Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сочетанная трансуретральная резекция у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Автореферат диссертации по медицине на тему Сочетанная трансуретральная резекция у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы
На правах рукописи 616.6-089:681.784.84
Карагужин Сабыржан Капуринович
Сочетанная трансуретральная резекция у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
14.00.40 - «урология»
I
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
!
Москва - 2004
Диссертационная работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерство Здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук профессор А.Г. Мартов Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Дутов В.В. Доктор медицинских наук, профессор Каприн А.Д. Ведущая организация
Московская медицинская академия им И.М. Сеченова.
Защита диссертации состоится « 9 » ноября 2004 года в « 14.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 при Научно-исследовательского института урологии Министерство Здравоохранения Российской Федерации. 105425. Москва, 3-я Парковая улица, дом 51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института урологии Министерство Здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «_»_2004 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук
Т.С. Перепанова
^¿^г - у
¿95652
3
Актуальность работы: Рак мочевого пузыря остается наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у мужчин в возрасте старше 50 лет (Pow-Sang J.M. 2000, Soloway М. 2002,). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России на долю рака мочевого пузыря приходится 4%, женского - 1% (Лопаткин Н А. 2003., Матвеев Б.П., 2002).
Рак мочевого пузыря чаще встречается в возрасте от 50 до 80 лет с пиком на седьмом десятилетии жизни. По данным Б.П. Матвеева и соавт., (2002) средний возраст заболевших мужчин составляет 65,7 лет. Увеличение частоты возникновения злокачественных заболеваний у пожилых людей является общепризнанным фактом, который можно объяснить более продолжительным воздействием канцерогенов и, следовательно, ростом суммарной дозы их экспозиции. Развитию новообразований способствуют возрастные изменения в организме пожилых людей, в частности, снижение активности Т-сисгемы иммунитета (Malmstrom P.U. 1993., Thom М. 1994., Lindblad P. 1994).
Учитывая, что пик заболеваемости раком мочевого пузыря приходится на пожилой и старческий возраст, данная патология нередко сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
По статистике клинические симптомы, обусловленные доброкачественной гиперплазией предстательной железы, к 70 годам обнаруживаются у 40-65 % мужчин (Гориловский Л. М. 1995., Лопаткин Н А 2000., Peters Т.J. 2001).
Принимая во внимание возрастные и половые особенности заболевания, некоторые авторы находят прямую патогенетическую связь между хронической задержкой мочи, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, и раком мочевого пузыря, и считают прогностически неблагоприятным фактором сочетание этих двух опухолей (Mommsen S., Sell А. 1983., Malmstrom P.U. 1993., Bergstrom R 1994., Аль-Шукри C.X. 1999). Анализируя течение болезни, авторы пришли к следующему объяснению:
• Хроническая задержка мочи благоприятствует увеличению суммарной дозы эндогенных канцерогенов, которые выделяются из организма с мочой, и их экспозиции на слизистую мочевого пузыря.
• Канцерогены мочи, оставаясь в мочевом пузыре более длительное время, осаждаются на дне, что приводит к увеличению частоты возникновения опухолей в области дна мочевого пузыря по сравнению с куполом, где наблюдается значительно меньше контактов с мочой.
• Снижение активности иммунной системы, угнетение обмена веществ, ограничение резервных возможностей внутренних органов в организме пожилых больных.
В последнее время широко обсуждается влияние курения на опухолевый генез, которое связывают с наличием в сигаретном дыму канцерогенных метаболитов ароматических аминов и ненасыщенных альдегидов (2-нафтиламина) (Vineis Р, Esteve J., Hartge P., 1988).
Также установлено, что в организме человека метаболиты триптофана (индол, 3-оксикинуренин, ксантуреновая кислота, 5-метил-триптофан и др) являются эндогенными канцерогенами (Wolf. Н.1973).
Вышеизложенные факторы свидетельствуют о наличии связи между застоем мочи, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, и влиянием канцерогенов мочи на слизистую мочевого пузыря.
По данным ряда авторов, сочетание рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы встречается в 20-27%. Вероятность сочетания этих заболеваний возрастает с увеличением возраста (Vicente J. 1988., R. Rammou-Kinia 1988., Vecchioli-Scaldazza. С. 1991, Аль-Шукри C.X. 1999., Tsivian A., Shtricker A. 2003).
Таким образом, сочетание поверхностного рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы играет особо важную роль в патогенезе опухолевого процесса, ухудшая прогноз заболевания, создаёт проблему лечения сочеганной патологии. В зарубежных и отечественных изданиях недостаточно публикаций по лечению поверхностного рака мочевого пузыря в
сочетании доброкачественной гиперплазией предстательной железы До настоящего времени остается неясным, какую хирургическую тактику выбрать при таком сочетании. Практически не разработана методика выполнения одномоментного вмешательства, не определены показания и противопоказания. Также не изучены клиническая эффективность сочетэнной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы, специфические осложнения в раннем и отдаленном периоде после операции и меры их профилактики. Недостаточный объем информации по этим и многим другим вопросам явился основанием для проведения собственного исследования.
Цель исследования.
Оценить клиническую эффективность сочет энной трансуретральной резекции мочевого пузыря и простаты у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Задача исследования.
1 Разработать оптимальную технику сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы.
2. Провести анализ наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы, выработать меры их профилактики и лечения.
3. Изучить частоту рецидивирования рака мочевого пузыря у больных после сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы по сравнению с пациентами, прошедшими поэтапное лечение.
4. Сопоставить показатели специфической онкологической выживаемости больных раком мочевого пузыря, перенесших сочетанную трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы, с пациентами, не подвергавшимися сочетанному оперативному вмешательству.
5 Определить показания и противопоказания к сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Научная новизна.
Установлено, что своевременное устранение инфравезикальной обструкции у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы приводит к снижению рецидивов опухолевого процесса и улучшает качество жизни онкологического больного Выполнение одномоментной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы не оказывает влияния на общую выживаемость пациентов.
По результатам работы были выработаны показания и противопоказания к сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Практическая значимость.
В практику внедрены технические аспекты выполнения сочетанной трансуретральной резекции рака мочевого пузыря и предстательной железы у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Определены критерии отбора пациентов у больных с поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы для сочетанной трансуретральной резекции
Выработаны меры предупреждения и устранения интра - и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Сочетанная трансуретральная резекция мочевого пузыря и предстательной железы является более эффективным методом лечения по сравнению с
поэтапными операциями у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
2. Показанием к сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы является объем предстательной железы не выше 60 см3 и размер опухоли мочевого пузыря не более 3 см.
3. Своевременное устранение инфравезикальной обструкции у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы приводит к снижению рецидивов опухолевого процесса и улучшению качества жизни онкологического больного.
4. Общая выживаемость у больных, перенесших сочетанную ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, в пятилетнем наблюдении составила 71,0 %, а у больных, прошедших поэтапный ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы, этот показатель был равен 67,7%, без достоверной статической разницы между группами.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ научно-исследовательского института урологии Минздрава РФ, № гос. регистрации 01.200.200270. Внедрение в практику. Сочетанная трансурегральной резекции мочевого пузыря и простаты в лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы активно используется в клинической практике урологических отделений научно-исследовательского института урологии Минздрава РФ и городской клинической урологической больницы №47.
Публикация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста Иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 18 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 59 отечественных и 72 зарубежных автора, всего 131 источник.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов (Воронеж 2002), на 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с участием стран СНГ (Москва 2002), на 38 межрегиональной научно-практической конференции (Ульяновск 2003), на Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва 2003). Диссертационная работа апробирована на заседании координационного совета №3 научно-исследовательского института урологии Минздрава РФ (20 июля 2004 г.).
Содержание работы.
Материал и методы исследования. Основу исследования составило изучение историй болезни и клиническое наблюдение за 181 пациентом с диагнозом рак мочевого пузыря в стадии Tis, T,-Ti,NxMo и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, находившимся на лечении в научно-исследовательском институте урологии Минздрава РФ и городской клинической урологической больнице № 47 за период с 1990 г по 2004г.
