Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности клиники и тактика лечения хронического парапроктита у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

А С Л А II Я М

Арсен Аветисович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА

У ДЕТЕИ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена.с ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамение Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель пауки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А. И. Лешошкнн.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корр. РАМН, доктор медицинских паук, профессор Э! А. Степанов;

доктор медицинских наук, профессор Л. М. Рошаль.

Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « {(р. » 1993 г.

в 13 час на заседании специализированного совета К 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

А » . ^гл/^и. .

Автореферат разослан « .'(У. »' . Д/ьС/Л, 07Щ, . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди причин, обусловливающих больше потери трудоспособности взрослого населения, значительный удельный зес принадлежит проктологичасгаш заболеваниям, число носителей соторых составляет а средней 14,1 - 33,9 на 1000 первично обследованных («едоров В.Д. с соавт., .1976; Артюхов A.C. с соавт.,19Ы I др.). В современной проктологии особое вкишяие исследователей фивлекает хронический парапроктит ввиду его звгзетной распростра-юнности и неудовлетворенности результатами лечения, >что шшшо )тражение в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Рыжих А.Н., I96B ; Амине в A.U., 1969; Блинничев Н;Ц.„ J970 ; !аламов К.Н., 1976 ; Гришин И.Н. с соавт., 19Ы ; Дульцев 1>.'В.„ Фа-[аыов К.Н., 19Ы ; Николаев В.Г. с соавт. , I9ÖI; Лужнов Н.П.„ И962; lan/<y Р., 1979; ВеПоио P., UoiJAnf. I., 19Ы и мн.др.).iHe-¡равненно более скудная литература посвящена парапроктитам у де-'ей. В немалой степени это обусловлено утверждением, что "дети ючти не болеют парапроктитом" (Аминев А.И., 1969). Однако вагля-цы на данный вопрос начали существенно меняться с выходом робот [.И.Басса, ЮБ.Ситковского <I96ö), Н.М.Блинничева (1970), A.tTJSy-атова с-соавт.. ;М972'),, 'ß.iß .Лунина, Д;М,Дцасамидзе (1973), АД.Хрн-j тич 01975), А.И.Ле1тшкина ^1376), (А.Н.Плотникова (HftJI) « пробле ia парапроктитов у детей приобретает -вое большую актуальность.

Своевременное и правильное лечение хронического парапроктита детском возрасте сокращает нетрудоспособность родителей по ухо-у за ребенком, а в будущем предупреждает ее и у самого пациента, ри этом в решении научно-практических задач логично возникают опросы: имеются ли существенные, принципиальные отличия паралрок-итов у детей от таковых у взрослых больных?; если да, то как это тражается на лечебной тактике? Существующие литературные источ-

нкки ив дают исчерпывающего ответа на поставленные вопросы, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель нашей работы - оптимизация методов и результатов лечения . хронического парапрокт'та в детском возрасте. В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1) изучить особенности возникновения и развития клинически проявлений н течения хронического парапроктита у детей;

2) определить наиболее рациональные и достоверные методы ов ледования и диагностики ;

3) разработать, с учетом полученных данных, оптимальную тав тику лечения и оценить его ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили по-новс ответить на ряд кардинальных вопросов, связанных с возникновение и развитием хронического парапроктита в детском возрасте. В Засч мости, наличие в определенных участках параректальной клетчатки (на передней промежности) микроскопических аномальных полостных образований определяет, в случаях инфицирования, предуготованно< возникновения гнойных полостей и свищевых Ходов. При этом пocлeJ низ не всегда соединены с просветом прямой кишки. Выявлены врож' донные свищи прямой кишки. Впервые поставлен вопрос о генетичес ком факторе в патогенезе хронического парапроктита.

Впервые четко сформулированы клинические особенности хрони ческого парапроктита у детей, имеющего существенные отличия от лакового у взрослых больных. Суть этих особенностей заключается в преобладании магистральных форм внутрисфинктерной передне-бок вой локализации, более доброкачественном течении, благодаря кот рым значительно облегчается решение оперативно-технических зада

Разработаны новые варианты лечебно-тактического и оператив технического плана' с применением наиболее простых, щадящих и пс

d.

