Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экстрауретральная простатэктомия

На правах рукописи

Зайнулабидов Зайнулабид Шихшаевич

Экстрауретральная простатэктомия

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М. Г. Арбулнев Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Меджидов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.К. Яненко

доктор медицинских наук, профессор У.З. Загаров

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 21 июня 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 025. 01 при ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В. И. Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1)

Автореферат разослан 21 мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,_____

доктор медицинских наук, •

профессор СлУиг/ М. Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является актуальной проблемой современной урологической практики.

По данным ряда авторов до 70% мужчин в возрасте от 60 лет и старше страдают ДГПЖ, из них в 85-90% случаев наблюдаются различные уродинамические расстройства. Из госпитализированных в урологический стационар пациентов 25-30% составляют больные с аденомой простаты старше 60 лет. По данным аутопсий ДГПЖ обнаруживается у 25% мужчин в возрасте 40 лет и у 80% мужчин в 70 лет, а клинически это заболевание проявляется в возрасте 40 лет - у 10%, в 70 лет - у 40% мужчин.

Не имея эффективных методов медикаментозного лечения, большинство больных ДГПЖ подвергаются чреспузырной простатэктомии или трансуретральной резекции предстательной железы. Существует мнение, что простатэктомия является радикальным методом лечения ДГПЖ для большинства больных. Существуют три основных метода хирургического лечения ДГПЖ: трансвезикальная простатэктомия, поза-дилобковая простатэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП). В настоящее время отмечается тенденция к увеличению возраста оперируемых больных, что связано с демографической ситуацией. На частоту и характер осложнений и летальности в послеоперационном периоде существенное влияние оказывают возраст больных и сопутствующие заболевания. Частота осложнений после оперативного лечения ДГПЖ у больных 70 -19 лет составляет 43%, старше 80 лет -68%. Летальность после чреспузырной простатэктомии у больных в возрасте 60 - 74 лет достигает 8%, в 75 - 89 лет 17%. (В.И.Шаповал, 1985, И.П.Шевцов, 1996; Н.А.Лопаткин; А. С. Переверзев; Н.Ф.Сергиенко, 1998). Тяжесть состояния больного, наличие тех или иных осложнений, которые развились во время выполнения операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде чаще всего наблюдались тогда, когда сильно травмировалась ложе аденомы, повреждалась простатическая часть уретры, в некоторых случаях с отрывом простатической части уретры во время вылущивания аденоматозных узлов. Проблема осложнений после простатэктомии до настоящего времени остается актуальной, несмотря на совершенствование техники оперативного пособия. Одним из распространенных осложнений является нарушение или от-

сутствие мочеиспускания, связанное с развитием стриктуры или облитерации перепончатого - простатического отдела уретры. Многие авторы, как отечественные, так и зарубежные (Н. А. Лопаткин, 2002, АБИабк, 1990).

Механизм образования стриктур и облитерации задней уретры после простатэктомии связывают с рядом причин:

1. Топографо-анатомическим строением аденомы, т.е. интимным примыканием ее к наружному сфинктеру уретры.

2. Техническими погрешностями в выполнении энуклеации адено-матозных узлов, а именно чреспузырной травмой уретры, - не в области каудального конца аденоматозных узлов, а дистально - у наружного сфинктера.

3. Гнойно-воспалительным поражением ложа аденомы, как в результате сопутствующего простатита, уретрита, так и вследствие осложнений в послеоперационном периоде, в том числе связанных с длительным пребыванием уретрального катетера. Выше перечисленные факторы определяют актуальность разработки способов выполнения простатэктомии, которые бы предупреждали нарушение уродинамики нижних мочевых путей, так и развитие воспалительно-рубцовых склеротических нарушений в зоне шейки мочевого пузыря в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования.

1) Улучшить результаты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем использования нового чреспузырного экстрауретрального метода аденомэктомии с сохранением простатической части уретры.

2) Определить выраженность рубцово-склеротических изменений после простатэктомии в ближайшем и отдаленном периоде и возможности коррекции их в зоне ложа аденомы после простатэктомии.

Задачи диссертационной работы.

1. Изучить основные причины нарушений уродинамики нижних мочевых путей у больных после простатэктомии.

2. Разработать устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры, обеспечивающее менее травматичное выполнение операции с гарантией сохранения целостности простатической части уретры.

3. В сравнительном аспекте изучить ближайшие и отдаленные

результаты послеоперационного периода экстрауретральной простат-эктомии с использованием предложенного нами устройства.

Научная новизна.

Доказана эффективность нового способа экстрауретральной прос-татэктомии у больных с ДГПЖ с применением сконструированного нами устройства для отделения аденоматозных узлов от задней уретры.

Изучены особенности восстановления акта мочеиспускания у больных после экстрауретральной простатэктомии.

Практическая ценность работы.

Предложена новая технология оперативного вмешательства с помощью специально сконструированного цилиндрического скальпеля, облегчающего отделение аденоматозных узлов от задней уретры без травмы последней. Изучены особенности восстановления уродинамики у больных ДГПЖ после экстрауретральной простатэктомии.

При анализе неудовлетворительных результатов оперативного лечения ДГПЖ в сроки от 1 месяца до 1,5 года после операции выявлена группа больных, у которых сохранялись расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии, никтурии, императивных позывов, императивного недержания мочи, имевшие место при традиционном методе операции. Использован принципиально новый метод хирургического лечения больных, позволяющий улучшить функцию мочевого пузыря и избавить больных от страданий, связанных с послеоперационным осложнением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами расстройства мочеиспускания у больных, перенесших чреспузырную простатэктомию, являлись:

Инфравезикальная обструкция вследствие грубого выделения аденоматозных узлов с разрывом капсулы в области шейки мочевого пузыря и отрывом простатической части уретры.

2. Предложенное нами устройство (циркулярный нож) для отделения аденоматозных узлов от простатической части уретры является самостоятельным методом оперативного вмешательства, позволяющим значительно снизить послеоперационные осложнения в виде стриктур и облитерации уретры.

3. Разработанная нами экстрауретральная простатэктомия может быть использована как основной метод чреспузырной простатэктомии с гарантией сохранения простатической части уретры.

