Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Соматопсихические проявления и качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами

□□3459164

На правах рукописи

Ламброва Евгения Георгиевна

СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

• и

(

\

Томск-2008

003459164

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Белобородова Эльвира Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бородулина Елена Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Волков Вениамин Тимофеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный

медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_»__2008 г. в «_» час на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»__2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.И. Тюкалова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Хронические вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность хронических вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. В эгом смысле проблема восстановления физического, психического и социального статуса больных хроническими вирусными гепатитами приобретает общегосударственный уровень.

Наряду с успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения различных форм хронических вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы. К ним, в частности, относятся: влияние болезни на социальное функционирование человека и качество его жизни. Исходя из этого, особое значение приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных.Изменения психической сферы часто бывают одним из первых проявлениями заболевания и часто сохраняются на всём протяжении хронических вирусных гепатитов, что обусловливает определённые трудности при лечении таких больных.

Однако в течение последнего десятилетия состояние психической сферы при хронических вирусных гепатитах исследуются недостаточно. Имеются сообщения о применении психотерапевтической коррекции в клинике острых вирусных гепатитов (Фицова С. В., 1997; Элькин В. М., 1997, Канищев А. В., 2004). Кроме того, в практической работе врача, при лечении больных хроническими вирусными гепатитами, психологические факторы до сих пор считаются малосущественными. Часто компетенцией психиатра-консультанта в стационарах традиционно являются лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь, лечение, реабилитацию чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины (Корнетов Н.А.,1999, В.А.Абрамов, 2000; Гарганеева Н.П.-2002, В. С. Подкорытов, 2003; Леонов В.П., Гарганеева Н. П., 2004;).

Концепция качества жизни является объединяющей основой развития современной медицины. Это обусловлено целостным биопсихосоциальным подходом к человеку, утверждением в медицине идеологии комплаенса. Качество жизни является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем у больных и наблюдения за ними в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального препарата для конкретного больного (Померанцев В.П., 1989).

К настоящему времени в достаточной степени не исследованы состояние психической сферы у пациентов с хроническими вирусными гепатитами, не

выяснены вопросы влияния на психический статус этих лиц соматических проявлений болезни, типа и длительности персистенции вируса, влияние осведомленности пациента о заболевании, не изучена связь психических характеристик с состоянием иммунитета, с активностью воспаления в печени, с характером клинического течения болезни.

Актуальную задачу для медицины представляет оценка качества жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами и определение факторов влияющих на эту сторону клинической характеристики болезни и больного.

Цель исследования

Изучение соматопсихических проявлений и качества жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами, определение их соотношений с клиническими характеристиками заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить психологические личностные особенности и исследовать наличие психических пограничных состояний у больных хроническим вирусным гепатитом.

2. Определить зависимость психических состояний от длительности персистенции вирусной инфекции, информированности пациента о заболевании, типа вируса гепатита, характера течения заболевания, фазы активности и стадии хронизации.

3. Изучить связь пограничных психических состояний при хронических вирусных гепатитах с показателями иммунного статуса.

4. Оценить качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами и определить факторы, влияющие на этот параметр болезни.

Научная новизна

Впервые оценен психологический профиль, реактивная и личностная тревожность у больных хроническими вирусными гепатитами.

Впервые определены характер и частота пограничных психических нарушений у больных с хроническими вирусными гепатитами.

Впервые установлено, что тип вируса гепатита, инициировавшего заболевание и длительность персистенции вирусной инфекции оказывают влияние на психический статус пациентов.

Впервые было определено, что показатели психического статуса, не зависят от выраженности процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, а также от синдрома цитолиза.

Впервые выявлены соотношения между пограничными психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса.

Впервые установлены показатели, наиболее влияющие на снижение качества жизни больных с ХВГ.

Впервые выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами, являются пограничные психические нарушения.

Практическая значимость

Исследование показало, что у пациентов с хроническим вирусными гепатитами изменяется психологический профиль, возникают изменения психики, относящиеся к пограничным состояниям.

Покачано, что на соматопсихические проявления при вирусных гепатитах влияет тип и длительность псрсистенции вируса.

Результаты исследования показали взаимосвязь иммунных процессов при вирусных гепатитах и состояние психической сферы.

В работе выявлены параметры снижающие качество жизни пациентов; установлены ряд факторов влияющих на качество жизни пациентов с ХОБЛ, среди которых приоритетными являются изменения психического статуса пациентов.

Внедрение

Полученные результат ы используются в работе отделения гастроэнтерологии ОГУЗ «Томская областная клиническая больница». Новые научные данные, полученные при выполнении исследования, используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации врачей-терапевтов на кафедре терапии ФПК и ППС, студентов лечебного факультета на кафедре госпитальной терапии с курсом спортивной медицины и физической реабилитации ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с хроническими вирусными гепатитами соматопсихические проявления характеризуются изменением психологического профиля в виде «невротической триады» с преобладанием ипохондрического, депрессивного или истерического компонента с высоким уровнем личностной тревожности, паранойяльных типологических особенностей. При ХВГ выявляются пограничные психические состояния, проявляющиеся субдепрессией, высокой реактивной тревожностью и соматизированной депрессией.

Показатели, характеризующие измененный психологический профиль, пограничные психические состояния коррелировали с симптомами астено-вегетативного синдрома и с субъективными соматическими проявлениями ХВГ.

2. На психический статус пациентов с хроническими вирусными гепатитами оказывают влияние: тип вируса, длительность персистенции вирусной инфекции, показатели иммунной системы. Психическое состояние больных не зависит от выраженности процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, от синдрома цитолиза, а также от длительности информированности пациента о заболевании.

3. Хронический вирусный гепатит ухудшает качество жизни пациентов, влияя на такие социальные и личностные параметры жизни как выполнение оплачиваемой труда, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха, половую жизнь, проявляясь снижением энергичности (жизненной активности, работоспособности), нарушениями сна, появлением эмоциональ-

ных реакций. Наиболее значимо снижают качество жизни пограничные психические нарушения, длительная персистенции вирусной инфекции, трансформация ХВГ в цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью) обусловленное усугублением клинических субъективных проявлений болезни и метаболическими расстройствами.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2007); на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2006); на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006); на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи, 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на II Российско-Германском форуме Коха -Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); на 14-й, 15-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006, 2007); на 3-й, 4-й, 5-й, 6-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2005-2008г.), на проблемной комиссии по внутренним болезням, на заседаниях кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов СибГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, из них 2 - в журналах перечня ВАК РФ. Получено три патента на изобретения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клиническая картина течения хронического вирусного гепатита, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 233 источников литературы, из которых 112 на русском языке и 121 на английском языке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические группы и методы исследования

Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, положительных результатах ПЦР исследования. Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА [Губергриц Н. Б.,-2002] тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСк-рии» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV). Верификацию релликативной

фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции - полиме-разной цепной реакции (ОТ-ПЦР) [Тимощук Г. И.,-1998] с использованием наборов НПФ «Литех» (г. Москва). Из исследования были исключены пациенты с противовирусным лечением в анамнезе, с тяжелой сопутствующей патологией, которая могла бы оказать влияние на тяжесть поражения печени, а также пациенты, злоупотребляющие лекарственными препаратами, с наличием алкогольного анамнеза или факта внутривенного употребления опиатов в настоящий момент.

У всех пациешов, вошедших в исследование, было выявлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита. Согласно поставленным задачам все наблюдаемые больные были разделены в зависимости от типа вирусной инфекции на три группы. Группа I - с наличием активной НСУ-инфекции (группа ХГС), II - активной НВУ-инфекции (группа ХГВ). В последние годы, в связи с высокой частотой выявления у пациентов микст-инфекции, появилось большое количество сообщений о росте так называемой «скрытой» (латентной) или серонегативной НВУ-инфекции. Эти пациенты характеризуется наличием признаков репликации вируса в ткани печени, при отсутствии серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса (НВэАц) [Согуееч-агат Н. 8-2001]. Основной причиной высокой частоты «скрытой» НВУ-инфекции у больных ХГС считают межвирусные взаимодействия на молекулярном уровне. Установлено, что НСУ ингибирует репликацию НВУ и подавляет экспрессию HBsAg [Абдурахманов Д. Т.,-2001]. Поскольку наличие НЬсог АТ может оказывать существенное влияние на нрогрессирование патологии печени, нами была выделена третья группа пациентов (III) ХГС+ НЬсог Ат, у которых имело место наличие активной НСУ-инфскции в сочетании с сс-рологическими маркерами НВУ в виде «изолированных» НЬсог АТ (^С).

