Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Соматическая патология у женщин в климактерии: клинико-функциональные, психологические и организационно-методические аспекты

На правах рукописи

ПОПОВ АРТЁМ АНАТОЛЬЕВИЧ

СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИИ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2009

003461954

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Андреев Аркадий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович доктор медицинских наук Фёдоров Андрей Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «/2009 г. в / О часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации: http://vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций

Доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальное ожирение БНС - боли в нижней части спины ДИ - доверительный интервал

ДРА -двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КА — коэффициент атерогенности

КС - климактерический синдром

ММИ - модифицированный менопаузапьный индекс

МПК - минеральная плотность кости

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НОУ - нарушения обмена углеводов

НЯ - нежелательные явления

OA - остеоартроз (остеоартрит)

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ОБ - окружность бедер

ОП - остеопороз

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ОШ - отношение шансов

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНГ1 - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

MMSE - the Mini Mental State Examination

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В современных условиях менопауза протекает бессимптомно менее чем у половины женщин [В.П. Сметник и др., 1988, К.Б. Акунц, 2004, E.N Woods, et al., 2008; К. Jokinen et al., 2007]. Менопауза признана независимым фактором риска развития АГ, ИБС, ОП, OA и других неинфекционных заболеваний, имеющих высокую социальную значимость [И.А. Скрипникова и др., 2006; G. Mercuro et al., 2003; E.B. Gold et al., 2001]. Вместе с тем, остается не выясненным, как влияет характер протекания климактерия на жизненный прогноз [Менопауза и здоровье женщин, 2004], хотя тяжёлые социальные и экономические последствия персистенции вазомоторных симптомов хорошо изучены [W.H. Utian, 2005].

Повышение риска обсуждаемых заболеваний ассоциировано с изменениями гормонального фона в этот период жизни [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2005, V.Bittner, 2002]. В связи с этим предпринимались попытки использования ЗГТ для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин. Однако результаты проспективных исследований не позволили решить вопрос однозначно [H.A. Грацианский, 2003; Writing group for WH1 study, 2002; D. Grady et al., 1998, 2002] и нуждаются в дополнительном анализе [IMS, 2007]. Дефицит эстрогенов многопланово влияет на ССС, прежде всего - на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции [И.В. Самородская, 2005; В.И. Подзолков, 2004; В.П. Сметник, 2002; D Kuh., 2005; В. Isomaa et al., 2001]. ЗГТ не рассматривается как метод первичной и вторичной профилактики ССЗ [NAMS, 2007], применяется для купирования умеренных и тяжёлых проявлений КС, а также может быть использована для профилактики постменопаузального ОП и симптомов урогенитальной атрофии [ААСЕ, 2008; Е.М. Umland, 2008; IMS, 2007].

Реальные результаты ЗГТ не удовлетворяют полностью ни пациенток, ни врачей: в каждом третьем случае не удаётся достичь купирования КС [L.W. Maartens et al., 2000]. Кроме того, не показано улучшение прогноза у получавших ЗГТ в отношении ССЗ [И.Е. Чазова и соавт., 2008]. Не ясна роль терапевта или врача общей практики в ведении женщин с патологией внутренних органов в климактерии. В настоящее время отсутствует алгоритм оказания помощи женщинам в климактерии с патологией внутренних органов и их реабилитации

Необходимость коррекции расстройств периода менопаузапьного перехода сомнений не вызывает [А.Р Ortiz et al, 2006; Umland E.M. 2008]. Однако врачи первого контакта-семейные врачи, участковые терапевты, гинекологи женских консультаций - недостаточно информированы об особенностях течения заболеваний внутренних органов в климактерии [Т. Kojima, 2008, D Kuh., 2005 и др.]. Между тем, течение и лечение АГ, ИБС, ХСН, постменопаузального ОП имеет целый ряд тендерных различий [И.А. Скрипникова, 2008; М.Г. Глезер, 2006; Г.А.Мельниченко и др., 2003; А.А.Кириченко, 2003; J.F. Reckelhoff, 2001]. Появились данные о роли депрессии [Е.И. Чазов и др., 2005; В.В. Гафаров и др., 2005; J.S. Rumsfeld et al., 2005], ОП [С.Б. Маличенко и др., 2004; S.L. Silverman, 2004], OA [Fautrel В., 2005, G. Singh et al., 2002] в повышении частоты ИБС. С другой стороны данные об эффективности у женщин препаратов для лечения ССЗ, также неоднозначны [Бахшалиев А.Б. и др., 2006; P.G. Shekelle et al., 2003 и др.]. Высокая социальная значимость повышения заболеваемости и смертности женщин в постменопаузе привели к разработке рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у женщин этой возрастной группы [И.Е. Чазова и др., 2008; L. Mosca et al, 2004].

Традиционно проблема менопаузы являлась прерогативой гинекологов-эндокринологов [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2005 и др.]. Вместе с тем, у женщин обсуждаемой группы часто обнаруживается патология, требующая компетенции терапевта, эндокринолога, психотерапевта и др. Особого внимания заслуживает наличие у одной пациентки, нескольких коморбидных заболеваний, требующих, согласно национальным рекомендациям, постоянного лечения. Более того, в ряде случаев нераспознанные и не контролируемые заболевания внутренних органов, а также психоэмоциональные расстройства могут иметь клинические проявления, общие или сходные с симптомами эстрогенного дефицита [Калашникова М.Ф. и др., 2002; Г.А. Мельниченко и др., 2003; Schneider, 2002]. В связи с вышеперечисленным, всё больше требований предъявляется к роли участкового врача как ключевого звена практического здравоохранения [В.А. Галкин, 2008].

Создавшаяся ситуация явилась стимулом к организации в системе здравоохранения инновационной структуры, ориентированной на оказание доступной специализированной помощи женщинам обсуждаемой группы в г. Екатеринбурге, как модели крупного промышленного центра России.

Цель исследования. Используя системный подход в оценке патологии, ассоциированной с менопаузой, разработать концепцию комплексной диагностики и оказания доступной качественной помощи женщинам в климактерии.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. В одномоментном исследовании оценить структуру патологии внутренних органов у женщин с КС до 65 лет.

2. В проспективном наблюдении охарактеризовать динамику массы тела, МПК и КЖ во время менопаузального перехода и в ранней постменопаузе и её влияние на клинически значимые исходы: развитие АГ, ИБС, ИМ, НМК, НОУ, когнитивной дисфункции, переломов.

3. В проспективном исследовании сравнить эффективность первичной и вторичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний у женщин с различной приверженностью выполнению рекомендаций

4. Провести анализ минимизации затрат на медикаментозную профилактику постменопаузального остеопороза и сердечнососудистых заболеваний

5. Разработать модель оказания доступной качественной медицинской помощи женщинам Екатеринбурга, крупного промышленного центра России, включающей специализированные консультативные приёмы терапевта и гинеколога-эндокринолога, диспансерное наблюдение пациенток высокого риска, образовательные программы для врачей и пациенток.

6. Оценить эффективность комплексной образовательной программы по проблемам менопаузы для врачей первого контакта -участковых терапевтов поликлиник и акушеров-гинекологов женских консультаций, а также для пациенток с патологией внутренних органов, ассоциированной с менопаузой.

Научная новизна исследования. Впервые по данным одномоментного исследования репрезентативной выборки из российской популяции комплексно оценена ассоциация умеренных и тяжёлых проявлений КС с наиболее социально значимыми неинфекционными заболеваниями и факторами риска последних: АГ, ожирением и избыточной массой тела, НОУ, гиперурикемии, МС, гипотиреозом, ОА, депрессией, социальным положением. Показано, что низкая МПК является независимым от проявлений КС фактором риска переломов, а также ассоциируется с высокой частотой АГ и повышенным сосудистым риском.

В проспективном исследовании прослежена динамика массы тела у женщин в климактерии, не получающих ЗГТ, и показана тесная связь прироста массы тела с развитием НОУ. Показано, что приверженность выполнению рекомендаций по профилактике постменопаузального ОП и обусловленных им переломов, сопровождается не только замедлением скорости потери МПК, но и статистически значимому уменьшению частоты новых случаев АГ, ИБС, ХСН, OA.

На репрезентативной выборке показана большая чувствительность критериев IDF (2005) в диагностике МС у женщин с избыточной массой тела по сравнению с критериями NCEP ATP III (2003).

При анализе ретроспективной когорты женщин, получавших ЗГТ, оценено негативное влияние неконтролируемой коморбидной патологии внутренних органов и депрессивных расстройств на эффективность, переносимость и приверженность ЗГТ.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют предложить концептуальную модель наблюдения и реабилитации женщин с патологическим течением климактерия в условиях Екатеринбурга, как модели крупного промышленного центра России, основанную на активном взаимодействии врача-терапевта и гинеколога-эндокринолога с привлечением консультативной помощи специалистов смежных специальностей. Показана возможность и актуальность выявления депрессивных расстройств на приеме врача терапевта или гинеколога с помощью стандартного инструмента, применяемого при оценке проявлений КС. На эффективность терапии КС оказывает влияние наличие сочетанной соматической патологии и депрессивных расстройств. Патогенетически и экономически обоснованное лечение тяжёлых проявлений КС с помощью ЗГТ может быть рекомендовано при сохранении симптомов КС после адекватной коррекции коморбидной патологии. В случаях хирургической менопаузы и тяжелого КС следует рассматривать возможность начала ЗГТ с учётом индивидуального баланса «польза-риск».

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы совместного ведения женщин с соматической патологией в климактерии терапевтом и гинекологом-эндокринологом, а также образовательная программа по патологии, ассоциированной с менопаузой для врачей первичного звена и их пациенток внедрены в работу Центральной городской больницы № 6, Городского центра медицинской профилактики г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000», Центра остеопороза на базе Камской больницы, филиала ФГУ Приволжский окружной медицинский центр (г. Пермь).

Выпущена научно-популярная монография «Бархатный сезон в жизни женщины», пособие «Золотая осень: время худеть», Методические рекомендации для врачей амбулаторного звена «Остеоартроз: диагностика, амбулаторное лечение и реабилитация» на уровне Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга.

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов, на образовательных семинарах для врачей по проблемам менопаузы, на циклах профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования врачей-ревматологов на кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (2000, 2001, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008); Первом Российском конгрессе по менопаузе (Москва, 2001); Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); IV Российском Симпозиуме по Остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000); I, II, III Российских конгрессах по остеопорозу (Москва, 2002; Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008); Всемирном конгрессе по остеопорозу (IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, 2002); Европейском конгрессе по менопаузе (7th European Congress on Menopause, Istanbul, 2006); IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005); Всемирном конгрессе по менопаузе (10th World Congress on the Menopause, 2002. Berlin); X Всемирном конгрессе по Ожирению (10th World Congress on Obesity. Sydney, 2006), Европейском ревматологическом конгрессе (EULAR 2008. Paris); а также на заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ ВПО УГМА (03.06.2008, Екатеринбург), заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава 02.07.2008.

Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 26 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 450 источников, в том числе 176 отечественных и 274 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 359 страниц, содержит 52 рисунка, 82 таблицы, 2 схемы, 6 приложений.

Положения, выносимые на защит}'

1. Тяжёлое и атипичное течение климактерического синдрома является клиническим проявлением патологического течения климактерия и маркером повышенного риска полиморбидности, в первую очередь, развития инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, атерогенной дилипопротеидемии, ожирения, приводящих в дальнейшем к развитию ИБС, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности и стойкой утрате трудоспособности, и ассоциируется с высокой частотой эмоционально-аффективных расстройств, тиреоидной дисфункции, остеоартроза.

2. Сниженная минеральная плотность костной ткани, соответствующая остеопении и остеопорозу, является независимым от проявлений климактерического синдрома фактором риска полиморбидности и переломов при минимальной травме.

3. Наступление менопаузы ассоциируется с приростом массы тела и перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу, сопровождающихся развитием нарушений углеводного обмена.

4. Приверженность выполнению рекомендаций врача в течение двух лет наблюдения сопровождается снижением числа новых случаев артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена, остеоартроза и стойкой утраты трудоспособности

5. Неконтролируемая патология внутренних органов и депрессия существенно снижают приверженность заместительной гормональной терапии женщин, страдающих климактерическим синдромом. Одной из основных причин прекращения приёма ЗГТ являлась недостаточная эффективность последней в купировании проявлений климактерического синдрома при наличии депрессивных нарушений.

