Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Системные нарушения афферентной и эфферентной импульсации в патогенезе поясничного остеохондроза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 11

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ИВАН И ЛОВ

Евгений Анатольевич

СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ АФФЕРЕНТНОЙ И ЭФФЕРЕНТНОЙ

ИМПУЛЬСАЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2002

Работа выполнена в Новосибирской Государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения РФ (г.Новосибирск)

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,, доктор медицинских наук, щэр

< 1 ■

доктор медицинских наук

А.В. ЕФРЕМОВ Е.Э. БЛЮМ

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Л.А. ТРУНОВА В.И. ШАРАПОВ В.П. ШЕВЧЕНКО

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ

(г.Томск)

Защита диссертации состоится «22» февраля 2002 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией ^ожнр. ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной академии МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан «21» января 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.04

доктор медицинских наук, профессор А.Р. АНТОНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность поясничного остеохондроза, частота обострений в молодом и зрелом возрасте становится наиболее частой причиной временной нетрудоспособности. Велик социально-экономический ущерб от такого заболевания. Отмечается тенденция к нарастанию частоты различных вариантов поражения поясничного отдела позвоночника и в целом опорно-двигательного аппарата (ОДА), особенно среди людей трудоспособного возраста (Попелянский Я.Ю., 1990; Шмидт И.Р., 1992; Толстокорое A.A., 1993). Значительное число больных с данной патологией ОДА становится инвалидами за счет формирования компрессионного и ишемического синдромов (Эсперов Б.П., 1994; Ефремов A.B., 2000; Ситель А.Б., 2000; Gurdijian E.S. et al., 1996).

В то же время имеется огромный, но не всегда адекватный арсенал средств, методов и способов купирования клинических проявлений поясничного остеохондроза (КППО) (Бротман М.К., 1975; Коган О.Г., 1986; Шмидт И.Р., 1992; Ефремов A.B., 2000; Ситель А.Б., 2000).

Существующие гипотезы происхождения поясничного остеохондроза - инволюционная (Косинская Н.С., 1961; Бродская 3.JL, 1964; Динабург А.Д., 1987; Junghans Н., 1987) и микротравматическая (Прохорский A.M., 1971; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1983; Осна А.И., 1989) не могут ответить на многие вопросы, которые ставятся перед практической медициной. К ним можно отнести: во-первых, роль дегенеративно-деструктивных и функциональных изменений истинных суставов позвоночника и межпозвонковых дисков; во-вторых, несоответствие морфологических и функциональных проявлений остеохондроза; в-третьих, недостаточную эффективность оперативного удаления межпозвонковых дисковых грыж. Последнее, по мнению большинства авторов, является основным препятствием для лечения деструктивных поражений поясничного отдела позвоночника (ДППОП) (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1983; Попелянский Я.Ю., 1994).

Считается общепринятым, что основным звеном патогенеза поясничного остеохондроза являются дегенеративно-дистрофические

изменения межпозвонковых дисков, возникающие под влиянием статических и динамических нагрузок, а также травмирующие факторы, которые воздействуют на организм в течение жизни и способствуют усугублению изменений в паравертебральных тканях (Шенк А.К., 1939; Лурье З.Л., 1957; Асс Я.К., 1965; Попелянский Я.Ю. 1974; Есмембетов И.Н., 1992; Hirch К., 1989). В то же время роль изменений костной ткани позвонков и таза в патогенезе клинических проявлений ДППОП изучена недостаточно (Соков Е.Л., 1996; Блюм Е.Э., 1999).

Принято считать, что костная ткань не участвует в патогенезе остеохондроза позвоночника, хотя известно, что она является одной из наиболее функционально активных тканей в организме человека (Отелин A.A., 1965; Бшшбин Д.П. и др., 1996).

Многочисленные афферентные структуры костной ткани представлены хеморедепторами, осморецепторами, механорецепторами, барорецепторами и терморецепторами, которые постоянно информируют центральную нервную систему о кровяном давлении, микроциркуляции, обменных процессах, а также о механических нагрузках на костную ткань (Янковский Г.А., 1982; Шевелев O.A. и др., 1993; Соков Е.А. и др., 1994; Блюм Е.Э., 1998). Рецепторный аппарат костной ткани играет существенную роль в поддержании гомеостаза как самой ткани, так и всего организма в целом (Шевелев O.A. и др., 1995).

Повышение внутрикостного давления и затруднение венозного оттока в позвонках при поясничном остеохондрозе коррелируют с выраженностью болевого синдрома (Мартынов Ю.С. и др., 1987; Соков Е.А., 1988; Есмембетов И.Н., 1992; Шевелев O.A. и др., 1994; Bilibin D.P. et al., 1995; Назаров Е.А., 1995). После снижения внутрикостного давления отмечается значительное уменьшение болевого синдрома, как при проведении внутрикостной рефлексотерапии, так и после внутрикостных блокад (Варфоломеев А.К., 1975; Соков Е.Л.идр, 1996).

Однако достигаемая эффективность внутрикостных блокад при купировании рецидивов ДППОП не позволяет объяснить механизмы достигаемого эффекта, и, в частности, ее возможное влияние на купирование болевого синдрома.

Более того, необходимо отметить тот факт, что при внутрикост-ных блокадах анестетиками происходит подавление остеорецепции (Мартынов Ю.С. и др., 1987; Есмембетов И.Н., 1992).

Таким образом, современные клинические и экспериментальные данные не позволяют выработать системный подход к пониманию патогенеза остеохондроза, включая роль костной ткани и ее рецеп-торного поля.

Одним из наименее изученных разделов патогенеза поясничного остеохондроза является роль асимметрии тела человека и ее влияние на индивидуальные параметры функциональной активности ОДА в ответ на воздействие факторов внешней среды (Войтенко В.П. и др., 1986; Захаров В.М., 1987; Цветков В.Д., 1999; Palmer А. etal., 1996).

Вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Выявить механизмы нарушений вегетативной регуляции костно-мышечной системы в формировании поясничного остеохондроза и разработать патогенетически обоснованные методы коррекции.

Задачи исследования.

1. Выявить взаимосвязь асимметрии опорно-двигательного аппарата с риском развития поясничного остеохондроза и выраженности клинических проявлений.

2. В эксперименте определить характер влияния повышения внут-рикостного давления на процессы формирования конкурентных соматических афферентных и эфферентных потоков.

3. Оценить влияние раздражения внутрикостных рецепторов на процессы формирования болевого и ангиоспастического синдромов у больных поясничным остеохондрозом.

4. Оценить влияние блокады внутрикостных рецепторов местными анестетиками на процессы формирования болевого и ангиоспастического синдромов у больных поясничным остеохондрозом.

5. Разработать и дать сравнительную оценку эффективности комплексного, патогенетически обоснованного метода лечения, включающего специальную лечебную гимнастику и внутрикостные блокады при лечении болевого и ангиоспастического синдромов у боль-

ных поясничным остеохондрозом.

6. На основе математической модели разработать диагностические критерии формирования асимметрии опорно-двигательного аппарата в онтогенезе.

Научная новизна. Впервые выявлено подавляющее влияние раздражения внутрикостных рецепторов на афферентную импульса-цию, что позволяет обеспечить наиболее эффективную релаксацию постуральных мышц. Нарушение костно-мышечной афферентной и эфферентной импульсации является проявлением системных нарушений вегетативной регуляции при остеохондрозе.

Впервые описано состояние опорно-двигательного аппарата с использованием математической модели и доказано, что в процессе онтогенеза отмечается динамика роста его асимметрии, отражающая индивидуальные особенности организма и определяющая развитие ранних проявлений поясничного остеохондроза.

Впервые доказано, что лечебно-реабилитационное воздействие (комплексный метод, включающий внутрикостные блокады и специальную лечебную гимнастику) у лиц с проявлениями поясничного остеохондроза, обеспечивает не только высокий результат купирования болевого синдрома, но и снижает рецидивность данного заболевания за счет коррекции постурального дисбаланса мышц и оптимизации измененного двигательного стереотипа. Параллельно с купированием болевого синдрома было отмечено снижение выраженности ангиоспастического, что отражает влияние комплексной терапии на вегетативную регуляцию костно-мышечного аппарата при поясничном остеохондрозе.

Впервые разработана новая концепция патогенеза поясничного остеохондроза, отражающая роль не только костной ткани в механизмах развития данной патологии, но и костно-мышечной асимметрии тела.

Установлено, что выраженность вегетативных нарушений костно-мышечной системы определяется изменениями костной рецеп-торной чувствительности и снижением активности рецепторного звена функциональной системы «костный аппарат - мышечный аппарат», обеспечивающей координацию статики и динамики тела человека.

