Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий

СИСТЕМА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

□03168834

003168834

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный консультант Действительный член РАМН, доктор медицинских

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Защита диссертации состоится « 26 » июня 2008 г в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069 Москва, Борисоглебский пер , д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу 121069 Москва, Борисоглебский пер , д 9 Автореферат разослан «_» апреля 2008г

наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, доцент

Разумов Александр Николаевич

Князева Татьяна Александровна Крошнин Сергей Михайлович Мандрыкин Юрий Владимирович

Ученый секретарь

Доктор биологических наук, профессор

ФролковВ К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время реабилитация больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий, представляет собой комплекс медико - социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса (Раков А Л., Замотаев Ю Н, Щеголь-ков А М и соавт, 2001, Пурецкий А М и соавт, 2003) Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств (Абугов С А и соавт, 2000, Алекян Б Г и соавт, 2002, Алехин М. Н и соавт, 2002, Бабуиашвили А М и соавт, 2004, Бокерия Л А и соавт, 2005), способствующих восстановлению физической работоспособности, увеличению адаптационных возможностей организма и улучшению качества жизни, хирургическое лечение у значительной части больных является фактором дизадаптации, не устраняющим основных причин этою заболевания Это связано с несовершенством развития в нашей стране этапной системы медицинской реабилитации, малым количеством специализированных центров, а также недостаточной научной обоснованностью методологических подходов к осуществлению единых принципов восстановительного лечения больных данной категории Отсутствие адекватного послеоперационного и последующей медицинской реабилитации приводит к тому, что значительная часть пациентов трудоспособного возраста, перенесших операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, не могут своевременно возвратиться к полноценному труду, становятся инвалидами Несвоевременно начатое и недостаточно организованное восстановительное лечение этой категории больных может ухудшить ближайшие и отдаленные результаты операции, нанести ущерб здоровью пациента и обесценить объемы общественных затрат (Щепин О. П и соавт ,1999, Клюжев В М, 1999, Акчурин Н А и соавт., 2000, Князева Т А. и соавт, 1997-2002, Зайцев В П , Айвазян Т А , 1994-2005, Щегольков А М и соавт., 2002-2007, Замотаев Ю Н , Мандрыкин Ю В , 2005-2007)

Высокая эффективность восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий определяется медицинской стратегией и тактикой применения комплекса технологий восстановительной медицины совместно с необходимым арсеналом современных лекарственных средств Индивидуализация программы медицинской реабилитации зависит от клинико-функционального и психологического состояния больных во время поступления в восстановительный центр (Алферова Т. О и соавт,1995, Ами-янцВ. Ю и соавт ,1996, Ардашев В Н и соавт ,1998, Раков A JI исоавт., 200, Агеев Ф Т и соавт., 2005). Изучение и систематизация особенностей клинико-функционального состояния больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий перед началом восстановительного лечения, определяющие специфичность лечебного и диагностического процессов, является актуальной проблема восстановительной медицины Решение этой важной проблемы, имеющей не только медицинское, но и большое социально -экономическое значение, ее научное обоснование и внедрение в практику отечественного здравоохранения будет способствовать разработке и созданию уровневого медико-экономического стандарта медицинской помощи этой категории больных, созданию системы восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р, специализированных больниц (отделений) и санаториев

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006 г «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации реабилитации больных непосредственно после стационарного лечения Организация специализированной медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий - новое направление в здравоохранении РФ Отсутствие стандартизованных клинических протоколов обследования и долечивания больных ИБС, переводимых из кардиохирургических клиник для восстановительного лечения, вызывает необходимость научного обоснования и формирования концепции

специализированной реабилитации (долечивания) этой категории больных в условиях Центров восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМ и Р)

Цель работы

Разработать систему восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий на основе оптимизации программ дифференцированного применения немедикаментозной и лекарственной терапии

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий при поступлении в ЦВМ и Р и динамику их состояния в ходе медицинской реабилитации Определить частоту и структуру сопутствующей патологии, а также оптимальный объем диагностических исследований, необходимых в начале и в ходе диагностического мониторинга, при проведении медицинской реабилитации в условиях ЦВМ и Р

2 Оценить вклад комбинированной лечебной физкультуры в эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП, переведенных непосредственно из кардиохирургической клиники Изучить эффективность комбинаций из двух, трех и четырех методик ЛФК в процессе комплексной медицинской реабилитации этих категорий больных, разработать и внедрить оптимальные программы для практического использования

3 Оценить вклад различных физиотерапевтических комплексов в эффективность медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий Изучить эффективность применения различных физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение двух и более физических факторов, в процессе комплексной реабилитации этих

больных и определить оптимальные программы дифференцированного применения методов физиотерапии для восстановительного лечения больных после кардиохирургических операций

4 Изучить возможности и эффективность применения автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» для интегральной оценки восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

5. Научно обосновать, разработать и внедрить в практику протокол (медико-экономический стандарт) обследования и восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переводимых из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р

Научная новизна

Научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику оптимизированная система восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р

На основании комплексного обследования систематизированы данные, характеризующие клинико-функцкональное и психологическое состояние больных ИБС, переведенных непосредственно из кардиохирургических клиник на специализированный этап медицинской реабилитации после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Установлено различное влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на функциональное состояние больных ИБС и впервые показано влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на динамику и характер их восстановительного лечения после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

На основании развернутых исследований гемостазиограммы у больных ИБС, переведенных для долечивания после АКШ и ЭВП коронарных артерий, получены и систематизированы изменения основных показателей системы свертывания крови. Показана повышенная «готовность» к тромбозу на

основании гиперагрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и коллагеном, повышенной концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, увеличения концентрации растворимых фибринмономеров (РФМК) у большинства больных ИБС Установлены существенные отличия в изменениях системы свертывания крови у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП, проведенных в разных клинических ситуациях Показаны коррелятивные взаимосвязи возраста, курения, ожирения, степени дислипидемии, перенесенного ранее инфаркта, гипертонии, сахарного диабета, болезней желудка и двенадцатиперстной кишки со степенью нарушений в системе свертывания крови у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий

Выявлены характерные отличительные особенности переносимости динамической дозированной нагрузки у больных ИБС, переведенных для долечивания после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, проведенных в разных клинических ситуациях

У категории больных ИБС после АКШ и ЭВП показано, что регистрация стандартной ЭКГ в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий и частоте их возникновения Обоснована необходимость проведения комплексной медицинской реабилитации на позднем юспитальном этапе долечивания категории больных повышенного риска с использованием результатов хотгеровского мониторирования ЭКГ

Определено оптимальное количество методик ЛФК в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р Показано, что избыточность (более четырех) или недостаточность (менее двух) комбинаций методик ЛФК не приводят к ожидаемому положительному эффекту и улучшению динамики контролируемых показателей в комплексном восстановительном лечении больных ИБС Наиболее выраженное положительное влияние на показатели теста с дозированной физической нагрузкой, гематологических параметров и

состояния липидного спектра крови оказывают комбинации их двух методик ЛФК (лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура в сочетании с тренировками на тренажере с обратной биологической связью «THERA-VITAL», велотренажёре «Ketler Gold Pro» или дыхательной гимнастикой)

Показано, что у больных ИБС после АКШ и ЭВП, имеющих атеросклеротические изменения в сосудах бассейна нижних конечностей с высоким риском атеротромботических осложнений, тренировки на тренажере с обратной биологической связью «THERA-VITAL» благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата

Обосновано оптимальное количество физиотерапевтических методик в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС после АКШ и ЭВП в условиях ЦВМ и Р Наиболее эффективным является сочетание, биоэлектромагнитной энергорегуляции («БЭМЭР» - терапии) по методике общего воздействия и магнитолазерной терапии по прекардиальной методике Использование физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, оказалось менее эффективным Избыточное физиотерапевтическое воздействие не усиливает влияние каждого отдельно взятого физического фактора, нивелирует положительное воздействие всего комплекса восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию

Научно обоснован, разработан и внедрен в практику клинический протокол (медико-экономический стандарт) восстановительного лечения больных ИБС, переводимых непосредственно после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р, специализированные больницы (отделения) восстановительного лечения Показано, что проведение комплексной медицинской реабилитации данной категории больных, согласно предложенному протоколу, позволяет оптимизировать лечебно-

диагностический процесс, предупреждать сердечно-сосудистые осложнения и достигать хорошего конечного результата.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 У больных ИБС, поступающих на специализированный поздний госпитальный этап медицинской реабилитации (долечивание) после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние, выявляется от двух до шести сопутствующих заболеваний, влияющих на эффективность восстановительного лечения (артериальная гипертония до 80 % случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60 %, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60 %, эрозивный гастродуоденит до 3 5%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20 %, артериальная гипотония до 15 %, хронические обструктивные болезни легких до 10 %, сахарный диабет (до 10 %)

У большинства больных этой категории выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу гиперагрегация тромбоцитов АДФ-индуцированная и коллаген-индуцированная, повышенная концентрация фибриногена, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени, сокращение тромбинового времени, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов Нарушения в системе свертывания крови коррелируют с возрастом, курением, ожирением, степенью дислипидемии, перенесенным ранее инфарктом сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки

У одной трети больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ выявляются опасные аритмии в виде парных и групповых желудочковых экстрасистолий, у 20 % больных ИБС регистрируются эпизоды транзиторной ишемии миокарда

2 В программе физической реабилитации у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий достижение наиболее эффективных

интегральных показателей комплексного восстановительного лечения обеспечивает применение комбинаций из двух методик ЛФК, включающих лечебную дозированную ходьбу по маршрутам терренкура и тренировки на активно-пассивном велотренажере с обратной биологической связью. При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата

3. Использование в процессе медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, приводит к избыточности физиотерапевтического воздействия, ухудшает конечный результат всего восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию В комплексной реабилитации больных лучшие результаты могут быть получены при использовании сочетания магкитолазерной терапии и биоэлектромагнитной энергорегуляции «БЭМЭР»

