Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Применение электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями

ТЗ од

На правах рукописи

КУХАРКИН Сергей Аркадиевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ЛИДАЗЫ И СОЧЕТАННОГО МАГНИТОЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ЭРЕКТИЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в 6 Центральном военном клиническом госпитале МО РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Голов Ю.С. Доктор медицинских наук Ли A.A.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Агасаров Л.Г. Кандидат медицинских, доцент Дмитриев Д.Г.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М Ф-Владимирского

Защита диссертации состоится июня 2002 года

в {У часов на заседании Диссертационного Совета К.208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (121099, Москва, ул.Новый Арбат, д.32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_» мая 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Турова Е.А.

P6J4 OZS-so.n

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Вследствие воздействия комплекса неблагоприятных эколого-профессиональных факторов, а также наличия предрасполагающих и сопутствующих заболеваний, у значительного количества мужчин развиваются эректильные дисфункции (ЭД), осложняющие реализацию копулятивной и репродуктивной функции. По данным различных авторов, в структуре эректильных дисфункций на органические приходится 60-80%, на функциональные - 20-40% [Красулин В.В., Серебрянников С.М., 1994, Щеплев П.А., 1997, Knoll L.D. et al., 1994, Wilson S.K., Deik J.R, 1996].

Высокая распространенность эректильных дисфункций среди населения Российской Федерации актуализирует проблему поиска и разработки патогенетически обоснованных лечебных комплексов, поскольку нарушение сексуальной гармонии не только негативно влияет на взаимоотношения супругов, но и во многом определяет работоспособность человека и его поведение на производстве и в быту, становясь причиной разводов, снижения интереса к работе, психических срывов вплоть до суицидальных попыток [Васильченко Г.С., 1990, Тиктинский О.Л., 1990, Masters W. е al., 1998].

Сложный патогенез эректильных дисфункций обуславливает многообразие организационно-методических подходов к обоснованию лечебных комплексов. В настоящее время достигнуты определенные успехи в восстановительном лечении больных с эректильными дисфункциями: активно применяются методы психотерапевтического и сексологического лечения, специфической симптоматической медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, реконструктивно-воссгановительной хирургии, курортотерапии [Боголюбов В.М. и др., 1987, Карпухин И.В. и др., 1999, 2000, Коган М.И., 1986, Кротовский Г.С., 1998, Лопаткин H.A. и др., 1986, Лоран О.Б. и др., 1998, Мазо Е.Б., 1984, Щеплев П.А., 1997, Ledda А. et al, 1996, Wilson S.K. et al, 1996], однако большинство исследований носит достаточно узконаправленный характер, нацеленный на оценку эффективности того или иного лечебного метода при конкретной форме эректильной дисфункции.

Среди физических методов для лечения больных с копулятивными дисфункциями (преимущественно функционального генеза) в последние годы активно используются электрофорез лидазы и магнитолазерная терапия [Карпухин И.В, 1991-200], способствующие улучшению микроциркуляции в кавернозных телах и восстановлению эректильной способности полового члена, нормализации показателей иммунного статуса.

Учитывая важность соблюдения таких основных принципов составления программ медицинской реабилитации больных с половыми расстройствами как индивидуализированная комплексность, этиологический характер лечения, этапность лечения, предложенные Г.С. Васильченко (1990), представляется актуальным разработка лечебных комплексов для восстановительного лечения пациентов с органическими эректильными дисфункциями, включающих современные технологии: патогенетически обусловленную физическую терапию, психотерапию, реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства с имплантацией протезов полового члена, иммуномодулирующую и антибактериальную терапию.

Подлежит дальнейшему исследованию динамика функционального состояния организма больных с органическими ЭД в процессе комплексного лечения, включающего электрофорез лидазы и магнитолазерную терапию в сочетании с реконструктивно-восстановительными оперативными вмешательствами. Не изучена зависимость восстановления психического статуса пациентов от удовлетворенности качеством половой жизни, а также распространенность копулятивных дисфункций у мужчин, перенесших протезирование полового члена. Целесообразно уточнение факторов, предрасполагающих к развитию воспалительных осложнений в процессе восстановительного лечения, разработки классификации возникающих патологических процессов и др. Исходя из указанных проблем, требующих научно-методического решения, сформулирована цель настоящего исследования.

Цель настоящей работы состоит в исследовании эффективности применения электрофореза лидазы и магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных с эректильными дисфункциями органического генеза.

Задачи исследования:

1) Изучить влияние электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения на клиническое течение органических эректильных дисфункций, клинико-лабораторные показатели, показатели локального кровообращения и ригидности полового члена, клеточного и гуморального иммунитета.

2) Изучить терапевтическую эффективность электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения по непосредственным и отдаленным результатам.

3) Разработать оптимальные методики терапии электрофорезом лидазы и магнитолазерным излучением при органических эректильных дисфункциях.

4) Исследовать характер копулятивных дисфункций, динамику восстановления психологического статуса и удовлетворенности качеством половой жизни у пациентов после имплантационного восстановления артифициальноЙ эректильной функции полового члена.

5) Конкретизировать возникающие у пациентов с органическими эректильными дисфункциями в процессе восстановительного лечения инфекционно-воспалительные осложнения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые дано научное обоснование целесообразности применения электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения при органических эректильных дисфункциях.

Установлена высокая терапевтическая эффективность электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями.

Выявлено положительное влияние физических факторов на максимальную систолическую скорость кровотока в пенильных артериях, показатели базальной окружности полового члена.

Доказано иммунокорригирующее действие электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения на клеточное и гуморальное звенья иммунитета при органических эректильных дисфункциях, что характеризовалось повышением сниженного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, соотношение Тх/Тс и иммуноглобулинов М и А.

Установлен стойкий терапевтический эффект электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения при органических эректильных дисфункций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Впервые изучена динамика иммунного статуса пациентов с органическими ЭД в процессе комбинированного применения электрофореза лидазы и магнито-инфракрасно-лазерной терапии на область полового члена и внутримышечных инъекций полиоксидония, проведенных при подготовке пациента к протезированию полового члена.

Изучена вероятность возникновения инфекционно-воспалительных и структурно-функциональных осложнений в ходе комплексного восстановительного лечения пациентов с органическими ЭД и возможность снижения их частоты.

Впервые исследован характер возникновения копулятивных дисфункций (непреднамеренная пролонгация полового акта, расстройство оргазма и эякуляции) у пациентов с восстановленной артифициальной эректильной функции полового члена.

Установлена зависимость восстановления психического статуса пациентов от удовлетворенности качеством половой жизни после проведенного курса комплексного лечения.

Конкретизирована клинико-морфологическая классификация

воспалительных осложнений после протезирования полового члена при органических формах эректильных дисфункций.

Практическая значимость работы.

Патогенетически обоснована необходимость проведения комплекса физической, антибактериальной и иммуномодулирующей терапии при подготовке пациента с органической ЭД к протезированию полового члена с целью профилактики инфекционно-воспалительных и структурно-функциональных осложнений, возникающих после реконструктивно-восстановительных операций на половом члене. Определены оптимальные параметры воздействия физическими факторами при органических ЭД.

Показано, что применение отечественного иммуномодулятора полиоксидония оказывает выраженное стимулирующее влияние на основные механизмы иммунной защиты у пациентов с ЭД, что обусловливает целесообразность его применения в комплексных программах восстановительного лечения.

Установлена зависимость развития копулятивных дисфункций от характера нарушения функционального состояния полового члена после имплантации протезов.

Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, наличие отечественной аппаратуры обусловливают возможность применения указанного метода физиотерапии в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное использование физиотерапевтических процедур (магнитолазерная терапия, электрофорез лидазы) в сочетании с иммуномодулирующей терапией полиоксидонием, проведенные в предоперационном периоде, способствует улучшению исходов комплексного лечения при органических эректильных дисфункциях.

