Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Соматометрические особенности у детей с гипертрофией глоточной миндалины

На правах рукописи

КИРИЙ Галина Игоревна

СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Ростов-на-Дону, 2013

005052039

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.

Научные руководители:

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Волков Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, доцент Лебеденко Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

Рязанцев Сергей Валентинович доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения России, заместитель директора по научно-координационной работе

Новик Геннадий Айзикович доктор медицинских наук,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии имени профессора И.М. Воронцова ФПК и ПП, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится 28 марта 2013 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи»» Минздрава России.

Автореферат разослан февраля 2013 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Патологические изменения органов дыхания остаются одной из актуальных проблем современной педиатрии, определяя высокий уровень детской заболеваемости. Функциональная несостоятельность структурных образований лимфоэпителиального кольца глотки занимает одно из ведущих мест по распространённости среди всех ЛОР заболеваний в детской оториноларингологии (Володин A.B., 2009; Козлов B.C. и др., 2009; Карпова Е.П. и др., 2009; Шиленкова В.В., Коротченко В.В., 2011). По данным отечественных авторов, в детской популяции количество детей с патологией лимфоглоточного кольца колеблется от 50 до 70% (Рымша М.А., Чаукина В.А., 2008; Володин A.B., 2009). У детей дошкольного и младшего школьного возраста 74,3% в структуре заболеваний уха, горла и носа составляет патология глоточной миндалины (Толкачёва Е.В., 2010). Дети с аденоидами или гипертрофией глоточной миндалины, относятся к группе часто болеющих детей. Актуальность проблемы аденоидов обусловлена тем, что она выходит за пределы оториноларингологии и тесно связана с бронхолёгочной патологией, аллергизацией организма, изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Поэтому гипертрофия глоточной миндалины привлекает внимание не только оториноларингологов, но и врачей других специальностей.

В последние годы широко развивается антропологическое направление исследования организма ребёнка. Антропологическая характеристика конституции человека определяет не только морфологическое описание индивидов. В клинической анатомии выделяют понятие соматического типа, как совокупности морфометрических признаков определённой конституциональной организации. Каждому соматическому типу присущи свои не только внешние, но и внутренние особенности. Каждый соматотип имеет свойственный только ему набор биохимических соотношений в клетках и тканях, ему присущи определённые скорости перестроек в ответных реакциях на внешние раздражители (Дорохов Р.Н., Губа В.П., 2002).

Степень разработанности темы

В литературе имеются сведения о том, что для соматических типов существует предрасположенность к тем или иным заболеваниям (Клиорин А.И., Чтецов В.П., 1979; Теплякова Е.Д., 2000; Корнетов H.A., 2002; Беляева O.E., 2005; Пыльцина Н.Ю., 2007). Выявление повторяющихся конституционально зависимых проявлений клинической картины и течения различных заболеваний могут быть расценены как новая закономерность (Корнетов H.A., 2006, 2008).

Функциональная активность лимфоэпителиальной глоточной системы находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребёнка, а возрастная эволюция находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме аденоидов (Гаращенко Т.И., 2008; Козлов B.C. и др., 2009; Круговская H.JL, 2009; Быкова В.П., Калинин Д.В., 2011; Блоцкий A.A. и др., 2012; Карпова Е.П., Тулупов Д.А., 2012), до настоящего времени не существует единой точки зрения на причины, вызывающие патологические изменения в глоточной миндалине. Роль генетической предрасположенности организма ребёнка в патогенезе аденоидов остаётся до конца неизученной. В специальной литературе не обнаружено работ, посвящённых соматометрическим особенностям детей с аденоидами и выявляющих их соотношение со степенью гипертрофии глоточной миндалины.

Цель исследования: выявление соматометрических особенностей у детей с аденоидами и использование их для прогнозирования формирования гипертрофии глоточной миндалины.

Задачи исследования

1. Изучить особенности соматометрических показателей по возрастным группам и по половому признаку у детей I и IIA групп здоровья.

2. Выявить особенности соматометрических показателей по возрастным группам и по половому признаку у детей с гипертрофией глоточной миндалины II и III степени.

3. Провести сравнительный анализ соматометрических показателей по возрастным группам и по половому признаку у детей I и IIA групп здоровья и детей с гипертрофией глоточной миндалины II-III степени.

4. Выявить диагностическую ценность различных уровней варьирования соматометрических показателей у детей I и IIA групп здоровья и детей с гипертрофией глоточной миндалины III степени.

5. Сопоставить соматометрические показатели физического развития в норме и их отклонений у детей с гипертрофией глоточной миндалины в различных возрастных группах.

