Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Скорость распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показатели печеночного кровотока как критерии эффективности медикаментозной вазопротекции при метаболическом синдроме
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Скорость распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показатели печеночного кровотока как критерии эффективности медикаментозной вазопротекции при метаболическом синдроме
у/
Чирков Михаил Васильевич
Скорость распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показатели печеночного кровотока как критерии эффективности медикаментозной вазопротекции при метаболическом синдроме.
14.01.05 - «Кардиология» (медицинской науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 9 ГЕН 2011
Москва-2011
4855095
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
доцент, кандидат медицинских наук
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор
Васюк Юрий Александрович
Садулаева Ирина Ахмедханова
Мычка Виктория Борисовна
Радзевич Александр Эдуардович
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^
Защита состоится О К/ 2011 года в ^ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул.Делегатская, д.20 стр.1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
год.
Автореферат разослан /¿^ gLH' ¿¿fij 2011
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор E.H. Ющук
Общая характеристика работы Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смерти в большинстве развитых стран. Важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы играет повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий.
В рекомендациях 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов параметры жесткости сосудистой стенки включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии и факторов, существенно влияющих на прогноз у пациентов с гипертонической болезнью (Laurent S., Cockcroñ J., 2006). Артериальная ригидность напрямую связана со скоростью распространения пульсовой волны, определение которой является «золотым стандартом» измерения артериальной ригидности и независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности (Laurent S., 2006). Скорость пульсовой волны можно рассматривать в качестве независимого кардиоваскулярного фактора риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Недогода C.B., 2005; Safar М.Е., Blacher J„ 2008).
К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных изучению показателей сосудистой жесткости у больных сахарным диабетом 2 типа, который может быть важным компонентом метаболического синдрома. Полученные результаты продемонстрировали снижение податливости артерий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, отрицательную корреляцию между их податливостью и уровнем свободных жирных кислот и инсулина. Кроме того, податливость артерий коррелировала с возрастом пациента и площадью под кривой уровня глюкозы. На основании полученных данных эти авторы заключили, что неинвазивное исследование податливости артерий с успехом может
использоваться для выявления и оценки атеросклеротических и пролиферативных изменений в сосудистой стенке на доклинической стадии заболевания (Уассаго О., Шссагс111. 2007). Недостаточно изученным аспектам данной проблемы остаются взаимосвязь между тяжестью метаболического синдрома, изменением скорости распространения пульсовой волны и кровотока в сосудах печени.
Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения скорости распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показателей печеночного кровотока, как критериев эффективности медикаментозной вазо- и кардиопротекции при метаболическом синдроме.
Цель исследования Повышение эффективности вазо- и кардиопротекции и оптимизация медикаментозной терапии при метаболическом синдроме с учетом скорости распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показателей печеночного кровотока.
Задачи исследования
1. Уточнить частоту встречаемости ассоциированных заболеваний и основных клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, потенциально влияющих на его течение.
2. Изучить особенности клинико-функционального состояния у больных с метаболическим синдромом.
3. Определить возможную взаимосвязь скорости распространения пульсовой волны и выраженности ожирения, а также влияние антигипертензивной терапии на эластические свойства сосудистой стенки.
4. Выявить возможную корреляционную взаимосвязь между скоростью распространения пульсовой волны, суточным профилем АД и параметрами ремоделирования левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом.
5. Определить сравнительную эффективность вазо- и кардиопротекции иАПФ рамиприла, его комбинации с высокоселсктивным Р-блокатором бисопрололом, а также комбинации прямого ингибитора ренина алискирена с бисопрололом при метаболическом синдроме.
Научная новизна Впервые изучена чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность скорости распространения пульсовой волны и сосудистого индекса в системе печеночного кровотока при метаболическом синдроме.
Впервые проведена сравнительная оценка характеристик сосудистой жёсткости у больных метаболическим синдромом с различной степенью ожирения.
Выявлена корреляционная взаимосвязь между скоростью распространения пульсовой волны и клинико-инструментальными признаками метаболического синдрома.
Впервые продемонстрированы возможности вазо- и кардиопротекции прямым ингибитором ренина алискиреном в комбинации с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом на фоне базисной терапии аторвастатином и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард у пациентов с метаболическим синдромом.
Практическая значимость Комплексное обследование пациентов с метаболическим синдромом и определение сосудистой ригидности по скорости распространения пульсовой волны позволяет оценить степень вовлечения в патологический процесс одного из важнейших органов-мишеней - магистральных сосудов, выявить ранние доклинические изменения сосудистой стенки и сердца, а также определить группы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме.
Снижение массы тела и применение антигипертензивной комбинированной терапии достоверно улучшает эластические свойства
сосудистой стенки, нормализует скорость распространения пульсовой волны, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых осложнений.
Проведение УЗИ печени с количественной оценкой печеночного кровотока в динамике помогает объективно оценить эффективность медикаментозной терапии и оптимизировать ее.
Личный вклад
Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование, определение у них скорости распространения пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии с использованием допплеровского датчика, выполнение и расшифровка результатов суточного мониторирования АД. Кроме того, автором проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, подготовка выводов и практических рекомендаций.
Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы №33 им. проф. А.А.Остроумова г. Москвы, используются в учебно-методической работе на кафедре клинической функциональной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на совместном заседания кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова, 16 июня 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, все в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение ее результатов в двух главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 142 источника (48 отечественных и 94 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 3 рисунками и 2 клиническими примерами.
Содержание работы Материал и методы исследования
Всего скринировано 184 пациентов. Скрининг пациентов осуществлялся в период с 2008 по 2010 гг. в последовательно сформированной популяции пациентов, поступавших в терапевтическое отделение 33 ГКБ г. Москвы.
В исследование были включены 156 пациентов, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения. Среди них у 104 пациентов была выявлена артериальная гипертензия (АГ) с признаками метаболического синдрома (МС), у 52 - АГ (группа сравнения).
Все пациенты получали базисную терапию индапамидом-ретард 1,5 мг lp/сутки и аторвастатином в дозе 10-20 мг/сутки. Пациентам с МС назначался аспирин в низких дозах (75 мг/сутки), а больные с сахарным диабетом (СД) 2 типа получали сахароснижающие препараты.
Из них 36 пациентов дополнительно получали иАПФ рамиприл в дозе 510 мг/сутки (ср. доза 6,98±1,84 мг/сутки), 58 пациентов - его комбинацию с бисопрололом в дозе 5-10 мг/сутки (ср. доза 7,04±1,91 мг/сутки), 30 пациентов - алискирен в дозе 150-300 мг/сутки (ср. доза 176,02± 19,04 мг/сутки) в комбинации с бисопрололом (5-10 мг/сутки), 32 пациента -комбинацию иАПФ трандолаприла (2 мг/сутки) и ретардной формы недигидроперидинового антагониста кальция верапамила (180 мг/сутки) -препарат Тарка. Назначение пациентам той или иной комбинации
антигипертензивных препаратов происходило случайным образом (с использованием метода конвертов), и поэтому процентное соотношение пациентов, получавших аналогичные комбинации препаратов в группе МС и группе сравнения, было приблизительно одинаковым.
Вышеуказанная терапия у всех пациентов продолжалась 9 месяцев. На плановых визитах (через 1 и 3 месяца после включения в исследование) пациентам обеих групп по результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования при необходимости проводилась коррекция антигипертензивной и липидснижающей терапии.
На первом этапе исследования была проведена клинико-инструментальная оценка особенностей МС в исходном состоянии и на фоне 9-месячного лечения. В последующем для сравнительной оценки эффективности и безопасности различных комбинаций антигипертензивных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпато-адреналовую системы, пациенты с МС были разделены на три подгруппы: первая подгруппа (26 пациентов) получала рамиприл в дозе 5-10 мг/сутки (в средней дозе 7,48±2,04 мг/сутки), вторая (38 пациентов) - рамиприл в дозе 510 мг/сутки (ср. доза 6,94±1,01 мг/сутки) в комбинации с бисопрололом в дозе 5-10 мг/сутки (ср. доза 6,44±1,21 мг/сутки), третья (19 пациентов) -алискирен 150-300 мг/сутки (ср. доза 175,0±24,18 мг/сутки) в комбинации с бисопрололом 5-10 мг/сутки (ср. доза 6,02±1,85 мг/сутки). Все пациенты получали устные рекомендации по изменению образа жизни (соблюдение умеренно гипокалорийной диеты, рационального питания, увеличение физической активности, отказ от курения).
