Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Склеротерапевтическая коррекция сафено-бедренного рефлюкса крови при варикозной болезни вен нижних конечностей

Актуальность проблемы

Варикозное расширение licit нижних конечностей является одним из самых распространенных заболеваний и встречается а индустриально развитых странах мирз у 26-86% женщин и 10-36% мужчин трудоспособного возраста [8, 36, 43.81,85]

Сегодня очевидно, что хирургические методы лечения, остающиеся наиболее популярными в нашей стране, не в состоянии решить данную проблему не только в связи с огромным числом больных, но и из-за их низкой кос-мстичности, высокой траимзтичностн и длительного периода восстановительного лечения [14,30.46).

В последние годы большое внимание мирового флеболотчеекого сообщества привлекает проблема так называемого нсоваскулогенеза после приустьевой перевязки большой подкожной вены, частота встречаемости которого достигает, по некоторым данным, 60-70%. Интерес к этому объясняется сложностью устранении возвратного вар»коза, развивающегося вследствие рецидива рефлюкса в зоне лигированного сафено-феморальнога соустья [15].

Именно по этой причине вновь становятся популярными склеротерапевти-чсскнс методы, ранее дискредитировавшие себя в нашей стране высокой частотой рецидивов (70-80%) и вероятностью различного рода осложнений [8, 34,43, 86J. Вместе с тем зарубежные флеболот и. имеющие более чем 50-летний опыт склерознрующего лечения варикозной болезни, считают его альтернативой хирургическому. Выполненное по соответствующим клиническим показаниям и технически нрапильно, оно абсолютно безопасно, и позволяет добиться успеха а 80-90*/» случаев (37, 74, 129, 130,132, 141].

Однако тто положение далеко не однотначно. о чем свидетельс твуют данные Падуанской Согласительной Конференции и Флебологоа [46], прошедшей в £994-95 гг. отражающие мнение 35 международных флебологнческих обществ. Более 200 -экспертов не смогли найти согласие по целому ряду вопросов, прежде всего таким, как показания и техника склеротсрапин сафено-бедренного рефлюкса. Остался неопределенным н вопрос необходимости эластической компрессии и се регламента.

Тем не менее на сегодня наиболее распространенной в мире н в нашей стране остается техника компрессионной склеротсрапин, предложенная G. Fcgan (14, 37). Вместе с тем, но мнению самого автора метода, компрессионной склеротсрапин присущ ряд недостатков, а в частности ни возможность подвергнуть адекватному сдавлен ню целый ряд анатомических областей (внутреннюю треп» бедра, половые органы, подколенную, ягодичную, паховую и седалищные области);при выраженном ожирении пациента; категорическом отказе некоторых больных от постоянного и длительного ношения эластических бинтов, особенно в жаркое время года, из-за физических и эстетических неудобств. К тому же имеется и ряд специфических осложнений, таких как постннъекцнониый тромбофлебит и гнпсрнн11нснтацииа развитие которых, по данным многих авторов, связано с неэффективностью эластической комирсснн, частота которых достигает 10-30% [14, 30, 36, 37, 65, 74, 129. 130], И наконец, самое важное то, что данная техника вообще не рассмспривает вероятность склерогераннн сафс-но-белренного рефлюкса.

Таким образом, большая распространенность заболевания, травматизм хирургических методов лечения, неопределенность по целому ряду вопросов склеротераневтического лечения варикозной болезни и недостатки комнрееси-о ним ой склеротсрапин определяют актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследовании: на основании данных ультразвуковых исследований разработать дифференцированные показания и научно обоснованную эффективную технологию склеротсрапин сафсно-бсдренного рефлюкса, позволяющую n значительной степени улучшить результаты лечен на варикозной болезни.

Для достижения поста пленной цели мы определили задачи исследования:

1. С помощью дуплексного ангиосканнрования изучить результата коррекции сафено-бслрсшюго рефлюкса при применен ни известных еклероте-ранентичеекнх техник

2. Изучить в эксперименте воздействие этанола па венозную стенку и сравнить его с офиннналышми склерозантами.

3. Определить критерии эффективности склсротерапин.