В исследование были включены пациенты в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст - 36,5±13,8 лет), мужчин было 58 (52,7%), женщин -52 (47,3%). Длительность течения вирусной инфекции в общей группе больных была от 1 года до 37 лет, в среднем составляя 9,2±6,4 лет. Для определения влияния фактора «знание о своем диагнозе» на психологический профиль, анализировалось распределение пациентов по периодам в зависимости от длительности периода прошедшего с момента установления диагноза.

У пациентов с наличием НСУ-инфекции, было проведено генотипирование вируса. 1Ь генотип был у 22(48,9%) пациентов, 2а генотип у 1 (2,2%), Зас генотип 9 (20,0%), смешенный у 13 (28,9%).

Функциональное состояние печени оценивали путем определения содержания в сыворотке крови ряда биохимических показателей, в соответствии со стандартом ведения больных с заболеваниями печени.

Методы морфологического исследования ткани печени. Биоптаты получали методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени. Оценивался индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза. Пункци-онная биопсия печени была проведена 98 пациентам. Исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Ведущими клиническими синдромами у больных с хроническими вирусными гепатитами были астено-вегетативный и диспепсический синдромы. Астсно-вегетативный синдром наиболее часто встречался в группе больных с ХГС+HBcor. Спектр астено-вегетативного синдрома включал астеническую составляющую (раздражительность, слабость, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение, расстройство сна) и вегетативную (потливость, гипергидроз ладоней, учащение пульса) .

Гепатомегалия выявлена менее чем у половины пациентов. В основном, это было умеренное увеличение печени. Желтуха и спленомегалия встречались у больных ХВГ в единичных случаях. При анализе внепеченочных проявлений при HCV- и HBV-гепатитах, ХГС+HBcor установлена высокая частота встречаемости поверхностных и эрозивных гастритов, гипотонии желчного пузыря, ЖКБ. ЖКБ достоверно чаще встречалась в группе больных с изолированным ХГС. Почти у четверти пациентов с ХВГ выявлено ожирение. В группе больных с ХГС+HBcor было констатировано поражение почек (у 4 из 27 пациентов) в виде хронического гломерулонефрита, что, по-видимому, связано с анамнестически установленным фактом употребления внутривенных наркотических средств.

У каждого 4 больного отсутствовали биохимические критерии, указывающие на поражение печени. Так, синдром цитолиза умеренного характера наблюдаются лишь у половины пациентов с ХГС, ХГС+HBcor и у 1/3 с ХГВ. Синдром холестаза наиболее часто встречался у больных с ХГВ. Синдром пе-ченочноклеточной недостаточности диагностирован не был. Синдром системной воспалительной реакции характеризовался только одним признаком - суб-фебрильной лихорадкой.

Методы исследования иммунного статуса. Проводилась оценка иммунофе-нотипического профиля лимфоцитов, Определение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD56+, CD95+ несущих лимфоцитов проводили иммуноцито-химическим методом с использованием набора реагентов фирмы «Dako» (Дания). Исследование цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров: определение уровней IFN-y, TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 и IL-12 в супернатантах культивированных мононуклеаров проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвичевого» метода. Экспериментально-психологические методы исследования включали стандартизированный многофакторный опросник (СМИЛ), шкалу самооценки уровня тревожности, разработанная Ч.Д. Спилбергером (США) и адаптированная Ю.Л. Ханиным. Для выявления пограничных нарушений психики применялась шкала Бека (самооценка уровня депрессии).

Для изучения качества жизни больных использован тест КНЦ РАМН в модификации Я.М. Рутгайзера. По результатам заполнения опросника рассчитывается три интегральных показателя: индекс выбранных шкал (ИВШ) - сумма шкал с положительным ответом, и индекс качества жизни (ИКЖ), индексом тяжести болезни (ИТБ). Дополнительно использовался «Ноттингемский профиль здоровья»[Сыркин ЛЛ.,1998, Новик A.A., 2007].

Для проведения статистической обработки фактического материала использовали непараметрические методы. Проверку на нормальность распределения данных проводили с помощью критерия Шапиро-Уилки. При проведении сравнений независимых выборок при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манпа-Уитни. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Ме, С ¡--С);). 11 среднего с указанием стандартной ошибки (М^-т). Для определения взаимосвязи между неременными вычисляли коэффициенты корреляции. При несоответствии нормальному закону распределения или бальных оценках применяли корреляции Спирмена (г) при котором г < 0,3 - слабая взаимосвязь; г> 0,3 до 0,6 - средняя сила взаимосвязи; г > 0,6 - сильная взаимосвязь. Анализ качественных данных. При оценке различий между качественными характеристиками независимых выборок использовался критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным - 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Соматопсихическис расстройства при хронических вирусных гепатитах, взаимосвязь с клиническими характеристиками болезни

На первом этапе проводилась оценка личностного психологического профиля больных с ХВГ. Сравнение показателей психологического профиля, реактивной и личностной тревожности у больных ХВГ и группой контроля показало значимые различия, по всем шкалам, с высокими значениями в группе больных с ХВГ. У больных ХВГ средние значения профиля СМИЛ были выше 50 Т-баллов, что рассматривается рядом авторов как психологическое изменение личности и характеризует тип реагирования на болезнь [Плотникова ЕЛО., 2002; Овчинников Б.В.,2005,]. Формирование невротического типа личности было выявлено у 50% больных с доминированием ипохондрических, депрессивных и/или истерических проявлений, а так же параноидального типа, который был у 25%. Это состояние относят к предпатологии (функциональной норме) или группе «повышенного риска», которая представляет потенциальную возможность формирования психических состояний, при отсутствии еще каких-либо манифестных нарушений функций и нарушений адаптации.

Анализ табл. 1 позволяет сделать заключение о формирование у больных ХВГ невротической «невротическую триаду», так как показатели по шкалам 1,2,3 превышали 50 Т-баллов. «Невротическая триада» наблюдалась у 50% пациентов с преобладанием всех или каких-либо двух шкал. «Невротическую триаду» формировала следующие шкала ипохондрии, которая была выявлена у 41 пациента (37,3%). Для этих больных характерно пессимистическое отношение к своим проблемам, фиксация на собственном состоянии здоровья, по типу «ухода в болезнь», они медленно приспосабливаются, плохо переносят смену обстановки. Для пациентов, у которых преобладала шкала депрессии в 42 (47,2%), характерно преобладание пассивной личностной позиции, неудовлетворенность собой и своими ограниченными возможностями, робость, застенчивость, повышенная тревожность. Выраженная шкала «истерии» (выявлена у 40 пациентов) (37,1%) свидетельствует о наличии у этих больных ХВГ повы-

шейной нервозности, эмоциональной лабильности, избыточной драматизации событий. Обычно отсутствует самокритичность, имеет место эмоциональная незрелость, низкий самоконтроль. У больных с выявленной невротической триадой и пиковыми значениями по шкале истерии выявлении положительные корреляционные связи с вегетативными проявлениями: тахикардия (г = 0,4; р=0,0001), потливость (г~0,4; р=0,0001), гипергидроз ладоней (г = 0,5; р=0,0001), немотивированная головная боль (г = 0,4; р-0,0001), нарушение функции сна, проявляющаяся ночными и ранними пробуждениями, трудностями при засыпании, инверсией сна (г = 0,4; р=0,0001).

Была выявлена взаимосвязь «невротической триады» с субъективными соматическими проявлениями характерными для больных с ХВГ: синдром желудочной диспепсии(г = 0,4; р=0,0001), синдром кишечной диспепсии(г = 0,4; р=0,0001). У ряда пациентов ведущими оказались другие шкалы. В 25% случаев наибольшие значения показателя были выявлены по 6-й шкале - параиойяльно-сти.

