Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Системный анализ оценок, принятых в практике отечественной ортопедической стоматологии

На правах рукописи

Андреева Светлана Николаевна

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ОЦЕНОК, ПРИНЯТЫХ В ПРАКТИКЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.00.21. - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шестаков

Владимир Трофимович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алимский

Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор Олесова

Валентина Николаевна.

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «16» июня 2004. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208. Ш. 01.) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «15» мая 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Л.Стрекалова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Актуальность проблемы определяется:

• развитием рыночных отношений;

• усугублением правовых и финансовых отношений между пациентом и врачом в системе оказания ортопедической помощи;

• внедрением систем обязательного и добровольного медицинского страхования;

• повышением законодательных требований к качеству медицинской помощи и к ответственности врачей;

• развитием структур, заинтересованных в судебных исках и защите интересов пациентов;

• отсутствием стандартов на оказание стоматологической помощи, включая ортопедическую.

Все большее значение приобретает необходимость разрешения конфликтных ситуаций, в которых принимают участие судебные органы и специализированные экспертные службы органов лицензирования, судмедэкспертизы, страховых и других организаций. Увеличение числа лиц (физических и юридических), включаемых в разрешение конфликта, связанного с качеством оказания ортопедической помощи, ставит практическую обязательность анализа вопросов объективности оценок, которые в настоящее время используются в отечественной ортопедической стоматологии. В настоящий момент, по мнению ряда авторов, «границу между разумными требованиями потребителей и стремлением получить выгоду любой ценой установить удается не всегда» (Полуев В.И., Логинов А.А., Салимгариева Е.В., 2000).

Одной из важнейших проблем ортопедической стоматологии на современном этапе развития является обеспечение медицинской помощью в гарантированном Конституцией России объеме и адекватного качества (Боровский Е.В., 1997; Леонтьев В.К., 1999; Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., 2000). Освещая в литературе медико-правовые вопросы профилактики и разрешения конфликтных

ситуаций, вопросы страхования

авторы

отмечают необходимость разработки критериев для клинической оценки на разных этапах лечения (Гунар Рюге, 1998; Цимбалистов А.В., Зултан ОЯ., 1999; Леонтьев-В.К., Полуев В.И., 2000; Малый А.Ю., 2002). Многие оценки не стандартизированы и практические врачи проявляют к ним сдержанное отношение (Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1997; Ланге Д.Е., 1998; Бойко В.В., 1998; Прохончуков А.А., 2000). Предварительный анализ литературы показывает, что в настоящее время систематизация оценок становится актуальной и требует специальной научной разработки (Миргазизов М.З., Изаксон В.Ю., 1982; Шварцзайд Е.Е., 2002; Полуев В.И., Логинов А.А., 2000; Бойко В.В., 2001; Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. 2002; Леонтьев В.К., Шестаков В.Т., 2001; Максимовский Ю.М., Заболоцкая Н.В., Самодин В.И., 2002; Николаев К.В., Тишура А.А., 2003).

Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний и вариабельность индивидуальных показателей нормы повышают риск возникновения ситуаций, которые до настоящего времени не имеют объективных оценок. В ортопедической стоматологии наибольшие затруднения вызывает диагностика патологических состояний. Отсутствие единой системы оценок приводит к неполному обследованию больного и неправильному анализу полученных данных. Это мешает построению правильной логической модели и, как следствие, оказанию ортопедической помощи неадекватной реальным возможностям. Каждый год возрастает объем получаемой информации по медицинским, техническим, юридическим проблемам. К стоматологу обращаются более осведомленные пациенты, осознающие свои права в получении качественной помощи.

Параллельно тенденции повышения квалификации стоматолога и появления новых технологий, должна повышаться и информированность населения о качестве ортопедической помощи. «Важно показать пациенту в доступной форме качество запланированной, а ещё лучше - выполненной работы. Ведь многие критерии и показатели качества в стоматологии прямо не видны и не осязаемы.» (Бойко В.В., 2000 )

Для повседневной практики ортопеда - стоматолога необходима удобная в применении единая система оценок, которая могла бы послужить основой

стоматологу при проведении рационального протезирования, и увеличить защищенность врача при профилактике и возникновении конфликтных ситуаций.

Цель исследования.

Анализ и систематизация существующих критериев и показателей оценок в отечественной ортопедической стоматологии с учетом научных, законодательно-правовых и социально-экономических требований к оценке качества стоматологической помощи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ существующих оценок в ортопедической стоматологии с позиции системного подхода и квалиметрии.

2. Определить роль оценок в диагностике и лечении на каждом клиническом этапе, проанализировав их объективность и адекватность с учетом вариабельности клинических характеристик.

3. Осуществить исследования по определению соответствия оценок требованиям Закона о стандартизации, Государственной системы стандартизации России.

4. С учетом данных экспертных комиссий проанализировать оценки, используемые в конфликтных ситуациях при получении ортопедической помощи в государственных и частных стоматологических учреждениях.

Научная новизна.

Впервые проведена систематизация оценок, существующих в клинической ортопедической стоматологии с целью определения их адекватности требованиям Государственной системы стандартизации, рыночных отношений и медицинского страхования.

Построена логическая модель, определяющая адекватность оценок с учетом начальных и конечных результатов лечения.

Впервые на основании системного подхода проведен анализ существующих критериев оценок в отечественной ортопедической стоматологии.

Проведен сравнительный анализ критериев и показателей оценок, используемых в работе экспертных комиссий с учетом квалификации экспертов.

Практическая значимость.

Сформирована база для последующего формирования стандартов (профессиональных, отраслевых, государственных) по ортопедической стоматологии.

Определены «слабые звенья» (субъективные оценки со стороны врача) в системе оценок по ортопедической стоматологии. Составлена классификация оценок.

Определены основные направления совершенствования системы критериев и показателей оценок по ортопедической стоматологии с ориентацией на психологические аспекты личности пациента.

Создана научно-практическая база для развития квалиметрии в системе отечественной ортопедической стоматологии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты данного исследования переданы в Городскую комиссию по экспертизе качества изготовления протезов КЗМ, где принято решение о практическом применении их при проведении экспертных оценок.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существующий в отечественной ортопедической стоматологии комплекс критериев и показателей оценок требует систематизации с учетом современных требований к повышению значимости оценок качества оказания ортопедической помощи в условиях повышения правовой ответственности врачей и требований со стороны пациентов.