Клиническое обследование пациентов включало выяснение жалоб, детальный сбор анамнеза и выявления факторов риска АГ и ИБС. Клинический осмотр включал наряду с измерением АД, ЧСС, определение роста, веса, объема талии (ОТ) и бедер, вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: масса тела (кг)/рост (м2). Пациентам проводили
биохимическое исследование крови: определялся уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, креатинина, печеночных ферментов.
Диагноз MC формулировался на основании Российских рекомендаций по диагностике и лечению MC (2007, 2009 г.г.) Диагноз АГ формулировался на основании Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ (2008 г.). АГ выявляли путем офисного измерения АД по методу Короткова, используя точно откалиброванный тонометр, а также методом СМАД.
Для оценки сосудистой жесткости проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов, измерение скорости пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии осуществлялось с помощью прибора Pulse Trace PWV (Micro Medical, United Kingdom). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, а также оценка органного кровотока, исследование выполнялась на ультразвуковом аппарате «General Electrics, Voluson 730» (США) мультичастотным конвексным датчиком 2,5 - 3,5 MHz в режимах энергетического и цветового картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора. Всем пациентам была выполнена стандартная двухмерная ЭхоКГ на эхокардиографе фирмы «General Electrics, Voluson 730» (США) фазово -электронным датчиком с частотой 1,8-4 Мгц. Расчет массы миокарда левого желудочка производился по корригированной « кубической » формуле ASE -(0,8* 1,04* ((КДР+ ТМЖП + ТЗСЛЖ)3- КДР3)-0,6). Индексация к площади поверхности тела производилась по формуле DuBois (0,007184* ВЕС0'425 * РОСТ0'725) (Skioldebrand C.G., Schiller Е. J. et all., 1983). Для выявления и/или подтверждения ИБС всем пациентам проводилась проба с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест по модифицированному протоколу Bruce).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась в системе статистического анализа 81а11з1гса (пакет прикладных программ 81айзйса фирмы 1пс, США, версия 6.0).
Описательная статистика и статистический анализ данных проводился в зависимости от типа признака (количественный, качественный), вида распределения (параметрический анализ для нормально распределённых количественных признаков, непараметрический анализ - для анализа количественных признаков независимо от вида их распределения и для анализа качественных признаков). Описательная статистика, включающая количество наблюдений в каждой группе, среднее значение (М), стандартное отклонение (БО) и проценты были даны для всех показателей в зависимости от природы данных.
Сравнение зависимых групп по количественным переменным при параметрическом распределении данных выполнялась с использованием 1-критерия Стьюдента, при непараметрическом распределении - с использованием теста Смирнова-Колмогорова. Для сравнения качественных переменных применялся классический критерий х2 по Пирсону. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)<0,05.
Результаты исследования
Характеристика факторов риска и сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах.
Нами была произведена оценка факторов риска и сопутствующих
заболеваний у пациентов обоих групп.
В группе с МС (рис.1) чаще выявлялись такие признаки нарушенного метаболизма, как нарушение толерантности к углеводам (НТкУ). При этом длительность НТкУ была меньшей у пациентов с АГ и МС.
В обеих группах примерно с одинаковой частотой выявлялся СД 2 типа. Однако его длительность была незначительно большей группе АГ без признаков МС.
В группе с АГ и МС клинико-анамнестические указания на ИБС выявлялись в два раза (р< 0,001), а стабильная стенокардия 1-11 ФК- в три раза чаще (р< 0,001), чем в группе сравнения. В этой же группе начальные признаки ХСН отмечались в три раза чаще (р< 0,001), чем у пациентов с АГ без метаболического синдрома.
МКБ ЖКБ
Язвенная болезнь ЖКТ Щ| ОИМ, ОНМК в анамнезе Щ ХСН I - II ФК (по ЫУНА) Нарушения проводимости Нарушения ритма Стенокардия Г - II ФК
ИБС % * * «и АГ
Курение
Низкая физическая активность Дислипидемия Гипертриглнцеридемия Дислипопротеидемия Гиперхолестеринемия Сахарный диабет 2 типа
■ МС
НТкУ ■ЩЩЩШШювагамвавэтащз «ж
0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%
***- р < 0,001, **- р < 0,01, *- р < 0,05 при сравнении между группами.
Рис.1 Характеристика факторов риска и сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах.
Таким образом, необходимо констатировать, что наличие признаков
метаболического синдрома у пациентов с АГ ассоциируется с более частым
развитием у них ИБС и ее клиническим проявлением - стабильной
стенокардией напряжения, а также существенно более частым и ранним
формированием у них хронической сердечной недостаточности.
Нами были проанализированы основные клинические проявления болезни и их динамика в обеих группах (табл. 1).
Таблица 1
Динамика клинических показателей больных АГ с проявлениями метаболического синдрома и без него, (%).
Показатели АГ с МС, п=104 АГ без МС, п=52
ДО лечения после лечения д ДО лечения после лечения Д
Головная боль 51,9 17,3АЛ 34,6 38,5 11,5ЛЛ 27
Головокружение 37,5 21,2ЛЛ 16,3 34,6 15,4Л 19,2
Жажда 38,5 19,2ЛЛ 19,3 17,3" 15,4 10,2
Сухость во рту 48,1 27 9ЛЛ 20,2 30,8* 3,8ЛЛ" 27
Полиурия 39,4 31,7 7,7 30,8 19,23 11,5
Кожный зуд 10,6 3,8Л 6,8 3,9 3,9 0
Одышка 72,1 55,7^ 16,4 55,8* 40,4 15,4
Утомляемость 66,3 37,5АЛ 28,8 48,1* 23,1лл 25
Слабость 61,5 29 лл 32,5 40,4** 26,9 13,5
Пастозность голеней 47,1 25лл 22,1 26,9" 11,5Л 15,4
^ р < 0,001, Л- р < 0,05 - при сравнении внутри группы., **- р < 0,001, р < 0,05 - при сравнении между группами.
Как следует из представленных в табл. 1 данных, в группе АГ и МС основные клинические проявления артериальной гипертензии (головная боль, головокружение), метаболические расстройства, обусловленные нарушенной толерантностью к углеводам и сахарным диабетом (жажда (р< 0,001), сухость во рту (р< 0,05), полиурия, кожный зуд), а также клинические проявления ХСН (одышка(р< 0,05) , утомляемость (р< 0,05), слабость (р< 0,001), пастозность нижних конечностей(р< 0,001) выявлялись чаще, чем у пациентов с АГ, но без МС.
Однако через 9 месяцев комплексного лечения (статины, мочегонные, иАПФ, прямой ингибитор ренина, р-блокаторы) выраженность основных клинических проявлений АГ и МС существенно снизилась в обеих группах.
При этом степень редукции этих симптомов была более выражена в группе пациентов с АГ и МС.
Таким образом, можно заключить, что наличие признаков МС усугубляет течение АГ, усиливая основные ее клинические проявления и способствует более раннему развитию ИБС и ХСН. Но адекватная многокомпонентная терапии способствует существенному обратному развитию клинических проявлений метаболического синдрома, замедляя его прогрессирование.
Скорость распространения пульсовой волны в магистральных сосудах у пациентов МС и АГ. м/сек.
¡яг МО АГ
* р < 0,05 по сравнению с исходными показателями внутри группы.
Рис.2 Скорость распространения пульсовой волны в магистральных сосудах
у пациентов МС и АГ.
У пациентов с МС исходно СРПВ была выше, чем в группе сравнения. В результате лечения в обеих группах наблюдалась достоверное (р < 0,05) снижение этого показателя. В группе пациентов с МС отмечалось более выраженное, чем в группе пациентов без МС, снижение СРПВ.
