Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Системный подход в реабилитации больных с использованием имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов

На правах рукописи

УДК616.314-089.843

□03053620

ШИРОКОВ ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Системный подход в реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов.

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003053620

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич Засл. врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Цимбалистов Александр Викторович Засл. врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Сергей Дарчоевич

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ.

.. ж . , , . 1осковский

государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 9а).

Автореферат разослан « _2007 года.

заседании

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Н.В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Большое внимание в настоящее время уделяется решению проблемы всесторонней реабилитации стоматологических больных с частичным и полным отсутствием зубов.

Необходимо отметить, что сегодня дентальная имплантация повышает эффективность реабилитации стоматологических пациентов. Изучая данные различных авторов (Вгапетагк Р-1., 1977; Кариг К., 1988; Брюкегтапп., 1991; ВаЬЬшЬ СЬ.. 1993; Ушаков А.И., 2002.), можно сделать заключение, что установленные дентальные винтовые двухэтапные имплантаты являются функциональными, лишь после завершения этапа изготовления зубного протеза, в различные сроки (5-10 лет) от 85 до 97%. Потеря имплантатов от 3-х до 15% связана с рядом факторов, среди которых большое значение имеют выбор конструкции зубного протеза с учетом рационального распределения нагрузки и диспансерное наблюдение пациента на всей протяженности стоматологической реабилитации, а в целом в связи с отсутствием строгих правил, регламентирующих лечебный процесс в имплантологии. (Малый А.Ю.,2003; Иванов С.Ю., Олесова В.Н., 2004.).

Эффективность применения остеоинтегрируемых имплантантов больше не вызывают сомнений. Сегодня акцент переместился на многообразие механических и эстетических проблем, которые пока остаются до конца нерешенными, как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах. Но при этом ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов имеет ряд особенностей и отличий в изготовлении зубных протезов по сравнению с традиционными методами протезирования.

Проблема отсутствия зубов у человека, вне зависимости от возраста и пола, - это всегда нарушение функции зубочелюстного аппарата. (Базиян Г.В., Рыбаков А.И., 1973; Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001).

Несвоевременное ортопедическое лечение частичной адентии, в свою очередь, обуславливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугублению процесса утраты зубов, вплоть до полной вторичной адентии.

Наиболее распространенными методами ортопедического лечения больных с частичной адентией является изготовление мостовидных и съемных протезов, фиксирующихся на сохранившихся зубах, а при полной адентии, - изготовление полных съемных пластиночных протезов, функциональная ценность, которых, в основном определяется их фиксацией.

На протяжении длительного времени существования полных съемных протезов существует проблема их фиксации, но и сегодня она не может считаться окончательно решенной. В основу многочисленных методов фиксации полных съемных протезов положены различные принципы и средства. К сожалению ни физические, ни механические и биофизические методы фиксации съемных протезов полностью не смогли удовлетворить требования пациентов с полным отсутствием зубов.

В настоящее время наиболее эффективной фиксации съемных зубных протезов можно добиться при использовании дентальных имплантатов. В целом это также механическая фиксация, но при этом мы добиваемся уменьшения объема протеза и повышения жевательной эффективности.

Применение внутрикостных дентальных имплантатов возможно в различных вариантах, но при большой атрофии костной ткани челюсти оно ограниченно.

До недавнего времени, совершенствование стоматологических имплантатов осуществлялось преимущественно в направлении улучшения качества поверхности, контактирующей с костью.

Однако если учесть, что окончательным результатом лечения, является функциональное восстановление зубного ряда после остеоинтеграции, - установкой внекостной части имплантата и изготовлением функциональной конструкции зубного протеза, то пока мы видим, что еще не до конца решена проблема соединения внутрикостной и внекостной частей имплантата - «имплантат-супраструктура». Надежность соединения этих двух элементов является непременным и важным условием для проведения полноценного лечения. Этот участок соединения мы называем - «узлом сопряжения».

До сих пор полностью не решена проблема выбора диаметра и длины имплантата, конструкции и способа фиксации зубного протеза на имплантатах, в связи с состоянием опорных имплантационных зон.

Важным является и возможность быстро проводить коррекцию зубного протеза, а также замену взаимосвязанных супраструктур, опирающихся на дентальные имплантаты, и, кроме того, осуществлять своевременный гигиенический уход.

Дентальная имплантация находит все более широкое применение в клинической практике, но при этом нужно помнить, что она тоже является способом восстановления зубов, и поэтому должна предлагаться пациенту, как альтернативное лечение для решения проблем при восстановлении дефектов зубного ряда челюсти.

На сегодняшний день сформирована концепция, изменившая статус дентальной имплантологии. Открылась перспектива создания более совершенных имплантатов и внедрения разнообразных методик проведения имплантации; наступило время прогнозируемых результатов.

Принимая во внимание постоянно растущий интерес к дентальной имплантации среди врачей-стоматологов и их пациентов (Безруков В.М., Черникис Ф.С., Суров O.K., Матвеева A.M. 1987; Данченко А.Н.,1993; Кулаков A.A., 1997; Гветадзе Р.Ш., 2001; Ломакин М.В.,2001; Babbush Ch.A., Shimura М., 1993; Andersson В., Odman P., Lindvall A.-M., Lithner В., 1995; Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerie CHF, Lang NP., 2001), на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (МГМСУ), создана система стоматологических имплантатов «ЛИКо». Имплантаты этой системы изготовлены: внутрикостная часть - из титанового сплава Grade-4, супраструктура из сплава ВТ-6 и фиксирующий винт из сплава ВТ-16.

Применение внутрикостных винтовых имплантатов «ЛИКо», устанавливаемых по двухэтапной методике с последующим изготовлением зубных протезов различной конструкции открывает новые возможности повышения качества и эффективности реабилитации пациентов, обратившихся в стоматологические клиники.

Необходимость разработки стандартов имплантологического лечения вызвана растущей стоимостью стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования, обилием разнородной информации о доступных технологиях, что усложняет процесс принятия клинических решений. Этому способствуют и высокая частота использования «лишних» услуг без должных показаний, отсутствие согласия относительно тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения, а также невозможность контроля над процессом получения результата.

Своевременным и значительным для развития дентальной имплантологии является системный подход, в основе которого лежит рассмотрение проблем, ориентируя исследования на выявление

многообразных типов связей в подходе и сведение их в единую систему для повышения эффективности реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов.

В результате этого встала проблема проведения комплексной работы, которая помогла бы сделать систему «ЛИКо» более совершенной, методы и правила ее использования более доступными.

В связи с вышеизложенным, была определена цель исследований:

Цель исследований:

Разработать и систематизировать комплекс мер в реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов системы «ЛИКо» при частичном и полном отсутствии зубов с целью повышения качества стоматологического лечения.

Задачи исследования.

1. Провести анализ архивных материалов по установленным имплантатам системы «ЛИКо» и определить количество и характер осложнений, оценить эффективность на всех этапах лечения.

2. Изучить преимущества и недостатки различных типов фиксации зубных протезов с использованием имплантатов.

3. Теоретически обосновать и создать новый вид соединения внутри- и внекостных частей имплантационной системы «ЛИКо», применив математический конечный элементный анализ и метод математического моделирования.

4. Разработать конструкцию новых образцов дентальных имплантатов диаметром 5мм.

5. Разработать рекомендации по определению допустимой высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантата, а также функциональной нагрузки.

6. Обосновать принципы конструирования и изготовления зубных протезов с применением имплантатов «ЛИКо» при частичном и полном отсутствии зубов.

7. Разработать модели пациентов на всех этапах лечения с применением дентальных имплантатов.

8. Разработать и систематизировать стандартные операционные процедуры (СОП) по дентальной имплантологии для стоматологической клиники.

Научная новизна.

На основании большого клинического материала: 612 пациентов, которым было установлено 2431 имплантат, со сроком наблюдения 5 лет, проведена комплексная оценка результатов использования системы остеоинтегрируемых дентальных винтовых имплантатов «ЛИКо», установлены причины и характер осложнений, определены пути их устранения.

Разработана и создана конструкция остеоинтегрируемых имплантатов большого диаметра, обеспечивающих лучшую механическую поддержку и противостояние окклюзионной нагрузке.

Разработана новая модель супраструктуры с углом 20° «ЛИКо-комби».

Впервые разработан новый вид узла сопряжения: имплантат-супраструктура, позволяющего оптимизировать распределение нагрузки для повышения эффективности лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов.

Изучены допустимые параметры высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера дентальных имплантатов, на примере системы «ЛИКо», и даны рекомендации, способствующие профилактике возможных осложнений на всех этапах лечения.

Впервые в отечественной стоматологии разработан проект протокола ведения больного на каждом этапе имплантологического лечения.

Детально определено значение каждого этапа и дано описание действий врача-стоматолога. Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили завершить в целом создание отечественной системы дентальных остеоинтегрируемых имплантатов «ЛИКо». Систематизированы различные подходы к реализации этапов, как доклинического, так и последующих: хирургического, периода остеоинтеграции, ортопедического этапа и диспансерного наблюдения больных, сопровождаемых алгоритмом проведения стандартных операционных процедур.

Внедрены в клиническую практику новые конструкции дентальных имплантатов «ЛИКо» (патент на изобретение № 2262325; положительное решение по заявке на изобретение № 2005126849/14(03000150).

Полученные результаты, систематизируют правила применения дентальных остеоинтегрируемых имплантатов, и позволяют предложить врачам-стоматологам доступную отечественную систему имплантатов «ЛИКо», повышающую качество лечения и сокращая сроки реабилитации больных с частичным и полным отсутствием зубов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Анализ архивных материалов кафедры и систематизация причин утраты установленных имплантатов.