Таблица 1

Показатели индивидуально-психологических характеристик по данным основным шкал теста СМИЛ и уровни личной и реактивной тревожности у больных

хроническими вирусными гепатитами (Т-баллы). (Ме/ О^СЬ)

Показатели Контрольная группа ХВГ Р

(п= 20) (п=110)

1-ипохондрия 34,1 52.06 р<0,001

30,85:43,9 47.08:57,04

2-депрессия 41,8 53,47 р<0,001

32,37:46,8 46,19:61,12

3-истерия 44,62 51,98 р<0,001

36,7:48,8 46,74:57,33

4-психопатия 30,1 44,49 р<0,001

27,66:37,41 35,14:53,83

6-паранойялыюсть 41,15 51,15 р<0,001

32,59:45,11 44,08:61,31

7-психастения 10,44 43.75 р<0,001

-0,57:39,76 30,26:55,7

8-ШИЗОИДНОСТИ 16,12 45,62 р<0,001

8,79:38,37 34,75:52,88

9-гипомании 33,19 45,95 ' р<0.001

26,7:47,01 40,22:55.96

Реактивная тревожность 21.5 30.0 р<0,001

15,5:25,5 22,0:38,0

Личностная тревожность 36 47,0 р<0,001

30,0-37,5 40,0:53,0

Для этой группы больных характерной чертой является формирование сверхценных идей. У них часто возникают мысли о фатальности заболевания, неизбежности его перехода в цирроз печени, что подчеркивает значительное взаимосвязи между соматическим и психологическим состоянием. У больных этой группы были выявлены положительные корреляционные взаимосвязи с

синдромом кишечной диспепсии (г = 0,5; р—0,0001) и вегетативными проявлениями - тахикардией, повышенной потливостью (г = 0,5; р=0,0001). На фоне невротического типа личности у больных с ХВГ выявлен высокий уровень личностной тревожности. Только у 2 (1,8%) пациентов был минимальный уровень личностной тревожности, у 36 (32,7%) умеренная тревожность и 72 (65,5%) высокий уровень тревожности. Для таких лиц характерна пониженная стресс-устойчивость, реализующаяся в уменьшающейся избирательности реагирования на экзог енные воздействия, с одной стороны, и в сужении диапазона сознательною поведенческого репертуара, с другой стороны, что повышает вероятность формированию тревожно-депрессивного аффекта. Кроме личностно-типологических особенностей выявлены также, высокая реактивная тревожность. Уровень реактивной тревожности распределился следующим образом. Высокая тревожность встречалась у 20 (18,2%). Это состояние характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, а очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Умеренная тревожность обнаружена у 58 больных (52,7%), низкая - у 32 (29,1%).

При анализе шкалы депрессии «Бека»: у 46 (41,8%) выявлены клинические проявления, характеризуемые как субдепрессия. У 14 человек - клинически значимая депрессия (соматизированная депрессия). У 50 пациентов (45,5%) депрессивные расстройства не выявлены. Частота встречаемости субдепрессии и депрессии взаимосвязана со шкалой депрессии выявленной в индивидуально-психологическом профиле личности СМИЛ (г ~ 0,5, р <0,005). Понятие субдепрессии применительно к психической патологии. Такие состояния квалифицируются как «явления психической дезадаптации» - это лишь вероятность возникновения заболевания, свидетельство сохранности защитных сил организма. У данной группы больных с выявленной депрессивной симптоматики, саму депрессию можно определить как маскированная (ларвированная) или соматизированная. Такая депрессия характерна для больных общесоматического профиля. При этом собственно депрессивные расстройства отходят как бы на второй план, а сами больные в большинстве случаев возражают против оценки их состояния как депрессивного.

Значительная выраженность соматовегетативных нарушений при относительной стертости собственно аффективных проявлений депрессивного синдрома в структуре соматизированной депрессии обуславливает определенные затруднения, связанной с диагностикой таких состояний. Так как перечисленные соматовегетативные проявления могут быть общими для пограничных психических нарушений и соматической патологии (ХВГ). Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о принадлежности соматовегетативных нарушений к проявлениям маскированной депрессии, является нарушение психосоматических корреляций, выражающихся в несоответствиях проявлений и динамики этих симптомов, тяжести и характеру ХВГ. Исследование показало, что отсутствует зависимость полиморфизма субъективных клинических проявлений хронического вирусного гепатита и тяжестью гепатита определяемого

биохимическими и морфологическими критериями.

Кроме выявленного преморбидного фона в виде формирования невротического типа личности, анамнестически, нами не было установлено каких-либо депрессивных и гипоманиакальных эпизодов, а также суицидальных попыток в прошлом. У ближайших родственников существование аффективных расстройств больные отрицали. Это обстоятельство дает возможность исключить наличие коморбидной депрессии.

Сравнительный анализ показателей психологического профиля больных с различной вирусной этиологией ХВГ показал, что при активном хроническом гепатите «С» с изолированными Ат НЬсог имеют место более высокие уровни ипохондрии, истерии и гипомании по сравнению с пациентами у которых выявлен ХГС, ХГВ (табл. 2) Аналогичные соотношения были и при сравнительном анализе уровней реактивной тревожности по шкале Спилбергера (табл. 3). Возможно, более выраженные изменения личностных качеств пациентов с ХГС с НЬсог АТ являются отражением соматопсихических процессов, которые у пациентов этой группы могут быть обусловлены более выраженным действием

на прогрессирование патологии печени. Частота встречаемости субдепрессии и депрессии одинакова во всех исследуемых группах — не зависела от типа вируса. При анализе факторов влияющих па формирование пограничных психических нарушений у больных с ХВГ, наиболее значимым оказалась длительность нерсистенции вирусной инфекции в организме больного, которая устанавливалась в результате тщательного сбора анамнеза. При минимальном сроке вирусемии показатели психологического профиля личности, уровень реактивной и личностной тревоги, а также депрессии были значительно ниже в сравнении с пятилетним и десятилетним периодом. Так уровень значимости различий при ипохондрии был - р=0,02, при депрессии - р~0,04, истерии - р<0,05, реактивной тревожности - р=0,03; при депрессии по шкале Бека - р=0,01. Таким образом, чем длительнее период персистенции вируса, тем больше выражена психическая дезадаптация. В нашем исследовании не было выявлено какой-либо закономерности между появлением и нарастанием пограничной психической симптоматики и тем моментом, когда больному сообщался его диагноз (>0,05).

В связи с этими данными можно высказать суждение, что длительная пер-систенция вируса оказывает влияние на изменения в клинической картине у больных ХВГ, в нарастании и прогрессировании психической симптоматики. Развитие этой отрицательной динамики нельзя полностью соотносить с таким явлением как реакция больного на болезнь, т.е. развитие нозогении. Известно, что структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективными параметрами соматического заболевания) факторами.

Таблица 2

Психологический профиль у больных с ХВГ в зависимости от типа вируса

(НСУ, НВУ, НСУ+НВсог) по тесту СМИЛ ( Ме; д,:д3)________

Показатели ХГС (п-58) ХГВ (п=27) XI С+НВсог (п"25) Р

1 2 3

1-Ипохондрия 41,13 40.62:57,04 52,06 47.08:54,04 57.04 50,4.60,2 Р |.3 = 0,0036 Р 2-3-0,03

2-депрессия 50,03 42,46: 57,39 46,2 42,5:61,12 57,39 50,0:65,0 >0,05

З-истерия 51,98 45.79: 57,33 49,0 44,62:55,1 53,1 49,0:64,0 Р ?-з~ 0,01

4-психопатия 43,56 32,54:51,03 46,2 38,0:53,8 44,5 40,0.57,6 >0,05

6-паранойяльность 51,15 41,15:61,15 50,0 44,1:55,6 55,6 44,1:61.32 >0,05

7-психастения 39,42 25,86:55,9 47,73 28,0:55,7 47.73 39,1:60,0 >0,05

8-шизоидность 41,8 27,5:53,0 45,62 34,75:53,0 52,7 42,0:60,11 Р 1-з=0,01

9- гипомания 46,4 41,35:53,71 42,47 37:51,5 52,1 42.47:60,5 Р 2-з = 0.02

Таблица 3

Личностная и реактивная тревожность у больных с ХВГ в зависимости от вируса (НСУ, НВУ, НСУ+НВсог) но шкале Ч.Д. Спилбергера ( Ме;д,:д3)

Показатель ХГС ХГВ ХГС+ПВсог Р

1 2 3

п Ме п п Ме п

Реактивная тревожность 58 31,0 27 25,0 25 32,0 Р2.з=0,004

23,0:39,0 18,0:32,0 25,0:39,0

Личностная тревожность 58 48,5 27 45.0 25 47,0 >0,05

41,0:54,0 38,0:52,0 41,0:53,0

У обследованного в нашей работе контингента, субъективно клиническая картины гепатита представлена довольно скудно, вследствие чего и отношение пациента к своему заболеванию не сопровождалось глубокими переживаниями и эмоциональной окраской, а с течением времени еще более притуплялась. Поэтому причинно-следственная связь формирования психических нарушений у больных ХВГ, возможно, лежит в плоскости длительной персистенции вируса в организме и факторов се обуславливающих.

Кроме анамнестических данных нами были оценены вирусологические характеристики гепатитов. В отношении гепатита вызванного этим типом вируса нами было установлено, что персистенция НСУ-1Ь влияет на степень выраженности пограничных психических нарушений. Показатели усредненного (Ме) психологического профиля личности у больных с НСУ-1Ь были достоверно выше но шкалам депрессии (р=0,02), паранойяльности (р=0,01), гипомании

(р=0,01), реактивной тревожности (р=0,01), по шкале депрессии Бека (р~0,01), по сравнению с гепатитами, вызванными вирусами НСУ-2а, НСУ-Зас и соче-танной инфекцией - НСУ-1Ь, 2а, Зас.

