Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеросорбция в комплексном лечении острого холецистита и механической желтухи

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Волков Дмитрий Евгеньевич

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Казанского Государственного медицинского университета

Лаборатории иммунологии и биохимии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Научный консультант:

кандидат биологических наук, ст. научный сотрудник

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, доцент

В.Ю. Терещенко

О.Д. Зинкевич

И.В.Федоров В.Ф.Чикаев

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_»_2002 г. в_часов

На заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Казанской Государственной медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11)

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М. Тухватуллина

У-/-5 ¿О о

Р 4п л ¿гх-'сгп

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы число больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, особенно в старшей возрастной группе, значительно увеличилось (Воронин В.Н. 1986, Третьяков А.А. 1998, Малярчук В.И. 2000, Чугунов А.Н. и др. 2000, Гостищев В.К., Евсеев М.А. 2001). Показатели послеоперационных осложнений по-прежнему остаются на высоких цифрах колеблющихся от 9,3% до 57,8% (Федоров В.Э. 1997, Buanes T. et al. 1998). Не снижается и уровень летальности, достигающий 1,9% -46,2% (Фищенко А.Я. 1992, Гостищев В.К., Евсеев М.А. 2001, Сахаутди-нов В.Г. и др. 2001, Buanes T. et al. 1998). Одной из основных причин осложнений и высокой летальности является прогрессирующая пече-ночно-почечная недостаточность на фоне синдрома эндогенной интоксикации (Федоров В.Э. 1997, Сахаутдинов В.Г. и др. 2001). На фоне эндогенной интоксикации развивается декомпенсация жизненноважных органов и систем, в том числе и иммунной системы являющейся ключевым звеном в борьбе с инфекцией и воспалением (Гальперин Э.И.1999).

При нарушении проницаемости кишечника (Шенкман Б.3.1989, Никитенко В.И. и др. 2001, Deitch Е.А. et al. 1989) и изменении его микробиоценоза (Brade H. 1988), вследствие нарушения оттока желчи в кишечник, в системный кровоток может поступать значительное количество эндотоксина грамотрицательной микрофлоры кишечника (Гальперин Э.И.1999). Эндотоксин в свою очередь является агентом, обладающим выраженной биологической активностью, направленной на различные органы и системы (Olson N. С. 1988), вызывая целый ряд патологических изменений (Яковлев М.Ю. 1988, Пермяков Н.К. 1989, Румянцев А.Г. 1994, Лиходед В.Г. 1996).

В условиях тяжелого эндотоксикоза, когда естественные системы защиты организма не в состоянии с ним справится, возникает необходимость их усиления, путем подключения к комплексу лечения эфферентной терапии (Шалимов С.А. 1982, Гринько И.В. 1991, Беляков Н.А. и др. 1997).

Применение экстракорпоральных методов детоксикации ограничено общеизвестными недостатками этих методов связанных с введением и удалением большого объема жидкостей, потерей белков и электролитов, разрушением форменных элементов крови, нарушением свертываемости крови. Поскольку основной контингент больных острым холециститом и механической желтухой - это лица пожилого и старческого возраста, с

выраженной патологией сердечно- сосудистой системы, использованш данных методов часто противопоказано.

В связи с этим особенно актуальным является вопрос поиска и вне дрения неинвазивных методов детоксикации и коррекции метаболиче ских расстройств, не имеющих противопоказаний и осложнений в ре зультате их применения.

Альтернативным, неинвазивным методом удаления из организм; токсических веществ, накапливающихся в ходе развития различны? форм патологии, является энтеросорбция. Сферы ее применения доста точно широки (Беляков Н.А 1991, Гринько И.В. 1991), однако механиз мы положительного влияния изучены недостаточно.

Это и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - Улучшение результатов лечения больных ост рым холециститом и механической желтухой путем применения в ком плексном лечении энтеросорбции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие конкретньп задачи:

1.Изучить уровень системной эндотоксинемии, напряженность антиэн дотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета в до- i послеоперационном периоде у больных деструктивными формами ост poro холецистита и механической желтухой доброкачественного генеза.

2. Уточнить диагностическую значимость эндотоксинемии, напряженно сти антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммуни тета в оценке эффективности проводимого комплексного лечения ; больных деструктивными формами острого холецистита и механическо! желтухой доброкачественного генеза.

3.Исследовать влияние энтеросорбции на выраженность системной эндо токсинемии и напряженность антиэндотоксинового гуморального имму нитета у больных деструктивными формами острого холецистита и ме ханической желтухой доброкачественного генеза.

4. Оценить эффективность применения энтеросорбции в комплексного лечении деструктивных форм острого холецистита и механической жел тухи доброкачественного генеза.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучени выраженности системной эндотоксинемии, состояния антиэндотоксино вого и антибактериального гуморального иммунитета у больных остры.» холециститом и механической желтухой.

Впервые показано, что патологическая, системная эндотоксинемия больных острым холециститом и его осложнениями приводит к истоще

шю антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета.

Впервые установлено, что включение энтеросорбции в программу комплексного лечения острого холецистита и механической желтухи, лриводит к снижению уровня системной эндотоксинемии и способствует юсстановлению антиэндотоксинового и антибактериального гумораль-юго иммунитета.

Практическая значимость. Выявленные закономерности изменения сонцентрации эндотоксина в системном кровотке и состояния антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета у больных зстрым холециститом и его осложнениями, позволяют оценить эффективность проводимого лечения.

В результате проведенных исследований, доказана эффективность лрименения энтеросорбции в комплексном лечении больных острым <олециститом и механической желтухой.

Снижение уровня системной эндотоксинемии и восстановление систем антиэндотоксиновой защиты, в результате применения энтеросорб-дии, уменьшает вероятность реализации патологических эффектов эндотоксина, что в свою очередь способствует снижению послеоперацион-юй летальности в исследованных группах больных острым холециститом и механической желтухой доброкачественного генеза. Положения, выносимые на защиту.

1. Острый воспалительный процесс в желчном пузыре и нарушение лассажа желчи в кишечник приводят к избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток и истощению антиэндотоксинового гуморального иммунитета.