4. Предложенный нами вариант экстрауретральной чреспузырной простатэктомии позволяет улучшить качество жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с традиционными методами простатэктомии.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования в виде новой технологии оперативного вмешательства применяются в Республиканском урологическом центре, где базируется кафедра урологии Дагестанской государственной медакадемии. Материалы диссертации используются в обучении студентов 4 и 5 курсов лечебного и педиатрического факультетов и врачей курсантов ФПК и ППС ДГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены:

- на Пленуме Всероссийского научного общества урологов в г. Курске в 1993 г.;

- на заседании общества урологов Республики Дагестан в феврале 2000 г.;

- на научной практической конференции кафедры урологии ДГМА 14 июня 2001 г.;

- на X Российском съезде урологов в г. Москве 2002г.;

- на научно-практической конференции «Современные проблемы урологии» в г. Махачкала 2003 г.;

- На межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (1 октября 2004 г., протокол № 1).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 14 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 49 отечественных и 167 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы обследования и лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Ддя решения поставленных в диссертации зацач нами проанализированы как архивный материал для проведения ретроспективного анализа результатов лечения с 1998 по 2004 г. в количестве 1354 больных, из них после чреспузырной простатэктомии 1905 пациентов и основательно обследованы 180 больных, которым проведено полное целенаправленное клиническое обследование. 90 больных контрольной группы, 90 больных основной группы. Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту

Возраст больных Число больных %

до 50 лет 12 0,9

51-60 лет 170 12,5

61-70 лет 910 67,2

71-80 лет 232 17,1

Старше 80 лет 30 2,2

ВСЕГО 1354 100

Представленные в таблице № 1 данные свидетельствуют о том, что основную группу больных (67,2%), страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют лица в возрасте от 61 до 70 лет. Необходимо отметить, что нами наблюдались пациенты, которым проводилось оперативное вмешательство в плановом порядке, а также больных с острой задержкой мочи, которым выполнялась экстренная простатэктомия. Всего нами наблюдались 1354 больных, подвергшихся хирургическому лечению 1095 (80,8%), из них чреспузырной простатэктомии - 947 (65,5%), трансуретральной резекции предстательной железы - 148 (19,2%) больных. Основное внимание в нашей работе было обращено на исследование расстройств мочеиспускания, сохраняющихся у больных в сроки от 1 месяца и более после оперативного лечения ДГПЖ. У 372 (27,4%) из 947 оперированных чреспузыр-ной простатэктомии отмечалось сохранение или даже усиление расстройств мочеиспускания в виде поллакиурии, острой задержки моче-

испускания, императивных позывов. По результатам комплексного рентгеновского и уродинамического исследований эти больные нами разделены на 3 группы. При этом у 196 (52,6%) больных, составляющих 1 группу, имели место вторичные рубцово-склеротические изменения шейки мочевого пузыря и уретры. У 2 группы 121 (32,5%) больных наблюдались камни мочевого пузыря, длительно незаживающие надлобковые свищи, воспаление органов мошонки. А в 3 группе у 55 (14,7%) больных острая задержка мочи, и недержание мочи. В результате было отмечено, что все они подлежали повторному хирургическому вмешательству. Учитывая полученные плохие результаты, мы решили, разработать принципиально новое оперативное вмешательство, которое было названо экстрауретральной простатэктомией. В нашей работе, как было сказано выше, проанализированы в сравнительном аспекте 180 больных, которые разделены на 2 группы, 90 больных контрольной группы, которым применяли чреспузырную интраурет-ральную аденомэктомию, 90 больных основной группы, которым проведен новый метод оперативного вмешательства.

Все больные были подвергнуты комплексному урологическому обследованию, включая: анализ жалоб больного, сбор анамнестических данных, осмотр, лабораторные, бактериологические исследования, рентгенологическую и ультразвуковую диагностику, а также гистоморфоло-гическое исследование биоптатов стенки мочевого пузыря. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей больным проводилось регистрацией ритма спонтанных мочеиспускании и уродинами-ческими исследованиями (урофлоуметрию, определение внугрипузыр-ного давления при естественном заполнении мочевого пузыря и ретроградную цистометрию в клино- и ортостазе, измерение микционного давления, профилометрию уретры). При изучении анамнестических данных, у 180 больных контрольной и основной групп установлено, что наибольшее количество больных (50,0 %) поступило в стационар в течении 6-12 месяцев со времени появления первых признаков болезни, а 14,8 % случаев длительность заболевания не превышала 1-5 лет. К обструктивным симптомам относились: задержка начала акта мочеиспускания, вялая струя мочи, прерывистое мочеиспускание, удлинение времени мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Раздражительными симптомами считали: поллакиурию, императивный позыв, императивное недержание мочи, болезненное мочеиспускание.

В комплекс урологического обследования больных с ДГПЖ до операции входило рентгенологическое исследование (обзорная, экскреторная урография, нисходящая цистография) с целью оценки анатомо-функционального состояния мочевыводящей системы. При этом у 5 (2,7%) больных выявлен двусторонний нефролитиаз, у 8 (4,4%) - односторонний. После операции по показаниям для определения проходимости пузырно-уретрального сегмента и заднего отдела уретры использовалась ретроградная уретроцистография, с введением 40-50 мл контрастного вещества через наружное отверстие уретры. Исследование выполнялось по общепринятой методике. В результате данного исследования было выявлено, что у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания в виде императивного синдрома, имела место вторичная инфравезикальная обструкция (рис.1).

Рис.1.

Восходящая уретроцистограмма больного Г. после операции. Определяется сужение задней уретры.

Ультразвуковые исследования проводились всем больным с ДГПЖ до операции для оценки анатомического состояния верхних мочевых путей (размеры почек, толщина паренхимы, деформация чашечно-лоханочной системы), определения формы, объема и локализации аденоматозных узлов, количества остаточной мочи, которые играют существенную роль в выборе метода оперативного лечения. Был использован ультразвуковой сканер с двойным секторальным датчиком с частотой 3,0 МГц и 5.0 МГц, и ректальным датчиком с частотой 4.0 МГц, с фокусным расстоянием 7.0 см и углом сканирования 90 установленный на эндозонде. Исследование проводилось в положении лежа, при заполненном мочевом пузыре.

Аденома простаты на эхограммах выявлялась как образование с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, в разной степени вдающееся в полость мочевого пузыря.

На нисходящей цистограмме выявлялась образование с четкими ровными контурами (рис. 2).

Рис. 2. Нисходящая цистограмма больного М. 64 лет перед лечением. Холмовидный дефект наполнения по нижнему контуру мочевого пузыря, характерная для ДГПЖ.

У 17 (9,4%) больных остаточная моча была в пределах до 100 мл, у 55 (30,5%) количество ее было от 100 до 300 мл, и у 16 (8,8%) - свыше 300 мл. У 2 (1,1%) обследованных больных остаточная моча не обнаружена.

Кроме того, необходимо отметить, что сочетание ДГПЖ и хронического простатита по данным УЗИ имело место у 36 (20,0%) больных, при этом на эхограммах наблюдалась неровность контуров, повышение эхогенности (рис.3).

