Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психопатологические и личностные особенности у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при различных типах вегетативной регуляции

На правах рукописи УДК: 616.839:616.89-053.8

ТАРАСОВА Валентина Андреевна

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С СОМАТОФОРМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054570

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессио нального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Фе дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маховская Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Чуркин Александр Александрович Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущая организация:

ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится « совета К208.041.03

/V ¿¿ ¿7

да в_£

ПО «Московский

часов на заседании диссертационног государственный медико-

стоматологический университет Росздрава» (117419, Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Анализ психического здоровья населения России в современный период свидетельствует о его неблагополучии (Чуркин A.A., 2001,2005; Дро-бижев М.Ю., 2002; Ястребов B.C. и соавт., 2003; Голдобина O.A. и соавт., 2005). Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства признаны актуальной медицинской и социальной проблемой (Петраков Б.Д., 1994; Дунаевский В.В., 1995; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Вейн A.M., 2000; Березанцев А.Ю., 2001; Александровский Ю.А., 1998; 2002; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Тарицына Т.А., 2006; Montano C.B., 1994; Theorell T., 2000; Koh K.B., 2001; Smith G.C., 2003).

Больные с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (СДВНС) в структуре психогенных невротических расстройств составляют от 30% до 70% (Карвасарский Б.Д. и соавт., 1988; Семке В.Я., 1999; Парцерняк С.А., 1999; Вейн A.M. и соавт., 2001; Чугунов Д.Н., 2004;). СДВНС сопряжена с социально-психологическими условиями, острым и хроническим стрессом, межличностными отношениями, микросоциальным окружением, в совокупности превышающие адаптационные возможности человека и вызывающие расстройства физиологических и биологических механизмов приспособления (Смулевич А.Б., 2000; Березанцев А.Ю., 2001; Жариков Н.М. и соавт., 2002; Egeren V., 2000).

Больные с соматоформными расстройствами длительно обращаются к различным специалистам общесоматической сети и не получают специализированной помощи (Маколкин В.И. и соавт., 1996), что приводит к прогредиентному течению болезни (Семке BJL, 1999; Нестеренко Е.И. и соавт., 2001; Марилов В.В., 2006).

Перспективным становится изучение биологических и личностных основ реагирования, предикторной информативности психовегетативных показателей для формирования СДВНС. Остаются открытыми вопросы унифицированного и профильного подхода в разработке дифференцированных диагностических критериев СДВНС, отсутствует эффективная методология ее раннего выявления и селективного лечения. Актуальность проблемы соматоформных вегетативных расстройств определяется высокой распространенностью, фенотипическим многообразием, значительной выраженностью психодезадаптирующего воздействия, резистентностью к терапии, недостаточной разработанностью проблемы, что обуславливает необходимость дальнейше-

го изучения СДВНС (Маховская Т.Г., 2002-2004; Чугунов Д.Н., 2004; БШЬе^ Н.С. й а1., 1998) и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучение психопатологических и личностных особенностей больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы с различными типами вегетативной регуляции и, на этой основе, разработка практических рекомендаций по профилактике и терапии. Задачи исследования:

1. Изучить социально-демографические характеристики у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

2. Определить клинико-психопатологические и индивидуально-личностные особенности у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

3. Провести сравнительный анализ показателей экспериментально-психологического и нейропсихологического исследований у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

4. Определить специфичность и взаимоотношения социальных, клинических и психологических характеристик у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

5. Разработать комплексные диагностические алгоритмы ранней диагностики СДВНС и новые подходы к терапии в зависимости. от психопатологических расстройств и типа вегетативной регуляции.

Научная новизна исследования. Получены данные о социально-демографических характеристиках, личностных, психопатологических и нейропсихологических особенностях больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции. Определены специфичность и взаимоотношения социальных, клинических и психологических характеристик у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, личностными особенностями, выраженностью и характером динамики психопатологической симптоматики, формирующейся в дезадаптирующих условиях. Разработаны оптимальные критерии дифференциально-диагностических и терапевтических мероприятий при СДВНС.

Практическое значение работы и внедрение результатов исследования. Полученные данные значительно восполнят представления врачей-психиатров и интернистов в их повседневной деятельности о социально-демографической и клинической характеристике больных, страдающих СДВНС, с различными типами вегетативной регуляции. Результаты проведенного исследования создают объективную научную базу для разработки программ оптимизации лечебной помощи и новых эффективных форм диагностики и реабилитации больных с СДВНС.

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ. Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного ФО, а также в качестве методических материалов для обучения практических врачей на кафедре психиатрии и неврологии ФПК и ППС, а также студентов на кафедре психиатрии и медицинской психологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции имеют отличия по клиническим и микросоциальным характеристикам.

2. Полиморфизм и сочетание различных психопатологических расстройств (тревога, депрессии, астении, фобии), присущие пациентам с СДВНС, соответствуют концепции коморбидности, как альтернативы нозологическому подходу в медицине.

3. Комплексные диагностические алгоритмы диагностики у больных с СДВНС позволяют выявлять различные психопатологические расстройства, в зависимости от типа вегетативной регуляции.

4. Для больных с СДВНС, в зависимости от типа вегетативной регуляции, требуются селективные подходы для выбора лечебных мероприятий.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и обществах психиатров, психотерапевтов, неврологов (Хабаровск, 2003-2006гг.); V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005); 3 Съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005); на краевом конкурсе - конференции молодых ученых, секция «Медицинские науки» (Хабаровск, 2006); Втором Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста (138 страниц - основной текст, 34 страницы - указатель цитированной литературы и 41 страница - приложения); состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы (319 наименований, из них 104 зарубежных), приложений. Цифровой материал представлен в 37 таблицах. Работа иллюстрирован 5 рисунками и 7 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для исследования отобраны сплошным методом и углубленно обследованы 280 больных (200 основная и 80 контрольная, для сравнения эффективности терапии, группы) с диагнозом СДВНС, поступившие в 2003-2005 гг. на лечение в психоневрологическую клинику кафедры психиатрии и неврологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Дальневосточного государственного медицинского университета.

Критериями включения в исследование было соответствие диагностическим критериям СДВНС, установленным в МКБ-10 - V класс (Р00-Р99), блок (Р40-Р48), раздел (Р45), код — (Б 45.3). Критериями исключения из исследования являлись острые соматические и психические заболевания с психовегетативным синдромом, психические расстройства при органическом поражении головного мозга, психологические и поведенческие факторы, классифицированные в других рубриках.

Основными методами исследования являлись: социально-демографический, клинико-психопатологический, анкетный, экспериментально-психологический, параклинический, математико-статистический.

В качестве основного инструмента исследования использовалась специально разработанная «Карта для исследования больных СДВНС», включающая социодемо-графические сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза заболевания, результаты экспериментально-психологического, психометрического и параклинических исследований. Все собранные и формализованные сведения были занесены в компьютерную базу данных и подвергнуты стати-стико-математическому анализу. Для верификации вегетативных расстройств исследуемым больным проводилась инструментальная кардиоинтервалометрия (КИМ).

Исследование индивидуально-личностных свойств проводилось с использованием стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ). Экспериментально-психологическое исследование проводилось по тестам: Шульте, Лурия, шкалы Гамильтона; Спилбергера-Ханина, САН, шкалы Сандоз.

Обработка результатов исследования проведена с использованием табличного процессора MS Exell и статистического пакета «Statistica» for Windows, версия 5.5.А., модуль Basic Statistics.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распределение пациентов с СДВНС на группы по типу вегетативной регуляции и психопатологическому синдрому характеризовалось статистическими достоверными различиями и воспроизводимостью наблюдаемых корреляций. В группах, распределенных по типу вегетативной регуляции (табл. 1) в 67,7% определена достоверная зависимость р (х2) < 0,05, достоверные различия при попарных сравнениях были в 76,5% случаев (р<0,05), при факторном анализе выявлялись 3 общих фактора с плотностью мощности переменных 63,0%, что указывает на хорошую воспроизводимость наблюдаемых корреляций.