2. Проведение систематизации критериев и показателей оценок возможно по следующим группам (блокам): объективные и субъективные критерии и показатели оценок; оценки со стороны врача, пациента, эксперта; оценки по этапам ортопедического лечения.

3. Существующий комплекс критериев и показателей оценок в ортопедической стоматологии отвечает требованиям, предъявляемым со стороны Государственной системы стандартизации РФ к их формам изложения (описательные, метрические, цифровые значения), что обеспечивает возможность приведения сего комплекса критериев и показателей оценок в систему стандартов.

4. Простые системы (например, искусственная коронка зуба), включенные в структуру сложных систем (пациент) приобретают качества, требующие увеличения числа критериев и показателей оценок с учетом свойств сложных систем. В связи с чем, совершенствование системы оценок в ортопедической стоматологии возможно за счет изучения свойств сложной системы (например, психологии, психофизиологии пациента).

5. Набор числа критериев и показателей оценок, используемых при проведении экспертных оценок качества оказания ортопедической помощи, определяется уровнем квалификации специалистов, входящих в состав экспертных комиссий. Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения современных технологий протезирования, сложного челюстно-лицевого протезирования, отделения ортодонтии, отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения заболеваний слизистой оболочки полости рта, отдела патанатомии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ 19 марта 2004 г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 монография. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и иллюстрирована 57 таблицами и 31 рисунком (диаграммы, схемы, модели, графики). Работа состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 183 источника.

Содержание работы. Материал и методы исследования.

С учетом цели и задач исследования критериев и показателей оценок был проведен анализ литературы по ортопедической стоматологии, в том числе первоисточников, материалов, посвященных отдельным видам протезирования и диагностики патологических состояний; методических пособий; диссертаций и авторефератов. По результатам данного анализа литературы была построена общая схема системы оценок (рис. 1) и блоки критериев и показателей оценок (рис. 2), которые имеют место в современной отечественной ортопедической стоматологии.

1 блок. Группа оценок со стороны пациента на этапах:

1.1. выяснения жалоб пациента; 1.5. проведения протезирования;

1.2. сбора анамнеза развития заболевания; 1.6. окончания лечения;

1.3. осмотра; 1.7. адаптации к протезам.

1.4. обследования;

2 блок. Группа оценок со стороны врача:

2.1. на основе жалоб пациента;

2.2. по результатам сбора анамнеза;

2.3. при внешнем осмотре;

2.4. при осмотре полости рта;

2.5. при оценке состояния зубов и зубных рядов;

2.6. при оценке состояния десны;

2.7. при осмотре беззубой альвеолярной части;

2.8. при обследовании мышечной системы челюстно-лицевой области;

2.9. при осмотре диагностических моделей.

3 блок. Группа оценок по видам протезирования:

3.1. несъемными конструкциями;

3.2. съемными частичными протезами;

3.3. при полном съемном протезировании;

3.4. комбинированном (несъемные и съемные конструкции).

Рис. 1. Общая схема системы критериев и показателей оценок.

1 блок системы оценок

оценки со стороны пациента

1.1

1.2

1.3

2 блок системы оценок

оценки со стороны врача

и

И 00

и и

2.7

22

Ш

2.5

-ь-2.8

3 блок системы оценок

оценки по видам протезирования

выход -►

Вии р и и

тЗГ

Рис. 2. Система оценок в клинике ортопедической стоматологии.

• Критерии и показатели оценок, содержащиеся в блоке 1 и 2 (см. рис. 1.) приведены нами в монографии Андреевой С.Н., Шестакова В.Т., Климашина Ю.И. «Критерии и показатели оценок в ортопедической стоматологии».

Материалы и методы исследования практического использования критериев и показателей оценок по ортопедической стоматологии..

Нами проанализированы протоколы заседаний Экспертной комиссии Московской областной стоматологической поликлиники (ЭК МОСП) с 1995 г. по октябрь 2003 г., Городской комиссии по экспертизе качества изготовления протезов при КЗМ (ГКЭК КЗМ) за 2000 г., 100 медицинских карт стоматологических больных ЦНИИС за 2001 г., а так же заключения судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел Бюро судмедэкспертизы (БСМЭ КЗМ) по ортопедической стоматологии с 1999 г. по октябрь 2003 г.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты системного анализа литературы по ортопедической стоматологии

С учетом результатов системного анализа критериев и показателей оценок, принятых в отечественной ортопедической стоматологии, предлагается рассмотреть их по следующей схеме, которую можно рассматривать и как классификацию оценок.

I. По степени объективности:

1. объективные, т.е. многократно воспроизводимые;

2. условно объективные, т.е. объективные при определенных условиях (с оговоркой);

3. субъективные.

П. По методу получения:

при сборе анамнеза; визуальные; пальпаторные; инструментальные; аппаратурные. Ш. По цели получения:

со стороны пациента; со стороны врача; со стороны эксперта. IV. По этапам лечения:

на этапе сбора анамнеза; на этапе осмотра; на этапе составления плана лечения; на этапе лечения; на этапе окончания лечения и адаптации; на этапе пользования протезами в течение 1 года, 2 лет и т.д.

V. По показателям:

функциональным; эстетическим; адаптационным. Общая схема оценок представлена на рис. 3.

Рис. 3. Общая схема оценок.

Нами определено 319 критериев проводимых оценок, из них 124 критерия (или 39 %) оцениваются субъективно, 195 с использованием объективных методов. Последняя совокупность оценок разделена нами на две группы: объективные и условно объективные оценки (см. табл. 1).

Таблица 1

Количество субъективных и объективных оценок.

Субъективные оценки Объективные оценки Условно объективные оценки Общее количество

общее количество 124 148 47 319

процентное соотношение 39% 46% 15% 100 %

Как было отмечено выше, 195 оценок проводится с помощью объективных методов. В большинстве своем это лишь измерительный метод (в 162 или 83 %), для 30 оценок (что составляет 15 %) имеется от 2 до 4 объективных метода, лишь для 3 найденных нами оценок (2 %) можно использовать более пяти методов (см. табл. 2). Так, например, оценить площадь контакта зубных протезов можно с помощью квазипланометрического метода, а так: же сканирующей денситометрии окклюзограмм, контактным переводом окклюзограмм одновременно с миллиметровой сеткой на бумагу, фотограммометрией поверхностей окклюзионных контактов, фотоокклюзией с последующим визуальным контролем в поляризованном свете.