4. Разработать способ склеротераинн варикозных мен в местах, малодоступных эластической компрессии.

5. Оценить отдаленные результаты лечения в зависимости от гемодннамичсских характеристик сафсио-бсдрснного рефлюкса,

6. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов в контрольной и исследуемой группах больных.

Научная новизна

Определены гсмодннамнческне критерии показаний к склсрознруюшей терапии еафено-бедренного рефлюкса

2. Разработан оригинальный способ устранения высокого вено-венозного рефлюкса под ультразвуковым контролем с дифференцированным подходом к выбору склеротеравевтнчсского препарата.

3. Разработан способ УЗИ иен нижних конечностей (патент на изобретение № 21 $0798), позволяющий объективизировать исследование it повысить точность выявления патологических нарушений клапанного аппарата глубоких вен для определенна показаний к склсротераиевтнческому методу лечения варикозной болезни.

4. Предложен новый способ склсротерапин варикозных пркттоков путем развишя надежной соедини tелыютканой трансформации без применения эластической компрессии (патент на изобретение 2166336).

Практическое значение

1. Применение разработанного метода УЗИ оси повышает точность выявления нарушений клапанного аппарата глубоких вен и позволяет определять показания к склеротсрапеигн чес кому лечению варикозной болезни.

2. Разработанная техника склеротсрапин высокого вено-венозного рефлюкса крови проста в техническом отношении, общедоступна, не требует применения высокотехнологичного оборудования и инструмента и способствует улучшению результатов лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

3. Внедрение в клиническую практику склсрочнруюшсй терапии варикозных вен малыми лозами попытает эффективность лечения и устраняет физические и эстетические неудобства компрессионной склеротерапнн.

Основные положения t яыносичые на тщиту

1. Ключевым моментом склсрогсранни варикозной болезни является устранение сафено-бедренного рефлюкса.

2. При диагностике гсмодннамичсскнх расстройств у больных с варикозной болезнью ведущими следует считать ультразвуковые методы исследования, которые должны быть направлены не только на выявление проходимости вен и зон вено-оснозных рефлюксов, но и определение гемодниамических характеристик венозных потоков,

3. Современная склсротсрапня сафено-бедренного рефлюкса должна быть не ключ ителы to эхо-контролирусмая,

4. При проведении склеротерапнн и сафено-бедренного соустья необходим дифференцированный подход к выбору склерон репарата.

5. Склеротсрапин варикозных вен в местах малодоступных эластической компрессии с помощью разработанного способа исключающего развитие обтурнруклцего тромба.

ВисЛреиие и апробация работ.

Результаты вы пол ценного исследования внедрены в работу сосудистого отделения больницы скорой мели ни некой помонш и центрах амбулаторной флебологнческой помощи г. Курска "Альбина"; "Здоровье". Материалы работы доложены на заседании научно-практического общества хирургов Курской области (2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хируршн» (Москва. 2003).

По материалам диссертации опубликовано 7 работ. Получено 2 патента РФ на изобретение

Апробаиия диссертации проведена на совместном засела пни кафедр оперативной хирургии и Tonoi-рафнческой анатомии, хирургических болезней JV? 2 и общей хирургии Курского государственного медицинского университета.

Объем И структуры работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 50 рисунков, 11 таблиц и 10 диаграмм. Библиографический указатель содержит <14 отечественных и 98 иностранных источников.

вы воды

I Склеротерапевтическая коррекция сафено-бедренного рефлюкса бет визуального ультразвукового контроля за -эффективностью его устранения приводит к рецидиву патологического процесса а 23% случаев,

2. 70% раствор этанола обладает более выраженным склерознрующим воздействием на стенку вены в сравнении с офишшальными препаратами, при этом повреждения пара витальных структур не происходит

3. При склеротерапии сафспо-бедрснного рефлюкса выбор еклеропрепарата и его дозы должен проводиться сугубо индивидуально, ориентируясь на достижение выраженного венозного спазма в зоне сафено-бедренного соустья. Ультразвуковым критерием необходимого спазма является отсутствие просвета большой подкожной вены, либо уменьшение ее диаметра до 1-2 мм.