2. Результаты разработки нового типа соединения внутри- и внекостных частей имплантационной системы «ЛИКо», а также разработки новых образцов дентальных имплантатов большего диаметра.

3. Рекомендации по определению допустимой высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантата, а также функциональной нагрузки.

4. Создание моделей пациентов и алгоритма проведения стандартных операционных процедур для лечения больных с применением дентальных имплантатов.

5. Результаты внедрения разработанного комплекса мер по повышению эффективности реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации представленные в виде докладов обсуждались:

- на научно-практической конференции: « Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии», посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А. Каламкарова. (г. Москва, 20.12. 2002 г.);

- на Международном имплантологическом Форуме (г. Москва, 21.11. 2003 г.);

- на научно-практической конференции: «Дентальная имплантология» (г. Ярославль, 22.10.2004 г);

- на 2-ом съезде Ассоциации стоматологов Украины,- секция стоматологической имплантологии (г. Киев, 23.02.2005 г.);

- на Всероссийском стоматологическом форуме «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (г. Воронеж, 17.03.2005 г.);

- на Дентал Салон, (г. Москва, 27.04.2005 г.);

- на конференции по ортопедической стоматологии ЗМ ESPE

(г. Москва, 27.10.2005 г.);

— на 2-ой научно-практической конференции: «Дентальная имплантология», (г. Ярославль, 28.10.2005 г.);

— на 6-ом Всероссийском Конгрессе с международным участием «Дентальная имплантология» (г. Москва, 18-19 апреля 2006 г.);

— на Международном конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 9-11 ноября 2006 г.).

Материалы диссертации обсуждались на совместном совещании: кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии, кафедры факультетской ортопедической стоматологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу клиник: кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии, кафедры факультетской ортопедической стоматологии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии ЦНИИС и ряда стоматологических клиник г. Москвы, г. Воронежа, г. Казани, г. Архангельска, г. Нижнего Новгорода, г. Ярославля, г. Белгорода, г. Одессы и др.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей по дентальной имплантологии, а также на занятиях и лекциях для студентов 4-го курса стоматологического факультета, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатные научные работы, в том числе 10 - в журналах рекомендованных ВАК России. Получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение по заявке на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 275 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 372 работы, из них 150 отечественных и 222 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 150 фотографиями и рисунками.

Содержание работы

Во время планирования исследований, одной из поставленных задач была следующая - провести анализ архивных материалов по установленным имплантатам системы «ЛИКо» и определить количество и характер осложнений, оценить эффективность на всех этапах лечения, наметить основные направления по устранению выявленных недостатков.

Из общего количества установленных имплантатов системы «ЛИКо» - 4942, на которых были изготовлены различные конструкции зубных протезов, через 5 лет у пациентов осталось - 4707(95,24%) имплантатов, а 235 (4,76%) имплантатов были утрачены по разным причинам.

Причины утраты имплантатов можно разделить на следующие группы (рис.1):

1. Несоблюдение правил диспансерного наблюдения функционирующих имплантатов - 9,35%.

2. Неправильный выбор конструкции зубного протеза - 16,6%.

3. Ошибки на хирургическом этапе - 11,49%.

4. Ошибки на ортопедическом этапе - 16,17%.

5. Техническое несовершенство в конструкции имплантата- 22,13%.

6. Прочие - 24,26%.

1 2 3 4 5 6

Рис.1. Причины утраты имплантатов:

При анализе результатов были выявлены следующие недостатки, требующие конструктивных решений:

- недостаточно прочный узел сопряжения;

- диаметр имплантата;

- параметры усилия затяжки фиксирующего винта;

- угол наклона суп растру ктуры.

Имея призматический шестигранник в основе узла сопряжения системы «ЛИКо», который является антиротационным, все-таки была проблема отсутствия герметичности, в результате неплотного соединения поверхностей. Проблему герметичности соединения решало придание шестиграннику формы конуса-пирамиды. По данным литературы наиболее эффективным является - конус Морзе.

При разработке конструкций имплантатов, как опор для зубных протезов, мы применили моделирование при помощи метода конечных элементов (МКЭ), что позволило исследовать напряженно-

деформированное состояние конструкции на этапе проектирования и внести в нее изменения, необходимые для обеспечения прочности и жесткости.

Метод конечных элементов позволяет на этапе проектирования с достаточной степенью точности рассчитать уровень напряжений в конструкции при различных видах нагрузки и закреплений. При этом появляется возможность выбора конструкционных особенностей, которые обеспечивают лучшее функционирование имплантата.

В ходе данных исследований были проведены методы конечных элементов для решения трехмерных задач не только относительно узла сопряжения имплантатов системы «ЛИКо», но и имплантата большего диаметра — 5мм.

Нами были разработаны и проведены: метод экспериментального исследования воздействия нагрузок на имплантаты, метод экспериментального исследования прочности соединения имплантата и супраструктуры в системе «ЛИКо», которые позволяет определить момент возникновения микроподвижности и, следовательно, нарушения целостности собранной конструкции имплантата.

Одним из основных факторов при проектировании конструкции имплантата является прочность и долговечность внутренних соединений деталей сборки имплантата при различных нагрузках, действующих на коронковую часть. Как показывает практика, имплантаты с диаметром внутрикостной части 0 = 3.5 мм не всегда обладают прочностью внутренних деталей достаточной для их долгосрочного функционирования в челюсти пациента. Это объясняется тем, что размеры всех деталей сборки имплантата и соответственно площади контактирующих поверхностей недостаточны, чтобы выдерживать заданные нагрузки. Особенно актуально это при установке имплантатов вместо премоляров и моляров, на которые при жевании действуют наибольшие оккпюзионные

нагрузки. Однако при имплантации в зоне резцов и клыков также присутствуют случаи разрушения конструкции имплантата вследствие больших пластических деформаций.

В то же время, в переднем отделе челюсти, не всегда возможно установить имплантат с большим диаметром внутрикостной части (например, 0 = 5.0 мм) вследствие анатомических условий.

В результате испытаний прочности узла сопряжения к механическим нагрузкам ортопедических конструкций зубных протезов, опирающихся на имплантаты системы «ЛИКо», установили, что важной проблемой является обеспечение надежности соединений, достигнутых непосредственно после сборки. Например, ослабление усилия предварительной затяжки винта в имплантате приводит к снижению сопротивления конструкции к воздействию боковой силы (изгибающего момента) и в пределе - к недопустимому нарушению относительной неподвижности корпуса и супраструктуры имплантата.

Поэтому для выбора оптимальной конструкции зубного протеза, в различных клинических ситуациях необходимо иметь четкое представление, что происходит в системе «имплантат-супраструктура-протез», при нагрузках, возникающих, вовремя функционировании ее в полости рта. Это обуславливает необходимость дальнейшего поиска новых конструктивных решений при разработке узла сопряжения.

Очень важны результаты, полученные в ходе экспериментально-лабораторного исследования статической прочности имплантатов диаметром 5мм системы «ЛИКо», которые обосновали увеличения радиуса конструкции имплантата диаметром от 3.5мм до 5.0мм.

При наличии боковой нагрузки напряжения, возникающие в кости также сильно зависят от величины внешнего диаметра внутрикостной части имплантата. Однако при этих нагрузках помимо внешнего диаметра внутрикостной части имплантата, также на величину напряжений влияет

рабочая длина имплантата. Чем больше рабочая длина, тем меньшие напряжения в кости возникают при уравновешивании момента изгибающего имплантат и создаваемого боковой нагрузкой на него. Как следует из проведенных вычислений, увеличение внешнего диаметра внутрикостной части имплантата может существенно снизить уровень напряжений в кости. Поэтому рекомендуется устанавливать имплантаты с максимальной длиной и большим диаметром, которые допустимы для каждого пациента.

Имплантаты большого диаметра обеспечены высокой прочностью при функционировании, а также характеризуются меньшим уровнем отраженных напряжений в костной ткани челюстей по сравнению с имплантатами меньшего диаметра. По мере развития хирургических и ортопедических концепций оказалось, что такие имплантаты обеспечивают хороший функциональный и эстетический результат лечения.

Кроме вышеуказанных, существует еще проблема, - соединение имплантата и супраструктуры, которая производится при помощи фиксирующего винта, а это происходит до приложения какой-либо внешней нагрузки. При этом обеспечивается момент затяжки на ключе. Поэтому для обоснования параметров оптимального усилия затяжки винтового соединения супраструктуры и имплантата системы «ЛИКо» были приведены исследования статической прочности винтового соединения корпуса и супраструктуры имплантата. Из проведенного анализа можно сделать вывод о том, что усилию затяжки фиксирующего винта в стоматологической практике должно уделяться самое серьезное внимание. Недостаточный или неконтролируемый уровень затяжки винта оказывает непосредственное влияние на функциональность конструкции. Затяжку винта следует производить моментным ключом, соблюдая установленный регламент.

Большое значение для дентальной имплантации имеют полученные нами результаты определения допустимой высоты конструкции зубного протеза в зависимости от типоразмера имплантата и ожидаемой эксплуатационной нагрузки. По результатам ранее проведенных исследований статической и усталостной прочности имплантатов системы «ЛИКо» удалось установить, что эксплуатационные свойства имплантатов, в основном, определяются их способностью противостоять поперечному изгибающему моменту, порождаемому боковой силой, приложенной в плоскости окклюзионной поверхности протеза. Но в связи с тем, что имплантаты подвергались испытаниям в автономных условиях, то есть вне костной ткани, эти рекомендации, касающиеся допустимых размеров высоты протеза, не учитывают возможности перегрузки и разрушения самой костной ткани и при меньшем уровне воздействий. Этот вопрос требует дополнительного исследования.

