Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Системная цитокинотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза

На правах рукописи

Шманева Ирина Александровна

СИСТЕМНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 ДЕН2Ш

Курск - 2008

003458129

Работа выполнена в медицинском институте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Снимщикова Ирина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна кандидат медицинских наук Крестинин Владимир Олегович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», г. Москва

Защита диссертации состоится «15» января 2009 г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «КГМУ Росздрава».

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета

Калуцкий П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Это связано с их распространённостью, длительным прогрессирующим течением, высокой частотой развития полиорганных осложнений, приводящих к снижению репродуктивного здоровья женщин, их социально-психологической дезадаптации и значительному ухудшению качества жизни (Кулаков В.И., 2004; Сухих Г.Т., 2006).

В последние годы выявлено изменение этиологической структуры воспалительных заболеваний внутренних половых органов, следствием чего является снижение эффективности антибактериальной терапии, рост числа стёртых, хронических и рецидивирующих форм заболевания, особенно у лиц молодого и репродуктивного возраста (Гаспаров A.C., 2004; Nicolas G., 2003).

Известно, что тяжесть течения и исход хронических воспалительных заболеваний органов малого таза коррелирует с наличием у больных иммунной дисфункции и анемического синдрома (Юдина С.М., 2004; Weiss G., 2005).

Изучению роли иммунных нарушений у женщин с данной патологией посвящены многочисленные исследования. На сегодня убедительно доказано, что одним из ключевых звеньев патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий являются вторичные иммунодефицитные состояния, приводящие к снижению адаптационных резервов женского организма (Демихов В.Г., 2006; Nissenson A.R., 2003; Nancy С.А., 2004). Вместе с тем особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемией, изучены недостаточно.

В последние годы показано, что развитие анемии при онкологических заболеваниях, туберкулёзе, аутоиммунных процессах и др., может быть обусловлено дисбалансом продукции позитивных (эритропоэтин, ИЛ-3, КСФ) и негативных (ФНО-а, ТФР-ß, ИФН-у, ИЛ-1,6,10) регуляторов гемопоэза, что позволило сформулировать положение о цитокинмедиированном характере анемии (Means R.T., 2003; Weiss G., 2005).

Однако иммунопатогенез анемического синдрома при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза остается дискутабельным и до конца не исследованным. Это обосновывает необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данной патологии с учётом сопутствующих иммунных и гематологических нарушений.

Работами ряда авторов показано, что включение в программы системной иммунокоррекции препаратов, разработанных на основе цитокинов (эпокрин, ГМ-КСФ, беталейкин и др.), в лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов (Козловская Л.А., 2006; Айламазян Э.К.,2007; Nancy С.А., 2004). Однако небольшой клинический опыт применения системной цитокино-терапии обосновывает актуальность дальнейшего изучения механизмов её активности и расширения показаний к её назначению, в том числе при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза путём применения системной цитокинотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в Орловском регионе по материалам ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» за период с 2003 по 2007 гг.

2. Исследовать показатели иммунного статуса больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью.

3. Изучить in vitro влияние препарата рекомбинантного эритропоэтина (Эпок-рин) на функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Оценить клиническую эффективность системной цитокинотерапии рекомби-нантным эритропоэтином у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с анемическим синдромом и иммунной дисфункцией.

5. Исследовать влияние системного применения препарата Эпокрин на динамику показателей иммунного статуса женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью.

Научная новизна. Изучена структура и определены особенности течения хронических, воспалительных заболеваний органов малого таза в Орловском регионе по материалам ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» за период 2003-2007 гг.

Установлено, что иммунный статус больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемией и иммунной недостаточностью, характеризуется дисфункцией лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови.

Впервые показано in vitro иммуномодулирующее влияние рекомбинантного эритропоэтина на функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Впервые в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнённых анемией и вторичным иммунодефицитом, использована системная цитокинотерапия препаратом Эпокрин и проведена оценка клинической эффективности в сравнении с традиционной терапией.

Разработаны критерии балльной оценки тяжести течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и прогностическая модель по определению риска развития иммунной недостаточности с учётом сопутствующих иммунологических и гематологических показателей, определена их значимость при проведении системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин.

Выявлено положительное влияние системной иммунокоррекции препаратом Эпокрин на динамику показателей иммунного статуса женщин с хрониче-

скими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью.

Практическая значимость работы. Данными ретроспективного анализа показано, что в Орловском регионе в структуре хронических воспалительных заболеваний органов малого таза преобладают хронические сальпингоофориты. Среди осложнений хронических ВЗОМТ доминируют гнойно-воспалительные процессы и анемический синдром в сочетании с иммунной недостаточностью.

Разработана шкала балльной оценки тяжести течения и эффективности лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза; определены прогностические критерии риска развития иммунной недостаточности с учётом иммунологических и гематологических показателей.

В клиническую практику внедрён эффективный способ лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (системная цитокиноте-рапия рекомбинантным эритропоэтином), позволяющий сократить длительность пребывания больных в стационаре, частоту осложнений и повысить качество жизни женщин.

Внедрения в практику. Способ системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин, прогностическая модель по определению риска развития иммунной недостаточности при хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза внедрены в практику работы ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», ОГУЗ «Орловский родильный дом». Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр иммунологии и специализированных клинических дисциплин, общей хирургии и анестезиологии медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

Связь с планом НИР.

Работа проведена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (номер госрегистрации комплексной темы 14.00.03).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наибольший удельный вес в структуре хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин Орловского региона занимают хронические сальпингоофориты (65%); сочетание хронических воспалительных заболеваний органов малого таза с синдромами анемии и вторичного иммунодефицита регистрируется у 19,6% женщин.

2. Иммунный статус больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью, характеризуется дисфункцией лимфоцитов и мононук-леарных фагоцитов крови.

3. Препарат рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрин) in vitro оказывает иммуномодулирующее влияние на функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Использование в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнённых анемическим синдромом и иммунной недостаточностью, системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин снижает частоту послеоперационных осложнений на 28,9 %, сокращает на 2-3

дня сроки лечения и способствует повышению качества жизни у 52,5% женщин.

5. Системное применение препарата Эпокрин на фоне анемии и иммунной недостаточности у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к восстановлению исходно нарушенных показателей иммунного статуса.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы педиатрии и дерматовенерологии» (Орёл, 2005), «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006); XI Всероссийском научном Форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2007); Первом Объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 2008), межкафедральной конференции медицинского института ГОУ ВПО «ОГУ».

Работа выполнялась при финансовой поддержке гранта Российского Гуманитарного Научного Фонда № 05-06-06466а, 2005-2006 г.г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ в центральной и региональной печати (в том числе в 7 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных трудов), в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 10 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 172 отечественных и 79 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Клинические исследования. Исходя из поставленных задач, нами был проведён ретроспективный анализ историй болезни женщин, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» с 2003 по 2007 гг. В клинической части работы была оценена эффективность лечения 102 пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) в сочетании с синдромами анемии и иммунодефицита. Все больные по способу лечения были разделены на 2 группы: I - контрольную группу составили 67 пациенток, получавших традиционное лечение; во II группу (основную) вошли 35 женщин, которым в на фоне традиционного лечения проводилась системная цитокинотерапия (СЦТ) препаратом Эпокрин. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту и характеру патологического процесса в гениталиях, распределение в них было случайным.

Традиционное лечение проводилось всем женщинам и включало оперативное вмешательство путем чревосечения, общую и местную антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. 6

Показанием к назначению СЦТ являлось наличие анемии средней и тяжёлой степени тяжести в до- и послеоперационном периоде.