Практическая значимость. Полученные данные позволили определить закономерность формирования остеохондроза, которая заключается в асимметричном индивидуальном развитии ОДА, что дает возможность оценить степень риска развития и выраженность вертеброгенной патологии, а также, в зависимости от индивидуальных особенностей ОДА, прогнозировать развитие дегенеративно-дистрофических процессов в соединительнотканных структурах поясничного отдела позвоночника, а при нарастании неоптимальности статики - раннее появление КППО. В этой связи, на основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана патогенетическая терапия, включающая в себя методы специальной лечебной гимнастики и внутрикостных блокад.

Разработанный патогенетически обоснованный подход к терапии поясничного остеохондроза позволил повысить эффективность и сократить сроки лечения, и в большинстве случаев, избежать оперативного вмешательства.

Используемый математический метод оценки статики ОДА явился основой для создания компьютерного осанкомера, что позволило разработать профилактические мероприятия, направленные на устранение регионарного постурального дисбаланса мышц и асимметрии костных структур.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и методы лечения используются при постановке научно-практических задач и учебном процессе на кафедре патофизиологии Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ (г.Новосибирск) в разделах «Боль» и «Патофизиология нервной системы», на кафедре традиционной медицины с курсом физиотерапии Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ (г.Новосибирск) в разделе «Физические методы лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата», на кафедре клинической реабилитации Университета Дружбы Народов МО РФ (г.Москва) в разделе «Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата», на кафедре курортологии и физиотерапии Алтайского Государственного медицинского

университета МЗ РФ (г.Барнаул) в разделе «Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы», в лечебном процессе - в отделении реабилитации Муниципальной клинической больницы №2 (г.Новосибирск).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Асимметрия опорно-двигательного аппарата формируется в онтогенезе и определяет индивидуальные и возрастные особенности поясничного остеохондроза.

2. Использование математической модели опорно-двигательного аппарата позволяет прогнозировать течение клинических проявлений поясничного остеохондроза.

3. Изменение афферентной и эфферентной импульсации костно-мышечной системы отражают нарушения вегетативной регуляции при поясничном остеохондрозе.

4. Патогенетически обоснованное лечение больных поясничным остеохондрозом должно включать использование методов специальной лечебной гимнастики и внутрикостных блокад, направленных на ликвидацию регионарного постурального дисбаланса мышц позвоночника, ассоциированного с асимметрией тела, и нормализацию афферентной и эфферентной импульсации костно-мышечной системы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998, 1999, 2000, 2001), 1-м съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999), VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Турция, 2000), Всероссийской конференции «Инновации в охране здоровья людей» (Новосибирск, 2001), 1-м Всероссийском форуме «III тысячелетие пути к здоровью нации» (Москва, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 работы, в том числе 2 препринта.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6-ти глав, выводов списка литературы. Изложена на 257 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 29

рисунков. Список цитируемой литературы включает 317 источников, из них 159 отечественных и 158 зарубежных.

Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования включали динамическое наблюдение за 300-ми пациентами с различными клиническими проявлениями поясничного остеохондроза, во время и после курса стационарного консервативного лечения.

Все наблюдаемые пациенты были подразделены на 2 группы. В первой группе больных (150 пациентов) комплекс лечения включал специальную лечебную гимнастику и внутрикостные блокады, во второй - являющейся контрольной (всего 150 пациентов) - лечение было представлено методами физиотерапии, мануальной терапии, рефлексотерапии и паравертебральных блокад.

Для диагностики и объективизации эффективности лечения применяли следующие методы:

- клиническое и постурометрическое обследование;

- качественно-количественный опросник Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire - MPQ);

- рентгенологические и магнито-резонансные томографические исследования на базе Международного томографического диагностического центра СО РАН (г.Новосибирск) - заведующий лабораторией диагностики д.м.н., проф., А.Ю. Летягин

- электромиографические и термографические исследования на базе Муниципальной клинической больницы № 2 (г.Новосибирск) - главный врач, д.м.н., проф., Л.А. Шпагина.

Лечение блокадами начинали с применения паравертебральных блокад, которые проводили в наиболее болезненные точки пояснич-но-крестцовой и ягодичной области. При недостаточной эффективности 2-3-х паравертебральных блокад применяли внутрикостные блокады в задне-верхнюю подвздошную ость или остистые отростки позвонков.

Внутрикостные блокады производились в наиболее болезненные костные выступы пояснично-крестцовой области - остистые отро-

стки L4, L5, Sj, а также задне-верхнюю подвздошную ость крыла подвздошной кости. После нахождения наиболее болезненного костного выступа, 0,5% раствором тримекаина инфильтрировали кожу и мягкие ткани до надкостницы. Затем через анестезированные мягкие ткани проводили до надкостницы внутрикостную иглу и внедряли ее в губчатое вещество кости на глубину 1-1,5 см. Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе контролировали положительной аспирационной пробой, после чего производили внутрикостные блокады.

Для проведения внутрикостных блокад использовали следующую блокадную смесь: 10 мл 1 -2%-го раствора тримекаина на дистиллированной воде, дексаметазон 1-2 мг, витамин В12 0,05%-ый - 1 мл, папаверин или но-шпа 2%-ый - 2 мл, аутокровь - 5-6 мл. В 20-граммовый шприц набирали указанные препараты, иглу вводили в кость, набирали в шприц аутокровь, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивали в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, а затем образованную смесь вводили в кость. Аутокровь использовали для пролонгированного действия лекарственной смеси в местных тканях.

Всего было произведено 467 различных блокад (390 паравертеб-ральных и 77 внутрикостных).

Методы специальной лечебной гимнастики включали такие физические упражнения, воздействие которых обеспечивало контролируемое восстановление биомеханического баланса в статическом, динамическом и кинетическом режимах любых заданных звеньев ОДА, как ближайших (анатомически сопряженных), так и удаленных, за счет поступательной оптимизации реципрокных мышечных соотношений по длине и силе на сегментарном и общеорганизмен-ном уровне.

Экспериментальные исследования были выполнены на 82-х половозрелых кошках на экспериментальной базе Российского Университета Дружбы Народов (г. Москва) при участии доктора медицинских наук, профессора Сокова E.JI. и доктора медицинских наук Блюм Е.Э.

Животных наркотизировали введением внутрибрюшинно а-глю-кохлоралозы, из расчета 50-75 мг/кг, которая практически не влияет

на фоновую и вызванную биоэлектрическую активность мозга. Животным накладывали трахеостому и подключали к аппарату искусственной вентиляции легких «Вита».

Для регистрации вызванных потенциалов в головном мозге голову животного фиксировали в стереотаксическом аппарате СЭЖ-3, производили трепанацию черепа и удаляли твердую мозговую оболочку.

Для регистрации вызванных потенциалов в спинном мозге на уровне УП1-Х11 грудных позвонков производили заднюю двухстороннюю ламинэктомию с рассечением твердой мозговой оболочки.

Эксперименты проводили в экранированной камере. Во время эксперимента животных постоянно термостатировали при помощи электрогрелки, а обнаженные поверхности мозга орошали физиологическим раствором при температуре 37° С.

Вызванные потенциалы регистрировали в выявленных фокусах максимальной активности 1-й сенсомоторной зоны коры больших полушарий при помощи шариковых серебряных электродов общей площадью 0,2 мм2. В медиальном центре таламуса вызванные потенциалы регистрировали при помощи стальных игл, изолированных бакелитовым лаком, с регистрируемой поверхностью 30-50 мкм. Подкорковые электроды вводили согласно координатам стереотак-сических атласов. Вызванные потенциалы спинного мозга регистрировали при помощи шариковых серебряных электродов площадью 0,2 мм2, устанавливаемых на проекционную зону задних столбов Голля. Электромиографические ответы регистрировали с помощью игольчатых электродов, вводимых в заднюю группу мышц поясничной области, мышцы бедра и голени.

Для нанесения тестирующих раздражений на седалищный нерв, его обнажали со стороны задней поверхности средней трети бедра и фиксировали на нем биполярный электрод в виде двух проволочных крючков (расстояние между электродами 3 мм), впаянных в плексиглазовую основу, с целью надежной фиксации к стволу нерва и изоляции от электрораздражения окружающих тканей. Для раздражения моторной зоны коры больших полушарий использовали биполярный электрод с расстоянием между электродами 3 мм. Седалищный нерв и моторную зону коры больших полушарий раздра-

жали одиночными прямоугольными импульсами тока различной силы и длительности с частотой ОД Гц.

Для кондиционирующего раздражения внутрикостных рецепторов в губчатую ткань подвздошной кости на глубину 5 мм вводили инъекционные иглы на расстоянии друг от друга 4-5 мм, изолированные на всём протяжении, кроме кончиков, что позволяло избежать электрораздражения периостальных тканей. Правильность расположения иглы в губчатой ткани контролировали с помощью аспирационной пробы и по завершению эксперимента - морфологически. С помощью игл осуществляли введение под давлением растворов в губчатую ткань кости, то есть повышали внутрикост-ное давление и осуществляли барораздражение внутрикостных рецепторов.

В сериях опытов, в которых изучались взаимоотношения только афферентных потоков, для предотвращения моторных артефактов после наркотизации животным вводили миорелаксанты 3-5 мг/кг веса.

