Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Системный подход к диагностике и комплексному лечению кариозных и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов (клинико-лабораторное исследование)

На правах рукописи

005045265

НИКОЛАЕВ Александр Иванович

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ КАРИОЗНЫХ И ПРИШЕЕЧНЫХ НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ (клинико-лабораторное исследование)

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О '

,; / 1-й и

Смоленск-2012

005045265

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор Цепов Леонид Макарович

Официальные оппоненты:

Митронин Александр Валентинович, доктор медицинских наук профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО

Гильмияров Эдуард Максимович, доктор медицинских наук, профессор, Самарский государственный медицинский университет, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

Гинали Николай Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Смоленская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой детской стоматологии

Ведущая организация - Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится 2012 г. в /¿Р: заседании ди

сертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной мед цинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государстве ной медицинской академии.

Автореферат разослан « 'Л> 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В.Тихоно-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние два десятилетия в теории и практике российской стоматологии произошли фундаментальные изменения: в настоящее время она развивается в условиях рыночных отношений, которые диктуют свои требования не только в экономической сфере, но и выдвигают на первый план необходимость научного поиска и теоретического обоснования наиболее эффективных методов диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний (Алимский А.В., 2009; Царинский М.М., Боднева С.Л., 2010), повышения качества подготовки врачей-стоматологов (Янушевич О.О., 2010). Требуется разработка единых подходов к нормированию, планированию и повышению качества стоматологической помощи, подготовке и переподготовке врачебных кадров, рациональному использованию кадровых и материальных ресурсов стоматологических учреждений (Ковальский B.JL, 2004, Сохов С.Т., 2009). Основой работы в данном направлении является создание стандартов (алгоритмов) качества и объема стоматологической помощи населению (Боровский Е.В., 2006; Цепов Л.М., Щербакова Т.Е., 2011).

Большая часть работы, выполняемой стоматологом, ведущим терапевтический прием, приходится на лечение заболеваний твердых тканей зубов (Мальсагов А.М-Б. и соавт., 2009). Повсеместно применяются светоотвер-ждаемые композитные материалы, позволяющие не только запломбировать дефект твердых тканей, но и реставрировать коронковую часть зуба, восстановить его анатомическую форму, эстетические характеристики и функциональную ценность (Ванини Л., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Дубова М.А., Шпак Т.А., 2005; Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г.; 2008; Салова А.В., Рехачев В.М., 2008). При этом эстетическая реставрация твердых тканей зубов в большинстве случаев ориентируется лишь на получение эстетического, а иногда и косметического, результата, который диктует объем препарирования, выбор материалов и техники реставрации (Радлинский С., 2000). Значительно меньше внимания уделяется медицинским аспектам данной проблемы: учету индивидуальной кариесрезистентности, прогнозированию развития патологического процесса, раннему планированию и проведению лечебных мероприятий (Jalevik В., Klingberg G, 2002).

Существенно увеличилась распространенность некариозных поражений твердых тканей пришеечной области зубов: эрозий, клиновидных дефектов, повышенной чувствительности и т.д. (Amarasena N. et al., 2011; Chu C.H. et al.,' 2010; Curcà M., Dànilâ I., 2010; Mungia R. et al., 2009). Практически все исследователи отмечают серьезные нарушения минерализации и микроструктуры твердых тканей зубов при некариозных поражениях (Цимбалистов А.В. и соавт., 2000; Hur В. et al., 2011; Perdigào J., 2010; Wood I. et al., 2009), подчеркивается важность выбора наиболее подходящих композитных материалов и адгезивных систем (Макеева И.М., 1998; Новиков B.C., 2006; Nascimento М.М. et al., 2011). В то же время единый подход к систематизации и дифференциальной диагностике данных видов патологии отсутствует, распространено мне-

ние, что лечение всех дефектов твердых тканей зубов, локализующихся в при-шеечной области, не является серьезной проблемой и может быть однотипным (Бурлуцкий A.C., 1984; Марченко Е.И., 2004; Чиликин В.Н., 2004; Lambrechts Р. et al., 1996; Miller М.В., 1997). Особое внимание обращает на себя неясность роли и места абфракции в патологии пришеечной области зуба, отсутствие единого мнения в вопросе: «Что такое абфракция: биофизический процесс, симптом или самостоятельная нозологическая форма?».

Важным фактором успеха лечения патологии твердых тканей зубов методом эстетической реставрации является оптимальный выбор пломбировочных материалов (Добровольский П.В., 2009; Макеева И.М. и соавт., 2010; Letzner К.-Н. 2010; Manhart J., 2009; Rajpara А., 2009). Без материаловедения, как теоретической основы, невозможно добиться повышения эффективности и качества стоматологической помощи (Кириллов С.К. и соавт., 2008; Поюровская И.Я., 2008; Heintze S.D., Zimmerli В., 2011), от практического врача требуется понимание биомеханических основ функционирования зуба в связи с его анатомическими структурами (Demarco F.F. et al., 2012; Drummond J.L., 2008; Paranhos M.P.G et al., 2009). Однако в большинстве случаев практические врачи-стоматологи вопросы прочности создаваемых им конструкций и остающихся опорных тканей, а также проблему обеспечения прочного и долговечного соединения реставрации с тканями зуба решают интуитивно, без соответствующей подготовки и знаний (Гризодуб В.И. и соавт., 2001). Кроме того, с внедрением в практику композитных материалов повышается вероятность технологических ошибок в процессе их клинического применения (Hajto J., 2006).

В результате, несмотря на достаточно высокий уровень материально-технического оснащения, возможности использования новейших реставрационных материалов и технологий, качество и отдаленные результаты лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов остаются на недостаточно высоком уровне, по-прежнему остро стоят проблемы долговечности пломб, рецидивного кариеса и «перелечивания.) уже леченых зубов (Макеева И.М. и соавт., 2004; Радлинский С., 2010; Elderton R., 2003; Pecie R. et al., 2011; Samorodnitzky-Naveh G et al., 2010; Vasudeva G, Bogra P., 2008).

Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью повышения качества лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов на основе изменения отношения к «эстетической» или «художественной» реставрации. Практическая стоматология должна уйти от одностороннего подхода, при котором в жертву эстетике приносятся и медицинская эффективность, и прочностные характеристики реставрируемого зуба, и другие обязательные условия эффективного стоматологического лечения. Необходимо выработать единые подходы к диагностике и лечению поражений твердых тканей зубов, позволяющие получить максимальную медицинскую эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий и оптимальную ретенцию пломбировочных материалов к естественным тканям зуба, обеспечивающие эстетический результат, прочность реставрации, ее долговечность, а также профилактику рецидива патологии твердых тканей зубов и развития осложнений.

Цель исследования - повышение эффективности лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов путем разработки и внедрения в практику медико-технологических алгоритмов диагностики и лечения данных видов патологии, основанных на медико-биофизической концепции реставрации твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов, а также концепции унифицированной целевой программы подготовки и повышения квалификации стоматологов-терапевтов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать рутинный лечебно-диагностический процесс в практике врачей-стоматологов-терапевтов стоматологических учреждений различных форм собственности, используемые методы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, оценить их клиническую эффективность.

2. Провести комплексный сравнительный анализ клинически значимых физико-механических характеристик современных пломбировочных (реставрационных) материалов, используемых в клинической практике при лечении кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов.

3. Сформулировать алгоритмы диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающие выбор тактики и технологий препарирования и пломбирования с учетом морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, состояния индивидуальной кариесрезистентности и свойств современных, реставрационных материалов.

4. Проанализировать особенности развития и течения пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, разработать и обосновать алгоритмы диагностики и лечения различных нозологических форм данного вида патологии, включающие диагностические и дифференциально-диагностические критерии, а также основные принципы и технологии лечения с учетом механизмов возникновения дефекта, морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, свойств современных реставрационных материалов.

5. Провести сравнительную оценку медицинской, эстетической, биомеханической и эргономической эффективности «традиционных» методик реставрации зубов композитами и методик, разработанных в ходе исследования.

6. Разработать учебные руководства и практические рекомендации для клинической стоматологии, внедрить в учебный процесс на стоматологическом факультете и в системе последипломной подготовки врачей-стоматологов новые принципы комплексного подхода к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, технологические правила препарирования и пломбирования полостей, а также методы профилактики и лечения возможных осложнений.

7. Предложить концепцию унифицированной целевой программы подготовки и повышения квалификации врачей-стоматологов терапевтического профиля, контроля качества их знаний и умений с учетом запросов и потребностей современной практической терапевтической стоматологии.

Научная новизна:

Доказано, что выбор пломбировочных материалов и метода реставрации с учетом комплекса медицинских, эстетических, функциональных и биомеханических критериев на основе разработанной медико-биофизической концепции, основанной на сопоставлении физико-механических характеристик современных пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба позволяет повысить качество лечения кариеса и пришееч-ных некариозных поражений твердых тканей зубов с эстетической реставрацией композитными материалами.

Установлено, что разработанные, обоснованные и апробированные в клинических условиях медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающие выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной ка-риесрезистентности и свойств применяемых пломбировочных материалов позволяют повысить эффективность лечения данного вида патологии.

Сформулированы данные об абфракционных дефектах, как самостоятельной нозологической форме пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, разработана концептуальная схема их этиологии и патогенеза, описаны клиническая картина, диагностические и дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

Доказано, что разработанные, обоснованные и клинически апробированные медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения наиболее распространенных пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, включающие в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, основные принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов позволяют повысить качество оказания стоматологической помощи при данных видах патологии.

Доказана эффективность подхода к препарированию кариозной полости, обоснованного с медицинской и биомеханической точек зрения, детально сформулированы технологические правила препарирования при восстановлении зубов композитными материалами, что дало возможность повысить качество проведения и долговечность прямых композитных реставраций зубов.

Разработаны наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, составленные с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России, и ориентированные на применение светоотверждаемых композитных материалов (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877).

Предложена и обоснована унифицированная целевая программа подготовки специалистов-стоматологов терапевтического профиля, контроля качества их знаний и умений, отражающая комплексный подход к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей зубов, обеспеченная учебной литературой и методическими материалами.

Практическая значимость:

Использование в практической стоматологии медико-технологических алгоритмов диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов позволяет повысить эффективность оказания стоматологической помощи данной категории пациентов за счет повышения достоверности диагностики, повышения качества и увеличения «сроков службы» композитных реставраций, сокращения количества осложнений.

Применение при планировании конструкции прямой композитной реставрации зуба медико-биофизической концепции восстановления твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов позволяет нивелировать различия физико-механических характеристик пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба, снизить негативные последствия полимеризационного стресса, улучшить краевое прилегание реставраций, увеличить их «сроки службы».

Использование разработанных в ходе выполнения работы понятий и методик «тяжесть течения кариеса», «выбор тактики препарирования и пломбирования с учетом индивидуальной кариесрезистентности пациента», «метод профилактического пломбирования композитами», «трехэтапная анестезия», «лечебно-диагностическая фиссуротомия», «профилактическая санация»! «техника слоеной реставрации», «адаптивный слой», «сегментарная санация полости рта», позволяют повысить клиническую эффективность диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов.

Применение технологических правил препарирования твердых тканей зубов, использования боров и абразивных инструментов при эстетической реставрации зубов композитными материалами позволяют улучшить качество формирования кариозных полостей, снизить вероятность возникновения постоперативной чувствительности, «белой линии», других нежелательных явлений и осложнений.

Применение разработанных (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877) и внедренных в производство комплексных наборов боров и абразивных инструментов, предназначенных для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, позволяет повысить качество, эргономичность и санитарно-гигиеническую безопасность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, применяемые в практике врачей-стоматологов-терапевтов, недостаточно эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций, развитием осложнений, необходимостью «перелечивания» зубов и связано с недооценкой медицинского аспекта проблемы, недостаточным уровнем их теоретической подготовки, неоптимальным выбором реставрационных материалов и методик их клиниче-

ского применения, нарушением технологических правил на этапах проведения лечения.

2. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающий выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента и свойств применяемых пломбировочных материалов, основанный на применении метода профилактического пломбирования композитами и техники слоеной реставрации, является высокоэффективным вариантом проведения лечебно-профилактических мероприятий при данном виде патологии.

3. Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов, имеющую специфические этиологические факторы, патогенез, клиническую картину, дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

4. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения наиболее распространенных пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения (эрозии твердых тканей зуба, клиновидных и абфракционных дефектов), включающий в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов, позволяет значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при данных видах патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития РФ, стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г.Екатеринбург), стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, Института стоматологии - научно-образовательного центра ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Яснецкого» Минздравсоцразвития РФ, стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ; при повышении квалификации и профессиональной переподготовке врачей-стоматологов в ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г.Екатеринбург); в практической деятельности ОГАУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника» г. Смолен-

ска, ГБУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника», стоматологической поликлиники Красноярского ГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г.Уфы, СПМП Уральской государственной медицинской академии г.Екатеринбурга, Клинической больницы № 3 им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, ФБУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко» (филиал № 6) г.Москвы, «Стоматологической клиники Генри Кларка» (ООО «Дальвен») г.Москвы, стоматологических клиник «Оптима» и «Экостом» (ООО «Ортос») г.Смоленска, ООО «Дентальная студия Архипова» г.Самары, ГАУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника» г.Кемерово, МАУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» г.Кемерово.

