 месяцев.

Влияние сальбутиамина (энериона) на показатели астении, депрессии и вегетативной функции

Для проведения исследования были отобраны 19 пациентов (10 женщин; средний возраст - 40.1+3.1). Энерион назначался по 200 мг 2 раза в день в течение 30 дней. Препарат вызывал быструю редукцию астенической симптоматики и психопатологических расстройств.

Анализ динамики показателей выраженное™ основных проявлений астенического симптомокомплекса при лечении энерионом (таблица 3) выявил, что через 30 дней лечения и спустя 2 месяца после его окончания отмечалось уменьшение истощаемости психической деятельности соответственно на 40.2% и 63.1% (р<0.05); тяжести эмоционально-гиперэстетических на и 56.3% и 59.9% (р<0.05), соматовегетативных на и 50.0% и 55.9% (р<0.05) и инсомнических расстройства на 39.6% и 58.4% (р<0.05).

Под влиянием энериона наблюдалось уменьшение общей астении на 46.4% и 53.7% (р<0.05); физической астении на 41.7% и 49.4% (р<0.05); повышение активности на 51.9% и 53.4% (р<0.05);

Показатели выраженности основных проявлений астенического снмптомокоплекса и депрессии у лиц контрольной группы и пациентов с соматической патологией, находившихся на лечении в стационаре и наблюдавшихся в поликлинике и у психотерапевта

Симптомы Норма Больные стационара Больные поликлиники Прием психотерапевта

Истощяеиость психической деятельности, баллы 1.93+0.23 3.46+0.98 2.58+0.82 2.94±0.92

Эмоционально-пшерэстетические расстройства, баллы 1.79+0.18 3.52+0.94 2.49+0.71 2.99+0.72

Сомато-вегетатнвные расстройства 1.93+ 0.32 3.12+0.88 2.29+0.51 2.89± 0,60

Инсомнические расстройства, баллы 1.12+0.13 2.99 ±1.01 1.34+0.81 2.19+ 0.45

Общая астения, баллы 13.11+2.14 23.49+3.89 21.4+2.36 32.47+4.61

Физическая астения, баллы 15.13+3.13 23.41+3.89 15.31+3.51 16.11+3 61

Понижение активности, баллы 14.14+3.11 22.02+3.82 17.81+3.32 22.41+3.71

Снижение мотивации, баллы 9.07+2.18 18.34+3.51 14.34+3.41 17.15+3.23

Психическая астения, баллы 9.12+2.17 24.92+ 4.69 19.92 +3.53 26.6+4.51

ВАШ астсшш, баллы 18.3+2.1 84.41- 8.4 64.4+ 6.4 89.9 +9.3

Депрессия по самоопроснику Бека 11.2 ±2.1 27.2 ±2.6 18.6+ 1.9 37.6+2.9

Частота депрессии, % 84 72 93

Частота инсомиий, % 6 31 15 39

Частота когнитивных нарушений, % 9 52 21 71

Частота вегетативных нарушений, % 17 82 71 92

Влияние препаратов на показатели астенического синдрома и тяжесть депрессии при курсовом применении и через 2 месяца после прекращения лечения

Показатель Танакан Флувоксашш Энерпон Милдронат Сти.мол Супрадин

Иетошаемость психической деятельности 2.59+0.88 0.65+0.44 0.47+0.21 2.66 +0.92 0.69+ 0.56 0.57+0.29 3 31+0.91 1.98+0.76 1.22+0.24 2.53+0 87 2.50+0.84 2.51+0.83 2.58*0.86 2.50+0.81 2.49+0.79 3.29+1.19 3.18+1.17 3.22+1.24

Эмоционально- гиперэстетнческне расстройства 2.29+0.67 0.39+0.21 0.31+0.19 2.31+0.71 0.31+0.18 0.18+0.09 2.32±0.77 1 02±0 83 0.93+0.44 2.23+0.73 2.18+0.69 2.11+0.68 2.17+0.63 2.11+0.63 2.09+0.62 2.22+1.21 2.22+1.23 2.23+1.24

С'оштовегетативные расстройства 1.36+0.69 0.64+0.46 1.42+0.72 0.54 +0.22 1.34+0.67 0.67+0.49 1.35+0.78 1.31+0.78 1.34+0 71 1.29+0 51 1.36+0,87 1.32+0.84