В предоперационном периоде всем больным выполнен комплекс клинических, ультразвуковых, уродинамических, рентгенологических, эндоскопических исследований, а при необходимости рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Для сравнительного изучения результатов лечения были сформированы две группы. В первую группу включены 87 пациентов, которым выполнена одномоментная ТУР мочевого пузыря и предстательной железы. Во вторую группу вошли 94 пациента, перенесших операцию ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы поэтапно в сроки от 9 мес. до 4 лет.
Больные наблюдались в сроки от 10 месяцев до 6 лет. Средние сроки наблюдения составили 3,9 лет.
При гистологическом исследовании у всех пациентов выявлен переходно-клеточный рак мочевого пузыря и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. При этом высокодифференцированный рак мочевого пузыря (G0
обнаружен у 15 (8,4 %) больных, умеренно дифференцированный (вг) - у 159 (87,8 %) пациентов, а низкодифференцированный рак - в 7 (3.8 %) случаях.
Характеристика рака мочевого пузыря в исследуемых группах представлена в таблице № 1.
Таблица № 1.
Характеристика рака мочевого пузыря в исследуемых группах*.
Характер опухоли Основная группа Контрольная группа
Абс. число % Абс.число. %
Размер опухоли, см:
До 1 см 35 40.2 38 40.4
До 2 см 46 52.8 47 50
До Зсм 6 7 9 9.6
Стадия опухоли
ТОДМ* 11 12.6 14 14.9
Т^оНА 8 9.2 7 7.4
Т^оМовг 59 67.8 64 68.1
ТшЫ0Мо02 6 7.0 5 5.3
ТкЫоМоОз 3 3.4 4 4.3
Особенности роста опухоли
Одиночные 76 87.4 81 86.2
Множественные 11 12.6 13 13.8
Всего 87 100 94 100
•При множественных опухолях учитывался наибольший размер и стадия опухоли.
Результаты предоперационного обследования больных обеих групп представлены в таблице № 2.
Таблица № 2.
Результаты предоперационного обследования больных основной н контрольной груйпы (средине показатели).
Возраст Объем простаты (см3) (баллов) (2 шах (мл/сек) Объем остаточной мочи (см3)
Основная группа 65,6 49,47 19,5/ 5,24 8,42 121,4
Контрольная группа 65,5 52,57 18,5/ 4,85 8,92 92,1
Из 181 наблюдаемых больных только пациенты основной группы (87 пациентов) перенесли сочетанную ТУР мочевого пузыря и ТУР простаты, 64 (73.5 %) из них выполнена двухсторонняя вазорезекция.
Первым этапом выполнялась трансуретральная резекция мочевого пузыря, целью которой являлось полное удаление опухоли. Выбор техники резекции зависел от формы и размера опухоли. Использовалась методика горизонтальной и вертикальной резекции.
После удаления опухоли, выполняли резекцию основания опухоли с захватом внутренних и наружных мышечных слоев, вплоть до «прикрытой перфорации» мочевого пузыря. Зона резекции в пределах здоровых тканей составляла не менее 1 см от края основания опухоли.
Во время выполнения ТУР с локализацией опухоли в области устьев мочеточников и боковых стенок мочевого пузыря применяли короткодействующие миорелаксанты, чтобы избежать непрямой электростимуляции запирательного нерва, что создает опасность перфорации стенки мочевого пузыря.
После резекции опухоли для подтверждения радикальности выполненной операции и правильности установки диагноза осуществлялась «холодная» биопсия из основания опухоли и полифокальная биопсия отдаленных участков уротелия путем петлевой резекции (ТУР биопсия) или биопсия ригидными щипцами.
Заключительным этапом ТУР мочевого пузыря являлась электровапоризация резецированных поверхностей.
После эвакуации опухолевой массы и тщательного гемостаза вторым этапом выполняли ТУР простаты по общепринятой методике.
Методика выполнения ТУР мочевого пузыря пациентам контрольной группы не отличалась от проведения подобной операции у больных основной группы. При проведении ТУР мочевого пузыря отмечали затруднение продвижения резектоскопа, что ухудшало эндоскопическую видимость Техническое выполнение операции усложнялось, если опухоль располагалась вблизи шейки мочевого пузыря и/или позади долей аденомы простаты.
В послеоперационном периоде всем больным назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, нестероидных противовоспалительных препаратов в средних терапевтических дозах в течение 3-7 дней. В последующем пациентов переводили на пероральный прием уросептиков от 8 до 20 дней.
Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером определялась степенью выраженности макрогематурии При достижении минимальной примеси крови в моче уретральный катетер удалялся. Больной выписывался из стационара на следующие сутки после удаления уретрального катетера при условии восстановившегося адекватного самостоятельного мочеиспускания и отсутствии других осложняющих факторов.
У 114 больных (63 %) (51 - основная группа, 63 - контрольная группа) адьювантная терапия проводилась вакциной БЦЖ (препарат Имурон). Курс иммунотерапии состоял из 8 еженедельных внутрипузырных инсталляций вакциной БЦЖ (100 мг). Затем 2 раза в месяц 4 инсталляции и поддерживающий курс 1 раз в месяц в течение года. Суммарная доза вакцины в среднем составила 1800 ЕД БЦЖ.
Результаты лечения. Все пациенты удовлетворительно перенесли хирургическое и анестезиологическое вмешательство. Продолжительность операции в первой группе составила 54,6 минуты, во второй группе 30,4 минуты Объем иигграоперационной кровопотери определяли с помощью концентрации гемоглобина в промывной жидкости с последующим расчетом концентрации
гемоглобина крови и объема использованного ирригационного раствора Результаты исследования обеих групп приведены на рисунке № 1
Рисунок № 1.
Объем интраоперационной кровопотери у больных основной и контрольной группы.
^-ш--—
Щ ~
I ■
Основная группа Контрольны группа
Как видно из рисунка № 1, объем интраоперационной кровопотери в основной группе с учетом объема выполненных операции составил в среднем 216,4 мл, в контрольной группе 106,8 мл, что необходимо учитывать при выполнении сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы у больных пожилого возраста
Во время проведения оперативного вмешательства ТУР-синдром и неконтролируемые перфорации мочевого пузыря не отмечены.
Интраоперационные осложнения, их профилактика и лечение. При
выполнении ТУР стенки мочевого пузыря были повреждены устья мочеточников у 7 больных (у двоих в первой группе, у пятерых во второй группе). Причиной повреждения устьев мочеточников являлась попытка максимально радикального удаления опухолевой ткани в области треугольника Льето и устьев мочеточников. Сложность проведения резекции стенки мочевого пузыря в этих случаях была обусловлена внутрипузырным ростом аденоматозных узлов. Стремление к радикальном)' удалению опухоли при недостаточной эндоскопической видимости привело к травматизации устья мочеточника. Всем больным выполнена катетеризация мочеточника.
В 8 (9,2 %) случаях у больных первой группы средняя доля ДГПЖ больших размеров не позволяла визуализировать устье мочеточника. Во избежание его
травмы, а также с целью профилактики неконтролируемой перфорации мочевого пузыря и инграоперационного кровотечения, первым этапом выполнялась резекция средней доли предстательной железы После гемостаза и эвакуации резецированных фрагментов аденоматозных узлов переходили к основному этапу операции ТУР мочевого пузыря.
Послеоперационные осложнения. Из рашгах послеоперационных осложнений в 5 случаях диагностировалось кровотечение (2 - в первой группе, 3 -во второй группе). Всем больным произведена экстренная повторная операция с коагуляцией кровоточащих сосудов в области резекции и эвакуацией тампонады мочевого пузыря. Причиной возникших кровотечений являлся некачественный гемостаз резецированных поверхностей и повторное открытие артериальных стволов.