Эффективная склеротсрапия варикозных вен в анатомических областях, малодоступных эластической компрессии, возможна и без ее применения, путем многократного введения еклеропрепарата в мниндозах, вызывающих локальное повреждение эндотелия без образования обтурирующего тромба, что ведет к постепенной соедии ительноткалой облитерации варикозной вены.

5. Отдаленные результаты еклсротсрапевтнчеекого устранения сафено-бедренного рефлюкса определяются, наряду со склеротерапевтической техникой» интенсивностью кровотока но большой подкожной вене. При пиковой скорости кровотока по БПВ в области медиального мыщелка бедра свыше 22 см/сек в отдаленном периоде возникает рецидив патологического процесса.

6. Разработанная технология склсротсралевтического лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, выполненного по соответствующим показаниям, позволила повысить эффективность устранения сафе-но-бедрепного рефлюкса на Ы%, уменьшить число осложнений на 33,5%, улучшить «качество жизни» на 5%. в сравнении с контрольной группой.

П РА КТИ Ч ЕСКИ К РЕКОМ БН ДЛЦИИ

1. Всем больным с варикозной болезнью необходимо выполнять дуплексное ангносканированис вен нижних конечностей с определением не тол ько качественных, но количественных параметров кровотока. Наиболее важными из них, помимо проходимости глубоких вен, являются: определение всех точек вено-венозных рефлюксов, максимального диаметра вен в области сафено-бедренного соустья, пиковой скорости ретроградного кровотока через сафеио-бедрепное соустье н пиковой скорости антеградного кровотока по большой подкожной вене в зоне медиального мыщелка бедра.

2. Для определения функционального состояния глубоких вен нижних конечностей во время дуплексного сканирования необходимо создавать изолированную нагрузку на клапанный аппарат глубоких вен нугем их компрессии в проекции недостаточных сафсно-бсдрсиного н сафеио-подколенног о соустий.

3. Показанием для склеротерапевтического лечения больных с сафено-бедрепным рсфлюксом являются стадии болезни С2А, C2S; коэффициент массы тела не выше 22,5; диаметр большой подкожной вены в зоне сафено-бедренного соусгьи не более 9 мм; пиковая скорость ретроградного кровотока через сафено-бедренное соустье менее 25 см/сек; пиковая скорость ан-тегралного кровотока не более 22 см/сек.

4. Эхосклеротерапню сафено-бедренного рефлюкса следует проводить по принципу от "меньшего к большему", ориентируясь на достижение спазма вены. Склсрозантом первой ступени является 3% этокснсклерол в виде пены, второй ступени - 3% раствор тетрадецнлеульфата натрия, третьей ступени - 70% pacieop этилового спирта. Применение 70% этилового спирта возможно лишь прн отсутствии эффекта от препаратов второй ступени.

5. Склеротерапию варикозно измененных поверхностных вен, расположенных в местах, недоступных эластической компрессии, следует выполнять путем множественных» повторных введений склсрозанта в минимальной доте, которая исключает развитие тромба* 6. Больные варикозной болезнью вен с сафсио-бедренным рефлюксом после проведенного склеротерапевтнческого лечения нуждаются в динамическом наблюдении с ультразвуковым контролем на протяжении t года, и только после этого можно говорить об эффективности лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность выполненной работы определяется несколькими позициями: колоссальным количеством больных - почти четверть населения развитых стран [85]; обеспокоенностью большинства пациентов состоянием собственного здоровья и их желанием лечиться, но зачастую нежеланием подвергаться агрессивному хирургическому воздействию с сомнительным результатом [ 19] и, наконец, дороговизной и недоступностью для россиян современных мини-инвазквных методик [40].

На сегодняшний лень, учитывая вышеизложенные позиции и принимая во внимание современный уровень развития флебологии, наиболее привлекательным методом лечения варикозной болезни является склсротсрапня, сочетающая в ссбс высокий косметический эффект н безболезненность, относительную дешевизну и возможность амбулаторного выполнения без ущерба трудоспособности [14],

Однако отношение к склсротерапин в нашей стране как к самостоятельному методу лечения варикозной болезни негативное - из-за ее дискредитации в 70-е годы большим числом рецидивов (70-80%) и тромботических осложнений 18, 34,43].