6. Изучить время мукоцилиарного транспорта у детей I и IIA групп здоровья и детей с гипертрофией глоточной миндалины.

7. Определить возможности соматометрии в прогнозировании формирования гипертрофии глоточной миндалины у детей.

Научная новизна

Впервые оценены соматометрические характеристики и проведён их сравнительный анализ по возрастным группам и по половому признаку у детей I и IIA групп здоровья и детей с гипертрофией глоточной миндалины различной степени выраженности по схеме диагностики соматических типов.

Впервые показана значимость различных уровней варьирования соматометрических признаков по возрастным группам и по половому признаку у детей с гипертрофией глоточной миндалины в прогнозировании её формирования.

Впервые проведены параллели между степенью гипертрофии глоточной миндалины и соматометрическими признаками у детей в возрасте 3-14 лет.

Впервые статистически доказана связь между габаритным уровнем варьирования соматометрических признаков и степенью гипертрофии глоточной миндалины у детей в возрасте 3-14 лет.

Впервые исследованы особенности мукоцилиарного транспорта у детей I и IIA групп здоровья и детей с гипертрофией глоточной миндалины и проведено их сравнение с более старшим по возрасту контингентом больных.

Научно-практическая значимость

Результаты работы дополняют исследования по анализу морфологических данных закономерностей роста и развития детей в возрасте 3-14 лет.

Полученные данные сравнительного анализа соматометрических показателей детей 3-14 лет могут служить научной основой при разработке способов выявления возможного формирования различных патологических процессов, рекомендовать оздоровительные программы и профилактические мероприятия.

Разработаны практические рекомендации по скрининговой диагностике, прогнозированию степени гипертрофии глоточной миндалины, тактике выбора дальнейшего наблюдения детей с заболеваниями лимфоэпителиального кольца глотки при оценке соматических типов.

Использование в медицинской практике соматотипирования детей даст возможность реализовать конституциональный подход при проведении медицинских обследований, профилактических и лечебных мероприятий.

Введение соматотипирования в практику научных исследований позволит выявить характерные соматометрические признаки предрасположенности детей к тем или иным заболеваниям, например, к гипертрофии глоточной миндалины.

Методология и методы исследования

В период с ноября 2004г. по август 2010г. под наблюдением находились 1452 ребёнка. Из них детей с гипертрофией глоточной миндалины было 688 человек, детей I и НА групп здоровья - 764. Мальчиков - 728 человек, девочек -724. Исследование проводилось на основе добровольного согласия родителей

или законных представителей детей. Базой исследования были детские дошкольные учреждения г. Ростова-на-Дону (№№ 26, 66, 198, 209, 267, 296, 310) и оториноларингологическое отделение для детей МБУЗ «Городская больница №1 им. H.A. Семашко города Ростова-на-Дону» (главный врач - заслуженный врач РФ, к.м.н. В.Г. Жданов).

При выполнении работы были использованы:

1. Ретроспективный метод сбора информации, включающий анализ архивного материала с использованием данных индивидуальной карты ребёнка.

2. Метод сбора текущей информации, включающий:

а) исследование времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ);

б) соматометрию;

в) соматотипирование;

г) статистическую обработку полученных результатов.

Всем детям проводилось полное клиническое исследование, включающее сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, осмотр, инструментальное исследование JIOP органов.

Определение времени мукоцилиарного транспорта

Для характеристики мукоцилиарного клиренса исследовали ВМЦТ - период прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки по методике С.З. Пискунова, Л.Н. Ерофеевой (1983). В ходе исследования использовалась оригинальная полимерная растворимая плёнка из оксипропилметилцеллюлозы, содержащей в качестве индикатора ме-тиленовый синий.

Метод оценки типа конституции

Всем детям проводилась соматометрия и соматотипирование по методике Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина (1989), которая разработана для оценки растущего организма. Методика основана на комплексной метрической оценке морфологических признаков по трём основным уровням варьирования: габаритно-

s

му - характеризующему размеры тела; компонентному - оценивающему выраженность жирового, мышечного и костного компонентов сомы; пропорционно-му - характеризующему пропорции телосложения. После проведённых всех соматометрических измерений приступали к соматотипированию.

Статистическая обработка полученных результатов

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов программ «Statistica 6.0» и «Microsoft Office Excel» с учётом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины.

Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Сближение ряда показателей физического развития детей в возрасте 6-12 лет с большой степенью вероятности указывает на правильное физическое развитие организма ребёнка, а более раннее сближение этих показателей может явиться признаком начала асинхронного развития организма и появления возможных нарушений формирования различных органов и систем в более позднем возрасте.

