Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин

Григорашвили, Ирина Игоревна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Григорашвили, Ирина Игоревна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин

На правах рукописи

ГРИГОРАШВИЛИ Ирина Игоревна

Значение дисфункции вегетативной нервной системы при ндиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин.

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 8 ИЛОН 2009

Москва - 2009

003473464

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Шварков Сергей Борисович доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Меркулова Дина Мироновна доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович

Ведущая организация ГОУ ВПО Московский

Государственный Медико-стоматологический Университет

Защита диссертации состоится « » 2009 г

на заседании Диссертационного Совета Д 208,040.07 ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

Актуальность проблемы

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМГ1) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Последние годы этот симптомокомплекс привлекает все большее внимание специалистов, что обусловлено широкой распространенностью заболевания, отрицательным влиянием на качество жизни, социально-экономической значимостью. По данным Д.Ю.Пушкаря (2003 г.), в России ГАМП страдает 16-19% женщин, при этом основную часть составляют пациентки с идиопатической формой (ИГАМП).

Гиперактивный мочевой пузырь, согласно определению Международного общества по удержанию мочи (ICS, 2002) характеризуется ургентностью (неудержимый позыв), часто сопровождающейся комбинацией симптомов ургентного недержания мочи, учащенным мочеиспусканием свыше 8 раз в сутки (поллакиурией), ноктурией. Ургентность отражает патологическую нестабильность мышцы мочевого пузыря (детрузора), что проявляется непроизвольными ее сокращениями - детрузорной гиперактивностью (ДГ) и обнаруживается при уродинамическом обследовании. Кроме ДГ, симптомы ургентности могут быть связаны с повышенной чувствительностью мочевого пузыря или другими неустановленными факторами.

Основной задачей исследований по изучению ИГАМП сегодня является решение вопроса о патогенетических механизмах заболевания. Методы функциональной нейровизуализации позволили выявить участие в механизмах регуляции мочеиспускания надсегментарных вегетативных образований и их вовлечение в патологический процесс у пациентов с симптомами ИГАМП Zhang Н et al., 2005, Giiffits D.,1994). В последние годы аффективные нарушения редко рассматриваются в качестве патогенетического фактора развития ирритативных симптомов. Однако многие авторы отмечают высокую астоту эмоционально-личностных расстройств при ИГАМП, что также

заслуживает оценки. Учитывая роль надсегментарных структур в контроле деятельности нижних мочевых путей (НМП), а также значение периферических вегетативных образований в реализации акта мочеиспускания необходимы дальнейшие исследования роли вегетативной нервной системы (ВНС) в происхождении и течении ИГАМП.

Вследствие недостаточной ясности патогенетических механизмов ИГАМП зачастую возникают объективные сложности в решении вопросов терапии, которая носит эмпирический характер, не всегда являясь эффективной. Последние годы получены данные о ро{ш серотонина в регуляции акта мочеиспускания (de Groat WC., 2002; Khaled SM et al., 2003; Ramage AG., 2006). В связи с этим применение ингибиторов обратного захвата серотонина является актуальным направлением поиска в подходах в терапии симптомокомплекса ИГАМП.

Таким образом, необходимость уточнения роли ВЦС в патогенетических механизмах заболеваний нижних мочевых путей, а также решения вопросов терапии данной патологии определяет актуальность данного исследования как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования

Определить роль дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин.

Задачи исследования

ортостатической нагрузки у женщин с идиопатически гиперактивным мочевым пузырем.

2. Определить особенности вегетативного обеспечения деятельности и дать оценку изменениям показателей вариабельности ритма сердца при искусственном заполнении мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии у пациенток с ИГАМП в сравнении с женщинами со стрессовым недержанием мочи.

3. Определить закономерности изменений показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца при предъявлении специфических водной и прессорной нагрузок у здоровых лиц и у пациенток с ИГАМП.

4. Оценить представленность психовегетативного синдрома у женщин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем.

5. Оценить эффективность селективного ингибитора обратного захвата серотонина (пароксетин) в комплексной терапии ИГАМП.

Научная новизна работы

1. Впервые в России проведено комплексное клинико-неврологическое, вегетологическое и уродинамическое иследование у пациенток с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем.

2. Впервые выявлены закономерности изменений показателей вариабельности ритма сердца при специфических нагрузках мочевого пузыря в норме: в ходе ретроградной цистометрии, при водной и прессорной нагрузках. В ходе ретроградной цистометрии выявляется симпатическая активация при интенсивном позыве к мочеиспусканию, что отражает механизмы произвольного удержания мочи. Физиологическое наполнение мочевого пузыря при предъявлении водной нагрузки стимулирует повышение парасимпатических влияний.

3. Впервые был установлен комплекс клинических и нейрофизиологических показателей деятельности вегетативной нервной системы у пациенток с ИГАМП, отражающий наличие психовегетативного синдрома у данной категории больных. Выявлена ригидность адаптации к водной и прессорной нагрузкам и преждевременная симпатическая активация при искусственном заполнении мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии.

4. Проведенный анализ позволил рассматривать симптомы ИГАМП как соматические эквиваленты психовегетативного синдрома.

Положения, выносимые на защиту

1. Симптомы идиопатического гиперактивного мочевого пузыря являются проявлением психовегетативного синдрома.

2. Применение специфических функциональных проб (искусственное наполнение мочевого пузыря, водная и прессорная нагрузки) позволяет определить наличие и направленность вегетативных нарушений у пациенток с ИГАМП.

3. Терапия СИОЗС может быть рекомендована ' в качестве патогенетического метода терапии ИГАМП.

Практическая значимость работы

1. Показана необходимость применения комплексного

междисциплинарного подхода с обязательной оценкой функции

вегетативной нервной системы в диагностике симптомокомплекса ИГАМП.

2. Применение данного комплексного подхода позволит улучшить дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся симптомокомплексом ИГАМП.

3. Доказанная в работе эффективность применения препаратов СИОЗС при ИГАМП является перспективным направлением в терапии данного симптомокомплекса.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА и кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 9 рисунков, 17 диаграмм. Список литературы включает 44 отечественных и 100 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили 47 пациентки с заболеваниями нижних мочевых путей. Основную группу составили 32 женщины с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем (средний возраст 43,8 ±9.7 лет), группа сравнения включила 15 женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) (средний возраст 41,2±10,9). Контрольная группа представлена 16 здоровыми женщинами, сопоставимыми по возрасту с основной группой и группой сравнения.

Все пациентки с заболеваниями нижних мочевых путей соответствовали критериям диагностики Международного общества по удержанию мочи (ICS) для гиперактивного мочевого пузыря (в основной группе) и стрессового недержания мочи (в группе сравнения). Все испытуемые за 3 месяца до начала исследования не получали препараты, которые могли бы повлиять на состояние вегетативной нервной системы. На этапе до включения в исследование всем пациенткам с ИГАМП производилось урологическое, гинекологическое, неврологическое обследования для исключения соматических заболеваний, способных послужить причиной симпомокомплекса ИГАМП.

Комплексное обследование пациенток с заболеваниями нижних мочевых путей состояло из следующих этапов:

1. клинико-урологическое обследование, включавшее изучение симптомов дисфункции нижних мочевых путей с применением дневника мочеиспускания, Международной шкалы для выявления симптомов заболеваний простаты (IPSS) и оценки качества жизни в связи с симптомами мочевой дисфункции (QoL); .комплексное уродинамическое исследование (КУДИ);

2. клшшко-неврологическое обследование с обязательным уточнением симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника для выявления вегетативной дисфункции, подробным изучением анамнеза;

3. психометрическое исследование: шкала Бека для выявления депрессии, вопросник Спилбергера для уточнения уровня личностной и реактивной тревоги, шкала жизненных событий Холмса и Рея для определения роли эмоционального стресса в манифестации заболевания;

4. изучение функции вегетативной нервной системы с применением схемы для выявления признаков вегетативной дисфункции и методов спектрального анализа вариабельности ритма сердца (СА ВРС) в ходе ретроградной цистометрии и с предъявлением функциональных проб; Метод регистрации СА ВРС в ходе ретроградной цистометрии позволил

объективизировать адаптационные возможности при искусственном заполнении МП. Мы использовали подход, принятый среди отечественных нейрофизиологов с оценкой вегетативного тонуса по силе коррелятивного влияния абсолютной мощности каждого из пиков частот на показатель общей ВРС, сегментарного (ЬГ, ОТ) и надсегментарного звена (УЬР).