Электростимуляцию седалищного нерва, внутрикостных рецепторов и моторной зоны коры больших полушарий осуществляли с помощью универсального двухканального электростимулятора ЭСУ-2. Регистрацию вызванных потенциалов осуществляли при помощи установки «МиШЬаз18» (ВютесИса, Италия) с использованием метода когерентного накопления.

Во всех экспериментальных исследованиях силу раздражения седалищного нерва подбирали на уровне пороговой интенсивности, достаточной для формирования устойчивых вызванных потенциалов и электромиографического ответа (ЭМГ-ответа). Амплитуды вызванных потенциалов и электромиографических потенциалов (ЭМГ-потенциалов) в условиях кондиционирующей стимуляции внутрикостных рецепторов оценивали в процентах к их исходным данным, регистрируемых только при тестируемой стимуляции седалищного нерва.

В процессе проведения эксперимента на одном животном производили несколько серий регистраций. Например, на одном животном в первой серии регистраций при исследовании вызванных потенциалов, возникающих в коре больших полушарий (КБП) и ме-

диальном центре таламуса (МЦТ) в ответ на тестирующую стимуляцию седалищного нерва, экспериментальным условием явилось раздражение внутрикостных рецепторов (ВКР) подвздошной кости повышенным внутрикостным давлением, во второй серии - электрораздражение ВКР подвздошной кости, в третьей - электрораздражение ВКР плечевой кости при нанесении тестирующего раздражения как на седалищный, так и плечевой нерв. Следовательно, на одном животном воспроизводили различные экспериментальные условия.

Подобный подход обусловлен не только этическими соображениями, но и необходимостью изучения физиологических феноменов одного организма в различных экспериментальных условиях.

В связи с большим объемом несовместимого с жизнью хирургического вмешательства на головном и спинном мозге, после окончания экспериментов животных умерщвляли введением летальной дозы гексенала.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на IBM совместимом компьютере, оснащенном операционной системой MS WINDOWS 98 посредством стандартного ICS, с помощью пакета статистического анализа, входящего в Excel 2000. Первым шагом при анализе результатов исследования было статистическое описание переменных. Для этой цели использован специализированный пакет для работы с базами данных - Excel 2000. При этом был определен набор числовых характеристик для всех переменных.

Для получения коэффициентов корреляции факторов, имеющих различные виды распределения, использовали непараметрический метод коэффициентов Спирмена. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, были рассчитаны 95%-ные доверительные интервалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Приступая к обсуждению полученных результатов, отметим, что роль внутрикостной рецепции в патогенезе КППО и значение флуктуирующей асимметрии до настоящего времени были практически не изучены, за исключением одной пионерской работы, посвящен-

ной отдельным аспектам патогенеза поясничного остеохондроза (Соков Е.Л., Шевелев О.А, 1996), что и определило основные цели и задачи диссертационного исследования.

В проводимых экспериментальных исследованиях нами установлено, что барораздражение внутрикостных рецепторов приводит к увеличению соматических афферентных и моторных реакций на сегментарном уровне, блокада же ВКР анестетиком снимает эти эффекты облегчения. Для этого в одну иглу - электрод вставляли мандрен для предотвращения вытекания раствора из кости, а к другой присоединяли катетер со шприцом и под давлением вводили в кость до 10 мл физиологического раствора. Сначала регистрировали вызванные потенциалы в 1-й сенсорной зоне КБП и МЦТ в ответ на раздражение седалищного нерва одиночными импульсами электрического тока и принимали значение амплитуды вызванных потенциалов за исходное. Через 8-10 минут повторяли регистрацию вызванных потенциалов, но в условиях барораздражения внутрикостных рецепторов. В условиях барораздражения внутрикостных рецепторов наблюдалось достоверное увеличение амплитуды вызванных потенциалов, возникающих при стимуляции седалищного нерва в КБП на 37,4±5,1%, а в МЦТ на 42,1±5,9%. Следовательно, можно сделать заключение, что повышенное внутрикостное давление способствует усилению соматической афферентации и может служить физиологическим прототипом формирования болевого синдрома.

Влияние раздражения внутрикостных рецепторов электрическими импульсами на процессы формирования вызванных потенциалов доказывались посредством раздражения седалищного нерва пороговыми величинами тока. Установлено, что в условиях электрораздражения внутрикостных рецепторов наблюдается достоверное увеличение амплитуды вызванных потенциалов в КБП на 32,4±5,1%, а в МЦТ на 35,2±5,7% (рис. 1).

Отметим, что барораздражение внутрикостных рецепторов приводит к более значительному облегчению соматической афферентации, чем электрораздражение. По-видимому, это связано с тем, что при повышении внутрикостного давления в зону барораздражения включается большее количество ВКР и раздражение продолжается более длительное время, чем при электрораздражении ВКР.

2

Ю мкВ I__

ТОО нсек

Рис. 1. Вызванные потенциалы, зарегистрированные в коре больших полушарий (1,3) и ЭМГ-потенциалы - в мышце бедра (2,4), возникающие при стимуляции седалищного нерва как отдельно (1,2), так и в сочетании с кондиционирующим раздражением импульсным током внутрикостных рецепторов ипсилатеральной повздош-ной кости (3,4).

Для уточнения уровня облегчения соматической афферентации исследовали вызванные потенциалы не только в КБП и МЦТ, но и в спинном мозге. Установлено, что в условиях электрораздражения внутрикостных рецепторов наблюдается достоверное увеличение амплитуды вызванных потенциалов, возникающих при стимуляции седалищного нерва в коре больших полушарий на 35,5±3,9%, а в спинном мозге на 43,7±5,5%. Это свидетельствует о том, что облегчение проведения соматического афферентного потока начинается на уровне спинного мозга и продолжается в вышестоящих отделах центральной нервной системы - таламусе и коре головного мозга.

Для уточнения сегментарного характера наблюдаемого феномена облегчения соматической афферентации исследовали вызванные потенциалы в КБП и МЦТ в ответ на тестирующую стимуляцию седалищного нерва при кондиционирующих раздражениях ВКР головки ипсилатеральной плечевой кости. Установлено, что в условиях электрораздражения ВКР плечевой кости наблюдается достоверное увеличение амплитуды вызванных потенциалов, возникающих в ответ на стимуляцию плечевого нерва в КБП на 41,8±5,2% и МЦТ на 43,2±4,6%. Следовательно, в предыдущей серии экспериментов отсутствие соматической афферентации было обусловлено тем, что раздражаемые внутрикостные рецепторы и седалищный нерв отно-

сятся к разным сегментарным уровням, в то время как феномен облегчения, по-видимому, может реализовываться только на соответствующем сегментарном уровне.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показывают, что облегчение соматической афферентации реализуется на сегментарном уровне и только в тех сегментах спинного мозга, в которых располагаются нейроны внутрикостных рецепторов, подвергающихся раздражению. Регистрация облегчения соматической афферентации в условиях раздражения внутрикостных рецепторов не только на поясничном, но и на плечевом сегментарном уровне, позволяет предположить, что данный феномен является универсальной физиологической реакцией, которая может реализовываться на всех уровнях центральной нервной системы.

В этой связи, проведенные нами дополнительные экспериментальные исследования различных фаз вызванных потенциалов в коре больших полушарий и медиальном центре таламуса в ответ на тестирующую стимуляцию седалищного нерва при кондиционирующем раздражении внутрикостных рецепторов подвздошной кости и межстимульных интервалах от 100 до 900 мс показали, что при меж-стимульном интервале 100 мс наблюдалось уменьшение амплитуды всех фаз вызванных потенциалов, при межстимульных интервалах больше 200 мс - увеличение амплитуды вызванных потенциалов, а их максимальное значение - при интервалах 300 - 600 мс (рис. 2).

Следовательно, если данный феномен раздражения обусловлен преимущественно возбуждением рецепторов быстропроводящих волокон, то облегчение вызванных потенциалов в КБП и МЦТ при больших значениях межстимульного интервала - 300 - 600 мс может быть обусловлено раздражением преимущественно внутрикостных медленнопроводящих рецепторов.

Кроме того, можно сделать вывод, что облегчающее влияние раздражения внутрикостных рецепторов на соматическую афферента-цию, по-видимому, носит характер пресинаптического облегчения.

Таким образом, выполненные экспериментальные исследования позволяют сделать следующие заключения: во-первых, раздражение внутрикостных рецепторов облегчает соматическую афферен-тацию; во-вторых, облегчающее влияние внутрикостной афферентации на соматическую осуществляется, в первую очередь, на соответствующем внутрикостным рецепторам сегментарном уровне; в-

третьих, возникновение феномена облегчения обусловлено преобладанием в губчатой ткани кости медленнопроводящих афферентных волокон; в-четвертых, наблюдаемый феномен облегчения, вероятно, является по характеру пресинаптическим; в-пятых, блокада внутрикостных рецепторов прекращает их облегчающее воздействие на процессы формирования соматических афферентных потоков.