Нами была произведена оценка СРПВ в группе с МС в зависимости от выраженности степени ожирения. По степени ожирения пациенты были распределены на три подгруппы: с I степенью - 68 (65,3%) пациентов, со II степенью - 24 (24,1%) пациентов, с III степенью - 11 (10,6%) пациентов (рис.3)
м/сек.
При Через 9
включении месяцев лечения
Ш I ст. ожирения ■ Ист. ожирения IS III ст. ожирения
* р < 0,05 по сравнению с исходными показателями внутри группы.
Рис. 3 Оценка показателей СРПВ в зависимости от степени ожирения, до и после лечения, у пациентов в группе с МС.
При анализе СРПВ у пациентов с МС в зависимости от выраженности ожирения в исходном состоянии отмечено, что этот показатель возрастает пропорционально нарастанию ожирения. Через 9 месяцев многокомпонентного лечения отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение СРПВ у всех пациентов, что свидетельствует о положительном влиянии многокомпонентной терапии на улучшение эластических свойств сосудистой стенки.
Таким образом, снижение массы тела, применение гипотензивной комбинированной терапии достоверно улучшает эластические свойства сосудистой стенки, улучшает показатели СРПВ, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых осложнений.
Скорость распространения пульсовой волны у пациентов с АГ и метаболическим синдромом с исходно повышенными её значениями.
По результатам исходной оценки СРПВ были отобраны пациенты с изначально повышенными ее значениями (выше 12 м/с) динамика скорости
распространения пульсовой волны на фоне 9 месячной терапии у пациентов обоих групп представлень! на рисунке 4.
м/сек. 16
До печения После лечения
** р < 0,05 по сравнению с исходными показателями внутри группы.
Рисунок 4, Скорость распространения пульсовой волны у пациентов с АГ и метаболическим синдромом с исходно повышенными её значениями.
Проводя сопоставление групп между собой и анализируя
нижеприведенную табл. 2, можно отметить, что пациенты высокодостоверно
(р< 0,001) отличались по весу, ИМТ. У пациентов с МС изначально
достоверно (р< 0,05) был повышен уровень холестерина, среднесуточные
показатели ДАД, а так же отмечались, высокодостоверно (р <0,001),
изначально повышенные цифры среднесуточных значений САД
Таким образом, попытка сопоставления основных показателей,
отражающих антропометрические параметры, показатели углеводного и
липидного обмена, значения АД и сосудистой жесткости, выявила как
наличие сходства в течении сравниваемых заболеваний, так и достоверные
различия, проявляющиеся менее выраженной сосудистой ригидностью у
пациентов с МС.
Таблица 2
Клинико-лабораторная оценка групп с исходно повышенными значениями СРПВ(ш±80; М, 25%-75% процентили).
Показатели МС (п=19) АГ (п=15)
До лечения После 9 мес. лечения До лечения После 9 мес. лечения
Вес (кг) 103,4 ± 16,3 100,6 ± 16,5Л 79,80 ± 11,8** 77,10 ± 9,2Л
ИМТ (кг/м2) 33,00 (31,0;38,0) 31,5 л (31,00;33,00) 25,0** (24;28) 25,0 (24;27)
Глюкоза (ммоль/л) 5,85 ± 0,9 5,36 ± 0,82л 5,7 ± 0,4 5,10 ± 0,36л
Холестерин (ммоль/л) 6,13 ±0,7 4,82 ± 0,44л 5,26 ±1,2* 4,9 ± 0,94л
ЛПНП хол. (ммоль/л) 3,28 ±1,5 2,42 ± 0,67л 2,38 ± 0,63 2,11 ±0,71
Ср. сут. САД (мм рт. ст.) 137,5 (126; 146) 128,79л (124; 142) 129,00** (118;136) 125,64л (116; 132)
Ср. сут. ДАД (мм рт. ст.) 80,1 (77;85) 78,00 (73;78) 76,62* (72;82) 75,80 (72;81)
Ср. ЧСС (уд. в мин.) 76,78 ± 10,39 74,33 ±9,39 73,77 ±8,49 73,00 ±8,1
** р< 0,001; * р < 0,05 в сравнении между группами, л р< 0,05; лл р< 0,001 в сравнении внутри группы.
При проведении корреляционного анализа для выявления возможной взаимосвязи между СРПВ, как показателя, отражающего жесткость стенок магистральных артерий и различными клинико-анамнестическими и гемодинамическими параметрами у пациентов с МС прямую корреляционную связь этого показателя удалось выявить со следующими показателями: высокодостоверно (р< 0,001) с показателем среднесуточный САД и достоверно (р< 0,05) с показателями среднесуточного
диастолического АД, пульсового АД, индексом резистентности печеночной артерии, объёмом ЛП, конечносистолическим объёмом ЛЖ, объемом правого предсердия, массой миокарда ЛЖ.
Таким образом, показатели скорости распространения пульсовой волны напрямую отражают влияние основных факторов, таких как уровень АД, на ригидность сосудистой стенки и отражают степень изменений в органах мишенях.
Значение скорости распространения пульсовой волны в магистральных сосудах в определении эффективной медикаментозной вазопротекции при метаболическом синдроме.
Как было показано выше пациенты с метаболическим синдромом были распределены на 3 группы, в зависимости от принимаемой терапии.
Анализируя динамику клинико - лабораторных показателей у пациентов данных групп, необходимо отметить, что при включении в исследование во всех группах были повышены масса тела, основные показатели суточного профиля АД, углеводного и липидного обмена. При этом пациенты группы принимающих алискирен и бисопролол достоверно (р<0,05) отличились от пациентов 1 и 2 групп более высоким уровнем диастолического АД и ЧСС. В этой же группе была отмечена тенденция к более высоким в сравнении с 1 и 2 группами показателям липидного обмена - общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Кроме того, в группе пациентов принимающих в дополнение к базовой терапии алискирен и бисопролол, в исходном состоянии отмечена наиболее высокая СРПВ, которая достоверно отличалась от аналогичного показателя в 1 и 2 группах на этапе включения. Таким образом, можно констатировать, что в этой группе оказались пациенты с наиболее выраженными проявлениями метаболического синдрома.
После 9 - месячного медикаментозного лечения и на фоне соблюдения рекомендаций по рациону питания было отмечено снижение веса во всех
трёх группах, достигшее, однако, достоверных значений (р<0,05) только в 1 и 3 группах. Индекс массы тела также снижался во всех группах, однако статистически значимое его снижение (р<0,05) было отмечено лишь в I группе.
Скорость распространения пульсовой волны в процессе 9-месячного лечения снижалась во всех группах, однако статистически значимое ее снижение (р<0,05) отмечено лишь в третьей группе больных, получавших дополнительно к базисной терапии алискирен в сочетании с Р-блокатором.
Таким образом, можно сделать вывод, что в комбинации с липидснижающими препаратами и индапамидом-ретард, применение иАПФ рамиприла в сочетании с бисопрололом более эффективно снижают АД у данной категории пациентов. А применение с базисной терапией комбинации прямого ингибитора ренина алискирена с бисопрололом более эффективно влияет на ригидность сосудистой стенки, что отражается в достоверном (р<0,05) снижение СРПВ у пациентов данной подгруппы.
Характеристика и оценка печеночного кровотока у пациентов с метаболическим синдромом и контрольной группой.
Оценка печеночного кровотока проводилась всем пациентам на этапе включения и через 9 месяцев лечения. При анализе полученных данных обращает на себя внимание высокая частота гепатомегалии в группе у пациентов с МС - её наличие было отмечено у 2/3 пациентов этой группы. В то время как в группе с АГ гепатомегалия была выявлена менее чем у 1/3 пациентов. После 9 месячного лечения размеры печени нормализовались у 8% пациентов обеих групп.
В обеих группах отмечалось улучшение основных скоростных показателей в системе воротной вены (ВВ) и печеночных вен (ПВ). При этом в группе пациентов с АГ без МС отмечено достоверное (р< 0,05) увеличение максимальной скорости кровотока в ВВ и ПВ.
Таким образом, можно заключить, что применение комбинированной терапии сопровождается тенденцией к улучшению кровотока в венозной системе печени.