2. Время мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа у здорового контингента детей в возрасте 3-14 лет в 1,75 раза меньше, чем у детей этого же возраста с гипертрофией глоточной миндалины III степени, что указывает на наличие агрессивных факторов, нарушающих защитную функцию полости носа.

Внедрение в практику

Все методики исследования детей внедрены в практику работы оторино-ларингологического отделения для детей МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону», а также используются при диспансе-

ризации детей ряда детских учреждений г. Ростова-на-Дону. Материалы данной работы используются на практических занятиях студенческого стационара и ФПК ППС кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях студентов и молодых учёных Ростовского государственного медицинского университета (2006-2009), на научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского ФО РФ «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Волгоград, 2010), на Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Благовещенск, 2011), на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), на V Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского ФО с международным участием (Ростов-на-Дону, 2012), на заседаниях Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов и Ростовского отделения общества ринологов (2010-2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 9 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 396 источников, в том числе 352 отечественных и 44,зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 45 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для детей с гипертрофией глоточной миндалины (аденоидами) было характерно затруднение носового дыхания (97%), храп во время сна (78%), плохой сон (65%), нарушение фонации (58%), носовой оттенок голоса (54%), полуоткрытый рот (40%), отделяемое из носа (25%), аденоидный тип лица (15%). При эндоскопии ЛОР органов у таких детей выявлялись втяжение барабанных перепонок (76%), высокое нёбо (24%), застойная слизистая оболочка носоглотки (23%), слизистый экссудат в носоглотке (21%).

Аденоиды оценивались по их объёму и степени прикрытия ими сошника. Аденоиды I ст. выявлены у 644 детей (44,35%), аденоиды II ст. - у 459 детей (31,61%), аденоиды III ст. - у 229 детей (15,77%). Учитывая, что для детей дошкольного и младшего школьного возраста незначительная гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды I ст.) является состоянием близким к физиологическому, можно объединить группу детей I и IIA групп здоровья - 120 человек (8,27%) и детей с аденоидами I ст. - 644 ребёнка (44,35%). Так, в контрольную группу детей вошли 764 ребёнка (52,62%). Группу детей с гипертрофией глоточной миндалины (аденоидами II-III ст.) составили 688 человек (47,38%).

С целью изучения соматометрических особенностей детей проведена со-матометрия 764 детей контрольной группы обоего пола с оценкой по габаритному уровню варьирования признаков. Выявлено, что у детей I и IIA групп здоровья встречался преимущественно МеС тип телосложения (60,5%). МиМеС и МеМаС типы заняли почти равнозначные позиции в процентном соотношении (16,2% и 17,0%). МиС и МаС типы встречались значительно реже (4,2% и 2,1%). Особого отличия в распределении соматотипов по габаритному уровню варьирования признаков у девочек и мальчиков не наблюдалось (р<0,05).

Для более наглядного представления о распределении соматотипов по габаритному.уровню варьирования признаков у детей I и IIA групп здоровья полученные данные отражены графически на рис.1.

- 3 года

- 4 года

5 лет

6 лет

- 7 лет

- 8 лет

- 9 лет

-10 лет

11 лет

12 лет

13 лет

14 лет

МиС МиМеС МеС МеМаС МаС

Рис. 1 Распределение соматотипов у детей контрольной группы

На рис.1 видно, что достоверных отличий в распределении соматотипов у детей I и ПА групп здоровья ни по половому, ни по возрастному признакам не выявлено. В данной группе детей преимущественно встречался МеС тип телосложения (60,5%).

После формирования представления о габаритном уровне варьирования соматометрических признаков у детей I и ПА групп здоровья обоего пола было проведено исследование аналогичных соматометрических показателей в группе детей с аденоидами II ст. (см. рис.2). Выявлено, что в группе детей с аденоидами II ст. встречался в 45,1% случаев промежуточный МеМаС тип телосложения. Частота встречаемости МеС типа (40,5%, р<0,05) у данной категории детей была ниже по сравнению с группой детей I и ПА групп здоровья (60,5%, р<0,05). МаС и МиМеС типы наблюдались в небольшом числе случаев (7,2% и 6,8% соответственно). МиС тип встречался значительно реже (0,4%).

— 3 года

• 4 года

5 лет

6 лет

— 7 лет

-•- 8 лет

-— 9 лет

- 10 лет

— 11 лет

12 лет

13 лет

14 лет

МиС МиМеС МеС МеМаС МаС

Рис.2 Распределение соматотипов у детей с аденоидами II степени.

