Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Использование различных видов стимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме

! I J >

На правах рукописи

Г ^ • ' • Г-! . - -

удк о)7л-007.681 +617.73!-007.23:6!5.84

УШНИКОВ Александр Николаевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ СТИМУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

! 4.00.08—глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты :

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Должич

доктор медицинских наук, профессор В.М .Петухов; кандидат медицинских наук, Д.А.Снисаревский

Российская медицинская академия последипломного образования, г.Москва.

Защита диссертации состоится ^ 1997 года ^^часов на

заседании диссертационного совета Д.084.27.03 при Самарском государственном медицинском университете (Московское шоссе, 2а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан . ) 1997года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Н.Аськова

ОБТЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Термин "глаукома" объединяет большую группу заболеваний с преимущественно хроническим течением и серьезным прогнозом. Традиционный интерес к этой проблеме со стороны офтальмологов объясняется значительной частотой ьтаукомы, большим разнообразием ее клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения. Проблема глаукомы далека от окончательного решения. Достаточно сказать, что за последние три десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на уровне 15% от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995). Проблема глаукомы в течение многих лет является предметом пристального изучения и внимания практических врачей. Течение глаукомы и прогрессирова-ние глаукоматозной атрофии зрительного нерва, которое выходит на первый план, позволяет разрабатывать все новые методы терапии. В этой проблеме скрещиваются научные стремления различных офтальмологических школ, поэтому до настоящего времени не утихают дискуссии и не прекращаются поиски новых методов лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва.

Наряду с новыми модификациями хирургических операций при глаукоме, в последнее время возрос интерес к консервативному лечению частичной атрофии зрительного нерва при глаукоме, а именно, к физическим методам лечения.

Появление новых способов в лечении глаукомы, таких как ультразвуковая стимуляция дренажной системы глаза, электростимуляция зрительного анализатора, оптическая и лазерная стимуляция глаза, позволило по-новому взглянуть на лечение глаукомы и ее осложнений у больных с разными стадиями болезни. Разработки А.Н. Шандуриной (1985), С.Н. Федорова, Л.Ф. Линника (1984 - 1994), Е.Б. Комнанейца (1985-1990), Г.И. Должич (1986-1995) и других авторов позволили сделать таг вперед в применении новых физических методов лечения глаукомы 1! глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Используя методы олектроетимуляции, магнитотерапии, ультразвуковой стимуляции дренажной системы глаза, авторы воздействовали на отдельные звенья патогенетического процесса при глаукоме и добивались нормализации внутриглазного давления и повышения зрительных функций.

Исследования и новые разработки по этой проблеме продолжаются и сегодня. В литературе мы не встретили работ, в которых отражено комплексное физиотерапевтическое воздействие, направленное на активизацию циркуляции внутриглазной жидкости в сочетании с улучшением гемодинамики и биоэнергетической активности зрительного анали-

затора при открытоугольной глаукоме.

Применение электростимуляции зрительного анализатора, ультразвуковой стимуляции дренажной системы г лаза и магнитотерапии глаза является эффективным методом лечения частичной атрофии зрительного нерва при глаукоме. Однако, авторы применяли эти способы стимуляции по отдельности, воздействуя на одно звено патогенеза болезни. Нам представилось целесообразным провести исследования в этой области с изучением воздействия различных видов стимуляции на все звенья патогенеза при глаукоме.

Целью настоящей работы является патогенетическое обоснование выбора физических методов лечения частичной атрофии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме разных стадий и определение показаний к назначению различных видов стимуляции, воздействующих на зрительный анализатор.

Для достижения поставленной цели нам необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить клинико-физиологические параметры глазного анализатора во взаимосвязи с общими гемодинамическими показателями у больных открытоугольной глаукомой разных стадий;

2. Выработать показания для электродинамического воздействия в магнитном поле самостоятельно или в сочетании с ультразвуковой стимуляцией дренажной системы глаза.

3. Изучить эффективность использования различных видов стимуляции при открытоугольной глаукоме в ближайшие и отдаленные (3-5 лет) сроки наблюдения.

4. Разработать практические рекомендации для использования различных видов стимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме разных стадий.

Научная новизна проведенных исследований определяется следующими положениями:

1. Разработан комплексный метод лечения, направленный на улучшение гидродинамических, гемодинамических и биоэнергетических показателей зрительного анализатора при открытоугольной глаукоме разных стадий.

2. На основании проведенных клинико-физиологических исследований дано патогенетическое обоснование использования электродинамической стимуляции в переменном магнитном поле самостоятельно или в сочетании с ультразвуковой стимуляцией дренажной системы глаза для стабилизации глаукоматозного процесса.

3. Выработаны показания к дифференцированному выбору сочетаний нескольких физических воздействий, направленных на активизацию циркуляции внутриглазной жидкости, улучшение гемодинамических показателей и биоэнергетической проводимости зрительного нерва

при глаукоме разных стадий.

4. Модернизирована ультразвуковая установка, позволяющая использовать ультразвуковой инструмент в качестве активного электрода для электродинамического воздействия в переменном магнитном поле при лечении частичной атрофии зрительного нерва, которая поддерживает автоматический режим воздействия.

Практическое значение работы состоит в применении в офтальмологической практике новохо способа восстановления проводимости зрительного нерва при глаукоме ( положительное репгетшс № 4773213/14 от 16.11.1995 г. но заявке) и устройства для его реализации. Новый способ рассчитан для применения в поликлиниках и глазных стационарах, оснащенных современным офтальмо - диагностическим оборудованием.

Внедрение результатов исследования в практику.