Таблица 1

Тип вегетативной регуляции Основная группа Контрольная группа

п % п %

Симпатикотонический умеренный 64 32,0 23 28,75

Симпатикотонический выраженный 52 26,0 19 23,75

Парасимпатикотонический умеренный 41 20,5 15 18,75

Парасимпатикотонический выраженный 26 13,0 13 16,25

Нормотонический тип 17 8,5 10 12,5

Всего 200 100 80 100

В группах, где основанием для распределения был психопатологический синдром (табл.2), в 45,3% определена достоверная зависимость р (%2) < 0,05, достоверные различия при попарных сравнениях были в 21,3% (р<0,05).

Учитывая, что у пациентов с СДВНС, где основанием распределения на подгруппы был тип вегетативной регуляции - выявлялось статистически более выраженная достоверная зависимость наблюдаемых распределений, чем в подгруппах, где в основе распределения был психопатологический синдром, последующий анализ преимущественно проводился в соответствии с типом вегетативной регуляции.

б

Таблица 2

Структура психопатологических расстройств_

психопатологические расстройства Основная группа Контрольная группа

п % п %

Астенический синдром 17 8,5 7 8,6

Ипохондрический синдром 35 17,5 15 18,9

Невротической депрессии (с гипостенией) 35 . 17,5 14 17,6

Невротической депрессии (с гиперстенией) 64 32,0 24 29,8

Инсомнический синдром 18 9,0 7 8,7

Апатико-депрессивный 17 8,5 7 8,8

Фобический синдром 14 7,0 6 7,8

Всего 200 100 80 100

Среди пациентов с СДВНС старшая возрастная группа преобладала при выраженной парасимпатикотонии - 49,4± 1,3 лет, возраст пациентов с эйтоническим типом вегетативной регуляции был моложе - 23,5± 1,9 лет.

В группе больных с эйтонией преобладала (в 48,4% случаев) длительность заболевания менее 5 месяцев, среди пациентов с умеренной симпатикотонией - от 5 месяцев до 1 года (39,6%), при умеренной парасимпатикотонии и выраженной симпатико-тонии - от 1 года до 5 лет (61,1% и 60,9% соответственно), у пациентов с выраженной парасимпатикотонией длительность заболевания в 69,2% случаев составляла свыше 5 лет.

Среднее и среднее специальное образование преобладало у пациентов с парасимпатическим типом вегетативной регуляции (60,4%), высшее образование доминировало при умеренно выраженном типе вегетативной регуляции (49,2%), при нормо-тонии высшее образование было у 34,1% пациентов. Неженатых было среди пациентов с выраженной парасимпатикотонией 46,5%, в 1,5 раза больше среди пациентов с симпатическим типом, и в 2,0 раза больше при нормотоническом (в 83,5% случаев). Наиболее высокий уровень заболеваемости СДВНС регистрировался среди руководящих работников, научных работников и военнослужащих.

По неблагоприятным социально-демографическим показателям в группе пациентов с выраженной парасимпатикотонией было больше пациентов, находящихся в неопределенном семейном положении (53,5%), с провоцирующей ролью транзитор-ных и коморбидных соматических заболеваний (88,5%), вредных привычек (92,3%).

У пациентов с умеренной парасимпатикотонией также преобладал фактор неопределенности в семейном положении (52,1%) и вредных привычек (83,3%). При выраженной симпатикотонии доминировали факторы коморбидной соматической патологии (45,6%) и вредных привычек (92,4%). При умеренной симпатикотонии доминировали вредные привычки (72,2%), неопределенность в семейном положении. В группе пациентов с эйтошей ухудшение состояния здоровья было связано с экзогенными вля-ниями и вредными привычками (41,9 и 51,6%). Отсутствие собственного жилья преобладало у пациентов с симпатическим типом вегетативной регуляции и умеренной парасимпатикотонией (табл. 3).

Таблица 3

Неблагоприятные социально-демографические и медицинские факторы (%)

Показатели Подгруппы по типу регуляции

ПВ ПУ СВ СУ ЭТ

Неопределенность в семейном положении 53,5 52,1 34,2 37,1 16,5

Отсутствие собственного жилья 15,7 38,8 33,5 35,7 5,9

Транзиторная и коморбидная соматическая патология 88,5 35,2 45,6 26,5 41,9

Вредные привычки 92,3 83,3 92,4 72,2 51,6

Конституционально-генетический фон у пациентов с СДВНС определялся при исследовании психопатологической отягощенности наследственности и психодеза-даптационных эпизодов в детском возрасте. Отягощенность психическими расстройствами у ближайших родственников пациентов с СДВНС выявлялась в 87,7% случаев, в 4,8% случаев отмечались острые психозы. Чаще всего указывались аффективные расстройства (у 29,1% всех обследованных), больше всего в группе пациентов с умеренной (58,1%) и выраженной (39,8%) парасимпатикотонией. В 20,5% случаев выявлялся хронический алкоголизм во всех подгруппах от 32,8% при эйтонии до 19,8% при умеренной парасимпатикотонии. Шизофрения у родственников выявлялась в 14,1%, преимущественно у пациентов с выраженной симпатикотонией (21,3%). Завершенные суициды преобладали у пациентов с выраженной парасимпатикотонией (в 13,5% случаев). На феменологические сходства указывали преимущественно пациенты при симпатикотонии - 32,2%. На два психопатологических признака у родственников указывали 26,7% пациентов и всего у 4,2% пациентов выявлялось по три психопатологических наследственных фактора. Чаще всего сочетались аффективные рас-

стройства, хронический алкоголизма и недифференцируемые феноменологически близкие состояния.

Изучение структуры психодезадаптационных эпизодов в детстве показало, что в детском возрасте у пациентов чаще выявлялись невротические двигательные расстройства (в 25,1% случаев), которые доминировали у пациентов с симпатическими регуляторными вегетативными нарушениями. Органические расстройства со страхами и снохождениями выявлены у 9,8%, чаще у пациентов с парасимпатическими вегетативными расстройствами. В 11,7% указывалось на аффективные расстройства, в основном, у пациентов с парасимпатикотонией. Гиперактивность и расторможен-ность определялась в 21,4% с доминированием у пациентов с симпатическими вегетативными расстройствами. Дефицит активности наблюдался у 11,3% пациентов, чаще у пациентов с парасимпатикотонией и не выявлялся при симпатикотонии. Часто сочетались невротические двигательные и аффективные расстройства, гиперактивность, расторможенность.

Анализ факторов, способствующих развитию СДВНС, выявил у 28,6% пациентов экспрессивный тип реагирования пациентов в стрессовых ситуациях, преимущественно у пациентов с умеренным типом симпатического реагирования (69,9%). В 14,7% случаев выявлялся аутоагрессивный тип реагирования, преимущественно у пациентов с выраженной симпатикотонией. Аутично-депрессивный тип регистрировался в 16,2% случаев, чаще всего при парасимпатическом типе вегетативного реагирования. Ситуационно обусловленная тревожность выявлена у 35,6% пациентов с СДВНС, преимущественно при парасимпатикотонии. Постоянное чувство тревожности испытывали 34,8% пациентов, преимущественно с симпатикотонией.