2. Применение физических факторов в комплексном лечении оказывает выраженное стимулирующее влияние на основные механизмы иммунной защиты, проявляющиеся в повышении фагоцитирующей активности' нейтрофилов, увеличении содержания в периферической крови лимфоцитов и их субпопуляций, а также стимуляции синтеза иммуноглобулинов А и М у больных с органическими эректильными дисфункциями.

3. Электрофорез лидазы и сочетанное магнитолазерное излучение оказывают положительное влияние на кровоток в пенильных артериях и показатели радиальной ригидности полового члена.

4. Включение электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения на область полового члена в программы комплексного лечения больных с органическими ЭД способствует снижению частоты возникновения дискомфортных субъективных ощущений, вызванных нарушением функционального состояния полового члена после имплантации протезов и улучшению копулятивной функции.

5. Восстановление способности к проведению полового акта способствует улучшению показателей психологического статуса пациентов с органическими ЭД.

6. Основными клинико-морфологическими формами инфекционно-воспалительных осложнений в процессе комплексного лечения у пациентов с органическими эректильными дисфункциями являются: а) острый кавернит (серозный, гнойный, деструктивный); б) хронический кавернит; в) перипротезная скротальная деструкция.

Личный вклад автора в выполнение данной работы. Основные идеи, тема и содержание работы разрабатывались автором на основании многолетних исследований в 1996-2001 гг. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автор принимал непосредственное личное участие в их проведении, анализе и обобщении полученных результатов.

Апробация диссертации и практическая реализация результатов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5 научных конференциях:

- Первом, втором и третьем симпозиуме по мужской генитальной хирургии (Москва, 1998, 1999, 2000);

- Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999, 2000).

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета 6 Центрального

военного клинического госпиталя МО РФ и кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (28.02.2002 г.), и заседании научно-методического совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (26.04.2002 г.).

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в процесс медицинской реабилитации пациентов с органическими эректильными дисфункциями в условиях 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ, используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 - в центральных периодических научных медицинских изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 229 источников, из них 131 -отечественных и 98 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование проведено в период с 1996 по 2001 гт. на базе уроандрологического отделения 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ (г.Москва) и урологического отделения 50-й городской клинической больницы г.Москвы.

. В соответствии с основной целью исследования и для решения \/ поставленных задач был проведен анализ восстановительного лечения 348 пациентов в возрасте от 22 до 73 лет (средний возраст - 51,1+5,3 года) с органическими формами эректильных дисфункций (ЭД).

При разработке диагностического алгоритма исследования функционального состояния у пациентов с органическими эректильными дисфункциями использовался метод «целевого подхода», предложенного T.Lue (1993) [184] в модификации Ю.А.Мягкова (1999) [80]. Для решения поставленных задач клинико-лабораторные и психологические исследований проводились при поступлении, перед оперативным вмешательством, после оперативного вмешательства, на 7-е сутки после протезирования полового члена, спустя 2-3 и 6-12 месяцев после операции

Для выявления зависимости между общим иммунным статусом пациентов и количеством осложнений проводили иммунологическое обследование с определением стандартной иммуннограммы [Хаитов P.M. и др., 1989].

Мониторинг ночных спонтанных эрекций проводили с помощью аппарата «RigiScan» по методике, описанной Ю.А.Мягковым [1999] и A.S. Burns et al. [1989]. В процессе компьютерного анализа полученных данных определяли прирост (в %) величины базальной и апикальной окружности полового члена в процессе обследования.

Допплерография сосудов полового члена проводилась на аппарате для ультразвуковой диагностики фирмы «Hewlett Pacard» с датчиком частотой 10 MHz по стандартной методике [Лоран О.Б. и др., 1998].

Фармакокавернозометрия и кавернозография проводились по стандартным методикам. [Лопаткин H.A. и др, 1998].

С целью выявления нарушения расположения протеза рентгенологическое исследование полового члена проводилось по общепринятой методике [Лопаткин H.A. идр, 1998].

Для исследования этиологии протезной инфекции мы производили посев участков кавернозных тел, непосредственно прилежащих к протезам, а также фрагментов протезов, на стандартные среды с последующим бактериологическим исследованием [Bandyk D.F. et al, 1984].

Для морфологического исследования кавернозной ткани фрагменты перипротезной ткани отбирались для морфологического исследования непосредственно в процессе операции. [Лопаткин H.A. и др., 1998].

Комплексное психологическое обследование пациентов проводилось с помощью методик САН и определения реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину [1989]. Оценку удовлетворенности качеством половой жизни у мужчин проводили по методике, разработанной Н.П.Кушниренко (1990).

Методы комплексного лечения

Исследование проводилось в схожих по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, причинам, вызвавших развитие эректильной дисфункции составу, группах. Первую группы составили 59 пациентов с ЭД, программа комплексного лечения (КЛ), у которых включала курс физиотерапевтического лечения (последовательное применение электрофореза лидазы и магнито-инфракрасно-лазерной терапии на область полового члена) и иммуномодулирующей терапии, проводимых в течение двух недель до оперативного вмешательства, собственно протезирования полового члена с применением современных имплантантов, а также антибактериальной и продолжения иммуномодулирующей терапии, рациональной психотерапии, проводимых в послеоперационном периоде.

В 1-й группе для физиотерапевтического лечения использовали методики электрофореза лидазы и магнито-инфракрасно-лазерной терапии на область полового члена, проведение которых начинали за 14 суток до предполагаемого протезирования полового члена.

Электрофорез лидазы (64 ЕД) в кислом буфере проводили на кожу полового члена в области проекции кавернозных тел с анода размером 5 х 10 см (аппарат «Поток-1»). Второй электрод размером 10 х 10 см располагали на внутренней поверхности бедра. Сила тока составляла 10 мА при плотности 0,1 мА/см2. Продолжительность процедур -15—20 мин, ежедневно. Курс лечения включал 10 процедур [Карпухин И.В, 1991].

Для проведения сочетанной лазеромагнитной терапии использовали магнито-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат «МИЛТА» в соответствии с «Методическим пособием для врачей по проведению магнито-инфракрасно-лазерной терапии» [1995]. Излучатель (выносной терминал) располагали в проекциях точек: в области верхушечного толчка сердца (частота 5 Гц, экспозиция 5 минут), затем поочередно (по 5 точкам): на передней поверхности полового члена у основания — на задней поверхности полового члена у основания - на передней поверхности полового члена на 1,5-2 см ближе к головке полового члена — напротив на задней поверхности полового члена - на промежность. Частота 5 Гц, экспозиция 5 минут на точку.

Физиотерапевтические процедуры проводили в период с 9 до 12 часов. Вначале выполнялся электрофорез лидазы, а через 40-60 минут осуществляли магнито-инфракрасно-лазерную терапию.

Во вторую группу вошли 60 пациентов с ЭД, комплексное лечение у которых не включало курс физической терапии, а остальные лечебные мероприятия были как и в первой группе.

Контрольную группу составили 229 пациентов с ЭД, у которых в послеоперационном периоде (после протезирования полового члена) применялась лишь антибиотикотерапия и рациональная психотерапия. Такой объем контрольной группы объяснялся необходимостью проведения анализа инфекционно-воспалительных осложнений, преимущественно развившихся в контрольной группе.

В 1-й, 2-й и контрольных группах имплантацию протезов осуществляли в соответствии с методическими подходами, описанными Wilson S.K., Deik J.R. (1995) и Hinman F. (1998). Для протезирования полового члена преимущественно использовались однокомпонентные пластические и трехкомпонентные гидравлические протезы (производство фирм «AMS» и «Mentor», США).