Апробация работы

Результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме «Заболевания твердых тканей зуба и методы их лечения» в рамках конференции «Проблемы стоматологического образования в России» в г.Екатеринбурге (16.11.2000 г.); конференции «Стоматология 2001. Взгляд в будущее» в г.Москве (13.12.2001 г.); симпозиуме «II Всероссийский конгресс по эстетической стоматологии» в рамках VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» в г.Москве (24.04.2002 г.); научно-практической конференции «Современные технологаи в эстетической стоматологии» в г.Смоленске (28.05.2002 г.); конференции «ЗМ ESPE: Зимняя конференция» в г.Москве (11.12.2002 г.); конференции «ЗМ ESPE: Летняя конференция» в г.Санкт-Петербурге (06.06.2003 г.); конференции «Марафон по эстетической стоматологии» в г.Екатеринбурге (20.11.2003 г.); конференции «ЗМ ESPE: Зимняя конференция» в г.Москве (04.12.2003 г.); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в г.Ставрополе (01.03.2004 г.); конференции «Стоматологический дискуссионный клуб» в г.Москве (27.05.2004 г.); симпозиуме «Новые технологаи в стоматологии» в рамках конференции «Стоматология XXI века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» в г.Перми (28.05.2004 г.); конференции «Эстетическая стоматология: практическое воплощение новых решений» г.Челябинске (08.09.2004 г.); конференции «Эстетическая стоматология: практическое воплощение новых решений» г.Тюмени (09.09.2004 г.); конференции Национальной академии эстетической стоматологии в г.Нижнем Новгороде (03.12.2004 г.); конференции «Стоматологический дискуссионный клуб» в г.Казани (02.02.2005 г.); конференции «Художественная реставрация: искусство или технология? Лечение или эстетика?» в г.Москве (17.05.2005 г.); конференции «Тенденции развития современной стоматологии» г.Нижнем Новгороде (12.07.2005 г.); конференции «Тенденции развития современной стоматологии» г.Казани (13.07.2005 г.); Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» в г.Воронеже (15.03.2006 г.); III международном специализированном симпозиуме «Искусство дарить улыбку» в г.Киеве (15.04.2006 г.); Всероссийском симпо-

зиуме «Новые технологии в стоматологии» в г.Казани (01.06.2006 г.); Международном конгрессе Ассоциации стоматологов Грузии в г.Батуми (06.07.2006 г.); конференции «Актуальные вопросы эстетической стоматологии» в г.Перми (21.12.2006 г.); конференции «Тенденции развития современной реставрационной стоматологии» в г.Самаре (15.11.2007 г.); VIII конгрессе «Эстетическая стоматология в клинической практике» в рамках XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в г.Москве (10.09.2008 г.); XI Всероссийском совещании частных стоматологов и Всероссийской научно-практической конференции «Частная стоматологическая клиника. Слагаемые успеха в условиях конкуренции» в г.Смоленске (16.05.2009 г.); конференции «Проблемные вопросы современной стоматологической практики» в г.Москве (09.09.2009 г.); научно-практической конференции «Дни Смоленской стоматологии в г.Брянске» в г.Брянске (20.11.2009 г.); международной научно-практической конференции «Infiltration concept - инновационное направление современной стоматологии» в г.Москве (08.04.2011 г.); конференции «Медико-технологи-ческий алгоритм эстетической реставрации зубов композитными материалами» в г.Ростове-на-Дону (13.04.2011 г.); X Юбилейном форуме «Стоматология Татарстана - 2011» в г.Казани (24.05.2011 г.); конференции «Эстетическая реставрация зубов» в г.Краснодаре (11.06.2011 г.); симпозиуме «Эстетика в стоматологии» в рамках XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» в г.Москве (27.09.2011 г.); XVI Научно-практической конференции «Медико-технологические алгоритмы в стоматологии» в г.Владивостоке (07.10.2011 г.); лекции для врачей-стоматологов «Современные стеклоиономерные цементы: особенности клинического применения» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2002» в г.Москве (23.04.2002 г.); лекции для врачей-стоматологов «Современные технологии пломбирования контактных полостей в жевательных зубах» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2002» в г.Москве (25.04.2002 г.); лекции для врачей-стоматологов «Пломбирование пришеечных дефектов» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2002» в г.Москве (10.09.2002 г.); учебно-практическом семинаре «Методика и особенности реставрации зубов с применением современных пломбировочных материалов компании ЗМ ESPE» в г.Смоленске (28.05.2002 г.); научно-практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Алматы (15-16.04.2003 г.); лекции для врачей-стоматологов «Дифференциальная диагностика пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Особенности лечения» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2003» в г.Москве (09.09.2003 г.); учебно-практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Красноярске (01.12.2005 г.); учебном семинаре ДентАрт «Нанокомпозиты: достоинства и недостатки» в г.Полтаве (19.09.2006 г.); практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Смоленске (25.02.2007 г.); учебно-практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Рязани (27.02.2007 г.); учебно-практическом семинаре «Со-

временные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Липецке (01.03.2007 г.); лекции для врачей-стоматологов «Изготовление прямых композитных виниров: опыт стандартизации врачебных манипуляций»в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2008» в г.Москве (11.09.2008 г.); научно-практическом семинаре «Современные способы решения проблем эстетики в терапевтической стоматологии» в г.Красноярске (29.09.2008 г.); научно-практическом семинаре «Медицинские и технологические аспекты применения боров и абразивных инструментов при эстетической реставрации зубов композитами» в г.Москве (11.09.2010 г.); учебно-практическом семинаре «Пути повышение качества эстетической реставрации зубов композитами» в г.Москве (10.10.2009 г.); мастер-классе и семинаре «Медико-технологический алгоритм пломбирования полостей II класса. Многовекторная активная методика формирования контактных поверхностей жевательных зубов» в г.Брянске (21.11.2009 г.); учебном курсе «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Новокузнецке (16.11.2010 г.); учебном курсе «Современные техно л о гаи в терапевтической стоматологии» в г.Кемерово (17.11.2010 г.); практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Красноярске (19.11.2010 г.); научно-практическом семинаре «Медико-технологический алгоритм эстетической реставрации зубов композитными материалами» в г.Самаре (14.07.2011 г.); научно-практическом семинаре «Медико-технологический алгоритм эстетической реставрации зубов композитными материалами» в г.Владивостоке (0708.10.2011 г.); авторских научно-практических курсах «Современные технологии реставрации зубов композитами: эстетика, функция, медицинская эффективность» на базе учебного центра «DSclinic» в г.Москве (29-30.06.2007г,- 1415.03.2008 г.; 15-16.05.2008 г.; 11-12.06.2008 г.; 19-20.09.2008 г- 10-11 10 2008 г.; 17-18.04.2009 г.).

Публикация результатов исследования в научной печати

По теме диссертации опубликовано 112 работ, из них - 88 в центральной печати, в т.ч. 12 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на промышленный образец.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, содержит 114 рисунков и 9 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 197 источников на русском и 245 на иностранных языках, и приложений.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации; № государственной регистрации 01200955713.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения намеченных задач исследование проведено в три этапа.

Первый этап включал предварительный анализ данных изучаемых объектов: исследование ближайших и отдаленных результатов применяющихся в настоящее время методов лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов, изучение рутинного лечебно-диагностического процесса в практике врачей-стоматологов-терапевтов в условиях стоматологических учреждений различных форм собственности, оценку современной учебно-методической литературы и уровня теоретической подготовки практических врачей. Проведено выявление и сравнительное изучение клинически значимых физико-механических свойств основных групп современных пломбировочных материалов, используемых в клинической практике для прямой реставрации твердых тканей зубов. В отдельный раздел исследования на первом этапе были выделены систематизация и обобщение имеющихся в литературе данных об этиологии, патогенезе и клинической картане пришеечных некариозных поражений зубов (эрозия, клиновидный дефект, абфракция), выполнен собственный анализ клинических проявлений перечисленных видов патологии. На основании полученных результатов были сформулированы данные об абфракционных дефектах как самостоятельной нозологической форме пришеечных некариозных поражений зубов, описаны этиологические факторы их возникновения, патогенез, клиническая картина, дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

На втором этапе исследования, на основании обобщения, анализа и интерпретации полученных данных были сформулированы и в виде организационного эксперимента внедрены в практику медико-технологические алгоритмы (протоколы) диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов, основанные на медико-биофизической концепции реставрации твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов.

На заключительном этапе исследования проведен повторный анализ данных исследуемых объектов: изучены медицинские и эстетические результаты клинического применения предложенных алгоритмов диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов. Разработаны практические рекомендации для клинической стоматологии, включающие принципы комплексного подхода к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей зубов. Предложена концепция унифицированной целевой программы подготовки и контроля качества знаний и практических навыков специалистов-стоматологов терапевтического профиля по разделу «Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов», изданы учебник, учебно-методическое пособие и монографии, посвященные данному вопросу, подготовлены учебно-методические материалы.

Для оценки гигиенического состояния полости рта пациентов использовали упрощенный гигиенический индекс ОШ-б по Грину-Вермильону, для определения интенсивности поражения зубов кариесом у обследуемого па-

циента - индекс КПУ. Ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов в ходе рутинного лечебно-диагностического процесса в практической деятельности врачей-стоматологов-терапевтов в условиях стоматологических учреждений различных форм собственности оценивали при первичном обращении пациента в клинику на основе анализа качества 1271 наложенной ранее композитной пломбы (реставрации) у 223 пациентов с учетом «срока службы» пломбы, диагноза и локализации полости. Применяли специально разработанные с учетом особенностей проводимого исследования критерии оценки качества композитных пломб. Оценивали анатомическую форму и краевое прилегание (маргинальную адаптацию) материала, качество контактного пункта (для полостей класса 2 по Блеку), наличие рецидивного кариеса и кариеса в прилежащих к пломбе непломби-рованных фиссурах, соответствие цвета и прозрачности пломбы (реставрации) цвету и прозрачности тканей зуба, шероховатость поверхности, краевое окрашивание, субъективные ощущения пациента (дискомфорт / повышенная чувствительность). В процессе исследования использовали современные высокоинформативные методы диагностики и расширенные критерии оценки качества пломб: лазерную флуометрию, электрометрический метод, витальное окрашивание, оптическое увеличение, цветодиагностику с использованием различных источников освещения, в т.ч. лампы «Black Light», комплексный анализ качества восстановления контактного пункта и апрок-симальных поверхностей коронок зубов, оценку «сухого блеска» поверхности реставрации и т.д.

Для изучения уровня теоретической подготовки практических врачей по вопросам диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов в 2003-2005 годах в рамках первого этапа исследования проведено анкетирование 964 стоматологов различных городов Российской Федерации. Анонимная анкета, которую предлагали заполнить врачам, ориентирована на анализ их практической работы и включает 30 вопросов, касающихся диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, тактики и технологических приемов препарирования полостей, выбора и методик клинического применения реставрационных материалов, мнения врачей по актуальным вопросам современной стоматологии.

Оценку правильности выполнения технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами в ходе рутинного лечебно-диагностического процесса в практике стоматологов, ведущих терапевтический прием, проводили путем анализа процесса работы 27 врачей частных стоматологических клиник Москвы, Санкт-Петербурга и Смоленска при лечении ими кариеса 95 зубов с использованием универсального светоотверждаемого композитного материала (микрогибридного или нанонаполненного) и адгезивной системы 5а поколения. С этой целью проводили наблюдение за работой врачей и регистрацию правильности выполнения ими каждого этапа лечения, предусмотренного адгезивной техникой эстетической реставрации зубов и инструкциями фирм-производителей.

Для оценки информативности современной учебно-методической литературы и «теоретического обеспечения» практической деятельности стоматологов-терапевтов проанализировано содержание 9 литературных источников, изданных на русском языке за период с 2000 по 2010 год, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебников и учебных пособий для студентов, обучающихся по специальности «Стоматология» или для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов, и посвященных, полностью или частично, вопросам этиологии, патогенеза, клинической картины, дифференциальной диагностики, методам лечения и профилактики кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов. При этом учитывали количество страниц и процентное соотношение данных разделов по отношению к общему объему издания, анализировали содержание и информативность разделов, посвященных кариесу и пришеечным поражениям твердых тканей зубов некариозного происхождения.

В ходе исследования проведен анализ клинических проявлений 382 поражений твердых тканей зубов некариозного происхождения, локализующиеся на вестибулярной поверхности коронки в ее пришеечной трети у 118 пациентов в возрасте от 19 до 55 лет. Особое внимание обращали на форму дефекта по отношению к сагиттальной плоскости зуба, конфигурацию стенок дефекта, его расположение по отношению к эмалево-цементной границе. Фиксировали состояние твердых тканей зуба в области дефектов, состояние десневого края и пародонта исследуемого зуба, наличие или отсутствие повышенной чувствительности (гиперестезии) и функциональной перегрузки зубов. Обращали внимание на характер питания пациента, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности индивидуальной гигиены полости рта.

На основании полученных данных проводили выявление наиболее часто сочетающихся симптомов поражения твердых тканей зубов, соматической патологии, особенностей стоматологического статуса и индивидуальной гигиены полости рта пациента в зависимости от локализации и конфигурации очага поражения для создания обобщенного формализованного описания наиболее типичной клинической картины каждого вида дефекта твердых тканей зуба при изучаемых видах патологии. В рамках данного раздела исследования было проведено определение активной реакции среды (рН) некоторых напитков с целью оценки возможности их деминерализующего воздействия на эмаль зубов, как одного из важнейших факторов риска возникновения эрозий твердых тканей зубов. Исследование выполнено с использованием лабораторного рН-метра «М-120-М1кгоТЕСН», имеющего чувствительность 0,01 ед. рН.

Сравнительное изучение физико-механических свойств современных пломбировочных (реставрационных) материалов, используемых в клинической практике для прямой реставрации твердых тканей зубов, в первую очередь,- светоотверждаемых композитов различных групп, включало отбор на основании литературных данных и результатов анкетирования врачей-стоматологов клинически значимых характеристик реставрационных материалов, лабораторное исследование их физико-механических и эстетических

свойств. Изучены следующие физико-механические, эстетические и клинические характеристики современных реставрационных материалов: прочность на изгиб, модуль упругости, диаметральная прочность, водопоглоще-ние, рентгеноконтрастность, полируемость и стойкость «сухого блеска» флуоресценция в свете лампы «Black Light», флуоресцентные свойства при использовании диагностического аппарата «Diagnodent Pen» (Kavo). Образцы реставрационных материалов изготавливали в соответствии с требованиями ГОСТ Р 51202-98 «Материалы стоматологические полимерные восстановительные. Технические требования. Методы испытаний». Анализ полученных результатов проводили путем сопоставления усредненных характеристик основных групп современных реставрационных материалов- универсальных микрогибридных композитов; универсальных нанонаполненных композитов; конденсируемых (пакуемых) композитов для пломбирования жевательных зубов; текучих композитов; реставрационных гибридных стек-лоиономерных цементов.

