Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и обоснование комплексного лечения

АСТАПЕНКОВ ДАНИЛА СЕРГЕЕВИЧ

СИСТЕМНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

КУРГАН, 2011

4846351

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир Петрович

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Екатеринбург

доктор медицинских наук, профессор Воловик Валерий Евгеньевич

ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края,

г. Хабаровск

доктор медицинских наук Рерих Виктор Викторович

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится «-/У» 2011 г. в 9-ОСчас, на

заседании диссертационного совета Д 208.079.01 в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Свешников Анатолий Андреевич

Ученый секретарь диссертационного совета

Автореферат разослан

доктор медицинских наук, профессор

[ыщсов Александр Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Патологические переломы позвонков на фоне остеопороза чрезвычайно распространены, особенно среди представителей европеоидной расы в странах с высоким уровнем и продолжительностью жизни. Согласно исследованиям Л.И. Беневоленской в Москве подобные повреждения встречаются у 12,7% женщин и 10,3% мужчин в возрасте 50 лет и старше. По данным Л.Я. Ро-жинской в России 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков. Несмотря на столь высокую распространенность сведения о частоте вертебральных переломов в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза весьма противоречивы.

В работах В.И. Шевцова и A.A. Свешникова описаны основные закономерности изменения МП позвонков поясничного отдела у здоровых людей различного пола и возраста. В исследовании Е.В. Турилиной приводятся данные о морфометрических особенностях позвонков у лиц мужского и женского пола в возрасте от 5 до 85 лет. Однако, нормальная динамика МП поясничного отдела у женщин в пери- и постменопаузе, ее возрастная норма в пожилом и старческом возрасте остаются недостаточно изученными. При этом чаще всего именно у этой категории женщин на фоне остеопороза возникают патологические переломы позвонков, поэтому уточнение возрастных норм минеральной плотности поясничного отдела имеет важное практическое значение.

Многочисленные отечественные и зарубежные источники содержат подробную клиническую, рентгенологическую, денситометрическую, биохимическую характеристику пациентов с остеопорозом и ассоциированными с ним переломами различной, в том числе вертебральной, локализации. Подобные работы часто содержат исчерпывающую информацию, однако в подавляющем большинстве случаев являются узконаправленными, основная характеристика пациентов определяется специальностью исследователя. В современной клинической практике, напротив, для индивидуального подхода к пациенту необходима его комплексная клиническая, лучевая и биохимическая оценка, понимание сложных взаимосвязей между основными клиническими симптомами и патогенетическими особенностями заболевания, отраженными в данных дополнительных методов исследования.

В настоящее время в связи с развитием современных технологий в диагностике патологических переломов позвонков широко используются такие методики как рентгенография, рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, все большее внимание уделяется биохимическим методам, позволяющим судить о костном метаболизме. Однако, несмотря на такое многообразие, отсутствует единый взгляд на дополнительное обследование больного, не разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы, позволяющие снизить количество ошибок, связанных с различной

этиологией патологических переломов позвонков. Не существует и единого мнения о возможности использования тех или иных технологий измерения минеральной плотности кости, биохимических показателей костного обмена с целью контроля и оценки качества лечения.

Преждевременно считать решенным и вопрос выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: наиболее широко применяющиеся в настоящее время бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект. Принципиально новый препарат, способный влиять на образование костной ткани и обладающий антирезорбтивным эффектом - ранелат стронция успешно внедряется в клиническую практику, однако он рекомендован к использованию лишь при постменопаузном остеопорозе. Алгоритмы и критерии выбора средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, в настоящее время не разработаны, в подавляющем большинстве случаев лекарственные препараты этой группы назначаются эмпирически или в зависимости от субъективных предпочтений. При этом ни один из препаратов при правильном применении не демонстрирует выраженного преимущества над другими.

Развитие хирургических малоинвазивных технологий, появление современных средств интраоперационного контроля позволили внедрить в практику чрезкожную вертебропластику, обладающую определенными преимуществами перед консервативными методами лечения. Однако подобные операции выполняются в единичных случаях, сообщения об их эффективности нередко противоречивы, отсутствует единый взгляд на показания и противопоказания. Большинство ортопедов и нейрохирургов рассматривают вертебропластику как основной метод лечения, не оспаривая необходимости назначения лекарственных препаратов, а специалисты терапевтического профиля, напротив, уделяют вертебропластике неоправданно мало внимания, вплоть до ее категоричного отрицания. Вследствие существующих разногласий остается неустановленным значение вертебропластики в комплексном лечении.

Существующие методики лечения патологических переломов позвонков на фоне остеопороза крайне трудно сравнивать, выделяя и внедряя в практику наиболее эффективные, поскольку отсутствует единая система оценки качества помощи пациентам. Не представляется возможным достаточно точно рассчитать потребность больных в лекарственных препаратах, ортопедических изделиях, наборах для вертебропластики вследствие отсутствия единых медико-экономических стандартов, неотъемлемой частью которых является качественная оценка диагностических и лечебных мероприятий.

Таким образом, нерешенные проблемы дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, а также отсутствие системного подхода к лечению и оценке качества помощи пациентам, обусловливают актуальность избранной темы исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение качества помощи при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.

Задачи исследования:

1. Установить частоту патологических переломов позвонков в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза.

1. Оцепить возрастную динамику минеральной плотности поясничных позвонков у женщин в пери- и постменопаузном периоде, уточнить нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте.

3. Установить зависимость интенсивности болевого синдрома и качества жизни больных остеопорозом от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков, минеральной плотности и интенсивности резорбции костной ткани.

4. Разработать алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвонков.

5. Разработать и обосновать алгоритм, определить критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: кальцитонинов, бисфосфонатов, ранелата стронция.

6. Определить критерии выбора корсетов и сроки их применения у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

7. Оценить эффективность и уточнить показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения.

8. Разработать систему оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

Научная новизна исследования

Установлена естественная динамика минеральной плотности позвонков поясничного отдела позвоночника у женщин в пери- и постменопаузном периодах, уточнены нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте, позволяющие четко разграничить инволютивные и патологические изменения в костной ткани при остеопорозе.

Впервые установлена взаимосвязь интенсивности болевого синдрома, качества жизни больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и рентгенологическими признаками заболевания, минеральной плотностью, интенсивностью резорбции кости, что способствует раннему выявлению поврежденных позвонков и повышает качество диагностики.

Разработан системный диагностический подход и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики при патологических переломах позвонков, позволяющий оптимизировать диагностический процесс с учетом выявления патологических переломов иного происхождения.

Разработаны новый способ и устройство для пункции межпозвонковых дисков, предназначенные для малоинвазивного забора материала в соответствии с предложенным алгоритмом дифференциальной диагностики с целью выявления специфического и неспецифического воспалительного поражения позвоночно-двигательных сегментов.

Впервые определено содержание и обоснованы основные принципы комплексного лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза, что позволяет эффективно влиять на клинические проявления заболевания, предупреждать появление новых переломов и замедлить интенсивность резорбции костной ткани.

Разработан новый способ дозирования синтетического кальцитонина лосося, позволяющий проводить дифференцированное назначение и индивидуальное дозирование препарата у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, что повышает эффективность лечения.

Разработан новый способ предоперационной обработки кожи, позволяющий снизить риск инфекционных осложнений после чрезкожной вертебропластики.

Разработаны и обоснованы принципы контроля и оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

Практическая значимость исследования

Уточнены диагностические критерии остеопороза для женщин пожилого и старческого возраста на основании установленных нормальных значений Т-критерия при денситометрии.

Предложена система диагностических мероприятий, направленная на ранее выявление патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, разработан алгоритм обследования пациентов, обоснованы принципы контроля над течением заболевания, позволяющие вносить обоснованные и своевременные коррективы в лечебный процесс.

Разработаны и обоснованы критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости - бисфосфонатов, кальцитонинов, ранелата стронция при различных вариантах остеопороза, позволяющие проводить их дифференцированное назначение и способствующие повышению качества лечения и укреплению приверженности к нему со стороны пациентов. Предложен алгоритм выбора препаратов.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ дозирования кальцитонинов, позволяющий повысить эффективность их применения.

Определены критерии индивидуального выбора корсетов, сроки их применения в зависимости от клинических проявлений и характера патологического перелома позвонка.

Уточнены показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения, позволяющие шире применять эту методику у нуждающихся в ней пациентов и снизить количество осложнений.

Создана и внедрена в клиническую практику эффективная система оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований, проведенных в рамках настоящей работы, внедрены в клинике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» ОАО «РЖД», включены в учебные планы сертификационных циклов и циклов усовершенствования врачей кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный системный диагностический подход, включающий комплекс клинических и дополнительных методов обследования с использованием предложенного алгоритма дифференциальной диагностики, позволяет повысить качество обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и снизить количество диагностических ошибок.

2. Разработанный и обоснованный комплексный лечебный подход, включающий анальгезию, местную анестезию, рациональное применение физиотерапии и лечебной физкультуры, назначение препаратов кальция и витамина Д с использованием предложенных алгоритмов выбора корсетов, уточнения показаний к чрезкожной вертебропластике, дифференцированного назначения лекарственных препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, позволяет улучшить результаты лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены в форме научного доклада на 7-ми конференциях с международным участием:

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» - Курган, 2005.

Вторая международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященная 20-летию Центра патологии позвоночника - Новосибирск, 2008.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» - Курган, 2008.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» - Москва, 2009.

Международная научно-практическая конференция «Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики» - Курган, 2009.

9 съезд травматологов-ортопедов России - Саратов, 2010.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в

области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Цивьяновские чтения) - Новосибирск, 2010.

Также научные доклады по теме диссертационного исследования представлены на 9 научно-практических конференциях областного уровня и заседаниях научно-практических обществ травматологов-ортопедов, онкологов, неврологов г. Челябинска.

Опубликованность результатов

Основное содержание диссертационной работы отражено в 46 печатных работах, в том числе 10 в рецензируемых журналах. По теме исследования подано 5 заявок на изобретение, получено 4 патента и 1 приоритетная справка. Изданы монография и учебно-методическое пособие для врачей.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц и 52 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 319 наименований, из них отечественных работ - 78, зарубежных -241.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Обследование и лечение более 95% больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза первой и второй групп проведено лично автором, с последующим наблюдением в ближайшие и отдаленные сроки. Вертебропластика выполнена лично автором всем пациентам первой группы. Также автором сформулированы диагностические и лечебные алгоритмы для качественного оказания помощи при патологических переломах позвонков, разработаны способы и устройства для лечения, предложена система оценки качества помощи.

Поддержка диссертационного исследования

Диссертационная работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-2926.2007.7 № 02.120.11.21676 для молодых ученых - кандидатов наук.

Этическая характеристика работы

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.

Все лица, участвующие в исследовании дали информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследования, без идентификации личности.