1. Применение энтеросорбции в до- и послеоперационном периоде у Зольных острым холециститом и механической желтухой является патогенетически обоснованным. Энтеросорбция снижает концентрацию эндотоксина в системном кровотоке и препятствует истощению антиэндотоксинового гуморального иммунитета, что выражается в снижении послеоперационной летальности больных острым холециститом и механической желтухой. Реализация работы.

Тема диссертации входит в план научных исследований Казанского Государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 01.20.0009881). Материалы данного исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Казанского Государственного медицинского университета. Результаты исследований

внедрены в практику работы отделения неотложной хирургии госпитал; Ветеранов Войны г. Казани. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на науч но-практической конференции молодых ученых Казанского Государст венного медицинского университета, (г. Казань, 2001), на XVIII съезд« физиологов России (г. Казань, 2001), совместном заседании кафедрь общей и неотложной хирургии Казанской Государственной медицинско{ академии и кафедры общей хирургии Казанского Государственного ме дицинского университета (г. Казань, 2002). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных научных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста ^ состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 9 рисунками. Списо! литературы содержит 101 отечественных и 59 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Под нашим наблюдением находились 94 больных с острым холециститом и его осложнениями. Среди них 34 больных с деструктивным! формами острого калькулезного холецистита осложненного механической желтухой доброкачественного генеза (ОХмж) и 60 больных с раз личными деструктивными формами острого холецистита (ОХ) без нару шения желчеоттока в кишечник. Исследование проводилось на клинической базе кафедры общей хирургии КГМУ, в отделении неотложной хирургии госпиталя Ветеранов Войны г. Казани и в лаборатории иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Все больные были разделены на 4 группы: две контрольных и дв< основных группы.

В работу так же были включены результаты обследования 400 отно сительно здоровых людей, которые составили группу «норма».

В первую контрольную группу вошли 16 больных с деструктивны ми формами острого холецистита, осложненного механической желту хой (ОХмж). Среди них 15 (93,75%) женщин и 1 (6,25%) мужчина. Сред ний возраст больных в данной группе составил 64,3±3,3 года. Умерли ; (18,7%) больных.

Вторую, контрольную, группу составили 24 пациента оперированных по поводу деструктивных форм острого холецистита (ОХ), с нормальной проходимостью желчных путей, подтвержденной клиническими данными и интраоперационной холангиографией. Среди них 13 (54%) женщин и 11 (46%) мужчин. Средний возраст больных составил 64,9±2,7 "ода. Умерли 4 (16,7%) больных.

Больные в контрольных группах получали традиционное пред- и тослеоперационное лечение, основным компонентом которого являлись ■шфузионная и антибактериальная терапия.

Основные группы составили 18 больных механической желтухой доброкачественного генеза (ОХмжЭ) и 36 пациентов с различными деструктивными формами острого холецистита (ОХЭ). В этих группах в трограмму предоперационной подготовки и послеоперационного лечения был включен энтеросорбент на основе поливинилпирролидона (эн-геродез). Средний возраст больных в группе ОХмжЭ составил 71,7±2,3 ает, среди них и 13 (72,2%) женщин и 5 (27,8%) мужчин. Умерших в данной группе больных нет.

В группу ОХЭ вошли 30 (83,3%) женщин и 6 (16,7%) мужчин. Средний возраст больных составил 62±1,9 года. В данной группе умер 1 зольной (2,8%).

По нашим данным основную массу составляют больные пожилого и старческого возраста, 60-70 и более лет, т.е. лица с высоким операци-энным риском и выраженными сопутствующими заболеваниями. Забо-певаемость среди женщин в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Сопутствующие заболевания выявлены у подавляющего количества зольных (98,9%). Наибольшее количество сопутствующих заболеваний этмечено в старшей возрастной группе.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто имели место: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, коронарокар-циосклероз, церебросклероз, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, остаточные явления нарушения мозгового кровообращения, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, аденома простаты, эжирение и др. У 67 (71,3%) пациентов отмечалось сочетание нескольких вышеперечисленных заболеваний.

Наличие сопутствующих заболеваний требовало дополнительных лечебных мероприятий в предоперационном и послеоперационном периоде. Ограничивало применение традиционной предоперационной подготовки основным компонентом, которой являлась инфузионная терапия.

Особенно часто эти ограничения возникали у больных с выраженной патологией сердечно - сосудистой системы.

В исследованных группах у 55,3 % больных объем инфузионно{: терапии был ограничен вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

Диагноз острый холецистит, механическая желтуха устанавливали на основании данных анамнеза, характерной симптоматики, данных лабораторных и ультрасонографических исследований. Окончательный клинический диагноз устанавливали на основании данных полученных е ходе оперативного лечения.

В таблице 1 показано распределение больных в группах, в зависимости от характера патологии выявленной в ходе оперативного лечения.

Таблица 1.

Распределение больных в группах в зависимости от характера вы-

группы ОФ КХ ОГ КХ ОГ пх хг стен. БДС 1-2ст хдл Са ж/п

ОХмж 14 87,5% 2 12,5% - 3 18,7% 2 12,5% 16 100% -

ОХ 11 45,8% 9 37,5% 4 16,7% - - - -

ОХмжЭ 9 50% 6 33,3% - 5 27,7% 2 11,1% 18 100% 2 11,1%

ОХЭ 17 47,2% 19 52,8% - - - - -

Примечание: приведенные в таблице данные подтверждены гистологическим исследованием, данными интраоперационной диагностики. Здесь и далее: ОФКХ-острый флегмонозный калькулезный холецистит, ОГКХ-острый гангренозный калькулезнй холецистит, ОГПХ-острый гангренозно-перфоративный холецистит, ХГ-холангит, ХДЛ-холедохолитиаз, Са ж/п -аденокарцинома желчного пузыря.

Забор крови проводили из кубитальиой вены в стерильный апиро-енный шприц при поступлении (группа ОХмжЭ), перед операцией, на 3 утки и 7 сутки после операции. Кровь из шприца переносили в стериль-ые апирогенные пробирки и помещали в термостат на 30 минут при емпературе 37°С. Свернувшуюся кровь центрифугировали при 1500 б/мин в течение 15 минут. Сыворотку отсасывали апирогенным шпри-ом, разливали по аликвотам и, при необходимости, хранили в рефриже-аторе при -20°С.