На основании полученных данных разработаны рекомендации по оптимизации клинического применения данных материалов и их сочетанию при эстетической реставрации зубов.

Разработанные в ходе исследования подходы к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов, а также первичные технологические алгоритмы эстетической реставрации зубов с использованием современных материалов и технологий были внедрены в практику в виде организационного эксперимента в стоматологических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и Смоленска.

Ближайшие и отдаленные медицинские и эстетические результаты клинического применения разработанных алгоритмов оценивали методом динамического изучения качества 847 пломб (реставраций) в полостях классов 1-й 5 по Блеку, наложенных в соответствии с разработанными подходами у 203 пациентов в сроки 5-14 суток, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после проведения лечения. В исследовании принимали участие те же пациенты, у которых ранее оценивали качество пломб, наложенных с применением «традиционных» подходов и методик. Качество реставраций оценивали только по критериям, на которые влияет использование в клинической практике разработанных методик и технологий: анатомическая форма пломбы; краевое прилегание (маргинальная адаптация) материала; качество контактного пункта (для полостей класса 2 по Блеку); наличие рецидивного кариеса и кариеса в прилежащих к пломбе непломбированных фиссурах (для полостей классов 1 и 2 по Блеку); краевое окрашивание; субъективные ощущения пациента (дискомфорт / повышенная чувствительность).

Данные, полученные в процессе исследования, регистрировали в меди-цинскои документации и в анкетах, разработанных с учетом особенностей проводимого исследования. Статистическую обработку полученного цифрового материала проводили на ПП ЭВМ при помощи пакета прикладных программ. При вычислении доверительного интервала для относительных частот (долей) использовали точный биноминальный метод. Сравнение количественных переменных проводили с использованием t-критерия Стъюдента

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе анализа эффективности «традиционных» методов диагностики и лечения кариеса жевательных зубов' (полости классов 1 и 2 по Блеку) методом пломбирования композитными материалами установлено, что требовали замены или значительной коррекции 616 (77,6± 1,48%) из 793 исследованных пломб (реставраций), причем значения этого показателя существенно не изменялись на протяжении всего периода наблюдений: при сроках «службы» менее 6 месяцев замены требовали 54,4±6,04% пломб, в сроки 712 месяцев - 76,7±4,17%, 13-18 месяцев - 80,7±2,19%, 19-24 месяца -79,9±3,32%, более 24 месяцев - 80,7±3,22%.

При анализе причин, по которым требовалось «перелечивание» зубов с заменой пломб (реставраций), установлено, что наибольшей проблемой является рецидивный кариес, зарегистрированный в области 561 (70,7±1,62%) из 793 исследованных композитных пломб, в т.ч. связанный с кариозным поражением прилежащих к пломбе не запломбированных ранее фиссур и распространением его на область границы пломбировочного материала с тканями зуба (рис. 1).

% 100 1----—

90----

0-6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес. > 24 мес.

Сроки «службы» пломб

■ Нарушение анатомической формы □ Нарушение краевого прилегания Я Рецидивный кариес

■ Разрушение структуры материала

Рис. 1. Причины необходимости замены пломб в полостях классов 1 и 2 по Блеку с учетом срока «службы» /%/

В ранние сроки после наложения пломбы (до 6 месяцев) в прилежащих к ней не запломбированных фиссурах наличие кариозного поражения было выявлено в 51,5±8,22% наблюдений. В сроки 7-12 месяцев после наложения пломбы рецидивный кариес на границе пломбы с тканями зуба и кариозное

поражение в прилежащих к пломбе непломбированных фиссурах зафиксирован в 65,0±5,78% наблюдений, 13-18 месяцев - 76,4±2,68%, 19-24 месяца -70,5±4,49%, более 24 месяцев - 71,3±4,37%.

Другими причинами неудовлетворительного качества пломб (реставраций) и необходимости их замены были: значительная потеря пломбировочного материала с обнажением дентина или прокладочного материала, откол или «выпадение» пломбы (16,5±1,32%); нарушение краевого прилегания и прокрашивание границы материала с тканями зуба, которые невозможно устранить шлифованием и полированием (23,3±1,50%); разрушение или расслоение структуры материала, наличие неровных углублений, не связанных с имитацией естественной неровности поверхности зубов, пор и других дефектов, которые невозможно поправить длительной обработкой (11,1±1,24%). При этом бо льшая часть некачественных композитных пломб (реставраций) имела одновременно несколько дефектов и была оценена «неудовлетворительно» сразу по нескольким критериям.

Анализ результатов исследования показал, что наибольшее влияние на риск развития рецидивного кариеса после лечения кариеса жевательных зубов оказывает наличие в области жевательной поверхности незапломбиро-ванных фиссур. Частота выявления кариозного поражения в области не запломбированных ранее фиссур, прилежащих к пломбе (реставрации) составила 98,2±0,56% (556 из 566 наблюдений). Наряду с этим, отмечена достаточно высокая (56,8±2,06%) частота развития рецидивного кариеса в области боковых и придесневых стенок полостей класса 2 по Блеку. Из других изученных факторов следует отметить выраженную взаимосвязь частоты развития рецидивного кариеса и показателя интенсивности кариеса зубов у пациента (рис. 2).

Частота юо развития ™ рецидивного кариеса, % 70 60 50 40 30 20 10 0

13-22

>23 Индекс КПУ

Рис. 2. Соотношение интенсивности кариеса зубов (КПУ) у пациентов, включенных в исследование, и частоты развития у них рецидивного кариеса в области жевательных зубов /%/

В ходе нашего исследования у пациентов со значениями КПУ < 8 (очень слабый и слабый кариес по йМЫАэгик) рецидивный кариес в области пломб (реставраций) жевательных зубов зарегистрирован лишь в 7,1±1,72% наблюдений. При повышении значения КПУ частота развития рецидивного кариеса увеличивается: при КПУ = 9-12 (средний кариес по О.ЬШйэгик) данная патология выявлена в 43,2±3,32% наблюдений, у пациентов с тяжелым (КПУ = 13-22) и очень тяжелым кариесом (КПУ > 23) по 0№к1йэгик частота выявления рецидивного кариеса в области пломб (реставраций) жевательных зубов составила 89,6±2,04% и 97,9±0,96% соответственно.

В ходе анализа эффективности «традиционных» методов диагностики и лечения пришеечных поражений твердых тканей зубов некариозного происхождения методом пломбирования (реставрации) композитными материалами установлена их недостаточная эффективность, отмечена высокая частота реставраций, не удовлетворяющих клиническим требованиям, нуждающихся в коррекции или замене (рис. 3). Соответствие клиническим требованиям с необходимостью лишь незначительной коррекции, шлифования и полирования зафиксировано у 38,2±2,33% реставраций со «сроком службы» менее 6 месяцев. Далее зарегистрировано снижение значений данного показателя до 19,4±1,66%, 17,4±1,90% и 12,2±1,11% при «сроках службы» 7-12, 13-18, и 1924 месяца соответственно. Оценка качества реставраций, функционирующих более двух лет, показала, что клиническим требованиям из них удовлетворяло лишь 5,9±0,71%.

% 100 90

0-6 мес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес. > 24 мес.

Сроки «службы» пломб

■ В основном удовлетворяют клиническим требованиям □ Требуют значительной коррекции или замены

■ Разрушились или отсутствуют

Рис. 3. Состояние композитных пломб (реставраций) в полостях класса 5 по Блеку, наложенных в процессе лечения пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, с учетом срока «службы» /%/

Анализ структуры и динамики показателей, свидетельствующих о неудовлетворительном качестве композитных пломб (реставраций) в полостях класса 5 по Блеку, наложенных в процессе лечения пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, показал, что наиболее частыми причинами этого явления явились дефекты анатомической формы пломб, связанные с их частичным или полным разрушением, наличием нависающих краев материала в придесневой и поддесневой области, расслоение материала, наличие в нем пор и углублений, не связанных с имитацией естественной неровности поверхности зубов (0-6 мес. - 61,8±2,33%; 7-12 мес. -80,6±2,66%; 13-18 мес. - 82,6±3,90%; 19-24 мес. - 87,8±3,11%; более 24 мес - 94,1±5,71%).

Анализ ближайших и отдаленных результатов применяющихся в повседневной практике врачей-стоматологов терапевтического профиля методов лечения кариеса и эстетической реставрации фронтальных зубов светоот-верждаемыми композитными материалами (классы 3 и 4 по Блеку), показал, что этот раздел практической кариесологии и эстетической стоматологии является достаточно благополучным с точки зрения медицинских и эстетических результатов проводимых манипуляций.

По данным анкетирования врачей-стоматологов, состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента при выборе тактики препарирования учитывают менее половины респондентов (43,9%), индекс КПУ, являющийся, по нашему мнению, одним из важнейших показателей состояния индивидуальной кариесрезистентности и риска развития рецидивного кариеса, принимают во внимание лишь 12,1% опрошенных.

При обследовании пациентов с кариесом зубов акцент делается в основном на методики, позволяющие выявить скрытые кариозные поражения (рентгенологические методы - 40,4%, лазерная флуометрия - 9,2%) или оценить глубину поражения и витальность пульпы зуба (термодиагностика -98,8%, электроодонтометрия - 11,8%).

Тесты и индексы, позволяющие оценить «тяжесть кариозной болезни», риск развития рецидивного кариеса и новых кариозных поражений используют лишь И респондентов (1,1%). При препарировании и пломбировании композитами полостей в жевательных зубах топографию кариесрезистент-ных (иммунных) и кариесвосприимчивых зон учитывают 14,3% опрошенных. При этом запечатывание фиссур жевательных зубов, прилежащих к композитной пломбе, но не пораженных кариозным процессом, обязательным считают 30,2% респондентов, 10,8% такое запечатывание не проводят никогда, 59,0% опрошенных запечатывание фиссур, прилежащих к композитной пломбе, но не пораженных кариозным процессом, проводят лишь иногда и считают необязательным. Лишь 33,6% респондентов используют в практической работе сочетание минимального иссечения тканей зуба с запечатыванием фиссур жевательной поверхности.

Большинство (84,5%) опрошенных полагают, что современные композиты и адгезивные системы позволяют отказаться от жестких стандартов препарирования кариозных полостей и формировать полости свободного дизайна.

Как показал анализ современной учебно-методической литературы, вопросы, посвященные кариесу зубов, занимают в ней в среднем 44 страницы (включая иллюстрации), что составляет 7,9% общего объема этих изданий.

Разделы, посвященные клиновидным дефектам и эрозиям твердых тканей зубов, суммарно занимают в них от 1 до 6 страниц, что составляет 0,30,7% общего объема издания. Такое количество информации представляется крайне недостаточным, учитывая важность данных видов патологии для практической стоматологии и недостаточную эффективность проводимых лечебных мероприятий.

В проанализированной литературе в разделах, посвященных кариесу и пришеечным некариозным поражениям твердых тканей зубов, независимо от уровня подготовки целевой аудитории, основное внимание уделяется клинической картине и дифференциальной диагностике.

Вопросы этиологии и патогенеза в большинстве случаев отражены поверхностно, в дискуссионном стиле, что не позволяет врачу четко сформулировать цели проводимых им лечебно-профилактических мероприятий. Методики пломбирования (реставрации) зубов рассматриваются с точки зрения локализации, глубины полости и эстетических требований. В ходе исследования качества выполнения технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами нами установлено, что технологически правильно, без серьезных ошибок и нарушений требований инструкций фирм-производителей было выполнено лишь 12,6% реставраций (рис. 4).

В 87,4% наблюдений отмечены различные технологические ошибки, зачастую - по 3-5 ошибок на одну реставрацию. Наибольшее количество нарушений требований инструкций фирм-производителей и технологических ошибок зафиксировано на этапах препарирования полостей, медикаментозной обработки и адгезивной подготовки тканей зуба, шлифования и полирования реставраций.

Таким образом, важными причинами низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий при кариесе и пришеечных некариозных поражениях твердых тканей зубов являются недооценка стоматологами медицинского аспекта проблемы, недостаточный уровень их теоретической подготовки, неоптимальный выбор реставрационных материалов и методик их клинического применения, нарушение технологических правил на этапах лечения.

По результатам исследования проведено сопоставление важнейших клинических, физико-механических и эстетических характеристик основных групп современных реставрационных материалов, ориентированное на повышение качества прямой эстетической реставрации зубов путем сочетания материалов различных групп, с целью максимального использования их положительных характеристик и минимизации отрицательных свойств (табл. 1).

Анализ данных полученных при анализе клинической картины, этоло-гических факторов и особенностей патогенеза пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения свидетельствует о правомерности выделения трех самостоятельных нозологических форм: «эрозия твердых тканей зуба», «клиновидный дефект», «абфракционный дефект».