6. Одновременное проведение образовательных программ для врачей и пациенток позволяет оптимизировать процесс оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам в климактерии.

7. Для повышения эффективности лечебного процесса, профилактики осложнений патологии внутренних органов, ассоциированной с менопаузой, необходима организация диспансерного наблюдения женщин врачом-терапевтом и гинекологом-эндокринологом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В одномоментное исследование включена выборка из 1200 жительниц г. Екатеринбурга, полученная с помощью генератора случайных чисел из генеральной совокупности 6734 женщин, первично обратившихся на специализированный городской приём по проблемам менопаузы за период с 1996 по 2002 гг. Информированное согласие на участие в исследовании дали 1194 женщины.

В ретроспективное когортное исследование были включены 578 женщин, когда-либо принимавших ЗГТ по поводу КС. Назначение, подбор и замену препаратов, а также отмена ЗГТ проводились гинекологом-эндокринологом специализированного приёма по менопаузе.

Из участниц одномоментного исследования была сформирована проспективная когорта из 751 человек, не получавших ЗГТ. Все женщины ежегодно осматривались терапевтом и гинекологом-эндокринологом с заполнением унифицированных регистрационных карт, проводили измерение массы тела, роста, ИМТ, ОТ и ОБ. На повторные визиты явились 573 женщины (75,9%). В ходе телефонного опроса удалось выяснить, что 5 женщин умерли от ССЗ, 12 -переехали в другие города. Информации о судьбе 161 женщины получить не удалось в связи со сменой телефонных номеров в г. Екатеринбурге и изменениями законодательства, не позволившими установить их место нахождения через справочные службы. Для решения частных задач из когорты формировались группы для исследований «случай-контроль».

Возраст обследованных к началу наблюдения составил от 28 до 64 лет (медиана 51,0; 25% и 75%: 48 -г- 55 лет). В достоверной постменопаузе к моменту включения находились 775 (68,0%) женщин. Медиана длительности постменопаузы составила 2 года (25% и 75%: 0 6 лет). Пациентки моложе 45 были представлены женщинами с синдромом раннего истощения яичников и индуцированной менопаузой, у женщин старше 55 лет сохранялись проявления КС.

Тяжесть КС оценивали с помощью ММИ. Диагностика АГ, стабильной стенокардии, ХСН проводилась согласно национальным рекомендациям последних пересмотров (2006 - 2008). Регистрировали перенесённые НМК и ИМ. МС диагностировали по критериям NCEP ATP III (2003) и IDF (2005). Стойкую утрату трудоспособности регистрировали при наличии группы инвалидности. Депрессию

верифицировали согласно критериям Международной Классификации Болезней 10-пересмотра. Когнитивные расстройства выявляли с помощью русской версии MMSE. OA диагностировали по критериям Американской ревматологической ассоциации. МПК оценивали методом ДРА поясничного отдела позвоночника, ПОБ (DPX «Lunar») и ДОП (DTX 200). Диагностику НОУ проводили согласно классификации ВОЗ (1999). В сыворотке крови определяли уровни ИРИ и ТТГ, мочевой кислоты, ОХС, ХС ЛПВП, ЛПНП, ТГ. ХС ЛПНП и ЛПОНП рассчитывали по формуле Фридвальда. Эхокардиографию проводили на аппарате «Apogee 800+» (ATL США). Для оценки качества жизни использовали русскую версию опросника «SF-36».

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета «Statistica for Windows 5,0». При нормальном распределении данные приведены в виде средних и стандартных отклонений, различия оценивались с помощью вариационной статистики. При распределении, отличном от нормального, для характеристики групп и различий между ними использовали медианы, 25% и 75%, критерии Манна - Уитни, Краскала - Уоллиса; точный критерий Фишера, критерий х2- Каппа статистику и ОШ рассчитывали с помощью пакета «WinPEPI». Анализ выживаемости проводили с использованием метода Каплана-Майера и критерия Гехана-Вилкоксона. Исследование одобрено Этическим комитетом ЦГКБ №6 г. Екатеринбурга.

Результаты исследования

Основную группу составили 1040 женщин с клиническими проявлениями КС. Группа сравнения была представлена 154 женщинами, активно не предъявлявшими жалоб и не имевшими критериев КС, обратившимися на ежегодный профилактический осмотр гинеколога и давшими согласие на участие в исследовании (см. табл.1).

Женщины основной группы были на 2 года старше, хотя по возрасту наступления, продолжительности постменопаузы и доле женщин в постменопаузе, а также переживших хирургическую менопаузу, различий между ними не было. Страдавшие КС имели, в среднем, на 3 кг большую массу тела, чем женщины группы сравнения и были более чем на 1 см ниже последних, имели более высокие ИМТ и ОТ.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных женщин в климактерии (медианы, 25% и 75%)

Показатель КС (п=1040) Нет КС (п=154) Р

Возраст, годы 52 (48,0 - 55,0) 50 (47 - 53) 0,005

Длительность менопаузы, годы 2 (0-6) 2(0-5) 0,26

Доля женщин в постменопаузе (%) 678 (66,5%) 97 (63,0%) 0,58

Возраст менопаузы, годы 48 (45-51) 47 (44 - 50) 0,27

Масса тела, кг 71,85 (63-81) 67 (61,75-77) 0,012

Рост, см 160 (156- 164) 161 (157- 166) 0,056

ИМТ, кг/м2 27,9 (24,8-31,2) 25,6 (24,8-29,3) <0,001

ОТ, см 87 (80-69) 82 (76-89) <0,001

ОБ, см 106 (100- 105) 103 (99-109) <0,001

ОТ/ОБ 0,82 (0,77 - 0,86) 0,79 (0,75 - 0,83) 0,001

Нейровегетатив-ные симптомы, баллы 16 (13 -20) 7(5-9) <0,001

Обменно-эндокринные симптомы, баллы 5(3-7) 3(2-4) <0,001

Психоэмоциональ ные симптомы, баллы 11 (7-15) 4(2-6) <0,001

ММИ, баллы 32 (26 -40) 15(11,5-17) <0,001

Частота АГ и ХСН у страдавших КС превышала таковую в общей популяции жителей России [Шальнова и соавт., 2001; И.В. Фомин и соавт., 2006]: три четверти женщин с проявлениями КС и только каждая третья из группы сравнения имели АГ (см. табл.2).

Таблица 2

Частота сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивных и эмоциональных расстройств у женщин в климактерии

Заболевания Группы ОШ; 95% ДИ

КС (п=1040) Нет КС (п=154)

АГ 753 (73,8%) 58 (37,7%) 4,67 (3,27-6,66)

ИБС 128 (12,6%) 5 (3,2%) 4,28(1,72- 10,63)

ХСН 386 (37,8%) 17(11,0%) 4,91 (2,92 -8,25)

ИМ и/или НМК 29 (2,8%) 1 (0,6%) 6,90 (0,95 - 50,43)

АО 689 (66,3%) 74 (48,1%) 2,32(1,65-3,27)

МС 330 (32,4%) 17 (29,6%) 3,85 (2,29 - 6,49)

НОУ 116(11,4%) 11 (7,1%) 18,35 (2,54132,41)

Депрессив-ные расстройства 357 (35,0%) 20(13,0%) 3,61 (2,22 -5,87)

Тревожные расстройства 304 (29,8%) 14(9,1%) 2,76(1,83 -4,18)

Когнитивная дисфункция 250 (24,0%) 31 (20,1%) 5,33 (3,84 - 8,25)

КС ассоциировался с более чем четырёхкратным повышением шансов развития АГ, ИБС, ХСН, значимым увеличением шансов развития АО и МС, а частота НОУ была почти в два раза выше, чем группе сравнения. Депрессивные расстройства у больных КС выявлялись в 3,61 раза, а тревожные — в 2,76 раза чаще, лёгкая когнитивная дисфункция - более чем в пять раз чаще, чем в группе сравнения.

Вероятность выявления остеопении, ОП и остеопоротических переломов была одинаковой в обеих группах (см. табл. 3). Однако в

группе сравнения преобладала остеопения (60%), в то время у страдавших КС - осложнённый ОП (см. табл.3).

Таблица 3

Частота заболеваний опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта у женщин в климактерии

Заболевания Группы ОШ; 95% ДИ

КС (п=1040) Нет КС (п=154)

ОА любой локализации 456 (44,7%) 33 (21,4%) 2,97(1,98-4,44)

ОА с узелками Гебердена 326 (31,4%) 33(21,4%) 1,72(1,15-2,57)

Остеопения 15 (1,5%) 93 (60%) 0,01 (0,00-0,02)

ОП без переломов 127 (12,5%) 20(13,0%) 0,95(0,57- 1,60)

ОПс переломами 297 (29,1%) 37 (24,0%) 1,30(0,88- 1,93)

ОП, все случаи 424 (41,6%) 57 (37,0%) 1,17(0,82- 1,66)

БНС 623 (59,9%) 48 (31,2%) 3,30(2,30-4,74)

Хронический холецистит 724 (71,0%) 76 (49,4%) 2,51 (1,78-3,54)

ЖКБ 201 (19,7%) 15(9,7%) 2,27(1,31 -3,96)

Холецистэкго мия 110(10,8%) 6 (3,9%) 2,98(1,29-6,91)

Язвенная болезнь 125 (12,0%) 13(8,4%) 1,51 (0,83 - 2,76)

Хронический панкреатит 95 (9,3%) 6(3,9%) 2,53 (1,09-5,89)

Страдавшие КС имели значимо большую частоту ОА коленных суставов, БНС, хронического холецистита, панкреатита, ЖКБ. КС ассоциировался с повышением риска холецистэктомии почти в три раза по сравнению с женщинами с бессимптомным течением климактерия.

Для больных КС было характерно сочетание нескольких хронических заболеваний, требующих лечения (см. рис. 1).

100% 80% 60% <0% 20% 0%

г

35 33 Лд

- 24 И кг

27 118 КО

Ш более 3 03 □ 2 □ 1 ао

Нет КС (154)

КС (1040)

Х2=126,889; <15=4; Р <0,0001 Рис. 1. Полиморбидность женщин, страдающих климактерическим синдромом

В группе страдавших КС значимо больше чем в группе сравнения, была доля, оценивавших состояние своего здоровья как плохое или очень плохое (см. рис. 2),.

100% 80% 60% 40% 20%

" ' ' 81 75

: -V: :

536

27

96

Пхорошо Оудовлетоврнтельно О плоха

Х2= 15,75; <Н2; Р<0,001 Рис. 2. Общая оценка состояния здоровья женщинами, страдавшими КС

В этой группе большее число женщин (41%), чем в группе сравнения (24,5%) отметили ухудшение самочувствия за последний год (х2= 8,7128; Р=0,017). По всем шкалам оценки КЖ страдавшие КС показали значимо более низкие значения (Р<0,001), чем женщины, не имевшие проявлений КС. Наиболее выраженные различия отмечены (см.рис.3) по шкалам физических ролевых ограничений (РФФ, более 50%), физического функционирования (Ф, 15%), физической боли (Б, 25%), социального функционирования (СФ, 16%), а также эмоциональных ролевых ограничений (РЭФ, 46%).

120 юо 480 60 40 20 о

7К1

3^5

ЯЭ

I

5:

37Ш2

ПКС □ Нет КС

ьи I 1

Ф РФФ Б ОЗ ЭЖ СФ РЭФ ПЗ

Рис. 3.

Качество жизни страдающих климактерическим синдромом

На следующем этапе было оценено КЖ женщин, имевших МПК, соответствующую ОП, и перенесших перелом ДОП не менее, чем за 12 месяцев до обследования, в сравнении с женщинами с нормальной МПК, не имевшими переломов в анамнезе, (см. рис. 4).

