Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения, диагностики, хирургического лечения гастродуональных язв у лиц с ожирением

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ^ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЛЯН ЭДУАРД ГРИГОРЬЕВИЧ

УДК 616.33/ 342-002.44-07-089:616-056.52

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ ( 14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1997

Работа выполнена в Научнсэм центре хирургии им. академика В. Вахидо Министерства здравоохранения Республики Узбекистан .

Научный руководитель :

Официальные оппоненты:

Ведущая организация :

доктор медицинских наук, профессор Ю . И . Калиш Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г. Л Александрович доктор медицинских наук, профессор В . В . Яновой Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита состоится

1997

>

г. вс__

АС

заседании специализированного Совета Д . 084 . 11 .01 . при Дальневс Государственном медицинском университете Министерства здравоохра] медицинской промышленности Российской Федерации по адресу : 680 ООО , X: , ул. Муравьёва - Амурского 35 .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальнево Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "

Учёный секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук , профессор

А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы . Двадцатый век вместе с бурным развитием науки и нжи , компьютеризацией и интенсификацией производства , улучшением жизни эвека за счёт высвобождения его от физического труда, бытовых условий , питания нёс и свои специфические заболевания .

Первое место среди них занимает ожирение . По данным различных авторов в [А избыточная масса тела ( ИМТ) в 80-х годах наблюдалась у 50 % пациентов , а в опейских странах ожирение имело место у 20-50 % населения ( Егоров М. Н. и др. , 4 ; Шурыгин Д. Я. и др. , 1975 ; Татонь Я., 1981 ; Васкжова Е. А. и др., 1982 ; Беюл и др. , ¡984 , Garrow L. S. et al. 1988 ; Osler M. , 1987 ) . Особую актуальность [обретает проблема ожирения в условиях Центральной Азии ( Махмудов Э. А. , 8).

Ожирение является состоянием организма , при котором происходит личение массы жировой ткани , вследствие этого возможно повреждение функций и уктур отдельных органов и систем (Татонь Я., 1981).

Язвенная болезнь продолжает привлекать к себе внимание клиницистов, 1иологов , фармацевтов и других заинтересованных этой проблемой специалистов . 1вным образом , это связано с не уменьшающимся количеством пациентов с енной болезнью и не решёнными проблемами выбора способа их лечения ( Кузин И. , 1982 ; Богер М.М., 1986 ; Василенко В. X. и др. , 1987 ; Черноусов А. Ф. и др. , 8 ; Балалыкин А. С. и др., 1995; Калиш Ю. И. и др., 1995 ; Хаджибаев А. М. и др. ,

6 ) . Долгое время считалось , что язвенной болезнью страдают преимущественно (а астенического типа сложения и наличие избыточной массы тела у этих больных яется казуистикой. В последние годы , однако , появились сообщения о более ;оком числе пациентов с нормальным и избыточным весом (Василенко В. X. и др.,

7 ; Калиш Ю. И. и др., 1992).

Вместе с тем , согласно анализа доступной нам литературы , имеются лишь сточные сведения о частоте сочетаний язвенной болезни и ожирения среди всех :рируемых по поводу осложнённых гастродуоденальных язв . Не изучены вопросы [нического течения язвенной болезни на фоне ожирения , её диагностики и выбора имальных способов хирургического лечения . Представляет интерес

также оценка морфо - функционального состояния желудка ( секрет моторно - эвакуаторная функции .морфологическое исследование слизистой об ) у лиц с ожирением .

Цель работы Изучить некоторые типологические особе

гастродуоденальных язв у пациентов с ожирением . На основании г непосредственных и отдалённых результатов разработать наиболее оптим тактику хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру осложнённых форм язвенной болезни я и двенадцатиперстной кишки , служащими причинами оперативных вмешате больных с ожирением .

2. Изучить некоторые типологические особенности этих язв ( секрет моторно - эвакуаторная функции желудка , морфо - функциональное состоя) слизистой оболочки).

3. Провести оценку непосредственных и отдалённых результатов раз. по характеру и объёму оперативных вмешательств . _ _

4. Разработать рекомендации по выбору оптимального хирурги1 вмешательства у данной категории больных .

Научная новизна . В представленной работе впервые изучена ' сочетаний язвенной болезни и ожирения среди всех оперируемых по осложнённых гастродуоденальных язв.

Впервые , на основании 20 - летнего опыта Научного центра хирур1 академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узб< проанализированы особенности клинического течения язвенной болезни н ожирения . Показаны возможности основных методов диагь гастродуоденальных язв у лиц с ожирением . Изучены морфо - функцион особенности желудка у больных с дуоденальными язвами и ожирением . Устанс что для лиц с ИМТ характерна высокая активность секреции желудочного наличие большого числа лиц - гиперсекреторов (42%).

