Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Сочетанное использование талассопроцедур и йодобромной природной минеральной воды Кудепстинского месторождения как синергетических факторов современной низкодозовой гипотензивной комбинированной терап

На правах рукописи

Калюжная „

Антонина Сергеевна

Сочетанное использование талассопроцедур и йодобромной природной лечебной минеральной воды Кудепстинского месторождения как синергитических факторов современной низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии больных эссенциальной гипертензией.

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2005

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Черноморского юнального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор (14.00 51) Георгиади-Авдиенко Константин Александрович;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Фетисова Юлия Геннадьевна;

кандидат медицинских наук (14.00.51) Швыров Олег Михайлович.

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская Академия им И И Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится ¡(X^^ná0. 5 г в часов на заседании

диссертационного совета К 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (354024, г Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.П Утехина

Tim WW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется тем, «по по мнению ряда ведущих отечественных исспедовагелгй (РГ Оганов 2000, ЮБ Белоусов, 2001, В И. Маколкин, 2002, ЖД Кобалава. 2003 Р С Карпе®. 2004 И.Е Чазова. 2ГХМ, МА Гуревич, 2005; и др ) в структуре заболеваемости артериальной гиперггонией за последние 5 лег наметилась устойчивая тенденция роста случаев диагностики -эссенциальной (первичной) гипергензии v лиц молодого (до 25 лег) и среднего (не старше 40 лег) возраста Одновременно в публикациях зарубежных кардиологов (В Neal. S MacMahon, N Chapman. 2000; RS Vasan, MG Larson, EP Letp, 2001; S Hewmgton, R Clarke, N CMlbash, 2002. P K. Wheltm, J He. L J Appell, 2002. et aL) констатируется увеличо ние распространенности среди различных социальных групп населения так называемой изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ), гфичем, профессор медицинской школы Кембриджа IВ Wilkinson (2002) указывает, что ИС АГ не столь часто поражает пацигн-тов в возрасте до 40 лет, ш ее частота (в т ч. впервые выявленная) резко увеличивается у людей старше 50 тгг Вместе с тем Конгресс Европейского Общества Кардиологов (Берлин, 2002) и Объединенная комиссия по выявлению и лечению артериальной гипертонии три поддержке Национального института патологии сердца. легких и крови (Москва, 2003) декларировали потребность изыскания нового методологического подхода к восстановительному лечению (в тч. на курортах) больных начальными формами артериальной гипертонии на фоне возможностей низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии, предполагающей особую схему сочетанного использования не только современных медикаментозных препаратов (сосудорасширяющих, диуретиков, бега-блокагторов, ингибиторов АПФ и т д). но и лечебных курортных климагобальнеофакгоров Последнее определило социальную востребованность проведения дополнительного научного исследования по изучаемой проблеме

Целью настоящего исследования являлось тучное обоснование, разработка и внедрение авторского комплекса восстановительных мероприятий в ЛПУ и здравницах Сочи, предусматривающих сочеганное использование талассопроцедур и йодобромной природной лечебшй минеральной воды Кудепстиюсого месторождения вкупе с низкодазовой гипотензивной комбинированной медикаментозной терапигй больных эссенциальной гипертензией (110 гю МКБ-X). Поставленная цель определила решение след ующих задач:

изучить, обобщил, и критически оценить опыт совместной (преемственной) деятельности ЛПУ и здравниц Сочи по реализации различных схем восстановигелыюго лечения больных эссенциальнойгипертензиги(110 шМКБ-Х);

дать научное обоснование методологии сочетанного использования талассопроцедур, местных бальнеологических факторов и нижодоэовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе активной диспансеризации больных эссенциальшй гигвртензией;

выделить постоянные и переленные составляющие восстановительного лечения названного гапингета патентов на различных этапах их диспансерного габлюдениг,

провести кластерификацию и ранжирование причин, формирующих социальную потребность в синергизме физических природных курортных факторов и низкодозовых комбинированных схем медикаментозной терапий щ^сщщж^ль^^гдечении боль-

I библиотека а )

ных с вышеуказанной апологией: - исследовать динамику основных ктинико-функщюшльных характеристик- показателей биэхимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных, эссенциальной (первичной) гапергензией под влиянием авторских схем сочетанного использования на курорте Сочи агэрск гелио- и морских процедур. общих ванн из природных йодобромных минеральных источников Кудепсгинского месторождения, а также медикаментозных компонентов низкодоювой гишгензивной терапии:

сформировать и внедрил, в практику баз исследования оригинальные критерии лечеб-но-профилакгаческой и медико-экономической эффективности авторских схем синергизма климатобальнеопроцедур и низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии, обобщив при этом полученные результаты на различных этапах (с учетом данных катам-неза) восстановительного лечения в ЛПУ и дцравницах Сочи названных больных.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые проведены кластирификация и ранжирование причин, формирующих социальную потребность в синергизме физических природных курортных факторов и низкодазовой комбинированной медикаментозной терапии при восстановительном лечении больных эссенциальной гипергензией (11О ш МКБ-Х) Также впервые изучен, обобщен и критически оценен опыт совместной (преемственной) деятельности ЛПУ и здравниц Сочи по реализации различных схем восстановительшго лечения названного контингента пациентов При этом в качестве гкжазагелей независимого экспертного оценивания I юдобных реабилитационных мероприятий выступали сформированные авторш в ходе представленного научного исследования оригинальные критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности (с учетом данных катамнеза) разработанных схем синергизма климатобашкопроцедур и низкодозовой гипотензивной комбинированной медикаментозной терапии больных эссенциальной (гкрвичюй) гишргензией.

Практическая значимость исследования заключается в тем, что предложенные автором новые схемы восстановительного лечения позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) добиться более выраженной позитивной динамики основных клинико-функциопальных характеристик, показателей иммунного, биэхимического и психоэмоционального статуса у больных эссенциальной гипертензией по сравнению с традиционными схемами диспансеризации контрольных групп наблюдения аналогичного контингента пациентов Результаты исследования внедрены в деятельность ряда ЛПУ и здравниц курорта Сочи, что подтверждается соогвегствуюп® офермленными актами внгдрения, представленными в качестве приложений к тексту джеергации. Кроме этого полученные автором данньв «¡пользуются в учебном процессе при последипломной подютевке врачей в сочинском НИЦ курортологии иреабилитации

Личный вклад автора

Автором осущзствлялись моделирование и реализация системных мероприятий по соче-таннсму использованию аэро-, гелио- и морских процедур, общих ванн из природных йодоб-ромных минеральных источников Кудепсгансюго месторождения, а также медикаментозных

компонентов нижодозовой гипстсюионной терапии при плановом восстановительном лечении больных эссенциальной гипергешией (I 10 по МКБ-Х) Для гтого автор исследования осуществляла (как врач кардиологического отделения сочинской городской больницы № 4) непосредственное ведение и консультирование пациентов с указанной патологией, обобщение и статистический анализ результатов проведенной научной работы, на основании чего производился расчет критериев лечебно-профилактической и медико-'жономической-эффективности предложенной методологии восстановительного лечения в ходе диспансеризации нааван-шго контингента больных Ряд клинико-сгатисшческих исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) ЧЗУСС Мищгфавсощижития РФ, за что автор выражает им глубокую благодарность На выполненные ссвместньв исследования имеются ссылки в диссертации, а их перечень представлен в совместных публикациях Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщгнии и анализе материалов исследования - до 100%

Сфуктура и объем работы. Диссертационная работа состоит ш введения, 5 глав, заключения. выводов, предложений; указателя литературы (115 отечественных и 81 зарубежный источник), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности 3 баз исследования (ЛПУ и здравниц) на курорте Сочи Основной текст джсергации изложен на 148 страниц« стандартного машинописного текста, включающего 34 иллюстрации (таблицы, диаграммы, схемы)

Апробация работы Исследование выполнялось в рамках шаговой научной деятельности НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Результаты исследования докладывалигь и обсуждались на научных конференциях профильных НИИ, региональных совещаниях руководителей ЛПУ, здравниц и специалистов органов управления здравоохранением, в т.ч на IX и X ежегодных научных сессиях Сочинскою муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1999,2000); I, П и IV ежегодных сео сиях Научного центра РАМН и Администрации Краснодарского края (Сочи, 2001,2002,2004) Публикации. По теме джсергации опубликовано 8 печатных работ общим объемом 6,8 п л, включая могографию (5,9 ал) и 2 статьи в реферируемом научном издании Основные положения, выносимые на защиту.

1 Клзстерификация и ранжирование причин, формирующих социальную потребность в си-жргизме физических природных курортных факторов и пизкодозовых схем комбинированной гипотензивной медикаментозной терапии при восстановительном лечении больных эссенщильной гашргензией (110 по МКБ-Х)

2 Научное обоснование методологии стеганного использования талассопроцедур, местных бальнеологических факторов курорт Сочи и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе плановой диспансеризации названного контингента пациентов

3 Модифицированная схема (постоянные и переменньк составляющие) восстановительного преемственного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи рандомизированных групп больных эссенциальной (первичной) гипертензией на различных этапах их диспансеризации.

4 Позитивная динамика ведущих клитгико-функтijioiильных характеристик, покаителей им-

мунного биохимическою и психоэмоционального статуса названного контингента 6otv ньгс под влиянием сочеганного использования на курорте Сочи (в ходе преемственности кххггановигельных мероприятий местных ЛГГУ и здравниц при плановой декпансериза-ции этих пациентов) аэро-. гешо- и морских процедур, обших ванн го природных йодоб-ромных минеральных источников Кудепстинского месторождения, а также ингредиетгов нижодозовой ксмбинированной гипотензивной медикаментозной терапии 5 Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности и полученные результаты реализации авторской схемы синергизма климатобальнеологических факторов Сочи и современной низкодоювой комбинированной гипотензивной терапии больных эсоенвдальной шпертеюией (110 по МКБ-Х) на различных этапах их восстановительного лечения

Материалы и методы исследования Предмет исследования составили современные научные всгтзрения на сочеганное использование талассопро! урдур и бальнеоресурсов курортов российского Причерноморья как ингредиетгов ксмбинированной терапии бальных эссенциальной гипергензией на фоне применения им нижодсповой гипотензивной медикаментозной схемы лечения

