Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Системная эндотоксинемия, антиэндотоксиновый и антибактериальный иммунитет у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией

4843380

V

ХУСНУЛЛИНА ГУЛЬНАРА АЗАТОВНА

СИСТЕМНАЯ ЭНДОТОКСИНЕМИЯ, АНТИЭНДОТОКСИНОВЫЙ И АНТИБАКТЕР11АЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ У ДЕТЕЙ С ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ И БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.08 — «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 я;-:з 23И

Казань-2010

4843380

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Научный консультант: кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник Сафина Нэлля Ахметовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пикуза Ольга Ивановна доктор медицинских наук, доцент Архипова Наталия Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

а*0

Защита состоится «28» января 2011 г. в _на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б.

Автореферат разослан «28» декабря 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, у

кандидат медицинских наук Г.Р. Хасанова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. В настоящее время, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта, среди детского населения отмечается неуклонный рост гастроэнтерологической патологии (Мазурин A.B., Филин В.А., Цветкова Л.Н., 1997; Римарчук Г.В., Щешягина Л.А., Урсова Н.И., 2002; Щербаков П.Л., 2003). «Омоложение» таких заболеваний, как язвенная и желчнокаменная болезнь (ЖКБ), рецидивирующий характер течения со склонностью к про-грессированшо и сочетанному поражению органов пищеварения диктуют необходимость уточнения более глубоких и тонких механизмов патогенеза заболеваний пищеварительного тракта, своевременное выявление и коррекция которых позволили бы предотвратить прогрессирование и их хронизацию.

На сегодня многими исследователями признана роль условно-патогенной микрофлоры в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Она может активизироваться при снижении барьерной функции слизистых, обусловленных как деструктивными, воспалительными изменениями, так и проводимой антисекреторной и эра-дикационной терапией. В этих условиях возможна транслокация бактерий или их антигенов в несвойственные им биотопы. Одним из таких антигенов является эндотоксин грамотрицательной микрофлоры, обладающий широким спектром биологического действия. Реализация его патологического воздействия на организм зависит как от его избыточного поступления, так и от срыва защитных механизмов.

Гуморальный иммунитет является основным фактором защиты организма от биологически активных антигенов условно-патогенной микрофлоры. Нарушение равновесия между количеством поступающих антигенов и количеством антител может усиливать и поддерживать хроническое воспаление, снижать репаративные процессы, тем самым формируя «порочный круг».

В связи с этим, актуальным является изучение клинико-патогенетическош значения эвдотоксинемии, состояния общего и местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией.

Не менее важным является уточнение схем лечения для коррекции выявленных изменений в звеньях патогенеза изучаемой патологии.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились 192 больных с гастродуоденальной патологией в периоде обострения в возрасте от 7 до 17 лет (82 мальчика и 95 девочек), а также 20 больных с ЖКБ аналогичного возраста (8 мальчиков и 12 девочек). Группу сравнения (контроль) составили 20 условно-здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет. Предметом исследования служили показатели эндотоксина, антгондотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови и порции «В» дуоденального содержимого, влияние включения в состав общепринятой терапии син-биотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, на клинико-лабораторные показатели.

Цель исследования. На основе оценки патогенетической значимости системной эндотоксинемии, активности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета оптимизировать диагностику и лечение гастродуоденальной и билиарной патологии у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень системной эндотоксинемии, напряженность антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией.

2. Изучить состояние местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в порции «В» дуоденального содержимого обследуемых больных.

3. Оценить взаимосвязь между клинико-анамнестическими данными и изучаемыми показателями у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией.

4. Определить эффект включения синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в состав общепринятой терапии обострения хронического гастродуоденита, на клинико-лабораторные показатели.

Методы исследования. В работе проведены общеклиническое обследование, современные лабораторные и инструментальные методы исследования. Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли с помощью «Микро-ЛАЛ-теста». Уровни антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови и порции «В» дуоденального содержимого исследовали методом иммуноферментного анализа.

Достоверность полученных результатов и научная новнзна. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003, программ BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGravv Hill), STADIA 7.0 (А.П. Кулаичев). Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и крайних значений вариационного ряда. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических (критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента) и нешраметрических критериев (критерии Манна-Уитни, Кру-скала-Уоллиса, Данна, Уилкоксона, хи-квадрат, точный критерий Фишера). Для оценки связи между признаками применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости (р) считался меньше 0,05.

Научная новизна полученных результатов состоит в следующем: впервые была проведена комплексная оценка уровня эндотоксинемии и концентрации специфических антител к антигенам кишечной микрофлоры. Установлены повышенные показатели эндотоксина у детей с гастродуоденальной патологией, максимально выраженные в группе детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Вьшвлено, что больные с ЖКБ имели повышенный уровень эндотоксина в крови; сниженное содержание антиэндотоксиновых IgG-антител по сравнению с дискинезиями желчевы-водящих путей (ДЖВП), хроническим холециститом (XX) и IgA-антител по сравнению с ДЖВП.

