Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностические критерии воспалительных и невоспалительных изменений глоточной миндалины у детей



На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА ЕЛЕНА ВАДИМОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2002

Работа выполнена на кафедрах ЛОР-болезней и детских болезней лечебного факультета Ивановской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор В.В. Чемоданов Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Лопатин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И.Рывкнн кандидат медицинских наук Г.А.Островская

Ведущее учреждение - Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « . . .»........ 2002 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Ивановской государственной медицинской академии (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ИвГМА Автореферат разослан .. Р. У.'.. 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Жданова

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокая заболеваемость детей, особенно дошкольного возраста, в определенной степени обусловлена патологией JIOP-органов (Гавалов С.М., Ка-значеева Л.Ф.,1985; Гербер В.Х. и соавт.,1990; Борзов Е.В., 1991 и др.). Многочисленными исследованиями установлено преимущественное поражение при этом лимфаденоидного кольца глотки, особенно - носоглоточной миндалины (Торопова Л.А., 1984; Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991; Цветков Э.А. и соавт., 1996 и др.). Патологические изменения носоглоточной миндалины вызывают разнообразные расстройства общего и местного характера (Мальцева Г.С.,1986; Гаджимирзаев Г.А., 1992; Lind M.G., Lundell P.W., 1982; Siegel G., 1983 и др.), влияют на иммунологическую реактивность (Волощук М.И. и соавт., 1989; Гаджимирзаев Г.А. и соавт., 1992; Трофименко СЛ. и соавт., 1995 и др.), способствуют сенсибилизации детского организма (Теодор И.Л. и соавт., 1984; Гербер В.Х., 1986).

Несмотря на достаточно большое количество научных исследований, посвященных данной проблеме и сложившиеся традиционные подходы к диагностике и лечению данной патологии, некоторые вопросы остаются диску-табельными и требуют дальнейшего изучения.

До настоящего времени не существует четкого представления о сущности патологических процессов, наблюдающихся при увеличении носоглоточной миндалины у детей. Основной вопрос дискуссий сводится к сочетанию воспалительного процесса и гипертрофии лимфоидной ткани. Ряд авторов (Псахис Б.И., 1967; Михайловский М.С., 1992; Kveton J.F. et al., 1982 и др.) проводит четкое разграничение этих клинико-морфологических форм («аденоиды» и «аденоидит»). Другие считают, что практически всегда, хотя и в разной степени, имеет место их сочетание (Белобородова Т.Д., 1975; Юнусов A.C., 1985; Kucera Р. et al., 1986; Fujiyoshi Т. et al., 1989). Кроме этого делают-

ся попытки рассматривать увеличение миндалин как проявление общего иммунного дисбаланса (Санникова Н Е. и соавт., 1989; Михайловский М.С., 1992) и, в частности, лимфатического диатеза (Гаджимирзаев Г.А., 1992). При этом лимфаденоидной ткани глотки отводят роль одного из биологических показателей (маркеров) различных иммунопатологических реакций. Наличие подобного разнообразия клинико-морфологических состояний миндалины требует более глубокого их изучения с целью разработки четких дифференциально-диагностических критериев.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании выявления особенностей клинико-морфологических и лабораторных показателей у детей с воспалительными и невоспалительными изменениями в глоточной миндалине разработать дифференциально-диагностические критерии патологических состояний, приводящих к назофа-рингеальной обструкции.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить клинические особенности воспалительных и невоспалительных фор^, патологии глоточной миндалины у детей.

2. Дать характеристику патоморфологических изменений лимфаденоидной ткани с учетом возраста детей.

3. Оценить информативность отдельных иммунологических параметров, показателей перекисного окисления липидов, уровня средних молекул и периферической крови в дифференциальной диагностике различных видов назофарингеальной обструкции.

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Дана подробная патоморфологическая характеристика простой гипертрофии глоточной миндалины, хронического аденоидита и его обострения, приводящих к назофарингеальной обструкции.

Установлены возрастные особенности патоморфологического строения глоточной миндалины, которые заключаются в неодинаковом соотношении гиперпластических и воспалительных процессов, а так же размеров и количества лимфоидных фолликулов и межфолликулярной лимфоидной ткани, отражающие ее иммунологическую роль в различные периоды детства даже при наличии хронического воспаления миндалины.