тенотнчоски обоснованны:: нетодов коисоррр.тиЕНой терапии и r.ipypra-шского пособия в вида иссечения свищевого канала с ушиванием ра-m наглухо. Изучены блдаайгие и отдаленные результата лечения.

Практическая ценность. Результаты проведении* исследований «азям пряной выход в практику. На их ос.човз определены ведугрга методы дооперационного обследовании и диагностики, предоперационной юдготовки и послеоперационного ведения больных, оптимальные сроки наполнения радикального хирургического Енешатольства, разработаны [оказания к отдельным екдйм операций с учете« отиопекия свищевого ода к сфинктеру прямой книга. Это позволило значительно улучшить езультаты лечения: случаев рецидивов свшцей за последние годы не тмэчено, равно как и нарушений функции наружного сфинктера.

^ффере нцированный выбор сроков и иетодов консервативного ле-ения и радикального хирургического вмешательства при хроническом арапроктите у детей с акцентои на использование в качестве типовые вдов операций наиболее простых, без повреждения волокон сфинктера с ушнванмеы раны наглухо, вне,-фен в практику отдаления плановой iipypnm i£111 педиатрии Российской АМН, НИИ педиатрии и детской ipypraa МЗ PS, ЦОЖУБ. Он ножет быть рекомендован для нспользо-шня в работе всех детских хирургических и проктологаческих от-злений страны.

Объем и структура диссертшдаи. Работа изложена на III странных машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, тактических рекомендаций и списка литературы. Текст 5тлюстриро-iH 5 таблицами и 16 рнсункаки. Библиографический указатель содер-iT наименования IUÖ работ, из них 125 отечественных и 63 зарубежье авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы собственных исследований. Для решения пос-

тавлеиных задач изучены истории болезни и обследована 107 дйтей в возрасте от 0 до 14 лет, лечившихся по поводу хронического пар проктита в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии РАЫН за период 1Ш1-1992гг. Как видно из представленных в таблице I данных наибольшее число наблюдений приходится на первые 7 лет жизни, чт в общей сложности составило' 60,

Таблица № I

Распределение наблюдавшихся больных по возрасту

________________ -:—. ■ ......

Возраст } Число больных и %

До I года 8 (7,Ф

1-3 года 23 (21,5£)

4-7 лет 42 (40,0^)

Старее 7 лет 34 (31,155)

1 ..... . ,

Давность ааболевання колебалась от 2-3 кес. до нескольких лет (таблица № 2), но в подавляющем большинстве случаев свищ в с доанальной области существовал с первых месяцев жизни (75,7^). При втом у 101 ребенка (95%) предшествовал острый процесс с обрг аовамием гнойника, который в 59 случаях (около 59£) вскрылся через кожу самопроизвольно, с 42 детям оказано хирургическое посое

Таблица Р 2 Давность заболевания (возникновения свищей)

Время возникновения свищей { Число больных и %

Первые недели и месяцы еизни 81 (75,756)

1-3 года 24 (22,436)

После 3 лет 2 (1,9£)

В 6 наблюдениях (5$) признаков перенесенного острого пара-проктита из аналнеза выявить не удалось, то есть евмци оказание] вроткденньязд.

Из общего числа больных мальчиков было 71, девочек 36 (соответственно 66,355 ы 23,7%), то есть соотношение составило 2:1.

В процессе выполнения работы и решения поставленных задач проводились общеклинические, специальные функционодьныэ, бактериологические и гистокорфологическне (биопсийшй материал) исследования.

Результаты исследований и их обсуздение. Цзленаправлэнноэ изучение анамнеза не ост«, ляа* ссинениП, что а большинстве случаев хронический парапроктит является следствием острогнойного процесса в параректальной клетчатко. Иначе говоря, острый и хрога-ческий парапроктити являются разниа стадняш одного пг^ояогятзс-кого процесса, и заболевание возникает а рэзультато шзфгафрйвамаА опальных желез с переходом воспалительного процесса на пар&р&к-тальную клетчатку. Неправильное, нерациональное лече!ше остро!! стадии служит причиной ее перехода в хроническую с образованием свищей, ииещих внутреннее и наружное отверстия: первое открываете* обычно в Ыорганьеву крипту, второе - на козу промежности. Вместе о тем, у наблюдавшихся нами больных св!щя существовали с первых дн&й еиэни без предшествовашего воспалительного процесса. Это - особая и 'мало изученная группа больных.