>пределение концентрации эндотоксина.

Концентрацию эндотоксина в сыворотке крови определяли в гель-ромб тесте с использованием JIAJI реактива (Limulus Amebocyte Lysate ist), согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA). В про-едении анализа использовалась только апирогенная стеклянная и разо-ая пластиковая посуда, (пределение концентрации антител.

Концентрацию антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в ыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа ИФА). В качестве антигена эндотоксина использовали гликолипид .minnesota RE 595 (Sigma,USA), липополисахарид E.coli (Sigma, USA). I качестве антигенов Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, St. aureus, B.fragilis, treptococcus pneumonia, Klebsiella pneumonia, Candida albicans. Исполь-овали ультразвуковые дезинтеграты этих бактерий, подвергнутые ульт-ацентрифугированшо и гельфильтрации (Зинкевич О.Д. и др. 1999).

Анализ проводился на стандартном оборудовании и стандартных еактивах для иммуноферментного анализа. Для сенсибилизации ис-ользовали стриповые планшеты. асчет количества антител

Количество антител определяли по кривой титрования контрольной лазмы с помощью специальной компьютерной программы. Концентра-ия антител выражалась в мкг/мл.

Всем больным, поступившим в стационар, производились общекли-ические анализы крови, мочи, биохимические анализы содержания в рови мочевины, билирубина, AJIT, ACT, белка.

Лабораторные исследования проводились при поступлении, во вре-[я лечения и перед выпиской на базе клинической и биохимической ла-оратории ГВВ г. Казани.

)бщая характеристика лечебной программы.

На всех этапах лечебная программа проводилась с учетом патогенеза аболевания. В программе такого лечения предусматривалось проведе-

ние традиционной предоперационной подготовки, хирургического и по слеоперационного лечения.

Основным звеном комплексного лечения явилось экстренное хирургическое вмешательство, целью которого были ликвидация источника гнойно-воспалительного заболевания, восстановление проходимости желчевыводящих путей, ликвидация желчной гипертензии.

В группах ОХ и ОХЭ всем больным произведена, лапаротомия, хо-лецистэктомия. Проходимость желчевыводящих путей оценивалась пс результатам лабораторных исследований, интраоперационной холангио-графии. Все больные прооперированы в ближайшие 24-72 часа от момента поступления в стационар.

В группах ОХмж и ОХмжЭ всем больным произведена, лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия. Проходимость гепатикохо-ледоха оценивалась по данным интраоперационной холангиографии, инструментальной ревизии терминального отдела холедоха, также оценивали цвет и прозрачность желчи, наличие хлопьев детрита, гноя. Наличие и характер выпота в брюшной полости.

В группе ОХмж у 13 (81,3%) больных операция закончена наружным дренированием холедоха Г-образным дренажем по Вишневскому, у 3 (18,7%) больных наложен холедохо-дуадено анастомоз по Юрашу.

В группе ОХмжЭ у 16 (88,8%) больных операция закончена наружным дренированием холедоха Г-образным дренажем по Вишневскому, е одном случае (5,6%) наложен холедохо-дуадено анастомоз по Юрашу. В одном случае (5,6%) наложена разгрузочная холецистостома. Операционные раны зашивали наглухо с введением в подпеченочное пространство активного двухпросветного дренажа и дренажа из перчаточной резины.

Несомненно, вид и объем оперативного вмешательства при остром холецистите и механической желтухе зависят от характера основногс заболевания, тяжести состояния больного и наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. При этом следует учитывать сроки заболевания, степень билирубинемии, тяжесть общего состояния.

Для разделения больных механической желтухой мы использовали классификацию предложенную О.С. Кочневым (1984). У большинства больных (97%) длительность желтухи составила не более 10 дней, а уровень билирубина варьировал в пределах 150-350 мкмоль/л.

Из полученных данных можно заключить, что в подавляющем большинстве случаев длительность желтухи и уровень билирубина находились в том диапазоне, в котором было возможно выполнение ранней

корригирующей операции при условии адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Поэтому пред - и послеоперационному лечению в лечебной программе было отведено особое внимание.

В предоперационном периоде лечение было направлено на купирование болевого приступа, коррекцию водно-электролитного баланса, дезинтоксикацию методом внутривенных инфузий, форсированного диуреза, коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Следует отметить, что в большинстве случаев объем вводимых жидкостей был ограничен вследствие наличия выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы у больных острым холециститом и его осложнениями.

Антибактериальную терапию до получения результатов бактериологических исследований назначали на основании клинических данных. Во всех случаях при проведении антибактериальной терапии использовали парентеральный путь введения (внутримышечный и внутривенный).

В послеоперационном периоде больные также получали инфузион-но-трансфузионную терапию, предусматривающую коррекцию объёма внутри - и внесосудистой жидкости, стабилизацию гемодинамических показателей, электролитного баланса, дезинтоксикации и парентерального питания, восстановление микроциркуляции. Жидкости вводили в режиме нормы или умеренной гиперволемической гемоделюции. При выраженной сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы количество вводимых жидкостей ограничивали. По показаниям переливали компоненты крови, применяли ингибиторы протеаз и гепатопротекторы.

Для профилактики послеоперационного пареза кишечника применяли мотилиум по 10 мг сублингвально. При стойких парезах кишечника использовали инфузии гипертонического раствора, антихолинэстеразные препараты, масляные, гипертонические и очистительные клизмы.

Активный дренаж удаляли из подпеченочного пространства на 2-3 сутки после операции, перчаточный на 5-7 сутки. Наружный дренаж хо-ледоха, как правило, удаляли на 14 сутки после оперативного вмешательства с предварительной фистулографией.

Очевидно что, адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение значительно улучшают результаты оперативного лечения. При этом основная часть усилий, особенно в экстренной хирургии желудочно-кишечного тракта, направлена на борьбу с эндогенной интоксикацией. На фоне эндогенной интоксикации развивается декомпенсация жизненноважных органов и систем, в том числе и иммунной

системы являющейся ключевым звеном в борьбе с инфекцией и воспалением.