Выявлены достоверные различия между отдельными показателями пе-рекисного окисления липидов, функциональных свойств лейкоцитов и уровня средних молекул при воспалительных и невоспалительных изменениях глоточной миндалины у детей.

На основании изучения информативности отдельных клинических и лабораторных данных разработаны дифференциально-диагностические критерии различных патологических состояний глоточной миндалины.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рассчитана информативность основных клинических и лабораторных показателей, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных процессов глоточной миндалины у детей по составленным формализованным таблицам.

Разработаны алгоритмы патогистологического исследования и заключения, на основании которых верифицируется простая гиперплазия глоточной миндалины, хронический аденоидит и обострение хронического аденоидита.

Предложен способ дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине, учитывающий уровень спонтанной адгезивной способности нейтрофилов и лимфоцитов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Патоморфологическую основу аденоидных разрастаний в детском возрасте, проявляющуюся синдромом назофарннгеальной обструкции, могут составлять как воспалительные так и невоспалительные процессы, выраженность и соотношение которых зависит от возраста ребенка. Достоверные различия ряда клинических признаков, показателей функциональных свойств лейкоцитов, перекисного окисления липидов, среднемолекулярных пептидов и периферической крови при простой гипертрофии глоточной миндалины и хроническом аденоидите позволяют дифференцировать подобные состояния.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на заседаниях областного научного общества оториноларингологов Ивановской области (Иваново, 1998, 1999); на 46-ой конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1999); итоговых научных конференциях молодых ученых ИГМА (1998, 1999, 2000); межкафедральной педиатрической научно-практической конференции ИГМА (2002).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получен патент на изобретение, имеются два удостоверения на рационализаторские предложения. Практические рекомендации внедрены в работу ЛОР-отделения областной клинической больницы и детской городской клинической больницы №1 г.Иваново.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована таблицами

и рисунками. Библиографический указатель включает 199 источников отечественных и иностранных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью и задачами исследования, по специально составленной программе проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 154 детей в возрасте от 2 до 13 лет с диагнозом "аденоиды 2-3 степени", поступивших на плановое оперативное лечение (аденотомию) в детское ЛОР отделение областной клинической больницы г. Иванова. Доминировали дети в возрасте от 4 до 7 лет - 106 (68,8 %). Всем детям проводилась оценка общего соматического статуса, стандартная эндоскопия ЛОР органов, выполнялось рентгенографическое или пальцевое исследование носоглотки, по показаниям (для исключения воспалительного поражения) - рентгенография околоносовых пазух носа. Контрольную группу составили 25 здоровых детей, у которых при опросе и клиническом обследовании патологии ЛОР органов не выявлено. Возрастной состав данной группы был идентичен основной.

Установлено, что у детей с патологией глоточной миндалины наследственная отягощенность по заболеваниям ЛОР органов со стороны родителей значительно выше, чем в контрольной группе. Помимо этого, у них достоверно чаще наблюдалось неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов развития. В постнатальном периоде обращает внимание более ранний перевод на искусственное вскармливание, высокая частота состояний патологического фона.

Давность заболевания, послужившего причиной госпитализации, у 62 детей (40,3 %) составила от 6 месяцев до 1 года, у 43 (27,9 %) - до 2 лет, у 22 (14,3 %) - до 3 лет, 27 детей (17,5 %) болели более 3 лет.

При сборе анамнеза заболевания отмечен большой спектр основных жалоб, среди которых преобладали затруднение носового дыхания, периоди-

ческие выделения из носа, храп по ночам. Значительное число детей высказывали жалобы общего порядка, такие как головные боли, беспокойный сон, снижение аппетита и другие.

В соматическом статусе исследуемых детей каких-либо особенностей, характерных для патологии глоточной миндалины, за исключением «аденоидного» типа лица у 22,7% обследованных, отмечено не было.

При передней риноскопии нормальное состояние полости носа было выявлено лишь у 24 % больных. Во всех остальных случаях имели место патологическая окраска слизистой оболочки, отечность, отделяемое в полости носа.

С целью выяснения состояния носового дыхания детям из обеих групп проведено исследование с помощью пластины Глятцеля. Средняя площадь запотевания пластины в группе больных детей составила 15,98±0,73 см2, в контрольной группе - 28,93±1,32 см2 (р< 0,01). Полученные данные подтверждают значительное негативное влияние увеличенной глоточной миндалины на носовое дыхание ребенка.