4. Применение автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга в периоде медицинской реабилитации кардиохирургических больных после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий позволяет объективно дать интегральную оценку результатов медицинской реабилитации и провесги дифференцировку отдельных параметров, характеризующих эффективность восстановительного лечения

5. Стандартизация необходимых диагностических исследований, консультаций врачей-специалистов, оптимальных комплексов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, основных фармакотерапевтических групп медикаментов и психотерапии обеспечивает оптимальный клинический протокол (медико-экономический стандарт) медицинской помощи больным ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных

артерий, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений для специализированной госпитальной медицинской реабилитации Использование клинического протокола медицинской помощи позволяет существенно повысить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, избежать осложнений и объективно контролировать качество проведенного лечения

6 Система восстановительного лечения, основанная на оценке клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий и его динамики в процессе реабилитации, обеспечивает повышение эффективности и качества их восстановительного лечения

Апробация и реализация результатов работы. Основные положения и результаты исследований доложены на заседании научно - методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (Протокол № 1 от 17 сентября 2007 i ) и обсуждены на различных республиканских и международных форумах Международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002), V, VI, VII и VIII Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002, 2003, 2004, 2005), IX Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, Агадир, 2003), VI научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004), II научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005), XI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2005), Первом всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI век» (Москва, 2005), Всероссийском кардиологическом

клинико-диагностическом форуме «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области «Специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2005), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006)

Практическое значение исследования и внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Областная больница восстановительного лечения «Озеро Чусовское», Областной Центр «Сердца и сосудов» при ГУЗ «СОКБ 1», Медицинское Объединение «Новая больница», ГУЗ Свердловской области «Клинико-диагностический центр «Кардиология», Свердловское областное ГУЗ Центр восстановительной медицины н реабилитации «санаторий «Руш» Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и ПП государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации. Материалы диссертации представлены в двух монографиях, 53 публикациях, в том числе 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК

Структура и объем работы. Объем диссертации - 309 страниц Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (48 страниц), и приложения Библиография включает 465 литературных источников (в том числе 193 - зарубежных авторов) Диссертация иллюстрирована 49 таблицами, 39 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Согласно критериям включения и исключения в данное научное исследование включено 589 работающих мужчин после реваскуляризации миокарда и переведенных для долечивания через 5-14 дней после

хирургического вмешательства Группу больных после операции шунтирования коронарных сосудов сердца («АКШ») составили 453 мужчины среднего возраста 54,8 (а = 7,2) года Две подгруппы Первая - пациенты с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, - «АКШ-ПИКС» Вторая - пациенты со стабильной стенокардией, не переносившие ранее инфаркта сердца - «АКШ-ИБС» В группе «АКШ-ПИКС» было 252 человека, среднего возраста 54,3 (с = 7,8) года В группе «АКШ - ИБС» был 201 человек, средний возраст которых, составил 53,9 (о = 7,3) года Группу пациентов после эндоваскуляр-ного протезирования (ЭВП) коронарных артерий составили 136 мужчин среднего возраст 53,6 (а = 6,9) Первая подгруппа - пациенты, которым ЭВП проводилось на фоне острого инфаркта миокарда, - «ЭВП-ОИ». Вторая, - «ЭВП-ПИКС», больные с постинфарктным кардиосклерозом до ЭВП Третья состояла из больных со стабильной стенокардией, не переносившие до ЭВП инфаркта сердца - «ЭВП-ИБС» Первую группу составили 88 пациентов, вторую группу 28, и третью 20 больных Средний возраст в анализируемых группах сравним в 1 группе 52,9 года (о = 6,9), во 2 - 54,4 года (о = 7,2), в 3 - 53,3 года (а = 6,6)

Критерии исключения Неработающие пациенты Наличие стенокардии, приравниваемое к IV функциональному классу Наличие клапанной болезни сердца с хирургической коррекцией или без нее Наличие аневризмы аорты, аневризмы левого желудочка сердца Наличие постоянной формы мерцательной аритмии, наличие пароксизмальной формы тахикардии и мерцательной аритмии с частотой приступов более 2 раз в месяц Наличие атриовентрикулярной блокады II - III степени Хронические обструктивные болезни легких, декомпенсация и тяжелое течение сахарного диабета

На первом этапе основная задача состояла в изучении клинико-функционального и психологического состояния больных после реваскуляризации миокарда на основе целенаправленного расспроса и сбора анамнеза, анализа предшествующей медицинской документации, включая показатели анатомического состояния венечного русла по данным селективной коронароангиографии, физикального врачебного обследования,

13 I

инструментального, лабораторного исследования Всем больным, в течение двух суток после перевода из кардиохирургической клиники, по единому протоколу проведено обследование, включившее методы функциональной диагностики, лабораторные методы исследования и психологического тестирования. На втором этапе, после индивидуального комплексного курса восстановительного лечения, длительностью 21-23 дня, перед окончанием курса реабилитации, по единому протоколу проведены повторные исследования в таком же объеме (рис 1)

Рис 1 Организация клшшко-инструменталыюго исследования

Медикаментозное лечение назначалось по клиническим показаниям, комплексы физиотерапии и ЛФК, в рамках клинических показаний, назначались, используя простую рандомизацию Комплекс восстановительного лечения обязательно включал медикаментозную компоненту блокаторы б-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические препараты, препараты магния и калия, цитопротекторы или метаболические препараты, препараты железа (при наличии анемии), нестероидные противовоспалительные препараты, нитраты, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, мочегонные препараты - по показаниям Компонента аппаратной физиотерапии включала магнитотерапия (МТ), перемещающимся в пространстве импульсным магнитным полем (аппарат «УМТИ-ЗФ», «Колибри - эксперт»), магнитолазерная терапия

(аппарат «AMJIT-01»), биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» (аппарат «Berner 3000»), одеяло лечебное полифакторное многослойное («ОЛМ-01»), ингаляционная терапия высокодисперсных аэрозолей эфирных масел («Бореал 2000» и «OMRON NE-U17»), газовые «сухие» углекислые ванны («Реабокс») Применялись физиотерапевтические комплексы, включающие от двух до четырех физических факторов Компонента лечебной физкультуры включала лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура (ДЛХ), дыхательная гимнастика (ДГ), комплекс лечебной гимнастики (КЛГ) для больных после АКШ Циклические тренировки на активно-пассивном тренажере «THERA-VITAL» («T-V»), циклические тренировки на велотренажере «KETTLER GOLF PRO» (ВТ), циклические тренировки на беговой дорожке «Kardiomed - Mili» (БД) На всех тренажерах занятия проводились в режиме пульс лимитированных тренировок, в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке, определенного на тредмил-тесте при первом исследовании

Для сравнительной оценки эффективности методик ЛФК и физиотерапевтических методик, на фоне стандартизованной медикаментозной терапии, для парного контроля выбрано 15 параметров Глобальная насосная функция сердца - ФВ Четыре параметра отражают переносимость физической нагрузки интегральный показатель работоспособности - МЕТ, прирост двойного произведения во время теста ДФН -ДДП, прирост ЧСС во время теста ДФН - ДЧСС, результаты теста с шестиминутной ходьбой — ТШХ Пять гематологических показателей СОЭ, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, количество эритроцитов и гемоглобин Пять показателей липидного спектра плазмы крови ОХС, ХсЛВП, ХсЛНП, ТГ, И/А Для определения рейтинговой оценки изменение параметра с достоверностью различий <0,05 оценивалось в 1 балл, а с достоверностью различий <0,01 оценивалось в 2 балла, отсутствие достоверных улучшений оценивалось 0 баллов Сумма баллов определяла рейтинг эффективности методик Для интегральной оценки эффективности реабилитации применялась

автоматизированная система «Эффект», созданная на базе РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, проф А В Шакулой с группой соавторов

Общий анализ крови Основные гематологические показатели измерялись на анализаторах «COBAS MICROS» и «АВХ MICROS 60» (фирмы АВХ, Франция) Показатели липидного спектра крови определяли на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (фирма «BioSistems», Испания) Основные биохимические показатели определялись спектрофотометрически на автоматическом биохимическом анализаторе «А-25» (Испания) реактивами фирмы «BioSystems» (Испания) Состояние системы гемостаза исследовали на аппаратном комплексе лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов «Биола LA230» (Россия) и коагулометре «CL4» фирмы «Behnk Elektronik» (Германия) Исследование толерантности к физической нагрузке (ТТДФН) проводили по протоколу Ramp, на автоматизированном «тредмил-комплексе» «Quest» Exercise Stress System, США Проведение динамической ЭКГ (ХМ ЭКГ) осуществляли с помощью аппаратно-програмного комплекса «КАРДИОТЕХНИКА», с цифровой записью суточной ЭКГ Использовали носимые мониторы «Кардиотехника-4000», «ИНКАРТ», Санкт-Петербург, Россия Морфометрические характеристики левых отделов сердца оценивали с помощью эхокардиографии (Эхо-КГ), на аппарате «Aloka 1700» (Япония) в «М» и «В» режимах, доплерэхокардиографию в импульсном режиме по традиционной методике Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью аппаратного комплекса «OLYMPUS» (Япония) по традиционным методикам

Обработка статистической информации проводилась с использованием лицензионных пакетов Statistical Package for the Social Science - SPSS 12,13 Выборочные статистики представлены в виде среднего значения признака, его среднего квадратичного отклонения Сравнение независимых групп по количеству признаков осуществлялось с использованием критерия t Стьюдента В случаях распределения, отличавшегося от нормального, использовали критерий Манна-Уитни и непараметрический дисперсионный анализ Анализ

парных корреляционных связей для переменных с интервальной и номинальной шкалой осуществлялся с помощью корреляции Пирсона В случае если хотя бы одна из двух переменных имела порядковую шкалу, либо не являлась нормально распределенной, осуществляли ранговую корреляцию по Слирману или Кендалу