При анализе полученных данных отмечена положительная динамика основных скоростных показателей в системе печеночной артерии (ПА) и селезеночной вены (СВ). В обеих группах отмечалось уменьшение максимальной и минимальной скорости кровотока в ПА. При этом индекс резистентности ПА достоверно (р< 0,05) снижался в обеих группах, что свидетельствовало об улучшении эластических свойств сосудистой стенки вследствие снижения давления на нее.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии проводимой терапии на сосудистую стенку и снижении ее ригидности. При этом более выраженное позитивное влияние комплексного медикаментозного лечения было отмечено у пациентов без метаболического синдрома.
Динамика основных показателей ЭхоКГ у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от проводимой терапии.
Нами была проанализирована динамика основных линейных и объемных ЭхоКГ- показателей у пациентов с МС в зависимости от проводимой терапии, (табл. 3)
Анализируя результаты ЭхоКГ исследований необходимо констатировать, что в результате 9-месячного лечения толщина МЖП и ЗС в 1 и 2 группах имела тенденцию к уменьшению, а в 3 группе практически не изменилась. КДР левого желудочка в 1 и 2 группах остался прежним, а в 3 группе незначительно уменьшился, а КСР имел тенденцию к уменьшению во всех группах.
Объемные показатели внутрисердечной гемодинамики в процессе 9-месячного лечения больных МС независимо от его особенностей имели тенденцию к уменьшению. Так КДО во всех группах, и КСО в 1 и 2-й
незначимо снизились, а в 3 группе уменьшение КСО достигло статистической значимости (р < 0,05).
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка в 1 и 2 группах на фоне 9-месячного лечения не изменилась, а в 3 группе умеренно, но достоверно (р < 0,05) возросла.
При этом обращало на себя внимание однонаправленное и статистически значимое (р < 0,05) увеличение КСО правого предсердия во всех трех группах, что, свидетельствовало о вовлечении в процесс ремоделирования правых отделов сердца. Последнее, по-видимому, является следствием одного их ведущих компонентов метаболического синдрома -ожирения и связанного с ним повышения давления в малом круге кровообращения.
Таблица 3
Динамика основных линейных и объемных ЭхоКГ показателей левых отделов сердца у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от проводимой терапии (т±8Б).
Показатели 1 группа (иАПФ ) п = 26 II группа (иАПФ + р блокаторы) п=38 III группа (Алискирен + р блокаторы) п =19
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
ТМЖП, см 1,2 ±0,2 1,1 ±0,2 1,3 ±0,1 1,2 ± 0,2 1,2 ±0,1 1,2 ±0,2
ТЗС ЛЖ, см 1,1 ±0,2 1,1 ±0,2 1,2 ±0,1 1,1 ±0,1 1,1 ±0,1 1,1 ±0,1
КДО ЛЖ, мл 124,7 ±29,3 124,1 ±27,2 127,6 ±31,7 126,4 ±26,4 125,6 ±21,6 124,4 ± 17,8
КСО ЛЖ, мл 50,2 ±11,9 49,1 ± 12,1 49,7 ± 14,7 49,7 ± 15,2 52,6 ± 11,1 50,6 ± 9,7*
ФВ ЛЖ, % 61,1 ±3,3 61,9 ±2,6 61,1 ±5,4 61,1 ±4,5 60,6 ± 2,9 62,1 ±3,1*
КСО ПрП мл 46,5 ± 9,7 48,5± 11,1* 45,7 ± 7,2 47,7 ± 7,8* 46,6 ± 7,4 49,6 ±7,1*
*р < 0,05 в сравнение внутри группы.
Таким образом, можно заключить, что применение современных иАПФ, и прямого ингибитора ренина - алискирена, в сочетании с
блокатором бисопрололом обеспечивает несомненный кардиопротективный эффект и существенно замедляет процессы ремоделирования ЛЖ у больных метаболическим синдромом. При этом комбинация алискирена и ß-блокатора представляется более эффективной по влиянию на внутрисердечную гемодинамику и сократимость левого желудочка у этих больных.
Нами также была оценена динамика индекса ММЛЖ у пациентов с MC в зависимости от проводимой терапии.
Анализируя эти данные необходимо отметить, что во всех трех группах независимо от пола в процессе лечения наблюдалось снижение массы миокарда. В группе пациентов принимающих в дополнение к базисной терапии иАПФ изменения носили незначимый характер. В группе больных, принимающих комбинацию иАПФ и ß-блокатора, отмечалась аналогичная тенденция. В группе пациентов принимающих комбинацию прямого ингибитора ренина и ß-блокатора отмечена достоверная (р<0,05) положительная динамика иММЛЖ.
Таким образом, можно заключить, что у пациентов с АГ и MC комбинация прямого ингибитора ренина и ß-блокатора в сочетании с базисной терапией ведёт к наиболее выраженной регрессии гипертрофии ЛЖ, существенно уменьшая ММЛЖ, что, в соответствии с многочисленными литературными данными (Verma A., Juszczynska К., Uno Н. et al. 2009., Solomon S.D., Appelbaum E., Manning W.J. et al. 2009), способствует снижению риска развития ССО.
Выводы
1. Метаболический синдром представляет собой совокупность многих клинико-лабораторных компонентов и ассоциируется: с атерогенной дислипидемией (в 96,9%), мочекаменной болезнью (в 76,9%), гепатомегалией (в 65,3%), ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией I-II ФК (в 40,5%), желчекаменной болезнью (в 19,8%), сахарным диабетом 2 типа (в 16,5%).
2. У пациентов с метаболическим синдромом клинические проявления артериальной гипертензии (головная боль, головокружение); метаболические расстройства, обусловленные нарушенной толерантностью к углеводам и сахарным диабетом (жажда, сухость во рту, полиурия, кожный зуд), а также клинические проявления ХСН (одышка, повышенная утомляемость, немотивированная слабость, пастозность нижних конечностей) выявлялись достоверно чаще, чем у пациентов без признаков метаболического синдрома.
3. Наличие основных признаков метаболического синдрома усугубляет течение АГ, усиливая основные ее клинические проявления и способствует более раннему развитию ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.
4. Показатели скорости распространения пульсовой волны у пациентов с метаболическим синдромом возрастают пропорционально нарастанию ожирения. Применение современной антигипертензивной комбинированной терапии и снижение массы тела достоверно улучшает эластические свойства сосудистой стенки, нормализует скорость распространения пульсовой волны.
5. Между скоростью распространения пульсовой волны и показателями среднесуточного систолического, диастолического и пульсового АД, индексом резистентности печеночной артерии, объёмом левого предсердия, конечно-систолическим объёмом правого предсердия и левого желудочка, а также массой миокарда ЛЖ существует прямая достоверная корреляционная связь.
6. У пациентов с метаболическим синдромом комбинация прямого ингибитора ренина алискирена с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом в сочетании с базисной терапией аторвостатином и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард наиболее
эффективно влияет на ригидность сосудистой стенки, что отражается в достоверном снижении скорости распространения пульсовой волны.
7. У пациентов с метаболическим синдромом комбинация иАПФ рамиприл с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом в сочетании с базисной терапией аторвостатином и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард эффективно снижает АД, а так же достоверно улучшает скоростные показатели кровотока и снижает ригидность сосудистой стенки в системе печеночной артерии.
8. Применение иАПФ рамиприла и прямого ингибитора ренина -алискирена, в сочетании с высокоселективным р-блокатором бисопрололом обеспечивает выраженный кардиопротективный эффект и существенно замедляет процессы ремоделирования левого желудочка у больных с метаболическим синдромом. При этом комбинация алискирена и бисопролола более эффективно нормализует показатели внутрисердечной гемодинамики, повышает сократимость левого желудочка и уменьшает его гипертрофию у пациентов с метаболическим синдромом.
Практические рекомендации
1. У пациентов с метаболическим синдромом для выявления доклинических нарушений функции и структуры магистральных артерий стандартное обследование должно дополняться определением скорости распространения пульсовой волны, позволяющей выявлять повышенную сосудистую ригидность - ранний признак ремоделирования магистральных сосудов.
2. Снижение скорости пульсовой волны при повторном исследовании может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности лечения больных с метаболическим синдромом.