Рис.3.

Улырасонограмма больного Б. 62 лет. Отмечается сочетание ДГПЖ предстательной железы и хронического простатита.

У больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения мы считали целесообразным проведение ультразвукового исследования так же и после операции для оценки состояния шейки мочевого пузыря, задней уретры и установления истинной причины сохраняющихся расстройств мочеиспускания. При этом выявлялись признаки вторичных рубцовосклеротических изменений шейки мочевого пузыря (рис.4), а у других изменения воспалительного характера в области предстательной железы.

Рис. 4.

Ультрасонограмма больного Д. 65 лет через 8 месяцев после простатэктомии. Определяется рубцовый стеноз шейки мочевого пузыря.

Из лабораторных методов исследования проводились: общий анна-лиз крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, определение содержания в сыворотке крови остаточного азота, мочевины, креати-нина, натрия и калия. Лейкоцитурия до операции определялась у 32 (17,7%) больных, бактериурия у 14 (7,7%) больных, у 44 (24,4%) лейкоциты не превышало 5-10 ед. в. п. зр.

Среди 90 больных с сохраняющейся дизурией через 1 месяц и более после перенесенного оперативного лечения ДГПЖ, лейкоцитурия имела место у 54 (30,0%) пациентов, а истинная бактериурия у 36 (20,0%). При этом в 50 (27,7%) случаях высеивалась кишечная палочка, в 17 (9,4%) -вульгарный протей, а в 23 (12,7%) - стафилококк.

Всем больным с ДГПЖ 90 контрольной группы и 90 основной группы проводилось гистологическое исследование удаленных аденоматозных узлов. У 17 (9,4%) установлена нодулярная форма аденомы ДГПЖ, у 39 (21,6%) - стромальная форма, у 44 (24,4%) -железисто-кистозная и у 80 (44,4%) - смешанная форма ДГПЖ. Кроме того, у 33 (18,3%) из 180 оперированных больных, гистологическое исследование выявило сочетание аденоматозной гиперплазии и признаков хронического простатита (рис. 5).

Рис. 5.

Микрофото предстательной железы больного Д. 65 лет. Фиброаденома с воспалительно-клеточным инфильтратом. Окраска гематоксилин-эозином х 100.

Для оценки состояния слизистого, подслизистого и мышечного слоев у 28 больных, с сохраняющейся дизурией в сроки от 6 месяцев и более после операции, проводилось гистологическое исследование биоптатов стенки мочевого пузыря, взятых у 21 больных во время повторной хирургической коррекции, и у 7 больных при цистоскопии. Морфологические признаки воспаления были выявлены только у 21 больного. Препараты с серийными креостатными срезами фиксировали 5 минут в 96% спирте, окрашивали гематоксилином и эозином, и подвергали световой микроскопии с увеличением в 70 и 100 раз. При этом обращали внимание на морфологию тканей, состав клеточного инфильтрата, состояние стенки сосудов.

Функциональная оценка состояния нижних мочевых путей (НМЛ) у больных, с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания через 1 месяц после оперативного лечения ДГПЖ, начиналась с регистрации суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, дающего наиболее общую характеристику способности мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. При этом пациент самостоятельно в течение 2-3 дней фиксировал время, количество мочеиспусканий за сутки и объем каждого из них, соблюдая при этом обычный питьевой режим. В норме количество спонтанных мочеиспусканий достигает 5-6.

Для решения поставленных задач данной работы проводились уродинамические исследования "UROCAP", фирмы "Seiko Instrument Inc". Терминология и единицы измерения соответствуют рекомендациям и разработкам International Continence Society /I.C.S. 1989, Международное общество по удержанию мочи/ (табл. № 2).

Таблица 2

Уродинамические параметры и единицы измерения, принятые I.C.S., 1989 г

Параметры Единицы измерения

Объем Время Объемная скорость потока мочи Давление Длина Скорость Температура миллилитр (мл) секунды (с) миллилитр/секунда (мл/с) сантиметр водного столба (см Н2О) метр, сантиметр, миллиметр (м, см, мм) метр/секунда, сантиметр/секунда (м/с, см/с) градусы Цельсия (С)

С целью оценки характера мочеиспускания всем больным с ДГПЖ и после операции выполняли урофлоуметрию, во время которой графически регистрировалась кривая мочеиспускания урофлоуметро-грамма (рис.6).

Рис. 6. Диаграмма урофлоуметрии. (I.C.S. 1989г.)

При этом мы оценивали максимальную скорость потока мочи, время мочеиспускания, время достижения максимального потока мочи, характер кривой урофлоуметрограммы. Мы считаем урофлоуметрию информативной, если объем выделенной мочи превышал 150 мл. Для повышения достоверности урофлоуметрию повторяли 2-3 раза

В результате анализа данного исследования, проведенного у 180 больных (контрольной и основной групп) с ДГПЖ до операции, было установлено, что выраженное нарушение оттока мочи (Омах. < 10мл/с >) имело место у 104 (57,7%) больных, умеренное нарушение мочеиспускания (ОМах Юмл/с < ОМах. < 15 мл/с) было выявлено у 29 (16,1%) больных, а у 47 (26,1%) пациентов максимальная скорость потока мочи была ниже 5 мл/с. При оценке функционального состояния нижних мочевых путей мы считаем, что результаты ретроградной цистометрии отражают не истинные адаптационные способности детрузора и пузырный рефлекс как функцию, а его реакцию на неадекватное раздражение. Поэтому, для выявления истинного состояния уродинамики НМЛ у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ, ретроградной цистометрии мы всегда предпосылали регистрацию внугрипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря, считая ее, по сути, нисходящей /физиологической/ цистометрией. Для профилактики острых воспалительных или обострения хронических заболеваний органов мошонки, уретры и предстательной железы, за 2-Здня перед выполнением исследования больные принимали уросептики. Курс длился 5-7 дней, в течение которого проводилось полное уродинамическое обследование. Исследования проводили после появления у больного стойкого позыва на мочеиспускание. В мочевой пузырь вводили уретральный катетер с соблюдением правил асептики. Наружный конец соединяли с электромонометром уросистемы. Внутрипузырное давление регистрировали в положении лежа в течение 3-5 минут. Исследования повторяли в вертикальном положении больного для выявления постуральных форм дисфункции мочевого пузыря. Затем, после выпуска мочи определяли эффективный объем мочевого пузыря. При этом были выявлены резкие колебания внугрипузырного давления, иногда сопровождающиеся мочеиспусканием. Для определения порога чувствительности и рефлекса применяли ретроградную цистометрию, основанную на регистрации внугрипузыр-ного давления во время заполнения мочевого пузыря через уретральный