3

<и н

2 О = °

М 5

со О

о с

о. «

и, я

Очищение поверхности зуба

Планирование построения реставрации, выбор оттенка материала

Обезболивание Раскрытие полости Профилактическое расширение Некрэктомия Формирование полости Финирование стенок полости Изоляция операционной области Медикаментозная обработка полости

Применение адгезивной системы

Внесение и отверждение композитного материала

Окончательная обработка реставрации Нанесение герметика поверхности Рекомендации пациенту

г Г ¡,9 Щ 7 ,8

1 24. - 38.9

1

I I

■ 12.6

20.1 38.9 69,5 7,3

30.5

| |

■■■та

МН1 18.9

1П8.9

ганан 12.6 Гп.б 1 ,8 |90.5

1 1 1 ■пвнв Ья 4 I I

I I ! 1 71.6 1

ч „ 50,5 49,5

О

шд п,б

7

I

10 20 30 40 50 60 70

90 100 %

Я Технологически правильное выполнение манипуляции

□ Технологически направильное выполнение манипуляции ■ Манипуляция не выполнялась без обоснованной причины

□ Манипуляция не выполнялась в виду ненужности

Рис. 4. Качество выполнения врачами-стоматологами различных технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами /%/

Таблица 1

Характеристики современных реставрационных материалов

Характеристики Группы реставрационных материалов

Микрогибридные композиты Нанонаполненные композиты , Текучие композиты Конденсируемые композиты Гибридные стеклоио-номерные цементы

Механическая прочность Средне-высокая Средне-высокая Низкая Высокая Низкая

Эластичность Низкая Низкая Высокая Низкая Высокая

Цвето стойкость Высокая Высокая Высокая Высокая Низкая

Полируемость / стойкость «сухого блеска Средняя Средне-высокая Низкая Низкая Низкая

Эстетичность Средне-высокая Средне-высокая Средняя Средняя Низкая

Рентгено-контрастность Средне-высокая Средне-высокая Средне-высокая Средне-высокая Высокая

Клиническим признаками абфракционного дефекта являются: локализация дефекта в области эмалево-цементной границы; «неправильная» форма дефекта, напоминающая «перевернутый клиновидный дефект»; выраженная гиперестезия твердых тканей зуба в области дефекта; отсутствие признаков кариозного поражения эмали и дентина; поверхность дентина в области дефекта выглядит полированной, блестит, могут наблюдаться ее пигментация и следы абразивного воздействия; воспалительные явления в маргинальном па-родонте, как правило, отсутствуют, но отмечаются рецессия и валикообразное утолщение десневого края; выявляется функциональная перегрузка зуба; заболевание встречается у лиц относительно молодого возраста (средний воз-

раст пациентов - 34,7 лет); определенное значение в развитии абфракцион-ных дефектов играет повышенное абразивное воздействие на пришеечную область зуба.

На основании данных, полученных в ходе первого этапа исследования, были сформулированы и обоснованы медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов. Концептуальную основу предлагаемого подхода составляет положение, что эстетическая реставрация зубов композитными материалами должна проводиться на основе комплексной оценки стоматологического, а, при необходимости, и соматического статуса пациента, с постановкой развернутого стоматологического диагноза, отражающего не только характер и глубину поражения «причинного» зуба (например, «26 - Кариес дентина» или «33 - Эрозия твердых тканей»), но и особенности стоматологического статуса, возможные этио-патогенетические факторы, риск развития рецидива, прогрессирова-ния заболевания или осложнений, обосновывающего выбор тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий (например, «Кариес зубов, тяжелая степень. 26 - Кариес дентина», или «14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 34, 33, 43, 44 - Эрозия твердых тканей. Гипертиреоз»),

Разработана медико-биофизическая концепция реставрации твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов, позволяющая нивелировать различия физико-механических характеристик пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба, снизить негативные последствия полимеризационного стресса, улучшить краевое прилегание реставраций, увеличить их «сроки службы». При обследовании пациента и составлении плана лечения рекомендуется широко использовать методы активной диагностики кариеса, предусматривающие применение современных дополнительных методов исследования: рентгенологического исследования, в первую очередь, - ортопантомографии, лазерной флуомет-рии, лечебно-диагностического препарирования.

Лечение кариеса и заболеваний твердых тканей зубов некариозного происхождения должно предусматривать не только препарирование и пломбирование полости в пораженном зубе, но и комплексный подход к курации пациента, включающий: определение потребности в лечении и составление развернутого, обоснованного и понятного пациенту плана лечения; выбор тактики препарирования полостей и оптимальных в данной ситуации пломбировочных материалов; назначение общего и местного лечения, при необходимости - совместно с врачами других специальностей; определение сроков медицинской гарантии на проведенное лечение; составление индивидуализированной программы лечебно-профилактических мероприятий; планирование контрольных посещений, кратность которых обоснована с точки зрения медицинской эффективности и целесообразности. Разработаны, обоснованны и апробированы следующие понятия и методики: «тяжесть течения кариеса», «выбор тактики препарирования и пломбирования с учетом индивидуальной кариесрезистент-ности пациента», «метод профилактического пломбирования композитами», «трехэтапная анестезия», «лечебно-диагностическая фиссуротомия», «профи-

лактическая санация», «техника слоеной реставрации», «адаптивный слой», «сегментарная санация полости рта».

Разработанные алгоритмы предусматривают использование в практической стоматологии понятия «тяжесть течения кариеса зубов у взрослых пациентов», классификации тяжести течения кариеса зубов и связанных с ними рекомендаций по выбору тактики лечения и дальнейшей курации пациента с учетом индивидуальной кариесрезистентности пациента. Сформулированы основные технологические правила проведения препарирования твердых тканей и применения боров и абразивных инструментов при эстетической реставрации зубов композитными материалами. С целью унификации подходов к препарированию кариозных полостей нами разработаны и внедрены в производство наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877).

При выборе тактики лечения кариеса зубов в качестве приоритетного предложен метод профилактического пломбирования композитами с использованием современных технологий, инструментов и пломбировочных материалов. С целью оптимизации технологических этапов и повышения качества пломбирования (реставрации) зубов светоотверждаемыми композитами при лечении кариеса и пришеечных некариозных поражений разработана и обоснована техника слоеной реставрации, основанная на построении разных участков пломбы (реставрации) из различных материалов, наиболее удовлетворяющих клиническим и физико-механическим требованиям в соответствии с биофизической концепцией восстановления твердых тканей зуба, и с учетом клинических и физико-механических свойств материалов различных групп. Разработанный алгоритм предусматривает также применение сандвич-техники у пациентов с «проблемной» полостью рта, тяжелым течением кариеса зубов (низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса), при больших объемах кариозной полости, при пломбировании дефектов твердых тканей кариозного и некариозного происхождения в области шейки или корня зуба, при восстановлении депульпированных зубов.

Важной частью разработанных алгоритмов является соблюдение технологий изоляции операционной области, препарирования твердых тканей зуба, методик применения реставрационных материалов и адгезивных систем, а также учет особенностей гигиены полости рта пациента, контроль состояния композитных реставраций и уход за ними в ближайшие и отделенные сроки. Обязательным компонентом алгоритма является перечень материалов, медикаментов, вспомогательных приспособлений, инструментов и оборудования, необходимых для лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов с эстетической реставрацией композитными материалами.

Сравнительный анализ данных, полученных при оценке качества пломб (реставраций), наложенных в кариозные полости классов 1 и 2 по Блеку с применением разработанных нами в ходе проведенного исследования медико-

технологических алгоритмов, свидетельствует об их более высокой клинической эффективности по сравнению с «традиционными» подходами к лечению кариеса жевательных зубов (рис. 5). В первую очередь обращает на себя внимание значительное снижение частоты развития рецидивного кариеса. При исследовании композитных пломб (реставраций), выполненных в соответствии с методом профилактического пломбирования, развитие данной патологии зафиксировано через 6 месяцев «службы» пломб в 1,8±0,53% наблюдений, в сроки 7-12 месяцев - 4,8±0,74%, 13-18 месяцев - 5,9±0,97%, 19-24 месяца -8,6±1,19%. Это значительно меньше частоты развития рецидивного кариеса и кариеса в прилежащих к пломбе непломбированных фиссурах, если лечение проводилось в соответствии с «традиционными» подходами: через 6 месяцев кариозное поражение зафиксировано в 57,4±5,99% (р<0,05) наблюдений, в сроки 7-12 месяцев - 75,7±4,23% (р<0,05), 13-18 месяцев - 86,5±2,49% (р<0,05), 19-24 месяца - 84,7±2,97% (р<0,05).

%100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

91,5 . .; ш ■ ' 1 ш Кй ■ 89,4 87,6 85.4

V 1. : , !': Г :ЫН! П' 1 . ;

45.6

93 3

19,3 20,5

: ! 11

| 1 1

до 6 мес.

7-12 мес.

13-18 мес.

19-24 мес.

■ Лечение в соответствии с "традиционными подходами" □ Лечение в соответствии с разработанными алгоритмами

Рис. 5. Количество композитных реставраций, удовлетворяющих клиническим требованиям и не требующих замены или значительной коррекции, в полостях классов 1 и 2 по Блеку с учетом срока «службы» и тактики проведенного лечения /%/

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о несомненной эффективности метода профилактического пломбирования в сочетании с техникой слоеной реставрации композитными материалами при лечении кариеса жевательных зубов у взрослых пациентов, что проявляется снижением частоты развития рецидивного кариеса, улучшением показателей краевого прилегания

реставраций, снижением частоты краевого окрашивания реставраций, редким развитием болевых ощущений и/или дискомфорта в области восстановленных зубов, а также других нежелательных побочных явлений и осложнений, что, в целом, проявлялось уменьшением потребности в замене или коррекции реставраций.

При исследовании композитных пломб (реставраций), выполненных в соответствии с разработанными нами алгоритмами, через 6 месяцев «службы» не удовлетворяло клиническим требованиям и нуждалось в замене или значительной коррекции 8,5±1,10% композитных пломб (реставраций), в сроки 7-12 месяцев - 10,6±1,24%, 13-18 месяцев - 12,4±1,35%, 19-24 месяца -14,6±1,51%. В наблюдениях, когда лечение проводилось в соответствии с «традиционными» подходами, через 6 месяцев замены или значительной коррекции требовало 54,4±6,04% (р<0,05) пломб, в сроки 7-12 месяцев -76,7±4,17% (р<0,05), 13-18 месяцев - 80,7±2,19% (р<0,05), 19-24 месяца -79,5±3,32% (р<0,05).

Сравнительный анализ данных, полученных при оценке качества пломб (реставраций), наложенных в процессе лечения пришеечных дефектов зубов некариозного происхождения с применением подходов к диагностике и лечению эрозий, клиновидных и абфракционных дефектов твердых тканей зубов, разработанных в ходе проведенного исследования, также свидетельствует об их более высокой клинической эффективности по сравнению с «традиционными» подходами к диагностике и лечению данных видов патологии (рис. 6).

%Ю0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

■ Лечение в соответствии с "традиционными подходами" □ Лечение в соответствии с разработанными алгоритмами

89,8 |

4 ■■<.!■ ■ 1.; г , 79,1

1 '']":1 Г ! '' 66,7

1 56,9 I

7 I! I '1 : }

38,2

1 ! 1: ■ чи ;. ' 1 •' и !: | ; !

19,4 17,4 1 О ">

УМ! и,2

_| 1 , ■

добмес. 7-12 мес. 13-18 мес. 19-24 мес.

Рис. 6. Количество композитных реставраций, удовлетворяющих клиническим требованиям и не требующих замены или значительной коррекции, в полостях класса 5 по Блеку с учетом срока «службы» и тактики проведенного лечения /%/

^ В сроки наблюдений до 2 лет количество композитных пломб (реставраций) в полостях класса 5 по Блеку, сохраняющих первоначальную анатомическую форму, колебалось от 97,8±1,25% до 79,3±3,76%. В то время как композитные реставрации, выполненные в соответствии с «традиционными» подходами, через 6 месяцев нахождения и функционирования в условиях полости рта имели значение данного показателя, равное 70,6±7,81% (р<0,05), с дальнейшей тенденцией к уменьшению до 56,1±7,75% (р<0,05) через 19-24 месяца. При «традиционном» подходе к лечению пришеечных дефектов зубов некариозного происхождения нарушение краевого прилегания композитного материала к стенкам полости через 6 месяцев после проведения реставрации зафиксировано в 71,8±8,33% наблюдений, в сроки 7-12 месяцев - 80,6±4,66%, 13-18 месяцев - 82,6±7,90%, 19-24 месяца - 87,8±5,11%. При применении подходов и методик, предусмотренных разработанным нами алгоритмом диагностики и лечения эрозий, клиновидных и абфракционных дефектов твердых тканей зубов, значение данного показателя через 6 месяцев после наложения пломбы составило 8,1±2,33% (р<0,05), а в дальнейшем отмечена тенденция к его увеличению: в сроки 7-12 месяцев - 10,9±3,65% (р<0,05), 13-18 месяцев -33,3±4,36% (р<0,05), 19-24 месяца - 43,1±4,60% (р<0,05).

Как показали результаты проведенного исследования, применение в практической стоматологии разработанных нами медико-технологических алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики эрозий, клиновидных и абфракционных дефектов твердых тканей зубов с эстетической реставрацией композитными материалами позволяет значительно повысить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий, что проявляется повышением качества пломб в отдаленные сроки наблюдений, более редким развитием нарушения краевого прилегания материала и окрашивания границы реставрации, болей и/или дискомфорта в области восстановленных зубов, что, в целом, проявлялось уменьшением потребности в замене или коррекции реставраций.

При исследовании композитных пломб (реставраций), выполненных в соответствии с разработанными нами алгоритмами, в сроки «службы» до 6 месяцев не удовлетворяло клиническим требованиям и нуждалось в замене или значительной коррекции 10,2±2,58% композитных пломб (реставраций) в сроки 7-12 месяцев - 20,9±3,65%, 13-18 месяцев - 33,3±4,35%, 19-24 месяца -43,1±4,59%. В наблюдениях, когда лечение проводилось в соответствии с «традиционными» подходами, через 6 месяцев замены или значительной коррекции требовало 61,8±8,33% (р<0,05) пломб, в сроки 7-12 месяцев -80,6±4,66% (р<0,05), 13-18 месяцев - 82,6±7,90% (р<0,05), 19-24 месяца -87,8±5,11% (р<0,05).