В тоже время, в результате проведенного исследования можно сделать вывод, что устойчивость имплантата диаметром 4мм к эксплуатационным нагрузкам более чем в 2 раза выше, чем у имплантата диаметром 3,5мм. Суммарная высота конструкции несъемного зубного протеза на имплантате не должна превышать его длины.

Предложенная методика при известных данных о прочностных

свойствах тех или иных типоразмеров имплантатов облегчает

стоматологам-ортопедам принятие обоснованных решений о выборе и

реализации в конкретной клинической ситуации той или иной

конструкции протеза. Под клинической ситуацией понимаются

анатомические особенности пациента: прежде всего, - это топография и

протяженность дефекта, высота коронковой части восстанавливаемого

дефекта зубного ряда, состояние зубов антагонистов, состояние

I

мышечного тонуса, возраст, и т.д.

Система имплантатов «ЛИКо» предусматривает два типа супраструктур: прямые и угловые. Конструкции имплантатов с прямыми и угловыми супраструктурами по-разному воспринимают воздействие внешних сил на узел сопряжения.

Имплантаты с угловыми супраструктурами лучше, чем имплантаты с прямыми супраструктурами противостоят боковой силе, приложенной в направлении углового изгиба супраструктуры. Однако изменение направления боковой силы на противоположное, имплантат с угловой супраструктурой воспринимает значительно хуже, чем имплантат с прямой супраструктурой. Различие в реакции имплантата на изменение направления действия боковой силы возрастает с увеличением углового наклона конической части супраструктуры. При увеличении угла наклона оси выше 30° допустимые значения окклюзионной силы резко падают, так как фиксирующий винт даже с учетом стабилизирующего эффекта не справляется с преодолением сильно возросшего опрокидывающего момента от боковой силы.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что максимальный угол наклона оси протеза на имплантате не должен превышать 30° относительно оси имплантата. Только в этом случае фиксирующий винт справляется с нагрузкой, передаваемой на него.

Дентальные имплантаты являются объектом больших комплексных нагрузок различной величины, длительности и направления. Действие протеза тесно связано с передачей нагрузки на поверхности имплантата и между компонентами комплекса имплантат - супраструктура - протез. Конструкция соединения между компонентами этого комплекса оказывает большое влияние на длительность функционирования имплантата.

Поэтому нами была проведена большая работа по систематизации клинико-лабораторных этапов изготовления различных конструкций зубных протезов на имплантатах «ЛИКо».

Наиболее важными этапам являются получение оттиска и изготовление модели, так как известно, что оттиск и изготовленная по нему модель - основные средства материальной коммуникации, позволяющие точно передать информацию из клиники в лабораторию и обратно. Оттиск должен передать как положение имплантата, так и объем слизистой оболочки в области установленного имплантата, с тем чтобы воспроизвести на модели оригинальную клиническую ситуацию, с которой стоматолог- ортопед и зубной техник сталкиваются во время изготовления зубного протеза.

При получении оттисков, наилучшие результаты могут быть получены при соблюдении трех основных правил:

- использование специально разработанных оттискных компонентов

системы;

- использование индивидуальной ложки;

- получение оттиска из специального монофазного материала.

В настоящее время в системе представлены три различных диаметра имплантатов 3,5мм, 4,0мм и 5,0мм с аналогичным узлом сопряжения.

Соответственно, для получения оттиска и воспроизведения на модели клинической ситуации необходимы указанные разновидности оттискных модулей и лабораторных аналогов имплантата. При разработке этих компонентов мы предусмотрели возможность их многократного использования. При использовании оригинальных клинических супраструктур, существует вероятность переноса материала лабораторного аналога на супраструктуру в области контакта ее с клиническим имплантатом. Для уменьшения возможности загрязнения поверхности супраструктуры, разработанные нами лабораторный аналог имплантата и оттискный модуль изготавливаются из титана. У лабораторного аналога, узел сопряжения идентичен узлу сопряжения клинического имплантата

Для получения оттисков мы используем монофазные оттискные материалы, рекомендуемые для применения в имплантологии. Эти материалы дают возможность получить разгружающий оттиск и обладают всеми необходимыми свойствами для получения точного отпечатка с операционной зоны. Модели изготавливали по технике с применением «десневой маски». Эластичная «десневая маска» служит копией состояния слизистой в зоне установленного имплантата.

Разработанные различные виды супраструктур в системе имплантатов «ЛИКо» дают нам возможность подобрать из стандартных, а в особом случае применить индивидуальную супраструктуру, предварительно ее подготовив.

Проведенные исследования по разработке комплексной методики изготовления протезов на имплантатах системы «ЛИКо» окажут значительную помощь в ортопедическом лечении с применением дентальной имплантации.

В связи с тем, что вопрос о возможности проведения операции дентальной имплантации и последующего ортопедического лечения должен решаться после проведения комплексного обследования пациента на этапах диагностики и планирования, а только так можно добиться эффективного лечения, мы комплексно обследовали 1075 пациентов. После проведенных нами обследований были выделены 612 пациентов, которым было установлено 2431 двухэтапных внутрикостных винтовых имплантатов «ЛИКо».

Принимая во внимание многолетний опыт ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов пациентов, имеющих различные дефекты зубных рядов, в диссертационной работе даны рекомендации при выборе вида конструкции зубных протезов.

При выборе конструкции зубного протеза нами рассматривались следующие виды (по способу фиксации):

- несъемные;

- условно-съемные;

- комбинированные;

- съемные

Выбирая конструкцию, способ фиксации и материал для зубного протеза на имплантатах, нужно учитывать не только запросы и финансовые возможности пациента, уровень квалификации стоматологов и зубного техника, но и важно создать условия, соответствующие биомеханическим требованиям для данного пациента, которые обеспечат длительное функционирование имплантатов и соединяемых с ними протезов.

В ситуации, когда отсутствует один зуб (включенные или концевые дефекты), - дефект замещается одним или (иногда в области моляров) двумя имплантатами.

При изготовлении одиночных коронок в области фронтальных зубов проблемы возникают в связи с несовпадением оси установленного имплантата и коронки, а так же при моделировании пришеечной области. Несовпадение оси имплантата и коронки корректировалось использованием угловых или индивидуальных супраструктур и их дополнительным препарированием. Проблема формирования пришеечной области была несколько сложнее. При изготовлении необходимо добиться оптимального результата в эстетике, функции и гигиене. В наиболее простых случаях, добиться удовлетворительного результата удается использованием супраструктур с максимальным диаметром в пришеечной области. Область выхода супраструктуры из слизистой оболочки препарируют до достижения формы, максимально приближенной к форме пришеечной области естественного зуба. При изготовлении коронок, таким способом, максимально точно учитывается требования к протезам, фиксированным на имплантатах. Если место установки имплантата не

соответствует положению естественного зуба, или имеет место значительная атрофия костной ткани, то используется специальный прием, позволяющий добиться компромиссного решения. При формировании пришеечной области коронки моделируется небольшая керамическая пластинка - «искусственная десна», которая, прилегая к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, обеспечивает оптимальный косметический эффект. В этом случае значительно осложняется гигиена, в связи с этим пациенту даются дополнительные рекомендации по гигиеническому уходу этой области.

При отсутствии нескольких зубов (включенные или концевые дефекты), каждый утраченный зуб замещается одним или двумя имплантатами.

Изготавливаются одиночные коронки с опорой на один или на два имплантата (в области моляров). Одиночную коронку моляра с опорой на два имплантата можно рассматривать, как две коронки, объединенные в блок.

Основной проблемой в этой ситуации является значительно больший размер коронковой части моляра по отношению к диаметру имплантата. Такое соотношение приводит к возникновению значительных разнонаправленных, в том числе и вращающихся нагрузок. При изготовлении коронок на имплантатах в области жевательных зубов, основной упор делается на гигиену. Требования «косметики» за редким исключением, можно отодвинуть на второй план. Первоочередные требования к функции ограничиваются жеванием, так как данная группа зубов почти не участвует в артикуляции.

Если количество установленных имплантатов меньше количества отсутствующих зубов — изготавливаются мостовидные протезы с опорой на имплантаты.

В ситуации, когда количество установленных имплантатов меньше количества отсутствующих зубов и этого недостаточно для изготовления несъемных протезов, опирающихся на имплантаты, и присутствует достаточное количество естественных зубов, а пациент категорически против изготовления съемного протеза, — изготавливают несъемные мостовидные протезы с комбинированной опорой на имплантаты и естественные зубы, но с обязательной их депульпированием.

В клинической ситуации, когда количество установленных имплантатов меньше количества отсутствующих зубов и этого недостаточно для изготовления несъемных протезов, опирающихся на имплантаты, - изготавливают съемные покрывные протезы, где имплантаты используются для опоры и фиксации:

- с балочной конструкцией и дополнительными замками;

- с фиксацией на супраструктурах с шаровидными замками.

Анализ проведенного нами лечения показал следующие результаты: всего было изготовлено, в зависимости от конструкции зубных протезов и способа фиксации: 2220 коронок и 49 съемных протезов. Наибольшее количество было изготовлено - коронок, объединенных в блоки. Это было продиктовано возможностью, препятствовать раскручиванию соединяющего винта и более равномерному распределению окклюзионной нагрузки. (Рис. 2).