Таблица 2.

Количество используемых методов при проведении оценок.

1 объективный метод 2-4 метода 5 и более объективных метода

количество оценок 162 30 3

процентное соотношение 83% 15% 2%

Следует отметить, что систематизация оценок позволила нам выделить группу критериев оценок, которые носят весьма сомнительный характер с учетом их объективности, так как чаще всего они выражают субъективное мнение отдельных авторов тех или иных методов оценок и их критериев, что графически может быть выражено следующим рисунком (рис. 4).

^ Субъективные оценки

Где зона

О

это блок оценок с сомнительной степенью объективности,

Рис. 4. Блок оценок с сомнительной степенью объективности.

Эта группа включает в себя 47 критериев, что составляет около 15 % всех найденных нами оценок. Если посмотреть на критерии, которые относятся к данной группе, а это определение величины межокклюзионного пространства, величина резцового перекрытия, глубина зубодесневой бороздки, топография линии «А», объем препарирования твердых тканей зубов, глубина погружения искусственной коронки в зубодесневую бороздку, величина промывного пространства и многие другие, то можно сделать вывод о вхождении в эту группу многих ключевых оценок. Поэтому данную группу оценок мы рассмотрим более подробно.

Переход объективных оценок в группу условно объективных определяется рядом причин. Схематично влияние различных факторов на возникновение субъективности оценок изображено на рис. 5.

1. Среди главных причин, исключающих построение единой системы оценок с учетом их объективности, следует отметить расхождение во мнениях ведущих стоматологов. В качестве примера рассмотрим оценку формы культи и объема препарированных твердых тканей зуба. По данным Копейкина В.Н. (1998) режущий край центральных резцов препарируется под металлокерамическую коронку на 1,0 - 1,2 мм; по мнению Гаврилова Е.И., Щербакова А.С., Трезубова Е.Н. (1994) режущий край препарируется на 1,5 - 2,0 мм; по данным Рогожникова Г.И. и соавт. (1995), а так же Ефанова О.И. и соавт. (1984), Смирнова Б.А. и соавт. (2002) режущий край резцов препарируется на

Рис. 5. Условия, влияющие на переход оценок из объективных в условно-объективные.

1,8 — 2,0 мм. Минимальная конусность по данным ряда авторов (Копейкин В.Н., Рогожников Г.И., Иорданишвили А.К., Каламкарову Х.А., Жулеву Е.Н.) под металлокерамическую коронку составляет 5°, максимальная конусность культи, по мнению некоторых авторов (Копейкину В.Н., Каламкарову Х.А., Жулеву Е.Н.), не более 7 - 8 °, по Иорданишвили А.К., Глазову О.Д. - 10 - 12°, по Вануху В.Н. - 20 °. На рисунке изображена культя зуба, препарированная по максимальной и минимальным значениям, по данным различных авторов (рис. 6).

Рис.6. Препарирование верхних центральных резцов под металлокерамические коронки по максимальным и минимальным значениям, определенными различными авторами.

Таким образом, выводы экспертных комиссий по поводу «чрезмерного препарирования твердых тканей зубов», основывающиеся на мнение одного из авторов, могут быть легко оспорены экспертами.

2. Ряд объективных оценок невозможно применять в условиях ежедневного приема пациентов. Примером может служить оценка величины зазора между искусственной коронкой и культей зуба, которая определяется экспериментально или путем построения математической модели. Затруднительно объективно оценить травматичность препарирования зубов. Так, по данным Копейкина В.Н. и соавт. (1998), для обеспечения нетравматичного препарирования твердых тканей зубов с помощью инструмента со скоростью вращения 50000 - 3 00000 об/мин, давление на зуб не должно превышать десятых долей Н. Определить на практике величину давления инструментом при препарировании невозможно.

3. Ограниченный экономический потенциал большинства стоматологических учреждений исключает для врачей возможность применения ряда объективных оценок. В качестве примера можно привести отсутствие применения артикуляторов для комплексной оценки моделей, внутриротовых параллелометров для оценки конвергенции опорных зубов, или различных функциональных методов для точной диагностики и составления плана лечения

(например, радиометрический метод исследования пульпы зубов позволяет неинвазивно оценить её функциональное состояние под опорными коронками в динамике на этапах ортопедического лечения с применением мостовидных протезов).

4. Субъективность при оценке может провоцироваться «скользкостью» и «размытостью» формулировок в определении нормы. Например, определение достаточности увлажнения слизистой оболочки полости рта или её сухости, или «быстрого определения» цвета зубов, чтобы избежать утомления зрения, при этом не объясняется какой именно промежуток времени считается минимальным, достаточным и максимальным.

5. Совершенствование технологий и появление новых методов диагностики и лечения приводит к постоянному росту объема используемых оценок. Отсутствие системного подхода в классификации оценок затрудняет поиск необходимых объективных оценок. Существует объективная оценка состояния защитного покрытия металлических конструкций путем использования оттиска со специальными реагентами и последующим вычислением износа защитного покрытия по схеме, предложенной Панчохой В.П. и Василенко Э.Н., но незнание данной оценки приводит к простому визуальному осмотру конструкций:

6. Объективность некоторых оценок теряется из-за многочисленности определений нормы, которые могут в чем-то дублировать друг друга, а в чем-то разниться. Мы, например, обнаружили 14 различных классификаций стираемости зубов, 8 классификаций патологической подвижности зубов. Практикующий врач стоматолог - ортопед вряд ли сможет удержать в памяти все эти классификации, соответственно не возможно сослаться не на одну из них, не боясь потерять взаимопонимание с другими специалистами.

7. Причиной субъективности оценок является и прямая зависимость их от опыта и квалификации врача. Примером может служить оценка цвета естественных и искусственных зубов или рентгенологическая оценка ВНЧС, при которой форма, элементов сустава, по мнению Рабухиной НА, не имеет никакого значения, а

основным показателем нормы являются внутрисуставные отношения, которые оцениваются рентгенологом.

8. Отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом, врачом и техником так же ограничивает объективность получаемых оценок. При неспособности врача быстро диагностировать тип личности пациента, при незнании алгоритма поведения с людьми того или иного типа и неумении психологически правильно выстроить свою доминантную роль в лечебном процессе, происходит усиление влияния субъективных оценок, навязываемых пациентом.

9. Факторами, снижающими эффективность получаемой объективной оценки, могут считаться и такие состояния пациента как: психические заболевания; заболевания периферической нервной системы (невриты, невралгия); травмы; рубцы; оперативные вмешательства.

Факторами, снижающими вероятность разработки и получения объективной оценки, являются:

1. увеличение размеров дефекта;

2. длительный период функционирования зубочелюстной системы в условиях дефекта;

3. зависимость от индивидуальных анатомических особенностей каждого человека. Так, например, адаптация к протезам проходит весьма индивидуально, так как наряду с общими причинами (качество изготовления протезов, сложность патологии, протезирование съемными протезами в первый раз) зависит от типа нервной системы, характера, образования и т.д.;

4. действительная сложность определения тех или иных показателей. Примером может служить оценка определения протетической плоскости, когда врач должен учитывать достаточно большое количество условий для правильного осуществления манипуляций.

Если проводить сопоставление объективности и субъективности оценок, начиная с первого посещения (обращения) пациента, следует признать, что возможны множественные варианты оценки качества, в частности:

1. самый оптимальный вариант - полная адекватность субъективных и объективных оценок со стороны врача и субъективных (позитивных) оценок со стороны пациента.

2. Допустимый вариант - адекватность субъективных оценок со стороны врача и субъективных (позитивных) оценок со стороны пациента.

3. Сомнительный или отрицательный вариант - приоритет субъективных (негативных) оценок со стороны пациента при позитивных объективных и субъективных оценках со стороны врача.

На рис. 7-10 (метод построения континиума) можно выделить следующие возможные варианты распределения оценок со стороны врача и эксперта с учетом их объективности и субъективности: примерно равное количество объективных и субъективных оценок (рис. 7), преобладание объективных оценок (рис. 8), небольшое или подавляющее преобладание субъективных оценок (рис. 9,10).

субъективные оценки

Рис. 7 - 10. Варианты распределения оценок.

Наиболее благоприятным является вариант, когда превалируют объективные оценки, т.е. имеется тенденция к такому положению, когда число объективных оценок составит 100 % от общего числа оценок. Однако, по нашим данным, в настоящий момент мы можем наблюдать как раз обратное положение, когда количество субъективных, описательных оценок в 1,6 раза превышает количество объективных. Это обстоятельство особенно существенно влияет на процесс

разрешения конфликтных ситуаций, возникающих между врачом и пациентом, врачом и зубным техником, врачом и экспертами. Адекватность оценок.

Систему адекватности оценок на клинических и лабораторных этапах изготовления протезов с учетом уровня объективности можно- представить следующим образом (рис. 11).

оценки на входе (Ао)

Рис. 11. Система оценок на клинических и .лабораторных этапах изготовления протезов и их взаимосвязь. Обозначая адекватность Ао—► В —► С—► Ао Ао = [(А1)(А2)(Аз)](АО

Ао - реальное состояние полости рта; А1 - субъективные оценки; А2 - объективные оценки; Аз - сомнительные оценки;

В - обратная связь; А* — оценки после проведенного лечения. А< > (А1)(А2)(Аз)_системная оценка (по принципу 2+2>4), т.е. когда система

обеспечивает более высокий результат, чем простая сумма элементов. В нашем случае показателей и критерий оценок система повышает объективность оценки.

Блок оценок на входе должен быть адекватен блоку оценок на выходе (У.У.). В. качестве примера можно привести оценку прозрачности режущего края металлокерамической коронки. На этапе осмотра должна быть оценка прозрачности режущего края (по степеням или в мм) естественных зубов соседних групп зубов и антагонистов. Прозрачность края металлокерамической коронки зависит от

правильности воспроизведения эффекта «гало» и контрастирующего с ним эффекта опалесценции, которые, в свою очередь, зависят не только от качества прозрачных оттенков реставрационных материалов и полировки поверхности коронок, но и от угла наклона плоскости фасетки.

Таким образом, на этапе лечения необходима оценка этого угла для контроля конечного результата. На этапе фиксации готовой металлокерамической коронки или экспертной оценки коронок так же должна быть объективная оценка прозрачности края металлокерамической коронки. На этом примере наглядно объясняется, что системность в подходе к анализу и формированию клинических и экспертных оценок должна заключаться в составлении блоков и элементов системы оценок, охватывающих все этапы обследования, лечения и адаптации к протезам. Разработка общепринятых оценочных шкал последовательного типа (когда врач или эксперт переходит от одной ступени оценочной шкалы к следующей в зависимости от условий) позволит на практике осуществлять объективную оценку клинического качества работы врачей, зубных техников и существенно снизит вероятность ошибок на различных этапах лечения.

Повышение адекватности и объективности оценок необходимо для:

1. Обоснования повышенной сложности работы, а значит и большей стоимости. Например, при повышенном глоточном (рвотном) рефлексе становится необходима специальная премедикация, дополнительные оттиски, затрата рабочего времени увеличивается и на обучение пациента специальной гимнастике для более быстрой адаптации к протезам. Оценка глоточного рефлекса в настоящее время проводиться по реакции пациента на раздражение задней стенки глотки металлическим шпателем. Такая оценка не является объективной, поэтому возникают разногласия среди врачей по поводу возможности протезирования.

2. Обоснования отказа от протезирования. Например, при сильной атрофии альвеолярного отростка врачи отказываются от протезирования без дополнительной хирургической подготовки, что усложняет и увеличивает стоимость протезирования.

3. Решения проблемы производственных и других видов отношений между врачом и техником. Увеличение количества объективных оценок снизило бы негативную роль межличностных конфликтов во взаимодействии врача и зубного техника.

4. Решения проблемы отношений врача и пациента. Например, обоснование формы промежуточной части мостовидного протеза, размещение кламмеров, необходимость удаления зубов легче доказывать на основе объективных оценок (например, соответствующей компьютерной программы).

