Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанные и повторные операции при хирургическом лечении крайних форм ожирения

РГб од

^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ гЖйьй§ИннОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

УДК 616-056.52-089

ГОСТЕВСКОЙ АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОЧЕТАННЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРАЙНИХ ФОРМ ОЖИРЕНИЯ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им . акад. И . П . Павлова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Ю. И. СЕДЛЕЦКИЙ Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Ф. X. КУТУШЕВ, доктор медицинских наук, профессор В. И. КОВАЛЬЧУК Ведущее учреждение - Военпо-медицинская академия

Защита диссертации состоится "/<Г" г. в "_"

часов на заседании диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им . акад И . П . Павлова ( 197089, ул. Л Толстого 6/8, зал заседаний ученого совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан " ^ " ¿г/му 1996.

О

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.М.ИГНАШОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ хирургического лечения крайних форм ожирения и сопутствующих ему заболеваний несомненна. Это обусловлено , во - первых , распространенностью заболевания , и во-вторых , неэффективностью консервативных методов лечения . Ожирение поражает до 40% населения индустриальпо-развитых стран , каждый пятый из которых имеет массу тела на 100% и более превышающую нормальную (Татоиь 1980) . Ожирение сопровождается тяжелыми сопутствующими и индуцированными заболеваниями , уменьшающими продолжительность жизни более чем в 2 раза . Предложенные методы консервативного лечепия малоэффективны, лишь у 1-5% больных наблюдается стойкое и значительное снижение массы тела (Linner J. 1984,Bray G.1992). Поэтому хирургический метод продолжает пока оставаться наиболее надежным и эффективным способом лечения крайних форм ожирения. Большинство предложенных методов оперативного лечения можпо условно разделить на две группы : 1/ операции , ограничивающие потребление калорий с пищей (различные виды гастрошунтировапия и гастропластики) , 2/ операции , оспо-ванные на прнпшше мальабсорбции (еюнонлеошунтирование, билиопанкреатическое и дуоденальное шунтирование ) . Любая бариат-рическая операция, сопровождающаяся удовлетворительным снижением массы тела , вызывает регрессию большинства сопутствующих и выз-ваппых ожирением заболеваний : уменьшаются проявления миокардио-дистрофии , сахарного диабета , стеатоза печени , гипертонической бо-лезпи , шперлипидемии и связанпым с пей атеросклеротическим процессом,улучшается репродуктивная функция у женщин и ликвидируется импотенция у мужчин . Вместе с тем некоторые заболевания (желчнокаменная болезнь , грыжи передней брюшной стенки , варикозная болезнь, заболевания женских половых органов требуют повторного оперативного вмешательства .

Большинство хирургов из-за травматичностн , высокого операционного риска и большого количества осложнений отрицательно относятся к выполнению сочетанных и комбинированных операций ( СО и КО ) при хирургическом лечении крайних форм ожирепия ( Mason Е.Е.

1992, Окоемов M. H. 1993 ) . Вместе с тем отдельные авторы (Лебедев JI.B., Седлецкий Ю.И.1987, Dei tel M.,Petrov 1.1987) сообщают о незначительном числе послеоперационных осложнений . При этом в большинстве опубликованных работ нет анализа ближайших и отдаленных результатов СО и КО при хирургическом лечении крайних форм ожирения , отсутствует объективная оценка тяжести операционного стресса , не разработаны показания и противопоказания к СО и КО . Неблагоприятным последствиям , осложнениям и неудовлетворительным результатам еюпоилеошунтнрования посвящена обширная литература . Большинство авторов отмечает непредсказуемость результатов и высокую частоту метаболических осложнений, требующих реконструкции тонкой кишки ( Baddely R. 1985, Anderson P. Е. 1994 ). Другие хирурги сообщают о незначительном числе осложнений ЕИШ, требующих восстановления гонкой кишки , так как большинство вызываемых ЕИШ метаболических нарушений удовлетворительно поддаются консервативной коррекции ( Лебедев Л. В., Седлецкий Ю. И., 1987, Корешкин И. А. 1990, Mc.Faland R. 1985 ). Отдаленные результаты реконструкции тонкой кишки носле ЕИШ ( более 5 лет ) в литературе освещены недостаточно , не разработаны показания , сроки и объем восстановительной операции.

