Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Соматосенсорные вызванные потенциалы в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем

На правах рукописи

МОИСЕЕВ Павел Петрович

СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В

ПРОГНОЗЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИБИАЛЬНОЙ НЕЙРОМОДУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ

14 00.40 - Урология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ17Т54Э

Москва 2007

003177549

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппопенты:

профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ММА. им И М Сеченова, доктор медицинских наук

профессор кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского, доктор медицинских наук

Мазо Евсей Борисович

Борисов Владимир Викторович

Дутов Валерий Викторович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_200_ года в_часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 01 при Российском университете дружбы народов (117333, г Москва, ул Фотиевой, дб)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов(117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая д 6)

Автореферат разослан « »_200_ года

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Ордиянц И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ.

Актуальность темы.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) является широко распространенным заболеванием, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных и сопровождающимся ощутимыми финансовыми затратами на лечение Данное заболевание не является угрожающим жизни состоянием, однако часто приводит к дезадаптации и в тяжелых случаях — к инвалидизации пациентов (М Ф Трапезникова, В В Дутов, 2004) Синдром не имеет явной причины, и диагноз устанавливают на основании указанных симптомов нарушения мочеиспускания при отсутствии других заболеваний, приводящих к этим симптомам По данным Международного общества по удержанию мочи, в мире от 50 до 100 млн человек страдают ГМП В последние годы в Европе и США были проведены широкомасштабные исследования относительно распространенности ГМП В Европейском изучении, включавшем шесть стран (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция, Великобритания), было опрошено 16776 мужчин и женщин старше 40 лет Симптомы ГМП были выявлены у 16,6% опрошенных При пересчете полученных данных на общее число людей в возрасте старше 40 лет, проживающих в тех странах Европы, где проводилось данные исследования, оказалось, что ГМП страдают примерно 22 миллиона человек

Трудности, с которыми сталкиваются врачи при лечении больных ГМП, связаны с отсутствием понятного механизма, объясняющего развитие симптомов ГМП Выбор метода лечения больных ГМП остается актуальной задачей урологии до сегодняшних дней (Е Б Мазо, Г Г Кривобородов, 2003)

Очевидно, что выбор метода лечения должен быть основан на результатах комплексного обследования больного ГМП Пока основным методом, позволяющим определить форму ГМП, является уродинамическое исследование (ЮА Пытель, В В Борисов, В А Симонов, 1992, Р Abrams, Е Waine, 2007) К настоящему времени существует множество методик лечения ГМП Наиболее распространенную в лечении ГМП медикаментозную терапию препаратами ан-тихолинергического действия можно рассматривать только как симптоматиче-

скую (Д Ю Пушкарь, А В Зайцев, 2004), т е избавляющую больного лишь от клинических проявлений заболевания, но не устраняющую причину Принимая во внимание тот факт, что в последнее время большинство исследователей склоняются к нейрогенной теории развития ГМП (Н Madersbacher, 2004, С Tai, W С De Groat, 2007), такой метод лечения как нейромодуляция может рассматриваться как патогенетический (Г Г Кривобородов, 2002) Согласно проведенным ранее исследованиям, эффективность нейромодуляции в лечении больных разных форм ГМП достигает 60% (В L Н Bemelmans, 2000, М R Balken, V Vandoninck, 2001)

В конце прошлого столетия начаты исследования, направленные на изучение центральной регуляции мочеиспускания и ее нарушениях у больных с расстройствами мочеиспускания Мощным толчком к началу этих исследований послужило появление функциональной магниторезонансной томографии, которая позволяет в режиме реального времени наблюдать за состоянием различных структур головного мозга С помощью этого метода определены высшие нервные центры, участвующие в регуляции мочеиспускания (В S Athwal, К J Berkley, 2001, DJ Gnffits, P N McCracken, 2002)

В то же время проводились попытки изучения механизма действия нейромодуляции в лечении ГМП DasGupta с соавт в 2005 г определили зоны повышенной активности в центральной нервной системе при проведении сакральной нейромодуляции Было установлено, что механизм действия сакральной нейромодуляции заключается в воздействии на центральные структуры головного мозга

Эффект нейромодуляции может зависеть от состояния (проводимости) афферентных нервных путей, по которым электрические импульсы достигают высших нервных центров С помощью исследования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) можно оценить состояние проводящих путей периферической и центральной нервной системы В литературе мы встретили единичные работы, посвященные изучению вызванных потенциалов у больных с расстройствами мочеиспускания (А Klausner, A Batra, 1996, РМ Braun, Н

Ваегпег, 2002) В доступной нам отечественной литературе таких работ мы не нашли

В то же время можно предположить, что помощью результатов исследования ССВП возможно прогнозирование успешного применения нейромодуля-ции у больных с нарушением мочеиспускания, что, в свою очередь, поможет установить показания для проведения различных методов лечения Определение показаний для проведения различных методов лечения ГМП и является одной из задач настоящей работы

Цель работы:

улучшить результаты лечения больных гиперактивным мочевым пузырем

Задачи исследования:

1 изучить роль исследования корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию тибиалыюго нерва у больных гиперактивным мочевым пузырем,

2 определить диагностическую ценность исследования вызванных потенциалов в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем,

3 на основании результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем определить показания к тибиальной нейромодуляции как первого этапа в лечении,

4 определить эффективность тибиальной нейромодуляции у больных различных форм гиперактивным мочевым пузырем с использованием разработанных показаний к ее проведению

Научная новизна.