Одним из послеоперационных осложнений являлась невозможность восстановления самостоятельного мочеиспускания. Нами отмечено, что у 5 (5,3 %) пациентов контрольной группы после удаления уретрального катетера на 2-3 сутки после операции самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, несмотря на фоновый прием а-адреноблокалгоров, что потребовало установки троакарной цистосгомы Позже, в срок до 10 месяцев пациентам выполнена операция ТУР предстательной железы.
Значительную группу потенциальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде составили инфекционно-воспалительные осложнения, которые отражены в таблице № 3.
Таблицах® 3.
Инфекционно-воспалительные осложнения в исследуемых группах
Основная группа Контрольная группа
Восходящий пиелонефрит 3 3.4% 2 2.1 %
Эпидидимоорхит 3 3.4% 7 7.4%
Обострение хронического простатита 7 8.0 % 2 21%
Острый гнойный уретрит 3 3.4 % 1 1.0%
Всего было диагностировано 28 (15.4 %) случаев инфекционно-воспалэтельных осложнений.
Во всех случаях инфекционно-воспалительные явления были купированы путем усиления антибактериальной терапии.
В отдаленном периоде склероз шейки мочевого пузыря мы наблюдали у 7 (3.8 %) больных (3 - основной группы, 4 - контрольной) Развитие стриктуры уретры было отмечено в первой группе в 1 (1,1 %) случае, во второй - в 2 (2,1 %) случаях Всем больным выполнена внутренняя уретротомия.
Таким образом, результаты интра- и послеоперационных осложнений в сравниваемых клинических группах принципиально не отличались по количеству и характеру.
Результаты лечения сочетаиной ТУР мочевого пузыря н предстательной железы (основная группа). Клинические результаты, характеризующие симптоматику заболевания предстательной железы, оценивали- по шкале ЬРвв, качеству жизни (0о1), по параметрам уродинамики (Отах) и по количеству остаточной мочи
После операции контрольные обследования осуществлялись через 6, 12, 18, 24 месяцев. Показатели отражены в таблице № 4.
Таблица №4.
Результаты лечения у больных основной группы.
Метод клинической диагностики Единица измерения До операции Через 24 месяцев
1-Р8Б Баллы 19,5 5,1
<}оЬ Баллы 5,2 2,8
Ртах Мл/сек 8,4 18,8
Количество остаточной мочи Мл 121,4 21,7
Как следует из представленных данных, в послеоперационном периоде отмечалось значительное улучшение показателей В среднем ЕРвБ от исходного
значения 19,5 пунктов в конце второго года наблюдения, стабилизировалась на уровне 5,1. Показатель QoL от уровня 5,2 снизался до 2,8 баллов Также положительная динамика отмечена и при изучении объективных показателей, характеризующих качество мочеиспускания Наиболее значительное возрастание Q шах выявлено уже в первые 6 месяцев после операции, а к концу второго года наблюдения оно составляло в среднем 18,8 мл/сек. Объем остаточной мочи в среднем с исходных 121,4 мл снизился до 21,7 мл.
Пациентам контрольной группы после операции ТУР мочевого пузыря проводилось медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с неэффективностью проводимого лечения в течение первого года после ТУР мочевого пузыря 8 (8,5 %) пациентам проводилась ТУР простаты, на втором году подобная операция была выполнена 19 (20,2%) больным, на третьем — 26 (27,6 %), на четвертом — 23 (24,5 %). У 11 (11,7 %) больных в связи с ухудшением общего состояния со стороны сопутствующей патологии и у 7 (7,4 %) пациентов с прогрессированием опухолевого процесса ТУР предстательной железы не проводилась.
Рецидивы рака мочевого пузыря. Рецидив рака мочевого пузыря после операции выявлен у 124 (67,9 %) пациентов, в первой группе у 49 (56,3 %), во второй группе у 75 (79.7 %) Сравнительная безрецидивная выживаемость больных по Kaplan-Meier отражена на рисунке № 2.
Рисунок № 2.
Безрецидивная выживаемость больных по Kaplan-Meier.
-Основная группа
-------- Контрольная группа.
р = 0,00079 для Гехана - Вилкоксона
0.1
0.0'-'-'-- . .1 , . --.-1
О» 1,0 1,5 2А У) 3.0 3.6 4Л М М
ВраапопмииярецВДшж, год
Рецидив рака мочевого пузыря между группами по времени и по количеству пациентов в процентном отношении указан в таблице № 5.
Таблица №5.
Сравнительная таблица рецидив РМП по группам.
Время наблюдения Основная группа Контрольная группа Р
Абс. число % Абс.число %
1 год 3 6,1 9 12,0 <0,01
2 год 7 14,4 15 20,0 <0,02
3 год 18 36,7 24 32,0 <0,05
4 год 13 26,5 17 22,7 <0,05
5 год 8 16,3 10 13,3 <0,05
Всего 49 100 75 100 <0,05
Как видно из рисунка № 2 и таблицы № 5, в течение всего периода наблюдения в контрольной группе отмечалась большая частота рецидивов рака мочевого пузыря по сравнению с основной группой. Всем пациентам с рецидивами опухоли мочевого пузыря выполнена повторная ТУР мочевого пузыря.
Частота рецидивов рака мочевого пузыря после операции в зависимости от стадии заболевания в исследуемых группах представлена в таблице № 6.
Таблица № 6
Рецидив рака мочевого пузыря по стадиям
Стадия РМП Всего
Tis т, т,
Основная группа 9/8 11/3 67/38 87/49
Контрольная группа 9/9 14/11 71/55 94/75
Р <0,05
Примечание, в числителе - общее количество больных, в знаменателе - число больных, имеющих рецидивы рака мочевого пузыря
Как видно из таблицы № 6, в первой группе рецидив опухоли у больных со стадией Tis развился в 89 %, во второй - в 100 % случаев
В стадии Т, в первой группе рецидив выявлен у 27,3 % пациентов, во второй группе - у 64,3 %.
В стадии Tj рецидив РМП возник в первой группе в 73,1 %, во второй группе - в 94,3 % случаев.
Мы считаем, что статистически значимое (р<0,05) различие между группами по частоте рецидивов рака мочевого пузыря является результатом своевременного устранения инфравезикальной обструкции у больных раком мочевого пузыря
Сравнительный анализ общей выживаемости больных РМП.
Для изучения влияния сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы на показатели специфической онкологической выживаемости пациентов проводился сравнительный анализ пятилетней выживаемости у 65 больных (в основной группе у 31 пациента, в контрольной группе у 34). Выживаемость больных раком мочевого пузыря по Kaplan-Meier отражена на рисунке № 3
Рисунок № 3.
Общая выживаемость пациентов по Kaplan-Meier.
-Основная группа
-------Контрольная группа
р = 0,84685 для Гехана - Вилкоксона
1 я
0.9
I"
0,7 ОЯ 0.6
OS 1,0 1,5 20 2.5 30 3,5 «О 4,5 5,0 5,5 Время, год
Как видно из рисунка № 3, в первой группе из 31 пациента умерло 9 (29,0 %), причиной их смерти стало основное заболевание (рак мочевого пузыря), доля выживших составила 71 %. Во второй группе из 34 пациентов умерло 11 (32,0 %), доля выживших составила - 68,0 % (р = 0,84685 для Гехана - Вилкоксона).
В обеих группах отмечены весьма сходные показатели выживаемости. Не было установлено статистически существенных различий между группами больных раком мочевого пузыря, которым выполнена сочетанная ТУР мочевого пузыря и простаты, и пациентами, у которых выполнена ТУР мочевого пузыря и ТУР простаты поэтапно в срок от 10 месяцев до 4 лет (р>0,05).
Результаты адювантной иммунотерапии. Результаты адьювантной иммунотерапии вакциной БЦЖ оценивали по сравнению с пациентами этих же групп, не получавших дополнительного лечения.
В основной группе из 51 больного, получавшего иммунотерапию, рецидив РМП развился у 25 (49,4 %). Среди 36 больных, не получавших иммунотерапию,
рецидив рака мочевого пузыря наблюдался у 24 (66,6 %) пациентов В контрольной группе из 63 больных, которым проводилась адъювантная иммунотерапия, рецидив рака мочевого пузыря выявлен в 29 (46,0 %) случаях, а из 31 пациента, не получавших иммунотерапию, рецидив РМП развился у 22 (70,9 %).
