Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сочетание операции непрямой реваскуляризации глаза и непрямой чрезкожной фармакоэлектростимуляции в комплексном лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва

ь 0&

... «, АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ В V.'' ' ЙНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ

им. В.П. ФИЛАТОВА

На правах рукописи

АНАБТАВИ БАШАР

СОЧЕТАНИЕ ОПЕРАЦИИ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГЛАЗА И НЕПРЯМОЙ ЧРЕЗКОЖНОЙ ФАРМАКОЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА.

14.01.17 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОДЕССА-1996

Диссертацией является рукопись. Работа выполнена в Запорожском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

доцент С.Ф. Максименко

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Украины Л.Т. Кашинцева;

- доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Плюшко

Ведущая организация - Донецкий государственный

медицинский университет

Защита состоится 13 июня 1996 г. на заседании специализированного ученого совета Д 05.21.01 при Институте глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова /270061, Одесса-61, Французский бульвар, 49/51/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник B.C. Пономарчук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема первичной глаукомы все еще остается одной из наиболее важных и сложных проблем в современной офтальмологии. Принято считать, что успех проведенного хирургического лечения о/у глаукомы определяется степенью нормализации офтальмотонуса и гидродинамики глаза. Однако известно, что нормализация ВГД, наступающая после успешно проведенной операции не всегда ведет к стабилизации глаукоматозного процесса /Супрун A.B. с соавт., 1981; Aggamal S.P., Hendeles S., 1986; Gierek A., Szymanski А., 1987/.

Оперативное лечение, полностью нормализующее офтальмотонус, только частично восстанавливает гемодинамику глаза /Анисимова С.Ю., 1986; Кашинцева Л.Т., 1985; Козлов В.И. с соавт., 1983, 1991; Мо-сковченко К.П. с соавт., 1989; Супрун A.B. с соавт., 1984; Ульданов В.Г. с соавт., 1988; Федоров С.Н. с соавт, 1985; Шилкин Г.А. с соавт., 1985/. В связи с этим многими исследователями ведется разработка методов усиления кровоснабжения глаза.

Определенных успехов в решении этого вопроса удалось достичь путем разработки различных методов хирургической коррекции гемо-динамических нарушений, возникающих в бассейне глазничной артерии /Абрамов В.Г. с соавт., 1991; Анисимов С.И. с соавт., 1982; Базарный В.Ф., 1973; Бобкова Т.Г. с соавт., 1991; Ботабекова Т.К., 1985; Веселовская З.Ф. с соавт., 1993; Дамбите Г.Р. с соавт., 1985; Джалиашвили O.A. с соавт., 1976; Шлопак Т.В., 1978/. Исследования Д.Ф. Иванова с соавт. /1985/ показали возможность улучшения и стабилизации зрительных функций у больных с различными видами сосудистой патологии глаза путем пересечения лицевых ветвей глазничной артерии фронтальной и супраорбитальной.

.Г.А. Шишкиным с соавт. /1983, 1988, 1989/ доказано, что локальная ишемия, возникающая при пересечении поверхностной височной артерии, приводит к активизации кровотока в бассейне глазничной артерии и улучшению кровоснабжения глазного яблока.

Другим, активно развивающимся направлением в лечении глауко-матозной атрофии, является разработка различных методов стимуляции зрительных нервов. В литературе имеются достаточно убедительные данные о положительном влиянии магнитной электростимуляций на кровоснабжение и зрительные функции больных о/у глаукомой /Цисельский Ю.В., 1991; Компаниец Е.Б. с соавт., 1991; Пономарчук B.C. с соавт., 1993, 1994, 1995/. На наш взгляд, наибольший эффект может принести объединение этих двух направлений. В литературе мы не встретили работ такого плана, что и обусловило актуальность проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Повышение эффективности лечения больных глаукомой с нормализованным после антиглаукоматозной операции ВГД путем сочетан-ного применения операции непрямой реваскуляризации глаза и непрямой чрезкожной электростимуляции зрительных нервов с индивидуально подобранным сосудорасширяющим препаратом.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить причины nporpecqnpoBaHHfl атрофии зрительных нервов у больных первичной о/у глаукомой, оперированных в начальной стадии заболевания.

2. Исследовать состояние гемодинамики в бассейне глазничной артерии у больных с различными стадиями оперированной глаукомы с нормализованным ВГД.

