Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Системная и локальная терапия осложнений комплексного, комбинированного и химиолучевого лечения злокачественных новообразований матки и органов полости рта.

0046

ШИПИЛОВА Анна Николаевна

СИСТЕМНАЯ И ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КОМПЛЕКСНОГО, КОМБИНИРОВАННОГО И ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МАТКИ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

(14.01.13- лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 -онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

Москва-2010

004618562

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр решгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор - чл.-корр. РАМН, профессор Солодкий В.А.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Титова В.А.

доктор медицинских наук Добровольская Н.Ю.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Демидова JI.B. Боженко В.К.

Ведущее учреждение: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина

на заседании диссертационного совета Д. 208.081.01 при ФГУ «Российском научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан "_"ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова.

Защита диссертации состоится "27" декабря 2010 г. в

час

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: проблема поиска эффективных, безопасных и экономически рентабельных методов лечения остается одной из актуальных задач онкологии. Коррекция осложнений многокомпонентного лечения является важной задачей, сравнимой по своему значению с выбором адекватной программы противоопухолевого лечения. Перспективным в данном направлении представляется сочетание лекарственной терапии и современных физико - химических способов воздействия, позволяющих снизить фармакологическую нагрузку, обладающих достаточной эффективностью и минимумом побочных эффектов. Этим требованиям, как с клинических позиций, так и с точки зрения экономичности и возможности широкого внедрения в практическое здравоохранение, отвечают озонотерапия (ОТ) и терапия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Основанием для применения озона (О) и НИЛИ в терапии ранних осложнений противоопухолевого лечения явились данные о механизмах их действия: репаративном, иммуномодулирующем, дезинтоксикационном, противогипоксическом, противовоспалительном, аналгезирующем, прямом бактерицидном, фунпщидном и вирицидном. Публикации последнего десятилетия свидетельствуют о том, что при адекватном подборе режимов и доз, использование ОТ и НИЛИ способствует улучшению результатов противоопухолевого лечения [Алехина С. П., Щербатюк Т.Г., 2003 г.; Гусев Л.И. с соавт., 2003 г., Вот V. й а!., 2009; \Vitucki Р.1, 2009], однако до настоящего времени не существует единой методики озонолазеротерапии и не определены принципы ее применения для коррекции осложнений. Таким образом, назрела необходимость формирования терапевтического комплекса на основе сочеганного использования ОТ и НИЛИ для профилактики и коррекции комбинированных осложнений полихимиотерапии, хирургического и лучевого лечения, что явилось предметом настоящей работы.

Цель исследования: улучшение переносимости противоопухолевого лечения и сокращение интервалов между его этапами; снижение частоты и тяжести осложнений за счет разработанного терапевтического комплекса, интегрирующего системную и локальную озоноте-рапию и современные лазерные технологии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и степень тяжести ранних осложнений комбинированного, химио-лучевого, комплексного лечения злокачественных опухолей матки и органов полости рта.

2. Разработать комплекс методов и средств терапии сопровождения на основе «озоновых технологий» и низкомощностного лазерного воздействия.

3. Сформировать алгоритм и принципы применения терапии комбинированных осложнений.

4. Оценить результаты лечения осложнений методами традиционной терапии и терапии на основе ОТ и НИЛИ, и качество жизни больных.

Научная новизна: впервые оценена эффективность разработанного комплекса - ОТНЯЛИ при комбинированных осложнениях противоопухолевого лечения. Сформирован алгоритм «терапии сопровождения» на базе разработанного комплекса коррекции осложнений.

Практическая значимость: применение разработанного комплекса местной и системной ОТ и терапии НИЛИ позволяет снизить частоту местных и общих осложнений противоопухолевого лечения, улучшить качество жизни больных и переносимость лечения, сократить продолжительность перерывов в лечении. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан терапевтический комплекс озонолазеротерапии (ОТ-НИЛИ) для коррекции системных и местных осложнений, возникающих при реализации программ противоопухолевого лечения.

2. Сформированы алгоритм и сформулированы принципы его применения, предусматривающие раннее начало терапии, комплексное однонаправленное действие и сочетание разных режимов воздействия при соблюдении доз.

Апробация диссертации состоялась 31 мая 20 Юг. на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России. Материалы работы доложены:

на Невском радиологическом форуме, г. С.- Петербург, 2007;

на XV Международной конференции Европейского общества гинекологов-онкологов СЕБвО), г. Берлин, Германия, 2007;

на научно-практической конференции РНЦРР, 28 марта 2008г.;

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 178 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 157 отечественных и 119 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование основано на наблюдении за 234 больными, получившими специализированное лечение по поводу злокачественных опухолей женской половой системы и органов полости рта в 2004-2009гг. в отделении радиохирургии ФГУ РНЦРР Минздравсоцразви-тия России.

В основную группу были включены 134 больных, которым противоопухолевое лечение проведено в условиях применения комплекса ОТ и НИЛИ; в контрольную группу - 100 больных, получавших лечение в условиях традиционной терапии осложнений.

В зависимости от локализации опухолевого процесса больные в основной и контрольной грушах распределялись следующим образом (табл.1).

Таблица I.

Распределение больных в группах в зависимости от локализации опухоли.

Общее количество больных п=234 Основная группа, п = 134 Контрштьная группа, п=100

Первичная опухоль Рецидив Первичная опухоль Рецидив

Рак шейки матки 60(44,8%) 3(22%) 50(50%) 4(4%)

Рак эндометрия 24(18%) 1 (0,7%) 21(21%) 0

Саркома теля матки 2(1,5%) 0 0 0

Рак тыка 20(14,9%) 4(3%) 12(12%) 0

Рак дна полости рта 13 (9,7%) 0 7(7%) 0

Ракотгаистой щеки 0 0 2(2%) 1 (1%)

Рак губы 4(3%) 0 1 (1%) 0

Рак слизистой альвеолярного отростка 2(1,5%) 0 1(1%) 0

Рак слизистой неба 1 (0,8%) 0 1 (1%) 0

В основной и контрольной группах преобладали больные с опухолями тела и шейки матки. Средний возраст больных в основной группе составил 53+11 лет, в контрольной 54+11 лет. Распределение больных со злокачественными опухолями по стадиям проводилось в соответствии с клинической классификацией FIGO и TNM (табл.,2).

Таблица 2.

Распределение больных по стадиям Т1ЧМ.