Широкое внедрение экстракорпоральных методов детоксикации ограничено общеизвестными недостатками этих методов, особенно у больных пожилого и старческого возраста и при выраженной патологии общего и коронарного кровообращения. Среди неинвазивных методов детоксикации внутренних сред организма обращает на себя внимание метод энтеросорбции (ЭС), при проведении которого происходят эффекты детоксикации различных экзо - и эндогенных веществ с вовлечением в этот процесс естественных детоксикационных функций (Даниленко В.С.1988).

Вследствие выше перечисленных причин, в основных группах ОХмж и ОХ, в программу традиционной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, был включен энтеросорбент на основе поливинилпирролидона (энтеродез) в количестве 15 г/сутки per os. На один прием использовали 5 г. препарата растворенного в 100 мл воды. В раннем послеоперационном периоде растворенный препарат вводили в зонд, проведенный через нос, ротоглотку, пищевод и желудок в нижнюю горизонтальную часть 12 п.кишки, с экспозицией 30-40 минут. Больные с механической желтухой получали препарат как в дооперационном периоде, так и в послеоперационном периоде начиная с 1-х суток после операции и по 7 сутки включительно (группа ОХмжЭ). Больные без нарушения желчеоттока (группа ОХЭ) в кишечник получали препарат только в послеоперационном периоде по той же схеме и в том же количестве, что и пациенты группы ОХмжЭ. Статистическая обработка результатов.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность разницы средних величин устанавливали по параметрическому t-критерию Стъюдента с использованием пакета программ «Microsoft Excel» и статистической программы Microcal Origin 4.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 1. Системная эндотоксинемия и напряженность антиэндотоксино-вого и антибактериального гуморального иммунитета у больных острым холециститом и механической желтухой. Уровень системной эндотоксинемни в до- и послеоперационном периоде у больных острым холециститом и механической желтухой.

Установлено, что на момент операции у больных ОХмж концентрация эндотоксина в системном кровотоке составила 37,1± 1,.8 EU/мл, а у

больных ОХ 2,4±0,4 Еи/мл, р<0,001. У практически здоровых людей (п=16) концентрация эндотоксина в системном кровотоке составила 0,042± 0,012 Еи/мл (р<0,001 для ОХ и р<0,001 для ОХмж).

Высокая концентрация эндотоксина в системном кровотоке, в сравнении с нормой, в группе ОХ, вероятно связана с наличием воспалительного субстрата (воспаленного желчного пузыря),' сопутствующими ему функциональными изменениями в печени и в окружающих тканях, снижением детоксикационной способности печени. Более высокий уровень системной эндотоксинемии в дооперационном периоде, в группе ОХмж, по нашему мнению обусловлен не только воспалительными изменениями в желчном пузыре и желчных протоках, но, прежде всего механическим препятствием для оттока желчи в кишечник, желчной гипер-тензией и холестатическим поражением печени, что приводит к резкому ослаблению ее детоксикационной функции. Кроме того, нарушение пассажа желчи в кишечник приводит к дисбиозу, увеличению концентрации ЛПС грамотрицательной микрофлоры в кишечнике, увеличению проницаемости кишечной стенки для эндотоксина за счет повреждающего действия самого эндотоксин. Все эти процессы способствуют резкому увеличению проникновения эндотоксина в портальный кровоток, а затем и в системный, за счет значительного снижения детоксикационной функции печени.

На третий день после оперативного вмешательства концентрация эндотоксина при остром холецистите, осложненным механической желтухой, существенно снизилась до 13,8±0,8 Еи/мл р<0,001 по сравнению с дооперационным периодом. При остром холецистите, уровень системной эндотоксинемии, на третий день после операции, практически не изменился (3,1± 0,5Еи/мл).

К моменту ликвидации симптомов послеоперационной болезни, что, как правило, наблюдалось на 7 день после операции, уровень эндотоксина при механической желтухе и при ОХ уменьшался, хотя и в разных пропорциях и так же достоверно, как и в предыдущие дни, различался между собой, соответственно 6,9±0,7 Е11/мл и 1,4±0,3 Еи/мл, р<0,001.

Снижение концентрации эндотоксина в послеоперационном периоде, по всей видимости, связано с адекватно выполненным оперативным пособием-удалением воспалительного очага и восстановлением проходимости желчных протоков. Это привело к постепенному восстановлению функциональных возможностей печени, связыванию кишечного эндотоксина желчными кислотами, восстановлению барьерной функции кишечной стенки.

Однако даже после адекватного оперативного и послеоперационного лечения концентрация эндотоксина в системном кровотоке оставалась значительно выше физиологической.

Значения общего билирубина крови значительно различались при этих патологиях, как по абсолютному количеству, так и по характеру изменений в течение послеоперационного периода (таблица 2).

Таблица 2.

Уровень общего билирубина крови при механической желтухе (ОХмж) и остром холецистите (ОХ) перед операцией, на 3 сутки и 7 _сутки после операции._

ОХмж (п=16) ОХ (п=24)

перед опер. 3 сутки 7 сутки перед опер. 3 сутки 7 сутки

мкмоль/л

Билирубин 212± 9,3 92,8± 5,7 42,7± 5,4 20,Ш,8** 24,2±2,3** 16,9±0,8**

Примечание: в таблице даны средние М ± м, мкмоль/л, п - количество исследованных больных; р - достоверность различий; **р < 0,001 для аналогичных показателей в обеих группах.

В целом, выявлена закономерность - в группах ОХ и ОХмж уровень общего билирубина крови прямо коррелирует с выраженностью системной эндотоксинемии (таблица 3).

Таблица 3.

Корреляция между уровнем общего билирубина крови и уровнем системной эндотоксинемии.

ОХмж (п= 16) ОХ (п=24)

перед оп. 3 сутки 7 сутки перед оп. 3 сутки 7 сутки

Коэфф. корр. 1=0,8** г=0,8* г=0,6* г=0,6* г=0,8* г=0,6*

Примечание: р - достоверность показателей; * р< 0,05 **р < 0,001, в скобках указано количество исследованных больных

Напряженность антиэндотоксннового гуморального иммунитета в до- и послеоперационном периоде у больных острым холециститом и механической желтухой.