На основании анализа непосредственных и отдалённых результатов разрг тактика хирургического лечения язвенной болезни у лиц с ожирен

учётом высокой секреторной активности желудочного сока , наличия тутствующей патологии.

В частности , селективная проксимальная ваготомия - операция выбора при рургическом лечении дуоденальных язв у лиц с обычным весом не применима у лиц 4МТ . Резекция желудка является операцией выбора при хирургическом лечении зенной болезни у этой категории больных .

Стволовая ваготомия с дренирующими операциями может быть комендована только как вынужденное вмешательство при профузных кровотечениях срайне тяжёлом состоянии больных.

Практическая значимость работы:

1. Течение язвенной болезни у лиц с ожирением имеет свои специфические рты . В виду особенностей клинической картины желудочные язвы нередко .сцениваются как опухолевый процесс . Для дуоденальных язв характерно частое [изкое" , постбульбарное расположение , пенетрация и гиперсекреция желудочного ка. В диссертации описаны особенности диагностики отмеченного сочетания .

2. Изучены морфо - функциональные особенности желудка у лиц с данной оологией . Для лиц с ИМТ оказался характерным частый гиперсекреторный тип глудочной секреции , увеличение гастрина сыворотки крови . По данным ¡нтгеноскопии и динамической радиогастрографии моторно - эвакуаторная функция елудка у больных с ожирением ускорена . Всё это расширяет существующие зедставления об язвообразовании.

3. Проанализированы случаи различных оперативных вмешательств , ^полненных по поводу различных осложнений язвенной болезни (пенетрация , генозирование , кровотечение), результаты наблюдений за этой группой от 1 года до I лет . Сделаны выводы о бесперспективности применения органосохраняющих пераций на желудке у больных с данной патологией в плановой хирургии . 'перацией выбора при хирургическом лечении осложнённых гастродуоденальных язв лиц с ожирением является резекция желудка..

Основные положения диссертации . выносимые на защиту :

1. Клиническое течение язвенной болезни у лиц с ожирением , несмо редкость их сочетаний , характеризуется частым развитием осложнённых заболевания (пенетрация , стенозирование , кровотечение).

2. Диагностика желудочных и дуоденальных язв у пациентов с V гастроскопия , рентгенологическое исследование ) часто затруднена в виду ч наличия редких форм язв ( кардиального отдела желудка , постбульбарные).

3. Среди факторов , влияющих на язвообразование при ожире необходимо учитывать повышенную агрессивность желудочного сока и ускор моторику желудка.

4. У больных с ожирением при хирургическом лечении осложнённых язвенной болезни необходимо применять радикальные методы операции ( ре желудка).

Внедрение результатов работы в практику . Результаты исслед< особенностей диагностики и хирургического лечения осложнённых язв у избыточной массой тела нашли практическое применение в отделениях жел^д кишечной и лазерной хирургии Научного центра хирургии им. академика В. Ва: Министерства здравоохранения Республики Узбекистан .

Апробация работы . Материалы диссертации доложены на Республик: обществе хирургов Узбекистана (Ташкент , 1992г.), X конференции молодых ; Узбекистана ( Ташкент , 1992г. ) , Республиканской конференции хиру] Кровотечение из желудочно - ~ кишечного тракта Самарканд, 1993г.),конференции "Непроходимость кишечника"(Новосибирск, 195

Публикации . По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объём и структура работы . Диссертация изложена на 145 стр: машинописного текста , состоит из введения , пяти глав , заключения , выв практических рекомендаций , списка литературы . Она иллюстрирована 19 рис; и 20 таблицами . Список литературы содержит 265 источников, из котор! отечественных и 110 зарубежных .

Работа проводилась в соответствии с планом научно - исследовательски работ института.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования . Поставив перед собой цель углубленного всестороннего изучения клинических , функциональных и морфологических юбенностей язвенной болезни у лиц с ожирением , мы использовали весь доступный im комплекс лабораторно - инструментальных исследований :

1. Клинические ( жалобы , анамнез , объективное физикальное обследование , мнические и биохимические анализы крови и мочи).

2. Эндоскопические ( эзофагогастродуоденоскопия с прицельной стробиопсией).

3. Рентгенологические (полипозиционная рентгеноскопия и графия желудка).

4. Желудочное зондирование ( определение базальной продукции кислоты , имулированной гистамином и инсулином).

5. Радиоизотопные (радиогастрография ) .

6. Морфологические ( световая микроскопия с морфометрией и сканирующая :ектронная микроскопия).

Клиническая картина заболевания складывалась после анализа характерных алоб больного , сбора анамнеза и обследования традиционными объективными ягодами : перкуссии , пальпации и аускультации . Лабораторные методы дополняли >едставление об общем состоянии больных , возможности анестезиологического >собия.