Оценка результатов адьювангной иммунотерапии в обеих группах показала низкий процент развития рецидивов РМП у больных, получавших адьювангную иммунотерапии, по сравнению с пациентами, не получавшими этого лечения (1X0,05).
Подводя итоги проведенного анализа клинической эффективности сочетанной ТУР мочевого пузыря и простаты, необходимо отметить следующие моменты:
• Основным преимуществом сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы является, прежде всего, своевременное устранение инфравезикальной обструкции (так как хроническая задержка мочи благоприятствует увеличению суммарной дозы эндогенных канцерогенов и их экспозиции со слизистой мочевого пузыря). Этим методом можно воздействовать на патогенетическую связь между канцерогенами мочи и биологическим течением опухолевого процесса, это объективно подтверждается низким процентом рецидивов рака мочевого пузыря в основной группе.
• В результате сочетанной ТУР создаются условия для более безопасного технического выполнения операции при локализации опухоли в труднодоступных местах мочевого пузыря (при внутрипузырном росте предстательной железы) Это позволяет предотвратить интраоперационные осложнения.
• Сочетанная ТУР позволяет существенно улучшить качество жизни онкологического больного.
Таким образом, на основании результатов лечения и клинического опыта разработаны показания и противопоказания к проведению сочетанной ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы, а также сделаны выводы и даны практические рекомендации, представленные ниже.
Выводы
1. Оптимальной техникой сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы является первоначальное выполнение ТУР мочевого пузыря с последующей эндоскопической резекцией предстательной железы.
2 Наиболее частыми интраоперационными осложнениями сочетанной ТУР являются повреждение устьев мочеточников и интраоперационное кровотечение Соблюдение техники выполнения сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы позволяет предотвратить возникновение ошибок и осложнений. ^
3. При выполнении сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы удалось снизить частоту рецидивов РМП на 23 % и улучшить качество жизни пациентов, по сравнению с больными, подвергавшимися поэтапному лечению.
4 Пятилетняя выживаемость пациентов, которым бьиа произведена сочетанная ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, составила - 71,0 %, при поэтапной ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы - 67,7 %, статически значимых различий по этому показателю между группами не выявлено.
5. Сочетанная ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы показана больным с поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. С технической точки зрения оптимальными для выполнения сочетанной ТУР являются следующие характеристики опухолей: размер РМП до 3 см и объем предстательной •
железы не более 60 см3.
Практические рекомендации.
1. Выполнение сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы следует начинать с ТУР мочевого пузыря по горизонтальной и вертикальной методике После электровапоризации резецированных поверхностей и эвакуации опухолевых тканей проводить ТУР предстательной железы.
2. При расположении опухоли мочевого пузыря в труднодоступных местах,
обусловленном внутрипузырным ростом ДГПЖ (вблизи шейки мочевого пузыря, позади долей аденоматозных узлов), с целью улучшения технического выполнения первого этапа операции, создания лучшей эндоскопической видимости и во избежание травмы устьев мочеточников необходимо первоначально провести ТУР средней доли простаты После гемостаза и эвакуации резецированных тканей предстательной железы необходимо выполнить ТУР мочевого пузыря, затем завершить операцию ТУР предстательной железы.
3. При мультифокальном поражении слизистой мочевого пузыря ТУР мочевого пузыря следует начинать с наименьших по размеру опухолей, так как возникшее после удаления большой опухоли кровотечение и резецированные ткани ухудшают эндоскопическую видимость и могут привести к просмотру опухоли меньших размеров. При обнаружении опухолевого поражения в простатическом отделе уретры, резекцию необходимо начинать с этого отдела, во избежание отрыва опухолевых ворсинок.
4. Сочетанная ТУР мочевого пузыря и простаты требует больше затрат времени по сравнению с поэтапными операциями. Правильный подбор пациентов с опухолями мочевого пузыря, не превышающими в размере 3 см и с объемом предстательной железы не более 60 см3, позволяет скорректировать продолжительность симультанной операции и предотвратить интраоперационные осложнения.
Список работ опубликованных по теме диссертация:
1. Эндоскопическое лечение рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. / А.Г. Мартов, Б.Л. Гущин, Д.В. Ергаков. Материалы межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов Воронеж, 2002, Стр 39-40.
2 Профилактика и лечение простатита после ТУР простаты у больных ДГПЖ / А.Г. Мартов, Д А Павлов, Б.Л Гущин, С А Серебряный. Пленум правления Российского общества урологов. Саратов. 2004. Стр.137-138.
3. Сочетанная трансуретральная резекция рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. / А.Г. Мартов, Б.Л Гущин, С.АСеребряный Всероссийская конференция «Мужское здоровье» Москва 2003. Стр. 90-91.
4 Ранняя повторная цистоскопия и биопсия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Урология, 2004. №3 (в соавт).
»
5. Эндоскопические и рентгеноэндоскопические технологии в урологии. / А Г Мартов, Б.Л Гущин, ДС Меринов, ДВ. Ергаков, ДВ. Павлов, С.Ю. Шеховцов, A.A. Лисенок. Урология. 2004, №1 Стр. 54-57. »
1
№19538
РНБ Русский фонд
2005-4 17041
Оглавление диссертации Карагужин, Сабыржан Капуринович :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. (Обзор литературы).
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственного материала, методы исследования (материалы и методы).
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Характеристика применявшихся методов исследования.
2.3. Эндоскопические методы диагностики.
2.4. Методология выполнения сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы.
2.5. Трансуретральная резекция мочевого пузыря.
2.6. Иммунотерапия вакциной БЦЖ.
2.7. Определение объема интраоперационной кровопотери.
2.8. Методы статической обработки.
ГЛАВА 3. Результаты эндоскопического лечения больных раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
3.1. Послеоперационное ведение больных.
3.2. Интрапослеоперационные осложнения.
3.3. Послеоперационные осложнения.
3.4. Результаты адювантной иммунотерапии.
3.5. Результаты лечения сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы (основная группа).
Сравнительные клинические результаты сочетанной
ТУР мочевого пузыря и предстательной железы.
3.6. Рецидивы рака мочевого пузыря.
3.7. Пятилетняя выживаемость.
ГЛАВА 4 Анализ и обсуждение результатов сочетанной ТУР мочевого пузыря и простаты больных РМП и ДГПЖ.
4.1. Особеш10ста технша1 выполнения сочетанной ТУР мочевого пузыря и простаты.
4.2. Сравнительный анализ осложнений ближайшего послеоперационного периода
4.3. Сравнительный анализ частоты рецидивирования рака мочевого пузыря.
4.4. Сравнительный анализ пятилетней выживаемости больных РМП.
4.7. Показания и противопоказания к применению сочетанной
ТУР мочевого пузыря и ТУР простаты.
Введение диссертации по теме "Урология", Карагужин, Сабыржан Капуринович, автореферат
Актуальность работы: Рак мочевого пузыря остается наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у мужчин в возрасте старше 50 лет. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России на долю рака мочевого пузыря приходится 4%, женского -1% [32,87,79].
По возрастному составу РМП часто встречается в возрасте от 50 до 80 лет с пиком на седьмом десятилетии жизни [3,6,18,27,45]. По данным Б.П. Матвеева, средний возраст заболевших мужчин составляет 65.7 лет [42,46]. Увеличение частоты возникновения злокачественных заболеваний у пожилых людей является общепризнанным фактом, который, можно объяснить более продолжительным воздействием канцерогенов и, следовательно* ростом суммарной дозы их экспозищш. С другой стороны, развитию новообразования способствуют возрастные изменения в организме пожилых людей и, в частности, снижение активности Т-системы иммунитета [Malmstrom P.U., 1993].
