Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сочетанное применение милиацила и физических методов воздействия в комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

004616082

Файзулина Регина Ринатовна

Сочетанное применение милиацила и физических методов воздействия в комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы

14.01.17 Хирургия 03.03.04 Клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ?0Ю

Оренбург-2010

004616082

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, Нузов Борис Григорьевич

доктор биологических наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

Стадииков Александр Абрамович

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, Абрамзон Олег Моисеевич

кандидат медицинских наук, доцент Кривонос Владимир Андреевич

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2010 года в ^^часов на заседании

диссертационного совета ^ Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета. Тел.: (3532) 77-63-21, e-mail: ogma@esoo.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава»

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

социальному развитию». Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения сахарного диабета (СД) остается актуальной. По распространенности данное заболевание занимает третье место в мире после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. В 2000 г число больных сахарным диабетом насчитывалось более 125 млн. И ежегодно количество пациентов с этой патологией увеличивается на 5-7%, а по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г оно может составить 250 млн человек (В.М. Бенсман с соавт., 1999; Е.П. Бурлева, 2003; В.Б. Бреговский с соавт., 2004; М.Б. Анциферов с соавт., 2006; S. Wild et al„ 2004; J.M. Boulton, 2005; M. Fowler, 2007).

Большая социальная значимость СД состоит в том, что данное заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с осложнениями, среди которых синдром диабетической стопы, выделенный в 1987 г ВОЗ в самостоятельное нозологическое осложнение наряду с поражением глаз, почек, нервной и сердечнососудистой систем, занимает лидирующие позиции.

Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии с дальнейшим присоединением и прогрессированием хирургической инфекции.

Риск развития СДС повышается с возрастом и длительностью течения сахарного диабета. СДС - основная причина госпитализации и смертности больных с сахарным диабетом, из которых у 25% в течение жизни возникают гнойно-некротические поражения стоп (О.Ю. Кучеровский с соавт., 1999; М.И. Балаболкин с соавт., 2005; М.С. Люмбарский с соавт., 2005; Е.А. Афанасьева, 2007; А.Н. Липин, 2009; S. Bale et al., 2001). Риск развития гангрены у больных с сахарным диабетом в 6 раз выше, чем в остальной популяции больных с сосудистой патологией (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, неспецифический аортоартериит и другие). В России ежегодно производится до 15 тыс ампутаций нижних конечностей у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД (И.В. Гурьева, 1998; В.М. Бенсман с соавт., 1999; М.Д. Дибиров с соавт., 2001; L.V. Campbell et al., 2000; С. Trautner et al., 2002). По данным A.M. Светухина с соавт. (2008), 6-30% больных сахарным диабетом после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет.

Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11- 41%, в течение 3 лет - 20-50%, а в течение 5 лет - 39-68%. Смертельный исход после ампутации чаще всего обусловлен сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и почек (Г.А. Измайлов с соавт., 1998;

A.Б. Земляной с соавт., 1999; Т.Я. Перадзе с соавт., 2000; В.М. Лебезев с соавт., 2000; И.И. Дедов, 2005; D.J. Magnolis et al., 2005; I. Kruse et al., 2006).

Неприемлемо высокий уровень ампутаций при СДС, ограниченные возможности ангиохирургических методов лечения и отсутствие эффективных схем консервативной терапии данной патологии делают все более актуальным поиски новых методов лечения и схем комплексного местного корригирующего воздействия, особенно тех медикаментозных факторов, которые обладают регенераторной направленностью на процессы репаративных гистогенезов.

Таким действием обладает разработанный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава препарат милиацил (Б.Г.Нузов, 1988, 1991). Благоприятные результаты применения милиацила в лечении гнойных ран обусловлены его составными частями (Л.Е. Олифсон с соавт., 1979, 1991), являющимися биокатализаторами, ускоряющими обменные процессы в тканях. Милиацил, в отличие от других растительных масел, имеет высокое кислотное число, обусловленное большим содержанием в нем ненасыщенных жирных кислот. Как известно, ненасыщенные жирные кислоты обладают антибиотическим действием (Б.Н. Тютюнников, 1966). Входящий в состав милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (М.М. Павлова с соавт., 1980; Л.Е. Олифсон с соавт., 1989).

В то же время широкое распространение в лечении гнойно-некротических процессов, в том числе и у больных СД, получили физические методы воздействия. Существует ряд работ, свидетельствующих об успешном использовании в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв светотерапии (Б.Д. Бабаджанов с соавт., 2002; D. Sinacore et al., 1987). Благоприятным эффектом у больных СД обладает ультрафиолетовый спектр излучения (В.М. Боголюбов с соавт., 1985, 1988; Ю.Г. Шапошников с соавт., 1988; A.B. Решетов, 1992; D. Armstrong et al., 1998, 2001; D. Chau et al., 2001). В комбинации с ультрафиолетовым воздействием сочетано применяется и УВЧ-терапия (Л.А. Комарова, Г.И. Егорова, 1994; О.Ю. Кучеровский с соавт., 1999; А.К. Ушмаров с соавт., 2002; Е.С. Малышев с соавт., 2003).

В литературе имеются указания об успешном использовании во II фазу раневого процесса при лечении гнойных ран, трофических язв, в том числе и на фоне сахарного диабета, токов надтональной частоты (Л.А. Скурыхина, 1982; М.В. Брикульская, 1992; М.В. Ипатова, В.М. Стругацкий, 2000;

B.М. Фрейлих, Ю.В. Гавинский, 2001).

Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют данные о лечебном применении милиацила в сочетании с физическими факторами для лечебной коррекции СДС. В том числе не определены гистобластические и органотипические закономерности репаративных гистогенезов в раневых дефектах при применении милиацила и физических факторов. Выше изложенное и предопределило цель настоящего исследования.

Цель исследования - клиническое и структурно-функциональное обоснование эффективности комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы путем местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения (УФО), УВЧ-терапии и токов надтональной частоты (ТНЧ).

Задачи исследования

1. Изучить с использованием клинических и гистологических методов возможность и эффективность сочетанного применения милиацила, ультрафиолетового излучения и УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.

2. Сопоставить результаты комплексного лечения гнойно-некротических процессов у больных синдромом диабетической стопы с использованием милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии и токов надтональной частоты; с применением только милиацила или 1% раствора диоксидина и облепихового масла.

3. Уточнить на основе морфо-функциональных критериев показания к сочетанному применению милиацила и физиотерапевтических методов воздействия при комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна

Впервые проведено целенаправленное клиническое и гистологическое исследование возможности и эффективности сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса у больных СДС.