Объектом исследования в рамках настшщгй работы является непосредственный лро-цэсс восстановительного лечения больных эссенщильшй гипергензией (110 гю МКБ-Х) при ссчеганном иотольэсвании аэро-, гелио- и морских процедур как сингргагических факторов современной низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии изучаемого контингента пациентов на различных этапах их диспансерного наблюдения Базами исследования в период 1999 - 2004 годов были: кардиологическое отделение №2 муниципального учреждения здравоохранения Сочи «Городская больница №4», санаторий им А Д Цюрупы (с 2004 года - отделение санатория «Юность») Черноморского зонального управления специализированных санаториев Мищправсощшвития РФ. санаторий «Ставрополье» (Центральный райэн курорта Ссяи) Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора были определены основная группа наблюдения, те пациеты (п=278) с эссенциальной гипергензией (I 10 по МКБ-Х), проходившие в кардиологическом отделении сочинской городекой больницы №4 в 1999-2004 годах курс лечения с использованием различных схем низкодозовой гипотензивной ксмбинированной терапии, предусматривающей обязательный eamropi ю-курорп ц.й (на базе даравниц Сочи)лап диспансерного наблюдения при сочетанием применении этим больным авторских разработок по врачебным назначениям та-лассопроцедур вкупе с общими йодобромными ваннами из местной природной минеральной воды Кудетктинекого месторождения; контрольная группа, те больньв (п=278). проходившие в аналогичный период в этом же кардиэлэгическом отделении сочинской i-ородской больницы №4 госпитальный этап медикаментозного и физиотерапевтического лечения по тривиальным методикам (классические схемы медикаментозной терапии, гальванический воротник по Щербаку итд) по поводу наличия у них различных нозологических форм эссенциальной гипергеюйи. Санаторно-курортный этап восстановительного лечения этим больным не проводился Для объективизации динамики клинико-фути зональных характеристик изучаемого контингент диспансерных больных (110 по МКБ-Х). полученных под влиянием предложенного нами комплекса восстановительных процедур, использовался метод суточного мо-нигорирования АД, когда в течение 24-26 часов применялась система BR-102 фирмы «Schiller»

(Швейцария) При типом го стандартам (ЖД Кобалава и др 1997,1999. АН Рогоза. В П Никольский, Е В Ощепкова и др, 1999) определяли следующие показатели среднее систолическое (СрСАД), диасголическое (СрДАД), пульсовое АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и сна. вариабельность систолического (ВАРСАД) и диасголического (ВАРДАД) АД «нагрузку давлением» по индексу времени гипергешии (ИВСАД и ИВДАД) в период бодрствования и сна. суточный индекс, величину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость Эхокардиографическое исследование проводило«» в двухмерном и М-модальном режимах на улыражуковой системе Omnia Sonoline Siemens Оценивали показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ) фракцию выброса (ФВ), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (V^), степень укорочения переднезаднего размера (AS), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, объемы полостей сердца в конце систолы и диастолы в М-режиме по формуле L Teichholtz. Дня оценки диастолической функции ЛЖ рассчитывались следующие показатели трансмшральдаго кровотока, максимальная скорость раннего д иасголического наполнения (V^m/c), максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы предсердий (Уд, м/с), соотношение этих скоростей (Vg/VA) Определялись толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖГТ) в фазу диастолы (ЗСЛЖ и МЖГГ) Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчшывалась по формуле R. Deveieux. Индекс ММЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела Для определения изменения геометрии ЛЖ рассчитывалось отношение обьемЛмасса ЛЖ (КДСУММЛЖ) При величине отношения КДОЛЖ/ММЛЖ болыж 0,85 вьщеляли эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (ГЛЖХ меныпг 0.65 - котпкитрическую ГЛЖ, промежуточные значения расценивали как смешанный вариант (Е А Григоричева, 1999). Статистический анализ проводился при помощи щхлраммыЕхое! 7 с использованием стандартных методе® вариационной статистки Определение динамики психоамоциотльного статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Оцгнку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе ангиоксиданшой зашиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрац ии общих липцдов (ОЛ) по методике N Zollner и К. Kirsch; уровня малонового ди-ааьдегида (МДА) по методу С H Сутмотова и Э.Н Боковой; показателей давновых коныога-тов (ЦК), церулоплазмина (ЦП) ш методу Ravinn; а также уровня кагалазы (MA Каралюк и др) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриеяян Для оценки динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухзгапный принцип' на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулине» класса A, M, G го Manchim методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе применяли метод мсноклональных антител и вычжляли количество B-лимфоцитов, Т-лимфоцишв с хелперной [Тх] функцией, Т-лимфоцишв с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Т/Гс.

Методы лечения.

В ходе насшящего исследования использовались (в качестве одного из основных методов лечения) физические природные лечебные факторы курорта Сочи В частности, доя изучаемого контингента джпансерных больных была разработана особая практика назначения процедур талассотерапии (их продолжительности, сезонности, кратности, периодичности, совместимости с другими методами лечения, исходя из индивидуального характера течения у этих больных эс-сенциальной гипергензии (110 по МКБ-Х) Дозирование процедур талассотерапии соотносилось доя данного контингента пациентов с совокупностью современных методологических подходе®

к организации талассопроцгдур накошенных учеными Сочинского НИИ КиФ (H Е Романов НА Гавриков 1974-ТВ Хутиев и др. 1982) и НИ1 \ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ (B11 Утехина. О Ш Кургаев. ГН Ищенко и др. 1997) Вместе с этим автор исследования была вынуждена модифицировать чти базовые унифицированные методики назначения талассотерапии (Б JI Винокуров и др 1998) для вышеуказанного контингента диспансерных больных, поскольку все они (п = 556) являлись постоянными жителями курорта Сочи, те в отличие от приезжающих на лечение иногородних больных со сходной патологией были адаптированы к местным климатическим условиям, как к среде посгояниэго обитания Это позволяло активно игпользовать увеличение репозиции ачро- гелш-. морских процедур дтя ряда основных и контрольных групп наблюдения, что и составляло основной принцип модификации предложенных автором методик назначения талассолечения дтя изучаемого контингента пациентов При этом необходимо уточнить что до проведения представленной работы в открытых литературных источниках отсутствовали сведения о методологии рекомендуемых врачебных назначений талас-сопроцедур (в сочетании с общими йодобромными ваннами и низкодозовой гипотензивной комбинированной медикаментозной терапией) дтя диспансерных больных - постоянных жителей Сочи страдаюпщх эссенциальной гипертензией (110 по МКБ-Х) Что касается самой низко-дозовой комбинированной терапии артериальной гипертензии, то в рамках настоящего »следования использовались (в качестве гипотензивной терапии первой линии) технологии Joint National Cr>mmittee, которые были вкиочены в Европейские рекомендации (2003 Européen Society of Hypertension - Européen Society of Caidiologv Guidelines for the management of arterial Hypertension) В эксперименте было доказано, что низкодозовая комбинированная терапия обеспечивает гораздо ботее выраженный эффект снижения АД, чем любой препарат' из классов монотерапии Это было продемонстрировано при применении Нолипрела - комбинации ингибитора АПФ пе-риндопршха в дозе 2 мг (половина терапевтической дозы) и диуретика ицдапамвда в дозе 0.625 mi (четверть терапевтической дозы) Вышеназванные метода лечения сочетались с назначением общих ванн из природной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения курорта Сочи (вначале по режиму слабого воздействия в течение 2-х первых ванн, т е при температуре воды 36°С и продолжительностью 6-8 минут, через день) При хорошей переносимости назначенных общих ванн температура вода повышалась до 37- 38° С, а время приема (до 10 ванн на курс лечения через день) увеличивалось до 15-20 минут

Основные результаты исследования Во введении обоснована актуалыюсть проблемы на основании анализа открытых литера турных и официальных источников, сформирована цгль, задачи, определены объект, пред мет, основные метода исследования: их теорегако-методологические основы, научная новизна, теоретическая и фактическая значимость, личный вклад автора Кроме этого во введении изложены сведения об апробации исследования, публикациях, эксперименгальшй базе pa6aibi, а также выдвигаются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Динамика современных научных воззрений на использование физических (природных и преформираванных) лечебных курортных факторе» в синергизме ингредиентов низкодоэовой гипотешивной комбинированной терапии больных эссенциальной гипер-

Схема I. Синергизм постоянных и переменных составляющих восстановительного лечения изучаемого контингента бальных (110 по МКБ-Х) на различных этапах их диспансерного наблюдения.

\

Воздушные ванны в сочетании с различными формами психотерапевтического воздействия, включая сон в аэрариях под влиянием гипно-суггестии, музыкоте-рапии и

Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО)

Общне йодобромные = 36-38 "С 10-15-20 минут, № 8-10 ч/день на курс лечения) ванны Ку-депстннских источников курорта Сочи

Сочетание аэротерапевтической процедуры с подвижными споргивными оздоровительными играми на свежем воздухе и ближним туризмом

Больные эссенциальной гипертеншей.

наблюдения (п = 278)

Морские процедуры (обтирания морской водой; укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой; окунания, обливания и морские купания).

Санаторно-курортный

я

этап диспансеризации

Низкодозовая гипотензивная комбинированная терапия

(классы препаратов- тиазидные или петлевые диуретики; блока-торы альдостероновых рецепторов; АК дигидропиридинового ряда + БАБ, АК+ иАПФ и др)

Госпитальный

И

этап диспансеризации

Контрольная группа наблюдения (п = 278). Медикаментозная терапия + тривиальные физиотерапевтические методики (гальванический воротник по Щербаку, платифиллин-электрофорез и ДР-)

тензией» приводится авторский аналитический обзор открытых литературных источников по изучаемой проблеме. Особо подчеркивается прогрессивность нюкодоэовой комбинированной терапии при лечении первично-выявленных форм артериальной гипертонии. Во второй главе исследования представлены этапы организации работы, где описаны ЛПУ и здравницы курорта Сочи (базы исследования) и единицы наблюдения, а также методы обследования больных, их восстановительного лечения и статистической обработки полученных результатов ио следования. В третьей главе исследования «Научное обоснование методологии сочеганного использования талассопроиедур, местных бальнеологических факторов курорта Сочи и низко

Схема 2. Основные ингредиенты талассотерапии при восстановительном лечении в здравницах Сочи больных эссенциальной гипертензией (110 по МКБ-Х)

Морские процедуры (обтирания морской водой; укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой; окунания и морские купания).

Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, общие н местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО).

Формы и методы талассотерапии, использованные в 1999-2004 годах при этапном восстановительном лечении в здравницах Сочи больных эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х)

Аэротерапия (пребывание на воздухе в одежде, сон на свежем » воздухе в клима-топалатах, воздушные ванны).

Лаидшафтотерапия на приморских курортах (прогулки у моря с дозированной физической нагрузкой, ближний туризм по специально разработанным маршрутам и т.д.).

дозовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе плановой диспансеризации больных эосенциальной гипертензией 0 10 по МКБ-Х)» подробно раскрывается класгерификация и ранжирование причин, формцэующих социальную потребность в синергизме физических природных курортных факторов и низкодозовых схем комбинированной гипотензивной медикаментозной терапии при восстановительном лечении названного контингента пациентов. Вышеназванное позволило сформировать на статистически достоверном уровне наблюдений (п=278, р<0,05) авторскую схему использования переменных и постоянных составляющих восстановительного лечения рандомизированных трупп больных эссенциальной гипертензией на различных этапах их диспансеризации, что представлено на схеме 1. Обсуждая данные этой схемы следует констатировать востребованность сш юргизма талахопроцедур, отраженного на схеме 2. Разработки особой методологии врачебных назначений потребовало пребывание изучаемого контингента бальных на свежем возг^хе в движении (из-за опасности вызвать пере-

п

грев или переохлаждение) этих больных при процедурах кинезогерапщ, ближнем туризме, три спортивных или оздоровительных играх Терминам "кинезотерапия" обозначался комплекс физической нагрузки, рекомендованной для изучаемых пациентов, в который включались утренняя гигиеническая гимнастика, гимнастика с использованием открытых водоемов, а также свободные игры на воде, лечебная гребля, дозированная ходьба по маршрутам различим степени тяжести, лечебная гимнастика на свежем воздухе (по щадящее-тренирующгму режиму воздействия) К эгсй же группе аэропроцедур относились врачебные прописи для данной категории больных маршрутов ближнего туризма, которые также классифицировались ш нагрузочным режимам В комплексе восстановительных процедур для изучаемого контингента пациентов воздушные ванны подразделялись в рамках настоящего исслгдования в зависимости от точений ЭЭТ на теплые (ЭЭТ вьшк двадцяи трех градусов), индифферентные (ЭЗТ равна дваддап, один- двадцать два градуса), прохладные (ЭЭТ равна семнадцяъ-двадцать градусов), умеренно-холодные (ЭЭТ равна пятнадцать- шестнадцать градусов), по аэродинамическому «огдейапвию на аэростатические (при штиле), слабодинамические (при скорости ветра до 1 м/сек), сре/щединамические (при скорости ветра 1 -4 м/сек), сготьнодинами-ческие (при скорости ветра более 4 м/сек); по гидрометрическим условиям, на сухие (щи относительной влажности менее 55%), умеренно сухие (при относительной влажности воздуха 56-70%), влажнью (при относительной влажности 71 -85%) и сырые (три относительной влажности боже 85%) В четвертой главе исследования изложена позипшная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных эссенциальной (первичной) гипертонией под влиянием со-чстанного использования на курорте Сочи (при диспансеризации этих пациентов) аэро-, гелио-и морских процеду р, общих ванн из природных йодобромных минеральных источников Ку-депстинского месторождения, а также ингредиентов низкодозовой комбинированной гипотензивной медикаментозной терапии В частности, динамика показателей суточного монигориро-вания АД представлена в таблице 1

К моменту завершения назначенного курса лечения, те. по истечению 20-24 дней активного воссгансвительното лечения по нашим схемам, позитивная динамика ЧСС и д анных казуального измерения АД наблюдалась в основной группе больных в пределах 703 - 71.8% (при р<0,05), а у 282-29,7% ш данным казуального измерения АД и ЧСС в этих же подгруппах наблюдения была отмечай нормализация указанных клинико-функциональных показателей (р<0,05) По данным суточного мониторирования АД у пациентов основной группы наблюдения отмечено достоверное снижение СрС АД СрДАД и пульсового АД как за сутки, так и в периоды сна или бодрствования Одновременно с этим у наблюдаемых диспансерных больных указанной основной группы наблюдения (110 го МКБ-Х) под влияниям сочетанного использования бальнео-, талассолечения по предложенным нами схемам (изложенным в подразделе 3.2) происходило достоверное снижение ИВ САД и ИВ ДАД в период бодрствования, на 68,869.2% соответственно (р0,05), а в период сна на 69,9-71,4% для ИВ САД и ИВ ДАД (рО,(Х)1) В этой жв груше наблюдения отмечалось выраженное снижение величины утреннего подъема САД (у 56,8-57,4% три р<3,05> ДАД у 55,4-56,9% диспансерных больных основной

Табтица1

Динамика показателей суточного мониторирования ктинико-функциональных показателей артериального давления у основной и контрольной групп наблюдения больных

под влиянием предложенного комплекса восстановительных процедур.

Показатель суючного мониторирования ДЦ при помощи аппарата В11-102 фирмы «5!сЫ11я» Группы наблюдения по поводу тооенциальней гипертензии (110 поМКБ-Х)

Осноийя1р\лт(п=278) | контрольная гр|уппа(п=278)

до леч5ния после лгчятя ДО лечгния псюв лгчгшя

1 2 3 4 5

Ююпотыеаюеи дшктапинескоеАД (в ммртспЧОСв мин) СрСАД (24 час) СрЦАД(24час) СрЧСС(24чвс) 166,2*24 927*1,7 69,3±13 130,1± и* 79.0*12** 62,8*0,9** 159,2*25 Й3,1±1,8 70,1*1,6 150*14* 90,4*12** 62,6* Ь0**

СрСАД («и.) СрДАД (день) СрЧОС(день) 161,0*23 96.2*1,6 72,1*1,8 131,12*1.8* 81,4*1,2** 653*1,1* 160,1±2Д 97,2*20 74,2*1.9 150,2*2,1* 92,2* У* 65.5*1.1**

СрСАД (ноч.) СрДАД (ночь) СрЧСС(ють) 148,&*Я0 98Ж-1.7 725*1,2 119.6*1,9** 725*1,6** 61.8*1,1** 136,4*1,2 90,4*1,1 68.0*1,2 125.1*1,6** 85.1*1,2** 65.1*1.1*

1 Пульсовое АЦ (ммрг.сг) 24 часа день но1« 58.Ы.9 58,9*1,9 51.СЬ=1,9 48,4*16* 50,8*13* 47,7x1,7** 55.9*1,7 563*1,4 55,111.1 522*1,4* 53.9*1,5** 51,8*13**

1 Индекс времени ИВ СДД (день) ИВ САД (ночь) ИВДАД(цшь) ИВДАД(ноч>) 56,4*5.2 64.5*5.5 4531:5,2 43,1±4.Н 20.3+3,87* 21,1*3,8* 183*2.6* 14,5*22** 55.9*33 68.0*3,3 47,5*3,5 38,8*3.5 28.9*3.24** 30,84*3,9** 226*27** 18.8*23**

4. Скороаглупфенне-го подъема АД ммргсгАвс САД ДАД 25,2*20 16.91:1.7 8,8*1.2** 63*0.9** 2&Д*22 17,2*1.9 19,0±1,2** 10.5*1,2**

Пршечай^достовзрнсхяъряутичйгккшге^го уровнем' *-р<0,05; **-р<0,СХ>1 фуппы наблюдения (¡р0,05) при снижении скорости утреннего подъема САД на 62.7-63,3% (р<0,05) и ДАД на 622-62 5% (р0,05) Вместе с тем у пациентов контрольной группы наблюдения (п=278), шлучавших в период диспажершш наблюдения симптоматическую (поддерживающую) фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические процедуры (гальванический ворсгшик по Щербаку, йод-бром электрофорез по Вермешю), позитивная динамика вышеуказанных клинико-функциональньк характеристик (суточное монигорирование АД ЧСС и др) ошечалась гю сравниваемым параметрам с основной группой наблюдения (СрСАД, СрДАД. СрЧСС, путевое АД. ИВ САД, ИВ ДАД и др) то:гько в 18,4-20,3% случаев при

р<).05 .Данные таблицы 2 на статистически достоверном уровне наблюдений изучаемых диспансерных больных (п=278) позволяктг »фиксировал, на фоне приметённого нами комплекса восстановительных процедур достоверное уменьшение у наблюдаемых пациентов исходно повышенных значений ВАРС АД и ВАРДАД в периоды бодрствования, сна и за 24 часа Таблица 2 Динамика вариабельности САД и ДАД у больных эссенциальной

гипертеюией под влиянием предложенного комплекса восстановительных процедур.

Перечгныслинию-функциональных покжагвкй Гр/ппы 1шптодениябсиьных(П0 по МКБ-Х) в 1999-2004 годах

основная группа 1^278 контроиная rpyman= 278

ДО лечения после лгчения до лечения после лечгния

1 2 3 4 5

ВАРСАД мм.рг.сг.: дань ночь 24 час 173*0,8 18.St0.8 18.9l0.9 11,541,1* И,St 1,4* 12,Ь:1Д* 17,5±1,0 lX,9tl.2 19.0tl,0 16,Oto,5* 15Д±1,4** 15,1±1,2*

ВАРДАД MM.pr.cr,-дал, ноч> 24 час 15,1±L2 133±0,6 13,5±0,6 8.7±0,6* 10.5*0,4* 15.&Ы.0 13,3±0,5 13,7*0,6 14,7±1,0** 10,3±Д7* 121±0,6*

Примечаний Достоверность различий показателей после лечжия по сравнению с исмдаым уровнем.-* - р <0.05, **-р<0,001

Обсуждая совокупньЕ данные таблицы 1 и 2, следует отметить, что разработанная и реализованная нами схема комплексного исдальзования бальнео- и талассолечения вкупе с низко-дозовой гипотензивной комбинированной терапией позволила увеличить количество больных (в основной группе наблюдения) с нормальным суточным типом АД на 45,7% за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночные часы («night-peaka» и «поп-dtpper»). Одновременно с этим после реализации предложенного нами комговкса восстановительных процедур количество наблюдаемых больных с чрезмерным снижением АД во время cm («over-dipper») уменьшилось в основных подгруппах наблюдения на 27,5% Динамика показателей эхокардиографического исследования основных групп наблюдения, проводимого в двухмерном и М-модальном режимах на ультразвуковой системе Omnia Sondine фирмы Siemens автором исследования представлена в таблице 3.

Обсуждая данные таблицы 3 следует подчеркнуть, что изложенные в ней сведения оценивались по методике, представленной в подразделе 2 3. настоящей работы В частности, на фоне предложенного комплекса восстановительных процедур у диспажерных больных из основной группы наблюдения (п=278) констатировано достоверное улучшение нарушенной до лечения диастолической функции ЛЖ в виде увеличения на 25,1 % скорости его раннего диа-еголического наполнения -V^pO.OS), увеличения отношения VE/VA на 27,0% (pO.OOl) и уменьшения времени юоволюмического расслабления (TVRT) на 24,5% (р<0,05) у 39,9% больных. Кроме этого отмечено уменьшение общего периферического сопротивления сосудов (ОПС) на 29,5% (рОД)1), что подтверждает вазодилагирующее действие рекомендуемых восстановительных процедур Кроме того, выявлено существенное уменьшение толщины 3CJDK

Таблица 3 Динамика показателей ЭхоКГ у изучаемых диспансерных бальных (110 по МКБ-Х под влиянием предложенного комплекса восстановительных процедур на этапах диспансеризации в 1999-2004 годах.__________

Перечень ктоник1>функииоиши>мых по казагеяей у наблюдаемых диспансерных билькьк Динамика показатели ЭхоКГ под влиянием предложенных воостановигельныч процедур у больных чкеенвдальной гипер-текзией (основная группанайшодапм. п =278)

До лечения После лечения А% Р

Максимальная скорость раннего наполнения (УЕ). м/с 0.57±0.02 0.66 ±0.02 25,1 <0.05