Всем детям проведено оперативное лечение - традиционная аденотомия с использованием аденотомов Бекмана в соответствии с возрастом ребенка, при необходимости - в сочетании с тонзиллотомией. В ряде случаев аденотомия выполнялась под интубационным наркозом под контролем жесткого эндоскопа "Karl Stortz" .

Гистологическое исследование оперативно удаленных глоточных миндалин проводилось при консультировании зав. кафедрой патологической анатомии ИГМА доцента Конкиной Е.А., на основании алгоритма, разработанного нами в ходе работы (удостоверение на рационализаторское предложение № 2253 от 27 мая 1999 г., выданное ИГМА). Оперативно удаленные глоточные миндалины фиксировались в 12% нейтральном формалине. Заливка ма-

териала осуществлялась в парафин. Изготовленные парафиновые срезы толщиной 5-8 мкм окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону.

Для изучения функциональных свойств лейкоцитарных клеток использовался способ их выделения из цельной крови (Чемоданов В.В., Баклушнн А.Е., 1993). Показатель спонтанной адгезии рассчитывали как отношение разности числа клеток до инкубации и после нее к числу лейкоцитов до инкубации, выраженное в процентах. Кроме того, оценку функциональных свойств нейтрофилов, лимфоцитов, мононуклеаров осуществляли исследованием адгезивной способности клеток с индукторами адгезии, в качестве которых использовали теофиллин и фитогемагглютинин.

Оценку миграционной способности лейкоцитов проводили через определение продукции миграцию ингибирующего фактора капиллярным микрометодом с цельной кровью по А.Г.Артомовой (1973) в модификации А.А.Польнера, Т.И. Серовой (1976).

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли с помощью метода, основанного на растворимости комплексов (осаждение в поли-этиленгликоле), Digeon М. е1 а1.,1977. ЦИК-элиминирующую способность нейтрофилов и мононуклеаров определяли по показателю элиминирующей емкости этих клеток в отношении ЦИК (Виноградова Т.В.,1986).

Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови, эритроцитах и слюне проводили по методу ^{р К. (1968), основанному на образовании комплексного соединения МДА, выделенного из липо-протеидов, с тиобарбитуровой кислотой.

Определение уровня средних молекул в плазме крови осуществляли по методу Николайчик В.В. и соавт. (1990), основанному на осаждении белков плазмы хлорной кислотой и этанолом.

Определение глютатиона крови проводили кадмиевым способом, основанном на осаждении белков трихлоруксусной кислотой, отделении глютатиона сульфатом кадмия и титровании раствором гипосульфита.

При исследование микрофлоры носоглотки материал забирали натощак или через 2 часа после еды стерильным заднеглоточным ватным тампоном. Посевы помещали в термостат при температуре 37 градусов, просматривали после 18-24 часовой инкубации, выделяли чистые культуры и проводили их идентификацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Гистологическое исследование оперативно удаленных глоточных миндалин позволило выявить определенные возрастные особенности их пато-морфологического строения. Во всех возрастных группах увеличение глоточной миндалины связано с гиперплазией и воспалительными явлениями. Однако соотношение и выраженность этих процессов в группах различна.

Увеличение глоточной миндалины у детей в возрасте от 2 до 3 лет, в большей степени связано с гиперплазией лимфоидной ткани, в основном за счет увеличения размеров и количества лимфоидных фолликулов, и в меньшей степени - с очаговым поверхностным воспалительным процессом, имеющим характер подострого катарального воспаления.

В возрастной группе от 4 до 7 лет патоморфологическая картина характеризуется сочетанием ярко выраженных гиперпластических процессов и очаговых воспалительных явлений различной степени выраженности. Наличие лимфоидных фолликулов с центрами размножения свидетельствует о полной морфологической и функциональной зрелости лимфоидной ткани.

Глоточная миндалина в возрастной группе от 8 до 12 лет сохраняет признаки гиперплазии в основном за счет диффузной межфолликулярной и субэпителиальной лимфоидной ткани. Помимо этого в большем объеме отмечались поствоспалительные изменению миндалины.