В ходе исследования не была обнаружена зависимость психического статуса пациентов с ХВГ от тяжести болезни. У 66 (60%) больных был диагностирован синдром цитолиза, а у 44(40%) больных показатели трансаминаз оставались в пределах нормы. Медиана и персентили этих показателей в целом по группе были: АлаТ: 43,5 (32,0:77,7)ммоль/л; АсаТ: 59,0 (36,0:128,0)моль/л. Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между показателями психических изменений и синдромом цитолиза. По данным световой микроскопии биопта-тов была установлена степень активности патологического процесса (ИГА) в печени и стадия фиброза. Определение стадии фиброза для клинициста является основополагающим этапом при установлении диагноза заболевания печени и прогноза прогрессирования патологического процесса [Белобородова Е.В.-2007]. Вследствие этого целесообразным было проанализировать влияние степени гистологической активности воспаления и уровня фиброза на показатели индивидуально-психологического профиля. Среди больных ХВГ слабая и умеренная степени активности была у 41 пациента (41,4%) и 41 (41,4%) соответственно, высокая степень активности - у 17 (17,2%).

Степень выраженности фиброза во всей группе обследованных распределилась следующим образом: у 56 (56,6%) - 1-стадия, у 34 (34,3%) - умеренный фиброз (Н-стадия) и тяжелый фиброз (Ш-стадия) диагностирован у 7(7,1%) , 1У-стадия фиброза, соответствующая циррозу печени, была выявлена у двух больных с ХВГ (это больные с НСУ-инфекнией). В связи с этим и с целью создания полной динамичной картины прогрессирования ХВГ нами для сравнительного анализа в исследование была включена группа больных с диагностированным циррозом печени класса «А», по Чайлд-Пью, характеризующийся как известно, компенсированным течением. Сопоставление показателей психического профиля у больных с ХВГ с тяжестью статистически значимой связи не выявило. Но при анализе психического статуса у пациентов «дополнительной группы» (ГУ-стадия фиброза), выявлено статистически значимое повышение показателей по шкале депрессии (уровень Т-баллов выше 65) (р=0,01), а также реактивной тревожности (р=0,01) среднее значение которой соответствует высокой степени тревожности. Кроме того, у больных с 1У-стадией фиброза, отмечено резкое повышение показателей по шкалам ипохондрии, истерии. Было констатировано отсутствие взаимосвязи между показателями индекса гистологической активности и психологическим профилем, уровнем тревоги и депрессии.

Связь психических характеристик пациентов с состоянием клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при хронических вирусных гепатитах

В нашем исследовании был проведен анализ связи нарушений психической сферы у больных хроническими вирусными гепатитами с показателями характеризующими состояние иммунной системы. Ряд исследователей рассматри-

вают иммунную и нервную системы как компоненты единой системы адаптации более высокого уровня [Selye Н., 1970; Solomon G.F., 2000; Scharrcr I.,2001; Kiecolt-Glaser J.K., 2002]. Именно эти системы формируют функциональный барьер, корригирующий и приспосабливающий организм к изменениям окружающей среды. К числу основных проявлений его нарушений относятся невротические расстройства, протекающие с выраженными тревожными нарушениями. Они широко распространены и являются важнейшим проявлением психической дезадаптации, опосредованно связанной с изменением иммунных показателей и носящей неспецифический характер. Было обнаружено, что физиологические концентрации провоспалительных цитокинов, которые появляются в головном мозге после контакта организма с инфекцией, могут организовывать ответ на болезнь в виде его субъективных, поведенческих, и метаболических компонентов, а так же развитием пограничной психической симптоматики (Dantzer R., Kelley K.W., 2007; Novack D.H. et all., 2007). В нашем исследовании также были выявлены определенные закономерности между личностными характеристиками, пограничными психическими состояниями пациентов при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса.

Так, при анализе средних величин показателей (Me) индивидуально-личностных характеристик между группами больных с уровнем Т-баллов менее 50 и группой с показателями Т-баллов выше 50 (выявляющими группу риска для развития невротических нарушений) большие значения шкалы ипохондрии статистически значимо ассоциировались с увеличенной концентрацией в су-пернатанте мононуклеаров с ФНО-а, с высоким индексом стимуляции Ил-10 (р=0,04 и р=0,001). Установлены сильные положительные корреляции шкалы ипохондрии с конституциональным и стимулированным уровнем ФНО-а, индексом стимуляции ИЛ-10 (г~0,66;р=0,006 и г=0,73;р=0,01). Выявлено достоверное увеличение базального уровня Ил-4 (р=0,02) и индекса стимуляции Ил-4, ИФН-у, (р=0,01 и р=0,02) у больных с проявлением черт шизоидности и ги-помании. Кроме того, при исследовании пограничных психических нарушений, высоким показателям депрессии статистически значимо соответствовала увеличенная базальная и стимулированная продукция мононуклеарами цитокинов - ИФН-у, Ил-6 (р—0,001 и р—0,03), большее количество в крови лимфоцитов CD56+, их абсолютное и относительное значения (р—0,01). Уровень депрессивных признаков прямо коррелировал с базальными значениями ИФН-у, Ил-6 (г =0,52, р-0,02; г=0,83, р=0,001) количеством пула лимфоцитов CD56+ (натуральные киллеры) (п=0,3, р~0,01) и отрицательно коррелировал с ФНО-а. (базальной и стимулированной продукцией) (г=-0,5, р-0,02; г=-0,5, р=0,01). Обнаружено повышение синтеза ИФН-у, как базального уровня так и стимулированного у больных ХВГ с высокой реактивной тревожностью (р^0,008; р~0,006), в отношении которой проявились слабые корреляции с пулом CD8 ь в крови (г~0,3, р—0,01).

Основываясь на результатах нашего исследования, можно предположить, что длительная персистенция вируса в организме, что как раз и наблюдается у наших пациентов с ХВГ, может приводить к стойкой активации иммунной системы, возможно с явлениями ее истощения, способствуя развитию патологиче-

ских нарушений в головном мозге. Как следствие этого вызывать формирование пограничной психической симптоматики у предрасположенных к подобным реакциям пациентов, что и отражает наше исследование.

Показатели качества жизни у больных с ХВГ

У больных с ХВГ значительно ухудшается качество жизни по сравнению со здоровыми. Изучая показатели «Nottingham Health Profile» (NHP) -Нотгингемского профиля здоровья пациентов с ХВГ было установлено, что основными показателями снижения качества жизни являлись: снижение энергичности 33,89±3,7 (жизненной активности, работоспособности), нарушения сна 26,1±2,7, появление эмоциональных реакций 18,25±2,3. При изучении показателей качества жизни с использованием модифицированного опросника РЛМН КНЦ получены результаты, свидетельствующие о снижении показателей по всем шкалам у больных ХВГ с высокой р-значимостью различий представленных в виде (М±т) (рис. 1). Наиболее часто вследствие заболевания страдали такие параметры, характеризующие социальные и личностные параметры жизни как качественное выполнение оплачиваемого труда (работы) (83,6%), участие в общественной жизни (82,05%), невозможность полноценного отды-ха(62,23%), половая жизнь(70,43%), необходимость лечиться (90,6%). Так же были снижены все интегральные показатели качества жизни: индекс качества жизни, индекс выбранных шкал, индекс тяжести болезни по субъективным критериям.

По показателям опросника NHP было выявлено значительное ухудшение качества жизни у больных с активной HCV-инфекцией и наличием изолированных НВсог Ат (р<0,05), (табл. 4). Основные интегральные показатели качества жизни также были значительно хуже в группе больных с ХВГ, чем в группе здоровых. ИТБ оценивался и у здоровых, так как он включал в себя не только частоту обострений заболевания, но частоту возникновения таких клинических симптомов как боли в животе и различные диспепсические явления, которые могут возникать даже у практически здорового человека. ИКЖ оказался значительно ниже у больных с хроническим вирусным гепатитом, чем у группы контроля - 11,12±5,3 и 1,25±1,17 соответственно (при норме 4,7 и выше). В тоже время внутри самой группы ХВГ, ИТБ значительно выше был у больных с изолированной HCV-ипфекцией и в группе HCV+HBcor (табл. 5).

