Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Сочетание традиционных восточных и современных медикаментозных методов при лечении бронхиальной астмы

^ А

113 пРавах рукописи

Тарнуев Владимир Абогоевич

очетание традиционных восточных и современных медикаментозных методов при лечении бронхиальной астмы

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1998

Работа выполнена в научно-исетедоватеяьском институте Традиционных Методов Леча 1ия Минздрава Российской Федерации г.Москва.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, профессор ВХ-Кукес.

Научный консультант: доктор мед ицинских наук САРадоиевский

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Цой АЛ.

2. Доктор медицинских наук, профессор Смоленский В.С.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательш-клинический инстгаут им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится" "_1998 года в часов.

на заседании диссертационного совета Д.074.05.03 при Московской Мед ицинской Академии им. И.М.Сеченова.

(г.Москва, ул.Большая Пироговская, дом 19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (г.Москва, Зубовская площадь, дом 1.)

Автореферат разослан " "_1998 г.

Ученый секретарь д иссертационного совета, кандидат мед, наук

СИЭрг*

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

По данным эпидемиологических исследований последних лет бронхиальная астма (БА) становится одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем. В некоторых странах распространенность БА носит характер эпидемии, достигая 30% среди детского населения. ("Бронхиальная астма Глобальная стратегия." Совместный доклад института Сердце, Легкие, Кровь и ВОЗ 1995). Современные фармакопрепараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы, в значительной степени улучшают качество жизни больных (Чучалин А.Г. 1996) но, несмотря на это, не удается остановить уже сложившуюся за последнее десятилетие тенденцию к распространению и утяжелению заболевания. Изучение опыта древневосточной медицины показывает высокую эффективность её методов и средств при лечении Б А, особенно на ранних стадиях заболевания, когда нередко наблюдается стойкая и продолжительная ремиссия. (Бабцев Б.С., Вогралик М.В.1985, Незабудкин С.М. 1989, Осипова Н.Н.1984). Но в настоящее время методы традиционной медицины, разработанные в иных исторических, экологических и социальных условиях, без учета

мощной современной фармакологической коррекции сос тояния организма, неизбежно применяемые на фоне фарма котерапии, безусловно не всегда могут оказывать желаемо* положительное действие. Поэтому особую актуальное^ приобретают исследования эффективности и безопасности сочетания методов восточной и современной медицины с целью дальнейшего успешного их применения в терапевтической практике.

Цель исследования: На основе сравнительного изучения выявить наиболее эффективные и безопасные сочетания китайских методов акупунктуры и лечебного кровопускания, тибетской фитотерапии и современных фармакопрепа-ратов при лечении различных форм бронхиальной астмы. Задачи исследования:

1 .Изучить в сравнении динамику клинических симптомов и показателей ежедневной пик-флоуметрии при различных сочетаниях традиционных тибетских фитосборов, китайского иглоукалывания и баночного кровопускания с современной медикаментозной терапией в процессе курсового контролируемого лечения аллергических (АБА) и неаллергических (НБА) форм бронхиальной астмы среднетяжелого течения.

2

2.Изучить влияние однократных процедур иглоукалывания и баночного кровопускания на бронхиальную проходимость у больных с обратимой бронхообструкцией.

3.Изучить в сравнении динамику показателей бронхиальной проходимости у больных с аллергическими и неаллергическими формами БА на фоне курсовой комплексной терапии с применением иглоукалывания, баночного кровопускания и традиционных тибетских фитосборов.

4.Провести исследование динамики показателей иммунного статуса больных аллергическими и неаллергическими формами БА при комплексном курсовом лечении с применением разных вариантов сочетания традиционных тибетских фитосборов, иглоукалывания и баночного кровопускания с современной фармакотерапией.

5.Изучить факторы, снижающие эффективность китайского иглоукалывания, баночного кровопускания и тибетских фитосборов, а также, вероятность возникновения побочных эффектов при сочетании их с современной фармакотерапией у больных БА.

Научная новизна. Впервые изучены эффективность и безопасность сочетания традиционных тибетских фитосборов, китайского иглоукалывания и баночного кровопускания с

5

современными фармакопрепаратами при лечении БА сред-нетяжелого течения. Выявлены наиболее эффективные варианты их сочетания и определены факторы, снижающие лечебный эффект. Даны качественные и количественные характеристики ожидаемого клинического эффекта, для контроля и своевременной коррекции лечения. Практическая ценность. Разработана методика комплексной терапии БА с применением тибетских ФТ, ИРТ и КР, которая позволяет перевести среднетяжелое течение заболевания в персистирующее, при значительно меньших, чем в обычной терапевтической практике дозах преднизолона. Уточнены показания и противопоказания к применению ИРТ и КР при среднетяжелом течении БА. Внедрение. Разработанная методика лечения бронхиальной астмы внедрена в клиническую практику Республиканского госпиталя ветеранов войн г.Улан-Уде, НПП "ФИТО"и НПО "Центр восточной медицины".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и 1 монография.

Апробация работы. Материалы работы доложены на заседании межлабораторной конференции НИИ традиционных методов лечения Минздрава России (Москва, 1997г.) 4

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 132 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 27-ю таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 210 литературных источников. Из них, 155-отечественных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Сравнительное изучение эффективности различных вариантов сочетания методов восточной и современной медицины проведено с помощью рандомизированного курсового контролируемого лечения в пяти группах больных по 30 человек, из которых 15 имели аллергическую форму бронхиальной астмы и 15-неаллергическую (Табл. №1.)

Всего в исследование включено 150 больных с диагнозами: атопическая астма- АБА и эндогенная неаллергическая астма - НБА с обратимой бронхообструкцией на фоне среднетяжелого течения заболевания. До начала лечения у всех больных ОФВ1 составлял 75-60% от должной величины, реакция на ингаляцию 200 мкг беротека > 15%

Таблица^

Распределение больных по полу,возрасту и форме астмы.

форма астмы мужчины (кол-во больных) женщины (кол-во больных) всего

возраст 18-35 лет | 36-50 лет 18-35 лет |36-50 лет

1 -я группа, лечение фитосборами. п=30, средний возраст 43,83±2,98 года.

аллергическая 4 4 4 3 15 чел. 50%

иеаллергическая 4 3 3 5 15 чел. 50%

всего 8человек 26,66% 7человек 23,34% 7человек 23,34% 8человек 26,66% 30 человек 100%

2-я группа, лечение иглоукалыванием. п=30, средний возраст 45,60±3,35 года.