0.39+0.37 0.31+0.23 0.59+0.29 1.32+0.79 1.31+0.56 1.32+0.85

Пнсомничеекие расстройства 1.57+0.79 0.51+0.31 0.41+0.20 1.63+0.81 0.53+0.29 0.31+0.19 1.54+0.81 ■ 1.22+0.79 0.64+0.29 1,56+0.92 1.53+0.88 1.57+0.93 1.54+0.81 1.53+0.44 1.54+0.88 1.51+0 86 1.49+0.82 1.49+0.86

Общая астения 17.29+2.41 8.33+2.42 6.21+2.34 19.3 +2 42 9.11+2 43 7.11+2.38 18.03+4.42 9.66+3.51 8.34+3.54 14.3+2.4 10.1+4.3 11.3+4.2 18.31+4.75 13.28+4.51 14.21+3.61 18.83+1.4) 17.66+1.31 16.84+1.64

Физическая астення 15.22+-2.6 8.23+2.53 6.11+2.34 16.13+2.72 12.3 +2.63 9.12+2.84 16.03+4.72 9.34±3.66 8.11±3.59 13.0+2.6 11.8±3.1 12.3±3.5 16.23+4.66 9.33±3.63 10.32+0.66 16.99+1.68 15.31±1.66 15.13+1.59

Понижение активности 13.99+2.73 7.19+2.47 6.11+2.41 14.03+ 2.76 8.23 +2.49 7.13 ±2.39 19.22+4.79 9.24+3.51 8.96+3.63 13.4+2.9 11.1+3.7 11.9*3.8 14.01+4.78 9.39+3.51 10.11+3.57 17.11+1.72 17.01+1.51 16.86il.53

Снижение мотивации 12.52+2.39 7.15+2.39 5.13+2.32 13.6+2.41 5.7+2.26 4.13+2.29 13.44±4.42 9.26+3.41 7.34±3.82 11.2±3.2 9 0+2 0 9.1+2.1 14 32+4.41 12.21+3.39 13.13+3 43 12.43+1.52 10.31+1.49 10.31+1.32

Психическая астення 13.72+2.48 7.78+2.41 5.18+2.43 15.64+2.56 6.34+1.39 6.34+1.39 31.34+4.55 8.83+3.46 7.86+3.49 12,3+2.1 10.4+ 1.8 10.5± 1.9 14.83+4.51 14.22+3.53 12.26±3.68 14.31±1.54 12.88+1.49 13.11+1.52

ВАШ астении 79.59+5.14 32.27+4.61 29.19+4.55 83.42+5.14 37.43+4.8« 31.34+4.55 83,4±7.34 38.46+5.62 36.69+4.68 85.1+9.7 64.9+7.1 69,1+7.3 81.62+9.17 53.4+7.88 58.8±7.65 79.13+2.55 68.46+2.37 66.71+2.71

Примечание: в первой строке приведены исходные показатели, во второй - показатели з после курсовой терапии, в третьей - через 2-2.5 месяца после окончания приема препаратов. Все показатели даны в баллах.

повышение мотивации на 31.1% и 45.4% (р<0.05); уменьшение психической астении на 42.8% и 49.2% (р<0.05), в том числе и по ВАШ астении на 53.8% и 56.0% (р<0.05).

Анализ влияния энериона на нейропсихологические параметры показал, что через 30 дней лечения отмечалась тенденция к улучшению внимания (проба Шульте, с) на 13.1% (р>0.05); увеличению объема кратковременной на 6.5% (р>0.05) и оперативной памяти на 17.9% (р>0.05); сокращению времени выполнения пробы на 9.5% (р>0.05) и при этом снизилось количество ошибок на 23.8% (р<0.05) за счет уменьшения свободных ассоциативных ошибок (на 66.6%; р<0.05) и кинетических ошибок (на 42.4%; р<0.05).

Лечение астенического синдрома энерионом сопровождалось уменьшением тяжести депрессии по самоопроснику Бека - он снизился на 22.3% (р<0.05) с 19.2±2.1 до 14.9±1.6, а также исходной симпатикотонии на 25.4% (р<0.05) и парасимпатикотонии на 32.5% (р<0.05).

