Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сочетанное поражение пародонта и сердечно-сосудистой системы, клинико-морфологическое и микробиологическое исследование

СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПАРОДОНТА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

14.01.14 - стоматология 14.03.02 — патологическая анатомия

1 6 ОКТ 2014

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2014 00555351"

005553510

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цимбалистов Александр Викторович; доктор медицинских наук, профессор Цинзерлннг Всеволод Александрович, Официальные оппоненты:

Антонова Ирина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний;

Гайкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства», ведущий научный сотрудник лаборатории патологической анатомии. Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 12 декабря 2014 года в на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.086.07 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « »_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние десятилетия проблема связи между состоянием здоровья полости рта и сердечно-сосудистыми заболеваниями рассматривается как весьма актуальная (Горбачева И.А., 2004; Грудянов А.И., 2010; Fong I.W., 2000,2004; Zubald М., 2009). Влияние очагов хронической инфекции ротовой полости на развитие общих заболеваний признается значимым во всех странах мира (ВОЗ, 2003). Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, основанным на стоматологическом обследовании населения 53 стран, заболевания пародонта встречаются в 68-98% (Petersen P.E., 2005). В России заболеваемость пародонтитом к 40 годам достигает 98,5%.

Количество людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, также велико во всем мире. В развитых странах сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной смерти людей. По сведениям ВОЗ, от ССЗ ежегодно умирает 14 млн человек. По данным кардиологического общества К. Pyorala (2007), смертность от ишемической болезни сердца у лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе и составила у мужчин более 350, а для населения в целом более 100 на 100 000 человек в год. Заболевания пародонта представляют собой важную медико-социальную проблему, характеризуются постоянным ростом и широкой распространенность у лиц не только пожилого, но и молодого возраста (Алим-ский A.B., 2005; Цепов Л.М., 2007; Accardini R., 2006; Ebisu S., Noiri Y., 2007; Bartold P.M., 2010).

Важной особенностью функционирования органов и тканей полости рта является то обстоятельство, что все протекающие процессы осуществляются при постоянном присутствии разнообразных ассоциаций микроорганизмов (Daly C.G., 2001; Reed S.G., 2002; Kawada М„ 2004; Krautgartner W.D., Han-ning M., 2007; Buhlin K., 2009), являющихся либо причиной, либо участниками патологических процессов в организме.

Проявление и прогрессирование признаков пародонтита зависит от многих обстоятельств, включающих наличие соматических заболеваний, социальные, поведенческие, системные, генетические факторы, микробный состав зубного налета и другие индикаторы и факторы риска (Bartold P.M., 2003; Hughes F.J., 2006; Kinane D.F., 2006). Среди заболеваний пародонта первое место занимает хронический генерализованный пародонтит. Ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резистентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре. К факторам, индуцирующим длительное воспаление и разрушение тканей пародонта, обычно относят экзо- и эндотоксины пародонтопатогенных бактерий (Дунязина Т.М., 2001; Царев В.Н., 2005; Леус П.А., 2008; Feng Z., Weinberg А., 2006; Tanner A.C.R., 2006). Важным обстоятельством, влияющим на тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита, является рост общесоматической патологии, в частности патологии сердечно-

сосудистой системы, наличие у больного в анамнезе атеросклероза коронарных сосудов и ишемической болезни сердца (Ватутин Н.Т., 2002; Горбачева И.А., 2004; Орехова Л.Ю., 2009; Oikarinen К., 2009).

По данным В.А. Козлова (1997), у больных, обратившихся в стоматологические клиники по поводу периодонтита, в 23,6% случаев диагностированы фоновые соматические заболевания, 16,9% составили заболевания сердечно-сосудистой системы. По наблюдениям Л.Ю. Ореховой (2005), отмечена ассоциация воспалительного процесса в пародонте с патологией внутренних органов. Так, по данным автора, гипертоническая болезнь наблюдалась в 26% случаев, ИБС - в 10,6%.

С 1999 года, после первой публикации работы R. Ross, воспалительная природа атеросклероза коронарных сосудов признается большинством ученых. С этого времени во многих исследованиях идея о воспалении как сути атеросклеротического процесса является доминирующей.

В течение последних двух десятилетий появляются сообщения о связи между воспалением в тканях пародонта и сердечно-сосудистой патологией. Ряд зарубежных авторов видит сходство патогенетических механизмов развития пародонтита и заболеваний сердечно-сосудистой системы в способности микроорганизмов и их эндотоксинов вызывать иммунно-воспалительные реакции в интиме сосудов, гемодинамические нарушения и метаболические поражения тканей (Blankenberg S., 2001; Ballantyne С., 2005; Spahr А., 2006; Janket S.J.; 2008). Таким образом, тема настоящего исследования находится на стыке двух специальностей - стоматологии и патологической анатомии -и требует дальнейшего изучения.