5. Обоснования применения дополнительных методов в случаях возникновения конфликтной < ситуации, либо при подозрении на возможность возникновения оной. Например, после проведенного протезирования съемными конструкциями, при жалобах на «невозможность жевания», применение оценки жевательной эффективности зубов не только оправдано, но и крайне необходимо.

6. Своевременности устранения ошибок:

а) самим врачом на промежуточном и/или конечном этапе (свои, лабораторные);

б) зубным техником;

в) путем изготовления новых протезов;

г) направление к более квалифицированным специалистам

На основании выдвинутых ранее аксиом, результатов анализа данных литературных источников, их системного анализа, анализа степени объективности оценок, а также с учетом тяжести патологии сложности ортопедического лечения, считаем возможным, отразить их взаимосвязи следующей схемой (рис. 12)

врачом 1_1

Рис. 12. Адекватность и объективность системы критериев и показателей оценок с учетом тяжести патологии и сложности ортопедического лечения.

уровень себестоимости

осуществляемых

оценок,

Где, У1 - объем «простых» видов патологии и адекватное им протезирование; У2 - объем «средних» по сложности видов протезирования; Уз - объем «сложных» видов протезирования;

М1, М2, М3 - адекватность подсистемы объективных оценок с учетом сложности патологии (число оценок, методы и т.д.);

М4 - элементы оценок, в основе которых лежат знания таких научных отраслей, как функциональная диагностика, психофизиология, социальная психология личности и конфликтология, логопедия, геронтология, компьютерные технологии.

Таким образом, чем выше степень открытости и, соответственно, сложности системы, подлежащей оценке, тем большее число объективных критериев необходимо для получения достоверной оценки. В этой связи для оценки состояния больного, которого следует рассматривать как более открытую и более сложную систему с позиции медицинской науки (в сравнении со здоровым человеком), требуется большее число критериев и показателей оценок для постановки диагноза, проведения протезирования и последующей оценки результатов лечения, адаптации и реабилитации.

Результаты сопоставительного' анализа существующих критериев и показателей оценок к требованиями Государственной системы стандартизации РФ (ГОСТ Р 1.5-92 г.) позволяют утверждать возможность упорядочения критериев и показателей оценок в более жесткую (закрытую) систему в структуре стандарта. Проведенная нами систематизация указывает на адекватность и преемственность критериев и показателей оценок в отечественной ортопедической стоматологии к требованиям ГОСТ РФ.

Результаты исследования практического использования критериев и показателей оценок по ортопедической стоматологии.

Анализ распределения дел по различным видам съемного и несъемного протезирования, показал, что наибольшее количество жалоб вызывает несъемное

протезирование (см. табл. 3). Среди всех жалоб на несъемные протезы безусловным лидером являются металлокерамические протезы (см. табл. 4).

Таблица 3.

Распределение дел по видам протезирования.

Вид протезирования

Количество (доля) дел.

экмосп

Количество (доля) дел ГКЭККЗМ.

Количество (доля) дел БСМЭКЗМ

Протезирование несъемными протезами

28 (61%)

38 (54%)

32 (76%)

Протезирование съемными протезами

12(26%)

23 (33%)

Протезирование комбинированными (несъемными + съемными) протезами

6 (13%)

6 (9%)

10 (24%)

Вид протезирования не отражен в протоколе_

Общее количество дел

46 (100%)

70(100%)

42 (100%)

Таблица 4.

Распределение дел по видам несъемного протезирования.

Вид протезирования Количество дел МОСП Количество дел БСМЭ

Металлокерамические протезы 15 20

Штампованные металлические протезы 11 5

Другие виды протезов (металлопластмасса, керамические, протезы из драгоценных металлов) 2 7

Общее количество дел 28 32

Рассмотрение структуры стоматологических учреждений - ответчиков показало, что наибольшее количество заявлений в ЭК МОСП и ГКЭК КЗМ касалось работы стоматологических поликлиник. Среди исковых заявлений БСМЭ КЗМ на первое место по некачественно оказанной ортопедической помощи вышли частные клиники, кабинеты и центры (см. табл. 5).

При этом большая часть жалоб подавалась на рассмотрение комиссиям в течение первых 6 и 12 месяцев с момента протезирования (см. табл. 6). По протоколам городской комиссии нельзя было установить давность проведенного лечения.

Таблица 5.

Структура стоматологических учреждений — ответчиков._

Учреждения Количество (доля) дел ЭКМОСП Количество (доля) дел ГКЭК КЗМ Количество (доля) дел БСМЭ КЗМ

Стоматологические поликлиники ■ 20 (43%) 38 (54%) 15(36%)

Лечебно-профилактические учреждения, имеющие стоматологичесике подразделения (отделения, кабинеты) 4 (9%) 4 (6%) 1 (2%)

Частные клиники, кабинеты, ООО, центры 15 (33%) 16 (23%) 26 (62%)

Не отмечено в протоколе 7 (15%) 12(17%) -

Общее количество дел 46 (100%) 70(100%) 42 (100%)

Таблица 6.

Сроки подачи исковых заявлений после проведенного лечения.

Количество (доля) Количество (доля)

Сроки обращений дел ЭК МОСП дел БСМЭ КЗМ

от 0 до 6 месяцев 11 (24%) 15 (36%)

от 7 до 12 месяцев 13 (28,3%) 5 (12%)

от 13 до 24 месяцев 7 (15,2%) 8(19%)

2-4 года - 12(28%)

более 4 лет 2 (4,2%) 2 (5%)

не отображена давность протезирования 13 (28,3%) -

общее количество дел 46 (100%) 42 (100%)

Анализ жалоб пациентов позволил нам выделить две основные группы: жалобы, возникающие на этапе лечения (на подготовку к протезированию, на качество и эстетику изготавливаемых протезов, на сроки протезирования и изменения конструкции протезов). Вторая группа жалоб возникала после проведенного лечения, и касалась так же качества протезов, сложностей адаптации и осложнений после проведенного лечения как со стороны полости рта и ВНЧС (боль в ВНЧС, скопление остатков пищи, запах изо рта, сухость слизистых оболочек), так и со стороны протезов (поломка, расцементировка, плохое пережевывание пищи, неудобная промежуточная часть мостовидного протеза, намины и т.д.).