Диссертационная работа одобрена этическим советом ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, протокол №15 от 15 сентября 2008 г.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

Работа основана на исследовании 3051 женщины в возрасте от 21 до 85 лет. Из них у 248 здоровых женщин в возрасте от 21 до 25 лет изучена плотность поясничного отдела позвоночника в период пиковых значений, у 2694 женщин в возрасте от 41 до 85 лет, находящихся в пери- или постменопаузном периоде оценивали нормальную динамику минеральной плотности позвонков поясничного отдела позвоночника.

У 109 женщин от 45 до 85 лет выявлены патологические переломы позвонков на фоне остеопороза. Пациенты с остеопорозом и патологическими переломами были рандомизированы на две группы. Первую (основную) группу составили женщины, прошедшие комплексное консервативное лечение с индивидуальным подбором лекарственных препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, по разработанной методике, а также пациенты, которым в дополнение к консервативным мероприятиям выполнялась чрезкожная вертебропластика. Во вторую (контрольную) группу вошли больные, получавшие традиционное лечение в других лечебных учреждениях с эмпирическим применением препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости.

При выполнении настоящей работы были использованы следующие методы: клинический с оценкой интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и качества жизни по шкале Karnofski; рентгенологический - аппарат «MEDIO 50 CP» фирмы «Philips» (Голландия). Рентгенографию позвоночника выполняли от четвертого грудного до пятого поясничного позвонка, поврежденные позвонки оценивали количественно по методике В. Riggs с соавторами, полуколичественную оценку выполняли по М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen и H.K. Genant; денситометрический - аппарат «Lunar Prodigy 3» (США), Т и Z критерии оценивались с учетом методических рекомендаций Международного общества клинической денситометрии ISCD, 2003, 2005, 2007 гг.; биохимический - исследование уровня пиридинолиновых сшивок коллагена в крови по методике «ß - Cross-Laps ELISA».

Для вертебропластики использовались системы «PCD» фирмы «Stryker» (США) и «MENDEC Spine Kit» фирмы «TECRES Medical» (Италия).

В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Также для статистической обработки результатов исследований применялась отечественная программа «Биостатистика», free - version, 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза

Клиническая характеристика больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза

Средний возраст пациентов первой группы составил 65±10,5 лет, второй -66,5±9,2 года. Критериями включения в основную и контрольную группы являлись: женский пол, возраст 45 лет и старше, наличие переломов позвонков с болевым синдромом, денситометрически подтвержденный остеопороз.

Из исследования исключались женщины с патологическими переломами позвонков другого происхождения.

Патологические переломы позвонков чаще всего (50% случаев) встречались при постменопаузной форме заболевания, реже указанные повреждения наблюдались на фоне сенильного (20%), постовариоэктомического (16%) и стероидного (9%) вариантов остеопороза. Другие этиопатогенетические формы приводили к переломам позвонков менее чем в 5% случаев.

Средняя продолжительность менопаузы в первой группе составила 14,89±8,бЗ года, во второй - 18,24±11,27 года.

Важнейшими критериями, позволяющими оценить выраженность клинических проявлений переломов позвонков при остеопорозе, считали интенсивность болевого синдрома, определяемого по визуально-аналоговой шкале и качество жизни по шкале Кагпойк!, таблица 1.

Таблица 1 - Зависимость качества жизни пациентов первой и контрольной групп от интенсивности болевого синдрома (М+ЙВ) при первичном осмотре___

Группа п Интенсивность боли по УАв, мм Качество жизни по Кагпс^Ы, % Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 48,46±22,04 70,54± 10,79 -0,74

Контрольная 25 59,08±21,25 64,4+11,79 -0,94

Как видно из таблицы 1, получены высокие значения коэффициента Пирсона в первой (г = -0,74) и контрольной (г = -0,94) группах, свидетельствующие об их исходной однородности. Также на основании высоких корреляционных коэффициентов в настоящем исследовании можно подтвердить доминирующую роль интенсивности болевого синдрома в формировании определенного уровня качества жизни у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

Исходя из наличия сильной прямой корреляционной зависимости между исследованными параметрами, можно предположить, что борьба с болевым синдромом должна являться одной из важных составляющих успешного лечения, поскольку позволяет повысить качество жизни пациентов. Проблемой является, однако, сложный генез боли при патологических переломах

позвонков на фоне остеопороза, требующий гораздо более широкого подхода, нежели назначение различных анальгетических препаратов.

Анализ результатов рентгенологического обследования больных с

патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза Зависимость количественных и полуколичественных характеристик вертебральных переломов от интенсивности болевого синдрома и качества жизни пациентов в первой и второй группах представлена в таблицах 2-4.

Таблица 2 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от значения индекса количественной оценки переломов Я'^й* (\ktSD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре__

Группа п Интенсивность боли по VAS, мм Индекс Riggs Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 48,46±22,04 0,72±0,17 -0,32

Контрольная 25 59,08+21,25 0,71+0,17 -0,28

Примечание - * минимальное значение, вне зависимости от количества переломов у пациента

Как видно из таблицы 2, имеется корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и степенью компрессии, определяемой по методике Riggs. То есть степень компрессии способна влиять на интенсивность болевых ощущений.

Таблица 3 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от значения индекса полуколичественной оценки переломов М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (M±SD) в первой и контрольной группах при первичном

Группа п Интенсивность боли по VAS, мм Индекс М. Kleerkoper Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 48,46±22,04 3,35±3,07 0,27

Контрольная 25 59,08+21,25 2,16+1,57 0,44

Как видно из таблицы 3, в первой группе установлена слабая (г=0,27) корреляционная связь, что означает зависимость интенсивности болевого синдрома от количества и типа переломов позвонков.

В контрольной группе коэффициент корреляции оказался несколько выше (г=0,44), то есть, зафиксирована зависимость средней силы.

Таблица 4 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от значения индекса полуколичественной оценки переломов H.K. Genant (M+SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре__

Группа п Интенсивность боли по VAS, мм Индекс H.K. Genant Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 48,46±22,04 0,2±0,2 0,24

Контрольная 25 59,08+21,25 0,14+0,1 0,41

Как видно из таблицы 4, результаты изучения взаимосвязи интенсивности болевого синдрома от полуколичественного индекса H.K. Genant оказались аналогичны зависимости от индекса М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen. Слабая корреляция отмечена в первой и средняя в контрольной группах.

Следовательно, интенсивность болевого синдрома зависит от количества поврежденных позвонков.

Результаты изучения зависимости качества жизни от количественных и полу количественных индексов оценки патологических переломов позвонков при остеопорозе представлены в таблицах 5-7.

Таблица 5 - Зависимость качества жизни от значения индекса количественной оценки переломов (М+БЭ) в первой и контрольной группах при первичном осмотре_

Группа п Качество жизни по Karnofski, % Индекс Riggs Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 70,54+10,79 0,72+0,17 0,3

Контрольная 25 64,4±11,79 0,71+0,17 0,26

Примечание - * минимальное значение, вне зависимости от количества переломов у пациента

Как видно из таблицы 5, корреляционная связь между качеством жизни и индексом Riggs, характеризующим степень компрессии позвонка оценивается как средняя в первой (г=0,3) и как слабая в контрольной группе (1^0,26). Следовательно, качество жизни пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, так же как и интенсивность боли, зависят от степени компрессии позвонка.

Таблица 6 - Зависимость качества жизни от значения индекса полуколичественной оценки переломов М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (M±SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре_

Группа п Качество жизни по Karnofski, % Индекс М. Kleerkoper Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 70,54±10,79 3,35±3,07 0,22

Контрольная 25 64,4±11,79 2,16+1,57 -0,39

Как видно из таблицы 6, корреляция между качеством жизни и полуколичественным индексом М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen в первой группе слабая (г=0,22), а в контрольной средняя с коэффициентом корреляции (г= - 0,39). Следовательно, качество жизни пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза зависит от их количества.

Поскольку индексы М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen и H.K. Genant рассчитываются похожим образом, как видно из таблицы 7, логичным является наличие аналогичной слабой корреляционной зависимости между

качеством жизни и показателем H.K. Genant: г=0,26 и - 0,33 в первой и контрольной группах соответственно.

Таблица 7 - Зависимость качества жизни от значения индекса полуколичественной оценки переломов H.K. Genant (M±SD) в первой и

Группа п Качество жизни по Karnofski, % Индекс H.K. Genant Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 84 70,54±10,79 0,2±0,2 0,26

Контрольная 25 64.4+11,79 0,14±0,1 -0,33

Таким образом, интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных находятся в корреляционной зависимости средней силы от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков на фоне остеопороза.

Оценка минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника

Для изучения естественной возрастной динамики минеральной плотности поясничного отдела позвоночника и различий между инволютивными изменениями костной ткани и патологическими процессами в позвонках при остеопорозе изучены результаты денситометрического исследования 2942 женщин в возрасте от 21 до 85 лет.

Большинство обследованных женщин представляли возрастные группы 51-55 (19%), 46-50 (16%) и 61-65 (14%) лет, то есть соответствовали перименопаузному периоду. Полученные данные служили основным ориентиром в ранней диагностике остеопороза и трактовке возникающих переломов как патологических.

Нормальные значения Т-критерия у лиц пожилого и старческого возраста представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Нормальные значения Т-критерия у женщин пожилого и старческого возраста_

Уровень исследования Пороговое значение Т-критерия, - SD

61-65 лет 66-70 лет 71-75 лет 76-80 лег 81-85 лет

Li -1,9 -2,3 -2,6* -2,8* -3,0*

и - 1,9 -2,2 -2,4 -2,7* -2,9*

и -1,9 -2,2 -2,5 -2,7* -2,8*

и - 1,6 - 1,9 -2,1 -2,3 -2,5

U-2 - 1,9 -2,2 -2,5 -2,8* -3,0*

U.3 -1,9 -2,2 -2,5 -2,7* -2,9*

L|-4 - 1,8 -2,1 -2,4 -2,6* -2,8*

L 2-3 -1,8 -2,1 -2,4 -2,6* -2,8*

1-2-4 -1,8 -2,0 -2,3 -2,5 -2,7*

L3-4 -1,7 -2,0 -2,2 -2,5 -2,6*

Примечание -* нормальное значение Т-критерия превышающее - 2,5

Как видно из таблицы 8, для женщин в возрасте от 71 до 85 лет остеопороз является предсказуемым явлением и отражает естественную

инволюцию костной ткани, что объясняет чрезвычайно высокую частоту переломов в этой возрастной группе.

Таким образом, у женщин в пери- и постменопаузном периодах с возрастом минеральная плотность позвонков поясничного отдела позвоночника неуклонно уменьшается, при этом нормальным в возрастной группе от 71 до 75 лет является значение Т-критерия от - 2,1 до - 2,6 80, от 76 до 80 лет - от - 2,3 до - 2,8 БО и от 81 ДО 85 лет - от - 2,5 до - 3,0 БО для различных регионов исследования.

Также рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия выполнялась больным остеопорозом, то есть подавляющему большинству пациентов первой и контрольной групп. При исследовании позвоночника предпочитали прямую проекцию, в соответствии с рекомендациями Международного общества по клинической денситометрии - 15СО, В соответствии с полученными ранее результатами, из исследования исключали женщин пожилого и старческого возраста, у которых Т-критерий не выходил за пределы установленных нормальных значений.