80

Нормальная МПК ""мт,«Неосложнённый ОП

Осложнённый ОП

Рис.. 4. Качество жизни женщин с осложнённым и неосложнённым

остеопорозом

Перенесшие перелом ДОП имели выраженные ограничения по шкале физического функционирования по сравнению с женщинами с неосложнённым ОП и нормальной МПК (Р<0,0001), в то же время

больные как осложнённым, так и не осложнённым ОП имели значимо более низкие показатели по шкалам РФФ (Р<0,0001), СФ (Р<0,0001), РЭФ (Р<0,0001) по сравнению с группой с сохранённой МПК. В то же время, наличие в анамнезе перелома ДОП, также как и низкая МПК не сопровождались существенными ограничениями по шкалам боли (Р=0,079) и общей оценки здоровья (Р=0,П). При этом жизнеспособность женщин с неосложнённым ОП оказалась значимо выше, чем у перенесших перелом и у женщин с нормальной МПК (Р=0,033). Аналогичные различия отмечены и по шкале психического здоровья (Р<0,0001). Для неосложнённого ОП было характерно снижение по шкалам РФФ, СФ, РЭФ, аналогичное таковому у страдавших КС. Перенесённый перелом ДОП, сопровождался дополнительно значительным снижением КЖ по шкалам физического функционирования и психического здоровья. ОП хотя бы в одном из обследованных отделов скелета, ассоциировался с повышением шансов развития ИБС 1,65 (1,08 - 2,49), ИМ 5,59 (1,54 - 24,97), инвалидности 2,09 (1,08 - 4,02), хр. панкреатита 1,63 (1,04 - 2,54) по сравнению с лицами с нормальной МПК.

Следующий этап исследования был посвящен оценке частоты избыточной массы тела и ожирения у женщин в климактерии.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

I т 2( )3 128

¡Дд

267 161

Шй и

137 91 -24

■ >=30 0 25,0 - 29,9

□ 18,5-24,9

□ <18,5

нет КС типичный КС атипичный

КС

Рис. 5. Частота избыточной массы тела и ожирения среди страдавших климактерическим синдромом

Как среди страдавших КС, так и в группе сравнения более половины женщин имели избыточную массу тела или ожирение, но среди женщин с типичным и атипичным течением КС доля лиц с идеальной массой тела была значимо меньше (%2= 16,231; ¿£=6; Р=0,003).

80% 60% 40% 20% 0%

МзГ 0

211 Уда рпщШ

59 ц |з58| }

¡¡8 яяГ

151 ш ■ Р -Я

О ОТ < 80 см ШОТ >= 80 см

<18,5 18,6-24,9 25,0-29,9 >=30

Рис. 6. Частота абдоминального перераспределения жировой ткани у женщин с различными значениями ИМТ

Кроме того, по мере увеличения ИМТ, возрастала доля женщин с абдоминальным типом ожирения (см. рис. 6). Течение КС у больных ОП, страдавших ожирением, было существенно более тяжёлым, чем в группе с нормальной массой тела (Р=0,029), за счёт более выраженных обменно-эндокринных проявлений (Р<0,001). В то же время, различий в тяжести нейро-вегетативных и психо-эмоциональных симптомов не было.

Среди женщин с диагностированным ОП нормальную массу тела имели 30,5%, избыточную - 43,2%, ожирение - 26,3% (см. рис.7).

Рис. 7. Масса тела у женщин с постменопаузальным остеопорозом

Среди пациенток с постменопаузальным ОП не было выявлено лиц с дефицитом массы тела. Больные ОП, страдавшие ожирением, имели значимо более высокую частоту АГ, ХСН, ОА и НОУ, по сравнению с больными ОП с нормальной массой тела. В то же время, частота переломов при минимальном уровне травмы в группах с нормальной, избыточной массой тела и ожирением не различалась, т.е. не отмечено

Нормальная МТ; 74

Ожирение; 64

гочная МТ;

протективного эффекта избыточной массы тела в отношении риска переломов при минимальной травме.

Проспективное наблюдение за динамикой массы тела и ассоциированной патологией в климактерии

Согласие на участие в трёхлетнем когортном исследовании динамики массы тела в климактерии дали 751 чел., не получавшие ЗГТ. На повторные визиты пришли 573 женщины (75,9%). Первую группу составили 104 женщины, за время наблюдения оставшиеся в пременопаузе (у них не отмечено прекращения менструального цикла). Во вторую группу вошли 87 пациенток, у которых за время наблюдения наступила менопауза (менопаузальный переход). Третья группа - 238 человек в ранней постменопаузе (на первый визит длительность менопаузы составила от 1 до 5 лет). Четвертая - 144 женщин в поздней постменопаузе (более 5 лет на момент включения в исследование).

Нормальная масса тела чаще встречалась в 1-ой группе, в этой же группе реже диагностировали ожирение. Во 2-ой группе около половины женщин страдали ожирением. Избыточная масса тела чаще встречалась в 3-ей группе (см. рис. 8).

100%-, 80% 60% 40% 20% 0%

28

39

37

37

26

24

?т

108

59

42

51

51

□ >30,0

□ 25-29,9

□ 18,5-24,9

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

X2 = 14,225; 6; р = 0,007. Рис. 8. Частота нормальной, избыточной массы тела и ожирения в группах при включении в исследование.

Отмечена тенденция к увеличению избыточной массы тела и ожирения и уменьшение доли женщин с нормальной массой тела в процессе наблюдения. Также характерной чертой явилось увеличение абдоминальной жировой ткани в постменопаузе. Наибольшая средняя масса тела исходно была зарегистрирована во второй группе, и значимое увеличение массы произошло именно в этой группе, т.е. во время менопаузального перехода, а также в группе 4, находившейся в поздней постменопаузе.

В ходе наблюдения в группе 2 масса тела возросла на 5% и более у 29,9% женщин, в группе 3 - у каждой пятой (см. табл. 4).

Таблица 4

Динамика массы тела участниц проспективной когорты за 3 года

наблюдения

Масса тела Группа 1 (104 чел.) Группа 2 (87 чел.) Группа 3 (238чел.) Группа 4 (144 чел.)

Стабильная 77 (74,1%) 50 (57,5%) 152 (63,9%) 104 (72,2%)

Уменьшение 7 (6,7%) 11 (12,6%) 32 (13,4%) 16(11,1%)

Увеличение 20(19,2%) 26 (29,9%) 54 (22,7%) 24(16,7%)

X2 = 10,620; 6; р = 0,031

В других группах масса тела оставалась стабильной более чем у 70% участниц исследования.

К моменту начала наблюдения группы исходно не различались по уровню гликемии и частоте выявленных нарушений обмена углеводов, но через 3 года в группе 2 отмечено значимое повышение среднего уровня глюкозы (см. табл. 5). Повышение уровня гликемии сопровождалось статистически значимым приростом числа впервые выявленных случаев ВГН в группах 2, 3 и 4, а в поздней постменопаузе (группа 4) утроилось число случаев НТГ.

Таблица 5

Частота нарушений углеводного обмена в когорте

н Г Группы

о У 0 д 1 (104 чел.) 2 (87 чел.) 3 (238 чел.) 4 (144 чел.) X2 Р

0 5 (4,8%) I (1,1%) 11 (4,6%) 7 (4,8 %) 2,38 0,68

я 3 14 (13,4%) 19 (21,8%) 33 (13,8%) 25 (17,3%) 3,73 0,39

03 Р 0,054 < 0,001 <0,001 0,001 - -

0 2(1,9%) 1 (1,1%) 7 (2,9%) 4 (2,7 %) 1,04 1,0

и 3 9 (8,6%) 3 (3,4%) 12 (5,0%) 13 (9,0%) 4,50 0,28

X р 0,063 0,613 0,349 0,045 - -

гз с: 5: 0 3 (2,8%) 5 (5,7%) 8 (3,3%) 2 (1,3%) 3,46 0,44

н (Ч Ч О 3 4 (3,8%) 9(10,3%) 17 (7,1%) 4 (2,7%) 7,81 0,06

р 1,00 0,403 0,100 0,680 - -

0 10 (9,6%) 7 (8,1%) 26 (10,9%) 13 (9,0%) 6,71 0,10

о 0) о ш 3 17 (16,3%) 31 (35,6%) 62 (26,1%) 42 (29,2%) 12,9 0,006

0,216 <0,001 <0,001 <0,001 - -

Прирост частоты НОУ начинался в период менопаузального перехода, увеличивался с возрастом и ассоциировался с прибавкой массы тела не менее чем на 2 кг, а также статистически значимым увеличением окружности талии на 2 см и более за 3 года наблюдения (см. табл.6).

Таблица 6

Динамика массы тела и объема талии у женщин с нарушениями обмена углеводов, развившимися за 3 года наблюдения (медианы, 25% и 75%)

Группы Нет нарушений (411 чел.) Новые случаи (1 Обчел.) Р

Масса тела, кг 0,2 (-1,5;+2,5) 2,0 (-1,0;+4,0) 0,002

ОТ, см 1,0 (-2,0; +4,0) 2,0 (0,0;+6,0) 0,019

Таким образом, увеличение объёма абдоминальной жировой ткани в климактерии ассоциировалось со статистически значимым увеличением числа впервые выявленных нарушений обмена углеводов.

Проспективная оценка влияния приверженности выполнению рекомендаций по профилактике постменопаузального остеопороза на течение патологии, ассоциированной с менопаузой

В следующее проспективное когортное исследование включены 404 женщины в постменопаузе в возрасте от 47 до 59 лет (медиана возраста 55 лет). Критерием включения служило наличие диагностированной с помощью ДРА остеопении, ОП, или, как минимум, одного фактора риска ОП, помимо наступившей менопаузы. Вторичный ОП и депрессия являлись критериями исключения. ДРА ДОП была проведена при включении в исследование и при его завершении. Исходно у 250 женщин (61,9%) была выявлена нормальная МПК, кроме того, выявлено 120 случаев (29,7%) остеопении. ОП был исходно диагностирован у 34 человек (8,4%). Все женщины, вне зависимости от МПК, имели не менее трёх факторов риска ОП к началу наблюдения. В целом по группе имелась тенденция к уменьшению МПК: через 2 года 246 женщин (60,9%) имели нормальную МПК, 122 (30,2%) - остеопению и 36 (8,9%) - ОП (х2= 0,106; (1Г=2; р = 0,948).

При анализе приверженности выполнению рекомендаций участницы исследования разделились на две группы. Первую составили 276 женщин (68,3%), не соблюдавших рекомендации (уровень комплаентности менее 75%). В этой группе только 5 чел., имевших ОП, начали принимать антирезорбтивную терапию, но длительность приёма не превысила 3 мес. Во второй группе 128 человек (31,7%) увеличили свою физическую активность, как минимум на 30 мин быстрой ходьбы в день, занимались рекомендованными упражнениями не реже 5 дней в неделю, получали рекомендованные препараты кальция и витамина О [Остеопороз, 2009]. Кроме того, в этой группе 17 женщин, у которых был диагностирован ОП, получали алендронат (фосамакс) 70 мг в неделю и 36 человек - кальцитонин лосося по 200 МЕ в сутки.

80% 60% 40% 20% 0%

23 ~18 22 110 "ЛлА Л .. _43__ 134

31

50 44 -1

т мы ЖвШ

1241 --- — -1- I _|

приверженные, исходно

приверженные, через 2 года

не

приверженные, исходно

не

приверженные, через 2 года

¡1 ежедневно □ 1 - 2 раза в неделю

0 от 3 до 6 раз в неделю □ совсем не употребляют

Рис. 9. Изменения в потреблении молочных продуктов за 2 года наблюдения

Исходно доля регулярно потреблявших молочные продукты среди приверженных выполнению рекомендаций была значимо выше (Х2=18,188; с15=3; Р<0,001), чем среди неприверженных (см. рис. 9). За 2 года в группе неприверженных число потребляющих молочные продукты значимо снизилась (х:=13,343; Р=0,005). А в группе приверженных - их доля увеличилась (х2=8,403; Р=0,05). Таким образом, имевшиеся различия в структуре питания между двумя группами за 2 года только усугубились (х2=37,803; Р<0,001). Аналогичная ситуация сложилась и с выполнением рекомендаций по физической активности (см. рис. 10).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

39 25: 73 92 '■—|

73 ||16|| 81 180 Ш23Ш 163 шт —1

1. -Г - 1- —1

приверженные до приверженные не приверженные не приверженные после до после

¡высокая □умеренная О низкая

Рис. 10. Изменения физической активности за 2 года наблюдения Через два года в группе приверженных уменьшилась доля ведущих

малоактивный образ жизни, а в группе неприверженных - наоборот -увеличилась, вследствие чего различия в структуре двигательной активности стали статистически значимыми (%2=13,549; Р<0,001).