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, после операции АКШ, переведенных для специализированной медицинской реабилитации. Высококалорийное питание отмечают 40 % больных в группе «АКШ-ПИКС» и 76 % пациентов в группе «АКШ-ИБС» Избыточная масса тела (ИМ1> 30 кг/м 2) В группе «АКШ-ПИКС» ожирением страдали 17 % человек, а в группе «АКШ-ИБС» 42 % Гиподинамия Борьбу с гиподинамией более результативно осуществляют пациенты в группе «АКШ-ПИКС», в которой только 18 % больных не применяют физические нагрузки различных видов, от оздоровительной ходьбы до регулярного использования тренажеров, а в группе «АКШ-ИБС», только 40 % мужчин пытается бороться с гиподинамией Курение Две трети больных до операции АКШ курили Дислипидемия В группе больных «АКШ» нет пациентов, не принимавших стачинов на момент поступления, тем не менее, у значительного количества больных целевые уровни показателей липидного спектра не достигнуты Уровень ОХС выше 5,2 ммоль/л регистрировался у 34 % пациентов группы «АКШ-ПИКС» и у 38 % больных из группы «АКШ-ИБС» Индивидуальная максимальная величина достигала в группе «АКШ-ПИКС» 6,Зммоль/л, в группе «АКШ-ИБС» 6,9 моль/л Как во всей группе больных, так и в подгруппах «АКШ-ПИКС» и «АКШ-ИБС», средне-групповые величины уровня ХсЛВП нормальные, но индивидуальные колебания значительные. У больных группы «АКШ-ПИКС» минимальная величина равнялась 0,42ммоль/л, а в группе «АКШ-ИБС» 0,44 ммоль/л Как во всей группе больных, так и в подгруппах средне-групповые величины уровня ХсЛНП в пределах нормативной величины Уровень ХсЛНП выше 3,4 ммоль/л регистрировался у 43 % пациентов группы

«АКШ-ПИКС» и у 28,5 % группы «АКШ-ИБС». Уровень ТГ выше 2,Зммоль/л в общей группе выявлялся у 18 % больных, в группе «АКШ-ПИКС» у 19 %, в группе «АКШ-ИБС» у 18 % обследованных. Индивидуально максимальные величины ТГ достигали группе 9,65 ммоль/л.

Факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, после ЭВП, переведенных для долечивания. Наследственность в группе «ЭВП-ОИ», была отягощена у 50 %, в группе «ЭВП-ПИКС» - у 40 %, в группе «ЭВП-ИБС» у 30 %. Высококачорийное питание, как фактор высокого риска, отмечают только 36 % пациентов, в то время как, у больных первой и третьей групп этот фактор присутствует у 80 и 60 % больных. Избыточная масса тем в группе «ЭВП-ОИ» документирована у 40 %, в группе «ЭВП-ПИКС» у 18 %, в группе «ЭВП-ИБС» у 40 % больных. Гиподинамия чаще всего, в 90 %, отмечается пациентами из группы «ЭВП-ИБС», в группе «ЭВП-ОИ» у 60 %, а в группе «ЭВП-ПИКС» только у 7 % пациентов. У пациентов анализируемых групп и перенесенный инфаркт не повлиял на пристрастие к курению, 70 % больных курит более 10 сигарет в день. Состояние липидного спектра. Количество больных с отклонениями показателей липидограммы от нормативных величин (в процентах) иллюстрирует рис. 2.

Рис. 2. Процент больных с нецелевыми показателями липидного спектра Из всех больных ИБС, подвергшихся как операции АКШ, так и ЭВП, факторы риска модифицированы наилучшим образом у тех пациентов, которые до агрессивного лечения ИБС перенесли инфаркт миокарда.

Основные сопутствующие заболевания у больных, после операции АКШ и ЭВ, при переводе на долечивание Сопутствующие заболевания могут оказывать существенное влияние на формирование реабилитационных программ и эффективность восстановительного лечения

Основные сопутствующие заболевания артериальная гипертония до 80 %, дегенеративные заболевания позвоночника до 60 %, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60 %, эрозивный гастродуоденит до 35 %, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20 %, артериальная гипотония до 15 %, хронические обструктивные болезни легких до 10 %, сахарный диабет (до 10 %).

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после операции АКШ. Проведенные исследования, более чем у половины пациентов выявили, нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу Повышенная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у 45 %, повышенная коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов у 82 %, повышенная концентрация фибриногена у 71 %, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени у 54 %, сокращение тромбинового времени у 50 %, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов у 50 % больных

Ассоциативные связи нарушений в свертывающей системе крови (** — корреляция значима на уровне < 0,01, * - корреляция значима на уровне < 0,05,) Положительная связь АТА-АДФ с возрастом (ге=0,34**) свидетельствует о том, что чем старше пациент, тем его тромбоциты более резистентны к приему антиагрегантов Инфаркт миокарда в анамнезе (ПИКС) и артериальная гипертония коррелируют со временем фибринолиза (гз=0,51**), что указывает на недостаточную активацию фибринолитической системы либо выраженное ингибирование. Отрицательная корреляция ПИКС с АЧТВ (г$=-0,58**) отражает контактную активацию системы свертывания Корреляционная связь СД с МНО, отрицательная (г5=-0,47**), что объяснимо нарушением системной сосудистой проницаемости и увеличением тромботического потенциала Связь

СД (гб=-0,47**) с агрегацией тромбоцитов, избыточной массы тела с АТА-АДФ (гз=-0,42**) и с АТА-К («=-0,43**) Взаимосвязи показателей гемостазиограммы с показателями липидного спектра плазмы крови Получена отрицательная взаимосвязь ОХС и ХсЛНП с ТВ и с РФМК (ге=-0,37**, -0,35**), т.е при увеличении концентрации ОХС и ХсЛНП сокращается ТВ и уменьшается концентрация фибрин-мономерных комплексов

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий. У пациентов трех подгрупп, в разных ситуациях подвергавшихся стентированию венечных сосудов, межгрупповые различия по следующим показателям, агрегация, активированная АДФ и коллагеном, протромбиновое время и МНО Причем, сходные тенденции по показателям ГСГ наблюдаются в группах «ЭВП-ОИ» и «ЭВП-ИБС». Выявлена отрицательная зависимость (ге=-,67**), чем больше ингибирована АТА-АТФ, тем выше АТА-К и наоборот В группах «ЭВП-ОИ» и «ЭВП-ИБС» наблюдается сходная картина, но значительно отличающаяся от группы «ЭВП-ПИКС» Больший удельный вес больных с отклонениями в группах ранее перенесших инфаркт миокарда (ЭВП-ОИ - 81,1 %, ЭВП-ПИКС - 92,3 %) Более чем у половины пациентов выявлены отклонения, характеризующие склонность к тромбообразованию, по следующим показателям повышенная концентрация фибриногена (81 %), сокращение АЧТВ (87 %), сокращение ПТВ (68 %), сокращение ТВ (50 %) Корреляционный анализ показал, что возраст, курение, ожирение, перенесенный ранее инфаркт, гипертония, сахарный диабет и даже болезни желудка и двенадцатиперстной кишки взаимосвязаны с нарушениями в системе свертывания крови

Сравнительная оценка изменений показателей гемостазиограммы у больных после прямой и непрямой реваскупярюаци миокарда. В обеих группах больных, переведенных для долечивания большой удельный вес людей с отклонениями показателей ГСГ, что иллюстрирует рис 3

ТРОМ АТА-АДФ АТА-К МНО АЧТВ ТВ ФГ ВФ

Рис. 3. Сравнение удельного веса больных с изменениями ГСГ у двух групп Сравнительные данные показывают, что больные группы - «АКШ» подвержены «угрозе» тромбоза больше, чем пациенты группы - «ЭВП», что отражают показатели, характеризующие как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звенья гемостаза. Среднее число тромбоцитов в «АКШ» - группе больше, чем в «ЭВП» - группе в 1,6 раза. У пациентов, после операции АКШ, среднее значение АТА-АДФ (58,4 %) выше по сравнению с пациентами после

I

ЭВП (36,4 %). Кроме того, если удельный вес больных с отклонениями о АТА-АДФ у «АКШ» - группы составил 45,8 %, то у «ЭВП» - группы - в 2,7 раза меньше (17 %). Аналогичная ситуация наблюдается и с АТА-К: ее среднее значение у «АКШ» - группы - 71,9 %, что в 1,5 раза больше чем у «ЭВП» -группы. Удельный вес больных с отклонениями АТА-К у «АКШ» - группы также в 2,7 раза выше (82,6 %), чем у пациентов после внутрисосудистого j протезирования (31 %).

Оценка толерантности к физической нагрузке у больных ИБС, после операции АКШ. Группы больных прошедших тест с физической нагрузкой следующим образом: 7 МЕТ и более - I ФК; 4 - 6,9 МЕТ - И ФК; 2 - 3,9 МЕТ -III ФК. Распределение по работоспособности показывало, что 35% пациентов после операции АКШ демонстрируют высокую работоспособность (1 ФК), а 12 % имеют низкую работоспособность (3 ФК) и 53 % среднюю. По типу

реакции АД на физическую нагрузку нормотонический тип регистрирован у 67 % тестированных, гипертонический тип у 33 %, гипотонического типа реакции не регистрировалось При выполнении ДФН, на максимально достигнутой ступени, величина ЧСС возросла до 121,3 уд/мин (индивидуально до 150 уд/мин), а прирост ЧСС до 38 уд/мин (индивидуально до 67 уд/мин) Двойное произведение, при выполнении ДФН, возросло со 102 (в исходном состоянии) до 177, 5 (индивидуально до 286) При выполнении теста с ДФН, выявлено увеличение ЭЖ одиночных в 9 раз, ЭЖ аллоритмированых в 4 раза, ЭП одиночных в 7 раз и у 8 % пациентов появление ЭП аллоритмированных, которых не регистрировали перед тестом с ДФН

Корреляционный анализ взаимосвязей показатепей теста ДФН с факторами, влияющими на полученные результаты, показал, что возраст достоверно (р<0.001) взаимосвязан с максимально достигнутой ЧСС (ге=-0,37), с приростом ЧСС (те—0,35), с величиной МЕТ (гз=-0,39) и со временем активной нагрузки (ге=-0,41) Количество шунтов не коррелирует с величиной МЭТ, но достоверно и отрицательно связано с приростом ЧСС (гя--0,39), приростом двойного произведения (г8=-0,42) за время выполнения нагрузки, временем нормализации ЧСС (г5=-0,45) и АД (гя=-0,39) после прекращения нагрузки Наличие АГ отрицательно коррелирует с МЕТ (ге=-0,43, р<0 001) С МЭТ достоверная отрицательная связь сахарного диабета (г5=-0,37) и ИМТ (^=-0,41) Наличие у пациентов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отрицательно коррелируют с величиной МЕТ (ге=-0,37, р<0 01)