Степень разработанности темы исследования

Анализ накопленных фактов и наблюдений приводит к пониманию, что развитие генерализованного воспалительного процесса в пародонте происходит на фоне сложных нарушений гомеостатического равновесия в организме. Спорным остается вопрос о взаимосвязи хронического генерализованного пародонтита с ишемической болезнью сердца, многие ранее полученные данные оказались противоречивыми. В связи с вышеизложенным данный вопрос вызывает большой интерес и остается нерешенным, приобретая еще большую актуальность как для стоматологии, так и для медицины в целом. Работ с использованием морфологических методов для ориентировочной оценки этиологии и патогенетических механизмов развития пародонтита и поражений коронарных артерий в литературе нет. Практически нет сведений и о сопоставлении данных, полученных при патогистологических и микробиологических исследованиях.

Цель исследования

Выявление клинической, этиологической и патогенетической взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-рентгенологические особенности течения хронического пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца.

2. Изучить микрофлору содержимого зубодесневых карманов и определить наиболее значимые пародонтопатогены при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца.

3. Сравнить характер морфологических изменений в сосудах пародонта и интимы коронарных сосудов.

4. На основе оценки клинического, морфологического и микробиологического статуса выявить взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий (ишемической болезни сердца).

Научная новизна исследования

Проведен сравнительный анализ микрофлоры зубодесневых карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени и сосудов сердца и результатов гистологического и гисто-бактериоскопического исследований.

Установлена взаимосвязь между степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита и степенью поражения сердечно-сосудистой системы.

Проведено сопоставление клинической, морфологической и микробиологической картины у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени, страдающих ишемической болезнью сердца, установлены некоторые патогенетические механизмы, влияющие на их взаимодействие.

Предложена формула прогноза развития ишемической болезни сердца, на основе определения пародонтопатогенов методом ПЦР в режиме реального времени.

Оценена роль санации тканей полости рта для профилактики сердечнососудистых заболеваний и предотвращения осложнений ИБС.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основе проведенного анализа стоматологического статуса больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ишемической болезни сердца выявлены характерные особенности клинического течения и рентгенологической картины заболевания.

Установлено, что для хронического генерализованного пародонтита, протекающего на фоне ИБС, наиболее характерна тяжелая степень течения патологического процесса с преобладанием вертикального типа деструкции альвеолярной кости, образованием костных карманов, наличием экссудата, высокими показателями индексов гигиены и индекса кровоточивости.

Выявлены наиболее значимые пародонтопатогены Т. forsythensis, Т. denticola, P. gingivalis и A. actinomyceterncomitans в содержимом зубодесне-вых карманов и интиме коронарных сосудов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС.

Доказана необходимость обязательного комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и динамический контроль больных, для предупреждения осложнений со стороны сердечнососудистой системы, в виде развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

Показано, что в пародонте могут определяться разные варианты воспалительной реакции, которые позволяют судить о патогенетических механизмах поражений, а гистобактериоскопическое и иммунофлюоресцентное исследования при сопоставлении с результатами ПЦР позволяют верифицировать этиологию процесса.

Предложена формула прогноза ишемической болезни сердца у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне случай-контроль с использованием клинических, морфологических, рентгенологических, морфометрических, молекулярно-микробиологических исследований (ПЦР в режиме «реального времени»), статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражения пародонта на фоне ишемической болезни сердца характеризуются преимущественно длительным хроническим течением и проявляются в виде хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени.

2. При хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца, в пародонте и сосудах сердца содержится комплекс наиболее значимых пародонтопатогенов и их сочетание с Chlamydia trachomatis.

3. У больных с ишемической болезнью сердца существует сопряженность патологических изменений тканей пародонта и сосудов сердца. Морфологические изменения в интиме сосудов сердца аналогичны изменениям в пародонте, но менее выражены.

4. На основе изучения клинического, морфологического и микробиологического статуса выделен комплекс признаков, позволяющих с высокой прогностической значимостью судить об этиологии и патогенетических механизмах патологии тканей пародонта и коронарных сосудов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом материала с использованием современных методов исследования. Добровольное участие в исследованиях пациентов подтверждалось их письменным согласием. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ. Результаты работы доложены и обсуждены на конгрессах, конференциях, симпозиумах: на заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2011); XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2012); Научной конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012); XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2013).