В процессе исследования уделялось внимание изучению факторов, способствующих развитию заболевания: психогенные, экзогенные (соматогенные), физическое перенапряжение. В основном, способствовали развитию заболевания психогенные факторы - в 51,3% случаев, особенно в группе с. симпатикотоническим вегетативным типом. Соматогенные факторы выявлены у 23,4 % пациентов, преимущественно в группе с парасимпатическим типом вегетативного реагирования. При эйто-нии соматогенные факторы встречались в 47,0% случаев. Преимущественной сферой возникновения психотравмирующей ситуации было профессиональное неблагополучие (36,2% случаев), особенно среди пациентов с умеренной симпатикотонией 9

(75,4%). Семейно-бытовые психотравмирующие факторы встречались у 19,4%, чаще при парасимпатикотонии. На смешанные профессиональные и семейно-бытовые факторы указали 26,9%, которые чаще всего встречались при выраженных вегетативных проявлениях. В 43,5% случаев взаимоотношения в собственной семье были доброжелательными, преимущественно при нормотоническом типе вегетативного регулирования. Конфликтные взаимоотношения в семьях преобладали при симпатическом выраженном типе вегетативного реагирования: со всеми членами в семье - в 44,2%, с отдельными членами - в 56,9% случаев. Совокупные доминирующие факторы риска, влияющие на формирование СДВНС, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Факторы риска заболевания СДВНС (%)

Факторы от общего числа обследованных

наследственная отягощенность 87,7

психодезадаптационные эпизоды в детстве 97,8

семейно-бытовые факторы 19,4

патологическое реагирование в стрессовых ситуациях 59,5

наличие тревожности как черты характера 70,4

соматогенные факторы 23,4

психогенные факторы 51,3

профессиональное неблагополучие 36,2

Выявленные отягощающие причины, способствующие проявлению психовегетативных расстройств, оказывают неблагоприятное воздействие на социальную и трудовую адаптацию. Чаще всего из проявлений социальной адаптации выявлялось нарушение или разрыв семейных отношений (у 37,5% пациентов), особенно в подгруппах с парасимпатикотонией. В 16,8% случаев у пациентов регистрировались утрата интересов, безучастность и безинициативность, преимущественно у пациентов с выраженными проявлениями симпатикотонии. Агрессивность и конфликтность отмечена у 14,5% пациентов и чаще всего у пациентов с выраженным симпатикотоническим типом вегетативного реагирования. Не наблюдалось расстройств социальной адаптации у 48,9 % человек, преимущественно у лиц с умеренными и нормотоническими типами вегетативной регуляции. Наиболее часто трудовая дезадаптация была отмечена у пациентов с СДВНС при выраженных расстройствах вегетативной регуляции и

ю

реже всего при нормотоническом типе. Отсутствовали расстройства трудовой адаптации у 47,6% пациентов с СДВНС, чаще при нормотоническом типе (87,9%).

При анализе состояния психоэмоциональной сферы у пациентов с СДВНС выявлялись психические расстройства, соответствующие синдромам невротического регистра. Психопатологическая картина у пациентов с СДВНС проявлялась полиморфными синдромами непсихотических психических расстройств. По преобладающим психопатологическим проявлениям изучались следующие варианты невротических синдромов: астенический, ипохондрический, невротической депрессии с гипостениче-ским радикалом, невротической депрессии с гиперстеническим радикалом, инсомни-ческий, апатико-депрессивный, фобический.

В синдромальной структуре из всех психопатологических расстройств астенический синдром составлял 8,5% случаев и его доля преобладала в группе пациентов с эйтонией (70,6%), среди пациентов с парасимпатикотонией астения регистрировалась лишь в 7,7% случаев.

Ипохондрические расстройства в виде подозрений и опасений по поводу возможности наличия у себя какого-либо прогностически неблагоприятного заболевания были обнаружены у 17,5% пациентов, чаще среди пациентов с умеренной (25,0%) и выраженной (17,3%) симпатикотонией.

Невротическая депрессия с гипостеническим радикалом выявлена у 17,5% пациентов, преимущественно при парасимпатическом типе вегетативной регуляции, при выраженной типе (38,5%) и умеренном (48,8%). Больные, как правило, связывали свое состояние с психотравмирующей ситуацией, но сосредотачивались на соматическом состоянии, высказывали мысли о своей несостоятельности.

Невротическая депрессия с гиперстеническим радикалом выявлялась у 32,0% больных с СДВНС, преимущественно при симпатическом типе вегетативной регуляции, в группе с выраженной симпатикотонией (57,7%) и умеренной (50,0%).

Инсомнический синдром выявлен у 9,0% пациентов, преимущественно в группе пациентов с эйтонией (23,5%), в остальных клинических группах расстройства сна регистрировались почти равномерно - до 7,7%. Клиническая картина инсомнических расстройств при СДВНС проявлялась нарушениями сна во всех фазах: пресомниче-ские, интрасомнические, постсомнические.

Апатико-депрессивный синдром наблюдался в 8,5% случаев и преимущественно при парасимпатическом типе вегетативной регуляции, при выраженной парасимпати-котонии (30,8%) и умеренной (14,6%). На фоне общей вялости, пациенты субъективно ощущали внутренний дискомфорт, чувство безысходности, нарастающего беспокойства. Какой-либо активной борьбы за свое выздоровление пациенты с указанным вариантом психопатологических расстройств не вели.

Фобические нарушения отмечены у 7,0% пациентов, чаще всего в группе с умеренной (10,9%) и выраженной (9,6%) симпатикотонией, в виде полиморфных фобий, в том числе в рамках панических атак.

В 86,7% случаев у пациентов с СДВНС при разных типах вегетативной регуляции выявлялась полиморфная невротическая симптоматика в виде сочетанных синдромов.

Таким образом, при парасимпатикотоническом типе вегетативного регулирования преобладает симптоматика невротических депрессивных (с гипостеническим радикалом) и апатико-депрессивных расстройств. При выраженном парасимпатическом типе вегетативной регуляции преобладали невротическая депрессия с гипостеническим радикалом (38,5%), апатико-депрессивный (30,8%) и ипохондрический (15,4%) синдромы. При умеренном парасимпатическом типе вегетативной регуляции также преобладали невротическая депрессия с гипостеническим радикалом (48,8%), апати-ко-депрессивный (14,6%) и ипохондрический (14,6%) синдромы. При выраженной парасимпатикотонии более выраженными были апатико-депрессивные расстройства (30,8%). При выраженном и умеренном симпатическом типах вегетативной регуляции доминировали синдром невротической депрессии с шперстеническим радикалом (57,7% и 50,0%) и ипохондрические нарушения (17,3% и 25,0%). Для нормотониче-ского типа характерными были астенические проявления (70,6%) и инсомнический синдром (23,5%).

При всех вариантах психопатологических расстройств выявлялись сомнологи-ческие расстройства. Пресомнические нарушения были при невротической депрессии с шперстеническим радикалом и фобическом синдроме. Интерсомнические расстройства преобладали при невротической депрессии с гиперстеническим радикалом, иксомническом и фобическом синдромах. Кошмарные сновидения характерными были при ипохондрическом, невротической депрессии с гипостеническим радикалом,

инсомническом и апатико-депрессивном синдромах. Постсомнические расстройства чаще выявлялись при невротической депрессии с пшостеническим радикалом и апа-тико-депрессивном синдроме.

Пациенты с СДВНС соматизировали свое соматическое субъективное неблагополучие. Соотношения симптоматологии вегетативных расстройств в виде «пораженного органа» и психопатологических синдромов представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Соотношение «пораженного органа» и психопатологических расстройств

Субъективное поражение органа Психопатологические синдромы (%)

АС п=17 ИП п=35 ДТо п=35 ДТр п=64 ИНс п=18 АП п=17 Ф п=14

Никакой не поражен 5,4 2,5 3,7 • 5,4 2,6 4,8 1,3

Не может определить какой орган 4,6 5,6 2,8 4,8 1,6 1,2 2,9

Сердечно-сосудистая система 59,8 29,9 11,7 84,9 21,7 7,5 42,1

Органы дыхания 35,6 28,9 67,6 12,7 23,7 45,8 33,7

Желудочно-кишечная система 26,4 32,6 58,6 4,3 26,9 53,8 23,7

Мочеполовая система 15,3 13,6 11,5 13,5 7,9 6,9 11,4

Центральная нервная система 34,6 46,7 35,7 46,2 24,5 47,6 43,2

Периферическая нервная система 4,6 5,8 6,8 5,3 3,2 5,9 6,7

Другие 7,8 5,9 3,8 6,8 3,2 15,4 24,9

Примечание: АС. - астенический синдром, ИП. - ипохондрический синдром, ДТо - невротическая депрессия с гипостенией, ДТр- невротическая депрессия с гиперстенией, ИН. - т-сомнический синдром, АП,- апатико-депрессивный синдром, Ф - фобический синдром.