аллергическая 3 3 4 5 15чел.50%

неаллергическая 4 5 3 3 15чел.50%

всего 7человек 23,34% 8человек 26,66% 7человек 23,34% 8человек 26,66% 30 человек 100%

3-я группа, лечение кровопусканием. п=30, средний возраст 42,39±2,67 года.

аллергическая 4 3 5 3 15 чел.50%

{«аллергическая 3 5 3 4 15 чел.50%

всего 7человек 23,34% 8человек2 6,66% 8человек26, 66% 7человек 23,34% 30 человек 100%

4-я группа, сочетание ФТ.ИРТ и КР. п=30, средний возраст 42,93±2,31 года.

аллергическая 3 5 4 3 15 чел.50%

неаллергическая 4 3 3 5 15чел.50%

всего 7человек 23,34% 8человек2 6,66% 7человек23, 34% 8человек 26,66% 30 человек 100%

5-я группа - фармакотерапия (контрольная) ,п=30, средний возраст 43,61±2,73 года.

аллергическая 4 3 5 | 3 | 15чел.0

неаллергическая 3 5 3 4 15 чел.50%

всего 7человек 23,34% 8человек2 6,66% 8человек26,6 6% 7человек2 3,34% 30 человек 100%

1-я группа: 8 Мужчин,7 женщин АБА и 7 мужчин, 8 женщин НБА, средний возраст 43,83+2,98 лет. На фоне фармакотерапии назначались тибетские фитосборы: больным АБА-№2 (состав: плоды шиповника 15%, корни солодки 10%, корневища и корни девясила 45%, трава зверобоя 30%), больным НБА-№35 (берёзовые почки 7%, трава череды 7%, корни солодки7%, трава богульника болотного 3%, цветы липы 13%, листья шалфея 13%, корневища и корни девясила 13%, корневища и корни валерианы 3%, трава душицы 6%, трава зверобоя 6%, листья крапивы 6%, цветы ромашки 13%). Все травы, входящие в состав сборов являются фармакопейными. Отвары назначались по 30 мл 3 раза в день. В случае выявления признаков аллергии больные исключались из исследования.

2-я группа. 6 Мужчин, 9 женщин АБА и 9 мужчин, 6 женщин НБА. Средний возраст группы 45,60±3,35 лет. На фоне фармакотерапии, назначалось иглоукалывание индивидуально для каждого больного в зависимости от выраженности инь- или ян- синдрома с использованием акупунктур-ных точек: Р1(чжун-фу), Рз(тянь-фу), Р5(чи-дзе), Р7(ле-цюэ), Vil (да-чжу), У13(фэй-шу), Gl4(x3-ry), Gill (цюй-чи), 11з(тай-си), Ыб(чжао-хай), УС22(тянь-ту), МСб (нэй-гуань),

7

УСт24 (шэнь-тин). Сеансы проводили вне приступа удушья < 9 до 10 часов до приема бронхолитиков ежедневно I течение 14 дней. Экспозиция игл-20 минут. При болыио\ количестве мокроты добавляли Е40 (фэн-лун).

3-я группа. 7 Мужчин, 8 женщин с АБА и 8 мужчин, 7 жен^ щин с НБА. Средний возраст группы 42,39±2,67 года. Не фоне фармакотерапии проведено с интервалом 10 дней двг сеанса баночного кровопускания. Процедуру проводили I области точек У13(фэй-шу), РС53(ба-хуа), Ю14(цзянь-вай-шу) симметрично вне приступа удушья с 9 до 10 часов до приема бронхолитиков. Техника метода: в области указанных точек создается вакуум с помощью медицинских банок емкостью 200 мл до появления гиперемии. Затем в зоне гиперемии по кругу делается 9 проколов трехгранной иглой до появления капли крови и вновь ставятся банки на 10-15 мин до отчетливо на глаз выявляемого свёртывания крови. До и после процедуры кожа обрабатывается антисептиком, на область проколов накладывается стерильная повязка.

4-я группа. 8 Мужчин, 7 женщин с АБА и 8 мужчин, 7 женщин с НБА. Средний возраст группы 42,93±2,31 года. Больным этой группы проводилось комплексное лечение, включающее фармакотерапию, фитотерапию, иглоукалывание и 5

баночное кровопускание по выше указанным схемам. В 1-ый и 10-ый дни курса проводили кровопускание, в остальные дни - иглоукалывание, отвары фитосборов назначали ежедневно.

5-я - контрольная группа.7 Мужчин, 8 женщин с АБА и 8 мужчин, 7 женщин с НБА. Средний возраст группы 43,61 ± 2,73 года. Больные этой группы получали только фармакотерапию. Дозы антиастматических препаратов назначали в соответствии с рекомендациями Международного консенсуса пульмонологов 1993-95гг с первого дня курса лечения. Продолжительность контролируемого курса лечения во всех группах составляла - 15 дней. Контрольные исследования, включали терапевтический осмотр, функциональные и лабораторные тесты, проведеные до начала лечения, на 8-ой и 15 -ый день курса, а также - ежедневную пик-флоумет-рию (ПФМ) и дневник самоконтроля, где отмечались количество приступов астмы за сутки, продолжительность ночного сна, дозы антиастматических фармакопрепаратов с указанием времени их приёма, показатели пик-флоумет-рии, побочные эффекты. ПФМ проводилась после обучения работы с прибором самостоятельно каждым больным ежедневно с 8 до 9 часов и с 20 до 21 часа до приёма фарма-

9

копрепаратов и лечебных процедур, и через 1 час после приема бронхолитиков с помощью индивидуального пик-флоуметра фирмы "Airmed" (Англия).