Несмотря на успехи бариатрической хирургии ( улучшение результатов лечения крайних форм ожирения , снижение частоты неблагоприятных последствий ) , любое оперативное, вмешательство у больных ожирением 111-1У степени сопровождается достаточно значительным количеством послеоперационных осложнений ( Вавилова Т.В. 1986, Мазоп .Е..Е.1992 ) . Это обусловлено высокой степенью выраженности операционного стресса вследствие травматичностн оперативного вмешательства . Использование лапароскопической технологии не нашло широкого применения у больных с крайними формами ожирения, публикаций о разработке методики лапароскопического выполнения бариатрических операций в доступной нам литературе не найдено.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основе изучения ближайших и отдаленных результатов обосновать возможность выполнения сочетан-ных и комбинированных операций в хирургическом лечении крайних форм ожиреет , разработать мероприятия , направленные на профилак-

тику и лечение возможных осложнений . На основапии анализа отдален-ных результатов выработать показания , сроки и объем оперативного вмешательства нри осложнениях и неблагоприятных последствиях ЕИШ.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ исследования заключались в следующем: 1 .Изучить ближайшие и отдаленные результаты СО и КО при хирургическом лечении крайних форм ожирения.

2.Дать объективную оценку выраженности операционной агрессии после СО и КО у больных ожирением 111 - 1У степени.

3.Разработать мероприятия , направленные на минимизацию агрес-сологаческих свойств СО и КО у больных ожирением .

4.0босновать показания , сроки и объем оперативного вмешательства при осложнениях и неудовлетворительных результатах ЕИШ.

5.Разработать методику лапароскопического выполнения бандажи-рования желудка по Kolle.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА диссертации заключается в том,что впервые:

а/дано обоснование выполнения сочеталных н комбинированных операций при ожирении крайней степени .

б/обоснована возможность частичного восстановления тонкой кишки при лечении осложнений ЕИШ .

в/дано клиническое описание и предложена классификация инвагинации выключенной части тонкой кишки .

г)предложена методика лапароскопического выполнения операции Kolle.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложенный комплекс мероприятий по снижению агрессолошческих свойств Со и КО , разработанная лапароскопическая технология операции Kolle позволяют улучшить результаты лечения крайних форм ожирения и сопутствующих ему заболеваний.

ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.Сочетанные и комбинированные операции при хирургическом лечепии крайних форм ожирения , выполняемые по строгим показаниям , являются эффективным методом лечения сопутствующих и вызванных ожирением заболеваний.

2.Длительное консервативное лечение не приводит к уменьшению частоты и тяжести осложнений ЕИШ . Рецидивирующее течение осложнений ЕИ1И является показанием к реконструкции тонкой кишки,объем которой зависит от характера и степени выраженности ослнений .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ . Материалы диссертации доложены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирупга Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им . ак . И . П . Павлова и проблемной комиссии по абдоминальной хирургии.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Реализация результатов исследования . Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова , медсанчасти JIOMO , включены в программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им . акад . .И.П.Павлова.

Объем и структура работы . Диссертация изложена на 157 страницах машинописи и состоит из введения , б глав , заключения , выводов и практических рекомендаций . Содержит 32 таблицы , 5 рисунков и 17 схем . Указатель литературы включает 212 работ , из них 71 отечественных и 141 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В клинике факультетской хирургии с 1977 по 1995 год оперировано 348 больных с крайними формами ожирения 111.-1У степени ( 263 женщины и 84 мужчин ) , 13 оперировашшых имели III степень ожирения ( BMJ - 35 - 40 кт/м ), 277 - 1У степень ( BMJ - 40 - 60 кг/м ) и 58 пациентов были отнесены к категории суперожирения ( BMJ > 60 кг/м).