Эндоскопия проводилась гастродуоденоскопом фирмы " Olympus " (Япония) ем больным до и после операции . Оценивалось состояние слизистой пищевода , :лудка , наличие язв , их локализация , форма , степень сужения выходного отдела глудка. Во всех случаях производился забор гастробиоптатов из зоны органического >ражения для морфологического и цитологического исследований . Гистологическое ¡следование срезов различных отделов желудка во многих случаях являлось тающим в постановке диагноза .

Рентгенологические исследования производились на рентгенологической тановке " Сиреграф - А " фирмы " Siemens " (ФРГ), с электронно - оптическим >еобразователем изображения и полипозиционным передвижением больного .

Оно осуществлялось по общепринятой методике исследования желуд кишечного тракта с дачей контраста ( сернокислый барий ) . Обращалось внима функциональное состояние пищевода , желудка и двенадцатиперстной ки определялось время опорожнения желудка от контрастной массы в сроки 3 -часов . Наличие и степень дуоденостаза оценивалось согласно классификации Ю. М. Панцырева ( 1985).

Исследование секреторной функции желудка проводилось зонд методами путём непрерывного зондирования желудка тонким желудочным зо определением базальной , стимулированной гистомином и инсулином про, кислоты . Эти данные во многом определяли объём оперативного вмешательств адекватность . Протеолитическая активность желудочного сока изучалась путём

вычисления количества пепсина в желудочном соке по методике Туголукова (1965) также в базальный и стимулированные периоды секреции .

Моторно - эвакуаторная функция желудка оценивалась с noi динамической радиогастрографии , осуществляемой на аппарате "Фо-Гамма-JIc компьютером РДР 11/34 . Больному натощак давали 100 гр. 10% манной меченой 100 мк кюри ( бенгальская роза ) и одновременно начинали регист эвакуации пищи из желудка в течение 40 минут . При расши гастросцинтиграмм определили процент эвакуации пищи из желудка за л минуту из тела и антрального отдела .

Изучение гастрина сыворотки крови проводилось радиоиммунологи методом с помощью наборов "Sic fre Sorin" (Франция) . Изучался базаль стимулированный инсулином и гистамином уровень гастринемии .

Материалом для морфологического исследования служили фра слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью , полученные во биопсии с помощью фиброскопа или же во время операции . Стереометр! исследования проводили с использованием методики Г. Г. Автандилова гистологического исследования использовали парафиновые срезы слизистой об желудка фундального и пилороантрального отделов, фиксированные в 10% р; нейтрального формалина . Срезы окрашивали гематоксилином и эозином электронной микроскопии материал после соответствующей фиксации

гидратации заливали в эпон - аралгитовую смесь . Ультратонкие срезы штрастировали в уранил ацетате свинца , просматривали в электронном микроскопе -ШасЫ Н-600" (Япония).

Статистическая обработка данных производилась методом вариационной атистики Стьюдента и Фишера . Вычисляли среднюю арифметическую и её андартную ошибку : М ± м , показатель достоверности разности средних величин (Р) Достоверным считался результат в пределах 0,05 . Расчёты производили на икрокалькуляторе "Электроника МК-71" для инженерных и научных рачётов .

Клиническая характеристика больных . В основу настоящей работы положены ¡зультаты клинических наблюдений за двумя группами больных с осложнёнными елудочными и дуоденальными язвами и избыточной массой тела , а также пациенты с эрмальным весом (контроль), оперированные в НЦХ за период с 1975 по 1995 гг.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1982г.) ожирение диагностировалось эи наличии избыточного веса . Избыточная масса тела вычислялась согласно указателю Брока : Мн = Р - 100 , где Мн - надлежащая масса в кг , Р - рост в 1нтиметрах . Первая степень ожирения устанавливалась при наличии избыточного ;са , превышающего нормальный на 15 - 29% , вторая - на 30 - 49% , третья - на 50 -)0% и четвёртая - более 100 % .

С 1975 по 1995 гг. в отделениях желудочно - кишечной и лазерной хирургии ЦХ им. акад. В. Вахидова МЗ РУз находилось на обследовании и оперативном :чении 5741 больных с язвами желудка (1051) и двенадцатиперстной кишки (4690), из ггорых у 143 (2,28%) диагностировано ожирение II степени и выше . Для большей Зъективности исследований ожирение I степени нами в расчёт не бралось и штывалось только ожирение крайних степеней (II степень и выше) (таблица I).

Среди 143 обследованных у 111 установлены язвы различных отделов ¡енадцатиперстной кишки , а у 32 - желудочные .