Стадии Основная группа (п =134) Контрольная группа (п=100)

Рак шейки матки Рак тела матки Рак органов полости рта Рак шейки матки Рак тела матки Рак органов полости рта

Т1№-0 13(9,7%) 9(6,7%) 5(3,7%) 8(8%) 12 (12%) 10%)

ТШ1 2(1,5%) 2(1,5%) 0 7(7%) 1 (1%) 0

Т2!\'х-0 20(14,9%) 8(6%) 15 (11,2%) 19(19%) 6(6%) 12(12%)

Т2М 11(8,2%) 1 (0,8%) 3 (2,2%) 10(10%) 0 2(2%)

Т21Ч'2 0 0 1 (0,8) 0 0 1(1%)

ТЗ№-0 5 (3,7%) 3 (12%) 3(2,2%) 3(3%) 2(2%) 1 (1%)

тзм 7(5,2%) 2(1,5%) 0 6(6%) 0 1(1%)

Т31Ч2 0 0 1 (0,8%) 0 0 0

Т4!Ч0М0 0 0 10(7,5%) 0 0 5(5%)

Т4М-2М0 1 (0,8%) 0 6 (4,5%) 0 0 2(2%)

Т1-ЗМ1-1М1 5 (3,7%) 1 (0,8%) 0 1 (1%) 0 0

ВСЕГО: 63(47%) 27(20,2%) 44(32,8%) 54(54%) 21(21%) 25(25%)

I

4; 9% 1;2%

В обеих группах преобладали больные с местнораспространенными и метастатическими вариантами опухолей.

Неблагоприятные формы роста опухолей - эндофитная, смешанная, инфильтративная и инфильтративно-язвенная - были выявлены у 92 (68,7%) больных основной группы и у 54 (54%) больных контрольной группы. Морфологическая структура гинекологических опухолей представлена на рис.1, опухолей полости рта на рис.2. У 86 (64,2%) больных основной группы и 72 (72%) - контрольной были диагностированы неблагоприятные морфологические формы опухолей умеренной и низкой степени дифференцировки.

Рис. 1. Морфологическая структура опухолей тела и шейки матки в группах.

ОСНОВНАЯ ГРУППА

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рис. 2. Морфологическая структура опухолей полости рта в группах.

[]] плоскоклеточный ороговевающий

Щ плоскоклеточный неороговевающий

железисто-плоскокпет очный

0 аденокарцинома

§ саркома

диморфный рак

ОСНОВНАЯ ГРУППА

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

п ппоскоклеточныи ороговевающий

ппоскоклеточныи неороговевающий

диморфный

Сочетание 2 и более факторов неблагоприятного прогноза выявлено у 53 (39,6%) больных раком шейки матки и 20 (14,9%) - раком тела матки в основной группе, в контрольной группе - у 38 (38%) больных раком шейки матки и 11 (11%) раком эндометрия. У больных с опухолями органов полости рта сочетание 2-х и более факторов неблагоприятного прогноза выявлено у 26 (19,4%) больных в основной группе и у 15(15%) -вконтролыюй.

Из сопутствующей соматической патологии отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы у 88(65,7%) больных основной группы и у 58(58%) -контрольной; эндокринной системы - у 42 (31,3%) и 25 (25%) соответственно; хр. жеяезодефицитная анемия - у 17 (12,7%) и 7 (7%) больных^ хронические заболевания мочевыводящих путей - у 29(21,6%) больных основной группы и 8 (8%) - контрольной; заболевания желудочно-кишечного тракта -у 71 (52,9%) и 40(40%); хронический геморрой и анальные трещины-у 60 (44,8%) и 36 (36%) больных соответственно; заболевания печени и желчевыводящих путей - у 44 (32,8%) и 18 (18%) больных соответственно; ожирение 1-Ш ст. - у 37 (27,6%) и 29 (29%) больных соответственно.

На момент госпитализации для проведения лучевого или химиолучевого этапа лечения помимо сопутствующей патологии у больных отмечались осложнения, обусловленные основным заболеванием или предыдущими этапами лечения (ПХТ, операция). В основной группе анемия I -II степ, выявлена у 50 (37,3%) больных, лейкопения I - III степ. - у 16 (11,9%) больных.. Анемия 1-П степ, в контрольной группе была отмечена у 31 (31%) больных и у 1 (1%) - анемия Ш степени тяжести. Лейкопения 1-Ш степени тяжести была выявлена у 12 (12%) больных. Эпителиит влагалища II степ, выявлен у 3 (2,2%) больных, получивших на 1 этапе химиолучевое лечение, после хирургического лечения фибринозно-некротический эпителиит в культе влагалища развился у 36 (26,9%) больных основной группы. В контрольной группе послеоперационный фибринозно-некротический эпителиит влагалища выявлен у 28 (28%) больных. У всех больных основной и контрольной групп с эпителиитами, был выявлен бактериальный фон, у половины - вирус папилломы человека и вирус простого герпеса. Вялогранули-рующие послеоперационные раны передней брюшной стенки были у 9 (6,7%) больных основной группы и 3 (3%) - контрольной. Гипотония мочевого пузыря и цистит были выявлены у 15 (11,2%) больных, гипокинезия толстой кишки и запоры - у 11(8,2%) больных основной группы, у 3 (2,2%) из них на момент госпитализации диагностированы острые анальные трещины и обострение хронического геморроя. В контрольной группе циститы были диагноста-

рованы у 18 больных (18%); нарушение функции кишечника - у 17 больных (17%), острая анальная трещина и обострение хронического геморроя - у 3(3%).

Наличие местно-распространенных и метастатических форм заболевания у 81 % наблюдаемых больных, совокупность нескольких ФНП предопределили необходимость проведения многокомпонентного лечения -у 113 больных (84,3%) в основной группе и у 75 (75%) -в контрольной.

Комбинированное лечение было проведено в основной группе 28 (20,8%) больным, в контрольной-30 (30%) больным. Алгоритм лечения представлен на рисунке 3.

Комплексное лечение было проведено в основной группе 39 (29,1%) больным, в контрольной - 32 (32%) больным. Алгоритм лечения представлен на рисунке 4.

Химиолучевое лечение в основной группе проведено 46 (34,4%) больным, в контрольной-23 (23%) больным. Алгоритм лечения представлен на рисунке 5.

Сочетанная лучевая в основной группе была проведена 21 (15,7%) больному, в контрольной -15(15%) больным. Алгоритм лечения представлен на рисунке 6.

Группы были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания, морфологии опухолей, факторам неблагоприятного прогноза, сопутствующей соматической патологии, проведенному специализированному лечению.