Причиной этого явился ряд методологических ошибок н, прежде всего, отсутствие патогенетической направленности лечения и отождествление склеротерапии с введением склсрозируюшсго вещества в видимые варикозные вены [130].

С внедрением в широкую клиническую практику УЗИ вен появились реальные перспективы улучшить результаты склсротерапин путем объективного неинвазивного выявления основных патогенетических звеньев варикозной болезни и визуального контроля процедуры их устранения, а также за всем процессом склерозирования.

В нашей стране, в отличне от ряда западных государств, где склеротерапия является основным методом лечения варикозной болезни [130], возможности склеротерапнн под ультразвуковым контролем еще не используются должным образом. Особенно это касается склсрознруюшсн терапии сафено-бедренного рефлюкса, основного патогенетического звена варикозной болезни.

Публикации в России о возможности такого рода лечении носят единичный характер н появились лишь в последние три года [6. 38, 41].

На основании данных литературы следует считать, что до сих пор не решены вопросы показаний к склеротсрапин на основании гемолннамнчсскнх характеристик кровотока, не определен оптимальный препарат для склерозирования несостоятельного сафено-бсдрснного соустья, не найдены критерии достижения эффективности склерозмруюшсй терапии.

Решение этих вопросов и явилось основной целью нашего исследования, Нами былн проанализированы результаты лечения 48 больных (контрольная группа), у которых коррекция сафено-бедренного рефлюкса проводилась известной склеротерапсвтической техникой [38] путем введения в ограниченный сегмент «пустой» вены стандартных доз (1,0-2,0-3,0%) раствора тстралс-цн л сульфата натрия, а склерозирование варикозных вен-притоков у этих пациентов проводилось методом компрессионной склеротерапнн Д, Фегана.

Необходимо отмстить, что отбор больных для проведения склеротерапнн был достаточно строг Они были ограничены ростом, весом, стадией заболевания и некоторыми гсмодинамическнми параметрами - диаметром большой подкожной вены и скоростью ретроградного потока кровн по нсЙ.

Особое внимание при отборе больных уделяли исключению клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей

Для этого мы использовали предложенный нами способ (патент на изобретение № 2180798), эффективность и достоверность которого была подтверждена в опубликованных ранее работах [35].

Суть его состояла н том, что наряду с применением приема Вальсальвы исследование проводили с проксимальной компрессионной пробой в области са-фено-бед ренного и сафсно-подколснного соустья. Это исключало патологическую утечку крови в поверхностную венозную систему и способствовало созданию изолированной функциональной нагрузки на клаг!анный аппарат глубоких вен. что позволяло с большей точностью выявлять патологические нарушения глубокой венозной гемодинамики.

К сожалению» несмотря на позитивную оценку результатов лечения самими больными, нас они удовлетворить не могли по двум причинам. Во-первых, количество рецидивов сафено-бедренпого рефлюкса достигало 23%, что значительно выше сложившегося мирового стандарта, который для адекватных методов лечения варикозной болезни не должен превышать 10% [6J; во-вторых, при локализации варикозного процесса в местах, малодоступных эластической компрессии, в частности верхней половине бедра и подколенной области, практически всегда возникали внутрнварикозные гематомы {coagula) приводящие в последующем к рецидиву варикозного процесса либо стойкой mперниг-ментацин.

Проанализировав сложившуюся ситуацию, мы обратили внимание на тот факт, что в 25% случаев первое введение 3% раствора тромбовара в зону сафс-но-бедрепиого соустья оказывалось неэффективным вообще, то есть не вызывало даже тромбоза большой подкожной вены. Повторное введение той же концентрации раствора, но с увеличением дозы у половины этих больных достигало эффекта, но но всех случаях в течение 3-х месяцев приводило к рецидиву ретроградного кровотока.

Кроме того, нами отмечено, что непосредственные результаты проведенного лечения зависят от наличия спастической реакции венозной стенки и ответ на введение склсропренарата. Это подтверждают и некоторые единичные литературные источники {86,126].