Клинически мы вццеллла сшст^еой ч баэсгкщевой варианты хронического парапроктита.

Свищевой вариант составил подавляющее большинство - £6 больных (91,7%). Симптоматика у 76 из них (.77%) в основном характеризовалась- периодически возкнкаацими, строго локальными признакеии обострения воспалительного процесса. Свищевое отверстие на коае часто эпителизируется. При атом секрот скапливается в просвете свища или гнойной полости, а затем прорывается наруяу, легко разрушая тонкую пленку, прикрывающую свищевое отверстие. Гзредко

скопление секрета (гноя) представляет собой "нарыв" в области сен щевого отверстия величиной чуть больше горошины, который легко вскрыть пинцетои. Выделения обычно скудные. Локальная гиперемия к болезненность умеренные. Через небольшой промежуток вреыегш (3-7 дней) свищ снова закрывает „я. Интервалы между обострения«! могут бигь от нескольких недель до нескольких месяцев. Самочувствие ребенка, как правило, не страдает.

Па.\я у 32 болышх проведено бактериологаческоэ исследование свищевого сокрота. Болзо чззл у половши обследовгии-мс (17) посев* оказались стерильными, в 13 случаях высеяны различные штшаад пате генного стафилококка в »юнокультуро к у 2 детей в ассоциации с ккизчмой полочкой. Ирпчгу, монокультура оксовалась у детей, перенесших острый парапроктит б раннем возрасте, а микробные ассоциации - поело 3-х лет жизни. Данный факт, несомненно, свидетельству о возможности проникновения инфекции у младенце» не кз просвета кишки, а иньи путем (через колу, лимфогенно).

В 3% наблюдений ри свищевое варианте период обострения протекал с заметный ухудкзниеи общего состояния. Температура тела повшалась до 35-39°, появлялись сильные пульсирующие боли в око-лоаналькой области с четко выращенной локальной симптоматикой. Тг кая картина продолжалась до вскрытия гнойника.

По иному протекают врожденные параректальные свищи. Для них характерно наличке в околоанальной области точечного отверстия, от которого в толще подкожного слоя прощупывается плотный, четко отграниченный от окружающих тканей округлый тяж, идущий в напраш нии анальногоканала, обычно спереди от него. Воспалительные явления возникают редко, при отом процесс не распространяется на окружающую клетчатку, так как стенка свища служит надежным барьеро» Такие свищи всегда коротки и прямолинейны.

В 19 наблюдениях (20$ к свищам пряной кишки) имела иесто особая их раз1!овидность - ректовестибулярииэ соустья у девочек. Хотя данную патологии в специальной литературе иногда выделяют в отдельную нозологическую единицу (Ленюшкин Л.И., 1969-1990 ; Лукин В.В., 1977) или трактуют как удвоение прямой киакк (Багров Г.А.» Островский Е.А., 1973), мы считаем вполне обоснованный придать ей "двойное гражданство", так как в 3/4 случаев она выявляется на 1-й - 3-м месяце лизни после нагноения тканей в области передней ■фомекиости. Наружное отверстие при отсм располагается у основа-шя больной половой губы или на дно ладьевидной лики. Иногда бы-зает два-три отверстия с колной переиычкой цокду ниии. Гнойные эыделегал наблюдаются липь в первую неделю - полторы с мокента шорожиенил гнойника, а а дальнейшей отмечается самопроизвольное (тхождониа кала и газов через половую щель ребенка.