Зависимость между интенсивностью боли и основными критериями, характеризующими МПК, представлена в таблице 9.

Таблица 9 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от Т и Ъ (М±80) критериев минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у пациенток первой и контрольной групп при первичном осмотре

Группа п Интенсивность боли по УАБ, мм Т, г г

Первая 68 46,14+19,96 -3,85+1,06 -0,13 -2,38±1,25 0.06

Контрольная 15 60,87±23,04 -3,43±1,04 -0,32 -1,89+0,98 0,04

Как видно из таблицы 9, корреляция между интенсивностью болевых ощущений и значениями Т и Ъ критериев денситометрии слабая. Вероятно, выраженность боли, прежде всего, определяется субъективным ее восприятием, возникновение болевого синдрома связано в первую очередь с самим фактом деструкции костной ткани.

Результаты исследования зависимости между денситометрическими критериями и индексом качества жизни КагпоГвк! представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Зависимость качества жизни от Т и Ъ (М±80) критериев минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у пациенток первой и контрольной групп ири первичном осмотре__

Группа п Качество жизни по Катс^И, % Т.-БО г г, -бэ г

Первая 68 72,14±9,96 -3,85±1,06 0,1 -2,38±1,25 -0,05

Контрольная 15 68±13,2 -3,43±1,04 0,15 -1,89±0,98 -0,15

Как видно из таблицы 10, качество жизни пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза практически не зависит от значения Т- и 2-критериев (максимальное значение коэффициента Пирсона

0,15), характеризующих минеральную плотность костной ткани, то есть прослеживается аналогичная ситуация, что и в случае с исследованием корреляционной взаимосвязи между указанными критериями и интенсивностью боли.

Таким образом, интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных лишь косвенно определяются минеральной плотностью костной ткани.

Оценка интенсивности костной резорбции у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза методом ß - Cross-Laps ELISA В настоящей работе при обследовании пациентов широко применяли метод ß - Cross-Laps ELISA, позволяющий исследовать уровень пиридинолиновых сшивок костного коллагена в периферической крови. В таблице 11 приведены результаты исследования зависимости интенсивности болевого синдрома от темпа костной резорбции.

Таблица 11 - Зависимость интенсивности болевого синдрома от уровня маркера костной резорбции (3 - Cross-Laps (M+SD) в первой и контрольной группах при первичном осмотре___

Группа п Интенсивность боли по VAS, мм ß - Cross-Laps, нг/мл Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 46 43,5±20,12 0,4122±0,1957 -0,06

Контрольная 9 61,44±21,22 0,4881 ±0,2234 0,09

Как видно из таблицы 11, интенсивность болевого синдрома не зависит от уровня маркера костной резорбции р - Cross-Laps в периферической крови. Корреляционная связь очень слабая: г= -0,06 и 0,09 в первой и контрольной группах соответственно.

Аналогичным образом была исследована корреляционная зависимость между качеством жизни пациенток и уровнем р - Cross-Laps, таблица 12.

Таблица 12 - Зависимость качества жизни от уровня маркера костной резорбции р - Cross-Laps (M+SD) в первой и контрольной группах при

первичном осмот ре

Группа п Качество жизни по Karnofski, % ß - Cross-Laps, нг/мл Коэффициент корреляции Пирсона, г

Первая 46 75,62±7,27 0,4122±0,1957 -0,2

Контрольная 9 66,67±12,25 0,4881 ±0,2234 0,44

Как видно из таблицы 12, результаты исследования корреляции между качеством жизни пациентов и уровнем р - Cross-Laps свидетельствуют о наличии слабой и средней зависимости указанных показателей. Максимальное значение коэффициента г отмечено в контрольной группе (0,44).

Следовательно, интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных лишь косвенно определяются темпом резорбции костной ткани.

Таким образом, на основании проведенных исследований доказана зависимость средней силы между интенсивностью болевого синдрома и

качеством жизни пациентов от количественных и полуколичественных рентгенологических индексов при этом не установлено прямой взаимосвязи указанных клинических проявлений от МПК и интенсивности костной резорбции.

Диагностический алгоритм при патологических переломах позвонков

В настоящем исследовании предложен диагностический алгоритм при патологических переломах позвонков, рисунок 1.

Согласно разработанному алгоритму, обследование больных проводили в несколько этапов.

На первом этапе проводился анализ клинических данных с оценкой онкологического анамнеза и факторов риска остеопороза. Поскольку наиболее распространенной причиной патологических переломов позвонков является остеопороз, а повреждения другой этиологии часто характеризуются снижением МПК или сочетаются с остеопорозом, всем больным проводилась денситометрия поясничного отдела позвоночника преимущественно в прямой проекции методом рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии.

В обязательном порядке больным выполнялось обследование на миеломную болезнь, включавшее исследование белков крови на М-градиент, определение в моче белка Бенс-Джонса, рентгенографию плоских костей.

Следующим этапом являлось уточнение морфологии перелома и структуры позвонков. С этой целью проводили рентгенологическое обследование и томографию. Наилучшее представление об изменениях в позвоночнике вполне ожидаемо получали при магнитно-резонансном исследовании и компьютерной томографии. Однако следует отметить, что при всей своей информативности, томография далеко не всегда позволяет установить этиологию процесса. Особенно это касается случаев переломов позвонков с высокой вероятностью первичного или метастатического опухолевого процесса.

В зависимости от полученных результатов, объем обследования расширяли за счет выполнения сцинтиграфии скелета. Патологические переломы позвонков при остеопорозе за счет нарушения внутрикостного кровообращения могут также приводить к накоплению радионуклидов, используемых для сцинтиграфии.

Несмотря на значительное количество исследований, более чем у трети пациентов не удавалось сформулировать окончательный диагноз. Необходимость верификации процесса, болевой синдром и возможность дальнейшего коллабирования позвонка являлись показанием к проведению чрезкожной биопсии.

При дифференциальной диагностике патологических переломов и деструкции позвонков на фоне специфического или неспецифического воспаления использовали разработанные нами способ и устройство для пункции межпозвонковых дисков. При биопсии и вертебропластике шейных позвонков применяли авторское устройство для вытяжения за кости черепа.

Рисунок 1 - Диагностический алгоритм при патологических переломах позвонков

Применение разработанного диагностического алгоритма позволило верифицировать метастатический процесс у четверых пациентов, в том числе в одном случае без первоначально выявленного первичного очага. У троих больных первичный очаг метастазирования располагался в молочной железе, у одного источником являлась злокачественная опухоль почки. Гемангиома выявлена в трех случаях, дважды диагностирована солитарная миелома. У остальных пациентов переломы позвонков расценены как осложнения остеопороза.

Таким образом, использование диагностического алгоритма при патологических переломах позвонков, включающего поэтапное обследование больных, направленное как на уточнение морфологии повреждения, так и на установление этиологии основного заболевания, позволяет сократить количество диагностических ошибок.

Результаты комплексного лечения и система оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза

Комплексный лечебный подход при патологических переломах позвонков на

фоне остеопороза

Нами предложено следующее определение комплексного подхода при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза:

Комплексный лечебный подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза - единая система лечебных мероприятий, включающая применение анальгетиков и местной анестезии, дифференцированное назначение препаратов, влияющих па структуру и минерализацию кости, обязательное использование препаратов кальция и витамина Д, рациональное применение корсетов, физиотерапии, лечебной физкультуры, а также выполнение чрезкожной вертебропластики при наличии показаний.

Наиболее распространенным препаратом для борьбы с болевым синдром в настоящем исследовании оказался кетопрофен. Частота его использования в первой группе составила 48%, а в контрольной - 43%, то есть цифры вполне сопоставимы. Вторую позицию по частоте применения у пациентов первой группы разделили мелоксикам и ортофен - по 17%. В контрольной группе эти препараты занимают соответственно четвертое и третье место, уступая по частоте назначения трамадолу (23%). Относительно редко (10% в первой и 4% в контрольной группах) в качестве анальгетика применялся ксефокам.

Местная внутрикостная анестезия по методике Полякова в первой группе выполнялась у 10% больных, что несколько ниже потребности в ней пациентов контрольной 1руппы (14%). Вероятно, установленная закономерность обусловлена более высоким качеством лечения в первой группе, обеспечивающим прямой и косвенный анальгетический эффект.

Важнейшей составляющей комплексного лечебного подхода являлся выбор препарата, влияющего на структуру и минерализацию кости. Алгоритм выбора препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 - Алгоритм выбора препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости

Всем больным первой группы назначение указанных лекарственных средств проводилось дифференцированно после обязательного обследования, включавшего клинический осмотр, рентгенографию позвоночника с количественной и полуколичественной оценкой, денситометрию и определение интенсивности костной резорбции методом ß - Cross-Laps ELISA.

Как видно из алгоритма, представленного на рисунке 2, кальцитонины назначали пациентам с переломами позвонков при наличии четкого анамнеза травмы, обратившимся за помощью в течение трех недель, выраженным болевым синдромом. Этиопатогенетический вариант остеопороза при этом не учитывался. На наш взгляд, кальцитонины следует считать препаратами выбора у данной категории пациентов, благодаря их выраженному антирезорбтивному

действию, самостоятельному анальгетическому эффекту и возможности индивидуального дозирования. Препараты этой группы применяли парэнтерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно) в стационаре, затем в виде назального спрея с различными интервалами, в зависимости от выраженности остеопороза. Продолжительность курса составляла в среднем 6 недель, после чего была возможна замена кальцитонинов на препараты других групп.

Кальцитонины получали 52% и 32% пациентов первой и второй групп соответственно. Индивидуальное дозирование препаратов этой группы осуществляли в соответствии с разработанным и запатентованным нами «Способом дозирования препарата миакальцик». В соответствии с предложенным способом, из периферической крови больных остеопорозом с помощью градиентного центрифугирования получали мононуклеарные клетки и оценивали уровень продукции N03 в присутствии миакальцика. Миакальцик назначали больным с повышением уровня продукции N03 до 10 % в дозе 50 ЕД\сутки, до 10-30 % - 100 ЕДУсутки, свыше 30 % - 200 ЕД\сутки.

Женщинам с переломами позвонков на фоне постменолаузного остеопороза, умеренным болевым синдромом, нормальным или низким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови, свидетельствующим о неинтенсивной резорбции костной ткани, назначали ранелат стронция. Выбор этого препарата был обусловлен его способностью одновременно подавлять костную резорбцию и стимулировать костеобразование, улучшая в первую очередь качественные характеристики костной ткани. Преимущество этого препарата у данной категории пациентов, установленное в настоящем исследовании, полностью соотносится с результатами масштабных исследований SOTI и TROPOS. Ранелат стронция получали 17% и 20% пациентов первой и второй групп соответственно.

Больными с умеренным болевым синдромом и интенсивной костной резорбцией, подтвержденной высоким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови назначали бисфосфонаты. В данном случае их преимущества могут быть максимально реализованы, благодаря выраженному антирезорбтивному эффекту. Бисфосфонаты получали 31% и 20% пациентов первой и второй групп соответственно. Применение конкретных препаратов этой группы проводили строго в соответствии с рекомендациями производителей. Наилучшие результаты и хорошая переносимость отмечены при использовании внутривенной формы ибандроната (Бонвива) и золедроната (Акласта).