В последующем были проанализированы факторы возможно влияющие на снижение КЖ у данной категории больных. Для женщин и мужчин наиболее важные параметры качества жизни были различны. Так женщин наиболее тревожили необходимость постоянно лечиться (р<0.05) и ограничивать трудовую деятельность (р=0,03). Последнее обстоятельство, вероятно связано с двумя важными жизненными критериями: материальным благосостоянием и самореализацией в социуме. Для мужчин наиболее значимым был лишь один фактор -ограничение половой жизни (р<0,05). Полученные ответы по опроснику КЖ можно трактовать двояко: ограничение половой жизни могло быть связано с влиянием болезни на половую функцию или настороженность и боязнь больных в отношении заражения партнера.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей (1-я часть опросника N1-1?) в группе здоровых и у больных с ХВГ(НСУ, НВУ, НУС+НВсог) (М±ш)

Название Здоровые ПСУ НВУ НСУ+ПВсо г Р

шкалы п=20 п-58 П--21 п-25

1 2 3 4

М т М т М П1 М т

Энергичность 0 0 31,2 5.02 23,0 5 6,67 51,84 8,6 Р 1-2 <0,001 Р2_н),01 Р 3-4-0,01 Р ,.4<0,001 Ры<0,001

Болевые ощущения 0,79 0,56 12,2 2,7 10.3 2 3,36 22,8 5,3 Ри <0,001 Р|.з<0,001 ;Р|_4<0,001

Эмоциональные реакции 3,35 1,2 19,0 3,2 10,5 6 3,1 25,1 5,4 РЗ-4~0,02;Р |.2<0,001 Рм<0,001;Р2.3<0,001

Сон 2,83 1,3 24,54 3,65 19,5 5,1 36,85 6,7 Р |.4<0,001 Р за-0,02 Р 2-з<0,001

Социальная изоляция 1,8 1,25 15,7 2,5 11,9 3,0 17,42 4,1 Р|.2 <0,001,Р|.3<0,001 Р |.4<0,001

Физическая активность 0 0 11,31 2,3 7,6 1,9 12,0 2,7 Р,_2 <0,001 Р|з<0,001 Рм<0,001

Качество жизни находилось в прямой зависимости от длительности перси-стенции вирусной инфекции. У больных имеющих более длительный стаж ви-русемии, значительно ухудшалось качество жизни. Статистически значимые отличия были отмечены по шкалам эмоционального функционирования, боли, уровня энергии, а так же сна.

Не были выявлены закономерности влияния на качество жизни таких клинических характеристик ХВГ как выраженность синдрома цитолиза, гистологических показателей активности процесса и фиброзообразования (р>0,05). Лишь при трансформации ХВГ в цирроз печени (класс А по Чайлд-Пыо) у пациентов значительно ухудшалось качество жизни, обусловленное в значительной степени усугублением клинических субъективных проявлений болезни и метаболическими расстройствами. Исследована взаимосвязь характеристик психического статуса и качества жизни у больных с ХВГ. Был проведен сравнительный анализ показателей качества жизни между 1руппами с высокими и минимальными значениями про шкалам невротической триады (депрессия, ипохондрия, истерия) (табл.6). Высоким значения показателей, характеризующих депрессию и истерию соответствовали высокие значения интегрального показателя, характеризующего одну из сторон качества жизни — индекс тяжести болезни (ИТБ) в самооценке пациента. Кроме того, исследование психического статуса и качества жизни выявило положительные корреляционные взаимосвязи средней степени с показателем энергичности (г= 0,3; р<0,0008) и низкие - с болевыми ощущениями, с параметрами сна и физической активности (г= 0,2; р<0,007). По шкале депрессии низкие положительные корреляционные взаимо-

связи были с такими показателями КЖ как, сон, физическая активность (г= 0,2; р<0,001), средневысокие корреляции по шкалам отражающим уровень энергичности, эмоциональную сферу (г= 0,4; р<0,0001), степень социальной изоляции (г= 0,3; р<0,0001).

Таблица 5

Интегральные показатели качества жизни у здоровых и больных ХВГ

(HCV, HBV, НУС+НВсог) (М±ш)

Интегральные показатели Контрольная группа HCV HBV HCV+HBcor Р

п-20 п=58 п=27 п=32

1 2 3 4

М±т М±т М±т М±т

Индекс выбранных шкал 0,3±0,14 0,8±1,1 0,7±0,9 1,0Ш,44 Р 1.2=0,02; Р|-з=0,01; Pi.4<0,001

Индекс тяжести болезни 1,3±0,16 7,5±3,03 6,5±2,4 8,4±2,3 Р2-з=0,04; РI.2=0,02; Pi-3=0,01; Рз-4<0,001, Р,.4<0,001

Индекс качества жизни - 1,25±1,17 -10,9±5,5 -П,4±5,4 -П,04±5,1 PI-2=0,02; PI-3=0,01; Ры<0,001

Статистически значимые различия получены между показателями качества жизни и показателей по шкалам истерии, ипохондрии, депрессии. Качество жизни оценивалось по «Ноттингемскому профилю здоровья», который детализирует характер изменений показателей качества жизни по основным сферам жизни человека. Из данных табл. 6 следует, что такие сферы характеризующие качество жизни как энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, сон, социальная изоляция, физическая активность ухудшаются при высоких значениях шкал невротической триады.При оценке влияния депрессивных состояний на качество жизни проведено сравнение уровня депрессивных реакций с параметрами качества жизни, которое продемонстрировало ухудшение качества жизни при нарастании уровня депрессии у больных ХВГ (табл.7). Значительно увеличивается индекс тяжести болезни в этой группе - 9,1±0,6 по сравнению с больных с явлениями субдеирессии (7,9±0,4) и с отсутствием депрессивной симптоматики (6,7±0,3) (р<0,01).Этот вывод подтверждает и исследование корреляций. Выявлены положительные взаимосвязи с высоким коэффициентом корреляции между показателями уровня депрессии шкалы Бека и энергичностью, эмоциональными реакциями, индексом тяжести болезни (г=0,5; р<0,05; г=0,4; р<0,05 и г=0,4; р<0,05 соответственно). Проводился анализ зависимости параметров качества жизни от уровня реактивной и личностной тревожности. Группу больных с минимальной личностной тревожностью составляло 2 человека, поэтому она не была включена в анализ параметров качества жизни. Было установлено, что у больных с высокой реактивной и личностной тревожностью ухудшалось качество жизни по всем параметрам. При высокой реактивной и личностной тревожности показатели качества жизни ухудшались в три раза по сравнению с минимальной.

Таблица 6

Сравнительный анализ показателей качества жизни («Ноттингемский профиль здоровья») у больных с высокими значения шкал невротической триады (ипохондрия, депрессия, истерия) и группой больных с низкими значениями ^10 этим шкалам (М±т)

Показа1ель качества жизни Шкала-ипохондрии Шкала-депрессии Шкала-истерии Р

Более 50Т баллов п=41 Менее 50Т баллов п-69 Более 50Т баллов п-42 Менее 50Т баллов 11=68 Более 50Т баллов п~40 Менее 50Т баллов п=70

1 2 3 4 5 6

Энергичность 48.8±6,2 21,9±4,1 53,6±6,2 18,9±3,7 48,3±5,4 16,8±4,5 1-2<0,001 3-4<0,001 5-6<0,001

Болевые ощущения 21,1±3,7 8,5±1,9 22,1±3,7 7,9±1,9 20,7±3,3 6,1±1,6 1-2<0,001 3-4<0,001 5-6<0,001

Эмоциональные реакции 22,8±3,6 14,6±2,8 29,31-3,9 9,8±2,1 26,3 ьз, 2 8,7±2,7 3-4<0,001 5-6<0,001

Сон 33,3±4,4 20,3±3,3 36,7±4,7 17,6±2,9 33,7±4,1 16,9±3,2 1-2=0,01 3-4<0,001 5-6<0,001

Социальная изоляция 15,5±2,6 14.8±2,3 21,2±2,9 Ю,6±2,1 14,8±2,4 15,7±2,8 3-4 <0,001

Физическая актив-сть 13,0±21 8,6±2,0 14,8±2,5 7,2±1,6 13,1±2,1 7,6±1,8 1-2-0,02 3-4=0,01 5-6=0,03

Таблица 7

Сравнительный анализ показателей качества жизни («Ноттингемский профиль здоровья») у больных с наличием или отсутствием депрессивных