Исследование функции внешнего дыхания с ингаляционными тестами (200 мкг беротека фирмы Boehringer Ingelheim) на обратимость бронхообструкции проводили методами спирометрии и поток\объёма на спироанализаторе фирмы "Фукуда" (Япония) до начала лечения, на 2-ой, 8-ой и 15-ый дни курса с 9 до 10 часов не менее, чем через 4 часа после приёма ингаляционных бронхолитиков короткого действия. Бронхолитики пролонгированного назначались только больным контрольной группы, интал и преднизо-лон не отменялись. Повторное исследование бронхиальной проходимости проводилось через 40 минут после вдыхания 200 мкг (2 дозы) препарата. Анализировались следующие показатели: ЖЕЛ (VCIN), ОФВ1 (FEV1), индекс Тиффно (FEVII), МОС75 (MEF75), МОС50 (MEF50), МОС25 (MEF25). Функциональная оценка показателей дана согласно руководствам JI.JI. Шика, H.H. Канаева (1980) и G.J. Tammeling, Ph.H. Quanjer (1980). Все показатели выражены в % от должной величины, рассчитанной по эмпирическим формулам Zaplenal J. 1967г. 10

Лабораторные тесты включали исследование показателей иммунитета и определение концентрации кортизола в крови. Для этого кровь забиралась из кубитальной вены натощак с 7 до 8 часов сразу после сна в положении лёжа.

При определении иммунного статуса анализировались следующие по-казатели: Тл-содержание Т-лимфоцитов, Тс-содержание Т-супрессоров,Тх-содержание Т-хелперов, Х\С -соотношение хелперы: супрессоры, Вл-содержание В-лим-фоцитов (перечисленные выше показатели выражены в % от общего числа лимфацитов), ^Е- содержание иммуноглобулина Е в плазме крови (МЕ), К-содержание кортизола в крови. Определение содержания Тл и Вл в крови проводили методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАРОК и в системе ЕАС). Тх, Тс и Х\С подсчитывались при определении теофиллинчувствитель-ности Т-клеток. Содержание 1§Е в плазме крови определялось иммуноферментным методом. Определение К проводили радиоиммунным методом, используя тест-наборы фирмы "Бело-рис" (Белоруссия).

В течение первых семи дней курса в 1-4 группах медикаментозная терапия была такой же как при поступлении в стационар и изменялась через 7 дней лечения адекватно ело

11

жившейся клинической ситуации: дозы увеличивались в случае недостаточной эффективности лечения, либо уменьшались в случае достоверного положительного клинического эффекта. Критериями для увеличения объёма терапии были: 1) наличие более 2-х приступов удушья за неделю, 2) продолжительность ночного сна меньше 7 часов, 3) увеличение показателей ПФМ за первые 7 дней курса менее, чем на 20% от исходной величины.

Сравнительное изучение динамики бронхиальной проходимости после однократного сеанса иглоукалывания и кровопускания проводилось методом почасового монито-рирования пик-флоуметрами фирмы "Актеё"- (Англия) во 2-ой и 3-ей группах больных (всего у 60 человек). Сеансы иглоукалывания и кровопускания в этом случае проводились не ранее, чем через 4 часа после последнего приема ингаляционных бета-2-адреностимуляторов с 8 до 10 часов. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) - измерялась до начала процедуры, сразу после и далее каждые 2 часа в течение 8 часов. Результаты измерений, и дозы бронхолитиков, необходимых для купирования возможных приступов в течение 8 часов после проведенного сеанса фиксировались в протоколах. Почасовую ПФМ проводили в 1-ый и 10-ый дни кур 12

са, то есть во время первой и десятой процедуры иглоукалывания (ИРТ) или первой и второй процедуры баночного кровопускания (КР).

Для изучения безопасности сочетания современных медикаментозных и восточных методов лечения и выявления факторов, снижающих эффективность последних, был применен метод комплексной оценки клинического эффекта по пятибальной системе с последующим сопоставлением её с общеизвестными факторами, обычно снижающими эффективность фармакотерапии астмы: возрастом больного, продолжительностью заболевания, концентрацией в крови кортизола и суточной дозой преднизолона. Концентрация в крови кортизола и суточная доза преднизолона анализировались до начала курса лечения.

Эффективность курса лечения оценивалась на 15-ый день по следующим критериям: 1. Количество приступов астмы за последнюю неделю; 2. Продолжительность ночного сна; 3. Динамика показателей бронхиальной проходимости; 4. Суточная динамика (разброс) пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) ежедневно проводимой пик-флоуметрии. 5. Динамика суточных доз назначенных в процессе лечения антиастматических препаратов. По каж-

13

дому из перечисленных пунктов в случае достоверно положительной динамики присваивался 1 балл, и, таким образом, эффект лечения оценивался по пятибальной системе. Результаты исследований статистически обработаны на компьютере 486-ЭХ по специальным программе, реализующей непараметрическую статистику Вилконсона для нескольких выборок и оценку достоверности по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

При анализе результатов курсового контролируемого лечения выявлено, что при достоверно не отличающихся исходных показателях (Табл.2), все пять изучаемых вариантов терапии дали практически одинаковую динамику количества приступов удушья в течение суток (ПР) и продолжительности ночного сна (НС).

В 1-ой группе (1гр) ПР в среднем уменьшилось у больных АБА на 87,27%, у больных НБА- на 95,94%, во 2-ой группе (2гр), соответственно- на 86,38% и -88,44%, в 3-ей группе (Згр)- на 95,23% и -81,43%, в 4-ой группе (4гр) на -90,0% и -95,31%, в 5-ой группе (5гр) -на 59,75% и -45,37%, а средние показатели НС в 1 гр у больных АБА увеличились на

14

50%, у больных НБА- на 75,12%, во 2гр, соответственно на 58% и 78,54%, в Згр +84,02% и +62,78%, в 4гр +64,35% и 5,54%, в5гр +74,01% и +67,02%. (Рис. 1, сгр 17).

Таблица №2.

гдние показатели количества приступов удушья за сутки и

»долясительности ночного сна до начала лечения.

Кол-во приступов астмы за сутки Форма астмы и номер группы. Продолжительность ночного сна

3,93+ 1,24 5=2,54 1-я группа АБА ■* 4,10 ±0,90 5= 1,84

3,14 ± 0,73 5=1,44 1-я группа НБА 4,14 ±0,43 5 = 0,84

3,67 ±0,20 8 = 0,49 2-я группа АБА 4,07 ± 0,46 5 = 0,92

3,46 ±0,75 5=1,49 2-я группа НБА 4,80 ± 0,48 5 = 0,96

4,13 ±0,74 5 = 0,74 3-я группа АБА 4,13 ±0,98 5= 1,86

3,73 ±1,01 5 =1,99 3-я группа НБА 4,46 ±0,88 5= 1,75

4,00 ± 1,55 5=3,07 4-я группа АБА 4,46 ±0,94 5= 1,85

4,26 ±0,65 5=1,28 4-я группа НБА 3,86 ±0,79 5= 1,57

4,01 ±0,79 5=1,58 5-я группа АБА 4,31 ±0,90 5= 1,84

4,10 ±1,01 3-1,99 5-я группа НБА 4,67 ± 0,47 5 = 0,93

* - в каждой подгруппе п= 15.