Впервые обнаружен повышенный уровень сывороточных антител IgA, IgM, IgG к отдельным представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры при хронической гастродуоденальной патологии и воспалительных заболеваниях желчевыде-лительной системы. Зарегистрирован повышенный уровень антител класса IgM, IgG к антигенам отдельных представителей кишечной микрофлоры у детей с эрадикацион-ной терапией в анамнезе.

Впервые исследованы показатели антител классов IgA, IgM, IgG к эндотоксину и антигенам кишечной микрофлоры в порции «В» дуоденального содержимого. Выяв-

лено достоверное повышение уровня IgA к эндотоксину и отдельным представителям кишечной микрофлоры у детей с осадком в желчном пузыре.

Показан положительный эффект синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в составе общепринятой терапии обострения хронического гастродуоденита, заключающийся в раннем купировании пузырных симптомов, абдоминального болевого, диспепсического синдромов, сопровождающимся повышением уровня антиэндотоксиновых IgA и IgM-антител.

Теоретическая и практическая значимость. Выявленное повышение уровня сывороточного эндотоксина и изменение показателей антиэндотоксинового, антибактериального иммунитета позволяют говорить о необходимости включения в схему лечения детей с гастродуоденальной и билиарной патологией препаратов, направленных на восстановление нарушения проницаемости кишечника, предупреждение избыточного поступления эндотоксина и других антигенов кишечной микрофлоры в системный кровоток.

Сокращение сроков купирования абдоминального болевого, диспепсического синдромов, пузырных симптомов, повышение уровня IgA, IgM-антиэндотоксиновых антител в крови детей с хроническими гастродуоденитами позволили обосновать целесообразность включения в традиционную схему терапии синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дпя хронической гастродуоденальной патологии у детей характерно повышение уровня эндотоксина в сыворотке крови с максимальной выраженностью при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Хроническая гастродуоденальная патология и воспалительные заболевания желчевыделительной системы сопровождаются повышенным уровнем антибактериальных антител к антигенам отдельных представителей кишечной микрофлоры.

3. Включение синбиотика, содержащего Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в общепринятую терапию хронических гастро-дуоденитов у детей способствует более раннему купированию абдоминального

болевого, диспепсического синдрома, пузырных симптомов, повышению уровня IgA, IgM-антиэндотоксиновых антител в крови.

Личный вклад диссертанта. Приведенные в диссертации данные получены при личном участии автора на всех этапах работы; в том числе автор осуществлял сбор анамнеза, опрос и объективное обследование детей, вошедших в исследование, участвовал в постановке реакций «Микро-ЛАЛ-теста» для определения концентрации эндотоксина в крови и реакций иммуноферментного анализа для определения уровней ан-тиэндотоксиновых и антибактериальных антител в крови и порции «В» дуоденального содержимого. Автором лично проведены анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, также принадлежит лично автору.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2008,2010); V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2008); XII конгрессе педиатров России (Москва, 2008); заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства (Казань, 2008); XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009); расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань, 2010).

Публикации по теме диссертации. Основные материалы диссертации опубликованы в 27 научных трудах, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,3 у.п.л., в том числе авторский вклад 0,4 у.п.л.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государ-

ственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 83 таблицами. Библиографический список содержит 156 источников, в том числе 65 на русском и 91 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе гастроэнтерологических отделений Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Детской городской клинической больницы №2 г. Казани.

Под нашим наблюдением находилось 192 детей (100 мальчиков и 92 девочки) в возрасте от 7 до 17 лет с различными формами гастродуоденальной патологии в периоде обострения, а также 20 детей с ЖКБ (8 мальчиков и 12 девочек). Последние также имели гастродуоденачьную патологию в форме неэрозивного гастродуоденита, однако, учитывая, что у данных детей билиарная патология была ведущей, мы сочли необходимым выделить их в отдельную группу. У всех пациентов с гастродуоденальной патологией диагностированы сопутствующие заболевания билиарного тракта - ДЖВП (п=66) и XX (п=126).

Все больные с гастродуоденальной патологией были разделены на 3 группы. Первую группу составили 106 детей с неэрозивными гастродуоденитами (55,2% от общего числа обследованных), вторую - 54 ребенка с эрозивными гастродуоденитами (28,1%), в третью группу вошли 32 пациента (16,7%) с ЯБДПК.

Группу сравнения (контрольная группа) составили 20 условно-здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет.

Для клинико-анамнестического обследования детей использовалась разработанная нами анкета. Всем пациентам проводился традиционный комплекс лабораторно-инструментальных исследований, включающий ФЭГДС по общепринятой методике, УЗИ органов брюшной полости, фракционное дуоденальное зондирование (кроме детей с ЖКБ), дыхательный уреазный тест, ЭКГ, бактериологический анализ кала на

дисбактериоз по показаниям, общие анализы крови, мочи, копрограмму, анализ кала на яйца глист, цисты лямблий, соскоб на яйца остриц, биохимический анализ крови (билирубин, ALT, тимоловая проба, амилаза, холестерин).