Толерантность к физическим нагрузкам у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий. У пациентов этой группы, проба была оценена либо как отрицательная, либо прекращенная по критериям, не характеризующим коронарную недостаточность Средняя групповая величина МЕТ составила 8,7, при вариации от 5,5 до 10,3 МЕТ Распределение больных по степени работоспособности показывает, что 80 % пациентов демонстрировали высокую работоспособность (1 ФК) и 20 % показали работоспособность средней степени (2 ФК) Даже у тех больных, которым ЭВП проводилось в период острого

инфаркта миокарда («ЭВП-ОИ»), высокая толерантность к нагрузке (1 ФК) выявлена у 73 % обследованных и средняя толерантность к нагрузке (2 ФК) документирована у 27 % больных Результаты ТДФН в группах «ЭВП-ОИ» и «ЭВП-ПИКС» достоверно не отличались

Результаты ХМ ЭКГ у бочьпых ИБС, после операции АКШ. У большинства обследованных больных выявляются как предсердные, так и желудочковые аритмии сердца Одиночные ПЭ регистрируется у 95 % пациентов, при этом минимальное количество экстрасистол в сутки 47, а максимальное 1886 Парная и групповая ПЭ документируется почти у половины больных с максимальным количеством «пар и групп» до 169 в сутки Удельный вес лиц с пароксизмами МА выявлен до 6,8 % и с пароксизмами СВТ до 3,8 % Желудочковую экстрасистолию выявили у 75% больных, при этом минимальное суточное количество экстрхистол 65, а максимальное 2437. Аллоритмированная ЖЭ регистрировалась у каждого пятого больного Парная и групповая ЖЭ была документирована до 13,5 % обследованных, при максимальном количестве «пар и групп» до 1006 в сутки У этих же больных при рутинном ЭКГ обследовании «попали» на момент регистрации' одиночные ПЭ у 15 %, аллоригмированные ПЭ у 3 %, одиночные ЖЭ - 3 %, аллоритмированные ЖЭ у 1 % больных Регистрация ЭКГ, в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий у данной категории больных Пациенты, после операции АКШ, с желудочковыми нарушениями ритма - группа повышенного риска Использование ХМЭКГ позволило выявить наличие всех ишемических эпизодов (болевых и бессимптомных) у 20 % больных после АКШ

Результаты ХМ ЭКГ у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий. Исследования показали, что предсердные нарушения сердечного ритма документируются до 93 % из обследованных больных, а желудочковые до 73 % В группе больных «ЭВП-ОИ» парная и групповая ЖЭ выявлялась в 3,3 раза чаще, чем в группе «ЭВП-ПИКС, ИБС», аллоритмированная ЖЭ в 2,2 раза, одиночная ЖЭ в 1,7 раза чаще Одиночную желудочковую экстрасистолию

выявили у 73 % больных, при максимальном суточном количестве 2629. Аллоритмированная ЖЭ была зарегистрирована у 14 % больных. Парная и групповая ЖЭ выявлена у каждого пятого (20,4 %) из обследованных пациентов, при максимальном количестве «пар и групп» до 1205 в сутки. Использование ХМЭКГ позволило у 'Л больных (26,5 %) зарегистрировать как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда, при этом бессимптомная форма ишемии регистрировалась либо одинаково часто, либо даже чаще чем болевая.

Результаты исследования психологического состояния у больных ИБС после операции АКШ с помощью теста СМОЛ свидетельствуют о наличии у 36 % больных повышенных показателей по шкалам невротической триады, у 27 % - по шкале тревоги, у 24 % - по шкале шизотимии. При дальнейшем наблюдении у них отмечались депрессивные механизмы сопротивляемости послеоперационному стрессу, невротические симптомы и соматические жалобы субъективного характера, которые снижали эффективность программы реабилитации. Медико-психологическая реабилитация с помощью проведения цикла психотерапии в «Школе для больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования», включенной в протокол восстановительного лечения этой категории больных, показала себя как эффективный метод медико-психологической реабилитации.

г

Т о

-1

-2

-3

1 2 3 4 6 7

8

9

шкалы

□ основная

■ контрольная

Рис. 4. Динамика показателей СМОЛ (клинические шкалы) у больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования

Результаты, представленные на рис. 4, свидетельствуют о выраженном улучшении психического статуса в результате психологического вмешательства (снижение уровня невротизации больных, повышение их настроения и активности). Это подтверждают и результаты корреляционного анализа, согласно которым больший объем выполненной работы по данным ВЭМ взаимосвязан с более низким уровнем невротизации и более высоким уровнем качества жизни больных.

Изменения линидного спектра крови .)> больных ИБС после операции АКШ в процессе реабилитации. В результате лечения, все средне групповые показатели ЛСК достоверно улучшились и соответствовали целевому уровню.

ОХС ХсЛВП ХсЛНП ТГ И/А

Рис. 5. Изменения удельного веса больных "АКШ" с нецелевыми показателями

Эффективность проведенного лечения отражает уменьшение удельного веса больных с отклонениями показателей ЛСК от целевых величин (рис. 5). Удельный вес больных с нецелевым уровнем ОХС уменьшился в 4,5 раза, ХсЛНП в 14 раз. Удельный вес больных со сниженным уровнем ХсЛВП оставался высоким (37,5 %), хотя и снизился в 1,4 раза. Удельный вес больных с нецелевыми уровнями ОХС в группе «АКШ-ПИКС» в 1,9 раза меньше, чем в группе «АКШ-ИБС», ХсЛВП в 2,6 раза меньше, а больных с нецелевыми уровнями ХсЛНП среди пациентов группы «АКШ-ПИКС» нет.

Динамика показателей липидного спектра в процессе реабилитации у больных ИБС, после ЭВ коронарных артерий. В результате проведенного курса лечения среднегрупповые значения с высокой достоверностью изменились по таким показателям как ОХС, ХсЛНП, И/А. При этом средне групповая величина ОХС равная 4,3 ммоль/л ниже верхней границы «идеальной» нормы. Так же «идеальную» величину представляет после лечения и ХсЛНП (2,6 ммоль/л) Удельный вес больных с нецелевыми показателями ОХС и ХсЛНП сократился в 4,2 и 6,0 раза Удельный вес пациентов с отклонениями ХсЛВП и ТГ уменьшился в 1,3 и в 2,7 раза.

Оценка состояния системы гемостаза у больных ИБС, после операции АКШ, в процессе реабилитации. В результате всего комплексного лечения получено достоверное улучшение показателей гемостаза Величина количества тромбоцитов после лечения составила 316,9x10 /л, что в 1,5 раза ниже аналогичного показателя до лечения (493x10 /л) Удельный вес пациентов с тромбоцитемией сократился в три раза (с 71 % до 23,5 %) Достоверно увеличился гематокрит (40,6 % против 38,6 %) Произошло снижение агрегации тромбоцитов АТА-АДФ 5 мг/л, АТА-АДФ 10 мг/л, и АТА-К Удельный вес пациентов с повышенной агрегацией, активированной АДФ (5 мг/л), сократился в два раза (составил всего 8,7 %) Показатели коагуляционного звена гемостаза в процессе долечивания также нормализовались Концентрация растворимых фибрин мономеров (РФМК) снизилась с 9,5 мг/100 мл до 2,6 мг/100 мл, т. е в 3,7 раза Уменьшился и удельный вес больных с отклонениями показателей ГСГ. Уменьшение по гематокригу в 2,9 раза, по числу тромбоцитов в 3 раза, по АТА-АДФ в 1,9 раза, по ФГ в 1,4 раза, и РФМК в 2 раза.

Через 3 недели после начала лечения наблюдалось снижение количества тромбоцитов в «АКШ-ПИКС» в 1,5 раза, в «АКШ-ИБС» - в 1,34 В «АКШ-ИБС» - подгруппе уменьшение степени АТА-АДФ агрегаций почти в два раза больше, чем в «АКШ-ПИКС», а АТА-К почти в четыре раза В группе больных «АКШ-ПИКС» концентрация ФГ снизилась на 15 %, а у больных «АКШ-ИБС»

она увеличилась на 19 % Время фибринолиза в «АКШ-ПИКС» сократилось на 30 %, а у больных «АКШ-ИБС» увеличилось на 17 %

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий, в процессе реабилитации. Более чем у половины пациентов, при поступлении на долечивание, выявлялись нарушения концентрация фибриногена (81 %), АЧТВ (87 %), ПТВ (68 %), ТВ (50 %), и более четверти больных имели гиперагрегацию тромбоцитов- АТА-АДФ -26 %, АТА-К - 31 % В результате долечивания средние групповые величины достоверно изменились по следующим параметрам количество тромбоцитов, АТА-АТФ, АЧТВ, ФГ и ВФ У всех больных нормализована агрегация тромбоцитов, активированная АДФ и MHO Удельный вес больных с нецелевыми уровнями АЧТВ уменьшился в 5,3 раза, с повышенной концентрацией фибриногена в 1,8 раза и с замедленным временем фибринолиза в 4 раза

Изменения толерантности к физическим нагрузкам у больных, после операции АКШ и ЭВП, в результате восстановительного лечения. У больных после АКШ, показатели, полученные во время повторного теста, после проведенного лечения, изменились с высокой степенью достоверности (р<0,001) Средняя величина МЕТ во всей группе составила 8,2, что соответствует 1 ФК больных с ИБС Если до лечения с низкой работоспособностью (2 - 3,9 МЕТ) было 12 % больных, то после лечения только 2,0 % До лечения высокую работоспособность (7 МЕТ и более) демонстрировали 35% обследованных, то после лечения 64,7 % Соответственно средняя работоспособность была определена у 33,3 % больных У 83 % больных с исходно низкой работоспособностью (3 ФК) удалось достичь, минимум как, среднего уровня Достоверно увеличились средние групповые величины таких показателей как, САД, ДАД, ЧСС и ДП, и в 5 раз уменьшилось количество незавершенных нагрузочных проб Удельный вес больных с предсердными экстрасистолами уменьшился в 2 раза, а с желудочковыми в 1,8 раза, что можно расценивать как хороший прогностический признак Корреляционный анализ