Таким образом, сформулированные, обоснованные и апробированные в ходе исследования медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов позволяют повысить эффективность оказания стоматологической помощи данной категории пациентов за счет повышения качества и увеличения «сроков службы» композитных реставраций, сокращения количества осложнений и могут быть рекомендованы для внедрения в широкую клиническую практику.

выводы

1. Методы лечения кариеса жевательных зубов, применяемые в практике стоматологов-терапевтов, мало эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций, развитием осложнений, необходимостью «перелечивания» зубов: замены или значительной коррекции требовали 77,6± 1,48% исследованных пломб (реставраций), причем значения этого показателя существенно не изменялись на протяжении всего периода наблюдений: при сроках «службы» менее 6 месяцев неудовлетворительным признано качество 54,4±6,04% пломб, в сроки 7-12 месяцев -76,7±4,17%, 13-18 месяцев - 80,7±2,19%, 19-24 месяца - 79,9±3,32%, более 24 месяцев - 80,7±3,22%. При этом основной проблемой является рецидивный кариес, зарегистрированный в области прилежащих к пломбе (реставрации) не запломбированных ранее фиссур в 98,2±0,56% наблюдений.

2. Применяемые в практической стоматологии методы лечения пришееч-ных некариозных поражений твердых тканей зубов недостаточно эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций: через 6 месяцев после наложения замены или значительной коррекции требовало 61,8±2,33% пломб, в сроки 7-12 месяцев - 80,6±1,66%, 13-18 месяцев - 82,6± 1,90%, 19-24 месяца - 87,8± 1,11%. Основными причинами неудовлетворительного качества реставраций данной локализации явились дефекты анатомической формы пломб, связанные с их частичным или полным разрушением, наличие нависающих краев материала в придесневой и поддесневой области, краевое окрашивание.

3. Причинами низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий при кариесе и пришеечных некариозных поражениях твердых тканей зубов являются недооценка большинством (79,6%) стоматологов медицинских и биомеханических аспектов проблемы, неоптимальный выбор реставрационных материалов и методик их клинического применения, частое (87,4%) нарушение технологических правил на этапах проведения лечения, что в значительной мере обусловлено недостаточным уровнем учебно-методического обеспечения образовательного процесса, негативно влияющим на качество теоретической подготовки практических врачей.

4. Существующие в настоящее время реставрационные материалы, относящиеся к разным группам, имеют различные физико-механические, эстетические и манипуляционные характеристики, которые следует учитывать при выборе метода эстетической реставрации зубов, при этом наиболее эффективной методикой является техника слоеной реставрации, основанная на построении различных участков пломбы из различных материалов, наиболее удовлетворяющих клиническим и физико-механическим требованиям в соответствии с биофизической концепцией восстановления твердых тканей зуба.

5. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающий выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной кариесрезистентно-сти пациента и свойств применяемых пломбировочных материалов, приме-

нение метода профилактического пломбирования композитами и техники слоеной реставрации, достоверно (р<0,05) является более эффективным вариантом проведения лечебно-профилактических мероприятий по сравнению с «традиционным» подходом: через 6 месяцев клиническим требованиям удовлетворяло и не нуждалось в замене или значительной коррекции 91,5± 1,10% композитных пломб (реставраций), в сроки 7-12 месяцев -89,4±1,24%, 13-18 месяцев-87,6±1,35%, 19-24 месяца - 85,4± 1,51%.

6. Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов, имеющую специфические этиологические факторы, патогенез, клиническую картину, дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

7. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения эрозии твердых тканей зуба, клиновидных и абфракционных дефектов, включающий в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов, позволяет значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при данных видах патологии по сравнению с «традиционными» подходами (р<0,05): через 6 месяцев клиническим требованиям удовлетворяло и не нуждалось в замене или значительной коррекции 89,8±2,58% композитных пломб (реставраций) в сроки 7-12 месяцев - 79,1±3,65%, 13-18 месяцев - 66,7±4,35%, 19-24 месяца -56,9±4,59%.

8. Разработанные в ходе исследования наборы боров и абразивных инструментов (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 7187*3, № 71875, № 71876, № 71877) предназначены для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, составлены с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России, и ориентированы на применение светоотверждаемых композитных материалов

9. Повышение уровня подготовки врачей-стоматологов терапевтического профиля по вопросам диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей зубов методом эстетической реставрации композитными материалами на основе концепции унифицированной целевой образовательной программы, обеспеченной соответствующими учебно-методическими и демонстрационными материалами, является важным условием повышения качества лечения данных видов патологии твердых тканей зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эстетическую реставрацию зубов композитными материалами при лечении кариеса и пришеечных поражений твердых тканей некариозного происхождения рекомендуется проводить на основе комплексной оценки стоматологического, а, при необходимости, и соматического статуса пациента, с постановкой развернутого стоматологического диагноза, отражающего характер и глубину поражения «причинного» зуба, особенности стоматологического статуса, возможные этио-патогенетические факторы, риск развития рецидива, прогрессирования заболевания или осложнений, и обосновывающего выбор тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий.

2. При обследовании пациента и составлении плана лечения рекомендуется использовать методы активной диагностики кариеса, классификацию степени тяжести течения кариеса зубов, критерии выбора тактики лечения и дальнейшей курации с учетом индивидуальной кариесрезистентности пациента. При планировании лечения заболеваний твердых тканей зубов следует применять метод сегментарной санации полости рта, методику трехэтапной анестезии, соблюдать технологические правила проведения препарирования твердых тканей и применения боров и абразивных инструментов.

3. С целью повышения эффективности лечения кариеса и пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, унификации подходов к препарированию полостей и обработки композитных реставраций, повышению эргономичности и санитарно-гигиенической безопасности работы врача рекомендуется использовать наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877).

4. При выборе тактики лечения кариеса зубов следует применять метод профилактического пломбирования композитами с использованием современных технологий, инструментов и пломбировочных материалов. Реставрацию зубов рекомендуется приводить с применением техники слоеной реставрации или сандвич-техники в зависимости от стоматологического статуса пациента и технологических условий работы врача.

5. Для обеспечения эффективности эстетической реставрации зубов композитными материалами в процессе лечения кариеса и пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения следует тщательно соблюдать технологии изоляции операционной области, препарирования твердых тканей зуба, применения реставрационных материалов и адгезивных систем, осуществлять контроль состояния композитных реставраций и уход за ними в ближайшие и отдаленные сроки. При этом рекомендуется применять весь перечень материалов, медикаментов, вспомогательных приспособлений, инструментов и оборудования, разработанный в ходе проведенного исследования.

6. При эстетическом восстановлении зубов композитными материалами следует использовать технику слоеной реставрации, позволяющую в соответ-

ствии с медико-биофизической концепцией реставрации зуба нивелировать различия физико-механических характеристик пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств эмали и дентина, снизить негативные последствия полимеризационного стресса, улучшить краевое прилегание реставраций, увеличить их «сроки службы».

7. При диагностике и лечения эрозий эмали, клиновидных и абфракцион-ных дефектов твердых тканей зубов следует учитывать особенности прише-ечной области зуба с медицинской, биомеханической и манипуляционной точек зрения и руководствоваться алгоритмами, отражающими этиологические факторы, патогенез, морфологические изменения в эмали, дентине и пульпе зуба, обоснование выбора тактики местного лечения (препарирование, выбор материала и техники пломбирования), принципы общего лечения и профилактики каждого из перечисленных видов патологии.

8. При местном лечении эрозии твердых тканей зуба показано препарирование дефекта с иссечением твердых тканей на глубину 0,5 мм и реставрацию зуба композитными материалами методом слоеной реставрации, если этиологические факторы выявлены и их патогенное действие нивелировано, или стеклоиономерными цементами - если патогенное действие этиологических факторов превышает возможности лечебно-профилактических воздействий. Общее лечения и профилактики заключаются в прекращение или уменьшение воздействия на ткани зубов экзогенных кислот, проведении реминерали-зующей терапии, диагностике и лечении соматической патологии.

9. Местное лечение клиновидных дефектов следует проводить путем пломбирования стеклоиономерными цементами или методом сандвич-техники с предварительным формированием полости, созданием широкого (3-5 мм) скоса эмали и иссечением дентина на глубину 1 мм. Общее лечение и профилактика заключаются в прекращении или уменьшении абразивного воздействия на зуб, лечении патологии пародонта, диагностике и лечении сопутствующей соматической патологии.

10. Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов. Тактика лечения заключается в формировании полости с созданием широкого (3-5 мм) скоса эмали и иссечением дентина на глубину 0,5-1 мм, реставрации зуба материалами, обладающими повышенной эластичностью: стеклоиономерными цементами, текучими композитными материалами, либо их сочетанием методом сандвич-техники. Кроме того, требуются нормализация окклюзион-ных взаимоотношений, устранение окклюзионной травмы, лечение гиперестезии твердых тканей зубов, местная минерализация тканей зубов с использованием препаратов на основе соединений кальция и фосфора, диагностика и лечение бруксизма (по показаниям).

11. Для объективной оценки и повышения качества работы врачей-стоматологов рекомендуется использовать способы и критерии оценки качества композитных реставраций, ориентированные, в первую очередь, на практическое здравоохранение, и учитывающие соответствие формы реставрации анатомической форме восстанавливаемого зуба, качество краевого прилегания

материала, соответствие цвета реставрации цвету восстановленного зуба, наличие «сухого» блеска поверхности реставрации, гомогенность структуры реставрационной конструкции, расположение границ реставрации по отношению к «иммунным зонам», отсутствие рецидивного кариеса и кариозных поражений прилежащих к реставрации тканей зуба.

12. С целью повышения качества лечения кариеса и пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения и эстетической реставрации зубов композитными материалами рекомендуется проводить непрерывное обучение и повышение квалификации врачей-стоматологов на основе принципа постепенного нарастания сложности и объема информации, перехода от теоретических аспектов к практическим вопросам, преемственности и дифференциации информации на всех этапах обучения с учетом запросов и уровня подготовленности целевой аудитории, руководствуясь концепцией унифицированной целевой программой подготовки специалистов-стоматологов терапевтического профиля, отражающей комплексный подход к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей с эстетической реставрацией зубов композитными материалами.

Список основных опубликованных работ по теме диссертации:

1. Николаев А.И., Цепов JI.M. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1995.-216 с.

2. Николаев А.И., Цепов Л.М. Выбор тактики препарирования кариозной полости // Клиническая стоматология. - 1997. - № 4. - С. 99-102.

3. Николаев А.И., Цепов Л.М., Максимова О.П. Перспективы применения в стоматологии сочетания материалов «Solitaire» и «Charisma F» // Клиническая стоматология. - 1999. - № 1. - С. 10-12.

4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Руководство для врачей и студентов. В 2 т. - Смоленск: СГМА, 1999. Том I. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочных материалов. - 254 с.

5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Техника «слоеной» реставрации // Клиническая стоматология. - 1999. - № 4. - С. 6-9.

6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Современные методы обезболивания в стоматологии // Клиническая стоматология. - 2000. — № 2. - С. 41-43.

7. Николаев А.И. Какой композит лучше? Опыт тестирования пломбировочных материалов российскими врачами-стоматологами // Институт стоматологии. - 2000. - № 3 (8). - С. 48-50.

8. Николаев А.И. Опыт проведения одномоментного восстановления коронок фронтальных зубов, утраченных в результате острой травмы // Институт стоматологии. - 2000. - № 4 (9). - С. 18-21.

9. Цепов Л.М., Николаев А.И. Проблемы здоровья, нормы качества жизни и патологии в стоматологии (обзор литературы) // Пародонтология. - 2001. -№3,- С. 25-29.

Ю.Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. -СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии. СПб. - 2001. - 390 с.

М.Николаев А.И., Цепов Л.М. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. I. Полимеризационная усадка композитов // Маэстро стоматологии. - 2001. -№5 (5).-С. 58-63.

12.Николаев А.И Опыт применения материалов семейства «Filtek» для эстетической реставрации фронтальных зубов // Институт стоматологии. - 2001. -№3 (12).-С. 15-17.

13.Стеклоиономерные цементы компании ЗМ ESPE: как сделать правильный выбор? / А.И. Николаев, Л.М. Цепов, В.А. Бычков, Л.В. Рутковская // Институт стоматологии. - 2002. - № 4 (17). - 74-76.

14.Николаев А.И., Цепов Л.М. Реставрационные системы - будущее терапевтической стоматологии // Маэстро стоматологии. - 2002. - № 6. - С. 18-27.

15.Николаев А.И., Цепов Л.М., Адамов П.Г. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. II. Прочностные характеристики композитов // Маэстро стоматологии. - 2002. - № 3(8). - С. 42-48.

16. Особенности препарирования и восстановления композиционными материалами полостей II класса по Блэку (активная и пассивная методики) / A.B. Салова, В.М. Рехачев, А.И. Николаев, Л.И. Шаломай // Институт стоматологии. - 2003. - № 1. - С. 87-99.

17.Николаев А.И,. Цепов Л.М., Салова A.B. Адгезивные системы при пломбировании композитами: новые приоритеты // Институт стоматологии. - 2003. — № 3. - С. 92-94.

18.Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. -2-е изд., перераб. и доп. - М: МЕДпресс-информ, 2003. — 560 с.

19.Николаев А.И., Цепов Л.М., Адамов П.Г. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: их значение для практической стоматологии. III. «Сухой блеск» и прочность композитов // Маэстро стоматологии. - 2003. -№ 3 (12). - С. 28-32.

20. Сравнительная оценка прочностных характеристик современных композитных материалов / Н. Фаращук, Л. Цепов, С. Кириллов, А. Николаев, П. Адамов И Cathedra — стоматологическое образование. — 2003. — № 8. — С. 68-60.

21.Цепов Л., Морозов В., Николаев А. Опыт использования пломбировочных материалов и адгезивных систем компании «СтомаДент» учебном процессе // Cathedra — стоматологическое образование. — 2004. — № 9. — С. 31-33.