За время наблюдения не отмечено статистически значимых изменений роста, массы тела, ИМТ. Частота остеопенического синдрома исходно была выше среди приверженных. В группе некомплаентных было значимо больше женщин (73,1%) с достоверным снижением МПК за время наблюдения (см. рис. 11), в то время как среди женщин, приверженных выполнению рекомендаций, снижение МПК отмечено у 52 человек (40,6%) (%2 = 6,986, Р = 0,017). В группе приверженных стабилизации или прироста МПК удалось достигнуть почти у 60% женщин.

100% 80% 50% 40% 20% 0%

Рис. 11. Динамика МПК за 2 года наблюдения у женщин с различной приверженность к выполнению рекомендаций

Между группами не было различий по частоте перенесенных малотравматичных переломов всех локализаций и переломов ДОП. В течении 2-х лет статистически значимо (на 11,1%) увеличилась частота ОА коленных суставов в группе женщин, не приверженных к выполнению рекомендаций по профилактике ОП (см. табл. 7).

Приверженность выполнению рекомендаций по профилактике ОП ассоциировалась со значимым снижением доли лиц с быстрой потерей МПК и меньшим числом новых случаев АГ, ИБС, ХСН и НОУ (см. табл. 7), в течение двух лет наблюдения по сравнению тем, кто не был привержен.

'Л 8 ¡52 Й! 1 1 ......... т УЛ'р.У.

1. 1. 1 ¡1 ;

1 1,

58 120 ха=с7згсз:

---&

Приверженные Непрнверженные

ЕЗ повышение МПК □ стабильная МПК СО снижение МПК

у2= 21,976; ёГ=2; Р <0,001

Таблица 7

Вероятность развития патологии внутренних органов и стойкой утраты трудоспособности при соблюдении рекомендаций по профилактике ОП

Заболевание ОШ 95% ДИ

Быстрая потеря МПК 0,58 0,38-0,89

Переломы любой локализации 0,89 0,33-2,31

Переломы ДОП 0,71 0,14-3,59

АГ 0,34 0,20-0,56

ИБС 0,56 0,34-0,93

ХСН 0,59 0,39-0,90

ИМ + ОНМК 0,70 0,27-1,82

НОУ 0,46 0,28-0,75

ОА 0,65 0,39-1,07

Стойкая утрата трудоспособности 1,29 0,64-2,58

Оценка прямых затрат на проведение ЗГТ в течение года в розничных ценах 2000 и 2008 гг. проведена в сравнении со стоимостью годового лечения не содержащими женских гормонов препаратами, эффективность которых в профилактике и лечении постменопаузалыюго ОП доказана.

Без учёта препаратов кальция и витамина D, среднесуточная стоимость лекарственной терапии ОП колебалась от 50 до 150 руб. До появления на рынке России генерических антирезорбтивных препаратов, единственной альтернативой вышеперечисленным средствам, имеющей доказательную базу помимо ЗГТ, оставался альфакальцидол в дозе 1 мкг/сут. при минимальной стоимости годового курса - 8625 руб. или 23,6 руб в сутки. Появление к началу 2008 года доступных эффективные препаратов позволило осуществлять подбор индивидуального режима лечения ОП, что привело у уменьшению фармакоэкономических преимуществ и роли ЗГТ в профилактике переломов [M.R. Vickers et al., 2007].

Следующим этапом исследования явилась оценка эффективности, переносимости и безопасности применения ЗГТ.

В ретроспективное когортное исследование включены 578 человек, когда-либо принимавших ЗГТ по поводу проявлений КС, из

числа наблюдавшихся гинекологом-эндокринологом и терапевтом на специализированном приёме по проблемам менопаузы.

Все участницы исследования продолжали принимать ЗГТ к концу третьего цикла, медиана суммарной продолжительности ЗГТ составила 12 (25%-75% 6-27) циклов, однако через 6 циклов от начала исследования, наблюдалось уменьшение доли приверженных ЗГТ (см. рис.12). Наличие клинически выраженной депрессии ассоциировалось с уменьшением длительности и эффективности ЗГТ.

Рис. 12. Анализ приверженности ЗГТ женщин с депрессией

Примечание: по оси абсцисс - продолжительность наблюдения (мес.) по оси ординат - кумулятивный процент женщин, сохранивших приверженность ЗГТ; * Р= 0,012 (Критерий Гехана).

К моменту анализа когорты 303 пациентки продолжали ЗГТ, продолжительность ЗГТ составила от 0,5 до 89 циклов. Завершили ЗГТ 275 женщин, длительность курса в этой группе составила от 3 до 60 циклов. Эффективной оказалась ЗГТ в 130 случаях. Прервали ЗГТ вследствие неэффективности 115 женщин (19,9% от общего числа и 41,9% от числа прекративших).

□ Достигнут эффект

□ Нежелательные явления

В Нет эффекта

О Отмена другими врачами

Ш самостоятельная отмена

Рис. 13. Структура причин отмены ЗГТ

Женщины, у которых ЗГТ оказалась не эффективной, по возрасту, продолжительности постменопаузы и длительности ЗГТ не отличались от тех, кто получил положительный эффект. Нежелательные явления отмечены у 23 человек (4% от общего числа обследованных и 8,4% от числа прекративших ЗГТ): 3 случая тромбофлебита поверхностных вен, 3 - маточных кровотечений, у 17 женщин ЗГТ была прекращена из-за гиперплазии эндометрия (см. рис. 13). Кроме того, выявлен рак молочной железы у 1 пациентки, получавшей ЗГТ более 7 лет по поводу тяжёлого синдрома постовариэктомии.

Отсутствие эффекта от ЗГТ или развитие на её фоне нежелательных явлений ассоциировалось с неконтролируемой АГ, неадекватной компенсацией гипотиреоза и нарушений обмена углеводов (см. рис. 14), т.е. симптомы, приписываемые КС, у этих женщин могли быть проявлениями экстрагенитальной патологии. В то же время приём ЗГТ не повышал риск развития новых случаев АГ (ОШ 0,83; 95%ДИ 0,37-1,84).

ТТГ < 4,0 мМЕ/мл

глюкоза < 5,6 ммоль/л

АД< 140/90 мм рт. ст.

"&21 Г I \

ь

И 130

^ШИ 21 I

56 I

I ¡127

|ВН119 I *

134

1124

--!-1-[

ШНЯна фоне ЗГТ О ЗГТ не эффективна □ ЗГТ эффективна

50

100

150

Рис. 14. Абсолютное число женщин с компенсацией сопутствующих

заболеваний

Таблица 8

Вероятность неэффективности ЗГТ в купировании климактерического синдрома при коморбидной патологии (число случаев и %)

ЗГТ Эффективна (130 чел.) Не эффективна (115 чел.) ОШ (95% ДИ)

АГ 80 (61,5%) 93 (80,9%) 2,64 (1,47 - 4,73)

ИБС 13 (10%) 32 (27,8%) 3,46(1,71-7,01)

ХСН 30 (23,1%) 66 (57,4%) 12,12 (6,13-23,97)

НОУ 14 (10,8%) 18(15,7%) 1,57 (0,73 -3,25)

Ожирение 3 (2,3%) 37 (32,2%) 18,0 (5,38 -60,25)

ОА 22 (16,9%) 23 (16,5%) 1,23 (0,64-2,35)

ОП, остеопения 84 (64,6%) 90 (78,3%) 1,97 (1,11 -4,89)

ЖКБ 22 (16,9%) 35 (30,4%) 2,15 (1,17-3,94)

Депрессия 28 (21,5%) 85 (73,9%) 10,32 (5,72- 18,62)

Хирургическая менопауза 18 (13,8%) 32 (27,8%) 2,24(1,28-4,62)

Гипотиреоз 14 (10,8%) 41 (35,7%) 4,59 (2,34-9,00)

Вероятность неудачи ЗГТ в лечении КС (т.е. сохранение клинических проявлений КС) статистически значимо возрастала при наличии патологии, коморбидной собственно КС: АГ, ИБС, ХСН, ожирения, ОП, некомпенсированного гипотиреоза, ЖКБ, расстройств депрессивного спектра, а также при хирургической менопаузе., т.е именно у тех, кто в большей степени нуждался в ЗГТ её эффективность была не достаточной.

Разработка модели оказания квалифицированной помощи женщинам в климактерии

Для получения данных об уровне информированности врачей амбулаторного звена муниципального здравоохранения о менопаузе, КС, ЗГТ, а также принципах обследования и лечения патологии внутренних органов у женщин обсуждаемой возрастной группы в 1999 г. с помощью генератора случайных чисел были выбраны 3 женских консультации и 3 поликлиники, в которых всем присутствующим на рабочем месте врачам было предложено заполнить анонимную анкету, содержавшую вопросы и формализованные варианты ответов. Всего были розданы 92 анкеты, возвращены 85 (92,3%), пригодны к оценке 76 (89%). Терапевты заполнили 46, акушеры-гинекологи - 30 анкет.

Выявлен выраженный дефицит информации о менопаузе, принципах лечения КС, показаниях и противопоказаниях к ЗГТ и возможных альтернативах последней у врачей первого контакта, существовавший в 1999 г. Врачи отмечали низкий уровень своей информированности о постменопаузальном ОП и депрессии. Особенно знаменательным явилось тотальное (100%) отсутствие на момент опроса знаний о метаболическом синдроме, его сущности и критериях диагностики.

Полученные данные послужили основанием для разработки образовательной программы для врачей города под эгидой Российской Ассоциации «Менопауза», включавшей базовый обзорный цикл для врачей поликлиник и женских консультаций по актуальным вопросам патологии, ассоциированной с менопаузой. На втором этапе врачи принимали участие в междисциплинарных интерактивных семинарах по проблемам менопаузы, включавших деловые игры, позволяющих освоить навыки консультирования пациенток переходного возраста, и при разборе конкретных ситуаций рассмотреть принципы принятия клинического решения, основанного на доказательствах. Все участники семинаров отмечали, что интерактивный характер обучения позволял более глубоко, чем обычная лекция, понять освещаемые

вопросы. После семинаров врачи разных специальностей стали лучше представлять задачи и возможности друг друга в совместном ведении пациенток в климактерии. Третий уровень образовательной программы включал клинические разборы, проводимые в поликлиниках и женских консультациях.

Параллельно с повышением квалификации врачей была разработана программа многоуровневого образования для пациенток, включавшая на первом этапе обзорные лекции для широкой аудитории, распространение научно-популярных журналов и газет, телевизионные и радиопередачи, пресс-конференции для журналистов. Затем, по направлениям врачей, формировались группы по 8 - 10 пациенток для проведения интерактивных занятий, включавших групповые сеансы психотерапии, обучение правилам измерения АД, рациональному контролю за питанием, лечебной физкультуре и пр. в соответствии с ранее разработанными программами [Евстигнеева и др., 2008].

Основной задачей образовательной программы было обеспечение поддержания профессионального уровня врачей первого контакта на уровне, соответствующем потребностям основного потребителя их услуг - женщин, страдающих КС. В результате осуществления данного проекта удалось повысить обоснованность направления пациенток на специализированный приём (см. рис. 15).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

628 471

1465

620

■

1999

2005

□ Обоснованно □ Не обоснованно

Х2=225,665; Р <0,001 Рис. 15. Обоснованность обращения на приём по менопаузе

Кроме того, увеличилось число обратившихся за счёт направленных участковыми терапевтами и гинекологами женских консультаций и снизилась доля женщин, не получивших помощи в первичном звене здравоохранения и обратившихся самостоятельно (см. рис. 16).

2000 1600 1200

я1 га

о 800

С

о

5 400

до начала семинаров

730

12

315

920 626

387

после проведения семинаров

□ Терапевты и "узкие" специалисты

□ Гинекологи

□ Самообращение

х-958,48; Р <0,001 Рис. 16. Структура направлений на специализированный приём

Образовательная программа по ассоциированной с менопаузой патологии оказала существенное влияние на доступность и качество квалифицированной медицинской помощи женщинам в климактерии, представляющих наиболее подходящий и перспективный контингент для проведения первичной профилактики социально значимых соматических заболеваний, прежде всего, ССЗ и ОП.