Впервые использован метод исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем В результате проведенной работы определены показания к проведению исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, установлена зависимость результатов иссле-

дования соматосенсорных вызванных потенциалов от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника Определена диагностическая ценность метода в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем Разработаны показания для проведения тибиальной нейромодуляции как первого этапа в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем

Практическая значимость.

Практическая ценность настоящей работы заключается во внедрении в урологическую клиническую практику неинвазивного, технически не сложного и безопасного метода исследования вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем нейрогенного и идиопатического происхождения

Определены показания к проведению исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, а также прогностическая ценность метода в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем

Разработаны показания к проведению различных методов лечения в зависимости от результатов исследования вызванных потенциалов и уродинамиче-ской формы синдрома гиперактивного мочевого пузыря

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику урологического отделения городской клинической больницы №1 имени Н И Пирогова Результаты исследования и разработанные методики используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии Государственного образовательного учреждения «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на пленуме правления Российского общества урологов (г Тюмень, 2005), на 1033 заседании Московского общества урологов, совместном заседании сотрудников кафедры урологии ГОУ

ВПО РГМУ Росздрава и 36 урологического отделения ГКБ №1 им НИ Пиро-гова 18 июня 2007 года

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных, методов диагностики и лечения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (35 отечественных и 127 зарубежных источников) Работа содержит 26 таблицы и 27 рисунков

Положения, выносимые на защиту: 1 исследование корковых соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции тибиального нерва является эффективным и точным методом оценки нервной проводимости по афферентным путям нервной системы у больных гиперактивным мочевым пузырем,

2. результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем по причине вертеброгенных заболеваний зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника,

3 лечение тибиальной нейромодуляцией эффективно у 79% больных гиперактивным мочевым пузырем с наличием четко выраженного коркового потенциала

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы и методы исследований.

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, лечения 168 больных с симптомами нижних мочевых путей В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и лечения 92 больных - 34 мужчин и 58 женщин с синдромом ГМП Средний возраст мужчин составил 43,4±4,7 (24 — 66), женщин 51,6±6,8 (19-81) Длительность заболевания составила от 1 до 28 лет (7,6±3,6)

В работе были выделены три этапа На первом этапе проводили клиническое обследование больных ГМП Жалобы больных оценивали по шкале симптомов ¡-РББ, заполнением дневника мочеиспускания в течение 72 часов При выяснении анамнеза уточняли продолжительность заболевания, эффективность проводимой терапии Критериями включения больных в исследование являлись

• отсутствие инфекции мочевых путей,

• отсутствие урологических заболеваний, имеющих в клинической картине ГМП (доброкачественная гиперплазия простаты, простатит, рак простаты),

• отсутствие других заболеваний, имеющих в клинической картине ГМП (эндокринологические, гинекологические заболевания, стрессовое недержание мочи),

• наличие непроизвольных сокращений детрузора при проведении цисто-метрии

Причиной ГМП являлись у 46 больных - дегенеративно-дистрофический процесс позвоночника (остеохондроз), у 4 — травма позвоночника, у 12 - болезнь Паркинсона Диагноз неврологического заболевания установлен на основании анамнестических данных, результатов неврологического осмотра и лучевых методов обследования (рентгенография, магниторезонанс-ная томография позвоночника) При сборе анамнеза выясняли жалобы больного, длительность неврологического заболевания, предшествующее лечение, если таковое проводилось Всем больным с остеохондрозом позвоночника, а также с травматическими повреждениями позвоночника ранее выполнялась рентгенография позвоночника в двух проекциях и магниторезонансная томография позвоночника Необходимо отметить, что 34 из 46 (73,7%) больных имели поражение на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, 9 (19,7%) — на уровне грудного отдела, и 3 (6,6%) на уровне шейного отдела При этом у 34 больных (73,7%) дегенеративно-дистрофический процесс позвоночного столба сопровождался образованием грыж межпозвоночных дисков

У 30 больных не обнаружено каких либо неврологических и других заболеваний, которые могли привести к появлению ГМП, поэтому у данной категории больных характер ГМП расценен как идиопатический Характеристика больных ГМП, включенных в исследование представлена в табл 1