В 1-й и 2-й группах для коррекции иммунного статуса у пациентов с вторичным иммунодефицитом, обусловленным сопутствующими заболеваниями, использовали внутримышечные инъекции полиоксидония (в дозировке 6 мг через каждые 72 часа) по следующей схеме: две инъекции до протезирования полового члена и три инъекции после оперативного вмешательства.

Для антибактериальной терапии использовали антибиотики цефалоспориного ряда (клафоран по 1 г 2 раза в сутки или цефомезин по 1 г 2 раза в сутки). Антибактериальную терапию начинали проводить за 2-3 суток до протезирования полового члена и продолжали в течение 7 суток после операции.

Основным методом коррекции психического статуса пациентов была индивидуальная рациональная психотерапия.

11 г-э-

Результаты исследования г -]'' > - /

Исследование эффективности комплексного лечения проведено на 348 пациентах в возрасте от 22 до 72 лет, которым по данным клинико-психологического обследования диагностирована органическая форма эректильных дисфункций.

Анализ полученных данных показал, что в ближайшие сроки после протезирования полового члена у больных 1-й группы происходит достоверное (Р<0,05) увеличение таких показателей иммунитета как общее содержание лимфоцитов, концентрация Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов М и А, удельный вес Т-хелперов, соотношение Тх/Тс. В частности, содержание лимфоцитов увеличилось с 1,97+0,23 (хШ'/л), отмеченное при исследовании до КЛ, до 2,61+0,18 (в первой группе) и до 2,38+0,20 (во второй группе). Аналогичная динамика отмечена и со стороны Т-хелперов (соответственно с 53,1+2,08% до 69,8+3,01% и 65,9+3,21%). В то же время удельный вес Т-супрессоров достоверно увеличился лишь во второй и контрольной группе (Р<0,05). Это в свою очередь привело к разнонаправленным изменениям в этой группе иммуно-регуляторного индекса. И если в контрольной группе он снизился до 3,5+0,25%, то во второй группе он возрос до 4,4+0,29%. Но более всего показатель соотношения Тх/Тс увеличился в первой группе - до 5,5+0,27% (Р|_„<0,001; Р|. 2<0,05). Наряду с этим, достоверно вырастала фагоцитарная активность нейтрофилов. Аналогичная динамика исследуемых показателей наблюдалась и у пациентов 2-й группы, программа комплексного лечения у которых также включала иммуномодулирующую терапию, однако в 1-й группе практически по всем исследуемым показателям выявлены достоверные различия.. В то же время у больных контрольной группы практически все исследуемые показатели достоверно отличались от показателей первой и второй групп (Р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют об активации факторов ранней защиты организма от инфекции, что позволяет предположить позитивное влияние применения применяемых лечебных схем на общие исходы восстановительного лечения. Вместе с тем, наличие достоверных различий между показателями больных 1-й и 2-й групп (Р<0,05) свидетельствует, что при комбинированном использовании методов иммуномодулирующей и физической терапии достигается более выраженный стимулирующий эффект на основные механизмы иммунной защиты.

О важности своевременной коррекции иммунного статуса у больных с ЭД, у которых вследствие наличия сопутствующих заболеваний развился вторичный иммунодефицит, свидетельствуют исходы комплексного лечения (см.табл.2). Так, отмечено, что в ближайшие 6-12 месяцев после К Л у 2 (3,38%) больных

первой группы, у 4 (6,67%) - второй, и у 24 (10,48%) пациентов контрольной группы в перипротезных тканях развился инфекционно-воспалительный процесс. Обращает внимание, что хотя у пациентов 1-й и 2-й групп выявлен достаточно выраженная активация механизмов иммунной защиты, во 2-й группе количество воспалительных осложнений было почти в два раза выше (Х21.2=2,9, Р<0,05), что свидетельствует о важности применения электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных с органическими

Рис.1. Результаты исследований фагоцитарной активности нейтрофилов (со стафилококком), проведенных у больных с органическими ЭД на 7-е сутки после протезирования полового члена, %.

При проведении допплерографического исследования состояния кровотока в дорзальной артерии полового члена его достоверное усиление под действием комплексного лечения было выявлено только в 1-й группе (табл.1), а во 2-й и контрольной группах - установить не удалось (хотя это в свою очередь подтверждает достаточно паллиативный характер оперативного вмешательства и отсутствие его негативного влияния на состояние магистрального кровотока). В частности, до и после применения физических факторов в комплексном лечении максимальная систолическая скорость кровотока в пенильных артериях составила соответственно 21+1,9 см/с и 32+1,9 см/с (Р<0,01), а в остальных (2-я и контрольная) группах - без положительной динамики (Р>0,05).

ЭД.

-I г\

До ВЛ 1-я группа 2-я группа Контрольная

группа

Таблица 1

Результаты допплерографического исследования у больных с органическими формами ЭД, Х±тх

Показатель Сроки после КЛ Группы

Контрольная (п=30) Первая (п=31) Вторая (п=30)

1 2 3

Максимальная систолическая скорость кровотока, см/с До лечения 22+1,9 Р1-1>0,05 21+1,9 Р2.1>0,05; Р2-З>0,05 22+1,9

Через 7 сут. 20+2,1 Р/.з>0,05 32+1,9 Р2.,<0,01; Р2.З<0,05 22+1,9

Через 3 мес. 19+2,0 Р/-з>0,05 29+1,9 Р2-1<0,05; Р2.з<0,05 20+1,9

В то же время результаты исследования стимулированной комплиментарной эрекции (спустя 3 месяца после КЛ) свидетельствуют о патогенетически обоснованном позитивном влиянии физиотерапевтического лечения в 1-й группе на функциональное состояние полового члена пациента, проведенного при подготовке к его протезированию.

□ Прирост до 10% от исходного ■ Прирост более 10% от исходного

Контрольная группа

Рис.2. Распределение больных с органическими формами ЭД в зависимости от результатов исследования комплиментарной эрекции (базальная окружность полового члена) спустя 3 месяца после восстановительного лечения, %.

Проведение исследования показателей базальной и апикальной окружности полового члена в процессе специфической аудио-визуальной стимуляции после

комплексного лечения показало, что имеется лишь тенденция к увеличению апикальной окружности у 6,7-10,3% пациентов в различных группах. Но в то же время достоверная положительная динамика увеличения показателя базальной окружности полового члена (более, чем на 10%) в 1-й группе установлена у 62,1%, во 2-й группе - у 37,5% и в контрольной - у 29,9% больных (Х2|-к=15,3, Р<0,01; Х2|.2=13,8, Р<0,05).

Подтверждением этого является результаты анализа структурно-функциональных осложнений, возникших у больных с ЭД в сроки от 3 до 12 месяцев после КЛ (см.табл.4). В частности, наиболее распространенное из этой группы осложнений, которым является гланулоптоз, отмечено у 1,67% больных второй группы и 1,74% контрольной группы. В то же время у больных первой группы подобных осложнений отмечено не было (Х2).2=3,9, Р<0,05; Х2).к=4,2, Р<0,05). Известно, что подобное осложнение становится результатом недостаточно качественного бужирования кавернозных тел, чаще всего обусловленное наличием склеротических процессов в кавернозных телах. Эти данные обосновывают важность применения методов физической терапии в предоперационный период.

При анализе исходов восстановительного лечения у пациентов контрольной группы отмечено не только более высокая частота инфекционно-воспалительных осложнений, но и их более серьезный характер. Так, если в 1-й и 2-й группах отмечено лишь развитие острого серозного и хронического кавернита, то у больных контрольной группы выявлено наличие острого гнойного и деструктивного кавернита, что в дальнейшем потребовало проведение более сложной программы восстановительного лечения.