Согласно результатам исследований, более 80% первично обратившихся больных раком мочевого пузыря имеют высокодифференцированные поверхностные и около 20% низкодифференцированные инвазивные опухоли мочевого пузыря. Приведенные данные говорят о том, что на первом месте стоит проблема лечения больных с поверхностными новообразованиями мочевого пузыря [1,3,14,62,87,92,96,115].
Поверхностные формы рака мочевого пузыря (Tis, Та, Т1) обладают выраженной тенденцией к рецидивированию. По данным мировой литературы, частота рецидивов составляет от 40 до 90% [17,22].
Для определения прогноза РМП выявлены факторы, которые с различной степенью достоверности определяют принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска опухолевой прогрессии. Эти факторы условно можно разделить на клинические, гистологические и биологические [3,45,71,78,90,116].
К клиническим факторам относятся размер опухоли, глубина инвазии, вовлечение лимфатических узлов, отсутствие уретерогидронефроза и гидронефроза, длительность анамнеза, характер роста, стадия заболевания.
Гистологические факторы включают степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие или отсутствие метаплазии, карцинома in situ.
К биологическам факторам относятся экспрессия биологических маркеров, плоидность ядер, наличия цитогенетических нарушений, экспрессия онкогенов или генов опухолевой супрессии, экспрессия теломеразой, опухолевых антигенов.
Учитывая, что пик заболеваемости РМП приходится на пациентов пожилого и старческого возраста нередко РМП сочетается с ДГПЖ.
По статистике, клинические симптомы, обусловленные ДГПЖ, к 70 годам обнаруживаются у 40-65 % мужчин [54,62,74].
Принимая во внимание возрастные и половые особенности заболевания, некоторые авторы находят прямую патогенетическую взаимосвязь между хронической задержкой мочи, вызванной ДГПЖ, и раком мочевого пузыря, и считают прогностически неблагоприятным фактором сочетание этих двух опухолей. Анализируя течение болезни, авторы пришли к следующему объяснению:
1. Хроническая задержка мочи благоприятствует увеличению суммарной дозы эндогенных канцерогенов, которые выделяются из организма с мочой, и их экспозиции на слизистую мочевого пузыря.
2. Канцерогены мочи, оставаясь в мочевом пузыре более длительное время, осаждаются на дне, что приводит к увеличению частоты возникновения опухолей в области дна мочевого пузыря по сравнению с куполом, где наблюдается значительно меньше контактов с мочой [82,96,124].
3. Снижение активности иммунной системы, угнетение обмена веществ, ограничение резервных возможностей внутренних органов в организме пожилых больных.
Влияние канцерогенов мочи на этиологию РМП доказано еще в конце XIX - начале XX вв. на примере заболеваний рабочих анилинокрасочной и резиновой промышленности. В 1982 г. G. М. Lower описал механизм влияния продуктов ароматических аминов на образование уротелиальных опухолей. По мнению автора, в печени метаболиты ароматических аминов путем гидроксилирования превращаются в глюкуроновую кислоту и выделяются с мочой. Под воздействием энзимов мочи, прежде всего, бета-глюкуронидазы, эти конечные продукты в результате обратной трансформации образуют активные канцерогены. Вследствие воздействия канцерогенов повреждается ДНК клеток уротелия и они подвергаются опухолевой трансформации.
F. F. Kadlubar et al., (1978) считают, что в кислой моче гидроксилированные метаболиты аминов теряют воду и образуют электрофильные арилнитритионы, способные вступить в связь с клеточными ядерными аминокислотами, что может привести к изменению структуры ДНК клеток уротелия.
В пятидесятые и шестидесятые годы прошлого века проводилось много исследований по изучению метаболизма триптофана. Результаты лабораторно-клинических исследований показали, что метаболиты триптофана (индол, 3-оксикинуренин, ксантуреновая кислота, 5-метилтриптофан и др.) имеют химическую структуру сходную с метаболитами ароматических аминов, которые в физиологических условиях быстро обезвреживаются, разрушаясь или соединяясь с другими веществами. При нарушении обмена веществ промежуточные продукты триптофана, выделяясь с мочой, становятся эндогенными канцерогенами и могут участвовать в патогенезе рака мочевого пузыря.
В последнее время одной из часто обсуждаемых проблем является влияние сигарет на опухолевый генез, что связывают с наличием в сигаретном дыму канцерогенных метаболитов ароматических аминов и ненасыщенных альдегидов (2-нафтиламина) [56,64,73,90, 114, 117].
Некоторые вещества, попадающие в организм человека с пищей и через кожу, обезвреживаются в печени, превращаясь в эфиры серной и глюкуроновой кислоты, и экскретируются с мочой, в которой под воздействием ферментов мочи переходят в активные канцерогены.
Все вышеизложенные факторы показывают взаимосвязь между застоем мочи вызванной ДГПЖ и влиянием канцерогенов мочи на слизистую мочевого пузыря.
По данным ряда авторов, сочетание РМП с ДГПЖ встречается в 5-27 %. Вероятность сочетания этих заболеваний возрастает с увеличением возраста [18,66,87].
Таким образом, сочетание поверхностного рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы играет особо важную роль в патогенезе опухолевого процесса, ухудшая прогноз заболевания, создаёт проблему лечения сочетанной патологии. В зарубежных и отечественных изданиях недостаточно публикаций по лечению РМП в сочетании ДГПЖ. До настоящего времени остается неясным, какую хирургическую тактику выбрать при таком сочетании. Практически не разработана методика выполнения одномоментного вмешательства, не определены показания и противопоказания. Также не изучены клиническая эффективность сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, специфические осложнения в раннем и отдаленном периоде после операции и меры их профилактики, особенности проведения адъювантной иммунотерапии. Недостаточный объем информации по этим и многим другим вопросам явился основанием для проведения собственного исследования.
Цель исследования.
Оценить клиническую эффективность сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и простаты у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования.
1. Разработать оптимальную технику сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы.
2. Провести анализ наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений одномоментной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, выработать меры их профилактики и лечения.
3. Изучить частоту рецидивирования РМП у больных после сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы по сравнению с пациентами, прошедшими поэтапное лечение.
4. Сопоставить показатели специфической онкологической выживаемости больных РМП, перенесших сочетанную ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, с пациентами, не подвергавшимися сочетанному оперативному вмешательству.
5. Определить показания и противопоказания к сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы у больных РМП и ДГПЖ пожилого и старческого возраста.
Научная новизна.
В ходе проведенного исследования были изучены клиническая эффективность одномоментной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
При сравнительном анализе результатов лечения, включая данные рецидивов РМП и выживаемость пациентов, дана оценка эффективности сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы по сравнению с пациентами, прошедшими поэтапное лечение.
Определены показания и противопоказания к сочетанной трансуретральной резекции мочевого пузыря и предстательной железы у больных с поверхностным РМП и ДГПЖ.
Практическая значимость.
В практику внедрены технические аспекты выполнения сочетанной трансуретральной резекции рака мочевого пузыря и предстательной железы у больных поверхностным РМП и ДГПЖ.
Определены критерии отбора пациентов с поверхностным РМП и ДГПЖ для сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы.
Выработаны меры предупреждения и устранения интра - и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Сочетанная трансуретральная резекция мочевого пузыря и предстательной железы является более эффективным методом лечения по сравнению с поэтапными операциями у больных поверхностным раком мочевого пузыря и ДГПЖ.
2. Показанием к сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной о железы является объем предстательной железы не выше 60 см и размер опухоли мочевого пузыря не более 3 см.
3. Своевременное устранение инфравезикальной обструкции у больных поверхностным РМП и ДГПЖ приводит к снижению рецидивов опухолевого процесса и улучшению качества жизни онкологического больного.
4. Пятилетняя выживаемость пациентов, в первой группе составила 71,0 %, во второй группе 67,7 %, без достоверной статической разницы между группами.
12
Заключение диссертационного исследования на тему "Сочетанная трансуретральная резекция у больных поверхностным раком мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазией предстательной железы"
ВЫВОДЫ.
1. Оптимальной техникой сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы является первоначальное выполнение ТУР мочевого пузыря с последующей эндоскопической резекцией предстательной железы.