Таблица 1

Характеристика больных ГМП

Параметры Данные

мужчины женщины

Общее количество больных 61 107

Количество больных с ГМП Из них 34 58

нейрогенный ГМП 24 38

идиопатический ГМП 10 20

Средний возраст больных ГМП, годы 43,4±4,7 51,6±6,8 (19-81)

(24 - 66)

Средняя продолжительность заболевания, 6 5±4,6 (3- 8 4±5,7(1-28)

годы 12)

На втором этапе всем больным проводили комплексное уродинамиче-ское исследование, а также нейрофизиологическое исследование соматосен-сорных вызванных потенциалов (ССВП) при стимуляции тибиального нерва

Регистрацию ССВП проводили с коркового уровня при стимуляции левого и правого большеберцовых нервов, испочьзуя нейроусреднитель «№со1еЬ> СА-1000 (США) Накожный стимулирующий электрод фиксировали на внутренней части лодыжки таким образом, чтобы анод находился дистальнее катода Интенсивность стимула подбирали вручную таким образом, чтобы при стимуляции было видно рефлекторное движение большого пальца стопы Для регистрации корковых ответов чашечковый электрод, обработанный электродной пастой, располагали на коже волосистой части головы в точке С?.' - проекции соматосенсорной зоны коры головного мозга (международная система 10-20%) Индифферентный электрод размещали на лобной кости в точке Брг Условия регистрации ССВП полоса пропускания 5 Гц - 3 кГц, время регистрации 200

мс, число суммаций 500, при частоте 4 Гц и длительности 0,3 мс Сопротивление накожных электродов было менее 10 кОм Для того, чтобы результаты считались достоверными, получали три идентичных ответа при регистрации трех серий суммаций С целью контроля работы аппаратуры записывали периферический ответ для этого электроды располагали в области подколенной ямки (проекция тибиального нерва)

Уродинамическое исследование, включающее в себя ретроградную водную цистометрию умеренного наполнения (75 мл/мин), исследование давление-поток, а также пластинчатую электромиографию наружного анального сфинктера, имеющего синергию со сфинктером уретры выполняли, используя уроди-намическую установку Ellipse 4 фирмы «Andromeda» (Германия) Мы регистрировали объем жидкости, вызывающий первый позыв к акту мочеиспускания (мл), максимальную цистометрическую емкость мочевого пузыря (мл), максимальную амплитуду непроизвольного сокращения детрузора (см вод ст), максимальную скорость мочеиспускания (мл/сек), объем остаточной мочи (мл) и электромиографию наружного анального сфинктера При выполнении комплексного уродинамического исследования нами также использовался тест с холодной водой

Всем 92 больным ГМП первым этапом в лечении применяли тибиаль-ную нейромодуляцию (ТНМ) Для стимуляции тибиального нерва использовали двухканальный электростимулятор зарубежного производства «Нейростим» (American Imex) Стимуляцию проводили в течение 12 недель с периодичностью 1 раз в неделю Время одной процедуры 30 мин Больных с улучшением симптомов учащенного мочеиспускания включали в так называемый заключительный протокол Это означает, что в дальнейшем этим больным проводили одну процедуру в течение 2-3 недель

Анализ эффективности лечения включал ведение дневника мочеиспускания и комплексное уродинамическое исследование При анализе эффективности лечения помимо объективных методов исследования использовали специальную шкалу, аналогичную «шкале боли» Шкала представляет собой градуи-

рованный отрезок, одно из крайних значений которого соответствует максимальному проявлению нарушения акта мочеиспускания, а противоположное свидетельствует об их отсутствии Больному предлагали отметить на таком отрезке степень выраженности симптомов нарушения акта мочеиспускания до и после того или иного вида лечения Результаты лечения считали хорошим при исчезновении симптомов или их снижении на 50% от исходных данных

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием статистического пакета программ Microsoft® Excel 2007 Вычисляли средние величины плюс/минус стандартное отклонение Достоверность различий между группами оценивали с применением t-критерия Стьюдента Различия между показателями считали достоверными при р<0,05 Показатели представлены в виде среднеарифметического значения плюс/минус стандартное отклонение

В работе мы также оценили чувствительность метода исследования ССВП в прогнозе эффективности ТНМ у больных различными формами ГМП Методика расчета чувствительности и специфичности теста представлена в табл 2

Таблица 2

Методика расчета чувствительности теста (ССВП) в прогнозе эффективности ТНМ у больных различными формами ГМП

ТНМ

эффективна не эффективна

Тест (ССВП) Положительный а Ъ

Отрицательный с d

Se = а / а + с

а - количество больных с положительным тестом, у которых ТНМ была эффективна, Ь — количество больных с положительным тестом, у которых ТНМ

была не эффективна, с - количество больных с отрицательным тестом, у которых ТНМ была эффективна и d — количество больных с отрицательным тестом, у которых ТНМ была не эффективна Se (sensitivity) - чувствительность теста Результаты исследования и их обсуждение. В данной работе мы изучили роль нейрофизиологического исследования ССВП в прогнозе эффективности ТНМ у больных ГМП Это позволило нам оптимизировать алгоритм обследования и лечения больных ГМП