3. У пациентов с метаболическим синдромом необходимо проведение ультразвукового исследования печени с количественной оценкой печеночного кровотока в динамике для оценки эффективности медикаментозной терапии.
4. Пациентам с метаболическим синдромом для обеспечения эффективной вазо- и кардиопротекции рекомендуется медикаментозная терапия прямым ингибитором ренина алискиреном в дозе 300мг в сутки, в комбинации с высокоселективным ß-блокатором бисопрололом в дозе 5 мг в сутки, а также прием иАПФ, рамиприла в дозе 5 мг в сутки, в комбинации с бисопрололом в дозе 5 мг в сутки.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук E.H., Нестерова Е.А., Чирков М.В., Исаева О.С. Метаболический синдром: новые аспекты старой проблемы,- // Артериальная гипертензия. - 2007. т.13. - №2. - С 3436.
2. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук E.H., Трофименко О.С., Чирков М.В., Федосеева B.C., Куликов К.Г. Ингибиторы ренина - новое направление в лечении артериальной гипертонии.- // Терапевтический архив,- 2010. -№9,- С. 53-59.
3. Васюк Ю.А., Садулаева И.А., Ющук E.H., Трофименко О.С., Чирков М.В. Суточный профиль артериального давления и возможности его коррекции прямым ингибитором ренина алискиреном у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом с субклиническим поражением почек.- // Сердце: журнал для практикующих врачей. -Том 10,- №4(60),- 2011г.- С 229-235.
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 912. Тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Чирков, Михаил Васильевич :: 2011 :: Москва
Оглавление.
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 введение в проблему.
1.2 эндотелиальная дисфункция.
1.3 метаболический синдром и артериальная гипертензия.
1.4 скорость распространения пульсовой волны и артериальная жесткость.
1.4.1. Краткая история вопроса.
1.4.2. Скорость распространения пульсовой волны, возможности метода и связь с метаболическим синдромом;.
1.4.3.Артериальная система и упруго-вязкие свойства артерий.
1.4.4 Артериальная гипертензия и скорость распространения пульсовой волны.
1.4.5. Сахарный диабет и метаболический синдром, оценка артериальной жесткости.—.
1.5. Печень при метаболическом синдроме.
1.5.1. Печеночный кровоток.
1.6. Ремоделирование сердца у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим: синдромом.
1.7. Медикаментозная вазопротекция при метаболическом синдроме.
Глава 2. Характеристика обследования больных и методы обследования.
2.1. Клиническое обследование пациентов.
2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов.
2.3. Методы обследования.
2.3.1. Измерение скорости распространения пульсовой волны.
2.3.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой органного кровотока.
2.3.3. Регистрация ЭКГ покоя.
2.3.4. ЭхоКГ.
2.3.5. Определение биохимических параметров сыворотки крови.
2.4. Статистическая обработка
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.
3.1. Изменения ригидности магистральных сосудов у пациентов с АГ и метаболическим синдромом и в группе сравнения (с артериальной гипертензией, но без признаков метаболического синдрома).
3.2 Значение скорости распространения пульсовой волны в магистральных сосудах в определении эффективной медикаментозной вазопротекции при метаболическом синдроме.
Глава
Оценка печеночного кровотока и внутрисердечной гемодинамики.
4.1. Характеристика и оценка печеночного кровотока у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим сииндромом.
4.2. Оценка печеночного кровотока у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в зависимости от проводимой терапии.
4.3. Оценка основных показателей ЭхоКГ и у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
4.3.1. Динамика основных показателей ЭхоКГ у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от проводимой терапии.
Глава
Введение диссертации по теме "Кардиология", Чирков, Михаил Васильевич, автореферат
Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смерти в большинстве развитых стран. Важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы играет повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий. Исторически крупные артерии считались пассивными участниками транспорта и перераспределения крови. Недавние исследования показали, что крупные артерии являются самостоятельным* функционирующим органом, обеспечивающим не только перераспределение крови, но и обладающим эндокринными и паракринными функциями, а также смягчающим пульсовую волну. [19,112] Последний аспект имеет важное значение в поглощении энергии во время систолического пульсового потока и в уменьшении работы сердечной мышцы. Не случайно ряд авторов называют крупные артерии сосудами «амортизирующего» типа. [23]
До недавнего времени для изучения эластических свойств магистральных сосудов использовались инвазивные методы исследования, связанные с катетеризацией артерий и позволяющие судить об их эластических свойствах по изменению отношения давление/диаметр с помощью вмонтированного в катетер ультразвукового датчика. Несмотря на сложность и высокую стоимость оборудования, эта методика является наиболее надежной и точной. В то же время в последнее десятилетие все более широкое применение находят такие неинвазивные методы, как магнитно-резонансная томография, допплерография, а также определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Одним из современных устройств, позволяющих исследовать СРПВ, является компьютеризированный прибор, который автоматически рассчитывает ее. Этот неинвазивный метод прост, точен и может быть использован как в крупномасштабных эпидемиологических, так и в пилотных клинических исследованиях.
К настоящему времени проведено большое количество исследований, посвященных изучению показателей сосудистой жесткости у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, который может быть важным компонентом метаболического синдрома (МС). Полученные результаты продемонстрировали снижение податливости артерий у пациентов с диабетом, отрицательную корреляцию между их податливостью и уровнем свободных жирных кислот и инсулина. Кроме того, податливость артерий коррелировала с возрастом пациента и площадью под кривой уровня глюкозы. На основании полученных данных эти авторы заключили, что неинвазивное исследование податливости артерий с успехом может использоваться для выявления и оценки атеросклеротических и пролиферативных изменений в сосудистой стенке на доклинической стадии. [136].
Однако при тщательном анализе многочисленных литературных данных, сведений о взаимосвязи между тяжестью МС, изменением СРПВ и кровотока в сосудах печени у больных с МС не обнаружено.
Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения скорости распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показателей печеночного кровотока, как критериев эффективности медикаментозной вазо- и кардиопротекции при метаболическом синдроме.
Цель исследования
Повышение эффективности вазо- и кардиопротекции и оптимизация медикаментозной терапии, при метаболическом синдроме, с учетом скорости распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показателей печеночного кровотока.
Задачи исследования
1. Уточнить частоту встречаемости ассоциированных заболеваний и основных клиниико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, потенциально влияющих на его течение.
2. Изучить особенности клинико-функционального состояния у больных с метаболическим синдромом.
3. Определить возможную взаимосвязь скорости распространения пульсовой волны и выраженности ожирения, а также влияние антигипертензивной терапии на эластические свойства сосудистой стенки.
4. Выявить возможную корреляционную взаимосвязь между скоростью распространения пульсовой волны, суточным профилем АД и параметрами ремоделирования левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом.
5. Определить сравнительную эффективность вазо- и кардиопротекции иАПФ рамиприла, его комбинации с высокоселективным р-блокатором бисопрололом, а также комбинации прямого ингибитора ренина алискирена с бисопрололом при метаболическом синдроме.
Научная новизна
Впервые изучена чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность скорости распространения пульсовой волны и сосудистого индекса в системе печеночного кровотока при метаболическом синдроме.
Впервые проведена сравнительная оценка характеристик сосудистой жёсткости у больных метаболическим синдромом с различной степенью ожирения.
Выявлена корреляционная взаимосвязь между скоростью распространения пульсовой волны и клинико-инструментальными признаками метаболического синдрома.
Впервые продемонстрированы возможности вазо- и кардиопротекции прямым ингибитором ренина алискиреном в комбинации с высокоселективным р-блокатором бисопрололом на фоне базисной терапии аторвастатином и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард у пациентов с метаболическим синдромом.
Практическая значимость
Комплексное обследование пациентов с метаболическим синдромом и определение сосудистой.ригидности по скорости распространения пульсовой волны позволяет оценить степень вовлечения- в патологический процесс одного из важнейших органов-мишеней — магистральных сосудов, выявить ранние доклинические изменения сосудистой стенки- и определить группы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме
Снижение массы тела и применение антигипертензивной комбинированной терапии достоверно улучшает эластические свойства сосудистой стенки, нормализует скорость распространения пульсовой волны, тем самым снижая риск сердечно-сосудистых осложнений.