Функциональные поражения кардиоваскулярной системы доминировали при невротической депрессии с гиперстенией, астеническом, фобическом и ипохондири-ческом синдромах. Расстройство функции дыхания преобладало при невротической депрессии с гипостенией, апатико-депрессивном, астеническом, фобическом, ипохондрическом и инсомническом синдромах. Симптомы поражения центральной нервной системы чаще выявлялись при невротической депрессии, апатико-депрессивном, ипохондрическом, фобическом и астеническом синдромах. Расстройства функции желудочно-кишечного тракта преимущественно были при невротической депрессии с гипостенией, апатико-депрессивном и ипохондрическом синдромах. Наиболее выраженная соматизированная симптоматика, проявляющаяся симпатическими вегетативными реакциями, выявлялась при невротической депрессии с гиперстенией .

В исследовании выполнялись задачи по выявлению особенностей динамики психических нарушений у пациентов с СДВНС в исходном состоянии и при медикаментозной коррекции. В основной группе (200 пациентов) алгоритм лечения подбирался дифференцированно с учетом психических расстройств и преимущественного типа вегетативной регуляции. Пациенты с доминирующим парасимпатическим типом выраженными и умеренными проявлениями получали: нейролептики, транквилизаторы с психостимулирующим эффектом, психостимуляторы, актопротекторы, антидеп-рассанты со стимулирующим эффектом, метаболики с активирующим действием. Пациенты с доминирующим симпатическим типом выраженными и умеренными проявлениями получали: транквилизаторы с депримирующим седативным действием, антидепрессанты с седативным эффектом, нейропротекторы, седативные фитопро-текторы. Пациенты с эйтоническим типом получали антидепрессанты активирующего и сбалансированного действия, энерион, активирующие ноотропы, гемомикроцирку-лянты. В контрольной группе (80 пациентов) получали средства, улучшающие мозговой метаболизм, гемомикроциркулянты, вегетопротекторы, транквилизаторы без учета эффекта психопатологической направленности. Медикаментозная терапия сочеталась с психотерапией, физиотерапией, иглорефлексотерапией.

С использованием показателей таблиц Шульте и теста Лурия оценивались концентрация и объем внимания, скорость переработки зрительной информации, восприятие, продуктивность пространственных представлений, объем и устойчивость оперативной памяти у больных с СДВНС. Исследование количественных показателей общей работоспособности: скорости переработки информации, средней продуктивности, точности работы производилось с использованием теста Ландольта.

После курса дифференцированной терапии показатель работоспособности у больных повысился и достиг при симпатикотонии и эйтонии референтных чисел. В остальных группах также регистрировалось улучшение. У пациентов, получавших недифференцированную терапию, эффективность работы улучшилась до 82,5%, но хуже в сравнении с основной группой выраженной парасимпатикотонии (наиболее низкий показатель) до 87,0%.

По степени врабатываемости после курса дифференцированного лечения в исследуемых группах регистрировалось достоверное улучшение (р<0,05) и преимуще-

ственно у больных с умеренной симпатикотонией и эйтонией. В группе контроля результаты лечения были значительно ниже, чем при дифференцированном лечении.

Психическая устойчивость к выполнению заданной работы до лечения во всех исследуемых группах была низкой. После дифференцированного лечения во всех группах была достоверная разница (р<0,05), значительное повышение психической устойчивости отмечено во всех группах.

У больных с выраженным паттерном вегетативной регуляции нарушения кратковременной и долговременной памяти были более выраженными и преимущественно при парасимпатических расстройствах, а также регистрировалась речевая растор-моженность с лишними словами, эмоциональная вялость.

Скорость переработки информации при первичном тестировании наиболее высокой была у пациентов с эйтоническим типом и наиболее низкой у пациентов с выраженной парасимпатикотонией. После лечения повысилась продуктивность мыслительных процессов во всех исследуемых подгруппах и преимущественно при дифференцированном лечении. Высокие результаты наблюдались у пациентов с умеренной симпатикотонией и эйтонией, выше среднего при умеренной парасимпатикотонии и выраженной симпатикотонии, средние - при умеренной парасимпатикотонии и в группе контроля. Низкого уровня результатов после лечения при вторичном тестировании не определялось.

Средняя продуктивность до лечения самой низкой была при выраженной парасимпатикотонии, высокой при эйтонии. При вторичном тестировании во всех группах регистрировались позитивные результаты до выше средних при выраженной симпатикотонии и у пациентов с умеренной симпатикотонией, эйтонией - высоких. Средние показатели после дифференцированного лечения были только в группе с выраженной парасимпатикотонией.

Самая высокая средняя точность работы при первичном тестировании была у пациентов с эйтонией, выше среднего при умеренной симпатикотонии, низкой при выраженной парасимпатикотонии и в группе контроля. После лечения высокий результат регистрировался у пациентов с эйтонией, выше среднего - при умеренной парасимпатикотонии и выраженной симпатикотонии, средний - при выраженной парасимпатикотонии и в группе сравнения.

В основной группе депрессивные расстройства не выявлялись при вторичном тестировании у пациентов с умеренной симпатикотонией и эйтонией. Легкие расстройства были при выраженной симпатикотонии и умеренной парасимпатикотонии и соответствовали нижней границе референтной величины (8,2-8,5). В контрольной группе после лечения депрессивные расстройства были на верхней границе референтных легких расстройств (таблица 6).

Таблица б

Динамика показателей депрессии и тревожности (М±т) до и после лечения

Показатель (балл) Тип вегетативной регуляции

ПВ ПУ св СУ ЭТ Контроль

Депрессия 24,6±0,7 15,4±0,4 14,8±0,4 12,7±0,4 9,6±0,7 19,1±1,5

12,2±0,5* 8,6±0,2* 8,3±0,5* б,9±0,3* б,2±0,6 14,2±1,6*

Тревога 16,9±0,8 10,7±0,5 29,2±1,3 14,2±0,6 11,7±0,8 19,5±1,4

9,5±0,7* 6,4±0,5* 13,б±0,7* 5,6±0,3* 6,7±0,7 11,1±1,3*

Реактивная тревожность 38,4±1,4 26,0±0,6 48,1±0,8 34,2±0,5 27,4±1,5 48,2±1,3

29,2±0,9* 21,8±0,5 32,2*0,7* 27,6±0,4* 26,2±0,6 45,3±0,8*

Личностная тревожность 36,7±1,3 31,2±0,7 54,1±0,8 42,б±0,б 33,6±1,3 49,3±1,3

32,6±1,2* 24,6±0,5* 38,7±0,7 * 27,5±0,5* 27,2±1,4 43,3±1,6*

Примечание, До лечения - верхняя ячейка, после лечения — нижняя ячейка.

Достоверные различия: * (р<0,05).

Крайней степени тяжести тревожного синдрома у пациентов не было. Наиболее высокой реактивная и личностная тревожность была у пациентов с симпатикотониче-ским типом вегетативной регуляции. При сопоставлении показателей тревоги по шкале Гамильтона выявлены наиболее выраженные показатели тревоги при выраженном симпатикотоническом типе.

Самые низкие показатели самочувствия, активности и настроения до лечения были отмечены у пациентов с выраженной парасимпатикотонией, ниже среднего при умеренной парасимпатикотонии и симпатикотонии, при эйтонии - на среднем уровне. После лечения показатели значительно улучшились в основной группе с достоверными различиями: самочувствия, активности и настроения - при выраженной парасимпатикотонии; при умеренной парасимпатикотонии и выраженной симатикотонии -самочувствия и активности; при умеренной симпатикотонии - самочувствия и на-

строения; при эйтонии - активности и настроения. Менее позитивными были показатели в группе сравнения.