Способ восстановления проводимости зрительного нерва при глаукоме внедрен в практическую деятельность на кафедре глазных болезней № 2 факультета усовершенствования врачей Ростовского государственного медицинского университета': лечение различными видами стимуляции проводится в глазном отделении Областной клинической больницы, глазном отделении больницы СКЖ'Д г.Росгова-на-Дону, глазном отделении горбольницы № 7; методы олепростимуляцни, ультразвуковой стимуляции дренажной системы глаза и магнитостимуля-ции внедрены в городах Ростовской области (г.Таганрог, г.Новочеркасск, г.Белая Калитва и др.). Основные положения диссертации используются в лекционных курсах для студентов и врачей факультета усовершенствования Ростовского медицинского университета.

Публикации н апробация работы.

По теме исследования опубликовано 10 научных работ в центральной и местной печати. Основные положения диссертации доложены на VI съезде офтальмологов России (г.Москва, 1994). По докладу получен сертификат, подписанный С.Н. Федоровым. Сделаны также доклады на XI Международной конференции по нейрокибернетике (г.Ростов-на-Догту, 1995). Получено положительное решение № 4773213/14 от 16.11.1995 г. по заявке "Способ восстановления проводимости зрительного нерва и устройство для его реализации".

Диссертация апробирована на конференции кафедры глазных болезней № 2 ФУВ РГМУ и на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского общества офтальмологов.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Патогенетическое обоснование применения электродинамического воздействия в магнитном поле самостоятельно или в сочетании с УЗ-стимуляцией дренажной системы глаза .

2. Эффективность комплексного физиотерапевтического лечения

первичной открытоугольной глаукомы в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

3. Показания к дифференцированному выбору физических методов лечения глаукомы.

4. Практические рекомендации но клиническому применению различных видов стимуляции в лечении атрофии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме разных стадий.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 26 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Библиографический указатель включает 332 наименования, в том числе 57 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящая работа представляет собой комплексное клиническое исследование. Проведено обследование 167 больных (326 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 52 до 76 лет, из них 78 женщин и 89 мужчин. Большинство больных имело сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы: у 43 больных - ишемическая болезнь сердца, атерокоронарокардиосклероз, у 62 больных - гипертоническая болезнь 1-П стадии, у 12 больных выявлена нейроциркулятор-ная дистония по гипертоническому типу. Все эти больные принимали препараты, которые поддерживали артериальное давление на оптимальном уровне. В 124 случаях обследуемые больные были прооперированы. Выполнены операции: синусотрабекулэктомия (48 операций), си-нусотрабекулотомия (12 операций), глубокая склерэктомия (60 операций), козырьковая синусотрабекулотомия (4 операции). В 202 случаях больные проходили консервативное лечение, для нормализации оф-тальмотонуса они получали миотики и р-блокаторы (1% раствор пилокарпина, оптимол, тимолол, окупресс) или их сочетания (таблица 1).

Таблица 1.

Количественное распределение больных открытоугольной глаукомой по стадиям (основная группа).

Основная группа больных Количество глаз Стадия глаукомы Всего

ОУПст. ОУГ11 ст. ОУГIII ст. ОУПУст.

Консервативные Оперированные^ Всего 36 102 50 14 12 60 44 8 .....48" 162 ..... 94" """ 22 ' 202 124 326

Для оценки эффективности лечения взята контрольная группа, которая включала 45 больных глаукомой разных стадий (88 глаз), у

двух пациентов был единственный глаз. Из 45 больных - 22 женщины и 23 мужчины, в возрасте от 49 до 77 лет. У 36 пациентов при обследовании выявлена сопутствующая сердечно-сосудистая патология. В 15 случаях больные также были прооперированы. Контрольная группа больных лечилась консервативно, принимая миотики, р-блокаторы и периодически сосудорасширяющие средства в виде внутримышечных инъекций.

Для изучения глаукоматозного процесса у больных проводилось тщательное клиническое обследование, которое включало:

- визометршо;

- периметрию, статическую периметрию;

- биомикроскопию;

- офтальмоскопию с количественной оценкой параметров диска зрительных нервов;

- тонометрию;

- У3-акустическук> пробу;

- топографию;

- гошюскопшо;

- электрофизиологические методы исследования (ЭЧ,ЭЛ,ЭРГ, вЗВГ1);

- реоофтальмографию;

- реоэицефалографию;

- УЗ - доплерог рафию;

- компьютерную оценку зрительного нерва.

Для оценки уровня ретенции у больных глаукомой мы применяли

перилимбальнуто компрессионную пробу Г.Л. Киселев;1,, пробу на заполнение шлеммова канала кровью, ультразвуковую акустическую пробу (Доджич Г.И., 1988). В результате проведенных исследований на большом клиническом материале мы разделили всех исследуемых больных по уровню ретенции. Была выявлена тесная корреляционная связь между проводимыми пробами, поэтому, в основном, мы применяли ультразвуковую акустическую пробу, т.к. она оказалась наиболее простой в исполнении. Применяя гониоскопическую компрессионную пробу на заполнение шлеммова канала кровью и акустическую пробу (Должич Г.И.. АС № 407315, 1988), мы определяли уровень ретенции в каждой группе больных.

По оценке гидродинамического эффекта на озвучивание лимбаль-ной области глазного яблока ультразвуковыми колебаниями мы выделили:

1) трабекулярный уровень ретенции, когда после ультразвуковой пробы внутриглазное давление снижалось на 3-7 мм рт. ст.;

2) интрасклеральный уровень ретенции, когда ультразвуковая проба снижала ВГД не больше, чем на 1-2 мм рт. ст. или вообще не изменяла офтальмотонус глаза;

3) комбинированный уровень ретенции, когда ультразвуковая проба выявляла повышение ВГД. Ультразвуковая акустическая проба выполнялась авторским аппаратом "МУЗА-01" (Россия).

Электрофизиологические методы исследования выполнялись по методике А.И. Богословского (1980) и E.H. Семеновской (1963,1969) с использованием электроэнцефалографа EEG-8M (Венгрия), фотостимулятора FTS-21 (Венгрия) и аппарата ЭСО-2 (Россия).