>А- аллергическая форма бронхиальной астмы. >А- неаллергическая форма бронхиальной астмы. Так как полученный эффект может быть связан с дей-шем назначенных фармакопрепаратов, необходимо про-ализировать динамику их суточных доз за курс лечения. :ходные данные представлены в таблицах № 3 и 4.

Таблица №3

Средние показатели суточных доз бронхолитиков до начала лечения.

Форма астмы и номер группы. Суточная доза беротека ( мкг) Суточная доза эуфиллина (мг)

1 -я группа АБА * 1020,00±3,94 5= 7,78 77,8018,12 5= 16,04

1 -я группа НБА 816,6716,06 5= 11,96 73,201 10,52 5 = 20,78

2-я группа АБА 873,33+151,37 5= 298,8 72,1319,53 5= 18,81

2-я группа НБА 866,66±85,77 5=168,37 78,00+ 10,80 5 = 21,35

3-я группа АБА 876,66±95,04 5=187,66 77,2014,00 5 = 7,91

3-я группа НБА 946,66±60,16 5=118,80 73,80+ 10,10 5 = 19,94

4-я группа АБА 873,331295,5 5=583,60 67,00+ 15,97 5 = 31,55

4-я группа НБА 846,66±256,83 5=507,10 70,06+ 14,63 5 = 28,89

5-я группа АБА 1000,60140,51 5= 80,00 68,45+ 15,97 5 = 31,55

5-я группа НБА 1062,03142,36 5= 83,63 72,31 1 1,89 5 = 3,74

(* - в каждой подгруппе п=15.)

Таблица№4

Средние показатели суточных доз интала и преднизолона д начала лечения.

Форма астмы и номер группы. Суточная доза интала (мг) Суточная доза преднизолона (мг)

1-я группа АБА * 10,50 + 0,49 5 = 0,96 6,701 4,67 5 = 9,23

1-я группа НБА 0 5,67 1 2,42 5 = 4,78

2-я группа АБА 16,00+ 1,31 5 = 2,59 6,37 ± 3,20 5 = 6,32

2-я группа НБА 0 6,0412,62 5 = 5,18

3-я группа АБА 13,3319,54 5= 18,85 6,00 ± 2,68 5 = 5,29

3-я группа НБА 0 5,01 + 3,43 5 = 6,77

4-я группа АБА 14,0019,92 5= 19,59 5,3314,28 5 = 8,45

4-я группа НБА 0 6,661 2,98 5 = 5,89

5-я группа АБА 20,3018,09 5= 16,10 7,20 + 0,64 5 = 1,26

5-я группа НБА 0 6,93 ± 0,24 5 = 0,48

* - в каждой подгруппе п=15.

К ьч

Рисунок 1. Динамика среднесуточных доз бронхолитйков при курсовом лечении больных АБА и НБА методами восточной медицины

А % О

-20

-40

-60

-80

-100 ■ '94,127

Дозы беротека 2-я 3-я 4-я

-ЦТ? ГО --та

78,20

91,20 95,33*92,9« 31,

А ОЛ

Дозы эуфиллина

2-Я 3-Я 4-я 5-я № группы

Ч^ - больные АБА -О- - больные НБА

96,50 99 90 89 90

сииклм I I _____

I группа -Иглоукалывание^ ИРТ)

3-я группа - баночное кровопускание« КР).

4-я группа - сочетайное применение ФТ, ИРТ и КР.

5-я группа - фармакотерапия ( контроль).

Среднесуточная доза интала у больных АБА в 1гр была увеличена на 344,76%, во2гр- на 320,80%, вЗгр - на 160,02%, в 4гр - на 22,20%, в 5гр - на 295,96%. (Рис2).Больным НБА в соответствие с Консенсусом ОША интал не назначался.

Рисунок 2. Динамика среднесуточных доз интала при курсовом лечении больных АБА методами восточной медицины.

+ А %

400 300 200 100 О ■

344,76

320,81

295,95

160,02

1-я

-ег

2-я

-О-

з-я

22,20

Ё

4-я

"О-

5-я N8 группы

1-я группа - фитотерапия(ФТ).

2-я группа- игпоукал ыоание(ИРТ).

3-я группа - баночное кровопускамие(КР).

4-я группа - сочетание от, ИРТ и КР.

5-я группа - фармакотерапия (контроль).

Среднесуточная доза преднизолона в 1гр у больных с Б А была увеличена на 11,94%, у больных НБА - на 19,82%, во 2гр, снижена соответственно на 36,42% и на 49,50%, в Згр снижена у больных АБА на 83,33%, у боль-ных НБА -на 60,08%, в 4гр снижена соответственно на 78,24% и 70,60%, в 5гр увеличена у больных АБА на 74,72%, у больных НБА - на142,42% (Рис. 3.). Индивидуальный анализ показал - несмотря на то, что исходная суточная доза интала была меньше 80 мг, т.е. клинически неадекватной, у 7 (46,7%) из 15 больных АБА, включенных в 4гр, интал был отменен или его доза в течение курса была достоверно снижена. Доза преднизолона за курс лечения была снижена относительно исходной величины у 10 (66,67%) больных АБА и у 6 (40,0%) больных НБА. Всего у 13-ти (43,33%) из 30 больных, включенных в 4гр исходные дозы всех назначенных фармакопрепаратов в течение курса были снижены, что говорит о высокой эффективности предлагаемого комплекса сочетания восточных методов и фармакотерапии при лечении Б А среднетяжелого течения.

Рисунок 3. Динамика среднесуточных доз преднизолона при курсовом лечении больных АБА и НБА

д% +100

+ 50

+ 10 о -10

-50

-100

методами восточной медицины.

142,42 ^

74,72

11,94

19,82

2-Я

.тж.

1-Я

36,42

3-Я ОТ

49,50

4-Я

& - больные АБА Ч^ - больные НБА

Пая N9 группы

5-я

83,33

60,08

70,60

78,24

1-я группа - фитотерапия (ФТ).

2-я группа - иглоукалывание (И РТ).