Клинические наблюдения основаны на результатах лечепия 202 больных , которые были распределены на три группы : в основную включены 93 пациента ( 17 мужчин и 76 женщин ) .которым одномоментно выполнялись комбинированные и сочетанные операции по хирургической коррекции ожирения и сопутствующих ему заболеваний. Контрольную группу составили 56 больных ( 14 мужчин и 42 женщин),

имевших сходную сопутствующую и фоновую патологию , коррекция которой проводилась через 1,5-2 года после ЕИШ на фоне стабилизации массы тела . Отдаленные результаты еюноплеотунтирования в сроки от 2 до 17 лет прослежены у 156 больных, 52 нациепта ( 14 мужчин и 38 женщин ) , имевших осложнения и неблагоприятные последствия , составили третью группу наблюдения.

87 пациентам первой группы в качестве основного этапа операции было выполнено ЕИШ в модификации Payne А.., 6 - протезирование желудка по Kolle. Одновремеппо 22 больным выполнялась холецист-эктомия , 6 - аппепдэктомия по поводу хронического аппендицита , 5 -резекция кисты яичника , 3 - падвлагалищпая ампутация матки , 3 - резекция дивертикула Меккеля, 46 - устранение грыж передпей брюшной стенки, б - флебэктомия по поводу варикозной болезни нижних конечностей, 12 - удаление кожно-жирового фартука передней брюшной стенки , 4 - иссечение кисты урахуса , 3 - поясничная симпатэктомия и одному аортобедренное бифуркационное шунтирование.

В контрольной группе 51 больному произведена операция Payne, 4 -формирование малого желудочка по Kolle и одному гастрошунтирование по Flikinger.

При анализе эффективности сочетаниых операций у больных с крайними формами ожирения были изучены характер постагрессивной реакции в ближайшем послеоперационном периоде, непосредственные и отдаленные результаты операций.

Полноценность адаптационных реакций и изменение показателей песпецифнческой резистентности организма были оцепепы по динамике гематологических , биохимических , гемодинамических показателей и количеству послеоперационных осложнений у 92 больного ( 43 основная и 48 контрольная группа) . Учшывая.что степень выраженности операционного стресса зависит не только от тяжести хирургической агрессии , но и от выбора анестезиологического пособия , для оценки агрессологических свойств сочетаниых операций больные основной и контрольной групп в зависимости от метода апсстезии были разделены на подгруппы . В первую подгруппу вошли пациенты, оперированные с использованием региональной анестезии ( перидуральной или сшшпо-

мозговой ) . Во вторую - пациенты.у которых для обезболивания приме-няли эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией лелшх.

О состоянии сердечно-сосудистой системы судили ио данным электрокардиографш , эхокарднографии , динамике артериального давления и велоэргометрии . Газообмен в легких и кислотно-щелочное состояние определяли микрометодом Аструпа , функцию внешнего дыхания оценивали с помощью метода спирографии на аппарате "Метатест".

Выраженность стрессорной реакции , степень тканевой деструкции и связаннных с этим изменений параметров гомеостаза оценивали по содержанию в плазме общего белка и белковых фракций , билирубина .глюкозы , креатшшна, фибриногена , исследования протром-бинового индекса , калия и натрия плазмы , уровня кальция , неорганического фосфора . Определяли активность аспартат и алатамино-трансферазы , лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы , щелочной фосфатазы и гамма-глютамнлтранспентидазы . Исследовали холестерин, сулемовый титр , тимоловую пробу , лшшдшые фракции , определяли активность амилазы.

Свертывающую систему крови оценивали по ряду биохимических показателей в 1 , 3 и 6 сутки после оперативного вмешательства , т. е. в период , наиболее опасный для возникновения тромбоэмбодических осложнений.

При статистической обработке полученных данных использовали ПЭВМ АВ-РС/ГГ 386 , с помощью которой рассчитывали М (среднее арифметическое) и + м ( средняя ошибка ) . Для определения достоверности полученных результатов вычисляли доверительный коэффициент Бтскаиа .

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При определении показаний к сочетанпым и комбинированнным операциям учитывали степень выраженности ожирения , характер и особенности его клинического течения , сопутствующей и индуцированной им патологии . Показанием к выполнению сочетанных и ком-биниророванных операций при хирургическом лечении крайних форм

ожирения являются заболевания , способные осложните течение раннего и позднего послеоперационного периода после бариатрических вмешательств и требующие хирургического лечения .