22.Николаев А.И., Цепов Л.М., Рутковская Л.В. Минимально-инвазивная терапия при лечении кариеса постоянных зубов у детей // Институт стоматологии. - 2004. - № 1 (22). - С. 38-40.

23.Факторы местной резистентности и иммунологической реактивности полости рта. Способы их клинико-лабораторной оценки. Часть II / Л.М. Цепов, Л.Ю. Орехова, А.И. Николаев, Е.А. Михеева // Пародонтология. - 2005. -№3(36).-С. 3-9.

24.Цепов Л.М., Николаев А.И. «Рецидив» кариеса и «рецидив» пародонтита: когда обосновано использование этих терминов // Стоматология 2005: Материалы 7 Всероссийского научного форума с международным участием. — М., 2005.-С. 282-283.

25 .Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 208 с.

26.Дифференцированный выбор адгезивных систем / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов, Л.М. Цепов, А.И. Николаев // Современные технологии реставрации зубов / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. -С. 28-41.

27.Клиническое применение стеклоиономерных цементов / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов, Л.М. Цепов, А.И. Николаев // Современные технологии реставрации зубов / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов. - М.: МЕДпресс-информ, 2007.-С. 51-66.

28.Компомеры / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов, Л.М. Цепов, А.И. Николаев // Современные технологии реставрации зубов / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. — С. 67-69.

29. Девликанова Л.И., Молоканов Н.Я., Николаев А.И. Новое поколение микро-наполненных композитов: опыт клинического применения // Институт стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 26-29.

30.Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть 1 / А.И. Николаев, JI.M. Цепов, О.Ю. Кузьминская, Е.А. Михеева, Т.С. Степанова // Новое в стоматологии. - 2007. - № 8. - С. 32-33.

31 .Николаев А.И, Кузьминская О.Ю., Степанова Т.С. Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть 2. Набор боров и абразивных инструментов для лечения временных и постоянных зубов у детей // Новое в стоматологии. -2008.-№ 1.-С. 54-58.

32.Николаев А.И, Цепов JI.M., Михеева Е.А. Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть 3. Набор боров и абразивных инструментов для обработки поверхности зубов при снятии зубных отложений // Новое в стоматологии. - 2008. - № 2. - С. 28-30.

33.Николаев А.И., Николаев Д.А. Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть 4. Набор боров и абразивных инструментов для эстетической реставрации жевательных зубов композитами // Новое в стоматологии. - 2008 -№3,- С. 42-45.

34.Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть 5. Набор боров и абразивных инструментов для эстетической реставрации фронтальных зубов композитами / А.И. Николаев, JI.A. Лобовкина, H.A. Голева, Д.А. Николаев, Е.В. Воронцова // Новое в стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 58-60.

35.Унификация техники препарирования полостей и обработки реставраций при восстановлении зубов композитами. Часть 6. Набор боров и абразивных инструментов для изготовления композитных виниров / А.И. Николаев, Л.А. Лобовкина, H.A. Голева, Д.А. Николаев // Новое в стоматологии. -2008,-№5.-С. 20-22.

36.Николаев А.И, Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. -8-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 949 с.

21.Николаев А.И, Цепов Л.М., Кузьминская О.Ю. Повышение эффективности применения боров и вращающихся инструментов в клинике терапевтической стоматологии II Проблемы стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 51 -53.

38.Николаев A.M., Цепов Л.М., Николаев Д.А. Медицинские и технологические аспекты применения вращающихся инструментов при лечении кариеса и других заболеваний твердых тканей зубов // Новое в стоматологии -2008,-№8.-С. 18-21.

39.Клиническое обоснование применения препаратов на основе взвеси гидро-ксида кальция / Л.А. Лобовкина, A.M. Романов, А.И. Николаев, Т.А. Галанова // Институт стоматологии. - 2009. - № 3. - С. 62-63.

40.Оптимизация методов оценки состояния фиссур постоянных зубов у детей 6-7 лет / А.И. Николаев, О.Ю. Кузьминская, A.B. Доценко, Т.С. Степанова // Институт стоматологии. - 2009. - № 6. — С. 65-67.

41 .Николаев А.И., Цепов JI.M. Фантомный курс терапевтической стоматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 432 с.

А2.Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей: современные инструменты, методики, критерии качества. - 2-е изд., перераб. и доп. - М: МЕДпресс-информ, 2010. — 224 с.

43.Современные технологии комплексного обеспечения оптимального санитарно-гигиенического режима и организации полного цикла оборота инструментов в стоматологической клинике II Санитарно-гигиенический режим в терапевтических стоматологических кабинетах (отделениях): Учебное пособие / А.И. Николаев, JI.M. Цепов, Е.А. Михеева. - 3-е изд., перераб. и доп. -М.: МЕДпресс-информ, 2010.-С. 160-176.

44.Методика инфильтрации - новая технология лечения начальных кариозных поражений зубов / А.И. Николаев, О.Ю. Кузьминская, Т.С. Степанова, A.B.Доценко, С.А.Василевский // Клиническая стоматология. - 2010. - № 2 (54).-С. 14-18.

45.Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология. -9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 928 с.

46. Оптимизация методики оценки степени активности кариеса зубов у детей 6-8-летнего возраста / О.Ю. Кузьминская, А.И. Николаев, A.B. Доценко, Т.С. Степанова // Институт стоматологии. — 2010. - № 4. - С. 62-63.

47.Реставрация: Каталог-справочник. 2011-2012 г. / Под. ред. А.И. Николаева, Д.А. Николаева. Издание 2-е, переработанное и дополненное - S.T.I. Dent, 2011.-60 с.

48.Николаев А.И., Николаев Д.А. Особенности анестезии в терапевтической стоматологии // Dental Times. - 2011. - № 1 (8). - С. 24-25.

49.Николаев А.И, Степанова Т.С., Николаев Д.А. Медикаментозная обработка кариозных полостей при эстетической реставрации зубов композитами // STI-online. — 2011. — № 6.— С. 36-37.

50.Макеева И.М., Николаев А.И. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 368 с.

51 .Николаев А.И, Николаев Д.А. Герметики поверхности композитной реставрации // Dental Times. - 2011. - 3 (10) - с. 31-32.

Патенты:

1. Набор боров и абразивных инструментов для изготовления композитных виниров (два варианта). Патент РФ на промышленный образец № 71873 / А.И. Николаев, Л.А. Лобовкина, Д.А. Николаев. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 августа 2009 г.

2. Набор боров на подставке для эндодонтического лечения и подготовки пост-каналов. Патент РФ на промышленный образец № 71875 / А.И. Николаев, Т.А. Галанова, Д.А. Николаев. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 августа 2009 г.

3. Набор боров и абразивных инструментов на подставке для лечения молочных и постоянных зубов у детей. Патент РФ на промышленный образец № 71876 / О.Ю. Кузьминская, А.И. Николаев, Т.С. Степанова. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 августа 2009 г.

4. Набор боров и абразивных инструментов на подставке для обработки поверхности зуба при снятии зубных отложений. Патент РФ на промышленный образец № 71877 / А.И. Николаев, Л.М. Цепов, Е.А. Михеева, H.A. Го-лева, Д.А. Николаев. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 августа 2009 г.

5. Набор боров и абразивных инструментов на подставке для эстетической реставрации фронтальных зубов композитами. Патент РФ на промышленный образец № 72711 / А.И. Николаев, Л.А. Лобовкина, H.A. Голева, Д.А. Николаев. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 октября 2009 г.

6. Набор боров и абразивных инструментов на подставке для эстетической реставрации жевательных зубов композитами. Патент РФ на промышленный образец № 72712 I А.И. Николаев, H.A. Голева, Д.А. Николаев. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 октября 2009 г.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 16.03.2012 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 2,0 п.л. Тираж 150 экз. Заказ № 2032/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21.-Тел.: (4812) 32-80-70

Актуальность проблемы

На рубеже XX и XXI веков произошли фундаментальные изменения в теории и практике российской стоматологии: в настоящее время она развивается в условиях рыночных отношений, которые диктуют свои условия не только в экономической сфере, но и требуют научного поиска и теоретического обоснования наиболее эффективных методов диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний [6, 185], повышения качества подготовки врачей-стоматологов [123]. Остаются открытыми проблемы разработки единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышению качества стоматологической помощи, подготовке и переподготовке врачебных кадров, рациональному использованию кадровых, материальных ресурсов стоматологических учреждений [154], выработки обоснованных нормативных показателей в терапевтической стоматологии [6].

Большая часть работы, выполняемой стоматологом, ведущим терапевтический прием, приходится на лечение заболеваний твердых тканей зубов [96]. При этом следует констатировать, что, несмотря на достаточно высокий уровень материально-технического оснащения стоматологических лечебно-профилактических учреждений, возможности использования ими новейших реставрационных материалов и технологий, качество и отдаленные результаты лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов остается на недостаточно высоком уровне [74, 86, 90, 130, 135, 216, 370, 371, 382, 435]. Достаточно остро стоит проблема «перелечивания» уже леченых зубов, в связи с чем на повестку дня вышел вопрос об эффективной специфической профилактике развития рецидивного кариеса [272].

Основной причиной существующего положения является то, что эстетическая реставрация твердых тканей зубов в большинстве случаев ориентируется лишь на получение эстетического (а иногда и косметического) результата, который диктует объем препарирования, выбор материалов и техники реставрации [45, 81].

Существенно меньше уделяется внимания учету причин и предупреждению прогрессирования кариозного процесса, а также роли в этом процессе дентина и пульпы [227]. В то же время не менее важным представляются медицинские аспекты данной проблемы: учет состояния индивидуальной кариесрезистентности, прогнозирование развития патологического процесса и раннее планирование лечебно-профилактических мероприятий [322].

Важное значение в успехе эстетической реставрации зубов имеет и технологически правильное выполнение всех этапов лечения с учетом свойств применяемых пломбировочных материалов [46].

При диагностике и лечении поражений твердых тканей зубов важнейшей задачей современного стоматолога-терапевта является принятие решения, оптимального и сбалансированного с медицинской, экономической, эстетической, биомеханической и эргономической точек зрения, применительно к конкретной клинической ситуации [136]. Фундаментальной основой восстановительного лечения зубов, пораженных кариесом или имеющих дефекты твердых тканей другой природы, является понимание различных причин и условий их возникновения, оценка размеров повреждения, а также уровень материально-технических возможностей современной стоматологии [45, 92]. Важнейшим условием эффективности лечебно-профилактических мероприятий является наличие у врача четкого представления об этиологии и патогенезе заболевания, а также методах его диагностики. Интерес к данному вопросу продиктован тем, что неверное установление причин и ошибочная диагностика указанных поражений влечет за собой нарушение подходов к профилактике и терапии, что обусловливает дальнейшее прогрессирование, развитие осложнений и новой патологии [70].

Современный уровень научных знаний не оставляет сомнений в том, что кариес - это, прежде всего, результат взаимодействия тканей зубов и окружающей их среды. Оценка риска развития кариеса связана с понятием «кариес-баланс» [441]. Развитие кариозного поражения происходит лишь в том случае, когда интенсивность воздействия кариесогенных факторов значительно превосходит резистентность зуба к этим патологическим воздействиям [35]. Этот процесс рассматривается в аспекте нарушения равновесия деминерализации и реминерализации эмали зубов в сторону преобладания процессов деминерализации [21, 245, 273, 293,423]. Принципиальным ацидоген-ным компонентом зубного налета, который деминерализует эмаль зуба и ведет к его разрушению, является Streptococcus mutans, которому отводится основная этиологическая роль в развитии кариеса зубов [259, 306, 365, 423].

Отмечена роль в возникновении кариеса ретенционных пунктов в зубах и зубных рядах, в первую очередь, фиссур и естественных углублений эмали, а также контактных поверхностей и пришеечной области зубов, которые, способствуя фиксации зубного налета, становятся зонами деминерализации эмали и образования кариозных дефектов [2, 22, 34, 70, 169, 241, 264, 362, 363]. Большое количество исследований посвящено так называемому маргинальному (рецидивному) кариесу и гиперчувствительности зубов, включая изучение эффективности использования пломбировочных материалов [8, 206].

Не решена проблема индивидуализированного подхода при лечении кариеса зубов. Анализ современной российской стоматологической литературы и нормативных документов позволяет сделать вывод, что диагностика и лечение кариеса в подавляющем большинстве случаев сводится лишь к оценке локализации и глубины кариозного поражения только одного зуба, иссечению патологически измененных тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом [45, 131, 185]. В современной русскоязычной литературе, посвященной вопросам пломбирования зубов при лечении кариеса основной акцент сделан на эстетические, косметические и художественные, реже - на функциональные аспекты данной проблемы [12, 26, 42, 50, 54, 82, 83, 84, 89, 126, 134, 139, 174, 193, 333, 344, 390, 436]. «Основными факторами» реставрации называются форма и цвет [26].

Гораздо более обоснованным представляется мнение Я. СЬаг1апё е1 а1. (2002), что при диагностике следует учитывать индивидуальные факторы риска, которые могут активизировать кариозный процесс, и, более того, - оценивать кариесрезистентность индивидуума. Оценка активности кариеса позволяет прогнозировать появление новых кариозных поражений, развитие рецидивного кариеса и намечать на этой основе комплекс лечебно-профилактических мероприятий [240, 411]. Однако исследования, посвященные прогнозированию кариеса и определению индивидуальной ка-риесрезистентности, проводятся в основном среди детского контингента и направлены на планирование профилактических мероприятий [58, 240, 389, 411]. В то же время перечисленные выше кариесогенные факторы и факторы кариесрезистентности актуальны не только в детском возрасте, но и у взрослых [70, 141].