Показатель Отсутствие депрессии Субдепрессия Депрессия Р

п=50 п=46 п=14

1 2 3

Энергичность 14,7±3,6 43,4±б,1 71,1 ±10,5 1-2<0,001 1-3<0,001 2-3 <0,001

Болевые ощущения 7,4±1,8 18,7±3,9 22,9±6,2 1-2<0.001 1-3<0,001

Эмоциональные реакции 9,7±2,6 22.9±3,6 33,5±7,1 1-2<0,001 1-3<0,001

Сон 18,9-1=3,2 30,5±4,5 37,2±9,9 Р<0,05

Социальная изоляция 13,2±2,5 17,9±3,0 13,1 ±4,0 Р<0,05

Физическая активность 6,6±1,8 13,2±2,4 15,4±3,9 Р<0,05

Наиболее значимо влияющими факторами на КЖ оказались пограничные психические состояния. Так была обнаружена взаимосвязь качества жизни со всеми проявлениями состояний психической дезадаптации: с личпостно-типологическими особенностями больного, донозологическими проявлениями (субдепрессией), реактивной и личностной тревожности, а так же депрессией. Обнаружена прямая зависимость показателей КЖ с выраженностью пограничных психических нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Психологический профиль СМОЛ, реактивная и личностная тревожность у больных ХВГ отличались по всем шкалам от контрольной группы здоровых высоким уровнем показателей, средние значения которых были выше 50 Т-баллов. Психологический портрет у 50% больных с ХВГ характеризовался «невротической триадой» с преобладанием ипохондрического, депрессивного или истерического компонента с высоким уровнем личностной тревожности (эмоциональной лабильности). У 25% пациентов выявлены паранойяльные типологические особенности. Пограничные психические состояния при ХВГ проявлялись у 50% обследованных субдепрессией, у 20% - высокой реактивной тревожностью, у 21% - соматизированной депрессией. Характерным являлся высокий уровень корреляций с субъективными соматическими проявлениями ХВГ.

2. Тип вируса гепатита, инициировавшего заболевание, оказывал влияние на психический статус пациентов: показатели тревожно-невротического состояния и наиболее высокая реактивная тревожность преобладали у пациентов с НСУ-инфекцией и наличием изолированных НВСог Ат; генотип НСУ-1Ь увеличивал частоту встречаемости депрессии.

3. Длительность персистенции вирусной инфекции имела связь с психологическим профилем пациентов. При вирусемии длительностью от 1 года до 5 лет уровень реактивной и личностной тревоги, депрессии были значительно ниже, по сравнению с пациентами у которых вирусемия наблюдалась более 5 лет (5 - 27 лет). Не было установлено влияние длительности информированности пациента о заболевании на психический статус.

4. Показатели психического статуса, не зависели от выраженности процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, а также от синдрома цитолиза.

5. Между непсихотическими психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса выявлены соотношения:

a. высоким показателям депрессии соответствовала увеличенная базаль-ная и стимулированная продукция мононуклеарами цитокинов - ИФН-у, Ил-6, большее количество в крови лимфоцитов СГ356+;

b. уровень депрессивных признаков прямо коррелировал с базальными значениями ИФН-у, Ил-б, количеством пула лимфоцитов С056+ (натуральные киллеры) и отрицательно коррелировал с ФНО-а. (базаль-ной и стимулированной продукцией);

c. большие значения шкалы ипохондрии ассоциировались с увеличенной концентрацией в супернатанте мононуклеаров ФНО-а, с высоким индексом стимуляции Ил-10; установлены средние и сильные положительные корреляции шкалы ипохондрии с указанными цитокинами;

d. выявлено увеличение базального уровня Ил-4 и индекса стимуляции Ил-4, ИФН-у, у больных с проявлением черт шизоидности и гипома-нии;

e. обнаружено повышение синтеза ИФП-у, как базального уровня так и стимулированного у больных ХВГ с высокой реактивной тревожностью, в отношении которой проявились слабые корреляции с пулом CD8 + в крови.

6. У больных с ХВГ значительно ухудшалось качество жизни но сравнению со здоровыми. Наиболее часто страдали такие параметры, характеризующие социальные и личностные параметры жизни как качественное выполнение оплачиваемого труда, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха, половая жизнь. Основными показателями снижения качества жизни являлись: снижение энергичности (жизненной активности, работоспособности), нарушения сна, появление эмоциональных реакций. В наибольшей степени это проявлялось у больных с активной HVC-инфекцией и наличием изолированных Hbcor антител. Качество жизни находилось в прямой зависимости от длительности персистенции вирусной инфекции. Для женщин и мужчин наиболее важные параметры качества жизни были различны: женщин наиболее тревожили необходимость постоянно лечиться и ограничивать трудовую деятельность; мужчин - сексуальные аспекты.

7. Наиболее значимо влияющими факторами на качество жизни оказались пограничные психические расстройства. Имелась взаимосвязь качества жизни с личностно-типологическими особенностями больного, донозологическими проявлениями (субдепрессией), с реактивной и личностной тревожностью, а так же с депрессией. Обнаружена прямая зависимость показателей качества жизни с выраженностью пограничных психических расстройств.

8. На качество жизни не влияли такие клинические характеристики ХВГ как выраженность синдрома цитолиза, гистологические показатели активности воспалительного процесса и фиброзообразования. Лишь при трансформации ХВГ в цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью) у пациентов значительно ухудшалось качество жизни, обусловленное усугублением клинических субъективных проявлений болезни и метаболическими расстройствами.

Практические рекомендации

При хронических вирусных гепатитах необходима оценка психических характеристик личности пациентов. Определение в комплексном диагнозе больного психической составляющей должно являться одной из целей диагностики и лечения. Оценка психического статуса пациентов с ХВГ крайне необходима перед назначением противовирусной терапии препаратами интерферонового ряда, побочным действием которых в ряде случаев являются нарушение психической сферы. В лечебных и реабилитационных мероприятиях, в отношении пациентов с хроническими вирусными гепатитами необходимо совместное уча-

стие интернистов, психиатров, психологов. Выявление лиц с пограничными психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах необходимо для формирования отдельных групп для диспансерного наблюдения и реабилитации. Лечение пациентов с ХВГ и психосоматическими нарушениями должно включать психологическую и психофармакологическую коррекцию. Индивидуальное назначение адекватных дозировок психотропных препаратов необходимо проводить с учетом фармакодинамики препарата и влияния его на функцию печени.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I Показатели вегетативного тонуса при хроническом вирусном гепатите С / Е.Г. Лам-брова, A.C. Алексеева, Л.П Филиппова // Клинико-эпидемиологическне проблемы заболеваний органов пищеварения Материалы пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции.- Красноярск, 2005 - С 258-260.

2. Качество жизни у больных с циррозом печени / A.C. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова, Е.Г. Ламброва//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии - 2005. - Приложение № 2.

3 Трофологический статус у больных циррозом печени / АС. Алексеева, Э И. Белобородова, Е.В. Белобородова, Е.Г. Ламброва //Российский журнал гастроэ!нерологии, гепатологии, колопроктологии -2005 - Приложение № 2.

4 Особенности функционального состояния ВИС при хронических вирусных гепатитах / Е.Г. Ламброва, А С. Алексеева. Л.П Филиппова // Матер I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» - Сочи, 2005. - С 79.

5. Психологический статус у больных хроническими вирусными гепатитами / A.C. Алексеева, Э И. Белобородова, Е.Г. Ламброва //Матер. I съезда физиологов СИГ «Физиология и здоровье человека» - Сочи, 2005. - С 80

6. Трофологический статус у больных циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания /АС. Алексеева, Э.И Белобородова, Е.Г Ламброва // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2005 - №19. - С. 134-135.

7. Вегетативные нарушения у больных хроническими вирусными гепатитами / АС. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, Л.П. Филиппова //Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатоло! ии. - Томск, 2005. - №19. - С 135-136.

8. Показатели качества жизни у больных циррозом печени / А.С Алексеева, Э И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, Л Г! Филиппова //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -Приложение №26,- Матер. 11-й Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2005г -T.XV, №5 -С67.

9. Вегетативная нервная система у больных с циррозом печени / АС Алексеева, ЭИ Белобородова, Е Г. Ламброва, Л.П. Филиппова // Матер I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока - Новосибирск, 2005 - С. 22-23.

10 Психо-эмоциональные нарушения при хронических вирусных гепатитах / АС Алексеева, Э И. Белобородова, Е.Г. Ламброва. Л.П. Филиппова// Сборник статей молодых ученых и студентов «Стресс, эмоции и патология . биопсихосоциальный подход» -Томск, 2006 - С.5-7

II Психовегетативные нарушения у больных некалькулезным холециститом в сочетании с описторхозом / А Ю. Александрова, Е Ю. Плотникова, Э И. Белобородова. Е Г. Ламброва // Клиническая медицина - 2006 - №9. - С.44-47.

12 Качество жизни у больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от продолжительности заболевания /АС Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, ЛП Филиппова //Матер. 6-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» - Красноярск, 2006 - С 356-362.