Регистрация ЗВП проводилась с помощью хлорсеребряных чашеч-ковых электродов: активный электрод помещали на 3 см выше затылочного сочленения, референтный - в среднелобной точке, заземляющий -на мочке правого уха. Транзиторные вЗВП регистрировали в ответ на вспышки света мощностью 0,3 дж, подаваемые с расстояния 15 см с частотой 2 Гц. Число усреднений - 32. Проводилась запись ЗВП на шахматный паттерн с экрана монитора.

Для характеристики гемодинамических нарушений использовалась методика реографии JI.A. Кацнельсона (1977). Запись реоофталь-мограмм проводилась с помощью реографа РГ-1-01, 4РТ-2М и электрокардиографа "Fucuda Denshi"Cardimax FX-326 (Япония).

Всем пациентам исследовали центральную гемодинамику и регионарное кровообращение глаза.

Реоэнцефалография выполнялась с помощью реографа РГ-2М (Россия) и электрокардиографа Cardimax FX-326V (Япония).

Доплерография выполнялась двумя аппаратами: "Vasaflo" (Англия) и "Multigon" model 500 MTCD (США). Проводилась оценка линейной скорости кровотока в глазничной артерии.

Компьютерная оценка зрительного нерва выполнялась на компьютерном томографе "Дженерал электрик" СТ/Т-1500 с толщиной сканируемого слоя - 3 мм, скоростью сканирования - 40 сек, применялась стандартная укладка для аксиальных срезов параллельно орбитомеа-тальной линии.

УЗ-стимуляция дренажной системы глаза осуществлялась офтальмологическим ультразвуковым аппаратом "Муза"-01 и выполнялась по методике Г.И. Должич (1986, 1990).

На кафедре глазных болезней №2 ФУВ Ростовского государственного медицинского университета разработан способ восстановления проводимости зрительного нерва при глаукоме и устройство для его реализации (1995). С целью улучшения зрительных функций при глаукоме и частичной атрофии зрительного нерва предлаг ается электродинамическая стимуляция в переменном магнитном поле зрительного тракта с интенсивностью, равной порогу ЭЧ. Магнитное поле возбуж-

дается на уровне расположения зрительного тракта. При этом дополнительно на глазное яблоко воздействовали ультразвуковым;! колебательными смещениями разных векторных направлений, с длительностью, равной продолжительности посылок импульсов электродинамической стимуляции, которые регулируются автоматически. Ультразвуковой инструмент являлся наконечником и одновременно активным электродом электродинамической систем/л.

Электродинамическое воздействие осуществляли в магнитном поле. Ультразвуковую стимуляцию дренажной системы выполняли после электродинамической стимуляции зрительного нерва в магнитном поле. Такое сочетание физических методов лечения позволяло оказывать положительное воздействие на 3 основных звена в патогенезе атрофии зрительного нерва при глаукоме: нарушения в гемо-, гидродинамике и биоэнергетике.

Статистическая обработка проведена на ЭВМ 486 О Х-2 с использованием стандартных программ с определением средней арифметической и ее ошибки, доверительного интервала, доверительной вероятности. с проведением дисперсионного и корреляционного анализа (Гладкова В.М., 1976).

Результаты исследований и их обсуждение.

Проанализировав данные обследования пациентов, мы отметили следующие особенности:

Больные с начальной стадией глаукомы составили 14,5 % из общего числа больных. Большинство пациентов (36 глаз) получали (3-блокаторы и в 12 случаях были выполнены ранее (1-3 года) операции.

После проведения ультразвуковой пробы выявлено: 22 глаза с трабекулярным уровнем ретенции. 12 глаз - с комбинированным уровнем ретенции.

В группе консервативных больных острота зрения составила 0,8 ± 0,13, поля зрения - 517 + 12,3 град, с наличием парацентральных дефектов з меридиане 5-7 град. (71,9%). увеличение слепого пятна по данным селективной периметрии (59,2%). ВГД колебалось от 22,0 до 28.0 мм рт.сг. ( в среднем 24,7±0,9 мм рт. ст.). В группе оперированных больных зрительные функции были идентичны, ВГД колебалось в пределах нормы (в среднем 22,6+0,9 мм рт. ст.). Показатели топографии приведены в таблице 2.

У оперированных больных гидродинамические показатели были лучше, чем у консервативных больных. Географический коэффициент был достоверно снижен: у консервативных больных он составил в среднем 1,77+0,23% , у оперированных - 1,64± 0,13%о (Р<0,01), что говорило о снижении гемодинамики глаза.

Таблица 2.

Показатели томографии у больных ОУГ начальной стадии.

Клинические группы Кол-во глаз Тонографические показатели

Р0 С Я КБ (мм рт.ст.) (ммэ/мин,- (мм3, мин) мм рт.ст.)

Консервативные Оперированные 36 12 19,8±0,62 0,13±0,08 0,9±0,11 88,9±7,9 16,5±0,56 0,17+0,03 1,07*0,18 92,2+9.8

Электрофизиологические показатели свидетельствовали о незначительном увеличении электрической чувствительности зрительного анализатора. Показатели центральной гемодинамики и скорости кровотока в глазничной артерии достоверных изменений не выявляли. Установлена тесная корреляционная связь между ЭФИ-показателями и данными гидродинамики у обеих групп больных.

При проведении ультразвуковой пробы на 22 глазах (45,8%) выявлен трабекулярный уровень ретенции, который подтверждался данными гониоскопии. Этим больным проводилась ультразвуковая стимуляция дренажной системы глаза в сочетании с магнитотерапией.

В группе больных с интрасклеральным уровнем ретенции (14 глаз, 29,1%) проведена магнитотерапия в сочетании с препаратами, улучшающими венозный отток (клофелин). После обследования больные с комбинированным уровнем ретенции были направлены на оперативное лечение (12 глаз, 25,0%).