♦ 1 фаза НЭ— 2 фаза А 3 фаза

Рис. 2. Диаграмма, отражающая относительное (в процентах по вертикали) к исходным величинам изменение суммарной амплитуды фаз вызванных потенциалов, зарегистрированных в коре больших полушарий и медиальном центре таламуса, возникающих при тестирующей стимуляции седалищного нерва в условиях кондиционирующего раздражения внутрикостных рецепторов подвздошной кости в зависимости от длительности межстимульного интервала (микросекунды по горизонтали).

Поскольку активность спинального мотонейрона зависит от воздействия не только сегментарных афферентных нейронов, но и от нисходящих корковых и подкорковых моторных влияний, представляет практический интерес изучение влияния раздражения и блокады внутрикостных рецепторов на фугальные корковые моторные реакции.

В результате проведенных экспериментов установлено, что при раздражении внутрикостных рецепторов наблюдается достоверное уменьшение амплитуды ЭМГ - потенциалов в мышцах бедра на 52,4±6,3% при стимуляции моторной зоны КБП.

Следовательно, раздражение внутрикостных рецепторов приводит к подавлению фугальных корковых моторных реакций. По-ви-

димому, раздражение внутрикоетных рецепторов, активируя общие спинальные реакции в соответствующих сегментах, приводит к подавлению, контроля вышестоящих отделов центральной нервной системы над сегментарными процессами. Подобное уменьшение коркового влияния на спинальный мотонейрон, в условиях раздражения внутрикоетных рецепторов при повышении внутрикостного давления, можно рассматривать как патогенетический механизм усугубления мышечно-тонических реакций, а также ухудшения реализации двигательных стереотипов на сегментарном уровне.

В дальнейшем, при изучении влияния раздражения внутрикоетных рецепторов через 15 минут после их блокады 0,5 мл 1% раствора лидокаина на процессы формирования фугальных корковых моторных реакций установлено, что наблюдается недостоверная тенденция уменьшения ЭМГ-потенциалов в мышцах бедра.

Таким образом, раздражение внутрикоетных рецепторов после их блокады не приводит к подавлению фугальных корковых моторных влияний. По-видимому, при поясничном остеохондрозе в условиях повышенного внутрикостного давления, внутрикостная блокада способна снимать повышенную афферентацию от внутрикоетных рецепторов, что способствует восстановлению коркового контроля над сегментарными рефлекторными процессами.

Более того, результаты данной серии экспериментов позволяют сделать вывод, что раздражение внутрикоетных рецепторов облегчает сегментарные моторные реакции и тормозит корковое моторное влияние. Причем раздражение внутрикоетных рецепторов облегчает моторные реакции на ипсилатеральной стороне и подавляет на контрлатеральной, что и подтверждает тезис о сегментарном характере феноменов облегчения, вытекающий из первой серии экспериментов по исследованию афферентных реакций.

Такое одностороннее увеличение ЭМГ-потенциала в условиях раздражения внутрикоетных рецепторов может служить некоторым объяснением неравномерности напряжения разносторонних мышц спины и формирования анталгического сколиоза при поясничном остеохондрозе. Уменьшение корковых моторных влияний в условиях раздражения внутрикоетных рецепторов может являться до-

полнительной причиной усугубления нарушения двигательных стереотипов при клинических проявлениях поясничного остеохондроза.

Однако, сопоставляя результаты экспериментального исследования, можно сделать выеод, что раздражение ВКР, по-существу, облегчает спинальные рефлекторные процессы в соответствующих внутрикостным рецепторам сегментах. Кроме того, экспериментальные исследования позволили установить феномен облегчения афферентных и эфферентных соматических реакций в условиях раздражения ВКР. Наблюдаемое облегчение конкурентной соматической афферентации в условиях раздражения ВКР в определенной степени может быть расценено как свидетельство усиления афферентации, в том числе, ноцицептивной. Облегчение же моторных сегментарных процессов, возможно, является основой одновременного формирования мышечнотонических и ангиоспастических реакций в клинике.

Раздражение внутрикостных рецепторов приводит к подавлению моторных корковых влияний, что может являться определенным подтверждением сегментарного характера наблюдаемого феномена облегчения. Ослабление коркового моторного контроля может приводить к изменению1 мышечного тонуса и нарушению двигательных стереотипов в процессе формирования КППО.

Наблюдаемый феномен облегчения соматической афферентации при раздражении внутрикостных рецепторов может быть одним из основных патофизиологических механизмов одновременного формирования болевого, мышечнотонического и ангиоспастических синдромов в клинике поясничного остеохондроза (рис. 3).

Следовательно, именно с этой позиции, комплексное применение внутрикостных блокад и специальную лечебную гимнастику можно рассматривать как патогенетически обоснованное лечение данного заболевания.

В этой связи, полученные экспериментальные данные были экстраполированы на результаты клинических наблюдений (300 пациентов с различными клиническими проявлениями поясничного остеохондроза) (табл. 1).

Для больных с люмбалгическим синдромом были характерны

локализация болевого синдрома в пояснично-крестцовой области, гипертонус поясничной мускулатуры, слабо выраженные симптомы натяжения.

Рис. 3. Гипотетическая схема роли феномена облегчения соматической афферентации в генезе поясничного остеохондроза.

Таблица 1. Данные анамнеза в группах пациентов с различными клиническими проявлениями поясничного остеохондроза

Люмбалгия 1 Люмбо-ишиалгия 1 Корешковые синдромы

(п=77) (п=99) (п=132)

Возраст 49,66±1,35 0,09 49,51±1,19 1,79 46,85±0,99

Длительность заболевания (годы) 10,84±1,02 0,29 11,23±0,88 1,23 12,79±0,79

Количество рецидивов 6,91 ±0,59 0,78 7,42±0,69 1,72 8,73±0,63

Длительность обострения (недели) 6,83±0,28 2,39 9,20±0,44 3,38 11,39±0,57

Для больных люмбоишиалгией, кроме вертебрального синдрома, были характерны локализация болевого синдрома и болезненных точек в области поясницы, ягодицы, задненаружной, реже передней поверхности бедра, голени и стопы, анталгический сколиоз, снижение сухожильных рефлексов и незначительная гипестезия в зоне распространения болевого синдрома.

Для корешковых синдромов были характерны выраженный вер-тебральный синдром с анталгической вынужденной позой, болевой синдром в пояснице, бедре, голени, стопе и стойкие выпадения чувствительности по «лампасному» типу, мышечная гипотония, гипотрофия, частичный парез подошвенных разгибателей и сгибателей стопы, трофические расстройства голени и стопы.

Проведенное сравнение данных анамнеза больных с различными клиническими проявлениями поясничного остеохондроза показало, что между группами нет достоверных различий по возрастному признаку, длительности заболевания и количеству рецидивов, тогда как по длительности обострения имеются достоверные различия (р<0,05).

По данным рентгенографии и магнито-резонансной томографии у пациентов с различными клиническими проявлениями поясничного остеохондроза отмечались нарушения в основном на уровне Ь4-Ц, Ц-Б, в виде снижения высоты межпозвонковых дисков, остеофитов, сужения межпозвонковых отверстий, спондилоартрозов, псевдоспондилолистезов, признаков задних и заднебоковых грыж межпозвонковых дисков Ь4-Ц, Ь5-8р спаечного процесса вокруг корешка, стеноза позвоночного канала. Отметим, что у пациентов с корешковыми синдромами эти изменения межпозвонковых дисков и позвонков отмечались чаще, и они были более выражены, чем у пациентов с люмбалгиями и люмбоишиалгиями.

Болевой синдром и симптомы натяжения были достоверно более выражены у пациентов с корешковыми синдромами, чем с люмбоишиалгией, а у пациентов с люмбоишалгией - более, чем с люмбал-гией (р<0,05).

Поскольку основным клиническим проявлением при поясничном остеохондрозе является болевой синдром, было использовано сочетание визуальной, цифровой и вербальных аналоговых шкал (Мак-

Гилловский опросник - МР(£). Данный опросник содержит 78 слов-дескриптов боли, сгруппированных в 3 класса и 20 подклассов по принципу смыслового значения: 1 класс, сенсорный, включает в себя 1-13 подклассы; 2 класс, аффективный, -14 -18 подклассы и 3 класс, эвалютивный, -19 - 20 подклассы. Математическая обработка данных сводится к получению в основном двух показателей.

1 - ранговый индекс боли (РИБ), который представляет собой сумму рангов отмеченных дескриптов. Ранг - это порядковый номер слова-дескрипта в данном подклассе сверху вниз.

2 - это число выбранных дескриптов боли (ЧВДБ). Результаты этих исследований представлены на рисунке 4.

Щ Основ пая группа Контрольная группа

Рис. 4. Динамика болевого синдрома по данным МРС).