Исследование уровня эндотоксина в крови проводилось с помощью «Микро-ЛАЛ-теста» («Cape Code», USA) у 143 больных с гастродуоденальной патологией, 20 больных с ЖКБ и 20 детей группы сравнения.

Концентрацию антиэндотоксиновых и антибактериальных антител (IgA, IgM, IgG классов) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа у 192 больных с гастродуоденальной патологией, 20 больных с ЖКБ и 20 детей группы сравнения. В качестве антигена эндотоксина использовали гликолипид S. minnesota RE 595 («Sigma», USA), липосахарвд E.coli («Sigma», USA). В качестве антигенов Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumonia, St.aureus, Candida albicans, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp. Использовали ультразвуковые дезинтегранш этих бактерий, подвергнутые ультрацентрифугированию и гельфильтрации (Зинкевич О.Д. и др., 1999).

Содержание антиэндотоксиновых и антибактериальных антител (IgA, IgM, IgG классов) в порции «В» дуоденального содержимого определяли у 51 пациента с неэрозивными гастродуоденитами методом иммуноферментного анализа с использованием вышеуказанных реагентов.

Все исследования проводились после получения информированного согласия пациента и его родителей.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При оценке уровня эндотоксина в крови все дети с гастродуоденальной патологией были разделены на три группы: в первую группу вошли 66 детей с неэрозивными гастродуоденитами, во вторую — 51 ребёнок с эрозивным гастродуоденитом, в третью - 26 детей с ЯБДПК.

Нами установлено, что показатели эндотоксина в сыворотке крови детей с хронической гастродуоденальной патологией превышали показатели условно-здоровых детей. У пациентов с ЯБДПК имела место максимальная степень выраженности эндо-токсинемии (табл. 1).

Таблица 1

Концентрация эндотоксина в сыворотке крови у детей с гастродуоденальной патологией и контрольной группы (Еи/мл)

Концентрация эндотоксина в крови Группы детей с гастродуоденальной патологией Контроль Р

Неэрозивные га-стродуодениты Эрозивные гаст-родуодениты ЯБДПК

Группа 1 п = 66 Группа2 п=51 Группа3 п=26 (К) п=20

1,65 (0,28-19,55) 1,8 (0,15-23) 2,7 (0,03-22,3) 1,02±0,77 Р№<0,05 Р2К<0,05 Рзк<0,05 Р'-Ь-О^ Р1-3<0,05 Ры>0,05

Уровень сывороточного эндотоксина в настоящее время рассматривают в качестве маркера повышения проницаемости барьерной функции слизистых, что, очевидно, имеет место при ЯБДПК. Кроме того, свой вклад могут вносить дисбиотические процессы не только в толстом кишечнике, но и повышенный рост условно-патогенной флоры непосредственно вокруг язвенного дефекта.

При гастродуоденальной патологии, дисбактериозе кишечника возникает дефицит витаминов и минеральных веществ. Нами выявлена умеренная положительная корреляционная связь между выраженностью клинических признаков дефицита мик-ронутриентов и выраженностью эндотоксинемии у детей с эрозивными поражениями гастродуоденальной области (г=0,40; р=0,003). Выраженность признаков дефицита микронутриентов мы представляли как сумму баллов (сухость кожных покровов - 1 балл, шелушение кожных покровов - 1 балл, сухость, тусклость волос - 1 балл, ломкость ногтей - 1 балл, «заеды» - 1 балл). Видимо, с утяжелением нарушений микробиоценоза становятся более выраженными признаки дефицита микронутриентов.

Кроме того, нами обнаружена умеренная положительная корреляционная связь между содержанием эндотоксина в сыворотке крови и суммой клинических признаков желудочно-кишечной диспепсии в группе детей с неэрозивными гастродуоденитами (г=0,34; р=0,004). Выраженность признаков желудочно-кишечной диспепсии мы пред-

ставляли как сумму баллов (урчание в животе - 1 балл, учащение стула - 1 балл, неустойчивый стул - 1 балл, склонность к запорам — 1 балл, запоры -1 балл).

Несмотря на то, что хронические заболевания гастродуоденальной области являются многофакторными, на сегодняшний день ведущую роль в развитии поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки занимает инфекционный фактор, а именно Helicobacter pylori. В связи с этим мы оценили уровень эндотоксина в крови в зависимости от результатов дыхательного уреазного теста. Тест считался положительным при приросте газов в выдыхаемом воздухе более 2 мм. Нами обнаружено, что пациенты с уреазной активностью более 6 мм имеют достоверно (р=0,019) высокие показатели эндотоксина в крови (1,8 (0,03-9) EU/ml) по сравнению с показателями условно-здоровых детей (1,02±0,77 EU/ml).

Полученные результаты, на наш взгляд, связаны с тем, что Helicobacter pylori, также как любая грамотрицательная микрофлора, является источником эндотоксина. Не исключается вклад в уровень эндотоксинемии условно-патогенной флоры вокруг воспалительного очага гастродуоденальной области, поскольку в условиях хеликобак-териоза определённые её виды (Staureus, Peptococcus, Micrococcus, Candida, Pseudomonas, Streptococcus, Criptococcus) в результате своего метаболизма также способны выделять уреазу.