Наибольшую группу 48,5% (162 глаза) составили больные с развитой стадией глаукомы в возрасте от 52 до 74 лег. В 102 случаях проведена медикаментозная терапия (пилокарпин, р-блокаторы), в 60 случаях ранее было выполнено оперативное лечение.

При определении уровня ретенции было установлено: трабекулярный уровень ретенции - 76 глаз (46,9%), интрасклеральный - 50 глаз (30,8%), комбинированный - 36 глаз (22,2%).

У консервативных больных в развитой стадии острота зрения составила 0,73±0,11, у оперированных больных - 0,59+0,12. Поля зрения составили соответственно - 455,3±10,9 град, и 452,0+13,0 град, суммарно по 8 меридианам. Выявлялось сужение поля зрения преимущественно с носовой стороны в среднем на 22,1±8,6 град. В 12 случаях выявлена скотома Бьерума.

Тонографические показатели и реографический коэффициент у обеих групп больных были достоверно снижены (таблица 3).

Определялось увеличение электрической чувствительности в 1,5- 2 раза по сравнению с нормой, уменьшение электрической лабильности в 1,2-1,4 раза по сравнению с нормальными показателями. Необходимо

отметить и снижение амплитуды б ЗВП позитивного типа ТЪ в 1.2 раза но сравнению с нормальными показателями.

Экскавация диска зрительного нерва была примерно одинакова в двух группах больных и составила 0,5 - 0,6 (в среднем Э/Д = 0,56±0.09).

Таблица 3.

Показатели топографии у больных ОУГ развитой стадий.

Клинические Кол-во Тонографические показатели яа

группы глаз Ш

Ро С Р КБ

(мм рт.ст.) (мм3/мин.- (мм3, мин)

мм рт.ст.)

Консерва- 102 19,3+1,08 0,12±0,09 0,73±0,34 119,01 + 1,62±

тивные 11,6 0,14

Опериро- 60 15,642,41 0,16±0,08 1,21+0,44 128,2+ 1,60±

ванные 12,3 0,15

Показатели центральной и региональной гемодинамики были следующими: выявлен дефицит преимущественно артериального кровообращения - снижение МОС (до 5,4±0,6 л/мин), повышение ОПС (до 1380+162 дин-с-см"5), уменьшение скорости кровотока в глазничной артерии (до 6,7+0,6 см/с). Выявлена общая сосудистая патология в 74% случаев (гипертоническая болезнь 1-11 стадии, атеросклероз, ишемиче-ская болезнь сердца). При этом выявлялась корреляционная связь со стадиен глаукомы.

Диагностически ценными становятся данные компьютерной томографии (КТ). По данным КТ у больных развитой стадии ОУГ глаукомы с умеренно повышенным и неустойчивым внутриглазным давлением отмечено увеличение диаметра зрительного нерва, который составил в среднем 3,28±0,31мм (Р<0,05), и рентгеновская плотность была 35,4±7,2еН .

Сравнивая эти данные с показателями КТ больных глаукомой в начальной стадии (диаметр зрительного нерва - 3,0±0,21 мм, рентгеновская плотность - 45,7±5,2 еН), можно говорить об увеличении диаметра зрительного нерва и уменьшении рентгеновской плотности. Эти данные могут свидетельствовать о гидратации тканей зрительного нерва и проявлении начальной венозной дисциркуляции.

Больные с далекозашедшей стадией глаукомы составили 28,8% (94 глаза) из всей клинической группы. Возраст больных варьировал от 54 до 72 лет. Большинство больных находилось на медикаментозном лечении (50 глаз). В 44 случаях больные были ранее прооперированы. Для больных этой группы было характерно более выраженное снижение

зрительных функций, а именно: снижение остроты зрения до 0,2±0,09 у консервативных, до 0,16+0,07 - оперированных больных. Поля зрения были сужены соответственно до 310,2+11,2 град, и 333,6±10,2 град, суммарно по 8 меридианам. Определялось сужение с носовой стороны почти во всех случаях (92,6%), парацентральные скотомы выявлены в 82% случаев. ВГД было неустойчивым, изменялось от 22 до 29 мм рт.сг.: у консервативных больных составило 25,7+0,9 мм рт.ст., у оперированных - 23,6±0,8 мм рт.ст.. Топографические показатели свидетельствовали о снижении коэффициента легкости оттока и минутного объема жидкости. Реографический показатель был достоверно ниже возрастной нормы в 2,5 раза (таблица 4).

Таблица 4.

Гидр о- и гемодннамическнс показатели у больных ОУГ далекозашедшей стадии основной группы.

Клинические группы Кол-во глаз Томографические показатели RQ (%о)

Ро (мм рт.ст.) С (мм3/мин. мм рт.ст.) F (мм3, мин) КБ

Консервативные 50 19,5±0,84 0,09±0,07 0,9+0,12 116± 11,5 1,43± 0,13

Оперированные 44 18,8±0,27 0,12±0,08 1,08±0,23 114+ 19.6 1,41± 0,12

Данные электрофизиологических исследований подтверждали грубые изменения в сетчатке и зрительном нерве.

Отмечались грубые изменения в наружных и внутренних слоях сетчатки, амплитуда ЭРГ снизилась в 1,6-1,9 раза, резко возрос порог ЭЧ - в 3-3,5 раза, снизилась электрическая лабильность - в 1,2 раза по сравнению с нормой. Резко снизилась амплитуда в ЗВП - почти в 2 раза по сравнению с нормой, возросла латентность волны в ЗВП. В ЗВП выявляли снижение амплитуды у больных с частичной атрофией зрительного нерва, особенно при уменьшении остроты зрения ниже 0,3 с коррекцией. Наблюдалась редукция ранних компонентов зрительных вызванных потенциалов. Для более тяжелых поражений зрительных нервов характерны низкоамплитудные двух-трехфазные ответы с латент-ностью первого колебания 115-150 мс.