Таким образом, анализ антиастенического действия энериона показывает, что препарат начинает проявлять его уже через 14 дней лечения и к концу месяца оно становится максимально выраженным. Положительный эффект препарата проявляется по всем шкалам астении, сочетается с умеренным антидепрессивным эффектом и уменьшением проявлений инсомнических расстройств, выраженным положительным влиянием на индекс Кердо. Терапия энерионом существенно не улучшает когнитивные функции. Антиастенический эффект энериона сохраняется на протяжении 2 месяцев, причем по ряду показателен он оказывается более выраженным, чем в конце одномесячной терапии.

Влияние цитруллина малата (стимола) на показатели астении, депрессии и вегетативной функции

Для проведения исследования были отобраны 18 пациентов (10 женщин; средний возраст - 43.3+4.6). Стимол назначался по 10 мл 3 раза в день в течение 14 дней. Препарат вызывал достаточно медленную редукцию астенической симптоматики и психопатологических расстройств.

Анализ динамики показателей выраженности основных проявлений астенического симптомокомплекса при лечении

стимолом (таблица 3) выявил, что через 14 дней лечения и спустя 2.5 месяца после его окончания отмечалось уменьшение истощаемости психической деятельности соответственно уменьшение общей астении на 27.4% и 22.3% (р<0.05); физической астении на 42.5% и 36.4% (р<0.05); повышение активности на 32.9% и 27.8% (р<0.05); повышение мотивации на 14.7% и 8.3% (р<0.05); тенденцию к уменьшение психической астении на 4.3% и 17.5% (р>0.05), в том числе и по ВАШ астении на 34.5% и 27.9% (р<0.05).

При назначении стимола через 14 дней лечения не отмечалось достоверного улучшения показателей, характеризующих когнитивную функцию.

Терапия стимолом не приводила к уменьшению тяжести депрессии (тенденция к снижению на 7.8% (р>0.05): с 15.4+2.1 до 14.2+1.6, а также исходной симпатикотонии и парасим-патикотонии.

Таким образом, анализ антиастенического действия стимола показывает, что положительный эффект препарата проявляется только по физической шкале астении и не сочетается с антидепрессивным эффектом, улучшением когнитивных функций и индекса Кердо. Терапия стимолом существенно не уменьшает инсомнических расстройств. Выраженный антиастенический эффект стимола не сохраняется на протяжении 2.5 месяцев.

Влияние милдроната на показатели астении, депрессии и вегетативной функции

Для проведения исследования были отобраны 20 пациентов (14 женщин; средний возраст - 44.7+4.2). Анализ полученных результатов показал возможность редукции астенической симптоматики и психопатологических расстройств при лечении милдронатом.

Анализ динамики показателей выраженности основных проявлений астенического симптомокомплекса при лечении милдронатом (таблица 3) выявил, что через 14 дней лечения и спустя 2.5 месяца после его окончания не отмечалось уменьшения истощаемости психической деятельности, тяжести эмоционально-гиперэстетических, соматовегетативных и инсомнических расстройства. Отмечалось уменьшение общей астении на 29.3% и 20.9% (р<0.05); тенденция к снижению

физической астении на 9.2% и 5.4% (р>0.05); уменьшение психической астении на 11.8% и 12.9% (р<0.05), в том числе и по ВАШ астении на 12.1%, 23.7% и 18.8% (р<0.05) при применении милдроната.

Анализ влияние милдроната на нейропсихологические параметры показал, что через 14 дней лечения не отмечалось улучшения внимания, увеличения объема кратковременной и оперативной памяти, сокращение времени выполнения проб и уменьшение количества ошибок.

Лечение астенического синдрома милдронатом сопровождалось тенденцией к уменьшению тяжести депрессии на 16.4% (р>0.05): с 13.4+8.7 до 11.2+6.3, а также исходной симпатикотонии и парасимпатикотонии.

Таким образом, анализ антиастенического действия милдроната показывает, что положительный эффект препарата проявляется по всем шкалам астении, но наиболее выражен в отношении ее психических проявлений. Антидепрессивный эффект, улучшение когнитивных функций и индекса Кердо при лечении милдронатом имеют характер тенденции. Антиастенический эффект милдроната сохраняется на протяжении 2.5 месяцев.

Влияние супраднна на показатели астеник, депрессии п вегетативной функции

Для проведения исследования были отобраны 24 пациента (16 женщин; средний возраст - 45.9+5.2). Препарат вызывал слабую редукцию астенической симптоматики и психопатологических расстройств.