Достоверных отличий в распределении соматотипов по габаритному уровню варьирования признаков у детей с аденоидами II ст. по половому и возрастному признакам не выявлено. В то же время отмечается преобладание МеС типа телосложения у 6-летних детей и преобладание МеМаС типа у 11-летних детей с аденоидами II ст. МеМаС и МеС типы заняли почти равнозначные позиции у 207 и 186 детей с аденоидами II ст. (45,1% и 40,5%).

У детей с аденоидами III ст. встречался преимущественно промежуточный МеМаС тип телосложения (55,5%). Частота встречаемости МеС типа телосложения (33,6%) у данной категории детей была ниже, чем у детей I и ПА групп здоровья и у детей с аденоидами II ст., где МеС тип телосложения регистрировался чаще (60,5%, р<0,05 и 40,5%, р<0,05). МаС и МиМеС типы наблюдались у небольшой группы детей (7,0% и 3,9%). Распределение соматотипов у детей с аденоидами III ст. представлены графически на рис.3.

30 -В

25 --

20 -

15--

10

5 --

____m

---ТЯГ---

МиС МиМеС МеС МеМаС МаС

— 3 года

4 года

5 лет

» 6 лет

-— 7 лет

8 лет

....... 9 лет

- 10 лет

11 лет

12 лет

13 лет

14 лет

Рис.3 Распределение соматотипов у детей с аденоидами III степени

Достоверных отличий в распределении соматотипов по габаритному уровню варьирования признаков у детей с аденоидами III ст. по половому и возрастному признакам не выявлено. Соматотипы у 5-летних детей (см. рис.3) имеют 2 пика частоты - МеС и МеМаС. В группе детей с аденоидами III ст. с явным преимуществом встречался промежуточный МеМаС тип. Это отмечено у 127 детей (55,5%, р<0,05).

Среди детей I и IIA групп здоровья обоего пола встречался преимущественно МеС тип телосложения (462 ребёнка), что составило 60,5% детей. Среди детей с аденоидами II ст. МеС и МеМаС типы заняли почти равнозначные позиции (186 и 207 детей), что составило 40,5% и 45,1%. Однако при сравнении полученных цифр отмечается тенденция к преобладанию промежуточного типа телосложения у данной категории детей. Среди детей с аденоидами III ст. чаще

встречался промежуточный МеМаС тип (127 детей), что составило 55,5% детей (р<0,05).

Для уточнения соматометрических особенностей детей с гипертрофией глоточной миндалины решено сопоставить результаты проведённого исследования детей контрольной группы, детей с аденоидами II ст. и детей с аденоидами III ст. Полученные данные представлены графически на рис.4.

70,0--

60,0--Д-

50,0--/ \ /\-

40,0--/ Т/\ \\-

30,0--/ /Г-V--

20,0--/ //-V-\-

0,0--ч^^Т^ | I i44^

МиС МиМеС МеС МеМаС МаС

Рис.4 Распределение соматотипов у детей

Так как незначительная гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды I ст.) является состоянием близким к физиологическому, можно объединить детей I и IIA групп здоровья и детей с аденоидами I ст. (52,62%), а также объединить детей с аденоидами II ст. и детей с аденоидами III ст. этой же возрастной группы, так как эти дети чаще поступают в стационар для хирургического лечения. Для более наглядного представления результатов проведённых исследований распределения соматотипов по габаритному уровню варьирования признаков у детей обоего пола в возрасте 3-14 лет полученные данные представлены графически на рис.5.

-♦- Контр, группа -В- Аденоиды II ст. Аденоиды III ст.

-♦- Контр, группа -о- Аденоиды

МиС МиМеС МеС МеМаС МаС

Рис.5 Распределение соматотипов у детей

При анализе графического изображения зависимости частоты соматотипов и наличия аденоидов, обращает на себя внимание смещение пика частоты у детей с аденоидами в сторону промежуточного МеМаС типа (см. рис.4,5). На рис.4 эта тенденция находит своё подтверждение - гистограммы распределения соматотипов у детей с аденоидами II ст. имеют 2 пика частоты - МеС и МеМаС типы телосложения. В работах основателя метода соматометрии в России Р.Н. Дорохова (1989) промежуточные соматотипы, такие как МиМеС и МеМаС, не являются проявлением заболевания. Это показатель десинхронизации развития отдельных органов и систем растущего организма.

