Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов в терапии больных с эректильной дисфункцией



На правах рукописи

ООЗОБ8165

Бобков Александр Дмитриевич

СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов в терапии больных эректильной дисфункцией

14.00.51-«Восстановнтелы1ая медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курорюлоиш и фитотерапия «

Автореферат диссертации на соискание ученой С1енеш1 кандидат медицинских наук

Москва, 2007 год.

Работа выполнена в ФГУ « Российский научный цсшр восстановительной медицины и курорголоши Росздрава»

Научный руководитель'

доктор медицинских наук, профессор Карнухин Июрь Васильевич Официальные оппоне ! 111 >1

доктор медицинских наук, профессор Агасаров Лев Георгиевич доктор медицинских паук, профессор Игнашин Николаи Семенович

Ведущее учреждение. Московский областной научио-исследова1сльский клинический инспиутим. М. В Владимирскою

Защита диссертации состоится «1$<Г мая 2007 года в час. на заседании диссертационного совета К. 208.060.01 при ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава » но адресу: 121099 , г. Москва, Борисоглебский пер., д . 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ » Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава ».

Автореферат разослан « « апреля 2007 года.

Ученый секретарь диссср1ационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Турова

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы В настоящее время ведущую роль в лечении больных эректильной дисфункцией играет консервативная терапия Наиболее часто применяется симптоматический подход и используется монотерапия фармакотерапия- ингибиторы фосфодиэстеразы,

адреноблокаторы, антагонисты рецепторов допамипа, нейролептики, андрогены, адаптогены, периферические вазоактивные препараты (Ковалев В Л 2001,Кротовский ГС и соавт 2000), интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов папаверин, фентоламин, простагландин Е (Карпухин И В , Миненков А А и др 2003) В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30% и ненамного превышает плацебо при мопотсрапии и с эффективностью до 70-80% при интракавернозном введении вазоактивных препаратов Но данный способ лечения характеризуется целым рядом осложнений, таких как боль- 35 %, развитием осложнений воспалительного характера-5-7 %, пенильный фиброз-5-8 %, затянувшаяся эрекция или развитие приапизма, что резко ограничивает его применение (Калиниченко СЮ и соавт 1999, Карпухин ИВ 2003, Лопаткин Н А 1998)

Имеются работы в которых указывается о применении физических методов в лечении эректильной дисфункции, таких как-терапия СМТ , ЛВМ , ЛОД , грязелечение и др ( Карпухин ИВ Миненков А А и др 2003)

Меюд терапии СМТ рефлекторно и непосредственно стимулирует периферическую нервную систему, улучшает трофические процессы в тканях, улучшает кровоток, в результате чего восстанавливается функция пораженных органов Применение СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов позволяет суммировать стимулирующее влияние электрического тока и лекарственных препаратов, в результате чего достигается максимальный терапевтическии эффект, поддерживаемый в

течение длительного времени (Боголюбов В М и соавт 1990, Волков Е С и соавт 1986, Камалов А А и соавт 1999, Карпухин ИВ 1998) Все вышесказанное определяет актуальность изучения СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов ( папаверин, дигидроэрготамин ) па область полового члена у больных с эректильной дисфункцией, как важное и перспективное направление восстановительной медицины

Цель исследования:

Научное обоснование и разработка технологии лечебного применения СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов при эректильной дисфункции (ЭД)

Задачи исследования:

1 Изучи! ь влияние СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов на эректильную функцию

2 Исследовать динамику клинической картины заболевания, гормонального обмена, кавернозного кровообращения и нервно-мышечной регуляции полового члена при применении СМТ-электрофореза папаверина и дигидроэрготамина

3 Разработать дифференцированные подходы к применению СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов у больных с ЭД

4 Оценить эффективность лечения больных с ЭД по данным непосредственных и отдаленных результатов, определить показания и противопоказания к назначению данных методов лечения

Научная новизна.

Проведенные комплексные исследования научно обосновали лечебное

действие СМТ-электрофореза ва «активных препаратов на область полового члена при эректильной дисфункции Показано, что данный метод способствует улучшению ряда показателей, характеризующий кавернозный кровоток В частности увеиичичась интенсивность кровообращения в половом члене за счет усиления артериального притока, повышения тонуса и уменьшения спазма сосудов, нормализации венозного оггока из кавернозных тел полового члена Наиболее выраженное терапевтическое действие при применении СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов наблюдалось у больных ЭД, в основе которой лежал спазм кавернозных сосудов

Изучение различных параметров СМТ-электрофореза на половой член выявило, что оптимальными параметрами СМТ электрофореза являются длительность полутгериода воздействия 4-6 секунд при II роде работы, частоте модуляции 30-50 Гц, глубине модуляции 75-100%, силе тока 5-15 мД в течение 12-15 мин

В результате исследований было установлено, что терапевтический эффект связан с улучшением кавернозного кровотока, повышением нервно-мышечной проводимости в пенильной ткани и концентрации тестостерона, а также с восстановлением венооклюзивного механизма Наиболее высокие клинико-терапевшческие показатели отмечены при применении СМТ-электрофореза папаверина в сочетании с дш идроэрг отамином Гакже высокая терапевтическая эффективность отмечена при применении СМТ-электрофореза раствора папаверина Менее значимым было воздействие СМТ на область полового члена и СМТ-электрофорез раствора дигидроэрготамина СМ Г-электрофорез растворов папаверина и дигидроэрготамина обладает значительным периодом последействия, в результате чего терапевтический эффект сохраняется в течение 6-8 месяцев

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили патогенетически обосновать применение СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов (папаверин, дигидроэрготамин) при эректильной дисфункции и разработать методические рекомендации для лечения больных в стационарах, поликлиниках, санаториях и других лечебно-профилактических учреждениях

Разработаны показания и противопоказания к применению СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов СМТ-терапия доступна для любого лечебного учреждения, поликлиники, урологического отделения стационара, центров восстановительной медицины Метод нетравматичен, лишен ближайших и отдаленных осложнений, удобен в использовании, несложен в обслуживании Пациент при проведении процедуры может определять оптимально комфортные параметры силы тока

Разработанные методы лечения больных с ЭД внедрены в лечебно-профилактические, санаторно-курортные учреждения, центры восстановительной медицины и реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту.