2. Наиболее частыми интраоперационными осложнениями сочетанной ТУР являются повреждение устьев мочеточников и интраоперационное кровотечение. Соблюдение техники выполнения сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы позволяет предотвратить возникновение ошибок и осложнений.
3. При выполнении сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы удалось снизить частоту рецидивов РМП на 23 % и улучшить качество жизни пациентов, по сравнению с больными, подвергавшимися поэтапному лечению.
4. Пятилетняя выживаемость пациентов, которым была произведена сочетанная ТУР мочевого пузыря и предстательной железы, составила 71,0 %, при поэтапной ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы - 67,7 %, статически значимых различий по этому показателю между группами не выявлено.
5. Сочетанная ТУР мочевого пузыря и ТУР предстательной железы показана больным с поверхностным раком мочевого пузыря и ДГПЖ. С технической точки зрения оптимальными для выполнения сочетанной ТУР являются следующие характеристики опухолей: размер РМП до 3 см и объем предстательной железы не более 60 см3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Выполнение сочетанной ТУР мочевого пузыря и предстательной железы следует начинать с ТУР мочевого пузыря по горизонтальной и вертикальной методике. После электровапоризации резецированных поверхностей и эвакуации опухолевых тканей проводить ТУР предстательной железы.
2. При расположении опухоли мочевого пузыря в труднодоступных местах, обусловленном внутрипузырным ростом ДГПЖ (вблизи шейки мочевого пузыря, позади долей аденоматозных узлов), с целью улучшения технического выполнения первого этапа операции, создания лучшей эндоскопической видимости и во избежание травмы устьев мочеточников необходимо первоначально провести ТУР средней доли простаты. После гемостаза и эвакуации резецированных тканей предстательной железы необходимо выполнить ТУР мочевого пузыря, затем завершить операцию ТУР предстательной железы.
3. При интраоперационном выявлении РМП и отсутствии подозрения на инвазивные формы опухоли провести вначале ТУР мочевого пузыря, затем ТУР предстательной железы.
4. При мультифокальном поражении слизистой мочевого пузыря ТУР следует начинать с наименьших по размеру опухолей, так как возникшее после удаления большой опухоли кровотечение и резецированные ткани ухудшают эндоскопическую видимость и могут привести к просмотру опухоли меньших размеров.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Карагужин, Сабыржан Капуринович
1. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Статические данные об онкоурологических заболеваниях в России в 1996. // Урол.и нефр. -1999.-С2-3.
2. Аль-Шукри С.Х. Место трансуретральной электрорезекции в лечении больных опухолями мочевого пузыря // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. -Кемерово, 1995. С. 188-189.
3. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте. С.-Петербург., С 176-184.
4. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Козлов В.В. Доброкачественная гиперплазия простаты — прогностический неблагоприятный фактор у больных раком мочевого пузыря. Тезисы докладов 2 съезда ассоциации урологов Дона. Ростов-на-Дону. 1996. 9-10.
5. Асламазов Э.Г., Рапопорт Л.М. Внутрипузырная терапия и профилактика опухоли мочевого пузыря дибунолом и вакциной БЦЖ // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. -Кемерово, 1995. С. 194-195.
6. Андреев И.И., Черныш П.Б., Козин Ю.И. Особенности лечения больных при сочетании рака мочевого пузыря с аленомой простаты // Опухоли почек и мочевых путей: Материалы науч.-практ. конф. Урологов. Харьков. 1994. - С. 137-138.
7. Аничков Н.М., Толыбеков A.C. Уротелий: норма воспаления, опухоль. Алма-Ата: Казахстан. 1987. С. 311.
8. Бурко В.Д. Способ лечения поверхностного рака мочевого пузыря с использованием Nd: YAG лазера // Всероссийское о-во урологов. Пленум:Тезисы докладов. - Кемерово, 1995. - С. 284-285.
9. Гнилорыбов В.Г., Шаллыгин JI.B., Дадашев А.О., Гнилорыбов Д.В.Результаты применения вакцины БЦЖ в лечении поверхностного рака мочевого пузыря в ГВКГ им. H.H. Бурденко // Рак мочевого пузыря: Материалы конференции. Ростов-н/Д., 1998. - С. 19.
10. Гориловский Л.М. Рак мочевого пузыря //Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. Монография Л.МХориловского. М. «Медпрактика», 1999. С. 92-94.
11. Гориловский Л.М., Гущин Б.Л. Эпидемиология доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте Монография Л.М.Гориловского М.: «Медпрактика».1999. - С. 4-6.
12. Гущин Б.Л. Клинико-морфологические сопоставления при раке мочевого пузыря: Дис. .канд.мед.наук. М., 1995.
13. Б. Зубков А.Ю., Ситдыкова М.Э. Интраоперационный ультразвуковой контроль радикальности трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря. Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. С. 271-272.
14. Зубков А.Ю., Ситдыков Э.Н. Ультразвуковые методы исследования в диагностике рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конференции Ростов-н/Д., 1998. - С. 28-29.
15. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. М.: Видар, 1997. - 112с. :ил.
16. Лопаткин H.A. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. -С. 157-174.
17. Лопаткин H.A., Мартов А.Г. Перспективы современной рентген-эндоскопической урологии // Всероссийский съезд урологов, 9-й: Материалы. М., 1997. - С. 111-130.
18. Лопаткин H.A., Камалов A.A., Дорофеев С.Д., Топарев Ф.В. Применение фотодинамической диагностики у пациентов с поверхностными опухолями мочевого пузыря // Российское о-во урологов. Пленум Правления: Материалы. -М., 1998. С. 201-202.
19. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. Электровапоризация в лечении рака мочевого пузыря // Урол. и нефрол. 1998. - № 5. - С. 9-12.
20. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Чернов H.A. и др. Эндоурология. Компакт-диск. 1998.
21. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Даренков СП. и др. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря // Урол. и нефрол. 1999. - № 1. -С. 26-31.
22. Лоран О.Б. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конференции. Ростов-н/Д., 1998. - С. 58-60.
23. Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Кудрявцев Ю.В. и др. Эндоскопическая оценка переходно-клеточных опухолей мочевого пузыря // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995.-С. 241-243.
24. Мартов А.Г., Камалов A.A., Гущин Б.Л., Шаламеев СБ. Возможности трансуретральной электрохирургии в лечении опухолей мочевого пузыря //Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. - С. 243-244.
25. Мартов А.Г., Камалов А. А. Новые технологии в электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы // Под. ред.акад. РАМН Н.А.Лопаткина. М., 1997. - С.111-115.
26. Мартов А.Г., Камалов A.A., Гущин Б.Л. Электровапоризация в лечении рака мочевого пузыря //Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Обнинск, 1997. - С. 49-50.
27. Мартов А.Г., Камалов A.A., Разумов C.B. Электровапоризация доброкачественной гиперплазии простаты // Урол.и нефрол. 1997. -№ 4. С 3-5. 26.
28. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М.:Триада-Х, 1997. 144с.
29. Мартов А.Г., Кильчуков З.И. Физико-биологические основы применения лазерного излучения в эндоскопической хирургии доброкачественной гиперплазии простаты // Урол. и нефрол. 1998. -№ 1.-С. 41-44.
30. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Романов В.А., Бурказ А.О. Внутрипузырная химиотерапия поверхностных опухолей мочевого пузыря//Урол. инефрол.-1992.-№4-6.-С. 13-15.
31. Матвеев Б.П., Карякин О.Б., Сафиуллин К.Н., Фигурин K.M., Леви Д.Т., Ватин O.E. Профилактика рецидивов поверхностного ракамочевого пузыря иммунотерапией вакциной БЦЖ // Урол. и нефрол. -1993. № 5. - С. 27-29.
32. Матвеев Б.П., Фигурин К.М Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995.-С. 175-187.
33. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Романов В.А., Чебан H.JI. Наш опыт лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря // Урол. и нефрол. 1995.-№ 5.-С. 35-38.