Максимальная скорость преаоеряного напатвния (Уд^ м/с 0,62+0.1 0,59 ±0,03 <0,05

VB'VA 0,9±0,01 1.5 ±0.02 27.0 0,001

Время юоволюмегричэскюго расспабю-ния(1\ИТ).мс 009¿0002 0.06 ±0,003 24.5 <0,05

ЗСПЖсм 1,2±0,01 0,90 ±0,01 273 <0,05

МЖЦсм 0,98+0,04 0,89 ±0,04 9 <0,05

ММЩт 239.5 г12 187.8±11 28,1 <0,05

ИММЛЖ, г/м2 133.4±4Д 106,6 ±5.6 20.2 <0,05

УИмл^ 40,8 ±21 427±1,9 4 <0,05

СИ, л'мин*^ 3,06 ±0.2 29+03 3 <0,05

ШС;дин*с/см"5 2227,4±225,6 1582±90,9 29.5 <0,001

ФВ,°/о 61,4±3.1 68.1 ±1,6 9,1 <0,05

Степень укорсчяшя передне-заднего размера ЛЖ(Д.^).% 34,7±16 39.8±1,2 124 <0.05

Скорость укоренения цирсутиршх волокон миокарда (Чд 0,9±0,02 1Д±0,02 5.1 <0,05

ВДО^инЫ3 1273 ±4,8 118.2±3.5 4.9 <0,05

КОО, мл/см3 48,9±4,0 39.2±43 11,8 <0,05

- на 27,3% (рО,С>5), снижение ММЛЖ на 28,1% (р<0,05) и ИММЛЖ на 20,2% (р<0,05), что свидетельствует о регрессе гипертрофии левого желудочка у больных основной группы наблюдения под влиянием пред ложенной вами схемы комплексного воосгашвигельгого течения в период акгавной диспансеризации в 1999-2004 годах. Как следует из данных таблицы 4. под влияниям предложенного комплексного восстановительного лгчения во время активной диспансеризации в период 1999-2004 годе® в основной группе наблюдения отмечалась позитивная динамика ряда основных показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и стгоегных реакций в системе ангиоксиданшой зашщы (МДА. ОЛ СМП, ДК, ЦП и др ) Эти и другие -значения показателей состояния ПОЛ и АОЗ у основной изучаемой группы диспансерных больных (110 по МКБ-Х, п=278) свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте предложенных и реализованных нами в ходе настоящего исследования в 19992004 годах комплекса восстановительных процедур в период активной диспансеризации вьь шегеиванных групп постоянных жителей курорта Сочи Для более углубленной оценки состояния больных с различными нозологическими формами эссенциальной гипергензии использовался метод определения моноклинальных антител для исчисления динамики Т- лим-

Таблица 4 Динамика показателей состояния ПОЛ и АОЗ у основной и контрольной группы диспансерных бальных (110 по МКБ-Х) до и после проведенного воссгано-

Перечень пикиигелей интенсивности процессов перекиокго скнс-лениилигатаовЩОЛ) и ответных реакции в системе аншоювдаш- нойзащты (АСЯ) «^чаемых групп больных Группы наблюдения в. ШУ и здравницах-базах исследования в 1999-2004подал

Основная группа п=278 контрольная группа п=278

ДО лечэшя после лечения ДО лечения поетелечения

1 Уровень магюнового

диа-ьдегвда (МДА

эрпрсадпсв, нмочЛ)*

2 МЦА, нмопь на 1 мг 48.5*1,15 443*1,8 48,9*2,1 47,7*22

липвдов*

3. Кснцетрщия о&гдах

липидов(ОД гУл)** 203*1,8 18,1*1,6 20,6*1,7 19,8*1,0

4Кагалаза, мшяй1*

5Лсказагеш> среднемо- 2,53*0,19 2,44*0,2 2,54*0,17 2,51*0.18

лекулярных патщдов 41,2*3,0 31,4Ь2;0

(СМПусдеа)** 41,2*^1 1Ш2Л

бПсказягаль диеновых 032«),01 0,289*0,02 0333*0,02 0317*0.01

коньюгагов (ЦК, от.

еаГ 3,42*035 4,19*0,21 3,46*031 3.82*0,18

7Уровек> иррулаиеа-

мина (ЦП ¡Ул)* 0319^0,01 0,297*0,01 0320*0,01 0312*0,02

Приыечание: достоверность различий обгана'сна - * р0,05; ** р<0/Х)1 фонтов с хелперной |Тх] функцией и Т-лимфоцитш с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс. У эпк же больных производилось исследование динамики концентрации иммуноглобулинов класса А, М, О по Магкйт методом радиальной иммунодиффузии в геле, что представлено в таблице 5

Как показывают данные таблицы 5, вышеуказанная традиииэнная схема диспансеризации гривела по завершению курса лгчения к незнтшпельным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы Одновременно у изучаемых диспансерных больных - постоянных жителей Сочи из основной подгруппы наблюдения по завершению этапа активной диспансеризации наблюдалась существенная паяатвная динамика показатели их иммунологического статуса В частности, у больных этой основной подгруппы наблюдения ж статистически достоверном уроввг наблюдений (р<0,001) отмечалась, практически, вдрмализац ия лейкоцитов, Т-лимфоцигов и В-лимфоцигев, а также статистически доо товерное снижение при р<0,05 ранее повышгнных уровней на фоне оптимизации

показателей Т-хелперов и Т-супрессоров (при р<0,05) В пятой главе исследо вания изложены критерии эффективности и непосредственные результаты использования авторской схемы синергизма климатобалыкологических факторов Сочи и современной низкодозовой типоген-

Таблица 5

Динамика иммунологических показателей у диспансерных больных основной и контрольной групп наблюдения до и после их лечения по предложенным схемам восстано-

Перечень дабора-торньнпскагкггешм крови Основная под группа най/жоде-ния, №=278 Контрольная подгруппа на-&лодения,1г=278

ДО лечашя после ле^яия ДО лечашя после лгчзния

Лейкоцлы в 1 ию1** 6924*312 5306*156 6519*189 6374*201

Т-лимфшиты в %** 512*1,3 55,0*0,87 51,7*1,0 52,0*0,95

В-лимфоциты в %** 32,7*13 29.6*1.1 32,1*1,1 31,6*1Д

Т-жлгкрыв%** 45.2*1,8 47.6*1,3 45,0*1.5 45,9*1,3

Т-супресшры в %** 11.1*0,7 125*0,6 112*0.7 113*0,6

ТхТс* 4,07*25 3,80*21 4,01*21 4,06*^1

Иммуноглобулины г/л *

ЬА з,ы>а 28*03 3,1*0.2 3,1*0,1

15.9*0.9 13,0*1,1 146*0,9 14,5*1,1

ш 3,0*0,1 2,7*0,2 3,0*03 3,(М>,2

Примгчание: достоверность различий обамачгна *-р<0.05, **-р<0.001 Табпицаб Динамика показателей психоэмоционального статуса (до и посте проведенного восстановительного лечения) у основной и контрольной групп наблюдения постоянных жителей Сочи, сосгояв-

Основные и контрольные группы наблкдзния даспан-серных бальных-посгаян-НЫХЖИКЖЙСо'И. Псвмивные результаты притеспфова- нии по методике САН (самочувствие активное^ настроение) Нормальныезначгния показателей уровня трудашоообнэсш. Адеквагаый уровень елветыхпеи-хгомоцноналыых реакц ий при мэк-ЛИЧНССПЮМ общении.

до лечения пехж лечения до лечения посяе лечамя до лечения после лечения

1.Эссенциалыия |первич-

ная|гипертеюня

ПОтМКБХ

1.1 Основная группа набпю- 128% 89.5% 229% 83.4% 31,6% 928%

дания диспаноернькболь- р<0.001 р<0,001 р4).001 р<0,001 р<0,001 р0.001

ных,п=278

12 Контрольная группа на- 16.0°о 36.5% 21,8°'о 4&2% 30.7% 48,8%

блкдамя,гр278 р0.05 р<0,05 р<0.05 р0,05 р<0,05 р0,05

зивной комбинированной терапии больных эссенциальной гипергешией га различных этапах их воссгашвигельнэго лечения.

Как свидетельствуют данные таблицы 6, в рамках настоящего исследования получай устойчивая достоверная динамика увеличения положительных параметров тестирования, нормальных значений показателя уровня трудоспособности и нормализация ответных психоэмо-

циональных реакций при межппшостном общении у основной группы наблюдения диспансерных больных после завершения полного курса тредложенного гимн комплекса восстановительных прсяздур, предстааленных ранее на схеме 1 Так, у диспансерных больных с эо сенциальной [первичной] гипергензией (110 по МКБ-Х, п=278) после наганного лечения количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 89,5% при р<0.001 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения -12,9%) больных) Одновременно нормальные значения показателей уровня трудоспособности (определяемые по методике А.Н. Разумова и др, 1996) отмечались после лечения у 83,4% наблюдаемых пациентов, тогда как исходные аналогичные данные (до лечения) составили 22,9% наблюдаемых больных контрольной группы при р<3,001 Одновременно с этим нормализация уровня трудоспособности у наблюдаемых диспансерных больных (I 10 по МКБ-Х) из контрольной группы наблюдения (п=278), получавших в ходе традиционно применявшихся схем дигпансеризации ординарные физдагералевтичесюв процедуры и симптоматическую фармакотерапию. отмечалась в рамках проведенного исследования в 1999-2004 годах только у 48,2% (р<0,05) больных. У подавляющего количества больных основной группы наблюдения (92,8% при р0.001) после завершения курса пред ложенных нами восстановительных процедур отмечался адекватный уровень ответных психоэмоциональных реакций при межличностном об-щгнии, тогда как у больных контрольной группы наблюдения произошла опгамизавдя указанных показателей шихоэмоционального статуса только у 48,8% изучаемых больных Таблица 7 Лечебно-профилактическая эффективность предложенной схемы воссгано-

Группы наблюдения (IX класс болезней по МКБ-Х) р<0,05 сюпысучета(не мяае4лггсгой-кш ремиссии после регулярного восстановительного лгчения в течение 2-3 лег) зипителное улучшение пм<а-затегЕЙ здоровья тюсле регулярного воостанови-тегьнаголечзтия влечение 2-3 лет улучшение показателей здоровья гюсле регулярного воссганови-таьного лечения в течмие 2-3 лег без улучшай

I Юно МКБ-Х 1 основная подгруппа наблюдения (п=278) к=35 или 12,58% п=43 или 15,46% п=198 или 71,25% гей или 0,71%

2 контрольная подгруппа наблюдения (п=278) п=3 или 1.07% п=10 или 3,59% п=182 или 65,49% п=83 или 29,85%

Как свидетельствуют данные таблицы 7. за шестилетний срок проведения настоящей научной работы 12,58% шциенгов основной группы наблюдения были сняты посж приема курса восстановительных процедур (по авторской схеме в течение 2-3 лег) с дасганоерного учета по поводу эссенциальной гипертснзии Одновременно среди пациентов с аналогичным диагнозом из контрольной группы наблюдения (принимавших лечение по старой схеме лечения) были сняты с диспансерного учета (послг наступление стойкой ремиссии основного заболевания) только 1,07% При этом без улучшения основных показателей здоровья выпиеалжь из баз ис-

следования 29.85% (п=83. р0_05) пациетпт» контрольной группы наблюдения и только 0,71% (п=2,р<0.05) основной группы наблюдения