Концентрация антител к ГЛП при ОХмж и остром холецистите, на юмент операции была статистически неразличима, соответственно !,8± 0,2 и 3,1+0,4 мкг/мл. У практически здоровых людей аналогичный юказатель составил 8,4±0,1 мкг/мл (р<0,001 для ОХ, р<0,001 для )Хмж). Уровень антител к липополисахариду E.coli перед операцией 1ри ОХмж был достоверно меньше, чем при ОХ, и составлял 5,2 ±2,7 мкг/мл и 25,3±4,1 мкг/мл, р < 0,05 соответственно. У практи-гески здоровых людей аналогичный показатель составил 23,7+1,8 мкг/мл р < 0,05 для ОХмж, для ОХ разница недостоверна). Далее нами отмече-ю повышение концентрации антител к липополисахариду E.Coli при }Хмж в 3 раза на седьмые сутки (43,1± 7,2мкг/мл р<0,001), а при ОХ тонижение в 3 раза (7,5± 0,7 мкг/мл р<0,001) на 7 сутки после операции. -Тапряженность гуморального иммунитета к ГЛП на третий день после зперации при ОХмж и остром холецистите уменьшилась, соответственно Ю 2,1+ 0,2 мкг/мл р<0,05 и 1,1± 0,4 мкг/мл р<0,05. На 7 день после операции концентрация антител к ГЛП у больных с ОХ, практически не от-шчалась, от третьего дня (1± 0,4мкг/мл), а при ОХмж возросла до 5,5± 0,1 мкг/мл, р<0,001.

Существенные изменения в состоянии антиэндотоксннового имму-1итета у больных с нарушением пассажа желчи в кишечник, вероятно, :вязаны с истощением антиэндотоксиновых факторов, что проявляется дизкой концентрацией антител нейтрализующих эндотоксин в доопера-дионном периоде и в течение первых трех суток после операции. Это может говорить о развитии дисбиоза кишечника у больных с ОХмж, в дооперационном периоде, а также о нарушении проницаемости кишечной стенки. Последнее проявляется значительным увеличением поступления эндотоксина грамотрицательных бактерий в портальный, а затем и в системный кровоток, что в свою очередь может приводить к расходу антиэндотоксиновых факторов, подавлению и истощению антиэндотоксннового иммунитета.

Увеличение концентрации антител к ЛПС E.Coli и ГЛП на 7 сутки после операции у больных с ОХмх, по нашему мнению, связано с восстановлением желчеоттока в кишечник, восстановлением детоксикаци-онной функции печени, частичным восстановлением биоценоза кишечника, уменьшением проницаемости кишечной стенки для ЛПС грамот-

рицательной микрофлоры и вследствие этого, уменьшением системное эндотоксинемии.

Истощение антиэндотоксинового иммунитета в послеоперационное периоде, у больных с ОХ, на наш взгляд, связано с перенесенным воспалительным заболеванием, операционной травмой и с массивной анти-биотикотераписй в послеоперационном периоде. Последнее вероятнс приводит к изменению биоценоза тонкого кишечника в сторону увеличения грамотрицательной эшерихиозной микрофлоры при неизмененной проницаемости кишечной стенки, что соответствует результатам полу-ченным-ранее в эксперименте (Лиходед В.Г. и др. 1998).

Общим, для групп ОХ и ОХмж, является более низкий, по сравнению с нормальным, уровень анти-ГЛП антител (таблица 4). Напряженность гуморального иммунитета к антигенам условно -патогенной микрофлоры кишечника в до- и послеоперационном периоде у больных острым холециститом и механической желтухой.

Изучение гуморального иммунитета к антигенам условно- патогенной микрофлоры, которая способна участвовать в развитии или отягощении данных заболеваний, позволило выявить следующие закономерности. При механической желтухе наиболее высокой была концентрация антител к Candida, которая от момента операции и до 7 дня возрастала от 71,4± 6,1мкг/мл до 103±11,8 мкг/мл, р<0,05, хотя и имела некоторую тенденцию на снижение на 3 сутки после оперативного вмешательства (таблица 4). Концентрация антител к антигенам Klebsiella, в группе ОХмж, перед операцией составляла 36,5±5,4 мкг/мл и имела тенденцию к снижению на 7 сутки (20,9±2,3 мкг/мл, р<0,05), хотя в сравнении с нормой достоверное снижение отмечается на 3 сутки после операции. При ОХ наблюдается повышение концентрации антител на 3 сутки (с 15,6± 2,3 до 40,2±5,2 мкг/мл, р<0,001) и снижение на 7 сутки после операции (13,1+ 1,6 мкг/мл р<0,001). В сравнении с группой «норма», концентрация антител к антигенам Klebsiella, в группе ОХ, перед операцией и на 7 сутки после операции, была достоверно низкой, и имела статистически достоверное повышение на 3 сутки после операции. Увеличение концентрации антител к антигенам Candida, при ОХ, имело схожую динамику с ОХмж (таблица 4), достигая максимального значения к 7 дню после операции 40,4± 3,2мкг/мл, что более чем в 1,5 раза превышает нормальные показатели (таблица 4).

Концентрация антител к Pseudomonas была достоверно низкой как до, так и в послеоперационном периоде, в сравнении с нормой, в обеих группах больных (таблица 4).

В результате проведенных исследований установлены признаки, арактеризующие эффективность комплексного лечения деструктивных юрм острого холецистита и механической желтухи.

Эффективность предоперационной подготовки, оперативного лече-[ия и послеоперационного ведения, больных деструктивными формами 'Строго холецистита и механической желтухи характеризуются: Снижением уровня системной эндотоксинемии. Повышением концентрации антиэндотоксиновых антител.

Таблица 4.