катетер антисептическим раствором. Наполнение мочевого пузыря осуществлялось через двухпросветный катетер disa № 9138А33013, № 8 СН, один конец которого соединяли с электронасосом и инфузионной системой для капельного введения жидкости, а другой с датчиком элект-ромонометром, установленным на уровне лонного сочления. Цистомет-рию выполняли в горизонтальном, а для выявления постуральных форм нарушений функции мочевого пузыря и в вертикальном положении тела. В течение всего исследования проводилась регистрация внутрипузыр-ного давления в виде кривой на бумаге самопишущего устройства. При цистометрии мы оценивали базальное давление, отражающее состояние опорожненного мочевого пузыря, давление в мочевом пузыре при первом позыве к мочеиспусканию и объем введенной при этом жидкости, что соответствовало порогу чувствительности, а также давление в мочевого пузыре и объем введенной жидкости при сильном позыве к мочеиспусканию, которое соответствовало пузырному рефлексу. В норме давление в мочевом пузыре нарастает равномерно по мере его заполнения, и не повышается резко, в независимости от воли пациента. Этот тип мочевого пузыря определяется как стабильный. При нестабильном мочевом пузыре детрузорное давление может резко возрасти (более 15 см НгО). Число таких сокращений за одну фазу наполнения колеблется от 1 до 15.

Анализ результатов ретроградной цистометрии проведенной у больных показал, что у 32 (17,7%) пациентов определяется гиперрефлекторный, а у 148 (82,2%) норморефлекторный мочевой пузырь. Непосредственно после ретроградной цистометрии выполняли измерение профиля внутриуретрального давления, путем регистрации измерения давления, по мере равномерного вытягивания (5 мм/сек) двупро-светного катетера (№ 8 Сн) из мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, и медленной одновременной перфузии (5 мл/мин) антисептической жидкости. Динамика колебания давления определялась силой воздействия сфинктера и тонуса уретры на боковое отверстие катетера, что регистрировалось на самописце в виде кривой (рис.7). При профилометрии мы оценивали функциональную длину уретры и максимальное уретральное давление.

Рис. 7. Диаграмма профиля внутриуретрального давления у мужчин (1.С.8.).

Следует отметить, что в некоторых случаях у больных, перенесших оперативное лечение ДГПЖ, для уточнения причин нарушения оттока мочи проводилось измерение микционного давления. С этой целью, после пункции мочевого пузыря с помощью канюли 913А3039 в него вводили тонкую трубку 9138АЗОЗО и ректально однопросветный катетер. После чего соединяли трубку и катетер с манометрами, установленными на уровне лона, и регистрировали давление во время мочеиспускания. При этом, оценивая характер мочеиспускания, внутри-брюшное, пузырное, а также детрузорное давление, мы выявляли степень участия внутрибрюшного давления в акте мочеиспускания и тонус детрузорной мышцы, и тем самым отдифференцировали гипотонию мочевого пузыря от инфравезикальной обструкции. Следует подчеркнуть, что нижние мочевые пути с уродинамической точки зрения представляют собой крайне неустойчивый и подверженный внешним и внутренним влияниям отдел мочевого тракта. И здесь, достоверность результатов исследований во многом зависит от строгого соблюдения определенной последовательности диагностического процесса В первую очередь применение наиболее физиологических методов первичной оценки обеих функциональных фаз эвакуаторного цикла: регистрация суточного режима спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрия, определение остаточной мочи и размеров предстательной железы ультразвуковым методом, бактериоскопическое исследование мочи и секрета предстательной железы. В последующем применяли более инвазив-ные методы диагностики: ретроградная уретрография, определение внутрипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря, а также ретроградная цистометрия, лежа и стоя, измерение мик-ционного давления, и гистологическое исследование биоптата стенки мочевого пузыря. Если же обследование функции мочевого пузыря начать сразу с инвазивных методов диагностики, то в большем проценте

случаев можно получить ложно положительные результаты. Сравнительный контроль проводили со стандартными величинами нормальных показателей уродинамики здоровых лиц (данные I.C.S. 1989г.). Статистическая обработка полученных результатов проведена по общепринятым методикам вариационной статистики с использованием программ Microsoft Excel-97, версия 4, Biostat-95, версия 4,03. Многофакторный корреляционный анализ компьютерной базы данных проводился в пакете статистических программ SPSS.

Рассчитывалась средняя арифметическая величина, ошибка средней величины, коэффициент достоверности разности определен по критерию Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. На основании изучения литературы и анализа большого собственного материала, мы считаем, что для оперативного лечения аденомы простаты необходимо производить хирургические вмешательства таким образом, чтобы не повреждалась простатическая уретра Этому требованию отвечает экстрауретральная простатэктомия в нашем варианте выполнения с использованием цилиндрического скальпеля (авторское свидетельство № 1572565). Устройство представляет собой циркулярный цилиндрический скальпель, надеваемый на полую изогнутую трубку, при этом цилиндрический скальпель надевается на трубку с помощью стержня, последний входит как поршень в цилиндр -в полую трубку. 1 часть инструмента - это полая металлическая трубка с размерным изогнутым наконечником, выполненный на резьбе (см. рис.8). Как видно из этого рисунка, полая трубка распилена у места перехода изогнутой части (2) в прямую (1). В изогнутую часть припаян стержень с основанием. Стержень (3) имеет резьбу, на которые вворачивается прямая часть трубки (1), в начале которого установлена втулка (4) с резьбой. В собранном виде такая изогнутая металлическая трубка напоминает металлический буж для бужирования уретры. В собранном виде металлическая трубка вводится во время простатэк-томии в мочевой пузырь (рис.9) В мочевом пузыре от прямой части полой трубки (1) отвинчивается изогнутая часть (2) и в мочевом пузыре после удаления изогнутой части остается прямая часть трубки (рис.10). 2 часть устройства - это циркулярный скальпель (рис. 7 (3)). Прямую часть полой трубки, установленную на уровне шейки мочевого пузыря всаживают цилиндрический скальпель (4), внутри которого имеется стержень (как поршень в цилиндр) (рис. 11). В процессе поступательного движения или вращения стержня (5) скальпель срезает

аденому вокруг уретры, сохраняя последнюю (рис. 12). Полые металлические трубки изготавливаются различных диаметров соответствующей шкале Шарьера. Для сохранения целости уретры во время вращения цилиндрического скальпеля, последний сконструирован различного диаметра от 15 до 22 мм с тем расчетом, чтобы зазор между цилиндрическим скальпелем и полой металлической трубкой равнялся толщине стенки уретры и ее диаметру. При обратном вращении удаляется насадка - скальпель и остается простатическая часть уретры на полой металлической трубке. После извлечения последнего выполняется простатэктомия обычным способом, как это описано у Н.А.Лопаткина (1986 г.). Дальше уретра подшивается узловыми кетгутовыми швами к шейке пузыря (Рис. 13,14).