Врожденность двух последних из упомянутых разновидностей ¡вищей подтверждается гистоморфологическиш исследованиями. В от-мчие от банального "истинного" парапроктита, свищевой ход выст-1ан многослойнш плоским эпителием или зьа переходным, аналогичном 1ыстилке ыочевыводящих путей. Причем во всех случаях стенка свищевого хода представлена коллагеновши волокнйам с пучками ыьшоч-ых. Подобная картина обычно выявлялась у девочек, а у мальчиков моего единого и цельного просвета свищэвого канала обнаруживалось ноаество узких щелей, выстлакшх переход]щц эпителием, а рядом ними - обилие образований, нзлс!.ин?хр:х крипты пряной кишки в идо округлых и трубчатых иелез.

Безсвищявой вариант хронического парапроктита имел место в наблюде1шях (В,3^). Сюда отнесены случаи, когда после пе^-ше-внного острого процесса со вскрытием гнойников наступил период нимого выздоровления, а затем через некоторое время («./ 2 мес.

до 2 лет) вновь возникал воспалительный процесс на том же ыесте, но свищей прямой кишки не образовалось. Период обострений характеризовался типичной» клиникой острого парапроктит», степень выраженности признаков котор -ю заметно варьировала. После соответствующего консервативного лечения (4 больных) или хирургичеркого вмешательства (разрез у 5 больных) наступила довольно длительная ремиссия, а затем через* б мес. - 1,5 года вновь следовало обостр« ние. В двух случаях такие вспшки наблюдались в течение 2 лет по 2-3 в году. Повторяем: ни после первичного процессу, ни в последующем свищи не возникали.

Надо полагать, что в подобных случаях внутреннее отверстие свища закрывалось самопроизвольно после перенесенного первичного процесса или было ликвидировано во время хирургического вмешател ства и коммуникация с просветом кишки не возникала. Причина же обострения объясняется остаточной дремлющей инфекцией, попавшей в параректальную кл-тчатку. Выпе упоминалось о выявленных нами скрытых неправильностях развития передней промежности в виде несообщающихся с кишкой и каналов, имещих эпителиальную выстилку. Их роль в патогенезе парапроктитов можно сравнить с ролью шальных желез, но с тою разницой, что инфекция в них проникает не из просвета кишки и может носить пролонгированный характер без обра зования полных свищей.

Выделение нами свищевого и безсвищевого вариантов, казалось бы, противоречит утвердившемуся понятию об идентичности терминов "хронический парапроктит" и "свищ прямой кишки". Однако в свете выдвигаемых нами представлений о неоднотипности механизма возник новения хронической стадии такое подразделение вполне логично и оправдано. По сути дела в группу хронического отнесен рецидивиру щий парапроктит и эти термина употребляются как синонимы.

Диагностика хронического парапроктита принципиально не встречает больших затруднений, ^агностические исследования у детей приходится проводить по упрощенной схеме. Необходимость заполнения свищевого хода красящим или рентгеноконтрастнш вещество« чаще всего отпадает. К тому же это, как правило, невозможно чисто технически ввиду микроскопического диаметра просвета свищевого хода и заращения наружного отверстия, а у девочек при ректовестибулярных соустьях краска лли контраст в просвете свища просто не удерживается. Поэтому необходимую информацию получают с помощью анамнеза, осмотра и пальпации, по возможности дополненндаи ано-скогшей и зондированием. Ни в одном из анализированных нами наблюдений проблем с диагностикой не возникало. В результате проведенных исследований получены следующие данные.

Из 9ь детей со свищами прямой кишки полный свищ диагностирован у 93 (94,950, неполный у б (5,1$). Заметим для сравнения: у взрослых больных также преобладают полные свищи - соответственно 95,й 4,21 (Назарова Д.У., 1966).

Внутреннее отверстие свища располагалось в одной из криПт иорганьи на уровне гребешковой линии у 79 (ЫЙ) детей, а в 19 (20%) наблюдениях - вше этой линии на 1,5-2 см. Причем в этом последнем случае речь идет исключительно о девочках, у которых полные короткие и довольно широкие наружные отверстия располагались в предверии влагалища или у основания большой половой губы. Вообще на передней и боковых стенках анального канала свищ локализовался в 95 (.96,9%) случаях и лишь в 3-х (3,Ю - на задней стенке. (Для сравнения: у взрослых больных свищ локализуется на передней стенке в 35^ случаев, на боковых в 10& и на задней в 551«).