3. Изучить динамику зрительных функций, линейной скорости кровотока и индексов циркуляторного сопротивления у больных о/у глаукомой после операции непрямой реваскуляризации глаза.

4. Изучить влияние комплекса, включающего электростимуляцию зрительного анализатора с индивидуально подобранным вазоак-тивным препаратом у больных о/у глаукомой с нормализованным офтальмотонусом.

5. Разработать комплексную методику лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва, включающую операцию непрямой реваскуляризации глаза и непрямую чрезкожную электростимуляцию с индивидуально подобранным сосудорасширяющим препаратом и провести ее клиническую апробацию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлено, что стабилизация глаукоматозного процесса на фоне нормализованного офтальмотонуса зависит от состояния гемодина-мических процессов в бассейне глазничной артерии. У части больных уже в начальной стадии заболевания имеет место снижение показателей линейной скорости кровотока /ЛСК/ по надблоковой и глазничной артериям, что можно рассматривать как фактор риска падения зрительных функций несмотря на нормализацию офтальмотонуса.

После операции непрямой реваскуляризации глаза наряду с улучшением функциональных показателей и повышением ЛСК. после проведения операции происходит также значительное повышение индексов циркуляторного сопротивления, что требует дальнейшей медикаментозной коррекции.

Разработан новый способ комплексного лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва на фоне нормализованного офтальмотонуса /рац. предложение N 1507 от 25.05.94 г., выданное ЗИУВ/, суть

которого состоит в сочетании операции непрямой реваскуляризации глаза и фармакоэлектростимуляции зрительных нервов с индивидуально подобранным вазоактивным препаратом. Доказана его высокая эффективность. Разработан новый способ определения показаний к операции непрямой реваскуляризации глаза /рац. предложение N1510 от 21.09.94 г., выданное ЗИУВ/.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанная методика лечения глаукоматозной атрофии зрительных нервов на фоне нормализованного в результате антиглауко-матозной операции офтальмотонуса, при внедрении ее в практику офтальмологов, повысит эффективность лечения больных открыто-угольной глаукомой и позволит не только стабилизировать глауком-ный процесс, но и добиться значительного повышения зрительных функций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ.

1. Прогрессирование глаукоматозного процесса на фоне нормализованного ВГД обусловлено снижением уровня гемодинамики в бассейне глазничной артерии. Снижение показателей ЛСК в начальной стадии заболевания можно рассматривать как фактор риска прогрессирования глаукоматозной атрофии зрительных нервов несмотря на нормализацию офтальмотонуса.

2. Проведение операции непрямой реваскуляризации глаза приводит не только к повышению ЛСК в бассейне глазничной артерии, но и к достоверному повышению индексов циркуляторного сопротивления, что требует дополнительной медикаментозной коррекции.

3. Предложенный способ лечения глаукоматозной атрофии зрительных нервов позволяет добиться значительного улучшёния пока-

зателей гемодинамики, заключающегося в повышении ЛСК и снижении индексов циркуляторного сопротивления.

4. Предлагаемая методика сочетанного применения операции непрямой реваскуляризации глаза и непрямой чрезкожной электростимуляции с индивидуально подобранным препаратом приводит к стабилизации глаукоматозного процесса в течении года в 100% случаев, причем в 61,72% позволяет достичь значительного повышения зрительных функций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на 55-й итоговой научной конференции Запорожского института усовершенствования врачей 22-24 ноября 1994 г., на заседании научного общества офтальмологов Запорожской области в мае 1995 г., на VIII межобластной научно-практической конференции офтальмологов Запорожской, Днепропетровской и Херсонской областей 18-19 октября 1995 г.

ВНЕДРЕНИЕ.

Основные положения диссертационной работы включены в программу лекций и практических занятий курсов повышения квалификации на кафедре офтальмологии ЗИУВ. Разработанный способ лечения глаукоматозной атрофии внедрен в глазном отделении Запорожской областной клинической больницы, глазных отделениях 9-й и 3-й клинических больниц г. Запорожья.

СВЯЗЬ ЗАДАЧ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМ ПЛАНОМ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Диссертационная работа является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы, выполняемой по плану научных работ, утвержденному МЗ Украины, N гос. регистрации 0195Х/023319.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 в центральном журнале, изданы 1 методические рекомендации, получено 3. свидетельства на рационализаторские предложения, выданные Запорожским институтом усовершенствования врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на русском языке, на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех разделов, заключения и выводов, в которых приводятся обзор литературы, материалы и методы исследований, полученные результаты и их анализ. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 4 рисунками. Перечень использованной литературы состоит из 210 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены клинические наблюдения за 202 больными /364 глаза/ с различными стадиями о/у глаукомы с нормализованным ВГД. На основании комплексного обследования и динамического наблюдения /в течении 3 лет/ 74 больных, оперированных в начальной стадии о/у глаукомы проведен анализ причин прогрессирования атрофии ЗН после антиглаукоматозных операций.