Рис. 14. Вид изнутри после пластики шейки мочевого пузыря.

Имеются многочисленные, порой весьма оригинальные приемы, остановки интраоперационного, и предупреждения вероятности кровотечения (П.С. Вукалович (1983), Н. А. Лопаткин (1998)). Для временного гемостаза эффективным является краткосрочное тампонирование ложе аденомы предстательной железы. С этой целью можно использовать и гемостатический тампон, и прижатие ложа марлевыми тупфе-рами. Для остановки кровотечения предложено трудно поддающихся учету число методов и модификаций. Гемостаз при экстрауретральном способе достигается установлением катетера Фолея, ушиванием раны задней полуокружности пузырно-уретрального сегмента. (Рис. № 13,

После сшивания нижнего края треугольника мочевого пузыря с боковой стенкой уретры сохраняется дефект овальной формы, через которую полость ложа аденомы сообщается с просветом мочеиспускательного канала и полостью мочевого пузыря. В ближайшем послеоперационном периоде ложе аденомы сокращается, а раневое отделяемое самопроизвольно эвакуируется с промывной жидкостью. Чрес-пузырная экстрауретральная простатэктомия заканчивается ушиванием раны передней стенки мочевого пузыря после установления эпицис-тостомического дренажа отдельными узловыми швами герметично. Трубка фиксируется к стенке мочевого пузыря прошиванием кетгутом. Дистальный конец трубки, оставляемый в мочевом пузыре, не должен превышать 3-4см. Более длинный внутрипузырный конец трубки вызывает боли и тенезмы (спазм мышц детрузора). В послеоперационном периоде уретральный катетер сохраняется в течение 2-3 суток и используется для постоянного капельного орошения мочевого пузыря антисептическими растворами. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря после простатэктомии применяется многими урологами. В "глухой шов" большинство специалистов вкладывают понятие - ушивание раны передней стенки мочевого пузыря без мочепузырного дренажа. Сохраняется дренаж в мочеиспускательном канале. Уретральный дренаж для

14).

многих пациентов является причиной частых тенезмов, по этой причине у таких больных в ближайшие послеоперационные дни наблюдаются гематурия. Спастическое и резко болезненное сокращение детрузора сопровождается прорезыванием швов в шейке пузыря, что может явиться причиной кровотечения. Раннее удаление (на 2-3 сутки) уретрального дренажа предупреждает развитие уретрита, острого эпидидимита, тром-боэмболических, а в последующем и рубцовых изменений. Применение нашего устройства для сохранения простатической части уретры позволяет удалить уретральный катетер на 2-3 сутки. Благодаря ушиванию раны задней полуокружности пузырно-уретрального сегмента, надлобковая дренажная трубка не удлиняет послеоперационный период. Она значительно облегчает состояние больного и послеоперационный уход за больными, служит профилактикой развития мочевых затеков, способствует первичному заживлению раны передней брюшной стенки и более быстрой реабилитации пузырно-уретрального сегмента. Среднее пребывание больных после операции составило 13±2. койко-дней.

Преимущество чреспузырной экстрауретральной простатэктомии с применением устройства для отделения аденоматозных узлов от уретры по сравнению с широко распространенной методикой эндоуретральной аденомэктомии Федорова-Фрейра, прежде всего, состоит в том, что не повреждается шейка мочевого пузыря, сохраняется пузырно-уретраль-ный сегмент и предстательный отдел уретры, не развивается стриктура задней уретры, не наблюдается недержание мочи. Использование предлагаемого способа позволяет избегать послеоперационных осложнений и значительно сокращает сроки реабилитации больных, облегчается труд хирурга-уролога.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Основным методом лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ) остается оперативный. При этом в зависимости от характера и стадии заболевания, тяжести состояния больного, наличия тех или иных осложнений выполняются цистостомия, прос-татэктомия. Несмотря на постоянно совершенствующуюся оперативную технику, после простатэктомии нередко развиваются тяжелые осложнения, бывают летальные исходы. Это связано не только с тем, что оперативному вмешательству подвергаются пожилые люди, но, и нередко возникающими серьезными осложнениями со снижением

качества жизни. О преимуществах экстрауретральной простатэктомии перед традиционной простатэктомией свидетельствует меньшее количество послеоперационных осложнений, более благоприятное течение послеоперационного периода. Послеоперационный койко-день после экстрауретральной простатэктомии составил 13±2, после чреспузырной простатэктомии по Федорову 18+2. Применение устройства для отделения аденоматозных узлов от уретры практически свело на нет такие осложнения, как стриктура уретры, облитерация шейки мочевого пузыря, недержание мочи; практически не наблюдалось образование "пред-пузыря" (рис. 15).

Рис. 15. Ретроградная уретроцистограмма больного Д. 69 лет через 10 месяцев после экстрауретральной простатэктомии. Определяется нормальная проходимость пу-зырно-уретрального сегмента.

В результате выполнения экстрауретральной простатэктомии 90 больным самостоятельное мочеиспускание восстановлено у 87 человек на 13±2 сутки после операции, осложнений 3 (3,3 %), смертельных исходов не наблюдали. Незначительная макрогематурия, не приводящая к снижению гемоглобина, наблюдалось у 2 пациентов, которые страдали тяжелой формой артериальной гипертензии, у 1 (0,5 %) больного был рецидив аденомы + стриктура задней уретры через 3 года, стеноз шейки мочевого пузыря + стриктура задней уретры 1 (0,5%), ложный рецидив аденомы предстательной железы 1 (0,5 %).

Результаты исследования показывают отсутствие стриктуры уретры у 96,6 % больных, и отмечается повышение качества жизни больных..

Изменения показателей максимальной и объемной средней скорости потока мочи, количество остаточной мочи до и в послеоперационном периоде в динамике у тех же пациентов представлены в таблице 3.

Отдаленные результаты ЭУПЭ прослежены у 90 пациентов ДГПЖ. Сроки наблюдений составили от 1 до 19 месяцев (в среднем 16 месяцев). Средние показатели следующие: 1-РРБ- Б=12, Т-РББ - С=18,

0Ь=2, ночная поллакиурия составила 1 - 2 раза. Ош=20 мл/с, Оо=9,4 мл/с, урофлоуграмма: у 8 пациентов - пикообразной, у остальных -колоколообразной формат, Уг=29,8 мл.