Личный вклад автора в получение результатов исследования

Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы; разработан дизайн исследования; проведено изучение анамнеза, клиническое обследование больных, забор материала, статистическая обработка результатов исследования, обоснование формулы прогноза; проведен анализ, обобщение, интерпретация полученных данных; сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту; даны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 50 рисунками. Библиографический список содержит 216 источников, в том числе 123 отечественных и 93 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На этапе формирования групп обследования, проведен анализ распространенности хронического генерализованного пародонтита на фоне ишеми-ческой болезни сердца. Осмотрено 145 человек в возрасте от 40 до 60 лет, у всех пациентов отмечены признаки ХГП. Поскольку 95% доверительный ин-

тервал исключает наличие группы пациентов с ИБС в анамнезе и отсутствием ХГП, в объеме большем 7%, было принято решение не включать в исследование группу больных с ИБС «+» ХГП «-», в виду ее малочисленности. В соответствии с поставленными задачами исследования сформировано 2 группы:

I (основная) группа — 50 пациентов (39 мужчин и 11 женщин) с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС: стенокардия напряжения II-IV функционального класса (по Канадской классификации), осложненной ХСН II-IV ФК (хроническая сердечная недостаточность), в возрасте от 43 до 60 лет. 33 больных(66,0%) этой группы имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда.

II (контрольная) группа - 45 пациентов (10 мужчин и 35 женщин) с патологией пародонта (ХГП), без заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) в возрасте от 40 до 60 лет.

Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписание информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Обследовано 95 больных (49 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст составил 50,4±0,6 года, Me (медиана) - 51 год), страдающих хроническим генерализованным пародонтитом. Лица этого возраста входят по классификации ВОЗ в среднюю возрастную группу. 50% обследованных имели возраст от 50 до 58 лет.

Следует обратить внимание, что все включенные в группы пациенты были обследованы кардиологом. Для уточнения диагноза ИБС всем пациентам на базе клиники ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова проводилось физикальное и инструментальное обследование: ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях, двухмерная эхокардиография, коронарография, суточное мониторирование АД, 24-часовое холтеровское мониторирование и лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови с определением уровня глюкозы, общего билирубина, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглице-ридов). Все больные были осмотрены стоматологом. Проводилось стандартное клиническое стоматологическое обследование: оценка жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, объективный статус, оценка пародонтологиче-ских индексов. Лабораторные исследования включали гистологические, мор-фометрические, молекулярно-микробиологические исследования (ПЦР в «режиме реального времени»), прямую иммунофлюоресценцию, рентгенологическое исследование и методы статистической обработки.

У всех пациентов оценивали уровень индивидуальной гигиены и состояние тканей пародонта. Оценку распространенности и интенсивности заболеваний пародонта проводили с помощью индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN. Гигиеническое состояние полости рта определяли методом Грина - Вермиллиона (OHI-S) (Simplified Oral Hygiene Index). Проводили измерение глубины пародонтального кармана (ПК) и потери зу-

бодесневого прикрепления (ПЗП). Кровоточивость десен оценивали с помощью индекса кровоточивости десен по H.R. Muhleman. Подвижность зубов определяли по шкале Miller (в модификации T.J. Fleszar). Для выявления развившихся форм патологии пародонта использовали пародонтальный индекс (PI, Rüssel, 1956). Он отражает воспаление десны, наличие зубодесневых карманов и резорбцию костной ткани альвеолярной части, фактическую потерю функции зуба. Рецессия десны - это патологический процесс, при котором происходит апикальное перемещение десневого края с частичным обнажением корня зуба, оценивали степень рецессии десны по классификации P.D. Miller (1985).

Для определения качественного и количественного состава микроорганизмов в пародонтальных карманах использовали метод полимеразной цепной реакции в режиме «реального времени».

Для морфологического анализа тканей пародонта проводили забор би-оптатов десны и сосудов сердца. Исследование проведено у 95 пациентов. Биопсийный материал, полученный из тканей пародонта и сосудов сердца, после макроскопического исследования фиксировали в 10% -ном растворе нейтрального формалина. Далее проводили стандартную гистологическую обработку материала с последующей заливкой в парафин. Из полученных парафиновых блоков приготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, азуром-эозином по Романовскому, выполняли ШИК-реакцию. При иммунофлюоресцентном методе выявляли антигены микроорганизмов методом флюоресцирующих антител (МФА). Сущность МФА заключается в соединении антител, меченных флюорохромом со специфическим антигеном и затем наблюдении продукта реакции под люминесцентным микроскопом.