1 СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов является эффективным методом лечения больных с эректильной дисфункцией преимущественно сосудистого генеза Лечебный эффект у больных с эректильной дисфункцией достигается в результате суммации терапевтического действия СМТ и миотропно! о действия вазоактивных препаратов

2 СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов улучшает кавернозный кровогок, повышает нейро-мышечную проводимость пенильной ткани, увеличивает концентрацию тестостерона в плазме крови, что способствует

восстановлению эректильной функции

3 СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов оказывает терапевтическое действие с сохранением эффекта последействия, что позволяет сохранять эрекшльную функцию на хорошел уровне в течение 6-8 .месяцев после завершения курса лечения

Внедрение в практику.

Методики лечения внедрены в практику в ФГУ РНЦВМ и К Росздрава, 25 ЦВК1 РВСН, 7- ой Центральной поликлинике МО, НУЗ »Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов-Главпая ОАО» РЖД

Апробация работы.

Результаты исследования доложены па клинической конференции клиники ФГУ РНЦВМиК Росздрава (п Юдино ) 22 ноября 2006 юда, на клинической конференции отдела урологии и репродуктивного здоровья ФГУ РНЦВМиК Росздрава 25 окхября 2006 года, на клинической конференции 25 ЦВКГ РВСН 19 октября 2006 года , на Международном форуме « Здравница « 1 июня 2006 года, на заседании Научно-методического совета ФГУ » РНЦВМ и К « Росздрава 16 февраля 2007 года , на Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины 1 марта 2007 года

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена па 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 99

отечественных и 126 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Проведено обследование и лечение 124 больных с эректильной дисфункцией в возрасте от 20 до 60 лет

Для диагностики эректильной дисфункции использовали клинические данные, результаты лабораторных и функциональных методов исследования

При обследовании больных особое внимание обращали на выраженность болевых ощущений, дизурию, нарушение половой функции, состояние наружных половых органов, неврастению Состояние эректильной дисфункции оценивали анкетированием по шкале Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ) Важное значение придавали пальцевому ректальному исследованию предстательной железы

Клинические анализы крови и мочи проводили по общепринятым методикам Содержание гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин ) и периферических половых гормонов (тестостерон, эстрадиол, прогестерон) в сыворотке крови определялось с помощью тест-наборов фирмы «Orion Diagnostica «(Финляндия)

Для определения активности воспалительного процесса проводили микроскопическое исследование секрета предстательной железы, клинический анализ крови и мочи

Проводили микроскопию нативного препарата секрета простаты, который получали с помощью массажа предстательной железы Каплю секрета помещали на предметное стекло, а сверху накладывали -

покровное Под микроскопом (с увеличением в 40 раз) подсчитывали количество лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа

Для оценки кровоснабжения полового члена применяли допплерографию, которую производили на аппарате «УаяоАо-З» фирмы «БошсакЗ» с помощью линейного датчика 8 МГц в режиме цветной допплерографии Кровоток определяли в кавернозных, дорзальных артериях и глубокой дорзальной вене Асимметрия кровотока по кавернозным артериям встречается часто, поэтому исследуются обе артерии Обследование производили в положении пациента лежа на спине после создания спокойной атмосферы с целью адаптации больного к диагностической ситуации и стабилизации показателей центральной гемодинамики

Линейный датчик с частотой 7-8 МГц располагали продольно или поперечно по дорсальной поверхности у основания полового члена и направляли книзу, к ножкам полового члена Наиболее важными диагностическими показателями являются максимальная систолическая скорость кровотока (МССК), линейная скорос1Ь кровотока (ЛСК), конечная диастолическая скорость кровотока (КДСК) Нормальными результатами фармакодопплерографии считают максимальную систолическую скорость кровотока более 25 см/сек , внутренний диаметр кавернозной артерии более 0,7 мм, конечную диастолическую скорость кровотока не более 5 см/сек

Исследование кавернозною кровотока производили методом реофаллографии Использовали реографическую приставку 4РГ-1 с самописцем «Элкар» Запись производили при одном и том же усилении в положении больного лежа Один циркулярный электрод шириною 1 0 см накладывали вокруг основания, другой около головки полового члена Запись реофаллограмм производили до, и после лечения

Оценивались следующие показатели реофаллографических кривых

Географический индекс (РИ) , время максимального кровенаполнения (а), длительность катакротичсской фазы (Ь), амплитуда волны ( А ), время распространения пульсовой волны (Q ), диастолический индекс (ДИ ), угол наклона анакроты (Y)

Стимуляционная электромиография полового члена проводилась до и после проведенного лечения Исследование выполняли на усилителе МБН (Россия) с использованием накладных неполяризующих электродов Время тестирования 30 минут Частотный диапазон составил от 0 5 до 10 кГц Регистрируемая область изменения амплитуды от 5 мВ до 10 мВ Электроды фиксировали билатерально по два на каждое кавернозное тело, расстояние между электродами 4 сантиметра Динамику элсктромиографических кривых проводили в фазу расслабления, тумисценции и ригидности Оценивались следующие параметры электрической активности скорость распространения возбуждения (СРВ), порог раздражения (ПР), латентный период (JIB )

Статистический анализ проводили с применением критерия достоверности Стьюдента-Фишера, различия между двумя средними величинами считали достоверным при р <0,05 Для анализа использовали компьютерное программное обеспечение пакета прикладных программ University of Washington и Grup RAD in Stat