Мы высказали предположение, что развитие спазма вены прн инъекции склсрознруюшсго раствора зависит, наряду с сохранностью мышечных элементов венозной стенки, от его силы.

Так как в России возможности выбора склерозанта ограничены веет лишь двумя препаратами (полндаканол и тетрадспнлсульфат натрия) и отсутствуют препараты сильносклерознрующето действия [124,146], мы решили оценить в эксперименте возможность применения раствора этилового спирта для склерозирования сафено-бедренного соустья и сравнить силу его воздействия с официальными растворами.

Выбор в пользу этанола был сделан ввиду его аффективного и длительного использования в качестве склсрозанта для лечения варикозных вен и сосудистых мальформацнй [2, 9,11].

В качестве объекта экспериментального исследования была взята краевая вена уха кролика. Исследование проводилось на IB животных, которые мы разделили на 4 фунпы. Сравнивались следующие препараты: 3% раствор фнбро-вейпа в виде пены. 3% раствор тромбовара, а также 70% и 95% раствор этилового спирта.

Экспериментальные данные показали, что наиболее сильным повреждающим воздействием обладает этиловый спирт. Его 95% концентрация чрезмерно агрессивна н наряду с повреждением всех слоев венозной стенки вызывает повреждение окружающих тканей. 70% концентрация менее агрессивна, но имеет более сильное действие, чем 3% раствор тромбовара, и вызывает повреждение не только эндотелия, но и мышечного слоя венозной стенки.

Таким образом, анализ результатов лечения контрольной группы больных^ данные экспериментальных исследований и литературные сведения, свидетельствуют о том, что одним из возможных путей повышения эффективности устранения сафено-бедренного рефлюкса прн склеротсрапин является применение более сильных склеронрспаратов, в частности 70% раствора этилового спирта, что мы и осуществили в исследуемой группе больных.

Мы отдавали себе полный отчет атом, что введение концентрированного спирта в зону сафсно-белрс иного соустья, теоретически, чревато развитием тромботнческнч и тромбэмболнческнх осложнений.

Однако непосредственные и ближайшие результаты лечения контрольной группы больных л оказывают, что склеротерапия варикозной болезни является, прежде всего, безопасным методом лечения. Ни в одном случае мы не видели тромбоза глубоких вен. даже при введении еклеропрепарата непосредственно в зону сафсно-бслрснного соустья, Литературные данные [121J также свидетельствуют о невозможности повреждения глубоких вен при ограничении одномоментного введения препарата объемом 1 мл.

По нашему мнению, попадание склсрозанта в глубокие вены, несмотря на соблюдение таких технических приемов, как пальцевая компрессия СБС» ограничение дозы 1 мл, скорее всего, происходит. Однако даже если себе представить. что весь введенный склерозант <1 мл) пройдет в глубокие вены» то, вероятно, это произойдет не одномоментно. И если это и случится одномоментно, большой объем венозной крови, высокая линейная скорость магистрального кровотока будут способствовать разведению, дезактивации и быстрой эвакуации еклеропрепарата, что делает повреждения стенки глубоких вен невозможным.

Наши теоретические измышления о невозможности повреждения глубоких вен I мл склерозанта основываются сшс и на результатах склсротерапин, проводимой в нашей клинике А.Н, Щербаковым по методу R. Tourney [38]. Так вот, оказалось, что нвслснис склерозанта в зону СБС без прекращения кровотока вызывает тромбоз большой подкожной вены всего лишь в 15% случаев. Поэтому мы считаем, что повреждение бедренной вены с се интенсивным объемным кровотоком при правильной технике склсротерапин просто невозможно.

У 82 рандоминизнровапныч больных исследуемой группы нами использована техника катетерной склсротерапин [27] несостоятельного сегмента большой подкожной вены. Пункцию, проведение и установку катетера, а также ведение склерозируюшсго вещества проводили под контролем У ЗИ.