Установлено, что спустя через 3 месяца после КЛ (и начала половой жизни) у 5,71 - 13,79% больных имелись различные негативные ощущения в области полового члена (табл.2). Наиболее распространенными среди пациентов второй и •контрольной групп было снижение чувствительности полового члена (Х21.к=9,2, Р<0,05; Х2|.2=6,8, Р<0,05). Достоверно у большего количества больных контрольной и второй групп (Р<0,05), чем в первой группе, зарегистрированы жалобы на чувство похолодания (в контрольной - 11,49%, во второй - 9,52%) (X |.к=13,2, Р<0,01; X |.2=10,3, Р<0,05), онемения головки полового члена (соответственно 6,89% и 7,14%) (Х2,.к=14,2, Р<0,01; X 2 ,.2=13,7, Р<0,05) и недостаточную ригидность (мягкость) головки полового члена при половом акте (6,89% и 7,14%). Следует отметить, что наличие жалоб у достоверно меньшего количества больных 1 -й группы (Р<0,05) свидетельствует о позитивном влиянии электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения на восстановление функционального состояния полового члена после комплексного лечения.

Таблица 2

Распределение больных с органическими формами ЭД в зависимости от характера субъективных ощущений, абс./%

Жалобы пациентов Сроки после лечения Группы

Контрольная (п=87) Первая (п=35) Вторая (п=42)

Чувство похолодания головки полового члена 3 мес. 10/11,49 1/2,86 4/9,52

6-12 мес. 7/8,04 1/2,86 3/7,14

Снижение чувствительности полового члена Змее. 12/13,79 2/5,71 5/11,90

6-12 мес. 10/11,49 1/2,86 3/7,14

Недостаточная ригидность головки полового члена при половом акте 3 мес. 6/6,89 1/2,86 3/7,14

6-12 мес. 6/6,89 1/2,86 3/7,14

Отсутствие достоверной позитивной динамики в субъективной оценке состояния полового члена у пациентов контрольной и второй групп в отдаленные сроки (спустя 6-12 месяцев) после курса КЛ, свидетельствуют об органической природе функционально-морфологических изменений в структуре полового члена, и обосновывают необходимость дальнейшего психотерапевтического и сексологического лечения.

Как правило, при оценке эффективности восстановительного лечения с применением методики протезирования полового члена основной акцент делают на восстановлении эректильной функции. Однако наличие негативных ощущений, связанных с состоянием полового члена, не может не влиять на состояние остальных элементов копулятивного акта. Нами установлено, что наиболее выраженные нарушения оргазма (Х2|_к=7,6, Р<0,05; Х2).2=5,7, Р<0,05) и эякуляции (Х21.к=6,6, Р<0,05; Х2|.2=5,8, Р<0,05), наряду с непреднамеренной пролонгацией полового акта (Х2|_к=14,1, Р<0,01; Х2|.2=9,3, Р<0,01), отмечены у пациентов всех групп в ближайшие 3 месяца после курса КЛ (табл.3). Вместе с тем, удельный вес пациентов с копулятивными нарушениями у пациентов первой группы был ниже, чем в контрольной и второй группах (Р<0,05).

При дальнейших исследованиях, проведенных через 3-9 месяцев после начала регулярной половой жизни, установлено достоверное (Р<0,05) снижение удельного веса пациентов с нарушениями оргазма (в контрольной группе - с

16,09% до 8,04%, в первой -с 8,57% до 2,86%, во второй - с 16,67% до 7,14%), тогда как число пациентов с непреднамеренной пролонгацией полового акта и отсутствием эякуляции практически не изменилось. В связи с этим, практический интерес представляло исследование влияния указанных нарушений на показатели субъективной оценки успешности половой жизни.

Таблица 3

Распределение больных с органическими формами ЭД в зависимости от характера проявления копулятивных дисфункций, абс./%

Характер копулятивной дисфункции Сроки после ВЛ Группы

Контрольная (п=87) Первая (п=35) Вторая (п=42)

Непреднамеренная пролонгация полового акта 3 мес. 10/11,49 2/5,71 4/9,52

6-12 мес. 8/9,19 1/2,86 3/7,14

Дисоргазмия 3 мес. 14/16,09 3/8,57 7/16,67

6-12 мес. 7/8,04 1/2,86 3/7,14

Отсутствие эякуляции 3 мес. 9/10,34 2/5,71 4/9,52

6-12 мес. 8/9,19 1/2,86 3/7,14

При изучении результатов субъективной оценки успешности половой жизни установлено, что в результате проведенного комплексного лечения произошло достоверное (Р<0,001) увеличение числа больных, полностью удовлетворенных качеством половой жизни уже к 3 месяцу после КЛ: с 0% (до КЛ) до 73,0% (в контрольной группе), до 90,7% (в первой) и до 80,0% (во второй). Обращает внимание тот факт, что число больных, полностью удовлетворенных качеством половой жизни после КЛ, в 1-й группе достоверно выше (Х21.к=10,1, Р<0,01; Х2|_2=8,3, Р<0,01), чем во 2-й и контрольной группах, что подтверждает оправданность проведения курса физиотерапевтического лечения при подготовке больных к протезированию полового члена. Вместе с тем, в этот срок во 2-й и контрольной группах остается достаточно высоким удельный вес больных, частично и полностью неудовлетворенных качеством половой жизни (соответственно 20% и 27%).

К 6-12 месяцу после курса К Л во всех группах было отмечено увеличение количества больных, полностью удовлетворенных качеством половой жизни (в контрольной группе с 73,0% до 81,1%, в первой с 90,7 до 93,8%, во второй - 80,0 до 86,7%).

В результате психологического обследования пациентов установлена •, положительная динамика показателей самочувствия, активности, настроения (САН) и реактивной тревожности (РТ) во всех исследуемых группах. Так, если показатели, определенные по методике САН до комплексного лечения, составляли 3,2-3,7 баллов, то после возобновления регулярной половой жизни через 3 месяца после КЛ они достоверно (Р<0,05) возрастали во всех группах до 5,3-5,7 баллов. Проведение реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства на фоне рациональной психотерапии, направленной на формирование убежденности в благоприятном исходе и эффективности проведенного восстановительного лечения, уже к 7 суткам происходило некоторое снижение РТ (в контрольной группе - до 42+3 баллов, в первой - 40+2, во второй - до 41+3). С восстановлением копулятивной функции (спустя 3 месяца после КЛ) у пациентов происходит снижение состояния внутренней тревоги, что проявляется достоверным снижением РТ (Р<0,05). В дальнейшем, к 6-12 месяцу после КЛ, происходит выравнивание исследуемого показателя во всех группах на уровне 32-34 баллов (рис.3)..

■ 1-я группа Р2-я группа □ Контрольная группа

46 44 42 40 38 36 34 32 30

ДоВЛ Спустя 7 суток Спустя 3 месяца Спустя 6-12

месяцев

Рис.3. Показатели реактивной тревожности у пациентов с органическими ЭД в процессе восстановительного лечения, в баллах.

Причем улучшение психологического статуса было напрямую связано с восстановлением эректильной функции полового члена и, как следствие, с успешностью половой жизни. Так отмечена достаточно высокая корреляционная зависимость, между показателями успешности половой жизни и показателями САН (в первой группе =0,91, во второй группе - =0,87, в контрольной -Гх/У=0,83). В то же время следует отметить, что при развитии инфекционно-воспалительного или структурно-функционального осложнения показатель РТ

значительно возрастал на фоне снижения показателей самочувствия, активности и настроения до значений близким к исходным (до КЛ).