Методики лечения

Все больные были распределены на 4 группы, равнозначные как по субъективным так и по объективным данным

1 группа (23 больных) проводилось лечение синусоидальными модулированными токами (СМТ) на область полового члена Воздействие осуществлялось в выпрямленном режиме, с длительностью полупериодов 4-6 сек, при II роде работы, частотой модуляции 30-50 Гц, глубиной модуляции 75-100%, силой тока 5-15 мА, в течение 10-15 мип , на область

полового члена с расположением электродов «+» на область полового члена, пассивный - паравертебрально Процедуры проводили ежедневно, на курс 12-15 процедур от аппарата » Амплипульс-5»

II группа (38 больных) проводили печение СМТ-электрофорез 2% раствора папаверина на область полового члена Воздействие осуществлялось синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме, от аппарата » Амплипульс-5 » Па половой член помещали марлю, смоченную в 4 0 мл 2% рас I нора папаверина, на которую устанавливали электрод со знаком «+» Электрод со знаком « - « паравертебрально Длительность полупериодов воздействия 4-6 сек , при II роде работы, частоте модуля 30-50 Гц, глубине модуляции 75-100%, силе тока 5-15 мД, в течение 12-15 минут Процедуры проводили ежедневно, па курс лечения 12-15 процедур

III группа (35 больных) проводили лечение СМТ- электрофорез 4 0 мл раствора дигидроэрготамина по аналогичной методике

IV группа (28 больных) проводили лечение СМТ-электрофоре! 2%-4 О мл раствора папаверина и 4 0 мл раствора дигидроэрютамина, одновременно, по аналогичной методике

Результаты исследования и их обсуждение.

V исследуемых больных эректильнои дисфункции главными жалобами были нарушение пенильной эрекции вплоть до невозможности проведения полового акта, укорочение эрекционного состояния полового члена, уменьшение продолжительности полового акта, что приводило к неспособности полноценной половой жизни

Наши данные ясно показывают, что распространенность и выраженность эректильных расстройств, строго коррелируя с возрастом, в то же время не являются исключительным признаком старости Так в группе от 20 до 40 лет частота эректильнои дисфункции отмечена у

37 1 % , в возрасте старше 50-60 лет- у 32 3 % Очевидно, что проблема эректильных дисфункций у мужчин трудоспособного возраста является весьма актуальной

Большинство наблюдаемых больных страдало нарушением эректильной функции менее 5 лет (109 чел) Из всех обследуемых за медицинской помощью по поводу нарушения половой функции в разные сроки обращались 72 ( 58%) больных К сожалению, в большинстве случаев не проводилось полпое андрологическое обследование и как результат этого- лечение не носило этиопатогенетического обоснования Наиболее часто болели служащие -люди, ведущие сидячий, малоподвижный образ жизни

Из общего числа больных женатых было- 86 (69,4 %), холостых- 38 (30,6 %)

Степень тяжести ЭД оценивалась при помощи Международного индекса эректильной функции и составила в среднем 15 7 ± 13 балла (норма 26 баллов и выше ), при общей удовлетворенности сексуальной функции 4 9± 0 8 балла (норма 8-10 баллов ) Данные показатели МИЭФ соответствуют пограничному значению между легкой и умеренной степенью ЭД Микроскопическое исследование секрета предстательной железы показало, что у 115 ( 92 8%) больных содержание лейкоцитов было в пределах нормы и в среднем составляло 8 3±0 9 в поле зрения микроскопа, эритроцитов не было, а количество лецитиновых зерен было меньше нормы У 9 (7, 2 %) больных содержание лейкоцитов в секрете простаты было увеличено, в среднем, до 29 6+1 7 в поле зрения микроскопа и также уменьшено содержание лецитиновых зерен при отсутствии эритроцитов Следовательно, воспалительный процесс в предстательной железе у большинства больных был в стадии ремиссии Все сопутствующие заболевания к началу лечения эректильной дисфункции были в стадии полной ремиссии, что пе требовало каких-либо лечебных мероприятий

Исследование содержания в крови больных гоиадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, половых гормонов (тестостерон, эсградиол, прогестерон) не выявило каких-либо отклонении от нормы Эго свидетельствует о том, что при эретильчой дисфункции гормональный обмен не нарушен, а, следовательно, нет показаний к назначению гормональных препаратов У всех больных до лечения показатели ЛСК (линейная скорость кровотока) сосудов половою члена была снижена и сосшвляла, в среднем 2 6+0 2 см сек при норме 7-8 см сек , МССК снижено в среднем до 18 35 см сек , повышение КДСК до 6 4 ± см сек

Для изучения функционального состояния кровеносных сосудов полового члена у больных с эректильной дисфункцией мы проводили реофаллографию Изучалось состояние сосудов в бассейне a profunda penis и V dorsahs penis Визуально реофаллограммы больных ЭД и здоровых значительно отличались

У обследуемых больных во всех возрастных группах РИ уменьшен, хотя и незначительно, что свидетельствовало о снижении пенильного кровотока

Время максимального кровенаполнения также достоверно отличается от показателя у здоровых Это позволяет предположить у больных с эректильной дисфункцией снижение тонуса и утрату эластичности сосудов полового члена Увеличение времени максимального кровенаполнения вероятно, связано с наличием в половом члене условий, затрудняющих приток крови ( уменьшение количества функционирующих капилляров, венозный застой, нарушение оттока крови и др ) Длительность кагакротической фазы реографической волны у больных с эректильной дисфункцией несколько больше, чем у здоровых Известно, что длительность катакротической фазы увеличивается ири возникновении затруднения оттока крови Снижение амплитуды реограмм указывает на частичное сужение артерий, уменьшение скорости кровотока в них, снижение тонуса и эластичности сосудов полового члена и близлежащих