Для оценки общего клинического впечатления, когнитивных функций, межиндивидуальных взаимоотношений, эмоционально-аффективных расстройств, апатии, соматических функций использовалась шкала Сандоз.

До лечения снижение когнитивных функций выявлено в группе пациентов с выраженными вегетативными нарушениями, преимущественно при выраженной пара-симпатикотонии, после лечения достоверное улучшение (р<0,05) было во всех группах, кроме ПУ, ЭТ и контрольной. Наименее выраженные аффективные расстройства до лечения выявлялись при эйтоническом типе, а выраженные - у пациентов с парасимпатическим типом. После лечения регистрировалась положительная динамика во всех группах (р<0,05), в том числе и в группе сравнения, но более позитивная в основной группе. Совокупная оценка исследуемых показателей показала, что более выраженные расстройства до лечения были у пациентов с выраженными нарушениями вегетативной регуляции и преимущественно при ПВ, менее выраженные расстройства были при эйтонии. После лечения регистрировалась позитивные результаты во всех группах (р<0,05), но более всего в основной группе.

Использование психологической диагностики позволяет выявить скрытые эмоциональные нарушения, социально-фрустирующие факторы, межличностные конфликты, индивидуальные механизмы переработки стресса. Согласно результатам тестирования у большинства обследованных доминировали такие индивидуально-типологические свойства, как пессимистичность, индивидуалистичность, ипохонд-ричность, импульсивность, психастения. Личностные особенности у пациентов с СДВНС проявляются сенситивностью к негативным ситуациям. Ведущей личностной особенностью больных с СДВНС является тревога с депрессивным! тенденциями.

У пациентов с преобладанием парасимпапикотонического типа вегетативной регуляции ведущими в профиле были шкалы депрессии, индивидуалистичности, тревожности, ипохондрии. Выявлялась тенденция к акцентуации по гипотимному (дис-тимическому) типу, депрессивному состоянию. Повышение профиля по шкале депрессии у пациентов с парасимпатикотонией выявляет не только снижение фона настроения,, но и личностные особенности в виде предрасположенности к депрессивным реакциям в состоянии стресса. Повышение профиля по шкалам ипохондрии и шизо-

идности свидетельствует об усугублении ипохондричности с сенестопатическими проявлениями. Гипостеничность, тормозимость, характерная для парасимпатического типа вегетативной регуляции, проявляется усилением признаков дезадаптации, что подтверждается повышением профилей по шкалам тревожности и индивидуалистич-ности. Профиль психастенического типа верифицируется и сочетанием завышенных профилей шкал тревожности и депрессии с сопутствующим повышением профиля шкалы индивидуалистичности. По шкале истерии также выявляется достаточно высокий профиль - 61,91, что в сочетании с преобладанием профилей по шкалам ипохондрии и депрессии свидетельствует о присутствии у пациентов с СДВНС невротической триады: доминирование профилей по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии.

Для симпатикотонического типа вегетативной регуляции существенными являются стенический тип реагирования, преобладание возбудимых черт, выраженная тенденция к самореализации и противодействии средовому влиянию. Дезадаптация проявляется конфликтным поведением, неконформностью, стремлением к доминированию. У пациентов доминирующими в профиле были шкалы индивидуалистичности, ипохондрии, тревожности, импульсивности, депрессии. Пик по шкале индивидуалистичности выявляет тенденцию к повышенной дезадаптации, растерянности в состоянии стресса, причем при умеренной симпатикотонии показатель по этой шале значительно ниже, что указывает на большую адаптированность в экстремальных ситуациях. Сочетание ипохондричности и тревожности выявляет внутреннюю напряженность, дискомфорт, тревожность, нервозность, неуверенность, снижение общей продуктивности и характерно для лиц астенизированных с длительным эмоциональным перенапряжением. При сочетании профилей тревожности и импульсивности внутренний конфликт канализируется по психосоматическому варианту или проявляется неврастенической симптоматикой с соматическими жалобами.

При эйтоническом типе обнаруживается астенический тип реагирования, что характеризует пациентов, как малоадаптированных к фрустрирующим условиям.

У пациентов с СДВНС выявляется психосоматическая личностная предиспози-ция, которая наиболее выражена при симпатическом типе вегетативной регуляции. У пациентов при преобладании парасимпатического и симпатического типов выявляют-

ся личностные расстройства тревожно-депрессивного характера с ипохондрическими проявлениями.

Успешному выявлению лиц, страдающих СДВНС, с потенциальной предрасположенностью к социальной и профессиональной дезадаптации, способствует интегрированный подход: методы клинической психиатрии, КИМ, пато- и нейропсихологии при сопоставлении с результатами клинического наблюдения в комплексной совокупности. Алгоритм профессионального исследования СДВНС состоит из нейро-вегетативного скрининга, психометрических и нейрофизиологических методов. Актуальность диагностического алгоритма заключается в предоставлении возможности определить функциональное состояние человека, индивидуально-типологические особенности реакций организма и отклонения от нормативных.

Мультидисциплинарный подход к изучению СДВНС, своевременная дифференцированная диагностика нарушений вегетативной регуляции, детальная оценка психопатологического статуса больных, адекватный подбор психофармакологических препаратов направленного нейровегетотропного действия способствуют эффективной реабилитации больных с СДВНС. Обоснованная дифференциация терапевтических реабилитационных программ на базовую и специальную (индивидуальную) позволяет достигнуть высокого клинического эффекта с появлением перспективы устойчивой трудоспособности у сложных для курации больных СДВНС. Программы, направленного адекватного нейровегетотропного действия с индивидуальным подбором фармакологических препаратов, позволяют успешно корригировать распространенное социально-дезадаптирующее страдание - психовегетативные синдромы.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска заболевания СДВНС группа предиспонирующих факторов (отягощенность наследственности, психодезадаптационные эпизоды в детстве, и т.п.) является наиболее существенной (р<0,05) и представлена в 79,5-94,8% случаев. Преципитирующие факторы (взаимоотношения в семье, преобладающие формы реагирования в стрессовых ситуациях, наличие тревожности как черты характера, ко-морбидная соматическая патология, и т.п.) являются значимыми (р<0,05) в 58,2 -69,8% случаев. Микросоциальные факторы в развитии СДВНС занимают наименьшее

место - в 37,3 - 41,1% случаев. В декомпенсации болезненных нарушений большую роль играют психогенные факторы и личностно-типологические особенности больных.

При отсутствии статистически достоверных тендерных различий, для молодых пациентов характерен (р<0,05) эйтонический тип вегетативной регуляции, а среди пациентов старших возрастных групп преобладает (р<0,05) парасимпатикотонический выраженный тип вегетативной регуляции, что связано со снижением с возрастом приспособляемости организма к патогенным факторам внешней и внутренней среды.

2. Формирование психопатологических синдромов у больных СДВНС определяется доминирующим паттерном вегетативной активации, оказывающим влияние на формирование механизмов эмоциональной сопротивляемости и стресспротекгивной устойчивости организма. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, выраженностью и характером динамики психопатологической симптоматики.

3. В психопатологической структуре больных СДВНС преобладают астенический синдром (у 34,6% больных в целом, достигая в группах с эйтоническим типом 70,0%) и синдромы невротической депрессии (у 27,2% больных в целом, достигая в группах с симпатикотоническим типом 57,9%). У 45% пациентов с СДВНС выявлена полиморфная невротическая симптоматика, а также сочетание различных психопатологических расстройств (тревога, депрессия, астения и т.д.).

4. Больные СДВНС, в зависимости от типа вегетативной регуляции, имеют следующие клинико-психопатологические особенности: при эйтоническом типе преобладают астенические проявления, при симпатикотоническом доминирует симптоматика невротической депрессии с гиперстеническим радикалом, при парасимпатико-тоническом преобладает симптоматика невротической депрессии с гипостеническим радикалом и ипохондрических расстройств; у 86,7% пациентов выявлено сочетание психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астении, апатии, фобии).