Таблида 8 Овдигые дашые мвдюгктсжтгчеаоя) )ффектии10ст предкмжннпго кпмшюоса восстановительного лечения постоянных жкгетей курорта Сочи - диспансерных бапьных (110 по МКБ-Х) в

Перечень изучаемых групп диспансерных больных -постоянных жителей курсу га Со1 и Медако-чконо.чическая эффективность предполетной системы восстановительного лечения диспансернькбольных(110 по МКБ-Х, п=556) на основании сведений опросных катамнесшчэских карг

110 по МКБ-Х Эссешдсщыыя (первичная] гиперотекящ Основная подгруппа наблюдения п=278. контрольная подгруппа наблюдения и=278 Отсутствовали случаи временной нетрудоспособности по основному заболеваншовтечаше 5 лету 23,Т/о бальных основной подгруппы наблюдения и 1.4% (п=4) митральной подгруппы (принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по традиционно используемым схемам) Отмечались случаи временной нетруцоспособносги по основному заболеванию за период исследования у763% бальных основной группы (срэдняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности 5,2-Ш.7 дня при рО.СХ) 1) и у 98 6%больных контрольной группы наблюдения (при средней продолжительности 1 случая 9.6±0,5 дня при рО.О01)

Медико-экономическая эффективность (таблица 8) предложенных схем восстановительного лечения исчислялась по получению сведений из специально разработанных автором карт катамнестического опроса При этом (как следует из указанных документов) у 23,7% больных основной труппы наблюдения в течение 5 лет при использовании авторских схем реализации восстановительных процедур случаи временной нсгрудоспособности отсутствовали, ау остальных 76,3% наблюдаемых пациентов этой группы средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности составляла 5,2±0,7 дня (при р<0.001). тогда как у 98,6% больных контрольной группы наблюдения аналогичный шказагель составлял в 1999-2004 годах 9,6±0,5 дней временной нетрудоспособности Вышеуказанное позволяет констатировать более высокую (по сравнению с применявшимися в этих же базах исследования традиционными схемами диспансеризации контрольной группы наблюдения аналогичного контингента больных) лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность предложенной авторской схемы сочеганного использования талассопроцедур и йодобромной природной лечебной минеральной воды Кудепстинского месгорожденга как си-ткргитических факторов современной нюкодозовой гипотензивной комбинированной терапии больных эссенциальной гипертеюией (II Опо МКБ-Х)

Выводы

1 Изучение, обобщение и критическая оценка совместной (преемственной) дезггельшсш ЛПУ и здравниц Сочи по реализации различных схем восстановительного лечения больных зосенциальюй гипертеюией (110 по МКБ-Х) позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556. р<0,05) в рамках данного научного исследования провести в период 19992004 годов класгерификацию и ранжирование причин, формирующих социальную потребность в синергизме физических природных курортных факторов и низкодоэовых комбинированных схем медикаментозной терапии при восстановительном лечении больных с вышеуказанной патологией. Среди кованных причин (в ходе проведенного социологического опроса)

факторами I ранга выступали а) неудовлетворенность 63,8% больных эссенциальной гипер-гензией результатами лечения на различных 'лапах диспансеризации: б) относительно низкая эффективность используемых схем восстановительного лечения указанного контингента пациентов в муниципальных учреждениях здравсх ¡хранения Сочи

2 Научное обоснование методологии (продолжительности, кратности, последовательности. совместимости) врачебных назначений сочетанного использования таласопроцедур, местных бальнеологических факторов и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе активной диспансеризации больных '«хеш доильной гипергензией базировалось на констатированном в ходе исследования синергизме постоянных и переменных составляющих (ингредиентов) восстановительного лечения названного контингента пациентов

3. Подобными ингредиентами на статистически достоверном уровне наблюдений больных основной группы наблюдения (п=278, р<0,05) были определены теплые, индифферентные, прохладные воздушные ванны (сухие, влажные, сырые), сочетание названных аэротера-певлических процедур с подвижными торгивш-оздоровительными играми на свежем воздухе или использование различных форм психотерагквтического воздействия (в т ч оон в аэрариях, климагопалагтах под влиянием гипносуггесгии), гелиотерапия в виде одномоментных либо прерывистых общих и местных естественных солнечных ванн в зависимости от уровня напряжения солнечной радиации на лечебных пляжах конкретных баз исследования; морские процедуры (обтирания морской водой, укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой, окунания, обливания и дозированные морские купания в открытых авквагориях лечебных пляжей либо в бассейнах с морской водой здравниц - баз исследования), низкодегювая гипотензивная комбинированная медикаментозная терапия (классы препаратов тиазвдные или петлевые диуретики блэкагоры альдостероновых рецггтгоров, АК дигипропирвдинпвого ряда +БАБ, АК+АПФ, и др)

4 Под влиянием вышеуказанных схем восстановительного лечения у бальных эссенци-альнэй гипергензигй из основной группьг наблюдения в ходе представленного научного исследования наблюдалась гюзигивная динамика следующих клинико-функциональных характеристик. приступы учащенного сердцебиения, слабости (после незначительной физической нагрузки) купировались после полного курса предложенных нами синергигических схем воссга-нпвительных процедур в 78,2% случает, а головокружения и тупьк ююгцие боли в проеищи оердда купировались (на момент завершения лечения) в 933% случаев По данным суточного монигорирования у пациентов основной группы наблюдения отмечено по окончанию нашего курсового лечения достоверное снижение СрСАД, СрДАД и пульсового АД как за сутки, так и в периода сна или бодрствования Одновременно происходило достоверное снижение ИВ САД и ИВ ДАД на 68.8-69Д% (р<0,05) в период бодрствования и на 69,9-71,4% (р<0,05) в период сна. Кроме этого у пациентов основной группы наблюдения отмечалось выраженное снижение скорости утреннего подъема САД на 62.7-633% (р0,05) и ДАД на 62,2-62,5% (р<0,05) на фоне собственно снижения величины утреннего подъема САД у 56,8-57 4% и ДАД у 55,4-56,9% (при р0,05)

5 В ходе исследования достоверно установлено, что v пациентов котпротьной грмтгал наблюдения (п=278). получавших в период наблюдения симпгсматическую (поддерживающую) фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические процедуры (гальванический воротник по Щербаку; йод-бром электрофорез по Вермелю), позитивная динамика вышеуказанных кли-нико-функциснальных характеристик (суточное монигорирование АД, ЧСС и др) отмечалась по сравниваемым параметрам с основной группой наблюдения (СрСАД СрДАД СрЧСС, пульсовое АД ИВ САД ИВ ДАД и др) только в 18,4-203% случаев три р<0.05

6 У диспансерных больных основной группы наблюдения констатировано достоверное улучшение нарушенной до лечения диастолической функции ЛЖ в виде увеличения на 25,1% скорости его раннего диасголического наполняли -VE(p0.05> увеличения отноиения \УУд га 27,0% (pO.OOl) и уменьшения времени юоволюмическоге расслабления (TVRT) на 24,5% (р<0,05) у 39,9% больных. Кроме этого отмечено уменьшение общгго периферической о сопротивления сосудов (ОПС) на 29,5% (р<0,001), что подтверждает вазодилатирующее действие рекомендуемых воссгановигельньтх процедур Кроме того, выявлено существенное уменьшение толщины ЗСЛЖ - на 273% (р<0,05), снижение ММЛЖ на 28,1% (р<0,05) и ИММЛЖ на 20,2% (р<0,05), что свидетельствует о ретрессе гипертрофии левого желудочка у больных ос-нжной группы наблюдения под влиянием предложенной нами схемы комплексного восстановительного лечения в период активной диспансеризации в 1999-2004 годах.

7 Под влиянием предложенных схем комплексного восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения (в отличие от пациентов контрольной группы) отмечалась гюзигивная динамика ряда показателей интеживности процзссов перекисного окисления ли-пидов и ответных реакций в системе антиоксидангной защиты (малонового диальдегада. общих липидов, каталазы, среднемолекуляртых пептиде®, диеновых юоньюгатов, пррулошазми-тв), а также оптимизация исходно повышенных (при поступлении в ЛПУ и здравницы-базы исследования) значений IgA, IgG, IgM на фоне нормализации показателей Т-хелперов и Т-супрессорсв.

8 Разработанные в рамках исслгдования критерии лечебно-профилактической эффективности восстанавшельнопо лечения больных эссенциальной тигвртензией (110 по МКБ-Х) позволили констатировать, что за иксгилегший срок проведения настоящей научной работы 12,58% пацигнтов основной труппы наблюдения были сняты после приема курса восстановительных процедур (по авторской схеме в течение 2-3 лгт) с диспансерного учета по поводу эс-оенциэльшй гипергензии Одновременно среди пациентов с аналогичным диагнозом из контрольной группы наблюдения (принимавших лечение по старой схеме лечения) были сняты с диспансерного учета (после наступления стойкой ремиссии основного заболевания) только 1,07% При этом без улучшения основных показателей здоровья выписались из баз исследования 29,85% (п=83, р<0,05) пациентов контрольной группы наблюдения и только 0,71% (п=2, р<0,05) основной группы наблюдения

9 Медико-Экономическая эффективность предложенных схем восстановительного лечения исчислялась по получению сведений из специально разработанных нами карг катамнесш-ческого опроса, представленных в виде приложения к настоящему исследованию При этом у

23 7% больных основной группы наблюдения в течение 5 лег при использовании авторских схем реализации воссгановигепьных процедур случаи временной нетрудоспособности отсутствовали. а у остальных 763% наблюдаемых пациентов згой группы средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности составляла 5,2А0,7 дня (при рО.ООЦ тогда как у 98,6% больных контрольной группы наблюдения аналогичный показатель составлял в 1999-2004 годах 9.6±0.5 дней временной нетрудоспособности.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЖГУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ. имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными йодобромными минеральными источниками, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованною, разработанного и реализованного в 1999-2004 годах системного комплекса восстановительного лечения на различных этапах диспансеризации больных. страдающих эссенциальной гипертензией (г 10 го МКБ-Х) Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвигая РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования сисгемнью лечебно-профилактические и медико-срганизаггионные мероприятия, базирующиеся на аиеганнсм («пользовании талассопроцедур и йодобромной природной лечебной минеральной воды Кудештнекого месторождения как синергишческих факторов современной низкодазовой гипотензивной комбинированной терапии в системе восстановительного лечения при диспансеризации постоянно проживающих в городах-курортах лиц страдающих эссенциальной гипертстией просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только га территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 КалюжнаяАС Динамика современных даучтк воззрений да жгюлъ^^

ских (природных и преформированных) лечебных курортых факторе® в синергизме ингредиентов низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии больных эссенциальной гигкр-текзией // Качество восстановительных меропрютий в здравницах Юга России' Материалы К ежегодн научн сессии Соч. муниц ив-та здоровья семьи.-Сочи, 1999 -С 54-56