Из всего вышесказанного следует, что в сопоставляемых группах многокомпонентное лечение с включением химиотерапии и лучевой терапии у большинства больных явилось необходимостью, обусловленной наличием первичных, прогностически неблагоприятных, местно-распространенных и/или метастатических форм опухолей. Нельзя не принять во внимание тот факт, что высокотоксичное лечение проводилось больным с совокупностью сопутствующих соматических заболеваний и осложнений собственно опухолевого процесса, что подтверждает необходимость поиска новых методов и средств лечения местных и системных осложнений и актуальность настоящего исследования.

При проведении специализированного лечения были зарегистрированы ранние осложнения разных видов и степени тяжести. Степень тяжести осложнений оценивалась по классификации острых радиационных повреждений ЯТСЮ и шкале критериев токсичности МС1С-СТС. Все осложнения были разделены на 3 группы: местные -эпидермиты, эпителииты (мукозиты), циститы, энтероколиты, ректиты; системные осложнения - слабость, тошнота, рвота, лихорадка; гематологическая токсичность,

Рак шейки/гела малки (п=34)

4

Хирургическое лечение: Э М ПМУттт^)

Послеоперационная СЛТ:

1. ВПГТ:5/30Гр контакте на влагалищный рубец + 5/15Гр контактно на влагалищную трубку,

2. ДЛТ: 2/20-30Гр на таз, 2/46-50Гр на зоны регионарного лимфосптока

+40Гр на парааортальные лимфоузлы

Комбинированное лечб!ше (п=28/30)

СЛТ:

1. ДЛТ: 4042изоГр на первич! о>ш очаг /46-70 изоГр на регионарнью лимфоузлы

2. ВТГТ: Э4-38изоГр на первичный очаг

АПХТ:

1. схема ТР -1 -3 курса 2. схема САР -1 -2 курса

Рис. 4. Алгоритм комплексного лечения Комплексное лечение (п=39/32)

НАХТ; 1 .схема 5ФУ+

цисплагин/карбоплатин 1-2 курса

Послеоперационная СЛТ: 1. ВПГТ:5/ ЗОГр контактно на влагалищный рубец ±5/15Гр контактно на влагалищную трубку, 2. ДЛТ:2/20-30Грнатаз, 2/46-50Грназонырепюнарнопэлкмфооттока +40Гр на парааортатьные лимфоузлы

СЛТ;

4-

1, ДЛТ: 40-46изоГр на первичный очаг/регионарные лим(]юузль

клиновидная резекция^

+ ВТГТ: 34-38изоГр на первичный очаг

Наблюдение

Рак органов полости рта (п= 11)

Л

ДЛТ: 40-46изоГр на первичный очаг/ регионарные лимфоупы

АПХТ: 3-5 курсов

Шейная ЛАЭ

Рис. 5. Алгоритм химиояучевого лечения

Химиолу чевое лечение (п= 46/23)

Рак ор! "анов полости рта (п=36) / шейки/] ела малки (п=33)

ПАХТ: I. схемаТР-1-2 курса 2.схема 5-ФУ+Р -1 -2курса

СЛТ в условиях МХТ: 1. Цисппатин 5060мг/м2 [р'нед.-бнед

2. 5ФУ 250мг ежедннвно,СД2500-3750мг

СЛТ: дат +ВПГТ: СОД в тА 70-80Гр,т.В50-60Гр

СИТ: ДЛТ 4042изоГр + ВТГТ:34-38Гр на первичный очаг, ДЯГ:46-70Гр на регионарные лимфоузлы

Для рака полости рта Для рака шейки/тела матки

ДЛТ:СОД20-30Грвт.АиВ / СОД 20-30шоГр на перв.очаг/ регионарные лимфоузлы

ПХТ: 1. ТР

2.5ФУ+Р-1-2курса|;

СЛТ: до СОД 70-80Гр в тА, 50-60Гр в т.1 ДЛТ 40-46изоГр на первичный очаг/лимфоупы

ДЛТ: 46-70изоГр на лимфоузлы + ВТГТ: 34-38изоГр на первичный очаг

Рис. 6. Алгоритм сочетанной лучевой терапии

гепатотоксичность, нефротоксичность, кардиотоксичность, нейротоксичность; комбинированные - сочетание местных и системных осложнений.

Методика озонолазеротерапии

Для проведения терапии сопровождения были определены следующие показания:

■ реакции общей токсичности (астения, снижение аппетита, тошнота, рвота);

■ гематологическая токсичность - лейкопения, анемия, тромбоцитопения 1-Ш степени тяжести;

■ постхимиотерапевтические гепатопатии, кардиопатии, нефропатии, нейропатии;

■ осложненные послеоперационные раны;

■ местные осложнения - циститы, энтероколиты, рекгиты, эпидермиты, эпителии-ты, эзофагиты, ларингиты разной степени тяжести.

Относительные противопоказания к использованию комплекса ОТ-НИЛИ были следующие:

■ выраженная артериальная гипотензия (90/55 мм рт. ст. и ниже), брадикардия (ЧСС менее 60 уд, в минуту)

■ тиреотоксикоз, гипертиреоз.

Для реализации методик ОТ использовали озонотерапевтическую автоматическую установку с деструктором озона УОТА-60-01-«Медозон» с комплектом кислородного оборудования. Д ля реализации методик терапии с использованием НИЛИ была применена отечественная компактная лазерная установка с волоконными полупроводниковыми лазерами с диодной накачкой «Лазон-ФТ», разработанная в ФГУП «Федеральный научно-производственный центр «Прибор», г. Москва, сертификат соответствия РОСС Ш.ИМ 02В16418 от 23.09.2009 г., регистрационное удостоверение ФСР №2009/04660 от 02 апреля 2009 г.), в варианте с лазерными модулями на дайну волны 0,664 мкм мощностью 3 Вт и 1,06 мкм мощностью 10 Вт.

Системная ОТ включала курс из 5-15 внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона в подаваемой газовой смеси 30-60 мг/л, в ОФР - 2-10 мг/л. В зависимости от динамики общего состояния больного, степени тяжести осложнений, их проявления, динамики гематологических показателей в ходе лечения варьировали количество процедур и концентрацию О. Местная ОТ проводилась: в виде 5 ректальных инсуффляций по поводу энтероколита, ректига и/или цистита с концентрацией О в газовой смеси 15-40 мг/л 2-3 раза в неделю; ежедневно в виде орошений влагалища (1 раз в день), и полосканий полости рта озонированной дистиллированной водой (2-3 раза в день) с концентрацией озона в растворе 5-30 мг/л, и аппликаций озонированного масла заводского производства по поводу эпигеяиитов в куполе влагалища и на шейке матки, мукозитов органов полости рта. Продолжительность курса - 10-15-20 дней. Для терапии циститов ежедневно проводили внут-

рипузырные инсталляции 50-100,0 мл озонированной дистиллированной воды или физиологического раствора с концентрацией О вжидкоста5-15мг/л(накурс-до5процедур).