Следующим этапом исследований была оценка компонентного и пропор-ционного уровней варьирования соматометрических признаков у детей, что позволяет определить степень выраженности и характер взаимосвязей тканевых компонентов сомы. При оценке компонентного и пропорционного уровней варьирования соматометрических признаков не прослеживается корреляционная зависимость со степенью гипертрофии глоточной миндалины, так как раз-

линия в распределении средних показателей жировой, мышечной, костной масс и длины нижних конечностей у детей I и НА групп здоровья и детей с аденоидами не имеют статистической значимости (р>0,05). Так, габаритный уровень варьирования соматометрических признаков является наиболее информативным.

Исследование мукоцилиарного клиренса у детей С целью определения времени мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) обследовано 913 детей в возрасте 3-14 лет. Из них детей I и IIA групп здоровья (контрольная группа) было 507 человек (55,5%), детей с гипертрофией глоточной миндалины - 4Q6 (44,5%). Количество детей с аденоидами I ст. - 84 человека (20,7%), с аденоидами II ст. - 202 (49,8%), с аденоидами III ст. - 120 (29,5%).

Анализ полученных результатов позволил выявить ряд закономерностей.

1. Среднее ВМЦТ у детей с гипертрофией глоточной миндалины (аденоиды I ст. - 21±2,35мин; аденоиды II ст. - 24±3,17мин; аденоиды III ст. - 28±3,18мин) во всех случаях было больше среднего ВМЦТ в контрольной группе детей (16±1,83мин, р<0,05).

2. Средние показатели ВМЦТ у детей с гипертрофией глоточной миндалины независимо от степени гипертрофии не превышали максимального значения у здоровых людей по данным ряда авторов (Сагалович Б.М., 1967; Марков Г.И., 1985; Пискунов С.З. и др., 1995). Это свидетельствует о компенсации нарушений мукоцилиарного клиренса при гипертрофии глоточной миндалины у детей. Уровень компенсации мукоцилиарного клиренса был разным и зависел от степени гипертрофии глоточной миндалины.

3. При сравнении среднего ВМЦТ у детей с аденоидами I ст. с контрольной группой детей, а также при сравнении показателей среднего ВМЦТ у детей с аденоидами II ст. с группой детей с аденоидами III ст. разность была недостоверной (р>0,05). В то же время, при сравнении среднего ВМЦТ у детей с аденоидами II ст. и детей с аденоидами III ст. с детьми контрольной группы дове-

рительная вероятность составила 0,99<р>0,999, что свидетельствует о достоверном различии по II порогу доверительной вероятности.

Анализ анамнестических и клинических данных позволил выделить три кластера в группе детей с гипертрофией глоточной миндалины (см. табл.1).

1 кластер включает детей, родители которых в большинстве случаев не имели гипертрофию глоточной миндалины в детском возрасте (77,9%) и которым лишь в 15,6% случаев проводили хирургическое вмешательство на лимфо-эпителиальном кольце глотки. Неблагоприятный атопический анамнез отмечался лишь у 26,4% детей. Часто болеющие дети в данном кластере составили только 17,5% случаев. Гипертрофия глоточной миндалины II-III степени отмечалась у 19,8% детей. Среднее ВМЦТ детей составило 18±2,43мин. У подавляющего большинства детей (61,5%) выявлен МеС тип телосложения.

2 кластер включает детей, родители которых в 37,4% случаев имели гипертрофию глоточной миндалины в детском возрасте и которым лишь в 28,1% случаев проводили хирургическое вмешательство на лимфоэпителиальном кольце глотки. Неблагоприятный атопический анамнез как семейный (47,3%), так и личный (54,8%) отмечался практически у половины детей данного кластера. Часто болеющие дети составили 43,8% детей. Гипертрофия глоточной миндалины II-III степени отмечалась уже у 68,7% детей. Среднее ВМЦТ детей данного кластера составило 23±3,14мин. МеС тип телосложения выявлен у 40,5% детей, МеМаС тип - у 46,0% детей.

3 кластер включает детей, у подавляющего большинства (63,5%) которых родители имели гипертрофию глоточной миндалины в детском возрасте и 48,6% из них были прооперированы. Неблагоприятный семейный атопический анамнез отмечался у 51,4% детей данного кластера, при этом неблагоприятный личный атопический анамнез отмечался у 87,3% детей. Подавляющее большинство детей данного кластера составили часто болеющие дети (71,9%). Гипертрофия глоточной миндалины II-III степени отмечалась 80,5% детей. Среднее ВМЦТ детей данного кластера составило 28±2,38мин. У 56,5% детей выявлен МеМаС тип телосложения.