Расположение наружного отверстия соответствовало внутреннему. ,

Его расстояние от слизксто-кокного перехода анального отверстия составило от I до 3,5-4 см. Преобладали одиночные свищи (92 ребенка - 93,В!?). В 6 случаях иызлось по два наружных свищевых от верстия, причем 4 ребенк страдали врожденными симметричными (справа и слева) свищами, а у 2-х приобретенный свищ имел У-образ .чуй фарцу - одно внутрешео и два наружных отверстия.

Таким обраоои, из всего вышеизложенного видно, что хрониче кий гшрапроктит в детском возрасте имеет свои особенности. Прея до всего это касается локализации патологического процесса в ок лоанальной области: в отлично от взрослых больных, у детей в бо шинствс случаев наблюдается передняя и боковая локализация, что со гласузтслсдаш гистоморфологических исследований, свидетел ствупцих о роли в атоп вопросе врожденных факторов. Далее, чети прослеггаваетск преобладание простых (магистральных) коротки;; вн трисфинктериых свищей; ветвящиеся и глубоко расположенные вие-сфинктерныа свищи г- эдетавллют исключительную редкость и встреч югея только у старших детей. Наконец, и общем клиническое течен хронического парапроктита у детей значительно более доброкичест венное, нег-ели у взрослых. Здесь играют положительную роль ыень шиа габар5ты Кирова!'. клетчатки, отсутствие оволосения проыекнос и т.п.

Лечение. Проведенные наблюдения показали, что в плане лече ной тактики при хроничзскогл парапроктите у детей практические I • чк нередко допускают грубыо просчеты. Распространено ошибочное шгние о якобы возможном "самоизлечении" воспалительного процес с возрастом, поэтому родители вынуждены иногда годами ходить пс поликлкникагл и разным специалиста« в ожидании обещанного блага, естественно - без результата. Не менее редкой и серьезной ошб* является стремление выполнить радикальную операцию как можно р£

по. В особенности ото относится к девочкам, у которых иалыо.размер?; пронелностл и чрезвычайно тесные пространственные соотношения тканей резко ограничивают действия хирурга, а п случаях после-' операционного нагноения, опасность которого в раннем периоде по-быгзнп, обычно не просто наступает рецидив свищо, но колет разру-еиться влагал5птно-прл1:окяиечная перегородка, что само по себе пв-ляется ЧП и впоследствии требует сложной реконструктивно-погстано-вительной операции.

Притирая во внимание изложенное выше, в особенности факторы р;;ска неблагоприятного исхода операции, игы разработали и определи" оптимальную тактическую линию, предусматривающую рациональное Еыпид^лие в целях "созровшпш" св»ща, а такте соблюдение определенного возрастного рубегл. Снтаегога риска рецидива свища, профилактике нагноения слулнт правило оперировать исключительно в период реииссин, добиваться стихания воспалительных явлений в окружности св;аца. Достижению этой цел) способствует многокомпонентная консервативная терапия, а критериями готовности к радикальной операции надо считать удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие каких-либо отклонений з анализах крови и мочи, этсутствие малейзк восплнтельных признаков у наружного свищевого отверстия и по ходу его, наличие четко пальпируемого в околоанальной области плотно-эластического округлого тяга, направленного в сторону анального канала. Надо отметить, что фазы фориирова-шя ("созревания") свищей прямой кишки у детей значительно укорочены в сравнении с взрослъаш больными. Зтону способствуют неболь-зая протяженность свищевого хода и врожденная предуготовенность мтнтелиальной вустклта. И тем на менее, принимая во вкиание роль возрастного фактора, ранее 1,5-2-летнего возраста от операции лучше зоздержаться. Целесообразность такого подхода пс лгастью подтверж-;ена нашими наблюдениями.