СА ВРС в ходе ретроградной цистометрии осуществлялся у пациентов с ИГАМП и СНМ. Анализ проводился на 5-минутных участках записи Л-И интервалов в периоды: расслабленное бодрствование перед исследованием с опрожненным мочевым пузырем, при постепенном наполнении мочевого пузыря и в момент интенсивного позыва к мочеиспусканию.

СА ВРС при предъявлении функциональных проб производился у пациенток ИГАМП и в группе здоровых. На первом этапе регистрировались показатели ВРС в покое в состоянии расслабленного бодрствования с опорожненным мочевым пузырем в течение 5 минут. Затем обследуемым

предъявляли стандартную ортостатическую нагрузку, в ходе которой также оценивались показатели СА ВРС.

Пробы с пероральной водной нагрузкой и прессорным воздействием на область мочевого пузыря являются оригинальной разработкой, позволившей выявить закономерности изменения деятельности ВНС в условиях физиологического формирования позыва к мочеиспусканию и при стимуляции позыва внешним давлением и создания условий эмоционального стресса со специфическим «мочевым» компонентом. Данные методы использовались в группе ИГАМП и группе контроля.

Схема. Пациентке предлагается выпить 500 мл негазированной воды комнатной температуры, после чего, при формировании позыва к мочеиспусканию, производится регистрация вариабельности ритма сердца в течение 5 минут в положении лежа. Затем на область мочевого пузыря устанавливается груз общей массой 1 кг, температура поверхности 20С, диаметр поверхности 15 см., после чего продолжается регистрация ВРС в течение 5 минут.

Динамика изменений отслеживается по изменения показателей в покое относительно состояния с опорожненным мочевым пузырем.

5. Статистические методы исследования проводили при помощи программы 51а115Йса 6.1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинические характеристики исследованных групп

Все пациентки с ИГАМП предъявляли жалобы на интенсивные позывы к мочеиспусканию (ургентность), что подтверждало диагноз ГАМП. Частота ургентности в среднем составляла 2±1.5 раза в сутки. Ургентное недержание мочи обнаруживалось у 56% женщин с ИГАМП. 84% женщин испытывали

учащенное мочеиспускание, в среднем 1].4±1.96 раза в сутки. Ноктурия с частотой 2.5±1.5 за ночь выявлена в 59% наблюдений. Дискомфорт в области мочеиспускательного канала, который характеризовался пациентками как постоянное присутствие позыва к мочеиспусканию с необходимостью периодического надавливания на область промежности или опорожнения мочевого пузыря (при отсутствии его наполнения) отмечалось в 59,3 % наблюдений. Это ощущение возникало периодически и обычно сопровождалось состоянием тревоги. Ургентность во время полового акта испытывали 31% пациенток ИГАМП, при этом у 50 % из них императивный позыв оканчивался недержанием мочи. Средний бал по ¡РББ в основной группе составил 12.9±3.4, что указывает на умеренную выраженность симптомов заболевания. Бал по шкале ООЬ оценки качества в связи с симптомами НМП составил 4.84± 1.356.

У всех пациенток со СНМ наблюдалось недержание мочи в ситуациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Ирритативных симптомов НМП выявлено не было.

В ходе комплексного уродинамического обследования в основной группе детрузорная гиперактивность обнаружена в 28,6% наблюдений, повышенная чувствительность МП - в 21.4%, не выявлено никаких изменений при 50 % исследований.

У пациенток со СНМ недержание мочи в связи с повышением внутрибрюшного давления было подтверждено по результатам профилометрии уретры и в пробе Вапьсавы.

При расспросе с применением схемы для выявления вегетативной дисфункции женщины с ИГАМП предъявляли жалобы на периодически возникающее ощущение сердцебиения, остановки сердца, ощущение затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание при волнении. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (запоры, поносы, метеоризм, боли) без признаков органической патологии выявлены в 50% в

группе ИГАМП, склонность к обморокам в душном помещении, длительном пребывании в вертикальном положении отметили 38 % пациенток.

Некоторые признаки дисфункции ВНС, наблюдались как в основной группе, так и в группе сравнения. Среди них в основной группе отмечались склонность к повышенному потоотделению, головным болям, нарушениям сна. Однако если у пациенток с ИГАМП бал по вопроснику для выявления вегетативных нарушений превышал нормальный показатель, то в группе со СНМ количественный показатель симптомов вегетативной дисфункции не обнаруживал выраженные вегетативные расстройства.

При сборе анамнеза выяснилось, что в 44% в группе с ИГАМП дебют заболевания совпал по времени с некоторыми проявлениями вегетативно!! дисфункции (головные боли, субфебрилитет, астенические проявления), потребовавшими активного лечения. Также удалось установить, что у 57% пациенток задолго до появления симптомов ИГАМП наблюдался депрессивный эпизод на фоне стрессовой ситуации, потребовавший лечения. В группе со СНМ подобных проявлений не отмечалось.

Среди особенностей течения ИГАМП также отмечен ремитирующий характер в 46,9% наблюдений. При этом обострение заболевания в 56,3% связано с эмоциональным стрессом. 34,4% пациенток отметили отсутствие учащенного мочеиспускания или ургентных позывов в определенных социальных условиях - дома, на отдыхе, при выполнении интересной или срочной работы. У пациенток со СНМ симптомы заболевания наблюдались в ситуациях, сопровождавшихся повышением внутрибрюшного давления, течение заболевания не зависело от влияния других факторов.

Острое пснхотравмирующее событие в дебюте ИГАМП (в течение 12 месяцев до появления первых симптомов) выявлено у 72 % женщин в основной группе. Среди причин эмоционального стресса отмечены такие, как неудержание мочи в общественном месте (6,2%), длительное удержание мочи в связи с чувством стыда (15,6%), болезнь родственников в связи с заболеванием

органов малого таза, неверная диагностика заболеваний мочеполовой сферы (18,7%), смерть близких (54%), развод, длительные неприятности на службе (37,5%).

Пациентки с СНМ также переживали эмоциональный стресс незадолго до начала заболевания (в 33% наблюдений), причиной которого были роды, беременность, смена жилищных условий, неприятности на работе. Однако в группе ИГАМП психотравмирующее событие в дебюте наблюдалось достоверно чаще, статистически была подтверждена зависимость наличия эмоционального стресса до начала заболевания от нозологической формы (Х2=4.80, сК=1, р<0.028).

При анализе результатов психометрии было обнаружено повышение уровня личностной (39±7.7) и ситуационной (40±6.6) тревоги, наличие депрессии в группе ИГАМП (10.6±5.4). В группе СНМ симптомов этих расстройств выявлено не было.

Средний общий балл по шкале жизненных событий Холмса и Рея в основной группе составил 124.3±66, в группе сравнения 39±23,3.

При объективной оценке признаков вегетативной дисфункции в группе ИГАМП отмечены перманентные и пароксизмальные нарушения терморегуляции у 19 % и 13 % обследуемых соответственно, лабильность артериального давления (33%), пульса (22,2%), гипервентиляционный синдром (38%), нарушение функции желудочно-кишечного тракта (50 %), склонность к обморокам (38%).

Среди признаков, выявленных в обеих группах, наблюдались изменение окраски кожных покровов в виде пятнистой гиперемии, изменение окраски кистей стоп, стойкий дермографизм, дистальный гипергидроз и генерализованная потливость, метеозависимость, тревожность, повышенная нервно-мышечная возбудимость.

Общий бал по схеме для выявления признаков вегетативных изменений в группе ИГАМП составил 37±14.6, что превышало показатель нормы и

достоверно отличалось от группы сравнения, где тот же результат составил 8.3+7.6 (р<0,001).

Результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца в ходе ретроградной цистометрни и при предъявлении функциональных проб.

При анализе показателей СЛ ВРС при предъявлении функциональных проб в группе пациенток со СНМ в покое наблюдалось преобладание сегментарных парасимпатических влияний. В стандартной ортостатической пробе в этой группе отмечалось увеличение сегментарных симпатических влияний в виде повышения уровня 1Л- с соответственным приростом симпатико-парасимпатического индекса ЬР/ПР, что соответствовало нормальному распределению симпатико-парасимпатических соотношений у здоровых женщин. Таким образом, у пациенток с СНМ не наблюдалось нейрофизиологических коррелятов вегетативной дисфункции, что позволило в этой группе рассматривать спектральные показатели в покое и при постепенном наполнении мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии как нормативные. Во время интенсивного позыва к мочеиспусканию (удержание) в этой группе отмечен достоверный прирост УЬБ=73%, сопровождающийся относительным снижением № = 8%, ЬР = 18%. Это свидетельствует о том, что в группе СНМ интенсивный позыв с необходимостью удержания мочи, то есть произвольным контролем мочеиспускания, стимулировал адаптационные возможности организма с активацией центральных надсегментарных структур

Группа пациенток с ИГАМП характеризовалась снижением активности сегментарных механизмов в регуляции тонуса с компенсаторным напряжением надсегментарных, что соответствовало стереотипу распределения показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с психовегетативным синдромом. Обеспечение адаптации к нагрузке мочевого пузыря во время наполнения

обеспечивалось активацией симпатического сегментарного звена при сохраняющемся повышении надсегментарных симпатических влияний.

При этом повышение симпатической активации наблюдалось уже при незначительном наполнении мочевого пузыря в сравнении с группой СНМ. Это свидетельствует о том, что при ИГАМП, на фоне психовегетативного синдрома, при котором исходные механизмы обеспечения тонуса реализуются за счет напряжения центральных симпатических влияний, даже незначительная водная нагрузка на МП воспринимается как значимый физиологический стресс, сопровождающийся увеличением симпатических влияний.

Динамика изменений диапазонов спектра ВРС при ИГАМП и СНМ в ходе ретроградной цистометрии представлена на диаграммах 1 и 2.

Диаграмма!. Диаграмма 2.

Динамика показателей СА ВРС в ходе Динамика показателей СА ВРС в ходе

покой позыв

Исследование СА ВРС с функциональными нагрузками на первом этапе было проведено в группе контроля для оценки наличия изменения показателей в норме и определения вектора их направленности. Прежде всего, оценивали параметры СА ВРС в покое и адекватность обеспечения адаптации в ортостатической пробе.

В покое в группе контроля наблюдалась эйтония с незначительным преобладанием парасимпатических влияний (\ЪР=28%, ЬР=34%, НР=38%, ЬР/НР=0,89), в ортостатической пробе наблюдался прирост симпатической

активации - У1Л7 (р<0,0017) и Ы7 (р<0,001) и соответственное увеличении индекса 1Л7НР(р<0,0001). Эти данные свидетельствовали о сбалансированном вегетативном тонусе и адекватном обеспечении ортостаза, что позволило рассматривать данную выборку здоровых лиц как идеальную для испытания других функциональных проб.

При СА ВРС в группе контроля во время позыва на мочеиспускание, который формировался естественным физиологическим образом с применением пероральной водной нагрузки и определялся как позыв слабой интенсивности, не требовавший произвольных усилий для удержания, мы отметили статистически значимый прирост показателей активности сегментарного парасимпатического звена (р<0,01), соответственно с достоверным снижением УЬР (р <0,002), уменьшением симпатико-парасимпатического индекса (р <0,001), повышением общей мощности спектра Ри^ (р <0,001). В связи с этим мы заключили, что нормальной адаптивной реакцией на физиологическое наполнение МП является увеличение парасимпатической активации. В пробе с прессорной нагрузкой не наблюдалось существенного перераспределения показателей спектра ВРС.

У женщин с ИГАМП в покое в положении лежа наблюдалась выраженная симпатикотония за счет преобладания надсегментарных влияний \ЪР, сегментарных 1Л7 с ' соответственным повышением симпатико-парасимпатического индекса (УЬР=53%, И>=29%, №=18%, 1Л7НР=1,6). Показатели в ортостатической пробе достоверно не изменялись по отношению к состоянию покоя ни по одному из параметров, что свидетельствовало о ригидности механизмов адаптации: обеспечение ортостаза осуществлялось за счет преобладающего влияния надсегментарных структур.

При СА ВРС в момент позыва к мочеиспусканию и стимуляции грузом также не отмечалось значимых изменений показателей распределения мощности спектра ВРС, хотя в основной группе, в отличие от группы контроля, позыв был более интенсивным уже на этапе его естественного возникновения,

что, тем не менее, не вызвало каких-либо сдвигов в распределении спектральных колебаний.

Таким образом, при ИГАМП в период физиологического наполнения мочевого пузыря в связи со срывом регуляторных возможностей на фоне психовегетативного синдрома не происходит адекватного перераспределения симпатико-парасимпатическим отношений в виде увеличения парасимпатической активации. За счет напряжения механизмов адаптации на фоне стресса происходит более раннее формирование императивного позыва. Графически результаты произведенных функциональных нагрузок представлены на диаграммах 3,4.

□ VLF

■ LF

■ HF

Диаграмма 3 Диаграмма 4

Динамика показателей СА ВРС при

предъявлении функциональных нагрузок. .„ _А

,._Г„_ Изменение праметров СА ВРС при

И1 AMI 1.

предъявлении функциональных нагрузок. Контрольная группа.

По результатам комплекса проведенных исследований мы заключили: 1. При стрессовом недержании мочи у женщин не выявляется клинических и нейрофизиологических признаков вегетативной дисфункции. В связи с этим изменения показателей вариабельности ритма сердца в ходе ретроградной цистометрии у этой категории больных могут рассматриваться как нормативные.

покой орто позыв груз

2. Нормальной реакцией на искусственное наполнение мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии является симпатическая активация при интенсивном позыве, что, вероятно указывает на активацию механизмов произвольного удержания.

3. У здоровых лиц реакцией на физиологическое наполнение МП с постепенным формированием позыва к мочеиспусканию является парасимпатическая активация.

4. ИГАМП характеризуется наличием в клинической картине психовегетативного синдрома в виде повышения уровня тревоги и депрессии, наличия соматических эквивалентов вегетативной дисфункции, срывом механизмов адаптации к специфическим физиологическим нагрузкам. Заболевание манифестирует на фоне психотравмирующего события, зачастую связанного со стрессовой ситуацией, имеющей отношение к мочеполовой сфере и носит функциональный ремитирующий характер. Преждевременная симпатическая активация при артифициальной нагрузке МП может отражать перманентное напряжение надсегментарных структур в рамках ПВС, что способствует ранней активации механизмов удержания.

В связи с тем, что в исследовании выявлен данный комплекс нарушений, нами была выдвинута гипотеза о значимости психовегетативного синдрома в патогенезе симптомов ИГАМП. Эти результаты в совокупности с данными о роли серотонина в регуляции акта мочеиспускания позволили предложить в качестве патогенетического метода лечения применение селективного ингибитора обратного захвата серотонина.

Пароксетин применялся в дозировке 20 мг. 1 раз в сутки в течение 60 дней. Эффективность результатов терапии оценивалась по дневникам мочеиспускания, результатам психометрического исследования, изменениям показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца при предъявлении функциональных проб.

По результатам лечения при анализе дневников мочеиспускания нами получено статистически значимое уменьшение частоты ургентности (р<0,001), поллакиурии. В группе, где все же наблюдался симптом учащенного мочеиспускания, его частота составила 9,8±1,2 раз в сутки (норма до 8). Также мы отметили увеличение среднего объема мочеиспускания (р<0,001). Достоверно уменьшились по частоте эпизоды ургентного недержания р<0,05 и его частота (р<0,001). Данные симптомы исчезли или стали достоверно реже и во время полового акта. У 40% пациенток сохранялась ноктурия, однако частота ее значимо сократилась, при этом в среднем пробуждение из-за учащенного мочеиспускания наблюдалось до 0.5±0.8 раз в сутки, то есть происходило не ежедневно. Снижение общего балла по шкале ОоЬ указывало на улучшение качества жизни после терапии.