Установлена гистологическая и ультраструктурная картина динамики заживления гнойно-некротических ран у больных СДС под влиянием сочетанного использования милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии, ТНЧ в различные фазы раневого процесса.

Клинически и гистологически установлено, что сочетанное применение милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса приводит к уменьшению бактериальной обсемененности, более быстрому завершению стадий воспаления, оптимизирует процессы репарации тканей.

На основе морфо-функциональных критериев доказана эффективность предлагаемого метода в предоперационной подготовке гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу закрытия (аутодермопластике, наложению вторичных швов).

Впервые установлена лечебная эффективность используемого метода у больных с гнойно-некротическими процессами СДС по сравнению с применением только милиацила, либо 1% раствора диоксидина и масла облепихи.

Научно-практическая значимость работы

Разработан эффективный метод лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС, основанный на сочетанном применении милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса при консервативном методе ведения ран и при их подготовке к окончательному методу закрытия (аутодермопластике и наложению ранних вторичных швов).

Апробация материалов исследования

Материалы диссертации были доложены на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009 г), выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА - 2010» (Оренбург, 2010 г), ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010 г), областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ - 2010» (Оренбург, 2010 г), 5-й Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010 г). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 работы в рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ.

Основные положения, выдвигаемые на защиту

1. Сочетанное применение милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса приводит к снижению микробной обсемененности, более быстрому завершению стадий воспаления, оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей.

2. Предлагаемый метод может быть использован в качестве предоперационной подготовки гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу закрытия (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике).

3. По критериям гистологической оценки разработанный метод эффективен для лечения гнойно-некротических процессов у больных с СДС по сравнению с применением только милиацила, либо 1% раствора диоксидина и масла облепихи.

Внедрение

Основные положения исследования внедрены в лечебную работу гнойно-септического отделения ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии, кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 247 отечественных и 132 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование охватывает 116 больных с гнойно-некротическими процессами синдрома диабетической стопы (СДС). Мужчин было 38 (32,8 %), женщин - 78 (67,2 %). Возраст больных колебался от 38 до 82 лет. Все пациенты страдали сахарным диабетом второго типа. Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от нескольких месяцев до 34 лет. Среди сопутствующей патологии у исследуемых пациентов преобладали поражения сердечнососудистой системы.

Все больные проходили обследование, включающее общую термометрию, ЭКГ, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования на общий белок, билирубин, мочевину, холестерин, сахар крови, рентгенографию конечностей, УЗИ мягких тканей, сосудов (аппаратом В1А801Ч1С8 ОАТЕШАУбс), допплерометрию (аппаратом БтаПёор 30), транскутанное определение напряжения кислорода в первом межпальцевом промежутке (аппаратом ТСМ-400).

У всех пациентов по показаниям проводилось комплексное лечение, включающее коррекцию углеводного обмена, антиоксиданты, антибиотики, иммунокоррегирующую, дезинтоксикационную терапию, витамины группы В, симптоматическое лечение, дезагреганты, антисклеротические препараты, спазмолитики, препараты, воздействующие на микроциркуляцию. У части больных выполнялась подготовка гнойных ран к пластическим операциям (наложению вторичных швов, аутодермопластике).

Все больные были разделены на 3 рандомизированные группы. Основная группа включала в себя 56 пациентов с гнойно-некротическими

процессами СДС. Она состояла из двух подгрупп: первая подгруппа (37 больных) - с гнойно-некротическими процессами мягких тканей; вторая (19 больных) - с гнойно-некротическими осложнениями после «малых» и «больших» ампутаций. В первую фазу раневого процесса у больных основной группы применялись милиацил, ультрафиолетовое излучение и УВЧ-терапия. Во вторую фазу раневого процесса у данной группы больных использовались милиацил и токи надтональной частоты.

В первой подгруппе из 37 больных у 22 раны велись открытым способом, у 15 выполнялись пластические операции (12 пациентам произведена аутодермопластика марочным методом по Яновичу-Чайнскому-Девису и свободным кожным лоскутом, 3 - наложены ранние вторичные швы). Во второй подгруппе, состоящей из 19 больных, у 9 пациентов гнойно-некротические раны велись открытым способом, у 10 - выполнены пластические операции (6 - аутодермопластика и 4 - наложены ранние вторичные швы).

Две контрольные группы включали в себя 60 больных. У 30 пациентов первой контрольной группы местно использовали только милиацил, у 30 больных второй контрольной группы в первую стадию раневого процесса (до очищения ран от гнойно-некротического содержимого) применяли 1% раствор диоксидина, а во вторую стадию раневого процесса (после очищения от гнойно-некротического содержимого) использовали облепиховое масло.

В первой контрольной группе больных, леченных местно милиацилом, выделено две подгруппы: первая (16 пациентов) с гнойно-некротическими процессами мягких тканей и вторая (14 больных) - с гнойно-некротическими осложнениями после «малых» и «больших» ампутаций. Из вышеуказанных 16 больных первой подгруппы 10 пациентов велись открытым способом, 6 - выполнялась аутодермопластика. Во второй подгруппе, включающей 14 больных, у 9 пациентов лечение ран проводилось открытым способом, у 5 - наложены вторичные швы.

Во второй контрольной группе пациентов, в лечении которых использовали 1% раствор диоксидина и облепиховое масло в разные стадии раневого процесса, также было выделено две подгруппы: первая (14 пациентов) - с гнойно-некротическими процессами мягких тканей и вторая (16 больных) - с гнойно-некротическими осложнениями после «малых» и «больших» ампутаций. Из указанных 14 больных первой подгруппы раны у 8 пациентов велись открытым способом, у 6 -выполнялась аутодермопластика. Во второй подгруппе, включающей 16 больных, у 9 пациентов раны велись открытым способом, у 7 - произведены пластические операции (3 больным - аутодермопластика, 4 - наложены вторичные швы).

Анализируя методы лечения, использованные у больных контрольных групп, можно сказать, что открытый метод ведения ран использовался у 36 пациентов обеих контрольных групп. Из них у 19 больных местное лечение

включало только милиацил, у 17 - 1% раствор диоксидина и облепиховое масло в разные стадии раневого процесса.

Из 24 пациентов контрольных групп, которым выполнялись пластические операции, милиацил местно использовали у 11 больных, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло - у 13 больных.

Всем пациентам с гнойно-некротическими процессами СДС основной и контрольных групп под общим обезболиванием или местной анестезией производили радикальное удаление нежизнеспособных тканей, затем больным ежедневно выполнялись перевязки, во время которых после обработки кожи из раны удалялись рыхло лежащие гнойно-некротические массы. Обработка раневой поверхности производилась с помощью 3% раствора перекиси водорода. Далее пациентам основной группы в первую фазу раневого процесса осуществлялось ультрафиолетовое облучение и УВЧ-терапия пораженной конечности через день, во вторую фазу раневого процесса использовали токи надтональной частоты.