До лечения болевой синдром, по данным ЧВДБ и РИБ, был более выражен в основной группе, после проведенного лечения средние показатели болевого синдрома в основной и контрольных группах были значительно ниже и достоверно не отличались. Однако по дан-

ным MPQ в основной группе отмечалось достоверно более значительная степень регресса болевого синдрома (разница показателей ЧВДБ и РИБ до и после лечения (р<0,05).

Известно, что одним из способов количественной оценки боли является пространственный метод, осуществляемый с помощью заштриховки на схеме тела зоны болевого ощущения самим пациентом (Fields H.L., 1987). Этот метод позволяет пациенту наглядно продемонстрировать, а врачу сделать заключение о пространственных характеристиках болевого ощущения пациента. Кроме того, врач с помощью измерения площади заштрихованной зоны, может количественно оценить болевой синдром. В результате проведенных исследований установлено, что средняя площадь болевых ощущений до лечения в основной группе составила - 15,2±0,8%, а в контрольной —16,3±0,9%; после лечения в основной группе - 4,7±0,7%, а в контрольной - 8,2±0,8% (р<0,05). То есть, данный метод является дополнительным косвенным подтверждением высокой терапевтической эффективности предлагаемого комплексного лечения КППО, включающего специальную лечебную гимнастику и внут-рикостные блокады.

Для оценки эффективности отдельных и комплексных методов лечения была дана оценка болевого синдрома по 5-балльной системе (1 балл - ухудшение, 2 - без изменения, 3 - незначительное улучшение, 4 - значительное улучшение, 5 - полное исчезновение КППО). В результате проведенных исследований установлено, что пациенты основной группы дали оценку эффективности различных методов лечения следующим образом: массаж + физиотерапия - 2,82±0,17 балла; мобилизации + манипуляции - 3,11 ±0,13; медикаментозный метод - 3,22±0,22; специальная лечебная гимнастика - 3,29±0,19; рефлексотерапия - 3,59±0,18; паравертебральные блокады (ПВБ) -3,83±0,16; внутрикостные блокады (ВКБ) - 4,22±0,18 балла; паравертебральные блокады + специальная лечебная гимнастика -4,28±0,14; внутрикостные блокады + специальная лечебная гимнастика-4,78±0,15.

Установлено, что наименее эффективным методом лечения является комплекс - массаж + физиотерапия - 2,82 балла, а наиболее

эффективным - внутрикостные блокады + специальная лечебная гимнастика - 4,78 балла.

Одним из косвенных методов оценки эффективности лечения являются средняя продолжительность лечения и длительность пребывания в стационаре. Установлено, что длительность пребывания в стационаре в основной группе (больные, получающие специальную лечебную гимнастику и внутрикостные блокады) составила 25,0±0,65 дней, а в контрольной группе (паравертебральные и внутрикостные блокады) - 32,77±0,54 (t=2,12), то есть в основной группе она была на 25% меньше.

Таким образом, исследование динамики КППО и, особенно, болевого синдрома, показало, что использование специальной лечебной гимнастики и внутрикостных блокад существенно улучшает результаты лечения.

Известно, что при клинических проявлениях поясничного остеохондроза наблюдаются различные нарушения со стороны электромиографического исследования. Так при стимуляционной электромиографии могут наблюдаться нарушения скорости проведения как по афферентным, так и по эфферентным проводникам, что может отражать изменение Н-ответа спинальных рефлекторных процессов (Мусаев A.B., 1987).

Анализ данных клинических исследований показал, что применение комплексного метода, специальной лечебной гимнастики и барораздражение внутрикостных рецепторов ведет к увеличению амплитуды Н-ответов - спинального двунейронного рефлекса, что является определенным свидетельством облегчающего действия раздражения внутрикостных рецепторов на сегментарные рефлекторные процессы. Усиление корешкового синдрома при бароразд-ражении внутрикостных рецепторов можно расценивать, как аналог облегчения соматической афферентации, наблюдаемой в эксперименте на животных.

Учитывая, что одним из основных и постоянных компонентов КППО являются вегетативно-сосудистые нарушения в нижних конечностях, поясничной и тазовой областях (Кушер Т.С., 1994), методом динамической термографии у наблюдаемых больных было

проведено термокартирование.

Установлено, что разница температуры между контрлатеральной и ипсилатеральной болевому синдрому стопами при поступлении в основной группе в 70% случаев составила - 1,55±0,07 градусов, а в контрольной группе в 65% -1,22±0,08 градусов (1=2,34).

Через 1 час после комплексного воздействия у пациентов наблюдалось увеличение тепловизионной активности в обеих стопах, но более выраженное - со стороны болевого синдрома. Так, температура стопы увеличивалась у пациентов основной группы на 2,15±0,12 градусов, в контрольной группе лишь на 1,51±0Д4 градусов.

Кроме того, при динамическом термокартировании наблюдалось более значительное восстановление температуры в дистальных отделах ипсилатеральной нижней конечности, а у части больных (в 35% случаев) основной группы нами выявлено повышение температуры на контрлатеральной и ипсилатеральной кистях рук, что является интересным феноменом, отражающим общие и сегментарные сосудорасширяющие эффекты комплексного воздействия.

Таким образом, проведенные клинические исследования доказывают, что метод лечения с помощью специальной лечебной гимнастики и внутрикостных блокад, применяемый у пациентов с более отягощенным анамнезом и более выраженными клиническими проявлениями, является более эффективным в сравнении с ранее используемыми.

Данный факт позволяет предположить, что такие, часто наблюдаемые в клинике неврологические проявления поясничного остеохондроза, как болевой корешковый синдром, напряжение поясничных мышц, вегетативно-сосудистые изменения в нижних конечностях, могут быть обусловлены перераздражением внутрикостных рецепторов в результате повышенного внутрикостного давления, развивающегося на фоне костной дегенерации.

Известно, что между величинами внутрикостного давления в телах позвонков и степенью выраженности КППО имеется прямая, статистически достоверная связь (Есмембетов И.Н., 1992; Соков Е.Л., 1996). Поэтому считается, что патологический процесс может начинаться с дегенеративных изменений межпозвонкового диска,

развития функционального и метаболического напряжения, перегрузки позвоночного двигательного сегмента, усиления кровообращения в телах позвонков, повышения внутрикостного давления, направленных на усиление диффузии питательных веществ в диск.

В дальнейшем, при декомпенсации функциональных резервов, формируется венозный стаз и отек тканей, что способствует раздражению рецепторов синувертебрального нерва и развитию рефлекторных синдромов.

В этой концепции межпозвонковый диск рассматривается, как центральное и начальное звено патогенеза остеохондроза позвоночника, а системе внутрикостного кровотока отдается второстепенная роль, которая заключается в обеспечении метаболизма диска.

Однако с этой позиции не всегда возможно объяснить, почему процедура измерения внутрикостного давления, которая оказывает воздействие на внутрикостный кровоток, не влияет непосредственно на межпозвонковый диск и не оказывает столь значительного купирующего влияния на болевой синдром.

Более того, если повышение внутрикостного давления является следствием активного процесса, связанного с усилением кровообращения в телах позвонков, направленного на усиление диффузии питательных веществ в диск и обеспечение потребностей повышенного метаболического процесса, то почему после пункции кортикального слоя наблюдается стойкое снижение внутрикостное давления и уменьшение болевого синдрома, несмотря на то, что дегенеративные изменения межпозвонкового диска, а, следовательно, и его потребность в питательных веществах, остаются прежними?

Более логичной представляется следующая концепция. Система притока и оттока крови в костной ткани функционально уравновешены. Под действием остеокластических и остеобластических процессов костная ткань постоянно и активно обновляется. Так, например, бедренная кость полностью заменяется в течение 2-х месяцев (Привес М.Г., 1974), что приводит к постепенному заращению тех отверстий, через которые проходят мало- или нефункционирующие сосуды. В первую очередь закрываются отверстия, в которых проходят вены, так как в их стенках менее выражена мышечная ткань и

в них меньшее давление. Это является важным патогенетическим фактором, приводящим к уменьшению резервных возможностей оттока крови от кости. На начальном этапе этот процесс может компенсироваться за счет рефлекторного спазма мелких артерий, приносящих кровь к кости. При декомпенсации рефлекторных возможностей регуляции внутрикостного кровотока повышается внутри-костное давление. Это приводит к специфической, структурной перестройке кости, а именно, к рассасыванию внутрикостных балок, склерозу кортикального слоя губчатой ткани и замыкательных пластинок тела позвонка. В дальнейшем, застой крови в кости приводит к образованию кист и некрозов. Данный тезис подтверждается целым рядом рентгенологических исследований. Так, после остео-рефлексотерапии (введения в губчатую ткань физраствора) отмечается восстановление костных балок позвонков (Янковский Г.А., 1985).