По результатам психометрического исследования после лечения.выявлено достоверное снижение показателя личностной (32,8±7,8) и реактивной (24.7) тревоги по опроснику Спилбергера, уровня депрессии по шкале Бека (4,4±2,06) (диаграмма 5).

Диаграмма 5.

I |

I I

Изменение показателей уровня тревоги и депрессии до и после терапии

Бек

В до лечения I после лечения

При анализе показателей СА ВРС в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа (покой), не выявлено значимых изменений до и после лечения.

В то же время, в ответ на ортостатическую нагрузку отмечалась значимая разница в степени активации сегментарного симпатического звена ЬР (р<0,001), с одновременным достоверным снижением надсегментарных влияний (УЬР), уменьшении общей мощности спектра (Рк^), увеличении симпатико-парасимпатического отношения (ЬР/НР). Различие в реакции на позыв выражалось в некотором преобладании парасимпатического звена и увеличении влияния симпатического. При сравнении динамики НР с группой контроля обнаружено, что вектор изменения НР после лечения в пробе с водной нагрузкой во время позыва приобретает то же направление, что и в группе контроля.

Эти данные свидетельствует об уменьшении напряжения центрального надсегментарного звена регуляции и активации сегментарных механизмов в обеспечении различных видов деятельности, то есть к регрессу признаков психовегетативного синдрома и формированию нормальных показателей симпатико-парасимпатических отношений.

Динамика показателей СА ВРС при предъявлении функциональных проб после лечения показана на диаграммах 6,7.

Диаграмма 6.

Показатели СА ВРС при предъявлении функциональных нагрузок до лечения

Диаграмма 7.

Показатели СА ВРС при предъявлении функциональных нагрузок после лечения

и 30

■ и 20

Я НР 10

покой орто позыв груз

покои орто позыв груз

Таким образом, проведенное лечение препаратом СИОЗС парокеетин способствовало значимому клиническому улучшению с регрессом симптомов ИГЛМП на фоне уменьшения уровня тревоги и депрессии. Данный терапевтический подход одновременно послужил фармакологической пробой для подтверждения гипотезы о роли дисфункции ВНС в симптомообразовании при ИГАМП: за счет уменьшения функциональной напряженности структур лимбико-ретикулярного комплекса, происходит уменьшение проявлений психовегетативного синдрома и одного из его соматических эквивалентов -симптомокомплекса ИГАМП.

Для доказательства этой гипотезы могут быть привлечены данные методов нейровизуализации, позволившие выявить значение структур головного мозга в процессах накопления и удержания мочи в норме и уточнить особенности их деятельности при ИГАМП. Так, наполнение мочевого пузыря у пациентов с симптомами ургентности вызывает гиперактивацию таламуса и островка, ответственных за ощущение позыва, а также передней поясной извилины, роль которой заключается в контроле и координации мочеиспускания. Снижение ответа периорбитальной коры, сопровождающееся детрузорной гиперактивностью, указывает на нарушение произвольного контроля удержания (Griffiths D., 2005, 2008). Известно ведущее значение супрасегментарных структур не только в контроле мочеиспускания, но и в реализации эмоциональных й поведенческих реакций. Установлено, что септо-гиппокампальные области играют роль в психофизиологии тревожности, орбитофронтальная и передняя цингулярная кора определены в качестве тормозных для эмоционального и моторного поведения. Дисфункция данных церебральных образований ведет к формированию психовегетативного синдрома, особенно выраженного при невротических расстройствах (Вейн A.M., 1991,2003).

Такой анатомо-функциональный подход в сочетании с данными о высокой распространенности аффективных расстройств при ИГАМП (Nazareth I..1993, Melville JT, 2002 и пр.) позволяют предполагать наличие взаимосвязи между психовегетативным синдромом на фоне дисфункции центральных надсегментарных образований и нарушением регуляции деятельности НМП в виде ирритативных симптомов ИГАМП.

Общая схема патогенеза ИГАМП с позиций дисфункции вегетативной нервной системы может быть представлена следующим образом.

У женщин на фоне острого или хронического эмоционального стресса, зачастую связанного с психотравмирующим событием, имеющими отношение к мочеполовой сфере формируется психовегетивный синдром, проявляющийся тревогой, различными соматическими эквивалентами вегетативной дисфункции. Среди них ирритативные симптомы НМП приобретают ведущее значение в связи со значимостью «мочевого» события и выраженным влиянием нарушения мочеиспускания на качество жизни, что способствует диагностике заболеваний урогенитальной сферы. Детрузорная гиперактивность, выявляемая в ряде случаев при уродинамическом обследовании, является основанием для диагностики идиопатического гиперактивного мочевого пузыря. В случае отсутствия признаков ДГ устанавливается ИГАМП без ДГ.

В то же время, комплексное обследование данных пациенток позволяет обнаружить клинические признаки и нейрофизиологические корреляты вегетативной дисфункции в виде нарушения симпатико-парасимпатических взаимоотношений, срыва сегментарных механизмов регуляции и компенсаторного повышения надсегментарных, что подтверждается при предъявлении специфических водной и прессорной и неспецифической ортостатической нагрузок. При этом обеспечение произвольного удержания происходит в условиях напряжения центральных надсегментарных механизмов, что способствует преждевременной симпатической активации при искусственном заполнении мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии.

Лечение с применением селективных ингибиторов обратного захвата ведет к уменьшению выраженности психовегетативного синдрома и симптомов НМП, что подтверждает важную роль дисфункции вегетативной нервной системы в патогенетических механизмах развития ИГАМГ1. Применение препаратов СИОЗС может быть рекомендовано в комплексной терапии ИГАМП.

Схема 1. Схема патогенеза ИГАМП.

Психовегётативйый синдрсм

Гоооаные боли

нарушение терморегуляции Гипервентиляционный •синдром СИмггтомы дисфункции ЖКТ

Симптомы дйсфункцйи ":'?; нижних мочевых путей,-ИГАМП

Тревога депрессия

урге'нтнрсгь

. Дисфункция систем лимбико-ретику/шрмого комплекса, в том числе ответственных за эмоциональный, поведенческий, контроль мочеиспускания -

ВЫВОДЫ

1. При ИГАПМ выявляется вегетативный дисбаланс и нарушение вегетативного обеспечения ортостаза, характерные для пациентов с психовегетативным синдромом.

2. Искусственное наполнение мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии у пациенток с СНМ выявляет симпатическую активацию в момент интенсивного позыва к мочеиспусканию, что отражает адекватный вегетативный сдвиг в ответ на опасность неудержания мочи.

3. У женщин с ИГАМП наблюдается преждевременная симпатическая активация при незначительном наполнении мочевого пузыря, что свидетельствует о напряжении надсегментарных вегетативных структур, принимающих участие в произвольном контроле мочеиспускания.

4. Пробы с водной и прессорной нагрузкой позволяют оценить изменения вегетативной регуляции при специфической нагрузке мочевого пузыря. По мере естественного наполнения МП и формирования позыва к мочеиспусканию происходит постепенное усиление парасимпатических влияний у здоровых лиц. При ИГАПМ подобная динамика нарушена: имеет место ригидность вегетативной регуляции.

5. Психовегетативный синдром в виде тревоги, депрессии и клинических симптомов дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается в 100% наблюдений у женщин с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем.

6. Применение СИОЗС (пароксетина) с целью коррекции выявленных психовегетативных расстройств сопровождается регрессом симптомов ИГАМП.

7. Терапия СИОЗС может быть рекомендована в качестве патогенетического лечения пациентов с ИГАМП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с заболеваниями нижних мочевых путей, сопровождающихся нарушением функции накопления необходимо комплексное неврологическое обследование с оценкой вегетативной дисфункции.

2. Применение данного подхода способствует выявлению психовегетативных нарушений, которые могут быть основным фактором, определяющим ирритативную симптоматику нижних4 мочевых путей в симптомокомплексе ИГАМП.