3-я группа - баночное кровопускание(КР).

4-я группа - сочетание ФТ, ИРТ и КР.

5-я группа - фармакотерапия (контроль).

Таким образом можно сказать, что в контрольной группе эффект лечения был достигнут фармакологической коррекцией состояния больных. При применении фитотерапии (1 группа) по сравнению с исходными величинами среднесуточные дозы бронхолитиков достоверно снижаются, дозы преднизолона увеличиваются, но достоверно меньше, чем в контрольной группе, что вожможно, связано с потен-циированием противовоспалительного действия преднизолона, а среднесуточные дозы интала увеличиваются также, как при лечении фармакопрепаратами. Это также может быть подтверждением выраженного противовоспалительного действия трав, входящих в состав назначенных фитосборов. (Задорожный A.M., Кошкин А.Г. "Справочник по лекарственным растениям". 1988). При применении иглоукалывания (2группа) по сравнению с контролем отмечено достоверное снижение среднесуточных доз бронхолитиков и тенденция к снижению доз преднизолона, а среднесуточные дозы интала увеличиваются также как в 5гр. При применении кровопускания (Згруппа) среднесуточные дозы бронхолитиков и преднизолона достоверно снижаются относительно исходной величины, доза интала увеличивается, но достоверно меньше, чем в 5гр. Это говорит о том, что предлагаемая схема ИРТ у больных со средне-

21

тяжелым течением БА менее эффективна, чем кровопускание, что можно объяснить процессом образования кровяного сгустка в области биологически активных точек, который активирует систему гемостаза, что, по мнению некоторых исследователей выступает в качестве дополнительного фактора афферентной импульсации и, вероятно, ведущего звена периферического уровня ответной реакции (Горизонтов П.Ю. 1981, Кузник Б.И. 1989,Мачабели М.С.1986). Необходимо, однако отметить, что механизмы действия КР в настоящее время до конца не изучены и в литературе отражено только предположение исследователей, занимающихся этой проблемой, что при кровопускании происходит не только значительная механическая, но и нейрохимическая активация биологически активных зон, которая формирует качественно другой, чем при ИРТ поток афферентной импульсации конвергирующий с висцеральными афферентными потоками на различных уровнях ЦНС и приводящий к выделению большого количества биологически активных веществ (Caspani Р. 1989, Coodman R., Snyder S.H.1996). Увеличение среднесуточных доз интала в 1-3 группах говорит о всё-таки недостаточной эффективности раздельного применения фитосборов, акупунктуры и 22

необходимости в этом случае назначения клинически адекватных доз этого препарата. Высокую эффективность лечения больных 4-ой группы можно объяснить совокупностью биохимического противовоспалительного действия традиционных фитосборов и, разноплановым, сочетанным влиянием ИРТ и KP на различные уровни регуляции висцеральных функций со стороны ЦНС. (ДуринянР.А. 1980-1984, Liao Y. Y. 1979, LangN. 1997, Seem М. D. 1986). Динамика показателей ежедневной ПФМ позволяет сравнить изучаемые варианты лечения по времени, которое необходимо для стабилизации течения заболевания, что может служить дополнительным критерием контроля эффективности лечения и использоваться в практике. Согласно "Международному консенсусу пульмонологов" 1993г, критерием стабилизации течения БА служат показатель суточного разброса ПСВ - пиковой скорости выдоха (ДПСВ< 20%). До начала лечения во всех группах ДПСВ была >20%, что говорит о нестабильном течении астмы. В 5-ой контрольной группе у больных АБА и НБА на 8-ой день курса, среднее значение ДПСВ составила, соответственно 33,52% и 32,49% , а на 15-ый день- 3,83% и 3,38%. При применении ФТ в 1гр ДПСВ на 8-ой день курса в среднем составила у больных АБА

33,12%, у больных НБА 36,52%, а на 15-ый день, соответст венно 4,38% и 5,21%. При применении ИРТ (2гр) АПСВ на 8-о день курса в среднем составила у больных АБА 26,93%, больных НБА ^0,37%, а на 15 день, соответственно 2,25 7,17%). Следовательно, при применении ФТ и ИРТ стабилизг ция течения Б А наступает также как в 5гр на 15-ый день курс лечения. При применении КР АПСВ на 8-ой день курса в срс днем составил у больных АБА 10,65%, у больных НБА 31,16°/ а на 15-ый день, соответственно 0,88% и 6,74%, следо-вательнс на 8-ой день курса стабилизация течения наступила только больных АБА. При применении комплекса ФТ,ИРТ, КР (4г£ АПСВ на 8-ой день курса в среднем у больных АБА составил 0,84%), у больных НБА 1,69%,а на 15-ый день, соот-ветственн 1,04%и0,43%.Таким образом клинический эффект пр применении предлагаемого комплекса ФТ, ИРТ и КР ра: вивается в средне в течение 8 дней. Следовательно, оцениват ожидаемый клинический эффект лечения можно уже на 8-о день курса и в случае неэффективности провести дополнител! ную коррекцию терапии. Изучение динамики показателе бронхиальной проходимости в 5-ти группах исследовани позволил сравнить их влияние на бронхообструкцию. Поел проведенного курса лечения в 5гр у больных АБА средни показателиЖЕЛ,

ФВ1 и инд.Тиффно увеличились соответственно на 31,03%, (,22% и 39,77%, а у больных НБА на 41,85%, 47,05% и »,54%. В 3-ей и 4-ой группах прирост ОФВ1 и и.Тифф. за 'рс лечения у больных АБА и НБА составил в среднем, со-ветственно в Згр-52,91Д% и 48,93Д%; 4гр - 50,34А% и >,15Д%, а увеличение ЖЕЛ-в Згр у больных АБА 36,10 А% и больных НБА 49,84Д%, в 4гр, соответственно 56,95А% и ¡,51А%. Достоверно меньшая степень увеличения средней ве-[чины инд.Тиффно и ЖЕЛ у больных Згр и 4гр, может сви-тельствовать о более высоком тонусе бронхов транзитор->й зоны, чем на фоне лечения бронхолитиками (в контроль->й группе) и указывать на отсутствие прямого бронхолити-ского действия KP и изучаемого комплекса восточных медов (Л.Л.Шик Н.Н.Канаев 1980). Увеличение ОФВ1, и.Тиф-ю. и ЖЕЛ в 1гр, 2гр было достоверно ниже, чем в 4гр и 5гр, о подтверждает недостаточную эффективность раздельного именения ФТ и ИРТ при лечении среднетяжелого течения L Это наблюдение совпадает с литературными данными угих авторов. (Осипова H.H., Гульянц Э.Р.1984).. жазатели обьемной скорости МОС75, МОС50 и МОС25 ррелировали с динамикой ЖЕЛ, ОФВ1 и инд.Тиффно.