В результате проведенного исследования у больных далекозашедшей глаукомой и полученных данных мы провели ультразвуковую стимуляцию дренажной системы глаза в сочетании с электростимуляцией в магнитном поле в 40,4% случаев (38 глаз) с преимущественно трабеку-лярным уровнем ретенции внутриглазной жидкости, в 27,6% случаев (26

глаз) с интрасклеральной ретенцией проведено электродинамическое воздействие в переменной магнитном поле, в 31,9% случаев (30 глаз) с комбинированным уровнем ретенции больные были направлены на оперативное лечение.

С цепью стабилизации остаточных зрительных функций, сохранения глаза и предупреждения болевого синдрома в группе больных с терминальной стадией глаукомы проведено лечение: электродинамическое воздействие в магнитном поле. Из 22 глаз с ОУГ терминальной стадии 14 случаев были консервативными и 8 глаз оперированы. В эту группу ношли пациенты в возрасте до 60 лег, не имеющие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая бы явилась противопоказанием для проведения лечения.

Выявлена грубая патология зрительного анализатора. Остаточное зрение составило неправильную проекцию светоощущения у консервативных и оперированных больных. Экскавация диска зрительного нерва выявлена у всех больных и составила в среднем 0,86±0,7.

При биомикроскопии атрофия радужной оболочки П-Ш степени была в 89% случаев, рубеоз радужки - в 37% случаев, незрелая кат аракта - в 43% случаев. ВГД составило 25,7±2,3 мм рт.ст. у группы консервативных больных и 24,6±2,1 - у оперированных пациентов. Внутриглазное давление поддерживалось инсталляциями миотиков, р-блокаторов, клофелнна, осмотических средств. Топографические и гемодинамиче-скис показатели были достоверно ниже, чем в ранних стадиях глаукомы.

Параллельно выявлены низкие показатели электрофизиологических данных. Снижение ЭРГ было в 1,8-2 раза по сравнению с нормой, волна "а" почти отсутствовала; ЭЧ была резко повышена- в 4-5 раз, а ЭЛ снижена на 8-10 Гц по сравнению с нормальными показателями. С трудом регистрировалась амплитуда волны П| в ЗВП.

Компьютерная томография выявила уменьшение диаметра зрительного нерва до 2,65 ± 0,15 мм и резкое увеличение рентгеновской плотности до 62,4 ± 8,2еН, которые подтверждались экскавацией зрительного нерва.

Обследовано 45 больных контрольной группы (88 глаз), из них 26 мужчин и 19 женщин, в возрасте от 51 до 76 лет. Из 88 случаев открыто-угольной глаукомы 73 были консервативными и 15 случаев оперированными. Показатели клинического обследования были идентичны данным больных основной группы.

У больных основной группы с начальной стадией глаукомы там, где при обследовании определен трабекулярный уровень ретенции и выявлено достоверное снижение коэффициента легкости оттока и уменьшение минутного объема жидкости, а также снижение реографического коэффициента, мы назначали ультразвуковую стимуляцию дренажной системы глаза и магнитотерапию.

В случае установления интрасклерального уровня ретенции у больных начальной стадией глаукомы мы назначали курс магнитотера-пии совместно с препаратами, улучшающими венозный опок понижающими ннтрасклеральное венозное давление сопротивления (клофелин 0,25%-0,5%).

В остальных случаях с комбинированным уровнем ретенции мы решали вопрос о направлении таких больных на оперативное вмешательство.

У больных основной группы с развитой стадией глаукомы там, где определен трабекулярпый уровень ретенции и был снижен коэффициент легкости оттока, минутный объем жидкости, реографический коэффициент в сочетании с изменениями биоэнергетической активности зрительного нерва, мы назначали ультразвуковую стимуляцию дренажной системы глаза в сочетании с электродинамическим воздействием в магнитном ноле. Тем самым одновременно воздействовали на три звена патогенеза атрофии зрительного нерва при глаукоме.

У тех больных, у которых определен интрасклеральный уровень ретенции , мы не применяли УЗ-стимуляцию дренажной системы глаза, а действовали с помощью электро- и магнитостимуляции зрительного анализатора.

Также часть больных из этой группы была направлена на оперативное вмешательство.

У больных основной группы далекозашедшей стадии мы проводили ультразвуковую стимуляцию дренажной системы глаза в сочетании с электродинамическим воздействием в магнитном поле только у тех больных, где был определен трабекулярный уровень ретенции.

Остальным больным с интрасклеральным уровнем ретенции мы проводили электродинамическое воздействие в магнитном поле. Оперативное вмешательство было показано в 30 случаях с комбинированным уровнем ретенции.

У больных основной группы терминальной стадии с целью сохранения остаточных зрительных функций нами проводилась электростимуляция в магнитном поле.

Мы использовали различные виды стимуляции в лечении атрофии зрительного нерва при разных стадиях глаукомы в 74,2% случаев (242 глаза), в 25,7% случаев (84 глаза) больные были направлены на оперативное лечение. В лечении использовали комплексный метод физиотерапии глаукомы, который заключается в сочетании ультразвуковой стимуляции дренажной системы глаза с электостимуляцией в магнитном поле. Новизна метода подтверждена положительным решением №4773213/14 от 16.11.1995гпо заявке на изобретение.

Мы сравнили результаты лечения больных глаукомой разных стадий основной группы, которые получали различные виды стимуляций, с

контрольной группой, в которой проводился стандартный комплекс лечебных мероприятий.

Рис. 1 (а - до лечения, б - после лечения).

Проведено лечение 36 глаз с огкрытоугольной глаукомой начальной стадии, в 22 случаях проведена УЗ-етимуляция дренажной системы глаза в сочетании с магнитотерапией, в 14 случаях - магнитостимуляция в сочетании с инсталляцией р-ра 0,25%-0,5% клофелина. Снижение то-нографичестсих показателей С и Г . ухудшение реографического коэффициента и повышение ннтрасклерального венозного давления позволило обосновать эги назначения комбинаций физических воздействий. Курс лечения включал 10-15 воздействий. 2 - 3 раза в год.