5. Сравнительный анализ показателей экспериментально-психологического и

нейропсихологического исследований больных СДВНС позволил выявить следующие

статистически достоверные (р<0,05) особенности расстройств психофизиологических

функций: более выраженные расстройства интеллектуально-мнестических фукнкций,

работоспособности, самочувствия, активности, настроения, качества жизни характер-

20

ны для пациентов с парасимпатикотоническим типом вегетативной регуляции; затруднения в межиндивидуальных взаимоотношениях, расстройства соматических функций с большей выраженностью выявлялись у пациентов с симпатическим типом вегетативной регуляции.

6. Личностные особенности у пациентов с СДВНС проявлялись сенситивно-стью и психосоматической личностной предиспозицией, наиболее выраженной при симпатическом вегетативном типе, ведущей была тревога с депрессивными тенденциями. При парасимпатикотонии выявлялась тенденция к акцентуации по гипотим-ному типу, характерным был профиль невротической триады; для симпатикотониии существенными являются стенический тип реагирования, преобладание возбудимых черт, выраженная тенденция к самореализации и противодействию средовому влиянию, проявления дезадаптации в виде конфликтного поведения, неконформности и стремлением к доминированию; для эйтонии характерно снижение общей активности, утомляемость, астения, низкая адаптированность к фрустрирующим условиям.

7. Комплексный диагностический алгоритм у больных с СДВНС, включающий, в дополнение к клиническому, нейро- и патопсихологические методы, кардио-интервалометрию с анализом статистических показателей, позволяют выявить различные психопатологические расстройства в зависимости от типа вегетативной регуляции. Эффективность лечения больных с СДВНС определяется интегрированным подходом к диагностике и селективной фармакотерапией. Устойчивость компенсации в 72,0% подтверждена при катамнестическом наблюдении (от 1 года до 3 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления СДВНС необходимо использование КИМ и психометрических методик, позволяющих верифицировать функциональные и психопатологические расстройства.

2. В связи со сложностью диагностики СДВНС необходима комплексная интегра-тивная оценка соматического и соматовегетативного состояния пациента, что позволяет исключить соматическое заболевание.

3. Углубленное исследование, уточнение выраженности вегетативных, психофизиологических расстройств с использованием КИМ, психометрических и психонейрофизиологических методик позволяет произвести психонейродинамическое типиро-вание. Целесообразно разделение больных с СДВНС на клинико-патогенетические 21

группы: пациенты с симпатикотоническим типом и повышенной тревожностью, ипохондрическими, фобическими расстройствами; с парасимпатикотоническим типом и депрессивными, апатическими проявлениями; с эйтонйческим типом и астеническими, инсомническими проявлениями, что позволяет определить индивидуальное лечение.

4. В терапии пациентов с СДВНС целесообразно комплексное использование психофармакологических, психотерапевтических и физических методов воздействия. Дифференцированная селективная терапии должна проводиться с учетом типа вегетативной регуляции и ведущего психопатологического синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасова В.А. Сравнительный анализ показателей экспериментально-психологического и нейропсихологического исследований больных сомато-формной дисфункцией вегетативной нервной системы с разными типами вегетативной регуляции [Текст] / В.А. Тарасова // Матер. II съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Респ. Казахстан. - Павлодар, 2004. - С. 121 - 125.

2. Тарасова В.А. Вопросы клинико-психопатологической диагностики акцентуации характера у подростков, подлежащих призыву в вооруженные силы России [Текст ] / В. А. Тарасова, О.Ю. Осипенко // Матер. III Междунар. конгр. «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск, 2004.-С. 183- 185.

3. Маховская, Т.Г. Эффективность лечения соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы [Текст ] / Т. Г. Маховская, В. А. Тарасова // Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке: матер. XIV науч. -практ. конф., посвящ. 75 - летаю ДВГМУ и 20 - летию каф. мед. реабилитации (г.Хабаровск, 28 окт.,2005г.). - Хабаровск, 2005. - С. 37 - 40.

4. Тарасова, В. А. Психопатологические особенности больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст ] / В. А. Тарасова // Актуал. вопр. наркологии и психиатрии: матер, науч. - практ. конф., посвящ. 20 - летию нарколог, диспансера г. Комсомольска н/а / под ред.Н. П. Панюшкиной. - Хабаровск: изд-во ГУЗ КПБ, 2005. - С. 128 - 130.

5. Биопсихосоциальный подход к проблеме начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга [Текст ] / Г. Н. Хандурина, Е. Г. Черных, Н. Б. Сердюк, В. А. Тарасова // IV междунар. конгр. «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск: ИПКСЗ, 2005. - С. 283 -284.

6. Маховская, Т. Г. Психопатологические расстройства при соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст ] / Т. Г. Маховская., В. А. Тарасова // IV междунар. конгр. «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения». - Хабаровск: ИПКСЗ, 2005. - С. 171 - 173.

7. Тарасова, В. А. Психопатологические особенности больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст ] / В. А.Тарасова // Третий

съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской респ. - Чебоксары, 2005.-С. 68-71.

8. Тарасова, В. А. Психопатологические особенности у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст ] / В. А. Тарасова // Матер. VII и VIII краев, конф. молодых ученых и аспирантов (мед. науки). - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2006. - С. 92 - 100.

9. Маховская, Т.Г. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта [Текст ] / Т. Г. Маховская., В. А. Тарасова II Дальневост. мед. журн. - 2006, №1. - С. 90 - 95.

Ю.Тарасова, В.А. Психопатологические расстройства при соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст] / В. А. Тарасова // Первая Дальневост. междунар. конф. «Психосоматика в современном мире». - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2006. - С. 20.

11. Тарасова, В.А. Клинико-психопатологическая структура больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст] / В. А. Тарасова //Социальные преобразования и психическое здоровье. Второй Национальный конгресс по социальной психиатрии. Научные материалы. Москва, 29-30 ноября 2006 г. -М.: ГЕОС, 2006. -с. 64-65.

12. Тарасова В.А. Клинико-психопатологические и социально-демографические характеристики больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы [Текст] / В.А. Тарасова //Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии. (Поиск оптимальных форм комплексного оказания психиатрической помощи и ранней профилактики психических и наркологических расстройств. Материалы научно-практических конференций врачей-психиатров и психиатров-наркологов Московской области). - Орехово-Зуево, 2006. - С. 137142.

Список сокращений и условных обозначений

КИМ) - кардиоинтервалометрия ПВ - парасимпатикотония выраженная ПУ - парасимпатикотония умеренная СВ - симпатикотония выраженная

СДВНС- соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности (Т-балл)

СУ - симпатикотония умеренная ЭТ - эйтония

Заказ № 638. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва.ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства признаны актуальной медицинской и социальной проблемой (Петраков Б.В. и соавт., 1994; Дунаевский В.В., 1995; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. 1996; Александровский Ю.И. и соавт., 1998; 2002; Вейн A.M., 2ООО; Березанцев А.Ю. 2001; Цыганков Б.Д., и соавт., 2006; Montano C.B., 1994; Theorell T., 2000; Smith G.C., 2003). Больные с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (СДВНС) в структуре психогенных невротических расстройств составляют от 30% до 70% (Карвасарский Б.Д. и соавт., 1988; Семке В.Я., 1999; Парцерняк С.А., 1999; Вейн A.M. и соавт., 2001; Чугунов Д.Н.,2004;).

СДВНС сопряжена с социально-психологическими условиями, острым и хроническим стрессом, межличностными отношениями, микросоциальным окружением, которые в совокупности превышают адаптационные возможности человека и вызывают расстройства физиологических и биологических механизмов приспособления (Смулевич А.Б., 2000; Березанцев А.Ю., 2001; Жариков Н.М. и соавт., 2002; Чуркин A.A. и соавт., 2004; Ротштейн В.Г. и соавт., 2005: Egeren V., 2000). Взаимодействие саногенных и патогенных воздействий определяется клинической степенью компенсации патологических проявлений, личностью пациента и его взаимодействием с социальными условиями (Собчик Л.Н., 2003; Короленко Ц.П., 2005).