3. Препараты СИОЗС могут быть применены в терапии ИГАМП как патогенетический метод терапии при выявлении психовегетавного синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорашвнли И.И.., Акарачкова Е.С. Гиперактивный мочевой пузырь. Взгляд невролога. // Фарматека- 2008-№1- с.23-26

2. Григорашвили И.И., Шварков С.Б., Акарачкова Е.С. Борисов В.В. Гиперактлвный мочевой пузырьгвзгляд на проблему с позиций невролога // Вестник семейной медицины - 2009-№1- с. 34-39.

3. Григорашвили И.И., Акарачкова Е.С. Роль вегетативной нервной системы при гиперактивном мочевом пузыре (ГМП) у женщин в перименопаузалыюм периоде. Сборник тезисов научно-практической конференции и специализированной выставки «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» - 2008- с.27-29.

4. Grigorashvili I.I. The role of dysfunction of the autonomic nervous system during idiopathic overactive bladder syndrome // European Journal of Neurology -2008 -Vol 15 - Supp 3 pp.52-53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь ЗНМП - заболевания нижних мочевых путей ИГАМП- идиопатический мочевой пузырь МП — мочевой пузырь НМП - нижние мочевые пути ПВС - психовегетативный синдром

СА ВРС - спектральный анализ вариабельности ритма сердца

СНМ - стрессовое недержание мочи

HF -high frequency

LF- low frequency

VLF- very low frequency

Формат бумаги 60x90 1/16 УПЛ 1.5 , бумага офсет №1,тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «МастерЛайнПринт» г.Москва, ул.Щербаковская, д.53 тел. (495) 725-04-73,973-43-93

Оглавление диссертации Григорашвили, Ирина Игоревна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. ГАМГТ. Определение, эпидемиология, влияние на качество жизни.

1.2 Анатомо-функциональные основы контроля мочеиспускания.

1.3 Теории патогенеза ИГАМП.

1.4. Роль дисфункции ВНС в патогенезе ИГАМП. Методы оценки.

1.5 Общие подходы к терапии ГАМП.

1.6. Возможности фармакологического лечения ГАМП препаратами с центральным механизмом действия.23 "

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика групп обследуемых:.

2.2.Клиническо-неврологическое обследование.

2.3 Психометрическое обследование.

2.4. Изучение функции ВНС.

2.4.1 Клиническая оценка.

2.4.2. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в ходе ретроградной цистометрии.

2.4.3. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца при выполнении функциональных проб.

2.5 Методы лечения.

2.6 Статистическая обработка данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1.Клиническое обследование.

3.1. 1. Общая характеристика групп.

3.1.2. Жалобы.

3.1.3.Данные анамнеза.

3.1.4. Результаты психометрического обследования.

3.2. Результаты оценки дисфункции ВНС.

3.2.1. Клиническая оценка.

3.2.2. Результаты оценки С А ВРС в ходе ретроградной цистометрии.

3.2.3. Исследование ВНС со специфическими функциональными нагрузками.

3.3. Оценка результатов лечения.

3.3.1. Клиническая оценка результатов лечения.

3.3.2. Результаты психометрического исследования до и после лечения.

3.3.3 .Результаты С А ВРС до и после лечения.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Григорашвили, Ирина Игоревна, автореферат

Заболевания нижних мочевых путей (НМЛ) - мочевого пузыря и уретры, широко распространены в популяции. У женщин, в связи с анатомическими особенностями строения НМЛ [15,29], не всегда обеспечивающими надежное удержание мочи, а также своеобразием психовегетативной организации [1], часто наблюдаемыми расстройствами являются заболевания с нарушением функции накопления мочевого пузыря (МП) [28,30] -стрессовое недержание мочи (СНМ) и идиопатический гиперактивный мочевой пузырь (ИГАМП). В основе СНМ лежит недостаточность сфинктерного аппарата уретры и гипермобильность везико-уретрального сегмента. Патогенетические механизмы ИГАМП в настоящий момент активно изучаются, однако однозначного мнения о происхождении данного симптомокомплекса не получено.

По данным Д.Ю.Пушкаря, 2003 г., в России ГАМП страдает 16-19% женщин [28], при этом основную часть составляют пациентки с идиопатической формой [109]. Симптомы ГАМП не приводят к летальным последствиям, однако значимо изменяют качество семейной, сексуальной жизни, влияют на профессиональную активность больных [65,131, 138].

Методы функциональной МРТ-визуализации позволили выявить участие в нормальных механизмах регуляции мочеиспускания надсегментарных вегетативных образований, в частности гипоталамуса, поясной извилины, а также обнаружили повышение активности инсулы и таламуса у пациентов с ИГАМП в период наполнения мочевого пузыря, что свидетельствует о вовлечении данных образований в патологический процесс [83,75,143,135]. Столь важная роль надсегментарных структур в контроле НМЛ, а также ведущее значение периферических вегетативных образований в реализации акта мочеиспускания, способствует дальнейшим исследованиям роли вегетативной нервной системы (ВНС) в происхождении и течении заболевания [60,69,94]. Хотя в последние годы аффективные нарушения редко рассматривается в качестве патогенетического фактора в развитии ИГАМП, многие специалисты отмечают высокую частоту эмоционально-личностных расстройств в рамках ИГАМП [21,63,111], что также заслуживает оценки.

Возможности диагностики дисфункции ВНС при нагрузке МП предоставляет метод спектрального анализа вариабельности ритма сердца в ходе ретроградной цистометрии. Пилотное исследование, проведенное Hubeaux К et al., (2007) с применением этого метода на небольших группах пациенток обнаружило симпатическую активацию в ходе наполнения мочевого пузыря при ИГАМП, что не наблюдалось у пациенток со( стрессовым недержанием мочи. Эти результаты в совокупности с данными МРТ-визуализации позволили выдвинуть гипотезу о роли дисфункции ВНС в патогенезе ИГАМП [94].

Вследствие недостаточной неясности патогенетических механизмов зачастую возникают объективные сложности в решении вопросов терапии ИГАМП, которая носит эмпирический характер, не всегда являясь эффективной [54]. Одним из подходов к лечению может служить модуляция деятельности НМЛ препаратами, воздействующими на ЦНС [52, 53]. Последние годы получены данные о возможной роли серотонина в регуляции акта мочеиспускания (МИП) в виде усиления рефлекса на удержание как на периферическом, так и на центральном уровне регуляции [107,116,141]. Однако препараты - ингибиторы обратного захвата серотонина широко не оценивались в клинической практике лечения ИГАМП [18]. Применение последних является актуальным направлением поиска в подходах в терапии симптомокомплекса.

Таким образом, необходимость уточнения роли ВНС в патогенетических механизмах ИГАМП, решения вопросов диагностики и лечения данного симптомокомплекса определяет актуальность данного исследования, как с научной, так и с практической точки зрения, что объясняет наш выбор темы диссертации.

Цель исследования:

Задачи исследования

1. Выявить особенности вегетативного тонуса и обеспечения деятельности посредством оценки изменений показателей вариабельности ритма сердца в покое и при предъявлении стандартной ортостатической нагрузки у женщин с идиопатически гиперактивным мочевым пузырем.

Научная новизна работы

1. Впервые в России проведено комплексное клинико-неврологическое, вегетологическое и уродинамическое иследование у пациенток с идиопатическим гиперактивным мочевым- пузырем.

Практическая значимость работы

1. Показана. необходимость применения комплексного междисциплинарного- подхода с обязательной оценкой функции вегетативной нервной системы в диагностике симптомокомплекса ИГАМП.

3. Доказанная в работе эффективность применения препаратов СИОЗС при ИГАМП является перспективным направлением в. терапии данного симптомокомплекса.

Положения, выносимые на защиту.

3. Терапия СИОЗС может быть рекомендована в качестве патогенетического метода терапии ИГАМП.