Противопоказания к выполнению СО и КО при хирургическом лечении ожирения можно условно разделить на абсолютные и относительные . К первым относятся противопоказания к выполнению бариатрических операций: 1/ эндокринопатии , 2/ декомпенсированные функциональные изменения печени вследствие перенесенного инфекционного или токсического гепатита , цирроза , тяжести слабо поддающихся консервативной терапии в течении года 3/ сердечнососудистая недостаточность 11-111 степени, 4/ некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта ( язвенная болезнь желудка и 12-гиперстной кгонки , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефшокс-эзофагита , неспешфический язвенный колит , болезнь Крона) .

К относительным противопоказаниям относятся хронические неспецифические заболевания легких, гаповептиляционный синдром с выраженной дыхательной недостаточностью , т . к . увеличение объема , продолжительности оперативного вмешательства и анестезии неблагоприятно влияет на функцию внешнего дыхания .

В специальной подготовке нуждались пациенты с осложненным течением ожирепия и сопутствующих ему заболеваний . Объем подготовки определялся индивидуально с учетом характера сопутствующих заболеваний и степени выраженности осложнений . Наиболее частым осложнением ожирения было нарушение функции внешнего дыхания , обусловленное гаповетшшшонным синдромом , значительным уменьшением емкости вдоха и резервного выдоха вследствие ограничения подвижности грудной клетки . В предоперационном периоде больным проводили кпнезотерапию , дыхательную гимнастику , назначали аэрозоли , бронхолитические препараты , антибиотики . Особое внимание в подготовке больных уделялось лечебной гимнастике .

Для предупреждения дыхательной недостаточности всем больным с вентральными грыжами проводилась целенаправленная тре-

шенного внутрибрюпшого давления наложением специально разработанного в клинике бандажа .

Полостные СО больным с крайними формами ожирения выполнялись при наличии у них сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства . Среди оперированных бальных этой группы было 11 мужчин и 32 женщин. Средний возраст составил 38,2 +- 2,3 года, индекс массы тела 48,2 +4,5 кг/м. У 19 больных Со планировались заранее , выполнение СО предполагалось в 8 случаях . Сочетанные заболевания органов брюшной полости, требующие хирургического лечения , были выявлены неожиданно в ходе оперативного вмешательства у 27 пациентов. Расширение оперативного доступа было произведено в 4 случаях . При доступе , не позволяющем выполнить сочетанный этап операции без дополнительного разреза , от расширения объема оперативного вмешательства отказались в 11 случаях . Коррекция хирургической патологии этим пациентам производилась после стабилизации массы тела . Сочетание полостных с впе-иолосгаыми оперативными вмешательствами были выполнены у 68 (79%) больных .

При выполнении сочетанных операций у 48 больных использовали эндотрахеалышй наркоз и у 45 -перндуральную анестезию. Осложнения, связанные с анестезией , отмечены у 5 пациентов. Из них у 2 больных 1 группы отмечалась отрицательная динамика функциональных проб печени ( повышение билирубина , нарастание активности трансамипаз,снижение альбумино-глобушшового коэффициента) после обезболивания с использованием фторотана . У 2 пациентов с вентральными грыжами после НЛА потребовалась продленная ИВ Л л то привело к появлению в легочной ткани зон ателектазирования . У 1 больпой с посттромбогической болезнью глубоких вен нижних конечностей при проведении перидуральной анестезии произошла тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии . Основным доступом при выполнении СО была срединная лапаротомиядгри невозможности выполнения оперативного вмешательства из одного разреза использовали лапароскопическую технологию .

Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 22 больных основной и 15 пациентов контрольной группы . При анализе ближайших и отдаленных результатов СО и КО не отмечено увеличение частоты и тяжести послеоперационных осложнений и показателей летальности по сравнению с контрольной группой . Лишь частота послеоперационного пареза кишечпика и язвенных кровотечений, как проявление более выраженной стрессорной реакции была достоверно больше после СО и КО .Также была отмечена большая частота легочных и инфекционных осложнений с увеличением BMJ и возраста пациентов „ Результаты работы показали , что расширение объема оперативного вмешательства при СО и КО не оказывает неблагоприятного влияния на результаты хирургического лечения крайних форм ожирения .