Вопросы, поставленные на разрешение БСМЭ КЗМ касались двух основных моментов: во-первых, соответствия самих документов, их ведения, сроков

протезирования нормативным актам и правилам медицинской статистики и, во-вторых, вопросы, касающиеся непосредственно лечебного процесса: подготовки к ортопедическому лечению (санации полости рта, хирургическому лечению, наличию рентгенологических оценок); протезирования (правильности диагностики, выбора конструкции, соблюдения методов протезирования, наличия недостатков и объективных трудностей в лечении); осложнений после лечения (наличия причинно-следственной связи, возможность и пути исправления, стоимость работ по устранению ошибок и возможности иных причин для возникновения осложнений).

Анализ, используемых и фиксируемых при обследовании пациента оценок, показал наличие зависимости их количества от степени подготовки врачей (см. табл.7). Так, врачи стоматологи - ортопеды учреждений ответчиков по гражданским делам, в большинстве случаев (50 %) не делали записи проводимых оценок в амбулаторных" картах. При проведении экспертиз врачами, являющимися практиками (заведующими отделениями), в 52 % отмечалось наличие от 2 до 5 оценок, хотя велик процент протоколов, где отсутствуют записи используемых оценок (около 26 %). У врачей, имеющих научные степени, в протоколах отмечалось наличие от 2 до 5 оценок в 84 % случаев, при этом полное отсутствие каких либо оценок нами зафиксировано лишь в 9 % протоколов. И, наконец, при проведении освидетельствования пациентов врачами экспертами высшей квалификационной категории, со стажем работы по специальности 20 - 40 лет, в 50 % случаев имелось более 5 оценок (от 6 до 17), отсутствие оценок в 21 % случаев объясняется отсутствием проведения экспертных освидетельствований по объективным обстоятельствам (отказ пациента, отсутствие необходимости обследования, невозможность проведения и т.д.).

Наиболее часто используемыми оценками, по данным анализа протоколов заседаний экспертных комиссий, а так. же медицинских карт учреждений -ответчиков и карт ЦНИИС, являются: оценка слизистых оболочек, прикуса, внешнего вида, нижней трети лица и носогубных складок, а так же рентгенологические оценки.

Таблица 7.

Количество используемых оценок врачами практиками и врачами -

Количество оценок Врачи стоматологических учреждений-ответчиков Врачи -практики (зав. отделениями) Врачи, имеющие научные степени. Эксперты высшей квалификационной категории

не проводилось . . 9 (21 %)

0 21 (50 %) 12(26%) 6 (9 %) -

1 1 (2 %) 7(15%) 3 (4 %) 1 (2 %)

2-5 13(31%) 24 (52 %) 59 (84 %) 11 (27%)

6 и более 7(17%) 3 (7 %) 2 (3 %) 21 (50 %)

в среднем 2,1 2,1 2,9 6,7

итого 42(100%) 46 (100 %) 70 (100%) 42(100%)

Решения ЭК МОСП и ГКЭК КЗМ, в основном, были в пользу пациента (в 46% и 40 % соответственно), т.е. подтверждали наличие ошибок в работе врачей, требующих переделки протезов. Среди решений судмедэкспертизы превалировали (в 45 %) положительные для врача выводы об отсутствии причинно-следственной связи между лечением и возникшими осложнениями (см. табл. 8).

Таблица 8.

Решения экспертной комиссии БСМЭ КЗМ.

Решения комиссии Количество (доля) решений ЭК МОСП Количество (доля) решений ГКЭК КЗМ Количество (доля) решений БСМЭ КЗМ

Отсутствие ошибок в лечении 15 (32,6%) 20 (29%) 19(45%)

Наличие грубых ошибок в лечении 21 (45,7%) 28 (40%) 13 (31%)

Невозможность определения по объективным обстоятельствам 6 (13%) 22(31%) 9 (22%)

Мнение о качестве лечения не сформулировано 4 (8,7%) - 1 (2%)

Общее количество 46(100%) 70 (100%) 42 (100%)

Анализ причин, приведших, по мнению судебно-медицинских экспертов, к неудовлетворительным результатам лечения, показывает преобладание диагностических и клинических ошибок (см. табл. 9).

Таблица 9.

Причины неудовлетворительно проведенного лечения по данным БСМЭ КЗМ.

Наименование причины Количество выводов, содержащих данную причину Доля причины в выводах экспертов, неблагоприятных для врача

Не обоснованность диагноза, отсутствие ведение документации 7 54%

Неправильно выбрана конструкция протеза 7 54%

Недостаточная подготовка полости рта перед протезированием б 46%

Ошибки врача на этапах лечения 4 31 %

Не учтены индивидуальные особенности ЧЛС пациента, 4 31%

Неполная информированность пациента 2 15%

Давность изготовления протезов 2 15%

Отсутствие протезов в полости рта 1 8%

ВЫВОДЫ

1. Существующие в отечественной ортопедической стоматологии оценки не

вписываются в жесткую, структурно организованную систему (достаточно

закрытую систему оценок с учетом требований практики):

• отсутствует преемственность оценок на этапах диагностики и лечения;

• в большинстве случаев в реальных условиях практики важнейшим критерием оценки является субъективная оценка со стороны врача стоматолога - ортопеда, обоснованная уровнем подготовки данного врача, его квалификацией и опытом;

• в практике ортопедической стоматологии 15 % критериев • оценок, имеют различные параметры и показатели с учетом мнений разных авторов;

• объективность 54 % критериев, весьма условна и сомнительна.

• в случаях наличия тяжелой патологии и конфликтного поведения пациента возрастают требования к объективности критериев оценок, что увеличивает экономические затраты (рабочее время врача и зубного техника, расходы на приобретение оборудования, аппаратуры, инструментария, обеспечивающих получение более объективных критериев и показателей оценок).

2. В документации врачей и экспертов отсутствует алгоритм проведения оценок от этапа обращения пациента и до адаптации пациента к зубным протезам и документальное оформление. Не представляется в должной мере сопоставимость оценок пациента и врача, врача и техника, эксперта и врача (V. V.).