Проведение УЗИ печени с количественной оценкой печеночного кровотока в динамике помогает объективно оценить эффективность медикаментозной терапии и оптимизировать ее.
Положения выносимые на защиту
1. Наличие признаков метаболического синдрома усугубляет течение АГ, усиливая' основные ее клинические проявления и способствует более раннему развитию ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.
2. Скорость распространения пульсовой волны у пациентов с МС возрастает пропорционально нарастанию ожирения. Снижение массы тела и антигипертензивная комбинированная терапия прямым ингибитором ренина алискиреном, иАПФ рамиприлом, высокоселективным Р-блокатором бисопрололом, аторвастатином и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард достоверно улучшает эластические свойства сосудистой стенки, нормализует скорость распространения пульсовой волны.
3. У больных метаболическим синдромом существует прямая статистически значимая корреляционная связь скорости распространения пульсовой волны с показателями среднесуточного систолического, диастолического АД и пульсового АД, индексом резистентности, печеночной артерии, объёмом левого предсердия, конечно-систолическим объёмом левого желудочка и правого предсердия, массой миокарда левого желудочка.
4. Комбинация иАПФ рамиприла в сочетании с высокоселективным блокатором бисопрололом эффективно снижает АД у данной категории пациентов, достоверно улучшает скоростные показатели кровотока и снижает ригидность сосудистой стенки в системе печеночной артерии.
5. Применение прямого ингибитора ренина-алискирена, в сочетании с высокоселективным Р-блокатором бисопрололом обеспечивает наиболее выраженный кардиопротективный эффект и существенно замедляет процессы ремоделирования левого желудочка у больных с метаболическим синдромом.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтических отделений городской клинической больницы №33 им. проф. А.А.Остроумова г.Москвы, используются в учебно-методической работе на кафедре клинической функциональной диагностики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на совместном заседания кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ПМГМУ им. И.М.Сеченова 16 июня 2011 года. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, все в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Заключение диссертационного исследования на тему "Скорость распространения пульсовой волны в магистральных сосудах и показатели печеночного кровотока как критерии эффективности медикаментозной вазопротекции при метаболическом синдроме"
Выводы
1. Метаболический синдром представляет собой совокупность многих клинико-лабораторных компонентов и ассоциируется: с атерогенной дислипидемией (в 96,9%), мочекаменной болезнью (в 76,9%), гепатомегалией (в 65,3%), ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией 1-П ФК (в 40,5%), желчекаменной болезнью (в 19,8%), сахарным диабетом 2 типа (в 16,5%).
2. У пациентов с метаболическим- синдромом клинические проявления артериальной гипертензии (головная боль, головокружение); метаболические расстройства,, обусловленные - нарушенной толерантностью к углеводам и сахарным диабетом (жажда, сухость во рту, полиурия, кожный зуд), а также клинические проявления ХСН (одышка, повышенная утомляемость, немотивированная слабость, пастозность нижних конечностей) выявлялись достоверно чаще чем» у пациентов без признаков метаболического синдрома.
3. Наличие основных признаков метаболического синдрома усугубляет течение АГ, усиливая основные ее клинические проявления и способствует более раннему развитию ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.
4. Показатели скорости распространения пульсовой волны у пациентов с метаболическим синдромом возрастают пропорционально нарастанию ожирения. Снижение массы тела и применение современной антигипертензивной комбинированной терапии достоверно улучшает эластические свойства сосудистой стенки, нормализует скорость распространения пульсовой волны.
5. Между скоростью распространения пульсовой волны и показателями среднесуточного систолического, диастолического и пульсового АД, индексом резистентности печеночной артерии, объёмом левого предсердия, конечно-систолическим объёмом правого предсердия и левого желудочка, а таюке массой миокарда ЛЖ существует прямая достоверная корреляционная связь.
6. У пациентов с метаболическим синдромом комбинация прямого ингибитора ренина алискирена с высокоселективным р-блокатором бисопрололом в сочетании с базисной терапией аторвостатином- и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард наиболее эффективно влияет на ригидность сосудистой стенки, что отражается в достоверном снижении скорости распространения пульсовой волны.
7. У пациентов с метаболическим синдромом комбинация иАПФ рамиприл с высокоселективным р-блокатором бисопрололом в сочетании с базисной терапией аторвостатином и тиазидоподобным диуретиком индапамидом-ретард эффективно снижает АД, а так же достоверно улучшает скоростные показатели кровотока и снижает ригидность сосудистой стенки в системе печеночной артерии.
8. Применение иАПФ рамиприл а и прямого ингибитора ренина — алискирена, в сочетании с высокоселективным р-блокатором бисопрололом обеспечивает выраженный кардиопротективный эффект и существенно замедляет процессы ремоделирования левого желудочка у больных с метаболическим синдромом. При этом комбинация алискирена и бисопролола более эффективно нормализует показатели внутрисердечной гемодинамики, повышает сократимость левого V желудочка и уменьшает его гипертрофию у пациентов с метаболическим синдромом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чирков, Михаил Васильевич
1. Аметов А.С. Ожирение — эпидемия XXI века. Тер. архив, 2002. — 10: С. 5-7.
2. Аронов Д.М., Функциональные пробы в кардиологии.: МЕД пресс-информ.- 2007 -296 с.
3. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии. //Consilium Medicum. 2006. - T.l. - №3. - С. 2-9.
4. Буторова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Рус. мед. журнал, 2001. — 9 (2): С. 56-61.
5. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. — М.: Медпрактика, 2002. — 232 с.
6. Джанашия П.Х., Могутова П.А., Потешкина Н.Г., Аракелян М.С. Российский государственный медицинский университет; Ремоделирование сердца и его роль в формировании аритмий у больных СД 2 типа и АГ; Российский кардиологический журнал, № 6, 2008г., С. 10-13
7. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром. Тер. архив, 2002. — 10: С. 7-12.
8. Драпкина О. М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В. Т. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом // Медицинский вестник. 2006. - №29.- С.20-21.
9. Ю.Зимин Ю. В. Артериальная гипертония при сахарном диабете:особенности патогенеза и лечения (обзор). Терапевтический архив 1998; 10: 15-20.
10. П.Иваненко В.В., Ротарь О.П., Конради А.О. Взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки с различными сердечно-сосудистымиIфакторами риска. //Артериальная гипертензия. 2009. - Том 15, №3. - \1. С. 290-295.
11. Карнейро де Мур М. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 2. - С. 1215.
12. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПб.: Питер, 1999. - 512 с.
13. Корзун А.И., Кириллова М.В. Атеросклероз: стратификация индивидуального риска, первичная и вторичная профилактика, выбор лечения. Системный обзор ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). Кафедра военно-морской и общей терапии ВМедА, СПб, 2003.
14. Корнеева О.Н., Буеверов O.A., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005. -№4.- С.24-27.
15. Кочкина М.С. Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение // Кардиология. 2009. — № 1. — С. 63-71.
16. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Егорова Е.Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // РМЖ. 2005; 13:26:1706-1712.
17. Лопатин Ю.М. Синергизм антигипертензивной и гиполипидемической терапии у больных артериальной гипертонией: уроки исследования ASCOT // Русский медицинский журнал : независимое издание для практикующих врачей. — 2008. — Том 16,N 21 . — С. 1402-1407.
18. Метаболический синдром / Под ред. F.E. Ройтберга. М.; МЕД — прессинформ, 2007.- 224с.
19. Метельская В.А. Метаболический синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2003.-№ 2.-С. 16-19.• ! .
20. Мизандри М., Маисая К., Мтварадзе А.и др. Допплерографические критерии кровотока в портальной системе при хронических гепатитах и циррозах и их связь с биохимическими параметрами печени. // Мед. визуализация,-2001,- № 4.- С. 111-116.;
21. Мычка В.Б. Артериальная гипертония и ожирение. Consilium provisorum, 2002, 5: 18-21.