взаимосвязей между показателями теста с ДФН с указанными факторами, проведенный после проведенного лечения показал наличие изменений в формировании системного ответа и отличия взаимоотношений между элементами, включёнными в открытую биологическую систему После лечения не выявлено корреляционной связи возраста с МЕТ, что говорит об увеличении толерантности к нагрузке в результате лечения независимо от возраста, т е возраст не является фактором, снижающим эффективность повышения толерантности. После проведенного лечения, более тесно проявляются отрицательные взаимосвязи сопутствующей патологии с показателями, полученные во время выполнения теста с ДФН. АГ с МЭТ - rs=-0,54, р<0,001; СД и МЭТ - rs=-0,47; ИМТ и МЭТ - rs=-0,49, ЯБЖДК с величиной МЕТ -rs=-0,51, р<0,001

Эффективность использования различных комбинаций из методик ЛФК, в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, после операции АКШ. Использование только лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура, на протяжении всего периода реабилитации, демонстрирует наименьшую эффективность в улучшении основных, контролируемых параметров, с суммой баллов 14 Использование в комплексном восстановительном лечении, комбинации из 4-х методик ЛФК, показало достаточно низкую эффективность в улучшении контрольных показателей, с суммой баллов 18, как и в «условно контрольной» группе «Избыточность комбинации» методик ЛФК, также как «недостаточность комбинации» не приносит ожидаемого эффекта

Наиболее выраженное положительное влияние на контролируемые параметры, продемонстрировали применяемые комбинации из двух методик ЛФК* лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и пульс лимитированные тренировки на тренажере «THERA-VITAL», 28 баллов, лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и пульс лимитированные тренировки на велотренажере «Ketler Gold Pro», 22 балла, лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и дыхательная

гимнастика, 22 балла При этом, использование именно этих комбинаций достоверно отражается на улучшении как показателей теста с ДФН, так и на гематологических параметрах и состоянии липидного спектра плазмы крови Самая высокая эффективность, с суммой баллов 28, достигнута у группы больных, ежедневно выполнявших программу лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на активно-пассивном тренажере с обратной биологической связью «ТНЕИА-У1ТАЬ» У больных именно этой группы 13 из 15 показателей, контролируемых в парном исследовании, улучшились со значимостью различий <0,01 и два показателя со значимостью различий <0,05 При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей, с высоким риском атеротромботических осложнений, у больных после АКШ именно тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата

Оценка эффективности использования физиотерапевтических комплексов в процессе восстановительного лечения больных ИБС, после операции АКШ. Изучение результатов применения комбинации из двух физиотерапевтических методик в комплексном восстановительном лечении больных после операции коронарного шунтирования свидетельствует о том, что самое эффективное сочетание магнитолазерная терапия по прекардиальной методике и биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе, рейтинговая сумма 21 балл У больных именно этой группы все контролируемые показатели, характеризующие толерантность к физической нагрузке, как и параметры липидограммы достоверно улучшены Комбинация этих двух методов, демонстрирует большую эффективность воздействия, чем каждый из них применяемый в виде монофизиотерапии. Магнитолазерная монотерапия, рейтинговая сумма 16 баллов, а биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе,

рейтинговая сумма 18 баллов Все остальные сочетания с МЛТ продемонстрировали менее выраженное воздействие на выбранные показатели, чем у контрольной группы, рейтинговая сумма в которой 14 баллов Анализ результатов назначения комплексов сочетающих комбинацию из трех и четырех физиотерапевтических методик воздействия, показал, что использование многокомпонентных физиотерапевтических комплексов не только не дает преимуществ перед монофизиотерапией и применением комплексов, сочетающих комбинацию из двух методик, но демонстрирует худшие результаты, чем в контрольной группе

Интегральная оценка эффективности медицинской реабилитации больных ИБС, после операций АКШ, с помощью автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект». Результаты продемонстрировали целесообразность применения системы «Эффект» для интегральной оценки результатов реабилитации больных ИБС, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений после операции АКШ для медицинской реабилитации Интегральный коэффициент эффективности реабилитации у больных ИБС, после операции АКШ составил 1,9 балла, что хараетеризует достоверное улучшение функционального состояния пациентов Система «Эффект» чувствует изменения соответствующие оценке врачей экспертов Система «Эффект» оценивает «успешность» ранней специализированной медицинской реабилитации у больных ИБС, после операции АКШ и позволяет дифференцировать, по каким параметрам получен хороший результат, а по каким необходимо улучшать компоненты восстановительного лечения

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных ИБС, поступающих на специализированную госпитальную реабилитацию (долечивание) после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в ЦВМ и Р, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние и несколько сопутствующих

заболеваний Выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу У этих больных не модифицированы факторы повышенного риска, такие как курение до 75 %, высококалорийное питание до 75 %, гиподинамия до 60 %, избыточная масса тела до 50 %, дислипидемия до 60 %, повышенные показателей по шкалам невротической триады по методике СМОЛ - у 36 % Среди 12 % больных ИБС отмечается низкая физическая работоспособность (III ФК), у 35 % высокая работоспособность (I ФК), и у 53 % - работоспособность среднего уровня (II ФК). Парная и групповая желудочковая экстрасистолия выявлены у одной трети пациентов, после операции АКШ, а эпизоды болевой и бессимптомной ишемии у 20 % больных, поступающих на специализированную госпитальную медицинскую реабилитацию В группе больных, подвергнутых стентированию во время острой фазы инфаркта миокарда, парная и групповая желудочковая экстрасистолия выявлены у 34 % пациентов и у 1/4 больных (26,5 %), как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда

Основными сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертония до 80 % случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60 %, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60 %, эрозивный гастродуоденит до 35 %, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20 %, артериальная гипотония до 15 %, хронические обструктивные болезни легких до 10 %, сахарный диабет (до 10 %)

2 Комплекс восстановительных мероприятий у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий позволил нормализовать основные показатели гемостазиограммы, и предотвратить тромботические осложнения. Применение стандартизированной комплексной программы восстановительного лечения у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий позволило достичь нормализации всех составляющих липидного спектра В результате проведенного лечения в группе «АКШ»

удельный вес больных с нецелевым уровнем ОХС уменьшился в 4,5 раза, ХсЛНП в 14 раз

3 Применение в комплексной программе восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ только лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура, позволяет говорить о недостаточности активной тренирующей физической нагрузки Использование комбинаций из двух методик ЛФК обеспечивает наиболее эффективные интегральные показатели комплексного восстановительного лечения Самая высокая эффективность достигнута у группы больных, ежедневно выполнявших программу лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на активно-пассивном тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL». При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей, с высоким риском атеротромботических осложнений, у больных после АКШ именно тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата

Достоверно эффективно сочетание лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на пелотренажерах («Ketler Gold Pro») При этом, использование именно этих комбинаций достоверно отражается на улучшении как показателей теста с ДФН, так и на гематологических параметрах и состоянии липидного спектра плазмы крови

Назначение комбинаций включающих более 3-х методик ЛФК, нецелесообразно. «Избыточность комбинации» методик ЛФК, также как «недостаточность комбинации» не приносит ожидаемого эффекта При этом нет возможности исключить, что избыточность комбинации методик ЛФК, снижает положительные эффекты комплексной терапии, включая эффект лекарственной составляющей

В результате комплексного восстановительного лечения у 98 % больных ИБС, после операции АКШ, достигнуто достоверное улучшение показателей

физической работоспособности Высокой работоспособности достигли 53,4 % и средней 45Д % больных Достоверно уменьшилось количество больных с «нагрузочными» опасными сердечными аритмиями, что говорит о снижении риска внезапной смерти

4 Применение в комплексном лечении больных после шунтирования коронарных артерий комбинации физиотерапевтических методик, показало, что использование комбинаций может быть более эффективно, чем применение монофизиотерапии Самое эффективное сочетание биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе и магнитолазерная терапия по прекардиальной методике У больных именно этой группы все показатели, характеризующие толерантность к физической нагрузке, как и параметры липидограммы достоверно улучшены Комбинация этих двух методов, демонстрирует большую эффективность воздействия, чем каждый из них применяемый в виде монофизиотерапии

Применение комплексов сочетающих комбинацию из трех или четырех физиотерапевтических методик воздействия на фоне многокомпонентной комплексной восстановительной терапии, не выявило преимуществ перед применением комплексов, сочетающих комбинацию из двух методик, но и продемонстрировало худшие результаты Избыточность комбинации физиотерапевтических методик не усиливает влияние каждого отдельно взятого фактора, а уменьшает эффективность «Избыточность физиотерапевтического комплекса» может ухудшать общий результат реабилитации данной категории больных

5 Применение автоматизированной экспертно-консультвтивной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга состояния больных ИБС, после операции АКШ, в периоде медицинской реабилитации позволило объективно провести интегральную оценку результатов комплексной медицинской реабилитации, дифференцировать по каким параметрам получен хороший результат, и по каким необходимо улучшать компоненты восстановительного лечения Интегральный коэффициент эффективности

реабилитации у данной категории больных составил 1,9 балла, что характеризует достоверное улучшение состояния больных и высокую эффективность реабилитационных мероприятий

6 Разработанный и внедренный в практику клинический протокол обследования и лечения, больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, позволяет формализовать клинико-функциональное состояние пациентов и формировать индивидуализированные комплексные программы восстановительного лечения данной категории больных Внедренный протокол позволил своевременно выделить больных, которые составляют категорию повышенного риска и требуют особого внимания при планировании и проведении реабилитационных программ, группы больных, которым необходима коррекция лекарственной составляющей вторичной профилактики ИБС и сопутствующих заболеваний, индивидуализировать применение физических методов реабилитации и физиотерапевтическое лечение, избежать осложнений и повысить эффективность всей системы реабилитации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Медицинскую реабилитацию (долечивание) больных ИБС, переводимых непосредственно из кардиохирургических отделений, необходимо проводить в специализированных кардиологических отделениях на базе лечебных учреждений, обладающих всеми современными диагностическими и лечебными технологиями с «сопровождением» службой интенсивной терапии и реанимации, используя выигрышные возможности санаторного лечения

2 Для эффективной и качественной комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных для долечивания из кардиохирургических клиник, целесообразно использовать стандартизованный клинический протокол обследования и лечения (медико-экономический стандарт)

3. Протокол обследования и лечения больных ИБС после операции АКШ, и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р включает

Уровневый стандарт функциональной диагностики.