Изучены допплерографические показатели у 59 больных /59 глаз/, которым с целью коррекции гемодинамических нарушений

была произведена только операция непрямой реваскуляризации глаза, они составили I контрольную группу.

Проведен анализ результатов лечения 128 больных /256 глаз/ с двухсторонней о/у глаукомой с нормализованным в результате анти-глаукоматозной операции офтальмотонусом. Основную группу составили глаза, на стороне которых выполнялась операция непрямой реваскуляризации глаза /128 глаз/ и проводилсл курс непрямых чрескожных фармакоэлектростимуляций зрительного нерва с вазоак-тивным препаратом по разработанной автором методике. Во вторую контрольную группу вошли вторые глаза этих же больных /128 глаз/, где вазореконструктивная операция не выполнялась, а проводился тот же курс фармакоэлектростимуляций. Всем больным проводили общеофтальмологические исследования.

Для оценки электрофизиологического состояния органа зрения выполняли исследование порога электрической чувствительности и лабильности зрительно-нервного аппарата по фосфену с помощью офтальмологического стимулятора КСНО 1-88 "Фосфен" путем воздействия на глаз постоянным и импульсным электрическим током с различной амплитудой, частотой повторения, длительностью и формой импульса.

Для контроля за состоянием гемодинамики в процессе лечения производили исследование ЛСК по глазничной артерии и ее ветви - а. Бирга^оЫеапБ. Для этого использовали блок "5рес1гас1ор-3" аппарата "1.аЬос1ог" фирмы йМЭ /Франция/ с частотой непрерывных доппле-ровских сигналов 8 мН с регистрацией на термопринтере.

Статистическая обработка результатов, проведенных исследований выполнялась на компьютере 1ВМ-386 ОХ по программе "5ТАТС1?АР".

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД ДИССЕРТАНТА.

Автором самостоятельно выполнен научный поиск и клинические исследования, проведена статистическая обработка результатов. Вся группа больных прооперирована с участием автора. Самостоятельно выполнены операции в 60% случаев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Состояние гемодинамики в бассейне глазничной артерии у 74 больных /108 глаз/, оперированных в начальной стадии о/у глаукомы/, оценивалось путем ультразвуковой допплерографии глазничной артерии и ее ветви - надблоковой артерии. Результаты спектрального анализа допплеровского сигнала показали, что по мере прогрессиро-вания глаукоматозного процесса отмечается достоверное снижение ЛСК по надблоковой артерии. В I ст. она равна 3341±98,5 кГц, во второй - 3299±174,2 кГц, в третьей - 2852±131,0 Гц. ЛСК в I стадии заболевания недостоверно снижена по сравнению с нормальными показателями, которые для данного прибора в среднем примерно равны 3470,5±600 кГц.

Учитывая большой разброс показателей ЛСК по надблоковой и глазничной артериям при начальной о/у глаукоме в дальнейшем при динамическом наблюдении и статистической обработке эти глаза были разделены на 2 группы.

В I группу вошли глаза, на стороне которых значения показателей гемодинамики в бассейне глазничной артерии были ниже общих средних величин, во II группу были отнесены глаза, на стороне которых гемодинамические показатели соответствовали указанным величинам или превышали их. I группу составили 43 глаза /39,81% /, вторую 65 глаз /60,19% /.

При динамическом наблюдении за течением заболевания на глазах начальной о/у глаукомой отмечено, что прогрессирование глаукома-тозной атрофии на фоне нормального внутриглазного давления /ВГД/ отмечается в большей степени в I группе глаз. т.е. там, где исходно имелось нарушение кровоснабжения глазного яблока.

При изучении динамики прогрессирования глаукоматозного процесса в двух группах глаз, оказалось, что на глазах I группы, где еще в начале наблюдения было отмечено понижение ЛСК по надблоковой и глазничной артериям стабилизация зрительных функций в течение года сохранялась лишь на 31 глазу /72,09% /, в то время как во II группе, где регистрировались высокие показатели гемодинамики, стабилизация процесса отмечена на 59 глазах /90,77% / /Р < . 0,02/. Во II группе за этот период отмечено прогрессирование заболевания и переход во II стадию на 6 глазах /9,23% /, а в первой -на 10 глазах /23,66% /, /Р = 0,05/.