В качестве источника ультрафиолетового излучения использовался аппарат «ОРК 21» - экспозиция 3-5 минут. Для УВЧ-терапии применялся аппарат «УВЧ 30-03», время экспозиции 10 минут, в качестве источника токов надтональной частоты - аппарат «Ультратон ТНЧ 10-1», время экспозиции 5-15 минут (В.М. Боголюбов, 2002; B.C. Улащик, 2008). После сеанса физиотерапевтического воздействия на раны накладывались повязки с милиацилом.

При наложении ранних вторичных швов на рану пациентам основной и контрольных групп на несколько суток вводили резиновый выпускник или полихлорвиниловые трубки для оттока раневого отделяемого. Ежедневно после наложения вторичных швов продолжали делать перевязки с милиацилом, а во второй контрольной группе - с облепиховым маслом. Все больные после наложения швов получали антибиотики. Ранние вторичные швы накладывали при удовлетворительном общем состоянии пациента, нормализации температуры, состава периферической крови, уровня гликемии, исчезновении отека и гиперемии вокруг раны, полного ее очищения от гнойно-некротических масс и появления сочных грануляций. Снимали швы на 10-12 сутки.

При резко выраженной декомпенсации диабета оперативное вмешательство откладывали, принимая необходимые меры по борьбе с ацидозом и гипергликемией. Лишь при ликвидации кетонурии, уменьшении уровня сахара крови ниже 11,8 ммоль/л, улучшении состояния больного производилась операция. В послеоперационном периоде независимо от тяжести диабета назначался простой инсулин дробно, 4-6 раз в сутки, под контролем гликемического и глюкозурического профиля. Полная компенсация диабета с нормализацией сахара крови до нормы и с исчезновением глюкозурии нашей целью не являлась.

2.2 Методики исследования (клинические, микробиологические, гистологические, статистические).

Оценка результатов лечения больных с гнойно-некротическими процессами синдрома диабетической стопы производилась, прежде всего, на основании изучения общего состояния пациентов и данных местного течения процесса. Контроль общего состояния пациентов проводился с помощью таких показателей, как самочувствие, сон, аппетит. Применялись инструментально - лабораторные данные: общая термометрия, электрокардиография, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, сахар, хлориды). Клинические анализы и биохимические исследования крови проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями (В.В. Меньшиков, 1973; В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1976).

Динамика течения раневого процесса определялась по следующим клиническим признакам: срокам исчезновения инфильтрации и гиперемии краев раны, характеру и количеству раневого отделяемого, срокам очищения ран от гнойно-некротического содержимого, срокам появления грануляций, краевой эпителизации и заживления. Производили измерение площади ран (планиметрию), используя метод Л.Н. Поповой (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок,1991).

Первая перевязка в области донорского участка производилась на 6-7 сутки, далее два раза в неделю. Первая перевязка в области реципиентного участка выполнялась на 2 сутки, в последующем 2 раза в неделю.

Результат приживления аутотрансплантантов при аутодермопластике марочным методом по Яновичу-Чайнскому-Девису оценивали по общепринятой схеме (Г.Г. Автандилов, 1990; М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1991).

Исследование состава микрофлоры гнойных ран проведены по общепринятой методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85) у всех больных основной и контрольных групп перед началом лечения, на 7, 14, 21 дни лечения и перед окончанием терапии. Забор материала производился методом мазков с последующей бактериоскопией и бактериологическим исследованием на среды: Эндо, кровяной агар, мясопептонный агар, тиогликолевый. На основании этих методов устанавливалась видовая принадлежность высеваемой микрофлоры. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам использовали метод бумажных дисков (М.О. Биргер, 1982). Чувствительность выделенной микрофлоры исследовали к следующим антибиотикам: бензилпенициллину, ампициллину, оксациллину, оксампу, карбенициллину, стрептомицину, линкомицину, эритромицину, гентамицину, канамицину, ванкомицину, меронему, цефазолину, цефипиму, цефтазидину, фурагину, урофосфаболу, сульпероцефу, цефураксиму, ципрофлоксацину, офлоксацину, левомицетину.

Гистологическое исследование тканей ран производилось у 12 больных в каждой группе. Забор эксцизивного материала выполнялся во время перевязки под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией путем иссечения стерильным лезвием фрагмента края раны до лечения, на 3, 7, 14, 21 сутки терапии при согласии пациентов. Для светооптических исследований иссеченные фрагменты тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Дегидратацию объектов производили в этаноле возрастающей крепости и заливали в смесь парафина с пчелиным воском (1:1). Гистосрезы толщиной 5-6 мкм, изготовленные на ротационном микротоме, после депарафинирования были окрашены гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон. Гликоген и нейтральные гликопротеиды выявляли перйодатом К и реактивом Шиффа по Мак Манусу. Нуклеиновые кислоты идентифицировали метиленовым зеленым и пиронином «Ж» по Браше с постановкой соответствующих энзиматических контролей с амилазой и рибонуклеазой (Э. Пирс, 1962). О ДНК-синтетической способности судили на основании окраски препаратов по Фельгену.

Для электронномикроскопического исследования полученный материал последовательно фиксировали в 2,5% растворе охлажденного (t°+4°C) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по G. Milloning (1961). В дальнейшем обезвоживание кусочков проводили в ацетоне с нарастающей концентрацией (50°-100°) и последующей заливкой в смолу ЭПОН-812. Полутонкие и ультратонкие срезы изготавливали на ультратомах УМТП-4 и LKB-5 (Bromna-Sweden). Срезы толщиной 40-60 нм подвергали двойному контрастированию в 5% спиртовом растворе уранила ацетата при t°+37°C на протяжении 2х часов и цитрате свинца (E.S. Reynolds, 1963). Анализ приготовленных объектов и фотографирование проводили с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК при увеличениях х 7000-52000.