Препараты кальция и витамина Д являются необходимым компонентом комплексной терапии остеопороза. Самостоятельное значение они имеют при некоторых вариантах остеопении и для профилактики снижения МПК. Использование практически любого препарата, влияющего на структуру и минерализацию кости, значительно эффективнее при совместном назначении кальция и активных метаболитов витамина Д. Несмотря на рекомендованный всем больным первой и второй групп прием

препаратов кальция и витамина Д, назначения придерживались лишь 87 % пациентов в первой и 56 % в контрольной группе.

Алгоритм выбора корсетов представлен на рисунке 3.

Рисунок 3 - Алгоритм выбора корсетов

Как следует из алгоритма, представленного на рис. 3, основными критериями выбора корсета являлись: характеристика перелома (энергия повреждения, предполагаемая давность перелома, количество поврежденных позвонков и степень их компрессии), интенсивность болевого синдрома, общая активность пациента и характер сопутствующей патологии. В обеих группах значительно преобладали полужесткие съемные корсеты, частота их

использования в первой и второй группах составила 58,8% и 60,1% соответственно.

Достаточно большое число пациентов не пользовались корсетами, их относительное количество оказалось значительным - 15,4% и 20% в первой и контрольной группах соответственно. Основными причинами отказа от применения фиксирующих устройств являлись низкая приверженность лечению, отсутствие значительного болевого синдрома, выраженный дискомфорт и невозможность приобретения изделия.

При патологических переломах позвонков на фоне остеопороза возможности физиотерапии существенно ограничены по нескольким причинам. Во-первых: возраст пациента и сопутствующие заболевания зачастую формируют относительные или абсолютные показания к применению физических факторов, или существенно ограничивают спектр возможных методик. Кроме того, даже при отсутствии противопоказаний, большинство пациентов в настоящем исследовании при первичном обращении были существенно ограничены в активности. Вследствие указанных причин физиотерапия применялась у 11,2% и 15,9% пациентов первой и второй групп соответственно.

С учетом особенностей пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, с целью их активизации нами использованы отдельные модифицированные упражнения из программы лечебной физкультуры «Лечебная гимнастика при остеопарозе», разработанные Всероссийским общественным движением «Жизнь без остеопороза и переломов». Избранный нами комплекс состоит из 10 упражнений, из них для каждого больного индивидуально выбирали 5-6, которые пациент был способен выполнять самостоятельно без значительных дискомфортных ощущений. Продолжительность занятий варьировалась от 10 до 30 минут, от одного до трех раз в сутки, в зависимости от физической подготовленности пациента.

Вертебропластика выполнялась только в первой группе пациентов. У 41% больных основным показанием к ней являлся интенсивный болевой синдром, резистентный к консервативному лечению и топически связанный с поврежденным позвонком. В 42% случаях в рамках дифференциальной диагностики помимо вертебропластики проводилась чрезкожная биопсия. 17% пациентов оперировано по поводу сочетания онкологической патологии позвонков и низкой МПК.

Алгоритм оценки показаний и противопоказаний к вертебропластике при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза представлен на рисунке 4.

Рисунок 4 - Алгоритм оценки показаний и противопоказаний к вертебропластике

Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза Результаты лечения больных первой группы, получавших комплексное лечение с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости и контрольной группы с бессистемным использованием препаратов, представлены в таблицах 13-19.

Таблица 13 - Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (М±ЯР) у пациентов первой и контрольной групп до и после лечения

Интенсивность боли по УАв, мм

Первая группа,п=79 Контрольная группа,п=25

До лечения 47,4±22,4* 59,1+21,3*

После лечения 16±15,7* 51,7±21*

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 13, в обеих группах интенсивность болевого синдрома достоверно (р<0,05) снизилась по сравнению с уровнем боли до начала лечения. При этом необходимо отметить, что степень такого снижения была значительно выше в первой группе, то есть при комплексном подходе с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости. После лечения в этой группе интенсивность болевого синдрома в среднем была ниже на 66%. В контрольной группе снижение интенсивности боли хоть и являлось достоверным, однако в среднем ее уровень снизился лишь на 13%. Следовательно, лучшие результаты были показаны в группе с комплексным лечебным подходом.

Таблица 14 - Качество жизни по шкале Капк^й (М±8В) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения__

Качество жизни по Кагпо£51а, %

Первая группа, п=79 Контрольная группа, п=25

До лечения 69,1+11,9* 68,4±11,8*

После лечения 91,4±7,7* 72,8±12,1*

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 14, при анализе динамики качества жизни по шкале КагпоГБЙ до и после лечения в первой и контрольной группах, получены данные, сходные с динамикой болевого синдрома. В обеих группах качество жизни после лечения достоверно (р<0,05) повысилось. В первой группе качество жизни было выше в среднем на 32 %, а в контрольной на 6 %. То есть при комплексном подходе с дифференцированным применением бисфосфонатов, кальцитонинов и стронция ранелата качество жизни пациентов повышается значительно лучше, нежели при назначении препаратов без учета специфики повреждений позвонков у конкретного пациента.

Таблица 15 - Количественная характеристика переломов позвонков по Шй^ (М±ЯР) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения

Индекс Г^Ев

Первая группа, п=79 Контрольная группа, п=25

До лечения 0,72+0,16 0,72+0,15*

После лечения 0,73±0,17 0,68±0,15*

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 15, анализ динамики количественного индекса Riggs до и после лечения в обеих группах показал, что в опытной группе, несмотря на некоторое увеличение среднего значения индекса, изменения не являются достоверными (р>0,05). В контрольной же группе среднее значение индекса было достоверно (р<0,05) ниже, чем до начала лечения, то есть в этой группе регистрировались новые переломы.

Таблица 16 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (M+SD) у пациенток первой и

Индекс М. Kleerkoper

Первая группа, п=79 Контрольная группа, п=25

До лечения 3,3±2,97 2,16+1,57*

После лечения 3,3±3,18 2,56+1,69*

Примечание - * р<0,05

Из данных, представленных в таблице 16, следует, что в первой группе пациентов не произошло достоверной (р>0,05) динамики полуколичественного индекса М. Kleerkoper в течение года комплексного лечения с дифференцированным применением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости по предложенной методике. Напротив, доказано, что в контрольной группе значение этого полуколичественного индекса в течение года достоверно (р<0,05) возросло, а значит бессистемное применение лекарственных препаратов и отсутствие системного подхода не привело к предотвращению новых переломов позвонков. Следовательно, лечение пациентов контрольной группы нельзя считать достаточно эффективным.

Таблица 17 - Полу количественная характеристика переломов позвонков по H.K. Genant (M±SD) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения

Индекс H.K. Genant

Первая группа, п=79 Контрольная группа, п=25

До лечения 0,19+0,21 0,14+0,1*

После лечения 0,19+0,22 0,2±0,13*

Примечание - * р<0,05

Для подтверждения положения о возможности значительного снижения риска возникновения новых переломов позвонков при комплексном лечении с дифференцированным применением основных лекарственных препаратов, нами также проанализирована динамика полуколичественного индекса H.K. Genant в процессе лечения пациентов первой и контрольной групп. Анализ данных, представленных в таблице 17, позволил установить, что достоверной (р>0,05) динамики исследуемого показателя в первой группе не было. Следовательно, в этой группе в течение всего периода лечения не было зарегистрировано новых переломов позвонков, что является свидетельством эффективности избранного комплексного подхода. В контрольной группе, напротив, зарегистрировано достоверное (р<0,05) повышение индекса H.K. Genant после лечения, что однозначно свидетельствует о факте появления новых переломов позвонков. Следовательно, применение средств, влияющих на структуру и минерализацию кости без учета давности перелома, варианта остеопороза и темпов костной резорбции является менее эффективным по сравнению с дифференцированным

применением препаратов в рамках комплексного подхода, учитывающем эти факторы.

Динамика М1ТК поясничного отдела позвоночника у пациентов обеих групп до и после лечения представлена в таблице 18.

Таблица 18 - Минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (М±5Б) у пациентов первой и контрольной групп до и после лечения

Минеральная плотность костной ткани

Первая группа, п=79 Контрольная группа, п=25

Т, -SD Z.-SD Т, -SD Z, -SD

До лечения -4,12+1,13* -2,57±1,23* -3,43±1,04* -1,9±0,98*

После лечения -3,8+1,03* -2,3±1,1* -3,74±1,14* -2,09±0,94*

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 18, были выявлены следующие закономерности в динамике МПК: в первой группе пациентов произошло достоверное (р<0,05) повышение значений Т и Z критериев . денситометрии, а в контрольной группе наоборот, наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение этих показателей. Наиболее интересна динамика в первой группе, а именно очень значительное (на 8 %) повышение Т-критерия и еще более значительное (11,7 %) повышение г-критерия.

В контрольной группе пациентов нами отмечено снижение, а именно, Т-критерия на 9 % и ¿-критерия на 10 %. Эти цифры выглядят вполне закономерными, с учетом бессистемного лечения пациентов в контрольной группе. Большинство больных этой группы не получало средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, либо эти препараты применялись нере1улярно вследствие низкой приверженности лечению.

Интенсивность костной резорбции до и после лечения в обеих группах пациентов представлена в таблице 19.

Таблица 19 - Интенсивность костной резорбции (М±ЯО) у пациенток первой и контрольной групп до и после лечения_

Р - Cross-Laps, нг/мл

Первая группа, п=79 Контрольная группа, п=25

До лечения 0,46+0,18* 0,4±90,22

После лечения 0,3±0,16* 0,51+0,15

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 19, в первой группе пациентов произошло достоверное (р<0,05) снижение уровня р - Cross-Laps в процессе комплексного лечения с дифференцированным назначением средств, влияющих на структуру и минерализацию кости. Поскольку р - Cross-Laps является одним из наиболее показательных маркеров костной резорбции, то можно утверждать, что дифференцированное применение лекарственных препаратов в этой группе, обладающих различной антирезорбтивной активностью, позволяет снизить интенсивность резорбции и тем самым достигнуть одной из стратегических целей в лечении остеопороза.

Что касается пациентов контрольной группы, где не прослеживался комплексный подход, а средства, влияющие на структуру и минерализацию кости, применялись бессистемно и нерегулярно, вследствие низкой приверженности лечению, то в этой группе вполне закономерно не зарегистрировано достоверного изменения уровня р - Cross-Laps в сыворотке крови. Поскольку не установлено и достоверного повышения уровня исследуемого маркера, то можно констатировать отсутствие значимой динамики в интенсивности резорбции костной ткани у данной категории пациентов. Следовательно, лечение в этой группе нельзя считать адекватным, поскольку значительного влияния на метаболические процессы в кости, а именно на дисбаланс резорбции и костного формирования, такое лечение не оказало.