На 2 глазах /4,65% / из первой группы зарегистрировано быстрое падение зрительных функций и в течение года глаукоматозный процесс перешел в далекозашедшую стадию. Во II группе третья стадия была отмечена лишь по истечении 3-го года наблюдения и только на 2 глазах /3,07% /, в то время как в I группе за этот срок на 15 глазах /34,88% / наблюдался переход в далекозашедшую стадию. Разность показателей достоверна /Р < 0,01/. Стабилизация процесса в течение 3 лет отмечена только на 9 глазах в I группе /20,93% / и на 47 /72,31% / во второй. /Р < 0,01/. Прогрессирование глау-коматозной атрофии зрительного нерва на исследуемых глазах как в I, так и во II группе происходило на фоне прогрессивного снижения показателей гемодинамики по глазничной артерии. На глазах, где отмечалась стабилизация процесса, стабильными оставались и показатели гемодинамики. Это позволяет сделать вывод, что стабилизация глаукоматозного процесса на фоне нормализованного офтальмотону-

са зависит от состояния гемодинамических процессов в бассейне глазничной артерии. Причем, у части больных уже в начальной стадии заболевания имеет место снижение показателей ЛСК по надблоковой и глазничной артериям, что, учитывая результаты проведенных исследований, можно рассматривать как фактор риска падения зрительных функций, несмотря на нормализацию ВГД.

Изучены допплерографические показатели и показатели зрительных функций у 59 больных /59 глаз/ /I контрольная группа/, которым с целью коррекции гемодинамических нарушений была произведена операция непрямой реваскуляризации глаза /ОНРГ/, заключающаяся в перевязке лицевых ветвей наружной сонной артерии. Операция выполнялась на глазах с развитой /22 глаза, 37,29% / или далекозашедшей /37 глаз, 62,71% / стадией заболевания, при наличии существенных дефектов в поле зрения. На всех исследованных глазах ВГД было нормализовано в результате произведенной ранее антиглаукоматозной операции.

Перед выполнением операции определялся сосудистый коллектор /поверхностная височная /ПВА/ или лицевая /ЛА/ артерии/, при выключении которого в наибольшей степени активизировался кровоток по глазничной артерии. С этой целью проводились допплерографические, офтальмодинамометрические или функциональные компрессионные пробы на указанных ветвях наружной сонной артерии /НСА/, которые были положительными у 39 больных /66,1% / на поверхностной височной артерии, у 20 больных /33,9% / - на лицевой артерии. Исходя из этого 39 больным в качестве реваскуляризи-рующей операции была выполнена перевязка ПВА, 20 больным -перевязка ЛА.

Изучение динамики допплерографических данных после выполнения вазореконструктивной операции у исследуемых больных показало, что у всех пациентов отмечается значительный прирост показате-

лей ЛСК, не зависящий от стадии заболевания и составивший в среднем 959,11±99,36 кГц. /Р < 0,01/. Однако наряду с этим было отмечено также достоверное увеличение всех индексов циркуляторного сопротивления. Ri повысился с 0,694±0,008 до 0,729±0,009 во II стадии и с 0,765±0,013 до 0,810±0,013 в III стадии заболевания /Р < 0,01/.

Оценивая динамику зрительных функций после вазореконструк-тивной операции на лицевых ветвях НСА, было отмечено, что как на глазах с развитой, так и на глазах с далекозашедшей стадиями глау-коматозного процесса происходит значительное расширение границ периферического поля зрения с 388,17±25,79 до 444,5±27,68 суммарных градусов во II и с 250,11±16,19 до 319,67±10,82 суммарных градуса в III стадии /Р соответственно < 0,05 и < 0,01/, сопровождающееся также снижением ПЭЧФ со 118,75±3,64 мкА до 108,75+3,69 мкА и с 294,82±14,09 до 225,93+10,16 мкА соответственно во II и III стадиях /Р < 0,01/.