2 Калюжная А С Научное обоснование методологии сочетанного использования талассопроцедур. местных бальнеологических факторов курорта Сечи и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе плановой диспансеризации больных эссенциальной гипертензией. // Современные подхода к использованию физических природных факторов' Материалы докл. Xежегодн. научн сессииСМИЗС иЧРЦСМ. -Сочи,2000 -С. 39-40

3 Калюжная А С. Ювсгерификация и ранжирование причин, формирующих социальную потребность в сикергиае физических природных курортных факторов и низкодоэовых схем комбинированной гипотензивной медикаментозной терапии при восстановительном лечении больных артериальной гипертонией // Исследования принципов математического анализа в

практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научный центр РАМН» - Случи. 2Ш2 -С 44-45

4 Калюжная А С Научное обоснование практического применения климатоба'гьнеологических факторов курорта Сочи при восстановительном лечении больных эссенциатьной ги-пертетпией // Новое в восстановительном лечении Материалы П ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН - Сочи 2CXJ3 -С 24-25

5 Калкжная А С Системная талассотерапия для больных эссетшиальной гипергеюией // Методология определения качества работы курортных организаций. Материалы IV ежегод научн сессии СФ ГУ КНЦ РАМН и Администрации Краснод края -Сочи 2004 - С 37-38

6 Калюжная А С Позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик; показателей биохимического, иммунного и гаихоэмоииональшто статуса больных эссеть циальной гипергеюией под влияниям сочеганного использования на курорте Сочи (при диспансеризации этих пациентов) аэрск гелио- и морских процедур, общих ванн из природных йодоб-ромных минеральных источников Кудепсгинжото месторождения, а также ингредиентов низ-кодоэовой комбинированной гипотензивной медикаментозной терапии// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - рефер научн-нракт журн Митгздрагзсоцразвигия РФ - 2005 -№ 8 (регион вып). - С 62-65

7 Калюжная А С Критерии эффективности и непосредственные результаты использования авторской схемы синергизма климатобальнеологических факторов Сочи и современной низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии больных эссенциальной гипергекздай на различных этапах их восстановительного лечения. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер научн-пракг журн Мищдравсопразвигия РФ - 2005 - № 8 (регион, вып) -С. 67-68.

8 Калюжная А С Постоянные и переменные составляющие восстановительного лечения рандомизированных груш больных эссенщвльной (первичной) гипертешией на различных этапах их диспансершго наблюдения - Сочи Изд-во Соч государств университета, 2005-103с

На правах рукописи

Калюжная Антонина Сергеевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности. 14 00.51

Подписано в печать 30.05.2005 г. Формат 60 х 84/16 Тираж - 100 экз Уел печ.л. - 1,0

Редакционно-издательский отдел НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития РФ. (заказ № 101) 354054, г Сочи Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

»15076

РНБ Русский фонд

2006-4 12173

ного выбора такой терапии» (А.О. Конради, 2004).

Обсуждая проблему использования современных схем применения медикаментозных средств больным эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х) один из ведущих специалистов Медицинского центра Управления делами Президента РФ профессор Д.В. Преображенский (2002) подчеркивает, что, выбирая «антигипертензивный препарат для длительной терапии, следует учитывать не только его эффективность, но и переносимость и безопасность. По возможности рекомендуется отдавать предпочтение таким антигипертензивным препаратам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни и которые можно принимать 1 или, в крайнем случае, 2 раза в день. Важное значение также имеет доступность антигипертензивного препарата (в первую очередь, по стоимости) для данного больного.

В настоящее время всего пять классов антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать для начальной терапии АГ: (1) тиа-зидные (и тиазидоподобные) диуретики; (2) |3-адреноблокаторы; (3) антагонисты кальция; (4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); и (5) блокаторы ATi-ангиотензиновых рецепторов.

Среди названных пяти классов антигипертензивных препаратов диуретики, несомненно, являются препаратами первого ряда для лечения неосложненных форм АГ, учитывая их низкую стоимость и бесспорные доказательства способности улучшать отдаленный прогноз. Не случайно, что именно диуретики эксперты США (2003) рекомендуют использовать для начальной терапии у большинства больных гипертонической болезнью (ГБ), у которых нет особых показаний для назначения других классов антигипертензивных препаратов.

Для лечения ГБ наиболее широко используются гидрохлортиазид и другие производные «бензотиадиазина (бендрофлюметиазид, политиа-зид и др.), которые известны под общим названием «тиазидные диуретики». Наряду с бензотиадиазинами умеренным натрий- и диуретическим действием обладают некоторые гетероциклические соединения — производные фталимидина (хлорталидон) и хлорбензамида (индапамид, клопамид, ксипамид и др.). Все эти гетероциклические соединения по химической структуре отличаются от производных бензотиадиазина, но имеют одинаковое место приложения действия - на уровне дистальных почечных канальцев; поэтому их часто называют тиазидоподобными (thiazide-like, thiazide-type) диуретиками. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики условно можно разделить на два поколения, учитывая особенности их почечных эффектов. Первое поколение включает производные бензотиадиазина (гидрохлортиазид, бендрофлюметиазид, политиа-зид и др.) и фталимидина (хлорталидон и др.), второе поколение - производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метолазон). Второе поколение тиазидоподобных диуретиков отличается от первого поколения тем, что они оказывают значительное натрий- и диуретическое действие при любой степени почечной недостаточности. Следовательно, по своим фармакодинамическим характеристикам индапамид, ксипамид и метолазон больше напоминают петлевые, чем типичные тиазидные диуретики.

Среди диуретиков второго поколения в первую очередь выделяется индапамид, который по химической структуре представляет собой производное хлоробензамида, содержащим метилиндолиновую группу. Уникальный спектр фармакологических свойств индапамида позволяет отнести его к третьему поколению тиазидных и тиазидоподобных диуретиков» (Д.В. Преображенский и др., 2004).

В совей редакционной статье известный московский реферируемый журнал «Новое в кардиологии» (2005, № 4) указывает, что «наиболее перспективной из класса ингибиторов АПФ для изучения васкулопро-тективных эффектов представляется группа липофильных препаратов периндоприл, рамиприл, квинаприл и др.), обладающих повышенной тканевой специфичностью и особенной избирательностью к сосудистой стенке. Престариум является препаратом с наиболее высокими липо-фильными (тканеспецифическими) свойствами. В одном из контролируемых исследований при сравнении с другими АД-снижающими препаратами, терапия Престариумом способствовала не только снижению повышенного АД, но и значительному восстановлению (увеличению) ранее нарушенной ЭЗВД (в среднем с 5,7 до 6,8%). Подобной достоверной динамики ЭЗВД на фоне других антигипертензивных препаратов не наблюдалось (рис. I). Восстановление нарушенной функции эндотелия у больных с АГ может рассматриваться как дополнительный аргумент в пользу назначения Престариума.

Рис. 1. Антигипсртензнштя терапия и состояние эндотелий-зависимой вазодилатацпи (ЭЗВД) Норна Телми- Преста- Нифе- Амло- Ате- Неби-сэртэн риум дипин дипин нолол еалол

Повышению эффективности лечения больных, страдающих ИБС, особенно в сочетании с АГ, уделяется первостепенное внимание в борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Схема медикаментозного лечения ИБС, включающая применение антиагрегантов, ли-пидснижающих препаратов и бета-адреноблокаторов после перенесенного ИМ, должна совершенствоваться и пополняться новыми эффективными препаратами.

В последнее время было показано, что атеросклероз как патомор-фологическая основа развития ИБС, четко ассоциируется с нарушениями (патологическим повышением активности) ренин-ангиотензиновой системы в тканях, главным образом, сосудистой стенки. Поэтому перспективным направлением в лечении ИБС может стать ингибирование активности АПФ, предупреждающее продукцию All и, в то же время, увеличивающее уровень брадикинина. Накопленные за последние годы экспериментальные и клинические данные позволили высказать предположение о том, что долговременное подавление патологической активности АПФ в тканях, в частности, в сосудистой стенке, может быть клинически значимым у больных стабильной ИБС без признаков сердечной недостаточности. Клиническим подтверждением этой гипотезы стали результаты недавно завершившегося крупномасштабного международного исследования EUROPA, в рамках которого более 12 тысяч больных ИБС на фоне современного лечения получали 8 мг Престариума или плацебо в течение 4 лет. Большое практическое значение результатов этого исследования состоит в том, что впервые было доказано, что присоединение ингибитора АПФ Престариума значительно, на 20%, уменьшает риск развития наиболее неблагоприятных осложнений ИБС, особенно ИМ (на 24%) (Рис. 2).

Рис. 2. Исследование EUROPA: Престариум снижает риск разлития ИМ у больных ИБС без СИ

Плацебо

Престариум

8 мг

0" т2 3 4

5 годы tsncef 2003: 362 782-788

Данные исследования EUROPA и недавно представленные результаты фрагментов (научно-исследовательских проектов) этой большой клинической работы позволяют не только обсуждать, но и с уверенностью говорить о нескольких механизмах благоприятного воздействия Престариума. Одним из механизмов достижения положительного результата в исследовании EUROPA могло быть снижение АД. Престари-ум является эффективным антигипертензивным препаратом. В этом исследовании он был применен в дозе 8 мг с целью максимального проникновения в сосудистую стенку, что вытекало из ранее проведенных работ. По данным исследования EUROPA, разница в среднем уровне систолического и диастолического АД между группами, получавшими Престариум и плацебо, составила 5/2 мм рт. ст. при исходных цифрах АД в среднем 137/82 мм рт. ст.

Однако в большей степени благоприятное действие Престариума было связано с влиянием на состояние сосудистого эндотелия, нарушение функционального состояния которого имеется у больных с ИБС. В рамках исследования EUROPA изучалось действие Престариума не только на клиническое течение и исходы ИБС, но и на вазотоническую активность периферических артерий и некоторые маркеры воспаления и тромбообразования.

Целью фрагмента PERTINENT (PERindopril - Trombosis, InflammatioN, Endothelial dysfunction and Neurohormal activation Trial) была оценка влияния Престариума на некоторые маркеры, характеризующие состояние эндотелиальной функции, воспаления и тромбообразования, ассоциированных с развитием атеросклероза. У части больных, включенных в исследование EUROPA, были определены и прослежены в динамике следующие показатели: фактор Виллебранда, NO синтаза (eNOS), All, брадикинин, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), скорость апоптоза.

Длительное применение Престариума у больных стабильной ИБС привело к восстановлению ранее нарушенного баланса АП/брадикинин (снижение АН и увеличение брадикинина) и к снижению уровня ФНО-а, что рассматривается как признак уменьшения воспаления в сосудистой стенке. Последствия влияния подобных нейрогуморальных изменений на эндотелиальную функцию были изучены с помощью воздействия сыворотки, взятой у больных в исследовании EUROPA - до и через год лечения либо Престариумом (п=43 больных), либо плацебо (п=44 больных), а также сравнимой группой здоровых лиц (п=45 человек), на культуру эндотелиальных клеток пупочной вены человека in vitro (инкубации в течение 72 часов). Были изучены экспрессия и активность эндоте-лиальной NO синтазы (eNOS) и скорость апоптоза. Одним из важнейших результатов является достоверное повышение уровня брадикинина на фоне лечения Престариумом (Рис. 3).