Таблица 3

Изменение показателей максимальной и средней скорости потока мочи, количества остаточной мочи до и после

ПОКАЗАТЕЛИ УРОДИНАМИКИ СРОКИ

исход 30 сутки 6-12 мес. 12-19 мес.

Рш, мл/с 7,2 ±2,65 16,0 ±3,45 16,8 ±2,80 17,8 ±2,20

Ро, мл/с 3,4 ±0,45 8,3 ±0,70 9,8 ±0,95 11,4 ±2,30

Уг, мл 155,0 ±120,30 38,5 ±30,80 38,0 ±32,50 35,5 ±20,50

Примечание: * р<0,05

Из послеоперационных осложнений у 3 пациентов, что составило 3,3% от числа оперированных больных, наблюдались ложный рецидив аденомы предстательной железы 1 (0,5 %), стеноз шейки мочевого пузыря + стриктура задней уретры 1 (0,5 %), рецидив аденомы простаты + стриктура задней уретры 1 (0,5 %). У одного больного имело место переход хронического пиелонефрита в активную фазу.

Уродинамика НМЛ в ближайшем послеоперационном периоде значительно улучшается: увеличивается объемная максимальная скорость потока мочи, урофлоуграмма изменяется от монотонной обструктивной до операции к колоколообразной после операции, практически отсутствует количество остаточной мочи (у пациентов с симптомами ИБО до операции и в послеоперационном периоде в динамике определяли показатели шкалы простатических симптомов, количество остаточной мочи, выполняли урофлоуметрию) (табл.4).

Таблица 4

Изменение показателей простатических симптомов и качества жизни, уродинамики нижних мочевых путей у больных после экстрауретральной простатэктомии

ПОКАЗАТЕЛИ СРОКИ

исход д/о 30 сутки 2-3 мес. 6-8 мес. отдал, рез-ты

I-PSS - S, баллы 185 ±2,35 173 ±2,20 15,9 ±1,85 25,7 ±1,20 6,0 ±1,85

I-PSS-C, баллы 26,0 ±2,70 16,4 ±2,45 122 ±2,50 10,0 ±2,40 10,5 ±2,15

QL, баллы 3,6 ±0,22 32 ±0,25 2,7 ±0,20 2,3 ±0,25 2,8 ±0,30

Qm, мл/с 7,0 ±1,60 165 ±2,70 18,0 ±3,50 18,0 ±4,50 18,0 ±2,60

Qo, мл/с 2,6 ±0,30 4,7 ±0,60 4,7 ±0,60 4,8 ±0,50 4,7 ±0,45

Vr, мл 160,0 ±30,50 -40,50 -35,00 -18,50 -35,00

Примечание: * р<0,05

Как видно из таблицы, суммарный бал простатических симптомов до операции 18,5, в отдаленном периоде 6,0, кумулированный балл простатических симптомов до 26,0, после 10,5, индекс качества жизни до 4,0, после 2,8, объемная максимальная скорость потока мочи до 7,0 мл/с, после 18-20 мл/с, объемная средняя скорость потока мочи до 2,6 мл/с, после 5,0 мл/с, количество остаточной мочи до 160,0, после 35,0.

Отдаленные результаты экстрауретральной простатэктомии представляются хорошими. Императивные позывы к мочеиспусканию отсутствуют. Суммарный балл простатических симптомов уменьшается на 91%, индекс качества жизни увеличился на 98,2%. Максимальная объемная скорость потока мочи увеличилась до 6-7 раз, средняя - в 5,5 раз. Из осложнений, наблюдавшихся после операции, непосредственно с ней была связана только выраженная макрогематурия. Оба пациента страдали гипертонической болезнью 2-3 стадии. У всех больных кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями: натяжением баллона катетера Foley, гемостатической, инфузионно-транс-фузионной терапией. Возникновение кровотечения в послеоперационном периоде указывают на необходимость точного выявления и лечения латентного хронического простатита и аденомита.

В сравнительном аспекте представляют интерес частота осложнений после интрауретральной простатэктомии, и экстрауретральной простатэктомии (табл.5).

Таблица 5

Осложнения после хирургического вмешательства

Интрауретральная простатэктомия % Экстрауретральная простатэктомия %

Ложный рецидив аденомы предстательной железы 5(5,5%) 1 (0,5%)

Рецидив (ложный) аденомы простаты + стриктура задней уретры 2(2,2%) 1(0,5%)

Предпузырь + стриктура задней уретры 4(4,4%) -

Клапан уретры 3 (3,3%) -

Рубцовый стеноз шейки мочевого пузыря 4(4,4%) -

Стриктура задней уретры 4(4,4%) -

Стеноз шейки мочевого пузыря + стриктура задней уретры 4(4,4%) 1 (0,5%)

Недержание мочи 2 (2,2%)

Всего: 28(31,1%) 3 (3,3%)

Примечание: * р<0,05

Как видно из таблицы, при интраоперационной простатэктомии % послеоперационных осложнений составил 28 (31,1 %), а при экстрауретральной простатэктомии 3 (3,3 %). В первом случае было предпу-зырь + стриктура задней уретры 4 (4,4 %), рубцовый стеноз шейки мочевого пузыря 4 (4,4 %), стриктура задней уретры 4 (4,4 %), стеноз шейки мочевого пузыря + стриктура задней уретры 4 (4,4 %), недержание мочи 2 (2,2 %), ложный рецидив аденомы предстательной железы 5 (5,5 %), а во втором ложный рецидив аденомы предстательной железы 1 (0,5 %), стеноз шейки мочевого пузыря + стриктура задней уретры 1 (0,5 %), рецидив аденомы простаты + стриктура задней уретры 1 (0,5 %). Таким образом, экстрауретральная простатэктомия отличается от интраопера-ционных в подавляющем большинстве случаев своей эффективностью. Итак, на основании технических и клинических исследований нами получены новые данные, которые позволяли предложить новую методику чреспузырной аденомэктомии под названием экстрауретральная. При-

менение этого метода операции позволило снизить 5±2 койко-дней более чем 1,5 раза, и уменьшить количество осложнений в 9 раз и снизить количество летальных исходов почти в 4 раза.

В заключение выражаю глубокую признательность научному руководителю зав. кафедрой урологии Дагестанской государственной медицинской академии, доктору медицинских наук, профессору М. Г. Арбулиеву, научному консультанту, доктору медицинских наук, профессору Р. Т. Меджидову, главному врачу РУЦ кандидату медицинских наук Д. П. Гаджиеву, зав. отделением РУЦ А. М. Ла-базанову.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения чреспузырной простатэктомии в ближайшем послеоперационном периоде зависят от разрыва капсулы в области шейки мочевого пузыря и повреждения простатической части уретры во время аденомэктомии и от глубины рубцово-склеротических изменений в зоне шейки мочевого пузыря в отдаленном периоде.