Анализ динамики показателей выраженности основных проявлений астенического симптомокомплекса при лечении супрадином не выявил, уменьшения истощаемости психической деятельности, тяжести эмоционально-гиперэстетических, соматовегетатявных и инсомнических расстройства. Также не было отмечено улучшения средних показателей при лечении супрадином по шкалам астении.

Супрадин не оказывал благоприятного влияния на нейропсихологические параметры и показатели когнитивной функции через 30 дней лечения.

Лечение астенического синдрома супрадицом сопровождалось тенденцией к уменьшению тяжести депрессии на 12.1% (р>0.05): с 18.3±3.1 до 16.1±2.9, а также исходной симпатикотонии и иарасимпатикотонии. Таким образом, анализ антиастенического действия супрадина показывает, что препарат достоверно не влияет на показатели астении по всем ее шкалам, не обладает антидепрессивным эффектом и способностью улучшать когнитивные функции и индекс ТСердо.

Фармакоэкономнческне аспекты лечения астенического синдрома

Для оценки фармакоэкономической составляющей лечения использовался коэффициент цена-эффективность, который представлял собой частное от деления цены препарата на критерий эффективности. В качестве критериев эффективности была использована степень уменьшения проявлений астенического синдрома. Цепа фармакотерапии представляла собой стоимость среднесуточной дозы препарата, которая рассчитывалась из средней стоимости препарата, представленной в прайс-листах крупного национального дистрибьютора (фирма «Протек») и данных Интернет (www.rusmedservcom.com) на 21.12.2003. Оценивались только прямые затраты на лечение, связанные с приобретением лекарств. Наименьшие значения соотношений цена/эффективность рассматривались как наилучший показатель фармакоэкономической эффективности.

При ранжировании препаратов по фармакоэкономической предпочтительности уменьшения показателя общей астении после курсовой терапии они расположились следующим образом: милдронат (коэффициент цена/эффективность 5.2) > флувоксамин (8.1) > танакан (13.6) > стимол (16.6) > энерион (18.1) > супрадин (23.5). Таким образом, с фармакоэкономических позиций наиболее обоснованным для лечения астенического синдрома у больных с соматической патологией является применение милдроната и флувоксамина, несмотря на то, что милдронат существенно уступает другим препаратам. Обращает на себя внимание тот факт, что супрадин оказался наименее эффективным для лечения астении не только с клинических, но и с фармакоэкономических позиций.

Фармакоэкономически наиболее оптимальным в достижении стойкого купирования проявлений астенического синдрома у больных с соматической патологией также было применение милдроната и флувоксамина. Однако наиболее сбалансированным по действию на различные проявления астении и, в силу этого, приемлемым коэффициентом цена/эффективность обладал танакан. Так он имел в два раза лучший коэффициент, чем милдронат , по влиянию на психические проявления астении. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования было установлено, что течение астенического синдрома у больных с соматической патологией в стационаре, при амбулаторном лечении и наблюдении психотерапевта различно. Наиболее выраженные инсомнические, когнитивные и вегетативные нарушения имеют место у госпитализированных пациентов и больных, обратившихся к психотерапевту. В этих же группах больных отмечается большая частота и выраженность депрессии.

Сравнительный анализ эффективности фармакотерапии с использованием препаратов различных групп позволил сделать предположение о том, что наиболее выражен антиастенический эффект у препаратов, обладающих и антидепрессивными свойствами. Так, ранжирование препаратов по выраженности их положительного влияния на показатель общей астении выглядит следующим образом:

флувоксамин > танакан > энерион > милдронат > стимол > супрадин.

Ранжирование препаратов в порядке выраженности у них антидепрессивного действия выглядит гак:

танакан > флувоксамин > энерион > милдронат > супрадин > стимол.

Сопоставление этих рядов, в сочетании с данными о влиянии препаратов на психическую астению (флувоксамин > танакан > энерион > супрадин > милдронат > стимол), позволяет однозначно говорить о том, что чем более выражено у препарата антидепрессивное действие, тем более эффективным он оказывается в лечении астении.

выводы

1. При целенаправленном обследовании с использованием опросника МБ1-20 астенический симптомокомплекс выявляется у 46% больных с соматической патологией.

2. Астенический синдром у больных с соматической патологией в 83% случаев сочетается с депрессией, в 29% -с инсомнией, в 48% - с когнитивными и 82% - с вегетативными нарушениями, которые наиболее выражены у больных, находящихся в стационаре и под наблюдением психотерапевта.