Эхо КГ- два исследования у 100 % больных. ТТДФН-два исследования у 100 % больных. ХМЭКГ - два исследования у 100 % больных. Стандартная ЭКГ, 12 отведений - два исследования у 100 % больных Исследование функции внешнего дыхания (компьютерная спирография) - 2 исследования у 100 % больных Эндоскопическое исследование пищевода желудка и двенапдаптерстной кишки - одно исследование по показаниям, повторное исследование при необходимости контроля лечения эрдаивно-язвенных процессов Рентгенологическое исследование грудной клетаи при наличии данных за гидроторакс, гидроперикард.

Уровневый стандарт лабораторной диагностики.

Общий анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы - два исследования у 100 % больных. Общий анализ мочи - два исследования у 100 % больных Развернутый биохимический анализ крови (9 показателей) - два исследования у 100% больных Липидный спектр, плазмы крови - два исследования у 100 % больных. Гемостазиограмма (9 показателей) - два исследования у 100 % больных Тропонин и КФК при повторных приступах стенокардии и при каждом эпизоде коронарной недостаточности с изменением на ЭКГ Исследование гормонов щитовидной железы у всех больных с диагностированной дисфункцией и для исключения таковой по направлению эндокринолога

Уровневый стандарт консультаций.

Консультация психотерапевта - дважды у 100 % больных Консультация физиотерапевта - дважды у 100 % больных Консультация врача лечебной физкультуры - трижды у 100 % больных Консультация врача окулиста и психолога - один раз у 100 % больных, повторно по показаниям Консультация врача эндокринолога, сосудистого хирурга, невролога, гастроэнтеролога, уролога- по показаниям у 30 - 50 % больных

Уровневый стандарт медикаментозного лечения

Блокаторы б-адренорецепторов - 100 % больных при отсутствии противопоказаний Нитраты - до 20 % больных Антагонисты кальция - до 20 %

больных Сердечные гликозиды - 15-20 % больных. Мочегонные препараты 30 % больных Ингибиторы АПФ - 100 % больных при отсутствии противопоказаний Антиагреганты - 100% больных Непрямые антикоагулянты (только в том случае, когда они были назначены в кардиохирургической клинике и рекомендованы к приему до 3-6 месяцев) до 10 % больных Гиполипидемические препараты (статины) - 100 % больных Препараты магния и калия - 100 % больных Витамины - 100 % больных Цитопротекгоры или метаболические препараты - 100 % больных Противоанемические (препараты железа) - до 30 % больных Аналгетики или нестероидные противовоспалительные препараты 40 % больных Антибиотики до 10 % больных Антиаритмические препараты до 50 % больных. Средства для лечения язвенной болезни желудка 12-перстной кишки и гастропатий - до 40 % больных

Уровневый стандарт физиотерапевтического лечения Биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» - 10-12 процедур у 60 % больных Магнитолазерная терапия по прекардиальной методике -низкоинтенсивное лазерное излучение - 10 процедур у 80 % больных Магнитотерапия перемещающимся импульсным магнитным полем («Колибри-эксперт») по общей методике - 15 процедур у 80 % больных Массаж шейно-воропшковой зоны и перкуссионный массаж нижних отделов грудной клетей - 10-12 процедур у 80 % больных Одеяло лечебное многослойное - 10 процедур у 50 % больных Ингаляционная терапия высокодисперсных аэрозолей лекарственных веществ, травяных растворов - 10 процедур у 50 % больных Газовые («сухие») углекислые ванны -8-10 процедур у 30 % больных

У большинства больных применение физиотерапевтических комплексов, включающих сочетание более двух методик нецелесообразно Уровневый стандарт лечебной физкультуры.

Лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура ежедневно у 100 % больных. Лечебная гимнастика по соответствующему функциональному классу 12-18 занятий у 100 % больных Дыхательная гимнастика - 12-18

занятий у 100 % больных Циклические тренировки на активно-пассивном тренажере «Thera - Vital» - 7-14 занятий, в режиме пульсозависимых параметров нагрузки, у 50 % больных Циклические тренировки на велотренажере в режиме пульсозависимых параметров нагрузки, 7-14 занятий у 30 % больных Циклические тренировки на беговой дорожке в режиме пульсозависимых параметров нагрузки - 7-14 занятий у 30 % больных Циклические тренировки на степпере - 7-14 занятий у 30 % больных У большинства пациентов применение более трех методик физической реабилитации нецелесообразно

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аретинский В Б., Антюфьев В Ф Некоторые проблемы работы специализированной Областной больницы восстановительного лечения // Современные технологии восстановительной медицины. Материалы V Международной конференции - Сочи, 2002 - С 338-342

2 Аретинский В Б, Кушевская М Г, Антюфьев В Ф Управление лекарственным обеспечением в больнице восстановительного лечения // Современные технологии восстановительной медицины Материалы V! Международной конференции - Сочи, 2003 - С 19-21

3 Аретинский В Б, Антюфьев В Ф Задачи специализированной больницы восстановительного лечения // Вестник восстановительной медицины - 2003 - №4 - С 9-14

4 Мазырина М В, Антюфьев В Ф, Аретинский В Б Безболевая ишемия миокарда и реабилитация сердечно-сосудистых больных // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии Тезисы докладов международного симпозиума - М , 2003 С 117-119

5 Аретинский В Б, Антюфьев В Ф Особенности восстановительною лечения пациентов после хирургической ревасьуляризации миокарда // Сборник научных статей Современные технологии восстановительной медицины Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга - Екатеринбург «УГГГА», 2004 - С 38-90

6 Аретинский В Б Современные технологии восстановительной медицины. Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга Сборник научных статей Екатеринбург «УГГГА», 2004. - 227с

7 Антюфьев В Ф, Аретинский В. Б Особенности восстановительного лечения пациентов после реваскуляризации миокарда // Екатеринбург ГОУ ВПО «УГГГА», 2004 - 171 с

8 Шакула А В , Труханов А И , Аретинский В Б, Антюфьев В Ф. Интегральная оценка эффективности восстановительных мероприятий у

больных сердечно-сосудистыми и нервно-психическими заболеваниями с помощью автоматизированной системы «Эффект» // Вестник восстановительной медицины -2004 - № 2 -С 34-35

9 Шакула А В , Аретинский В Б, Антюфьев В Ф , Труханов А И Опыт практического использования автоматизированной системы «Эффект» для интегральной оценки эффективности реабилитации больных сердечно -сосудистыми заболеваниями в специализированном восстановительном центре // Вестник восстановительной медицины - 2004 - № 4 - С. 42-45

10. Шакула А В , Аретинский В. Б, Антюфьев В Ф Интегральная оценка эффективности реабилитации кардиологических больных с использованием автоматизированной системы «Эффект» в условиях специализированного восстановительного центра Сборник трудов научно-практической конференции Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении -М -2004 - С 8-16.

11 Шакула А В, Аретинский В Б, Труханов А И Экспертно-консультативная система оценки результатов реабилитации и поддержка принятия решений врача в восстановительной медицине // Современные технологии восстановительной медицины Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями сосудов сердца и мозга Сборник научных статей -Екатеринбург, 2004 - С. 147-173

12 Аретинский В Б, Антюфьев В. Ф, Мазырина М В Оценка диагностических возможностей холтеровского мониторирования ЭКГ для объективизации ишемических изменений у пациентов с патологией сердца и мозга на специализированном стационарном этапе реабилитации // Современные технологии восстановительной медицины материалы VIII Международной конференции -Сочи,2005 -С 65-68

13 Аретинский В Б , Антюфьев В Ф Квадриединый подход к медицинской реабилитации больных после прямой реваскуляризации миокарда // Высокие медицинские технологии XXI века Материалы IV Международной конференции Испания, Бенидорм, 2005 - С 80-81

14 Ангюфьев В Ф, Аретинский В Б Особенности восстановительного лечения пациентов после операции коронарного шунтирования на специализированном стационарном этапе реабилитации // Специализированная медицинская помощь Сборник трудов Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области Екатеринбург Издательство Уральского университета, 2005 -С 480-495

15 Антюфьев В Ф, Мазырина М В, Аретинский В Б Применение суточного мониторирования ЭКГ для определения индивидуальных программ реабилитации на этапе долечивания у больных после операции коронарного шунтирования // Современные технологии восстановительной медицины. Материалы VIII Международной конференции - Сочи, 2005 - С 57-60

16 Антюфьев В Ф, Гончарова М Г, Аретинский В Б Перспективы использования стресс-эхокардиографии для оценки результатов

реваскуляризации миокарда, локальной сократимости и эффективности восстановительного лечения на специализированном стационарном этапе // Современные технологии восстановительной медицины. Материалы VIII Международной конференции - Сочи, 2005 - С 54-57

17 Антюфьев В Ф, Арегинский В Б Четырехкомпонентная модель восстановительного лечения пациентов после операции коронарного шунтирования на специализированном стационарном этапе реабилитации -этапе ((долечивания» // Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации Материалы II Научно-практической конференции -М -2005 -С. 14-18

18 Антюфьев В Ф, Аретинскии В Б Особенности клинико-функционального состояния больных после операции коронарного шунтирования определяющие реабилитационные программы на специализированном стационарном этапе - этапе «долечивания» И Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации Материалы II Научно-практической конференции - М , 2005 -С 18-20