22. Н.Ф; Берестень, С.Н. Романов; Л.И. Барвиченко, А.О. Цыпунов. Кардиосовместимая доплерография кавального кровообращения печени // SonoAce-Ultrasound N11 2003 г С. 38-4.;
23. Оганов Р. Г., Небиеридзе А. В. Метаболические эффекты блокатор>.^>в рецепторов ангиотензина II. Кардиология 2002; 3; 42: 35-39.
24. Олейников В.Э., Матросова- И.Б., Борисочева Н.В. Клиник^ское значение исследования ригидности артериальной стенки. j //Кардиология. 2009. - №1 - С. 59-64.
25. Орлова Я.А., Макарова Г.В., Яровая Е.Б., Нуралиев Э.Ю., Агее^ ф -р Прогностическое значение различных параметров артери;^-^^^ жесткости при ИБС. //Сердце. 2009. - Том 8, №2. - С. 98-103.
26. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синд;р0м. патогенетические связи и направления коррекции // Кардиология ^001 • 3; 4-9
27. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Патогенетические °с^0вы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний. Международный медицински^ журнал 2001;7(3):6 10.
28. Преображенский A.B., Сидоренко Б.А., Патарая С.А. и др. Гиперхолестеринемия у мужчин и женщин различного возраста. *îacTb1.. Проблема эффективности и безопасности статинов. //Кардиология. -2007.-№11-С. 75-85.
29. Ровда Ю.И., Ровда Т.С. Современные аспекты артериальной гипертензии и метаболического синдрома у подростков. Педиатрия, 2002. — 4: С. 82-86.
30. Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Чихладзе Н.М., Погорелова O.A., Моисеева Н.М., Сивакова O.A. Современные методы оценки состояния сосудов у больных артериальной'гипертонией. Пособие для-практикующих врачей: Москва, 2008. - 72 с.
31. Руководство по* атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под редакцией академика Е.И.Чазова, член-корр. РАМН В!В. Кухарчука, проф. С.А.Бойцова. М., Медиа Медика, 2007. - 736 с.
32. Соколов Е. И. Диабетическое сердце // М.; Медицина, 2002.- 415 с.
33. Функциональная диагностика в кардиологии под ред. Ю.А. Васюка; М.: Практическая медицина, 2009 г,-стр.- 67-77.
34. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2004. 47 с.
35. Чазова И:Е., Мамедов М.Н., Мычка'В.Б. Метаболический синдром. Издательство Media Medica, Москва 2004; С- 48-139.
36. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Метаболический синдром и артериальная гипертония. Consilium medicum 2002; 11; 587 590.
37. Шестакова М. В., Чугунова JI. А., Шамхалова М. Ш. Сердечно -сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2типа и методы их коррекции. Русский медицинский журнал 2002; 10; 11:480-485.
38. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. Москва: Медицина, 1993. С.10 - 130.
39. Шляхто Е. В., Кондради А. О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни // Сердце. 2002г. - т.1 - № 5(5) - С. 13-18
40. Asmar R.G. Comparison of effects of felodipine versus hydrochlorothiazide on arterial diameter and PWV in essential hypertension / R.G. Asmar, A. Benetos //Am. J. Cardiol. 1993. - Vol: 72. - P. 794-798
41. Asmar R.G. Effect of antihypertensive agentson arterial stiffness as evaluated by pulse wave velocity: clinical implications / R.G. Asmar // Am.J.Cardiovasc. Drugs. 2001. - Vol. 1. - P. 387-397
42. Bacha F., Saad R., Gungor N., Arslanian S.A. Are obesity-related metabolic risk factors modulated by the degree of insulin resistance in adolescents? Diabetes Care 2006; 29: 1599-604.
43. Bank A.J., WongH., Holte J.E. et al. Contribution of collagen,-elastin and smooth muscle in vivo human arterial wall stress and elastic modulus // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P.3263-3270.
44. Barenbrock Ms, Freckleton, J.R. and Guymon, G.L., The Log-Pearson HI Distribution in Hydrology, Environmental Sciences and Environmental Computing, 2007 Vol:83.
45. Benna S.A., Hamilton C.A., McClure J.D. et all Low-density Lipoprotein-cholesterol determines oxidative stress and endothelial dysfunction in patients with coronary artery disease. //Arterioscler Thromb Vase Biol:,— 2006.-№26. pp. 218-223.
46. Bonetti P.O., Lerman L.O:, Lerman A.Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. //Arterioscler Thromb Vase Biol.1 2003. - №23. — pp. 168-175
47. Bots M.L., Hofman A., Grobbee D.E. Common carotid intima-media thickness and-lower extremity arterial atherosclerosis. The Rotterdam Study. //Atheroscler. Thromb. 1994. - №12. - Vol.14. - pp. 1885-1891.
48. Boutouyrie P, Laurent S, Girerd X et al. Common carotid artery stiffness and patterns of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. //Hypertention. 1995. - №25(4 Pt 1). - pp. 651-656.
49. Boutouyrie P., Tropeano A.I, Asmar R. et al. Aortic stiffhess is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study // Hypertension. 2002. - Vol. 39. - P. 10-15.
50. Burke V., Beilin L.J., Simmer K. et al. Predictors of body mass index and, associations with cardiovascular risk factors in Australian children: a prospective cohort study. Int J Obes 2005; 29: 15-23.
51. Cameron J.D., Pinto E., Bulpitt C.J. et al. The ageing of elastic and muscular arteries: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects // Diabetes Care. 2003. - Vol.26. - P.2127-2132.,
52. Chang KC, Tseng YZ, Kuo TS et al. Impaired left ventricular relaxation and arterial stiffness in patients with essential hypertention. //Clinical science. -1994. №87(6). - pp. 641-647.
53. Conduit Artery Function Evaluation, a substudy of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, 2005
54. Consesus Conference of the NIH, USA, 1998
55. Darnault, P. Assessment of; the role of portal hypertension and' liver failure in lowering splavchnic vascular resistance/ P. Darnault, J. Bretagne, J. Raoul//Gastroenterology. -2009.- Vol. 96.- P. 590-595.
56. Dart A.M., Gatzka C.D., Cameron J.D. et al. Large artery stiffness is not related to plasma cholesterol in a trial'of subjects with hypertension // Arterioscler Thromb Vas Biol. 2002. - Vol. 24. - P. 962-968.
57. Davignon J., Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. //Circulation. 2004. - №109(Suppl.l). - III27-III32.
58. England Journal of Medicine 2005; 333: 1301-07,
59. Faster V. Доклад председателя Всемирной Ассоциации Кардиологов, World Heart Federation. 2006 (September 2006).
60. Felber J. P. et al. Insulin and blood pressure in the obesity. Diabetologia 1995; 1220-1228.
61. Ford A. Metabolic syndrome. Всемирные новости 2002.
62. Ford I., Murray H., Packard C.J. et al. for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Long-Term Follow-up of the West of Scotland" Coronary Prevention Study. N Engl J Med. October 11, 2007;357:1477-86
63. Ganau A., Devereux R.B., Roman M. J. Et. Al. Patterns of left vertic-ular hypertrophy and geometric rremodeling in essential hypertension // J Am Coll Cardiol. 1992. - Vol. 19: 1550-1558.)
64. Giannattasio C, Mangom AA, Failla M et al. Combined effects of hypertention and hypercholesterolemia on radial artery function. //Hypertension. 1997. - №29(2). - pp. 583-586.
65. Giarry A. Witt BS, Howard DF et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and metaanalysis of longitudinal studies. //J Am Cardiol. 2007. - №49. - pp. 2112-2119.
66. Gosse P., Jullien P, Jarnier P. et al. Echocardiograflc definition of left ventricular hypertrophy in the hypertensive: with method of indexation of left ventricular mass? // J.Hum.Hypertens. — 1999. — V.13. — P.505-509.
67. Guerin A.P. Effects of antihypertensive agents on carotid pulse contour in humans / A.P. Guerin, B.M. Pannier, S.J. Marchais / J. Hum. Hypertens.-1992. N 6, Suppl. 2. - P. 37 - 40.