При изучении динамики показателей иммунитета в 5-ти группах исследования у всех больных АБА было выявлено увеличение общего числа Влимф., снижение общего числа Тлимф., увеличение числа Т-хелп. и низкий уровень содержания Т-супр., а следовательно, увеличение соотношения Х\С, которое в 1гр в среднем составило 3,5+0,8; во 2гр 2,910,7; в Згр 2,9±0,6; в 4гр 2,9±0,7; и в 5гр -3,1±0,8. Это является признаком вторичной иммунологической недостаточности с дисбалансом в системе иммунорегуляторных клеток. Как известно, в результате такого дисбаланса нарушается контроль за функцией В-лимф., что приводит к активации клонов В-клеток, продуцирующих 1§Е. (Чучалин А. Г. 1989) Это подтвердилось тем, что у всех обследованных АБА до начала курса лечения был зафиксирован высокий уровень ^Е в плазме крови, средняя концентрация которого составила в 1гр 492,57 ± 92,60 МЕ. 2гр 470,60 ± 28,40 МЕ, Згр 450,90 ± 25,47 МЕ, 4гр 557,16 ± 91,С МЕ, 5гр 525,11 ± 94,21 МЕ. У больных НБА до начала лечения помимо снижения количества Т-лимф. и В-лимф. в крову было обнаружено снижение содержания Т-хелп. и увеличение Т-супр., вследствие чего соотношение Х\С было в среднем I 1гр - 1,27 ±0,83, во 2гр-1,43 ±0,61, в Згр-1,20 ±0,32, в 4гр-

1,10 ± 0,20, 5гр-1,36 ± 0,6, что также является признаком им-мунодифицита. Содержание ^Е в крови было в пределах физиологической нормы. После лечения у больных АБА количество В-лимф. достоверно снизилось в 1гр на 35,85 Д%, 2гр на 26,34д%,3гр на 39,66Д%, 4гр на 31,61Д%, 5гр на 27,56 Д%, Т-лимф. достоверно увеличилось в 1гр на 33,52 Д%, 2гр на 37,46Д%, Згр на 37,95Д%, 4гр на 50,00Д% за счет увеличения Т-супр., в результате чего Х\С достоверно сни-зилось в 1гр на 31,34Д%, 2гр на 31,15Д%, Згр на 31,06Д%, 4гр на 32,76Д%, а средние величины его после курса соответ-ственно составили: 2,41 ± 0,09; 2,21 ± 0,31; 2,02 ± 0,51; 1,97 ± 0,51. В 5гр Т-лимф. увеличились на 9,89Д% (р>0,05), Т-супр. и Т-хелп. увеличилось соответственно на 20,4% и 20,53% (р>0,05), а соотношение Х\С снизилось на 3,23Д% (р>0,05), составляя в среднем 3,00±0,71. Содержание^Е в крови до-стоверно снизилось в 1гр на 48,03Д%, 2гр на 29,79Д%, Згр на 52,18А%, 4гр на 54,24Д%, 5гр на 52,13Д%, однако во 2гр и Згр средние значе-ния 1§Е после курса были >250МЕ, что говорит о недостаточной эффективности лечения. У больных НБА после курса Тл в 1гр и 2гр увеличились, соответственно на 1,25А% и 5,63Д% (р>0,05), в Згр снизилось на 5,78Д% (р>0,05), в 4гр и

27

5гр увеличились соответственно на 38,61Д% (р>0,05) и 19,22Д% (р<0,05). Количество Вл в 1гр снизилось на 8,53Д% (р>0,05), во 2гр, Згр, 4гр, 5гр увеличилось соответственно на 18,52Д%, 46,24Д%, 11,27 Д% (р<0,05) и 3,72Д% (р>0,05). Х\С увеличилось в 1гр на 40,94Д%, 2гр на 21,68Д%,Згр на 46,24Д%, 4гр на 60,0()Д%, 5гр на 11,76Д% (р<0,05), в 1гр за счет увеличения Тх и уменьшения Тс, во 2гр за счет уменьшения Тс, в Згр, 4гр за счет увеличения Тх, 5гр за счет увеличения Тс, ^Е колебался в пределах физиологической нормы.

Таким образом иммуномодулирующее действие Кр по полученным данным более выраженно по сравнению с действием ИРТ и потенциируется при комплексном применении с ИРТ и ФТ, что ещё раз подтверждает его более сильное и разноплановое влияние на регуляцию висцеральных функции со стороны ЦНС.

Бронхолитическое действие предлагаемой схемы ИРТ и КР изучалось методом почасовой пик-флоуметрии после однократных сеансов у больных с обратимой бронхообструк-цией. У больных АБА и НБА достоверное увеличение ПСВ>20% было выявлено через 6-8 часов после однократных процедур ИРТ и КР в 1-ый день курса, составляя в 28

среднем, соответственно, 25, 10% и 25,45%, при этом, прирост ОФВ1 на ингаляцию 200 мкг беротека при исходном обследования в среднем составил соответственно +15,04% и +17,71%. После однократных процедур ИРТ и КР на 10-ый день курса достоверных изменений ПСВ не выявлено.