Для терапии НИЛИ использовали импульсный режим излучения, длина волны 0,67мкм и 1,06мкм, световод с торцевым выводом излучения; для надвенной чрескожной терапии НИЛИ - излучение с мощностью в импульсе 0,1Вт, 5-6 режимов лазерного излучения с разными длительностями импульсов за сеанс, время сеанса- 5-7 мин., доза 15-20Дж за сеанс. Использовались режимы излучения, способствующие улучшению микроциркуляции, реологических свойства крови, стимулирующие гуморальный и клеточный иммунитет, лейко- и эритро-поэз; для терапии НИЛИ послеоперационных ран применялось излучение с диапазоном мощностей 0,01-0,1 Вт, до 7 режимов лазерного излучения с разными параметрами импульсов, время сеанса 6-12мин., доза 20-25Дж за сеанс; для лечения лучевого эпидермита мощность излучения - 0,05-0,1 Вт, до 5 различных параметров импульсов за сеанс, время одного сеанса -10-12 мин., доза за сеанс 15-30Дж;для лечения послеоперационных и лучевых эпителиитов слизистой влагалища, шейки матки, полости рта, эзофагитов и ларингитов мощность излучения - 0,1 -1 Вт, 6-8 режимов с разными длительностями импульсов за сеанс, время одного сеанса 7-11 мин., доза 20-3ОДж за сеанс. Использовались режимы, оказывающие антибактериальное, противовоспалительное, противоотечное, аналгезирующее, улучшающее микроциркуляцию, стимулирующее регенерацию, эпителизацию, местное иммуностимулирующее действие. Количество сеансов за неделю - 3-5. Всего проводилось 10-15 сеансов системной ОТ и от 3 до 10 сеансов надвенной терапии НИЛИ. В случае продолжительного курса противоопухолевого лечения повторение курса системной ОТ и лазеротерапии было возможно после 3-недельного интервала. Критерием завершения системной ОТ и лазеротерапии являлась нормализация гематологических показателей, улучшение общего самочувствия пациента, нормализация биохимических показателей крови. При проведении местной озонолазеротерапии критерием завершения лечения являлась эпителизация зон эпидермита, эпителиита, послеоперационных ран. Всего проводилось от 5 до 20 сеансов местной ОТ, в зависимости от области применения, и 10-15 сеансов лазеротерапии.

Местная озонолазеротерапия в рамках комплекса терапии сопровождения проведена 51 (38,1%) больному основной группы, из них 41 (30,6%) получали специальное лечение по поводу опухолей полости рта, 10 (7,5%) - по поводу рака шейки и тела матки; только системная терапия сопровождения проведена 33 (24,6%) больным с опухолями тела и шейки матки, из

них только надвенная терапия НИЛИ проведена 10 больным (7,5%). Местная и системная озо-нолазеротерапия проведена 50 (37,3%) больным, из них 3 (2,2%) - по поводу осложнений в ходе специального лечения опухолей полости рта, 47 (35,1%) - в ходе противоопухолевого лечения рака шейки и тела матки.

В контрольной группе терапия осложнений проводилась по традиционным схемам медикаментозной терапии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При сравнении частоты осложнений 1-И степени в основной группе при разных видах лечения было отмечено, что наибольшая частота осложнений статистически достоверно наблюдалась при комплексном, комбинированном лечении и ХЛЛ (р<0,05). В контрольной группе при сравнении частоты осложнений разных видов лечения было отмечено, что гасгро-интестинальная и гематологическая токсичность 1-П степени достоверно чаще наблюдались при комплексном лечении (65,6% и 59,4%) и ХЛЛ (34,8% и 82,6%) (р<0,05), эпителииты 1-П степени - при комплексном лечении (75%), ХЛЛ (52,2%) и СЛТ (57,2%) (р<0,05). Частота циститов была достоверно выше при комбинированном лечении (633%) и СЛТ (57,2%) (р<0,05), энтероколитов - при ХЛЛ (69,6%), комбинированном лечении (70%) и СЛТ (64,3%) (р<0,05).

При оценке осложнений Ш-1У степени в основной группе было отмечено, что частота гематологической токсичности Ш-1У степени была недостоверно выше при комплексном лечении (10,3%) (р>0,05). Наиболее высокой была частота эпителиитов П1 степени в основной и контрольной группах при химиолучевом лечении (26,1% и 30,4% соответственно) и СЛТ (19,1% и 21,4% соответственно) (р<0,05). В контрольной группе гематологическая токсичность Ш-Г/ степени была выше при комплексном (25%) и химиолучевом лечении (21,7%) по сравнению с комбинированным лечением (6,7%) (р<0,05). Различия в частоте эпителиитов при СЛТ и комплексном лечении были недостоверны (21,4% и 15,6%) (р>0,05).

При анализе динамики осложнений на фоне разработанного комплекса терапии сопровождения получены следующие результаты:

1. гематологическая токсичность 1-П степени, сопоставимая в обеих группах в начале лучевого этапа противоопухолевого лечения, в дальнейшем, на фоне разработанного терапевтического комплекса ОТ-НИЛИ, вплоть до конца курса противоопухолевого лечения в основной группе была в 2-3 раза ниже, чем в контрольной (р<0,05) (рис.7). Частота гематологической токсичности Ш степени была ниже, чем в контрольной группе, однако, различия стати-

стически недостоверны (р>0,05). Частота лейкопении IV степени была сопоставима в обеих группах. Частота и степень тяжести тромбоцигопении были сопоставимы в обеих группах на протяжении всего курса лечения (рис.8);

2. частота общей и гасгроинтестинальной токсичности в основной группе была выше, чем в контрольной в начале лучевого этапа противоопухолевого лечения. На фоне применения разработанной методики была отмечена быстрая регрессия общей и гасгроинтестинальной токсичности в основной группе к середине курса лучевой терапии, и к концу лучевого этапа лечения составила 3%. В контрольной группе реакции ГИТ нарастали к середине курса и в конце курса лучевой терапии явления ГИТ 1-И степени отмечались у 15% больных (рис.9);

3. частота и степень тяжести гепатопатии, кардиопатии, нефропатии у больных, с химиотерапевтическим компонентом лечения в анамнезе, была сопоставима в обеих группах с начала и до конца курса лечения, с постепенной регрессией (р>0,05). Исключением явилась нейротоксичность, которая в основной группе была в 2 раза выше, чем в контрольной и положительной динамики на фоне терапии сопровождения в обеих группах отмечено не было (рис.10);