Таб;

Распределение больных с избыточной массой тела и гастродуоденальными язвами в зависимости от пола , возраста и степени ожирения

Пол Всего Возраст (годы) Степень ожирения

20-44 45-59 60 и более II III IV

Мужской 84 25 46 13 78 6 -

Женский 59 19 33 7 48 10 1

Итого 143 44 79 20 126 16 1

Из приведённых данных видно , что наибольшее число больных было сре (45 - 59 лет) и молодого (20 - 44 лет) возраста , преимущественно с ожирем степени (126) . Средний возраст их составил 52,29 ± 0,3 лет , соотношение муж женщин 1,5: 1,0 , в то время как у пациентов с нормальной массой оно было 4,3 : Из 143 больных - 134 ( 93,8 %) оперированы в плановом порядке (тaбл^

Таб;

Характер выполненных операций у больных с осложнёнными гастродуоденальными язвами и ожирением

Вид операции Число оперированных (абс. и % ) Из них оперировано

в плановом порядке в экстренно порядке

Резекция желудка по Бильрот I 13 (8,39%) 13 -

Резекция желудка по Бильрот I с ТЛА 27 (19,5%) 27 -

Резекция желудка по Бильрот II 61 (42,6%) 57 4

ТВ + экономная резе кция 10 (7,06%) 10 -

ТВ + дренаж 31 (21,6%) 26 5

СПВ 1 (0,7%) 1 -

Итого : 143 (100%) 134 9

эимечание : TJIA - терминолатеральный анастомоз ТВ - стволовая ваготомия СПВ - селективная проксимальная ваготомия

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Желудочные язвы . По нашим данным , они встретились у 32 пациентов с :ирением , то есть в 2,66% от всех оперированных по поводу этой патологии (1051) редний возраст (52,5±1,29 лет) больных был несколько выше, чем у лиц с той же тологией , но без ожирения (45,7±0,7 лет) . Соотношение мужчин и женщин было 1:1,0 , в то время как в контрольной группе - 4,3:1,0.

Ожирение II степени встретилось у 23 больных , III степени - у 9 . Для всех [ли характерны жалобы на боли в подложечной области , желудочный дискомфорт . •ли у 6 пациентов были постоянные и сильные , у остальных связаны с приёмом щи . При этом у 5 больных отмечены ночные боли , у 8 - голодные и у 12 - они зникали после приёма пищи . Сезонность обострений отмечалась редко . У 10 циентов на фоне появления болевого синдрома отмечено прогрессивное похудение 1 10-15 кг) . Язвенный анамнез был более коротким (2,31±0,52 лет) по сравнению с нтрольной группой (6,4±0,4 лет) , причём у 6 он был меньше 1 года . Желудочно -шечное кровотечение в анамнезе было у 5 больных , а при поступлении - у 2 .

Всем больным проведён комплекс планового обследования , включавший инико-биохимические исследования , эндоскопию со взятием биопсии из края язвы , липозиционную рентгеноскопию желудка.

По классификации Johnson (1965) , которой мы придерживались , хронические 1Ы желудка разделяются на :

1) " истинные " - собственно тела желудка;

2) сочетанные с дуоденальными ;

3) язвы препилорические или кольца привратника .

Кроме того , анализ эндоскопических , рентгенологических , а операционных находок позволил нам также выделить более редкие формы яз локализации - проксимального отдела желудка (кардии и субкардии) , по разм гигантские (свыше 3 см в диаметре) и по количеству - множественные (2 и (таблица 3).

Таб.

Частота различных форм желудочных язв по классификации Johnson (1965) у лиц с ожирением (операционные находки)

Желудочные язвы Больные с ожирением (32) Больные с нормальным весс (110)

"Истинные" (тело желудка) 37,5% 41,9%

Сочетанные с дуоденальными 12,5% 21,2%

Кольца привратника или препилорические 3,1% 10,2%

Проксимальные язвы 12,5% 8%

Гигантские 18,7% 8,6%

Множественные 15,6% 10,1%

Как видно из таблицы 3 , для лиц с ожирением вообще оказалось характ увеличение редких форм язв (проксимальные , гигантские, множественн-

ые) .

Информативность эндоскопической и рентгенологической диагнс желудочных язв у больных с ИМТ оказалась ниже , чем у пациентов с обычным е Так , правильный диагноз по данным рентгенологических исследование установлен в 42,85% случаев . У 6 больных неправильно была у станс локализация язвы , у 3 не была замечена вторичная язва и у 7 - оши диагностирована опухоль желудка . Для сравнения - точность рентгенологи1 диагностики в контрольной группе составила 85,6% .

По данным эндоскопии правильный диагноз был установлен у 17 (4 больных . Так , в 7 случаях неправильно была указана локализация язвенного пр

язвы проксимальные были интерпретированы как корпоральные и наоборот 5 4 случаях размеры язв были значительно меньше , нежели найденные во время перации . Эндоскопически рак желудка был диагностирован в 6 случаях , а в 3 не ыла замечена сопутствующая дуоденальная язва . Только благодаря дологическому и цитологическому исследованию гастробиоптатов оперированного елудка возможно было установить доброкачественный характер заболевания . Для эавнения - в контрольной группе эффективность эндоскопической диагностики вставила 92,9%.