Полученные данные показывают, что ОНРГ приводит к существенному повышению зрительных функций за счет улучшения кровоснабжения глаза, однако повышение индексов циркуляторного сопротивлении свидетельствует о необходимости проведения в раннем послеоперационном периоде активной сосудорасширяющей терапии. Так как указанные гемодинамические сдвиги происходят локально, то целесообразно сочетать общее назначение вазодилятаторов с местным введением, например, в виде парабульбарных инъекций. Исходя из этого разработан способ лечения глаукоматозной атрофии зрительных нервов на фоне нормализованного офтальмотонуса, заключающийся в сочетании операции непрямой реваскуляризации глаза и фармакоэлектростимуляции зрительных нервов с индивидуально подобранным вазоактивным препаратом /свидетельство на рац. предложение N 1507, выданное 25.05.94 Запорожским государственным институтом усовершенствования врачей/.

Предлагаемый способ использован у 128 больных /256 глаз/ с двухсторонней о/у глаукомой с нормализованным в результате анти-глаукоматозной операции офтальмотонусом. Возраст больных колебался от 43 до 67 лет /средний возраст 55,4±2,8 года/.

Все исследуемые глаза были разделены на 2 группы. Основную группу составили глаза, на стороне которых выполнялась ОНРГ /128 глаз/ и проводился курс непрямых чрезкожных фармакоэлектрости-муляций зрительного нерва с вазоактивным препаратом. Вторые глаза этих же больных /128 глаз/, где вазореконструктивная операция не выполнялась, а проводился тот же курс фармакоэлектростимуляций составили II контрольную группу. В основной группе было 23 глаза /17,97% / с I ст. заболевания, 68 глаз /53,13% / со П-ой, 37 глаз /28,9% / с Ш-ей стадией. Во второй контрольной группе было 21 глаз /16,41% / с I ст., 54 глаза /42,19% / со II ст., 49 глаз /38,28% / с III ст. и 4 глаза /3,12% / с терминальной стадией о/у оперированной глаукомы.

По состоянию границ периферического ПЗ /в сумме по 8 меридианам/ и порога электрической чувствительности зрительнонервного аппарата по фосфену основная и контрольные группы были статистически сопоставимы. Разница этих показателей в основной и контрольной группе по стадиям заболевания статистически не достоверна, во всех случаях Р > 0,2.

Оценивая результаты компрессионных проб оказалось, что они были положительными на ПВА у 101 больного /78,91% /, на ЛА у 27 больных /21,09% /. Исходя из этого 101 больному была выполнена операция перевязки поверхностной височной и 27 больным -перевязка лицевой артерии.

Непрямую чрезкожную фармакоэлектростимуляцию /НЧФЭСТ/ зрительных нервов начинали на второй день после выполнения операции.

Для определения оптимального сосудорасширяющего препарата еще до выполнения операции всем больным проводилась проба на индивидуальную чувствительность сосудов, питающих зрительный нерв, к вазоактивным препаратам по методике, разработанной Н.Г. Завгородней /1994/. Она оказалась положительной у 95 больных к ксантинола никотинату /74,22% /, у 18 больных к папаверину /14,06% / и у 15 больных к но-шпе /11,72% /. При выполнении фармакоэлектростимуляции выбранные сосудистые препараты вводили парабульбарно по 0,5 мл и через 30-40 минут начинали сеанс электростимуляций. Силу тока подбирали индивидуально, исходя из порога электрической чувствительности по фосфену. Курс лечения включал 10 сеансов.

Одновременно проводили курс дедистрофической терапии, включающей медикаментозный комплекс, разработанный Л.Т. Кашинцевой /1981, 1984/. В качестве сосудорасширяющего препарата назначались внутримышечно инъекции того же препарата, который использовался при фармакоэлектростимуляции.

В результате проведенного лечения улучшение остроты зрения на 0,2 Ед и выше в основной группе было отмечено на 5 глазах, в I стадии /21,7% / и на 3 глазах /4,4% / во И стадии о/у глаукомы. Во второй контрольной группе повышение зрения на указанную величину не зарегистрировано ни на одном глазу.

На 0,1-0,19 Ед острота зрения повысилась в основной группе в 60,9% с начальной глаукомой, в 30,95% с развитой и в 27,0% с да-лекозашедшей стадией заболевания. В то время как во второй контрольной группе такое же повышение остроты зрения было зарегистрировано лишь в 33,3% в I стадии /Р < 0,05/, в 22,2% - во !l и в 12,2% глазах в III стадии заболевания /Р < 0,05/.