Системную цитокинотерапию проводили препаратом человеческого ре-комбинантного эритропоэтина «Эпокрин» (ГНЦ ФГУП «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов», г. Санкт-Петербург) в суммарной дозе 6000 ME трёхкратно подкожно через день. Противопоказаниями к назначению СЦТ были индивидуальная непереносимость препарата Эпокрин (ЭПО), неконтролируемая артериальная гипертензия, анемия лёгкой степени тяжести с уровнем гемоглобина выше 105 г/л.

Динамику клинических симптомов и эффективность лечения оценивали в 4-х балльной системе по разработанным нами критериям. При этом учитывали: общее состояние, характер температурной реакции и болевого синдрома, наличие и выраженность дизурических расстройств, характер выделений из половых путей, результаты бимануального и ультразвукового исследований органов малого таза, а также показатели влагалищной флоры, цитокинового статуса, уровень гепсидина, С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови. Тяжесть состояния и клиническая картина заболевания в каждом конкретном случае характеризовалась суммой баллов по отдельным клинико-лабораторным показателям.

Эхографическое исследование органов малого таза проводили аппаратом «Aloka SSD 1700» (Япония) трансабдоминальным и трансвагинальным мульти-частотными датчиками (5 - 7,5 МГц).

Для анализа качества жизни пациенток нами был предложен модифицированный вариант анкеты ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, включающей 5 основных категорий качества жизни женщин (показатели физического, психического статуса, социального, сексуального и ролевого функционирования), оцениваемых по 3-балльной системе. Анкета была дополнена модулем общего вопросника FACT-G - FACT-An (Brief Fatigue Inventory), используемым при оценке качества жизни больных анемией. Для определения нормы качества жизни было проведено анкетирование 100 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с пациентками исследуемых групп.

Экспериментальные и лабораторные исследования.

Мононуклеарные клетки периферической крови выделяли с использованием метода дифференциального центрифугирования в градиенте плотности фи-колл-верографин (Фримель Г., 1980). Разделение суммарной фракции мононук-леаров на моноциты и лимфоциты осуществляли посредством избирательной адгезии моноцитов к пластику (Тотолян A.A., 2000).

Для определения способности клеток к продукции цитокинов взвесь моно-нуклеарных фагоцитов (МНФ) или лимфоцитов в концентрации 2 млн./мл инкубировали в течение 1,5 часов в сывороточной среде RPMI-1640 при 37°С с препаратом ЭПО в атмосфере 5% С02. По окончании инкубации клетки в планшетах трижды отмывали средой 199, ресуспендировали в полной среде RPMI-1640 и культивировали в стандартных условиях в течение 18 часов. Для исследования брали супернатанты клеток, полученные путём 10-минутного центрифугирования культуральной смеси при 1500 об./мин.

Уровень цитокинов в культуральной жидкости и сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов ООО "Протеиновый Контур", ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) и DRG (Germany).

Спонтанную и стимулированную продукцию N0 МНФ оценивали по суммарной концентрации нитритов и нитратов в супернатантах культур данных клеток после их инкубации с изучаемыми препаратами в течение 22 часов в атмосфере 5% С02 при 37°С. В качестве индуктора синтеза оксида азота использовали ФНО-а (ООО «Цитокин») в концентрации 25 пкг/мл. Содержание N0 в пробах изучали спектрофотометрически с помощью реактива Грисса (Голиков П.П., 2004; Метельская В.А., 2005). Интенсивность кислородного метаболизма МНФ крови определяли по восстановлению нитросинего тетразолия в формазан. При оценке индуцированного НСТ-теста в лунки вносили зимозан в концентрации 0,2 мг/мл и инкубировали при 37°С в течение 1 часа. Реакцию учитывали на фотометре StatFax 2100 при длине волны 540 нм (Тотолян A.A., 2000). Адгезию МНФ крови оценивали спектрофотометрически по их миелопе-роксидазной активности с использованием ортофенилендиамина («Финбио», Россия) и перекиси водорода (Фримель Г., 1987). Продукцию миелопероксида-зы и фагоцитарную активность МНФ определяли с помощью реагентов фирмы «Диа'М» (г. Москва). Для оценки экспрессии поверхностных рецепторов МНФ или лимфоциты крови инкубировали в течение 24 часов в сывороточной среде RPMI-1640 с препаратом Эпокрин в лунках 96-луночных планшетов при 37°С в атмосфере 5% С02. По окончании срока культивирования клетки трижды отмывали путём центрифугирования при 2000 об./мин. и анализировали их мембранный фенотип.

Фенотип клеток определяли непрямым иммунопероксидазным методом с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г. Москва), согласно прилагаемым инструкциям и рекомендациям.

Уровень ферритина и гепсидина в сыворотке крови изучали методом ИФА с помощью набора реагентов Veda-Lab (France) и IBL (Германия). Концентрацию иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью стандартных планшетов «Реафарм» (Москва).

Анализ состава периферической крови и биохимические исследования выполнялись по стандартным методикам на анализаторах «Махт Analyzer» (Англия) и «Monarch chemistry system» (Италия).

Для определения иммунологических показателей, принимаемых за физиологическую норму, были обследованы 20 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 37,1±0,7 лет). Кроме того, было обследовано 35 больных хроническими ВЗОМТ для выявления у них фоновых показателей иммунного статуса и их сравнения с данными иммунограмм при хронических ВЗОМТ на фоне анемии и иммунной дисфункции.

Иммунологические исследования выполнялись на кафедре иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ОГУ. Бактериологические исследования выполнены в бактериологической лаборатории ОГУЗ «ООКБ» г. Орла в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР (1985 г.). 8

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного комплекса Microsoft Excel ХР на компьютере «Pentium IV». Исследование корреляционной взаимосвязи между показателями выполнялись по Пирсону. Для построения прогностической модели развития иммунодефицита у больных хроническими ВЗОМТ был использован метод дискриминантного анализа с написанием программы в системе MatLab 7.0.4 с законченным интерфейсом. Предложенный программный модуль включал создание новых классов объектов в среде MatLab и использование метода покоординатного спуска.

Автор выражает глубокую признательность д.м.н. Ререкину И.А. и Молчанову И.Н. за консультацию и помощь, оказанные при выполнении клинической части работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований

По современным представлениям одним из ключевых звеньев патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий является развитие иммунной дисфункции, приводящей к снижению адаптационных резервов женского организма (Крестинин В.О., 2003; Nancy С.А., 2004). Вместе с тем особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных хроническими ВЗОМТ на фоне анемии, а также механизмы формирования анемического синдрома, изучены недостаточно.

В связи с этим, нами был проведен ряд экспериментальных исследований по изучению механизмов развития иммунной дисфункции и анемии при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, а также возможности их направленного модулирования путём применения системной цитоки-нотерапии препаратом Эпокрин.

Учитывая то, что цитокины, продуцируемые макрофагами, играют центральную регуляторную роль в инициации и развитии воспалительных реакций организма, а также данные ряда авторов об иммуномодулирующих и других неэритроидных функциях эритропоэтина (Козлов В.А., 2003; Weiss G., 2002; Wilson А., 2004), нами исследовано влияние препарата Эпокрин на продукцию ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-10 и ТФР-|3, МНФ крови у здоровых и больных с хроническими ВЗОМТ.

Изучение концентраций цитокинов в супернатантах клеток больных, по сравнению с группой здоровых женщин, выявило повышение уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а и ТФР-(3, (рис. 1, 2, 4, 5, 6) с преобладанием суммарной провоспалительной секреторной активности, для расчета которой был введён условный индекс воспалительной активности (Малышева Е.В., 2007): ИВА= [ФНО-а ]+[ИЛ-1[3] / [ИЛ-6]+[ИЛ-10]. Данные, представленные в рис. 1, 3, 5, 6 характеризуют секреторную активность МНФ крови больных до и после обработки ЭПО. Эффект препарата был более выражен при использовании ЭПО в дозе 1 МЕ/мл и 1,5 МЕ/мл, что сопровождалось снижением ИВА и устранением дисбаланса продукции изучаемых цитокинов. В то же время, добавление Эпокрина во всех изучаемых концентрациях в культуру МНФ крови здоровых женщин (рис.2, 3, 5, 6) сопровождалось статистически значимым снижением продукции отдельных цитокинов, но не влияло на ИВА, который у здоровых женщин, на наш взгляд, отражал оптимальное соотношений цитокинов.