1400

1200 1000 800 0)0 400 200 0

Рис. 2. Распределение изготовленных коронок на имплантатах по способу фиксации:

3. Соединенные - 1364; винтовая фиксация -37), цементируемые - 993. 2.Одиночные - 856: цементируемые - 650, винтовая фиксация - 206.

Для фиксации съемных протезов мы использовали около 9% (211) установленных имплантатов (Рис.3).

Рис. 3. Распределение изготовленных съемных протезов по способу фиксации:

- балочная конструкция - 30 (160 и.)

- шаровидные замки — 19 (51 и.)

■ . рН

1 о ••;

2

■

■ 1 ■

Растущая стоимость стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования; обилие разнородной информации о доступных технологиях, - все это усложняет процесс принятия клинических решений. Высокая частота использования «липших» услуг без должных показаний, отсутствие согласия пациента относительно тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения, а также невозможность контроля над процессом получения результата, все это требует разработки специальных документов - протоколов ведения больного при использовании дентальной имплантации.

Протокол ведения больных - это документ системы стандартизации, определяющий требования к стоматологической имплантации в различных клинических ситуациях.

Стандарты - это достижение оптимальной степени упорядочивания в здравоохранении посредством разработки и установления положений на основе доказательной эффективности, экономической целесообразности, оптимизации ресурсов и учета результатов.

Прежде всего, стоматологи должны понять и согласиться с тем, что результаты дентальной имплантации могут быть успешными только в случае коллективной работы следующей группы стоматологов:

ортопед-хирург-зубной техник, а также терапевт и гигиенист. Не может существовать ультимативного подхода хирурга-стоматолога в выборе имплантата и его расположения, не учитывая при этом возникающих сложностей при протезировании. Целью лечения с использованием имплантатов является создание функционального и эстетичного зубного протеза.

Очень важно, чтобы к имплантационному методу лечения могли быть допущены только подготовленные стоматологи, выполняющие все требования протокола ведения больных. Только тогда будет минимизирован риск нанесения вреда пациенту и стоматолог будет

максимально защищен перед ответственностью за выполняемые методы лечения.

Стандарты различного уровня устанавливают критерии и индикаторы, обеспечивающие качество медицинской помощи, отвечая на вопрос - что нужно делать правильно. Однако стандарты не отвечают на второй вопрос обеспечения качества - как нужно делать правильно, когда, где и кому. На эти вопросы отвечают документы иного уровня и иной структуры.

Стандартные операционные процедуры (СОП) - документально оформленные инструкции по выполнению рабочих процедур, или, иными словами, формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов стоматологической помощи.

СОПы - важнейший элемент системы управления качеством медицинской помощи.

В процессе работы мы создали алгоритм проведения стандартных операционных процедур (СОП) и модели пациентов для имплантологического лечения с критериями включения и не включения, которые разрабатывались с учетом положений Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, разработанной ВОЗ - МКБ-10, и МКБ-С. Предлагается 4 модели пациента:

1. Модель пациента с частичным отсутствием зубов на верхней челюсти.

2. Модель пациента с частичным отсутствием зубов на нижней челюсти.

3. Модель пациента с полным отсутствием зубов на верхней челюсти.

4. Модель пациента с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.

Алгоритм проведения стандартных операционных процедур включает в себя следующие разделы:

1. Общие положения.

2. Этап планирования предстоящего лечения.

3. Этап предоперационного ведения больных.

4. Хирургический этап.

5. Ортопедический этап.

6. Диспансерное наблюдение больных.

Применение в клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ разработанного алгоритма проведения стандартных операционных процедур, при лечении больных, не замедлило дать хорошие результаты. Проведя анализ операций по установке имплантатов с последующим протезированием, со сроком наблюдения 5 лет, мы получили следующие результаты: из всего количества установленных имплантатов - 2431(100%) было удалено 75, что составило - 3,1%, т.е. благоприятный результат равен — 96,9%.

Причины утраты имплантатов были разделены на те же группы, что и при анализе архивных материалов:

1. Несоблюдение правил диспансерного наблюдения функционирующих

имплантатов - 5 имплантатов (6,67%).

Пациенты не всегда выполняли индивидуальные гигиенические мероприятия, но в результате диспансерного наблюдения и проведения профессиональных гигиенических процедур, процент удаленных имплантатов уменьшился.

2. Неправильный выбор конструкции зубного протеза - 12 имплантатов

(16,0%).

У пациентов с большой атрофией альвеолярного гребня были установлены имплантаты малой длины и диаметра для изготовления запланированного несъемного протеза, давшие в результате соотношение высоты коронок и длины имплантатов 2/1, что привело к их перегрузке и последующей утрате в течение двух-трех лет.

3. Ошибки на хирургическом этапе - 13 имплантатов (17,33%).

Большая часть удаленных имплантатов была установлена в IV тип кости. 4 имплантата были установлены при одновременной трансплантации и не соблюдением условий для полноценной костной регенерации.

4. Ошибки на ортопедическом этапе - 11 имплантатов (14,67%).

Имплантаты были утрачены из-за некачественно изготовленных съемных зубных протезов фиксируемых на ленточной балке с дополнением ригельными или кнопочными замками. Протез фиксировался только на замках, что приводило балансированию протеза и соответственно перегрузке имплантатов. Часть имплантатов утрачены вследствие изготовления мостовидных протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы, которые оказались в очаге пародонтита, что послужило усилению нагрузки на имплантаты, а также в результате неконтролируемой затяжки фиксирующего винта супраструюур и коронок.

5. Техническое несовершенство в конструкции имплантата -10 имплантатов (13,33%).

Имплантаты были удалены в результате перелома винта, соединяющего внекостную часть с внутрикостной, или разрушения стенок узла сопряжения.

6. Прочие - 24 имплантата (32,0%).

Имплаптаты были утрачены по ряду причин. Главная - человеческий фактор, когда у пациента возникают очаги инфекции как соматического, так и стоматологического характера;

- хронические заболевания ЛОР-органов;

- хронические заболевания внутренних органов;

- предрасположенность организма к резорбции костной ткани;

- хронические воспаления одонтогенного характера.

Рис. 4. Причины утраты имплантатов:

(Ряд 1- исследуемые пациенты; ряд 2 - архивный материал)

1. Несоблюдение правил диспансерного наблюдения функционирующих имплантатов - 6,67% (9,35%).

2. Неправильный выбор конструкции зубного протеза на этапе планирования- 16,0% (16,6%).

3. Ошибки на хирургическом этапе - 17,33% (11,49%).

4. Ошибки на ортопедическом этапе - 14,67% (16,17%).

5. Техническое несовершенство в конструкции имплантата - 13,33% (22,13%).

6. Прочие - 32,0% (24,26%).

Выводы:

1. При проведении анализа архивных материалов по установленным имплантатам системы «ЛИКо» в клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, с использованием которых были изготовлены различные конструкции зубных протезов, были выявлены основные причины утраты имплантатов, а также недостатки, требующие конструктивных решений.

2. Изучены преимущества и недостатки различных типов фиксации зубных протезов с использованием имплантатов.

Основными достоинствами цементирования являются простота, хороший эстетический результат.

Основным недостатком подобного вида фиксации зубного протеза, является отсутствие разборности подобной конструкции. Возникают значительные проблемы в случае необходимости проведения активации фиксирующего винта, и проведения гигиенических мероприятий и т.д.

Компромиссом может являться использование цемента для временной фиксации, особенно в наиболее критический период — период диспансерного наблюдения (в течение первого года), когда необходимо определить реакцию околоимплантатных тканей с начала функционирования протеза, а также состоятельность пациента относительно проведения индивидуальных гигиенических мероприятий.

Использование винтовой фиксации или изготовление, так называемых условно-съемных конструкций позволяет решить целый ряд проблем, но так же не лишено недостатков.

Винтовая фиксация отвечает основной концепции имплантологии, -разборности. Это означает, что зубной протез в любой момент может быть снят, без повреждения.

Основными проблемами для данного типа фиксации являются сложность изготовления, возможная перегрузка фиксирующего винта.

В системе «ЛИКо» для винтовой фиксации можно использовать прямые супраструктуры или «ЛИКо-комби».

3. Проведен математический анализ методом конечных элементов и создан новый вид соединения внутри- и внекостных частей имплантационной системы «ЛИКо», - пирамидальный шестигранник.

При построении математической модели применялась реальная геометрия узла сопряжения, учитывающая особенности распределение нагрузок на всю конструкцию имплантат-супраструктура, и в результате изготовлена опытная партия имплантатов и супраструктур с новым узлом сопряжения.

4. Разработана и применяется конструкция нового дентального имплантата большего диаметра - 5мм, в системе «ЛИКо». Исследования проводились на основе математического анализа методом конечных элементов напряженно-деформированного состояния костной ткани, окружающей дентальный винтовой имплантат большого диаметра. При построении математической модели применялась геометрия альвеолярного гребня челюсти, учитывающая особенности распределения нагрузки на костную ткань по всей площади околоимплантационой зоны.

5. Разработаны рекомендации по определению допустимой высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантата, а также функциональной нагрузки. В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что устойчивость имплантата диаметром 4мм к эксплуатационным нагрузкам более чем в 2 раза выше, чем у имплантата диаметром 3,5мм. Суммарная высота несъемной ортопедической конструкции на имплантате не должна превышать длину имплантата.

Предложенная методика при известных данных о прочностных свойствах тех или иных типоразмеров имплантатов облегчает стоматологам-ортопедам принятие обоснованных решений о возможности выбора и реализации в конкретной клинической ситуации той или иной архитектуры протеза.