4. частота энтероколитов и циститов 1-П степени в двух группах была сопоставима в начале лучевого этапа лечения. К середине курса частота осложнений нарастала в обеих группах, однако, в основной группе была в 2,5 раза ниже, чем в контрольной. К концу курса лечения частота энтероколитов в основной группе была ниже, чем в контрольной в 3,6 раза, частота циститов - в среднем, в 4 раза. Различия статистически достоверны (р<0,05). Частота ректитов I степени в основной группе была ниже в 2,9 раза за счет проведения системной и местной ОТ, а к концу курса в основной груше случаев ректита отмечено не было по сравнению с 11% - в контрольной. Различия статистически достоверны (р<0,05) (рис.11);

5. частота послеоперационных эпителиитов влагалища была сопоставима в обеих группах. Радиоэпителииты влагалища/шейки матки с момента возникновения также были сопоставимы по частоте и степени тяжести в двух группах (рис. 12). К концу курса лечения отмечено уменьшение частоты эпителиитов П степени в основной группе в 1,9 раза (20% против 38%) по сравнению с контрольной группой. Различия статистически достоверны (р<0,05). Частота эпидермитов I степени в основной и контрольной группах была сопоставима на момент возникновения. Ко времени окончания лучевого этапа лечения частота эпидермитов I и II степени в основной группе была ниже, однако, различия статистически недостоверны (р>0,05);

6. частота местных осложнений у пациентов с опухолями полости рта в двух анализируемых группах не имела достоверных различий (рис.13), однако, у больных основной группы на фоне применения разработанной методики отмечено более высокое качество жизни за счет полного купирования болевого синдрома, восстановления способности принимать пишу. Кроме того, средняя продолжительность перерывов в основной группе, связанных с осложнениями, у этого контингента больных была меньше в 3 раза.

-лейкопения Ml -основная группа, %

Рис. 7. Гематологическая токсичность I-II степени.

основная

......- лейкопения III-IV, контрольная

основная

- гранулоцитопения III-IV, контрольная

> ДЛТ 50Гр —• - анемия III-IV, контрольная III,основная —-в - тромбоцитопения III,контрольная

ДЛТ 20Гр ДЛТ ЗОГр ДЛТ 40Гр

Рис.8. Гематологическая токсичность III-IV степени

- контрольная

ДЛТ 20Гр ДЛТ ЗОГр ДЛТ 40Гр ДЛТ БОГр

Рис. 9. Гастроинтестинальная токсичность.

— лейкопения 1-11-контрольная группа, %

-—анемия 1-11 -

основная группа,

— анемия 1-11 -контрольная группа, %

—тромбоцитопения II - основная группа, % -тромбоцитопения II - контрольная группа, %

ДЛТ 20Гр ДЛТ ЗОГр ДЛТ 40Гр

S - • 2,2

ДЛТ 50Гр

1,5

)

ДЛТ 20Гр ДЛТ ЗОГр ДЛТ 40Гр ДЛТ 50Гр

Рис.10. Системная токсичность: гепато-, нефро-,кардио- и нейротоксичность.

%

..циститы, основная

—тепатопатия, основная гр.

- гепатопатия, контрольная гр.

-нефропатия, основная

гр-

нефропатия, контрольная гр.

- кардиопатия, основная гр.

— кардиопатия, контрольная гр.

— нейропатия, основная

гр-

- нейропатия, контрольная гр.

циститы, контрольная

■ энтероколиты, контрольная

-ректиты,основная

- рек

контрольная

Рис. 11. Местные осложнения: циститы, энтероколиты, ректиты.

эпитвлиит I, основная гр.

эпитвлиит I, контрольная гр.

-эпитвлиит II, основная гр.

■ эпитвлиит II, контрольная гр.

-эпидврмит I, основная гр.

• эпидврмит I, контрольная гр.

-эпидврмит II, основная гр.

эпидврмит II, контрольная гр.

ДЛТ 20Гр ДЛТ ЗОГр ДЛТ 40Гр ДЛТ БОГр

Рис.12. Местные осложнения: эпителииты влагалища, шейки матки, эпидермиты.

-эпителииты II, основная гр.

- эпителииты М, контрольная гр.

эпителииты III, основная гр.

эпителииты N1, контрольная гр.

- эзофа гиты, основная

СОД 20- СОД 30- СОД 40-

ЗОизоГр 40изоГр 50изоГр

эзофагиты, контрольная гр.

ларингиты, основная ф

ларингиты, контрольная гр.

Рис.13. Местные осложнения: эпителииты полости рта, эзофагиты, ларингиты.

Таким образом, применение разработанного терапевтического комплекса было эффективно у 81% больных основной группы с лучшей переносимостью противоопухолевого лечения. Средняя продолжительность перерывов, обусловленных осложнениями, в основной группе была меньше, в среднем, на 14 дней. Редукция доз ЛТ, обусловленная осложнениями, в основной группе отмечена у 2% больных, в контрольной - у 9%. Применение системной озонола-зеротерагши было эффективно у 78% больных основной группы с гематологической токсичностью. Применение местной озонолазеротерапии было эффективно у всех больных основной группы с эпидермитами 1-Ш степени - эпителизация была достигнута в среднем за 5 сеансов; у 91% больных, получавших ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси по поводу энтероколитов II степени нормализовалась функция кишечника, прекратились боли, ложные позывы, метеоризм, выделения слизи. Ликвидация симптомов ректита была достигнута у всех больных основной группы; у 71% больных основной группы с явлениями цистита 1-П степени было достигнуто купирование болевого синдрома, нормализация позывов к мочеиспусканию, ритма мочеиспусканий, в общем анализе мочи - отсутствие слизи, бактериальной и грибковой флоры, в бактериологическом посеве мочи - отсутствие бактериальной и грибковой флоры. Применение местной озонолазеротерапии было эффективно в лечении эпите-лиитов влагалища и шейки матки, что проявлялось в выраженном уменьшении отека, гиперемии слизистой, частичной резорбции пленчатых или фибринозных наложений, эпителизация слизистой у 25% больных основной группы с эпителиитами П степени. При исследовании со-скобов из влагалища/шейки матки методом ПЦР ДНК вирусов, патогенной и условно пато-

генной бактериальной и грибковой флоры не определялось ни у одной пациентки после местной ОТ эпителиитов влагалища. У 44% - эффект был отсроченным. Полная репарация очагового постлучевого или комбинированного эпителиита влагалища зарегистрирована через 3-4 месяца после завершения лечения. Для сравнения - в контрольной группе полная репарация эпителиитов влагалища II степени завершается более, чем через 6 месяцев после окончания противоопухолевого лечения.