Таким образом, в результате проведенного восстановительного лечения полного восстановления эректильной функции (без развития осложнений) удалось достигнуть у 94,9% больных первой группы (Х2|.«=9,1, Р<0,01; Х2|.2=6,2, Р<0,05), во второй - у 90,0% (Х22.,=4,8, Р<0,05) и у 86,9% контрольной (табл.4), что свидетельствует о достаточно высокой эффективности предложенной программы медицинской реабилитации больных с органическими формами эректильных дисфункций.

Таблица 4

Исходы комплексного лечения больных с органическими ЭД, абс/%

Исходы Группы

Контрольная Первая Вторая

(п=229) (п=59) (п=60)

Полное восстановление 199/86,90 56/94,92 54/90,00

эректильной функции (без развития осложнений)

Развитие инфекционно- 24/10,48 2/3,38 4/6,67

воспалительного процесса в

перипротезных тканях, в том

числе:

острый серозный кавернит 13/5,68 1/1,69 1/1,67

острый гнойный кавернит 5/2,18 -/0 1/1,67

острый деструктивный кавернит 4/1,75 -/0 -/0

хронический кавернит перипротезная скротальная деструкция 2/0,87 -/0 1/1,69 -/0 1/1,67 1/1,67

Структурно-функциональные 6/2,62 1/1,69 2/3,33

осложнения, в том числе:

гланулоптоз; 4/1,74 -/0 1/1,67

поломка протеза; -/0 1/1,69 . -/0

миграция протеза; 1/0,44 -/0 1/1,67

грыжа гидравлического 1/0,44 -/0 -/0

протеза.

Несмотря на достигнутые результаты в восстановительном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями, остается достаточно высоким удельный вес пациентов, у которых после курса KJI развились инфекционно-воспалительные осложнения. В связи с этим нами обобщен опыт восстановительного лечения 30 пациентов с органическими эректильными дисфункциями, у которых после проведения протезирования полового члена в сроки от 2 недель до 3-6 месяцев развились инфекционно-воспалительные осложнения.

Ретроспективный анализ показал, что предрасполагающими факторами к развитию воспалительного осложнения после комплексного восстановительного лечения, включающего протезирование полового члена, являлись возраст пациента более 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы и сахарного диабета, структурно-морфологические изменения полового члена при болезни Пейрони и кавернозном фиброзе различной этиологии, нарушение кровоснабжения полового члена, интраоперационные осложнения в процессе первичного протезирования полового члена, а также отсутствие применения при подготовке к протезированию иммуномодулирующей терапии и физиотерапевтического лечения.

В процессе бактериологического исследования установлено значительное преобладание (76,92%) в структуре возбудителей воспалительного процесса Staphylococcus epidermidis, тогда как грамм отрицательные бактерии (Е. Coli, Proteus, Klebsiella) выявлены лишь в 23,08% случаев. Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев при отсутствии гнойного отделяемого рост бактерий был обнаружен при исследовании фрагментов протезов. Отсутствие роста колоний бактерий при посеве перипротезной капсулы и рост колоний Staphylococcus epidermidis при посеве участков протезов, а также отсутствие роста колоний бактерий при удалении протезов по поводу структурных и функциональных осложнений косвенно свидетельствует о необходимости совершенствования методики проведения оперативного вмешательства, а также образования в послеоперационном периоде «биофильмов» [Radomski S.B., Herschom S., 1992, Teloken С. et al., 1992], что объясняет сравнительно низкую эффективность антибактериальной терапии у данной категории больных.

Непосредственно в процессе удаления фрагментов протезов при развитии воспалительного осложнения осуществлялся забор материала для и морфологического исследования (участок фиброзной перипротезной капсулы). Установлено, что в 100% случаев перипротезная капсула представлена склеротической рубцовой тканью с высоким содержанием внеклеточного

коллагена. Наряду с этим отмечено обеднение клеточного состава исследуемой ткани. Клеточные элементы представлены фибробластами разной степени зрелости, гранулоцитами и измененными макрофагами (гистиоциты и гигантские клетки).

В настоящее время в научной литературе существуют различные подходы к классификации воспалительных осложнений после протезирования полового члена [Лоран О.Б. и др., 1998, Щеплев П.А., 1996, Carson С.С., 1989, Kessler R., 1981]. При этом под воспалительными осложнениями понимают группу послеоперационных осложнений, связанных с наличием инфекционно-воспалительных процессов в перипротезных тканях. Наиболее распространенным является лабораторно-морфологический подход, согласно которому по остроте течения (клиническому признаку) выделяют 4 вида воспалительных осложнений:

а) Острая серозная протезная инфекция.

б) Острая гнойная протезная инфекция.

в) Эрозия протезов (наличие инфекционного воспалительного процесса в перипротезных тканях с их деструкцией).

г) Субклиническая протезная инфекция.

Однако, на наш взгляд, использование данной классификации не только не соответствует характеру происходящих в половом члене структурно-морфологических изменений и не точно отражает суть с терминологических позиций («протезная инфекция»), но и несколько затрудняет выработку тактики восстановительного лечения. В результате исследования результатов клинической диагностики послеоперационных воспалительных осложнений, рентгенологического исследования, морфологического исследования рубцово-измененной ткани перипротезной капсулы, микробиологического исследования патологически измененных тканей и фрагментов первично имплантированных протезов нам удалось конкретизировать формы возникающих патологических процессов и разработать собственную классификацию воспалительных осложнений. Основываясь на полученных в ходе настоящего исследования результатах, представляется целесообразным выделение следующих клинико-морфологических форм воспалительных осложнений у пациентов с органическими эректильными дисфункциями, перенесших протезирование полового члена:

а) острый кавернит (серозный, гнойный, деструктивный);

б) хронический кавернит;

в) перипротезная скротальная деструкция.

Таким образом, на основании проведенных исследований доказана целесообразность включения физиотерапевтических методов (электрофорез

лидазы и маг'нитолазерная терапия) в программы комплексного лечения больных с органическими эректильными дисфункциями. У больных первой группы удалось достичь полного восстановления эректильной функции (без последующих осложнений) в 94,9% случаев, что было достоверно выше (Р<0,05), чем во второй и контрольной группах (соответственно - 90,0% и 86,9%). Предложенная программа комплексного лечения позволила не только снизить количество инфекционно-воспалительных и структурно-функциональ-ных осложнений, но и в последующем предупредить развитие копулятивных дисфункций, и как следствие, повысить удовлетворенность качеством половой жизни у больных, перенесших протезирование полового члена.

ВЫВОДЫ

1. Применение электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения в программах комплексного лечения больных с органическими эректильными дисфункциями обладает высокой терапевтической эффективностью, оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, не вызывает побочных реакций, улучшает функциональное состояние полового члена.

2. Использование электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями, включающем протезирование полового члена, позволяет достичь полного восстановления эректильной функции в 94,9% случаев.

3. При органических эректильных дисфункциях выявлены значительные нарушения локального кровообращения в половом члене и его радиальной ригидности. Физические факторы лечения оказывают положительное действие, увеличивая максимальную систолическую скорость кровотока в пенильных артериях, показатели апикальной и базальной окружности полового члена.

4. Комплексное лечение больных с органическими эректильными дисфункциями с включением электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения оказывает иммунокорригирующее действие, достоверно увеличивая сниженное число Т-лимфоцитов, удельного веса Т-хелперов, соотношения ТхУТс и иммуноглобулинов М и А.

5. После курса комплексного лечения, включающего протезирование полового члена, у 2,9-13,7% пациентов с восстановленной артифициальной эректильной функцией развиваются копулятивные дисфункции (непреднамеренная пролонгация полового акта, нарушение оргазма и эякуляции). Проведение в предоперационном периоде курса физиотерапевтического лечения

способствует достоверному снижению удельного веса больных с копулятивными дисфункциями (Р<0,05).