3. Наиболее эффективны в лечении астенического симптомокомлекса у больных с соматической патологией препараты, обладающие антидепрессивной активностью -флувоксамин (50 мг/сутки), танакан (40 мг 3 раза в день), энерион (200 мг 2 раза в день) при их применении в течение 30 дней.

4. Краткосрочное лечение астенического синдрома у больных с соматической патологией флувоксамином, танаканом, энерионом, милдронатом и стимолом сопровождается уменьшением тяжести депрессии, инсомнических, когнитивных и вегетативных расстройств.

5. После краткосрочного лечения астенического симптомокомплекса у больных с соматической патологией флувоксамином, танаканом, энерионом, милдронатом и стимолом положительный клинический эффект сохраняется на протяжении двух месяцев после их отмены.

6. Прием милдроната (1 г в сутки в течение 14 дней) оказывает антиастеническое действие у больных с соматической патологией.

7. Поливитаминный комплекс (супрадин) оказывается малоэффективным в лечении астенического симптомокомплекса у больных с соматической патологией.

8. С фармакоэкономических позиций наиболее оправдано применение флувоксамина, милдроната и танакана для лечения астении у больных с соматической патологией, так как они обладают наилучшим коэффициентом цена-эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями дифференцированного применения флувоксамина, танакана, энериоиа, милдроната и стимола при

астеническом синдроме у больных, с соматической патологией являются тяжесть депрессии, инсомнии, когнитивных и вегетативных нарушений. При сочетании астении и депрессии наиболее предпочтительными являются флувоксамин > танакан > энерион; при сочетании астении и когнитивного дефицита -танакан > энерион > флувоксамин; астении и инсомнии -энерион > флувоксамин; астении с преобладанием физической астении — стимол > танакан; астении и вегетативных нарушений -энерион > танакан > флувоксамин.

2. Для лечения астенического симптомокомлекса у больных с соматической патологией рекомендуется назначение флувоксамина (50 мг/сутки), танакана (40 мг 3 раза в день) или энериона (200 мг 2 раза в день) в течение 30 дней. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петров В.И., Санина Т.Н., Недогода C.B., Чаляби Т.А. Оценка качества жизни и психоэмоционального статуса у больных гипертонической болезнью.// В сб.: "Артериальная гипертензия", Санкт-Петербург, 1995, с.71-72.

2. Марченко И.В. Недогода C.B. Возможно ли дополнительное снижение артериального давления у лиц пожилого возраста при применении препаратов, содержащих Gingko biloba? // Материалы V Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1998, с.135.

3. Марченко И.В., Железкин В.А., Недогода C.B. Антигипертензивное действие препаратов, содержащих высокую дозу магния у женщин с гипертонической болезнью в период климакса. // Материалы V Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1998, с.151.

4. Недогода C.B., Чаляби Т.А. Качество жизни и гипотензивная терапия. // Материалы III Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1996, с.295.

5. Петров В.И., Недогода C.B., Марченко И.В. Нейропсихологические эффекты антигипертензивных препаратов у лиц пожилого возраста. // Тезисы докладов I съезда кардиологов Юга России, Ростов-на-Дону, 1997, с. 22

6. Санина Т.Н., Марченко И.В., Недогода C.B., В.И. Петров Психопатологические нарушения у лиц пожилого возраста с

артериальной гипертензией. // VI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной и качество жизни», Москва, 1999. с.47.

7. Санина Т.Н., Марченко И.В., Чаляби Т.А., Железкин В.А., Недогода С.В. Клиническая эффективность и влияние на показатели психометрических тестов, качество жизни и суточный профиль АД препаратов Берокка Mg+Ca и Супрадин у больных гипертонической болезнью в пожилом возрасте. // Вестник Волгоградской медицинской академии. - 1998, №4, с.90-93.

8. Nedogoda S., Chalabi Т. Life quality during captopril, enalaprii, isradipine, nifedipine, nisoldipine treatment of arterial hypertension. // VI World Conference on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Buenos Aires, Argentina, 4-9 August, 1996, Abst.21-178.

9. Petrov V., Nedogoda S., Chalabi Т., Sanina T. Quality of life and ambulatory blood pressure monitoring in the treatment of hypertension. // I-st Congress of the European association for clinical pharmacology and therapeutics, Paris, France, 1995, Abst.373.