Таким образом , клиническое течение хронических язв желудка у больных с жирением имеет свои специфические черты . Главным образом , это связано с частой лречаемостью редких форм язв : проксимального отдела (12,5%), гигантских (18,7%) множественных (15,6%) . В связи с этим , диагностика встречает трудности . бязательным является забор гастробиоптатов и морфологическое исследование репаратов резецированного желудка.

Как правило , в большинстве случаев приходилось выполнять атипичную , гредко расширенную резекцию желудка . Необычность типологических особенностей ¡в (локализация , размеры , число) заставляла производить обширную (3/4) или /бтотальную резекцию органа (таблица 4) . Предпочтение отдавали лестничной, зубчатой резекции желудка.

Таблица 4

Характер выполненных операций у больных с желудочными язвами и ожирением

Вид операции Число операций

'езекция желудка по Бильрот -1, из них : 11

— 2/3 8

— 3/4 2

— субтотальная 1

'езекция желудка по Бильрот - II, из них : 21

— 2/3 12

— 3/4 5

12

— субтотальная 4

Итого : 32

У 19 из 32 оперированных послеоперационный период протекал гладк< остальных наблюдались различные осложнения : местные (нагноение операцис раны - 4 , панкреатит - 2) были у 6 больных , общие (тромбоэмболия лёгочной ар' - 2 , тромбофлебит глубоких вен голени - 2) у 4 , Анастомозит различной ст выраженности был в 2 случаях , После операции умер 1 больной . Причиной с! явился инфаркт миокарда на 9 сутки после операции .

Отдалённые результаты хирургического лечения сроком от 1 до 11 лет из} у 24 больных . Они оценивались по шкале "Visik" . Отличные и хорошие резул] получены у 23.

Таким образом , у лиц с ожирением резекция желудка в свя вышеуказанными особенностями этих язв , в большинстве случаев выполн атипично.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у лиц с ожирением встретш 111 больных , что составило 2,19% от всех оперированных с этой патологией (4 Средний возраст (52,09±1,18 лет) был выше ,чем у больных с нормальным i (42,9± 1,13 лет). Ожирение II степени мы встретили у 95 пациентов (88,3%) , а III (11,7%).

Жалобы были характерными для язвенной болезни . Заболевание отлич сезонностью обострений . Больные неоднократно получали консервативную тера В среднем язвенный анамнез составил 11,45±0,93 лет и был по длительности при« таким же , как и у больных с нормальным весом (12,6±1,12 лет). Соотношение му и женщин (2,0 : 1,0) отличалось от такового у пациентов с обычным весом (4,0 : 1,(

Больным в плановом порядке проведён комплекс обследований , включа! эндоскопическое и рентгенологическое обследование , определение желудочного i пепсина , гастрина сыворотки крови . Это позволило выявить некоторые особен! дуоденальных язв при . ожирении (таблица 5)

Многократные рецидивирующие кровотечения в анамнезе отметили 33 циента (32,4%) , а 19 (18,44%) были госпитализированы с этим осложнением . роцент оперированных на высоте кровотечения составил 42 , что несколько выше , м у больных контрольной группы (38,6%) . Перфорация в анамнезе была только у того больного.

Рентгенологическое исследование желудка проведено у 95 больных . нформативность его (нахождение "ниши" , выявление степени нарушения эвакуации желудка и др.) составила 72% . Основные трудности в диагностике представляли [изкие" дуоденальные язвы : аборального отдела двенадцатиперстной кишки и >стбульбарные.

Таблица 5

Некоторые особенности дуоденальных язв при ожирении

Особенности сравниваемых групп В процентах к числу наблюдений

Больные с ожирением (111) Больные с нормальным весом (120)

)сложнения в анамнезе: перфорация кровотечение 0,9 15,2 32,0 30,3

)сложнения при поступлении: кровотечение оперированные на высоте ровотечения 18,44 16,6 42,0 38,6

^тенозирование 52,42 51,7

1енетрация 18,45 13,9

Сочетание стеноза и пенетрации 29,13 34,4

Низкие" язвы: выход из луковицы постбульбарные 41,48 19,0 22,07 11,0 19,4 8,0

Эндоскопическое обследование проведено всем 111 больным . По его де активная хроническая язва двенадцатиперстной кишки установлена в 84 с; (81,5%) , а завершённый рубцовоязвенный процесс пилородуоденальной зоны (18,4%) . Диагностическая ценность эзофагодуоденогастроскопии при дуоденальной локализации составила 98,3% . Наименьшей (65%) она был; постбульбарных язвах на фоне резкой рубцовой деформации и су пилородуоденальной зоны.

По данным исследований желудочной секреции в базальнь стимулированный периоды , гиперсекреторный синдром (МПКгист выше 25 л час) имелся у 42% обследованных , в то время как у лиц без ожирения он со< 24,2% (таблица 6) .