Острота зрения оставалась без изменений лишь в 4,4% с начальной, в 13,2% с развитой и в 40,6% - с далекозашедшей стадией

глаукоматозного процесса в основной группе и в 28,6% в I стадии, в 38,9% во II, в 71,5% в III стадии заболевания во второй контрольной группе. /Р соответственно по стадиям: < 0,05, < 0,01, < 0,01/.

При оценке динамики границ периферического поля зрения /в сумме по восьми меридианам/ отмечено, что в результате проведенного лечения на глазах обеих групп наблюдается значительное и достоверное улучшение показателей поля зрения. Так, в I стадии о/у глаукомы ПЗ расширяется с 489,71±5,63 до 548, 21±7,28 суммарных градусов /Р < 0,01/ в основной группе и с 481,58+4,31 до 518,31±5,95 градусов /Р < 0,01/ в контроле; во II стадии - с 401,24±11,08 до 484,49±10,36 град, в основной группе и с 404,82±10,27 до 448,39±9,87 суммарных градусов в контроле. /Р<0,01/.

В далекозашедшей стадии о/у глаукомы в основной группе наблюдалось расширение ПЗ с 241,16±11,05 до 343,16±10,95 суммарных градусов /Р < 0,001/; во второй контрольной - с 238,74±11,63 до 296,28±9,76 суммарных градусов /Р< 0,01/. Однако улучшение показателей ПЗ было значительно более выражено в основной группе глаз, т.е. там, где фармакоэлектростимуляция проводилась после выполнения операции непрямой реваскуляризации глаза. Так, в I стадии в основной группе поле зрения расширилось на 58,5±6,46 суммарных градуса, в контроле - на 36,73±5,13' град. /Р< 0,01/.

В развитой стадии заболевания отмечалось расширение ПЗ на 83,25±7,15 град., в основной группе и на 43,57±6,41 в контроле. /Р<0,01/. В далекозашедшей стадии в основной группе показатели периферических границ ПЗ улучшились на 102,0±5,38 суммарных градуса, в то время как во второй контрольной лишь на 57,54±7,12 град. /Р < 0,01/.

Анализ динамики .показателей порога электрической чувствительности зрительно-нервного аппарата по фосфену на исследуемых глазах показал, что снижение порога было также достоверным как в

основной, так и во второй контрольной группах, однако более выраженное улучшение показателей отмечено в основной группе глаз развитой и далекозашедшей стадией. Во II стадии глаукоматозного процесса наблюдалось снижение порога на 24,85±2,097 мкА в основной группе и на 12,64±2,261 мкА в контроле /Р < 0,01/. В III стадии в основной группе глаз порог снизился на 90,29±8,74 мкА, во второй контрольной - на 43,19±8,17 мкА. /Р < 0,01/.

В I стадии заболевания после проведенного лечения отмечалось снижение порога электрической чувствительности в основной группе на 15,89±3,01 мкА, в контроле - на 11,09±3,53 мкА. /Р>0,2/. Возможно это связано с тем, что в начальной стадии исходное состояние ПЭЧФ приближается к нормальным показателям.

Оценивая данные спектрального анализа допплеровских сигналов по надблоковой артерии до и после проведенного лечения в основной и второй контрольной группах глаз, можно заключить, что значительное улучшение гемодинамики достигнуто на глазах основной группы, т.е. там, где выполнялась реваскуляризирующая операция и проводилась фармакоэлектростимуляция /ФЭСТ/ с вазоактивным препаратом. Об этом свидетельствует значительное и достоверное увеличение ЛСК с 2341±70,1 кГц до 2733±76,6 кГц в I стадии заболевания с 2029±52,8 до 2533±44,9 кГц во II и с 1952±49,6 до 2603±63,4 кГц в III стадии о/у глаукомы. /Р < 0,01, независимо от стадии/. Вцелом произошло увеличение показателей ЛСК на 329±38,54; 487±40,23; 651±39,9 кГц соответственно в I, II и III ст.

На глазах второй контрольной группы, т.е. там, где не выполнялась операция непрямой реваскуляризации, а проводился только курс ФЭСТ, изменение ЛСК по надблоковой артерии было незначительным. В I стадии она увеличилась с 2357±91,1 до 2403±93,4 кГц /Р < 0,5/, во II стадии - с 2074±56,0 до 2165±62,6 кГц /Р > 0,1/, в III стадии -

с 1965±56,4 кГц до 2037±58,7 кГц /Р > 0,2/. Во всех стадиях разница показателей ЛСК до и после лечения статистически не достоверна.