хроническими ВЗОМТ. женщин.

Примечание: рис. 1, 2, 3, 4, 7. 8, 9 по оси абсцисс: к - контроль (внесены клетки, необработанные препаратом); 0.5 МЕ/мл; 1 МЕ/мл; 1.5 МЕ/мл; 3 МЕ/мл - дозы Эпокрина; р<0,01 по сравнению с контролем.

Известно, что дисбаланс синтеза цитокинов МНФ in vitro не определяет в полной мере общий характер изменений цитокинового профиля, так как продуцентами цитокинов могут быть и другие клетки, в том числе лимфоциты (Ко-вальчук Л.В., 2005). В связи с этим была изучена in vitro способность лимфоцитов к продукции цитокинов в присутствии ЭПО, а также проведен сравнительный анализ содержания цитокинов в сыворотке крови и супернатантах культур клеток.

Рис. 3. Влияние препарата Эпокрин на пока- Рис. 4. Влияние препарата Эпокрин на про-затели ИВА у больных хроническими дукцию цитокинов лимфоцитами женщин с ВЗОМТ и здоровых женщин. хроническими ВЗОМТ.

Результаты сравнительной оценки показали (рис.4, 5, 6), что изменения содержания цитокинов супернатантов культур клеток (как МНФ крови, так и лимфоцитов) и сыворотки крови больных хроническими ВЗОМТ в большинстве своем имели однотипный характер нарушений с преобладанием секреторной активности МНФ крови. В тоже время изменения профиля продукции цитокинов как Тх1 (ИФН-у), так и Тх2 (ИЛ-6, ИЛ-10) типа, могут свидетельствовать о нарушении функциональной активности СОЗ+С04+лимфоцитов.

Значительный интерес в этой связи представляют полученные нами данные о снижении исходно повышенной продукции указанных цитокинов лимфоцитами периферической крови на фоне их обработки in vitro препаратом Эпокрин. Как видно из рис. 4, наиболее выраженный эффект наблюдался при использовании ЭПО в дозах 1 и 1,5 МЕ/мл.

В последние годы показано, что воспалительные цитокины могут оказывать ингибирующее действие на продукцию эритропоэтина и на эритроидные предшественники путем активации синтеза активных форм кислорода (АФК) фагоцитарными клетками (Голиков П.П., 2004; Singh Р.К., 2002).

Результаты проведённых исследований показали, что фагоциты больных, по сравнению с клетками здоровых женщин, обладают повышенной продукцией АФК, что, вероятно, является результатом избыточного прайминга МНФ под действием цитокинов. При этом установлено, что внесение ЭПО в культуру клеток здоровых женщин не оказывало статистически значимого влияния на продукцию АФК. Вместе с тем, у больных с хроническими ВЗОМТ отмечено дозозависимое снижение исследуемых показателей. Как видно из рис. 7, наиболее выраженный эффект наблюдался при использовании дозы Эпокрина 1,5 МЕ/мл.

3 ИЛ-6 ЕИЗФНО-а СЕэИЛ-Ю—ИФН-у —»-ИЛ-1Р

10000 9000 8000 7000 ,. 6000 г 5000

= 4000 3000 20С0 1000 о

щ -*1

- 1 j 1 j \- 1 —

т ш У а; 1 1

В больные

9 здоровые

Рис. 5. Уровень цитокинов в сыворотке, культуре клеток здоровых женщин и больных хроническими ВЗОМТ.

Примечание: 1 - сыворотка здоровых, 2 -МНФ здоровых; 3 - сыворотка больных, 4 -МНФ больных; 5 - лимфоциты здоровых; для ИФН-у — продукция лимфоцитами крови; р<0,01.

Рис. 6. Уровень ТФР-^1 в сыворотке, культуре клеток здоровых женщин и больных хроническими ВЗОМТ.

Примечание: по оси абсцисс: 1 - суперанат-нты МНФ без обработки препаратом; 2 -Эпокрин 0,5 МЕ/мл; 3 - Эпокрин 1 МЕ/мл; 4 - Эпокрин 1,5 МЕ/мл; 5 - Эпокрин 3 МЕ/мл; 6 - сыворотка крови; р<0,01 по сравнению с

контролем.

Как известно, цитокининдуцированный прайминг фагоцитов сопровождается усилением продукции оксида азота, оказывающего регуляторное и цито-токсическое действие на различные клетки-мишени, в том числе эритроидные предшественники в костном мозге, что может иметь важное значение при развитии цитокинопосредованной анемии при хронических ВЗОМТ (Малышева Е.В., 2007; Maciejewski ТР., 1995). В связи с этим представляло интерес исследовать уровень метаболитов N0 в сыворотке крови, а также в культуре клеток здоровых женщин и больных хроническими ВЗОМТ. Анализ результатов показал, что уровень суммарной продукции нитритов и нитратов в сыворотке крови

и культуральной жидкости МНФ крови был значительно выше у женщин с хроническими ВЗОМТ, чем у здоровых лиц. Обработка клеток in vitro препаратом ЭПО приводила к дозозависимому снижению спонтанного и стимулированного уровня продукции метаболитов N0 в культуральной среде. Как видно из рис. 8, максимальный эффект проявлялся при использовании ЭПО в дозах 1 -3 МЕ/мл. Аналогичная зависимость была отмечена при действии ЭПО на исходно повышенную адгезивную активность мононуклеарных фагоцитов крови, которая, как правило, ведет к усиленной миграции МНФ в зону воспаления или операционной травмы (Thompson J.A., 2000).

НЕЭ спонтанный(здоровые) Е23спонтанный{£юльные) —стимулированный (здоровые) —стимулированный(больные)

—I спонтанная (здоровые) г~п спонтанная (больные)

стимулированная (здоровые) —•—стимулированная (больные)

0.4

0.35

0.3

§ 0.25

Ё 0.2 о

=¿0.15 0.1 0.05

Рис. 7. Влияние препарата Эпокрин на пока- Рис. 8. Влияние препарата Эпокрин на спон-затели спонтанного и стимулированного HCT танную и стимулированную продукцию NO у здоровых женщин и больных хроническими мононуклеарными фагоцитами крови здоро-ВЗОМТ вых женщин и больных хроническими

ВЗОМТ.

Примечание: по оси ординат - оптическая плотность при 540 нм; по правой оси ординат показатели стимулированных значений; р<0,01 по сравнению с контролем.

Известно, что в обеспечении противоинфекционной защиты организма, наряду с АФК и NO, важное значение имеет продукция миелопероксидазы, уровень которой характеризует как бактерицидную, так и иммунорегуляторную активность популяции МНФ (Никанкина Л.В., 2001; Fuchs D., 1991). Результаты экспериментов показали, что при хронических ВЗОМТ наблюдается повышение продукции миелопероксидазы фагоцитами по сравнению с клетками здоровых женщин. При этом инкубация клеток здоровых лиц с ЭПО сопровождалась усилением синтеза миелопероксидазы (максимальный эффект проявлялся при использовании ЭПО в дозе 3 ME/мл). При обработке МНФ больных использование относительно низких концентраций препарата (0,5 и 1 ME/мл) индуцировало синтез миелопероксидазы, а увеличение доз ЭПО (до 3 МЕ/мл) приводило к недостоверному снижению ее продукции (рис. 9).