Таким образом, дифференцированное применение препаратов, в отличие от их бессистемного использования, в рамках комплексного подхода предупреждает прогрессирование степени компрессии уже существующих патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, способствует снижению интенсивности болевого синдрома и повышению качества жизни, повышает минеральную плотность костной ткани и ограничивает темп костной резорбции. Эмпирическое применение средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, не только является неэффективным, но и нивелирует другие мероприятия комплексного лечебного подхода, которые в этом случае не способны компенсировать недостатки лекарственной терапии.

Оценка эффективности и место чрезкожной вертебропластики в комплексном лечении пациентов с патологическими переломами позвонков на

фоне остеопороза

С целью сравнения результатов консервативного лечения и комплексного лечения с выполнением вертебропластики для большей достоверности нами было принято решение сравнивать исследуемые показатели у пациентов внутри первой группы, поскольку лечение отличалось только лишь наличием или отсутствием хирургического компонента. Одной из ключевых задач вертебропластики является достижение анальгетического эффекта, поэтому важнейшим параметром, позволяющим оценивать эффективность этой процедуры, является оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, таблица 20.

Таблица 20 - Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (М+ЗЬ) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики_

Интенсивность боли по VAS, мм

Первая группа, консервативно п=68 Первая группа, вертебропластика п=16

До лечения 47,4±20,97 * 59±31,32*

После лечения 16,6± 17,37* 11,б7±12,01*

Примечание -* р<0,05

Как видно из таблицы 20, интенсивность болевого синдрома достоверно (р<0,05) снизилась по сравнению с уровнем боли до начала лечения в обеих подгруппах. При этом необходимо отметить, что степень такого снижения была несколько выше в подгруппе с использованием вертебропластики, то есть при прочих равных условиях эта процедура способствовала более эффективному снижению уровня боли. После лечения в этой подгруппе интенсивность болевого синдрома в среднем была ниже на 80 %. При этом исходный уровень болевых ощущений у пациенток до вертебропластики был в среднем на 20 % выше, чем у больных противоположной подгруппы. В подгруппе с консервативным лечением снижение интенсивности боли было не настолько значительным, в среднем ее уровень снизился на 65 %, что также является прекрасным показателем. Следовательно, несколько лучшие результаты были показаны в подгруппе с применением вертебропластики.

В таблице 21 представлено качество жизни по шкале Капк^Ы в исследуемых подгруппах до и после лечения.

Таблица 21 - Качество жизни по шкале КаптаГз1а (М±5Ю) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики_

Качество жизни по КагпоГвЫ, %

Первая группа, консервативно п=68 Первая группа, вертебропластика П—16

До лечения 68,97±11,13* 70+17,32*

После лечения 91,38 ±8,33 * 93,33 ±5,77 *

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 21, при анализе динамики качества жизни по шкале КагпоГвк! до и после лечения в подгруппах, получены данные, сходные с динамикой болевого синдрома. В обеих подгруппах качество жизни после лечения достоверно (р<0,05) повысилось. В подгруппе, где применялась вертебропластика, качество жизни было выше в среднем на 25%, а в подгруппе с консервативным лечением на 24%.

В таблице 22 представлена количественная характеристика переломов по Riggs в подгруппах до и после лечения.

Таблица 22 - Количественная характеристика переломов позвонков по (¡\foSD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики_

Индекс Riggs

Первая группа, консервативно п=68 Первая группа, вертебропластика п=12

До лечения 0,72+0,16 0,74 +0,05

После лечения 0,73±0,17 0,74+0,05

Примечание - * р<0,05

Анализ динамики количественного индекса Riggs до и после лечения в подгруппах, представленный в таблице 22, показал, что в подгруппе с консервативным лечением, несмотря на некоторое увеличение среднего значения индекса, изменения не являются статистически достоверными (р>0,05). В подгруппе с применением вертебропластики показатели не изменились.

В таблицах 23 и 24 представлены полуколичественные характеристики переломов позвонков в подгруппах, позволяющие оценить появление новых переломов.

Таблица 23 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по М. Kleerkoper в модификации V. Herss Nielsen (M±SD) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением

Индекс М. Kleerkoper

Первая группа, консервативно п=68 Первая группа, вертебропластика п=12

До лечения 3,2+2,97 3,71 ±2,84

После лечения 3,2+3,18 3,71+3,2

Примечание - * р<0,05

Из данных, представленных в таблице 23, следует, что в обеих подгруппах не произошло достоверной (р>0,05) динамики полуколичественного индекса М. Kleerkoper в течение года. Следовательно, во-первых, качественное комплексное консервативное лечение позволяет достаточно уверенно предупреждать новые повреждения. Во-вторых, вертебропластика сама по себе не влияет на появление новых патологических переломов.

Для подтверждения положения о риске возникновения новых переломов позвонков при вертебропластике, нами также проанализирована динамика полуколичественного индекса H.K. Genant до и после лечения пациентов в обеих подгруппах. Как видно из таблицы 24, достоверной (р>0,05) динамики исследуемого показателя в подгруппах не было. Следовательно, в подгруппе в течение всего периода лечения не было зарегистрировано новых переломов позвонков, что является свидетельством достаточной эффективности, как консервативного лечения, так и вертебропластики.

Таблица 24 - Полуколичественная характеристика переломов позвонков по H.K. Genant (M±SD) у пациенток первой группы при консервативном и комплексном лечении с выполнением вертебропластики_

Индекс H.K. Genant

Первая группа, консервативно п=68 Первая группа, вертебропластика п=12

До лечения 0,19+0,22 0,2+0,1

После лечения 0,19±0,22 0,2±0,13

Примечание - * р<0,05

Динамика МПК поясничного отдела позвоночника у пациентов обеих подгрупп до и после лечения представлена в таблице 25.

Таблица 25 - Минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (М±8Б) у пациенток первой группы при консервативном и комплексном лечении с выполнением вертебропластики_

Минеральная плотность костной ткани

Первая группа, консервативно п=53 Первая группа, вертебропластика п=12

Т, -SD Z,-SD Т, -SD Z, -SD

До лечения -4,12±1,08* -2,52±1,13* -4,43±0,81* -3,17±0,68*

После лечения -3,89+1,04* -2,3±1,01* -3,94±1,14* -2,04±0,74*

Примечание - * р<0,05

Как видно из таблицы 25, в обеих подгруппах произошло достоверное (р<0,05) повышение значений Т- и Z-критериев. Следует отметить, что в подгруппе с вертебропластикой исходно МПК по обоим критериям была несколько ниже, чем в противоположной подгруппе. В подгруппе с консервативным лечением произошло значительное (на 7 %) повышение Т-критерия и еще более значительное (9 %) повышение критерия Z-критерия. В подгруппе, где выполнялась вертебропластика, показатели оказались ожидаемо выше, за счет дополнительной плотности костного цемента. Повышение Т-критерия составило 11 % и зарегистрировано очень значительное (30 %) повышение Z-критерия. Безусловно, столь высокие цифры - плод синергического эффекта средств, влияющих на структуру и минерализацию кости и искусственного завышения МПК вследствие введения костного цемента.

Интенсивность костной резорбции до и после лечения в обеих подгруппах пациентов представлена в таблице 26.

Как видно из таблицы 26, анализируя полученные результаты, следует отметить, что в обеих подгруппах произошло достоверное (р<0,05) снижение уровня р - Cross-Laps в процессе лечения. Степень такого снижения в подгруппах оказалась практически одинаковой и составила 35-37%, то есть разница была весьма несущественной.

Таблица 26 - Интенсивность костной резорбции (М±8Б) у пациенток первой группы при консервативном лечении и комплексном лечении с выполнением вертебропластики_

3 - Cross-Laps, нг/мл

Первая группа, консервативно п=40 Первая группа, вертебропластика п=6

До лечения 0,46±0,18* 0,49±0,22*

После лечения 0,3±0,16* 0,31±0,15*

Примечание - * р<0,05

Таким образом, вертебропластика позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза. Основным показанием к ней является интенсивный болевой синдром, топически связанный с поврежденным позвонком, резистентный к консервативному лечению.

Система оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза

Предлагаемая нами система оценки качества предназначена для внутреннего использования в лечебных заведениях и для экспертов страховых компаний. Система является балльной, каждое событие оценивается в цифровом выражении. 1 балл присуждается за своевременное и адекватное лечебное или диагностическое действие, соответствующее существующим подходам, отраженное в авторитетной литературе, и не подвергающееся сомнению. О баллов присуждается за несвоевременное действие, однако не повлиявшее на течение заболевания. -1 балл начисляется при несвоевременном действии, негативно повлиявшим на течение заболевания или за отсутствие общепринятых лечебных мероприятий, таблица 27.

Таблица 27 - Система оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза _

Оцениваемые параметры Балл

Объективная оценка диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика патологических переломов позвонков

Факторы риска остеопороза

Оценены, назначено инструментальное обследование 1

Не оценены, назначено инструментальное обследование

Не оценены, не назначено инструментальное обследование -1

Рентгенография позвоночника

Выполнена, проведена количественная и полуколичественная оценка 1

Выполнена, диагностирован перелом, без морфометрии

Не выполнена или перелом не диагностирован -1

Денситометрия

Выполнена, при наличии факторов риска или выявленном переломе 1

Выполнена, при отсутствии факторов риска и переломов

Не выполнена, при наличии факторов риска и переломах -1

Биохимическое исследование

Выполнено, использовано для контроля над лечением 1

Выполнено однократно

Не выполнено -1

Лечение патологических переломов позвонков на фоне остеопороза

Диета

Даны рекомендации по питанию 1

Не даны рекомендации по питанию -1

Препараты кальция и витамина ДЗ

Назначены 1

Обоснованно не назначены

Не назначены -1

Продолжение таблицы 27

Препараты, влияющие на структуру и минерализацию кости

Назначены, выбор обоснован 1

Назначены, выбор не обоснован 0

Не назначены -1

Корсет

Назначен, модель имеет жесткие элементы, соответствует уровню повреждения 1

Назначен, модель без жестких элементов или не соответствует уровню повреждения 0

Не назначен -I

Контроль над лечением

Проведен клинически и инструментально 1

Проведен клинически 0

Не проведен -1

Субъективная оценка лечения пациентом

Удовлетворен От 1 до 5

Без изменений 0

Не удовлетворен От-1 до-5

Итоговая оценка качества помощи

Неудовлетворительно Отрицательная сумма баллов

Удовлетворительно 0-5 баллов

Хорошо 6-10 баллов

Отлично 11-14 баллов

В настоящем исследовании качество помощи в контрольной группе было невысоким. У 64 % пролеченных оно оценивалось как неудовлетворительное, в 28 % случаев качество являлось удовлетворительным и лишь в 8 % - хорошим. Отличных показателей не зарегистрировано. Следует отметить, что даже такие показатели были достигнуты при неплохой субъективной оценке качества помощи пациентами, отрицательные и резкоотрицательные оценки встречались лишь в 25 % случаев.

В первой группе, как и ожидалось, результаты были существенно лучше. В частности, неудовлетворительных результатов отмечено не было, преобладали хорошие показатели (63 % случаев), у 24 % больных качество оценено как отличное, удовлетворительное качество зафиксировано у 13 % пациентов.