Рис. 3. Исследование PER TINENT: влияние Престариума на уровень брадикинина

20 -, с г

15 ю А £

I Н а

LD о -1

Контроль р<0,01*

Больные ИБС

Исходно 1 ГОД р<0,05"

4 ' - .

И Контроль(п=45) D=контроль против ИСХОДНОГО р-ДПрестариум против Дплацебо

Плацебо (п=44) Престариум (п=43)

26 ESC Munich August 30. 2004

У больных, участвовавших в исследовании EUROPA, исходный уровень фактора Виллебранда был сопоставлен с клиническим течением заболевания и его исходами на протяжении 4 лет. У больных с низким показателем этого фактора (менее 142 %/ед) прогноз оказался достоверно лучше, чем при высоком его уровне. Таким образом, повышенный уровень фактора Виллебранда является предиктором неблагоприятного исхода у больных стабильной ИБС. Престариум, исходя из данных исследования PERTINENT, достоверно снижает фактор Виллебранда.

Снижение повышенного АД при АГ является одним из наиболее мощных факторов органопротекции, в том числе - улучшения функционального состояния эндотелия сосудов и уменьшения риска осложнений. Результаты международного исследования VALUE, представленные в 2004 году, впервые продемонстрировали необходимость быстрого снижения повышенного АД у больных с АГ в сочетании с другими факторами риска. Быстрота и безопасность достижения целевого уровня АД у больных АГ со II-III степенью повышения АД с помощью Престариу-ма в дозе 8 мг изучалась в исследовании ДОМИНАНТА (Рандомизированная многОцентровая програмМа оценкИ эффективности перинпри-лА у больНых с арТериАльной гипертонией). В ходе этого исследования у 126 госпитализированных больных АГ (64 женщины, 62 мужчины, средний возраст 54 года) оценивалась эффективность и безопасность назначения престариума в стартовой дозе 8 мг один раз в день. Уже на 4-й день монотерапии отмечено снижение систолического АД со 169,1 до 144,5 мм рт. ст. и диастолического АД со 102,1 до 87,9 м рт. ст. (р<0,001) (Рис. 4). В дальнейшем к 14-му дню лечения с присоединением других антигипертензивных препаратов в случае необходимости (с 4-го дня арифон ретард и др.) в среднем по группе уровень АД оказался равным 128/80 мм рт. ст. Лечение престариумом в дозе 8 мг было не только эффективным в плане быстрого контроля за уровнем АД, но и безопасным. Для удобства практического применения престариума в дозе 8 мг недавно появилась новая таблетка, содержащая указанную дозу препарата».

Рис. 4. Снижение АД на фоне Престариума в дозе 8 мг/сут

Дни лечения в стационаре а Диастол ичес кое АД

-41' р<0,0001, ** р<0,023 п=126

Реабилитация (с помощью природных минеральных йодо-бромных вод) различных контингентов больных, страдающих артериальной ги-пертензией, традиционно использовалась учеными Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии (правда, без акцента на сочетанное применение медикаментозной терапии). Названные минеральные воды считаются пригодными для наружного лечебного применения, если в них содержится йода не менее 5 мг/л, а брома - 25 мг/л (В.В. Иванов и Г.А. Невраев). Источники этих вод довольно широко распространены на территории Российской Федерации. Особенно много их в Краснодарском крае.

В Сочи такие источники обнаружены в Кудепсте, Мамайке, Голо-винке, Уч-Дере, Салониках, Бзугу. Наиболее перспективны для лечебного применения источники Солоников, Мамайки и особенно Кудепсты. Так, вода источника Кудепсты содержит брома 64 мг/л, йода 31 мг/л, солей 24,5 г/л (в основном хлористый натрий), имеет температуру 35,2°С, Ph - 7,46, дебит - 375000 л/сутки.

Как справедливо отмечает один из самых известных научных сотрудников Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии профессор Н.А. Гавриков, «при приеме общих йодобромных ванн имеет место неспецифическое влияние термического и гидростатического факторов. Гидростатический фактор изменяет условия кровообращения в коже и во внутренних органах, увеличивает приток крови к правому сердцу. Термический фактор по рефлексу с кожи оказывает влияние на весь организм, вызывая ответные реакции, особенно со стороны сердечнососудистой системы Однако физиологическое и терапевтическое действие подобных ванн обусловлено в основном специфическим влиянием йода и брома — этих биологически весьма активных веществ, играющих важную роль в жизнедеятельности организма. Они входят в состав различных органов и тканей. Наибольшее количество йода находится в щитовидной железе, брома - в гипофизе. Особенно биологически активным является органически связанный йод в виде гормона щитовидной железы - тироксина. Он через посредство центральной нервной системы оказывает существенное влияние на тканевой обмен, с которым тесно связаны многие функции организма. Действие йода и брома на организм при приеме ванн не ограничивается только раздражением кожных рецепторов. В настоящее время большинство исследователей считает, что во время приема ванны йод и бром проникают через неповрежденную кожу. Особенно хорошо они всасываются через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Метод радиоактивных изотопов позволил установить, что йод и бром, проникая через кожный покров и слизистые оболочки, обнаруживаются в крови и моче. Иод накапливается в щитовидной железе, яичниках, где проявляется его действие. Концентрируясь в тканях, подверженных хроническому воспалению, он способствует рассасыванию очагов поражения.

Особенно значительна положительная роль йода при нарушениях функций щитовидной железы. При ее гипофункции, вызванной дефицитом йода в организме, его введение повышает в ней выработку тироксина. Но и при гиперфункции железы йод может дать временный благоприятный эффект, поскольку он тормозит образование тиреотропного гормона передней доли гипофиза. Большое значение имеет йод в профилактике эндемического зоба. Иод усиливает функции и других желез внутренней секреции. Под его влиянием кора надпочечников усиливает выработку активных гормонов - кортизона и других, которые оказывают противовоспалительное действие. Йодистые воды положительно действуют при нарушениях половой функции у женщин, климаксе и других патологических состояниях.

Клинические наблюдения и научные исследования, проведенные на курорте Усть-Качка сотрудниками Пермского медицинского института посвящены изучению хлоридно-натриево-кальциевых рассолов с содержанием брома до 623,5 мг/л, йода - до 10,6 мг/л и общей минерализацией до 264,5 г/л. Рассолы применяются в разведенном виде, когда содержание йода в воде доходит до мизерных цифр. Поэтому йодобромная вода курорта Усть-Качка по своему химическому составу несколько отличается от йодобромных вод Кубани (и Сочи).

Из работ, выполненных в Пермском медицинском институте, вытекает, что йодобромная вода курорта Усть-Качка дает хорошие результаты при течении различных заболеваний. Исследованиями Н.Г. Хороша-вина и других показана эффективность лечения йодо-бромными ваннами сердечно-сосудистых заболеваний - гипертонической болезни I и II А стадии».

Ведущий терапевт Главного клинического госпиталя МВД РФ Г.А. Титова (2004), отстаивая необходимость включения йодобномной бальнеотерапии в процесс госпитального лечения больных эссенциальной гипертензией отмечает, что «йодобромные общие ванны являются широко распространенным природным фактором, легко приготовляются искусственным путем и наиболее часто применяются в бальнеотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения в системе гемостаза, ли-пидного обмена играют важную роль в патогенезе таких распространенных и социально значимых заболеваний как атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Йод, как один из основных компонентов йодобромных ванн, благодаря своим физико-химическим свойствам может оказывать непосредственное влияние на процессы микроциркуляции, эластические свойства сосудистой стенки (Winkler R.,1994). Исследования по фармакокинетике йода при приеме йодобромных ванн противоречивы и свидетельствуют о крайне незначительных его количествах, поступающих внутрь организма (Е.В. Утехин, 1990; И.З. Вульфсон 1993). Гусаровым И.И. и соавт. в 1997 г. предложена методика приготовления йодобромных ванн с наличием молекулярного йода с использованием пергидроля, в результате чего значительно увеличивается степень осаждения йода на коже и проникновение его в организм при приеме ванн.

В экспериментальных исследованиях на белых крысах установлено, что через 3 мин. после ванны на кожу хвоста крыс оседает в 13,5 раз (0,64±0,11), а через сутки 23,8 раза больше йода (0,57±0,11), чем из ванн, где йод находится в ионной форме (0,4±0,008; 0,24±0,005 соответственно р<0,001). Исследования, проведенные на больных, которым проводились местные локтевые ванны показали, что йода из молекулярной ванны оседает в 23,3 раза больше, чем из ионной (0,72±0,16; 0,003±0,015 р<0,001). Иод поступает в щитовидную железу при 12-ваннах и практически не определяется в ней при J-ваннах, максимальное включение йода в щитовидную железу происходит на 6-8 день после процедуры. В моче йода при J2 ванне в первый день в 70 раз больше, чем при J-ванне. Йод выводится с мочой на протяжении 3 недель, что свидетельствует о постепенном его поступлении из кожного депо в организм.

Таким образом, разработанная методика увеличения степени осаждения и проникновения в организм йода за счет перевода его в молекулярную форму, позволило предположить усиление терапевтического эффекта молекулярных йодобромных ванн в лечении больных сердечнососудистыми заболеваниями.

Клинические наблюдения проведены на 110 больных гипертонической болезнью и 40 больных атеросклерозом аорты и периферических сосудов, которым были выполнены реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей. После проведенного курса лечения йодоб-ромными ваннами с наличием молекулярного йода у больных гипертонической болезнью наиболее выраженная благоприятная перестройка гемодинамики отмечена при гипокинетическом варианте кровообращения. Выявлено снижение величины показателя двойного произведения в покое и на стандартную нагрузку, улучшение сократительной функции миокарда, повышение миокардиального и коронарного резервов. В группе сравнения, у больных получавших ионные ванны, не отмечено увеличения сердечного выброса изменения показателей двойного произведения и мощности пороговой нагрузки. Показатели центральной гемодинамики улучшились только в покое.

У больных гиперкинетическим вариантом кровообращения наблюдалось более эффективное функционирование сердечно-сосудистой системы при приеме молекулярных и ионных йодобромных ванн, т.е. общепризнанное положительное влияние йодобромных ванн не ослабевает при переводе йода из ионной в молекулярную форму. Установлено положительное влияние ванн с наличием молекулярного йода на показатели микроциркуляции, реологические свойства крови, липидный обмен как у больных гипертонической болезнью, так и у больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Таким образом, перевод йода из ионной в молекулярную форму при приеме йодобромных ванн усиливает терапевтическое действие йода, что может быть использовано для оптимизации бальнеотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Г.А. Титова, 2004).