Проведено лечение 126 глаз с ОУГ развитой стадии, в 76 случаях -с грабекулярным уровнем ретенции - была выполнена ультразвуковая стимуляция дренажной системы глаза в сочетании с электродинамическим воздействием в магнитном поле, в 50 случаях - с интрасклераль-ным уровнем ретенции - осуществляли электростимуляцию в магнитном поле.

В результате проведенного комплексного лечения нам удалось добиться улучшения зрительных функций в 90,4% случаев (114 глаз). Ост-

рота зрения повысилась в 1,2 раза, поля зрения улучшились в 1,1 раза по сравнению с исходными данными (рис. 2).

После применения различных видов стимуляций, мы получили следующие данные:

увеличилась амплитуда ЭРГ;

снизился порог электрической чувствительности в среднем в 1,35

раза;

возрос показатель электрической лабильности в 1.1 раза по сравнению с исходными данными;

возросла амплитуда П1 в ЗВП в среднем в 1,1 раза; сократилась латентность в ЗВП.

Таким образом, после лечения больных ОУГ развитой стадии мы выявили повышение остроты зрения в 1,2 раза, увеличение полей зрения в 1,1 раза, улучшение коэффициента легкости оттока в 1,26 раза, увеличение минутного объема жидкости в 1,4 раза, увеличение реографиче-ского коэффициента в 1,25 раза, снижение порога ЭЧ в 1,35 раза, рост показателя ЭЛ в 1,4 раза, увеличение линейной скорости кровотока в глазничной артерии в 1,4 раза по сравнению с исходными данными.

Проведено лечение 64 глаз с ОУГ далекозашедшей стадии, из них в 38 случаях - с трабекулярным уровнем ретенции, где были снижены

коэффициент легкости оттока и минутный объем жидкости, мы проводили УЗ-стимуляцию дренажной системы глаза в сочетании с электро- и магнитостимуляцией. Б остальных 26 случаях с интрасклералытым уровнем ретенции применяли электродинамическое воздействие в магнитом поле. Количество сеансов и длительность воздействия подбирались строго индивидуально. После проведенного лечения мы получили следующие результаты (рис. 3).

Острота зрения в обеих подгруппах возросла в среднем в 1.5-1,6 раза, ноля зрения увеличились в 1,! раза, в среднем на 36,4+4,9 град.

Топографические показатели улучшились, но в меньшей степени, чем при развитой стадии. Достоверно улучшился реографичеекнй коэффициент.

Волна "а" ЭРГ увеличилась в 1,4-1,5 раза, тогда как волна "р" осталась почти неизменной. Значительно снизился порог ЭЧ: у консервативных больных - в 1,4 раза, у оперированных - в 1,2 раза по сравнению с данными до лечения.

После курсов электро- и магнитостимуляции возросла электрическая лабильность зрительного нерва в 1,16 раза у группы консерва-

тивных, и в 1,1 раза у группы оперированных больных. Эти положительные изменения в зрительном нерве коррелировали с увеличением линейной скорости кровотока в глазничной артерии в 1,2 раза по сравнению с исходными данными. Амплитуда в ЗВП возросла в 1,4 раза, интересно, что это изменение амплитуды мы связали с данными компьютерной томографии зрительного нерва.

У тех больных, где глаукома сочеталась с катарактой и нельзя было осмотреть глазное дно, мы ориентировались на показатели КТ и в ЗВП, а также данные ЭЧ, ЭЛ. Там, где диаметр зрительного нерва был 3,2-3.4 мм и рентгеновская плотность составляла 35-40 еН , мы предполагали более раннюю стадию глаукомы и проводили соответствующее лечение.

Итак, после проведенного лечения у больных ОУГ далекозашед-шей стадии мы выявили улучшение зрительных функций, улучшение электрофизиологических показателей, характеризующих проводимость и биоэнергетическую активность зрительного нерва, а также денсито-метрических показателей при компьютерной томографии. Учитывая данные КТ зрительного нерва, мы более точно устанавливали стадию заболевания при глаукоме и проводили соответствующее лечение.

Группа больных с терминальной глаукомой включала 22 глаза с ОУГ IV стадии. Проведено лечение 18 глаз с единственной целью -поддержание и сохранение остаточных зрительных функций у соматически сохранных больных. Осуществляя тщательный отбор больных для лечения, мы проводили этим больным только электродинамическую стимуляцию в магнитном поле. Количество сеансов подбирали индивидуально, в среднем оно было от 4 до 10. Состояние глазного анализатора оценивали после каждого сеанса воздействия.

Мы получили следующие результаты (рис. 4). В 8 случаях отмечалось появление эксцентричного зрения, это выражалось в более четком видении предметов и оптотипов. В остальных случаях зрение не изменилось. Наличие катаракты осложняло более точную визометрию.

Гидродинамические показатели и данные топографии достоверно не изменились, тогда как реографический коэффициент увеличился в среднем на 0,23±0,04°/оо.

Грубая патология зрительного анализатора подтверждалась данными электрофизиологических показателей после лечения.

Таким образом, применение электро- и магнитостимуляции у больных ОУГ терминальной стадии позволило сохранить остаточные зрительные функции на протяжении нескольких лет. Даже у таких больных с грубой патологией зрительного нерва можно сохранять остаточные зрительные функции и проводить повторные курсы лечения.

Непосредственные результаты лечения больных ОУГ IV стадии

N=100

60

40

20

н

0,01 ^Xl

эксц.

Vgrûvç;

L______ __ ____________'

OctpoTa r.içinm Лчч.шллди i 1, H !HI ! rq

Рис. 4 ( a - л о лечения, б - после лечения;.