По результатам комплексного уродинамического исследования (КУДИ) больных разделили на 4 группы первую группу составили больные с нейро-генной детрузорной гиперактивностью (НДГ), вторую - с идиопатической дет-рузорной гиперактивностью (ИДГ), третью - с детрузорно - сфинктерной дис-синергией (ДСД) Четвертая группа представлена больными с нейрогенной детрузорной гиперактивностью в сочетании со снижением активности детрузора

По результатам исследования ССВП мы также выделили 3 группы Первую группу составили больные с наличием четко выраженного коркового потенциала - соотношение сигнал/шум = 5/1 Четко выраженный корковый потенциал показан на рис 1

Вторую группу составили больные с наличием нечетко выраженного коркового потенциала Амплитуда такого потенциала незначительно превышает уровень фоновой активности Нечетко выраженный корковый потенциал показан на рис 2

Третью группу составили больные, у которых мы не смогли зарегистрировать корковый потенциал в наших условиях регистрации - рис 3

При исследовании ССВП у 62 больных НДГ четко выраженный корковый потенциал выявлен у 20 больных (44,4%) - у 8 больных с болезнью Пар-кинсона и у 12 больных с вертеброгенными заболеваниями Нечетко выраженный корковый потенциал наблюдали у 4 больных (8,9%) - у 1 больного с болезнью Паркинсона и у 3 больных с вертеброгенными заболеваниями Мы не смогли зарегистрировать корковый потенциал у 21 больного НДГ (46,7%) - у 3 с болезнью Паркинсона и у 18 больных с вертеброгенными заболеваниями Из

12 больных, у которых мы наблюдали четко выраженный корковый потенциал, у 9 (75%) была 1-2 степень дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника Напротив, у всех 18 больных, у которых корковый потенциал мы не смогли зарегистрировать, была 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса

Рис 1 Корковый потенциал (С0) с латентным периодом 42,4 мс, четко выделяемый над уровнем шума (сигнал/шум = 5/1) Четко выражен потенциал при отведении от подколенной ямки (Т<1), латентный период 8,9 мс Число сум-маций — п=500, частота стимуляции - 4 Гц, приведены три серии суммаций Стрелками указано наличие потенциалов в отведениях

Рис 2 Нечетко выраженный корковый (С0) потенциал с латентным периодом 39,2 мс Амплитуда потенциала незначительно превышает уровень фоновой активности Четко виден потенциал при отведении от подколенной ямки (Т<1) с латентным периодом 7,6 мс Приведены три серии суммаций Стрелками указано наличие потенциалов в отведениях

При исследовании ССВП у 7 больных ДСД четко выраженный корковый потенциал выявлен у 2 (28%) больных - у 1 с травмой позвоночника (после оперативного вмешательства) и 1 - с 3-4 степенью дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника У 5 (72%) больных корковый потенциал отсутствовал у 3 - травма позвоночника, у 2-3-4 стадия дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника

Рис 3 Отсутствие ССВП на корковом уровне (С°) Сохранность потенциала в отведении от подколенной ямки (Тс!) — указано стрелкой

При исследовании ССВП у 10 больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора четко выраженный корковый потенциал наблюдался у 4 (40%) больных, нечетко выраженный у 1 (10%), отсутствовал у 5 (53,3%) больных У всех 10 больных причиной нарушения функции детрузора служили вер-теброгенные заболевания Из 4 больных с наличием четко выраженного коркового потенциала у 2 была 1 -2 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника, у 2 - 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника У 1 больного с нечетко выраженным корковым потенциалом была 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника У всех 5 больных с отсутствием коркового потенциала была 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника

При исследовании ССВП у больных ИДГ четко выраженный корковый потенциал регистрировался у 17 больных (56,6%), нечетко выраженный у 6 (20%), отсутствовал у 7 больных (23,4%).

ТНМ была эффективна у 21 (46,6%) из 45 больных НДГ. Положительный результат в виде снижения частоты мочеиспусканий по данным дневника мочеиспускания мы получили в виде снижения числа мочеиспусканий в среднем с 16,1 до 12,4 в сутки, количества ургентных позывов в среднем с 5,4 до 2,8 в сутки. Количество эпизодов ургентного недержания мочи снизилось в среднем с 6,5 до 3,2 в сутки. Клиническое улучшение сопровождалось статистически значимым увеличением цистометрической емкости по данным КУДИ в среднем с 167 до 204 мл и увеличением объема жидкости, вызывающей первый позыв к акту мочеиспускания в среднем с 76 до 92 мл. Динамика изменений клинических показателей и уродинамических параметров у больных НДГ показана на рис. 4.