Применение местной озонолазеротерапии было эффективно при лечении эпителиитов полости рта 11-1П степени у 85% больных основной группы, лечение эзофагитов 1-П степени - у 89%, ларингитов 1-П степени - у 96%. Отмечено уменьшение болевого синдрома после 4-5 сеансов терапии НИЛИ + 8-10 процедур местной ОТ, что позволило снизить дозу принимаемых анальгетиков; купирование болевого синдрома к концу курса озоно- и/или лазеротерапии; улучшение акта приема пищи, уменьшение отека и гиперемии слизистой полости рта, понижение степени тяжести эпителиита - переход сливного эпителиита (Ш степень) в очаговый (П степень) после 5-6 сеансов терапии НИЛИ+8-10сеансов ОТ, полная резорбция пленчатого эпителиита с эпителизацией слизистой после 8-10 сеансов терапии НИЛИ + 15 процедур ОТ.

Разработанный комплекс ОТ-НИЛИ утвержден в виде новой медицинской технологии ФС № 2009/391 и разрешен к применению в РФ.

ВЫВОДЫ

1. Частота общей и гематологической токсичности 1-П степени тяжести в основной и контрольной группах больных при реализации комплексного и химиолучевого лечения была достоверно выше, чем при проведении СЛТ (р<0,05), гематологические осложнения 1П-Г/ степени в основной группе наблюдались чаще при комплексном лечении, однако различия были недостоверны (р>0,05). В контрольной группе частота гематологической токсичности П1-ГУ степени была достоверно выше при комплексном и химиолучевом лечении, частота местных осложнений III степени достоверно выше в обеих группах при ХЛЛ и СЛТ (р<0,05).

2. Частота гематологической токсичности 1-Н степени в основной группе была достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной. Частота гематологической токсичности Ш-1У степени в обеих группах была невысока и не имела достоверных различий (р>0,05).

3. Осложнения со стороны органов риска в основной группе наблюдались достоверно реже (р<0,05). Частота эпителиитов влагалища/шейки матки и эпидермитов была выше в контроль-

ной группе без достоверных различий с основной группой. Частота эпителиигов полости рта была сопоставима в обеих группах (р>0,05).

4. Разработанный алгоритм местной и системной ОТ-НИЛИ был эффективен при лечении эпидермитов, ректитов в 100%, гематологической токсичности - в 78% случаев, при лечении, энтероколитов - в 68%, циститов - в 71 % случаев, позволил снизить гастроинтестинальную и общую токсичность на 15-20%, уменьшить сроки репарации эпителиитов влагалища/шейки матки в 3 раза, сроки репарации эпителиитов полости рта на 2-3 недели (р<0,05), улучшить качество жизни больных с опухолями полости рта и переносимость лечения.

5. Разработанный комплекс местной и системной ОТ-НИЛИ позволил сократить среднюю продолжительность перерывов в лечении в основной группе на 10,4+7,8 дня по сравнению с контрольной (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Озонолазеротерапию целесообразно включать в терапию сопровождения на предлуче-вом этапе у больных, получавших в анамнезе химиотерапию или при ранних проявлениях осложнений.

2. Достижение положительного эффекта независимо от количества процедур является критерием для завершения озонолазеротерапии. Отсутствие положительного эффекта к концу запланированного курса не является показанием для эскалации доз озонолазеротерапии.

3. Для коррекции гематологических осложнений рекомендуется комплексное применение ОТ и терапии НИЛИ. При местных осложнениях - комплексное применение назначается в соответствии с показаниями и клиническими задачами.

4. Субъективными критериями эффективности терапевтического комплекса является улучшение самочувствия больных, уменьшение или купирование болевого синдрома, нормализация функции органов мочевыделительной системы и кишечника. Объективными критериями эффективности терапевтического комплекса является нормализация лабораторных показателей и регрессия визуализируемых местных повреждений - эпителизация зон эпидерми-та, эпителиита, послеоперационных ран.

5. Концентрация озона в физиологическом растворе для внутривенных инфузий не должна превышать 10мг/л. Концентрация озона в растворах для местной ОТ может достигать 40мг/л, в газовой озонокислородной смеси - 30-40мг/л максимально. Исключение составляет

местная ОТ циститов, при которой концентрация озона в растворе не должна превышать 10мг/л.

6. При проведении терапии НИЛИ используется импульсное излучение с длиной волны 0,67мкм и 1,06мкм, скважностью 2, с мощностью 0,01-0,1 Вт в импульсе. Для надвенной чре-скожной терапии НИЛИ используют 5-6 режимов с разными параметрами импульсов за 1 сеанс. Сеанс необходимо начинать с режимов, способствующих улучшению реологических свойств крови, перфузии тканей, а затем применять иммуностимулирующие и гемосгимули-рующие режимы. При проведении местной терапии НИЛИ используют 5-8 режимов с разными параметрами импульсов. Сеанс необходимо начинать с антибактериальных и противовирусных режимов, затем применять противовоспалительные и аналгезирующие режимы, завершать сеанс режимами, стимулирующими регенерацию, эпителизацию и местный иммунитет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шипштова А.Н., Титова В. А., Крейнина Ю.М., Курганова И.Н., Шевченко Л.Н., Петровский В.Ю., Клименко К.А.. Системная и локальная озонотерапия в профилактике осложнений многокомпонентного лечения злокачественных опухолей различных локализации // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии, 2006. - вып. №6. - (http: // vestnik. тит. ru / veslnik / v 6 / v 6. htm)

2. Титова B.A., Крейнина Ю.М., Шипилова A.H., Курганова И.Н., Шевченко Л.Н., Петровский В.Ю., Клименко К.А.. Системная и локальная озонотерапия в профилактике осложнений многокомпонентного лечения злокачественных опухолей различных локализаций // «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2007. - Т.52. - №4. - С. 47-52.

3. Титова В.А., Шипилова А.Н., Петровский В.Ю.. Системная и локальная озонотерапия в профилактике осложнений многокомпонентного лечения злокачественных опухолей различных локализаций // Сборник научных трудов Невского радиологического форума. - Санкт-Петербург, 2007.-С.695.

4. Titova V.A., Kreynina J.M., Shipilova A.N., Shevchenko L.N., Kurganova I.N.. Intravenous and local ozone used for therapy and prevention of complications in gynecological cancer multimodal treatment // Official Publication of 15th International Meeting of European Society of Gynecological Oncology (ESGO), Berlin, 2007. - P. 236.

5. Титова В.А., Крейнина Ю.М., Шипилова А.Н., Шевченко Л.Н., Петровский В.Ю.. Комплексная коррекция осложнений многокопонентного лечения злокачественных опухолей различной локализации с использованием озоногерапии и низкоинтесивного лазерного излучения // «Опухоли женской репродуктивной системы: маммология/онкогинекология», 2009. -№34..-С.108-112.