Для оценки эффективности применения различных видов стимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва .при ОУГ мы проанализировали зрительные функции, показатели гидро-, гемодинамики. показатели электрофизиологическпх исследовании, данные компьютерной томографии для оценки фительного нерва у больных основной н контрольной групп в течение 3-5 лег наблюдения. По этим данным мы также судили о стабилизации глаукомагозного процесса у этих двух групп больных ОУГ.

Было проанализировано в течение 3-5 лет наблюдения 188 глаз (94 больных) основной группы, которые регулярно с интервалом 1-2 раза в год получали наше физиотерапевтическое лечение. Результаты мы сравнивали с аналогичной контрольной группой больных, которая получала традиционное медикаментозное лечение, она составила 88 глаз (44 больных).

Оценивая результаты в каждой стадии глаукомы, мы получили следующие данные: у больных ОУГ начальной стадии в основной группе изучение сохранности зрительных функций позволило установить стабилизацию глаукоматозного процесса в 81,2% случаев. Острота зрения у больных сохранялась в пределах 0,79±0,14 у консервативных и 0,61 ±0,16 - у оперированных больных. Поля зрения суммарно были даже

несколько лучше, чем до начала лечения: 525,4±14,7 град., этот показатель хорошо удерживался на протяжении нескольких лет в ходе нашего лечения.

В 32 случаях ОУГ начальной стадии в основной группе применение УЗ - стимуляции дренажной системы в сочетании с магнитотерапией позволило нормализовать ВГД у больных с преимущественно трабеку-лярным уровнем ретенции на протяжении 3-5 лет наблюдения. В остальных случаях ВГД поддерживалось применением инсталляций клофелина 0,25-0,5% в сочетании с магнитостимуляцией.

Гидродинамические показатели были стабильные, однако ухудшение коэффициента легкости оттока и минутного объема жидкости у больных служило поводом для назначения повторных курсов УЗ-стимуляции дренажной системы глаза. Изучение гидродинамики показало, что в этой группе ВГД удерживалось в пределах нормы в течение 9-12 месяцев, тогда как в контрольной группе больных, получавших медикаментозное лечение - 4-6 месяцев.

В контрольной группе ОУГ начальной стадии острота зрения в течение 3-5 лет снизилась и составила в среднем 0,43±0,12 у консервативных и 0,39±0,13 - у оперированных больных. Поля зрения прогрессивно ухудшались и составили 392,6±14,3 град. ВГД было нестабильно, показатели гидродинамики были хуже, чем в основной группе (С=0,10+0,02 мм3/мин-мм рт. ст.; Р=0,72±0,29 мм3 -мин). Из 20 наблюдаемых случаев больных контрольной группы 8 больных (16 глаз) перешли в развитую стадию в течение 3-х лет, что было подтверждено электрофизиологическими данными (порог ЭЧ больше 250 мка, ЭЛ -26,1±2,4 гц, в ЗВП снижены в 1,5 раза по сравнению с исходным состоянием). Тогда как ЭФИ-показатели в основной группе были стабильны, претерпевая лишь незначительные изменения.

В итоге, мы получили стабилизацию зрительных функций в 30% случаев в контрольной группе при ОУГ начальной стадии, что было в 2.7 раза меньше, чем стабилизация глаукоматозного процесса в основной группе.

В развитой и далекозашедшей стадиях открытоугольной глаукомы основной группы стабилизация глаукоматозного процесса была получена в 73,8% и 71,4% соответственно. В контрольной группе она составила 53,4% при развитой стадии и 36% при далекозашедшей стадии. У больных преимущественно с трабекулярным уровнем ретенции, получавших периодически лечение с применением УЗ-сгимуляции дренажной системы глаза в сочетании с электростимуляцией в магнитном поле, и у больных с интрасклеральным уровнем ретенции, получавших электродинамическое воздействие и магнитотерапию, мы наблюдали следующие результаты в течение 3-5 лет.

Острота зрения у больных ОУГ развитой стадии составила

0.62±0,12, ОУГ далекозашедшей стадии 0,17±0,07, тогда как в контрольной группе соответственно 0,42±0,13 и 0.12±0,06.

Поля зрения снизились в обеих группах больных, но к контрольной группе этот показатель был в 1,7 раза хуже, чем в основной группе (в развитой стадии - 472,0+10,9 град., в далекозашедшей - 312,0±П,6 град.).

Географический коэффициент в основной группе составил: в развитой стадии в среднем 1,88±0,14%о, в далекозашедшей - 1,69±0,12°/оо, тогда как в контрольной группе всего 1.42 + 0.13°/м и 1.28 ±0,(1 °/«о соответственно.

Гидродинамические показатели были достоверно хуже в контрольной группе больных при наблюдении в указанные сроки.

При электрофизиологических исследованиях выявлено прогрессивное ухудшение биоэнергетической активности зрительного нерва в контрольной группе больных. Особенно было характерно увеличение порога ЭЧ, снижение ЭЛ, уменьшение амплитуды в ЗВП (рис. 5).

I СТАБИЛИЗАГЩЯТМУКбМЫ |

! в ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ !

(отдаленные результаты - 3-5 лет наблюдения)

I II III

основная □ контрольная

Рис. 5.

Стабилизация глаукоматозного процесса в основной группе составила при начальной стадии 81,2%, развитой стадии - 73,8%, далекозашедшей - 71,4%; в контрольной группе: при начальной - 30%, разви-

той - 53,4%, далекозашедшей - 36%. Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения различными видами стимуляций и традиционного медикаментозного лечения свидетельствует в пользу первого -физиотерапевтического метода. Это лечение может быть рекомендовано в любом офтальмологическом отделении.

ВЫВОДЫ

1. Разработан комплексный патогенетически ориентированный физиотерапевтический метод лечения частичной атрофии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме.

2. Выработаны показания к применению различных видов стимуляции в лечении открытоугольной глаукомы разных стадий.