34. Матвеев Б.П., Карякин О.Б., Чернов H.A. Онкоурология. Компакт-диск, 1999.
35. Матвеев Б.П., Фигурин K.M. Международная классификация TNM онкоурологических заболеваний (5-е издание) // Урол. и нефрол. -1999. №1 -С. 32-38. 35.0бщая онкология: Руководство для врачей / Под ред. акад. АМН СССР Н.П.
36. Напалкова.JI.P. Л.: Медицина, 1989. Зб.Пирцхалаишвили Г.Г. Место трансуретральной резекции в комбинированном и комплексном лечении рака мочевого пузыря: Автореф. дис. канд. мед. наук-М., 1990.
37. Пряничникова М.Б. Профилактика рака мочевого пузыря: Монография. Самара: СГМУ, 1995. 200с.
38. Пытель Ю.А., Рапопорт J1.M., Борисов В.В. О необходимости биопсии стенки мочевого пузыря после трансуретральной резекции поповоду опухоли // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. - С. 262-263.
39. Русаков И.Г. Внутрипузырная иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря // Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний. Симпозиум: Тезисы докладов. М., 1998.-С. 8-11.
40. Сафиуллин К.Н., Карякин О.Б. Использование высокоинтенсивных лазеров в онкоурологии // Урол. и нефрол. 1996. - № 1. - С. 8-9.
41. Симонов В.Я. Трансуретральная электрорезекция в лечении больных опухолями мочевого пузыря // Урол. и нефрол. 1986. - № 3. - С. 3841.
42. Степанов В.Н., Перельман В.М., Серегин A.B. Интраоперационное внутрипузырное ультразвуковое исследование при ТУР опухолей мочевого пузыря // Всерроссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. Кемерово, 1995. - С. 281-282.
43. Степанов В.Н., Теодорович О.В., Серегин A.B., Мулабаев А.К. Лазерная хирургия опухолей мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря. Материалы конференции. Ростов-н/Д., 1998. - С. 89-90.
44. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Аль-Хани Ф.М. Ближайшие и отдаленные результаты БЦЖ профилактика рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции // Рак мочевого пузыря: Материалы конференции. - Ростов-н/Д., 1998. - С. 90-91.
45. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Морозов А.П. Лечение ДГПЖ неодимовым YAG лазером // Международный симпозиум новых лазерных технологий: Материалы. - М., 1995. - С. 125-127.
46. Трапезникова М.Ф. Базаев В.В., Морозов А.П., Уренков Сб. Эндоскопическое лечение поверхностного РМП // Рак мочевого пузыря: Материалы конференции Ростов-н/Д., 1998. - С. 93-94.
47. Фигурин K.M., Цигану В.И. Иммунотерапия и иммунопрофилактика рака мочевого пузыря // Урол. и нефрол. -1993. -№ 4.- С. 46-49.
48. Цигану В.И., Савельева Е.В., Фигурин K.M. Клинико-иммунологические параллели в процессе иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний / Сб. труд. М., 1991.-Вып. II.- С. 69-74.
49. Чепуров А.К., Неменова A.A. Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу его опухоли // Урол. и нефрол. 1996. -№ 2. - С. 21-23.
50. Чепуров А.К., Короткевич A.B. Применение Но YAG лазера в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конференции. - Ростов-н/Д., 1998. - С. 96-98.
51. Шевцов И.П., Товстолес К.Ф. Новообразования мочевого пузыря // Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П.Шевцова. Л.: Медицина, 1986. - С. 223-22.
52. Шипилов В.И. Рак мочевого пузыря.- М.: Медицина, 1983. 192 с. 58.
53. Шипилов В.И., Романов В.А., Пирцхалаишвили Г.Г. Внутрипузырная химиопрофилактика рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции // Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний / Сб.труд.-М., 1991.-Вып. II-C. 74-76.
54. Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. Обнинск, 1997. - С.87-88.
55. Abel P.D., Hall R.R., Williams G. Shold pTi transitional cell cancers of the bladder still be classified as superficial? // Brit. J. Urol. 1988. -Vol. 62. - P.235-245.
56. Avanzo В., Negri E., Vecchia C. et al. Cigarette smoking and bladder cancer //Eur. J. Cancer. -I990.-Vol. 26, №6. -P.714-718.
57. Augustine A. Hebert JR. Kabat GC. et al: Bladder cancer in relation to cigarette smoking. Cancer Res 1988:48:4405.
58. Ваша J., Tolba M., Fowler C. Transurethral Vaporization of the Prostate. Berlin, Society for Minimally Invazive Therapy, 1994, P. 59.
59. Beer M., Jocham, Beer A., Staehler G. Adjuvant laser treatment of bladder cancer: 8 years experience with the Nd YAG laser 1064 nm // Brit. J. Urol. - 1989. - Vol.-63.-P. 476-478.
60. Beisland H.O., Seland P. A prospective randomized study of Nd.YAG laser irradiation versus TUR in the treatment of urinary bladder cancer // Scand. J. Urol. Nefrol. 1986. - Vol. 20. - P. 209-214.
61. Benjamin D., Oberg K., Saukel W. et al. Histopathologic evaluation of the canine prostate following electrovaporization // J.Urol. 1997. - Vol. 157, 1144-1148.
62. Bostwick D.G. Natural history of bladder cancer // J. Cell. Biochem. -1992.-Vol. 161.-P. 31-38.
63. Bush J.M., Matters E., Bush J. Transurethral Vaporization of the Prostate (TVP): New horizons (abstract). Sos Min Invas Ther. 1993; 2: 98.
64. Cookson M.S., Sarosdy M.F. Management of stage T1 superficial bladder cancer with intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy cancer // J. Clin. Oncol. 1992. - Vol. 148. - P. 797-1455.
65. Clavel J., Cordier S., Boccon-Gibod L., Hemon D. Tobacco and bladder cancer in males: increased risk for inhalers and smokers of black tobacco.// Int. J. Cancer. 1989.-Vol. 144.-P. 605-610.
66. Duncan W., Quilry P.M. The results of a series of 963 patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder primarilly treated by radical megavoltage X-ray therapy // Radiother. Oncol. 1986. - Vol. 7 -P. 299-310.
67. Dupuy C.G., Hwang C.J., Benenati D. et al. High power diod laser system near 1mm and comparative tissue interaction studies // Biomed. Optics. -1994.-Vol.43.-P. 1-6.
68. Grossman H.B. Superficical bladder cancer: Decreasing the Risk of Reccurrence // Oncology Huntingt. -1996. - Vol. 10, N 11. - P. 1617-24.
69. Heney N.M., Ahmed S., Flanagan M.J. et al. Superficial bladder cancer: Progression and recurrence I I J. Urol. 1983. - Vol. 130. - P. 1083-1086.
70. Herr H.W., Pinsky CM., Whitmore W.F. et al. Experience with intravesical Bacillus Calmette-Guerin therapy of superficial bladder tumors //Urology. 1985.-Vol. 25.-P. 119-123.
71. Herr H.W., Pinsky CM., Whitmore W.F. Long-term effect of intravesical Bacillus Calmette-Guerin on flat carcinoma in situ of the bladder // J. Urol. 1986. - Vol. 135.-P. 265-267.
72. Howe G.R., Burth J.D., Miller A.B. et al. Tobacco use,occupation coffee, various nutrients and bladder cancer.// J. Natl. Cancer Inst. -1980.- Vol.64, № 4.-P 701-703.
73. Huland H., Otto U. Use of mitomycin as prophylaxis following endoscopic resection of superficial bladder cancer // J. Urol. 1985. -Vol. 26 (Suppl. 4). - P.32-35.
74. Jauhianen K., Rintala E., Alfthan O., and the Finnbladder Group. Immunotherapy (BCG) versus chemotherapy (MMC) in intravesical treatment of superficial rinary bladder cancer // Immunotherapy of Urological Tumors / Ed.
75. Kim H.H. and Lee C Intravesical mitomycin C instillation as a prophylactic reatment of superficial bladder tumor // J. Urol. 1989. -Vol. 141.-P. 1337-1341.