Таким образом, преимуществом представленной методики оценки качества помощи больным является ее простота, однозначность суждений по всем параметрам и возможность применять для экспертных действий стандартную медицинскую документацию. Что касается субъективной оценки лечения, то без нее, на наш взгляд, обойтись совершенно нельзя, поскольку, в конечном итоге, именно самочувствие пациента, его удовлетворенность качеством жизни являются основной целью лечения.

выводы

1. Патологические переломы позвонков в 50% случаев происходят на фоне постменопаузного остеопороза, 20, 16 и 9% повреждений приходится на сенильный, постовариоэктомический и стероидный варианты заболевания соответственно. При этом риск возникновения патологического перелома позвонка не зависит от этиопатогенетического варианта остеопороза.

2. У женщин в пери- и постменопаузном периодах с возрастом минеральная плотность позвонков поясничного отдела позвоночника неуклонно уменьшается, при этом нормальным в возрастной группе от 71 до 75 лет является значение Т-критерия от - 2,1 до - 2,6 5В, от 76 до 80 лет - от - 2,3 до - 2,8 8Э и от 81 до 85 лет - от - 2,5 до - 3,0 Б О для различных регионов исследования.

3. Интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных находятся в корреляционной зависимости средней силы от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, а также косвенно определяются минеральной плотностью и темпом резорбции костной ткани.

4. Разработанный алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвонков, включающий оценку факторов риска остеопороза, лучевые методы обследования, исследование биохимических маркеров костной резорбции и чрезкожную биопсию позволяет проводить дифференциальную диагностику с учетом различной этиологии переломов.

5. Разработанный алгоритм выбора препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, основанный на клинико-рентгенологических критериях и интенсивности костной резорбции позволяет проводить их обоснованное дифференцированное назначение.

6. При патологических переломах позвонков на фоне остеопороза давностью не более трех недель, с четким анамнезом травмы целесообразна иммобилизация жесткими корсетами на срок 2,5-3 месяца, с дальнейшей заменой на полужесткие модели. В остальных случаях показана фиксация полужесткими корсетами на срок от 1,5 до 6 месяцев, с последующим профилактическим применением при избыточных для конкретного пациента нагрузках.

7. Вертебропластика позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза. Основным показанием к ней является интенсивный болевой синдром, топически связанный с поврежденным позвонком, резистентный к консервативному лечению.

8. Система оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, включающая объективные и субъективные критерии оценки, способствует независимому и всестороннему контролю диагностических и лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с патологическими переломами позвонков необходимо использовать диагностический алгоритм, состоящий из набора методов обследования, направленных как на уточнение морфологии перелома и важнейших характеристик костной ткани, так и на выявление иных причин, способных привести к деструкции позвонка.

2. Наиболее значимым для диагностики остеопороза следует считать метод рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии, а наиболее важным для динамического контроля лечебного процесса - исследование биохимических маркеров костной резорбции, обладающих значимой динамикой уже спустя 3 месяца после начала комплексного лечения. Динамика маркеров позволяет косвенно оценить эффективность средств, влияющих на структуру и минерализацию кости in vivo, прогнозировать течение заболевания и вносить необходимые коррективы в лечение. Денситометрию следует применять для заключительного контроля, не чаще одного раза в год ввиду недостаточной динамичности этого метода, при этом положительная динамика минеральной плотности костной ткани является одним из критериев эффективности терапии.

3. Рентгенологическое обследование больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, с количественной и полуколичественной оценкой повреждений необходимо проводить раз в год или чаще - при клинической картине новых повреждений. При этом отсутствие вновь выявленных переломов или усугубления уже имеющихся деформаций, свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий.

4. При денситометрическом обследовании женщин пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастную норму значений Т-критерия, составляющую от - 2,1 до - 2,6 SD в возрасте от 71 до 75 лет, от -2,3 до - 2,8 SD в возрасте от 76 до 80 лет и от - 2,5 до - 3,0 SD в возрасте от 81 до 85 лет для различных регионов исследования.

5. Выбор препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, целесообразно проводить согласно разработанному алгоритму, в зависимости от давности перелома, варианта остеопороза, интенсивности болевого синдрома и темпа костной резорбции. Кальцитонины следует назначать пациентам с переломами позвонков при наличии четкого анамнеза травмы, обратившимся за помощью в течение трех недель при выраженном болевом синдроме. Этиопатогенетический вариант остеопороза при этом не учитывается. Продолжительность курса составляет в среднем 6 недель, после чего возможна замена кальцитонинов на препараты других групп. Женщинам с переломами позвонков на фоне постменопаузного остеопороза, умеренным болевым синдромом, нормальным или низким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови целесообразно назначать ранслат стронция. Больным с умеренным болевым синдромом и интенсивной костной резорбцией, подтвержденной высоким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови показано назначение бисфосфонатов.

6. Выбор корсетов необходимо осуществлять индивидуально согласно разработанному алгоритму, в зависимости от анамнеза повреждения и сопутствующей патологии. Жесткий съемный корсет «гиперэкстензор» целесообразно применять у пациентов с четким травматическим анамнезом, интенсивным болевым синдромом и достаточным уровнем физической активности. Сопутствующая патология не должна включать декомпенсирован-ных форм заболеваний сердечно-сосудистой и легочной систем. Жесткие съемные модели корсетов необходимо применять при интенсивном и умеренном болевом синдроме у пациентов с переломами позвонков различной давности при различном соматическом состоянии, с последующей заменой на полужесткие модели на сроке около 10 недель. В тех случаях, когда болевой синдром носит умеренный или малоинтенсивный характер, при значительной давности заболевания, отсутствии высокоэнергетических травм в анамнезе, достаточной активности предпочтение следует отдавать полужестким моделям.

7. Вертебропластику следует применять для лечения больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза при интенсивном болевом синдроме, топически связанном с поврежденным позвонком и неэффективности комплексного консервативного лечения или невозможности длительного применения корсетов. Давность травмы при этом должна составлять не менее трех недель, индекс деформации Riggs не менее 0,5 при неповрежденной задней покровной пластинке тела позвонка.

8. Качество помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза необходимо оценивать согласно разработанной системе оценки качества, включающей соответствие обследования существующим стандартам, оценку полноты лечебных мероприятий и обоснованности назначения основных препаратов, наличие объективного контроля над лечебным процессом и субъективную оценка качества помощи пациентом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Монография

1. Астапенков Д. С. Остеопороз с патологическими переломами позвонков. Челябинск : ИЦ «Уральская академия», 2010. 160 с.

Методическое пособие

2. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов / А. А. Свешников [и др.]. Челябинск : Издательство Челябинской государственной медицинской академии, 2010. 36 с.

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ

3. Свешников А. А., Турилина Е. В., Астапенков Д. С. Минеральная плотность позвоночника у детей и взрослых // Гений ортопедии. 2007. № 4. С. 115-119.

4. Свешников А. А., Астапенков Д. С. Острый коронарный синдром как осложнение вертебропластики // Гений ортопедии. 2009. № 1. С. 114-115.

5. Астапенков Д. С. Диагностическая тактика при патологических переломах позвонков // Травматология и ортопедия России. 2009. № 4. С. 27-30.

6. Астапенков Д. с. Некоторые технические трудности и пути их преодоления в период освоения вертебропластики // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1. С. 68-70.

7. Свешников А. А., Астапенков Д. С. Пороговые величины минеральной плотности костей и частота переломов // Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 85-90.

8. Астапенков Д. С. Оценка эффективности чрезкожной вертебропластики в комплексном лечении больных остеопорозом с патологическими переломами позвонков //Травматология и ортопедия России. 2010. № 2. С. 93-96.

9. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Зависимость интенсивности болевого синдрома от количественного индекса у больных с остеопоротическими переломами позвонков // Медицинская визуализация. Материалы 4 Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». 2010. С. 36-37.

10. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Взаимосвязь интенсивности болевого синдрома и рентгенологических полуколичественных индексов оценки деформаций у больных с остеопоротическими переломами позвонков // Медицинская визуализация. Материалы 4 Всерос. национального конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». 2010. С. 37-38.

11. Астапенков Д. С. Результаты комплексного лечения больных остеопорозом, осложненным патологическими переломами позвонков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2010. № 3. С. 4347.

12. Кинзерский А. Ю., Астапенков Д. С., Кинзерский С. А. Пункция межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника под двойным (рентгеновским и ультразвуковым) контролем // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. № 2. С. 125.

Изобретения и полезные модели

13. Способ предоперационной обработки кожи : пат. 2270009 Рос. Федерация. № 2003112897/14; заявл. 27.11.2004; опубл. 20.02.2006, Бюл. № 5.5 с.

14. Способ дозирования препарата миакальцик : пат. 2293569 Рос. Федерация. № 2005104198/14; заявл. 27.07.2006 ; опубл. 20.02.2007, Бюл. № 5. 7 с.

15. Устройство для пункции межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника : пат. 2395262 Рос. Федерация. № 2008122652/14 ; заявл. 04.06.2008 ; опубл. 27.07.2010, Бюл. № 21. 6 с.

16. Устройство для скелетного вытяжения за кости черепа при повреждениях шейного отдела позвоночника : пат. 98911 Рос. Федерация. № 2009136969/14 ; заявл. 06.10.2009 ; опубл. 10.11.2010, Бюл. № 31.4 с.

17.Способ пункции межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника под двойным (рентгеновским и ультразвуковым) контролем : заявка 200810141 Рос. Федерация ; заявл. 03.03.2008 ; опубл. 10.09.2009, Бюл. № 25. 1 с.

Работы, опубликованные в материалах общероссийских и международных конференций, конгрессах

18. Астапенков Д. С. Особенности обследования больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза // Материалы 2-ой итоговой пауч.-практ. конф. молодых ученых. Челябинск, 2004. С. 4-5.

19. Астапенков Д. С., Теплова С. Н., Чухарева Е. А. Эффект миакальцика на продукцию оксида азота моноцитами больных остеопорозом в условиях in vitro // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы 2 Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2004. С. 288-289.

20. Плеханов J1. Г., Астапенков Д. С. Особенности лечения больных осложненными формами гормональной спондилопатии // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый): сб. науч.-практ. работ к 70-ти летаю ЮУЖД и 60-ти летию ЧГМА. Челябинск, 2004. Т.1. С. 321-325.

21. Плеханов Л. Г., Астапенков Д. С. Предоперационная обработка кожи раствором димексида // Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый): сб. науч.-практ. работ к 70-ти летию ЮУЖД и 60-ти Летию ЧГМА. Челябинск, 2004. Т.2. С. 206-210.

22. Астапенков Д. С., Теплова С. Н., Чухарева Е. А. Результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами тел позвонков на фоне остеопороза с дифференцированным применением препарата «миакальцик» // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2005. С. 27-29.

23. Астапенков Д. С., Атманский И. А., Жовтановский О. М. Первый опыт вертебропластики // Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии : сб. науч. тр. Воронеж, 2008. Вып. 1. С. 11-12.