Как отмечалось выше, для женщин в климактерии была характерна полиморбидность: у одной пациентки, из которой видно, что наиболее частым было сочетание 3-4 нозологических единиц. Кроме того, обсуждаемая группа женщин характеризуется, в целом, явным снижением адаптационных возможностей организма, повышенной болезненностью, и, следовательно, требует особого внимания врачей и организаторов здравоохранения в период наступления менопаузы.

Алгоритм параллельного ведения женщин в климактерии терапевтом и генкологом-эндокринологом сформировался на основе национальных и международных клинических рекомендаций. Наблюдение терапевта позволяло гинекологу-эндокринологу

сосредоточить внимание на выявлении противопоказаний к ЗГТ, подборе препаратов, лечении заболеваний репродуктивной системы, ассоциирующихся с наступлением менопаузы. Задачи терапевтов включали выявление и лечение внутренней патологии, в первую очередь - АГ, НОУ и других нарушений обмена, заболеваний пищеварительной, дыхательной систем и опорно-двигательного аппарата, системы гемостаза.

Роль терапевта возрастала при ведении пациенток, не получавших ЗГТ вследствие отказа, наличия противопоказаний или по иным причинам, т.к. необходимо было определить меры негормональной профилактики одновременно ИБС, ОП, инсультов и другой патологии, ассоциированной с менопаузой. В то же время, женщины, не получавшие ЗГТ и наблюдавшиеся терапевтом, в рамках центра имели возможность своевременного контроля за состоянием репродуктивной системы со стороны гинеколога-эндокринолога.

Таким образом, совместное ведение пациенток с КС гинекологом-эндокринологом и терапевтом позволило на ранних этапах выявлять терапевтическую патологию, своевременно решать вопрос о целесообразности назначения ЗГТ и/или альтернативных методов лечения, а также, помимо фармакотерапии, включать в программу комплексной реабилитации методы психологической помощи, лечебную физкультуру и санаторно-курортное лечение и пр. Важным аспектом комплексной реабилитации являлось широкое

применение образовательных программ для женщин старше 40 лет.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наступление менопаузы признано независимым фактором риска развития ССЗ, ОП, ОА, депрессии и другой патологии. В нашем исследовании, частота АГ и ХСН превышает таковую в общей популяции £С.А. Шальнова и соавт., 2001; Остроумова О.Д и соавт. 2005; И.В. Фомин и соавт., 2006]. Частота депрессии у женщин, не имевших КС, соответствует распространённости в общей популяции, а среди страдавших КС - встречаемости у пациентов общей врачебной сети [Е.А. Гиргорьева и др., 2008; А.Б. Смулевич и М.Ю. Дробижев, 2007]. Отсутствие связи клинических проявлений КС с повышенным риском ОП и переломов отражает актуальность проведения ДРА в группах риска [Остеопороз, 2009].

В нашем исследовании не показано различий в частоте основных заболеваний между типичной и атипичной формой КС. Между тем,

адекватное лечение AT позволяет существенно уменьшить и частоту и тяжесть ряда проявлений, которые принято считать признаками КС, частности - приливов жара, потливости, сердцебиений, головокружений [Калашникова М.Ф. и соавт., 2002]. Выявление ассоциации КС с более высокой частотой ССЗ позволяет рассматривать КС как маркер повышенного риска преждевременной смерти [Шальнова С.А. и соавт., 2004, 2008]. Множественная сочетанная соматическая патология, ассоциированная с дефицитом эстрогенов, должна стать основанием для выделения этой группы населения для проведения комплексной первичной профилактики важнейших социально значимых заболеваний [И.А. Скрипникова, 2008].

Для климактерия характерно доминирование ранних стадий АГ, которые зачастую остаются без внимания, т.к. лечение КС является прерогативой врачей-гинекологов, в задачи которых не входит лечение АГ. Между тем, уже в дебюте заболевания АГ приводит к значимому изменению КЖ, ухудшение которого нарастает по мере прогрессирования заболевания. На КЖ могут по-разному влиять антигипертензивные препараты [В.П. Вебер, О.В. Шляпникова, 2002, Н.П.Алексеева и соавт, 2003 и др.]. Полученные результаты ещё раз демонстрируют необходимость индивидуального подхода к выбору терапии АГ у женщин в климактерии [А.А. Кириченко, 2003; W.B White et al.,2001].

Поскольку не осложнённый ОП не имеет клинических проявлений, и кроме того, различий в тяжести проявлений КС у женщин с ОП и нормальной МПК не было выявлено, только ДРА и целенаправленное выявление и оценка факторов риска ОП позволяют сформировать группы повышенного риска переломов для первичной профилактики этого тяжелого осложнения [J.R. Shaffer et al., 2007; Остеопороз, 2009].

На связь низкой МПК у женщин в климактерии с дефицитом эстрогенов указывает больший срок менопаузы, меньшее количество рожавших женщин в группе со сниженной МПК. Частота ОП среди лиц с хирургической менопаузой оказалась ниже, чем у женщин в естественной постменопаузе. Эти данные подтверждают гипотезу, что при хирургической менопаузе основными детерминантами потери МПК являются возраст и продолжительность постменопаузы, т.е. длительность эстрогенного дефицита, а не абсолютные уровни половых гормонов [И.А. Скрипникова, 2008].

Среди женщин, обратившихся за медицинской помощью и настроенных на сотрудничество с врачом, велика доля лиц, которым

необходима диагностика, профилактика и лечение ОП, поскольку более высокий уровень знаний об ОП повышает эффективность профилактических мер [J. Ма, 2006].

Высокая частота выявления остеопении и ОП ДОП характерна именно для ранней постменопаузы. Переломы ДОП являются наиболее демонстративным маркером постменопаузального ОП, поэтому ДРА ДОП целесообразно проводить в течение первых 5 — 10 лет постменопаузы, когда максимален риск переломов этого отдела скелета. Выявление снижения КЖ у перенесших перелом ДОП является подтверждением мнения, что клиническая, социальная и прогностическая значимость переломов ДОП явно недооценивается [J. Astrand .et al., 2006].

Ожирение и ОП являются одними из самых распространённых неинфекционных заболеваний, развитие которых обусловлено взаимодействием ряда генетических и средовых факторов [А.А. Александров, 2006]. Взаимоотношения ОП и ожирения, выявленные среди жительниц Среднего Урала, соответствуют данным, полученным в зарубежных популяциях. Хотя частота диагностируемого ОП закономерно уменьшается с ростом ИМТ, каждая четвёртая женщина, страдающая постменопаузальным ОП, имеет ожирение, ассоциирующееся с развитием сопутствующих заболеваний и большей тяжестью КС. Отсутствие различий в выраженности депрессивных проявлений в обследованной нами выборке женщин с различным состоянием МПК подтверждается и результатами сходного исследования в Австралии [F.N. Jacka et al., 2005]. Таким образом, ожирение у лиц, имеющих несколько факторов риска ОП не снижает риск атравматических переломов и не должно служить причиной недостаточной диагностики и не назначения лечения этого социально значимого заболевания.

Полученные в ходе проспективного наблюдения данные подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что увеличение массы тела у женщин начинается в пременопаузе и наиболее выражено в первые годы после наступления менопаузы [А. Hjartaker et al, 2005 и др.]. Средний темп прироста массы тела и характерное для климактерия перераспределение состава тела -увеличение жировой ткани в абдоминальной области в постменопаузе - аналогичны таковому в популяциях других стран [D. Kuh, 2005]. Поскольку менопауза и НОУ являются взаимно отягощающими факторами риска развития ССЗ, необходимость формирования групп риска для своевременного выявления метаболических изменений и

профилактики сердечно-сосудистых катастроф является очевидной [G. Mercuro et al., 2003].

С учетом имеющихся данных об ассоциации ССЗ и ОП стабилизация или увеличение МПК, определяемые с помощью ДРА не менее чем через год терапии являются важным промежуточным критерием оценки эффективности и стимулом для продолжения терапии ОП [Остеопороз, 2009]. Недостаточная приверженность выполнению рекомендаций врача оказывает существенное влияние на результаты профилактики и лечения ОП в реальной медицинской практике. Даже в странах, где препараты кальция и витамина D распределяются бесплатно, регулярно принимают их лишь около 20% женщин [Resch Н et al., 2006].

В нашем исследовании в группе с нормальной МПК была самая низкая приверженность и произошло наиболее выраженное снижение МПК, тогда как женщины с остеопенией и ОП оказались более мотивированными, что ещё раз подчёркивает важность и необходимость обсуждения с пациентом результатов любого обследования, в том числе и денситометрии [R.B.Haynes et al., 2006].

Таким образом, для достижения клинически значимых результатов необходимо не только наличие рекомендаций по профилактике постменопаузального ОП, но и постоянное взаимодействие врача и пациентки для обеспечения приверженности выполнению рекомендаций. При выработке индивидуальных рекомендаций необходимо учитывать наличие сочетанной соматической патологии.

Полученные результаты, в определённой мере, отражают реальную практику назначения ЗГТ в Екатеринбурге. Большинство женщин начинали ЗГТ в ранней постменопаузе, однако отказывались от неё женщины с наиболее тяжёлым течением КС. Более высокая частота коморбидной соматической патологии у женщин с тяжёлым КС, также могла обусловить отказ от ЗГТ, поскольку создавала проблемы полипрагмазии и лекарственных взаимодействий. Среди, тех, у кого во время ЗГТ развились нежелательные явления, не было женщин без коморбидной патологии. В частности, у женщин с ожирением, высокая вероятность неуспеха ЗГТ, могла быть обусловлена АГ [И.Е. Чазова и др., 2008].

Наступление менопаузы сопровождается не только изменением эндокринного статуса, дебютом или обострением соматических заболеваний, но и высокой частотой депрессии [H.A. Тювина, 1996; G.C. Gast et al., 2008]. Различий по частоте

депрессий между группами в пременопаузе и постменопаузе отмечено не было, т.е. менопауза, сама по себе, не повышала частоту депрессии [M.S. Hunter, 1996].

Настойчивость наших пациенток в приёме ЗГТ оказалась, ниже, чем жительниц Гонконга и Западной Европы, но была сходной с таковой в Эстонии и Словении [D. Franic et al., 2006; V. Ringa et al., 2005; T.N. Leung et al., 2001; C. Li 2000]. В тоже время приверженность пациенток ЗГТ, в значительной мере зависит от поддержки врачей всех специальностей, консультирующих пациенток [J. Ma et al., 2006]. Однако, информированность врачей, амбулаторного звена о риске и пользе ЗГТ является достаточно низкой. Не случайно, именно женщины с сочетанной патологией чаще отказывались от ЗГТ, что могло быть обусловлено их более частым обращением к специалистам различного профиля. С другой стороны, ССЗ, прежде всего, неконтролируемая АГ, дисфункция щитовидной железы могут существенно усугублять тяжесть КС [Т. Rosenthal S. Oparil, 2000]. Коморбидная депрессия значимо снижала приверженность ЗГТ женщин, страдающих КС средней и большей тяжести. Одной из причин прекращения приёма препаратов являлась недостаточная эффективность ЗГТ в купировании проявлений КС при наличии депрессивных нарушений иного, чем нейро-эндокринный, генеза. Следовательно, крайне важно обеспечить и пациенток, и врачей различных специальностей современной, научно обоснованной информацией о потенциальных пользе и риске длительной ЗГТ, а также принципах коррекции коморбидной патологии у женщин, получающих ЗГТ [В.П. Сметник, 2003; R. Theroux, 2003].

Выбор способа профилактики патологии, ассоциированной с менопаузой, определяется рядом объективных и субъективных условий. Поскольку ресурсы здравоохранения неизбежно ограничены, фармакоэкономический анализ необходим для решения вопроса о выборе методов профилактики и лечения. В России ЗГТ имеет фармакоэкономические преимущества при профилактике ОП переломов [Лесняк Ю.Ф„ 2004]. Однако в последние годы появление на фармацевтическом рынке широкого спектра антирезорбтивных средств, включая генерические препараты, ограничило применение ЗГТ случаями тяжёлого КС [ААСЕ, 2008]. В нашем исследовании показано, что именно те женщины, у которых КС протекал тяжело, имели большую частоту коморбидной патологии, ассоциирующейся как с потенциальными нежелательными явлениями, так и с отсутствием эффекта ЗГТ в купировании типичных проявлений КС.