19 Антюфьев В Ф, Аретинский В Б. Оценка диагностических возможностей холтеровского мониторирования ЭКГ для объективизации ишемических изменений у пациентов с патологией сердца и сосудов // Современные возможности холтеровского мониторирования Материалы Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума -Тюмень, 2005 -С 25-27

20 Шакула А В Интегральная оценка эффективности реабилитации кардиологических больных с использованием автоматизированной системы «Эффект» в условиях специализированного восстановительного центра / А В Шакула, В Б Аретинский, В Ф Антюфьев // Медицинский вестник МВД -М , 2005 -№3(16) - С 32-36

21 Шакула А В Опыт использования автоматизированной системы «Эффект» для интегральной количественной оценки эффективности реабилитации кардиологических больных в условиях специализированного восстановительного центра «Озеро Чусовское» / А В. Шакула, В Б Аретинский, В Ф Антюфьев // Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации Материалы II Научно-практической конференции - М , 2005 - С 96-97

22 Шакула А В. Автоматизированная оценка эффективности реабилитационных мероприятий в практике специализированного кардиологического центра восстановительной медицины / А В Шакула, В Б Аретинский, В. Ф Антюфьев / Современные аспекты реабилитации в медицине Материалы XI Международной конференции - Ереван, 2005 -С 251

23. Шакула А В Использование автоматизированной системы «Эффект» для интегральной оценки эффективности реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / А В Шакула, В Б. Аретинский, В Ф Антюфьев, А И Труханов / Медико-социальные проблемы современной России Сборник научных статей по теоретическим аспектам и технологиям

повышения качества жизни населения в Российской Федерации Вып 1 -Москва-Липецк, 2005.-С 222-225

24 Шакула А В Интегральная автоматизированная оценка эффективности реабилитационных мероприятий в условиях специализированного кардиологического центра восстановительной медицины / А В Шакула, В Б Аретинский, В Ф Антюфьев // Инженерная психология и эргономика в авиации Материалы конференции - М Полет, 2005 - С 335-338

25 Шакула А В Организационно-методологические аспекты автоматизированной оценки эффективности реабилитационных мероприятий в практике специализированного кардиологического центра восстановительной медицины / А В Шакула, В Б Аретинский, В Ф. Антюфьев // Инновационные технологии медицины XXI век Материалы первого Всероссийского научного форума -М,2005 -С 490-491

26 Аретинский В Б Стенотическое поражение венечных сосудов сердца у работающих лиц, подвергшихся эндоваскулярному протезированию / В Б Аретинский, И А Кармазина, В Ф. Антюфьев // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - 2006 -№15 -С 83-87

27 Аретинский В Б Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов после острого инфаркта миокарда на этапе «долечивания» / В Б Аретинский, М В Мазырина, В Ф Антюфьев // Вестник аритмологии Приложение Б -2006 - С 8-9.

28 Аретинский В Б Динамика толерантности к физическим нагрузкам у пациентов после операции шунтирования коронарных сосудов в результате восстановительного лечения / В Б Аретинский, В Ф Антюфьев, М В Мазырина // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни Материалы IX Международной конференции -Сочи, 2006 - С 72-75

29 Аретинский В Б Поражение венечных сосудов и модифицируемые факторы риска у больных, подвергшихся эндоваскулярному протезированию / В Б Аретинский, И Г Кармазина, А Ю Степанова, И А Еременко, В Ф Антюфьев // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни Материалы IX Международной конференции -Сочи,2006 -С 76-79

30 Аретинский В Б Распространенность основных факторов риска у пациентов, перенесших шунтирование коронарных сосудов / В Б Аретинский, И Г Кармазина, А Ю Степанова, И А. Еременко, В Ф Антюфьев И Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни Материалы IX Международной конференции -Сочи, 2006 - С 79-83

31. Аретинский В Б Сравнительная оценка изменений показателей системы гемостаза у больных после прямой и непрямой реваскуляризации миокарда / В. Б Аретинский, И А , Кармазина, Н Ю Мелкозерова // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни' материалы IX Международной конференции - Сочи, 2006 -С 69-72

32. Аретинский В, Б Особенности толерантности к физической нагрузке у больных, переведенных для долечивания, после операции шунтирования коронарных сосудов / Вестник уральской медицинской академической науки -2006.-№3 -С. 104-110.

33 Аретинский В. Б Сопутствующие заболевания и дополнительные факторы повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, переведенных для долечивания, после операции коронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных сосудов / Вестник уральской медицинской академической науки -2006 -№3.-С 111-119

34 Антюфьев В Ф Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов в восстановительном периоде после операции шунтирования венечных сосудов и острого инфаркта миокарда / В Ф Антюфьев, В Б Аретинский, М В. Мазырина // Высокие технологии восстановительной медицины-профессиональное долголетие и качество жизни материалы IX Международной конференции - Сочи, 2006 - С. 66-68

35 Антюфьев В Ф Взаимосвязь параметров гемокоагуляции и показателей липидного спектра плазмы крови у больных перенесших шунтирование коронарных артерий / В Ф Антюфьев, В Б Аретинский, Н Ю Мелкозерова // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни Материалы IX Международной конференции. -Сочи, 2006 - С 63-65

36 Антюфьев В Ф Состояние системы гемостаза у больных после операции шунтирования венечных сосудов сердца перед началом восстановительного лечения / В Ф Антюфьев, В Б Аретинский, Н Ю. Мелкозерова // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долюлетие и качество жизни Материалы IX Международной конференции -Сочи, 2006 - С 60-63

37 Антюфьев В Ф Состояние системы гемостаза у больных после операции шунтирования венечных сосудов сердца, перед началом восстановительного лечения / В Ф Антюфьев, В Б Аретинский, Н Ю Мелкозерова/Вестник восстановительной медицины -2006 -№2(16) - С 49-56.

38 Мазырина М В Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов восстановительном периоде после операции шунтирования венечных сосудов ' М В Мазырина, В Б Аретинский, В Ф Антюфьев // Вестник аритмологии Приложение Б - 2006 - С 46-47

39 Аретинский В Б Результаты комплексного восстановительного лечения больных, после операции шунтирования коронарных артерий, на специализированном стационарном этапе реабилитации - этапе долечивания / В Б Аретинский, В Ф Антюфьев // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - 2007 - С 13-13

40 Аретинский В Б Эффективность применения физиотерапевтических комплексов в процессе долечивания больных, после коронарного шунтирования / В Б Аретинский, Л Н Будкарь, В Ф Антюфьев // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - 2007 -С 13-14

41 Аретинский В Б Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда / В Б Аретинский, В Ф Антюфьев, А М. Щегольков, С. А Белякин, А А Будко, А. В Шакула, В В Климко // Научное издание Изд-во УГГУ, 2007 - Екатеринбург-Москва - 374с

42 Аретинский В Б Особенности клинической реабилитации больных после реваскуляризации миокарда на этапе долечивания / В Б Аретинский, В Ф. Антюфьев // Материалы III Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» - М , 2007. - С 30

43 Аретинский В Б Особенности применения физиотерапевтических комплексов в процессе долечивания больных после коронарного шунтирования / Л Н Будкарь, В. Б Аретинский // Материалы III Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» - М, 2007 - С 31

44 Аретинский В Б, Фарберов В. Н Анализ основных показателей деятельности областной больницы восстановительного лечения / В Б Аретинский, В. Н Фарберов // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2007.-С 149-151

45 Антюфьев В Ф. Эффективность использования комбинаций методик ЛФК в процессе долечивания больных, после коронарного шунтирования / В Ф Антюфьев, В Б Аретинский // Материалы I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины -2007 - С 12-13

46 Антюфьев В Ф Особенности применения комбинаций методик ЛФК в процессе долечивания больных, после коронарного шунтирования / В Ф Антюфьев, В. Б Аретинский // Международная конференция «Профессиональное долголетие и качество жизни» Асвомед, 2007. Труды конференции Россия, ЦВСК «Архангельское» МО РФ -2007 - С 17-19

47. Антюфьев В Ф Эффективность восстановительного лечения больных после операции шунтирования коронарных артерий на этапе долечивания / В. Ф Антюфьев, В Б Аретинский // Международная конференция «Профессиональное долголетие и качество жизни» Асвомед, 2007 Труды конференции Россия, ЦВСК «Архангельское» МО РФ -2007 -С. 19-20

48 Антюфьев В Ф Квадриединый подход к медицинской реабилитации больных после прямой реваскуляризации миокарда / В Ф Антюфьев, В Б Аретинский // Курортные ведомости. Тематические сборники Серия Лечение в здравницах России Долечивание (реабилитация) больных после операций на сердце и магистральных сосудах -М -2007 - С. 9-13

49 Антюфьев В Ф. Перспективы использования стресс-эхокардиография для оценки результатов реваскуляризации миокарда, локальной сократимости и эффективности восстановительного лечения на специализированном стационарном этапе / В. Ф Антюфьев, М Г Гончарова, В Б Аретинский // Курортные ведомости Тематические сборники Серия Лечение в здравницах России Долечивание (реабилитация) больных после операций на сердце и магистральных сосудах. -М. -2007 -С 65-68

50 Антюфьев В Ф, Аретинский В Б Применение комбинаций методик ЛФК в процессе долечивания больных после коронарного шунтирования / В Ф Антюфьев, В. Б Аретинский // Материалы III Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины» - М , 2007 - С 30

51 Антюфьев В. Ф Некоторые показатели клинико-функционального состояния больных, подвергнутых реваскуляризации миокарда, при переводе на долечивание / В. Ф. Антюфьев, В. Б. Аретинский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2007 -№6(5) -С 24-25

52 Болозович А В Опыт применения озонированного физиологического раствора в практике восстановительной медицины / А В Болозович, В Б Аретинский, В Ф Антюфьев // Казанский медицинский журнал Приложение№4 -2007 -TomLXXXVIII -С. 152-153

53 Кузьмин Ю В Оценка основных показателей деятельности и социальный портрет пациентов областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское» / Ю В Кузьмин, В Н Фарберов, В. Б Аретинский // Общественное здоровье и здравоохранение - 2007 - № 3 - Казань - С 44-46

Подписано в печать 03 04 2008 г Бумага офсетная Формат 60 х 84 1/16 Печать на ризографе Печ л 2,5 Тираж 500 Заказ

620144, г Екатеринбург, ул Куйбышева, 30 Уральский государственный горный университет Ошечатано с оригинал-макета в лаборатории множительной техники издательства УГГУ

Актуальность проблемы

Хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца быстро завоевала признание и распространилась по всему миру. Единство мышления терапевта-кардиолога и кардиохирурга, определение единой тактики лечения больных после операции - необходимое условие для эффективного восстановления здоровья пациентов.