Таблица 1

Основные фенотипические характеристики выделенных кластеров

Основные характеристики кластеров 1 кластер (п=492) 2 кластер (п=184) 3 кластер (п=98)

Гипертрофия глоточной миндалины у родителей в детском возрасте (%) 22,1 37,4 63,5

Хирургическое вмешательство на лимфоглоточном кольце у родителей в анамнезе (%) 15,6 28,1 48,6

Неблагоприятный семейный атопический анамнез (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия) [%] 13,9 47,3 51,4

Неблагоприятный личный атопический анамнез (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая и лекарственная аллергия) Г%] 26,2 54,8 87,3

Частота респираторных заболеваний более 6 раз в год (%) 17,5 43,8 71,9

Гипертрофия глоточной миндалины II-III степени (%) 19,8 68,7 80,5

Среднее время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) [мин] 18±2,43 23±3,14 28±2,38

Соматотип (%): -МеС - МеМаС 61,5 18,5 40,5 46,0 32,5 56,5

Выявленные кластеры подтверждают значение соматотипа как генотипи-ческой составляющей риска развития гипертрофии глоточной миндалины у детей, что может быть использовано в клинической практике.

Результаты проведённых исследований свидетельствуют о том, что наиболее перспективным в оценке физического здоровья детей является определение параметров физического развития в сочетании с соматодиагностикой и совпадают с данными литературы о том, что в основе гармоничного физического развития ребёнка лежат адекватные возрасту морфологические признаки (Мартиросов Э.Г., 1982; Комиссарова E.H., 2003).

Анализ собственных данных показал, что у 60,5% детей I и IIA групп здоровья, независимо от их половой принадлежности, чаще встречается МеС тип телосложения, что соответствует исследованиям С.А. Бояриновой (1990), Е.Д. Тепляковой (2000).

У 45,1% детей с аденоидами II ст. превалирует МеМаС тип телосложения. Вероятно, такой высокий процент детей с аденоидами II ст. с МеС типом объясняется компенсаторными возможностями детского организма, с чем согласен и Г.В. Соян (2002), который утверждает, что компенсаторные возможности растущего организма бывают разными, поэтому, физическое развитие детей, относящихся к различным соматическим типам, происходит неодинаково. У детей с выраженной степенью гипертрофии глоточной миндалины (аденоиды III ст.) преобладает промежуточный МеМаС тип конституции (55,5%). Частота встречаемости МеС типа у данной категории детей ниже по сравнению с детьми I и IIA групп здоровья и детьми с аденоидами II ст., где МеС тип телосложения регистрировался значительно чаще (60,5%, р<0,05 и 40,5%, р<0,05).

Исходя из собственных исследований можно полагать, что промежуточные соматические типы являются показателями неравномерного развития различных органов и систем, то есть отражают состояния, свойственное растущему детскому организму и сопровождающееся напряжением деятельности систем организма. Причём это состояние определяется не столько опережением или отставанием, сколько десинхронизацией их развития.

Это положение основывается и на взглядах Р.Н. Дорохова (1989, 2008, 2010), который утверждает, что промежуточные типы конституции — это временная характеристика развития детского организма и его роста в дополнении к

морфологической основе. Промежуточный соматотип не является проявлением заболевания. Это показатель десинхронизации развития органов и систем растущего организма.

В ходе исследования была проведена оценка значимости различных уровней варьирования соматометрических признаков в прогнозировании формирования гипертрофии глоточной миндалины (аденоидов) у детей. При оценке компонентного и пропорционного уровней варьирования соматометрических признаков не выявлено чётких корреляционных зависимостей со степенью гипертрофии глоточной миндалины. В то же время полученные данные позволили провести параллели между степенью гипертрофии глоточной миндалины и соматометрическими особенностями детей в возрасте 3-14 лет. Статистически доказана связь между габаритным уровнем варьирования соматометрических признаков и степенью гипертрофии глоточной миндалины.

Определённую ясность можно внести, сопоставив собственные данные со сведениями, представленными в литературе об особенностях формирования различных структур лицевого скелета. Так, А.Г. Волков (1992, 2000), исследуя развитие лобных пазух у значительного количества детей разных возрастных групп, обнаружил асинхронию развития с опережающим пространственным и временным ростом левой лобной пазухи, более частое смещение межпазушной перегородки в лобных пазухах вправо и раннее формирование слева более обширных воздухоносных полостей. Вероятно, формирование умеренно выраженной латеральной асинхронии лобных пазух, усиливающейся после 10 лет, в период повышения активности половых гормонов, соответствовало правильному развитию организма.

Максимальное сближение показателей физического развития в собственных наблюдениях наиболее заметно у детей с аденоидами II ст. в возрасте 6-12 лет, в то время как максимальное сближение этих показателей у детей с аденоидами II-III ст. отмечается в возрастных группах 8-10 лет, после чего начинает нарастать асимметрия в их развитии. Эти данные могут косвенно указывать на то, что при увеличении степени гипертрофии глоточной миндалины асим-

метрия развития основных физических показателей организма ребёнка начинается в более позднем возрасте.