В разное время предпринимались попытки оценить индивидуальную кариесрезистентность с помощью качественного и количественного исследования микробной флоры в полости рта [231, 261, 267, 410], определения индекса гигиены [175, 413] и скорости образования зубного налета [71], изучения количественных и качественных характеристик слюны и ротовой жидкости [117, 240, 282, 423], исследования процесса микрокристаллизации слюны [77], регистрации изменений поверхностных электрических потенциалов эмали [125], определения кислотной резистентности эмали [115], изучения скорости реминерализации эмали [137]. Однако широкого применения в клинической стоматологии перечисленные методики не нашли в силу своей сложности, высокой стоимости или низкой информативности.

Существующее положение приводит к тому, что, несмотря на широкое внедрение в практику новейших материалов и технологий, эффективность лечения кариеса зубов в клинических условиях остается низкой [116]. Анализ отдаленных результатов эстетической реставрации зубов с использованием современных материалов, в том числе и композитных, показал, что довольно многочисленны ошибки и осложнения как во время проведения реставрации, так и в отдаленные сроки [74, 382]. Отмечено также все более часто встречающееся и играющее отрицательную роль в развитии «рецидивного» кариеса, нарушение краевого прилегания пломб [90], трещины зубов [130, 135]. Кроме того, следует учитывать, что применение композитных материалов является сложной и высокотехнологичной процедурой, сопряженной с высокой вероятностью совершения технологических ошибок [295].

В этой связи нельзя не согласиться с мнением R.Stewart и K.Hale (2003), что оптимальным направлением развития эстетической стоматологии и кариесологии представляется превращение их из «косметической» специальности в «общемедицинскую», и этому следует, в первую очередь, учить студентов.

В последние годы существенно увеличилась распространенность некариозных поражений зубов в пришеечной области: эрозий, клиновидных дефектов, патологической стираемости и некроза, повышенной чувствительности [247, 252, 260, 275]. Качественное и долгосрочное пломбирование пришеечных дефектов твердых тканей зуба, в первую очередь, - некариозного происхождения, также является одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии, так как выпадение пломб после лечения эрозий, клиновидных и других дефектов даже с использованием современных композиционных материалов и адгезивов обнаруживается у большинства обследованных [370, 371, 435].

Практически все исследователи отмечают серьезные нарушения минерализации и микроструктуры твердых тканей зубов при некариозных поражениях [121, 187, 188, 244, 374, 384, 385]. В связи с этим, требует углубленного изучения проблема выбора наиболее подходящих композитных материалов и адгезивных систем [86, 111].

Эрозия твердых тканей зуба была признана проблемой стоматологического здоровья относительно недавно [161, 285]. Важная роль в развитии и прогрессировании данной патологии отводится воздействию на поверхность коронки зуба экзогенных кислот, поступающих в полость рта с пищевыми продуктами, лекарственными препаратами, являющихся результатом работы пациента в условиях профессиональных вредностей [257, 280, 379]. Многие исследователи указывают на ведущую роль в возникновении эрозий твердых тканей зубов цитрусовых соков, газированных напитков и т.д. [101, 258, 299, 334, 364]. В то же время, рассматривая причины и механизмы образования и прогрессирования эрозий необходимо учитывать состояние слюноотделения, буферную емкость и реминерализующие свойства слюны, характер и интенсивность абразивных воздействий на коронковую часть зуба [183]. Проблема адекватного лечения эрозий твердых тканей зубов представляет значительные трудности для врача и имеет свои особенности [189, 262, 288,419].

Клиновидные дефекты зубов, по данным Л.П. Кисельниковой и со-авт. (1999), в европейской части России встречаются в 10-12 раз чаще, чем раньше. Выраженные стадии клиновидных дефектов чаще наблюдаются у людей среднего и пожилого возраста, но начальные проявления диагностируются и у молодых [51, 373].

До сих пор нет единого мнения об этиологии и патогенезе клиновидных дефектов [92, 176, 185, 380, 412]. Описаны различные методы лечения клиновидных дефектов зубов в зависимости от степени выраженности патологических изменений [24, 78, 79, 88, 110, 114, 176, 222, 271, 319, 348,

433]. При этом рекомендации по лечению клиновидных дефектов весьма противоречивы. Ю.М.Максимовский (2001), В.Н.Чиликин (2004) и другие авторы рекомендуют проводить пломбирование клиновидных дефектов компомерами или микрогибридными композитными материалами без предварительного препарирования твердых тканей зуба. По мнению A.B. Цимбалистова и соавт. (2000), наиболее эффективным методом лечения развившегося клиновидного дефекта является его расширенное препарирование и пломбирование. Анализ результатов лечения клиновидных дефектов показывает, что пломбы из многих пломбировочных материалов, недостаточно долговечны, отмечено большое количество краевых дефектов пломб [100, 198, 203, 222, 235, 271, 294, 351, 430, 433].

Особое место среди пришеечных поражений твердых тканей зубов занимают цервикальные стрессовые повреждения эмали или абфракция [377, 396]. Концепция абфракции до сих пор остается противоречивой. Согласно гипотезе, выдвинутой J.O.Grippo (1991), абфракция является четвертым видом повреждения твердых тканей зуба и вписывается в т.н. теорию напряжения [11, 341, 415].

С абфракионными поражениями связаны эстетические дефекты у лиц различного возраста [200, 357]. Лечение таких поражений рекомендуется проводить после проведения тщательной оценки состояния и коррекции окклюзии [386] с применением композитных или стеклоиономерных цементных реставраций и/или прекращении воздействия этиологических факторов, например, бруксизма [381]. С другой стороны, некоторые авторы [353, 402], не усматривают различий в лечебной тактике при таких некариозных поражениях как эрозия и абфракция, относя их к классу V поражений твердых тканей зубов. Как показывают клинические наблюдения, результаты пломбирования абфракционных дефектов композитными материалами являются неудовлетворительными [233, 271, 433], что требует разработки новых лечебно-диагностических подходов и применения новых реставрационных материалов [400].

Таким образом, анализ данных литературы, посвященной пришееч-ным дефектам зубов некариозного происхождения свидетельствует о неясности и противоречивости данных об этиологии, патогенезе, дифференциальной диагностике и выборе метода лечения данных видов патологии, следствием чего является низкая эффективность лечения пришеечных поражений твердых тканей зубов в клинических условиях. Особое внимание обращает на себя неясность роли и места абфракции в патологии пришеечной области зуба, отсутствие единого мнения в вопросе: «Что это: физический процесс, симптом или отдельная нозологическая форма?» В этой связи следует согласиться с мнением L.Litonjua et al. (2004), что для того, чтобы более полно ответить на эти вопросы, необходимо изучать клинические данные. Абфракция, как клиническое явление, требует углубленного изучения с целью осмысления и систематизации данных о данном виде патологии и выработки рекомендаций по ее диагностике, лечению и профилактике.

В связи с изложенным, важной и актуальной в научном и практическом плане проблемой современной стоматологии является сравнительное исследование клинических особенностей пришеечных поражений твердых тканей зубов некариозного происхождения с систематизацией полученных данных, уточнением механизмов их происхождения и разработкой индивидуально ориентированных диагностических и лечебных алгоритмов.

Важным фактором успеха лечения патологии твердых тканей зубов методом эстетической реставрации является правильный выбор пломбировочных материалов [46, 89, 145, 333, 344, 390]. Следует согласиться с мнением Г.Е.Аманатиди (2003), что материалы для восстановления столь разных зон зубов, как, например, жевательная поверхность моляра и прише-ечная область резца, должны обладать разными свойствами. Важно правильно выбрать пломбировочный материал с учетом модуля упругости, который определяет соотношение между нагрузкой и деформацией [315].

Для эффективного лечения стоматолог должен уметь оценивать возможности применения композитов в клинике. Знание основ материаловедения, различий свойств материалов в зависимости от химической природы и технологии применения позволяет использовать в стоматологической практике научно-обоснованные критерии выбора материала [129, 301, 302]. К сожалению, в большинстве случаев практические врачи-стоматологи вопросы прочности создаваемых им конструкций и остающихся опорных тканей, а также проблему обеспечения прочного и долговечного соединения реставрации с тканями зуба решают интуитивно, без соответствующей подготовки и знаний [39]. И хотя процесс совершенствования композитных материалов с тех пор идет непрерывно, следует признать, что до настоящего времени не создано идеального материала, отвечающего всем требованиям. Поэтому фирмы-производители сконцентрировались на разработке нескольких разновидностей реставрационных материалов, сочетая которые, врач-стоматолог мог бы добиться оптимальных результатов в каждой конкретной клинической ситуации [323].

В современной стоматологической литературе основное внимание уделяется эстетическим и манипуляционным характеристикам композитов. Значение для клиники их физико-механических свойств в значительной степени недооценивается. В то же время без материаловедения, как теоретической основы, невозможно добиться повышения эффективности и качества стоматологической помощи [120, 129, 301, 302]. В настоящее время от практического врача требуется также понимание биомеханических основ функционирования зуба в связи с его анатомическими структурами [263, 336, 352]. Не вызывает сомнения, что для создания прочной, долговечной и функциональной реставрации необходимо глубокое знание строения твердых тканей зуба, пародонтальных структур, учет их биомеханических характеристик, прочностных характеристик пломбировочных материалов, понимание их взаимосвязей при функционировании зубочелюстной системы [95]. В разработке способов лечения кариозных и некариозных поражений зубов большое значение имеет знание функциональных механизмов воздействия, к которым приспособлена структура эмали и дентина, их упруго-эластических свойств, процессов жизнедеятельности эмали и дентина [80]. Изготовление безупречных как с функциональной, так и с эстетической точек зрения реставраций возможно только в том случае, если их форма и структура учитывают индивидуальные особенности анатомического строения зубочелюстной системы пациента, статической и динамической окклюзии, формы, цвета и взаимного расположения соседних естественных зубов и зубов-антагонистов [405].

Решение задач совершенствования стоматологической помощи населению не может быть успешным без научного анализа и обобщения опыта практической деятельности по перестройке этого вида помощи в конкретных условиях [186]. Основой работы в данном направлении является создание стандартов (алгоритмов) качества и объема стоматологической помощи населению [20, 186]. Давно обсуждаются также возможности пересмотра концепции подготовки и повышения квалификации стоматологических кадров [1, 5], внедрения программных методов экспертной оценки качества лечения заболеваний зубов [7], законодательной регламентации дополнительного профессионального образования, радикального обновления Положения об интернатуре [102]. Признается необходимость совершенствования системы обучения врачей, ординаторов, интернов [123], в том числе, занимающихся эстетической реставрацией при кариесе и некариозных поражениях твердых тканей зубов.

Очевидно, что пора изменить отношение к «эстетической» или «художественной» реставрации зубов. Практическая стоматология должна уйти от одностороннего подхода, при котором в жертву эстетике приносятся и медицинская эффективность, и прочностные характеристики реставрируемого зуба, и другие обязательные условия эффективного стоматологического лечения. Следует полностью согласиться с мнением ЕС.С1ш е1 а1. (2002), что для восстановления здоровья зубов и зубных рядов необходимы три фактора: обоснованная лечебная стратегия, соответствующие клинические технологии и эффективные стоматологические материалы. Необходимо выработать единые подходы к диагностике и лечению поражений твердых тканей зубов, позволяющие получить максимальную медицинскую эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий и оптимальную ретенцию пломбировочных материалов к естественным тканям зуба, обеспечивающие эстетический результат, прочность реставрации, ее долговечность, а также профилактику рецидива патологии твердых тканей зубов и развития осложнений [358, 359, 360, 361].

Таким образом, актуальность проблемы определяется тем, что в настоящее время при лечении кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов на первый план выдвигаются эстетические требования, а также вопросы финансово-маркетингового характера. При этом недооцениваются или игнорируются медицинские, биомеханические аспекты данной проблемы, отсутствуют медико-технологические стандарты оказания стоматологической помощи, включая вопросы эстетической реставрации зубов. Такой подход ведет к высокой частоте развития осложнений и нежелательных явлений, ухудшению качества оказания стоматологической помощи населению, возникновению конфликтных ситуаций. Важной с точки зрения науки и практики представляется разработка, апробация и внедрение концепции комплексной стоматологической функционально-эстетической лечебной помощи и реабилитации больных кариесом и некариозными поражениями твердых тканей пришеечной области зубов, разработанной на базе современных материалов и технологий.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов путем разработки и внедрения в практику медико-технологических алгоритмов диагностики и лечения данных видов патологии, основанных на медико-биофизической концепции реставрации твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов, а также концепции унифицированной целевой программы подготовки и повышения квалификации стоматологов-терапевтов.

Задачи исследования

1. Проанализировать рутинный лечебно-диагностический процесс в практике врачей-стоматологов-терапевтов стоматологических учреждений различных форм собственности, используемые методы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, оценить их клиническую эффективность.

2. Провести комплексный сравнительный анализ клинически значимых физико-механических характеристик современных пломбировочных (реставрационных) материалов, используемых в клинической практике при лечении кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов.

3. Сформулировать алгоритмы диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающие выбор тактики и технологий препарирования и пломбирования с учетом морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, состояния индивидуальной кариесрезистентности и свойств современных реставрационных материалов.

4. Проанализировать особенности развития и течения пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, разработать и обосновать алгоритмы диагностики и лечения различных нозологических форм данного вида патологии, включающие диагностические и дифференциально-диагностические критерии, а также основные принципы и технологии лечения с учетом механизмов возникновения дефекта, морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, свойств современных реставрационных материалов.

5. Провести сравнительную оценку медицинской, эстетической, биомеханической и эргономической эффективности «традиционных» методик реставрации зубов композитами и методик, разработанных в ходе исследования.

6. Разработать учебные руководства и практические рекомендации для клинической стоматологии, внедрить в учебный процесс на стоматологическом факультете и в системе последипломной подготовки врачей-стоматологов новые принципы комплексного подхода к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, технологические правила препарирования и пломбирования полостей, а также методы профилактики и лечения возможных осложнений.