Морфометрическое исследование препаратов проводили следующим образом. После обзорного морфологического изучения микропрепарата с учетом окрашивания по дополнительным гистохимическим методикам параллельных срезов находили гистотопографически удаленные друг от друга артериолу, венулу и капилляр, что исключало возможность «перекрывания» периваскулярных зон сосудов микроциркуляторного русла. При увеличении микроскопа в 400 раз производили подсчет абсолютного числа клеточных элементов в десяти полях зрения вокруг каждой сосудистой единицы.

Рентгенологические методы позволили оценить глубину и тяжесть поражения пародонта, ориентируясь на уровень резорбции костной ткани альвеолярных частей челюстей.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики заключались в оценке среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретным значением. Для оценки межгрупповых различий средних значений признаков, имеющих непрерывное распределение применяли t - критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона - Манна -

Уитни, а при сравнении частоты величин - ^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Использовали также метод одно- и двухфакторного дисперсионного анализа. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спирмена и ^-критерия Пирсона. Для выведения формулы прогноза использовали линейный дискрими-нантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе данных анамнеза выявлено, что ведущими жалобами больных основной группы являются: потеря здоровых зубов (92,0%), кровоточивость десен (82,0%) и подвижность зубов (78,0%). В контрольной группе пациенты чаще всего отмечают: запах изо рта (77,7%), кровоточивость десен (77,7%) и обнажение шеек зубов (64,4%). Длительность заболевания ХГП была большей в основной группе больных.

Пародонтологический статус пациентов контрольной группы характеризуется менее важными симптомами ХГП, чем у пациентов основной группы. В основной группе отсутствует ранняя обращаемость к стоматологу и своевременное лечение заболеваний пародонта. Обращение к стоматологу вызывалось болью или необходимостью удаления подвижных зубов. Пациентами не было отмечено проведение врачом-стоматологом обучения методам индивидуальной гигиены полости рта и получение информации о необходимости соблюдения поддерживающей терапии. Отмечена зависимость резорбции костной ткани альвеолярного отростка челюсти от индекса гигиены OHI-S: чем он выше, тем значительнее резорбция альвеолярного отростка челюстей (р=0,001). Анализ индекса гигиены OHI-S (G&V) показывает, что более высокие значения отмечаются также в основной группе больных. По результатам обследования больных с ХГП на фоне сочетанной патологии ССС в 83% случаев индивидуальная гигиена полости рта оценена как плохая (OHI-S>2,8), тогда как в 68% (OHI-S>l,9) (р>0,01; х2=4,32), наблюдений в группе контроля гигиена была оценена как неудовлетворительная. Это подтверждает, что основным этиологическим фактором для ХГП являются микроорганизмы зубного налета и показывает значимость гигиены полости рта.

Воспалительный процесс в пародонте, отсутствие его раннего выявления и своевременного лечения провоцируют, усугубляют и отягощают течение ИБС. Создание диагностического алгоритма и формулы прогноза для выявления лиц с предрасположенностью к ИБС является важным элементом профилактики ИБС и ее осложнений инфарктом миокарда. Необходима мотивация пациентов на лечение ХГП, проведение бесед о причинах и факторах риска развития ХГП, а также о роли самих больных в успехе проводимой терапии.

Как показало наше исследование, у всех обследованных больных диагностирован ХГП различной степени тяжести. При этом в основной группе с заболеваниями ССС тяжелая степень ХГП встречалась в 19 наблюдениях (38%), а в контрольной группе ХГП тяжелой степени выявлен всего у 3 паци-

ентов (8%), таким образом, в основной группе тяжесть ХГП более высокая, чем в контрольной (х2=32,99; р<0,001).

У основной группы обследованных пациентов выявлена отчетливая связь между наличием инфаркта миокарда в анамнезе и тяжестью течения ХГП. У больных без инфаркта миокарда (17 человек) среднюю степень ХГП имели - 17 пациентов(100%); в подгруппе больных с инфарктом миокарда в анамнезе (33 человека) среднюю степень ХГП имели 16 пациентов(48,5%), тяжелую - 17 пациентов (51,5%). Таким образом, при наличии инфаркта миокарда в анамнезе у больных с ИБС наблюдалась достоверно более значительная тяжесть ХГП (%2=14,35; р<0,001).

Обнаружены существенные различия в состоянии полости рта у больных исследуемых групп. Это подтверждено результатами оценки индексов: OHI-S (G&V), CPITN, индекса кровоточивости по H.R. Muhleman (1971), подвижности зубов по шкале Miller (в модификации Fleszar, 1980), рецессии десны по классификации P.D. Miller (1985).