тканей

Удлинение времени распространения пульсовой волны у больных с эректильной дисфункцией по сравнению со здоровыми, возможно, связано со снижением тонуса и эластичности не

только сосудов полового члена, но и магисгральных сосудов, по которым осуществляется кровоснабжение полового члена

Повышение диастолического индекса и уменьшение угла наклона апакротической фазы у больных эректильной дисфункцией указывают на нарушение, затруднение оттока крови, венозный застой, уменьшение скорости кровотока и количества функционирующих капилляров

Географический индекс, время максимального кровенаполнения и длительность катакротической фазы, амплитуда реофаллограммы, время распространения пульсовой волны, дикротический индекс, угол наклона анакроты дают достаточную информацию о состоянии кровенаполнения половою члена Таким образом, с помощью реофаллографии можно получить сведения о состоянии кровообращения, столь важные для определения лечебной тактики

Для определения состояния нейро-мышечной функции пенильной ткани проводилась электромиография

Стимуляционная электромиография (СЭМГ) проведена 34 больным эректильной дисфункцией и 8 здоровым мужчинам Для больных с нарушением эректилыгои функции было характерно увеличение скорости распространения возбуждения (СРВ) в среднем до 82,3 ±3,4 м/с (норма 43 2 ± 2,8 м/с) Одновременно снижался порог раздражения в среднем до 157,3 ± 8,1 мВ (норма 56,6 ± 4,5 мВ) и почти в 2 раза сокращался латентный период При ослаблении эрекции отмечалось снижение амплитуды М-ответа вплоть до его отсутствия, а также снижение порога раздражения Эти данные еще раз подтверждают, что эректильная дисфункция возникает и за счет нейрорецепторных нарушений Все вышеперечисленные методы исследования подтверждают, что основной патогенетический механизм в

развитии эрекгильной дисфункции заключается в нарушении кавернозного кровотока и нервно-мышечной регуляции пенильной ткани Оценка качества эректильнои функции после проводимого лечения осуществлялась, как по объективным (данные УЗДГ, реофаллографии, СЭМГ), так и по субъективным параметрам (оценка самого пациента, а также по данным анкетирования при помощи шкалы Международного Индекса Эректильнои Функции (МИЭФ)

Таблица 1

Влияние СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов на эректильную функцию по субъективной оценке

Группы Больных X Половая функция после лечения

восстановилась улучшилась осталась без изменений

количество больных

абс % абс % абс %

I (п=23) II 47 8 12 52 2

II (п=38) 14 36 8 9 23 7 15 39 5

III (п=35) 2 57 16 45 7 17 48 6

IV (п-28) 18 64 3 4 14 3 6 214

Х21-п=16 8

Х2и-ш=8 6 Х21-ш=7 6

Р<0 001 Р<0 05 Р<0 05

X2I-IY-14 2 Р<0 001 X2iii-IY=16 1 Р<0 001

Как видно из таблицы 1 положительная динамика от проведенного лечения отмечена в виде улучшения и восстановления эректильной функции во всех 4-х группах В 1-ой группе положительный эффект в виде улучшения эрекции отмечен у 47 8 % больных, восстановления эректильной функции не отмечено Во Н-ой группе эффект был достигнут у 60 5 % больных В Ш-ей группе положительный эффект отмечен у 51 4 % больных В 1У-ой группе лечение привело к эффекту у 78 6% больных

Таблица 2

Влияние СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов на эректильную функцию по данным анкетирования МИЭФ (п=124), М±м

Показатели МИЭФ До лечения После лечения IIруппа После лечения II группа После лечения Шгруппа После лечения IYrpyniia

Эректильная функция 15 7+1 3 23 1±1 2 26 8±1 1* 24 5±1 2* 28 4+1 6*

Удовлетво ренносгь секс функцией 4 9±0 8 7 4±0 6 8 1+0 9* 7 2+0 6* 8,4±0 8*

ХР < 0,01 при сравнении показателей до и после лечения.

Анализируя таблицу 2 мы видим также , что наилучшие результаты получены во II и IV группах больных, тогда как в Т и III группах, полученные результаты в незначительной степени отличались от исходных Проведенное лечение показало, что наиболее выраженное стимулирующее влияние на эректильную функцию оказывал СМТ-электрофорез раствора

папаверина в виде ионотерапии и в сочетании совместно с раствором дигидроэрготамина Это объясняется сочетанным воздействием

1) влияние электрического тока (ритмическое сокращение мышечных вочокон, как в области воздействия, так и в иннервационно связанных с ней участках, повышение сниженной биоэлектрической активности тканей, электровозбудимость нервно-мышечного аппарата),

2) миотропное ( папаверин ), по не за счет прямого действия, а через усиления эффекта эндогенных веществ-потеицировапие аккумуляции цГМФ и цАМФ , так как папаверин является нссслективпым ингибитором фосфодиэстераз ,альфа-адреноблокирующее воздействие (дигидроэрготамин ) -приводящие к уменьшению тонуса гладкой мускулатуры, расширение синусоидальной системы в пространстве, ограниченном белочной оболочкой, приводящее к сдавлению вен, повышению тонуса вен полового члена

У пациентов, которым проводился СМТ-электрофорез с вазоактивными препаратами, отмечено повышение тестостерона в сыворотке крови Следует полагать, чю повышение уровня тестостерона связано с опосредованным действием физических факторов на гонады Улучшения эректильной функции ведет к упорядочиванию половой жизни, что в свою очередь приводит к уменьшению отека предстательной железы, улучшению дренажа секрета простаты и, как следствие уменьшение всасывания в кровь его, в результате чего происходит увеличение синтеза тестостерона яичками Остальные показатели содержания гормонов в сыворотке крови после лечения не изменялись Для оценки скорости пенильного кровотока проводили допплерографию сосудов полового члена до и после лечения Оценена линейная, максимальная систолическая скорость и конечная диастолическая скорость кровотока