13. Качество жизни у больных с хроническими вирусными гепатитами / Э.И. Белобородова. А.С Алексеева, Е Г. Ламброва, Л.П Филиппова //Матер. 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006» - Санкт-Петербург, 2006. - №1-2. - С. 12.

14. Психосоматические расстройства у больных с хроническими заболеваниями печени Э И. Белобородова, А.С Алексеева, Е.Г. Ламброва, Л.П. Филиппова // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепагологии. - Томск, 2006 - №20. - С.134-137.

15 Нарушение биоэлектрической активности головного мозга у больных циррозом пече-ни/Э.И. Белобородова, А С Алексеева, Е.Г.Ламброва, Л П.Филиппова// Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. - Томск, 2007,- №21.-С.39 - 41

16. Показатели качества жизни у больных хроническими вирусными гепатитами / Э.И. Белобородова, A.C. Атексеева, Е.Г. Ламброва, Л.П Филиппова //Матер. II Российско-Германского форума Коха - Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты. .» -Томск, 2007 -С 134.

17 Показатели биоэлектрической активности головного мозга у больных циррозом печени / Э.И. Белобородова, A.C. Алексеева, Е Г. Ламброва, Л.П. Филиппова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №30 - Москва, 2007г. - Т XVII, №5 - С.98.

18. Диагностическая ценность неинвазивных методов определения хронизации фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом / Э.И.Белобородова, Р Ф Абдрашитов, Е.В.Белобородова, Е Г. Ламброва /Клиническая медицина. - 2007 - №9. - С.42-49.

19. Features of a functional condition of vegetative nervous system in patients with a chronic virus hepatitis /AS Alekseeva, E I Beloborodova, E.V.Beloborodova, E G. Lambrova, L.P. Phylippova // Journal International on immunoreabilitation. - 2005. - С 3

20. Способ диагностики стадии хронизации гепатита. Патент 2291440 РФ МПК 7 G01 №33/68. Э И.Белобородова, Р.Ф Абдрашитов, Е.В. Белобородова, Е.Г. Ламброва Опубл. 10 01.07; Бюлл. № 1. - 6с

21. Способ диагностики цирроза печени Патент 2291441 РФ МПК 7 G01 №33/68. // Э И.Белобородова, Р.Ф.Абдрашитов, Е.В. Белобородова, Е.Г. Ламброва. - Опубл 10.01.07; Бюл №1.-4с

22. Способ диагностики печеночной энцефалопатии: пат. 2312599 РФ/Э.И. Белобородова, А С. Алексеева, Е.Г. Ламброва, Ю И Синичева. - Опубл 20 12.2007 Бюл. №35.

Список сокращений АлАТ - аланинаминотрансфераза РТ - реактивная тревожность

АсАТ - аспортатамипотрансфераза СМИЛ - Стандартизированный многофак-

АТ - антитела торный опросник для исследования лично-

ИВШ - индекс выбора шкал сти.

ИГА - индекс гистологической активности ФНОа - фактор некроза опухоли а

ИКЖ- индекс качества жизни ХВГ- хронический вирусный гепатит

ИЛ - интерлейкин ХГС - хронический вирусный гепатит «С»

ИНФ - интерферон ХГВ - хронический гепатит «В»

ИТБ - индекс тяжести болезни ЦП - цирроз печени ЩФ - щелочная фос-

ИФА - иммуноферментный анализ фатаза

КЖ - качество жизни ЦК - цитокины

ЛТ - личная тревожность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

Тираж 100 экз. Отпечатано в КЦ «Позитив» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а

Актуальность работы

Хронические вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность хронических вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а. также риском возникновения- осложнений и* неблагоприятных последствий. Высокий эпидемический потенциал этих заболеваний сохраняется в масштабах всего мира [86]. Не является исключением в этом отношении и Россия, где регистрируется рост всех форм вирусных гепатитов. В этом смысле проблема восстановления физического, психического и социального статуса больных хроническими вирусными гепатитами приобретает общегосударственный уровень.

Наряду с успехами в- исследованиях по вопросам диагностики и лечения* различных форм хронических вирусных гепатитов,, есть и достаточно1 проблемные вопросы. К ним, властности, относятся: влияние болезни на социальное функционирование человека. и> качество его жизни. Исходя из этого, особое значение приобретает изучение нарушений психической' сферы у данного контингента больных.

Ряд исследователей ранее отмечали, что место психических нарушений в клинике острых вирусных гепатитов ■ является* достаточно заметным [28, 96]! Изменения психической" сферы часто бывают одним из первых проявлениями заболевания и часто сохраняются на всём протяжении хронических вирусных гепатитов, что обусловливает определённые трудности при лечении таких больных. Высказывалось мнение, что при вирусных гепатитах состояние высшей нервной деятельности определяет клиническую картину и тяжесть течения заболевания. [57, 58].

Следует отметить, что в настоящее время, проблемы диагностики и коррекции сопутствующих психических состояний при соматических заболеваниях приобретают всё' большую актуальность, и привлекают внимание в. научных исследованиях [57, 58, 60]. Однако- в течение последнего десятилетия состояние психической сферы при хронических вирусных гепатитах исследуются недостаточно. Имеются сообщения- о применении психотерапевтической коррекции в клинике острых вирусных гепатитов; [38, 98, 108]. Кроме того, в практической работе врача,- при; лечении больных хроническими вирусными гепатитами,, психологические факторы до сих пор считаются, малосущественными. Часто компетенцией психиатра-консультанта в> стационарах традиционно являются лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные: психические нарушения* а также широкий спектр: психологических реакций пациента на болезнь, лечение; реабилитацию чаще всего остаются вне поля зрения1 клиницистов. На. современном > этапе решение этих вопросов :■ является; одной; из* важнейших составляющих процесса, интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины [2,. 18, 40; 45].

Концепция, качества жизни: является; объединяющей* основой развития* современной! медицины. Это обусловленоь целостным биопсихосоциальным

S". подходом к человеку, утверждением в медицине идеологии комплаенса. При; этом внимание специалистов-медиков: фокусируется; не столько на болезни, сколько на самом: больном, как на личности со- всеми присущими [ей проблемами; В медицинской практике изучение качества жизни используется в различных целях: для оценки эффективности методов1 современной клинической медицины; и различных, реабилитационных технологии; для? оценки: степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания; эффективности лечения: Качество жизни является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской; помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем у больных и наблюдения за ними в системе:общей практики; индивидуализащда лечения: (выбора; оптимального1 препарата' для конкретного- больного [72]. Доказано, что параметры качества жизни пациентов обладают независимой; прогностической значимостью и являются; более точными факторами прогноза выживаемости и состояния больного во время лечения, чем общесоматический статус [67].

К настоящему времени, в достаточной степени не исследованы состояние психической сферы у пациентов с хроническими вирусными гепатитами, не выяснены, вопросы влияния на психический статус этих лиц соматических проявлений болезни, типа и длительности персистенции вируса, влияние осведомленности^ пациента о заболевании, не изучена связь психических характеристик с состоянием иммунитета, с активностью воспаления в печени, с характером клинического течения болезни.

Актуальную задачу для медицины представляет оценка качества жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами и определение факторов влияющих на эту сторону клинической характеристики болезни и больного.

Цель исследования

Изучение соматопсихических проявлений и качества жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами, определение их соотношений с клиническими характеристиками заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить психологические личностные особенности и исследовать наличие психических пограничных состояний у больных хроническим вирусным гепатитом.

2. Определить зависимость психических состояний от длительности персистенции вирусной инфекции, информированности пациента о заболевании, типа вируса гепатита, характера течения заболевания, фазы активности и стадии хронизации.

3. Изучить связь пограничных психических состояний при хронических вирусных гепатитах с показателями иммунного статуса.

4. Оценить качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами и определить факторы, влияющие на этот параметр болезни.

Научная новизна

Впервые оценен-психологический профиль, реактивная и личностная тревожность у больных хроническими вирусными гепатитами.

Впервые определены характер и частота пограничных психических нарушений у больных с хроническими вирусными гепатитами.

Впервые установлено, что тип вируса гепатита, инициировавшего заболевание и длительность персистенции вирусной инфекции оказывают влияние на психический статус пациентов.

Впервые было определено, что показатели психического статуса, не зависят от выраженности процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, а также от синдрома цитолиза:

Впервые выявлены соотношения между пограничными психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса. г

Впервые установлены показатели, наиболее влияющие на снижение качества жизни больных- с ХВГ.

Впервые выявлено, что наиболее значимыми факторами, влияющими на качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами^ являются пограничные психические нарушения.

Практическая значимость

Исследование показало, что у пациентов с хроническим вирусными гепатитами изменяется психологический профиль, возникают изменения психики, относящиеся к пограничным состояниям.