В работе исследовано ВМЦТ у детей I и IIA групп здоровья и у детей с гипертрофией глоточной миндалины. По данным разных авторов ВМЦТ у здоровых взрослых людей колеблется в пределах 8-60мин и, в среднем, составляет 18-ЗОмин (Сагалович Б.М., 1967; Марков Г.И., 1985; Пискунов С.З. и др., 1995).

Согласно собственным данным среднее ВМЦТ у детей контрольной группы составило 16±1,83мин, у детей с аденоидами I ст. - 21±2,35мин, с аденоидами II ст. - 24±3,17мин, с аденоидами III ст. - 28±3,18мин. Анализ полученных результатов позволил выявить ряд закономерностей: среднее ВМЦТ у детей с гипертрофией глоточной миндалины выше среднего ВМЦТ контрольной группы детей (р<0,05); с увеличением степени гипертрофии глоточной миндалины замедляется скорость мукоцилиарного клиренса в носоглотке, однако средние показатели ВМЦТ у детей с аденоидами независимо от степени гипертрофии глоточной миндалины находятся в диапазоне нормы. Это можно объяснить высокой степенью компенсации функций слизистой оболочки носа у детей, причём, уровень этой компенсации зависит от степени гипертрофии глоточной миндалины. У взрослого контингента людей, даже при отсутствии патологии верхних дыхательных путей ВМЦТ выше, не менее, чем в 2 раза. На организм ребёнка действуют не только онтогенетические факторы, но и особенности внешнего воздействия, такие как неправильное и неполноценное питание, пыль, дым, газ, солнечная радиация и вредные привычки (курение, алкоголь). Экспозиция воздействия этих факторов в более старшем возрасте (после 14 лет) с каждым годом жизни усиливается, что неблагоприятно сказывается на деятельность мукоцилиарного транспорта.

Принимая во внимание всё вышеизложенное, можно считать, что выявленные особенности соматометрических показателей у детей дают возможность для более глубоких исследований в этом направлении, что позволит предупредить в дальнейшем формирование у детей ряда отклонений от нормального развития.

ВЫВОДЫ

1. У детей I и IIA групп здоровья в возрасте 3-14 лет статистически значимых различий по соматометрическим показателям не выявлено. У данной категории детей в 60,5% случаев преобладал МеС тип телосложения.

2. У детей с гипертрофией глоточной миндалины II и III степени преобладал промежуточный МеМаС тип телосложения, что является признаком асинхронии формирования различных органов и систем, ослабления защитных функций растущего организма.

3. При сравнении соматометрических показателей детей I и IIA групп здоровья в возрасте 3-14 лет и детей с гипертрофией глоточной миндалины этой же возрастной группы в группе детей I и IIA групп здоровья МеС тип телосложения встречался в 60,5% случаев, МеМаС тип — в 17,0% случаев, а в группе детей с аденоидами II-III степени МеС тип телосложения встречался в 33,6% случаев, МеМаС тип - в 48,6% случаев. Формирование промежуточного соматотипа у детей с аденоидами II-III степени свидетельствует об отклонениях в физическом развитии детей.

4. При проведении анализа соматометрических показателей у детей с гипертрофией глоточной миндалины следует ориентироваться на габаритный уровень варьирования признаков.

5. Сближение ряда показателей физического развития детей в возрасте 6-12 лет может указывать на нормальное физическое развитие. Более раннее сближение этих показателей может указывать на асинхронию развития и появление возможных нарушений формирования различных органов и систем растущего организма в более позднем возрасте.

6. Среднее ВМЦТ у детей I и IIA групп здоровья в возрасте 3-14 лет составило 16±1,83мин. У детей с аденоидами с увеличением степени гипертрофии возрастало время мукоцилиарного транспорта (среднее ВМЦТ у детей с аденоидами III степени - 28±3,18мин, р<0,05). Показатели ВМЦТ у детей с гипертрофией глоточной миндалины этой же возрастной груп-

пы во всех случаях были выше показателей ВМЦТ у детей контрольной группы, но находились в диапазоне нормы (ЗОмин).

7. Соматометрия является способом возможного прогнозирования формирования гипертрофии глоточной миндалины у детей в возрасте 3-14 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении скрининговых обследований детей в дошкольных и школьных учреждениях необходимо ввести соматометрию и соматотипи-рование по методике Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина (1989) с использованием специальных оценочных, центильных таблиц и треугольника со-матотипир ования.