Психопатологические проявления при СДВНС характеризуются сохранением критики, отсутствием продуктивной психотической симптоматики, де-менции. Характерно преобладание невротического уровня психопатологических проявлений и вегетативных расстройств. Ведущую роль играют психогенные факторы, взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями больного, органическая предиспозиция (Александровский Ю.А., 1997; Собенников B.C., 2001; Корабельникова Е.А. и соавт., 2004). Способствуют развитию сома-тоформных расстройств зависимые, тревожные, истерические, ригидные личностные особенности, а также вегетативно - лабильная, депрессивная (гипо-тимная), невропатическая (соматопатическая) конституция (Смулевич А.Б. 2000).

Среди причин СДВНС основное место занимают стрессовые состояния (Чуркин A.A., 1995; Волошин В.М.,. 2000; Козубенко В.Г. и соавт., 2001; Koh К.В., 2001). При воздействии экстремальных, производственных, психосоциальных, физических, природных стрессоров изменяются гомеостатические механизмы симпатоадреналомедуллярной, гипофизадреналовой, гипоталамо-гипофизарной систем и других нейроэндокринных образований (Губачев Ю.М. и соавт., 1981; 2000; Sharpe М., 2001). Формируется истощение механизмов адаптации, нарушается вегетативный и гормональный баланс (Вейн A.M., 2000; Парцерняк С.А., 1999; Бройтигам В. и соавт., 1999; Лобачева Л.С., 2004). Срыв психической адаптации проявляется нарушением поведения и комплексом со-матовегетативных сдвигов, психопатологических синдромов тревожно-фобического, аффективного и ипохондрического круга (Сятковский В.А. и соавт., 1999; Смулевич А.Б. и соавт, 2000; Марилов В.В., 2006; Ader R. et а!. 1995). У лиц с гипертимным характером (активные, энергичные) исходно выявляется амфотония, при нагрузке незначительные сдвиги вегетативных параметров. У демонстративных лиц превалирует симпатическая направленность исходно, при нагрузке значительные сдвиги вегетативных параметров. У тревожно - мнительных лиц наблюдается исходно амфотония, при нагрузке симпатическая реакция. Аутичные личности характеризуются парасимпатикотонией, при стрессе преобладает симпатикотония (Коган А.Б. и соавт., 1988; Воробьева О.В. и соавт., 2000).

Устойчивость психической адаптации зависит от симпатико - парасимпатического взаимодействия, умеренное преобладание парасимпатических влияний является одним из факторов индивидуальной устойчивости здорового организма в условиях эмоционального перенапряжения (Судаков К.В. и соавт. 1988; 1998). Срыв симпатико - парасимпатического «баланса», формирует вегетативные дизрегуляции (Воробьева О.В. и соавт., 2000).

Больные с невротическими и соматоформными расстройствами с субдепрессивными, ипохондрическими и другими психопатологическими проявлениями длительно и безуспешно обращаются к различным специалистам общесоматической сети и не получают специализированной помощи (Маколкин В.И. и соавт., 1996). При существующей организационной системе раннее выявление больных, превентивное лечение невозможно, что приводит к прогреди-ентному течению болезни (Семке В.Я., 1999; Нестеренко Е.И. и соавт., 2001: Марилов В.В., 2006).

Актуальность проблемы соматоформных вегетативных расстройств определяется высокой распространенностью, фенотипическим многообразием клинических проявлений, значительной выраженностью психодезадаптирующего воздействия, высокой устойчивостью к терапии, недостаточной разработанностью проблемы, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения СДВНС (Аведисова A.C., 1999; Мосолов С.Н., 2000; Маховская Т.Г., 2002; 2003; 2004; Чугунов Д.Н., 2004; Shulberg Н.С. et al., 1998). Перспективным становится изучение биологических и личностных основ реагирования, предик-торной информативности показателей психовегетативной системы для возникновения и формирования СДВНС.

До настоящего времени остаются открытыми вопросы унифицированного и профильного подхода в разработке дифференцированных, диагностических критериев пограничной психической патологии, отсутствует эффективная методология ее раннего выявления и селективного лечения. Вышеуказанные обстоятельства определяют актуальность планируемого исследования.

Психическое здоровье играет важнейшую роль в создании здорового, сплоченного и продуктивного общества. Исходя из европейского плана действий по охране психического здоровья (European action plan on mental health. Facing the Challenges, Building Solution, 2005) и европейской декларации по охране психического здоровья (Mental Health Declaration for Europe «Facing the Challenges, Building Solution», 2005) наиболее приоритетными задачами являются: разработка и внедрение комплексной, интегрированной и эффективной системы охраны психического здоровья, включающие укрепление здоровья, диагностику профилактику, лечение и реабилитацию.

Цель исследования: изучение психопатологических и личностных особенностей, разработка системы диагностики, лечения у больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы при различных типах вегетативной регуляции. Задачи исследования:

1. Изучить социально-демографические характеристики у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

2. Определить клинико-психопатологические и индивидуально-личностные особенности у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

3. Провести сравнительный анализ показателей экспериментально-психологического и нейропсихологического исследований у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

4. Определить специфичность и взаимоотношения социальных, клинических и психологических характеристик у больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции.

5. Разработать комплексные диагностические алгоритмы ранней диагностики СДВНС и новые подходы к терапии в зависимости от психопатологических расстройств и типа вегетативной регуляции.

Научная новнзна:

Впервые получены данные о социально-демографических характеристиках, личностных, психопатологических и нейропсихологических особенностях больных с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции. Определены специфичность и взаимоотношения социальных, клинических и психологических характеристик у больных с СДВНС с различными типами вегетативной регуляции. Установлено, что характер изменений психовегетологических параметров, формирующих психопатологические синдромы, определяется доминирующим паттерном вегетативной активации, оказывающим влияние на формирование механизмов эмоциональной сопротивляемости и стресспротективной устойчивости организма. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, выраженностью и характером динамики психопатологической симптоматики, формирующейся в дезадаптирующих условиях. Разработаны оптимальные критерии дифференциально-диагностических и терапевтических мероприятий при СДВНС. Практическое значение работы и внедрение результатов. Полученные данные значительно восполнят представления врачей-психиатров и интернистов в их повседневной деятельности о социально-демографической и клинической характеристике страдающих СДВНС больных с различными типами вегетативной регуляции. Результаты проведенного исследования создают объективную научную базу для разработки научно-организационных программ оптимизации лечебной помощи и разработки новых эффективных форм диагностики и реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы. Внедрены информативные тестовые методики нейропсихологического и вегетативного типирования при СДВНС.

Основные положения диссертации доложены на краевых и городских научно-практических конференциях и обществах психиатров, психотерапевтов, неврологов (Хабаровск, 2003 - 2006гг.); совместных научно-практических конференциях врачей Хабаровской краевой психиатрической больницы и сотрудников кафедры психиатрии и неврологии Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Дальневосточного государственного медицинского университета (2003 - 2006 гг.); на V Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2005); на 3 Съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2005); на краевом конкурсе - конференции молодых ученых, секция «Медицинские науки» (Хабаровск, 2006); Втором Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва,2006г.)

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ.

Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона, а также в качестве методических материалов для обучения практических врачей на кафедре психиатрии и неврологии Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов и студентов кафедры психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточного государственного медицинского университета.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. Больные с СДВНС с различными типами вегетативной регуляции имеют отличия по клиническим и микросоциальным характеристикам.

2. Полиморфизм и сочетание различных психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астении, апатии, фобии), присущие пациентам с СДВНС и соответствуют концепции коморбидности, как альтернативы нозологическому подходу в медицине.

3. Ведущей личностной особенностью больных с СДВНС является сенси-тивность к негативным ситуациям, проявляющаяся в форме тревоги.