6. Впервые, на основании полученных результатов, доказано что максимальный угол наклона оси протеза на имплантате не должен превышать 30° относительно оси имплантата. Только в этом случае фиксирующий винт справляется с нагрузкой передаваемой на него.

7. Обоснованы принципы конструирования и изготовления зубных протезов с применением имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов. У пациентов полным отсутствием зубов, приходится сталкиваться со значительной атрофией тканей альвеолярного отростка. Проблематичным является достижение оптимального эстетического эффекта. Большая высота внекостной части протеза связана с возникновением чрезмерной нагрузки на узел сопряжения, с последующим его разрушением.

В подобных случаях, по нашему мнению, оптимальным решением будет изготовление съемного протеза, в котором имплантаты будут использоваться как в качестве опорных элементов, так и в качестве удерживающих. Наименее проблемными участками для установки имплантатов на верхней и нижней челюсти является участок альвеолярного гребня в области от 15 до 25, и от 35 до 45 соответственно. Наилучших результатов удалось добиться при использовании комбинации ленточной балки и замков шаровидных или ригельных. Конструкция ригельных замков является более предпочтительной, так как наряду с надежной фиксацией позволяет избегать возникновения нефизиологической «выдергивающей» нагрузки на имплантаты при снятии протеза.

Недостатком подобной конструкции является психологический дискомфорт пациента, связанный с наличием съемного протеза.

В случае если не удается установить нужное количество имплантатов по причине недостатка костной ткани или по финансовым соображениям, в качестве альтернативы, обеспечивающей надежную фиксацию протеза, можно использовать супраструктуры с шаровидными замками, устанавливаемые непосредственно на имплантаты. Использование такого типа протезов позволяло значительно улучшить качество жизни пожилых пациентов.

8. Впервые разработаны модели пациентов на всех этапах лечения с применением дентальных имплантатов, с критериями включения и не включения. Документы разрабатывались с учетом положений Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, разработанной ВОЗ - МКБ-10 и Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

9. Создан алгоритм проведения стандартных операционных процедур (СОП) на этапах реабилитации больных с применением дентальных имплантатов с целью повышения качества оказываемой стоматологической помощи.

Ю.Разработаны и систематизированы стандартные операционные процедуры (СОП) по дентальной имплантологии для стоматологических клиник.

Практические рекомендации.

В результате проведенной многолетней работы мы можем дать следующие практические рекомендации:

1. Для успешно проведенного лечения с применением дентальных имплантатов необходимо руководствоваться алгоритмом проведения стандартных операционных процедур (СОП).

2. Разработанная нами система двухэтапных цилиндрических винтовых имплантатов «ЛИКо» пригодна для протезирования на нижней челюсти через 3 месяца, а на верхней челюсти через 6 месяцев, после завершения периода остеоинтеграции.

3. Во время проведения ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов системы «ЛИКо» рекомендуется обратить внимание на следующие моменты:

- при получении оттисков желательно использовать индивидуальную ложку и монофазный полиэфирный отгискный материал;

- изготовление рабочей модели должно производиться с обязательным использованием оригинальных оттискных компонентов, лабораторных аналогов, «десневой маски»;

- в зависимости от качества кости к установленным имплантатам необходимо соблюдать следующие требования при затяжке винта, соединяющего супраструктуру с имплантатом: для прямой супраструктуры - при IV типе кости —20 н/см, при Ш типе- 32 н/см, при I, II-40 н/см; для угловой супраструктуры рекомендованы следующие величины - при III и IV-20 н/см, а при I, II-32 н/см. Усилие затяжки для фиксации протезов рекомендовано: при IV типе кости -10 н/см, а при III, II и I -20 н/см. Затяжку винта необходимо производить при помощи динамометрического ключа, имеющегося в наборе «ЛИКо».

4. Для достижения благоприятного долгосрочного прогноза функциональности зубных протезов на имплантатах системы «ЛИКо» необходимо проводить диспансерное наблюдение с периодичностью: через 1 месяц, 3 мес., 7 и 12 месяцев после протезирования, с обязательным применением клинических, рентгенологических, функциональных методов обследования и проведения профессиональных гигиенических мероприятий.

5. При планировании протезирования на дентальных имплантатах в области моляров и премоляров, желательно использовать имплантаты большого диаметра — 5мм, т.к. они обеспечены более высокой прочностью при функционировании. При условии соблюдения рекомендуемых нами СОП, как хирургических, так и ортопедических, такие имплантаты обеспечивают хороший функциональный и эстетический результат лечения.

6. С целью предупреждения конфликтных ситуаций, необходимо проводить этап планирования лечения, информируя пациентов и внимательно вести врачебную документацию, а также подписать документ об информированном согласии пациента на все этапы предстоящего лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Абакаров С.И., Куликов В.Р., Широков Ю.Е. «Показания к ортопедическому лечению с применением дентальных имплантатов». // Материалы конференции: «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования». - М. - 2001 - РМАПО. - С. 147-149.

2. Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Абакаров С.И., Широков Ю.Е.«Изучение различных типов соединения внутрикостных и внекостных элементов в дентальных имплантатах». //Сборник трудов научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии». М. РМАПО. 2002.- с.161-164.

3. Кантаева М.В., Балабанников С.А., Абакаров С.И., Широков Ю.Е. «Оптимизация методики снятия слепков при использовании имплантатов системы «ЛИКо». // Сборник трудов научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии».- М. РМАПО. 2002.-с.173-174.

4. Широков Ю.Е., Балабанников С.А., Кантаева М.В., Абакаров С.И. «Основные принципы выбора супраструктур при протезировании на имплантатах системы «ЛИКо». // Сборник трудов научно-практической конференции «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии».- М. РМАПО. 2002.-с.123-125.

5. Абакаров С.И., Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин A.M., Широков Ю.Е. «Дентальная имплантация в клинике ортопедической стоматологии». //(Пособие для врачей). Утверждено ученым советом AG РФ. РМАПО. М.2004 г. 28 с.

6. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы «ЛИКо». //-ж. «Институт стоматологии», №2 (23), 2004, с.75-77.

7. Иванов С.Ю., Бычков А.И., Широков Ю.Е. «Применение магнитостимулирующего воздействия в послеоперационном периоде при дентальной имплантации». И ж. «Институт стоматологии», №4(25), 2004, с. 34-36.

8. Иванов С.Ю., Олесова В.Н., Широков Ю.Е., Угрин М.М. «Стандарты дентальной имплантологии - путь к созданию системы управления качеством проводимого лечения». // ж. «Клиническая стоматология», №4,2004., с. 56-59.

9. Иванов С.Ю., Бычков А.И., Широков Ю.Е. и др. «Использование «скользящего» лоскута для эстетического формирования десневого края при протезировании на одиночных имплантатах». // ж. «Клиническая стоматология», №4,2004., с.22-23.

Ю.Бычков А.И., Широков Ю.Е., Каем А.И. «Изучение влияния электретного покрытия на пролиферативную активность остеогенных стромальных клеток-предшественников костного мозга». // ж. «Системный анализ и управление в биомедицинских системах», т.4, Спец. выпуск - Стоматология, №1,2005., с. 51-53.

П.Гаврилов Е.В., Ломакин М.В., Широков Ю.Е. «Необходимость использования дентальных имплантатов большого диаметра». // ж. «Системный анализ и управление в биомедицинских системах», т.4, Спец. выпуск - Стоматология, №1,2005., с. 53-55.

12.Иванов С.Ю., Бычков А.И., Широков Ю.Е., Покровская О.М. «Гигиеническое сопровождение - составляющая успеха дентальной имплантации». // ж. «Системный анализ и управление в биомедицинских системах», т.4, Спец. выпуск - Стоматология, №1, 2005., с. 71-72.

13.Иванов С.Ю., Широков Ю.Е. «Создание стандартов в дентальной имплантологии - путь к управлению качеством стоматологической помощи». // Материалы Второй Восточноевропейской конференции по проблемам дентальной имплантологии.31.03- 01.04.05., с.34-35.

14.Ломакин М.В., Шакир Ж., Широков Ю.Е. «Конструкционные особенности дентальных имплантатов в зависимости от различных типов соединения внутри- и внекостных частей». // Материалы Второй Восточноевропейской конференции по проблемам дентальной имплантологии.31.03- 01.04.05., с.35-37.

15.Широков Ю.Е., Гаврилов Е.В., Тумасян Г.С. « Применение имплантатов большого диаметра при восстановлении дефектов зубного ряда в боковых отделах». // Материалы Второй Восточноевропейской конференции по проблемам дентальной имплантологии.31.03 -01.04.05., с.37-38.

16.Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Балабанников С.А., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы «ЛИКо». //ж. «Проблемы стоматологии», №1,2005., с.53-56.

17.Иванов С.Ю.,Ломакин М.В., Широков Ю.Е., Гаврилов Е.В., Темис М.Ю.«Выбор оптимальной конструкции дентальных имплантатов диаметром 5.0 мм с призматическим узлом сопряжения на основе конечноэлементного моделирования», //ж. «Новое в стоматологии», №6.2005(130), с. 39-48.

18.Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Козлова М.В., Дужииский C.B. «Применение ультразвуковой доплерофлоуметрии для оценки возможностей эндоосальной дентальной имплантации у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией». // ж. «Dental Forum», №2,2006, с. 16-22.

19.3ахаркин М.Б., Малый А.Ю., Иванов С.Ю., Бровко В.В., Широков Ю.Е. «Системный подход к обеспечению качества в дентальной имплантологии», //ж. «Dental Forum», №2,2006, с. 59-66.