У детей с ЖКБ отмечался высокий уровень сывороточного эндотоксина по сравнению с пациентами с ДЖВП (табл. 2).

Таблица 2

Содержание эндотоксина в сыворотке крови детей с различными вариантами билиарноц патологией и контрольной группы (EU/ml)

ДЖВП XX ЖКБ Контроль Р

Группа 1 п = 39 Группа 2 п=104 Группа 3 п=20 (К) п=20

1,5 (0,3-20,1) 1,8 (0,15-23) 2,07±1,61 1,02±0,77 P'~Ä<0,05 Р2"к<0,05 Р3'к<0,05 РЬ2>0,05 Рьз<0,05 Р2"3>0,05

Кроме того, у детей из группы риска по развитию ЖКБ (с наличием эхогенной взвеси и осадка в полости желчного пузыря) уровень системной эндотоксинемии превышал показатели контрольной группы по сравнению с пациентами, имеющими анэ-хогенное содержимое по данным УЗИ (табл. 3).

Таблица 3

Содержание эндотоксина в сыворотке крови детей в зависимости от содер-

жимого желчного пузыря (EU/ml)

Анэхогенное Эхогенная Осадок Конкременты Контроль

содержимое взвесь (ЖКБ)

1 2 3 4 5

n=7 n=ll n=43 n=20 n=20

1,5±0,53 3,0±2,74 1,5 (0,28-9,56) 2,07±1,61 1,02±0,77

P'-4),18 p2J=0,33 PiJ,=0,74 P^HOl

P'"3=0,76 PM=0,24 P^.Ol

PM=0,37 P2"5=0,005

P'"5=0,15

Известно, что защита организма от чужеродных антигенов обеспечивается гуморальным иммунитетом, в связи с чем, мы оценили напряженность антиэндотокси-нового и антибактериального иммунитета к отдельным представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры.

Помимо высокого уровня эндотоксина в крови желчнокаменная болезнь сопровождалась сниженной концентрацией антиэндотоксиновых IgA (0,013 (0,001-0,19) мхг/мл) по сравнению с пациентами с ДЖВП (0,047 (0,006-2,06) мкг/мл) и IgG-антител (2,38 (0-11,99) мкг/мл) по сравнению с ДЖВП (5,82 (0-71,28) мкг/мл) и хроническим холециститом (5,8 (0-763,3) мкг/мл). При ЖКБ выявлен повышенный уровень IgM к Ps.aeruginosa, St.aureus по сравнению с ДЖВП.

При хронической гастродуоденальной патологии обнаружен повышенный уровень антител к отдельным антигенам кишечной микрофлоры: при неэрозивных гаст-родуоденитах - IgA к Pr.mirabilis, Candida albicans, IgM к Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Candida albicans, IgG к E.coli, Bacteroides fragilis, Candida albicans, St.aureus; при эрозивных гастродуоденитах - IgA к Pr.mirabilis, Candida albicans, IgM к Pr.mirabilis, Candida albicans, Bifidobacterium spp., St.aureus, IgG к E.coli, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp.,Candida albicans; при ЯБДПК - IgM к E.coli, Ps.aeruginosa,

Pr.mirabilis, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp.,Candida albicans, St aureus, IgG к E.coli, Bifidobacterium spp.

Таким образом, у детей с гастродуоденальной патологией зафиксирован более высокий уровень антител к отдельным представителям относительно группы сравнения, особенно антител класса IgM, что свидетельствует об измененной проницаемости слизистого барьера на момент обследования. Наиболее убедительно это продемонстрировано в группе детей с ЯБДГЖ.

У обследованных больных, в анамнезе которых в среднем за б месяцев до поступления в стационар проводилась эрадикационная терапия, выявлен повышенный уровень антител класса IgM к E.coli, Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, St.aureus, Candida albicans, а также IgG к E.coli, Klebsiella pneumonia, что объясняется стойкими нарушениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта

Нередко хроническая гастродуоденалыш патология сопровождается кандидоз-ным поражением слизистых оболочек пищеварительного тракта Этому способствует неоднократно применяемая антибактериальная терапия, в том числе и при эрадикации Helicobacter pylori. В ходе исследования нами установлено, что у всех обследованных детей повышен уровень IgA, IgM, IgG к Candida albicans относительно группы условно-здоровых детей.

Так как локальная иммунологическая защита, а именно - иммуноглобулины секретов, в ряде случаев более адекватно отражают течение патологических процессов в органах, нами проведена оценка показателей местного антиэвдотоксинового и антибактериального иммунитета в порции «В» дуоденального содержимого.

В ходе исследования у всех обследованных детей в порции «В» дуоденального содержимого обнаружены антитела основных классов IgA, IgM, IgG ко всем изучаемым антигенам.