Выявлены достоверные различия в степени резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюсти в исследуемых группах. Наблюдалась неравномерная вертикальная резорбция с формированием костных карманов и явлениями остеопороза межзубных перегородок. Резорбция альвеолярных отростков челюсти наиболее выражена в группе с сочетанной патологией, где 21 больной (42%) на фоне ИБС имел деструкцию альвеолярной кости челюсти больше 1/2 длины корня зуба. В контрольной группе подобная резорбция выявлена у 4 пациентов (8,8%). Различия достоверны (р>0,0001; Х2=20,35).

Проанализирована интенсивность и определен характер экссудата зубо-десневых карманов у пациентов обеих групп. Экссудация наиболее выражена у пациентов с сочетанной патологией. Так, гнойный экссудат выявлен в 5 наблюдениях (9%), серозный - в 36 (72%), в 9 случаях (19%) отсутствовал. У пациентов контрольной группы отсутствие экссудата выявлено в 29 наблюдениях (65%), серозный экссудат обнаружен в 15 случаях (33%) и лишь в 1 (2%) гнойный. Различия достоверны (р<0,001; х2= 14,045).

Проведенное исследование ПЦР выявило разнообразие микрофлоры ЗДК и показало вариабельность состава микрофлоры у каждого пациента. Наиболее значимым было сочетание трех пародонтопатогенов в исследуемом материале из ЗДК. Так, в основной группе Aggregatibacter actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythensis составили 46%. В группе контроля наиболее часто встречались два варианта сочетания пародонтопатогенов: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, по 26% в каждом варианте. Наиболее значимым в патогенезе ХГП на фоне ИБС являются пародонтопатогены Т. forsythensis и Т. denticola . В содержимом ЗДК они обнаружены методом ПЦР Т. forsythensis у 46 пациентов (92%), в интиме сосудов у 29 больных (58%). Т. denticola в содержимом ЗДК у 44 пациентов (88%). Различия достоверны

(р<0,001). Пародонтопатоген P. gingivalis не был идентифицирован в интиме сосудов у обследованных пациентов, хотя в содержимом ЗДК обнаружен 39 случаях (78%) (р=0.01). Используя статистический анализ таблиц сопряженности, мы определили влияние пародонтопатогенов на степень тяжести ХГП. В 87% случаев у пациентов с сочетанной патологией и в 68% в группе контроля в пародонте Chlamydia trachomatis (р<0,05) обнаружена методом ПЦР в «реальном времени» (Real-Time PCR). Данная находка подтверждена методом прямой иммунофлуоресцентной диагностики и морфологическим исследованием, при окраске микропрепаратов ПАС и по Романовскому.

Результаты анализа микрофлоры в области зубодесневых карманов, проведенного с помощью ПЦР в режиме «реального времени», представлены в таблице 1. В работе учитывались пародонтопатогены, обнаруженные в значимом количестве - больше Ю3.

Таблица 1 - Частота выявления пародонтопатогенов в контрольной (ХГП) и основной (ХГП и ИБС) группах (п=95)

Пародонтопатогены Контрольная группа (n=45) Основная группа (n=50) X2 P

A.actinomycet emcomitans 21 (46,7%) 31 (62,0%) 1,67 >0,10

P. gingivalis 27 (60,0%) 39 (78,0%) 2,82 =0,093

Т. forsythensis 25 (55,6%) 46 (92,0%) 14,79 <0,001

Т. denticola 23 (51,1%) 44 (88,0%) 13,78 <0,001

P. intermedia 19(42,2%) 34 (68,0%) 5,38 =0,020

Примечание: x^l.Ol.

При бактериологических исследованиях пародонтопатогены выявляются в разных соотношениях как по составу, так и по количеству, а также при наличии здорового либо пораженного пародонта. Выявление этих соотношений представляет интерес для многих исследователей, и несмотря на накопленные знания, сложно утверждать, что какая-то конкретная бактерия является этиологическим фактором ХГП. Заселение патогенных микроорганизмов в области пародонтальных тканей и образование микробной биопленки сложный процесс, требующий изначально преодоления не только защитных иммунных факторов организма, но и воздействия защитной микрофлоры полости рта. Роль пародонтопатогенов в патогенезе ХГП можно рассматривать как комплементарную. Возможно также, что каждый из этих видов микроорганизмов оказывает синергетическое влияние на других представителей па-родонтопатогенной микрофлоры, в том числе друг на друга. Подчеркивая

влияние инфекционной нагрузки пародонтопатогенов на организм человека, в частности на интиму сосудов, приводящую к эндотелиальной дисфункции, можно предположить, что ХГП может привести к клиническим симптомам ишемической болезни сердца. При наличии в анамнезе пациента ИБС, ХГП приведет к осложнению ИБС в виде инфаркта миокарда.