76. Klan R., Loy V., Huland H., Residual tumor discovered in routine second ransurethal resection in patients with stage Tj transitional cell carsinoma of the ladder//J. Urol.- 1991. -Vol. 146.-P. 316-318.
77. Kriegmair M., Waidelish R., Lumper W. Integral photodynamic treatment of efractory superficial bladder cancer // J. Urol. 1995. -Vol.-154.-P. 1339-1341.
78. Lamm D.L. Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for bladder cancer // J.Urol. 1985. - Vol. 134 - P. 40-47.
79. Lamm D.L. Blumenstein B.A., Crawford E.D. et al. A randomized trial of ntravesical doxorubicin and immunotherapy with Bacille Calmette-Guerin for ransitional cell carcinoma of the bladder // New Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325, 17.-P. 1205-1209.
80. Lamm D.L. Carcinoma in situ (review) // Urol. Clin North Amer. 1992. -Vol. 19.-P. 499-508.
81. Lamm D.L. Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy. (Review) // Urol. Clin. North Am. 1992. - Vol. 19. - P. 565-572.
82. Lamm D.L. Long-term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer /Ed. D.L. Lamm. The Urologic Clinics of North America, Philadelpfia, P.A.W.B. Saunders Co. 1992. - Vol. 19. - P. 573-580.
83. Lamm D.L., Crawford E.D., Blumenstein B.A., et al. SWOG 8795: A randomized comparison of bacillus Calmette-Guerin and mitomycin-C prophylaxis in stage Ta and T) transitional cell carcinoma of the bladder // Urol. Oncol. 1995. - Vol. 1. - P. 119-126.
84. Lamm D.L., Riggs D.L., Traynelis C.L., Nseyo U.O. Apparent failure of current intravesical chemotherapy prophylaxis to influence the long-term cource of superficial transitional cell carcinoma of the bladder // J. Urol. 1995 - Vol. 153.-P. 1444-1450.
85. Lamm D.L., Morales A., Grossman H.B. et al. Keyhole-limpet hemocyanin immunotherapy on papillary and in situ transitional cell carcinoma of the bladder.A multicenter phase I-II clinical trial // J. Urol. -1996.-Vol. 155.-P. 1405.
86. Lopatkin N.A., Martov A.G., Gushchin B.L. Complication of electrovaporization in the bladder cancer endoscopic management // J. Endourol. 1997. - Vol. 11. (Suppl. 1).-P. 187.
87. Malaveille C., Vineis P., Esteve J. et al. Levels of mutagens in urine of smokers of black and blond tobacco correlate with their risk of bladder cancer.//Carcionogenesis.-1989.-№3. P. 577-586.
88. Bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma // J. Urol. 1999. - Vol.161.-P. 1124-1127.
89. Malmstrom P.-V. Improved Patient Outcomes with BCG Immunotherapy vs. Chemotherapy-Swedish and Worldwide Experience // J.Endourol. -2000. Vol. 37 (Suppl. 1).-P. 16-20.
90. Mommsen S., Sell A. Prostatic hypertrophy and venereal disease as possible risk factors in the development of bladder cancer. Urol. Res. 1983. Vol. 11(2). C. 49-52.
91. McKiernan J.M., Kaplan S.A., Santarosa R.P., Te A.E., Sawczuk
92. S. Transurethral electro vaporization of bladder cancer // Urology. 1996. -Vol. 48, N2.-P. 207-210.
93. Melekos M.D., Chionis H., Pantazakos A. et al. Intravesical Bacillus Calmette-Guerin Immunoprophylaxis of Superficial Bladder Cancer: Results of a Controlled Prospective Trial With Modified Treatment Schedule // J. Urol. 1993. - Vol.149. P. 744
94. Nadler R.B., Catalona W.J., Hudson M.A., Ratliff T.L. Durability of tumor free response for intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy // J. Urol. 1994. Vol. 152., N. 2, Pt. 1. - P. 367-373.
95. Nakada S.Y., Clayman R.V. Percutaneous electrovaporization of upper tract transitional cell carcinoma in patients with functionally solitary kidneys // Urology. 1995. - Vol. 46. - P. 751-755.
96. Narayan P., Tewari A., Croker B.et al. Factors affecting size and configuration of electrovaporization lesions in the prostate //Urology. -1996.-Vol. 47(5)-P. 679-688.
97. Narayan P, Tewari A., Garzotto M., et al. Transurethral vaportrode electrovaporization of the prostate: physical principles, technigue, and results // Urology.- 1996.- Vol. 47 (4) P.505-510.
98. Newling DWW. Robinson MRG. Smith PH. et al: Tryptophan metabolites, pyridoxine (vitamine B6) and their influence on the recurrence rate of superficial bladder cancer. Eur Urol 1995; 27:110.
99. Nottri A.M.E., Hyde R., Oliver R.T.D. Clinical and immunilogical effect of intravesical interleukin-2 on superficial bladder cancer // Cancer Ummunol. Immunother. 1994 - Vol. 39. - P. 68-70.
100. Prout G.R., Koontz W.W., Coombs L.J. et al. Long-term fate of 90 patients with superficial bladder cancer randomly assigned toreceive or not to receive thiotepa // J. Urol. -1983. Vol. 130. - P. 677680.
101. Sander S., Beisland H.O., Fossberg E. Neodymium YAG laser in the treatmentof prostatic cancer // Urol. Research. 1982. - Vol. 10. - P. 8586.
102. Sarosdy M.F., Lowe B.A., Schellhammer P.F. et al. Bropirimine immunotherapy of bladder CIS: positive phase II results of an oral interferoninducer // Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol. 1994. -Vol. 13. - P. 719 724.
103. Schenkman E., Lamm D.L. Superficial Bladder Cancer Therapy. Original articles // Digital Urology Journal. http: // www. duj. com / Article / Shenkmanhtml.
104. Schulman C.C., Robinson M, Denis L. et al. Prophylactic chemotherapy of superficial transitional cell bladder carcinoma: an EORTC randomized trial comparing thiotepa, an epipodophyllotoxin (VM26) and TUR alone//Eur. Urol. 1982.-Vol.-8.-P. 207-211.
105. Smith J. A. Laser surgery for transitional-cell carcinoma. Technique, Advantages, and Limitations // Urol. Clin, of North Am. 1992. - Vol. 19. - P.473-483.
106. Slattery M.L., Schumacher M.C., West D.W. et al. Smoking and Bladder cancer.// Cancer. 1988.- Vol. 61. P.402-408.
107. Stewart S., Benjamin D., Ruckle H.et al. Transurethral electrovaporization of the prostate: A new Technigue for treatment of symptomatic BPH//J.Endourol. -1995.-Vol. 9-P. 413-420.
108. Torti F.V., Chortliffe L.D., Williams R.D. et al. Alpha interferon in superficial bladder cancer: a Northen California Oncology Group study // Clin. Oncol.- 1998. V0I.6.-P. 476-483.
109. Teulings FAG. Peters HA. Hop WCJ, et al: A new aspect of the urinary excretion of tryptophan metabolites in patients with cancer of the bladder. Int J Cancer 1978: 21:140.
110. Theriault GP. Tremblay CG. Armstrong BG: Bladder cancer screening among primary aluminum production workers in Quebec. J Occup Medl990.32:869.'
111. Vineis P., Esteve J., Hartge P. et al. Effects of timing and type of tobacco in cigarette-induced bladder cancer.// Cancer Res.- 1988.- Vol.48, N13.-P. 3849-3852.
112. Witjes J.A., Meijden A.P.M., Sylvester R. et al. Long-term follow-up of an EORTC randomized prospective trial comparingintravesical bacille Calmette-Guerin-RIVM and mitomycin C in superficial bladder cancer//Urology. 1998.-Vol. 52.-P. 403-410.
113. Wolf H: Studies on the role of tryptophan metabolites in the genesis of bladder cancer. Acta Clin Scand 1973; 433(suppl): 154.