Склероз замыкательных пластинок уменьшает функциональные возможности осмотического механизма питания пульпозного ядра, что приводит к дистрофии последнего. Более того, через нарушенный осмотический механизм обмена веществ может происходить резервный, экстренный сброс лишней жидкости из тела позвонка при быстро нарастающем в нем внутрикостном давлении. Это может привести к набуханию пульпозного ядра, ускорению его дегенерации и усилению давления на фиброзное кольцо, что увеличивает вероятность негативного воздействия на патологический процесс таких дополнительных факторов, как физическая нагрузка, травма, переохлаждение и др..

В дальнейшем происходит выпячивание набухшего и дегенеративно измененного ядра через растрескавшееся фиброзное кольцо и развитие известных патогенетических механизмов поясничного межпозвонкового остеохондроза. Затруднение венозного оттока, отек, ишемия и сдавление нервных окончаний приводит к поражению корешка, развитию вокруг него неспецифических воспалительных процессов и повышению уровню афферентации в системе данного корешка.

Под действием повышенного внутрикостного давления гиперраз-

дражаются внутрикостные рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и моторные реакции, уменьшается корковый контроль за сегментарными моторными процессами. Это, в свою очередь, приводит к формированию болевого, мышечно-то-нического и ангиоспастического синдромов. Те патологические процессы в зоне иннервации определенного сегмента, которые были допороговыми и не проявлялись клинически, в условиях перераздражения внутрикостных рецепторов при повышенном внутрикост-ном давлении становятся надпороговыми и проявляются в виде болевого и других синдромов.

То есть, раздражение внутрикостных рецепторов повышенным внутрикостным давлением не столько самостоятельно вызывает корешковый болевой синдром, сколько, понижая пороги возбуждения, вызывает облегчение уже существующей допороговой аффе-рентации из дистрофически измененных тканей, превращая его в реальный клинический синдром с мьппечно-тоническим и ангиос-пастическим компонентом или обостряет уже сформировавшиеся КППО.

Однако указанные патологические процессы развиваются не в столь строгой последовательности, а в большей степени параллельно. Начальные стадии заболевания с его слабыми дегенеративными, миотоническими и ангиоспастическими проявлениями могут развиваться и без участия болевого синдрома. Напротив, сочетание двух значимых очагов гиперафферентации приводит к более быстрому развитию, более выраженному болевому синдрому. Так, развитие ангиоспастических и миотонических реакций в окружающих и отдаленных тканях приводит к ускоренному дегенеративно-дистрофическому изменению в них, понижению их болевых порогов и, в сочетании с уже существующим повышенным уровнем раздражения внутрикостных рецепторов, приводит к формированию болевого синдрома и других КППО.

Однако, отметим, что представленная остеогенная концепция развития КППО вовсе не претендует на универсальность и не отрицает, а лишь дополняет существующие теории.

Так, например, клинически устанавливаемый диагноз поясничный остеохондроз, как правило, ассоциируется с определенной возрастной группой, старше 18 лет. Однако старение не может быть причиной болезни, это естественный процесс, а старость — естественный этап в онтогенезе человека. К тому же старение - не только инволюция, но и процесс, который характеризуется выраженными адаптационными механизмами, позволяющими организму функционировать на новом уровне гомеостаза (Клионер И.Л., 1962; Ванюшин Б.Ф. и др., 1987; Шмидт И.Р., 1992; Ефремов А.В., 2000).

Более того, относительно нередки клинические проявления поясничного остеохондроза у лиц юношеского и молодого возраста (Пухачева С.С., 1979; Шанько Г.Г. и др., 1980; Шмидт И.Р., 1975, 1992).

Можно отметить, что в клинике нередка и характерная тенденция к регредиентности неврологических проявлений поясничного остеохондроза с исходом в клиническое выздоровление у лиц старше 60 лет (Попелянский Я.Ю., 1966; Осна А.И., 1976; Заславский Е.С., Шмидт И.Р., 1988, 1992).

Следовательно, все вышесказанное позволяет считать, что остеохондроз позвоночника хотя и имеет зависимость от возраста, но не относится к проблеме узко геронтологической, а в большей степени - к саногенетической.

В этой связи, нами была выдвинута гипотеза, предполагающая, что одним из факторов, способствующих или определяющих развитие всех выше описанных феноменов, является билатеральная асимметрия опорно-двигательного аппарата, которая служит одним из индикаторов сбоя онтогенетических механизмов становления саногенетических реакций человека (Захаров В.М., 1987; Веренич C.B., 1996; Cummings G. et al., 1998).

В контексте поставленной задачи эталоном служило тело человека идеальной формы и пропорций. В качестве алгоритма расчета идеальных пропорций использовался греческий канон, а в качестве алгоритма получения структурных элементов использовался принцип золотого сечения, который присутствует в греческом и египетском канонах и, кроме того, лежит в основе всех естественных фор-

мообразований, и в первую очередь - в геометрии живой природы. Принцип золотого сечения является одним из фундаментальных законов мироздания, он порождает структуры, а, следовательно, и формы, которые наилучшим образом согласованы с процессами, протекающими во Вселенной, как на микро-, так и на макроуровнях (Вейль Г., 1969; Депенчук Н.П., 1983; Цветков В.Д., 1999; Palmer A.R. et al., 1996; Мельхиседек Д., 2001).

При анализе геометрических и физических свойств золотой пропорции, по сути, предпринята попытка изучить одномерное пространство (рис 5).

Математическое описание модели опорно-двигательного аппарата человека основано на свойствах отрезков, образующихся в результате многократного деления исходного отрезка единичной длины на две заданные части.

Используемый алгоритм деления, в смысле математических операций, представляет собой процедуру последовательного вычитания из исходного целого его частей:

-fn-l fh-fn+1 -fh-3 fn-2-fh-l -fo+lfii-fh-1 -fc-1 fn-2 -fh-3

Cij- fh-2-fh-lfn C-ij = fh-2-fn-l fh Cji = fii-fii-1 fh-2 C-ji= fh-fn-1 fn-2 -fn-3 fh-2-fn-l -fn-l fh-fn+1 -fh-lfc-2-fn-3 -fo+lfh-fii-1

где: fn-3 , fn-2 , fn-l , fh, fn+1 - числа Фибоначчи.

Сопоставляя вложенные отрезки, построенные по правилу золотого сечения, были получены следующие результаты:

- диаметр большой окружности вложенного отрезка равен полному росту скелета.

- центры окружностей, образованных вложенными отрезками, совпадают с геометрическим центром скелета (X), с максимумом грудного кифоза (Y), с максимумом поясничного лордоза (Z).

- точки сочленения бедра с голенью и максимум грудного кифоза (Y) зеркально симметричны относительно горизонтальной оси (FK) во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

То есть, были выявлены закономерности совпадения параметров окружностей вложенных отрезков с существенно важными точками тела человека. При этом, мы получили графическое представление этих свойств выраженных в виде спиралей довольно сложной и разнообразной конфигурации.

ь

Рис. 5. Геометрическая модель опорно-двигательного аппарата в сагиттальной плоскости.

Поскольку пространство со всеми своими свойствами существовало до появления человека (Мельхиседек Д., 2001), то вполне уместно предположить, что человек на глубоком, структурном уровне сдержит в себе те же свойства, что и окружающее его пространство, т.е., он согласован по своей структуре с окружающим его пространством. В противном случае человек, да и любой другой живой организм, был бы нежизнеспособен. Из этого следует, что живые системы должны быть организованы по единому принципу, а именно, по принципу организованности окружающего нас пространства. (Казначеев В.П., 1986; Смит К., Шейфер Д., 1993; СгоБзап 1.Е, \Ууппе-Оапеэ Я., 1986)

Однако, каков же практический смысл проведенного исследования относительно исследуемых биологических объектов - человека и его встроенности в окружающую среду? В данной работе были получены результаты, которые могут ответить на ряд неразрешен-

ных клинических вопросов, в частности ранних проявлений остеохондроза.

При анализе закономерностей совпадения параметров спиралей с анатомически важными элементами тела человека и его опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах при постуромет-рическом обследовании был выявлен феномен асимметрии (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменения статистических параметров (%), описывающих физическую модель позвоночника

уз уТ

Группа 1 0,178±0,014 0Д45±0,012

Группа 2 0,196±0,012*# 0,169±0,013

Группа 3 0,231±0,015*# 0,175±0,015

Группа 4 0,309±0,013*# 0,180±0,014#

Примечание, уз^ уТ - значения изменения физического состояния

позвоночника, поясничного отделов, в практике и теоретическое, соответственно; группа 1 - дети в возрасте от 3 до 6 лет; группа 2 - дети возрасте от 7 до 10 лет; группа 3 -дети в возрасте от 11 до 17 лет; группа 4 - лица старше 17 лет; * - достоверность различий (р<0,05), по сравнению с теоретической «нормой»; # - достоверность различий (р<0,05) в группах (по возрасту)

В результате проведенных исследований установлено, что уже в дошкольном возрасте (3-6 лет) отмечается тенденция отклонения от теоретической нормы с тенденцией роста проекционной асимметрии позвоночника к возрастной группе 17 лет и старше, тогда как теоретически эти изменения характерны лишь в группах 1 и 4.