2. Разработанное нами устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры обеспечивает менее травматичное удаление простаты с гарантией сохранения целостности задней уретры.

3.Выполнение экстрауретральной простатэктомии с использованием предложенного нами устройства обеспечивает по сравнению с ин-трауретральной чреспузырной простатэктомией лучшие результаты. В ближайшем послеоперационном периоде восстановление уродинамики нижних мочевых путей происходит быстрее, что позволяет удалить уретральный катетер раньше, чем в контроле и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 5-6 дней; в отдаленном периоде предупреждает образование предпузыря и развитие стриктуры задней уретры, а также значительно ускоряет реабилитацию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать для внедрения в клиническую практику устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры (экстрауретральная простатэктомия), позволяющее избавить больных от страданий, связанных с осложнениями после операции на предстательной железе.

2. Используя устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры во время операции на предстательной железе, достигается устранение послеоперационных стриктур задней уретры, ускорение

процесса вылущивания, уменьшение кровопотери, сохранение «интакт-ной» задней уретры и облегчение работы хирурга-уролога.

3. Экстрауретральная простатэктомия следует проводить больным с аденомой средних и больших размеров.

4. При аденоме небольших размеров объемом до 40 мм3 применять экстрауретральную простатэктомию нецелесообразно, так как при удалении мелких аденоматозных узлов задняя уретра практически не повреждается.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наш вариант экстрауретральной простатэктомии в лечении ДГПЖ // Материалы X Российского съезда урологов. - М:, 2002. -с.51-53. (Арбулиев М.Г.)

2. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после адено-мэктомии // Материалы X Российского съезда урологов. - М:, 2002. -с.62-63. (Арбулиев М.Г., Задаев Р. Ш.)

3. Наш вариант экстрауретральной аценомэктомии // Материалы X Российского съезда урологов. - М:, 2002. -с. 109-110. (Арбулиев М.Г., Задаев Р. Ш.)

4. Профилактика кровотечений после простатэктомии // Научно-практическая конференция: «Современные проблемы урологии» - Махачкала:, 2003. -с. 114-115. (Арбулиев М.Г.)

5. Профилактика осложнений у больных после простатэктомии // Научно-практическая конференция: «Современные проблемы урологии» - Махачкала, 2003. - с. 115-116. (Арбулиев М.Г., Османов Г. М.)

6. Оперативное лечение ДГПЖ с помощью устройства для отделения аденоматозных узлов от уретры // Научно-практическая конференция: «Современные проблемы урологии» - Махачкала:, 2003. -с. 116118. (Арбулиев М.Г., Исмаил М. И.)

7. Профилактика кровотечения после простатэктомии // «Актуальные вопросы урологии» - Махачкала:, 2004. -с. 59-60. (Арбулиев М.Г., Османов Г. М., Гаджиев Д. П.)

8. Профилактика осложнений у больных после простатэктомии // «Актуальные вопросы урологии» - Махачкала:, 2004. -с. 60-61. (Арбу-лиев М.Г., Османов Г. М., Гасанов А. Э.)

9. Оперативное лечение ДГПЖ с помощью устройства для отделения аденоматозных узлов от уретры // «Актуальные вопросы урологии» - Махачкала, 2004. - с. 166-168. (Арбулиев М.Г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМП - верхние мочевые пути;

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

ИВО - инфравезикальная обструкция;

ИЧМТ - изогнутая часть металлической трубки;

Л - лейкоциты;

МК - мочеиспускательный канал;

МП - мочевой пузырь;

НК - недостаточность кровообращения;

НМЛ - нижние мочевые пути;

ОЗМ - острая задержка мочи;

ПЖ - предстательная железа;

РМТ - разобранная металлическая трубка;

ТУР - трансуретральная резекция предстательной железы;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

УФГ - урофлоуграмма;

ХЗМ - хроническая задержка мочи;

ЦК - циркулярный скальпель;

Эр - эритроциты;

ЭУПЭ - экстрауретральная простатэктомия;

1-Р88 - международная система оценки заболеваний предстательной железы;

1-Р88-С - кумулированный балл простатических симптомов;

1-Р88-8 - суммарный балл простатических симптомов;

Ур - объем предстательной железы;

Уг - количество остаточной мочи.

рЬ - индекс качества жизни;

рш - объемная максимальная скорость потока мочи;

ро - объемная средняя скорость потока мочи;

Сдано в набор 19.05.05г. Подписано в печать 20.05.05 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тйраж 100. Заказ 71. Печ. л. 1,7.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,1.

1382

Актуальность работы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) -наиболее распространенное заболевание у мужчин пожилого и старческого возраста. В связи с увеличением удельного веса лиц пожилого и старческого возраста частота ДГПЖ возросла и составляет 50-60% в числе урологических больных (28, 31). Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание наблюдается у 40% мужчин после 50 лет, у 50% до 60 лет и у 90 - 100% мужчин в возрасте 80 лет (35). Проблема лечения ДГПЖ является темой дискуссий на многочисленных конференциях, съездах и симпозиумах урологов, ей посвящено множество исследований. Однако до настоящего времени не решен ряд актуальных вопросов. Это касается, прежде всего, лечения больных ДГПЖ, отягощенных сопутствующими заболеваниями. Для этих пациентов в пожилом и старческом возрасте характерно наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний. Нарушение акта мочеиспускания, обусловленное гиперплазией предстательной железы, приводит к функциональным и морфологическим изменениям почек и мочевыводящих путей. Несмотря на совершенствование методов диагностики, и способов хирургического лечения, улучшения анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных, неудовлетворительные результаты лечения встречаются часто и достигают, по данным ряда авторов, 10-30% (Н.А.Лопаткин, 1998; В.А.Пирогов, 1988; А.С.Портной, 1989; А. С. Переверзева, Н.Ф. Сергиенко, 2005; К.К.МеЬеп, 1990). Причинами последних, по данным литературы, являются: рубцово-склеротические изменения шейки мочевого пузыря и уретры, воспалительные процессы в нижних мочевых путях, недержание мочи, гипотония мочевого пузыря. Эти осложнения связаны с отрывом или повреждением уретры далеко за пределами аденомы в процессе энуклеации аденоматозных узлов.

Во избежание этого осложнения необходимым условием является выполнение простатэктомии таким образом, чтобы сохранилась простатическая часть уретры.