количество эпизодов ургентного недержания мочи, п в сутки

количество ургентных позывов, п в сутки количество мочеиспусканий, п в сутхи

О 5 10 15 20

^ до лечения * после лечения

средняя скорость мочеисп>осания,м;У оек

ампгмтуданепроизвогьныхсокращений _ 43

детрузора, см вд. ст. ММ 44

объем жидкости, вызывающий первый позыв к _76

мочеиспусканию, мл яЯЯШНННМЯ

цисгометрическая емкость,мл

50 100 1 после лечения

150

200

250

Рис 4. Динамика изменений клинических показателей и уродинамических параметров у больных НДГ (п=21). * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,05).

При применении ТНМ из 30 больных ИДГ положительный результат применения ТНМ мы получили у 22 больных (73%) в виде снижения числа мочеиспусканий в среднем с 11,7 до 8,7 в сутки, количества ургентных позывов в среднем с 2,3 до 1,6 в сутки. Количество эпизодов ургентного недержания мочи снизилось в среднем с 2,9 до 1,7 в сутки. Клиническое улучшение сопровождалось статистически значимым увеличением цистометрической емкости по данным КУДИ в среднем с 231 до 272 мл, увеличением объема жидкости, вызывающей первый позыв к акту мочеиспускания в среднем со 104 до 157 мл, а также снижения амплитуды непроизвольных сокращений детрузора с 32 до 15 см. вод. ст.. Динамика изменений клинических показателей и уродинамических параметров у больных ИДГ показана на рис. 5.

количество ургентчого недержания мочи.п ( , а 2,9 в сутки ■■1.7

количество угрентных позывов, п в сутки ЯЦВЙ^З количество микций, п в сутки

0 2 4 6 8 10 12 14 ■ после лечения & до лечения

средняя скорость мочеиспускания, мл/сек

амплитуда непроизвольных сокращений детрузора, см вод. ст. объем жидкости, вызывающей первый позыв к мочеиспусканию, мл

цистометрическая емкость, мп

0 50 100 150 200 250 300 ! ■ после лечения и до лечения

Рис 5. Динамика изменений клинических показателей и уродинамических параметров у больных ИДГ (п=22). * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,05).

Применение ТНМ было эффективно у 4 (40%) из 10 больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора. Число мочеиспусканий снизилось в среднем с 12,5 до 10,4 в сутки, количество ургентных позывов в среднем с 4,1 до 3,2 в сутки. Количество эпизодов ургентного недержания мочи снизилось в среднем с 1,7 до 0,4 в сутки. Клиническое улучшение сопровождалось увеличением цистометрической емкости по данным КУДИ в среднем с 112 до 165 мл, увеличением объема жидкости, вызывающей первый позыв к акту мочеиспускания в среднем с 87 до 102 мл.

Динамика изменений клинических показателей и уродинамических параметров у больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора показана на рис. 6.

количество эпизодов ургентного недержания мочи, п в сутки

количество угрентных позывов, п в сутки количество микций, п в сутки

12,5

10 12 14

I после лечения Щ до печения

средняя скорость мочеиспускания, мл/сек

амлитуда непроизвольных сокращений

детрузора, см вод. ст. объем жидкости, вызывающий первый позыв к акту мочеиспускания, мл

цистометрическая емкость, мл

¡ 165

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 I после лечения .1 до лечения

Рис 6. Динамика изменений клинических показателей и уродинамических параметров у больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора (п=4). * - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,05).

ТНМ была эффективна только у 1 больного с ДСД (14,7%) После проведения 12 сеансов ТНМ у этого больного отметили снижение числа мочеиспусканий в среднем с 14 до 10 и числа ургентных позывов к акту мочеиспускания с 6 до 4 в сутки

С целью выявления взаимосвязи между результатами исследования ССВП при стимуляции тибиального нерва и эффективностью ТНМ мы исследовали чувствительность указанного нейрофизиологического метода у 92 больных ГМП

Из 45 больных НДГ ТНМ была эффективна у 21 (46%) При сопоставлении данных исследования ССВП с результатами ТНМ оказалось, что ТНМ была эффективна у 18 больных с наличием четко выраженного коркового потенциала, у 1 больного с наличием нечетко выраженного коркового потенциала и только у 2 больных с отсутствием коркового потенциала Из 24 больных, у которых ТНМ была не эффективна, четко выраженный потенциал регистрировали у 2 больных, у 6 больных регистрировался нечетко выраженный корковый потенциал, у 15 больных корковый потенциал отсутствовал Чувствительность метода исследования ССВП в прогнозе эффективности ТНМ составила 90%