Предложенная модель совместного ведения женщин в климактерии гинекологом и терапевтом отражает единство двух взаимосвязанных процессов: постоянного непрерывного образования врачей и их пациенток и постоянного взаимодействия в системах «врач-врач» и «врач-пациент» [D.S.Lane, V.Ross, 1998]. Для эффективного осуществления лечено-профилактического процесса необходимо постоянное совершенствование не только профессиональных, но и личностных качеств врача, обусловливающих восприятие его пациентом [Н.И. Коршунов и соавт., 2008]. Сложные задачи, стоящие перед практикующими врачами, необходимость постоянного повышения квалификации определяют неизбежность взаимодействия органов практического здравоохранения с медицинским образовательными учреждениями [Y. Steinert, 2005].

Климактерий - период формирования соматической патологии, течение которой будет определять качество и продолжительность жизни женщин в будущем [Менопауза и здоровье женщины, 2004]. С другой стороны, это период наиболее благоприятен для начала первичной профилактики, которая способна снизить частоту обсуждаемых заболеваний и предотвратить их осложнения [L. Speroff, 1994]. Женщины, переживающие патологический климактерий наиболее привержены к сотрудничеству с врачом. Проведение обучающих программ для женщин и врачей различных специальностей позволит улучшить доступность, эффективность и качество медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Развитие тяжёлого климактерического синдрома в период наступления менопаузы ассоциируется со статистически значимым увеличением вероятности артериальной гипертензии (ОШ 4,67; 95%ДИ 3,27 - 6,66), ИБС (4,28; 1,72 - 10,63), хронической сердечной недостаточности (4,91; 2,92 -8,25), абдоминального ожирения (2,23; 1,65 - 3,27), остеоартроза (2,97; 1,98 - 4,44), боли в нижней части спины (3,30; 2,30 - 4,74), метаболического синдрома (3,85; 2,29 - 6,49), нарушений обмена углеводов (18,35; 2,54 - 132,41), желчно-каменной болезни (2,27; 1,31 - 3,96), тревожных (ОШ 2,76; 95%ДИ 2,22 - 5,87), депрессивных (3,61; 95%ДИ 1,83 - 4,18) и минимальных когнитивных расстройств (ОШ 5,33; 95%ДИ 3,84 - 8,25).

2. Ожирение у больных постменопаузальным остеопорозом значимо повышает риск остеоартроза коленных суставов (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,25-2,44), боли в нижней части спины (ОШ 1,52; 1,18 - 1,93), но не снижает риск остеопоротических переломов.

3. Прибавка массы тела в климактерии на 2 кг и более за 3 года наблюдения ассоциируется с развитием нарушений обмена углеводов и сопровождается перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу.

4. Артериальная гипертония, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, остеопороз, желчно-каменная болезнь, депрессия и гипотиреоз ассоциируются с повышенной вероятностью развития нежелательных явлений и отсутствия эффекта заместительной гормональной терапии в купировании клинических проявлений климактерического синдрома.

5. Приверженность рекомендациям по профилактике остеопороза в течение двух лет сопровождается статистически значимым снижением числа женщин с быстрой потерей минеральной плотности костной ткани (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,38 - 0,89) риска развития новых случаев артериальной гипертонии (0,34; 0,200,56), ИБС (0,56; 0,34-0,93), хронической сердечной недостаточности (0,59; 0,39-0,90), нарушений обмена углеводов (ОШ 0,46; 0,28-0,75), остеоартроза (ОШ 0,65).

6. Проведение комплексной параллельной образовательной программы по проблемам менопаузы для врачей первого контракта и для пациенток, позволило повысить частоту и обоснованность (на 27%) направления женщин на специализированный прием, а также повысить уровень знаний врачей амбулаторного звена о заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с наступлением менопаузы.

7. В ситуациях, когда заместительная гормональная терапия оказалась не эффективна или сопровождалась развитием нежелательных явлений, совместное ведение терапевтом и гинекологом женщин с соматической патологией в климактерии позволяет проводить своевременную адекватную коррекцию патологии внутренних органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, страдающие климактерическим синдромом, нуждаются в совместном диспансерном наблюдении терапевта и гинеколога-эндокринолога, с привлечением при необходимости эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и специалистов других специальностей.

2. При выявлении умеренных и тяжелых психоэмоциональных проявлений КС (10 и более баллов) требуется консультация психотерапевта

3. При увеличении массы тела и/или окружности талии в период менопаузального перехода необходимо проведения перорального теста толерантности к глюкозе

4. Женщинам с хирургической менопаузой, дефицитом массы тела, а также перенесшим переломы при минимальном уровне травмы необходимо проведение денситометрической оценки минеральной плотности костной ткани с целью более точной оценки индивидуального риска переломов.

5. Для успешного лечения климактерического синдрома требуется достижение контроля артериального давления, обмена глюкозы, эмоционально-аффективных нарушений.

6. Принятие решения о проведении заместительной гормональной терапии должно проводиться после достижения нормального уровня артериального давления, нормогликемии, компенсации гипотиреоза.

7. Анализ минимизации затрат позволяет подобрать индивидуально приемлемую программу лечения ОП и профилактики переломов.

8. Для повышения компетентности практических врачей амбулаторного звена наиболее перспективны междисциплинарные интерактивные семинары

9. Образовательные программы для пациенток должны проводиться параллельно и согласованно с программой непрерывного профессионального образования для врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заместительная гормональная терапия в климактерическом периоде у больных ревматоидным артритом// Российская Ревматология, 1999. №5- с.78. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Л.В. Степанова. М.И. Хайкельсон

2. Влияние заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде на клинические проявления остеопороза// Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. - СПб: Бостон-спектр, 2000,- С. 126. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Л.В. Степанова и др.

3. Переломы позвонков у больных ревматоидным артритом // Там же-С. 108. Соавт.: Л.Н. Камкина, Е.С. Брижицкая, В.А. Ждахина и др.

4. Фармакоэкономические аспекты заместительной гормональной терапии// Климактерий- 2001. - №3,- С.78. Соавт.: Н.В. Изможерова, О.Ю. Породнова, Л.В. Степанова, М.И. Хайкельсон

5. Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе: роли гинеколога-эндокринолога и терапевта// Там же- С.79. Соавт.: А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, Г.Б. Колотова и др.

6. Образовательные семинары «Здоровье женщины в перименопаузе» в системе непрерывного профессионального образования врачей первого контакта: мнение практических врачей // Там же - С.78. Соавт.: О.Ю. Породнова, В.В. Лунегова, Н.В. Изможерова и др.

7. Анализ прямых затрат на проведение заместительной гормональной терапии в перименопаузе // Проблемы репродукции- 2002,- Т.8.№5- С. 69 - 72 Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, О.Ю. Породнова

8. Bone Mineral Density in oophorectomized women [Electronic resource] // IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May 10 -14, 2002.- A PosterView CD release 1. Co-authors: N.V. Izmozherova, A.N. Andreyev, O.Yu. Porodnova

9. Anxiety and depression in perimenopausal women // 10th World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin, Germany.-Abst. F28-01/ Co-authors: N.V. Izmozherova, A.N. Andreyev, A.V. Akimova, L.V. Stepanova

10. Hormone replacement therapy in hypertensive perimenopausal women // Ibid. -F24-01 Co-authors: N.V. Izmozherova, A.N. Andreyev, O.Yu. Porodnova

11. Educational programs for patients increase hormone replacement therapy compliance // Ibid.-Abst. PI 1-03. Co-authors: N.V. Izmozherova, T.A. Oboskalova, V.V. Lounegova

12. Боли в спине у женщин в пре- и постменопаузе // Материалы Российской Конференции «Новые горизонты в гинекологической эндокринологии». Москва, 9-13 сентября 2002 г. Соавт.: А.А. Попов, Н.В. Изможерова

13. Патология сердечно-сосудистой системы в перименопаузе у женщин с ожирением // Там же. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н.Андреев и др.

14. Факторы, влияющие на принятие женщиной решения о проведении заместительной гормональной терапии в перименопаузе // Там же. Соавт.: О.Ю. Породнова, Н.В. Изможерова, JI.B. Степанова, В.В. Лунегова

15. Депрессия и тревога у женщин, страдающих климактерическим синдромом// Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях центральной городской больницы №6. Сборник научных работ, посвященный 25-летию ЦГБ№6 / Под ред. проф. А.Н.Андреева. Екатеринбург,2002- С.10-11. Соавт.: А.В. Акимова, А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова

16. Прогностическое значение низкой минеральной плотности поясничного отдела позвоночника у жительниц Екатеринбурга// Российский конгресс по остеопорозу. 20 - 22 октября 2003 г. Москва. Научная программа и тезизы - Ярославль, «Литера», 2003. - С. 63. Соавт.: Н.В. Изможерова, Е.М. Бреусова, И.А. Зельский и др.

17. Профилактика остеопороза при заболеваниях щитовидной железы// Там же. - С. 114 - 115.

18. Может ли заместительная гормональная терапия предотвращать остеопороз у женщин, получающих тироксин // Там же. - С. 144 Соавт.: Н.В. Изможерова, О.Ю. Стрюкова, А.В. Акимова, и др.

19. Применение орлистата (Ксеникала) на фоне заместительной гормональной терапии в перименопаузе// Клин. Фармакология и терапия,- 2003.- Т. 12. №1,- С. 47 - 49. Соавт.: Н.В .Изможерова, А.Н. Андреев

20. Frequency and consequences of obesity and weight gain during menopausal transition: a cohort study// 12th European Congress on Obesity. Helsinki, Finland 29th May to 1st June, 2003. Abstr. 286. Coauthors: / N.V. Izmozherova NV, A.N. Andreyev

21. Дифференцированная терапия атерогенных дислипопротеидемий в перименопаузе // Российский конгресс по гинекологической

эндокринологии и менопаузе. Научная программа и тезисы. -Ярославль, 2004- с.63-64/ Соавт. : / Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев

22. Снижение минеральной плотности кости в перименопаузе: промежуточные итоги когортного исследования // Там же,- С. 55. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев

23. Возможность диагностики депрессивных расстройств в перименопаузе врачами первого контакта с помощью модифицированного менопаузального индекса // Проблемы репродукции,- 2005- Т.П., №1. - С. 68 - 71 Соавт.: Н.В. Изможерова, К.Ю. Ретюнский, Т.А. Огурцова

24. Открытое исследование эффективности и безопасности терапии орлистатом (ксеникалом) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе // Ожирение и метаболизм - 2005 - №1- С.8-12 Соавт.: Г.А. Хорошева, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова, Н.В. Изможерова

25. Открытое исследование эффективности и безопасности терапии орлистатом (ксеникалом) у женщин с метаболическим синдромом в постменопаузе // Ожирение и метаболизм - 2005 - №2 - С.26 -29. Соавт.: Г.А. Хорошева, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова, Н.В. Изможерова

26. Артериальная гипертония, нарушения углеводного и липидного обменов у женщин с ожирением в перименопаузе// Тер. Архив-2005 - .№3 - С. 67 - 69. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Т.А. Обоскалова, и др.

27. Диастолическая дисфункция в перименопаузе// Сердечная недостаточность,- 2005,- Т.6.- №2- С. 69 - 71. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, A.A. Липченко, и др.

28. Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным синдромом// Климактерий, 2005- № 2.- С. 3 - 4. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, К.Ю. Ретюнский, А.В.Акимова

29. Климактерический синдром и артериальная гипертензия // Госпитальный вестник- 2005- №2 (7).- С. 29 - 33. Соавт.: А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова

30. Клее Osteoarthritis Prevalence and its Influence On Quality of Life in Perimenopausal women // Ann. Rheum. Dis - 2006; 65 (Suppl 2): 403. FRI0390. Co-Authors: N.V. Izmozherova, N.V. Tagiltseva, M.I. Fominykh.

31. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерии с манифестным остеоартрозом коленных суставов//

Российский кардиологический журнал.- 2006 - №5 - С. 60 - 64. Соавт.: Н.В. Изможерова

32. Приверженность к сотрудничеству с врачом пациенток с синдромом постовариэктомии // Российский вестник акушера-гинеколога- 2006- №5,- С.53 - 56. Соавт.: А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, А.В. Акимова, М.И. Фоминых

33. Факторы, влияющие на решение о проведении гормональной терапии в перименопаузе // Проблемы репродукции, 2006; 6: 84 -88. Соавт.: Н.В. Изможерова

34. Estradiol replacement influence on lipids metabolism in women with surgical menopause/ Proceedings of the 7th European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey// Maturitas.- 2006.- Vol. 54, Suppl. 1,- P. 13. Co-authors'. Andreyev A.N., Izmozherova N.V., Akimova A.V.

35. Osteoarthritis as cardiovascular risk factor in postmenopausal women // Ibid.- P. 76 Co-author: Izmozherova N.V.

36. Osteopenic syndrome and cardiovascular diseases risk in postmenopausal women.// Ibid - P. 116. Co-authors: Izmozherova N.V, Andreyev A.N.

37. Body mass changes during menopausal transition. Obesity reviews, Vol.7 Suppl 2, 2006. Abstracts of the 10th International Congress on Obesity (ICO) 3-8 September 2006. Sydney, Australia, p. 116.(President poster).Co-authors: Izmozherova N.V., Andreyev A.N., Tagiltseva N.V.

38. Диагностика и терапия депрессивных нарушений у женщин в перименопаузе // Тюменский медицинский журнал - 2006 - № 1С. 19 - 24. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н.Андреев, К.Ю. Ретюнский

39. Частота тиреоидной дисфункции и сердечно-сосудистой патологии у женщин в климактерическом периоде// Проблемы эндокринологии,- 2007- Т. 53, №1- С. 36 - 40. Соавт.: Н.В. Изможерова, О.Ю. Стрюкова, А.Н. Андреев и др.

40. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с тяжелым климактерическим синдромом // Российский кардиологический журнал.- 2007- № 1,- С. 62 - 65. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Н.В. Тагильцева и др.

41. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии// Эфферентная терапия, 2007; 13(1): 102. Соавт.: Н.В. Тагильцева, Н.В. Изможерова, О.Ю. Стрюкова и др.

42. Влияние депрессии на приверженность гормональной терапии в перименопаузе // Уральский медицинский журнал— 2007- № 2(30).- С. 52 - 55 Соавт.: Н.В. Изможерова, К.Ю. Ретюнский, Т.А. Обоскалова

43. Comorbidity in distant radius osteopenic postmenopausal women [Text and Electronic resource]// 7th Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Abstract and Poster CD-Rom.- Abstr. 138. Co-authors: N.V. Izmozherova, M.I. Fominykh

44. Состояние минеральной плотности поясничного отдела позвоночника у женщин, страдающих менопаузальным синдромом // Остеопороз и остеопатии - 2006- № 1- С. 21 - 24. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Н.В. Тагильцева и др.

45. Соматическая патология и депрессивные расстройства у жительниц Екатеринбурга с хиругической менопаузой// Уральский медицинский журнал.- 2006- № 2 (21).- С. 21 - 25. Соавт.: Н.В. Изможерова, Т.А. Обоскалова, А.Н. Андреев

46. Хирургическая менопауза и коморбидная патология в общей врачебной практике // Российский семейный врач - 2007.- Т. 10, №1- С. 16 - 19. Соавт.: Н.В.Изможерова, А.Н.Андреев, Т.А. Обоскалова, A.B. Акимова

47. Остеопения и остеопороз дистального отдела предплечья у женщин в климактерии Н Тер. Архив.- 2007 - Т. 79, № 4,- С. 46 - 49. Соавт.: / М.И. Фоминых, Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева и др.

48. Факторы сердечно-сосудистого риска у женщин с гиперурикемией в климактерии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2007. - Т.6, №4,- С. 67 - 71. Соавт.: Н.В. Тагильцева, Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев

49. Дефицит магния у женщин в климактерии // Клин, медицина.-2007.- №5 - С. 62 - 64 Соавт.: Н.В. Изможерова, М.И. Фоминых, А.Н. Андреев и др.

50. Оценка эффективности препарата Гапстена в профилактике дисфункции желчевыводящих путей при проведении заместительной гормональной терапии в постменопаузе // Тюменский медицинский журнал - 2007 - № 2.- С. 9 - 13. Соавт.: Н.В. Изможерова

51. Распространённость остеоартроза коленных суставов и его влияние на качество жизни женщин в климактерии // Научно-практическая ревматология.- 2007,- № 2- С. 8-13. Соавт.: Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева, О.Ю. Стрюкова и др.

52. Temporary disability due to neck and low back pain in general practice EULAR 2007. The annual European Congress of Rheumatology. Barselona 13 - 16 June // Ann. Rheum. Dis. 2007; 66 (Suppl.2): AB0781: Co-authors: M.A. Izmozherov, N.V. Izmozherova

53. Динамика массы тела и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007.- Т.6, №8. С. 69 -76. Соавт.: Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева, А.Н. Андреев и др.

54. Сердечно-сосудистые заболевания у женщин с психоэмоциональными расстройствами в климактерии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2007- Т.6, №8 - С. 64 - 66. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.А.

55. Остеоартроз коленных суставов у женщин с избыточной массой тела и ожирением в климактерии// Клин. Мед.- 2007.- Т.85, №9 - С. 64 - 67. Соавт.: Изможерова Н.В., Тагильцева Н.В., Андреев А.Н. и др.

56. Оценка кардиоваскулярного риска у женщин в постменопаузе с остеопеническим синдромом //Клин. Мед.- 2007— Т.85, №10,- С. 61 — 64. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н. Андреев, Е.В. Козулина и др.

57. Проблемы менопаузы в системе непрерывного образования врачей первого контакта // Уральский медицинский журнал,- 2008.- № 2-С. 31 - 35. Соавт.: Н.В. Изможерова, А.Н.Андреев, Т.А. Обоскапова

58. Оценка влияния перенесённых переломов лучевой кости на качество жизни жительниц Екатеринбурга, страдающих постменопаузальным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии-2007 - № 3 - С. 9-11 Соавт.: Н.В. Изможерова, Е.И. Гаврилова, М.И. Фоминых

59. Комплексная программа непрерывного образования по проблемам менопаузы для врачей первого контакта // Актуальные вопросы здравоохранения, науки и образования: Сборник научных статей под ред. А.Н. Андреева. Екатеринбург: ГОУ ВПО УГМА, 2008-С. 153 - 162 . Соавт.: Н.В. Изможерова

60. Особенности организации научно-исследовательской работы на кафедре внутренних болезней №2 Уральской государственной медицинской академии // Там же- С. 229 - 231. Соавт.: А.Н. Андреев, Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева, М.И.Фоминых

61. Влияние ожирения на качество жизни женщин в климактерическом периоде // Там же- С. 78 - 84. Соавт.: Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева, Е.И. Гаврилова и др. //

62. Оценка структуры и особенностей развития когнитивных расстройств у женщин // Там же- С. 85 - 90. Соавт.: Н.В. Изможерова, О.В. Ревус, H.A. Гетманова и др.

63. Влияние гипертонической болезни на качество жизни женщин в климактерии/ Соавт. Н.В. Изможерова, H.A. Гетманова// Там же-С. 90 - 98

64. Оценка эффективности школы для амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией // Там же- С. 99 -109. Соавт.: Н.В. Изможерова, Г.Б. Колотова, А.Н. Андреев и др.

65. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии/ Н.В. Изможерова, A.A. Попов, Н.В. Тагильцева, А.Н. Андреев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2008 - Т.7, №1.- С. 77-82

66. Сравнительная оценка критериев метаболического синдрома у женщин в климактерическом периоде // Проблемы эндокринологии,- 2008- №3- С. 11 - 14. Соавт.: Н.В. Изможерова, Н.В. Тагильцева Е.В. Козулина и др.

67. Частота диагностики постменопаузального остеопороза поясничного отдела позвоночника, дистального отдела предплечья и внепозвоночных переломов у женщин с нормальной, избыточной массой тела и ожирением // Тер. Архив - 2008 - Т. 80, №5.— С. 52 -56. Соавт.: Н.В. Изможерова, М.И. Фоминых Н.В. Тагильцева и др.

68. Влияние коморбидной депрессии на качество жизни женщин в климактерии, страдающих остеоартрозом коленных суставов // Российский семейный врач. - 2008 - Т.12, №1- С. 47 - 50. Соавт.: Н.В. Изможерова, Е.И. Гаврилова, Н.В. Верьякова, Е.В. Софьянник

ПОПОВ

Артём Анатольевич

СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИИ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Рос здрава от 28.10.08.

Подписано в печать 28. 10. 2008. Формат 60х84/16 Усл. печ. л. 2,0. Тираж 150 экз. Заказ № 15. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность проблемы: возраста менопаузы (51 год) достигли более 300 тыс. жительниц Екатеринбурга (около 34% женского населения). В современных условиях менопауза протекает бессимптомно менее, чем у половины женщин [1, 50, 51, 128, 295, 359, 395, 419]. Менопауза признана независимым фактором риска развития АГ, ИБС, ОП, О А и других хронических неинфекционных заболеваний, имеющих высокую социальную значимость [40, 222, 352, 355, 356, 359, 360, 378]. Вместе с тем, остается не выясненным вопрос, влияет ли на обсуждаемый риск характер протекания менопаузального перехода на жизненный прогноз, хотя тяжёлые социальные и экономические последствия персистенции вазомоторных симптомов достаточно хорошо изучены [312, 325, 345, 362, 384, 435].

Причину этого ряд исследователей видит в изменении гормонального фона, прежде всего, - значительном снижении уровня эстрогенов, обладающих кардиопротективным действием [13, 134, 201, 442]. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки использования ЗГТ для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин [25, 134, 301, 446]. Однако результаты завершенных крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований не позволили решить вопрос однозначно [22]. Они, без сомнения, нуждаются в дополнительном анализе [13, 363, 337]. Очевидно, что дефицит эстрогенов многопланово влияет на ССС, запуская множество механизмов: влияние на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эндотелиалыюй дисфункции [11, 40, 135, 442]. Тем не менее, в современных условиях эстроген-гестагенные препараты не могут рассматриваться как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ [13, 22, 364, 389], но занимают важное место как способ купирования умеренных и тяжёлых проявлений КС [110, 135, 364], а также могут быть использованы для профилактики (но не лечения) постменопаузального ОП и симптомов урогенитальной атрофии [178,364, 432].

Вместе с тем реальные результаты ЗГТ не удовлетворяют полностью ни пациенток, ни врачей: в каждом третьем случае не удаётся достичь купирования проявлений КС [300]. Кроме того, не показано улучшение прогноза у получавших ЗГТ в отношении ССЗ, а частота тромбо-эмболических осложнений значимо повышалась в течение первого года ЗГТ [22, 290,291, 389].

Лечение симптомов климактерического синдрома традиционно проводят гииекологи [50, 51]. В то же время, не ясна роль терапевта или врача общей практики в ведении женщин с патологией внутренних органов в климактерии. В настоящее время отсутствует алгоритм оказания доступной и эффективной помощи женщинам в климактерии и пх реабилитации.

Необходимость коррекции расстройств периода наступления менопаузы сегодня сомнений не вызывает [40, 110, 291, 364]. Однако, врачи первого контакта - семейные врачи, участковые терапевты, гинекологи женских консультаций - недостаточно информированы об особенностях течения заболеваний внутренних органов у женщин в климактерии [77, 94, 371, 393]. Между тем, течение и лечение таких заболеваний как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ИБС, нарушения ритма, подагра, постменопаузальный остеопороз имеет целый ряд тендерных различий, которые должны приниматься во внимание при работе с пациентками [36, 58, 63, 64, 72, 74, 77, 100, 141, 144].