Работа выполнена на базе Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им.И.М.Сеченова и отделе исследований уродинамики НИИ Урологии Росздрава в период с 2007 по 2009гг.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин"

ВЫВОДЫ:

2; Искусственное наполнение мочевого пузыря в ходе ретроградной цистометрии у пациенток с СНМ выявляет симпатическую активацию в момент интенсивного позыва к мочеиспусканию, что отражает адекватный вегетативный сдвиг в ответ на опасность неудержания мочи.

3. У женщин с ИГАМП наблюдается ^ преждевременная симпатическая активация при незначительном наполнении мочевого, пузыря, что свидетельствует о напряжении, надсегментарных вегетативных структур, принимающих участие в произвольном контроле мочеиспускания.

4. Пробы с водной и прессорной нагрузкой позволяют оценить изменения вегетативной регуляции при специфической нагрузке мочевого пузыря. По мере естественного наполнения МП' и формирования < позыва к мочеиспусканию происходит постепенное усиление парасимпатических влияний у здоровых лиц. При ИГАПМ подобная динамика нарушена: имеет место ригидность вегетативной регуляции.

6. Применение СИОЗС (пароксетина) с целью коррекции выявленных психовегетативных расстройств сопровождается регрессом* симптомов ИГАМП.

7. Терапия СИОЗС может быть рекомендована в качестве патогенетического лечения пациентов с ИГАМП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Григорашвили, Ирина Игоревна

1. Аккер Л.В., Неймарк А.И.и соав. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин в репродуктивном, пери- и менопаузальном периодах. М.-МИА. 207, 173с

2. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний: М. Медицина. 1997. 235 с.

3. Балан, В. Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств / В. Е. Балан // Consilium medicum. — 2003. Т. 5, №7. - С. 413417.

4. Богданов Э.И. Дисфункции мочевого пузыря при органических заболеваниях нервной системы (патофизиология, клиника, лечение) // Неврологический вестник. 1995. - Т. XXVII, вып. 3-4. - С.28-34

5. Борисова Г.С. Кожно-гальванический рефлекс и его роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. — Автореф. дисс. к.м.н., Минск,1 1974, 27 с.

6. Буянов И.И. Недержание мочи и кала. М.,1985.- 134 с.

7. Вейн A.M., Шварков СБ., Хаспекова Н.Б. и др. Роль клинико-электрофизиологических показателей в терапии поздней резидуальной стадии инсульта методом динамической проприокоррекции // Ж. Невр. и псих. им. С.С. Корсакова. 2001. № 4. С. 41-47.

8. Вейн A.M. (ред.) Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение.— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003, 752 с

9. Головченко К.В. Гиперактивный мочевой пузырь: эпидемиология, диагностика и лечения. Дис. . кан-та мед. наук 14.00.40 / К. В. Головченко. -М., 2005.- 186 с.

10. Державин B.M., Вишневский E.JI. Диагностика нарушений уродинамики, нижних мочевых путей у детей методом урофлоуметрии.- Урология инефрология-1973-№3 -с.35-39.

11. Заболевания вегетативной нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. A.M. Вейна. М. Медицина 1991.-624 с.

12. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. М., 1986.

13. Катцунг, Б. Г. Базисная и клиническая, фармакология: в 2-х т. / Б. Г. Катцунг. М. - Спб.: Бином - Невский Диалект, 1998. - Т. 2.- 670 с.

14. Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б. Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря — Русский медицинский журнал-2004-№8-с23-25

15. Крупин В. Н., Белова А. Н. Нейроурология. Руководство для врачей. ,- М.: Антидор, 2005.- 464с.16: Кратин Ю.Г., Сотниченко Т.С. Неспецифические системы мозга. Л. Наука, 1987. -159 с

16. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых. // Инфекции и антибимикробная терапия.— 1999.— №2.— С. 57-58.

17. Н.А.Лопаткин, А.В.Сивков, С.С.Толстова. Императивное недержание мочи, Электронный ресурс Режим доступа: www.uro.ru1. М., 2005.

18. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Гиперактивность мочевого пузыря // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8. № 3(104). С. 135-137.

19. Лучшие1 психологические тесты для профотбора и профориентации / Под.ред. А.Ф.Кудряшова.- Петрозаводск: Петроком, 1992. 78с.

20. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М., ВЕЧЕ -2003.

21. Мельник М.А. Применение транскраниальной магнитотерапии в лечениигиперактивного мочевого пузыря у женщин Авторефер. дис. . кан-та мед. наук 14.00.40 / М.А.Мельник. Саратов, 2008. - 25 с

22. Меницкий Д.Н., Зингерман A.M., Ващилло Е.Г. Некоторые аспекты и успехи применения математического анализа в кардиоритмологии // Успехи физиологич. наук, 978. Т.9. - N2. С.42-60.

23. Моисеев П.П.Соматосенсорные вызванные потенциалы в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем. Дис. . кан-та мед. наук 14.00.40 /П.П.Моисеев. — М., 2007.-119 с

24. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / Под ред. М.Д.Джавад-Заде, В.М. Державина. М., 1989.

25. Перкин Г.Д. Диагностические тесты в неврологии: Пер. с англ. — М. Медицина, 1984 304 с

26. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания // Фарматека. 2000. № 10. С. 9-16.

27. Пушкарь Д.Ю: Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2003; 160 с

28. Пытель, Ю. А. Физиология человека. Мочевые пути / Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А. М. : Высш. шк., 1992. - 228 с

29. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин // «ЭЛБИ-СПБ», СПБ 2000 - 136с

30. Савченко Н.Е., Мохорт В.А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. -Минск, 1970.

31. Станкович Е.Ю. нарушения уродинамики. нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом. Диагностика и лечение. Авторефер. дис. . кан-та мед. наук 14.00.40 / М.А.Мельник. М., 2005. - 23 с

32. Хаспекова Н.Б., Кутерман Э.М. Роль правого полушария в организации медленных волн ЭКГ // Всесоюзн. съезд патофизиологов. Кишинев, 1989. -Т.1.С.63.t

33. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Дисс. д-ра мед. наук. М.: ИВНД и НФ РАН, 1996. 217 с.

34. Хаспекова Н.Б., Мусаева З.А., Тумалаева З.Н. и др. Вариабельность сердечного ритма в исследовании панических атак, нейрогенных обмороков и приступов мигрени // Архив клинической и экспериментальной медицины, 2000, Т.9,№ 1, С.173-175.

35. Хаспекова Н.Б. диагностическая1 информативность* мониторирования вариабельности ритма сердца.// Ж Вестник аритмологии.2003. №32.С. 15-23

36. Хаютин В.М., Сонина Р.С., Лукошкова Е.В. Центральная организация вазомоторного контроля. М.: Медицина, 1977. - 352 с.

37. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления // Рос. физиологич. журн. им. И.М. Сеченова, 1999, Т.85. № 7, С.893-909.

38. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Хроно- и инотропная регуляция деятельности сердца человека: исследования методом спектрального анализа // Сб. трудов научн. сессии «Фундаментальные исследования и прогресс кардиологии». М. РКНПК МЗ РФ. 2002. С.76-95.

39. Хроническая тазовая боль / Под. ред.А.Н.Беловой, В.Н.Крупина. — М.:Антидор, 2007.42. Циммерман М., Ениг В., Вутке и др. Физиология человека. Под. ред. Р.Шмидта и Г.Тевса в 3-х томах «Мир» , Москва, 1998/ 2-ой том, С.361-363

40. Шварц П. Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом: Диссертация канд. мед. наук. М., 2003.

41. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы . Руководство для врачей. С. 167-170

42. Abrams P., Wein A.J. Introduction: Overactive bladder and its treatments. Urology, 2000; 55 (Suppl 5A):-12.

43. Abrams P; Cardozo L, Fall M; et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation sub-committee of ICS. Neurourol Urodynam 2002;21:167-78

44. Abrams, P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity // Urology. 2003. - Vol. 62, N 5, Suppl 2. - P. 28-37.t

45. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. 1981. V.213. P.220-222.

46. Amarenco, G. Physiology and evaluation of overactive bladder / G. Amarenco, A. M. Leroi // Neurochirurgie. 2003. - Vol. 49, N 2-3, Pt 2. - P. 358-366.