Концентрация антител к эндотоксину (ГЛП и ЛПС Е.СоП) и антигенам кишечной микрофлоры перед операцией, на 3 сутки и 7 сутки __после операции. __

ОХмж (п=16) ОХ (п=24) Норма (п=400)

перед опер. 3 сутки 7 сутки перед опер. 3 сутки 7 сутки

мкг/мл

ГЛП 2,8±0,2 ** 2,1 ±0,2 ** 3,5±0,1 ** 3,1 ±0,4 ** 1,1 ±0,4 ** 1±0,4 ** 8,4±0,1

Е.СоН 15,2±2,7 * 13,4±2,2 * 43,1±7,2 ** 25,3±4,1 9,7±1,6 ** 7,5±0,7 ** 23,7±1,8

СапсЫа 71,4±6,1 ** 65,8±8,5 ** 103±11,8 ** 28,5±4,2 29,3±2,3 40,4±3,2 ** 25,1±2,1

Ре. 4,7±3,3 * 5,8±4,1 * 3,3±1,5 ** 3,9±1,5 ** 3,2±1,9 ** 2,3±0,5 ** 14,5±1,3

РгСНСиБ 24,1±13, 7 19,9±5,5 32,3±16, 4 14,6±6,4 19±7,8 43,3±34, 2 11,8±1,4

81арЬ. 4±0,6 * 3,8±0,2 * 4,6±0,8 2,5±0,4 ** 2,6±0,5 ** 2,8±0,7 * 6,7±1,1

81герг. 32,5±15, 3 47,1±27,3 30,1±14, 9 10,9±4,2 18,1±9,1 13,8±6,7 13,8±1,8

С1еЬ51с11а 36,5±5,4 17,5±2,1 * 20,9±2,3 15,6±2,3 * 40,2±5,2 * 13,1±1,6 * 25,3±2,3

7'римечание: в таблице даны средние М ± м, мкг/мл, п - количество исследо-(анных больных; р - достоверность различий; * р<0,05, **р<0,001 указана дос-оверность показателей в сравнении с группой «норма».

2.Влияние энтсросорбции на уровень системной эндотоксинемми и напряженность антиэндотоксинового и антибактериального гуморального иммунитета. Уровень системной эндотоксинемии в до- и послеоперационном периоде у больных острым холециститом и механической желтухой при применении энтеросорбции.

Установлено, что у больных с механической желтухой, при приме нении энтеросорбции, концентрация эндотоксина в системном кровото ке от момента поступления в стационар и до операции уменьшилась ( 48 ±0,2 EU/мл до 37,8 ± 0,2 EU/мл (р<0,001). Однако, концентрация эн дотоксина на момент операции, в группе, где применялась энтеросорб ция в дооперационном периоде, не имела статистического отличия от концентрации эндотоксина в контрольной группе ОХмж, где энтеро сорбция не применялась (37,1 ±1,8 EU/мл, р>0,05). Данное обстоятельст во вероятно связано с более медленным детоксикационным эффектох энтеросорбции, в сравнении с экстракорпоральными методами детокси кации. Из литературы известно, что детоксикационный эффект энтеро сорбции сравним по силе с гемосорбцией, однако положительный эф фект, как правило, появляется на 3 сутки от начала применения (Яценкс A.A. 1985).

На 3 и 7 сутки после операции у больных с ОХмжЭ отмечено резко< снижение концентрации эндотоксина в системном кровотоке (5,9 ± О,; р<0,001 и 0,2 ±0,1 р<0,001 EU/мл, соответственно), что вероятно связа но с положительным эффектом энтеросорбции и восстановлением про ходимости желчных путей. Приведенные выше данные достоверно ниже чем в группе, где энтеросорбция не применялась (13,8 ±0,8 EU/mj р<0,001 и 6,9 ± 0,7 EU/мл р<0,001 соответственно).

У больных без нарушения проходимости желчевыводящих путей, ] группе, где применялась энтеросорбция, также отмечается снижешк уровня системной эндотоксинемии в послеоперационном периоде. Еош на 3 и 7 сутки после операции, в контрольной группе, концентрация эн дотоксина в системном кровотоке составила 3,1 ±0,5 EU/мл и 1,4 ±0,! EU/мл соответственно, то в группе, где применялась энтеросорбция, эт! показатели составили 0,2 ±0,08 EU/мл (р<0,001) и 0,014 ±0,01 EU/mj (р<0,001), достоверно различаясь между собой (р<0,05).

Проведенные исследования указывают на положительный эффек энтеросорбции у больных острым калькулезным холециститом и его ос ложнениями, вследствие сорбции эндотоксина в просвете кишечника.

Напряженность антиэндотоксинового гуморального иммунитета в до- и послеоперационном периоде у больных острым холециститом и механической желтухой при применении эитеросорбции.

При изучении напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета выявлено, что применение энтеросорбции у больных с механической желтухой в дооперационном периоде, способствует нормализации уровня антител к антигенам ГЛП и E.coli. от момента поступления в стационар и до момента операции с 1,7 ± 0,1 до 4,2 ± 0,2 мкг/мл (р<0,001) и с 7,7 ± 0,2 до 18,7 + 0,4 мкг/мл (р<0,001) соответственно. Эти показатели выше, чем у пациентов не получавших энтеросор-бент, хотя различие концентраций антител к антигенам E.coli недостоверно (таблица 4, 5).

Данный факт может говорить о связывании энтеросорбентом эндотоксина грамотрицательной микрофлоры кишечника, что уменьшает поступление ЛПС в портальный, а затем и в системный кровоток, и приводит к снижению расхода антиэндотоксиновых факторов. Возникновение пристеночного барьера при контакте слизистой оболочки кишечника с энтеросорбентом, также препятствует избыточному проникновению эндотоксина в кровоток (Беляков H.A. 1997). Применение энтеросорбции в послеоперационном периоде в данной группе больных, также обнаружило свою эффективность, что выражалось в восстановлении антиэндотоксинового иммунитета (таблица 5).