6. Реализация программы комплексного лечения, включающая электрофорез лидазы и сочетанное магнитолазерное излучение, позволила у 93,8% больных первой группы достичь полного удовлетворения качеством половой жизни, что в последующие 3 месяца после КЛ сопровождалось достоверным улучшением показателей психического статуса (самочувствия, активности и настроения) на фоне снижения реактивной тревожности.

7. Проведение курса физиотерапевтического лечения в предоперационном периоде способствует снижению частоты возникновения инфекционно-воспалительных и структурно-функциональных осложнений после протезирования полового члена.

8. При применении физических факторов в комплексном лечении в первой группе послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения наблюдались лишь в 3,38%. Во второй группе они отмечены в 6,67%, а в контрольной - в 10,48% случаев. При этом после эндопротезирования полового члена отмечались следующие клинико-морфологические формы осложнений: а) острый кавернит (серозный, гнойный, деструктивный); б) хронический кавернит; в) перипротезная скротальная деструкция.

9. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения при органических эректильных дисфункциях, что характеризуется длительным сохранением эректильной функции, снижением количества копулятивных дисфункций, восстановлением психологического статуса, высокими показателями удовлетворенности качеством половой жизни спустя 3 и 6-12 месяцев после КЛ.

Практические рекомендации

1. При подготовке пациента с органической ЭД к протезированию полового члена в программу комплексного лечения целесообразно включение двухнедельного курса электрофореза лидазы и магнитолазерной терапии на область полового члена (на курс - по 10 процедур).

Электрофорез лидазы (64 ЕД) в кислом буфере проводить на кожу полового члена в области проекции кавернозных тел с анода размером 5 х 10 см (аппарат «Поток-1»), Второй электрод размером 10 х 10 см располагать на внутренней поверхности бедра. Сила тока должна составлять 10 мА при плотности 0,1 мА/см2. Продолжительность процедур - 15—20 мин, ежедневно.

При проведении сочетанной лазеромагнитной терапии с использованием магнито-инфракрасно-лазерного терапевтического аппарата «МИЛТА»

излучатель (йыносной терминал) располагать в проекциях точек: в области верхушечного толчка сердца, затем поочередно (по 5 точкам): на передней поверхности полового члена у основания - на задней поверхности полового члена у основания - на передней поверхности полового члена на 1,5-2 см ближе к головке полового члена - напротив на задней поверхности полового члена - на промежность. Частота - 5 Гц, экспозиция - по 5 минут на точку.

Физиотерапевтические процедуры проводить последовательно: вначале выполнять электрофорез лидазы, а через 40-60 минут - магнито-инфракрасно-лазерную терапию.

2. Для достижения достаточного иммуномодулирующего эффекта в программах восстановительного лечения пациентов с органическими ЭД, включающими протезирование полового члена, целесообразно проведение курса лечения полиоксидонием (в дозе 6 мкг через каждые 72 часа, на курс - пять инъекций).

3. При подготовке пациента к реконструктивно-восстановительной операции иммуномодулирующую терапию целесообразно начинать за 6-7 суток до ее проведения, а антибактериальную - за 2-3 суток, и продолжать их в течение 7 суток после протезирования полового члена.

4. При наличии у больных с органическими ЭД, перенесшего протезирование полового члена, длительного болевого синдрома (даже без иных признаков инфекционно-воспалительного процесса) необходимо исключить вероятность развития хронического кавернита.

5. При развитии. инфекционно-воспалительных осложнений у больных с органическим ЭД, перенесших протезирование полового члена, при неэффективности курса антибактериального лечения показано удаление имплантантов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и лечение эректильных дисфункций//Анналы хирургии.-1998.- № 4. - С.9-13 (Соавт. Лоран О.Б., Щетев П.А., Нестеров С.Н.).

2. Новый подход к лечению острого ишемического приапизма//Анналы хирургии. - 1998. - № 4. - С.52-54 (Соавт. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н.).

3. 20-летний опыт лечения болезни Пейрони//Сб. трудов 2-го симпозиума по мужской генитальной хирургии. Москва, 20-21 апреля 1999. - М., 1999. - С. 102 (Соавт. Щеплев П.А., Нестеров С.Н.).

4. Протезирование полового члена - идеальная модель протеза, отдаленные результаты, социальные и партнерские аспекты//Сб. трудов 2-го

симпозиума по мужской генитальной хирургии. Москва, 20-21 апреля 1999. - М., 1999. - С. 102 (Соавт. Щеплев П.А., Нестеров С.Н.).

5. Метод целевого подхода в диагностике и лечении эректильных дисфункций//Месйса1 Market. - 1999. - № 32. - С. 13-20 (Соавт. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н.).

6. Фармакотерапия эректильных дисфункций //Терапевтический архив. - 1999. - № 10. - С.76-78 (Соавт. Щеплев П. А., Нестеров С. Н., Абдуллаев И. А.).

7. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций//Русский медицинский журнал. - 2000. - Т.8. - №3. - С.130-134 (Соавт. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н.).

8. Анаэробная гангрена полового члена//Мат-лы 3-го симпозиума по мужской генитальной хирургии. М., 2000. - с.92 (Соавт. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Соколыцик М.М.).

9. Современные подходы к медицинской реабилитации пациентов с копулятивными дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.6-15 (Соавт. Иванов В.Н., Белякин С.А. и др.).

10. Программа курсового восстановительного лечения пациентов с копулятивными дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.46-47 (Соавт. Голов Ю.С., Белякин С.А., Ли A.A.).

11. Эффективность специфической симптоматической медикаментозной терапии у больных с копулятивными дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.49-50 (Соавт. Антонов С.А., Семин Б.А., Аплетаев В.В.).

12. Клинико-анатомические особенности предупреждения интраоперационных перфораций кавернозных тел при протезировании полового члена у пациентов с эректильными дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.50-51 (Соавт. Мягков Ю.А., Семин Б.А.).

13. Комплексное физиотерапевтическое лечение больных с копулятивными дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.51 -53 (Соавт. Ли A.A., Голов Ю.С., Белякин С.А.).

14. Факторы, предрасполагающие к развитию осложнений инфекционно-воспалительного генеза в процессе восстановительного

лечения больных с органическими эректильными

дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.53-55 (Соавт. Голов Ю.С., Ли A.A.).

15. К классификации инфекционно-воспалительных осложнений, возникающих после протезирования полового члена у больных с эректильными дисфункциями/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.55-56 (Соавт.Голов Ю.С., Ли A.A.).

16. Психологическая реадаптация пациентов с эректильными дисфункциями в процессе восстановительного лечения/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.56-59 (Соавт. Иванов В.Н., Иванов А.Л., Мягков Ю.А.).

17. Применение комбинированного физиотерапевтического воздействия у больных с хроническим простатитом в сочетании с доброкачественной гиперплазией и камнями предстательной железы/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.68-71 (Соавт. Иванов В.Н., Аплетаев В.В., Мягков Ю.А.).

18. Эффективность трансректальной микроволновой гипертермии предстательной железы в комплексном восстановительном лечении больных хроническим простатитом/Восстановительное лечение андрологических и урологических больных: Сб. научных трудов. - М.: Воентехиниздат, 2002. - С.71-73 (Соавт. Аплетаев В.В., Мягков Ю.А. и др.).

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К 12

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЭРЕКТИЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ (Обзор литературы)

Методологические основы проведения комплексного J2 лечения больных с органическими ЭД

Особенности этиологии и патогенеза эректильных 16 дисфункций, влияющие на выбор тактики восстановительного лечения

Современные методы диагностики и 20 восстановительного лечения больных с органическими эректильными дисфункциями

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

Общая характеристика обследованных больных 41

Методы исследования и оценки полученных 46 результатов

Методы комплексного лечения 50

Методы статистического анализа полученных 55 данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 57

Динамика показателей иммунного статуса у больных 60 с органическими эректильными дисфункциями после комплексного лечения

Динамика показателей кровотока в половом члене 58 после комплексного лечения

Особенности субъективной оценки пациентами с ЭД 62 результатов восстановительного лечения

3.4. Особенности восстановления психологического 69 статуса больных с органическими ЭД

3.5. Клинико-морфологические исходы комплексного 71 лечения больных с органическими эректильными дисфункциями ^ Результаты комплексного лечения больных с ^ инфекционно-воспалительными осложнениями после протезирования полового члена.