20.С.Ю. Иванов, Ю.Е. Широков, Е.И. Голобородько, C.B. Дужинский. «Особенности планирования внутрикостной дентальной имплантации у пациентов с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями». // ж. «Институт стоматологии», №3 (32), 2006, с. 44-46.

21.Широков Ю.Е., Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Черничкин А.С.«Исследование статической прочности винтового соединения супраструктуры и имплантата системы «ЛИКо». //ж. Стоматология, т.86, № 1,2007, с. 55-60.

22.Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Ломакин М.В., Гончаров И.Ю., Ким Л.В. «Применение миниимплантатов системы «ЛИКо» в практике врача-стоматолога». // ж. «Институт стоматологии», №4 (33), 2006, с. 54-56.

23.Сечко О.Ю., Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Широков Ю.Е. «Хирургические способы формирования десневого края при имплантологическом лечении». // ж. «Стоматолог», №6,2006, с.29-33.

24.Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Черничкин A.C., Широков Ю.Е., ШакирЖ. «Винтовой стоматологический имплантат». // Патент на изобретение №2262325. Опубликован в бюлл. №29 от 20.10.2005.

Тираж 200 экз. Заказ № 070092 Отпечатано в ООО «АГ Принт-01» 109377, г. Москва, Новокузьминская 1-ая ул., д. 16, корп. 2

Актуальное! I» проблемы.

Проблеме полноценной стоматологической реабилитации больных с частичным и полным отсутствием зубов уделяется все больше внимания.

Необходимо отметить, что сегодня дентальная имплантация повышает эффективность реабилитации стоматологических пациентов. Изучая данные различных авторов (130. 198. 199. 273. 348), можно сделать заключение, что установленные дентальные винтовые двухэтапные имплантаты являются функциональными после завершения этапа изготовления зубного протеза, в различные сроки (5-10 лет) от 85 до 97%. Небольшая потеря от 3-х до 15% связана с рядом факторов, среди которых большое значение имеет выбор конструкции зубного протеза с учетом рационального распределения нагрузки (35,37,65,71,89,99,116,163, 194,344), и гигиеническое сопровождение пациента на всей протяженности стоматологической реабилитации (57), а в целом с отсутствием строгих правил, регламентирующих лечебный процесс в имплантологии. (55. 75.).

Благодаря биоинертным и биосовместимым внутрикостным титановым имплантатам различных видов и сформулированной концепции, удалось добиться высоких результатов в остеоинтеграции.

Действенность и возможности остеоинтегрируемых имплантантов больше не вызывают сомнений. Сегодня акцент переместился на многообразие механических и эстетических проблем, которые пока остаются до конца нерешенными, как на хирургическом, так и на ортопедическом этапах.(53,237,290).

Аналитическая работа над отечественной и зарубежной специальной литературой показывает, что ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов имеет ряд особенностей и отличий в изготовлении зубных протезов по сравнению с традиционными методами ортопедического лечения (28,104,106. 142.144).

Проблема отсутствия зубов (адентия) у человека, вне зависимости от возраста и пола. - это всегда нарушение функции зубочелюстного аппарата.

Несвоевременное ортопедическое лечение частичной адентии, в свою очередь, обуславливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугублению процесса утраты зубов, вплоть до полной вторичной адентии. (82, 136).

После потери зубов и развивающихся в связи с этим атрофических процессов в костных и мягких тканях челюстей возникают новые взаимоотношения элементов зубочелюстной системы.

Наиболее распространенными методами ортопедического лечения больных с частичной адентией - изготовление мостовидных и съемных протезов, фиксирующихся на сохранившихся зубах, а с полной адентией,- изготовление полных съемных пластиночных протезов, функциональная ценность, которых. в основном определяется их фиксацией.

На протяжении длительного времени существования полных съемных протезов существует проблема их фиксации, но и сегодня она не может считаться окончательно решенной. Постоянно идут поиски новых способов фиксации полных зубных протезов, так, как от прикрепления во время разговора и жевания зависят их функциональные качества.

В основу многочисленных методов фиксации полных съемных протезов положены различные принципы и средства. (30. 282). К сожалению ни физические, ни механические и биофизические методы фиксации съемных протезов полностью не смогли удовлетворить требования пациентов с полной адентией.

В настоящее время наиболее эффективной фиксации съемных зубных протезов можно добиться при использовании дентальных имплантатов. В целом это также механическая фиксация, но при этом мы добиваемся уменьшения объема протеза и повышения жевательной эффективности. (32, 66,77, 102,123).

Существует несколько классификаций стоматологических имплантатов. Одни авторы делят имплантаты по локализации: подслизистые, поднадкост-ничные, внутрикостные, эндодонтооссальные, комбинированные (93, 124), другие делят по конструкционным особенностям: пластиночные, цилиндрические, винтовые - одно- и двухэтапные, (55, 66, 124,198, 301).

Применение внутрикостных дентальных имплантатов возможно в различных вариантах, но при большой атрофии костной ткани челюсти ограниченно.

На сегодняшний день сформирована концепция, изменившая статус дентальной имплантологии. Открылась перспектива создания более совершенных имплантатов и внедрения разнообразных методик проведения имплантации; наступило время прогнозируемых результатов.

Однако если учесть, что окончательным результатом лечения является функциональное восстановление зубного ряда, после остеоинтеграции, - установкой внекостной части имплантата и изгототовлением функциональной конструкции зубного протеза, то пока мы видим, что еще не до конца решена проблема соединения внутрикостной и внекостной частей имплантата - «им-плантат-супраструктура». Надежность соединения этих двух элементов является непременным и важным условием для проведения полноценного лечения. Этот участок соединения мы называем - «узлом сопряжения». До сих пор полностью не решена проблема выбора диаметра и длины имплантата, конструкции и способа фиксации зубного протеза на имплантатах, в связи с состоянием опорных имплантационных зон.

Немаловажным является и возможность быстро проводить коррекцию зубного протеза, а также замену взаимосвязанных супраструктур, опирающихся на дентальные имплантаты, и. кроме того, осуществлять своевременный гигиенический уход(75).

Имеющиеся экспериментальные и клинические результаты исследований позволяют систематизировать, научно обосновать и сформулировать принципы стоматологического лечения с использованием имплантатов.

Дентальная имплантация находит все более широкое применение в клинической практике, но при этом нужно помнить, что она тоже является способом восстановления зубов, и поэтому должна предлагаться пациенту, как альтернативное лечение при решении проблем восстановления дефектов зубного ряда челюсти. Однако по нашим данным, в целом ряде клиник процент неудач остается значительным и достигает более 10%, и связано это в первую очередь с отсутствием строгих правил, регламентирующих лечебный процесс в имплантологии. (131, 144).

Принимая во внимание постоянно растущий интерес к дентальной имплантации среди врачей-стоматологов и их пациентов^, 15,36,65,72,73,133,150,202,245,276), на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (МГМСУ), создана система стоматологических имплантатов «ЛИКо». Имплантаты этой системы изготовлены из титанового сплава Grade 4 ASTM F67-95, представляют собой сборную конструкцию, состоящую из корпуса имплантата, супраструктуры имплантата и фиксирующего винта.

Система стоматологических имплантатов «ЛИКо» разрешена к клиническому применению Минздравом РФ.

Разработка данной системы имплантатов проводилась в рамках комплексной программы научных исследований по имплантологии МГМСУ. силами коллектива преподавателей и врачей кафедры, а также инженеров и научных сотрудников других научно-исследовательских учреждений. В результате выполнения данной программы была создана российская система стоматологических имплантатов и инструментария «ЛИКо», отвечающая мировым стандартам, а по целому ряду параметров превосходящая зарубежные аналоги.

Применение внутрикостных винтовых имплантатов «ЛИКо», устанавливаемых по двухэтапной методике с последующим изготовлением зубных протезов различной конструкции открывает новые возможности повышения качества и эффективности реабилитации пациентов, обратившихся в стоматологические клиники.

Одной из задач нашей работы была следующая - провести анализ архивных материалов по установленным имплантатам системы «ЛИКо» и определить количество и характер осложнений, оценить эффективность на всех этапах лечения.

Из общего количества установленных имплантатов системы «ЛИКо» -4942, на которых были изготовлены различные конструкции зубных протезов, через 5 лет у пациентов осталось - 4707(95,24%) имплантата, а 235 (4,76%) имплантатов были утрачены по разным причинам.

Причины утраты имплантатов можно разделить на следующие группы:

1. Несоблюдение правил диспансерного наблюдения функционирующих имплантатов - 22 (9,35%).

Пациенты были не подготовлены к проведению индивидуальных гигиенических процедур, или не были рекомендованы посещения для проведения профессиональных гигиенических мероприятий.

2. Неправильный выбор консрукции зубного протеза - 39 (16,6%).

У пациентов с большой атрофией альвеолярного гребня были установлены имплантаты малой длины и диаметра с изготовлением несъемного протеза, давшие в результате соотношение высоты коронок и длины имплантатов 2/1, что привело к их перегрузке и последующей утрате в течение двух-трех лег.

3. Ошибки на хирургическом этапе - 27 (11,49%).

Большая часть удаленных имплантатов была установлена в IV тип кости. 5 имплантатов были установлены при одновременной трансплантации и не соблюдением условий для полноценной костной регенерации.

4. Ошибки на ортопедическом этапе - 38 (16,17%).

80% имплантатов были утрачены из-за некачественно изготовленных съемных зубных протезов фиксируемых на ленточной балке с дополнением ригельными или кнопочными замками. Протез фиксировался только на замках, что приводило балансированию протеза и соответственно перегрузке имплантатов. 20% имплантатов утрачены вследствие изготовления мостовидных протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы, которые оказались в очаге парадонтита. что послужило усилению нагрузки на имплантаты.