Понятна необходимость применения консервативных лечебных ы в большем или меньшем объеме в периоды обострения воспалительно: процесса. При этом зачастую требуется паллиативное хирургическо! пособие в виде надреза кожи в области закрывшегося наружного св! щевого отверстия. В случаях беасвищевого варианта (отсутствие пальпаторно определяемого свищевого года) можно при этом рассчи1 вать на окончательное излечение благодаря рационализации и опти мизации применяемых средств и методов, в числе которых приорите1 ными можно считать: а) более широкий и глубокий (без повреждение сфинктера!) радиальный разрез с вскрытием очага дремлющей инфек ции; б) использование лизоцима, прополиса, лазерного облучения местно в период заживления раны. При этом надо иметь в виду, чт< у детей не является проблемой убыстрение заживления раны, но за, ча состоит в качестве заживления: необходимо, чтобы оно происхо, в оптимальном темпе от дна к периферии и не оставалось микропол« тей как возможных очагов дремлющей инфекции.

Свищевые варианты хронического парапроктита можно излечить лишь с помощью радикального хирургического вмешательства. Цель операции состоит в иссечении свищевого канала, ликвидации сообщ< ння с прямой кишкой и создании благоприятных условий для' заживл! ния раны. Этот основополагающий принцип, наряду с учетом при вьн ре способа операми расположения свища по отношению к сфинктеру прямой кишки, соответствует установкам, разработанным в проктол< гии взрослых (Блинничев И.11., 1§о5-1970; Шедоров В.Д. с соавт., 1976 ; Дульцев Ю.В., Саламов К.И., 1961), и полностью адаптирует* в детской хирургии. Вместе с тем, проведенные нами наблюдения и представленные материалы свидетельствуют, что применительно к д( тям вырисовываются с; ^ественные отличия и особенности. В частно« ти это относится к выбору способ! операции.

В наших наблюдениях находили применение 4 способа (таблица || 3), при выборе которых учитывались отношение свища к сфинктеру грямой кишки, направление и глубина залегания свищевого хода, >асстояние наружного отверстия от ануса.

Таблица № 3

Способы оперативного устранения свищей прямой кишки и ближайшие исходы

--.->1------

Оперировано } Ближайшие исходы больных |

пер- !пов- {без ос-Тнагное- {рецидив ) вкчно {торно {ложнений(ние раны|свища |

Способ операции

ссечение свища по

'абриелю 4 15

кстирпация по Ленюшкину 7 12 19

ссечение единым блоком 23-22 ссечение от наружного

тверстия с глухиц швом 49 2 50

Всего ЬЗ 15 96

Иссечение по Габриелю применяли при внутрисфинктерных свищах тех случаях, когда свищ короткий (наружное отверстие в 1,5-2 см. т слизисто-кожного перехода) и расположен поверхностно ; образую-аяся небольшая поверхностно расположенная рана заживает без ос-ожений.

Экстирпация по Ленюшкину находила применение в случах нали-ия широких полных свищей чрез- и внесфинктерной локализации, ко-орые наблюдаются у девочек и наружное отверстие которых локали-уется у основания большой половой губы или в предверии влагали-а на дне ладьевидной ямки.

Иссечение единым блоком производили при внутрисфинктерно рас-

положенных свищах. В отличие от операции Габриеля, показания с вили в случаях, когда наружное свищевое отверстие располагалос вдали (3-4 си. и более) от ануса. В этих случаях идти на соэде обширной для ребенка раны нежелательно, ибо удлиняется период живления и ухудшаются условия ухода с послеоперационном перио;

Иссечение от наружного отверстия с глухим швоц ршш отлш ется от вышеушиянутого тем, что выделение свищевого кышла п{ изводят от ограниченного разреза, окаймляющего наруш-ше отверс свища. Данный вид хирургического вмешательства оказался наибо; приемлемым при транссфинктерных и внутрисфинктерных свищах, а же внутрисфинктерных при глубоком их залегании у лиц с обильнс развитой жировой клетчаткой.