6. Шипилова А.Н.. Системная и локальная озонотерапия и низкоинтенсивное лазерное излучение в коррекции комбинированных осложнений противоопухолевого лечения // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии, 2010. - вып. №10. - ( http: // vestnik. mcir. га / vestnik /v 10/v 10.hon)

СОКРАЩЕНИЯ:

АПХТ - адъювантная полихимиотерапия Bill 1 - внутриполостная гамма-терапия ВЦ 1 - внутритканевая гамма-терапия ДЛТ - дистанционная лучевая терапия ЛАЭ - лимфаденэктомия

ЛЛГ - локальная лазериндуцированная гипертермия

ЛТ - лучевая терапия

МХТ - монохимиотерапия

НАХТ - неоадъювантная химиотерапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

О-озон

ОТ - озонотерапия

ОФР - озонированный физиологический раствор

ПХТ - полихимиотерапия

РОД - разовая очаговая доза

СЛТ - сочетанная лучевая терапия

СОД - суммарная очаговая доза

ФНП - факторы неблагоприятного прогноза

ХЛЛ - химиолучевое лечение

ЭМП- экстирпация матки с придатками

Заказ № 182-А/11/2010 Подписано в печать 22.11.2010 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1

Д.:;-- ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

\ '."^у/ www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru

Проблема поиска эффективных, безопасных и экономически рентабельных методов лечения остается одной из самых актуальных задач в онкологии. Совершенствование терапевтических технологий расширило показания к многокомпонентному лечению у больных с опухолями П-1У клинических стадий всех локализаций, что наряду с улучшением показателей выживаемости закономерно повлекло за собой рост частоты и тяжести осложнений, которые в большинстве случаев становятся лимитирующим фактором продолжения специальной терапии [8, 24, СЛ. Максимов, К.Д. Гусейнов, 2009; 137, 228]. Их эффективная коррекция является важной задачей, сравнимой по своему значению с выбором адекватной программы противоопухолевого лечения.

Для предупреждения и лечения осложнений комбинированного и комплексного лечения необходимо, как правило, использовать целый ряд разнонаправленных средств: антибиотиков, гемостимуляторов, иммуномодуляторов, адаптогенов, дезагрегантов, антикоагулянтов, биопротекторов, ферментов, сорбентов, антиэметиков, высокомолекулярных декстранов, солевых растворов, вазокардиальных и других препаратов. Данный способ терапии имеет ряд недостатков, главный из которых - полипрогамазия, которая на фоне многокомпонентного и высокотоксичного противоопухолевого лечения особенно опасна.

Перспективным в данном направлении представляется сочетание лекарственной терапии и современных аппаратных физико-химических способов и методик воздействия, позволяющих снизить фармакологическую нагрузку, обладающих достаточной эффективностью и минимумом собственных побочных эффектов. К категории последних, представляющих интерес с клинических позиций, с точки зрения экономичности и возможности широкого внедрения в практическое здравоохранение, относятся озонотерапия и терапия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ).

Основанием для применения озона в терапии ранних и поздних осложнений многокомпонентных программ лечения злокачественных опухолей явились данные о механизмах его действия: иммуномодулирующего, дезинтоксикационного, противогипоксического, противовоспалительного, обезболивающего, прямого бактерицидного, фунгицидного и вирициднош [1, 6,20, 21,26,34,41,51,62,71,79,80,81,99,167,168,169,170,173,199,200,269,272].

НИЛИ до последнего времени не находило широкого применения в онкологии, что объяснялось отсутствием достоверных данных о его влиянии на опухолевую прогрессию. Данные исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что при адекватном подборе режимов и доз НИЛИ не только не ухудшает результаты лекарственного, лучевого и оперативного лечения онкологических больных, но и способствует увеличению числа выздоровевших [7, 17, 22, 30, 39, 46, 49, 50, 64, 246, 247,253,273].

Таким образом, назрела необходимость и возможность формирования терапевтического комплекса на основе сочетаннош использования озоно- и лазеротерапии для профилактики и коррекции комбинированных осложнений, возникающих при реализации многокомпонентных программ лечения (нормодозной полихимиотерапии, хирургического и лучевого лечения), особенно при местно-распространенных формах злокачественных опухолей.

Актуальность работы

Более половины больных с впервые выявленными злокачественными опухолями в силу запущенности заболевания нуждаются в проведении агрессивного лечения с включением в план химиотерапии и сочетанной лучевой терапии, эскалации доз, применении радиомодификаторов. [В.А. Титова, 2006; А.В. Бойко, 2009]. Возникновение осложнений в этих условиях неизбежно.

Лучевая терапия- является самостоятельным методом радикального лечения, а также одним из основных компонентов комбинированных и комплексных программ [60, 85, 90, 92, 134]. К факторам, которые определяют вероятность возникновения и степень тяжести лучевых осложнений, относятся величина и мощность поглощенной дозы, режим фракционирования поглощенной дозы, объем облучаемых тканей, сопутствующие заболевания органов, входящих в зону облучения. Профилактика лучевых осложнений включает рациональное пространственное дозиметрическое планирование, выбор обоснованных дозно-временных соотношений, а также местную и системную их профилактику и раннее лечение [86, 87,137].

Если на ранних стадиях опухолевых заболеваний радикальная сочетанная лучевая терапия или комбинированный метод признаются достаточными для излечения, то при местно-распространенных и метастатических формах опухолей возникает необходимость в системном воздействии — в химиотерапии. В настоящее время разработаны различные схемы химиотерапии, как в комбинациях, так и в монорежимах [52, 184, 194, 209, 210]. Использование химиотерапии в программах химиолучевого и комплексного лечения позволило улучшить на 20% непосредственные результаты лечения, увеличить выживаемость, снизить частоту местных рецидивов и отдаленных метастазов [2,29,35,47,53,127,165,208], но вместе с тем увеличило частоту местных и системных осложнений [159,166,184,233].

На протяжении последних десятилетий ведется активный поиск в направлении формирования схем терапии сопровождения и профилактических мероприятий с целью минимизации частоты возникновения и степени тяжести осложнений противоопухолевой терапии, коррекции возникших осложнений, улучшения качества жизни онкологических больных и повышения возможностей для реализации запланированного лечения в необходимом объеме. В нашей стране и за рубежом рассматриваются методики с использованием активных форм кислорода, в частности озонотерапия, и возможности использования лазерного излучения низких мощностей. К сожалению, долгое время было распространено мнение о токсичном и мутагенном действии озона на организм человека, о стимуляции опухолевой прогрессии под воздействием лазерного излучения, однако в последние годы проведено достаточное количество исследований, не только отвергающих подобные стереотипы, но и подтверждающих возможность широкого использования указанных методов в различных областях медицины и, в частности в онкологии [4, 7, 14, 22, 46, 156, 164, 167,169,178].