Все данные, полученные в результате исследования, были обработаны с помощью ПЭВМ IBM PC Pentium IV (1400 мГц) и программного обеспечения Windows ХР, Word, Exel. При обработке материала рассчитывали: среднюю арифметическую ряда (М), дисперсию ряда, среднее квадратическое (d), среднюю ошибку средней величины (ш), критерий значимости (t) Стьюдента-Фишера (В.Е.Гублер, А.А.Генкин, 1973) для выявления существенных различий между величинами рядов, вероятность значимой разницы (р). Разница сравниваемых величин считалась достоверной при значениях р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенными исследованиями установлено, что по всем показателям раневой процесс протекает наиболее благоприятно у больных, в местном лечении которых использовали милиацил и физические методы воздействия в разные стадии раневого процесса. В большинстве случаев на 8 сутки

лечения имело место очищение ран от гнойно-некротического содержимого. К этому сроку значительно уменьшалась выраженность воспалительных изменений со стороны окружающих тканей. К 10 дню лечения происходила контракция раны, дно и стенки ее покрывались сочными, ярко красными грануляциями, в среднем к 12 дню терапии отмечалось начало эпителизации. Длительность стационарного лечения больных составляла в среднем 24 дня.

У больных первой контрольной группы при лечении ран происходили изменения, аналогичные с таковыми в основной группе, но происходили они несколько медленнее. Очищение ран наблюдалось на 11 сутки лечения, появление грануляций в среднем отмечалось на 12 сутки, краевая эпителизация - на 15 сутки местного использования милиацила. Длительность стационарного лечения пациентов контрольной группы составляла в среднем 28 койко-дней.

Во второй контрольной группе очищение ран отмечалось к 13 дню лечения. Однако полного очищения ран от гнойно-некротических масс не наступало. Несколько уменьшались отек и гиперемия кожи вокруг ран. К этому сроку появлялись мелкозернистые, бледно-розовые грануляции, местами с признаками их отечности. Начало эпителизации выявлялось к 18 дню лечения ран. На 14 и 21 день по-прежнему в ранах отмечалось гнойное содержимое, хотя и в меньшем количестве. Сохранялся и перифокальный воспалительный процесс. К 21 дню наблюдалось убедительное уменьшение размеров ран, они выполнялись розовыми грануляциями, заметно шел на убыль перифокальный воспалительный процесс. Продолжительность стационарного лечения равнялась в среднем 39 дням.

Рисунок 1

Результаты лечения гнойно-некротических ран у больных синдромом диабетической стопы основной и контрольных групп

40 35 30 25 20 15 10 5 0

1

...................' I

р

я 1 1

П я

.......................ш I г [ ■

Р" В I и 1

1 «1 ■

милиацил, УФО, УВЧ-терапия, ТНЧ

милиацил 1% раствор циоксидина, облепиховое масло

Методы местного лечения

щ очищение ран

появление грануляций В началоэпителизации Ш сроки лечения

Сравнительные клинические данные, полученные в результате лечения гнойно-некротических ран у больных с синдромом диабетической стопы различными способами, представлены на рисунке 1.

Улучшение общего состояния, уменьшение болей в пораженной конечности, снижение температуры тела до нормы у больных основной группы наступало через 4,2±0,3 дней лечения, у пациентов, леченных только милиацилом, - через 5,5±0,1 дня, у больных, в лечении которых применялся 1% раствор диоксидина и масло облепихи, - через 9,8±0,3 дней лечения (р<0,05). В среднем сроки лечения гнойно-некротических ран стопы у больных основной группы меньше в 1,2 раза, чем у пациентов первой контрольной группы, и в 1,7 раза, чем у больных второй контрольной группы.

Таким образом, наиболее благоприятные результаты комплексного консервативного лечения гнойно-некротических ран у больных с синдромом диабетической стопы достигнуты при сочетанном местном использовании милиацила, ультрафиолетового облучения, УВЧ терапии в первую фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во вторую фазу раневого процесса.

Милиацил и физические методы воздействия успешно использовались и для подготовки гнойных ран у больных СДС к пластическим операциям: наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике (таблица 1).

Благоприятный исход имел место у 7 пациентов основной группы, которым наложены ранние вторичные швы, и у 18 больных, которым выполнена аутодермопластика. С целью сравнения 5 пациентам первой контрольной группы и 4 больным второй контрольной группы также были наложены ранние вторичные швы; 6 пациентам первой контрольной группы, 9 больным второй контрольной группы выполнена аутодермопластика.

Как видно из таблицы 1, продолжительность подготовки гнойно-некротических ран у больных СДС основной группы к наложению ранних вторичных швов и аутодермопластике была достоверно меньше (р<0,05), чем в контрольных группах.

В основной группе продолжительность предоперационного периода перед наложением ранних вторичных швов по сравнению с первой контрольной группой меньше в 1,3 раза, со второй контрольной группой -в 1,8 раз. Продолжительность стационарного лечения у больных основной группы при наложении ранних вторичных швов меньше по сравнению с таковой у пациентов первой контрольной группы - в 1,2 раза, второй контрольной группы - в 1,5 раза.

Предоперационный период перед аутодермопластикой в основной группе меньше в 1,3 раза по сравнению с таковым у больных первой контрольной группы и в 1,6 раза - у пациентов второй контрольной группы. Продолжительность стационарного лечения при использовании аутодермопластики у пациентов основной группы меньше, чем у больных

первой контрольной группы, - в 1,2 раза и в 1,5 раза, чем во второй контрольной группе.

Метод пластической операции (ранние вторичные швы или аутодермопластика) выбирался индивидуально в зависимости от площади и глубины раны, особенностей течения гнойно-воспалительного процесса. После аутодермопластики у всех 18 больных основной и у 6 пациентов первой контрольной группы получены отличные и хорошие результаты. А у 2 из 9 больных второй контрольной группы получены удовлетворительные результаты.

ТАБЛИЦА 1

Длительность предоперационного периода и продолжительность стационарного лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании пластических операций (М±т)

\Вид операции Ранние вторичные швы Аутодермопластика

N. Продолжи- Продолжи- Продолжи- Продолжи-

N. тельность тельность тельность тельность

предопера- стационар- предопера- стационар-

Группы N. ционного ного ционного ного

Больных N. периода (дней) лечения (дней) периода (дней) лечения (дней)

Основная группа 8,6±0,4 20,4±0,9 8,9±0,3 20,6±0,5

больных

(п=25)

Первая 11,2±0,6* 24,2±1,3* 11,5±0,5* 24,7±0,8*

контрольная

группа (п=11)

Вторая 15,1±0,5" 31,3±1,2* 13,9±0,4* 30,7±1,01*

контрольная

группа (п=13)

Примечание: показатели, достоверно отличающиеся от таковых основной группы (р<0,05).

Клинические данные, свидетельствующие о более выраженном воздействии сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ терапии в первую фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во вторую фазу раневого процесса на заживление гнойно-некротических ран стопы у больных с СДС по сравнению с использованием только милиацила и особенно 1% раствора диоксидина и масла облепихи, были подтверждены микробиологическими исследованиями.