С учетом данных литературы и полученных результатов о развитии иммунной дисфункции у больных с воспалительными заболеваниями гениталий, представляло интерес исследовать влияние рекомбинантного ЭПО на рецеп-торный аппарат лимфоцитов и МНФ крови. Показано, что инкубация in vitro лимфоцитов крови здоровых женщин и больных с ЭПО сопровождалась достоверным повышением числа CD4+, CD8+, CD25+, HLA-DR+, CD71+ и CD 19+-клеток. При этом у женщин с хроническими ВЗОМТ, осложнёнными анемией и иммунной дисфункцией, выявлялось исходное снижение экспрессии (в 1,3-1,7 раза) данных рецепторов лимфоцитами. В тоже время показана способность 12

ЭПО повышать в культуре клеток число СЭ71+ МНФ, ингибировать экспрессию адгезивных молекул СБПЬ и Еаз/АР0-1/С095 антигенов на поверхности лейкоцитов, что может иметь важное значение в регуляции их негативной активации в фокусе воспаления. Наиболее выраженный эффект Эпокрина во всех случаях наблюдался при использовании его в дозах (1,5 и 3 МЕ/мл).

Рис. 9. Влияние препарата Эпокрин на продукцию миелопероксидазы мононуклеар-ными фагоцитами крови здоровых женщин и больных хроническими ВЗОМТ.

Примечание: по оси ординат - оптическая плотность при 410 нм; р<0,01 по сравнению с контролем, кроме дозы 3 МЕ/мл у больных.

Таким образом, проведённые исследования показали, что у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на фоне анемии выявляется лимфоцитарная (преимущественно Т-клеточная) и моноцитар-но-макрофагальная дисфункции, а полученные данные об иммуномодулирую-щем действии препарата Эпокрин могут служить экспериментальным обоснованием его применения в комплексном лечении женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Результаты клинических наблюдений

Ретроспективный анализ историй болезни пациенток, находившихся на лечении в гинекологическом отделении ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» в 2003-2007 годах, показал, что в структуре гинекологической заболеваемости Орловской области доминируют доброкачественные опухоли (миома матки, кисты и кистомы яичников) и хронические воспалительные заболевания органов малого таза (27,8% и 27,5%, случаев, соответственно). Среди хронических ВЗОМТ наибольший удельный вес имеют хронические сальпинго-офориты (65%). При этом среди осложнений хронических ВЗОМТ преобладают гнойно-воспалительные процессы (36%) - пиовар, пиосальпинкс, параметрит, а также анемический синдром в сочетании с вторичным иммунодефицитом, который регистрировался у 19,6 % женщин.

В связи с этим нами был проведён комплексный анализ анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных показателей у 102 женщин с хроническими ВЗОМТ, осложнёнными анемией и иммунной недостаточностью.

Системная цитокинотерапия препаратом Эпокрин использована в комплексном лечении 35 пациенток (II - основная группа) среднего возраста

37,6±0,7 лет. Контрольную (I группу) составили 67 больных (среднего возраста 35,5±0,9 лет), получавших традиционную терапию.

Основными жалобами при поступлении в стационар были боли внизу живота (96,8 % случаев), а также слабость и озноб, сопровождающиеся недомоганием, снижением физической активности, нарушением сна (у 95,1 % пациенток). У 61,1% женщин отмечалось повышение температуры тела, у 11,5 % - нарушение менструального цикла, у 15,8 % - гнойные выделения из половых путей, у 13,7 % - дизурические явления. Более чем в 65% случаев женщины с исследуемой патологией поступали в стационар в удовлетворительном состоянии, хотя прослеживается закономерность к увеличению числа тяжёлых больных и пациенток в состоянии средней тяжести. Нужно отметить, что большинство хронических ВЗОМТ носили вялотекущий характер и имели стёртые клинические проявления, что затрудняло диагностику заболевания.

Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез был выявлен у 68,7% женщин с хроническими ВЗОМТ. Так, указание в анамнезе на оперативные вмешательства на органах малого таза имели 19 (54,3 %) пациенток основной и 42 (62,7 %) группы контроля; при этом две и более операции на органах брюшной полости отмечали 17 (48,6%) и 32 (47,8 %) пациенток исследуемых групп, соответственно. Интраоперационно спаечный процесс брюшной полости диагностировался у 5 (14,3 %) женщин основной группы и у 13 (19,4 %) контрольной группы. Нарушение репродуктивной функции (первичное и вторичное бесплодие, невынашивание беременности и др.) регистрировалось в среднем у 15,8% пациенток обеих групп, нерегулярный менструальный цикл отмечался у 11,5% женщин. Больных, перенесших в анамнезе сексуально-трансмиссивные заболевания, было 28,6% в основной и 28,4% в контрольной группе. При этом наиболее часто выявлялась микст-инфекция (у 54,3% и 53,7%). При бактериологическом исследовании флора не высевалась у 18,0% женщин; в 52,4% случаев она характеризовалась как грамположительная с преобладанием Staphylococcus aureus, в 29,6% - как грамотрицательная; в том числе у каждой третьей женщины флора имела смешанный характер. При изучении причин формирования хронических ВЗОМТ установлено, что в 31,4% случаев они развились на фоне длительного ношения внутриматочного контрацептива, в 68,1% - после артифициального аборта или лечебно-диагностического выскабливания матки. Экстрагенитальные заболевания и операции регистрировались у 13 (46,4 %) женщин основной группы и у 25 (37,3 %) контрольной группы. В соматическом анамнезе у пациенток доминировали инфекционно-воспалительные заболевания: 54,5% из общего числа больных страдали частыми ОРВИ (до 4-6 раз в год), 22% - хроническими заболеваниями мочевыделительной системы, у 33,4% пациентов имелись заболевания желудочно-кишечного тракта. При сравнении наблюдаемых групп было отмечено, что в 32,1 % и 33,1 %, соответственно, длительность основного заболевания составляла менее одного года, в 21,4 % и 28,3 % - от года до 3 лет, в 46,5 % и 38,6 % соответственно - 4 года и более.

На основании данных анамнеза, проведённого анализа экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенностей репродуктивной функций пациенток, следует, что у 87,3% из них имелись существенные факторы риска для развития анемии и иммунной дисфункции. 14

Следует отметить, что заболеваемость хроническими ВЗОМТ в Орловском регионе не имеет тенденции к снижению, а среди пациенток преобладают женщины репродуктивного возраста от 18 до 40 лет (71%). При этом в динамике пятилетнего мониторинга было установлено «омоложение» данного контингента больных.

Традиционное лечение проводилось всем женщинам и включало оперативное вмешательство путём чревосечения, общую и местную антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Тяжесть течения заболевания и эффективность лечения оценивали в 4-балльной системе по разработанным нами критериям до лечения, на 3-5 сутки и после лечения. Совокупная оценка ВЗОМТ в 3-17 баллов соответствовала лёгкому течению; в 18-31 - средней степени тяжести; в 32-45 - баллов - тяжёлому течению. Течение заболевания средней степени тяжести отмечалось в 76,5% случаев, тяжёлое течение - в 23,5%.

Анализ результатов системного применения препарата ЭПО в комплексном лечении женщин с хроническими ВЗОМТ выявил его высокую клиническую эффективность. Так, сравнительная балльная оценка клинических, инструментальных и лабораторных данных, проведённая до лечения, в динамике на 3, 5 сутки и после лечения показала, что выраженность их в группе больных, получавших СЦТ, снизилась с 26,2±1,2 до 4,6±0,6 баллов, контрольной - с 26,9±1,1 до 10,2±0,7 баллов (рис. 10). Следует отметить, что среди пациенток, оперированных по поводу хронических ВЗОМТ и получавших системную ци-токинотерапию, нормализация температуры наблюдалась на 4,4±0,68 сутки, а в контрольной группе - лишь на 9,2±1,38 день (р<0,05). Купирование болевого синдрома происходило достоверно быстрее в основной группе (на 4-6 сутки), чем в контрольной (на 7-8 сутки) (р<0,05). Длительность послеоперационного периода у пациенток основной группы также была достоверно меньше, чем у женщин контрольной группы - 9,2±0,91 и 12,2±1,39 суток, соответственно (р<0,05). Это относится и к срокам пребывания больных в стационаре: средний койко/день в основной группе составил 11,2±1,56 дня, а в контрольной -13,4+1,33 дня (р<0,05).