4. Комплексные диагностические алгоритмы диагностики у больных с СДВНС выявляют различные психопатологические и личностные расстройства в зависимости от типа вегетативной регуляции.

5. Для больных с СДВНС в зависимости от психопатологических расстройств и типа вегетативной регуляции требуются селективные подходы в лечебных мероприятиях.

Объект исследования: Выбраны следующие источники первичного материала - 280 пациентов (200 основная и 80 контрольная группы) с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, поступающих на стационарное лечение в психиатрическую (Краевая клиническая психиатрическая больница. Хабаровск) и неврологическую (Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» Дальневосточной железной дороги) клиники Дальневосточного государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ:

1. Больные с СДВНС различаются микросоциальными и демографическими характеристиками в зависимости от типа вегетативной регуляции.

Для молодых пациентов характерен эйтонический тип при наименьшей длительности заболевания, у пациентов старших возрастных групп преобладает парасимпатикотонический выраженный тип в 69,2% случаев при наибольшей длительности заболевания свыше 5 лет, что связано со снижением приспособляемости к неблагоприятным внешним и внутренним факторам.

В группе больных с парасимпатикотоническим типом преобладали пациенты с неопределенным семейным положением (53,5%), провоцирующей ролью транзиторных и коморбидных соматических заболеваний (88,5%), вредными привычками (92,3%). В меньшей степени факторы коморбидной соматической патологии выявлялись у пациентов с симпатикотоническим типом (45,6%). У 41,9% пациентов с эйтонией ухудшение здоровья было связано с экзогенными влияниями и вредными привычками. Отсутствие собственного жилья преобладало у пациентов с симпатикотоническим типом.

Среди руководящих работников регистрировалась наиболее высокая заболеваемость СДВНС у пациентов с парасимпатическим типом регуляции. У научных работников высокая заболеваемость была у пациентов при выраженной симпатикотонии. При эйтоническом типе наиболее чаще СДВНС выявлялась у военнослужащих.

2. Анализ причин, способствующих развитию и проявлению СДВНС, установил, что среди факторов риска психодезадаптационные эпизоды в детстве и наследственная отягощенность были более существенными и представлены в 97,9-87,7% случаев. Тревожность регистрировалась у 70,4% пациентов. В меньшей степени влияли, на проявления соматоформных расстройств, взаимоотношения в собственной семье. В половине наблюдаемых случаев выявлялись признаки социальной и трудовой дезадаптации.

-1353. Сравнительный анализ показал, что при феменологичееком сходстве психовегетативных симптомов и синдромов, обязательном наличии 2-х типов функциональных соматических расстройств у больных с СДВНС имеются значительные психопатологические различия клинического течения болезни.

В психопатологической структуре преобладали синдромы: невротический депрессивно-тревожный, 32,0% в целом, достигая в группах с симпатическим типом 57,7%, невротический депрессивно-тоскливый у 17,5% пациентов и преимущественно при парасимпатикотонии (48,8%), ипохондрический у 17,5% и особенно при симпатикотонии (25,0%). При различной степени напряженности вегетативной регуляции выявлены особенности: ипохондрические и фобические расстройства преимущественно определялись при умеренной симпатикотонии, а депрессивно-тоскливый синдром при умеренной парасимпатикотонии. Психические расстройства соответствовали синдромам невротического регистра.

У 86,7% пациентов выявлена полиморфная невротическая симптоматика, сочетание психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астении, апатии, фобии), что соответствует концепции коморбидности.

4. Установлено, что больные с СДВНС при различных типах вегетативной регуляции имеют клинико-психопатологические особенности:

- при эйтоническом типе преобладают защитно-компенсаторные реакции, относительная сохранность механизмов социального поведения, фрагментарность, незавершенность симптоматики с превалированием астенических (70,6%) и инсомнических (23,5%) проявлений;

- при симпатикотоническом типе доминируют невротические депрессивные (тревожные) (57,7%), ипохондрические (25%) и фобические (7,0%) расстройства;

- при парасимпатикотоническом преобладает симптоматика невротических депрессивных (тоскливых) (48,8%) и апатических (8,5%) расстройств.

5. Сравнительный анализ показателей экспериментально-психологического и нейропсихологического исследований у больных с

СДВНС с разными вегетативными типами позволил определить статистически достоверные особенности:

- у всех больных выявлены расстройства психофизиологических функций, преимущественно в группах с выраженными расстройствами вегетативной регуляции;

- наиболее выраженные расстройства интеллектуально-мнестических функций, скорости переработки информации, средней продуктивности и точности работы, самочувствия, активности, настроения, истощаемость, депрессивные, аффективные, апатические расстройства характерны для пациентов с парасимпатикотоническим типом;

- тревожность, затруднения межиндивидуальных взаимоотношений, расстройства соматических функций с большей выраженностью проявлялись у пациентов с симпатическим типом.

6. Личностные особенности у пациентов с СДВНС проявлялись сенси-тивностью к негативным ситуациям, психосоматической личностной предис-позицией, наиболее выраженной при симпатическом вегетативном типе, ведущей была тревога с депрессивными тенденциями. Определились преобладающие различия в зависимости от типа вегетативной регуляции:

- при парасимпатикотонии выявлялась тенденция к акцентуации по ги-потимному типу, депрессивному состоянию, характерным был профиль невротической триады;

- для симпатикотониии существенными были стенический тип реагирования, преобладание возбудимых черт, выраженная тенденция к самореализации и противодействии средовому влиянию, дезадаптация проявлялась конфликтным поведением, неконформностью, стремлением к доминированию;

- при эйтонии выявлялись снижение жизнелюбивых тенденций, общей активности, утомляемость, астения, малоадаптированность к фрустрирую-щим условиям.

-1377. Формирование психопатологических синдромов у больных с СДВНС определяется паттерном вегетативной активации, оказывающим влияние на формирование механизмов эмоциональной сопротивляемости и стресспро-тективной устойчивости. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, выраженностью и характером динамики психопатологической симптоматики. Специфическая патологическая интеграция психологических, и вегетативных параметров выявила определенный психофизиологический паттерн изменений, что позволяет быстро и достаточно точно оценить вероятность соматовегетативных и психопатологических расстройств.

8. Комплексный диагностический алгоритм у больных с СДВНС, включающий методы клинической психиатрии и экспериментально-психологические, кардиоинтервалометрию с анализом статистических показателей, позволяют выявить различные психопатологические расстройства в зависимости от типа вегетативной регуляции.

9. Эффективность лечения больных с СДВНС определяется интегрированным подходом к диагностике и селективной фармакотерапией. Устойчивость компенсации в 72% подтверждена катамнестическом наблюдении (от 1 года до 3 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рост заболеваемости пограничными психическими расстройствами является показанием для включения кардиоинтервалометрии в комплекс методов исследования для раннего выявления вегетативных дезадаптирующих расстройств.

2. Кардиоинтервалометрия и психометрические методики верифицируют функциональные и психопатологические невротические расстройства.

3. В связи со сложностью диагностики СДВНС необходима комплексная интегративная оценка соматического и соматовегетативного состояния пациента, что позволяет исключить соматическое заболевание.

4. Углубленное исследование, уточнение выраженности вегетативных, психофизиологических расстройств с использованием кардиоинтервалометрии, психометрических и психонейрофизиологических методик позволяет произвести психонейродинамическое типирование. Целесообразно разделение больных с СДВНС на клинико-патогенетические группы: пациенты с симпатикотоническим типом и повышенной тревожностью, ипохондрическими, фобическими расстройствами; с пара-симпатикотоническим типом и депрессивными, апатическими проявлениями; с эйтоническим типом и астеническими, инсомническими проявлениями, что позволяет определить индивидуальное лечение.

5. В лечении пациентов с СДВНС целесообразно комплексное использование психофармакологических, психотерапевтических и физических методов воздействия.

6. Использование дифференцированной, селективной терапии с учетом типа вегетативной регуляции и ведущего психопатологического синдрома, способствует быстрому улучшению состояния больных, длительной компенсации.