3. Доказана эффективность применения сочетания различных видов стимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва при ОУГ разных стадий. Стабилизация глаукомы составила:

- при начальной стадии глаукомы - 81,2%;

- при развитой стадии глаукомы - 73,8%;

- при далекозашедшей стадии - 71,4%.

4. Определены параметры применения различных видов стимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва при ОУГ, периодичность физиотерапевтического воздействия и индивидуальный подход к лечению.

5. Применение различных видов стимуляции в лечении атрофии зрительного нерва при ОУГ безопасно, технически выполнимо, отличается достаточно высоким эффектом, способностью стабилизации зрительных функций, что позволяет рекомендовать данный метод лечения в амбулаторных условиях и офтальмологическом стационаре.

1П'ЛКТИЧЕСКИ1': РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение различных видов стимуляции в лечении частичной атрофии зрительного нерва при открытоугольной глаукоме показано:

- у больных ОУГ начальной стадии с трабекулярным уровнем ретенции ( УЗ-стимуляция дренажной системы глаза в сочетании с магни-тотерапией);

- у больных ОУГ начальной стадии с интрасклеральным уровнем ретенции (магнитотерапия и препараты, улучшающие венозный отток);

- у больных ОУГ развитой и далекозашедшей стадии с трабеку-лярной формой ретенции (УЗ-стимуляция дренажной системы глаза в сочетании с электродинамическим воздействием в магнитном переменном поле);

- у больных ОУГ развитой и далекозашедшей стадии с инграскле-ральным уровнем ретенции (электродинамическое воздействие в магнитном поле в сочетании с препаратами, улучшающими венозный отток глаза);

- у больных ОУГ терминальной стадии доя сохранения остаточных зрительных функций (электростимуляция и магнитостимулнция зрительного анализатора).

2. Оценивая офтальмологические параметры, показатели электро-физиологттческнх данных и компьютерной томографии определена периодичность физиотерапевтического комплексного воздействия:

- при начальной ОУГ - 3-4 раза в год;

- при развитой стадии ОУГ - 2 раза в год;

- при терминальной стадии ОУГ - индивидуально 1-2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейрофизиологические и клинические основы, результаты применения и перспективы внедрения нового способа лечения атрофии зрительного нерва и дистрофических заболеваний глаз //Проблемы нейро-кибернетики: Сб. научи, гр. - Ростов-на-Дону, 19S9. - С. 19-20 (соавт.Ei.Б. Компанееи, В.В. Петровский, В.И. Ковтун, В.С.Журавлев).

2. Элсктрофизиологическне критерии в оценке ультразвукового лечения глаукомы //Тезисы докладов ко 2-ой областной конференции "Научно-технический прогресс в медицинской технике". -Ростов-на-Дону, 1989. - С. 120-122 (соавт. Г.И. Должич).

3. Комплексная оценка функционального состояния зрительного анализатора и физические методы лечения при глаукоме // Тезисы научно-практической конференции "Скорая и неотложная медицинская помощь". - Ростов-на-Дону, 1990. - С.88-90 (соавт. B.C. Журавлев, Г.И. Должич).

4. Возможности улучшения зрительных функций у больных с частичной атрофией зрительного нерка //Проблемы нейрокибернетнки: Сб. научн. тр. - Ростов-на-Дону, 1992. - 0.112-113 (соавт. B.C. Журавлев, Г.И. Кулжинекая).

5. Использование различных видов стимуляции в лечении атрофии зрительного нерва при глаукоме //Тезисы докладов 6 съезда офтальмологов России. - Москва, 1994. - С.94-95 (соавт. B.C. Журавлев, Г.И. Должич, Р.К. Должич).

6. О функциональной перестройке биоэнергетической активности зрительного нерва при глаукоме // Офтальмохирургия. -1992. -№1. -С.54-57 (соавт. Г.И. Должич, B.C. Журавлев).

7. Комплексное лечение атрофии зрительного нерва различной этиологии с использованием электростимуляции //Материалы XI международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1995. -С.93-94 (соавт. Г.И. Должич).

8. Влияние различных видов стимуляции на регионарную гемодинамику при глаукоме // Материалы XI международной конференции по нейрокибернетике. - Ростов-на-Дону, 1995. -С. 258-259.

9. Использование различных видов стимуляции в лечении атрофии зрительного нерва при глаукоме // Материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов. - Саратов, 1996. - С.261-263.

10. Компьютерная томография зрительного нерва при глаукоме // Глаукома. Сборник научных трудов. Выпуск 2. - Москва, 1996. - С.107-112 (соавт. Г.И.Должич, Абу Хайр Н., Е.Р.Орехов).

УСЛОВНЫЕ ОКОЗ! 1ЛЧЕНИЯ

ВГД - внутриглазное давление

вЗВП - вснышечиые зршельные вызваншле потенциалы

ВП - вызванные потенциалы

ДЗН -диск зрительного нерва

ЗВП - З])ителы1ые вызванные потенциалы

ИЭМ11 - импульсное электромагнитное поле

КБ - коэффициент Беккера

КТ - компьютерная томография

К ЧИФ - критическая частота исчезновения фосфена

ЛСК - линейная скорость кровотока

МОС - минутный объем сердца

ОГ1С - общее периферическое сопротивление

ОУГ - открытоугольная глаукома

ПМП - переменное магнитное поле

РЭГ - реоэнцефалография

САД - среднее артериальное давление

УЗ - ультразвуковой

ЧАЗИ - частичная атрофия зрительного нерва

Э/Д - экскавация диска зрительного нерва

ЭЛ - электрическая лабильность

ЭОГ - электроокулография

ЭРГ - электроретинограмма

ЭС - электростимуляиня

ЭСО - электрослшулягор офтальмологический

ЭФИ - электрофизиологические исследования

ЭЧ - электрическая чувствительность

С - коэффициент легкости 01 тока

еН - денситометрическая единица

И - минутный объем жидкости

Ро - истинное внутриглазное давление

КО - реографическип коэффициент