Таблица 3

Характеристика кровотока в кавернозных артериях до и после лечения( п=Ю2)

Пениальный кровоток До леиения После лечения

1 группа 11 группа III группа IV группа

(п=23) (п=30) (п=28) (п=21)

МССК 18 35± 1 25 22 4±1 1* 28 9±1 04* 24 4+1 13* 35 1+11*

КДСК 6 4+0 8 6 1±0 7 3 90± 3* 4 0±0 4* 3 4±0 4*

*Р< 0,01 при сравнении показателей до и после лечения Данные таблицы 3 подтверждают положительное воздействие СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов на пенильный кровоток Так МССК (максимальная систолическая скорость кровотока) увеличена во второй группе до 28 9 ± 1 04 см сек, в четвертой группе до 35 1 ± 1 1 см сек Менее выражен эффект в первой и третьей группах исследуемых КДСК (конечная диастолическая скорость кровотока ) наоборот уменьшилась во второй, третьей и четвертой группах при неизмененных параметрах в первой группе Данные результаты указывают на то, что СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов действует как на артерия так и на венозный аппарат полового члена, в результате чего синдром «венозной утечки» сводится к минимуму

По данным УЗДГ сосудов полового члена через 1 час после процедуры электрофореза СМТ раствора папаверина и дигидроэргогамипа, JICK не изменилась Однако результаты рсофаллографии, проведенной через такой же промежуток времени после процедуры, позволили выявить

улучшение кавернозного кровотока Кровоток максимально возрастал через 2-3 часа после процедуры (ЛСК возросла в среднем до 3 4±0 2 см сек ) и был повышенным в течение 5-6 часов, тогда как после электрофореза СМТ раствора дигидроэрготамина в течение 6-8 часов, а вот после электрофореза СМТ раствора папаверина и раствора дигидроэрготамина одновременно ЛСК возросла в среднем до 4 1±0 2 см сек (Р < 0 01) при сохранении положительного в течение 14-16 часов Через 14-16 часов после процедуры кровообращение приходило в исходное положение и сохраняющееся в течение 5-7 процедур Усиление кровотока в первые часы после процедуры происходило, в основном, за счет увеличения артериального кровообращения Показатели, характеризующие венозный отток не изменились Через сутки, на фоне усиленного артериальнот о кровообращения, улучшался венозный опок из кавернозных тел Визуально это выражалось в следующем вершина кривой становилась более острой, увеличивалась крутизна подъема основной волны, лучше выявлялась дикротическая волна, исчезали дополнительные волны на катакроте После 5-7-ой процедуры СМТ-электрофореза раствора папаверина,

дигидроэрготамина и в особенности в сочетании раствора папаверина с раствором дигидроэрготамина показатели ЛСК в сосудах полового члена и данные реофаллографии имели тенденцию к увеличению и при сохранности в течение суток со стабилизацией показателей после 12-15 процедур Анализ реовазограмм полового члена показал, что под влиянием электрофореза СМТ папаверина ( II группа больных) и в сочетании с дигидроэрготамином (IV группа больных ) увеличивались амплитуда реографической волны (А), угол наклона апакроты (у), вершина волны приобретала округлую форму, реографический индекс увеличился во всех исследуемых группах больных, но наиболее выражено во П-ой и 1У-ой группах Дикротический зубец приближался к середине катакроты, на которой исчезали или уменьшались дополнительные волны Это свидетельствовало об увеличении интенсивности кавернозного кровотока,

повышении тонуса и эластичности сосудов полового члена, повышения венозного давления, затруднения оттока крови от кавернозных тел, неустойчивости тонуса сосудов

Подобная картина была менее выражена при воздействии СМТ на половой член и при электрофорезе СМТ раствора дигидроэрготамина

Количественный анализ реофаллограмм показал, что интракавернозный СМТ электрофорез папаверина, в сочетании с дигидроэрготамином способствовал значительному улучшению ряда показателей, характеризующих кавернозный кровоток В частности, увеличилась интенсивность кровообращения в половом члене за счет усиления артериального притока, повышения тонуса и уменьшения спазма сосудов, нормализации венозного оттока из кавернозных тел полового члена Подобные изменения при воздействии СМТ на половой член и при СМТ электрофорезе раствора дигидроэрготамина были менее выражены С целью определения воздействия физиофармаколо! ического лечения на нейрорецепторный аппарат полового таена нами проводилась электромиография полового члена до и после проведенного лечения (таблица 4)

Таблица 4

Средние показатели СЭМГ до и после лечения (п=34)

М±м.

Показател и СЭМГ До лечения После лечения

I группа II группа III группа IV группа

СРВ,мс 76,3±1,7 61,2±1,3 48,1 ±2,7 54,2±3,1 42,5±3,4

ЛВ, мс 0,54±0,1 1,21±0,2 1,36±0,03 1,28±0,01 1,46±0,01

ПР, мВ 158±2,1 96,1+4,2 134,1±3,4 124,2±2,7 64,7±1,9(

Р<0,05- при сравнении показателей до и после лечения

Во всех четырех группах исследуемых имеется положительная картина, указывающая на улучшение электрической активности нейро-рецепторного аппарата полового члена уменьшение скорости распространения возбуждения менее выражено в первой группе больных ( с 76 3 чс до 61 2 мс ) и практически нормализация СРВ во второй и четвертой группах больных , почти вдвое отмечено увеличение латентного времени с 0 54 мс до 1 21 мс в первой группе больных , 1 36 мс во второй группе больных и наиболее выражено в четвертой группе-1 46 мс Снижение порога раздражения выявлено во всех четырех группах больных, но лишь в четвертой группе снижение до нормальных цифр