Проведенное морфологическое исследование сосудов пародонта и коронарных сосудов показало наличие клинико-морфологической корреляции состояния пародонта с изменениями в коронарных сосудах. Оценен характер воспалительной инфильтрации интимы сосудов и степень её выраженности как в пародонте, так и в исследованных сосудах. По нашим наблюдениям, преобладала преимущественно моноцитарно-макрофагапьная инфильтрация. Обнаружена связь между тяжестью клинических проявлений пародонтита и выраженностью воспалительной инфильтрации биоптатов как пародонта, так и сосудов сердца.

Проведено сопоставление изменений, выявленных при исследовании пародонта у лиц с наличием и отсутствием выраженной сердечно-сосудистой патологии. Отмечено, что тяжесть поражений пародонта у лиц с сердечнососудистой патологией выше и характеризуется наличием значительно более выраженной воспалительной инфильтрации. В ходе работы установлены особенности клеточных инфильтратов пародонта и сосудов сердца. Характер инфильтрации в сочетании с данными гистобактериоскопического исследования позволяет судить о ведущем этиологическом факторе процесса - бактериальном, и о значительной выраженности, в большинстве случаев иммунопатологических реакций. Проведенное сопоставление полуколичественно оцененной степени выраженности воспалительной инфильтрации пародонта с тяжестью клинических проявлений пародонтита у пациентов исследуемых групп выявило принципиальную согласованность этих показателей (таблица 2).

Таблица 2 — Связь между тяжестью клинических проявлений пародонтита

и выраженностью воспалительной инфильтрации (п=74)

Тяжесть пародонтита по клиническим данным Степень выраженности воспалительной инфильтрации Р

Количество больных

+ ++ +++

Средняя (п=52) 23 (44,2%) 21 (40,4%) 8(15,4%) 0,001

Тяжелая (п=22) 2(9,1%) 11 (50,0%) 9 (40,9%)

Степень выраженности воспалительной инфильтрации у пациентов с ХГП средней степени тяжести в основном слабая у 44,2% пациентов или

умеренная в 40,4%, а у пациентов с ХГП тяжелой степени инфильтрация проявляется умеренно в 50% или сильно выраженная в 40,9% случаях.

Характер инфильтрации существенно различается в разных наблюдениях. Преобладает преимущественно моноцитарно-макрофагальная инфильтрация (рисунок 1).

Рис. 1. Гистологический препарат ткани пародонта больного Ч., 53 года, ХГП без ИБС

Выраженная моноцитарно-макрофагальная инфильтрация Окраска гематоксилин и эозин, увеличение ><125

У пациентов с сочетанием ХГП и ИБС выявлена значительная примесь эозинофильных лейкоцитов, а иногда дегрануляция тучных клеток, к преимущественно мононуклеарному экссудату, что позволяет предположить участие в патогенезе ХГП иммунопатологических механизмов по реагиново-му типу немедленной гиперчувствительности (рисунок 2).

Рис. 2. Гистологический препарат ткани пародонта больного С., 56 лет, ХГП, ИБС

Мононуклеарная инфильтрация с примесью эозинофилов Окраска гематоксилин и эозин, увеличение х250

Поражение пародонта сопровождается умеренными воспалительными изменениями стенок коронарных артерий, в механизме повреждения которых определенную роль играют механизмы гиперчувствительности, о чем свидетельствует выявление значительного числа тучных клеток в окружающей сосуды соединительной ткани. Следует отметить, что структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования патологии ССС имеют более выраженную воспалительную направленность и активное течение (рисунок 3).

Рис. 3. Гистологический препарат коронарных сосудов больного М., 46 лет, ХГП, ИБС

Тучные клетки в соединительно-тканной прослойке вокруг коронарной артерии Окраска по Романовскому, увеличение х640

Морфологические изменения в коронарных сосудах аналогичны наблюдаемым в пародонте, но микроскопически менее информативны, в связи с особенностями структуры тканей. Они характеризуются утолщением, отеком, инфильтрацией тканей тучными клетками и моноцитами.