Перед началом лечения микрофлора высевалась из ран у всех больных, причем в 76,4% микробы выделены в монокультуре.

На 7 сутки местного лечения милиацилом в сочетании с ультрафиолетовым облучением, УВЧ и ТНЧ терапией микрофлора не высевалась из ран у 11 больных (35%) из 31(рисунок 2). Среди пациентов первой контрольной группы на 7 сутки лечения микрофлора из ран не выделялась у 5 больных из 19 (26%); среди пациентов второй контрольной группы микрофлора не выявлена у 2 пациентов из 17 (12%).

Рисунок 2

Отсутствие выделения микрофлоры из ран в процессе лечения их у больных с синдромом диабетической стопы

68%

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

47%

35%

26%

18%

Основнаягруппа (11=31)

1-ая контрольная группа (11=19)

Способ местного лечения

12%

2 -ая контрольная группа (11=1")

сутки терапии перед выпиской

К окончанию лечения микрофлора из ран не выделялась у 21 больного из 31 (68%) в основной группе, у 9 пациентов из 19 (47%) в первой контрольной группе и лишь у 3 пациентов (18%) из 17 больных второй контрольной группы.

Проведенный нами гистологический анализ исследованных интраоперационных эксцизивных объектов (на светооптическом и ультраструктурном уровнях) показал, что в целом морфологические изменения тканевых элементов язвенных дефектов стоп у больных СДС в полной мере укладываются в картину традиционного течения гнойно-некротического процесса. Основным элементом здесь является

формирование пустул-полостных элементов, заполненных гранулоцитами и распадающимися клетками, которые захватывают глубокие слои дермы и гиподермы. Пустулы затрагивают не только эпидермис, но и сосочковый слой дермы, волосяные фолликулы и сальные железы. Эпидермис же находится в состоянии акантоза с явлениями выраженного межклеточного отека, гиперкератоза, а иногда и паракератоза. В участках гнойного воспаления регистрируются признаки геморрагических васкулитов, свидетельствующие о поражении гемокапилляров типа фибриноидного некроза. Значительная часть артериол, венул и гемокапилляров в биоптатах некротизированы, периваскулярный инфильтрат содержит в основном нейтрофильные гранулоциты с небольшой примесью эозинофилов. При этом весьма характерен кариорексис нейтрофилов. На фоне выраженного отека и фибриноидных изменений коллагеновой субстанции дермы идентифицированы обширные кровоизлияния.

При электронной микроскопии отмечается выраженный внутриклеточный и внутридермапьный отек эпидермоцитов, фибробластов, эндотелиоцитов, значительное число крупных митохондрий в эпидермоцитах с дистрофическими изменениями. Тонофибриллы и глыбки кератогиалина в зернистом слое не определяются, что свидетельствует о резкой гипоксии эпидермоцитов (Г.М. Цветкова, 1999; R. Jones, 2003). Тонофиламенты - в различных стадиях «отечной» дистрофии. Дермоэпидермальная зона раневой области характеризуется разрыхлением с образованием дефектов, через которые из дермы в эпидермис проникают субэпидермальные клетки.

При этом такие классические признаки воспаления, как экссудация и пролиферация, выражены слабо на фоне некротических изменений эпителиальных, соединительнотканных структур и сосудов микроциркуляторного русла. Последние всегда имели признаки микротромбозов и ультраструктурных повреждений эндотелиальных клеток. Это проявилось в «баллонной» везикуляции канальцев эндоплазматического ретикулума, дезорганизации мембранных компартментов эндотелиоцитов, появлении в их цитоплазме липосом и слоистых миелиноподобных телец. В этой связи наши наблюдения согласуются с данными Ю.С. Мареева, Ю.М. Чубакова (1976), которые интерпритируют описанные изменения в тканях язв, возникающих у больных сахарным диабетом, как крайне неблагоприятные, приводящие в условиях нагноительного процесса к усугублению тканевого ацидоза.

Проведенные нами исследования показали, что у больных второй контрольной группы (местно леченных 1% раствором диоксидина и маслом облепихи) отсутствует эффективная коррекция возникающих нарушений тканевого и клеточного гомеостаза, не обеспечивающая в последующем адекватную репаративную регенерацию тканевых структур. В частности, это касалось слабого (замедленного) развития грануляционной (малодифференцированной соединительной) ткани. Существенно

нарушались процессы фибриллогенеза на фоне выраженного гнойного процесса.

При включении в комплекс лечебных мероприятий милиацила в сочетании с физическими методами воздействия зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов, структур дермы и гиподермы уменьшались в сравнении с таковыми при использовании только милиацила в 1,3±0,07 раза и в 2,4±0,06 раза при применении 1% раствора диоксидина и масла облепихи.

Образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата приводит к наступлению пролиферативных процессов клеток в соответствии с их гисто- и органобластическими потенциями. В наших исследованиях показано, что в условиях использования милиацила (особенно в сочетании с физическими методами) данный этап, направленный на восстановление поврежденных тканей, как правило, связан с активизацией камбиальных (малодифференцированных) клеток, сопровождающейся возрастанием численности лимфоцитов, моноцитов. При этом в очаге воспаления наблюдаются клеточные дифференцировки фибробластов, увеличивается численность плазматических клеток и макрофагов.

Одновременно происходила мобилизация эпителиоцитов, эндотелиальных и адвентициальных клеток к репродукции с формированием пролифератов в раневой области (рисунок 3). Последующая вторичная дифференцировка теснейшим образом связана с темпами созревания соединительной ткани. В этой связи следует заметить, что новообразование и цитодифференцировка соединительнотканных элементов раны носили адекватный гомеостатический характер, то есть эпителиальный регенерат повторяет все гистотипические признаки вертикальной анизоморфности.

Установлено, что применение с лечебной целью милиацила и физических факторов приводит к формированию выраженной гетероморфности клеток фибробластического ряда

(малодифференцированные фибробласты, юные фибробласты, зрелые коллагенобразующие формы, миофибробласты, фиброциты). Эти данные мы трактуем с известных позиций морфологов (В.В. Серов, B.C. Пауков, 1995), как показатель реализации тканевыми структурами раневого дефекта своих адаптивных и компенсаторных возможностей, проявляющихся при воздействии избранного нами способа лечения ран стопы (милиацил в сочетании с физическими факторами).