Таким образом, улучшение показателей СЭМГ после лечения указывает на эффективность СМ1 -электрофореза вазоактивных препаратов на неиро-моторный аппарат полового члена, что и подтверждается восстановлением эректилыюй функции Данные СЭМГ полностью совпадали с субъективными ощущениями больных

Таким образом, сочетанное применение СМТ-электрофореза папаверина и дигидроэрготамина позволяет суммировать стимулирующее влияние тока и вазоактивных препаратов на кавернозный кровоток и нейро-мышечную регуляцию пенильнои ткани, в результате чего достигается эффект максимальной стимуляции кровотока, поддерживаемый в течение длительного времени Это позволяет проводить процедуры 1 раз в сутки при стойком терапевтическом эффекте

Подводя общий итог по результатам воздействия на эректильную функцию СМТ, СМТ-эпектрофореза папаверина, СМТ-электрофореза дигидроэрготамина и СМТ-электрофореза папаверина в сочетании с дигидроэрготамином можно сделать вывод, что наиболыпии клинико-терапевтический эффект имел место при сочетанном СМТ-электрофорезе папаверина и дигидроэрготамина

Суммируя данные клинических, лабораторно-инструментальных методов исследования, мы пришли к заключению, что улучшение отмечено у 11

(47 8 %) больных первой 1рупиы, у 23( 60 5 %) больных в юрой группы, у 18 ( 51 4 %) больных третьей группы, у 22 ( 78 6 %) больных четвертой группы Осложнений не было отмечено ни у одного больного СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов оказывает активное лечебное действие на пенильный кровоток у больных с эректильной дисфункцией, в генезе которой лежит спазм кровеносных сосудов

Контрольное стационарное обследование больных эректильной дисфункцией проведено через 6 месяцев после проведенного основного курса лечения Отдаленные результаты лечения изучены у 12 больных первой группы, 18 больных второй группы, 17 больных третьей группы и 13 больных четвертой группы Изучалась клиническая картина заболевания, субъективное сосшяние больных, показатели ненильншо кровотока Оценка эректильной функции осуществлялась анкетированием по опроснику Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ), а также субъективная оценка сексуальной функции Эректильная функция оставалась нормальной у 75 % больных первой группы, у 83 3 % больных второй группы, у 82 % больных третьей группы и у 92 2 % больных четвертой группы Снижение эректильной функции отмечено во всех группах в первой группе 25 % больных, во второй у 16 6 % больных, в третьей у 17 6 % больных и в четвертой группе у 7 7 % больных Показатели эректильной функции по МИЭФ незначительно снизились во второй, в третьей и в четвергой группах больных, однако удовлетворенность сексуальной функцией не ухудшилось В первой группе снижение показателей эректильной функции значительно отличались от исходных, что также подтверждено наибольшим процентом больных, у которых произошло ухудшение эректилыюи функции Эффект лечебного последействия имеет тенденцию к снижению в первой и в третьей группах исследуемых Так в первой группе произошло снижение ЛСК с 4 3 см сек ±0 4 до 3 6± 0 5 см сек, МССК с 22 4±1 1 см сек до 17 1±0 9 см сек, при незначительном повышении КДСК с 6 1±0 7 см сек до 6 9±0 5 см сек Во

второй и четвертой группах больных эти показатели оставались на уровне после проведенного основного курса лечения В третьей группе разность снижения ЛСК ( в сравнении с показателями после проведенного основного курса лечения ) составила 0 7 см сек, МССК -2 2 см сек, повышение КДСК- на 0 7 см сек

Таким образом, СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов обладает высокой эффективностью в лечении больных эректильной дисфункцией, обеспечивая стабильный период ремиссии

Выводы.

СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов является паюгепетическим методом лечения больных с эректильнои дисфункцией, в основе которой лежит спазм кавернозых сосудов

Наиболеес выраженный терапевтический эффект отмечен у больных с эректильнои дисфункцией при применении СМТ-электрофореза папаверина и дигидоэрготамина и составил 78,6 % При применении СМТ-электрофореза папаверина терапевтическии эффект был отмечен у 60,5% больных с эректильной дисфункцией

Терапевтический эффект СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов связан с улучшением кавернозного кровотока, нейромышечной проводимости в пенильной ткани, а также с увеличением концентрации тестостерона у больных с эректильной дисфункцией

СМТ и СМТ-электрофорез дигидроэрютамина оказывали менее выраженный терапевтическии эффект у больных с эректильной дисфункциеи, так как воздействовали, в основном на нейрорепепторный аппарат кавернозной ткани и в меньшей степени на сосудистый компонент эрекции

СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов высоко эффективный, доступный, малотравматичный метод лечения больных с эректильной

дисфункцией, который может широко применяться в лсчсбно-профилактических учреждениях

Практические рекомендации,

СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов (папаверин,

дигидроэрготамин) эффективен в терапии больных с эректильной дисфункцией пи-1хогенно1 о и органического генеза, в основе которых лежит спазм кавернозных артерий

Включение в комплекс растворов папаверина и дигидроэрготамина способствует усилению кавернозного кровотока не только непосредственно после процедур, но и значительно пролонгируют эффект, что позволяет проводить процедуры 1 раз в сутки, а курсы лечения через 6-8 месяцев Оптимальное расположение активного электрода со знаком » + « на венечной борозде полового члена, со знаком «-« паравертебрально Курс лечения должен состоять из 12-15 процедур, проводимых ежедневно Разработанные методы лечения больных с эректильной дисфункцией просты в исполнении, хорошо переносятся больными, не вызывают побочных эффектов

Противопоказаниями к применению данных методов лечения могут служить- заболевания полового члена врожденные аномалии развития , инфекионно-воспалительные, опухоли, болезнь Пейрони и др, индивидуальная непереносимость электрического тока и лекарственных препаратов