3.6.1. Результаты клинического обследования. 76

3.6.2. Результаты микробиологического исследования 81 патологически измененных тканей и фрагментов первично имплантированных протезов.

3.6.3. Результаты морфологического исследования 83 структуры ткани перипротезной капсулы.

3.6.4. Конкретизация классификации инфекционно- 85 воспалительных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 87

ВЫВОДЫ 104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 108

Список использованных сокращений

6 ЦВКГ МО РФ - 6-й Центральный военный клинический госпиталь

Министерства обороны РФ вл - восстановительное лечение

КД - копулятивная дисфункция кл - комплексное лечение кдск - конечная диастолическая скорость кровотока

MP - медицинская реабилитация мсск - максимальная систолическая скорость кровотока

РТ - реактивная тревожность

САН - самочувствие, активность, настроение смт - синусоидальный модулированный ток соэ - скорость оседания эритроцитов

Тх - Т-хелперы

Тс - Т-супрессоры чсс - частота сердечных сокращений эд - эректильная дисфункция

IgM - иммуноглобулин М

IgA - иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Вследствие воздействия комплекса неблагоприятных эколого-профессиональных факторов, а также наличия предрасполагающих и сопутствующих заболеваний, у значительного количества мужчин развиваются эректильные дисфункции (ЭД), осложняющие реализацию копулятивной и репродуктивной функции. По данным различных авторов, в структуре эректильных дисфункций на органические приходится 60-80%, на функциональные - 20-40% [39,50,55,57,58,62,126,223].

Высокая распространенность эректильных дисфункций среди населения Российской Федерации актуализирует проблему поиска и разработки патогенетически обоснованных лечебных комплексов, поскольку нарушение сексуальной гармонии не только негативно влияет на взаимоотношения супругов, но и во многом определяет работоспособность человека и его поведение на производстве и в быту, становясь причиной разводов, снижения интереса к работе, психических срывов вплоть до суицидальных попыток [9, 28, 34, 80,97,122,124,187].

Сложный патогенез эректильных дисфункций обуславливает многообразие организационно-методических подходов к обоснованию лечебных комплексов. В настоящее время достигнуты определенные успехи в восстановительном лечении больных с эректильными дисфункциями: активно применяются методы психотерапевтического и сексологического лечения, специфической симптоматической медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, реконструктивно-восстановительной хирургии, курортотерапии [9, 10, 35-43, 51, 56, 62, 90, 93, 106, ИЗ, 123-127, 180, 224-225], однако большинство исследований носит достаточно узконаправленный характер, нацеленный на оценку эффективности того или иного лечебного метода при конкретной форме эректильной дисфункции.

Среди физических методов для лечения больных с копулятивными дисфункциями (преимущественно функционального генеза) в последние годы активно используются электрофорез лидазы и магнитолазерная терапия [41, 42, 43], способствующие улучшению микроциркуляции и восстановлению эректильной способности полового члена, нормализации показателей иммунного статуса.

Учитывая важность соблюдения таких основных принципов составления программ медицинской реабилитации больных с половыми расстройствами как индивидуализированная комплексность, этиологический характер лечения, этапность лечения, предложенные Г.С. Васильченко (1990) [9], представляется актуальным разработка лечебных комплексов для восстановительного лечения пациентов с органическими эректильными дисфункциями, включающих современные технологии: патогенетически обусловленную физическую терапию, психотерапию, реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства с имплантацией протезов полового члена, адекватную иммуномодулирующую и антибактериальную терапию.

Подлежит дальнейшему исследованию динамика функционального состояния организма больных с органическими ЭД в процессе комплексного лечения, включающего электрофорез лидазы и магнитолазерную терапию в сочетании с реконструктивно-восстановительными оперативными вмешательствами. Не изучена зависимость восстановления психического статуса пациентов от удовлетворенности качеством половой жизни, а также распространенность копулятивных дисфункций у мужчин, перенесших протезирование полового члена. Целесообразно уточнение факторов, предрасполагающих к развитию воспалительных осложнений в процессе восстановительного лечения, разработки классификации возникающих патологических процессов и др. Исходя из указанных проблем, требующих научно-методического решения, сформулирована цель настоящего исследования.

Цель настоящей работы состоит в исследовании эффективности применения электрофореза лидазы и магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных с эректильными дисфункциями органического генеза.

Задачи исследования:

1) Изучить влияние электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения на клиническое течение органических эректильных дисфункций, клинико-лабораторные показатели, показатели локального кровообращения и ригидности полового члена, клеточного и гуморального иммунитета.

2) Изучить терапевтическую эффективность электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения по непосредственным и отдаленным результатам.

3) Разработать оптимальные методики терапии электрофорезом лидазы и магнитолазерным излучением при органических эректильных дисфункциях.

4) Исследовать характер копулятивных дисфункций, динамику восстановления психологического статуса и удовлетворенности качеством половой жизни у пациентов после имплантационного восстановления артифициальной эректильной функции полового члена.

5) Конкретизировать возникающие у пациентов с органическими эректильными дисфункциями в процессе восстановительного лечения инфекционно-воспалительные осложнения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые дано научное обоснование целесообразности применения электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения при органических эректильных дисфункциях.

Установлена высокая терапевтическая эффективность электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями.

Выявлено положительное влияние физических факторов на максимальную систолическую скорость кровотока в пенильных артериях, показатели базальной окружности полового члена.

Доказано иммунокорригирующее действие электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения на клеточное и гуморальное звенья иммунитета при органических эректильных дисфункциях, что характеризовалось повышением сниженного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, соотношение Тх/Тс и иммуноглобулинов М и А.

Установлен стойкий терапевтический эффект электрофореза лидазы и магнитолазерного излучения при органических эректильных дисфункций в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Впервые изучена динамика иммунного статуса пациентов с органическими ЭД в процессе комбинированного применения электрофореза лидазы и магнито-инфракрасно-лазерной терапии на область полового члена и внутримышечных инъекций полиоксидония, проведенных при подготовке пациента к протезированию полового члена.

Изучена вероятность возникновения инфекционно-воспалительных и структурно-функциональных осложнений в ходе комплексного восстановительного лечения пациентов с органическими ЭД и возможность снижения их частоты.

Впервые исследован характер возникновения копулятивных дисфункций (непреднамеренная пролонгация полового акта, расстройство оргазма и эякуляции) у пациентов с восстановленной артифициальной эректильной функции полового члена.

Установлена зависимость восстановления психического статуса пациентов от удовлетворенности качеством половой жизни после проведенного курса комплексного лечения.

Конкретизирована клинико-морфологическая классификация воспалительных осложнений после протезирования полового члена при органических формах эректильных дисфункций.

Практическая значимость работы.

Патогенетически обоснована необходимость проведения комплекса физической, антибактериальной и иммуномодулирующей терапии при подготовке пациента с органической ЭД к протезированию полового члена с целью профилактики инфекционно-воспалительных и структурно-функциональных осложнений, возникающих после реконструктивно-восстановительных операций на половом члене. Определены оптимальные параметры воздействия физическими факторами при органических ЭД.

Показано, что применение отечественного иммуномодулятора полиоксидония оказывает выраженное стимулирующее влияние на основные механизмы иммунной защиты у пациентов с ЭД, что обусловливает целесообразность его применения в комплексных программах восстановительного лечения.