ТНМ была эффективна у 22 (73%) из 30 больных ИДГ При сопоставлении результатов исследования ССВП при стимуляции тибиального нерва с результатами ТНМ оказалось, что ТНМ была эффективна у 16 больных с наличием четко выраженного коркового потенциала, у 4 с наличием нечетко выраженного коркового потенциала, и только у 2 больных с отсутствием коркового потенциала Напротив, ТНМ оказалась не эффективной у 1 больного с наличием четко выраженного коркового потенциала, у 2 с наличием нечетко выраженного коркового потенциала, и у 4 больных с отсутствием потенциала Чувствительность метода исследования ССВП в прогнозе эффективности ТНМ у больных ИДГ составила 94%

ТНМ была эффективной у 4 из 10 больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора (40%), и только у 1 из 7 больных с ДСД (14%) При сопоставлении результатов исследования ССВП с результатами ТНМ, оказа-

лось, что ТНМ была эффективна у 3 из 4 больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора и у 1 больного с ДСД и наличием четко выраженного коркового потенциала ТНМ была не эффективна у 6 больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора у 1 с наличием четко выраженного коркового потенциала, у 1 с наличием нечетко выраженного коркового потенциала, и у 4 больных с отсутствием коркового потенциала Среди больных ДСД, у которых ТНМ была не эффективна, четко выраженный корковый потенциал регистрировали только у 1 больного, у 5 корковый потенциал отсутствовал Чувствительность метода исследования ССВП в прогнозе эффективности ТНМ составила 66%

В итоге, из 48 больных ГМП, у которых ТНМ была эффективна, четко выраженный корковый потенциал регистрировался у 38 больных Из этого следует, что эффективность ТНМ у больных ГМП с наличием четко выраженного коркового потенциала составляет 79%

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет предположить, что эффективность ТНМ зависит от состояния афферентных путей периферической и центральной нервной системы, и, главное, что механизм действия ТНМ заключается не только в воздействии на сакральный, но также и на суп-распинальные центры регуляции мочеиспускания

В заключение следует отметить недостатки метода ССВП В нашем исследовании мы проводили регистрацию вызванных потенциалов только с двух уровней — коркового и периферического для контроля работы аппаратуры Это связано с техническими возможностями нейроусреднителя №со!с1 СА-1000 -наличия двух каналов усреднения Более современные нейроусреднители имеют 4 канала усреднения, что позволяет исследовать ССВП на уровне шейного и поясничного утолщений спинного мозга, что способствует более точному определению локализации нарушений нервной проводимости Другим недостатком является то, что при всей точности метода, объективности его показателей, остается ряд нерешенных вопросов, связанных с его применением в клинической практике Например, появление ложных негативных данных, когда в ответ

на стимул потенциал отсутствует, иногда на всем протяжении соматосенсорно-го пути, в то время как при клиническом обследовании у больного не обнаруживается существенного неврологического дефицита Так, в нашем исследовании положительный результат ТНМ наблюдался у 5 из 48 (10,4%) больных с отсутствием коркового потенциала Методы регистрации и анализа ССВП необходимо совершенствовать в отношении параметров стимуляции, и проблем регистрации более поздних и длиннолатентных ответов Выводы.

1 Исследование корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию тибиального нерва является эффективным и точным методом оценки нервной проводимости по афферентным путям нервной системы у больных гиперактивным мочевым пузырем

2 Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов позволяют прогнозировать эффект от применения тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем как при нейрогенной, так и идиопатической детрузорной гиперактивности Предиктивная чувствительность метода составляет 90% и 94% соответственно

3 Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем по причине вертеброгенных заболеваний зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника У 75% больных с наличием четко выраженного коркового потенциала была 1-2 стадия дегенеративно-дистрофического процесса (без образования грыж межпозвоночных дисков) Напротив, у всех больных с отсутствием коркового потенциала была 3-4 стадия (с наличием грыж межпозвоночных дисков)

4 Эффективность тибиальной нейромодуляции составляет 79% у больных гиперактивным мочевым пузырем с наличием четко выраженного коркового

потенциала, у 10,5% с наличием нечетко выраженного потенциала и у 10,5% с отсутствием коркового потенциала

Практические рекомендации.

1 Больным гиперактивным мочевым пузырем вследствие нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности рекомендуем выполнять исследование соматосенсорных вызванных потенциалов для оценки состояния афферентных путей нервной системы

2 Больным гиперактивным мочевым пузырем при отсутствии четко выраженного коркового потенциала целесообразно выполнение комплексного неврологического обследования, включающего магниторезонансную томографию позвоночника

3. Больным гиперактивным мочевым пузырем вследствие нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности с наличием четко выраженного коркового потенциала рекомендуем тибиальную нейромодуляцию первым этапом лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Б Б Мазо, Г Г Кривобородов, М Е Школьников, Е С Коршунова, П П

Моисеев Тибиальная нейромодуляция у больных гиперактивным мочевым пузырем Методические рекомендации ЗАО «Инфомед», 2007

2 Е Б Мазо, М Е Школьников, П П Моисеев Синдром гиперактивного моче-

вого пузыря вопросы патогенеза и диагностики Consilium medicum, спецвыпуск, 11/2006, стр 3-5