Указанные методы лечения эректильной дисфункции могут с успехом применяться в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях и центрах восстановительной медицины

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Основные принципы физиотерапии копулятивной дисфункции у мужчин (соавт И В Карпухин, С Н Казанцев ) //Вопросы курортологии,

физиотерапии и ЛФК, 2006 - №6 С 14-19

2 Восстановительная терапия копулятивных дисфункций у мужчин (соавг И В Карпухин, РАГурцкой ) //Ак1уальные проблемы восстановите пыюй медицины, курортологии и физиотерапии Материалы международного конгресса «Здравница»-2006, г Сочи-С 115116

3 Получено положительное решение о выдаче патента по заявке № 2005107572/14 от 18 03 2005 на изобретение " Способ лечения больных с экскреторной формой патоспермии « (соавт И В Карпухин, А А Ли )

Актуальность проблемы. Эректильная дисфункция является широко распространенным заболеванием, встречающимся у 150 млн. мужчин в мире (2.92.132,192) и в ближайшие 25 лет их количество может достигнуть 300 млн. (12,65.109). В настоящее время ведущую роль в лечении больных эректильной дисфункцией играет консервативная терапия. Наиболее часто применяется симптоматический подход и используется фармакотерапия: ингибиторы фосфодиэстеразы. адреноблокаторы. антагонисты рецепторов допамина. нейролептики, андрогены. адаптоге-ны, периферические вазоактивные препараты (51.53.54,55). интракавер-нозные инъекции вазоактивных препаратов: папаверина, фентоламина. простагландина Е (35.36,39.40.41). В целом эффективность лекарственных средств разных групп не превышает 30%. Большую эффективность (до 70-80%) отмечают при интракавернозном введении вазоактивных препаратов. Но данный способ лечения характеризуется целым рядом осложнений, таких как: боль- 35 %, воспалительные явления-5-7 %, пе-нильный фиброз-5-8 %. затянувшаяся эрекция или развитие приапизма. что резко ограничивает его применение (30,35.36,59.101,176). Применение физических факторов в клинической практике находит все более широкое применение в виду наличия сопоставимой эффективности и целого ряда преимуществ немедикаментозной терапии по сравнению с использованием лекарственных препаратов( 5,35,39.99). Среди физических методов в лечении эректильной дисфункции ранее дакзана эффективность применения СМТ. ЛВМ. ЛОД. грязелечения и др. однако, как правило, в этих исследованиях нет четкого патогенетического обоснования места приложения физических факторов и. что очень важно, точных параметров их работы (34,37,38,39,42). Метод терапии СМТ рефлекторно и непосредственно стимулирует периферическую нервную систему, улучшает трофические процессы в тканях. улучшает кровоток, в результате чего восстанавливается функция пораженных органов. Повысить эффективность электротерапии представляется возможным путем СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов, который позволяет суммировать стимулирующее влияние электрического тока и лекарственных препаратов, в результате чего достигается максимальный терапевтический эффект, поддерживаемый в течение длительного времени (6.10,31,36). Метод нетравматичен, позволяет добиться физиологической эрекции без применения инвазивных методов (35,37.38,40).0днако до настоящего времени системных исследований по применению СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов (папаверин, дигидроэрготамин ) на область полового члена у больных с эректильной дисфункцией выполнено не было, что и определило целесообразность проведения данной работы.

Цель исследования.

Научное обоснование и разработка технологии лечебного применения СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов при эректильной дисфункции.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов на эректильную функцию.

2. Исследовать динамику клинической картины заболевания, гормонального обмена, кавернозного кровообращения и нервно-мышечной регуляции полового члена при применении СМТ-электрофореза папаверина и дигидроэрготамина.

3. Разработать дифференцированные подходы к применению СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов у больных с эректильной дисфункцией, определить показания и противопоказания к назначению дан

4.0ценить эффективность лечения больных с ЭД по данным отдаленных результатов

Научная новизна работы.

Проведенные комплексные исследования научно обосновали лечебное действие СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов на область полового члена при эректильной дисфункции. Показано, что данный метод способствует улучшению ряда показателей, характеризующий кавернозный кровоток. В частности увеличилась интенсивность кровообращения в половом члене за счет усиления артериального притока, повышения тонуса и уменьшения спазма сосудов, нормализации венозного оттока из кавернозных тел полового члена. Наиболее выраженное терапевтическое действие при применении СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов наблюдалось у больных ЭД, в основе которой лежал спазм кавернозных сосудов

Изучение различных параметров СМТ-электрофореза на половой член выявило, что оптимальными параметрами СМТ-электрофореза являются: длительность полупериода воздействия 4-6 секунд при II роде работы, частоте модуляции 30-50 Гц. глубине модуляции 75-100%. силе тока 5-15 мА в течение 12-15 мин.

В результате исследований было установлено, что терапевтический эффект связан с улучшением кавернозного кровотока, повышением нервно-мышечной проводимости в пенильной ткани и концентрации тестостерона. а также с восстановлением веноокклюзивного механизма. Наиболее высокие клинико-терапевтические показатели отмечены при применении СМТ-электрофореза папаверина в сочетании с дигидроэрготамином. Также высокая терапевтическая эффективность отмечена при применении СМТ-электрофореза раствора папаверина. Менее выраженым было воздействие СМТ на область полового члена и СМТ-электрофорез раствора дигидроэрготамина. СМТ-электрофорез растворов папаверина и дигидроэрготамина обладает значительным периодом последействия, в результате чего терапевтический эффект сохраняется в течении 6-8 месяцев.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили патогенетически обосновать применение СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов (папаверин, ди-гидроэрготамин) при эректильной дисфункции и дать практике методические рекомендации для лечения больных в стационарах, поликлиниках, санаториях и других лечебно-профилактических учреждениях. Изучение различных параметров СМТ-электрофореза на половой член выявило, что оптимальными параметрами СМТ-электрофореза являются: длительность полупериода воздействия 4-6 секунд при II роде работы, частоте модуляции 30-50 Гц. глубине модуляции 75-100%, силе тока 5-15 мА в течение 12-15 мин.