Склерозирование начинали с введения 2 мл 3% этоксисклсрола в виде пены, преследуя несколько целей:

- во-первых, еще раз убеждались в точности расположения катетера н отсутствии лвнження склсрознруюшсго вещества в глубокие вены;

- во-вторых, используй мествоанестезнрующее действие этокснсклерола [75], проводили профилактику болевого синдрома, иногда разннваюше-по прн склерозировании этанолом;

- н-третьнх, использование зтокснсклсрола в виде пены могло оказаться достаточным для проведения эффективной склеротсрапин (под эффективной склсротерапией подразумевался тотальный, либо резко выраженный спазм вены с отсутствием или визуализацией при УЗИ не более 1-2 мм просвета сосуда с развитием в течение суток облитерации венозного сегмента).

Однако эффективность склеротсрапин этоксисклеролом оказалась крайне низкой, она наблюдалась всегов двух случаях (2,4%). Поэтому целесообразность применения этоксисклсрола в виде пены была обусловлена, прежде всего, его мсстноанестезнрующим действием,

Прн отсутствии спазма после введения пенообразной формы 3% раствора этоксисклсрола, не изменяя положение катетера, вводили 3% раствор тромбовара в виде жидкости.

Введение тромбовара (тетрадецилсульфата натрия) было обусловлено тем, что сила его склсрознруюшсго действия в 1 „5-2 раза выше силы аналогичной концентрации раствора этоксисклсрола (полидоканола) [57. 121]. То есть мы исходили из основного принципа склеротерапнн «от меньшего к большему», Это значит, что необходимые повреждения венозной стенки должны достигаться при минимально возможной силе и концентрации склеропрепарата [75|.

К сожалению, эффективность тромбовара в максимально возможной высокой концентрации для достижения спазма вены оказалась так же, как и пенообразного этоксисклсрода, крайне низкой. Всего лишь 6 (7,5%) случаев из оставшихся 80.

И наконец, заключительным этапом склерозирования, при отсутствии спазма вены, было применение 70% раствора этилового спирта, как склсрозанта, обладающего наибольшим повреждающим воздействием

Таким образом, индивидуальный подход к проведению оспсротерапии с дифференцированным подходом к выбору екпероэнрующего вещества, ориентированным на достижение спазма вены, привел к тому, что непосредственно после склеротерапии сафено-бсдрениый рефлюкс был подавлен во всех случаях, Происходящее при этом более выраженное повреждение венозной стенки, захватывающее мышечный слой вены, способствовало улучшению отдаленных результатов,

Сравнительные данные о результатах склеротерапии контрольной и исследуемой групп представлены на диаграмме 8,

Диаграмма 8.

Сравнительная оценка результатов склеротерапии сяфено-бедрепного рефлюкса контрольной н исследуемой групп

7суток 3 месяца в месяцев 12 месяцев 24месяца □ контрольная группа □ исслвдуема.я группа

Как видно из представленной диаграммы, нам удалось улучшить результаты склеротерални во все сроки наблюдения, как непосредственно после склеротерапнн, когда эффективность стала 100%, так и в отдаленном периоде, где количество рецидивов сафено-бедренного рефлюкса уменьшилось до 9%.

Полученные данные позволяют нам вписаться в мировые стандарты параметров адекватных .методов лечения варикозной болезни [б], о чем мы говорили выше.

Реканализаиня, если она возникала, в подавляющем большинстве случаев приходилась ita срок от 3 до б месяцев, В единичных случаях она отмечалась в период от б до 12 месяцев. После !2 месяцев наблюдения ре канализации склероз и рованной вены уже не наступала.

Дальнейшее улучшение результатов лечения, как нам представляется, возможно, лишь по пути ограничения показаний к склеротсрапин.

Сужение клинических показаний вряд ли целесообразно, так как контингент больных был достаточно узок - начальные стадии болезни (С2А, S) со средними или низкими росто-вссовыми показателями. Гораздо логичнее было предположить, что движение по пути ограничения показаний должно быть направлено в сторону гемодкнамнческнх критериев.

Попытки определения гемодинамнческнх показаний для склеротсрапни уже предпринимались [38, 130, 132]. Однако они касались лишь двух параметров, диаметра БПВ в зоне впадения в бедренную вену н пиковой скорости ретроградного кровотока.

Эти критерии мы также использовали в своей работе и именно на них ориентировались прн отборе больных.