зо -

25

20 -баллы 15 - -г

Ю - т

5 -

до лечения 3 сутки 5 сутки после лечения

I ■основная группа -•■-■ контрольная группа

Рис. 10. Динамика оценки эффективности лечения пациенток основной и контрольной групп; р<0,05 между показателями больных исследуемых групп после лечения. Трансфузий эритроцитарной массы среди пациенток с анемией, обусловленной хроническими ВЗОМТ, и получавших Эпокрин, не было. При этом в контроль-

ной группе больных трансфузии эритроцитарной массы были проведены у 29 пациенток в среднем объеме 619,9±97,3 мл. Применение предложенной схемы лечения с включением СЦТ позволило также снизить на 28,9% число осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Как известно, одним из основных показателей эффективности лечения гинекологических заболеваний является оценка качества жизни больных (Новик А.А., 2004; Demetri G.D., 1998; Patterson A.J., 2000). В связи с этим, до лечения и в отдаленном периоде (10-12 месяцев) нами была проведена оценка качества жизни пациенток, получавших традиционную и предложенную схемы лечения. При этом было установлено, что у всех пациенток с хроническими ВЗОМТ на момент поступления регистрировалось снижение интегрального показателя качества жизни. Применение традиционного лечения приводило к улучшению качества жизни лишь у 23,9% пациенток, а предложенного - у 52,5% больных. Суммарный балл качества жизни пациенток основной группы уменьшился с 73,35±3,5 до 44,2±2,5 баллов и приближался к показателям здоровых женщин (37,8±2,9). У пациенток контрольной группы интегральный показатель качества жизни оставался более высоким и составлял в среднем 52,8±2,4 балла.

Таким образом, включение системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин в программы комплексного лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, сопровождающимися иммунной дисфункцией и анемическим синдромом, способствует снижению частоты осложнений, сокращению сроков лечения и обеспечивает улучшение качества жизни женщин.

Динамика показателей иммунитета у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Учитывая результаты проведённых экспериментов и данные литературы об иммуномодулирующем действии эритропоэтина, нами исследованы показатели гемограммы и иммунитета женщин с хроническими ВЗОМТ на фоне системной иммунотерапии препаратом Эпокрин.

Проведённые исследования показали, что до начала лечения у всех женщин с хроническими ВЗОМТ и анемией выявлялись иммунные нарушения, наиболее выраженные в цитокиновом статусе, что, на наш взгляд, может свидетельствовать о цитокинмедиированном характере иммунной дисфункции и анемии. Так, изучение концентраций цитокинов в сыворотке крови больных исследуемых групп позволило установить дисбаланс продукции позитивных (эри-тропоэтин) и негативных (HJI-ip, ИЛ-10, ИЛ-6, ИФН-у, ФНО-а, ТФР-pi) регуляторов гемопоэза (рис. 5, 6). При этом зарегистрировано более высокое содержание эритропоэтина в сыворотке крови больных по сравнению со здоровыми донорами (рис. 11), что отражает неадекватность его продукции и согласуется с данными литературы (Бурлев В.А., 2004; Opasich С., 2005; Weiss G., 2005). В то же время у женщин с хроническими ВЗОМТ на фоне анемии (по сравнению с больными без анемии) выявлялось снижение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, сочетавшееся со степенью тяжести анемического синдрома (рис. 11). Следует отметить, что операционный стресс, как правило, сопровождался тран-

зиторным повышением продукции ИЛ-lß, ФНО-а со снижением их уровня к 57 суткам лечения. Выявленная обратная корреляция между концентрациями эритропоэтина и рядом цитокинов (ИФН-у и ФНО-а) согласуется с данными литературы о высокой «востребованности» ЭПО для формирования эритроид-ных предшественников в условиях гиперпродукции ИФН-у и ФНО-а (Павлов А.Д., 1999; Henke М., 2003). Заслуживают внимания данные о выраженной корреляционной зависимости между уровнем гемоглобина, характеризующего тяжесть анемии, а также концентрациями ИФН-у и ИЛ-10 (г=-0,91; г=-0,89; р>95%). Следует отметить, что у большинства больных (92,6 %) выявлялась анемия средней степени тяжести (гемоглобин не ниже 90-100 г/л), которая имела нормохромный и нормоцитарный характер.

Как известно, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а индуцируют синтез ферритина, который обеспечивает накопление и сохранение железа внутри макрофагов и гепатоцитов, и может лимитировать использование железа эритроидными клетками (Новик A.A., 2004, Torti F.M., 2002; Cuzzocrea S., 2004). В связи с этим представляло интерес исследовать показатели сывороточного ферритина (СФ) у здоровых женщин и больных хроническими ВЗОМТ. Как следует из рис. 12, у пациентов на фоне анемии выявлялась более выраженная гиперферритинемия (уровень ферритина варьировал от 44,4 нг/мл до 520 нг/мл, составив в среднем 188,6±7,8 нг/мл), что может подтверждать развитие функционального железо-дефицита. При этом содержание сывороточного железа у больных с исследуемой патологией находились в пределах физиологических колебаний, характерных для здоровых женщин, что в совокупности с высоким уровнем СФ свидетельствовало в пользу анемии воспаления (или анемии хронических заболеваний).

Исследованиями последних лет показано, что важную роль в регуляции эритропоэза играет острофазовый белок гепсидин, гиперпродукция которого может оказывать блокирующее действие на транспорт железа в различных компартментах организма, включая клетки кишечного эпителия, макрофаги и др. (Fleming R.E., 2001; Nemeth Е., 2003; Dallalio G., 2003; Meldrum D.R., 2007) Как видно из рис. 12, высокая концентрация гепсидина в сыворотке крови (повышение уровня в 1,5-3 раза по сравнению с контролем) до лечения была выявлена у всех женщин на фоне анемии. У больных хроническими ВЗОМТ без анемии уровень гепсидина был значительно ниже (107±8,2 нг/мл). Следует отметить, что изменения продукции гепсидина и ряда цитокинов были взаимосвязаны. Так, высокий уровень гепсидина в сыворотке крови коррелировал с гиперпродукцией ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-10 (г=0,92; г=0,95; г=0,91; р>95%) и отражал тяжесть течения патологического процесса и выраженность анемии. Заслуживают внимания результаты об обратной корреляции между уровнями гепсидина и гемоглобина периферической крови (г=Ч),89; р>95%).

В последние годы получены данные, свидетельствующие о важной роли активных форм кислорода и оксида азота в регуляции гомеостаза железа и эритропоэза (Nicolas G., 2002; Squadrito F., 2004). Фоновые показатели уровня NO в сыворотке крови у женщин обеих групп были значительно выше, чем у здоровых лиц (3,3+0,4 мкмоль/л) и больных хроническими ВЗОМТ без анемии (4,1 ±0,6 мкмоль/л) и достоверно не различались, составив в среднем 7,2±0,7

17

мкмоль/л. Это согласуется с данными литературы о том, что оксид азота способен непосредственно ингибировать биосинтез гема и блокировать эритропо-эз (Румянцев А.Г., 2003; МеИгиш Э.Я., 2007).

здоровые

контрольная основная группа группа

80 70 60 | 50 ш 40 1 30 20 10 0

хронические ВЗОМТ без

Рис. 11. Динамика продукции эритропоэтина Рис. 12. Динамика уровней ферритина и здоровых женщин и больных хроническими гепсидина здоровых женщин и больных ВЗОМТ. хроническими ВЗОМТ.