В основной группе повышение ЛСК сопровождалось уменьшением индексов циркуляторного сопротивления, что свидетельствует о благоприятном воздействии фармакоэлектростимуляции на сосудистую стенку.

Анализируя приведенные выше данные можно заключить, что более значительное повышение зрительных функций на глазах основной группы по сравнению с I и II контрольными, обусловлено тем, что электростимуляция нервных волокон проводилась здесь в условиях улучшенного кровообращения, что уже само по себе благоприятно влияет на течение глаукоматозного процесса.

Результаты отдаленных наблюдений показали, что в основной группе глаз, где выполнялась операция непрямой реваскуляризации и проводилась фармакоэлектростимуляция зрительного нерва с вазоак-тивными препаратами, достигнутое улучшение зрительных функций сохранялось в течение года на 79 глазах /61,72% /, в то время как во второй контрольной - лишь на 38 глазах /30,65% / /Р < 0,01/.

Несколько снизились, но оставались выше исходных величин, функциональные показатели на 49 глазах /38,28% / в основной и на 54 глазах /43,53% / во второй контрольной группах. Прогрессиро-вание глаукомтаозной атрофии, несмотря на комплекс проводимых лечебных мероприятий, отмечалось на 32 глазах /25,8% / в контроле, в то время как в основной группе глаукоматозный процесс был полностью стабилизрован. Снижение зрительных функций ниже исходных величин не было зарегистрировано ни на одном глазу основной группы.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в комплексе лечебных мероприятий у больных о/у глаукомой после нормализации офтальмотонуса целесообразно использовать сочетание операции непрямой реваскуляризации глаза и непрямую чрескожную

фармакоэлектростимуляцию зрительного нерва с вазоактивными препаратами. Предлагаемая методика позволяет не только стабилизировать течение глаукоматозного процесса, но и добиться значительного улучшения зрительных функций.

ВЫВОДЫ.

1. В результате анализа отдаленных наблюдений больных о/у глаукомой, оперированных в начальной стадии заболевания, выявлено прогрессирование глаукоматозной атрофии зрительного нерва в 48,15%, сопровождающегося ухудшением функциональных показателей зрительного анализатора, причиной которого является нарастающий дефицит кровенаполнения в глазничной артерии.

2. Установлено, что у больных о/у глаукомой с нормализованным ВГД имеется нарушение гемодинамики' в бассейне глазничной артерии. Степень этих нарушений прогрессирует по мере развития глаукоматозного процесса. Линейная скорость кровотока по надблоковой артерии в I стадии составляет 3341±98,5 кГц, во II -3299±174,2 кГц, в III - 2852±131,0 кГц. /Р < 0,05/. Это обуславливает необходимость коррекции гемодинамики глаза после глаукоматозной операции.

3. Операция непрямой реваскуляризации глаза приводит к значительному приросту показателей линейной скорости кровотока, не зависимо от стадии заболевания, в среднем на 49,5%, расширению поля зрения на 14,51% во II и на 27,82% в III стадиях заболевания, а также к снижению порога электрической чувствительности по фосфену на 8,42% во II и на 23,37% с III стадиях заболевания. При этом наступает повышение индексов циркуляторно-го сопротивления, свидетельствующее о необходимости проведе-

ния наряду с реваскуляризацией, активной сосудорасширяющей терапии.

4. Проведение комплекса электростимуляции зрительного нерва с индивидуально подобранными вазоактивными препаратами приводит к расширению поля зрения на 1,63%, 10,78% и 24,74% соответственно в I, II и III стадиях заболевания и снижению порога электрической чувствительности по фосфену на 13,66%, 10,26%, 15,91% в I, II и III стадиях соответственно. Прирост линейной скорости кровотока при этом был недостоверным /Р > 0,1/ во всех стадиях.

5. Проведение комбинированного метода лечения, включающего в себя операцию непрямой реваскуляризации глаза и непрямую чрескожную фармакоэлектростимуляцию с индивидуально подобранными вазоактивными препаратами приводит к расширению поля зрения на 11,95% в I, на 20,75% во II и на 42,31% в III стадиях заболевания, более достоверно, чем в контрольной группе, а также снижению порога электрической чувствительности по фосфену на 19,81% в I, на 20,44% во II и на 34,11% в III стадиях заболевания. Увеличение линейной скорости кровотока при

. этом было достоверно во всех стадиях /Р > 0,01/.