Одним из часто встречающихся симптомов, выявляемых при заболеваниях жел-чевыводящей системы методом ультрасонографии, является акустическая неоднородность содержимого полости желчного пузыря. Она отражает различные состояния желчи и может служить косвенным признаком нарушения её коллоидальных свойств. Нами обнаружено, что средний уровень IgA к E.coli, Pr.mirabilis, St.aureus у детей с осадком в полости желчного пузыря был достоверно выше, чем у детей с анэхогенным

содержимым и эхогенной взвесью. Данные результаты, мы полагаем, свидетельствуют в пользу того, что прогрессирование застойных явлений в полости желчного пузыря способствует активизации в нём микробов и увеличивает антигенное раздражение иммунной системы.

Нами вьивлена отрицательная корреляционная связь между содержанием IgA к эндотоксину, E.coli, Pr.mirabilis, St.aureus, Klebsiella pneumonia в сыворотке крови и порции «В» дуоденального содержимого.

На основании полученных результатов, с целью уменьшения поступления эндотоксина в кровоток и нормализации показателей антиэндотоксинового иммунитета нами использовался синбиотик, содержащий Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) (Ю'КОЕ), Lactobacillus acidophilus LA-5 (10s КОЕ), Bifidobacterium lactis (BB-12) (109 КОЕ), инулин.

В ходе исследования в зависимости от проводимого лечения дети были разделены на две клинические группы - основную (34 пациента) и группу сравнения (31 больной). Основную группу составили 19 детей с неэрозивными и 15 детей с эрозивными гастродуоденитами, а группу сравнения - 17 детей с неэрозивными и 14 детей с эрозивными гастродуоденитами. Все дети получали терапию, согласно общепринятым стандартам лечения гастродуоденальной и билиарной патологии. Наряду с диеггиче-скими и режимными мероприятиями, терапия включала антацидные, алтисекретор-ные, желчегонные препараты (за исключением пациентов с ЖКБ), ферменты, спазмолитики по показаниям, седативные средства, физиолечение. Детям с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны назначались эрадикационные схемы. В основную группу были включены пациенты, которым дополнительно к общепринятой терапии на 2 день пребывания в стационаре назначался синбиотический препарат курсом 10 дней, в дозе по 2 таблетки один раз в день во время приёма пищи.

С целью оценки влияния применяемого синбиотического комплекса в составе терапии на клинические проявления и показатели эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета, у детей обеих групп, до и после лечения оценивали динамику купирования ведущих симптомов и определяли уровни эндотоксина и антиэндотоксино-вых антител в сыворотке крови.

Анализ динамики клинических проявлений показал, что у детей основной группы абдоминальный болевой, диспепсический синдромы, а также пузырные симптомы купировались статистически значимо раньше, чем у детей группы сравнения (табл. 45).

Таблица 4

Динамика клинических проявлений у детей с неэрозивными гастродуоденнтаии

(день купирования)

Клинические проявления Основная группа Группа сравнения Р

п=19 п=17

Абдоминальный болевой синдром 3,78* (2-6) 6,06 (3-9) Р=0,0001

«+» пузырные симптомы 4 (2-5) 5,71 (3-9) Р=0,003

Диспепсический синдром 3,1 (1-4) 5 (2-6) Р=0,009

* - здесь и далее приводятся: медиана (минимум-максимум)

Таблица 5

Динамика клинических симптомов у детей с эрозивными гастродуоденигами

(день купирования)

Клинические проявления Основная группа Группа сравнения Р

п=15 п=14

Абдоминальный болевой синдром 4,5 (2-9) 7 (4-9) Р=0,009

«+» пузырные симптомы 3,5 (3-6) 7 (2-7) Р=0,008

Диспепсический синдром 3,7 (2-5) 6 (3-8) Р=0,009

Необходимо добавить, что у двух детей основной группы, имеющих в анамнезе склонность к запорам, на фоне терапии отмечался ежедневный самостоятельный стул.

В зависимости от исходного уровня эндотоксина в крови все обследуемые были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили дети, имеющие значения эндотоксина в крови до 1,0 EU/ml, вторую - более 1,0 EU/ml.

На основании проведённого исследования нами обнаружены интересные данные. Так, в первой подгруппе детей, как после курса синбиогика, так и на фоне стандартной терапии, выявлено статистически значимое повышение концентрации эндотоксина в крови, однако, его уровень не превышал показатели эндотоксинемии условно-здоровых детей. Во второй подгруппе детей на фоне приёма синбиотического препарата достоверных различий не обнаружено. Повышение уровня эндотоксина в крови

мы связываем с негативным влиянием антибиотиков в составе сопутствующей антихе-ликобактерной терапии, поскольку в данные группы вошли дети не только с неэрозивными, но и с эрозивными гастродуоденитами, получившие эрадикационную терапию.

При изучении напряженности антиэндотоксинового иммунитета у детей основной группы выявлено статистически значимое повышение уровня антиэндотоксино-вых ^А и 1еМ-антител. Уровни антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови детей, получивших традиционную терапию, статистически значимо не изменялись (табл. 6).