Если оценивать непосредственные результаты оперативного ;. ния свищей прямой кишки у детей, представленные в таблице № 3, степени достижения цели (устранения свища), то во всех случши но ставить хорошую оценку. Если ке прин^ать во внимание после рационные осложнения в области раны, то в 2% случаев оценка щ один балл снижается. Однако надо заметить, что возможность та» рода осложнений б известной мере планируется в случаях глухогс шва, поэтому ничего драматичного не происходит. Ведь; напримо! частичное ушивание рани является одшш из вариантов хирургичес го вмешательства, не говоря уже об операции Габриеля. Важно вс время заметить начинающееся ьоспаление и не дать процессу расг страниться вглубь. В обоих случаях нагноение было частичным и ле досрочного снятия швов и соответствующего лечения (гиперто» чёские, затем мазевые поеязш'.) наступило выздоровление.

Таким образом, в отношеыш лечения хронического парапрокч у детей выявление 1 особенности сводятся к следующему:

JLO.

а) ресекае оператпвко-техгаческой задачи значительно облегчается благодаря редкости слогаых и внвсфинктерио расположенных СЕщевух каналов, в связи с чей в подавляющем большинстве случа- . ез нчходят применение технически наиболее простые способы операций ; mi в одно?! из ниаих наблюдений не приходилось прибегать к усложнении* способам (превркценке о!tстрасфнккг е рпых сег-з-зП в ии-трасфкнктерные, низведение слизистой оболочки прятмй кяяки, лига-турнкй метод и др.) ;

б) по время иссечения свищевого канала редко приходится одновременно иссекать неполноценные округленно ? ¡carat спиду отсутствия таковых ; операция скорее напс:.п:нает вылущивание свищевого хода ПЗ ЗДОРОВЫХ ОКругЛ.'"ЦТ!Х ТК&НЁЙ ■

в) благодаря отмоченное вьиэ и более благоприятный условиям по уходу за линией иеов, в большинстве случаев представляется воз-.io~Hi:.( ушивание раны наглухо ;

г) в детской рлрурти никогда не прибегает к рассечению :фкнктера прямой кипки по Рьииху.

Перечисленные особенности, безусловно, благоприятно отражаются на окончательных (отдаленных) результатах лечения. Неим подвергнуты катишестическому анализу IC5 случаев из 107. По срокам на-5лвдения больные распределялись следующим образом: 12-0 лет после >перации - 41 ребенок, 7-5 лет - 37 детей, 4-2 года - 27. Таким >брпзом, 3/4 больных прослежены более 5 лет посла операции. Ре-|ультаты представлены в той лице $ 4.

Основным» показателями отдаленных результатов считали процент ецндивов болезни, а такке функциональное состояние эалирательного' лпарата прямой кивки. Всеы оперированным проводилась сфинктеро- . етрия.

Таблица » 4

Отдалешщз результаты лечения хронического парапроктита

Метод лечения 1 —— ¡Всего ¡обследовано 1 I Результаты

¡выздоров-¡рецидив ¡недост. (ление |свица ¡сфинкте

Консервативный, включающий вскрытие рецидивного гнойника 9 9

Хирургический радикальный:

Иссечение по Габриелю & 5 -

Экстирпация по Ленюшкину 19 19 -

Иссечение единым блоком 23 23 -

Иссечение от наружного отверстия 49 48 I

Всего: 105 <100,(#) 104 (99,0%) (Ш)

Неудовлетворительный исход лечения (рецидив свища) конствти рован лишь в одном случае у ребенка, имевшего У-обраэный рецидив ный свищ, во время последней операции та его ветвь, которая сое;о няла две остальные с прямой кишкой, была пересечена и "утеряна", вследствие чего внутреннее отверстие ушили ненадежно, что и поел жило причиной рецидива. Небезинтаресно обметить, что рецидив нас пил через 1,5 года посла операции. Столь продолжительную ремисси иожно объяснить небольшим (микроскопическим) диаметром внутренне го отверстия свища.