Несмотря на разнообразие процессов, происходящих в глоточной миндалине детей разных возрастных групп, обращает на себя внимание схожесть некоторых изменений, независимо от возраста ребенка, что позволяет интерпретировать эти процессы как гиперплазию или воспаление лимфоидной ткани (аденоидит). На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм патогистологического заключения, позволяющий более четко и точно отразить происходящие процессы в глоточной миндалине (удостоверение на рационализаторское предложение № 2252 от 27 мая 1999 г., выданное ИГМА). В соответствие с этим алгоритмом считаем целесообразным выделять следующие виды патологии глоточной миндалины: гиперплазия лимфоидной ткани, хронический аденоидит различной степени активности, обострение хронического аденоидита.

В 68,8% наблюдений отмечены признаки хронического аденоидита и гипертрофии лимфоидной ткани различной степени выраженности. В равном числе случаев (по 15,6%) отмечались явления гиперплазии без каких-либо признаков воспалительного процесса или признаки обострения хронического аденоидита на фоне гипертрофии лимфоидной ткани миндалины.

Проведенное морфометрическое исследование ткани глоточной миндалины позволило подтвердить возрастные тенденции ее развития. У детей в возрастной группе от 4 до 7 лет, когда патология глоточной миндалины встречается наиболее часто, а наличие лимфоидных фолликулов с центрами размножения свидетельствует о полной морфологической и функциональной зрелости лимфоидной ткани, при развитии хронического аденоидита в отличие от простой гиперплазии глоточной миндалины отмечается достоверное уменьшение площади лимфоидных фолликулов и нарастание объема межфолликулярной лимфоидной ткани. Это, по-видимому, связано с особенностями иммунологического ответа при различных патологических состояниях:

при гипертрофии глоточной миндалины с преобладанием клеточного звена, при хроническом аденоидите - гуморального звена.

В зависимости от характера патоморфологического процесса в глоточной миндалине, все дети были разделены на три группы: 1 группа - с гипертрофией глоточной миндалины (ГЛТ) без воспалительного процесса - 23 ребенка; 2 группа - с хроническим аденоидитом (ХА) в сочетании с гиперплазией лимфоидной ткани различной степени выраженности- 106 детей; 3 группа - с обострением хронического аденоидита (ОХА)-25 детей.

С целью выявления наиболее характерных для каждой группы больных жалоб, был проведен их сравнительный анализ, однако достоверных различий получено не было. Так, основной жалобой, предъявляемой всеми детьми, было затруднение носового дыхания. Однако при хроническом аденоидите нарушение носового дыхания несколько чаще носило перемежающийся характер. Достаточно часто детей беспокоили периодические выделения из носа, причем при хроническом аденоидите у 76% больных, при гиперплазии у 47,9 %. Такие жалобы как периодические боли в горле и кашель зарегистрированы у 28 % и 36 % больных с обострением хронического аденоидита. Они отсутствовали у детей с гиперплазией глоточной миндалины.

Приблизительно с одинаковой частотой встречаются у детей всех групп храп по ночам и гнусавость. Снижение слуха несколько чаще беспокоит детей из первой группы, хотя воспалительными осложнениями со стороны органа слуха страдают дети всех групп одинаково часто.

Примерно равное количество детей всех сравниваемых групп предъявляли жалобы общего порядка. Однако, такие жалобы как беспокойный сон, боли в области сердца и суставов, практически отсутствовали у детей с гиперплазией глоточной миндалины.

Проведенный сравнительный анализ состояния ЛОР органов детей разных групп позволил выявить достоверные различия по некоторым показате-

лям. Так, при наличии воспалительного процесса в носоглотке значительно чаще обнаруживается патологическая окраска слизистой полости носа и отделяемое в носовых ходах. Отечность слизистой оболочки полости носа достоверно чаще выявляется при обострении хронического воспаления миндалины (56 %), чем при гиперплазии (21 %) и хроническом аденоидите вне воспаления (26,4 %). Изменение окраски слизистой оболочки и отделяемое на задней стенке глотки для гиперплазии глоточной миндалины не характерно, тогда как эти признаки достаточно часто регистрировались при обострении хронического аденоидита. Признаки гипертрофии небных миндалин и лим-фоидных фолликулов на задней стенке глотки, а так же патологическая окраска и втянутость барабанной перепонки примерно с одинаковой частотой встречались у всех детей.

При сравнении состояния носового дыхания в группах было выявлено, что у детей с ГЛТ средняя площадь запотевания пластины Глятцеля несколько меньше, чем в двух других, что указывает на более существенное затруднение носового дыхания.