Таблица 6

Концентрация антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови детей с хрониче-

скими гастродуоденитами (икг/мл)

Концентрация аншгел к эндотоксину Основная группа (п=34) Группа сравнения(п=31)

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

IgA 0,01 (0,006-2,1) 0,02 (0,006-2,2) Pw-0,04 0,02 (0-0,7) 0,01 (0,006-0,8) Pw=0,3

IgM 7,37 (5,6) 10,55 (9,4) Pw=0,0t4 14,32 (12,4) 17,43 (22,7) Pw=0,52

Pw - критерий Уилкоксона

Таким образом, мы установили, что на фойе приема синбиотического препарата у детей с хроническими гастродуоденитами происходит раннее купирование абдоминального болевого, диспепсического синдромов, пузырньм симптомов, что связано, на наш взгляд, с положительным влиянием синбиотика на состав кишечной микрофлоры и устранением расстройств системы пищеварения, вызванных дясбактериозом кишечника. По нашему мнению, повышение IgA, IgM к эндотоксину, вероятно, отражает адекватную реакцию иммунной системы, направленную на поддержание уровня эндотоксина в безопасных для организма пределах. Положительный эффект, скорее всего, реализуется за счёт хорошо известной иммуностимулирующей способности бифидо- и лакгобактерий и инулина, содержащихся в синбиотическом препарате.

Выводы:

1. У детей с хронической гастродуоденальной и билиарной патологией установлен повышенный уровень сывороточного эндотоксина, наиболее выраженный при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2,7 (0,03-22,3) EU/ml) по сравнению с группой условно-здоровых детей (1,02±0,77 EU/ml). При повышенных

уровнях эндотоксина (более 1 EU/ml) зафиксировано сниженное содержание ан-тиэндотоксиновых IgA-антител (0,019 (0-2,06) мкг/мл) по сравнению с пациентами с уровнем эндотоксина до 1,0 EU/ml (0,027 (0,001-0,734) мкг/мл).

2. Желчнокаменная болезнь сопровождалась повышенным уровнем эндотоксина при сниженной концентрации антюндотоксиновых IgA (0,013 (0,001-0,19) мкг/мл) по сравнению с пациентами с ДЖВП (0,047 (0,006-2,06) мкг/мл) и IgG-антитсл (2,38 (0-11,99) мкг/мл) по сравнению с ДЖВП(5,82 (0-71,28) мкг/мл) и хроническим холециститом (5,8 (0-763,3) мкг/мл).

3. При хронической гастродуоденальной патологии обнаружен повышенный уровень антител всех трёх классов к отдельным антигенам кишечной микрофлоры, причём, уровень IgM повышался по мере прогрессирования гастродуоденальной патологии и к максимальному количеству антигенов при ЯБДПК (E.coli, Ps.aeruginosa, Pr.mirabilis, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp.,Candida albicans, St. aureus). При ЖКБ выявлен повышенный уровень IgM к Ps.aeruginosa, St.aureus по сравнению с ДЖВП.

4. В порции «В» дуоденального содержимого у обследованных детей обнаружены антитела классов IgA, IgM, IgG ко всем изучаемым антигенам. У детей с осадком в желчном пузыре выявлен повышенньш уровень IgA к E.coli, Pr.mirabilis, St.aureus.

5. Зарегистрирована умеренная положительная корреляционная связь между выраженностью клинических признаков дефицита микронутриентов и эндотокси-немией у детей с эрозивными гастродуоденитами (i=0,40; р=0,003), а также выраженностью эндотоксинемии и суммой клинических признаков желудочно-кишечной диспепсии в группе детей с неэрозивными гастродуоденитами (г=0,34; р=0,004). У больных с хронической гастродуоденальной и билиарной патологией с эрадикационной терапией в анамнезе обнаружен повышенный уровень антител класса IgM к E.coli, Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, St.aureus, Candida albicans и IgG к E.coli, Klebsiella pneumonia в сыворотке крови.

6. Включение синбиотика, содержащего Lactobacillus GG (LGG), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в состав традиционной терапии детей с хроническими гастродуоденитами приводил к более раннему купированию аб-

домииального болевого, диспепсического синдромов, пузырных симптомов и сопровождался нормализацией уровня сывороточных антиэндотоксиновых IgM и IgA-антител. Практические рекомендации:

1. Для оценки функционирования системы эндотоксин-антиэцдотоксиновая защита у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией рекомендуется определять концентрацию эндотоксина, антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови.

2. С целью уменьшения поступления эндотоксина в системный кровоток, а также повышения активности антиэндотоксинового иммунитета в комплексе лечения детей старше 12 лет с хроническими гастродуоденитами рекомендуется использовать синбиотик «Бифиформ Комплекс» в дозе 2 таблетки в день, курсом 10 дней.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Камалова, A.A. Особенности течения и лечения язвенной болезни у детей (анализ 150 случаев заболевания в 1998, 2002 гг.): материалы IX Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине» / A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина - Казань, 2004. - С.65.