На 3 сутки после операции у больных, не получавших энтеросор-бент, концентрация антител к ГЛП и E.coli составляла 2,1 + 0,2 и 13,4 ± 2,2 мкг/мл. При включении энтеросорбента в программу лечения эти показатели были достоверно выше и составляли 5,0 ± 0,4 (р<0,001) и 19,4 ± 0,6 мкг/мл (р<0,05) соответственно. На 7 сутки после операции концентрация антиэндотоксиновых антител в группе ОХмжЭ была выше (р<0,001), чем у больных, лечившихся по обычной схеме, и имела достоверное отличие (р<0,05) от 3 суток (таблица 4,5). Изучение антиэндотоксинового иммунитета у больных без нарушения оттока желчи в кишечник (ОХ) показало, что применение энтеросорбции препятствовало истощению гуморального антиэндотоксинового иммунитета в послеоперационном периоде, что выражалось в увеличении концентрации антиэндотоксиновых антител в сравнении с пациентами, у которых не проводилась энтеросорбционная детоксикация (таблица 4,5). Если у больных получавших стандартную терапию концентрация антител к ГЛП и E.coli на 3 и 7 сутки после операции была меньше, чем перед операцией,

то при включении в программу лечения энтеросорбции эти показатели достоверно увеличились (таблица 5).

Напряженность гуморального иммунитета к антигенам условно-патогенной микрофлоры кишечника в до- и послеоперационном периоде у больных острым холециститом и механической желтухой при применении энтеросорбции.

При изучении концентрации антител к антигенам условно-патогенной микрофлоры кишечника установлено, что концентрация антител к антигенам Candida при применении энтеросорбции у больных с ОХмжЭ не изменялась в процессе лечения, а у больных ОХЭ достоверно увеличилась на 7 сутки после операции (р<0,05). Этот показатель у больных ОХмжЭ статистически не отличался от показателей пациентов, не получавших энтеросорбента, а у больных с ОХЭ был достоверно выше как на 3 сутки (р<0,001), так и на 7 сутки после операции (р<0,001), в сравнении с контрольной группой (таблица 4,5). Применение энтеросорбции у больных с ОХмж, способствовало увеличению концентрации антител к антигенам Pseudomonas, что достоверно отличалось на 7 сутки после операции (р<0,05), в сравнение с больными не получавшими энтеросорбента. У больных с ОХЭ концентрация антител к Pseudomonas не изменялась, однако также имела достоверное отличие на 7 сутки после операции (р<0,001), в сравнении с группой ОХ. Концентрация антител к Proteus, в группах, где применялась энтеросорбционная детоксикация, достоверно увеличивалась к 7 дню после оперативного вмешательства (р<0,001), хотя и не имела достоверного отличия от больных лечившихся по обычной схеме (таблица 4,5).

Изучение концентрации антител к антигенам Klebsiella показало ее увеличение у больных ОХмжЭ на 3 сутки после операции, что достоверно отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе. У больных с ОХЭ этот показатель также выше, чем в группе больных лечившихся по обычной схеме, однако, концентрация оставалась стабильной в процессе лечения. Концентрация антител к St.aureus, у больных ОХмжЭ за время наблюдения не менялась и имела достоверное отличие только на 3 сутки после операции (р<0,001), в сравнении с контрольной группой ОХмж. У больных ОХЭ этот показатель в динамике наблюдения был достоверно выше, чем в контрольной группе ОХ, а на 7 сутки был достоверно выше (р<0,001), чем в норме.

Концентрация антител к антигенам Streptococcus, в процессе лечения энтеросорбентом в группах ОХмжЭ и ОХЭ не менялась, и не имела

достоверных статистических различий с соответствующими группами больных лечившихся по обычной схеме (таблица 4,5).

Таблица 5.

Концентрация антител к эндотоксину (ГЛП и Л ПС Е.СоН) и антигенам кишечной микрофлоры при поступлении, перед операцией, на 3

сутки и 7 сутки после операции при применении энтероеорбции.

ОХмжЭ (n-18) ОХЭ (n=36)

при пост. перед оп. 3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки

мкг/мл

ГЛП 1,7=0,1 4,2±0,2 ** 5,0±0,4 ** 6,9±0,2 ** 13,0±0,2 ** 16,0±0,3 **

Е.СоН 7,7+0,2 18,7±0,4 19,4±0,6 * 77,8±0,8 ** 21,4±0,2 ** 80,2±1,3 **

Candida 80,6±I,3 80,0±I,5 81,2±1,4 82,1±1,7 84,0±1,4 ** 88,7±1,7 **

Pseudomonas 2,7±0,1 3,7±0,2 6,8±0,4 7,6±0,4 * 6,9±0,1 6,9±0,2 **

Proteus 6,3±0,2 6,8±0,3 7,9±0,5 10,8±0,4 9,3±0,2 19,2±0,6

Staph.aureus 5,3±0,2 4,8+0,3 5,4±0,3 ** 5,4±0,2 5,5±0,2 ** 8,2±0,1 **

Streptococcus 5,0±0,2 5,1 ±0,2 5,0±0,2 4,5±0,3 4,1 ±0,1 3,9±0,2

Klebsiella 19,9±0,5 20,1 ±0,4 80,2±1,5 ** 83,9±1,2 ** 86,9±0,6 ** 87,7±0,8 **

Примечание: в таблице даны средние М ± м , п - количество исследованных больных; р - достоверность различий; *р<0,05, **р<0,001 указана достоверность различий показателей в сравнении с контрольными группами ОХмж и ОХ.

З.Рсзультаты лечения больных.

При применении энтероеорбции нами установлен положительный клинический эффект, особенно у больных с механической желтухой. Больные с ОХмж отмечали благоприятное воздействие уже на 2-3 сутки с момента начала приема сорбента, что выражалось в улучшении общего самочувствия, улучшении или стабилизации аппетита и сна. В некоторых случаях уменьшался или полностью исчезал кожный зуд, даже при увеличении концентрации билирубина в крови.

На момент операции 27,8% больных в основной группе ОХмж расценивали свое состояние как удовлетворительное. В контрольной группе

этот показатель составил 18,8%. Послеоперационный период в группах больных, где применялась энтеросорбция, также отличался благоприятным течением. Субъективные и объективные оценки общего состояния у этих больных были лучше, чем в контрольных группах.