Таким образом можно сказать, что КР также как ИРТ не обладают прямым бронхолитическим действием через систему В-адренорецепторов, подобно бета-стимулятоторам. Их бронхолитический эффект, по-видимому реализуют гуморальные факторы, что совпадает с мнением других исследователей, изучавших бронхолитический эффект ИРТ (Александрова Р.А., Пань Лю Лань 1995). Точные механизмы действия ИРТ и КР на бронхиальную проходимость в настоящее время до конца не изучены и требуют специальных биохимических исследований. Изучение причин, снижающих эффективность ФТ, ИРТ и КР при сопоставлении комплексной пятибальной оценки клинического эффекта с общеизвестными факторами, снижающими эффективность терапии БА выявили, что оценка 5 баллов в 1гр и 5гр не дана никому, во 2гр - 7-ми больным из 30, включенных в эту группу (23,33%), в Згр-10 больным (33,33%) и в 4гр - 13 больным (43,33%), причем, как показал

29

индивидуальный анализ, эффективность была достигнута когда дозы интала и преднизолона были в каждом конкретном случае ниже клинически эффективных. У всех остальных больных, включенных в исследование, была проведена коррекция медикаментозной терапии. Однако, несмотря на это у 10 больных 1гр (33,33%), 10-ти больных 2гр (33,33%), 7-ми больных Згр (23,33%), 4-х больных 4гр (13,33%) и 1-го больного 5гр (3,33%) лечение оценено ниже 3-х баллов, т.е. динамика клинических симптомов и функциональных тестов у них была недостоверной. При сопоставлении оценки эффективности с длительностью БА, возрастом больного, концентрацией в крови кортизола (К.) и суточной дозой преднизолона (ГКС), выявлено, что среднее значение К. при оценке 5 баллов во 2гр составило - 494,20 ± 0,45 нмоль\л, а ГКС - 4,38 ± 1,10мг, в Згр - К - 369,38 ± 2,05 нмоль\л, ГКС - 0,90 ± 0,27мг, в 4гр - К - 324,18±1,6 нмоль\л, ГКС - 3,18 ± 0,47 мг. При оценке 4 балла, соответственно: в 1гр-176,67+1,98 нмоль\л и 6,25 ±1,17 мг; во 2 гр-340,50±1,03 нмоль\ л и 6,00±0,83мг; в 3гр-345,50 ±1,14 н моль\л и 2,00±0,19мг;в 4 гр-263,17±2,42 нмоль\л; в 5 гр-365,5±1,21 нмоль\л и 2,17 ± 0,25мг. При оценке 3 балла - соответствен-30

но в 1гр - 228,30 ± 2,93 нмоль\л и 9,33 ±1,05мг; во 2гр-182,50 ±1,18 нмоль\л и 8,25 ± 1,09мг; в Згр- 150,67 ±2,15 нмоль\л и 20,00 ± 0,25мг; в 4гр-150,0 ± 1,73 нмоль\л и 12,86 ± 1,46мг\; в 5гр(п=2)-162,50 нмоль\л и 8,74мг, при оценке 1-2 балла -соответственно, в 1гр - 169,63 ± 1,15 нмольАл и 20,00 ± 0,78мг; во 2гр-61;5±0,70 нмоль\ л и20,00±0,74 мг; в Згр-60,00±1,14 нмоль\л и 30,00±0,17мг; в 4гр (п=4) - 60,50 нмоль\ л и 31,25мг; в 5гр (п=1) - 63,50 нмоль\ л и 35,68 мг. (Физиологическая норма К. от 190 до 600нмоль\ л, у здоровых людей в среднем составляет 420,00 ±49,0 нмоль\ л.), т.е. К изменялся прямопропорционально эфективности лечения и обратно пропорционально среднесуточной дозе преднизо-лона. Длительность БА и возраст больных при сопоставлении с оценкой эффективности не имели какой-либо корреляционной зависимости.

Таким образом, во всех группах лечение было наиболее эффективным, когда К до начала лечения был равен или приближался к средним значениям у здоровых людей. По мере снижения исходного К. наблюдалось снижение эффективности лечения. При снижении значений К ниже 190 нмоль\л лечения ИРТ и КР было неэффективно.

Как показал индивидуальный анализ, у больных со значениями К<100 нмоль\л (всего у 10-ти(33,33%) больных 2гр,7-ми(20%)больных Згр и 4-х (13,33%) больных 4гр) после проведения сеансов иглоукалывания и кровопускания на З-ий-4-ый день курса наблюдалось ухудшение состояния, что проявлялось утяжелением и учащением приступов удушья и расценено нами как побочный отрицательный эффект иглоукалывания и кровопускания. Необходимо также отметить, что при сочетании ИРТ и KP с фармакотерапией не отмечено развития побочных эффектов фарма-копрепаратов, что можно связать со значительным снижением суточных доз бетаагонистов, эуфиллина и преднизо-лона. В контрольной группе у 5 больных отмечено повышение АД после увеличения дозы преднизолона. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов, свидетельствующих о том, что одним из ведущих механизмов реализации положительного клинического эффекта ИРТ при лечении широкого спектра заболеваний, в том числе и БА является её нормализующее влияние на функциональное состояние нейрогуморальных и гормональных систем организма (Дуринян P.A., Марке-лова В.Ф., Брагин Е.О. 1985, Радзиевский С.А. 1991, 1997). 32

Так, в частности, при сопоставлении результатов клинических и биохимических исследований была прослежена статистически достоверная взаимосвязь между степенью нормализации функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой, симпато-адреналовой и серотониновой систем и выраженностью терапевтического эффекта при акупунктурном лечении больных гипертонической болезнью, БА и ряда других заболеваний. (Маркелова В.Ф., Осипова H.H., Белицкая P.A., Гульянц Э.Р. 1983). Было также показано, что курс акупунктуры приводил к нормализации функции коры надпочечников в части продукции глюкокортикоидов (Маркелова В.Ф., Белицкая P.A., Мельникова М.Н., Шумова О.В.1984, Маркелова В.Ф., Малыгина С.И. 1985), что сочеталось с клинически выраженным улучшением состояния больных БА. Это позволило авторам исследования рекомендовать определение содержания кортизола в крови в качестве биохимического теста объективной оценки эффективности акупунктурного лечения у данной категории больных. Общеизвестная выявленная в наших исследованиях обратно пропорциональная зависимость между суточной дозой преднизолона и концентрацией кортизола в крови, очевидно, обусловлена большей или

33

меньшей степенью угнетения функции коры надпочечников при назначении высоких доз преднизолона и свидетельствует, таким образом, о блокировании одного из основных механизмов реализации терапевтического эффекта акупунктуры. Так как баночное кровопускание по своей сущности тоже является акупунктурным методом лечения, то механизмы действия ИРТ и КР аналогичны, что подтверждается полученными нами данными (аналогичные изменения показателей бронхиальной проходимости после однократных процедур, наличие иммуномодулирующего действия, одинаковая зависимость клинической эффективности от исходного состояния функции коры надпочечников). Поэтому при применении КР отдельно, или в сочетании с ИРТ, фито- и фармакотерапией необходима осторожность у больных БА со сниженной функцией коры надпочечников. В случае, когда в течение первых 4-х-7-ми дней курса не наблюдается положительной динамики клинического состояния целесообразно отказаться от процедур КР и провести коррекцию фармакотерапии.