47. Aminoff M.J. The clinical role of somatosensory evoked potential studies: a critical appraisal. // Muskle Nerve, 1984; V.7: P. 345—354.

48. An X, Bandler R, Ongur D, Price JL. 1998. Prefrontal cortical projections to longitudinal columns in the midbrain periaqueductal gray in macaque monkeys. J Comp Neurol 401, P. 455-479.

49. Andersson, К. E. CNS involvement in overactive bladder: pathophysiology and opportunities for pharmacological intervention / К. E. Andersson, R. Pehrson // Drugs. 2003. - Vol. 63, N 23. - P. 2595-2611.

50. Andersson, К. E. New pharmacologic targets for the treatment of the overactive bladder: an update // Urology. 2004. - Vol. 63, N 3, Suppl. 1. - P. 3241.

51. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults // J. Hay-Smith et al. // Cochrane Database. Syst. Rev. 2002. - N 3. -CD003781.

52. Athwal В S, Berkley К J, Hussain I, et al.:Brain responses to changes in bladder volume and urge to void in healthy men. Brain 2001, 124: 369-377.

53. Auerback A, Smith DR Calif Psychosomatic problems in urology .Med. 1952 Jan;76(l).-P. 23-26

54. Baldzer K., Dykes F.D., Jones S.A. et al. Heart rate variability analysis in full-term infants: spectral indices for study of neonatal cardiorespiratory control // Pediatr. Res. 1989.' V. 26 (3).- P.l88-195.

55. Beacham W.S., Perl E.R. Background and reflex discharge of sympathetic preganglionic neurones in the spinal cat // J. Physiol. 1964. V. 172. N 3. P.400-416.

56. Bellavere F., Bosello G., Cardone C. et al. Evidence of early impairment of parasympathetic reflexes in insulin dependent diabetics without autonomic symptoms // Diabete Metab. 1985. V.l 1.- P.152-156.

57. Blanc F, Pichot V, Roche F, Barthelemy JC, Tostain J Activity of the autonomous nervous system measured based on the variability of heart rate in-female urinary incontinence. Prog Urol. 2001 Jun;l 1(3). P.-492-497

58. Blok BF, Sturms LM, Holstege G. 1998. Brain activation during micturition in women. Brain 121. p. 2033-2042.

59. Blok B; Groen J, Veltman D, Bosch R. 2003. Brain plasticity and', urge incontinence: PET studies during the first hours of sacral neuromodulation. Neurourol Urodyn 22.- p. 490.

60. Bodden-Heidrich R. Psychosomatic aspects of urogynaecology: model considerations on the pathogenesis, diagnosis and therapy Zentralbl Gynakol 2004 Aug; 126(4).- P. 237-243.

61. Brading, A. F. A myogenic basis for the overactive bladder // Urology. 1997. - Vol. 50, N 6A Suppl. - P. 57-67.

62. Bulmer P., Abrams P. Rev Contemp Pharmacother 2000; 11. P. 1-11

63. Cardozo, L. Special considerations in premenopausal and postmenopausal women with symptoms of overactive bladder / Cardozo L., Robinson D. // Urology. 2002. - Vols 60, N 5 Suppl. 1. - P. 64-71.

64. Carmichael ST, Price JL. 1995. Limbic connections of the orbital and medial prefrontal cortex in macaque monkeys. J Comp'Neurol 363.- p. 615-641.

65. Castleden CM, Duffin HM, Gulati RS. Double- blind»study of imipramine and placebo for incontinence due to bladder instability. Age Ageing 1986. 15: (5)-p. -299-303

66. Choi JB, Kim YB, Kim ВТ, Kim; YS. Analysis of heart rate variability in female patients with overactive bladder. Urology. 2005 Jun;65(6):l 109-1112; discussion 1113

67. Clairambault J., Curzi-Dascalova L., Kauffmann F. et al. Heart rate'variability in normal sleeping full-term and preterm neonates // Early Hum. Dev. 1992. V.28 (2). P.169-183.

68. Corcos J., Schick E. Prevalence of overactive bladder and incontinence in Canada. Can. J. Urol. 2004 Jun.; 11 (3). P.- 2278 84.

69. Corcos Jacques, Schick Erik. Neurogenic Bladders //Textbook of Adults and Children. February 2004, Martin Dunitz. -P. 316-322.

70. K. S. Coyne et all The impact of urinary urgency and' frequency on health-related' quality of life in overactive bladder: results from a national community survey / // Value Health. 2004. - Vol. 7, N.4. - P. 455-463.

71. Coyne KS, Margolis MK, Jumadilova Z, Bavendam T, Mueller E, Rogers R Overactive bladder and' women's sexual health: what is the impact? //J Sex Med.2007 Мау;4(3).- P. 656-66

72. De Groat WC. 1975. Nervous control of the urinary bladder of the cat. Brain Res 87.-P. 201-211

73. Elbadawi, A. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. III. Detrusor overactivity / A. Elbadawi, S. V. Yalla, N. M. Resnick II J. Urol. 1993. - Vol. 150, 5 Pt. 2. -P. 1668-1680

74. Fallen E.L., Kamath M.V., Chista D.N., Fitchett D. Spectral analysis of heart rate variability following human heart transplantationrevidence for functional reinnervation HI. Auton. Nerv. Syst. 1988. V.23. P. 199-206.

75. Frison J.C., Sanchez L., Olivero R., Miquel C. Heart rate variations in the Guillain-Barre syndrome // Br. Med. J. 1980. V.281.- P.649-652.

76. Garnett, S. Clinical aspects of the overactive bladder and detrusor overactivity / S. Garnett, P. Abrams // Scand. J. Urol. Nephrol. 2002. - N 210, Suppl. - P. 6571.

77. Griffits D J, McCracken P N, Harrison G M, et al.: Cerebral etiology of urinary urge incontinence in elderly people. Age Ageing, 1994, 23. p.- 246-250

78. Griffiths DJ. 2002. The pontine micturition centers. Scand J Urol Nephrol 210(Suppl) P.21—26.

79. Griffiths D. et al. Brain control of normal and overactive bladder. J Urol.2005; 174- P.1862 1813.

80. Griffiths D, Derbyshire S, Stenger A, Resnick N. Brain control of normal'and overactive bladder J Urol. 2005 Nov; 174(5): 18627.

81. Griffiths D.Imaging bladder sensations Neurourol Urodyn.2007 Oct;26(6 Suppl):899-903.

82. Griffiths D, Tadic SD: Bladder control, urgency, and urge incontinence: evidence from functional brain imaging. Neurourol Urodyn. 2008;27(6):466-74.

83. Guntert EA A problem case in! urologic consultation; symptoms, of so-calles irritable bladder in the female Urologe A 1986 Mar; 25 (2);82-3

84. Hegde, S. S. Antimuscarinics for the treatment of overactive bladder: current options and! emerging therapies / S. S. Hegde, M. Mammen, J. R. Jasper // Curr. Opin. Investig. Drugs. 2004. - Vol. 5, N 1. - P. 40-49.

85. Heinonen E., Molnar G., Lang H., Vallmaki I. Computer-assisted monitoring of heart rate variation as a method of following the autonomic symptoms of the Guillain-Barre syndrome // Acta Neurol. Scand. 1985. V.65 (Suppl.90). P.232-233.

86. Hilsted J. Testing for autonomic neuropathy // Ann. of Clinical Research. 1984. V.16. P.128-135.

87. Huppertz В J Psychosomatic aspects of irritable bladder. A review Urologe A. 1986 Mar;25(2):84-9.

88. Irwing DE., Milsom I., Kopp Z., Abrams P., Cardozo L. Impact of overactive bladder symptoms on employement, social interactions and emotional well-being in six European countries. BJU Int. 2006 Jan; 97 (1):96-100

89. O. Ishizuka et al. Micturition in conscious rats with and without bladder outlet obstruction: role of spinal alpha 1-adrenoceptors / // Br. J. Pharmacol'. — 1996. — Vol. 117, N5.-P. 962-966.

90. Khaled, S. M. Role of 5-HT receptors in treatment of overactive bladder / S. M. Khaled; M. Elhilali// Drugs Today (Bare.). 2003. - Vol. 39, N 8. - P. 599-607.