Сравнительная оценка общего статуса пациентов не выявила достоверных различий. Лимфопролиферативный синдром у детей с различными процессами в глоточной миндалине имеет схожие проявления и каких-либо закономерностей, характерных для конкретного вида патологии, отмечено не было.

С целью выявить значимость микробного фактора в развитии воспалительных состояний глоточной миндалины, был проведен сравнительный анализ микрофлоры носоглотки детей. Обращает на себя внимание тот факт, что основным микроорганизмом, высеваемым из носоглотки при всех патологических состояниях глоточной миндалины, был зеленящий стрептококк. При обострении хронического аденоидита с той же частотой встречался катаральный диплококк, на второй позиции - гемолитический стрептококк. При хро-

ническом аденоидите вне обострения ведущие роли отводились, наряду с зеленящим стрептококком, негемолитическому его штамму и катаральному диплококку. Во всех группах в подавляющем большинстве случаев отмечены смешанные микробные ассоциации.

Таким образом, анализ жалоб детей и клинических симптомов заболеваний, характеризующихся гипертрофическим процессом в глоточной миндалине, выявил только некоторые тенденции, которые не позволяют с достоверностью дифференцировать эти заболевания. Сравнительная характеристика микрофлоры носоглотки таких детей так же не позволяет четко определить свойственные для каждой группы микроорганизмы. В этой связи, научно-практический интерес представляет поиск иных показателей, объективизирующих воспалительные и невоспалительные изменения.

К последним можно отнести показатели гемограммы, и в первую очередь, лейкоцитограммы, поскольку достоверных различий количества эритроцитов, тромбоцитов и показателей гемоглобина у больных исследуемых групп не было.

При анализе лейкоцитарных формул крови были выявлены достоверные различия по ряду показателей. Так, у детей с гипертрофией глоточной миндалины достоверно реже отмечаются такие проявления воспалительной реакции крови как увеличение количества молодых и зрелых форм нейтро-филов. При этом у детей с хроническим аденоидитом и его обострением достоверно уменьшается (р< 0,05) количество лимфоцитов, тогда как среди детей с гипертрофией глоточной миндалины в половине наблюдений отмечен лимфоцитоз.

Проводился расчет индексов количественного соотношения клеточных элементов белой крови (лейкоцитарных индексов), объективно отражающих закономерно наступающие сдвиги в гемограмме при развитии воспалительного процесса и позволяющие судить о наличии эндогенной интоксикации. В

частности, у детей с гипертрофией глоточной миндалины величина лейкоцитарных индексов была более низкой по сравнению с таковой в группах с воспалительными изменениями в ткани глоточной миндалины.

Одной из задач исследования мы поставили оценить значимость ряда биохимических показателей (уровня среднемолекулярных соединений, а так же показателей ПОЛ - МДА и глютатиона) для дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине.

Результаты исследования показали, что при наличии воспалительного процесса в ткани глоточной миндалины величины МДА сыворотки крови достоверно выше, чем при простой гиперплазии лимфоидной ткани. Подобная тенденция прослеживается и при исследовании среднемолекулярных соединений: при хроническом аденоидите уровень среднемолекулярных соединений достоверно выше (р< 0,01), чем при гиперплазии глоточной миндалины. Помимо этого, выявлены достоверные различия по уровню глютатиона. При этом отмечаются более высокие (р< 0,05) его показатели у детей с простой гиперплазией глоточной миндалины, чем с хроническим аденоидитом. При наличии обострения хронического воспалительного процесса, уровень глютатиона еще более низкий, чем в первой группе (р< 0,05).

Исследование показателей МДА в эритроцитах и слюне для дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине мало доказательно, в связи с отсутствием достоверных различий в группах наблюдения.

Многие биологические процессы начинаются с процесса адгезии лейкоцитов. Адгезия обеспечивает реализацию эффекторного потенциала в очаге воспаления. В связи с этим представляет большой практический интерес изучение функционального состояния лейкоцитов при воспалительных и невоспалительных состояниях глоточной миндалины у детей.

Изучение спонтанной адгезии нейтрофилов, мононуклеаров и лимфоцитов выявило, что при отсутствии воспалительного процесса в глоточной миндалине (1 группа) показатели адгезии по всем видам клеток превышают таковые при наличии хронического воспаления (2 и 3 группы). В частности, показатель САД нейтрофилов у детей 1 группы (ГЛТ) достоверно (р< 0,02) выше, чем у детей 2 группы (ХА), а в группе больных с обострением хронического аденоидита показатель САД нейтрофилов снижался еще в большей степени (р< 0,001). Аналогичные данные были получены при исследовании спонтанной адгезии лимфоцитов. Отмечена так же тенденция более высоких показателей спонтанной адгезии мононуклеаров у детей 1 группы (ГЛТ) в сравнении с таковыми во 2 и 3 группах.