Наблюдаемая функциональная активность макрофагических и тучных клеток также свидетельствовала о позитивном воздействии на репарацию ран стопы использованных совокупных факторов лечения гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом. Это заключение вытекает из основополагающих положений тканевой биологии (H.A. Юрина, А.И. Радостина, 1990), убедительно доказывающих то, что наряду с плазменными медиаторами воспаления провоспалительные факторы, продуцируемые лимфоцитами, лаброцитами, макрофагами, контролируют

реализацию тканями своих регенераторных возможностей. Со всей очевидностью данное влияние должно опосредоваться через продукцию хемотаксических веществ (и прежде всего для клеток, организующих «поле» воспаления), через секрецию макрофагами интерлейкинов, интерферонов, лейкотриенов, различных колониестимулирующих (для гранулоцитов и моноцитов) факторов. Таким образом, используемый комплекс лечебных мероприятий существенно корригирует у больных нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз, обеспечивая создание необходимых условий для реализации биологических свойств не только клетками фибробластического дифферона, но и макрофагами.

На основании светооптического и ультраструктурного изучения гистопрепаратов ран больных, у которых применялся милиацил, и особенно в сочетании с физическими факторами воздействия, всегда создавались более благоприятные условия для развития грануляционной ткани и неоваскулогенеза (рисунок 4), что в итоге приводило к эффективному заживлению раневого дефекта.

V Шг.:"

........ 11ВрГ*! ?::

С' "-Жх *,

Рис 3. Эпителиальные пролифераты в раневой зоне. Фиксация: слирт-формол. Окраска: по Браше. Увеличение: об.40, ок. 10.

Рис 4. Эпителиальные пролифераты в малодифференцированной соединительной ткани, новообразованной в зоне раны. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение: об.20, ок. 10.

Стимуляция репаративной регенерации происходила за счет последовательного замещения раневого дефекта грануляционной (малодифференцированной) соединительной тканью из глубины к поверхности раны с формированием слоя функционально специализированных фибробластов; активации процессов адекватного фибриллогенеза; отграничения некротических участков по лейкоцитарно-некротической зоне, а также за счет мобилизации камбиальных клеток к пролиферации. При этом ведущая роль в репарации раневых дефектов стопы пациентов основной группы принадлежит функционально активным фибробластам. 18

Все приведенные выше факты с убедительностью показывают, что применение милиацила (особенно в сочетании с воздействиями физических факторов) в ходе лечебной коррекции раневого процесса существенно оптимизирует репарацию соединительной ткани, создавая адекватные условия для органотипической регенерации гистоструктур кожи и ее дериватов.

Таким образом, проведенными исследованиями установлена высокая эффективность сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового облучения и УВЧ-терапии в первую стадию раневого процесса, милиацила и токов надтонапьной частоты во вторую стадию раневого процесса в комплексном лечении гнойно-некротических ран у больных СДС, что, вероятнее всего, обусловлено их взаимным потенцирующим действием.

Каких - либо осложнений при сочетанном использовании милиацила и физических факторов воздействия при консервативном методе ведения ран и при их подготовке к окончательному методу закрытия (аутодермопластике, наложению ранних вторичных швов) не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексных клинических, микробиологических, морфофункциональных исследований сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового облучения, УВЧ-терапии и ТНЧ установлена их лечебная эффективность на заживление гнойно-некротических ран у больных СДС. Установлено, что по всем показателям раневой процесс протекает более благоприятно у пациентов при сочетанном местном использовании милиацила и физических методов, чем у пациентов, леченных только милиацилом или 1% раствором диоксидина и маслом облепихи. Сроки лечения больных СДС основной группы в 1,2 раза меньше таковых у пациентов, леченных только милиацилом, в 1,7 раза меньше, чем у больных, у которых использовали 1% раствор диоксидина и облепиховое масло.

2. Сочетанное применение милиацила и физических методов может быть успешно применено для подготовки гнойно-некротических ран к пластическим операциям (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике). В среднем сроки подготовки гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу их закрытия меньше соответственно, чем при использовании только милиацила в 1,3 раза и чем при применении 1% раствора диоксидина и облепихового масла - в 1,8 и 1,6 раза.

3. Установлено, что использование милиацила, ультрафиолетового излучения и УВЧ-терапии в первую стадию раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во вторую стадию раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы приводит к

19

неоваскулогенезу, что ускоряет очищение раны от гнойно-некротического содержимого, обеспечивает наиболее благоприятные условия для развития грануляций, стимулирует репаративную регенерацию тканей.

4. На основе структурно-функционального анализа интраоперационного материала гнойно-некротических ран установлен феномен потенцирования противовоспалительного и регенераторного эффекта милиацила и физических методов воздействия, реализуемого на основе оптимизации репаративных гистогенезов.

5. Сочетанное местное использование милиацила и физических методов воздействия для лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС, в сравнении с традиционными методами, позволяет сократить сроки лечения.

6. Комплексное сочетанное местное применение милиацила и физических методов не вызывает каких-либо местных и общих осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексного местного лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС рекомендуется сочетанное местное использование милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии и токов надтональной частоты.

2. Предлагаемое сочетанное применение милиацила и вышеуказанных физических методов воздействия при лечении гнойно-некротических форм СДС могут быть использованы следующим образом. После хирургической обработки гнойно-некротического очага ежедневно выполняются перевязки. Во время перевязок из ран удаляются рыхло лежащие гнойно-некротические массы, поверхность ран тщательно санируется 3% раствором перекиси водорода. Далее рана в первую фазу раневого процесса подвергается ультрафиолетовому облучению и УВЧ-терапии через день, а после очищения во вторую фазу раневого процесса на рану воздействуют местно токами надтональной частоты. Затем после проведенного физического воздействия на рану накладываются салфетки, смоченные милиацилом.

3. Милиацил в сочетании с физическими методами воздействия может быть успешно применен для подготовки гнойно-некротических ран к пластическим операциям (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Файзулина, P.P. Использование милиацила и физических методов в лечении больных с синдромом диабетической стопы / P.P. Файзулина

// «Актуальные вопросы хирургии» (выпуск седьмой). Сборник научно-практических работ под ред. проф. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2008. -С. 172-174.

2. Файзулина, P.P. Способ лечения гнойно-некротических процессов у больных синдромом диабетической стопы / P.P. Файзулина // «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути их решения» (выпуск второй). Сборник научно-практических трудов, посвященный 90-летию Отделенческой клинической больницы на ст. Оренбург под ред. проф. В.К. Есипова. -Оренбург, 2009. - С. 144-146.

3. Файзулина, P.P. Результаты применения милиацила и физических методов воздействия в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / P.P. Файзулина // Аспирантские чтения 2009: материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине», посвященной 90-летию СамГМУ. -Самара, 2009. - С. 52-56.