3. Оптимальным решением упорядочения критериев и показателей оценок в отечественной ортопедической стоматологии является привидение их в систему стандартов с учетом требований Закона о стандартизации и Государственной системы стандартизации РФ; рыночных отношений.

4. Не разработан нормативно-правовой механизм взаимодействия и защиты врача при работе с заведомо «конфликтными» больными при повторном протезировании на условиях, выдвигаемых экспертными комиссиями, администрациями клиник или требованиями пациентов. Не определен лимит комплекса оценок, выше которого рост стоимости обследования пациента и качества оказания ему помощи экономически не оправдан.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно выделение в клинической ортопедической стоматологии разделов: квалиметрия, стандартизация, экспертиза качества ортопедического лечения. Эти разделы необходимо, так же включить в программы подготовки врачей.

2. В целях объективизации системы оценок в случаях развившегося конфликта, необходимо внедрение компьютерных технологий и различных функциональных методов диагностики для фиксации объективного стоматологического статуса конфликтного пациента на этапах повторного протезирования.

3. Проведенная систематизация критериев и показателей оценок может быть использована при формировании стандартов (профессиональных, отраслевых, государственных) по ортопедической стоматологии.

4. Предлагается основные направления совершенствования, системы оценок в структуре ортопедической стоматологии проводить в области научных отраслей и научных знаний, определяющих условия адаптации к зубным протезам: функциональную диагностику; психофизиологию; психологию; социальную психологию личности (врача и пациента) и конфликтологию; логопедию; геронтологию; компьютерные технологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Критерии и показатели оценок в ортопедической стоматологии. - М., 2003. - 208 с. (В соавт. с В.Т. Шестаковым, Ю.И. Климашиным).

2. Основные направления в систематизации оценок при формировании стандартов по ортопедической стоматологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. - № 1. — С. 110—111. (В соавт. с В.Т. Шестаковым).

3. Метод экспертных оценок в системе стандартизации при сложном челюстно-лицевом протезировании // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. -№ 1. - С. 131. (В соавт. с Ю.И. Климашиным, В.Т. Шестаковым).

4. Объективность и субъективность критериев и показателей оценок, применяемых при изготовлении штампованной металлической коронки на клинических этапах // Экономика и менеджмент в Стоматологии. 2002. - № 2(7). - С. 85 - 91. (В соавт. с В.Т. Шестаковым).

5. Методика анализа развития системы оценок, принятых в отечественной ортопедической стоматологии // Материалы конференции, посвященной памяти профессора В.В. Паникаровского. - М., 2002. - С. 187 - 193. (В соавт. с В.Т. Шестаковым).

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

Актуальность темы.

Актуальность определяется:

• развитием рыночных отношений;

• усугублением правовых и финансовых отношений между пациентом и врачом в системе оказания ортопедической помощи;

• внедрением систем обязательного и добровольного медицинского страхования;

• повышением законодательных требований к качеству медицинской помощи и к ответственности врачей;

• развитием структур, заинтересованных в судебных исках и защите интересов пациентов;

• отсутствием стандартов на оказание стоматологической помощи, включая ортопедическую.

Все большее значение приобретает необходимость разрешения конфликтных ситуаций, в которых принимают участие судебные органы и специализированные экспертные службы органов лицензирования, судмедэкспертизы, страховых и других организаций. Увеличение числа лиц (физических и юридических), включаемых в разрешение конфликта, связанного с качеством оказания ортопедической помощи, ставит практическую обязательность анализа вопросов объективности оценок, которые в настоящее время используются в отечественной ортопедической стоматологии. В настоящий момент, по мнению ряда авторов, «границу между разумными требованиями потребителей и стремлением получить выгоду любой ценой установить удается не всегда» (Полуев В.И., Логинов А.А., Салимгариева Е.В., 2000).

Одной из важнейших проблем ортопедической стоматологии на современном этапе развития является обеспечение медицинской помощью в гарантированном Конституцией России объеме и адекватного качества

Боровский Е.В., 1997; Леонтьев В.К., 1999; Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., 2000). Освещая в литературе медико-правовые вопросы профилактики и разрешения конфликтных ситуаций, вопросы страхования профессиональной ответственности, авторы отмечают необходимость разработки критериев для клинической оценки на разных этапах лечения (Гунар Рюге, 1998; Цимбалистов

A.В., Зултан О.Я., 1999; Леонтьев В.К., Полуев В.И., 2000; Малый А.Ю., 2002). Многие оценки не стандартизированы и практические врачи проявляют к ним сдержанное отношение (Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1997; Ланге Д.Е., 1998; Бойко В.В., 1998; Прохончуков А.А., 2000). Предварительный анализ литературы показывает, что в настоящее время систематизация оценок становится актуальной и требует специальной научной разработки (Миргазизов М.З., Изаксон В.Ю., 1982; Шварцзайд Е.Е., 2002; Полуев В.И., Логинов А.А., 2000; Бойко В.В., 2001; Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А., 2002; Леонтьев

B.К., Шестаков В.Т., 2001; Максимовский Ю.М., Заболоцкая Н.В., Самодин В.И., 2002; Николаев К.В., Тишура А.А., 2003).

Многообразие клинических проявлений стоматологических заболеваний и вариабельность индивидуальных показателей нормы повышают риск возникновения ситуаций, которые до настоящего времени не имеют объективных оценок. В ортопедической стоматологии наибольшие затруднения вызывает диагностика патологических состояний. Отсутствие единой системы оценок приводит к неполному обследованию больного и неправильному анализу полученных данных. Это мешает построению правильной логической модели и, как следствие, оказанию ортопедической помощи неадекватной реальным возможностям. Каждый год возрастает объем получаемой информации по медицинским, техническим, юридическим проблемам. К стоматологу обращаются более осведомленные пациенты, осознающие свои права в получении качественной помощи.

Параллельно тенденции повышения квалификации стоматолога и появления новых технологий, должна повышаться и информированность населения о качестве ортопедической помощи. «Важно показать пациенту в доступной форме качество запланированной, а ещё лучше - выполненной работы. Ведь многие критерии и показатели качества в стоматологии прямо не видны и не осязаемы.» (Бойко В.В., 2000.)