Снижение адгезивной способности всех видов клеток можно объяснить тем, что наличие хронического воспаления и тем более прогрессирующий воспалительный процесс, сопровождается интоксикацией, которая приводит к дистрофическим изменениям этих клеток и соответственно нарушению их функций. В связи с этим, полученные результаты могут служить в качестве одного из дифференциально-диагностических показателей активности воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине в ранние сроки. На основе наших исследований предложен способ диагностики воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине и получен патент на изобретение.

Исследование миграционной способности лейкоцитов выявило, что наличие хронического воспалительного процесса в глоточной миндалине и особенно его обострение сопровождается более низкими показателями спонтанной миграции лейкоцитов, чем при гипертрофии глоточной миндалины. Помимо этого, индекс миграции, как показатель реакции на стимулирующий агент (ФГА) и способность вырабатывать миграцию ингибирующий фактор (МИФ), при наличии хронического аденоидита или обострения такового так

же ниже, чем при гипертрофии глоточной миндалины. Полученные данные отражают лишь тенденции изменения функциональных показателей лейкоцитов, поскольку различия анализируемых параметров в группах статистически не достоверны, что связано с их высокой индивидуальной вариабельностью. Однако однонаправленность изменений различных показателей функции лейкоцитов позволяет считать установленные тенденции объективными.

Несмотря на отсутствие достоверности, отмечается отчетливая тенденция к повышению уровня свободных ЦИК в крови у детей с обострением хронического аденоидита по сравнению с уровнем ЦИК при гипертрофии глоточной миндалины и хроническом аденоидите вне обострения. ЦИК-эли-минирующая способность клеток крови как при гипертрофии глоточной миндалины, так и при наличии хронического воспалительного процесса, сохраняется примерно на одном уровне без каких либо существенных различий.

Таким образом, из приведенных иммунологических параметров, достоверные данные для дифференциальной диагностики воспалительных и нево-палительных состояний глоточной миндалины в детском возрасте были получены лишь по показателям адгезивной способности нейтрофилов и лимфоцитов. Исследование миграционной способности лейкоцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов хотя и выявило определенные различия, но в связи с отсутствием их достоверности, они могут рассматриваться лишь как тенденции, хотя однонаправленность изменений различных показателей функции лейкоцитов позволяет считать их объективными и использовать в качестве возможных дополнительных критериев диагностики.

Проведение последовательного анализа Вальда позволило рассчитать информативную ценность каждого из полученных достоверных показателей для верификации воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине у детей и на основании вычисления прогностического коэффициента каждого показателя составить диагностические таблицы. С целью

уточнения формы патологического процесса в ткани глоточной миндалины необходимо провести последовательное суммирование диагностических баллов в соответствии с градациями параметров до достижения порога принятия решения (+12 или -13).

Сумма баллов, равная или больше +12 позволяет вынести решение о наличии у данного ребенка гипертрофии глоточной миндалины без признаков воспаления. При сумме баллов -13 и более следует говорить о наличии хронического аденоидита или его обострении.

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в детском возрасте увеличение глоточной миндалины связано как с воспалительными, так и невоспалительными изменениями лимфоидной ткани, что, несомненно, должно учитываться при определении тактики лечения. При этом традиционные клинические и параклинические методы диагностики не могут позволить с достоверностью отдифференцировать данные патологические состояния, сопровождающиеся синдромом назофарингеальной обструкции. Разработанные нами в ходе работы диагностические критерии представлены в формализованных таблицах, используя которые врач может определять тактику лечения детей с аденоидными разрастаниями в каждом конкретном случае с учетом преобладающих процессов в глоточной миндалине.

ВЫВОДЫ

1. При заболеваниях, сопровождаемых увеличением глоточной миндалины в детском возрасте, несмотря на наличие жалоб аналогичного характера (затруднение носового дыхания, периодические выделений из носа, храп по ночам, гнусавость и др.), отмечены достоверные различия по некоторым клиническим проявлениям: отсутствие воспалительного процесса в носоглотке значительно чаще сопровождается нормальным состоянием слизистой оболочки полости носа и глотки, отсутствием отделяемого в носовых ходах и на

задней стенке глотки, в противоположность хроническому аденоидиту или его обострению.