Выводы:

1. При курсовом лечении БА средней тяжести акупунктура была эффективна у 23,33% больных, баночное кровопускание - у 33,33% больных, комплекс тибетские фитосборы + акупунктура + кровопускание (ФТ+ИРТ+КР) - у 43,33 % больных, включенных в исследование. Следовательно, комплекс ФТ+ИРТ+КР является наиболее эффективным при лечении данной категории больных.

2. Эффективность лечения БА баночным кровопусканием также как акупунктурой имеет прямо пропорциональную зависимость от секреции эндогенных глюкокортикодов. При концентрации кортизола в крови ниже 200 н моль/л лечение перечисленными методами неэффективно.

3. После проведенного курса лечения бронхиальная проходимость по показателю ОФВ1 у больных АБА и НБА увеличилась в 1-й группе, соответственно на 20,46% и 18,24%), во 2-й группе - на 17,82% 16,12%, в 3-й группе -на 22,91% и 18,93%, в 4-й группе - на 30,34% 20,15%, в 5-й группе - на 33,22% 27,05%. Следовательно, влияние на бронхиальную проходимость комплекса ФТ+РТ+КР прак-

тически не уступает фармакотерапии с назначением высоких доз преднизолона.

4. Сочетание фармакотерапии с комплексом ФТ+ИРТ+КР позволяет к концу курса лечения снизить исходные суточные дозы преднизолона - у больных АБА - на 78,24%, у больных НБА - на 70,60%. При сочетании фармакотерапии только с ФТ, ИРТ или КР дозы преднизолона на фоне ФТ в среднем увеличены при АБА и НБА соответственно на 11,94% и 19,82%, на фоне ИРТ снижены в среднем - на 36,42%о и 49,50%, на фоне КР - снижены на 83,33% и 60,08%. В контрольной группе доза преднизолона увеличена в среднем соответственно на 74,72% и 142,42%. Следовательно, сочетание фармакотерапии с ФТ, ИРТ или КР дают достоверный положительный клинический эффект у больных БА средней тяжести при значительно меньших дозах преднизолона, чем в обычной терапевтической практике.

5. После однократных сеансов ИРТ и КР у больных с обратимой бронхообструкцией максимальное достоверное увеличение пиковой скорости форсированного выдоха регистрировалось через 6-8 часов, составляя в среднем соот-

ветственно 25,10% 25,45%.Следовательно, можно предположить, что механизм бронхролитического действия кровопускания, также как акупунктуры, реализуется через систему гуморальных факторов вследствие раздражения биологически активных зон.

6. Баночное кровопускание, также как акупунктура, обладает выраженным иммуномодулирующим действием, что у больных БА проявляется нормализацией числа и соотношения иммунокомпитентных клеток и достоверным снижением исходно высокой концентрации ^Е при аллергической форме заболевания.

7. У 33,33% больных 2-й группы, 23,33% больных 3-й группы и 13,33% больных 4-й группы с исходной концентрацией кортизола в крови ниже 100 н моль/л на третий день курса выявлено учащение и утяжеление приступов удушья. Следовательно, баночное кровопускание, также как акупунктура может вызывать побочное действие при лечении больных со сниженной секрецией эндогенных глю-кокортикоидов.

8. При сочетании фармакотерапии с фитосборами, акупунктурой и баночным кровопусканием при курсовом ле-

чении больных бронхиальной астмой побочных эффектов назначенных фармакопрепаратов не выявлено.

Практические рекомендации

1.Изученный в работе комплекс ФТ+ИРТ+КР, состоящий из двух традиционных тибетских фитосборов, условно обозначенных как №2 и №35, баночного кровопускания и иглоукалывания рекомендуется в сочетании с фармакотерапией для лечения больных бронхиальной астмой среднетяжелого течения с обратимой бронхообструкцией . При применении комплекса фитосбор №2 назначается больным с аллергической формой, сбор №35 - больным с неаллергической формой заболевания ежедневно по 30 мл отвара 3 раза в день. Баночное кровопускание проводится с интервалов 10 дней в 1-й и 11-й дни курса. Иглоукалывание назначается со 2-го по 9-й день.

2. Контроль состояния и реакции больных на проведение процедур рекомендуется проводить ежедневно с помощью дневников самоконтроля и пик-флоуметрии. В случае увеличения в течение 3-х - 5-и дней курса суточного разброса ПФМ и количества приступов удушья проведение

роцедур необходимо прекратить и провести коррекцию армакотерапии.

.При лечении среднетяжелых форм БА методами ИРТ и КР зобходима осторожность при выявлении признаков синения функции коры надпочечников, независимо от причин ; вызывающих. Предлагаемый комплекс традици-онных етодов не показан больным с концентрацией в крови зртизола 100-150 нмоль\л и ниже, так как это может эивести у ухудшению состояния больных.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

Кровопускание в традиционной восточной медицине. пан-Уде, 1995, 119с. Соавторы: Намсараева Г.Т. Рефлексотерапия при бронхиальной астме. Сборник ггериалов научно-практической конференции "Фитоте-1пия и рефлексотерапия" ,Улан-Удэ, 1994, с 6. Соавторы: 1томункуева Т.В.

Кровопускание в традиционной восточной медицине. 1 -\ Международный конгрес "Традиционная медицина и ггание: теоретические и практические аспекты", Москва, 94, с.87.

4. Кровопускание в тибетской медицине'Тибетская медицина". Улан-Удэ, 1994, с.56.Соавт: Намсараева Г.Т., Степочкин П.В.

5.Рефлексотерапия в комплексном лечении больных бронхиальной астмой. Тез. 1-ый Международный конгресс "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты", М.1994,с.9. Соавт: Т.В Батомункуева. б.О сущности кровопускания в традиционной восточной медицине."Тибетская медицина". Улан-Удэ, 1994, с202. Соавт: Г.Т.Намсараева, П.В.Степочкин. 7.Иммунологическая реактивность при неспецифических заболеваниях легких в условиях ЗабайкальяА Сб.Резюме 4-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1994, с.304. Соавт: Т.Н.Баглаев, М.А.Николаева.