Для объективной оценки тяжести оперативного вмешательства при выполнении СО и КО у больных изучали изменение показателей неспецифической резистентности организма и полноценность адаптационных реакций . При этом было отмечено , что СО и КО при хирургическом лечении крайних форм ожирения сопровождаются умеренным ухудшением функции внешнего дыхания , показателей газового состава крови , ухудшением показателей свертываемости крови, а также более выраженным сдвигом кислотпо-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза . Это обусловлено большей интраоперацнопной агрессией с более выраженными проявлениями операционной стрессорной реакции и ее длительности , что подтверждается большей активацией симпатадрепаловой системы с последующим развитием надпочечниковой недостаточности Применение общей анестезии при СО и КО вызывало значительное угнетение важнейших факторов неспецифической резистентности организма из-за низкой эффективности блокады ноницентивиой импульсации и гистотоксичности общих апестетиковДенервация зоны операции при региональной анестезии позволяет максимально сохранить естественные механизмы адаптации . Это нашло подтверждение в отсутствии существенной разницы в адаптационных реакциях и показателях песпецпфической резистентности у больных основной и

контрольной групп , оперированных с использованием региональной анестезии .

Для улучшения результатов и минимизации агрессологических свойств СО и КО был предложен комплекс мероприятий , включающий в себя следующие направления: 1/лечение послеоперационного стресса и устранение болевого синдрома , 2/ профилактику и лечение дыхательных осложнений , 3/ лечение и предупреждение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта , 4/ профилактику и лечение тромботических и тромбоэмбодических осложнений , 5/ предупреждение и лечение инфекционных осложнений . Проведение такого комплекса мероприятий у больных после СО и КО позволили снизить частоту послеоперационных осложнений с 59,8% до 29,8%.

Вторым направлением работы явился анализ повторных операций у больных с крайними формами ожирения , которые были условно разделены на три основные группы : 1/ операции , направленные на ликвидацию неблагоприятных последствий и осложнений ЕИШ , 2/операции , связанные с недостаточным эффектом ЕИШ и 3/операции , корригирующие сопутствующие и вызываемые ожирением заболевания.

Были анализированы неблагоприятные последствия и осложнения , развившиеся у 52 больных в сроки от 2-х до 12 лет после ЕИШ. При этом отмечено уменьшение частоты осложнений в отдаленные сроки после ЕИШ. Механические осложнения ЕИШ развились у 8 больных (3 мужчин и 5 женщин). Клиника инвагинации выключенной части тонкой кишки существенно отличается от таковой при обычной инвагинации отсутствием нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту и скоростью формирования инвапшата . По особенностям клинической картины больные были разделены на две группы. Различие в двух группах больных состоит лишь в механизме возникновения инвапшата . В первой группе происходит постепенное медлепное внедрение слепого конца выключенной петли с вероятно возможным частичным расправлением инвапшата на начальном этапе. Этому способствует атрофия стенки и брыжейки не участвующей в пищеварении тонкой кишки . Слабая двигательная активность атрофированной кишки обуславливает медленное формирование инвапшата . Подтверждением этому служит тот факт , что ИВЧТК у

больных первой группы происходила в более поздние сроки после операции ЕИШ (в среднем 3,2 года),чем у пациентов второй группы (2,1 год) . На возможность самостоятельного расправления инваганата па начальном этапе указывает длительный (от 3 до 7 месяцев) период между приступами . У больных второй группы инвапшат формировался относительно быстро и никогда самостоятельно не расправлялся.