3 П П Моисеев, Н С Ефремов, Р А Кузнецов Роль вызванных потенциалов в определении показаний к тибиальной нейромодуляции и ботулоденервации в лечении больных с нейрогенными нарушениями акта мочеиспускания Вестник РГМУ, 2006, №2/49, стр 142

4 Е Б Мазо, Г Г Кривобородов, М Е Школьников, П П Моисеев Значение

вызванных потенциалов в прогнозе нейромодуляции у больных с гиперактивным мочевым пузырем Вестник РГМУ 2005, №5/44, стр 26-30

5 Е Б Мазо, А А Соколова, Г Г Кривобородов, М Е Школьников, П П Мои-

сеев Значение вызванных потенциалов в прогнозе тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем Врачебное сословие, №7/2006, стр 33-37

6 Е Б Мазо, Г Г Кривобородов, М Е Школьников, П П Моисеев Электро-

стимуляция и нейромодуляция в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем Материалы пленума правления Российского общества урологов Тюмень, 2005, стр 312-322

7 Е Б Мазо, А А Соколова, Г Г Кривобородов, М Е Школьников, П П Мои-

сеев Роль исследования соматосенсорных вызванных потенциалов в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных с гиперактивным мочевым пузырем Урология, №5/ 2005, стр 49-52

Соматосенсорные вызванные потенциалы в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем.

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) является не-инвазивным и объективным методом диагностики заболеваний центральной нервной системы Мы изучали ССВП при стимуляции тибиального нерва у 92 больных гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) с целью прогнозирования результатов применения тибиальной нейромодуляции (ТНМ) в лечении данной категории больных Диагноз ГМП подтверждался с помощью комплексного уродинамического исследования У первой группы больных причиной ГМП была нейрогенная детрузорная гиперактивность, у второй — идиопатическая детрузорная гиперактивность, у третьей — детрузорно сфинкгерная диссинергия, у четвертой — нейрогенная детрузорная гиперактивность в сочетании со снижением сократительной активности детрузора Всем больным первым этапом в

лечении мы применили ТНМ Эффективность составила 52% При исследовании взаимосвязи между данными ССВП и результатом применения ТНМ, выявили, что при наличии четко выраженного коркового потенциала эффективность ТНМ составляет 79% Таким образом, исследование ССВП при стимуляции тибиального нерва позволяет прогнозировать результат ТНМ, а также предположить, что механизм действия ТНМ заключается в воздействии не только на сакральный, но также и на супраспинальные центры мочеиспускания

Somatosensory evoked potentials in prediction of tibial neuromoduiation outcome in overactive bladder patients.

Somatosensory evoked potentials (SEP) evaluation was used as a non-invasive and an objective method of diagnosis CNS diseases SEP m response to stimulation of tibial nerve were studied m 92 patients with overactive bladder (OAB) to clarify SEP role in prediction of tibial neuromoduiation (TNM) outcome OAB diagnosis was obtained by urodynamic study The cause of OAB in 1st group was neurogenic detrusor overactivity, idiopathic detrusor overactivity - in 2nd, detrusor-sphincter dyssinergy -in 3rd, and m 4th — neurogenic detrusor overactivity m combination with detrusor underactivity We used TNM in all patients TNM efficacy was 52% We also obtained correlation between SEP results and TNM outcome In case when we have cortical respond from tibial nerve stimulation, TNM outcome was statistically significant better TNM efficacy in responded patients was 79% It is suggested that SEP evaluation may predict the TNM outcome and TNM influences both sacral and supraspinal centers of micturition

Подписано в печать Об 11 2007 г

Печать трафаретная

Заказ №1023 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) является широко распространённым состоянием. Даже по приблизительным оценкам количество людей во всём мире, страдающих симптомами ГМП колеблется от 50 до 100 миллионов. Диагноз ГМП входит в 10 наиболее распространённых заболеваний, опережая такие известные болезни, как диабет и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [38]. Исследование проведенные институтом Гэллопа, в которое было включено 6 стран Европы установило, что в не зависимости от региона 17% взрослого населения имеют один или несколько симптомов ГМП. Трудности, с которыми сталкиваются врачи при лечении больных ГМП, связаны с отсутствием понятного механизма, объясняющего развитие симптомов ГМП. Выбор метода лечения больных ГМП остается актуальной задачей урологии до сегодняшних дней [5, 23].

Очевидно, что выбор метода лечения должен быть основан на результатах комплексного обследования больного ГМП. Пока основным методом, позволяющим определить форму ГМП, является комплексное уродинамическое исследование. К настоящему времени существует множество методик лечения ГМП. Наиболее распространенную в лечении ГМП медикаментозную терапию препаратами антихолинергического действия можно рассматривать только как симптоматическую, т. е. избавляющую больного лишь от клинических проявлений заболевания, но не устраняющую причину. Принимая во внимание тот факт, что в последнее время большинство исследователей склоняются к нейрогенной теории развития ГМП, такой метод лечения как нейромодуляция может рассматриваться как патогенетический. Согласно проведенным ранее исследованиям, эффективность нейромодуляции в лечении больных разных форм ГМП достигает 60% [46,48,49,147,157].