2. Булатов, В.П. Современное течение язвенной болезни в детском возрасте: ме-териалы науч.-практ. конф. «Здравоохранение Приволжского Федерального округа» / В.П. Булатов, М.Ш. Зайнетдинова, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Нижегородский медицинский журнал (приложение). - 2004. - С.94.

3. Бул'атов, В.П. Клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни у детей: материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г. А. Хуснуллина. - М., 2005. - С.215-216.

4. Камалова, А А. Современное течение желчнокаменной болезни у детей: материал X Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине» / A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина. - Казань, 2005. - С. 138.

5. Булатов, В.П. Содержание специфических антител класса slgA к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину у детей с сочетанной гастродуоде-

нальной и билиарной патологией: материалы II Региональной науч.-праюг. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, H.A. Сафина, Г.А. Хуснуллина // Казанский медицинский журнал,—2005.-—Т. LXXXVI, прил,—С.ЗЗ—34.

6. Булатов, В.П. Специфические антагела класса slgA к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину в желчи детей с гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России/ В.П. Булатов, АА. Камалова, Г.А. Хуснуллина.—М., 2006.—С.386— 388.

7. Камалова, A.A. Особенности местного специфического иммунитета у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы XI Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине» / A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина. - Казань, 2006. - С. 137.

8. Булатов, В.П. Содержание специфических антител к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину в сыворотке крови детей с сочетанной гаст-родуоденальной и билиарной патологией: материалы III Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, H.A. Сафина // Казанский медицинский журнал.—2006.—Т. LXXXVII, прил.—С. 101.

9. Булатов, В.П. Состояние местного специфического иммунитета у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Гастроэнтерология. - 2006, апрель. — С. 197-198.

Ю.Булатов, В.П. Клинические, анамнестические и ультрасонографические особенности желчнокаменной болезни у детей: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, М.Ш. Зайнетди-нова, Г.В. Цуцол, Н.Г. Гайбарян // Гастроэнтерология. - 2006, апрель. - С.98-99.

11. Булатов, В.П. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Ф.Г. Камалова,— М., 2007 — С.169—171.

12. Камалова, A.A. Антиэцдотоксиновые антитела в сыворотке крови детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы XII Все-

российской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине» / A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина. - Казань: Отечество, 2007.—С. 152-153.

13. Булатов, В.П. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с хронической гаст-родуоденальной патологией: материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П Булатов, A.A. Камалова, H.A. Сафина, Г.А. Хуснуллина, Ф.Г. Камалова, Н.Г. Гайбарян // Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, № 3.—С.62.

14. Булатов, В.П. Применение препарата «Бифиформ Малыш» в детской гастроэнтерологической практике: материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Н.Г. Гайбарян, E.H. Гатауллина, Э.И. Номина, Д.Л. Шафикова // Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, №3.—С.63-64.

15. Булатов, В.П. Нарушения микробиоценоза кишечника у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, А.Р. Шакирова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол.—М., 2008.~C.59.

16. Камалова, A.A. Изучение антиэидотоксиновых антител в сыворотке крови и дуоденальном содержимом детей с патологией органов пищеварения: материалы XIII Всероссийской науч.-практ. коф. «Молодые ученые в медицине» / A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина. —-Казань: Медцок, 2008.—С.121-122.

17. Булатов, В.П. Определение уровня эндотоксина у детей с сочетанной гастро-дуоденалыюй и билиарной патологией: материалы V Региональной науч.-практ, конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина, Г.А. Хуснуллина // Практическая медицина—2008.—№ 6.—С.23.

18. Камалова, A.A. Применение БАД «Бифиформ Малыш» в комплексной терапии детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией: материалы I Российской науч.-практ. конф. «Здоровье человека в XXI веке» / А.А Камалова, Г.А. Хуснуллина. Казань, 2008.—С.58-60.

19. Булатов, В.П. Состояние микробиоценоза кишечника детей, страдающих желчнокаменной болезнью: материалы Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации / В.П. Булатов, А.А Камалова, Г.А. Хуснуллина, А.Р. Шакирова // Аллергология и иммунология,- 2009. -№1.-С.59.

20. Булатов, В.П. Системная эндотоксинемия у детей с сочетанной патологией гастродуоденалыгой и билиарной систем: материалы XVI съезда педиатров России «Агауальные вопросы педиатрии» / В.П. Булатов, A.A. Качалова, Г.А. Хуснуллина — М, 2009,—С.56.

21. Булатов, В.П. Эндотоксинемия и состояние микробиоценоза кишечника детей с желчнокаменной болезнью: материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зин-кевич, H.A. Сафина, Е.С. Герасимова. — М., 2009,—С.344-345.

22. Хуснуллина, Г.А. Микроэкологические нарушения кишечника детей с хронической патологией пищеварительного тракта: материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине» / Г.А. Хуснуллина, A.A. Камалова, E.H. Гатауллина, Э.И. Номина // Городское здравоохранение.—2009, спец. вып.—С.101-102.