Появились данные о роли депрессивных расстройств [105, 114, 117, 131, 140], остеопороза [133, 141, 143, 377], остеоартроза [370] в повышении частоты ИБС. С другой стороны, данные об эффективности у женщин различных групп препаратов, применяемых для лечения ССЗ, также весьма неоднозначны [279, 341, 342, 378]. Высокая социальная значимость повышения заболеваемости и смертности женщин после выключения функции яичников послужили основой для разработки рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ у этой категории пациентов [268].

Традиционно проблема менопаузы являлась прерогативой гинекологов-эндокринологов [128]. Вместе с тем, у женщин обсуждаемой группы достаточно часто обнаруживается экстрагенитальная патология, требующая компетенции терапевта, эндокринолога, невропатолога, вертебролога, психотерапевта и др. [326]. Особого внимания заслуживает наличие у одной пациентки, как правило, нескольких сопутствующих, часто взаимоотягощающих, заболеваний, требующих, согласно национальным рекомендациям, постоянного длительного нелекарственного и медикаментозного лечения [21, 326]. Более того, в ряде случаев нераспознанные и, следовательно, не контролируемые заболевания внутренних органов, а также эмоционально-аффективные расстройства могут иметь клинические проявления, общие или сходные с симптомами эстрогепиого дефицита [151, 153, 304].

Создавшаяся ситуация явилась стимулом к организации в системе муниципального здравоохранения инновационной структуры, ориентированной на оказание доступной высококвалифицированной специализированной помощи женщинам обсуждаемой группы.

Предложена модель оказания специализированной помощи женщинам в климактерии.

Цель исследования Используя системный подход в оценке патологии, ассоциированной с менопаузой, разработать концепцию комплексной диагностики и оказания доступной качественной помощи женщинам в климактерии. В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1. В одномоментном исследовании оценить структуру патологии внутренних органов у женщин с КС до 65 лет.

2. В проспективном наблюдении охарактеризовать динамику массы тела, МПК и ЮК во время менопаузального перехода и в ранней постменопаузе и её влияние на клинически значимые исходы: развитие АГ, ИБС, ИМ, НМК, НОУ, когнитивной дисфункции, переломов.

3. В проспективном исследовании сравнить эффективность первичной и вторичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний у женщин с различной приверженностью выполнению рекомендаций

4. Провести анализ минимизации затрат на медикаментозную профилактику постменопаузального остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний

5. Разработать модель оказания доступной качественной медицинской помощи женщинам Екатеринбурга, крупного промышленного центра России, включающей специализированные консультативные приёмы терапевта и гинеколога-эндокринолога, диспансерное наблюдение пациенток высокого риска, образовательные программы для врачей и пациенток.

6. Оценить эффективность комплексной образовательной программы по проблемам менопаузы для врачей первого контакта - участковых терапевтов поликлиник и акушеров-гинекологов женских консультаций, а также для пациенток с патологией внутренних органов, ассоциированной с менопаузой.

Научная новизна исследования. Впервые по данным одномоментного исследования комплексно оценена ассоциация умеренных и тяжёлых проявлений КС с наиболее социально значимыми неинфекционными заболеваниями и факторами риска последних: АГ, ожирением и избыточной массой тела, нарушениями углеводного обмена, гиперурикемии, метаболическим синдромом (МС), гипотиреозом, остеоартрозом, депрессией, социальным положением. Показано, что низкая минеральная плотность костной ткани является независимым от проявлений КС фактором риска переломов, а также ассоциируется с высокой частотой АГ и повышенным сосудистым риском.

В проспективном когортном исследовании прослежена динамика массы тела у женщин, не получающих ЗГТ, в пременопаузе, перименопаузе, ранней и поздней постменопаузе и показан тесная связь прироста массы тела с развитием нарушений углеводного обмена. В проспективном исследовании показано, что приверженность выполнению рекомендаций по профилактики постменопаузальной потери МПК и предотвращению ОП и обусловленных им переломов костей, приводит не только к замедлению скорости потери МПК, но и статистически значимому уменьшению частоты новых случаев АГ, ИБС, ХСН, OA.

На репрезентативной выборке из российской популяции женщин в климактерии показана большая чувствительность критериев IDF (2005) в диагностике метаболического синдрома у женщин с избыточной массой тела по сравнению с критериями NCEP ATP III (2001).

При анализе ретроспективной когорты женщин, получавших ЗГТ, показано негативное влияние неконтролируемой коморбидной патологии внутренних органов и депрессивных расстройств на эффективность, переносимость и приверженность ЗГТ.

Показана эффективность параллельного проведения образовательных программ по патологии, ассоциированной с менопаузой, для врачей и пациентов.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют предложить концептуальную модель наблюдения н реабилитации женщин с патологическим течением климактерия, в условиях Екатеринбурга, как модели крупного промышленного центра России, основанную на активном взаимодействии врача-терапевта и гинеколога-эндокринолога с привлечением консультативной помощи специалистов смежных специальностей. Предложенная модель позволяет повысить доступность и качество медицинской помощи женщинам с патологическим течением климактерия. Показана реальная возможность и актуальность выявления депрессивных расстройств на приеме врача терапевта или гинеколога-эндокринолога с помощью стандартного инструмента, применяемого при оценке проявлений климактерического синдрома. На эффективность терапии КС оказывает влияние наличие сочетанной соматической патологии и депрессивных расстройств. Патогенетически обоснованная коррекция тяжёлых проявлений КС с помощью ЗГТ может быть рекомендована только при сохранении обсуждаемых симптомов после адекватной коррекции коморбидной патологии. Только в случае хирургической менопаузы и тяжелого КС следует рассматривать возможности использования ЗГТ в сочетании с данными методами лечения с учётом индивидуального баланса «польза-риск».

Внедрение результатов исследования. • Разработанные методы совместного ведения женщин с соматической патологией в климактерии терапевтом и гинекологом-эндокринологом, а также образовательная программа по патологии, ассоциированной с менопаузой для врачей первичного звена и их пациенток внедрены в работу МУ Центральной городской больницы № 6, МУ Городского Центра Медицинской Профилактики г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000», Центра остеопороза на базе Камской больницы, филиала ФГУ Приволжский окружной медицинский центр (г. Пермь).

Выпущена научно-популярная книга для женщин «Бархатный сезон в жизни женщины», пособие для женщин «Золотая осень: время худеть», Методические рекомендации по ведению больных ревматоидным артритом в амбулаторных условиях (для ревматологов, участковых терапевтов, врачей общей практики) и «Остеоартроз: диагностика, амбулаторное лечение и реабилитация»» на уровне Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга.

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 4, 5, 6 курсов лечебно-профилактического факультета, при подготовке интернов и клинических ординаторов, при проведении образовательных семинаров по проблемам менопаузы с врачами терапевтических специальностей и гинекологами-эндокринологами, а также на циклах профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования врачей-ревматологов на кафедре внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Екатеринбургского областного общества терапевтов (2000, 2001, 2002, 2003, 2005, 2007, 2008); Первом Российском национальном конгрессе по менопаузе (Москва, 2001); Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); III Российском Симпозиуме по Остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000); I, II и III Российских конгрессах по остеопорозу (Москва, 2002; Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008); Всемирном конгрессе по остеопорозу (IOF World Congress on Osteoporosis, Lisbon, Portugal, May 10 -14, 2002); Европейском конгрессе по менопаузе (7th European Congress on Menopause, 3-7 June, 2006, Istanbul, Turkey); IV Съезде ревматологов России (г. Казань, 2007); Всемирном конгрессе по менопаузе (10lh World Congress on the Menopause. 10 -14 June 2002. Berlin); X Всемирном конгрессе по Ожирению (10th World Congress on Obesity. 3 — 8 September 2006, Sydney, Australia), а также Европейском ревматологическом конгрессе (EULAR 2008. Annual European Congress of Rheumatology. Paris, 11-14 June 2008); доложены на заседании кафедры внутренних болезней №2 ГОУ ВПО УГМА (03.06.2008, Екатеринбург), заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава 02.07.2008.

Публикации. По теме и материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 26 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 450 источников, в том числе 176 отечественных и 274 зарубежных публикаций. Объем диссертации составляет 359 страниц, содержит 52 рисунка, 82 таблицы, 2 схемы, 6 приложений.

Выводы

1. Развитие тяжёлого климактерического синдрома в период наступления менопаузы ассоциируется со статистически значимым увеличением вероятности артериальной гипертензии (ОШ 4,67; 95%ДИ 3,27 - 6,66), ИБС (4,28; 1,72 - 10,63), хронической сердечной недостаточности (4,91; 2,92 -8,25), абдоминального ожирения (2,23; 1,65 - 3,27), остеоартроза (2,97; 1,98 - 4,44), боли в нижней части спины (3,30; 2,30 - 4,74), метаболического синдрома (3,85; 2,29 - 6,49), нарушений обмена углеводов (18,35; 2,54 - 132,41), желчно-каменной болезни (2,27; 1,31 -3,96), тревожных (ОШ 2,76; 95%ДИ 2,22 - 5,87), депрессивных (3,61; 95%ДИ 1,83 - 4,18) и минимальных когнитивных расстройств (ОШ 5,33; 95%ДИ 3,84 - 8,25).

2. Ожирение у больных постменопаузальным остеопорозом значимо повышает риск остеоартроза коленных суставов (ОШ 1,75; 95% ДИ 1,252,44), боли в нижней части спины (ОШ 1,52; 1,18 - 1,93), но не снижает риск остеопоротических переломов.

3. Прибавка массы тела в климактерии на 2 кг и более за 3 года наблюдения ассоциируется с развитием нарушений обмена углеводов и сопровождается перераспределением жировой ткани по абдоминальному типу.

4. Артериальная гипертония, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, остеопороз, желчно-каменная болезнь, депрессия и гипотиреоз ассоциируются с повышенной вероятностью развития нежелательных явлений и отсутствия эффекта заместительной гормональной терапии в купировании клинических проявлений климактерического синдрома.

5. Приверженность рекомендациям по профилактике остеопороза в течение двух лет сопровождается статистически значимым снижением числа женщин с быстрой потерей минеральной плотности костной ткани (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,38 - 0,89) риска развития новых случаев артериальной гипертонии (0,34; 0,20-0,56), ИБС (0,56; 0,34-0,93), хронической сердечной недостаточности (0,59; 0,39-0,90), нарушений обмена углеводов (ОШ 0,46; 0,28-0,75).

6. Проведение комплексной параллельной образовательной программы по проблемам менопаузы для врачей первого контракта и для пациенток, позволило повысить частоту и обоснованность (на 27%) направления женщин на специализированный прием, а также повысить уровень знаний врачей амбулаторного звена о заболеваниях внутренних органов, ассоциированных с наступлением менопаузы.

7. В ситуациях, когда заместительная гормональная терапия оказалась не эффективной или сопровождалась развитием нежелательных явлений, совместное ведение терапевтом и гинекологом женщин с соматической патологией в климактерии позволяет проводить своевременную адекватную коррекцию патологии внутренних органов.

Практические рекомендации

1. Женщины, страдающие климактерическим синдромом, нуждаются в совместном диспансерном наблюдении терапевта и гинеколога-эндокринолога, с привлечением при необходимости эндокринологов, неврологов, психотерапевтов и специалистов других специальностей.

2. При выявлении умеренных и тяжелых психоэмоциональных проявлений КС требуется консультация психотерапевта

3. При увеличении массы тела и/или окружности талии в период менопаузального перехода необходимо проведения перорального теста толерантности к глюкозе

4. Женщинам с хирургической менопаузой, дефицитом массы тела, а также перенесшим переломы при минимальном уровне травмы должны необходимо проведение денситометрической оценки минеральной плотности костной ткани.

5. Для успешного лечения климактерического синдрома требуется достижение контроля артериального давления, обмена глюкозы, эмоционально-аффективных нарушений.

6. Принятие решения о проведении заместительной гормональной терапии должно проводиться после достижения нормального уровня артериального давления, иормогликемии

7. Анализ минимизации затрат позволяет подобрать индивидуально приемлемую программу лечения ОП и профилактики переломов.

8. Для повышения компетентности практических врачей амбулаторного звена наиболее перспективны междисциплинарные интерактивные семинары

9. Образовательные программы для пациенток должны проводиться параллельно и согласованно с программой непрерывного профессионального образования для врачей.

294