7. Предложить концепцию унифицированной целевой программы подготовки и повышения квалификации врачей-стоматологов терапевтического профиля, контроля качества их знаний и умений с учетом запросов и потребностей современной практической терапевтической стоматологии.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

Доказано, что выбор пломбировочных материалов и метода реставрации с учетом комплекса медицинских, эстетических, функциональных и биомеханических критериев на основе разработанной медико-биофизической концепции, основанной на сопоставлении физико-механических характеристик современных пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба позволяет повысить качество лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов с эстетической реставрацией композитными материалами.

Установлено, что разработанные, обоснованные и апробированные в клинических условиях медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающие выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной кариесрезистентности и свойств применяемых пломбировочных материалов позволяют повысить эффективность лечения данного вида патологии.

Сформулированы данные об абфракционных дефектах, как самостоятельной нозологической форме пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, разработана концептуальная схема их этиологии и патогенеза, описаны клиническая картина, диагностические и дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

Доказано, что разработанные, обоснованные и клинически апробированные медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения наиболее распространенных пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, включающие в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, основные принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов позволяют повысить качество оказания стоматологической помощи при данных видах патологии.

Доказана эффективность подхода к препарированию кариозной полости, обоснованного с медицинской и биомеханической точек зрения, детально сформулированы технологические правила препарирования при восстановлении зубов композитными материалами, что дало возможность повысить качество проведения и долговечность прямых композитных реставраций зубов.

Разработаны наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, составленные с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России, и ориентированные на применение светоотвер-ждаемых композитных материалов (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877).

Предложена и обоснована унифицированная целевая программа подготовки специалистов-стоматологов терапевтического профиля, контроля качества их знаний и умений, отражающая комплексный подход к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей зубов, обеспеченная учебной литературой и методическими материалами.

Практическая значимость

Использование в практической стоматологии медико-технологических алгоритмов диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов позволяет повысить эффективность оказания стоматологической помощи данной категории пациентов за счет повышения достоверности диагностики, повышения качества и увеличения «сроков службы» композитных реставраций, сокращения количества осложнений.

Применение при планировании конструкции прямой композитной реставрации зуба медико-биофизической концепции восстановления твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов позволяет нивелировать различия физико-механических характеристик пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба, снизить негативные последствия полимеризационного стресса, улучшить краевое прилегание реставраций, увеличить их «сроки службы».

Использование разработанных в ходе выполнения работы понятий и методик «тяжесть течения кариеса», «выбор тактики препарирования и пломбирования с учетом индивидуальной кариесрезистентности пациента», «метод профилактического пломбирования композитами», «трехэтап-ная анестезия», «лечебно-диагностическая фиссуротомия», «профилактическая санация», «техника слоеной реставрации», «адаптивный слой», «сегментарная санация полости рта», позволяют повысить клиническую эффективность диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов.

Применение технологических правил препарирования твердых тканей зубов, использования боров и абразивных инструментов при эстетической реставрации зубов композитными материалами позволяют улучшить качество формирования кариозных полостей, снизить вероятность возникновения постоперативной чувствительности, «белой линии», других нежелательных явлений и осложнений.

Применение разработанных (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877) и внедренных в производство комплексных наборов боров и абразивных инструментов, предназначенных для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, позволяет повысить качество, эр-гономичность и санитарно-гигиеническую безопасность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, применяемые в практике врачей-стоматологов-терапевтов, недостаточно эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций, развитием осложнений, необходимостью «перелечивания» зубов и связано с недооценкой медицинского аспекта проблемы, недостаточным уровнем их теоретической подготовки, неоптимальным выбором реставрационных материалов и методик их клинического применения, нарушением технологических правил на этапах проведения лечения.

2. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающий выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента и свойств применяемых пломбировочных материалов, основанный на применении метода профилактического пломбирования композитами и техники слоеной реставрации, является высокоэффективным вариантом проведения лечебно-профилактических мероприятий при данном виде патологии.

3. Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов, имеющую специфические этиологические факторы, патогенез, клиническую картину, дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

4. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения наиболее распространенных пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения (эрозии твердых тканей зуба, клиновидных и абфрак-ционных дефектов), включающий в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов, позволяет значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при данных видах патологии.

ВЫВОДЫ

1. Методы лечения кариеса жевательных зубов, применяемые в практике стоматологов-терапевтов, мало эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций, развитием осложнений, необходимостью «перелечивания» зубов: замены или значительной коррекции требовали 77,6± 1,48% исследованных пломб (реставраций), причем значения этого показателя существенно не изменялись на протяжении всего периода наблюдений: при сроках «службы» менее 6 месяцев неудовлетворительным признано качество 54,4±6,04% пломб, в сроки 7-12 месяцев -76,7±4,17%, 13-18 месяцев - 80,7±2,19%, 19-24 месяца - 79,9±3,32%, более 24 месяцев - 80,7±3,22%. При этом основной проблемой является рецидивный кариес, зарегистрированный в области прилежащих к пломбе (реставрации) не запломбированных ранее фиссур в 98,2±0,56% наблюдений.

2. Применяемые в практической стоматологии методы лечения пришееч-ных некариозных поражений твердых тканей зубов недостаточно эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций: через 6 месяцев после наложения замены или значительной коррекции требовало 61,8±2,33% пломб, в сроки 7-12 месяцев -80,6± 1,66%, 13-18 месяцев - 82,6± 1,90%, 19-24 месяца - 87,8± 1,11%. Основными причинами неудовлетворительного качества реставраций данной локализации явились дефекты анатомической формы пломб, связанные с их частичным или полным разрушением, наличие нависающих краев материала в придесневой и поддесневой области, краевое окрашивание.

3. Причинами низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий при кариесе и пришеечных некариозных поражениях твердых тканей зубов являются недооценка большинством (79,6%) стоматологов медицинских и биомеханических аспектов проблемы, неоптимальный выбор реставрационных материалов и методик их клинического применения, частое (87,4%) нарушение технологических правил на этапах проведения лечения, что в значительной мере обусловлено недостаточным уровнем учебно-методического обеспечения образовательного процесса, негативно влияющим на качество теоретической подготовки практических врачей.

4. Существующие в настоящее время реставрационные материалы, относящиеся к разным группам, имеют различные физико-механические, эстетические и манипуляционные характеристики, которые следует учитывать при выборе метода эстетической реставрации зубов, при этом наиболее эффективной методикой является техника слоеной реставрации, основанная на построении различных участков пломбы из различных материалов, наиболее удовлетворяющих клиническим и физико-механическим требованиям в соответствии с биофизической концепцией восстановления твердых тканей зуба.

5. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающий выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной кариесрезистентно-сти пациента и свойств применяемых пломбировочных материалов, применение метода профилактического пломбирования композитами и техники слоеной реставрации, достоверно (р<0,05) является более эффективным вариантом проведения лечебно-профилактических мероприятий по сравнению с «традиционным» подходом: через 6 месяцев клиническим требованиям удовлетворяло и не нуждалось в замене или значительной коррекции 91,5±1Д0% композитных пломб (реставраций), в сроки 7-12 месяцев -89,4±1,24%, 13-18 месяцев - 87,6±1,35%, 19-24 месяца- 85,4±1,51%.

6. Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов, имеющую специфические этиологические факторы, патогенез, клиническую картину, дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.

7. Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения эрозии твердых тканей зуба, клиновидных и абфракционных дефектов, включающий в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов, позволяет значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при данных видах патологии по сравнению с «традиционными» подходами (р<0,05): через 6 месяцев клиническим требованиям удовлетворяло и не нуждалось в замене или значительной коррекции 89,8±2,58% композитных пломб (реставраций), в сроки 7-12 месяцев - 79,1±3,65%, 13-18 месяцев -66,7±4,35%, 19-24 месяца - 56,9±4,59%.

8. Разработанные в ходе исследования наборы боров и абразивных инструментов (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877) предназначены для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, составлены с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России, и ориентированы на применение светоотверждаемых композитных материалов

9. Повышение уровня подготовки врачей-стоматологов терапевтического профиля по вопросам диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей зубов методом эстетической реставрации композитными материалами на основе концепции унифицированной целевой образовательной программы, обеспеченной соответствующими учебно-методическими и демонстрационными материалами, является важным условием повышения качества лечения данных видов патологии твердых тканей зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эстетическую реставрацию зубов композитными материалами при лечении кариеса и пришеечных поражений твердых тканей некариозного происхождения рекомендуется проводить на основе комплексной оценки стоматологического, а, при необходимости, и соматического статуса пациента, с постановкой развернутого стоматологического диагноза, отражающего характер и глубину поражения «причинного» зуба, особенности стоматологического статуса, возможные этио-патогенетические факторы, риск развития рецидива, прогрессирования заболевания или осложнений, и обосновывающего выбор тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий.

2. При обследовании пациента и составлении плана лечения рекомендуется использовать методы активной диагностики кариеса, классификацию степени тяжести течения кариеса зубов, критерии выбора тактики лечения и дальнейшей курации с учетом индивидуальной кариесрезистентности пациента. При планировании лечения заболеваний твердых тканей зубов следует применять метод сегментарной санации полости рта, методику трехэтапной анестезии, соблюдать технологические правила проведения препарирования твердых тканей и применения боров и абразивных инструментов.

3. С целью повышения эффективности лечения кариеса и пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, унификации подходов к препарированию полостей и обработки композитных реставраций, повышению эргономичности и санитарно-гигиенической безопасности работы врача рекомендуется использовать наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, №71877).

4. При выборе тактики лечения кариеса зубов следует применять метод профилактического пломбирования композитами с использованием современных технологий, инструментов и пломбировочных материалов. Реставрацию зубов рекомендуется приводить с применением техники слоеной реставрации или сандвич-техники в зависимости от стоматологического статуса пациента и технологических условий работы врача.

5. Для обеспечения эффективности эстетической реставрации зубов композитными материалами в процессе лечения кариеса и пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения следует тщательно соблюдать технологии изоляции операционной области, препарирования твердых тканей зуба, применения реставрационных материалов и адгезивных систем, осуществлять контроль состояния композитных реставраций и уход за ними в ближайшие и отдаленные сроки. При этом рекомендуется применять весь перечень материалов, медикаментов, вспомогательных приспособлений, инструментов и оборудования, разработанный в ходе проведенного исследования.

6. При эстетическом восстановлении зубов композитными материалами следует использовать технику слоеной реставрации, позволяющую в соответствии с медико-биофизической концепцией реставрации зуба нивелировать различия физико-механических характеристик пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств эмали и дентина, снизить негативные последствия полимеризационного стресса, улучшить краевое прилегание реставраций, увеличить их «сроки службы».

7. При диагностике и лечения эрозий эмали, клиновидных и абфракцион-ных дефектов твердых тканей зубов следует учитывать особенности прише-ечной области зуба с медицинской, биомеханической и манипуляционной точек зрения и руководствоваться алгоритмами, отражающими этиологические факторы, патогенез, морфологические изменения в эмали, дентине и пульпе зуба, обоснование выбора тактики местного лечения (препарирование, выбор материала и техники пломбирования), принципы общего лечения и профилактики каждого из перечисленных видов патологии.

8. При местном лечении эрозии твердых тканей зуба показано препарирование дефекта с иссечением твердых тканей на глубину 0,5 мм и реставрацию зуба композитными материалами методом слоеной реставрации, если этиологические факторы выявлены и их патогенное действие нивелировано, или стеклоиономерными цементами - если патогенное действие этиологических факторов превышает возможности лечебно-профилактических воздействий. Общее лечения и профилактики заключаются в прекращение или уменьшение воздействия на ткани зубов экзогенных кислот, проведении реминерализующей терапии, диагностике и лечении соматической патологии.

9. Местное лечение клиновидных дефектов следует проводить путем пломбирования стеклоиономерными цементами или методом сандвич-техники с предварительным формированием полости, созданием широкого (3-5 мм) скоса эмали и иссечением дентина на глубину 1 мм. Общее лечение и профилактика заключаются в прекращении или уменьшении абразивного воздействия на зуб, лечении патологии пародонта, диагностике и лечении сопутствующей соматической патологии.

10. Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов. Тактика лечения заключается в формировании полости с созданием широкого (3-5 мм) скоса эмали и иссечением дентина на глубину 0,5-1 мм, реставрации зуба материалами, обладающими повышенной эластичностью: стеклоиономерными цементами, текучими композитными материалами, либо их сочетанием методом сандвич-техники. Кроме того, требуются нормализация окклюзионных взаимоотношений, устранение окклюзионной травмы, лечение гиперестезии твердых тканей зубов, местная минерализация тканей зубов с использованием препаратов на основе соединений кальция и фосфора, диагностика и лечение бруксизма (по показаниям).

11. Для объективной оценки и повышения качества работы врачей-стоматологов рекомендуется использовать способы и критерии оценки качества композитных реставраций, ориентированные, в первую очередь, на практическое здравоохранение, и учитывающие соответствие формы реставрации анатомической форме восстанавливаемого зуба, качество краевого прилегания материала, соответствие цвета реставрации цвету восстановленного зуба, наличие «сухого» блеска поверхности реставрации, гомогенность структуры реставрационной конструкции, расположение границ реставрации по отношению к «иммунным зонам», отсутствие рецидивного кариеса и кариозных поражений прилежащих к реставрации тканей зуба.

12. С целью повышения качества лечения кариеса и пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения и эстетической реставрации зубов композитными материалами рекомендуется проводить непрерывное обучение и повышение квалификации врачей-стоматологов на основе принципа постепенного нарастания сложности и объема информации, перехода от теоретических аспектов к практическим вопросам, преемственности и дифференциации информации на всех этапах обучения с учетом запросов и уровня подготовленности целевой аудитории, руководствуясь концепцией унифицированной целевой программой подготовки специалистов-стоматологов терапевтического профиля, отражающей комплексный подход к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей с эстетической реставрацией зубов композитными материалами.