При оценке основных клинико - лабораторных показателей у больных ОХ в основной группе нами отмечено более выраженное снижение лейкоцитоза на 3 сутки (р<0,001) и на 7 сутки (р<0,001) после операции, снижение СОЭ на 7 сутки (р<0,001). Характерным было снижение активности АЛТ и ACT. Показатель общего белка плазмы крови в процессе лечения не менялся, однако был достоверно выше на 7 сутки после операции (р<0,05), в сравнении с контрольной группой. Уровень мочевины имел тенденцию на снижение и достоверно отличался от аналогичного показателя в контрольной группе как на 3 сутки (р<0,05) так и 7 сутку (р<0,001).

Для больных основной группы ОХмж также характерно достоверное снижение лейкоцитоза и СОЭ в сравнении с контрольной группой Установлено более выраженное снижение показателей общего билирубина крови перед операцией (р<0,05) и на 3 сутки после операции (р<0,05). Снижение активности АЛТ (р<0,001). На 7 сутки отмечен более высокий уровень общего белка плазмы крови (р<0,001). Отмечено снижение уровня мочевины.

Для оценки результатов применения энтеросорбции в комплексное лечении острого холецистита и механической желтухи мы сравнил* среднюю продолжительность нахождения больных в стационаре и послеоперационную летальность в группах со стандартным лечением и прг применении энтеросорбции.

В группе ОХмж средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 24,1+3,6 дня. В послеоперационном периоде в групш ОХмж умерли 3 больных (18,7%).

В группе ОХ средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 18± 1,5 дней. В послеоперационном периоде умерли 4 больных (16,7%).

В группе ОХмжЭ средняя продолжительность нахождения больны? в стационаре составила 18,9± 1 дней и не имела статистически достовер ного отличия от аналогичного показателя в контрольной группе ОХмж однако умерших в послеоперационном периоде, в группе ОХмжЭ, нет.

В группе ОХЭ средняя продолжительность нахождения в стациона ре составила 16,5+ 0,7 дней и также не имела статистически достоверно

го отличия от аналогичного показателя контрольной группы ОХ. В послеоперационном периоде, в группе ОХЭ, умер 1 больной (2,8%).

Таким образом, в результате использования энтеросорбции у больных ОХ установлено снижение послеоперационной легальности на 13,9%. Аналогичный показатель в основной группе ОХмж снизился на 18,7%.

В результате проведенных исследований нами доказана эффективность применения энтеросорбции в комплексном лечении деструктивных форм острого холецистита и механической желтухи доброкачественного генеза.

На основании полученных результатов нами сформулированы показания к использованию энтеросорбции в комплексном лечении деструктивных форм острого холецистита и механической желтухи доброкачественного генеза:

• предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных механической желтухой 1-2 степени тяжести обусловленной хо-ледохолитиазом и доброкачественными стриктурами общего желчного протока.

• послеоперационное ведение больных с деструктивными формами острого холецистита.

• предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных деструктивными формами острого холецистита и механической желтухой доброкачественного генеза при высоком риске развития осложнений в результате возможного использования инвазивных методов детоксикации.

ВЫВОДЫ.

1. Определение концентрации эндотоксина грамотрицательной микрофлоры и напряженности антиэндотоксинового гуморального иммунитета позволяет оценить эффективность комплексного лечения больных деструктивными формами острого холецистита и механической желтухи доброкачественного генеза.

2. Традиционная предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных деструктивными формами острого холецистита и механической желтухой являются недостаточно эффективными. У больных острым холециститом и механической желтухой наблюдается высокий уровень, системной эндотоксинемии и истощение антиэндотоксинового гуморального иммунитета.

При этом уровень общего билирубина крови коррелирует с вы раженностью системной эндотоксинемии.

3. Использование энтеросорбции в комплексном лечении больны) острым холециститом и механической желтухой, обусловленно! холедохолитиазом и доброкачественными стриктурами общегс желчного протока, является патогенетически обоснованным способствует снижению концентрации эндотоксина в системногк кровотоке и препятствует истощению антиэндотоксинового \ антибактериального гуморального иммунитета.

4. Применение энтеросорбции в сочетании с традиционной предо перационной подготовкой и послеоперационным лечением j больных деструктивными формами острого холецистита и меха нической желтухой доброкачественного генеза приводит к боле( быстрой нормализации общего состояния больных, улучшении динамики основных клинико - лабораторных показателей, чте позволило снизить послеоперационную летальность у больны? деструктивными формами острого холецистита на 13,9%, а j больных механической желтухой доброкачественного генеза ш 18,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оценки эффективности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, больных деструктивными формами острогс холецистита и механической желтухой доброкачественного генезг рекомендуем динамическое исследование уровня системной эндотоксинемии и концентрации антиэндотоксиновых антител.

2. Применять энтеросорбцию в комплексном лечении деструктивны? форм острого холецистита и механической желтухи обусловленног холедохолитиазом и доброкачественными стриктурами общегс желчного протока согласно разработанным нами показаниям.

3. Для проведения энтеросорбции у больных деструктивными формамг острого холецистита и механической желтухой доброкачественного генеза целесообразно использовать растворимые энтеросорбенты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Эндотоксинемия и напряженность гуморального иммунитета при хи рургических заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей // Казанский мед. журнал.-2001.-№3.-С. 180-183. (соавторы: Сафина H.A., Те рещенко В.Ю., Зинкевич О.Д.)

2.Системная эндотоксинемия и напряженность антиэндотоксинового гуморального иммунитета при хирургическом лечении острых заболеваний внепеченочных желчевыводящих путей // VI Научно-практическая конференция молодых ученых КГМУ. Казань, 2001.-С.21-22.

3.Системная эндотоксинемия и напряженность антиэндотоксинового гуморального иммунитета при хирургической патологии билиарного тракта// Тезисы XVIII съезда физиологов России. Казань, 2001.-С.320.

4.Напряженность гуморального иммунитета при применении энтеро-сорбции в комплексном лечении механической желтухи // Казанский мед. журнал.-2002,- №1,- С. 35-38.

5. Энтеросорбция в комплексном лечении острого холецистита и механической желтухи (учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей хирургов)// Казань. КГМУ, 2002.-С. 18. (соавторы: Терещенко В.Ю., Доб-роквашин C.B., Зинкевич О.Д., Мустафин Р.Р.)