24.Кинзерский С. А., Астапенков Д. С. Пункция межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника под двойным (рентгеновским и ультразвуковым) контролем // Вторая междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященная 20-летию Центра патологии позвоночника : сб. науч. тр. Новосибирск, 2008. С. 50-51.

25. Астапенков Д. С. Особенности дифференциальной диагностики при патологических переломах позвонков // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии. Курган, 2008. С. 13-14.

26. Эндопротсзирование тазобедренного сустава у больного пангипопитуитаризмом и остеопорозом / Д. С. Астапенков, А. В. Пфейфер, И. А. Атманский, И. В. Глызин // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Москва, 2009. С. 102-103.

27. Астапенков Д. С., Пфейфер А. В. Возможности объективного контроля лечебного процесса у больных с остеопоротическими переломами

позвонков // Проблема оетеопороза в травматологии и ортопедии : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Москва, 2009. С. 31-33.

28. Астапенков Д. С., Пфейфер А. В. Выбор остеотропных препаратов у больных с остеопоротическими переломами тел позвонков // Проблема оетеопороза в травматологии и ортопедии : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Москва, 2009. С. 72-74.

29. Астапенков Д. С., Атманский И. А., Г'лызин И. В. Реабилитация больных с остеопоротическими переломами // Современные возможности восстановительного и реабилитационного лечения в условиях НУЗ ОАО «РЖД» : сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. Челябинск, 2009. С. 164-166.

30. Астапенков Д. С., Пфейфер А. В. Особенности применения антиостеопоротических препаратов у больных с переломами позвонков на фоне оетеопороза // Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 25-27.

31. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Остеопороз: пороговые значения минеральной плотности костей, при которых происходят переломы // Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 27-28.

32. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Остеопороз: зависимость числа переломов от суммарного количества минеральных веществ в скелете // Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 29-31.

33. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Остеопороз: факторы риска, предикторы и особенности возникновения переломов // Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 31-33.

34. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Обследование больных с остеопоротическими переломами позвонков // Остеопороз и остеоартроз -проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 33-35.

35. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Реабилитация больных с остеопоротическими переломами проксимального отдела бедра // Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 35-37.

36. Свешников А. А., Турилина Е. В., Астапенков Д. С. Возрастные изменения минеральной плотности позвоночника // Остеопороз и остеоартроз -проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики: тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2009. С. 227-228.

37. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных с остеопоротическими переломами позвонков в

зависимости от минеральной плотности костной ткани // Материалы Рос. конгр. ASAMI. Курган, 2009. С. 22-23.

38. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Зависимость количественных и полуколичественных характеристик остеопоротических переломов позвонков от минеральной плотности костной ткани // Материалы Рос. конгр. ASAMI. Курган, 2009. С. 24-25.

39. Астапенков Д. С. Динамика минеральной плотности костной ткани у больных с остеопоротическими переломами позвонков // Фундаментальная наука и клиническая медицина : тез. докл. XIII Всерос. медико-биологической науч. конф. молодых исследователей. Спб., 2010. С. 14-15.

40. Астапенков Д. С. Качество жизни больных с остеопоротическими переломами позвонков // Фундаментальная наука и клиническая медицина : тез. докл. XIII Всерос. медико-биологической науч. конф. молодых исследователей. Спб., 2010. С. 12-13.

41. Астапенков Д. С. Лечение остеопоротических переломов позвонков // Фундаментальная наука и клиническая медицина: тез. докл. XIII Всерос. медико-биологической науч. конф. молодых исследователей. Спб., 2010. С. 13-14.

42. Астапенков Д. С. Возможности малоинвазивной хирургии при заболеваниях позвоночника // Материалы юбилейной науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Спб., 2010. №. С. 262-263.

43. Астапенков Д. С. Некоторые технические особенности вертебропластики // Материалы юбилейной науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Спб., 2010. №. С. 260-261.

44. Астапенков Д. С. Комплексный лечебный подход при остеопорозе с патологическими переломами позвонков // Сб. тез. IX Съезда травматологов ортопедов. Саратов, 2010. Т 2. С. 807.

45. Астапенков Д. С., Свешников А. А. Минеральная плотность поясничного отдела позвоночника в постменопаузном периоде // Тез. докл. XXI Съезда Физиологического общества им. И.П. Павлова. Калуга, 2010. С. 41.

46. Астапенков Д. С., Пфейфер А. В. Чрезкожная вертебропластика в комплексном лечении больных остеопорозом с патологическими переломами позвонков // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием с элементами научной школы для молодежи (Цивьяновские чтения). Новосибирск, 2010. С. 7-8.

Список сокращений

МПК - минеральная плотность костей скелета нг. - нанограмм пг. - пикограмм

Li - первый поясничный позвонок L2 - второй поясничный позвонок L3 - третий поясничный позвонок L4 - четвертый поясничный позвонок

Астапенков Данила Сергеевич

СИСТЕМНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издание опубликовано в авторской редакции

Подписано в печать 10.12.2010 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.печ.л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ № 431.

Отпечатано в типографии Уральского государственного университета физической культуры. 454091, Челябинск, ул. Российская, 258. Тел.: (351) 237-48-06, факс: (351) 237-05-76

Патологические переломы позвонков на фоне остеопороза чрезвычайно распространены, особенно среди представителей европеоидной расы в странах с высоким уровнем и продолжительностью жизни [114, 149]. Согласно исследованиям Л.И. Беневоленской в Москве подобные повреждения встречаются у 12,7% женщин и 10,3% мужчин в возрасте 50 лет и старше [8]. По данным Л.Я. Рожинской [65] в России 25-35 % женщин старше 60 лет и 5-10 % мужчин этого же возраста имеют переломы тел позвонков. Несмотря на столь высокую распространенность, сведения о частоте вертебральных переломов в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза весьма противоречивы [8, 19, 34, 65].

В работах В.И. Шевцова и A.A. Свешникова [14, 41] описаны основные закономерности изменения МП позвонков поясничного отдела у здоровых людей различного пола и возраста. В исследовании Е.В. Турилиной [15] приводятся данные о морфометрических особенностях и минеральной плотности позвонков у лиц мужского и женского пола в возрасте от 5 до 85 лет. Однако, нормальная динамика МП поясничного отдела у женщин в пери- и постменопаузе, ее возрастная норма в пожилом и старческом возрасте остаются недостаточно изученными [6, 8]. При этом чаще всего именно у этой категории женщин возникают патологические переломы позвонков на фоне остеопороза, поэтому уточнение возрастных норм минеральной плотности поясничного отдела имеет важное практическое значение.

Многочисленные отечественные и зарубежные источники содержат подробную клиническую, рентгенологическую, денситометрическую, биохимическую характеристику пациентов с остеопорозом и ассоциированными с ним переломами различной, в том числе вертебральной, локализации [4, 8, 154]. Подобные работы часто содержат исчерпывающую информацию, однако в подавляющем большинстве случаев являются узконаправленными, основная характеристика пациентов определяется специальностью исследователя [6, 167]. В современной клинической практике, напротив, для индивидуального подхода к пациенту необходима его комплексная клиническая, лучевая и биохимическая оценка, понимание сложных взаимосвязей между основными клиническими симптомами и патогенетическими особенностями заболевания, отраженными в данных дополнительных методов исследования.

В настоящее время в связи с развитием современных технологий в диагностике патологических переломов позвонков широко используются такие методики как рентгенография, рентгеновская денситометрия, количественная компьютерная томография, все большее внимание уделяется биохимическим методам, позволяющим судить о костном метаболизме. Однако, несмотря на такое многообразие, отсутствует единый взгляд на дополнительное обследование больного, не разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы, позволяющие снизить количество ошибок, связанных с различной этиологией патологических переломов позвонков. Не существует и единого мнения о возможности использования тех или иных технологий измерения минеральной плотности кости, биохимических показателей костного обмена с целью контроля и оценки качества лечения [3, 120, 180].

Преждевременно считать решенным и вопрос выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости1: наиболее широко применяющиеся в настоящее время бисфосфонаты, кальцитонины, эстрогены далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект [206, 236, 303]. Принципиально новый препарат, способный влиять на образование костной ткани и обладающий антирезорбтивным эффектом - ранелат стронция

1 Термин применен в соответствии с международной анатомо-терапевтической химической классификацией лекарственных средств (АТС) Всемирной организации здравоохранения. I успешно внедряется в клиническую практику, однако он рекомендован к использованию лишь при постменопаузном остеопорозе [201, 279, 291]. Алгоритмы и критерии выбора средств, влияющих на структуру и минерализацию кости, в настоящее время не разработаны, в подавляющем большинстве случаев лекарственные препараты этой группы назначаются эмпирически или в зависимости от субъективных предпочтений [29, 174]. При этом ни один- из препаратов при правильном применении не демонстрирует выраженного преимущества над другими [44, 182].

Развитие хирургических малоинвазивных технологий, появление современных средств интраоперационного контроля позволили внедрить в практику чрезкожную вертебропластику, обладающую определенными преимуществами перед консервативными методами-лечения [21, 73]. Однако подобные операции выполняются в единичных случаях, сообщения об их эффективности нередко противоречивы, отсутствует единый взгляд на показания и противопоказания [222, 247]. Большинство ортопедов и нейрохирургов рассматривают вертебропластику как основной метод лечения, не оспаривая необходимости назначения лекарственных препаратов, а специалисты терапевтического профиля, напротив, уделяют вертебропластике неоправданно мало внимания, вплоть до ее категоричного отрицания [21, 66]. Вследствие существующих разногласий остается неустановленным значение вертебропластики в комплексном лечении.

Существующие методики лечения патологических переломов позвонков на фоне остеопороза2, крайне трудно сравнивать, выделяя и внедряя в практику наиболее эффективные, поскольку отсутствует единая система оценки качества помощи пациентам [58]. Не представляется возможным достаточно точно рассчитать потребность больных в лекарственных препаратах, ортопедических изделиях,, наборах для вертебропластики вследствие отсутствия единых медико-экономических

2 Термин применен в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра стандартов, неотъемлемой частью которых является качественная оценка диагностических и лечебных мероприятий [8].

Таким образом, нерешенные проблемы дифференциальной диагностики патологических переломов позвонков, а также отсутствие системного подхода к лечению и оценке качества помощи пациентам, обусловливают актуальность избранной темы исследования: «Системный диагностический подход при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и обоснование комплексного лечения».

Цель исследования: разработать и обосновать систему диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение качества помощи при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.

Задачи исследования:

1. Установить частоту патологических переломов позвонков в зависимости от этиопатогенетического варианта остеопороза.

2. Оценить возрастную динамику минеральной плотности поясничных позвонков у женщин в пери- и постменопаузном периоде, уточнить нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте.

3. Установить зависимость интенсивности болевого синдрома и качества жизни больных остеопорозом от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков, минеральной плотности и интенсивности резорбции костной ткани.

4. Разработать алгоритм обследования больных с патологическими переломами позвонков.

5. Разработать и обосновать алгоритм, определить критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости: кальцитонинов, бисфосфонатов, ранелата стронция.