23. Булатов, В.П. Клинические, анамнестические, ульграсонографические, микроэкологические особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевнч, H.A. Сафина, А.Р. Шакнрова // Российский вестник перинатологни и педиатрии.—2009.—Т. 54, X» 5.—С.40—43.

24. Булатов, В.П. Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: материалы VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» / В.П. Булатов, A.A. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, H.A. Сафина, Р.Х. Нарыков, А.Р. Шаки-рова, E.H. Гатауллина, Э.И. Номина // Практическая медицина,—2009.—№ 8,—С.20-21.

25. Булатов, В.П. Системная эндотоксинемия у детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» / В.П. Булатов, A.A. Каматова, Г.А. Хуснуллина.—М., 2010,—С.126.

26. Хуснуллина, Г.А. Системная эндотоксинемия у детей с хронической гастродуоденалыгой патологией: материалы XV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине» / Г.А. Хуснуллина, A.A. Камалова—Казань, 2010. — С.172-173.

27. Камалова, А.А. Эндотоксемия и дисбакгериоз кишечника у детей с желчно-каменной болезнью / А.А. Камалова, О.Д. Зинкевич, Г.А. Хуснуллина, Н.А. Сафина // Российский педиатрический журнал. - 2010. № 5,—С.26—29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДЖВП - Дискинезия желчевыводдщих путей

ЖКБ - Желчнокаменная болезнь

XX - Хронический холецистит

ЯБДПК - Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

- Иммуноглобулин

Подписано в печать 28.12.2010 г. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Тираж 70. Заказ № 309.

Изготовлено в полиграфическом центре «Отечество» 420126, г.Казань, ул.Чистопольская, д.27а

ВЫВОДЫ

1. У детей с хронической гастродуоденальной и билиарной патологией установлен повышенный уровень сывороточного эндотоксина, наиболее выраженный при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2,7 (0,03-22,3) EU/ml) по сравнению с группой условно-здоровых детей (1,02±0,77 EU/ml). При повышенных уровнях эндотоксина (более 1,0 EU/ml) зафиксировано сниженное содержание антиэндотоксиновых IgA-антител (0,019 (0-2,06) мкг/мл) по сравнению с пациентами с уровнем эндотоксина до 1,0 EU/ml (0,027 (0,001-0,734) мкг/мл).

2. Желчнокаменная болезнь сопровождалась повышенным уровнем эндотоксина при сниженной концентрации антиэндотоксиновых IgA (0,013 (0,001-0,19) мкг/мл) по сравнению с пациентами с ДЖВП (0,047 (0,006-2,06) мкг/мл) и IgG-антител (2,38 (0-11,99) мкг/мл) по сравнению с ДЖВП(5,82 (071,28) мкг/мл) и хроническим холециститом (5,8 (0-763,3) мкг/мл).

3. При хронической гастродуоденальной патологии обнаружен повышенный уровень антител всех трёх классов к отдельным антигенам кишечной микрофлоры, причём, уровень IgM повышался по мере прогрессирования гастродуоденальной патологии и к максимальному количеству антигенов при ЖДПК (E.coli, Ps.aeruginosa, Pr.mirabilis, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Candida albicans, St. aureus). При ЖКБ выявлен повышенный уровень IgM к Рs.aeruginosa, St.aureus по сравнению с ДЖВП.

4. В порции «В» дуоденального содержимого у обследованных детей обнаружены антитела классов IgA, IgM, IgG ко всем изучаемым антигенам. У детей с осадком в желчном пузыре выявлен повышенный уровень IgA к E.coli, Pr.mirabilis, St.aureus.

5. Зарегистрирована умеренная положительная корреляционная связь между выраженностью клинических признаков дефицита микронутриентов и эндотоксинемией у детей с эрозивными гастродуоденитами (r=0,40; р=0,003), а также выраженностью эндотоксинемии и суммой клинических признаков желудочно-кишечной диспепсии в группе детей с неэрозивными гастродуоденитами (г=0,34; р=0,004). У больных с' хронической гастродуоденальной и билиарной патологией с эрадикационной терапией в анамнезе обнаружен повышенный уровень антител класса IgM к E.coli, Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, St.aureus, Candida albicans и IgG к E.coli, Klebsiella pneumonia в сыворотке крови.

6. Включение синбиотика, содержащего Lactobacillus GG (LGG),

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин, в состав традиционной терапии детей с хроническими гастродуоденитами приводил к более раннему купированию абдоминального болевого, диспепсического синдромов, пузырных симптомов и сопровождался нормализацией уровня сывороточных антиэндотоксиновых IgM и IgA-антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционирования системы эндотоксин-антиэндотоксиновая защита у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией рекомендуется определять концентрацию эндотоксина, антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови.

2. С целью уменьшения поступления эндотоксина в системный кровоток, а также повышения активности антиэндотоксинового иммунитета в комплексе лечения детей старше 12 лет с хроническими гастродуоденитами рекомендуется использовать синбиотик «Бифиформ Комплекс» в дозе 2 таблетки в день, курсом 10 дней.