4. Файзулина, P.P. Пути улучшения результатов лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / P.P. Файзулина, Б.Г. Нузов // «Актуальные вопросы военной и практической медицины»: материалы X Всероссийской ежегодной научно-практической конференции. Информационный архив.- Т. 3, №3.- Оренбург, 2009. - С. 77-79.

5. Файзулина, P.P. Комплексный подход в лечении синдрома диабетической стопы / P.P. Файзулина // Вестник РГМУ. - 2010. - Спец. выпуск №2. - С. 227-228.

6. Файзулина, P.P. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы // «Вестник экспериментальной н клинической хирургии (приложение). - 2010. -С. 116-117.

7. Файзулина, P.P. Лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / P.P. Файзулина // Материалы IV международной научной конференции молодых ученых-медиков под ред. В.А. Лазаренко. -Т. 3. - Курск, 2010. - С. 300-302.

8. Файзулина, P.P. Лечение синдрома диабетической стопы / P.P. Файзулина // Вестник ОГУ. - 2010. -№4. - С. 112-113.

9. Файзулина, P.P. Новый способ лечения больных с синдромом диабетической стопы // «Онкология: актуальные проблемы»: материалы IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов. Бгуруслан, 24 апреля 2009 г. - Казань: ЗАО «Новое знание», 2010. -С. 156-158.

10. Файзулина, P.P. Способ местного лечения синдрома диабетической стопы / P.P. Файзулина // Актуальные вопросы медицинской науки: сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль: ООО «ЯрМедиаГруп», 2010. - С. 273.

Список сокращений:

СД - сахарный диабет СДС - синдром диабетической стопы УФО - ультрафиолетовое облучение УВЧ - ультравысокая частота ТНЧ — токи надтональной частоты

Подп. в печать 03.11.10. Формат 60x84 '/|6. Бум. офсетная. Гарнитура «Times». Печать цифровая. Объем 1,00 печ. л. Тираж 170 экз. Заказ № 268.

Отпечатано в типографии ГОУВПО «ОГИМ» 460038, г. Оренбург, ул. Волгоградская, д. 16. Тел./факс: (3532) 305-000, доб. 127.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема лечения сахарного диабета (СД) остается актуальной. По распространенности данное заболевание занимает третье место в мире после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. В 2000 г число больных сахарным диабетом насчитывалось более 125 млн. И ежегодно количество пациентов с этой патологией увеличивается на 5-7%, а по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г оно может составить 250 млн человек (В.М. Бенсман с соавт., 1999; Е.П. Бурлева, 2003; В.Б. Бреговский с соавт., 2004; М.Б. Анциферов с соавт., 2006; S. Wild et al., 2004; J.M. Boulton, 2005; M. Fowler, 2007).

Большая социальная значимость СД состоит в том, что данное заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с осложнениями, среди которых синдром диабетической стопы, выделенный в 1987 г ВОЗ в самостоятельное нозологическое осложнение наряду с поражением глаз, почек, нервной и сердечнососудистой систем, занимает лидирующие позиции.

Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии с дальнейшим присоединением и прогрессированием хирургической инфекции.

Риск развития СДС повышается с возрастом и длительностью течения сахарного диабета. СДС — основная причина госпитализации и смертности больных с сахарным диабетом, из которых у 25% в течение жизни возникают гнойно-некротические поражения стоп (О.Ю. Кучеровский с соавт., 1999; М.И. Балаболкин с соавт., 2005; М.С. Люмбарский с соавт., 2005; Е.А. Афанасьева, 2007; А.Н. Липин, 2009; S. Bale et al., 2001). Риск развития гангрены у больных с сахарным диабетом в 6 раз выше, чем в остальной популяции больных с сосудистой патологией (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, неспецифический аортоартериит и другие). В России ежегодно производится до 15 тыс ампутаций нижних конечностей у пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне СД (И.В. Гурьева, 1998; В.М. Бенсман с соавт., 1999; М.Д. Дибиров с соавт., 2001; L.V. Campbell et al., 2000; С. Trautner et al., 2002). По данным A.M. Светухина с соавт. (2008), 6-30% больных сахарным диабетом после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет.

Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11- 41%, в течение 3 лет — 20-50%, а в течение 5 лет - 39-68%. Смертельный исход после ампутации чаще всего обусловлен сопутствующей патологией сердечнососудистой системы и почек (Г.А. Измайлов с соавт., 1998; А.Б. Земляной с соавт., 1999; Т.Я. Перадзе с соавт., 2000; В.М. Лебезев с соавт., 2000; И.И. Дедов, 2005; DJ. Magnolis et al., 2005; I. Kruse et al., 2006).

Неприемлемо высокий уровень ампутаций при СДС, ограниченные возможности ангиохирургических методов лечения и отсутствие эффективных схем консервативной терапии данной патологии делают все более актуальным поиски новых методов лечения и схем комплексного местного корригирующего воздействия, особенно обладающих регионарной направленностью на процессы репаративных гистогенезов.

Таким действием обладает разработанный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава препарат милиацил (Б.Г.Нузов, 1988, 1991). Благоприятные результаты применения милиацила в лечении гнойных ран обусловлены его составными частями (JI.E. Олифсон с соавт., 1979, 1991), являющимися биокатализаторами, ускоряющими обменные процессы в тканях (Т.Т. Березов с соавт., 1983). Милиацил, в отличие от других растительных масел, имеет высокое кислотное число, обусловленное большим содержанием в нем ненасыщенных жирных кислот. Как известно, ненасыщенные жирные кислоты обладают антибиотическим действием (Б.Н. Тютюнников, 1966). Входящий в его состав милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (М.М. Павлова с соавт., 1980; JI.E. Олифсон с соавт., 1989). Стабилизируя лизосомальные мембраны, милиацил предохраняет их от действия мембраноповреждающих факторов, таких как токсины. В связи с чем уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что, в свою очередь, снижает экссудацию, сдавление тканей, гипоксию, деполяризацию РНК и ДНК.

В то же время широкое распространение в лечении гнойно-некротических процессов, в том числе и у больных СД, получили физические методы воздействия. Существует ряд работ, свидетельствующих об успешном использовании в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв светотерапии (Б.Д. Бабаджанов с соавт., 2002; D. Sinacore et al., 1987). Благоприятным эффектом у больных СД обладает ультрафиолетовый спектр излучения (В.М. Боголюбов с соавт., 1985, 1988; Ю.Г. Шапошников с соавт., 1988; А.В. Решетов, 1992; D. Armstrong et al., 1998, 2001; D. Chau et al., 2001). В комбинации с ультрафиолетовым воздействием сочетано применяется и УВЧ-терапия (JI.A. Комарова, Г.И. Егорова, 1994; О.Ю. Кучеровский с соавт., 1999; А.К. Ушмаров с соавт., 2002; Е.С. Малышев с соавт., 2003).