6. Определить критерии выбора корсетов и сроки их применения у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

7. Оценить эффективность и уточнить показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения.

8. Разработать систему оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

• Научная новизна исследования

Установлена естественная динамика минеральной плотности позвонков поясничного отдела позвоночника у женщин в пери- и постменопаузном периодах, уточнены нормальные значения Т-критерия в пожилом и старческом возрасте, позволяющие четко разграничить инволютивные и патологические изменения в костной ткани при остеопорозе.

Впервые установлена взаимосвязь интенсивности болевого синдрома, качества жизни больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и рентгенологическими признаками заболевания, минеральной плотностью, интенсивностью резорбции кости, что способствует раннему выявлению поврежденных позвонков и повышает качество диагностики.

Разработан системный диагностический подход и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики при патологических переломах позвонков, позволяющий оптимизировать диагностический процесс с учетом выявления патологических переломов иного происхождения.

Разработаны новый способ и устройство для пункции межпозвонковых дисков, предназначенные для малоинвазивного забора материала в соответствии с предложенным алгоритмом дифференциальной диагностики с целью выявления специфического и неспецифического воспалительного поражения позвоночно-двигательных сегментов.

Впервые определено содержание и обоснованы основные принципы комплексного лечения патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, что позволяет эффективно влиять на клинические проявления заболевания, предупреждать появление новых переломов и замедлить интенсивность резорбции костной ткани.

Разработан новый способ дозирования синтетического кальцитонина лосося, позволяющий проводить дифференцированное назначение и индивидуальное дозирование препарата у больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, что повышает эффективность лечения.

Разработан новый способ предоперационной обработки кожи, позволяющий снизить риск инфекционных осложнений после чрезкожной вертебропластики.

Разработаны и обоснованы принципы контроля и оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

Практическая значимость исследования

Уточнены диагностические критерии остеопороза для женщин пожилого и старческого возраста на основании установленных нормальных значений Т-критерия при денситометрии.

Предложена система диагностических мероприятий, направленная на ранее выявление патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, разработан алгоритм обследования пациентов, обоснованы принципы контроля над течением заболевания, позволяющие вносить обоснованные и своевременные коррективы в лечебный процесс.

Разработаны и обоснованы критерии выбора лекарственных средств, влияющих на структуру и минерализацию кости — бисфосфонатов, кальцитонинов, ранелата стронция при различных вариантах остеопороза, позволяющие проводить их дифференцированное назначение и способствующие повышению качества лечения и укреплению приверженности к нему со стороны пациентов. Предложен алгоритм выбора препаратов.

Разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ дозирования кальцитонинов, позволяющий повысить эффективность их применения.

Определены критерии индивидуального выбора корсетов, сроки их применения в зависимости от клинических проявлений и характера патологического перелома позвонка.

Уточнены показания к чрезкожной вертебропластике в системе комплексного лечения, позволяющие шире применять эту методику у нуждающихся в ней пациентов и снизить количество осложнений.

Создана и внедрена в клиническую практику эффективная система оценки качества помощи больным с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный системный диагностический подход, включающий комплекс клинических и дополнительных методов обследования с использованием предложенного алгоритма дифференциальной диагностики, позволяет повысить качество обследования больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза и снизить количество диагностических ошибок.

2. Разработанный и обоснованный комплексный лечебный подход, включающий анальгезию, местную анестезию, рациональное применение физиотерапии и лечебной физкультуры, назначение препаратов кальция и витамина Д с использованием предложенных алгоритмов выбора корсетов, уточнения показаний к чрезкожной вертебропластике, дифференцированного назначения лекарственных препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, позволяет улучшить результаты лечения при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза.

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены в форме научного доклада на конференциях с международным участием:

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» - Курган, 2005.

Вторая международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященная 20-летию Центра патологии позвоночника — Новосибирск, 2008.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» - Курган, 2008.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» — Москва, 2009.

Международная научно-практическая конференция «Остеопороз и остеоартроз - проблема 21 века: морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики» — Курган, 2009.

9 съезд травматологов-ортопедов России - Саратов, 2010.

Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Цивьяновские чтения) — Новосибирск, 2010.

Также научные доклады по теме диссертационного исследования представлены на 9 научно-практических конференциях областного уровня и заседаниях научно-практических обществ травматологов-ортопедов, онкологов, неврологов г. Челябинска.

Опубликованность результатов

Основное содержание диссертационной работы отражено в 46 печатных работах, в том числе 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По теме исследования подано пять заявок на изобретение, получено четыре патента и одна приоритетная справка. Изданы монография и учебно-методическое пособие для врачей.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований, проведенных в рамках настоящей работы, внедрены в клинике НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» ОАО «РЖД», включены в учебные планы сертификационных циклов и циклов усовершенствования врачей кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц и 52 рисунка. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 319 источников, из них отечественных работ - 78, зарубежных — 241.

ВЫВОДЫ

1. Патологические переломы позвонков в 50% случаев происходят на фоне постменопаузного остеопороза, 20, 16 и 9% повреждений приходится на сенильный, постовариоэктомический и стероидный варианты заболевания соответственно. При этом риск возникновения патологического перелома позвонка не зависит от этиопатогенетического варианта остеопороза.

2. У женщин в пери- и постменопаузном периодах с возрастом минеральная плотность позвонков поясничного отдела позвоночника неуклонно уменьшается, при этом нормальным в возрастной группе от 71 до 75 лет является значение Т-критерия от -2,1 до -2,6 80, от 76 до 80 лет — от -2,3 до -2,8 8Б и от 81 до 85 лет - от -2,5 до -3,0 8Б для различных регионов исследования.

3. Интенсивность болевого синдрома и качество жизни больных находятся в корреляционной зависимости средней силы от степени компрессии и количества патологических переломов позвонков на фоне остеопороза, а также косвенно определяются минеральной плотностью и темпом резорбции костной ткани.

4. Разработанный алгоритм обследования больных с патологическими г переломами позвонков, включающий оценку факторов риска остеопороза, лучевые методы обследования, исследование биохимических маркеров костной резорбции и чрезкожную биопсию позволяет проводить дифференциальную диагностику с учетом различной этиологии переломов.

5. Разработанный алгоритм выбора препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, основанный на клинико-рентгенологических критериях и интенсивности костной резорбции позволяет проводить их обоснованное дифференцированное назначение.

6. При патологических переломах позвонков на фоне остеопороза давностью не более трех недель, с четким анамнезом травмы целесообразна иммобилизация жесткими корсетами на срок 2,5-3 месяца, с дальнейшей заменой на полужесткие модели. В остальных случаях показана фиксация полужесткими корсетами на срок от 1,5 до 6 месяцев, с последующим профилактическим применением при избыточных для конкретного пациента нагрузках.

7. Вертебропластика позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза. Основным показанием к ней является интенсивный болевой синдром, топически связанный с поврежденным позвонком, резистентный к консервативному лечению.

8. Система оценки качества помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, включающая объективные и субъективные критерии оценки, способствует независимому и всестороннему контролю диагностических и лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с патологическими переломами позвонков необходимо использовать диагностический алгоритм, состоящий из набора методов обследования, направленных как на уточнение морфологии перелома и важнейших характеристик костной ткани, так и на выявление иных причин, способных привести к деструкции позвонка.

2. Наиболее значимым для диагностики остеопороза следует считать метод рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии, а наиболее важным для динамического контроля лечебного процесса — исследование биохимических маркеров костной резорбции, обладающих значимой динамикой уже спустя 3 месяца после начала комплексного лечения. Динамика маркеров позволяет косвенно оценить эффективность средств, влияющих на структуру и минерализацию кости in vivo, прогнозировать течение заболевания и вносить необходимые коррективы в лечение. Денситометрию следует применять, для заключительного контроля, не чаще одного раза в год ввиду недостаточной динамичности, этого метода, при этом положительная динамика - минеральной плотности костной ткани является одним из критериев эффективности терапии.

3. Рентгенологическое обследование больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза, с количественной и полуколичественной оценкой повреждений необходимо проводить раз в год или чаще — при клинической картине новых повреждений. При этом отсутствие вновь выявленных переломов или усугубления уже имеющихся компрессий, свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий.

4. При денситометрическом обследовании женщин пожилого и старческого возраста следует учитывать возрастную норму значений Т-критерия, составляющую от -2,1 до -2,6 SD в возрасте от 71 до 75 лет, от

2,3 до -2,8 ББ в возрасте от 76 до 80 лет и от -2,5 до -3,0 ББ в возрасте от 81 до 85 лет для различных регионов исследования.

5. Выбор препаратов, влияющих на структуру и минерализацию кости, целесообразно проводить согласно разработанному алгоритму, в зависимости от давности перелома, варианта остеопороза, интенсивности болевого синдрома и темпа костной резорбции. Кальцитонины следует назначать пациентам с переломами позвонков при наличии четкого анамнеза травмы, обратившимся за помощью в течение трех недель при выраженном болевом синдроме. Этиопатогенетический вариант остеопороза при этом не учитывается. Продолжительность курса составляет в среднем 6 недель, после чего возможна замена кальцитонинов-на препараты других групп. Женщинам с переломами позвонков на фоне постменопаузного остеопороза, умеренным болевым синдромом, нормальным или низким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови целесообразно назначать ранелат стронция. Больными с умеренным болевым синдромом и> интенсивной костной резорбцией, подтвержденной высоким уровнем пиридинолиновых сшивок коллагена в крови показано назначение бисфосфонатов.

6. Выбор корсетов необходимо осуществлять индивидуально, согласно разработанному алгоритму, в зависимости от анамнеза повреждения и сопутствующей патологии. Жесткий съемный корсет «гиперэкстензор» целесообразно применять у пациентов с четким травматическим анамнезом, интенсивным болевым синдромом и достаточным уровнем физической активности. Сопутствующая патология не должна включать декомпенсированных форм заболеваний сердечно-сосудистой и легочной систем. Жесткие съемные модели корсетов необходимо применять при интенсивном и умеренном болевом синдроме у пациентов с переломами позвонков различной давности при различном соматическом состоянии, с последующей заменой на полужесткие модели на сроке около 10 недель. В тех случаях, когда болевой синдром носит умеренный или мало интенсивный характер, при значительной давности заболевания, отсутствии высокоэнергетических травм в анамнезе, достаточной активности предпочтение следует отдавать полужестким моделям.

7. Вертебропластику следует применять для лечения больных с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза при интенсивном болевом синдроме, топически связанном с поврежденным позвонком и неэффективности комплексного консервативного лечения или невозможности длительного применения корсетов. Давность травмы при этом должна составлять не менее трех недель, индекс деформации Riggs не менее 0,5 при неповрежденной задней покровной пластинке тела позвонка.

8. Качество помощи пациентам с патологическими переломами позвонков на фоне остеопороза необходимо оценивать согласно разработанной системе оценки качества, включающей соответствие обследования существующим стандартам, оценку полноты лечебных мероприятий и обоснованности назначения основных препаратов, наличие объективного контроля над лечебным процессом и субъективную оценку качества помощи пациентом.