Установлена зависимость развития копулятивных дисфункций от характера нарушения функционального состояния полового члена после имплантации протезов.

Терапевтическая эффективность, хорошая переносимость, наличие отечественной аппаратуры обусловливают возможность применения указанного метода физиотерапии в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное использование физиотерапевтических процедур (магнитолазерная терапия, электрофорез лидазы) в сочетании с иммуномодулирующей терапией полиоксидонием, проведенные в предоперационном периоде, способствует улучшению исходов комплексного лечения при органических эректильных дисфункциях.

2. Применение физических факторов в комплексном лечении оказывает выраженное стимулирующее влияние на основные механизмы иммунной защиты, проявляющиеся в повышении фагоцитирующей активности нейтрофилов, увеличении содержания в периферической крови лимфоцитов и их субпопуляций, а также стимуляции синтеза иммуноглобулинов А и М у больных с органическими эректильными дисфункциями.

3. Электрофорез лидазы и сочетанное магнитолазерное излучение оказывают положительное влияние на кровоток в пенильных артериях и показатели радиальной ригидности полового члена.

4. Включение электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения на область полового члена в программы комплексного лечения больных с органическими ЭД способствует снижению частоты возникновения дискомфортных субъективных ощущений, вызванных нарушением функционального состояния полового члена после имплантации протезов и улучшению копулятивной функции.

5. Восстановление способности к проведению полового акта способствует улучшению показателей психологического статуса пациентов с органическими ЭД.

6. Основными клинико-морфологическими формами инфекционно-воспалительных осложнений в процессе комплексного лечения у пациентов с органическими эректильными дисфункциями являются: а) острый кавернит (серозный, гнойный, деструктивный); б) хронический кавернит; в) перипротезная скротальная деструкция.

Личный вклад автора в выполнение данной работы. Основные идеи, тема и содержание работы разрабатывались автором на основании многолетних исследований в 1996-2001 гг. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автор принимал непосредственное личное участие в их проведении, анализе и обобщении полученных результатов. и

Апробация диссертации и практическая реализация результатов.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5 научных конференциях:

- Первом, втором и третьем симпозиуме по мужской генитальной хирургии (Москва, 1998,1999,2000);

- Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999,

2000).

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ и кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (28.02.2002 г.), и заседании научно-методического совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (26.04.2002 г.).

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в процесс медицинской реабилитации пациентов с органическими эректильными дисфункциями в условиях 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ, используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 - в центральных периодических научных медицинских изданиях.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 8 рисунками.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 229 источников, из них 131 - отечественных и 98 - зарубежных.

104 ВЫВОДЫ

1. Применение электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения в программах комплексного лечения больных с органическими эректильными дисфункциями обладает высокой терапевтической эффективностью, оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, не вызывает побочных реакций, улучшает функциональное состояние полового члена.

2. Использование электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения в комплексном лечении больных с органическими эректильными дисфункциями, включающем протезирование полового члена, позволяет достичь полного восстановления эректильной функции в 94,9% случаев.

3. При органических эректильных дисфункциях выявлены значительные нарушения локального кровообращения в половом члене и его радиальной ригидности. Физические факторы лечения оказывают положительное действие, увеличивая максимальную систолическую скорость кровотока в пенильных артериях, показатели апикальной и базальной окружности полового члена.

4. Комплексное лечение больных с органическими эректильными дисфункциями с включением электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения оказывает иммунокорригирующее действие, достоверно увеличивая сниженное число Т-лимфоцитов, удельного веса Т-хелперов, соотношения Тх/Тс и иммуноглобулинов М и А.

5. После курса комплексного лечения, включающего протезирование полового члена, у 2,9-13,7% пациентов с восстановленной артифициальной эректильной функцией развиваются копулятивные дисфункции (непреднамеренная пролонгация полового акта, нарушение оргазма и эякуляции). Проведение в предоперационном периоде курса физиотерапевтического лечения способствует достоверному снижению удельного веса больных с копулятивными дисфункциями (Р<0,05).

6. Реализация программы комплексного лечения, включающая электрофорез лидазы и сочетанное магнитолазерное излучение, позволила у 93,8% больных первой группы достичь полного удовлетворения качеством половой жизни, что в последующие 3 месяца после КЛ сопровождалось достоверным улучшением показателей психического статуса (самочувствия, активности и настроения) на фоне снижения реактивной тревожности.

7. Проведение курса физиотерапевтического лечения в предоперационном периоде способствует снижению частоты возникновения инфекционно-воспалительных и структурно-функциональных осложнений после протезирования полового члена.

8. При применении физических факторов в комплексном лечении в первой группе послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения наблюдались лишь в 3,38%. Во второй группе они отмечены в 6,67%, а в контрольной - в 10,48% случаев. При этом после эндопротезирования полового члена отмечались следующие клинико-морфологические формы осложнений: а) острый кавернит (серозный, гнойный, деструктивный); б) хронический кавернит; в) перипротезная скротальная деструкция.

9. Отдаленные результаты свидетельствуют о стойкости терапевтического эффекта электрофореза лидазы и сочетанного магнитолазерного излучения при органических эректильных дисфункциях, что характеризуется длительным сохранением эректильной функции, снижением количества копулятивных дисфункций, восстановлением психологического статуса, высокими показателями удовлетворенности качеством половой жизни спустя 3 и 6-12 месяцев после КЛ.

106

Практические рекомендации

1. При подготовке пациента с органической ЭД к протезированию полового члена в программу комплексного лечения целесообразно включение двухнедельного курса электрофореза лидазы и магнитолазерной терапии на область полового члена (на курс - по 10 процедур).

Электрофорез лидазы (64 ЕД) в кислом буфере проводить на кожу полового члена в области проекции кавернозных тел с анода размером 5x10 см (аппарат «Поток-1»). Второй электрод размером 10 х 10 см располагать на внутренней поверхности бедра. Сила тока должна составлять 10 мА при плотности 0,1 мА/см2. Продолжительность процедур - 15—20 мин, ежедневно.

При проведении сочетанной лазеромагнитной терапии с использованием магнито-инфракрасно-лазерного терапевтического аппарата «МИЛТА» излучатель (выносной терминал) располагать в проекциях точек: в области верхушечного толчка сердца, затем поочередно (по 5 точкам): на передней поверхности полового члена у основания - на задней поверхности полового члена у основания - на передней поверхности полового члена на 1,5-2 см ближе к головке полового члена - напротив на задней поверхности полового члена - на промежность. Частота - 5 Гц, экспозиция - по 5 минут на точку.

Физиотерапевтические процедуры проводить последовательно: вначале выполнять электрофорез лидазы, а через 40-60 минут - магнито-инфракрасно-лазерную терапию.

2. Для достижения достаточного иммуномодулирующего эффекта в программах восстановительного лечения пациентов с органическими ЭД, включающими протезирование полового члена, целесообразно проведение курса лечения полиоксидонием (в дозе 6 мкг через каждые 72 часа, на курс -пять инъекций).

3. При подготовке пациента к реконструктивно-восстановительной операции иммуномодулирующую терапию целесообразно начинать за 6-7 суток до ее проведения, а антибактериальную - за 2-3 суток, и продолжать их в течение 7 суток после протезирования полового члена.

4. При наличии у больных с органическими ЭД, перенесшего протезирование полового члена, длительного болевого синдрома (даже без иных признаков инфекционно-воспалительного процесса) необходимо исключить вероятность развития хронического кавернита.

5. При развитии инфекционно-воспалительных осложнений у больных с органическим ЭД, перенесших протезирование полового члена, при неэффективности курса антибактериального лечения показано удаление имплантантов.