Для лиц с ожирением и язвенной болезнью двенадцатиперстной ] характерным оказался высокий уровень агрессивности желудочного сока з; увеличения показателей продукции соляной кислоты и пепсина по сравне) нормой . Этим подчёркивается значимость кислотно - пептического факт возникновении дуоденальных язв у лиц с ожирением . Характерным оказалось увеличение основного стимулятора желудочной секреции - гастрина в крови .

Таб

Основные показатели секреторной активности желудка

Группы обследуемых больных Периоды секреции

Базальный Стимулированный

гистамин инсулш

1. Здоровые

-продукция кислоты (ммоль/час) 1,53±0,18 9,42±1,12 7,51±0,7

-объём желудочного сока (мл) 65,4±7,5 152+16,1 124±11,

-пепсин (мг %) 24,2+10,5 97,8±10,5 98,5±4,'

-гастрин (пг/мл) 35,15+2,59 27,62±2,47 44,23±2,

2. Больные с осложнёнными дуоденальными язвами

-продукция кислоты 7,54±0,4 19,8±0,9 16,0±0,:

эбъём желудочного сока 122,2+10,2 230,3±12,4 16,0±0,5

1епсин 77,4±5,1 124,4±7,2 113,5±6,2

"астр и н 42,9±6,29 44,54+6,8 42,2±5,4

. Больные с осложнёнными уоденальными язвами и ожирением

1родукция кислоты 8,54±0,6 22,64±1,0 17,6±0,6

эбъём желудочного сока 102,1±6,3 210±9,45* 202,2±7,2

1епсин 79,0±3,03 120±2,95* 101,4±3,68

гастрин 41,03+4,3 60,0±6,03* 65,0±6,5

1римечание : * - отличие статистически достоверно

Световая микроскопия показала , что толщина СОЖ фундального отдела у ольных дуоденальными язвами и ожирением равна 831,25±74,2 мкм и это ниже по равнению с больными без ожирения (1050±30,89 мкм) . СОЖ характеризуется меренно выраженными явлениями хронического неатрофического гастрита . )тносительная объёмная доля воспалительного инфильтрата составляет 32,0±0,76% с [реобладанием плазматических клеток и лимфоцитов, в капиллярах полнокровие.

Во всех зонах фундальных желёз располагаются преимущественно крупные [ариетальные клетки . Относительная объёмная доля ПК в верхней трети фундальных селёз 20,3+1,45% , в средней трети - 45,8±4,07% и в нижней трети - 14,6±2,33% , а у [ациентов без ожирения - 20,4±1,0 ; 49,0+1,7 ; 17,8±0,5 соответственно .

Главные клетки располагаются преимущественно в нижних отделах >ундальных желёз. Они имеют небольшие ядра , базоренальную сетчатую цитоплазму Относительная объёмная доля главных клеток составила в средней трети желёз 9,0±2,33% и в нижней трети - 63,0±5,13% , что приближается к показателям у лиц без окирения (17,9 ±1,27%; 67,2+1,1%).

При ультраструктурном исследовании клеток фундальных желёз отмечено юльшое число не крупных митохондрий , тесно прилегающих друг к другу в ТК.Тубуловезикул и внутриклеточных секреторных канальцев не много.Довольно шогочисленны , особенно в ПК, располагающихся в нижней трети желёз ,

многочисленные цитоплазматические тельца . Кроме этого , в ПК встреч вакуоли с низкой проницаемостью различных форм и размеров .

Электронная стереометрия показала , что относительная объёмная митохондрий составляет 40,8% , тубуловезикул 12,0% .внутриклеточных секрет канальцев 10,0% (у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишк ожирения 31,30%, 18,4% и 24,3% соответственно).

В ГК отмечен полиморфизм секреторных гранул . Они располаг довольно свободно в цитоплазме. Хорошо развита зернистая эндоплазматическг и , особенно , комплекс Гольджи , что указывает на высокую функциона активность этих клеток . Высота слизистой оболочки пилорического отдела ж( составляет 1085,0 ±32,8 мкм .

СОЖ пилорического отдела отличается выраженными измене воспалительного характера с поражением желёз , что соответствует хрониче гастриту . Относительная объёмная доля пилорических желёз (21,5+2,14% полиморфноклеточном инфильтрате преимущественно встречаются плазматиче лимфоидные клетки . Относительная объёмная доля клеток инфильтр; межъямочной и межжелистой строме 33,6+1,38% . Имеют место отёк и стазы в со<

Таким образом , у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кии фоне ожирения относительная объёмная доля ПК и ГК ниже почти на всех у{ фундальных желёз . Это сопровождается и более низкими показателями то* слизистой оболочки . Основным отличием состояния ПК у больных ожир является значительное уменьшение доли внутриклеточных секреторных канал] тубуловезикул , увеличение включений , что , с одной стороны , яв морфологическим подтверждением непрерывного образования соляной кисх установленное исследование секреторной активности желудка , а , с другой сто] указывает на "старение" клеток и на увеличение популяции ПК , заканчивающи жизненный цикл.