Разработаны показания и противопоказания к применению СМТ-электрофореза раствора вазоактивных препаратов. Данный метод способствует улучшению ряда показателей, характеризующий кавернозный кровоток. В частности увеличилась интенсивность кровообращения в половом члене за счет усиления артериального притока, повышения тонуса и уменьшения спазма сосудов, улучшения венозного оттока из кавернозных тел полового члена. Наиболее выраженный терапевтический эффект при применении СМТ-электрофореза вазоактивных препаратов наблюдался у больных ЭД. в основе которой лежал спазм кавернозных сосудов. СМТ-терапия доступна для любого лечебного учреждения, поликлиники. урологического отделения стационара, центров восстановительной медицины. Метод нетравматичен, лишен ближайших и отдаленных осложнений. удобен в использовании, несложен в обслуживании, экономически недорог. Пациент при проведении процедуры может определять оптимально комфортные параметры силы тока.

Разработанные методы лечения больных с ЭД внедрены в лечебно-профилактические. санаторно-курортные учреждения и центры восстановительной медицины.

Основные положения выносимые на защиту.

1 .СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов является эффективным методом лечения больных с эректильной дисфункцией преимущественно сосудистого генеза. Лечебный эффект у больных с эректильной дисфункцией достигается в результате суммации терапевтического действия СМТ. миотропного и альфа-адреноблокирующего действия вазоактивных препаратов.

2.СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов улучшает кавернозный кровоток, повышает нейро-мышечную проводимость пенильной ткани, увеличивает концентрацию тестостерона в плазме крови, что способствует восстановлению эректильной функции.

3.СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов оказывает не только терапевтическое действие непосредственно после курса лечения, но и с сохранением эффекта последействия, что позволяет сохранять эректиль-ную функцию на хорошем уровне в течение 6-8 месяцев.

Связь с планом научных исследований.

Работа выполнена по плану, утвержденному на заседании Ученого совета ФГУ-РНЦВМиК Росздрава» 19октября 2004 года.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на клинической конференции клиники ФГУ «РНЦВМиК Росздрава » (п. Юдино ) 22 ноября 2006 года, на клинической конференции отдела урологии и репродуктивного здоровья ФГУ « РНЦВМиК Росздрава » 25 октября 2006 года, на клинической конференции 25 ЦВКГ РВСН 19 октября 2006 года, на Международном форуме «Здравница 2005» 2-м конгрессе «Медицина мужского здоровья» 25 мая 2005 года: на заседании Научно-методического совета ФГУ «РНЦВМиК Росздрава » 16 февраля 2007 года, на Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины 1 марта 2007 года

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Внедрение в практику:

Методики лечения внедрены в практику в ФГУ « РНЦВМиК Росздрава», 25 ЦВКГ РВСН. 7 Центральной поликлинике МО. НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов-Главная ОАО РЖД».

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований. обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных 99 и 126 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 8 рисунками.

Выводы.

I СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов является патогенетически обоснованным методом лечения больных с эректильной дисфункцией психогенного и органического генеза. в основе которых лежит спазм кавернозных сосудов.

II Наиболее выраженный терапевтический эффект ( 78.6 % ) был отмечен у больных с эректильной дисфункцией при применении СМТ-электрофореза папаверина и дигидоэрготамина. При применении СМТ-электрофореза папаверина терапевтический эффект был отмечен у 60.5 % больных с эректильной дисфункцией.

III Терапевтический эффект электрофореза вазоактивных препаратов связан с улучшением кавернозного кровотока, нейромышечной проводимости в пенильной ткани, а также с увеличением концентрации тестостерона у больных с эректильной дисфункцией.

IV СМТ и СМТ-электрофорез дигидроэрготамина оказывали менее выраженный терапевтический эффект у больных с эректильной дисфункцией. так как воздействовали, в основном на нейрорецепторный аппарат кавернозной ткани и в меньшей степени на сосудистый компонент эрек

Y СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов позволяет добиться не только хороших непосредственных результатов лечения ЭД. но и способствует стойкому и длительному периоду последействия. Терапевтический эффект сохранился у 92.2 % больных, которым проводился СМТ-электрофорез папаверина в сочетании с дигидроэрготамином.

Практические рекомендации.

СМТ-электрофорез вазоактивных препаратов (папаверин, дигидроэрго-тамин) эффективен в терапии больных с эректильной дисфункцией психогенного и органического генеза. в основе которых лежит спазм кавернозных артерий.

Включение в комплекс растворов папаверина и дигидроэроготамина способствует усилению кавернозного кровотока не только непосредственно после процедур, но и значительно пролонгируют эффект, что позволяет проводить процедуры 1 раз в сутки, а курсы лечения через 6-8 месяцев. Оптимальное расположение активного электрода со знаком» + «на венечной борозде полового члена, со знаком «-» паравертебрально. Курс лечения должен состоять из 12-15 процедур, проводимых ежеднев

Разработанные методы лечения больных с эректильной дисфункцией просты в исполнении, хорошо переносятся больными, не вызывают побочных эффектов.

Противопоказаниями к применению данных методов лечения могут служить- заболевания полового члена : врожденные аномалии развития, инфекционно-воспалительные, опухоли . болезнь Пейрони и др. индивидуальная непереносимость электрического тока и лекарственных препа

Указанные методы лечения эректильной дисфункции могут с успехом применяться в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях и центрах восстановительной медицины.