Примечание:р<0,01 между показателями больных основной группы до и после лечения и по сравнению со здоровыми донорами; р<0,05 между показателями больных контрольной группы до и после лечения и по сравнению со здоровыми донорами; для рис.12: 1 — до лечения 1 группа; 2 - после лечения I группа; 3 - до лечения II группа; 4 - после лечения II группа; 5 - больных хроническими ВЗОМТ без анемии; 6 - здоровые.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о важной роли медиаторов воспаления, в первую очередь цитокинов и гепсидина, в формировании анемии при хронических ВЗОМТ, что обосновывает возможность их определения в качестве маркёров тяжести течения анемического синдрома и иммунной дисфункции.

Клиническая эффективность СЦТ сочеталась с восстановлением в сыворотке крови большинства больных исходно повышенных уровней ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-10 и ТФР-(3, а также ферритина и гепсидина (рис. 5, 6, 12). После курса традиционной терапии концентрации исследуемых медиаторов достоверно снижались, однако, значений нормы достигали лишь у 10,4% женщин. Кроме того, использование СЦТ препаратом ЭПО сопровождалось усилением продукция эндогенного эритропоэтина (с 27,3 до 65,8 мМЕ/мл) (рис. 11).

В последние годы возрос интерес к использованию показателя С-реактивного белка (СРВ) в качестве диагностического критерия тяжести инфек-ционно-воспалительного состояния (Ререкин И.А., 2006; СаЬау С., 2004). Установлено, что для большинства больных (65%) было характерно резкое возрастание активности СРБ до лечения и на 1-2 сутки после оперативного вмешательства. При этом у 33% женщин отмечалось увеличение содержания СРБ в 5 и более раз, что сочеталось с повышенной потребностью к эритропоэтину. К 57-м суткам, у пациенток, получавших лечение с использованием СЦТ, уровень СРБ приближался к нормальным значениям (снижение с 28,5±2,7 до 5,4±1,2 мг/л), по сравнению с больными контрольной группы, у которых его динамика была менее выражена (снижение с 29,2±3,2 до 7,8±1,3 мг/л) (р<0,01) и полная нормализация регистрировалась только у 24% пациенток.

Учитывая полученные данные, нами были разработаны прогностические алгоритмы по определению риска развития иммунной недостаточности при хро-

нических ВЗОМТ. В качестве основного критериального признака учитывался факт отсутствия или наличия иммунодефицита. Рейтинг лабораторных показателей оказался высоким для следующих результатов исследований: уровень гемоглобина, эритропоэтина, гепсидина, ферритина, ИФН-у и С-реактивного протеина (табл. 1). Комбинация из двух и более приведенных лабораторных показателей с высокой долей вероятности (98,4%) свидетельствовала о развитии у больных иммунодефицитного состояния.

Таблица 1.

Показатели прогноза развития вторичного иммунодефицита у больных хроническими ВЗОМТ.__

JV» п/п Показатель Знамения показателя

1. НЬ < 120 г/л

2. ИФН-у >51 пг/мл

3. Эритропоэтин <20 мМЕ/мл

4. С-реактивный белок >26 мг/л

5. Гепсидин >106 нг/мл

6. Ферритин >76 нг/мл

Кроме того, следует отметить, что после проведения СЦТ у больных с хроническими ВЗОМТ уже на 1-2-е сутки лечения отмечается достоверное повышение уровня гемоглобина с 94,6±1,05 до 105,2+1,1 г/л, содержания эритроцитов (с 2,65±1,1 до 2,98+1,2* 1012/л) и ретикулоцитов (с 1,6±1,05 до 2,3+0,9%) (р<0,01), что может свидетельствовать о стимуляции гемопоэза. В контрольной группе при использовании традиционной тактики ведения больных, достоверные изменения показатели «красной крови» происходили к 5-7 суткам. На фоне лечения у больных обеих групп отмечалась положительная динамика числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Так при анализе содержания лейкоцитов выявлено их достоверное снижение с 17,6±0,7*109/л до 10,4+1,8* 109/л (р<0,01), более выраженное у пациенток, получавших СЦТ. Применение ЭПО также приводило к более значимому повышению сниженного числа лимфоцитов (с 10,1+1,1% до 22,8+1,2%) по сравнению с традиционной терапией (с 9,9±1,5 % до 17,3±1,4 %) (р<0,01). При этом в контрольной группе положительная динамика указанных показателей регистрировалась лишь на 5-7-е сутки лечения, а на фоне ЭПО-терапии уже на 1-2-е сутки.

Оценка исходного состояния системного иммунитета показала наличие у всех пациенток лабораторных признаков иммунодефицита с преимущественно Т-клеточной и моноцитарно-макрофагальной дисфункцией. При этом выявлено достоверное снижение числа СБ4+ и СБ8+- позитивных клеток, а также Т-лимфоцитов, экспрессирующих индуцибельные маркеры (СБ25, С071, НЬА-1Ж). Кроме того, иммунные нарушения у 80% больных проявлялись повышением фагоцитарной активности МНФ, гиперэкспрессией СЭ95 рецепторов, отражающих процесс негативной активации клеток, повышением продукции активных форм кислорода и оксида азота. Снижение фагоцитарной активности МНФ (до 34,7±1,5%) было выявлено в 20% случаев. На фоне лечения полная нормализация числа СБ4+ и С08+ лимфоцитов наблюдалась у 88,6% больных основной и только у 41,8% - контрольной групп. Это сочеталось с усилением экспрессии Т-лимфоцитами НЬЛ-БЯ, СБ71 и СБ25 маркёров у 85,7%, 78,3% и

50,8%, соответственно. Достоверная положительная динамика после ЭПО-терапии отмечалась также в отношении С019+В-лимфопитов (повышение с 9,4±1,1% до 12,9±1,6%) и сниженной (до 6,2±0,5 г/л) продукции IgG, однако значительных различий по сравнению с традиционной терапией установлено не было. На фоне лечения происходило снижение исходно повышенных показателей спонтанного и зимозан-индуцированного НСТ-теста с 47,9±2,0% и 76,9+2,1% до 23,5±2,4% и 52,9±1,4% и - в основной и до 28,9±1,4% и 67,3+1,7% - в контрольной группе (р<0,01); фагоцитарной активности с 89,5±1,7% до 48,3±1,3% в основной и с 89,9±1,2% до 58,3±1,9% - в группе контроля (р<0,01); спонтанной и стимулированной продукции оксида азота с 7,2±0,7 и 8,6+0,7 мкмоль/л до 4,9±0,5 и 5,3±0,8 мкмоль/л - в основной и с 7,1+0,7 и 8,7±0,8 мкмоль/л до 6,2+0,6 и 6,8+0,6 мкмоль/л - в контрольной группе (р<0,01). Нормализация исходно сниженной фагоцитарной активности МНФ имела место только у женщин, получавших лечение с использованием СЦТ препаратом ЭПО.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что включение СЦТ препаратом Эпокрин в комплексное лечение женщин с хроническими ВЗОМТ, осложнёнными анемией и иммунной дисфункцией, приводит у большинства больных к нормализации показателей гемопоэза и иммунологической реактивности.

Анализ результатов проведённых исследований позволяет сделать заключение о высокой эффективности и перспективности использования ЭПО - терапии в программах оперативного ведения пациенток хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с анемическим синдромом и иммунными нарушениями.

ВЫВОДЫ

1. В Орловском регионе среди хронических воспалительных заболеваний органов малого таза наибольший удельный вес занимают хронические сальпинго-офориты (65%), которые не имеют тенденции к снижению и характеризуются «омоложением» контингента больных за пятилетний период наблюдения. Гнойно-воспалительные осложнения при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза регистрируются в 36% случаев, анемический синдром в сочетании с иммунной недостаточностью - у 19,6 % больных.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза, осложнённые анемическим синдромом, сопровождаются у всех больных выраженными изменениями показателей иммунитета: уменьшением в периферической крови количества CD4+, CD8+ и CD 19+ лимфоцитов, нарушением экспрессии актива-ционных маркеров (снижением CD25, HLA-DR, CD71; повышением CD95), дисбалансом продукции позитивных (эритропоэтин) и негативных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-а, ТФР-Р,) регуляторов гемопоэза; усилением синтеза гепсидина и функциональной активности мононуклеарных фагоцитов крови.