68. Hansen T.W., Staessen J.A., Torp-Redersen C. et al. Ambulatory arterial stiffness index predict stroke in a general population // J Hypertens. 2006. -Vol. 24, № 11. - P. 2347-2352
69. Harloff A., Strecker C., Reinhard M. et al Combined measurement of carotid stiffness and intima-media thickness improves prediction of complex aorticplague in patients with ischemic stroke I I Stroke. 2006. - Vol. 37, № 11. -P. 3708-3713.
70. Iacobellis G., Ribaudo M.C. Correlation between insulin resistance and left ventricular mass in uncomplicated obesity // Diabetologia. — 2001. -V.44. — A.701.
71. J. Blacher, R. Asmar et al. Aortic pulse wave velocity as a marker ofcardiovascular risk in hypertensive patients /. // J. Hypertension. -1999. Vol. 33.-P. 1111-1117.
72. Jani B., Rajkumar C. Ageing and vascular ageing // Postgrad Med J. 2006.- Vol. 82, № 967. P. 357-362.
73. Juhan-Vague I, Thompson SG, Jespercen J. Involvment of the, hemj static system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina pectoris. Arterioscl Thromb 1993; 13: 1865-73.
74. Kannel W. Fifty years of Framingham Study contributions to, understanding hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14 (2): 83 90.
75. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy and regression. London, 1992.
76. Khir A.W., Zambanini A., Parker K.H. Local and regional wave speed in aorta: effects of arterial occlusion. //Medical Engineering & Physics. — 2006.- №26. pp. 23-29.
77. Koren M., Devereux R.B., Casale P.N., Savage D.D. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. — 2001. — V. 114. — P.345-352
78. Kullo I.J. et al. Aortic Pulse Wave Velocity Is Associated with the Presence and Quantity of Coronary Artery Calcium: A Community Based Study. Hypertension, 2006; 47; 174-179.
79. Landmesser U., Hornig B., Drexler H. Endothelial function: a critical determinant in atherosclerosis. //Circulation. 2004: - №109(Suppl.l). - pp. 1129-1133.
80. Laurent S., Boutou}nie P:Tmpact of essentia№ypertention on the arteries: //Rev. Prat. 1999; - Vol.49, №5. - p. 495-502!
81. Laurent S., Boutouyrie P., AsmarR. etall Aortic stiffiiess is ani independent predictor of all cause and cardiovascular mortality in hypertensive-patients-// Hypertension. 2001C- Vol: 37.- PM236-1241L
82. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R., Gautier L, Laloux B:, Guize L., Ducimetiere P., Benetos À. Aortic stiffness* is an indépendëntipredictor* of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001; 37: 1236-1241. OS
83. Lean M. E. Clinical handbook of weight management. Martin Dunitz 1998: 113.
84. Lithell H., Pollare T., Vessby B. Metabolic effects of pindolol and propranolol in double-blind crossover study in hypertensive patients. // Blood Pressure.-1992; 1: 92-102.
85. London GM. Cardiovascular disease in chronic renal failure: pathophysiologic aspects. //Semin Dial. 2003. - №16(2). - pp. 85-94.
86. Maffeis C., Pietrobelli A., Grezzani A., Provera S., Tato L. Waist circumference and cardiovascular risk factors in prepubertal children. Obes Res 2001; 9: 179-87.
87. Mahfouz Badran Y., Elnoamany M. Impact of type 2 diabetes mellitus> on aortic elastic properties in normotensive diabetes: Doppler tissue imaging study / J Am Soc Echocardiogr. 2006. - Vol. 19. № 12. - P. 1471-1481.
88. MC J.Gamus The effectiveness of combined Chinese herbal medicine and acupuncture in the treatment of atopic dermatitis. J Altern Complement Med. 2008 Oct; 14(8): 1043-8.;
89. McVeigh G.E., Bratteli C.W., Morgan D.J. et al. Age related abnormalities in arterial compliance identified by pressure pulse contour analysis: ageing and arterial compliance // Hypertension. 1999. - Vol. 33. -P. 1392-1398.
90. Meauma S., Benetos A., Henly O.F. et al. Aortic PWV predicts cardiovascular mortality in subjects over 70 years of age // Atheroscler Thromb Vase Bio. 2001. - Vol. 21. - P. 2046-2050.
91. Menashe V.D., Farrehi C., Miller M. Hypoventilation and cor pulmonale due to chronic upper airway obstruction // J Clin Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 86.- P. 713-718.
92. Messerli F.H. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review /F.H. Messerli, E.Grossman, U. Goldbourt//JAMA. 1998. - Vol.279. -P. 1903-1907
93. Moller D.E., Flier J. Insulin resistance — mechanisms, syndromes, and implications // N. Engl. J. Med. — 2001. — V.26. — P.938-948.;
94. O'Rourke M.F. Arterial aging: pathophysiological principles // Vasc.Med. 2007 - Vol. 12, № 4. - P. 329-341.
95. O'Rourke M.F., Hayward C.S. Arterial stiffness, gender and heart rate: //Journal of Hypertention. 2003. - Vol.21(3). - p. 487-490.
96. Oren A., Vos L.E., Uiterwaal G.S. etal. Aortic stiffness and carotid mtimal-media thickness: two independent markers of subclinical vascular damage in young adults? // Eur J Clin Invest. 20031 - Vol.33.- P. 949-954
97. Reaven G.M., Nutritional influence on the ability of fungal mycelia to penetrate toxic'metal^containing domains.Eong-distance transport in nonvascular plants. Plant CelliandiEnvironment26:,-2003,pps73-85
98. Russo, Kaski J. C. Hospital practice: Cardiac syndrome X: Overview; 2000; 2.125'. Safar M.E., Blacher J., Pannier B. et al. Central pulse pressure and mortality in end stage renal failure // Hypertension. — 2002. Vol. 39. - P. 735-738.
99. Safar M:E., Levy B.I., Struijker-Boudier H. Current perspective on . arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovasculardisease // ¡Circulation. 2003: - Vol: 107. - P. 2864-2869;
100. Schachinger V., Zeiher, A.M. Atherogenesis recent.insight into basic mechanisms and: their clinical impact. //Nephrol Dial Transplant. - 2002. -№17.-pp. 2055-2064.
101. Skioldebrand C.G., Schiller E. J. et al. Canine left ventricular mass estimation by two dimensional echocardiography // Circulation - 1983; 68: 210-216.
102. Stokes G.S. Effects of isosorbide mononitrate and All'inhibition on pulse wave reflection in hypertension /G.S.Stokes, E.S.Barin, K.L.Gilfillian // Hypertension. 2003. - Vol. 41. - P. 297-301
103. Suzuki E, Kashiwagi A, Nishio A et al. Increased Arterial Wall Stiffness Limits Flow Volume in the Lower Extremities in Type 2 Diabetic Patients. //Diabetic Care. 2001. - Vol. 24, №12. - pp. 2107-2114.
104. Tomiyama H, Yamashina A, Arai T et al. Influence of age and gender on results of noninvasive brachial-ankle pulse wave velosity measurement -a survey of 12517 subjects. //Atherosclerosis. 2003. - №166(2). - pp. 303309.
105. Tomiyama H., Hirayama Y., Hashimoto H. et al. The effects of changes in the metabolic syndrome detection and arterial stiffening: a prospective study // Hypertens Res. 2006. - Vol. 29, № 9. - P. 673-678.
106. Vaccaro O., Riccardi J. Changing the definition of impaired fasting glucose: impact on the classification of individuals and risk definition. Diabetes Care 2005;28:1786-1788.
107. Wajchenberg B.L. Subcutaneous and Visceral Adipose Tissue: Their Regulation to the Metabolic Syndrome // Endocrine Rew.-2000.-Vol.21,N6.-P.697-738.
108. Willum-Hansen T., Staessen J.A., Torp-Pedersen C., Rasmussen S., Thijs L., Ibsen H., Jeppesen J. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation. 2006; 113: 664-670. OS;
109. Zang S. L., Chen X., Hsieh T. J. et al. Hyperflycemia induces insulin resistance on angiotensinogen gene expression in diabetic rat kidney proximal tubular cells. J Endocrinol 2002; 172; 2; 333-334.
110. Zimmet P., Alberti K.G., Kaufman F. et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report. Pediatr Diabetes 2007; 8 (5): 299-306.