В ГК основным отличием является уменьшение секреторных гранул также можно объяснить более высоким уровнем их постоянного выделени больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и избыточной массо)

масса функционирующих структур , обеспечивающих соответствующий ювень секреции в париетальных и главных клетках меньшая , чем у больных без кирения . Высокий уровень секреторной активности обеспечивается гиперфункцией ютветствующих клеток.

Нами проведено исследование моторно - эвакуаторной функции желудка >льных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ожирением без признаков енозирования методом гаммасцинтиграфии . Установлено . что процесс эвакуации 1щи из желудка больных с ожирением был более ускорен (тело - 42,4±7,8 ; антрум -i,9±6,I) , чем у больных дуоденальными язвами без ожирения (тело - 31, 1±2,6 ; антрум i0,6±6,4) . Возможно этим объясняется частое "низкое" расположение дуоденальных в у тучных больных и малый процент дуоденостазов (6.7%) по сравнению с штрольной группой (18%).

Из 111 больных ожирением в 102 случаях они оперированы в плановом >рядке , а в 9 - экстренно , в связи с профузным кровотечением (таблица 7).

Таблица 7

Характер выполненных операций у больных с дуоденальными язвами и ожирением

Вид операции Число оп е-рированных Из них опериров ано

в плановом порядке в экстренном порядке

;зекция по Бильрот -1 2 2 -

:зекция по Бильрот - II 38 34 4

:зекция по Бильрот -1 с ТЛА 27 27 -

:зекция на "выключение" язвы 3 3 ■ -

В + дренаж 31 26 5

3 + экономная резекция ж удка 9 9

ПВ 1 1 -

того: 111 102 9

Таким образом , у 70 из 111 пациентов были выполнены резекцио способы вмешательств , а у 41 - органосохраняющие ( органощадящие ) в сочета ваготомией . Необходимо указать , что СПВ удалось выполнить только в одном с.

В республиканском центре лазерной хирургии НЦХ им. акад. В. В. Вах! МЗ РУз разработана и внедрена программа комбинированного и последовател применения различных лазеров (гелий-неоновый , красный свет , инфракраси Лазеротерапия , как средство предоперационной подготовки больных , оказ эффективной у лиц с ожирением . Так , применение лазеротерапии в до- , иш послеоперационном периоде значительно облегчало выполнение самой опе (уменьшение околоязвенных инфильтратов , асептичность наложения анастом уменьшение времени операции) , способствовало снижению послеоперацш осложнений.

В экстренном порядке на "высоте кровотечения" оперированы 9 бо (резекция желудка по Бильрот - II /4/ , ТВ с прошиванием кровоточащей я дренирующими операциями /5/) .

Сравнивая результаты оперативных вмешательств , мы обратили вни также и на время , затраченное на их выполнение . Наименее продолжительнымр органосохраняющие операции (117,8±8,4 минут). Более продолжительными - ре желудка по Бильрот - I (129,0±8,4 минут) и Бильрот - II (172,0+5,6 мин Следовательно , наиболее выгодными в этом отношении явились органосохран операции.

Непосредственные результаты резекционных методов у лиц с ожирение« хуже по сравнению с контрольной группой . Так , общие осложнения (тромбоэ> лёгочной артерии , пневмония , инфаркт миокарда) встретились в 10,8% случ местные (нагноение ран) в 15,3% . в то время как у больных без ожирения поа же операций они были соответственно в 3,1 и 5,4 % случае. После ТВ различий в результатах не было , а осложнения в обеих группах были идентичными (общие - 3,7 ; местные - 5,4%) . Умерло 2 больных , летальность составила 1,5% . Таким образом , лучшие непосредственные результаты наблюд; после органосохраняющих операций.

Отдалённые исходы (в срок от 1 года до 11 лет) прослежены у 78 больных '0,2%) . Они оценивались по шкале "У151к" . Отличные и хорошие результаты энстатированы у большинства пациентов после резекции желудка (85%) . Рецидивы ¡в после резекции желудка были только в 2 случаях . В одном (после расширенной гзекцин у больного с гиперсекреторным синдромом) рецидив язвы наступил через 2 эда . Контрольное обследование выявило сохранённую высокую кислотность елудочного сока . После повторной операции (ТВ) язва зажила . В другом случае -гцидив язвы наступил через 8 лет после операции (резекция желудка по Бильрот -1 с ЛА), что мы связываем с недостаточным объёмом резехции .