Снижение величин этих показателей также нецелесообразно по двум причинам: с одной стороны, это заметно бы уменьшило и так небольшую группу бальных; с другой - в анализируемых случаях нами не выявлено статистически достоверной связи чистоты рецидивов с увеличением значения этих показателей. Конечно же, ока существует, но возникает лишь при параметрах превышающих тс цифры, на которые мы ориентировалкеь.

Нами было высказано предположение о возможной связи развития рецидива заболевания в Отдаленном периоде с интенсивностью венозного возврата. Такая связь была найдена- Мы установили, что значение скорости антеград-ного линейного кровотока но БПВ в зоне медиального мыщелка достоверно влияет на частоту развития рекаиализацни вены в отдаленном периоде. При скорости 22 см/сек и выше во всех случаях возникала река нал шацня склерозн-рованиой вены. По-видимому, на этот параметр необходимо ориентироваться как на цифру, характеризнрующую венозный отток и влияющий на процессы реканалнзаиии. Нами не выявлено влияние этого показателя на непосредственные и ближайшие результаты склсротсрапни.

Вторая проблема традиционной склеротерапии. которую мы увидели и попытались решить, - осложнения склерознрующей терапии вследствие неадекватной компрессии.

Именно из-за невозможности осуществить адекватную компрессию верхней половины бедра и подколенной области у 25% больных контрольной группы происходило формирование впутрнцарикозных гематом (coaguEa). Исходом разрешения внутрнварикозных гематом почти у всех больных было наличие гиперпнгментапнй

Для решения поставленной перед нами задачи мы решили отказаться от компрессии вообще, пытаясь вызвать облитерацию путем стимуляции в венозной стенке пролнферативных процессов без образования обтурирующего тромба. Для этого мы применили комбинацию 0,2% раствора тетрадецнл-сульфата натрия и гепарина с последующим увеличением концентрации склсрозанта,

Низкоконцентрированные растворы склсрозанта вызвали лишь локальное поверхностное поражение (по типу ожога) эндотелия с пристеночным, быстро разрешаемым тромбообраэованием В результате 3-5 инъекций с интервалом в 10-14 дней происходило замещение варикозных вен соединительной тканью,

Необходимости применения эластической компрессии прн таком виде склеротерапнн не было, з сам процесс лечения был достаточно эффективен и позволил в значительной степени уменьшить количество осложнений в сравнении с контрольной группой (диаграмма 9)

Диаграмма 9

Сравнительна» оценка количества осложнении склеротерапнн в контрольной (и=48) и исследуемой (а=§2) группах больны!

Otggli" локальный гнпсрпнгментанин грсмвофлеАнт кожи Контрольная группа ■ Исследуемая группа

Как видно нз представленной диаграммы, число виугрнварикозных гематом (coagula) и гнперпигментаций уменьшилось почти в два раза

Снижение количества осложнений склеротерапнн и повышение эффективности лечения способствовало улучшению "качества жизни" больных исследуемой группы (диаграмма 10).

Диаграмма 10

Сравнительная оценка "ОЧКТМ «ищи" б№НЫ1 в контрольной (пШ) н *tt.«rtj«ioft {ц-вг) групп» черо 24 нспш после ocitfuicpuum ("отличные" н "порошке" результаты) □ Контрольная грунт В Исследуемая групп» |

Согласно представленной диаграмме, улучшение "качества жизни" наблюдалось во веек изучаемых рубриках.

Таким образом, проведение склеротераннн под объективным ультразвуковым контролем с индивидуализированным подходом к выбору еклеропрепарата и его дозы на основании не таль ко клинических, но и гемодннамнческнх критериев, дифференцированный подход к выбору склеротерапсвтичсской техники способствовали значительному улучшению результатов лечения больных варикозной болезнью с сафсно-бсдреиным рефлюксом.

Подводя итог обсуждения данной проблемы и полученных нами результаты хотелось бы акцентировать внимание на том, что современная склеро-терапия по своей эффективности коррекции сафено-бедренного рарлюкса при варикозной болезни, возможно, и уступает хирургическим методам, ко тем не менее это единственный патогенетически обоснованный терапевтический способ, наглядно демонстрирующий все прие.»ущества нехирургического лечения,