3. Препарат Эпокрин оказывает in vitro дозозависимое иммуномодулирующее влияние на фенотип (CD1 lb, CD71, CD95), синтетическую (продукцию цитоки-нов, миелопероксидазы, оксида азота и активных форм кислорода) и адгезивную активность мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и боль-

ных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемией и иммунной недостаточностью.

4. Обработка in vitro препаратом рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрином) лимфоцитов периферической крови здоровых женщин и больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза способствует ингиби-ции продукции ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-у, экспрессии Сй95-маркёра, а также повышению числа CD4+, CD8+, CD19+, CD25+, HLA-DR+ и CD71+ лимфоцитов.

5. Системная цитокинотерапия препаратом Эпокрин повышает эффективность традиционного лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнённых анемией и иммунной дисфункцией: снижает на 28,9 % частоту послеоперационных осложнений, сокращает на 2-3 дня сроки стационарного лечения, способствует улучшению качества жизни (физического, психического статуса, сексуального и ролевого функционирования) у 52,5% женщин.

6. Применение в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся анемией и иммунной недостаточностью, препарата Эпокрин приводит у большинства больных к восстановлению показателей общего анализа крови (гемоглобина, числа эритроцитов, рети-кулоцитов, лейкоцитов), числа CD4+, CD8+, CD 19+, CD25+, HLA-DR+, CD71+, CD95+ лимфоцитов, нормализации в сыворотке крови содержания цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-а, ТФР-ßi), Ig G, С-реактивного белка, эритропоэтина, ферритина и гепсидина, а также функциональной активности мо-нонуклеарных фагоцитов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные по структуре и особенностям течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в Орловском регионе могут быть использованы при планировании, организации и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий в области.

2. В комплексном лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с целью купирования анемии и иммунокоррекции рекомендуется системное введение Эпокрина в суммарной дозе 6000 ME трёхкратно подкожно через день.

3. При лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки степени тяжести воспалительных процессов гениталий, а также прогностические критерии по определению риска развития иммунной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шманева, И.А. Современные технологии в охране репродуктивного здоровья I И.А. Рере-кин, И.А. Снимщикова, O.E. Батраченко [и др.] // Материалы 1ой международной науч-практ. конференции «Научный потенциал 2004». - Днепропетровск. - 2004. - Т. 32. - с. 8-11.

2. Шманева, И.А. Эфферентные и квантовые методы терапии в лечении больных с ургент-ными гинекологическими заболеваниями / И.А. Ререкин, И.А. Снимщикова // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - с. 140.

3. Шманева, И.А. Иммунокоррекция цитокин-опосредованного иммунодефицита у больных с острыми воспалительными заболеваниями гениталий / И.А. Снимщикова, И.А. Ререкин, O.K. Пехото [и др.] // Медицинская иммунология. - 2004. - Т. 6, № 3-5. - с. 464.

4. Шманева, И.А. Новые технологии в лечении цитокин-опосредованных иммунодефицитов / И.А. Снимщикова, B.C. Анцупова, О.В. Колчева [и др.] // Сб. трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально - Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. Курск. - 2005. -Т.1. - с. 132-133.

5. Шманева, И.А. Использование современных технологий в охране репродуктивного здоровья женщин / И.А. Ререкин // Сб. трудов, посвященный 85-летию Орловской областной больницы СМП им. Н. А. Семашко. - Орёл,- 2006. - с. 248-250.

6. Шманева, И.А. Современные аспекты комплексного лечения острых гинекологических заболеваний / И.А. Снимщикова, B.C. Анцупова, И.А. Ререкин [и др.] // Медицинская иммунология. - 2007.- Т. 9, № 2-3. - с. 357-358.

7. Шманева, И.А. Оптимизация лечения анемий при гинекологических заболеваниях /И.А. Снимщикова, B.C. Анцупова, O.A. Медведева [и др.]// Сб. материалов VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула. - 2007. - с. 276-277.

8. Шманева, И.А. Мониторинг цитокинового статуса у больных с гинекологической патологией / И.А. Снимщикова, B.C. Анцупова, O.K. Пехото [и др.] // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Сб. трудов ФГУ НЦ АГ и П Росмед-технологий. - Москва. - 2007. - с. 430-432.

9. Шманева, И.А. Современные подходы к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний и раневой инфекции / И.А. Снимщикова, М.А. Халилов, А.И. Медведев [и др.] // Вестник Российского государственного мед. университета. - 2008, №4 (63). - с. 95-98.

10. Шманева, И.А. Цитокинопоередованные аспекты анемии и возможности ее коррекции при воспалительных заболеваниях органов малого таза / И.А. Снимщикова, И.А. Ререкин, B.C. Анцупова [и др.] // Вестник Российского государственного мед. университета. - 2008, №4 (63). -с. 53.

11. Шманева, И.А. Особенности продукции гепсидина при воспалительных заболеваниях органов малого таза / И.А. Снимщикова, И.А. Ререкин, B.C. Анцупова [и др.] // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т.2(11), N 2-3. - с. 186-187.

12. Шманева, И.А. Системная цитокинотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза / И.А. Шманева, И.А. Снимщикова, B.C. Анцупова [и др.] // Курский научно-практический вестник. - 2008. - № 3. - с. 98-103.

Список сокращений

АФК Активные формы кислорода

ВЗОМТ Воспалительные заболевания органов малого таза

ИЛ Интерлейкин

ИФА Иммуноферментный анализ

ИФН Интерферон

МИФ Мононуклеарные фагоциты

ИСТ Нитросиний тетразолий

ОГУЗ ООКБ Областное учреждение здравоохранения «Орловская областная клини-

ческая больница»

СФ Сывороточный ферритин

сцт Системная цитокинотерапия

ТФР Трансформирующий фактор роста

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФНО Фактор некроза опухолей

эпо Эпокрин

CD Кластер дифференцировки

Hb Гемоглобин

Ig Иммуноглобулин

NO Оксид азота

Th Т-хелперы

Сдано в набор 08.12.2008 г. Подписано в печать 09.12.2008 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 502 Издательство Орловского государственного университета 302026, г. Орел, ул. Комсомольская, 95.

Воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Это связано с их распространённостью, длительным прогрессирующим течением, высокой частотой развития полиорганных осложнений, приводящих к снижению репродуктивного здоровья женщин, их социально-психологической дезадаптации и значительному ухудшению качества жизни [1, 29, 78, 143, 246] .

В последние годы выявлено изменение этиологической структуры воспалительных заболеваний внутренних половых органов, следствием чего является снижение эффективности антибактериальной терапии, рост числа стёртых, хронических и рецидивирующих форм заболевания, особенно у лиц молодого и репродуктивного возраста [40, 42, 52, 64].

Известно, что тяжесть течения и исход хронических воспалительных заболеваний органов малого таза коррелирует с наличием у больных иммунной дисфункции и анемического синдрома [19, 36, 73].

Изучению роли иммунных нарушений у женщин с данной патологией посвящены многочисленные исследования. На сегодня убедительно доказано, что одним из ключевых звеньев патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий являются вторичные иммунодефицитные состояния, приводящие к снижению адаптационных резервов женского организма [216, 221, 233]. Вместе с тем особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемией, изучены недостаточно.

В последние годы показано, что развитие анемии при онкологических заболеваниях, туберкулезе, аутоиммунных процессах и др., может быть обусловлено дисбалансом продукции позитивных (эритропоэтин, ИЛ-3, КСФ) и негативных (ФНО-а, ТФР-р, ИФН-у, ИЛ-1,6,10) регуляторов гемопоэза, что позволило сформулировать положение о цитокинмедиированном характере анемии [120, 200, 210, 246].