Вообще повторное устранение свищей (дети ранее были оперирс саны р других лечебных учреждениях), кроме упомянутого выше, пр« принималось еще в 14 случаях. Срэди повторных больных превалиро! ли девочки с транс- и внесфинктемыми ректовестибулярнши свищах (см. таблицу Р 3). Рецидивов и ирупений функции аналтного сфиш

а в отдаленные сроки у гак не наблюдалось. ;

Тагам образом, представленные выше данные дают основание счи-ать окончательные результаты лечения хронического паропроктита наших наблюдениях вполне удовлетворительными.

ВЫВОДЫ:

1.3. Клинически хронический парапроктит у детей имеет свище-ой (91,7% случаев) и безсвищевой (8,3$) варианты, характеризует-я периодическими обострениями воспалительного процесса.

Врояденные вз-раректальные спилит существуют с.первых дней кадо бе? прегг,т.^схвовавшего воспаления околоанальной области.

2.4. Для детского возраста характерно преобладание коротких нутрисфинктерных свищей передне-боковой локализации и более доб-окачественпое, в сравнении со взрослыми, течение.

3.1. У детей при хроническом парапроктите в отличие от взрос-ых из свищевого секрета высеивается преимущественно нономикроб-

стафилококковая микрофлора.

4.2. При гистоморфологических исследованиях биопсийного ма-ериала в части случаев выявляются врожденные шкроструктурные бразоЕания передней промежности в виде дивертикулов, щелей и ка-алов, которое играют определенную роль в патогенезе парапрокти-ов и определяют преимущественно передне-боковую локализацию па-ологического процесса.

5. Из методов исследования для диагностики хронического па-апроктита у детей наиболее ценными являются осмотр, пальпация и коскопия. Другие широко применяемые у взрослых методы (зондиро-ание, цветная проба, рентгенофистулография и др.) практического начения не имеют.

6, Консервативное лечение в качестве самост'ятельного метода

оправдано в редких случаях при беасвшцевых (рецидивирующих) фо «ах, а при свищах прямой гашиш оно является вреизнной вспоиога тельной мерой, проводимой по показаниям и в качестве дооперацц ной подготовки.

7. Методом выбора при лечении свищей прямой кишки являете, радикальное оперативное вмешательство (иссечение свищевого кан: ла и ликвидация сообщения с прямой кишкой), которое наиболее ц лесообразно выполнять в возраста не ранее 1,5-2 лет. Способ от рации выбирают индивидуально с учетом отношения свищевого хода сфинктеру прямой кишки.

8. Применение разработанной тактики и методов лечения хро! ческого парапроктита у детей всех возрастных групп позволяет дс биться выздоровления в 99£ случаев и это дает основание реноме» довать их к широкому использованию в практике детской хирургии,

ПРАКВДЕШЕ РЕКОШЩЩЫ:

I-Для топической диагностики свищевого хода, его отношения к сфинктеру прямой кишки весьма информативной является бимануаг ная пальпация промежности, при которой указательный палец лево? руки вводят в анальный канал, а пальцами правой руки производят встречную пальпацию.

2. Критеряш! готовности к плановой радикальной операции по поводу свища прямой кишки надо считать удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие каких-либо отклонений в анализах крови и мочи, отсутствие малейших воспалительных явлений у нару ного свищевого отверстия и по ходу свища, наличие четко пальпир мого в околоаналыюй области плотно-эластического округлого тяж направленного в сторону анального канала (свидетельство "созрев шего" свища).

А СТ.

3. При выборе способа операции руководствуются следующими [равилани:

1) внутрисфинктарнкв свищи устраняют одним из трех способов: ,) по Габриелю (короткие поверхностно расположенные свищи) ; б) ис-ечение единый блоком (более длим ига, с вше 2-2,5 см. свищи) ;

) иссечение о наложением глухого пва (длинные свищи при обильно озвитой яировой клетчатке промежности) ;

2) транс- и внесфянктерные свищи, главным образом передней окализации у девочек (ректовестибулярные соустья), наиболее фи-иодогичзю и надежно устранять по Леняокину. '

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К тактике лечения хронического парапроктита у детей. Депонирована в Щ'-'Е за * Д-23374 от 17.05.1993г.

2. Об особенностях парапроктита в детском возрасте. /Депо-арована в ЩШБ за Р Д-23375 от 17.05.1993г.