В начале 90х годов начаты исследования, направленные на изучение центральной регуляции мочеиспускания и ее нарушениях у больных с расстройствами мочеиспускания. Мощным толчком к началу этих исследований послужило появление функциональной магниторезонансной томографии, которая позволяет в режиме реального времени наблюдать за состоянием различных структур головного мозга. С помощью этого метода определены высшие нервные центры, участвующие в регуляции мочеиспускания [45,96, 132,150].

В то же время проводились попытки изучения механизма действия нейромодуляции в лечении ГМП. DasGupta с соавт. в 2005 г. определили зоны повышенной активности в центральной нервной системе при проведении сакральной нейромодуляции. Было установлено, что механизм действия сакральной нейромодуляции заключается в воздействии на центральные структуры головного мозга [69].

Эффект нейромодуляции может зависеть от состояния (проводимости) афферентных нервных путей, по которым электрические импульсы достигают высших нервных центров. С помощью исследования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) можно оценить состояние проводящих путей периферической и центральной нервной системы. В литературе мы встретили единичные работы, посвященные изучению вызванных потенциалов у больных с расстройствами мочеиспускания [56,107,118,120]. В доступной нам отечественной литературе таких работ мы не нашли.

В то же время можно предположить, что помощью результатов исследования ССВП возможно прогнозирование успешного применения нейромодуляции у больных с нарушением мочеиспускания, что, в свою очередь, поможет установить показания для проведения различных методов лечения. Определение показаний для проведения различных методов лечения ГМП и является одной из задач настоящей работы.

Цель: улучшить результаты лечения больных гиперактивным мочевым пузырем.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. изучить роль исследования корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию тибиального нерва у больных гиперактивным мочевым пузырем;

2. определить диагностическую ценность исследования вызванных потенциалов в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем;

3. на основании результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем определить показания к тибиальной нейромодуляции как первого этапа в лечении;

4. определить эффективность тибиальной нейромодуляции у больных различными формами гиперактивного мочевого пузыря с использованием разработанных показаний к ее проведению.

Научная новизна работы.

Впервые использован метод исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем. В результате проведенной работы определены показания к проведению исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, установлена зависимость результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника. Определена диагностическая ценность исследования ССВП в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны показания для проведения тибиальной нейромодуляции как первого этапа при выборе метода лечения.

Практическая значимость.

Практическая ценность настоящей работы заключается во внедрении в урологическую клиническую практику неинвазивного, технически не сложного и безопасного метода исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем нейрогенного и идиопатического происхождения.

Определены показания к проведению исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, а также прогностическая ценность метода в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны показания к различным методам лечения в зависимости от результатов исследования вызванных потенциалов и уродинамической формы синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

Положения, выносимые на защиту:

1. исследование корковых соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции тибиального нерва является эффективным и точным методом оценки нервной проводимости по афферентным путям нервной системы у больных гиперактивным мочевым пузырем;

2. результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем по причине вертеброгенных заболеваний зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника.

3. лечение тибиальной нейромодуляцией эффективно у 79% больных гиперактивным мочевым пузырем с наличием четко выраженного коркового потенциала.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных, методов диагностики и лечения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (35 отечественных и 127 зарубежных источников). Работа содержит 26 таблицы и 27 рисунков.

3. Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем по причине вертеброгенных заболеваний зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника. У 75% больных с наличием четко выраженного коркового потенциала была 1-2 стадия дегенеративно-дистрофического процесса (без образования грыж межпозвоночных дисков). Напротив, у всех больных с отсутствием коркового потенциала была 3-4 стадия (с наличием грыж межпозвоночных дисков).

4. Эффективность тибиальной нейромодуляции составляет 79% у больных гиперактивным мочевым пузырем с наличием четко выраженного коркового потенциала, у 10,5% с наличием нечетко выраженного потенциала и у 10,5% с отсутствием коркового потенциала.

Практические рекомендации.

1. Больным гиперактивным мочевым пузырем вследствие нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности рекомендуем выполнять исследование соматосенсорных вызванных потенциалов для оценки состояния афферентных путей нервной системы.

2. Больным гиперактивным мочевым пузырем при отсутствии четко выраженного коркового потенциала целесообразно выполнение комплексного неврологического обследования, включающего магниторезонансную томографию позвоночника.

3. Больным гиперактивным мочевым пузырем вследствие нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивности и наличием четко выраженного коркового потенциала рекомендуем тибиальную нейромодуляцию первым этапом лечения.