2. Возрастные особенности патоморфологии глоточной миндалины обусловлены сочетанием и выраженностью гиперпластических и воспалительных процессов: у детей раннего возраста преимущественно за счет гиперплазии лимфоидной ткани, обусловленной увеличением размеров и числа лимфоидных фолликулов; у детей с 4 до 7 лет в равной степени сочетанием ярко выраженных гиперпластических и очаговых воспалительных процессов; у детей с 8 до 12 лет - за счет гиперплазии диффузной лимфоидной ткани и поствоспалительных изменений миндалины.

3. При развитии хронического аденоидита в отличии от простой гиперплазии глоточной миндалины отмечается уменьшение площади лимфоидных фолликулов при нарастании объема межфолликулярной ткани, что определяет особенности иммунного ответа организма: с преобладанием клеточного звена у детей с невоспалительными гиперплазиями, гуморального - у детей с хроническим аденоидитом.

4. Воспалительный процесс в глоточной миндалине в отличие от простой гипертрофии, характеризуется нейтрофилезом на фоне лимфоцитопе-нии, нарастанием среднемолекулярных пептидов, повышением МДА сыворотки крови, снижением уровня глютатиона, показателей спонтанной адгезии нейтрофилов и лимфоцитов.

5. Оценка уровня спонтанной адгезии лейкоцитов может служить одним из главных дифференциально-диагностических показателей наличия воспалительных или невоспалительных процессов в глоточной миндалине, в качестве дополнительных критериев могут служить показатели перикисного оксиления липидов, среднемолекулярных пептидов и периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные диагностические таблицы, учитывающие изменение отдельных биохимических и иммунологических показателей рекомендуются для установления формы и фазы патологического процесса в глоточной миндалине.

2. Гистологическое исследование оперативно удаленных глоточных миндалин следует проводить в соответствии с разработанным алгоритмом, позволяющим дифференцировать простую гиперплазию глоточной миндалины от хронического аденоидита, оценить активность воспалительного процесса, четко сформулировать патогистологическое заключение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Е.В., Борзов Е.В. Клинико-гематологические особенности патологических состояний носоглоточной миндалины в детском возрасте // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1999. - № 1. - С.66-67.

2. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Балашова В.Г., Петрова В.И. Акустическая импедансометрия в диагностике тугоухости у детей с патологией носоглотки // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1999. - Т.4, №3-4. -С.48-50.

3. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В. Клинико-анамнестические особенности патологии носоглоточной миндалины у детей // Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб.научн.тр. - Иваново, 2000. - С.335-337.

4. Кузнецова Е.В. Патология глоточной миндалины у детей // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: Сб.научн.тр. - Иваново, 2000. - С.47-49.

5. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Рогачева IO.A. Морфология глоточной миндалины у детей с синдромом назофарингеальной обструкции // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2000. - Т.5, №1-2. - С.86-87.

6. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Костина Л.Б., Уварова C.B. Применение препарата "Септолете" в послеоперационном периоде у детей с гипертрофией глоточной миндалины // Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии: Матер, науч.- практ. конф. - М., 2000. - С.70-71.

7. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Рогачева Ю.А. Клинико-морфологи-ческие критерии аденоидита // Науч.конф., посвящ. 80-летию со дня рождения и 50-летию работы в Спб мед.академии последипломного образования з.д.н.РФ, чл.-корр РАМН проф Хмельницкого O.K.: Сб.трудов. - Спб, 2000. -С.31.

8. Борзов Е.В., Кутин В.А., Кузнецова Е.В. Неврологические нарушения у детей с патологией носоглоточной миндалины // Оториноларингология на рубеже тысячелетий: Матер. XYI съезда оториноларингологов РФ. - 2001. -С.346-348.

9. Борзов Е.В., Кутин В.А., Кузнецова Е.В. Неврологические нарушения у детей с патологией носоглоточной миндалины // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №2. - С. 109-110.

10. Борзов Е.В, Кузнецова Е.В. Лимфопролиферативный синдром у детей с аденоидами // Проблемы и перспективы здравоохранения: Матер. XXXYI науч.-практ. межрегион, конф. - Ульяновск, 2001. - С.306-308.