Для этого Н.Ф.Сергиенко (1979) предложил свою методику операции чреспузырной аденомэктомии, названная автором экстрауретральной (2).

Недостаток этого метода в том, что аденоматозная ткань удаляется мелкими кусочками и при этом наблюдается кровотечение, увеличивается продолжительность оперативного вмешательства до 2,5-3 часов.

Осложнения, которые возникают после операции на предстательной железе, создают сложный патофизиологический фон, что сопровождается тяжёлым страданием больных. В урологии сложилось мнение о том, что больные с возникшими послеоперационными осложнениями подлежат длительному лечению', а иногда повторным хирургическим операциям. Нередко, вынуждены пожизненно носить,.-" надлобковый эпицистостомический дренаж. Надлобковый мочепузырный дренаж, будучи воротами для инфекции, нарушая функцию мочевого пузыря в результате его атонии, приводит к сморщиванию мочевого пузыря. Использование мочеприемника снижает качество жизни больных, социально дезадаптирует их, порой обрекает на длительные мучения. Несмотря на появление новых препаратов, и схем фармакологического лечения ДГПЖ, его эффективность для большинства больных остается небольшой.' Применение новых малотравматичных приемов лечения больных ДГПЖ, таких как внутренняя уретротомия и дилатация предстательной железы, различные методы теплового воздействия на предстательную железу, дает непродолжительный эффект, не всегда предсказуемые результаты лечения, зачастую вызывает осложнения.

В настоящее время основным методом лечения ДГПЖ остается оперативный. Трансуретральные методы все больше вытесняют традиционную простатэктомию. Однако трансвезикальная простатэктомия и трансуретральная резекция предстательной железы в радикальном объеме ведут к большому количеству осложнений и увеличивают послеоперационную летальность. Применяются также лазерная абляция, трансуретральная инцизия предстательной железы. Однако многие вопросы этой проблемы остаются не решенными: необходимо определить показание к восстановлению мочеиспускания, выбор метода хирургического лечения, возможности применения экстрауретральной простатэктомии для восстановления мочеиспускания при ДГПЖ.

Все вышеперечисленные факторы определяют актуальность разработки нового метода или технологии устраняющей осложнения, связанные с операцией по поводу ДГПЖ, и стойкое восстановление уродинамики у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем использования нового чреспузырного экстрауретрального метода аденомэктомии сохранением простатической части уретры.

Задачи диссертационной работы

1. Изучить основные причины нарушений уродинамики нижних мочевых путей у больных после простатэктомии.

2. Разработать устройство для отделения а^еноматозных узлов от уретры, обеспечивающее менее травматичное выполнение операции с гарантией сохранения целостности простатической части уретры.

3. В сравнительном аспекте изучить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты экстрауретральной простатэктомии с использованием предложенного нами устройства.

Научная новизна

Доказана эффективность нового способа экстрауретральной простатэктомии у больных с ДГПЖ с применением сконструированного нами устройства для отделения аденоматозных узлов от задней уретры.

Изучены особенности восстановления акта мочеиспускания у больных после экстрауретральной простатэктомии

Практическая ценность работы

Предложена новая технология оперативного вмешательства с помощью специально сконструированного цилиндрического скальпеля, облегчающего отделение аденоматозных узлов от задней уретры без травмы последней. Изучены особенности восстановления уродинамики у больных ДГПЖ после экстрауретральной простатэктомии

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основной причиной расстройства мочеиспускания у больных, перенесших чреспузырную простатэктомию является инфравезикальная обструкция шейки мочевого пузыря вследствие грубого выделения аденоматозных узлов.

2. Предложенное нами устройство (циркулярный нож) для отделения аденоматозных узлов от простатической части уретры является новым техническим решением, позволяющим значительно снизить послеоперационные осложнения в виде стриктур и облитерации уретры, а вариант экстрауретральной чреспузырной простатэктомии позволяет улучшить качество жизни больных в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде по сравнению с традиционными методами простатэктомии.

3. Разработанная нами экстрауретральная простатэктомия может быть использована как основной метод чреспузырной простатэктомии с гарантией сохранения простатической части уретры.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования новой технологии оперативного вмешательства применяются в Республиканском урологическом центре, где базируется кафедра урологии Дагестанской Государственной Медакадемии. Материалы диссертации используются в обучении студентов 4 и 5 курсов лечебного и педиатрического факультетов и врачей курсантов ФПК и ППО ДГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены:

- на Пленуме Всероссийского научного общества урологов в г. Курске в 1993 г.;

- на заседании общества урологов Республики Дагестан в феврале 2000 г.;

- на научной практической конференции кафедры урологии ДГМА 14 июня 2001 г.;

- на X Российском съезде урологов г. Москва 2002г.;

- на научно-практической конференции «Современные проблемы урологии» в г. Махачкала 2003г.;

- На межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (1 октября 2004 г., протокол №1).

выводы

1. Осложнения чреспузырной простатэктомии в ближайшем послеоперационном периоде зависят от разрыва' капсулы в области шейки мочевого пузыря и повреждения простатической части уретры во время аденомэктомии и от глубины рубцово-склеротических изменений в зоне шейки мочевого пузыря в отдаленном периоде.

2. Разработанное нами устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры обеспечивает менее травматичное удаление простаты с гарантией сохранения целостности задней уретры.

3. Выполнение экстрауретральной простатэктомии с использованием предложенного нами устройства обеспечивает по сравнению с интрауретральной чреспузырной простатэктомией лучшие результаты. В ближайшем послеоперационном периоде восстановление уродинамики нижних мочевых путей происходит быстрее^ что позволяет удалить уретральный катетер раньше, чем в контроле и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 5-6 дней, в отдаленном периоде предупреждает образование предпузыря и развитие стриктуры задней уретры, а также значительно ускоряет реабилитацию больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать для внедрения в клиническую практику устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры (экстрауре!ральная простатэктомия), позволяющего избавить больных от страданий связанных с осложнениями после операции на предстательной железе.

2. Используя устройство для отделения аденоматозных узлов от уретры, во время операции на предстательной железе достигается устранение послеоперационных стриктур задней уретры, ускорение процесса вылущивания, уменьшение кровопотери, сохранение «интактной» задней уретры и облегчение работы хирурга-уролога. I

3. Экстрауретральная простатэктомия следует проводить больным с аденомой средних и больших размеров.

4. При аденоме небольших размеров объемом до 40 мм применять экстрауретральную простатэктомию нецелесообразно, так как при удалении мелких аденоматозных узлов задняя уретра практически не повреждается.