Однако иммунопатогенез анемического синдрома при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза остается дискутабельным и до конца не исследованным. Это обосновывает необходимость разработки новых патогенетически обоснованных подходов к терапии данной патологии с учётом сопутствующих иммунных и гематологических нарушений.

Работами ряда авторов показано, что включение в программы системной иммунокоррекции препаратов, разработанных на основе цитокинов (эпокрин, ГМ-КСФ, беталейкин и др.), в лечение острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий способствует снижению продолжительности лечения и частоты рецидивов [3, 73, 216]. Однако небольшой клинический опыт применения системной цитокинотерапии обосновывает актуальность дальнейшего изучения механизмов её активности и расширения показаний к её назначению, в том числе при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза путём применения системной цитокинотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в Орловском регионе по материалам ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» за период с 2003 по 2007 гг.

2. Исследовать показатели иммунного статуса больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью.

3. Изучить in vitro влияние препарата рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрин) на функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин "и больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Оценить клиническую эффективность системной цитокинотерапии рекомбинантным эритропоэтином у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в сочетании с анемическим синдромом и иммунной дисфункцией.

5. Исследовать влияние системного применения препарата Эпокрин на динамику показателей иммунного статуса женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью.

Научная новизна. Изучена структура и определены особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в Орловском регионе по материалам ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница» за период 2003-2007 гг.

Установлено, что иммунный статус больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемией и иммунной недостаточностью, характеризуется дисфункцией лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови.

Впервые показано in vitro иммуномодулирующее влияние рекомбинантного эритропоэтина на функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Впервые в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнённых анемией и вторичным иммунодефицитом, использована системная цитокинотерапия препаратом Эпокрин и проведена оценка клинической эффективности в сравнении с традиционной терапией.

Разработаны критерии балльной оценки тяжести течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и прогностическая модель по определению риска развития иммунной недостаточности с учетом сопутствующих иммунологических и гематологических показателей, определена их значимость при проведении системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин.

Выявлено положительное влияние системной иммунокоррекции препаратом Эпокрин на динамику показателей иммунного статуса женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью.

Практическая значимость работы. Данными ретроспективного анализа показано, что в Орловском регионе в структуре хронических воспалительных заболеваний органов малого таза преобладают хронические сальпингоофориты. Среди осложнений хронических ВЗОМТ доминируют гнойно-воспалительные процессы и анемический синдром в сочетании с иммунной недостаточностью.

Разработана шкала балльной оценки тяжести течения и эффективности лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза; определены прогностические критерии риска развития иммунной недостаточности с учетом иммунологических и гематологических показателей.

В клиническую практику внедрён эффективный способ лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (системная цитокинотерапия рекомбинантным эритропоэтином), позволяющий сократить длительность пребывания больных в стационаре, частоту осложнений и повысить качество жизни женщин.

Внедрения в практику. Способ системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин, прогностическая модель по определению риска развития иммунной недостаточности при хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза внедрены в практику работы ОГУЗ «Орловская областная клиническая больница», ОГУЗ «Орловский родильный дом». Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр иммунологии и специализированных клинических дисциплин, общей хирургии и анестезиологии медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет». Связь с планом НИР.

Работа проведена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» (номер госрегистрации комплексной темы 14.00.03).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наибольший удельный вес в структуре хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин Орловского региона занимают хронические сальпингоофориты (65%); сочетание хронических воспалительных заболеваний органов малого таза с синдромами анемии и вторичного иммунодефицита регистрируется у 19,6 % женщин.

2. Иммунный статус больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемическим синдромом и иммунной недостаточностью, характеризуется дисфункцией лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови.

3. Препарат рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрин) in vitro оказывает иммуномодулирующее влияние на функциональную активность лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4. Использование в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнённых анемическим синдромом и иммунной недостаточностью, системной цитокинотерапии препаратом Эпокрин снижает частоту послеоперационных осложнений на 28,9 %, сокращает на 2-3 дня сроки лечения и способствует повышению качества жизни у 52,5% женщин.

5. Системное применение препарата Эпокрин па фоне анемии и иммунной недостаточности у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к восстановлению исходно нарушенных показателей иммунного статуса.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы педиатрии и дерматовенерологии» (Орёл, 2005), «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006); XI Всероссийском научном Форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007); Первом Объединённом научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 2008), межкафедральной конференции медицинского института ГОУ ВПО «ОГУ».

Работа выполнялась при финансовой поддержке гранта Российского Гуманитарного Научного Фонда № 05-06-06466а, 2005-2006 г.г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ в центральной и региональной печати (в том числе в 7 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных трудов), в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 10 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 172 отечественных и 79 зарубежных источников.

выводы

1. В Орловском регионе среди хронических ВЗОМТ наибольший удельный вес занимают хронические сальпингоофориты (65%), которые не имеют тенденции к снижению и характеризуются «омоложением» контингента больных за пятилетний период наблюдения. Гнойно-воспалительные осложнения при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза регистрируются в 36% случаев, анемический синдром в сочетании с иммунной недостаточностью - у 19,6 % больных.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза, осложнённые анемическим синдромом, сопровождаются у всех больных выраженными изменениями показателей иммунитета: уменьшением в периферической крови количества CD4+, CD8+ и CD 19+ лимфоцитов, нарушением экспрессии активационных маркеров (снижением CD25, HLA-DR, CD71; повышением CD95), дисбалансом продукции позитивных (эритропоэтин) и негативных (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-а, ТФР-(3,) регуляторов гемопоэза; усилением синтеза гепсидина и функциональной активности мононуклеарных фагоцитов крови.

3. Препарат Эпокрин оказывает in vitro дозозависимое имму homo дул ирующее влияние на фенотип (CDllb, CD71, CD95), синтетическую (продукцию цитокинов, миелопероксидазы, оксида азота и активных форм кислорода) pi адгезивную активность мононуклеарных фагоцитов крови здоровых женщин и больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложнёнными анемией и иммунной недостаточностью.

4. Обработка in vitro препаратом рекомбинантного эритропоэтина (Эпокрином) лимфоцитов периферической крови здоровых женщин pi больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза способствует ингибиции продукции ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-у, экспрессии С095-маркёра, а также повышению числа CD4+, CD8+, CD 19+, CD25+, HLA-DR+ и CD71+ лимфоцитов.

5. Системная цитокинотерапия препаратом Эпокрин повышает эффективность традиционного лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, осложнённых анемией и иммунной дисфункцией: снижает на 28,9 % частоту послеоперационных осложнений, сокращает на 2-3 дня сроки стационарного лечения, способствует улучшению качества жизни (физического, психического статуса, сексуального и ролевого функционирования) у 52,5% женщин.

6. Применение в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малго таза, сопровождающихся анемией и иммунной недостаточностью, препарата Эпокрин приводит у большинства больных к восстановлению показателей общего анализа крови (гемоглобина, числа эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов), числа CD4+, CD8+, CD 19+, CD25+, HLA-DR+, CD71+, CD95+ лимфоцитов, нормализации в сыворотке крови содержания цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-а, ТФР-(30, lg G, С-реактивного белка, эритропоэтина, ферритина и гепсидина, а также функциональной активности мононуклеарных фагоцитов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные по структуре и особенностям течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в Орловском регионе могут быть использованы при планировании, организации и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий в области.

2. В комплексном лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с целью купирования анемии и иммунокоррекции рекомендуется системное введение Эпокрина в суммарной дозе 6000 ME трёхкратно подкожно через день.

3. При лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки степени тяжести воспалительных процессов гениталий, а также прогностические критерии по определению риска развития иммунной недостаточности.

106