5. Техническое несовершенство в конструкции имплантата - 52 (22.13%).

Имплантаты были удалены в результате перелома винта, соединяющего внекостную часть с внутрикостной. или разрушением стенок узла сопряжения. Причиной таких неудач стало техническое несовершенство узла сопряжения и иногда некачественное изготовление компонентов системы в 2002 году.

6. Разные - 57 (24,26%).

Имплантаты были утрачены по ряду причин. Главная - человеческий фактор, когда у пациента возникают очаги инфекции как соматоического, так и стоматологического характера:

- хронические воспаления одонтогенного характера:

- хронические заболевания ЛОР-органов:

- хронические заболевания внутренних органов;

- предрасположенность организма к резорбции костной ткани.

Полученные результаты заставили провести комплексную работу, которая помогла бы сделать систему «ЛИКо» более совершенной, методы и правила ее использования более доступными.

Необходимость разработки стандартов имплантологического лечения вызвана растущей стоимостью стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования, обилием разнородной информации о доступных технологиях, что усложняет процесс принятия клинических решений. Этому способствуют и высокая частота использования «лишних» услуг без должных показаний, отсутствие согласия относительно тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения, а также невозможность контроля за процессом получения результата.

Одной из целей этой работы было создание модели пациента и алгоритма стандартных операционных процедур для ведения больных с применением дентальных имплантатов, чтобы определить ответственность врача-стоматолога и пациента в соблюдении стандартов проводимого лечения для повышения качества оказываемой стоматологической помощи.

В связи с вышеизложенным, своевременным и значительным для развития дентальной имплантологии является системный подход, в основе которого лежит рассмотрение проблем, ориентируя исследования на выявление многообразных типов связей в подходе и сведение их в единую систему для повышения эффективности реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов.

Цель исследования.

Разработка и систематизация комплекса мер реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов системы «ЛИКо» при частичном и полном отсутствии зубов для повышения качества стоматологического лечения.

Задачи исследования.

1. Провести анализ архивных материалов по установленным имплантатам системы «ЛИКо» и определить количество и характер осложнений, оценить эффективность на всех этапах лечения.

2. Изучить преимущества и недостатки различных типов фиксации зубных протезов с использованием имплантатов.

3. Теоретически обосновать и создать новый тип соединения внутри- и внекостных частей имплантационной системы «ЛИКо», применив математический конечный элементный анализ и метод математического моделирования.

4. Разработать конструкцию новых образцов дентальных имплантатов диаметром 5мм.

5. Разработать рекомендации по определению допустимой высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантата. а также функциональной нагрузки.

6. Обосновать принципы конструирования и изготовления зубных протезов с применением имплантатов при полной вторичной адентии.

7. Разработать модель пациента на всех этапах лечения с применением дентальных имплантатов.

8. Разработать и систематизировать стандартные операционные процедуры (СОП) по дентальной имплантации для стоматологической клиники.

Научная новизна.

На основании большого клинического материала (1223 пациента, которым было установлено 4863 имплантата) со сроком наблюдения 5 лет проведена комплексная оценка результатов использования системы остеоинтегри-руемых дентальных винтовых имплантатов «ЛИКо», установлены причины и характер осложнений, определены пути их устранения.

Разработан и создан вариационный ряд остеоинтегрируемых имплантатов большого диаметра, обеспечивающих лучшую механическую поддержку и противостояние окклюзионной нагрузке.

Разработана новая модель супраструктуры с углом 20° «ЛИКо-комби».

Впервые разработана новая конструкция узла сопряжения: имплантат-супраструктура, позволяющего оптимизировать распределение нагрузки для повышения эффективности лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов.

Изучены допустимые параметры высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантатов системы «ЛИКо», и даны рекомендации, способствующие профилактике возможных осложнений на всех этапах имплан-тационного лечения.

Впервые в отечественной стоматологии разработан проект протокола ведения больного на каждом этапе дентальной имплантации.

Определены уровни имплатационных вмешательств соответственно необходимой профессиональной подготовки врача-стоматолога.

Детально определено значение каждого этапа и описание действий врача-стоматолога.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили завершить в целом создание отечественной системы дентальных остеоинтегрируемых имплантатов «ЛИКо» и систематизировать различные подходы к реализации этапов, как доклинического, так и последующих: хирургического, периода остеоинтеграции, ортопедического этапа и диспансерного ведения больных, сопровождаемых алгоритмом проведения стандартных операционных процедур.

Внедрены в клиническую практику новые конструкции дентальных имплантатов «ЛИКо» (патент на изобретение № 2262325; положительное решение по заявке на изобретение № 2005126849/14(03000150).

Полученные результаты, систематизируют правила применения дентальных остеоинтегрируемых имплантатов, и позволяют предложить врачам-стоматологам доступную отечественную систему имплантатов «ЛИКо», повышающую качество лечения и сокращая сроки реабилитации больных с частичным и полным отсутствием зубов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Необходимость создания нового типа соединения внутри- и внекостных частей имплантационной системы «ЛИКо», применив математический конечный элементный анализ и метод математического моделирования.

2. Разработанная конструкцию новых образцов дентальных имплантатов диаметром 5мм существенно снижает уровень напряжений в кости.

3. Рекомендации по определению допустимой высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантата, а также функциональной нагрузки.

4. Создание моделей пациентов и алгоритма стандартных операционных процедур для ведения больных с применением дентальных имплантатов. факультета на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ.

На меж кафедральном совещании: кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии, кафедры факультетской ортопедической стоматологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатные научные работы, в том числе 11 работ в журналах ВАК России, получен 1 патент на изобретение.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Абакаров С.И., Куликов В.Р., Широков Ю.Е.

Показания к ортопедическому лечению с применением дентальных имплантатов».

- Материалы конференции: «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования». М.-2001- РМА-ПО.с. 147-149.

2. Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Абакаров С.И., Широков Ю.Е. «Изучение различных типов соединения внутрикостных и внекостных элементов в дентальных имплантатах».

- Сборник трудов научно-практической конференции «Пути совершенствования поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии». М. РМАПО. 2002.- с. 161-164.

- Материалы Второй Восточноевропейской конференции по проблемам дентальной имплантологии.31.03- 01.04.05., с.34-35.

14. Ломакин М.В., Шакир Ж., Широков Ю.Е.

Конструкционные особенности дентальных имплантатов в зависимости от различных типов соединения внутри- и внекостных частей».

- Материалы Второй Восточноевропейской конференции по проблемам дентальной имплантологии.31.03-01.04.05., с.35-37.

15. Широков Ю.Е., Гаврилов Е.В., Тумасян Г.С. Применение имплантатов большого диаметра при восстановлении дефектов зубного ряда в боковых отделах». - Материалы Второй Восточноевропейской конференции по проблемам дентальной имплантологии.31.03- 01.04.05., с.37-38.

16. Иванов С.Ю. Широков Ю.Е. Балабанников С.А., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы «ЛИКо».

-ж. «Проблемы стоматологии», №1, 2005., с.53-56.

17. Иванов С.Ю.,Ломакин М.В., Широков Ю.Е., Гаврилов Е.В., Темис М.Ю. «Выбор оптимальной конструкции дентальных имплантатов диаметром 5.0 мм с призматическим узлом сопряжения на основе конечноэлементного моделирования».

- ж. «Новое в стоматологии». №6.2005( 130), с. 39-48.

18. Иванов С.Ю. Широков Ю.Е., Козлова М.В., Дужинский С.В. «Применение ультразвуковой доплерофлоуметрии для оценки возможностей эндоосольной дентальной имплантации у пациентов с хронической ишемиче-ской болезнью сердца и артериальной гипертензией».

- ж. «Dental Forum», №2, 2006, с. 16-22.

19. Захаркин М.Б., Малый А.Ю., Иванов С.Ю. Бровко В.В., Широков Ю.Е. «Системный подход к обеспечению качества в дентальной имплантологии».

Иванов С.Ю., Олесова В.Н., Широков Ю.Е., Угрин М.М. «Стандарты дентальной имплантологии - путь к созданию системы управления качеством проводимого лечения».

- ж. «Клиническая стоматология», №4, 2004., с. 56-59.

Иванов С.Ю. Бычков А.И., Широков Ю.Е. и др. «Использование «скользящего» лоску та для эстетического формирования десневого края при протезировании на одиночных имплантатах».

- ж. «Клиническая стоматология», №4, 2004., с.22-23.

Бычков А.И., Широков Ю.Е., Каем А.И. «Изучение влияния электретного покрытия на пролиферативную активность остеогенных стромальных клеток-предшественников костного мозга».

- ж. «Системный анализ и управление в биомедицинских системах», т.4, Спец. выпуск - Стоматология. №1, 2005., с. 51-53.

Гаврилов Е.В., Ломакин М.В., Широков Ю.Е. «Необходимость использования дентальных имплантатов боыного диаметра».

- ж. «Системный анализ и управление в биомедининских системах», 1.4, Спец. выпуск - Стоматология, №1, 2005., с. 53-55.

Иванов С.Ю., Бычков А.И., Широков Ю.Е., Покровская О.М. «Гигиеническое сопровождение - составляющая успеха дентальной имплантации».

- ж. «Системный анализ и управление в биомедицинских системах», т.4. Спец. выпуск - Стоматология, №1, 2005., с. 71-72.

Иванов С.Ю. Широков Ю.Е. «Создание стандартов в дентальной имплантологии - путь к управлению качеством стоматологической помощи».