Главными патофизиологическими процессами , лежащими в основе большинства осложнений ЕИШ , являются энтерогенная маль-абсобция (СМА) и бактериальная колонизация топкой кишки (БЭП). СМА был выявлен у 46 больных , при этом легкая степень была у 23 пациентов , средняя - 14 и тяжелая - 9 больных. Абсолютным показанием к восстановлению целостности тонкой кишки был тяжелый синдром мальабсорбции в сочетании с ранпей печеночной недостаточностью , не корригируемый консервативным лечением более трех недель у 4 больных и СМА средней степени тяжести , сохранявшийся несмотря на проводившуюся патогенетическую терапию более года у 6 пациентов. Клинические проявления синдрома байпас-энтеропатии были выявлены у 33 пациентов . При этом легкая степень синдрома отмечалась у 21 пациента , средняя - у 10 и тяжелая у 2 больных . Восстановление топкой кишки было выполнено у 6 больных , у которых БЭП средней и тяжелой степени тяжести была более года и имела рецидивирующее течение. Сочетание синдрома ЭМ и БЭП было отмечено у 27 больных . Постоянно рецидивирующее течение СМ и БЭП приводит к прогрессировать поражения печени и развитию печеночной недостаточности , послужившие основной причиной смерти в отдаленные сроки после ЕИШ у 5% больных .

Клинические проявления печеночной недостаточности в наших наблюдениях отмечены у 22 больных с ранней и у б пациентов с поздней метаболической недостаточностью. Регрессия биохимических изменений , отмеченная через пять лет после восстановления топкого кишечника указывает на обратимость в ранние сроки изменений в печени , вызванных ЕИШ . Реконструкция тонкой кишки у больных с поздней печеночной недостаточностью не приводит к восстановлению функции печени . Это обусловлено дагсьнейпшм прогрессированием жирового гепатоза с исходом его в цирроз.

Таким образом абсолютным показанием к восстановлению целостности тонкой кишки после операции ЕИШ служат \! поздняя печеночная недостаточность , 2/ тяжелая степень СМА и БЭП , которая не поддается консервативной терапии более трех недель и 3/рецидивирующее течение более года СМА и БЭП средней степени тяжести . Относительным показанием к реконструкции кишечника является СМА и БЭП средней и легкой степени тяжести , плохо поддающиеся коррекции в течении 2 лет после ЕИШ .

Восстановление тонкой кишки после ЕИШ бьио выполнено 16 пациентам , из них 7 была включена часть тонкой кишки . Полное восстановление тонкой кишки бьио выполнено 9 больным , трое из которых имели позднюю печеночную недостаточность , остальные синдромы мальабсорбшш и байпас-энтеропатии тяжелой и средней степени тяжести .

Частичная реконструкция тонкого кишечника выполнялась у 7 пациентов с мальабсорбцней средней степени тяжести , у двух из них было сочетание СМА с байпас-энтеропатией . Четырем пациентам было включено около 100 см тонкой кишки , троим - 180 см . Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 9 бальных (56,2%) . В раннем послеоперационном периоде умерли 3 больных: двое от прогрессирующей печеночной недостаточности и одна - от разлитого перитонита вследствие несостоятельности швов межкишечного анастомоза .

Отдаленные результаты реконструкции тонкой кишки после ЕИШ в сроки от 3 до 9 лет прослежены у 12 больных (двое мужчин и 10 женщин) . При этом было выявлено прогрессировавши байпас-энтеропатин у двух больных с частичным восстановлением тонкой кишки с развитием у одного из них печеночной недостаточности , закончившей летальным исходом через 2 года после реконструкции тонкой кишкн. Поэтому БЭП является противопоказанием к частичному восстановлению тонкой кишки , т . к . в отключенной петле тонкой кишки продолжается дальнейший рост микрофлоры , вырабатывающей гепатотоксины и патологические иммунные комплексы , вызывающие поражение печени . Реконструкция ЮО см тонкой кишки при отсут-

стаии явлений энтеропатни не оказывает отрицательного влияния на функцию печени и приводит к нормализации электролитного баланса.

Рецидив ожирения и вызванных им заболеваний после включения 100 см тонкой кишки менее выражен , поэтому эта операция может быть использована при хирургическом лечении осложнений ЕИШ , в частности синдрома мальабсорбцнн средней и легкой степени тяжести слабо поддающиеся консервативной терапии в течении года.