В литературе имеются указания об успешном использовании во II фазу раневого процесса при лечении гнойных ран, трофических язв, в том числе и на фоне сахарного диабета, токов надтональной частоты (JI.A. Скурыхина, 1982; М.В. Брикульская, 1992; М.В. Ипатова, В.М. Стругацкий, 2000; В.М. Фрейлих, Ю.В. Гавинский, 2001).

Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют данные о лечебном применении милиацила в сочетании с физическими факторами для лечебной коррекции СДС. В том числе не установлены гистобластические и органотипические закономерности репаративных гистогенезов в раневых дефектах при применении милиацила и физических факторов. Выше изложенное и предопределило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Цель исследования — клиническое и структурно-функциональное обоснование эффективности комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы путем местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения (УФО), УВЧ-терапии и токов надтональной частоты (ТНЧ).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить с использованием клинических и гистологических методов возможность и эффективность сочетанного применения милиацила, ультрафиолетового излучения и УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы.

2. Сопоставить результаты комплексного лечения гнойно-некротических процессов у больных синдромом диабетической стопы с использованием милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии и токов надтональной частоты; с применением только милиацила или 1% раствора диоксидина и облепихового масла.

3. Уточнить на основе морфо-функциональных критериев показания к сочетанному применению милиацила и физиотерапевтических методов воздействия при комплексном лечении гнойно-некротических процессов у больных с синдромом диабетической стопы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено целенаправленное клиническое и гистологическое исследование возможности и эффективности сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса у больных СДС.

Установлена гистологическая и ультраструктурная картина динамики заживления гнойно-некротических ран у больных СДС под влиянием сочетанного использования милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии, ТНЧ в различные фазы раневого процесса.

Клинически и гистологически установлено, что сочетанное применение милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса приводит к уменьшению бактериальной обсемененности, более быстрому завершению стадий воспаления, оптимизирует процессы репарации тканей.

На основе морфо-функциональных критериев доказана эффективность предлагаемого метода в предоперационной подготовке гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу закрытия (аутодермопластике, наложению вторичных швов).

Впервые установлена лечебная эффективность используемого метода у больных с гнойно-некротическими процессами СДС по сравнению с применением только милиацила, либо 1% раствора диоксидина и масла облепихи.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан эффективный метод лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС, основанный на сочетанном применении милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса при консервативном методе ведения ран и при их подготовке к окончательному методу закрытия (аутодермопластике и наложению ранних вторичных швов).

Основные положения исследования внедрены в лечебную работу гнойно-септического отделения ММУЗ МГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга и учебный процесс на кафедре факультетской хирургии, кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации были доложены на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009 г), выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА — 2010» (Оренбург, 2010 г), ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010 г), областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ - 2010» (Оренбург, 2010 г), 5-й Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010 г). По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 работы в рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Сочетанное применение милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии в I фазу раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во II фазу раневого процесса приводит к снижению микробной обсемененности, более быстрому завершению стадий воспаления, оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей.

2. Предлагаемый метод может быть использован в качестве предоперационной подготовки гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу закрытия (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике).

3. По критериям гистологической оценки разработанный метод эффективен для лечения гнойно-некротических процессов у больных с СДС по сравнению с применением только милиацила, либо 1% раствора диоксидина и масла облепихи.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 247 отечественных и 132 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 15 таблицами.

выводы

1. На основании комплексных клинических, микробиологических, морфофункциональных исследований сочетанного местного применения милиацила, ультрафиолетового облучения, УВЧ-терапии и ТНЧ установлена их лечебная эффективность на заживление гнойно-некротических ран у больных СДС. Установлено, что по всем показателям раневой процесс протекает более благоприятно у пациентов при сочетанном местном использовании милиацила и физических методов, чем у пациентов, леченных только милиацилом или 1% раствором диоксидина и маслом облепихи. Сроки лечения больных СДС основной группы в 1,2 раза меньше таковых у пациентов, леченных только милиацилом, в 1,7 раза меньше, чем у больных, у которых использовали 1% раствор диоксидина и облепиховое масло.

2. Сочетанное применение милиацила и физических методов может быть успешно применено для подготовки гнойно-некротических ран к пластическим операциям (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике). В среднем сроки подготовки гнойно-некротических ран у больных СДС к окончательному методу их закрытия меньше соответственно, чем при использовании только милиацила в 1,3 раза и чем при применении 1% раствора диоксидина и облепихового масла-в 1,8 и 1,6 раза.

3. Установлено, что использование милиацила, ультрафиолетового излучения и УВЧ-терапии в первую стадию раневого процесса, милиацила и токов надтональной частоты во вторую стадию раневого процесса у больных с синдромом диабетической стопы приводит к неоваскулогенезу, что ускоряет очищение раны от гнойно-некротического содержимого, обеспечивает наиболее благоприятные условия для развития грануляций, стимулирует репаративную регенерацию тканей.

4. На основе структурно-функционального анализа интраоперационного материала гнойно-некротических ран установлен феномен потенцирования противовоспалительного и регенераторного эффекта милиацила и физических методов воздействия, реализуемого на основе оптимизации репаративных гистогенезов.

5. Сочетанное местное использование милиацила и физических методов воздействия для лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС, в сравнении с традиционными методами, позволяет сократить сроки лечения.

6. Комплексное сочетанное местное применение милиацила и физических методов не вызывает каких-либо местных и общих осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексного местного лечения гнойно-некротических процессов у больных СДС рекомендуется сочетанное местное использование милиацила, ультрафиолетового излучения, УВЧ-терапии и токов надтональной частоты.

2. Предлагаемое сочетанное применение милиацила и вышеуказанных физических методов воздействия при лечении гнойно-некротических форм СДС могут быть использованы следующим образом. После хирургической обработки гнойно-некротического очага ежедневно выполняются перевязки. Во время перевязок из ран удаляются рыхло лежащие гнойно-некротические массы, поверхность ран тщательно санируется 3% раствором перекиси водорода. Далее рана в первую фазу раневого процесса подвергается ультрафиолетовому облучению и УВЧ-терапии через день, а после очищения во вторую фазу раневого процесса на рану воздействуют местно токами надтональной частоты. Затем после проведенного физического воздействия на рану накладываются салфетки, смоченные милиацилом.

3. Милиацил в сочетании с физическими методами воздействия может быть успешно применен для подготовки гнойно-некротических ран к пластическим операциям (наложению ранних вторичных швов, аутодермопластике).