Следовательно, наблюдаемый феномен антропологической патологической асимметрии также может являться одним из основных патофизиологических элементов деструктивного состояния опорно-двигательного сегмента, приводящего к развитию КППО.

Итак, исходя из полученных данных, схему патогенеза развития остеохондроза можно представить следующим образом (рис. 6).

В этой связи, совершенно с новых позиций могут быть объяснены некоторые спорные вопросы патогенеза клинических проявлений поясничного остеохондроза и механизмы эффективности некоторых методов лечения.

Рис. 6. Концептуальная схема патогенеза формирования остеохондроза.

С позиций предлагаемой концепции можно объяснить, почему при остеохондрозе позвоночника морфологические изменения носят постоянный характер, а его клинические проявления - временный, преходящий. Это обусловлено тем, что в патогенезе клиничес-

ких проявлений принимают участие не только морфологические изменения межпозвонкового диска и окружающих тканей, но и, в не меньшей степени, функциональные нарушения сосудисто-нервных взаимоотношений в губчатой ткани кости, что не учитывается при определении роли и значения асимметрии тела в патогенезе поясничного остеохондроза.

В научной литературе дискутируется вопрос о первичности или вторичности болевого синдрома и мышечно-тонических реакций при остехондрозе позвоночника. Одни авторы придерживаются мнения, что сначала возникает боль, а затем - рефлекторное напряжение мышц; другие считают первичным мышечное напряжение, а боль -вторичным проявлением.

С позиций представляемой концепции и напряжение мышц, и боль являются параллельными процессами, формирующимися на фоне флуктуирующей асимметрии при гиперраздражении ВКР вследствие повышения внутрикостного давления.

С позиций данной концепции можно оценить терапевтические возможности различных методов лечения. Так, преимущественно функциональные нарушения внутрикостного кровотока, которые выражаются в небольшом его повышении и умеренном КППО, могут быть компенсированы медикаментозными и физическими методами лечения.

Более значительная декомпенсация внутрикостного кровотока и более выраженное повышение внутрикостного давления, которые сопровождаются значительными клиническими проявлениями поясничного остеохондроза, могут быть купированы только подведением лекарственных веществ к позвонку, то есть паравертебраль-ньми блокадами.

Наиболее выраженные изменения внутрикостного кровотока и давления, обусловленные преимущественно морфологическими изменениями костной ткани, могут быть нормализованы только такими методами лечения, при которых нарушается целостность кортикального слоя, что приводит к активации дренирования внутри-костной сосудистой системы и понижению внутрикостного давления.

К таким методам относятся остеорефлексотерапия, при которой, производится декомпрессивная трепанация кортикального слоя и нормализуется внутрикостное давление.

В отличие от остеорефлексотерапии и хирургических методов, применение внутрикостных блокад не только нормализует внутри-костное давление, но и блокирует внутрикостные рецепторы. Это обстоятельство принципиально отличает внутрикостные блокады от других методов лечения КППО. Однако патоморфологические изменения ОДА и, прежде всего, поясничного отдела позвоночника, остаются. В этой связи, предлагаемые методы специальной лечебной гимнастики, направленной на оптимизацию имеющегося биомеханического дисбаланса, позволяют повысить эффективность существующих методов лечения КППО. Это связано с тем, что процесс дегенеративного изменения кости с нарушением внутрикост-ного кровотока, повышением внутрикостного давления и гиперраздражением внутрикостных рецепторов носит универсальный характер для всех костных структур.

Однако степень выраженности этого процесса неодинакова и зависит от сочетания предрасполагающих и разрешающих факторов в различных отделах скелета. Так, в поясничном отделе позвоночника сочетание повышенной нагрузки и большой амплитуды движения приводит к более ранним и выраженным дегенеративным изменениям костной ткани, к более частым и ярким клиническим проявлениям.

Спектр клинических проявлений остеохондроза зависит от состояния тканей вокруг дегенеративно измененных костей. Так, в поясничном отделе позвоночника широко представлены различные ткани: мышцы, связки, нервные стволы, сосуды, оболочки, межпозвонковый диск. Повышенная афферентация от внутрикостных рецепторов реализуется во всех этих тканях, что и определяет богатую морфологическую картину и клиническую симптоматику при поясничном остеохондрозе: болевой синдром в зоне соответствующего сешента; нарушение тонуса мышц поясницы, ягодицы и ноги; вынужденные позы; анталгические сколиозы; локальный и периферический ангиоспазм. Кроме того, в позвоночнике имеются меж-

позвонковые диски, которые на определенном этапе дегенеративного процесса могут вызывать дополнительную клиническую симптоматику в виде радикулопатии, обусловленную сдавлением сосудов и корешков пролабированным межпозвонковым диском.

В грудном отделе позвоночника объем движений значительно меньше, чем в поясничном, поэтому здесь реже наблюдаются острые, а преобладают хронические болевые синдромы в виде различных торакалгий. Характерной особенностью грудного остеохондроза является то, что перераздражение внутрикостных грудных позвонков может привести к облегчению афферентации от висцеральных органов и реализовываться, главным образом, в виде многообразия вертебрально-висцеральных синдромов (Shevelev O.A., Sokov Y.L., 1995), однако и в этом случае, как правило, делается акцент лишь на дегенеративно-дистрофические изменения, выявляемые в данном отделе позвоночника.

Вокруг тазобедренного и плечевого суставов преобладают мышечные ткани, поэтому при их артрозе наблюдаются локальный болевой синдром с выраженной мышечной контрактурой. Вокруг коленного сустава мышечная масса меньше, поэтому при гонартро-зе интенсивность болевого синдрома сравнима с таковым при кок-сартрозе, а мышечные контрактуры выражены меньше.

Дегенеративные изменения происходят и в костях черепа. В области лица и головы богато представлены нервная и сосудистая ткани, а мышечная ткань представлена в меньшей степени, поэтому перераздражение внутрикостных рецепторов имеет возможность реализоваться преимущественно в облегчении болевой афферентации с чувствительных черепно-мозговых нервов и в повышении сосудистого тонуса. Вот почему здесь чаще наблюдаются различные болевые синдромы (лицевые и головные боли, невралгия тройничного нерва, мигрени и др.) и в меньшей степени - миофасциаль-ные синдромы. По сравнению с позвоночником и суставами, объем движений костей черепа минимален, поэтому в них менее выражены дегенеративно-дистрофические проявления.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают важную роль костной ткани и ее рецепторного поля в патоге-

незе поясничного остеохондроза, а также обосновывают патогене-тичность комплексного метода, включающего использование специальной лечебной гимнастики и внутрикостных блокад.

ВЫВОДЫ

1. Раздражение внутрикостных рецепторов облегчает развитие соматических афферентных реакций, выражающееся в увеличении амплитуды вызванных потенциалов, возникающих в структурах спинного и головного мозга в ответ на стимуляцию седалищного нерва, в условиях раздражения внутрикостных рецепторов импульсами электрического тока или повышенным внутрикостным давлением.

2. Раздражение внутрикостных рецепторов облегчает развитие спинальных моторных реакций и подавляет корковые моторные ответы, приводя к увеличению амплитуды ЭМГ - потенциалов, возникающих в ответ на электростимуляцию седалищного нерва, и к уменьшению их амплитуды при электростимуляции моторных зон коры больших полушарий.

3. Феномен облегчения соматических афферентных и моторных реакций реализуется, преимущественно, на сегментарном уровне, так как раздражение внутрикостных рецепторов подвздошной кости приводит к равнозначному увеличению амплитуды вызванных потенциалов на всех исследуемых уровнях центральной нервной системы (в задних столбах спинного мозга, медиальном центре та-ламуса и 1-й сенсомоторной зоне коры больших полушарий), а также ЭМГ-потенциалов, возникающих в ответ на стимуляцию седалищного нерва, тогда как раздражение внутрикостных рецепторов костей, соматотопически удаленных от стимулируемого нерва, данных эффектов не вызывает.

4. Блокада внутрикостных рецепторов анестетиками исключает развитие феномена облегчения соматических афферентных и моторных реакций при стимуляции губчатого вещества кости.

5. Остеогенные афферентные реакции участвуют в формировании клинических проявлений поясничного остеохондроза. Раздра-

жение внутрикостных рецепторов поясничных позвонков или подвздошной кости способствует развитию болевого, мышечно-тони-ческого и ангиоспастического синдромов, что подтверждается одновременным обострением корешкового болевого синдрома и увеличением амплитуды Н-ответа.

6. Выведенная математическая модель опорно-двигательного аппарата и асимметричность тела позволила доказать фенотипичес-кий полиморфизм опорно-двигательного аппарата в различных возрастных группах, являющийся не только маркером слабого фенотипа к постнатальным средовым воздействиям, но и причиной ранних клинических проявлений поясничного остеохондроза.