2. Особое внимание при профилактических осмотрах обратить на выявление детей с промежуточным МеМаС типом телосложения.

3. Детей с промежуточным МеМаС типом телосложения следует направлять на консультацию к оториноларингологу для уточнения диагноза гипертрофии глоточной миндалины и определения тактики дальнейшего лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кирий Г. И. Особенности мукоцилиарного транспорта у детей дошкольного возраста / Г. И. Кирий // Матер. 60-й Итоговой науч. конф. молодых учёных. Тез. докл. Ростов-н/Д, 2006. - С. 130.

2. Исследование мукоцилиарного клиренса у детей с аденоидами / Г. И. Кирий, А. Г. Волков, В. В. Киселёв, М. Г. Лукашевич // Рос. ринол. -2007,- №2. -С. 107.

3. Мукоцилиарный клиренс у здоровых детей / Г. И. Кирий, А. Г. Волков, В. В. Киселёв, М. Г. Лукашевич // Рос. ринол. - 2007. -№ 2. - С. 108.

4. Киселёв В. В. Влияние аденоидов на состояние мукоцилиарного транспорта у детей / В. В. Киселёв, Г. И. Кирий, П. А. Кондрашёв // Рос. ринол. - 2008. - № 2. - С. 43-44.

5. Волков А. Г., Киселёв В. В., Кирий Г. И. Соматометрические показатели у 8-летних детей с гипертрофией глоточной миндалины / А. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Рос. ринол. - 2009. - № 2. - С. 58.

6. Кирий Г. И. Исследование мукоцилиарного клиренса у детей с аденоидами / Г. И. Кирий // Матер. 63-й Итоговой науч. конф. молодых учёных с международ, участием. Тез. докл. - Ростов-н/Д: ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава, 2009. - С. 146.

7. Волков А. Г. Мукоцилиарный клиренс у часто болеющих детей /

A. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Рос. оторинолар. - 2010. -Прилож. № 1. - С. 89-93.

8. Волков А. Г. Роль онтогенетических и филогенетических факторов в формировании лимфоидного кольца глотки / А. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Рос. ринол. - 2010. - № 3. - С. 6.

9. Лукашевич М. Г. Аденоиды и часто болеющие дети - клинико-морфологические параллели / М. Г. Лукашевич, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Вести, оторинолар. - 2010. - № 4. - С. 35-37.

Ю.Волков А. Г. Соматометрические показатели 6-летних детей с гипертрофией глоточной миндалины / А. Г. Волков В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Матер, науч.-практ. конф. оторинолар. Южного и Северо-Кавказского ФО РФ «Актуальные вопросы оторинолар.». - Волгоград, 2010. - С. 1617.

П.Волков А. Г. Соматометрические показатели у 4-летних детей с гипертрофией носоглоточной миндалины / А. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Матер, межрегион, науч.-практ. конф. оторинолар. Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оторинолар.». - Благовещенск, 2011.-С. 8-10.

12.Волков А. Г. Роль конституциональных факторов в формировании гипертрофии лимфоэпителиального кольца глотки / А. Г. Волков,

B. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Матер. XVIII съезда оторинолар. России. -СПб. 2011.-Т. I.-С. 199-203.

13.Волков А. Г. Соматометрические особенности у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины / А. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Рос. оторинолар. - 2011. - № 6 (55). - С. 17-20.

14.Волков А. Г. Соматометрические признаки аденоидов. Возможности клинического использования / А. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Матер. I Петербург. Форума оторинолар. России. - СПб. 2012. - Т. II. -С. 30-34.

15.Волков А. Г. Роль различных уровней варьирования соматометрических признаков в прогнозировании гипертрофии носоглоточной миндалины у детей / А. Г. Волков, В. В. Киселёв, Г. И. Кирий // Мед. вестн. Юга России. - 2012. - № 2. - С. 40-15.

16.Кирий Г. И. Некоторые механизмы влияния конституциональных факторов на формирование группы часто болеющих детей / Г. И. Кирий // Вестн. оторинолар. - 2012. - № 4 (59). - С. 54-59.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВМЦТ - время мукоцилиарного транспорта

МиС - микросомный тип

МиМеС - микромезосомный тип

МеС - мезосомный тип

МеМаС - мезомакросомный тип

МаС - макросомный тип

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Формат 60x84/16. объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ №163. Тираж 100 экз. Отпечатано в копи-салон "Эрике" 344069, г. Ростов-на-Дону, ул. Немировича-Данченко, 78/6, тел.: 219-85-06