Показано, что на соматопсихические проявления при вирусных гепатитах влияет тип и длительность персистенции вируса.

Результаты исследования показали взаимосвязь иммунных процессов при1 вирусных гепатитах и состояние психической сферы.

В1 работе выявлены параметры снижающие качество жизни пациентов; установлены ряд факторов влияющих на качество жизни пациентов с ХОБЛ, среди которых приоритетными являются изменения психического статуса; пациентов:

Внедрение

Полученные результаты используются в работе отделения гастроэнтерологии ОГУЗ «Томская областная клиническая больница». Новые научные данные, полученные при выполнении исследования, используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации, врачей-терапевтов на кафедре терапии ФПК и 1111С, студентов лечебного факультета на кафедре госпитальной: терапии; с курсом спортивной медицины и физической реабилитации ГОУ ВПО Сибирский-государственный медицинский университет Еосздрава.

Положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с хроническими. вирусными гепатитами соматопсихические проявления характеризуются изменением? психологического профиля в виде «невротической- триады» с преобладанием; ипохондрического, депрессивного или истерического компонента с высоким уровнем личностной тревожности, паранойяльных типологических; особенностей; При ХВГ выявляются пограничные психические: состояния, проявляющиеся субдепрессией; высокой реактивной тревожностью и соматизированной депрессией;

Показатели; характеризующие измененный' психологический профиль, пограничные психические состояния коррелировали' с симптомами астено-вегетативного синдрома и с субъективными соматическими- проявлениями ХВГ.

21 ' На психический, статус пациентов! с хроническими вирусными-гепатитами оказывают влияние: тип вируса; длительность персистенции-, вирусной-инфекции, показатели иммунношсистемы; Психическое состояние больных не зависит от выраженности процессов фиброзообразования в печени^ индекса гистологической активности воспаления, от синдрома J цитолиза, а также от длительности информированности пациента о заболевании.

3. Хронический вирусный гепатит ухудшает качество жизни пациентов, влияя на такие социальные и личностные параметры жизни как выполнение оплачиваемой труда, участие в общественной жизни, невозможность ^ полноценного отдыха, половую жизнь, проявляясь снижением энергичности жизненной активности, работоспособности), нарушениями сна, появлением эмоциональных реакций. Наиболее значимо снижают качество жизни пограничные психические нарушения, длительная персистенции вирусной инфекции, трансформация ХВГ в цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью)4 обусловленное усугублением клинических субъективных проявлений болезни и метаболическими расстройствами. л ' «

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены и обсуждены на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2005-2007); на 8-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2006); -на 5-й и 6-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006); на I съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Сочи, 2005); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на II Российско-Германском форуме Коха - Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); на 14-й, 15-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006, 2007); на 3-й, 4-й, 5-й, 6-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2005-I 2008), на проблемной комиссии по внутренним болезням, на заседаниях кафедры терапии на заседаниях кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов СибГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 2 в журналах перечня ВАК РФ, 17 статей и тезисов в материалах конференций, конгрессов и съездов, 3 патента на изобретения. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования', клиническая картина течения хронического вирусного гепатита, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомедаций, списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Психологический профиль СМОЛ; реактивная и личностная тревожность у больных ХВГ отличались по всем шкалам; от контрольной группы здоровых высоким уровнем показателей,. средние значения»которых были; выше 50 Т-баллов: Психологический портрет у 50% больных с ХВГ характеризовал ся^ «невротической триадой» с преобладанием-ипохондрического; депрессивного или? истерического- компонента с высоким уровнем,личностной тревожности-(эмоциональной лабильности). У 25% пациентов выявлены паранойяльные типологические особенности., Пограничные психические состояния при ХВГ проявлялись у 50% обследованных субдепрессией, у 20% - высокой реактивной тревожностью, у 21% - соматизированной депрессией. Характерным являлся высокий уровень корреляций с субъективными соматическими проявлениями ХВГ.

2. Тип вируса гепатита, инициировавшего заболевание, оказывал влияние на психический статус пациентов: показатели тревожно-невротического состояния и наиболее высокая реактивная тревожность преобладали у пациентов с HCV-инфекцией и наличием изолированных НВСог Ат; генотип HCV-lb увеличивал частоту встречаемости депрессии.

3. Длительность персистенции вирусной инфекции имела связь с психологическим профилем пациентов. При вирусемии длительностью от 1 года до 5 лет уровень реактивной и личностной тревоги, депрессии были значительно ниже, по сравнению с пациентами у которых вирусемия наблюдалась более 5 лет (5 - 27 лет). Не было установлено влияние, 1 длительности информированности пациента о заболевании на психический статус. , ,

4. Показатели психического статуса, не зависели от выраженности*' — процессов фиброзообразования в печени, индекса гистологической активности воспаления, а также от синдрома цитолиза.

5. Между непсихотическими психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах и показателями иммунного статуса выявлены соотношения: a. высоким показателям депрессии соответствовала увеличенная базальная и стимулированная продукция мононуклеарами цитокинов - ИФН-у, Ил-6, большее количество в крови лимфоцитов CD56+; b. уровень депрессивных признаков прямо коррелировал с базальными значениями ИФН-у, Ил-6, количеством пула лимфоцитов CD56+ (натуральные киллеры) и отрицательно коррелировал с ФНО-а. (базальной и стимулированной продукцией); c. большие значения шкалы ипохондрии ассоциировались с увеличенной концентрацией в супернатанте мононуклеаров ФНО-а, с высоким индексом стимуляции; Ил-10; установлены, средние и-сильные положительные корреляции шкалы ипохондрии с. указанными цитокинами; d. выявлено увеличение базального уровня Ил-4 и индекса стимуляции Ил-4, ИФН-у, у больных с проявлением; черт шизоидности и гипомании; e. обнаружено повышение синтеза ИФН-у, как базального уровня так и стимулированного у больных ХВГ с высокой реактивной, тревожностью;, в отношении которой проявились слабые: корреляции с пулом CD8H- в крови.

6; У больных с ХВГ значительно ухудшалось качество жизни по сравнению со здоровыми; Наиболее часто страдали! такие параметры, характеризующие социальные: и- личностные параметры! жизни* как; качественное* выполнение оплачиваемого труда, участие: в общественной; жизни; невозможность полноценного отдыха, половая; жизнь. Основными? показателями снижения качества жизни,являлись: снижение энергичности -(жизненной активности, работоспособности), нарушения; сна, появление эмоциональных реакций. В наибольшей степени? это проявлялось у больных с активной HVC-инфекцией и наличием изолированных I Ibcor антител. Качество жизни находилось в прямой зависимости от длительности персистенции вирусной инфекции. Для: женщин; и мужчин наиболее важные параметры качества жизни были различны: женщин; наиболее тревожили необходимость постоянно лечиться и ограничивать трудовую деятельность;, мужчин - сексуальные аспекты.

7. Наиболее значимо влияющими факторами на качество жизни оказались, пограничные психические расстройства. Имелась взаимосвязь качествах жизни с личностно-типо логическими особенностями больного, донозологическими проявлениями (субдепрессией), с реактивной и

154* личностной тревожностью, а так же с депрессией. Обнаружена прямая зависимость показателей качества жизни с выраженностью пограничных психических расстройств. 8. На качество'жизни не влияли такие клинические характеристики ХВГ как выраженность синдрома цитолиза, гистологические показатели-активности воспалительного процесса и фиброзообразования. Лишь при трансформации ХВГ в цирроз печени (класс А по Чайлд-Пью) у пациентов значительно ухудшалось качество жизни, обусловленное усугублением клинических субъективных проявлений болезни и метаболическими расстройствами.

Практические рекомендации

При хронических вирусных гепатитах необходима оценка психических характеристик личности пациентов. Определение в комплексном диагнозе больного психической составляющей должно являться одной из целей диагностики и1 лечения. Оценка психического статуса пациентов с ХВГ крайне необходима перед назначением противовирусной терапии препаратами интерферонового ряда, побочным действием которых в ряде случаев s являются нарушение психической сферы. В лечебных и реабилитационных мероприятиях, в отношении пациентов с хроническими вирусными гепатитами необходимо совместное участие интернистов, психиатров, психологов. Выявление лиц с пограничными психическими нарушениями при хронических вирусных гепатитах необходимо для формирования отдельных групп для диспансерного наблюдения и реабилитации. Лечение пациентов' с ХВГ и психосоматическими-нарушениями * должно включать психологическую ипсихофармакологическую коррекцию. Индивидуальное назначение адекватных дозировок психотропных препаратов необходимо проводить с учетом фармакодинамики препарата и влияния его на функцию печени.