Однако именно исследования ученых сочинского НИЦ курортологии и реабилитации позволяют подтвердить приоритет исследователей лечебных свойств йодобромной природной минеральной воды Кудеп-стинского месторождения при восстановительном лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Например, В.П. Утехиной и М.П. Коноваловой в 2005 году опубликованы позитивные данные о динамике адаптационных реакций, физической работоспособности и улучшения показателей вариабельности ритма у больных ИБС, сочетанно страдающих артериальной гипертензией, при использовании в их индивидуальных схемах восстановительного лечения обязательного компонента — йодобромной бальнеотерапии. При этом названные исследователи указывали, что «анализ динамики адаптационных реакций при использовании магнитофореза иловой грязи, обогащенной сероводородной водой, и йодобромных ванн показал незначительное увеличение числа больных с реакциями тренировки на 6,5%, при снижении реакций спокойной и повышенной активации, что свидетельствовало о минимально раздражающем эффекте применяемого лечебного комплекса (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика адаптационных реакций у больных ИБС, сочетанно страдающих артериальной гипертензией в процессе лечения по данным Коноваловой М.П., Утехиной В.П., 2005).

Реакция тренировки Реакция спокойной активации Реакция повышенной активации

ДО Д ДО Д ДО Д после после после

2,9% +6,5% 52,9% -6,1% 44,2% -0,4%

9,4% 46,8% 43,8%

Примечание. Д - динамика до и после лечения.

Завершая обзор литературных (отечественных и зарубежных) источников следует подчеркнуть, что обилие последних по тематике затронутой проблемы свидетельствует об актуальности аспектов расширения реабилитационных схем восстановительной терапии больных эссен-циальной гипертензией не только за счет современных медикаментозных средств, но и за счет более продуктивного использования физических (природных или преформированных) лечебных курортных факторов, в т.ч. в рекреационных зонах российского Причерноморья. Одновременно анализ указанных литературных источников дал возможность констатировать, практически, незначительное количество публикаций, посвященных изучению синергизма указанных ингредиентов санаторно-курортного лечения и различных составляющих низкодозовой гипотензивной комбинированной медикаментозной терапии больных эссенциальной гипертензией. Научные авторские изыскания по восполнению данного пробела в существующей системе восстановительного лечения на курорте Сочи изучаемого контингента пациентов изложены в последующих главах представленной работы.

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения.

Выводы.

1. Изучение, обобщение и критическая оценка совместной (преемственной) деятельности ЛПУ и здравниц Сочи по реализации различных схем восстановительного лечения больных эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х) позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556, р<0,05) в рамках данного научного исследования провести в период 1999-2004 годов кластерификацию и. ранжирование причин, формирующих социальную потребность в синергизме физических природных курортных факторов и низкодозовых комбинированных схем медикаментозной терапии при восстановительном лечении больных с вышеуказанной патологией. Среди названных причин (в ходе проведенного социологического опроса) факторами I ранга выступали: а) неудовлетворенность 63,8% больных эссенциальной гипертензией результатами лечения на различных этапах диспансеризации; б) относительно низкая эффективность используемых схем восстановительного лечения указанного контингента пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения Сочи.

2. Научное обоснование методологии (продолжительности, кратности, последовательности, совместимости) врачебных назначений сочетанного использования таласопроцедур , местных бальнеологических факторов и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе активной диспансеризации больных эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х) базировалось на констатированном в ходе исследования синергизме постоянных и переменных составляющих (ингредиентов) восстановительного лечения названного контингента пациентов.

3. Подобными ингредиентами на статистически достоверном уровне наблюдений больных основной группы наблюдения (п=278, р<0,05) были определены: теплые, индифферентные, прохладные воздушные ванны (сухие, влажные, сырые); сочетание названных аэротерапевтических процедур с подвижными спортивно-оздоровительными играми на свежем воздухе или использование различных форм психотерапевтического воздействия (в т.ч. сон в аэрариях, климатопалатах под влиянием гипно-суггестии); гелиотерапия в виде одномоментных либо прерывистых общих и местных естественных солнечных ванн в зависимости от уровня напряжения солнечной радиации на лечебных пляжах конкретных баз исследования; морские процедуры (обтирания морской водой, укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой, окунания, обливания и дозированные морские купания в открытых авкваториях лечебных пляжей либо в бассейнах с морской водой здравниц — баз исследования); низкодозовая гипотензивная комбинированная медикаментозная терапия (классы препаратов: тиазидные или петлевые диуретики, блока-торы альдостероновых рецепторов АК дигидропиридинового ряда +БАБ, АК+АПФ, и др.).

4. Под влиянием вышеуказанных схем восстановительного лечения у больных эссенциальной гипертензией из основной группы наблюдения в ходе представленного научного исследования наблюдалась позитивная динамика следующих клинико-функциональных характеристик: приступы учащенного сердцебиения, слабости (после незначительной физической нагрузки) купировались после полного курса предложенных нами синергитических схем восстановительных процедур в 78,2% случаев, а головокружения и тупые ноющие боли в проекции сердца купировались (на момент завершения лечения) в 93,3% случаев. По данным суточного мониторирования у пациентов основной группы наблюдения отмечено по окончанию нашего курсового лечения достоверное снижение СрСАД, СрДАД и пульсового АД как за сутки, так и в периоды сна или бодрствования. Одновременно происходило достоверное снижение ИВ САД и ИВ ДАД на 68,8-69,2% (р<0,05) в период бодрствования и на 69,9-71,4% (р<0,05) в период сна. Кроме этого у пациентов основной группы наблюдения отмечалось выраженное снижение скорости утреннего подъема САД на 62,7-63,3% (р<0,05) и ДАД на 62,2-62,5% (р<0,05) на фоне собственно снижения величины утреннего подъема САД у 56,8-57,4% и ДАД у 55,4-56,9% (при р<0,05).

5. В ходе исследования достоверно установлено, что у пациентов контрольной группы наблюдения (п=278), получавших в период диспансерного наблюдения симптоматическую (поддерживающую) фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические процедуры (гальванический воротник по Щербаку; йод-бром электрофорез по Вермелю), позитивная динамика вышеуказанных клинико-функциональных характеристик (суточное мониторирование АД, ЧСС и др.) отмечалась по сравниваемым параметрам с основной группой наблюдения (СрСАД, СрДАД, СрЧСС, пульсовое АД, ИВ САД, ИВ ДАД и др.) только в 18,4-20,3% случаев при р<0,05.

6. У диспансерных больных основной группы наблюдения констатировано достоверное улучшение нарушенной до лечения диастоличе-ской функции ЛЖ в виде увеличения на 25,1% скорости его раннего диастолического наполнения -VE (р<0,05), увеличения отношения УЕ/УЛ на 27,0% (р<0,001) и уменьшения времени изоволюмического расслабления (IVRT) на 24,5% (р<0,05) у 39,9% больных. Кроме этого отмечено уменьшение общего периферического сопротивления сосудов (ОПС) на 29,5% (р<0,001), что подтверждает вазодилатирующее действие рекомендуемых восстановительных процедур. Кроме того, выявлено существенное уменьшение толщины ЗСЛЖ - на 27,3% (р<0,05), снижение ММЛЖ на 28,1% (р<0,05) и ИММЛЖ на 20,2% (р<0,05), что свидетельствует о регрессе гипертрофии левого желудочка у больных основной группы наблюдения под влиянием предложенной нами схемы комплексного восстановительного лечения в период активной диспансеризации в 1999-2004 годах.

7. Под влиянием предложенных схем комплексного восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения (в отличие от пациентов контрольной группы) отмечалась позитивная динамика ряда показателей интенсивности процессов перекисного окисления липидов и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (малонового ди-альдегида, общих липидов, каталазы, среднемолекулярных пептидов, диеновых конъюгатов, церулоплазмина), а также оптимизация исходно повышенных (при поступлении в ЛПУ и здравницы-базы исследования) значений IgA, IgG, IgM на фоне нормализации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров.

8. Разработанные в рамках исследования критерии лечебно-профилактической эффективности восстановительного лечения больных эссенциальной гипертензией (110 по МКБ-Х) позволили констатировать, что за шестилетний срок проведения настоящей научной работы 12,58% пациентов основной группы наблюдения были сняты после приема курса восстановительных процедур (по авторской схеме в течение 2-3 лет) с диспансерного учета по поводу эссенциальной гипертензии. Одновременно среди пациентов с аналогичным диагнозом из контрольной группы наблюдения (принимавших лечение по старой схеме лечения) были сняты с диспансерного учета (после наступления стойкой ремиссии основного заболевания) только 1,07%. При этом без улучшения основных показателей здоровья выписались из баз исследования 29,85% (п=83, р<0,05) пациентов контрольной группы наблюдения и только 0,71% (п=2, р<0,05) основной группы наблюдения.

9. Медико-экономическая эффективность предложенных схем восстановительного лечения исчислялась по получению сведений из специально разработанных нами карт катамнестического опроса, представленных в виде приложения к настоящему исследованию. При этом у 23,7% больных основной группы наблюдения в течение 5 лет при использовании авторских схем реализации восстановительных процедур случаи временной нетрудоспособности отсутствовали, а у остальных 76,3% наблюдаемых пациентов этой группы средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности составляла 5,2±0,7 дня (при р<0,001), тогда как у 98,6% больных контрольной группы наблюдения аналогичный показатель составлял в 1999-2004 годах 9,6±0,5 дней временной нетрудоспособности.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными йодобромными минеральными источниками, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 1999-2004 годах системного комплекса восстановительного лечения на различных этапах диспансеризации больных, страдающих эссенциальной гипертензией (i 10 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцраз-вития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на сочетанном использовании талассопро-цедур и йодобромной природной лечебной минеральной воды Кудеп стинского месторождения как синергитических факторов современной низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии в системе восстановительного лечения при диспансеризации постоянно проживающих в городах-курортах лиц, страдающих эссенциальной гипертензией просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение

Конгресс Европейского Общества Кардиологов, проходивших в Берлине в 2002 году и российская Объединенная комиссия по выявлению и лечению артериальной гипертонии декларировали потребность изыскания нового методологического подхода к восстановительному лечению (в т.ч. на курортах) больных различными нозологическими формами артериальной гипертонии на фоне возможностей низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии, предполагающей особую схему сочетанного использования не только современных медикаментозных препаратов (сосудорасширяющих, диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ и т.д.), но и лечебных курортных климатобальнео-факторов. Последнее определило социальную востребованность проведения дополнительного научного исследования по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение авторского комплекса восстановительных мероприятий в ЛПУ и здравницах Сочи, предусматривающих сочетанное использование талассопроцедур и йодобромной природной лечебной минеральной воды Кудепстинского месторождения вкупе с низкодозовой гипотензивной комбинированной медикаментозной терапией больных эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х). Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- дать научное обоснование методологии сочетанного использования талассопроцедур, местных бальнеологических факторов и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в ходе активной диспансеризации больных эссенциальной гипертензией;

- выделить постоянные и переменные составляющие восстановительного лечения названного контингента пациентов на различных этапах их диспансерного наблюдения;

- исследовать динамику основных клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса указанных больных под влиянием авторских схем сочетанного использования на курорте Сочи аэро-, гелио- и морских процедур, общих ванн из природных йодобромных минеральных источников Кудепстинского месторождения, а также медикаментозных компонентов низкодозовой гипотензивной терапии.