91. Kim YT, Kwon DD, Kim J, Kim DK, Lee JY, Chancellor MBInt Braz J Urol. Gabapentin for overactive bladder and nocturia after anticholinergic failure.2004 Jul-Aug;30(4):275-8.

92. Koepchen H.P. History of studies and concepts of blood pressure waves // In: Mechanisms of blood pressure waves. Ed. Miyakawa K. et al. Tokyo. Jap. Sci. Soc. Press. 1984. P.3-23.

93. Koepchen H.P., Abel H.H., Klussendorf D. Integrative neurovegetative and motor control; phenomena and theory // J. Functional. Neurology. 1987. V.2. N 4. P.3 89-406.

94. Koizumi K., Terui N., Kollai M., Brooks C.M. Functional significance of co-activation of vagal and sympathetic cardiac nerves // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S. 1982. V.79. P.2116-2120.

95. Koizumi K., Terui.N., Kollai M. Neural control of the heart:significance of double innervation re-examined НУ. Auton. Nerv. Sys. 1983. V.7. P.279-294.

96. Kuhn A, Vits K, Kuhn P, Monga A Do women with urinary incontinencereally know whereall the toilets are? The toilet paper.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov;129(l):65-8.

97. Langhorst P., Schultz G., Lambertz M. Oscillating neuronal network of the "Common Brainstem System" // In: Mechanisms of blood pressure waves. Ed. Miyakawa K. et al. Tokyo. Jap. Sci. Soc. Press. 1984. P.257-275.

98. Lapitan, M. C. The epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey / M. G. Lapitan, P. L. Chye // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. -2001. Vol. 12, N 4. - P. 226-231.

99. Lee KS, Na YG, Dean-McKinney T, Klausner ЛР, Tuttle JB, Steers WD J Urol. Alterations in' voiding- frequency and cystometry in- the clomipramine induced model of endogenous depression- and reversal with fluoxetine 2003 Nov; 170(5):2067-71

100. Milsom I, Abrams P, Gardozo L et al: How widespread are:the symptoms of an overactive bladder and how> are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760-6

101. Natelson B:N. Neurocardiology. An Interdisciplinary Area for the 80s // Arch. Neurol. 1985. V.42. Feb. P. 178-184.

102. Nazareth I, King MB The urethral syndrome: a controlled evaluation J Psychosom Res ,1993 Oct; 37(7): 737-43

103. Nour S, Svarer C, Kristensen J K, et all: Cerebral activation during micturition in.men. Brain 2000, 123: 781-789.

104. Oppenheimer SM. and Cachetto DF: Cardiac chronotropic organization of the rat insular cortex.Brain Res 1990;533:66

105. Perry S, McGrother CW, Turner K; Leicestershire MRC Incontinence Study

106. Group. An investigation of the relationship between anxiety and depression and urge incontinence in women: development of a psychological model. Br J Health Psychol. 2006 Sep;ll(Pt 3):463-82.

107. Pfeifer M.A., Cook D., Brodsky J. et al. Quantitative evaluation of cardiac parasympathetic activity in normal and diabetic man // Diabetes. 1982. V.31. P.339-345.

108. Ramage AG. The role of central 5-hydroxytiyptamine (5-HT, serotonin) receptors in the control of micturition.Br J Pharmacol. 2006 Feb; 147 Suppl 2:S120-31.

109. Reichling DB, Kwiat GC, Basbaum Al. 1988. Anatomy, physiology and pharmacology of the periaqueductal gray contribution to^ antinociceptive controls. Prog Brain Res 77:31-46.

110. Sakakibara R, Uchiyama T, Awa Y, Liu Z, Yamamoto T, Ito T, Yamamoto K, Kinou M, Yamaguchi C, Yamanishi T, Hattori T Psychogenic urinary dysfunction: a uro-neurological assessment. TNeurourol Urodyn. 2007;26(4):518-24

111. Sakakibara R, Ito T, Uchiyama T, Awa Y, Yamaguchi C, Hattori T. Effects of milnacipran and paroxetine on overactive bladder due to neurologic diseases: aurodynamic assessment.Urol Int. 2008;81(3):335-9. Epub 2008 Oct 16.

112. Sand PK, Appell R Disruptive effects of overactive bladder and urge urinary incontinence in younger women. Am J Med. 2006 Mar; 119(3 Suppl l):16-23

113. Sands K.E.F., Appel M.L., Lilly L.S. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability in human cardiac transplant recipients // Circulation. 1989. V.79. N1. P.76-82.

114. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N., Cohen RJ. Transfer function analysis of autonomic regulation III Respiratory sinus arrhythmia // Amer. J. Physiol. 1989. V.256. N1. H153-161.

115. Saul J.P. Beat-to-beat variations of heart rate reflect modulation of cardiac autonomic outflow //News in Physiol. Sci. (NIPS). 1990. V.5. P. 32 37.

116. Schreiner W., Laufer G., Neumann M.et al. A beat-by-beat analysis of electrocardiograms from cardiac transplant recipients // J. Biomed. Eng. 1991. V.13. P.313-320

117. Serels, S. Prospective study comparing hyoscyamine, doxazosin, and combination therapy for the treatment of urgency and frequency in women / Si Serels, M. Stein // Neurourol. Urodynam. 1998. - N 17. - P. 31-36.

118. Steers WD, Herschorn S, Kreder К J; Moore K, Strohbehn K, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine OAB Study Group Duloxetine compared'with placebo for treating women with symptoms of overactive bladder BJU Int. 2007 Aug;100(2):337-45.

119. W. F. Stewart et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States / // World. J. Urol. 2003. - Vol. 20, N 6. - P. 327-336.

120. Taniguchi N, Miyata M, Yachiku S, Kaneko S, Yamaguchi S, Numata A. 2002. A study of micturition inducing sites in the periaqueductal gray of the mesencephalon. J Urol 168:1626-1631.

121. Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher S.Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the International Continence Society definition.Eur Urol. 2005 Oct;48(4):622-7.

122. Terao T.,Kawashima Y., Noto H. et al. Neurological control of fetal heart rate in 20 cases of anencephalic fetuses // Amer. J. Obstet Gynecol. 1984. V.149. P.201-208

123. Thuroff, J. W. OAB evidence from the urologist's perspective / European Urology Supplements. 2003. -N 2. - P: 10-15.

124. Eds. Miyakawa К. et al. Japan Sci. Soc. Press. Tokyo/ Springer-Verlag. Berlin. 1984. P.137-146.

125. Van Ravenswaaij C.M:, Kolle L.A., Hopman J.G., Stoelinga G.B. and Van Geijn H.P. Heart rate variability // Ann: Intern. Med. 1993. V.118.P.436- 447.

126. Vereecken RL. Psychological and sexual aspects in different types of bladder dysfunction. Psychother. Psychosom. 1989; 51 (3) ; 128-34

127. Wein AJ, Rovner ES.The overactive bladder: an overview for primary care health providers. Int J Fertil Womens Med. 1999 Mar-Apr;44(2):56-66

128. Wein, A. J. Definition and epidemiology of overactive bladder / A. J. Wein, E. S. Rovner // Urology. 2002. - Vol. 60, N 5, Suppl. 1. - P. 7-12

129. Weise F., Heyndenreich F. A non-invasive approach to cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus // Clinical Physiol. 1990: V.10. P. 137-145.

130. Yoshiyama M, Kakizaki H, de Groat WC. Suppression of the micturition reflex in urethane-anesthetized rats by intracerebroventricular injection of WAY 100635, a 5-HT(lA) receptor antagonist Brain Res. 2003 Aug 8;980(2):281-7.

131. Zhang H, Reitz A, Kollias S, Summers P, Curt A, Schurch B. 2005. An fMRI study of the role of suprapontine brain structures in the voluntary voiding control induced by pelvic floor contraction. Neuroimage, 24: 174-180.

132. Zorn BH , Montgomery H, Pieper K, Gray M, Steers WD Urinary incontinence and depression.J Urol. 1999 Jul;162(l):82-4.