7. Специальная лечебная гимнастика, устраняющая проявления регионарного постурального дисбаланса мышц, вместе с внутрико-стными блокадами позволяет у больных с клиническими проявлениями поясничного остеохондроза добиться выздоровления в 82,5% случаев и периода полной ремиссии сроком не менее чем 3,5 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерный осанкомер, основанный на математической модели опорно-двигательного аппарата, должен быть использован для оценки эффективности и качества методов лечения поясничного остеохондроза, по динамике устранения регионарного пастураль-ного дисбаланса мышц.

2. Для профилактики поясничного остеохондроза и снижения его рецидивности необходимо не только раннее выявление ассиметрии тела, но и закрепление антигравитационного стереотипа с помощью специальной лечебной гимнастики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные принципы организации системы реабилитационных технологий //В кн.: Итоги работы 8-й научно-практической конференции. - Новосибирск, 1998. - С. 120 - 121.

2. Лечение заболеваний периферической нервной системы. Общая физиотерапия: теоретические основы действия и классификация лечебных физических факторов. Электролечение: Часть I. Гальванизация, лекарственный электрофорез. Электротерапия низкочастотными импульсными токами. - Метод, реком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 1998.-31 с.

3. Патобиомеханические нарушения в шейном отделе позвоночника как причина артериальной гипертензии //Сборник науч. трудов 1-го съезда мануальных терапевтов России.- Москва, 1999. - С. 114 -115.

4. Применение методов мануальной терапии в лечении больных с хроническими неспецифическими заболеваниями // Сборник науч. трудов 9-й научно-практической конференции врачей на рубеже 21 века» - Новосибирск, 1999. - С. 62 -63.

5. Лечение заболеваний периферической нервной системы. Общая физиотерапия. Особенности физиотерапии в педиатрии и стоматологии. Электролечение: Часть II. Высокочастотная электротерапия: дарсонвализация, ультратонотерапия, индуктотермия, УВЧ-индуктотермия, УВЧ-терапия, СВЧ-терапия. - Метод, реком. -НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 1998. - 31 с.

6. Новые области применения мануальной терапии //Сборник науч. трудов 1-го съезда мануальных терапевтов России. - Москва,

1999. - С. 126 - 127. (Соавт. Блюм Е.Э.).

7. Формирование и роль постурального баланса мышц в развитии патологии опорно-двигательного аппарата. - Метод, реком. -НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 1999. - 28 с.

8. Опыт лечения больных с альгоменорреей методами мануальной терапии. //Сборник науч. трудов 1-го съезда мануальных терапевтов России.- Москва, 1999. - С. 114 - 115.

9. Об эффективности многокомпонентной физиопунктуры при болевых корешковых синдромах поясничного остеохондроза» // В кн.: «Актуальные вопросы современной медицины».- Новосибирск,

2000. - С. 140 - 142.

10. Патология нервной системы в аспекте роли пространственной топографической организации тела человека и ее нарушений //

Украшений вюник неврологи. - 2000. - Т. 3. Вип. 6. - С. 172 - 177. (Соавт. Блюм Е.Э.).

11. Опыт лечения вертеброгенной патологии путем коррекции патобиомеханических нарушений позвоночника методами мануальной терапии»// В кн.: Итоги работы 10-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2000. - С. 201 - 202. (Соавт. Коко-улин А.Г.).

12. Специальная лечебная гимнастика в терапии остеохондроза позвоночника //Сборник науч. трудов VII Международного форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»

- Турция, 2000. - С. 63 - 65. (Соавт. Дробышев В.А.).

13. Об эффективности многокомпонентной физиопунктуры при заболеваниях локомоторного аппарата //Тезисы докладов научной сессии СО РАМН. - Новосибирск, 2000. - С. 294 - 295.

14. Основные понятия физической реабилитации // Валеологи-ческие вопросы взаимодействия соматосенсорных и вегетативных функций в процессе трудовой деятельности. Сборник научных трудов ТГУ. - Тверь, 2000. - С. 111 - 113.

15. Опыт применения специальной лечебной гимнастики при остеохондрозе позвоночника //Научные труды сотрудников НГМА, посвященные 65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 288 - 289.

16. Основы биомеханики опорно-двигательного аппарата. Функциональные методы ортопедической диагностики. - Метод, реком.

- НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2000. - 48 с.

17. К вопросам теоретических основ реабилитации больных с поясничным остеохондрозом //1.8с1епсе.Си1Шге.Еёисайоп. - 2000. -Уо1. 3. - Р. 156-159.

18. Общая физиотерапия. Электролечение. Часть П. Высокочастотная электротерапия: дарсонвализация, ультратонотерапия, индук-тотермия, УВЧ-индуктотермия, УВЧ-терапия, СВЧ-терапия. - Метод. реком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2000. - 17 с.

19. Патобиомеханические изменения таза и методы мануальной коррекции //Научные труды сотрудников НГМА, посвященные 65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 27 - 28.

20. Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Общая

физиотерапия. Магиитотералия. Светолечение: инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое облучение; лазеротерапия. - Метод, ре-ком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2000. - 20 с.

21. Опыт применения специальной лечебной гимнастики при остеохондрозе позвоночника //Научные труды сотрудников НГМА, посвященные 65-летию НГМА. - Новосибирск, 2000. - С. 27 - 28.

22. Боль и висцеральная афферентация. - Препринт. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2001. - 58 с. (Соавт. Ефремов A.B.).

23. Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Общая физиотерапия. Аэроионотерапия. Аэрозольтерапия. Галотерапия. Ультразвуковая терапия. - Метод, реком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2001.-20 с.

24. Лечение неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника методами мануальной терапии с применением медикаментозных блокад и специальной лечебной гимнастики // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская наука - практическому здравоохранению: Инновации в современной медицине». - Новосибирск, 2001. - С. 47 - 48. (Соавт. Ефремов A.B.).

25. Здоровье начинается с осанки //Тез. докл. 2-й региональной научно-практической конференции врачей, педагогов, психологов - Новосибирск, 2001. - С. 32 - 33.

26. Специальная лечебная гимнастика и остеохондроз позвоночника // Медицинская наука - практическому здравоохранению: Инновации в современной медицине - труды Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2001. - С. 57 - 58.

27. Мануальная терапия, медикаментозные блокады и специальная лечебная гимнастика в терапии остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Тезисы докладов и научных статей 2-й региональной научно - практической конференции врачей, педагогов, психологов. - Новосибирск, 2001. - С. 34 - 36.

28. Основные понятия мануальной терапии. Часть I. Основы мануальной диагностики. - Метод, реком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2001.-40 с.

29. Комплексное применение мануальной терапии и лечебной

гимнастики при лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Ш тысячелетие пути к здоровью нации. Сборник научных трудов 1-го Всероссийского форума - Москва, 2001. -С. 72-73.

30. Математическое описание формы и структуры биологических объектов. - Препринт. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2001. -45 с. (Соавт. Блюм Е.Э.).

31. Основные понятия мануальной терапии. Часть II. Мобилизации и специальная лечебная гимнастика в мануальной терапии. -Метод, реком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2001. - 48 с.

32. Новые возможности патогенетического лечения методами мануальной терапии и специальной лечебной гимнастикой больных с неврологической вертебральной патологией // Сборник научных трудов 1-го Всероссийского форума «III тысячелетие пути к здоровью нации». - Москва, 2001. - С. 74 - 75.

33. Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата. Курортология: санаторно-курортный отбор. Курортотерапия: климатотерапия, бальнеотерапия, грязелечение. Гидротерапия. Теплолечение. - Метод, реком. - НГМА МЗ РФ: Новосибирск, 2001. - 27 с.

34. Тепловидение при комплексном лечении клинических проявлений поясничного остеохондроза //Материалы 1-й Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах Университетов России». - Москва, 2001. - С. 109 -

35. Эффективность групповой специальной лечебной гимнастики при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника // III тысячелетие пути к здоровью нации. Сборник научных трудов 1-го Всероссийского форума - Москва, 2001. - С. 111-112. (Соавт. Ефремов A.B.).

110.

Соискатель

Е.А.Иванилов

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВКБ - внутрикостные блокады

ВКР - внутрикостные рецепторы

ДППОП - деструктивные поражения

поясничного отдела позвоночника

КБП - кора больших полушарий

КППО - клинические проявления

поясничного остеохондроза

МЦТ - медиальный центр таламуса

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПВБ - паравертебральные блокады

РИБ - ранговый индекс боли

ЧВДБ - число выбранных дескрипторов боли

ЭМГ - ответ - электромиографический ответ

ЭМГ - потенциал - электромиографический потенциал

Ответственный за выпуск JI.A. Бугрова Оператор электронной верстки H.A. Василькова Подписано в печать 20.01.2002. Формат бумаги 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Югус», 630075 Новосибирск-75, ул. Залесского, 4 тел./факс: 26-14-56, e-mail: ygus@online.sinor.ru