Неудовлетворительные результаты ЕИШ , заключающиеся в снижении массы тела менее 20% были выявлены у 18 больных . Основными причинами этого были : оставление большой длины функционирующей топкой кишки и исходная масса тела при показателе BMJ > 50 . Прослежены отдаленные результаты повторных ЕИШ в сроки более 5 лет у 5 больных. При этом выявлены неблагоприятные последствия у 3 пациентов из-за увеличения частоты метаболических осложнений вследствие выключения из пищеварения значительного объема тонкого кишечника . Поэтому для коррекции неудовлетворительных результатов ЕИШ показано использование гастро-отрапичительной операции .

Ввиду травматичности любого оперативного вмешательства у больных ожирением , что обуславливает большое число послеоперационных осложнений . Для улучшения результатов хирургического лечения ожирения и сопутствуюпщих ему заболеваний были выполнены топографоапатомические исследования па трупах и серия экспериментов па собаках для разработки методики лапароскопического выполпения бандажнроваши желудка по Kolle. При этом были обоспована возможность безопасного проникновения и манипуляций в полости малого сальника , предложены способы фиксации протеза и методы контроля формируемого гастро - гастрального соустья . Разработанная методика лапароскопического выполнения операции Kolle может быть рекомендована для клинического применения в хирургическом лечении крайних форм ожирения.

В ЫВОДЫ:

1/Сочеташше и комбинировашше операции при хирургическом лечении крайних форм ожирения показаны для коррекции заболеваний , способных вызвать осложнения в раннем и позднем послеоперационный периоде .

2/Сочетанпые и комбинированные операции возможны и по показаниям необходимы при лечении ожирения и сопутствующих ему заболеваний. З/Операшя ЕИШ сопровождается частым развитием осложнений и поэтому должна выполняться только в специализированнных медицинских учреждениях по строгим показаниям .

4Поздняя метаболическая недостаточность вследствие прогрессирующего склеротического поражения печени , синдром мальабсобцин и байпас-энтеропагии тяжелой и средней степени тяжести являются абсолютным показанием к реконструкции тонкой кишки . 5/Лапароскопическая технология позволяет выполнить бандажирование желудка по Ко11е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ : 1/Вьшолнение сочетанию и комбинированных операций при хирургическом лечении крайних форм ожирения допустимо только в специализированных стационарах „ имеющих опыт лечения и реабилитации этих больных .

2/Для уменьшения иыражепоста операционного стресса , частоты послеоперационных осложнений при выполнении СО и КО у больных с патологическим ожирением показано использование лапароскопической технологии и перидуральной анестезии .

З/При отсутствии прогрессирующего поражения печени после реконструкции тонкой кишки показано выполнение одного из видов гастроограничительных операций .

4/При неудовлетворительном результате еюнонлеошунтироваиия не должна выполняться повторное ЕИШ . Операцией выбора является реконструкция тонкой кишки и выполнение одного из видов гастроограничительной операций (гастрошуншрование по Ру или вертикальная гастропластика ) .

5/При неэффективности консервативной терапии синдрома маль-абсорбпии может быть выполнено частичное восстановление тонкой кишки .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1..Инвагинация выключенной части топкой кишки после еюноилеошунтирования ( соавт . Седлецкий Ю. И Коган И . А . ) // Вестник хирургии им.И.И.Грекова.- 1995.- Т. 154,- N 2,- С. 92-93.

2.Разработка лапароскопической технологии выполнения бандажи-рованпя желудка по Kolle. (соавт. Седлецкий Ю.И.,Печепкииа О.В.) // Припято к печати в сборник трудов СПбНИИ скорой помощи им.Ю.М-Джапелндзе.

3.Сочетанные операции при хирургическом лечении крайних форм ожирения, (соавт. Седлецкий Ю.И.,Мирчук К.К.) // Принято к печати в Вестник хирургии им И.И.Грекова. РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Лапароскопический способ бандажированпя желудка по Kolle. Удостоверение па рал . предложение N 1149 от 29 . 09 . 95 г . , выданное СПбГМУ им . акад . Павлова .