6. Новый метод комбинированного лечения является наиболее эффективным и патогенетически обоснованным, т.к. посредством улучшения гемодинамических и функциональных показателей способствует стабилизации глаукомного процесса с улучшением

• зрительных функций, сохраняющихся в 61,72% случаев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Роль ультразвуковой допплерографии в дифференциальной диагностике острого приступа первичной глаукомы от увеита с гипер-тензией. //Офтальмол. жур. -1995. -N 1. -С. 26-30. /с соавт. Зав-городней Н.Г., Максименко С.Ф. Кузьменко Г.И./

2. Cnoc¡6 визначення показань до операци непрямоТ васкуляризаци ока. //Реестр медико-бюлопчних ¡ науково-техншних нововведень. -КиТв, 1994. -вип. 4. -С. 118-119. /з ствавт. Завгородньою Н.Г., Максименко С.Ф., Луценко Н.С./

3. Результаты использования новой офтальмодинамометрической пробы для определения показаний к операции непрямой реваску-ляризации глаза. //Тези доп. ювтейно! конф., присвячено1 125-ртчю кафедри офтальмологи Укратського державного медичного ужвератета ¡м. О.О. Богомольця. Кит, 1995. -С. 90 /с соавт. Зав-городней Н.Г., Максименко С.Ф./

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Метод комплексного лтування глаукоматозно! атрофм зорового нерву, /удостоверение N 1507, выданное 25.05.94 Запорожским государственным институтом усовершенитсования врачей/

2. Cnoc¡6 дифференщальноТ д1агностики гострого приступу глаукоми та увеТту з ппертенз1ею. /удостоверение N 1508, выданное 25.05.94 Запорожским государственным институтом усовершенствования врачей/.

3. Cnoc¡6 вибору метода корекцм гемодинамтних порушень в басейж оковоТ артерй" при вщкритокутовт глауком1 та судинних захворю-ваннях ока. /удостоверение N 1510, выданное 21.09.94 Запорожским государственным институтом усовершенствования врачей/

А Н О Т А Ц I Я.

Анабтав'1 Б. "Сполучення операци непрямо!' реваскуляризацп ока та непрямоТ чрезшюрноТ фармакоелектростимуляци в комплексному лкуванж глаукоматозноТ атрофп зорового нерва".

Дисертацт представлена у вигляд! рукопису на здобуття науко-вого ступеня кандидата медичних наук за спещальнктю "Очж хворо-би"-14.01.17, 1нститут очних хвороб 1 тканинноТ терапи ¡м.В.П. Ф1лато-ва. Одеса, 1996.

Проведеними досл1дженнями показано, що прогресування глау-коматозноТ атрофп зорового нерву шсля хфурпчноТ нормалЬацм офтальмотонусу зумовлено зниженням ртня кровотоку в басейн1 очноТ артерм. 3 метою корекци цих порушень запропонована методика лкування, що полягае в сполученж операци непрямоТ реваскуляризацп та непрямоТ чрезшюрноТ електростимуляци зорових нервт з ¡ндивщуально побраним вазоактивним препаратом. Анал1з результат л1кування показав, що пропонуема методика дозволяе не ттьки стабтЬувати глаукоматозний процес, але й значно шдвищити зоров1 функци. Досягнуте покращення збер1галось на протяз! року в 61,72% випадюв, прогресування процесу не було вщмнено н1 в одному випадку.

КЛЮЧ0В1 СЛОВА: глаукоматозна атроф1я зорового нерва, лкування, операщя непрямоТ реваскуляризацп ока, непряма чрезшюрна фармакоелектростимуляцгя.

ANNOTATION

Anabtawi Bashar

"The combination of eye indirect revascularization operation and indirect pharmacoelectrostimulation in the complex treatment of optic nerve glaucomatous atrophy".

Our research showed thet optic nerve glaucomatous atrophy after surgical normalization of ophthalmotonus is caused by the reduction of blood flew level in ophthalmic artery basin. With the method of treatment which combipes indirect revascularization operation and indirect percutaneous pharmacoelectrostimulation of optic nerves with vasoactive preparation chosen individually. The analysis of the results of tretment has revealed thet the method offered permits not only to stabilize glaucomatous process but also to improve visual functions considerably. The improvement achieved was kept in the course of a year in 61,72% of cases. Pathologic process development was not marked in a singl case.

АВТОРЕФЕРАТ

Отпечатано в типографии ЗГМУ. 1996г. Тираж 100. Ксерокопия. 330035, г. Запорожье, ул. Маяковского, 26. т. 34-97-82