Для повседневной практики ортопеда - стоматолога необходима удобная в применении единая система оценок, которая могла бы послужить основой стоматологу при проведении рационального протезирования, и увеличить защищенность врача при профилактике и возникновении конфликтных ситуаций.

Цель исследования.

Анализ и систематизация существующих критериев и показателей оценок в отечественной ортопедической стоматологии с учетом научных, законодательно-правовых и социально-экономических требований к оценке качества стоматологической помощи.

Задачи исследования.

Для выполнения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести анализ существующих оценок в ортопедической стоматологии с позиции системного подхода и квалиметрии.

2. Определить роль оценок в диагностике и лечении на каждом клиническом этапе, проанализировав их объективность и адекватность с учетом вариабельности клинических характеристик.

3. Осуществить исследования по определению соответствия оценок требованиям Закона о стандартизации, Государственной системы стандартизации России.

4. С учетом данных экспертных комиссий проанализировать оценки, используемые в конфликтных ситуациях при получении ортопедической помощи в государственных и частных стоматологических учреждениях.

Научная новизна.

Впервые проведена систематизация оценок, существующих в клинической ортопедической стоматологии с целью определения их адекватности требованиям Государственной системы стандартизации и рыночным отношеням.

Построена логическая модель, определяющая адекватность оценок с учетом начальных и конечных результатов лечения.

Впервые на основании системного подхода проведен анализ существующих критериев оценок в отечественной ортопедической стоматологии.

Проведен сравнительный анализ критериев и показателей оценок, используемых в работе экспертных комиссий с учетом квалификации экспертов.

Практическая значимость.

Сформирована база для последующего формирования стандартов (профессиональных, отраслевых, государственных) по ортопедической стоматологии.

Определены «слабые звенья» (субъективные оценки со стороны врача) в системе оценок по ортопедической стоматологии.

Определены основные направления совершенствования системы критериев и показателей оценок по ортопедической стоматологии с ориентацией на психологические аспекты личности пациента.

Создана научно-практическая база для развития квалиметрии в системе отечественной ортопедической стоматологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Существующий в отечественной ортопедической стоматологии комплекс критериев и показателей оценок требует систематизации с учетом современных требований к повышению значимости оценок качества оказания ортопедической помощи в условиях повышения правовой ответственности врачей и требований со стороны пациентов.

2. Проведение систематизации критериев и показателей оценок возможно по следующим группам (блокам): объективные и субъективные критерии и показатели оценок; оценки со стороны врача, пациента, эксперта; оценки по этапам ортопедического лечения.

3. Существующий комплекс критериев и показателей оценок в ортопедической стоматологии отвечает требованиям, предъявляемым со стороны Государственной системы стандартизации РФ к их формам изложения (описательные, метрические, цифровые значения), что обеспечивает возможность приведения сего комплекса критериев и показателей оценок в систему стандартов.

4. Простые системы (например, искусственная коронка зуба), включенные в структуру сложных систем (пациент) приобретают качества, требующие увеличения числа критериев и показателей оценок с учетом свойств сложных систем. В связи с чем, совершенствование системы оценок в ортопедической стоматологии возможно за счет изучения свойств сложной системы (например, психологии, психофизиологии пациента).

5. Набор числа критериев и показателей оценок, используемых при проведении экспертных оценок качества оказания ортопедической помощи, определяется уровнем квалификации специалистов, входящих в состав экспертных комиссий.

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 1 монография и 4 статьи в журналах и сборнике.

ВЫВОДЫ.

1. Существующие в отечественной ортопедической стоматологии оценки не вписываются в жесткую, структурно организованную систему (достаточно закрытую систему оценок с учетом требований практики):

• отсутствует преемственность оценок на этапах диагностики и лечения;

• в большинстве случаев в реальных условиях практики важнейшим критерием оценки является субъективная оценка со стороны врача стоматолога - ортопеда, обоснованная уровнем подготовки данного врача, его квалификацией и опытом;

• в практике ортопедической стоматологии 15 % критериев оценок имеют различные параметры и показатели с учетом мнений разных авторов;

• объективность 54 % критериев весьма условна и сомнительна;

• в случаях наличия тяжелой патологии и конфликтного поведения пациента, возрастают требования к объективности критериев оценок, что увеличивает экономические затраты (рабочее время врача и зубного техника, расходы на приобретение оборудования, аппаратуры, инструментария, обеспечивающих получение более объективных критериев и показателей оценок).

2. В документации врачей и экспертов отсутствует алгоритм проведения оценок от этапа обращения пациента и до адаптации пациента к зубным протезам и документальное оформление. Не обеспечена в должной мере сопоставимость оценок пациента и врача, врача и техника, врача и эксперта.

3. Оптимальным решением упорядочения критериев и показателей оценок в отечественной ортопедической стоматологии является приведение их в систему стандартов с учетом требований «Закона о стандартизации» и Государственной системы стандартизации РФ; рыночных отношений.

4. Не разработан нормативно-правовой механизм взаимодействия и защиты врача при работе с заведомо «конфликтными» больными при повторном протезировании на условиях, выдвигаемых экспертными комиссиями, администрациями клиник или требованиями пациентов. Не определен лимит комплекса оценок, выше которого рост стоимости обследования пациента и экспертизы качества оказания ему помощи экономически неоправдан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно выделение в клинической ортопедической стоматологии следующих разделов: квалиметрия, стандартизация, экспертиза качества ортопедического лечения. Эти дисциплины необходимо также включить в программы подготовки врачей.

2. В целях объективизации системы оценок в случаях развившегося конфликта, считаем необходимым внедрение компьютерных технологий и различных функциональных методов диагностики для фиксации объективного стоматологического статуса конфликтного пациента на этапах повторного протезирования.

3. Проведенная систематизация критериев и показателей оценок может быть использована при формировании стандартов (профессиональных, отраслевых, государственных) по ортопедической стоматологии.

4. Предлагается основные направления совершенствования системы оценок в структуре ортопедической стоматологии проводить в следующих областях научных исследований и научных знаний, определяющих условия адаптации к зубным протезам: функциональная диагностика; психофизиология и психология; социальная психология личности (врача и пациента) и конфликтология; логопедия; геронтология; компьютерные технологии.