Для комплексной оценки различий стоматологического статуса двух групп пациентов в нашей работе применен линейный дискриминантный анализ. Отобраны клинические и лабораторные стоматологические показатели, совокупная оценка которых позволяет сделать наиболее вероятное предположение о наличии у больного хроническим пародонтитом сопутствующего заболевания - ишемической болезни сердца. На основании этого создана прогностическая формула определения вероятности сердечно-сосудистой патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В исследовании нами проведена оценка клинических, лабораторных, морфологических, микробиологических признаков течения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ишемической болезнью сердца и без нее. Анализ полученных данных показал, что пациенты с ИБС характеризуются более выраженной клинико-морфологической и микробиологической активностью хронического генерализованного пародонтита. Следует отметить, что структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования патологии ССС имеют более выраженную воспалительную направленность и активное течение. Результаты морфологического исследования тканей пародонта и сосудов сердца определили различную степень проявления воспалительного процесса в исследуемых препаратах. Результаты гистологического исследования позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием Aggregatibacter actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsy-thensis, Chlamydia trachomatis. В материале, выделенном из сосудов сердца, как и в содержимом тканей пародонта, методом ПЦР в режиме «реального времени», идентифицированы: Tannerella forsythensis - у 29 больных (57%), Aggregatibacter actinomycetemcomitans - у 24 (48%), Treponema denticola - у 19 (38%), Prevotella intermedia - у 14 (28%) (p<0,01). Показана важность комплексной оценки состояния пациентов с ХГП, и предложено оценивать ХГП как фактор риска возникновения и формирования неблагоприятных форм течения ИБС.

Таким образом, в результате проведенной работы достигнута поставленная цель и решены основные задачи исследования.

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с ишемической болезнью сердца характеризуется длительным хроническим течением и тяжелой степенью выраженности.

2. При хроническом генерализированном пародонтите, ассоциированном с ИБС, в содержимом зубодесневых карманов и сосудах сердца содержатся значимые пародонтопатогены: Т. forsythensis (F=19,55; р=0,0001), Т. denticola (F= 14,80; р=0,0003), Р. gingivalis (F= 11,42; р=0,001) и их сочетание с Chlamydia trachomatis. Степень тяжести хронического генерализованного пародонтита зависит от частоты встречаемости Chlamydia trachomatis (х2=24,46; р<0,01; rs=0,51), отягощающей течение ишемической болезни сердца.

3. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца существует сопряженность морфологических изменений тканей пародонта и интимы сосудов сердца, характеризующаяся выраженной моноцитарно-макрофагальной инфильтрацией. В патогенезе хро-

нического генерализованного пародонтита имеют значение повреждения, обусловленные как непосредственным воздействием биологических возбудителей, так и опосредованные иммунопатологическими механизмами.

4. Степень выраженности морфологических изменений в пародонте находится в корреляционной зависимости от клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита: при ХГП средней степени инфильтрация выражена умеренно в 40,4% наблюдений, при ХГП тяжелой степени инфильтрация проявляется умеренно в 50,0% случаев и сильно выражена в 40,9% наблюдений.

5. Обнаружена взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и атеросклеротических поражений коронарных артерий. Доказана связь степени тяжести ХГП с перенесенным инфарктом миокарда (х2=14,35; р<0,001).

6. Степень вероятности развития клинической симптоматики ИБС у больных хроническим генерализованным пародонтитом может быть определена по предложенной формуле прогноза: D2 = 0,44*(Tf) + 0,36x(Td) +

0.32.(Pg) + 0,19х(Аа), где Ü2 - дискриминантная функция; Tannerella forsy-thensis, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actino-mycetemcomitans, - исследуемые пародонтопатогены. Если D2 < 1,06, - ИБС у больного отсутствует; если D2 > 1,06, - ИБС имеется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе лечения хронического генерализованного пародонтита обязательно определение состава микрофлоры зубодесневого кармана (методом ПЦР, в режиме «реального времени»), с подбором средств направленной антибактериальной терапии. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, отягощенным ишемической болезнью сердца, стоматологическое лечение необходимо осуществлять в условиях дневного стационара.

2. Перед хирургическим вмешательством в объеме аортокоронарного шунтирования обязательно проведение планового стоматологического осмотра и качественной санации полости рта для предупреждения осложнений ИБС.

3. Санацию очагов хронической инфекции полости рта у пациентов с ИБС необходимо проводить регулярно, минимум два раза в год, с целью предупреждения развития осложнения ИБС инфарктом миокарда. Необходима мотивация пациентов на предмет индивидуальной гигиены полости рта.

4. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно проводить скрининг на вероятность ишемической болезни сердца по предложенной формуле прогноза.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в уточнении патогенетических механизмов влияния хронического генерализованного па-родонтита на развитие ишемической болезни сердца у пациентов; совершенствовании методов лечения и диагностики пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и ишемической болезнью сердца для улучшения социального прогноза, качества жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Елисеева А.Ф. Изучение взаимосвязи патологии пародонта и сердечнососудистой системы /А.Ф. Елисеева //XI Тихоокеанская международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины»: Материалы конференции. - Владивосток, 2010.-С. 134.

2. Елисеева А.Ф. Изучение взаимосвязи хронического генерализованного па-родонтита с кардиоваскулярными заболеваниями / А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей: Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. - М„ 2010. - С. 104.

3. Елисеева А.Ф. Сопряженность хронического генерализованного пародон-тита с кардиоваскулярными заболеваниями / А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, В.А. Цинзерлинг // V Научно-практическая конференция «Завадские чтения»: Сб. тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 148.

4. Елисеева А.Ф. Анализ взаимосвязи хронического генерализованного паро-донтита с кардиоваскулярными заболеваниями / А.Ф. Елисеева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2010» ГОУ ДПО СПбМАПО. - №2. - 2010. - С. 323-324.

5. Елисеева А.Ф. Взгляд на течение хронического генерализованного паро-донтита на фоне сердечно-сосудистой патологии / А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // XV Межрегиональная конференция «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных»: Материалы конференции. — Пенза, 2011. — С. 70.

6. Елисеева А. Ф. «Изучение взаимосвязи патологии пародонта и сердечнососудистой системы»/ А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: III Международная студенческая научно-практическая конференция с участием молодых ученых: Материалы конференции. - РУДН, М., 2011. - С. 113-114.

7. Елисеева А.Ф. Актуальность изучения сочетанной патологии пародонта и кардиоваскулярных заболеваний / А.Ф. Елисеева// Актуальные вопросы кли-

нической и экспериментальной медицины-2011» ГОУ ДПО СПбМАПО. -№3.-2011.-С. 95.

8. Елисеева А.Ф. Клиническая оценка состояния пародонта на фоне ИБС и без нее /А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина// (Институт стоматологии. - 2011. - №52. - С. 70-71.

9. Елисеева А.Ф. Клинико-морфологическая оценка состояния пародонта при патологии сердечно-сосудистой системы /А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторииа// Вестник МАЛО. - 2011. - Т 3, №3. - С. 5860.

10. Елисеева А.Ф. Клинико-морфологическая оценка пародонта у больных с ишемической болезнью сердца /А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // Дентал Юг. - 2011. - №9(93). - С. 52-54.

11. Елисеева А.Ф. Характеристика тканей полости рта у больных с различным состоянием сердечно-сосудистой системы /А.Ф. Елисеева// Украина, Харьков, Стоматолог. - 2011. - №6. - С. 24-25.

12. Елисеева А.Ф. Взаимосвязь хронического пародонтита с кардиоваскуляр-ными заболеваниями /А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина //XVII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Материалы конференции -Санкт-Петербург, 2012. - С. 65-66.

13. Елисеева А.Ф. Оценка влияния ишемической болезни сердца на течение хронического генерализованного пародонтита /А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // (VII Научно- практическая конференция «Завадские чтения»: Сб. тез. докл. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 136.

14. Елисеева А.Ф. Роль смешанной инфекции в развитии ХГП и ИБС / А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина // Институт стоматологии. - 2012. - № 55. - С. 78-79.

15. Елисеева А.Ф. Картина морфологических изменений пародонта на фоне ишемической болезни сердца и без нее / А.Ф. Елисеева, В.А. Цин-зерлинг, Г.Б. Шторииа // Астраханский медицинский журнал. — 2012. -№4. - С. 107-109.

16. Елисеева А.Ф. Изучение частоты встречаемости пародонтопатогенов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сердечно-сосудистой патологии /А.Ф. Елисеева, A.B. Цимбалистов // XVIII Международная научно-практическая конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 2013. - С. 178.

17. Елисеева А.Ф. Изучение взаимосвязи хронического пародонтита с ише-мической болезнью сердца /А.Ф. Елисеева, Г.Б. Шторина // Сб. научн. труд, к 30-летию стоматологической поликлиники № 20 «Стоматология: наука и практика». - СПб.: Изд-во «Сатисъ», 2013. - С. 64-67.

18. Силин A.B. «Особенности морфологических изменений пародонта у пациентов с ишемической болезнью сердца» /A.B. Силин, А.Ф. Елисеева //Вестник Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» — 2014. — Т 6, №1. - С. 55-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЗДК - зубодесневой карман

ПК - пародонтальный карман

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

Подписано в печать « 7» октября 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 55 экз. Заказ № 44835

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.