Плохие результаты (все случаи рецидивов язв) были получены в 6 случаях из 4 после ТВ . У 5 больных рецидив возник в течение первых 3 лет , у 1 - через 8 лет . Во :ех случаях было неадекватное снижение САЖ . Клинически постваготомные язвы роявлялись возобновлением болей , снижением веса , все были осложнёнными гровотечение - 3 , пенетрация - 1 , стеноз - 2) . Большинство больных повторно перированы (5) . После реконструктивных операций на желудке (резекция по Ру - 2 , ильрот - II - 2 и Бильрот -1 - 1) наступило выздоровление . _

По нашим данным , частота рецидивов язв не зависела от исходного состояния АЖ , так как во всех случаях уровень снижения её был недостаточным (БПК - 60% , ШКгист - 40%).

Таким образом,несмотря на всю заманчивость применения ТВ с ренирующими операциями - техническая простота выполнения,возможность збежать послеоперационных осложнений - отдалённые результаты после них были тчительно хуже .У лиц с гиперсекреторным синдромом наилучшие отдалённые гзультаты получены после ТВ с экономной резекцией желудка (92%).

Операцией выбора при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных (в должна быть резекция желудка , которую целесообразно выполнять по первому юсобу Бильрота с терминолатеральным анастомозом , а при гиперсекреции сочетать ваготомией.

ВЫВОДЫ

1. Осложнённые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц с кирением составляют 2,2 - 2,7% среди всех оперируемых по поводу этой патологии .

2. Желудочные язвы у лиц с ИМТ характеризуются более частой локализа в кардиальном отделе , они трудно диагностируются и нередко дик необходимость осуществления трудных атипичных резекций .

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при ожир характеризуются высокой секреторной активностью слизистой оболочки жeлy^ ускоренным типом эвакуации.

4. Дуоденальные язвы у лиц с ИМТ отличаются частым ни: постбульбарным расположением , что создает определенные трудности в диагно< и выполнении радикальной операции.

5. Методом выбора хирургического лечения язвенной бoJ двенадцатиперстной кишки у лиц с ожирением должна оставаться резекция жел предпочтительно по Бильрот I с термино-латеральным анастомозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица , страдающие язвенной болезнью на фоне ожирения , под; тщательному обследованию с учётом особенностей типологических характер) . (секреторная , моторно-эвакуаторная функция желудка).

2. В виду малой эффективности консервативных методов лечения язве болезни у лиц с ИМТ методом выбора должно явиться хирургическое вмешательс

3. При выборе метода оперативного лечения предпочтение следует отд резекции желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности хирургического лечения язвенной болезни у лиц с ожирен X конференция молодых учёных ТНЦХ . - Ташкент . - 1992 . - С. 8-9.

2. Особенности язвенной болезни желудка у лиц с ожирением II Медици! журнал Узбекистана.- 1992. - № 9-10 .- С. 18-19/соавт. Ю. И. Калиш, Г. Л. Хачие!

3. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц с зжирением // Терапевтический архив .- 1992 .- С.44-45 / соавт. Ю. И. Калиш, Г. Л. *Сачиев /

4. Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни у лиц с зжирением // Вестник хирургии .- 1992 .- № 7-8 .- С.97-99 / соавт. Г. Л. Хачиев, Ю. И. <алиш /

5. Непосредственный результат хирургического лечения язвенной болезни у Зольных с ожирением // Клиническая хирургия .- 1992 .- №8 .- С.44-45.

6. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с пвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ожирением // I съезд морфологов Узбекистана.- Ташкент .- 1993 .- С. 189.

7. Хроническая дуоденальная непроходимость у больных с дуоденальными 1звами и ожирением // Непроходимость кишечника .- Новосибирск .- 1993 .-С.28-29.

8. Особенности хирургического лечения кровоточащих дуоденальных язв у зольных с крайними степенями ожирения // Желудочно-кишечные кровотечения : Республиканская конф.- Самарканд .- 1993 .- С.49-51.

9. Хирургическое лечение желудочных и дуоденальных язв у больных с «быточной массой тела//Сборник трудов НЦХ МЗ Руз "Анналы" .- Ташкент.- 1994 .-Г.1.- С. 109-111 / соавт. А. М. Худайбергенов /

10. Лазерорезистентные дуоденальные язвы у больных с ожирением // "астроэнтерология .- Москва .- 1994 .- С.20-21 / соавт. Ю. И. Калиш /.

11.0 хирургической тактике при язвенных дуоденальных кровотечениях у 5ольных с избыточной массой тела // Желудочно-кишечное кровотечение .Новосибирск .- 1994 .- С.30-31 . / соавт. Ю. И. Калиш /.

12. Особенности морфологии слизистой оболочки и секреторная активность келудка у больных с дуоденальными язвами при ожирении // Архив патологии .- 1995 - Т. 57 .- № 6 .- С.49-52. / соавт. И. М. Байбеков , Ю. И. Калиш, Т. В. Азимова /.