Кантаева М.В., Балабанников С.А., Абакаров С.И., Широков Ю.Е. «Оптимизация методики снятия слепков при использовании имплантатов системы «ЛИКо».

-Сборник трудов научно-практической конференции «Пути совершенствования поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии».- М. РМАПО. 2002.- с. 173-174.

Широков Ю.Е., Балабанников С.А., Кантаева М.В., Абакаров С.И. «Основные принципы выбора супраструктур при протезировании на имплантатах системы «ЛИКо».

-. Сборник трудов научно-практической конференции «Пути совершенствования поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии».- М. РМАПО. 2002.- с. 123-125. Абакаров С.И., Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин A.M., Широков Ю.Е.

Дентальная имплантация в клинике ортопедической стоматологии». (Пособие для врачей.)Утверждено ученым советом МЗ РФ. РМАПО. М.2004 г. 28 с.

Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Солодкий В.Г. «Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы «ЛИКо».

-ж. «Институт стоматологии», №2 (23), 06.2004, с.75-77.

Иванов С.Ю., Бычков А.И., Широков Ю.Е. «Применение магнитостимулирующего воздействия в послеоперационном периоде при дентальной имплантации». - ж. «Институт стоматологии», №4(25), 12. 04., с. 34-36.

- ж. «Dental Forum». №2. 2006. с. 59-66.

20. С.Ю. Иванов, Ю.Е. Широков, Е.И. Голобородько, С.В. Дужинский. «Особенности планировании внугрикостной дентальной имплантации у пациентов с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями».

- ж. «И неги гу т стоматологии», №3 (25), 09. 06. с. 44-46.

21. Широков Ю.Е. Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Черничкин А.С. «Исследование статической прочности винтового соединения супраструктуры и имплантата системы «ЛИКо». ж. Стоматология, т.86, № 5, 2006, с. 9-15.

22. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Ломакин М.В., Гончаров И.К)., Ким Л.В. «Применение миииимплантатов системы «ЛИКо» в практике врача-стоматолога».

- ж. «Институт стоматологии», №4 (25), 11. 06., с. 34-36.

23. Сечко О.Ю. Иванов С.Ю. Ломакин М.В. Широков Ю.Е. «Хирургические способы формирования десневого края при имплантологическом лечении».

- ж. «Стоматолог». №6. 2006. с.29-33.

24. Иванов С.Ю. Ломакин М.В. Черничкин А.С. Широков Ю.Е. Шакир Ж. «Винтовой стоматологический имплантат».

Патент на изобретение №2262325. ^

Выводы

1, При оценке отдаленных результатов проведенных операций но установке имплантатов с последующим протезированием за последние 5 лет, мы получили следующие результаты: из всего количества установленных имплантатов - 2431(100%) было удалено 75, что составило- 3,1%, те. благоприятный результат равен - 96,9%,

2. Изучены преимущества и недостатки различных типов фиксации зубных протезов с использованием имплантатов.

Основными достоинствами цементирования являются простота, хороший эстетический результат. Коронки для иементировхи не имеют отверстий на жевательной поверхности, и отпадает необходимость в дальнейшем маскировать фиксирующий винт пломбировочным материалом, что обеспечивает дополнительный эстетический эффект.

Основным недостатком подобного вида фиксации зубного протеза является отсутствие разборности подобной конструкции. Возникают значительные проблемы в случае необходимости проведения активации фиксирующего винта, и проведения гигиенических мероприятий и т.д.

Компромиссом может являться использование цемента для временной фиксации, особенно в наиболее критический период — период диспансерного наблюдения (в течение первою года), когда необходимо определить реакцию околонмплаитатиых тканей с качала функционирования протеза, а также состоятельность пациента относительно проведения гигиенических мероприятий.

Использование винтовой фиксации или изготовление, так называемых условно-съемных конструкций позволяет решить целый ряд проблем, но так же не лишено недостатков.

Винтовая фиксация отвечает основной концепции имплантологии, — раз-борности. Это означает, что зубной протез в любой момент может быть снят, без повреждения.

Основными проблемами для данного типа фиксации являются: сложность изготовления, повышенное внимание к эстетке, перегрузка фиксирующею вин та, при неточности изготовления конструкции,

В системе нЛИКоп для винтовой фиксаций можио было использовать только прямые супраструктуры или «ЛИКо-комби». но при необходимости значительно уменьшить высоту супраструктуры, может произойти потеря узла отвечающего за затяжку винта.

Недостаточное углубление на коронке, иногда Делает невозможным закрыть отверстие фиксирующего винта. Изготовление таких протезов требует от техника повышенной точности.

3 Проведен теоретически математический анализ методом конечных элементов и создан новый тип соединения внутри- и внекостных частей нмплан-тацнонной системы «ЛИКо», - пирамидальный шестигранник При построении математической модели применялась реальная геометрия узла сопряжения, учитывающая особенности распределение нагрузок на всю конструкцию и м плакттгг-супраструктурд, и в результате создана опытная партия нмпланта-тов и супраструктур с новым узлом сопряжения.

4. Разработана конструкция нового дентального имплантата боль-шсго диаметра - 5мм» в системе «ЛИКо». Исследования проводились на основе математического анализа методом конечных элементов напряженно-деформированного состояния костной тканн. окружающей дентальный винтовой имплантат большого диаметра. При построении математической модели применялась геометрия альвеолярного гребня челюсти, учитывающая особенности распределения нагрузки на костную ткань по всей плошали около-нмплэнтаиионой зоны.

Величина предельных нагрузок на имплантат диаметром 5 мм определена путем решения задач о взаимодействии имплантата с костной тканью, с учетом геометрических и фнэико-матсматнческих характеристик имплантата, л также биомеханических характеристик в зоне контакта.

5. Разработаны рекомендации по определению допустимой высоты зубного протеза в зависимости от типа и размера имплантата, а также функциональной нагрузки. В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что устойчивость имплантата диаметром 4мм к эксплуатационным нагрузкам более, чем в 2 раза выше, чем у нмплатата диаметром 3,5м.м. Суммарная высота ортоеднческой конструкции на нмплантате не должна превышать 13мм.

Предложенная методика при известных данных о прочностных свойствах тех или иных типоразмеров имплантатов облегчает стоматологам-ортопедам принятие обоснованных решений о возможности выбора и реализации в конкретной клинической ситуации той пли иной архитектуры протеза, Под клинической ситуацией понимаются антропологические особенности пациента; прежде всего, - это топография н протяженность дефекта, высота коронковой части восстанавливаемого дефекта зубного ряда, состояние чубов антагонистов, состояние мышечного тонуса, возраст, особенности жевательного процесса.

6, Впервые доказано, на основании подученных результатов, что максимальный угол наклона оси протеза на нмплантате не должен превышать 30е относительно оси нмалангнга. Только в этом случае фиксирующий винт справляется с нагрузкой передаваемой на него.

7. Обоснованы принципы конструирования и изготовления зубных протезов с применением имплантатов при частичном и полном отсутствии зубов. У пациентов полным отсутствием зубов, приходится сталкиваться со значительной атрофией тканей альвеолярного отростка. Проблематичным является достижение оптимального эстетического эффекта. Большая высота внскост-ноЙ части протеза связана с возникновением чрезмерной нагрузки на узел сопряжения, с последующим его разрушением. Веерообразное расхождение имплантатов во фронтальном участке верхней челюсти значительно затрудняет работу техника н вынуждает использовать супраструктуры с большим углом наклона, что в комбинации с большой высотой еще более усугубляет ситуацию. Наконец дефицит костной ткани делает невозможным установку нужного количества имплантатов.

В подобных случаях, по нашему мнению, оптимальным решением будет изготовление съемного протеза, в котором имплантаты будут использоваться как в качестве опорных элементов, так н в качестве удерживающих. Наименее проблемными участками для установки имплантатов на верхней и нижней челюсти является участок альвеолярного гребня в области 15 и 25, 35 и 45 соответственно. 13 связи с тем, чго ткани нижней челюсти более плотные по сравнению с верхней челюстью, вверху можно проводить протезирован не с использованием 4-х имплантатов, а внизу б-ти, Наилучших результатов удалось добиться при использовании комби нации ленточной балки н замков ша

245 ровнлных или рнгельных. Конструкция ригсльиых замков является более предпочтительной, так как наряду с падежной фиксаш1сй позволяет избегать возникновения нефнзнологической «выдергивающей» нагрузки на имплаитаты при снятии протеза.

Недостатком подобной конструкции является; - психологический дискомфорт, связанный с наличием съемного протеза,

В случае если не удается установить нужное количество имплантатов но причине недостатка костной ткани или по финансовым соображениям, в качестве альтернативы, обеспечивающей надежную фиксацию протеза, можно использовать супраструктуры с шаровидными замками, устанавливаемые непосредственно на имплаитаты. Использование такого типа протезов позволяло значительно улучшить качество жизни пожилых пациентов,

Б. Впервые разработаны модели пациентов на всех этапах лечения с применением дентальных имплантатов, с критериями включения и невключения. В разрабатываемых документах использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10,

9. Проведена работа по созданию алгоритма стандартных операционных процедур на этапах реабилитации больных с применен nest дентальных имплантатов, с целью определения ответственности врача-стоматолога и пациента в соблюдении оптимального проводимого лечения, а также с целью повышения качества оказываемой стоматологической помощи.

10- Разработаны н систематизированы стандартные операционные процедуры (СОП) по дентальной импланпшнн для стоматологической клиники, Применение в клинике нашей кафедры разработанного алгоритма СОП при неделим больных не замедлило дать хорошие результаты.