Целью настоящего исследования явилось улучшение переносимости противоопухолевого лечения, сокращение интервалов между его этапами, снижение частоты и тяжести осложнений за счет разработанного терапевтического комплекса, интегрирующего системную и локальную озонотерапию и современные лазерные технологии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и степень тяжести ранних осложнений комбинированного, химиолучевого, комплексного лечения злокачественных опухолей матки и органов полости рта.

2. Разработать комплекс методов и средств терапии сопровождения на основе «озоновых технологий» и низкомощностного лазерного воздействия.

3. Сформировать алгоритм и принципы применения терапии комбинированных осложнений.

4. Оценить результаты лечения осложнений методами традиционной терапии и терапии на основе ОТ и НИЛИ, и качество жизни больных.

Научная новизна

Впервые оценена эффективность разработанного комплекса - ОТ-НИЛИ при комбинированных осложнениях противоопухолевого лечения. Сформирован алгоритм «терапии сопровождения» на базе разработанного комплекса коррекции осложнений.

Научно-практическая значимость

Применение разработанного комплекса местной и системной ОТ и терапии НИЛИ позволяет снизить частоту местных и общих осложнений противоопухолевого лечения, улучшить качество жизни больных и переносимость лечения, сократить продолжительность перерывов в лечении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан терапевтический комплекс озонолазеротерапии (ОТ-НИЛИ) для коррекции системных и местных осложнений, возникающих при реализации программ противоопухолевого лечения.

2. Сформирован алгоритм и сформулированы принципы его применения, предусматривающие раннее начало терапии, комплексное однонаправленное действие и сочетание разных режимов воздействия при соблюдении доз.

Материалы работы доложены: на Невском радиологическом форуме, г. С.- Петербург, 2007; на XV Международной конференции Европейского общества гинекологов-онкологов (ESGO), г. Берлин, Германия, 2007; на научно-практической конференции РНЦРР, 28 марта 2008г.;

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 178 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 157 отечественных и 119 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и 29 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Частота общей и гематологической токсичности 1-П степени тяжести в основной и контрольной группах, больных при реализации комплексного и химиолучевого лечения была достоверно выше, чем при проведении СЛТ (р<0,05); гематологические осложнения Ш-1У степени в основной группе наблюдались преимущественно при комплексном лечении, но различия с другими видами лечения были статистически незначимы (р>0,05). В контрольной группе частота гематологической токсичности Ш-IV степени была достоверно выше при комплексном и химиолучевом лечении, частота местных осложнений Ш степени преобладала в обеих группах при ХЛЛ и СЛТ (р<0,05).

2. Частота гематологической токсичности 1-П степени в основной группе была ниже (р<0,05), чем в контрольной. Частота гематологической токсичности Ш-1У степени в обеих группах была невысока и не имела достоверных различий (р>0,05).

3. Осложнения со стороны органов риска в основной группе наблюдались достоверно реже (р<0,05). Частота эпителиитов влагалшца/шейки матки I степ., полости рта П-Ш степ, и эпидермитов была ниже в основной группе, но не имела достоверных различий с контрольной (р>0,05).

4. Разработанный алгоритм местной и системной ОТ-НИЛИ был эффективен при лечении эпидермитов, рекгитов в 100%, гематологической токсичности - в 78% случаев, при лечении, энтероколитов — в 68% , циститов — в 71% случаев. Разработанная технология позволила снизить гастроинтестинальную и общую токсичность на 15-20%, уменьшить сроки репарации эпителиитов влагалшца/шейки матки в 3 раза, сроки репарации эпителиитов полости рта на 2-3 недели (р<0,05), а также улучшить качество жизни больных с опухолями полости рта и переносимость лечения.

5. Разработанный комплекс местной и системной ОТ-НИЛИ способствует сокращению средней продолжительности перерывов в лечении в основной группе на 10,4+7,8 дня по сравнению с контрольной (р<0,05).

Практические рекомендации:

Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют о целесообразности применения озоно-лазеротерапии для коррекции осложнений противоопухолевого лечения рака матки и органов полости рта, включающего полихимиотерапию и лучевую терапию и позволяют предложить практическому здравоохранению следующие рекомендации:

1. Озонолазеротерапию целесообразно включать в терапию сопровождения на предлучевом этапе у больных, получавших в анамнезе химиотерапию или при ранних проявлениях осложнений.

2. Достижение положительного эффекта независимо от количества процедур является критерием для завершения озонолазеротерапии. Отсутствие положительного эффекта к концу запланированного курса не является показанием для эскалации доз озонолазеротерапии.

3. Дня коррекции гематологических осложнений рекомендуется комплексное применение ОТ и терапии НИЛИ. При местных осложнениях - комплексное применение назначается в соответствии с показаниями и клиническими задачами.

4. Субъективными критериями эффективности терапевтического комплекса является улучшение самочувствия больных, уменьшение или купирование болевого синдрома, нормализация функции органов мочевыделительной системы и кишечника. Объективными критериями эффективности терапевтического комплекса является нормализация лабораторных показателей и регрессия визуализируемых местных повреждений - эпителизация зон эпидермита, эпителиита, послеоперационных ран.

5. Концентрация озона в физиологическом растворе для внутривенных инфузий не должна превышать 10мг/л. Концентрация озона в растворах для местной ОТ может достигать 40мг/л, в газовой озонокислородной смеси — 30-40мг/л максимально. Исключение составляет местная ОТ циститов, при которой концентрация озона в растворе не должна превышать 10мг/л.

6. При проведении терапии НИЛИ используется импульсное излучение с длиной волны 0,67мкм и 1,06мкм, скважностью 2, с мощностью 0,01-0,1Вт в импульсе. Для надвенной чрескожной терапии НИЛИ используют 5-6 режимов с разными параметрами импульсов за 1 сеанс. Сеанс необходимо начинать с режимов, способствующих улучшению реологических свойств крови, перфузии тканей, а затем применять иммуностимулирующие и гемостимулирующие режимы. При проведении местной терапии НИЛИ используют 5-8 режимов с разными параметрами импульсов. Сеанс необходимо начинать с антибактериальных и противовирусных режимов, затем применять противовоспалительные и аналгезирующие режимы, завершать сеанс режимами, стимулирующими регенерацию, эпителизацию и местный иммунитет.