Интенсивный показатель потребности в операциях коронарного шунтирования (АКШ) в Свердловской области составляет 390-400 на 1 миллион взрослого населения в год, а количество больных, с показаниями к хирургическому лечению ИБС, составляет около 1400 пациентов в год. Бурное внедрение интервенционной технологии лечения ишемической болезни сердца, эндоваскулярного протезирования (ЭВП) коронарных артерий демонстрирует прекрасные ближайшие результаты. Показания к имплантации внутрисосудистых протезов (стентов) постоянно расширяются, и интенсивно нарастает частота интервенционных вмешательств, при ишемической болезни сердца [30,31,36,44,45,46,198]. Увеличение объема кардиохирургических вмешательств сопровождается повышением их эффективности и качества. В это же время, хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) и применение интервенционных технологий не устраняет основных причин этого заболевания. Операция шунтирования коронарных сосудов, как и эндоваскулярное протезирование не устраняют сопутствующие болезни, а иногда ведет к их обострению. Основные факторы риска осложнений и дальнейшего прогрессирования болезни, не уменьшают своей значимости и после оперативного вмешательства. К большому сожалению, увеличение объемов кардиохирургической помощи больным с заболеваниями сердца и сосудов не сопровождается увеличением внимания к развитию специализированной службы восстановительной медицины для этих больных.

Поэтому, прямую и непрямую реваскуляризацию миокарда нужно рассматривать только как паллиативный метод лечения ИБС, который должен входить в комплекс этиопатогенетической терапии, начинающейся с подготовки к кардиохирургическому вмешательству и непосредственно после него продолжающейся в виде специализированной медицинской реабилитации (долечивания) [5,12,14,20,87,89,90,132,203]. Клиническая эффективность операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, в значительной степени, определяется реабилитационной программой, именно на этапе специализированной медицинской реабилитации (долечивания), направленной на закрепление результатов оперативного и консервативного лечения, предотвращение осложнений и повторных сосудистых катастроф, физическую и медико-психологическую реадаптацию больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий.

Несмотря на то, что АКШ и ЭВП направлены на восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни человека, эти кардиохирургические вмешательства сами является для больного значительным стрессом и деадаптирующим фактором. При отсутствии адекватного послеоперационного и последующего восстановительного лечения это приводит к тому, что большинство пациентов трудоспособного возраста, перенесших АКШ и ЭВП, не могут своевременно возвратиться к полноценному труду. В связи с этим, специализированная госпитальная медицинская реабилитация (долечивание) больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, является важной проблемой восстановительной медицины, имеющей не только медицинское, но и большое социальное значение [6,88,113,203,268,269].

Эффективность любых методов реваскуляризации миокарда в итоге определяется не только степенью восстановления коронарного кровотока, но и успехом вторичной профилактики, лечением сопутствующих заболеваний, борьбой с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, улучшением качества жизни, темпом возврата к полноценной трудовой деятельности, частотой осложнений и продолжительностью жизни.

Не проведенное или неверно проведенное восстановительное лечение этой категории пациентов наносит ущерб их здоровью, обесценивает громадный труд кардиохирургической службы, а также причиняет экономический ущерб, как государству, так и конкретному человеку.

Долечивание» - термин крайне неудачный и возможно исчезнет из медицинской терминологии, но выполнив и свою положительную роль. В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 апреля 2005г. № 273 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» подчеркивается необходимость дальнейшего совершенствования организации долечивания (реабилитации) больных непосредственно после стационарного лечения. Организация специализированной медицинской реабилитации (долечивания) больных непосредственно переведенных из кардиохирургических клиник - новое направление в здравоохранении РФ. Практика медицинской реабилитации больных после АКШ и ЭВП обнажила одну из ключевых проблем этого направления — отсутствие нормативного обеспеченья контроля качества восстановительного лечения больных перенесших операцию АКШ и ЭВП коронарных артерий. Клинические протоколы (медико-экономические стандарты) определяющие требования к оказанию медицинской помощи больным, подвергнутым операции АКШ и ЭВП, на этапе специализированной медицинской реабилитации (долечивания) отсутствуют. Медико-экономические стандарты медицинской помощи больным с диагнозом ИБС. Стенокардия стабильная и другие формы хронической ишемической ИБС не могут обеспечить качественной медицинской помощи пациентам, перенесшим операций АКШ и ЭВП на этапе специализированной медицинской реабилитации.

Отсутствие стандартизованного клинического протокола обследования и лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических клиник для реабилитации, подчеркивает отсутствие сформированной концепции медицинской реабилитации (долечивания) этой категории больных.

Определение комплексной программы медицинской реабилитации больных, после операций АКШ или ЭВП, должно быть обосновано клинико-функциональным состоянием больного переведенного на этап специализированной медицинской реабилитации (долечивания) [13,88,114,198, 203,268]. Современная медицинская литература не содержит систематизированных сведений о клинико-функциональном состоянии больных, после АКШ и ЭВП, при переводе на этап специализированной медицинской реабилитации. Систематизация особенностей клинико-функционального состояния больных, после операции АКШ и ЭВП, перед началом специализированной медицинской реабилитации, которые определяют специфичность как лечебного, так и диагностического процессов - актуальная и своевременная задача, решение которой способствует разработке и созданию обоснованного уровневого медико-экономического стандарта для восстановительного лечения этой категории больных.

Одной из отличительных черт комплексной специализированной госпитальной реабилитации (долечивании) больных ИБС, после АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений, является раннее использование различных видов дозированных физических нагрузок. На время перевода для реабилитации организм больного, подвергнутого АКШ или ЭВП, находится в фазе реадаптации, как после болезни, так и после самого агрессивного вмешательства.

Главные ожидаемые результаты этого направления — закрепление успехов предыдущего этапа лечения, предотвращение осложнений и повторных катастроф, ранняя физическая реадаптация, отработка долгосрочной комплексной программы амбулаторной реабилитации, наблюдения и диагностического «мониторинга» больных для улучшения качества жизни, максимального снижения инвалидизации больных, и возвращения их к трудовой деятельности [6,7,12,13,18,21,23,84,85,89,114,117,118,201,203,267].

Таким образом, очевидна актуальность разработки оптимизированной системы восстановительного лечения (долечивания) больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, которая, объединяет результаты кардиохирургического лечения с продолжением активного терапевтического воздействия. Процесс специализированной медицинской реабилитации больных ИБС, «переведенных» непосредственно из кардиохирургических клиник после операции АКШ или ЭВП, значительно отличается от санаторно-курортного лечения больных с ИБС без операции АКШ и ЭВП коронарных артерий. Из этого вытекает целесообразность пересмотра структуры лечебно-профилактических учреждений осуществляющих долечивание больных после АКШ и ЭВП. Лечебно-профилактические учреждения восстановительной медицины должны быть уровневыми, с различной специализацией и интенсивностью лечебно-диагностического процесса, соответственно разным задачам и различным их технологическим решениям.

В связи с выше изложенными особенностями проблемы, актуально и своевременно разрабатывать организационно-методологические аспекты и пути оптимизации медицинской реабилитации (долечивания) больных ИБС, после операции аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования в условиях Центра восстановительной медицины и реабилитации кардиологических больных, для повышения эффективности и качества восстановительного лечения. Актуально и необходимо обоснование и разработка стандартизованного уровневого клинического протокола (медико-экономического стандарта) обследования и лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических отделений для реабилитации в специализированные больницы (отделения) и санатории.

Цель работы

Разработать систему восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий на основе оптимизации программ дифференцированного применения немедикаментозной и лекарственной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий при поступлении в ЦВМ и Р и динамику их состояния в ходе медицинской реабилитации. Определить частоту и структуру сопутствующей патологии, а также оптимальный объём диагностических исследований, необходимых в начале и в ходе диагностического мониторинга, при проведении медицинской реабилитации в условиях ЦВМ и Р.

2. Оценить вклад комбинированной лечебной физкультуры в эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП, переведенных непосредственно из кардиохирургической клиники. Изучить эффективность комбинаций из двух, трех и четырех методик ЛФК в процессе комплексной медицинской реабилитации этих категорий больных, разработать и внедрить оптимальные программы для практического использования.

3. Оценить вклад различных физиотерапевтических комплексов в эффективность медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий. Изучить эффективность применения различных физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение двух и более, физических факторов, в процессе комплексной реабилитации этих больных и определить оптимальные программы дифференцированного применения методов физиотерапии для восстановительного лечения больных после кардиохирургических операций.

4. Изучить возможности и эффективность применения автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» для интегральной оценки восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий.

5. Научно обосновать, разработать и внедрить в практику протокол (медико-экономический стандарт) обследования и восстановительного лечения больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переводимых из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в ЦВМ и Р.

Научная новизна

На основании комплексного обследования получены и систематизированы данные, характеризующие клинико-функциональное состояние больных, переведенных непосредственно из кардиохирургических клиник на специализированный этап медицинской реабилитации - долечивание - после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, проведенных в разных клинических ситуациях. Установлено различное влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на функциональное состояние больных и впервые показано влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании развернутых исследований гемостазиограммы у больных ИБС, переведенных для специализированной медицинской реабилитации после АКШ и ЭВП, выявлены и систематизированы изменения основных показателей системы свертывания крови.

Показана повышенная «готовность» к тромбозу на основании гиперагрегации тромбоцитов индуцированной АДФ и коллагеном, повышенной концентрации фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени, увеличения концентрации растворимых фибринмономеров (РФМК) у большинства больных. Показаны существенные отличия в изменениях системы свертывания крови у больных, после операций АКШ и ЭВП проведенных в разных клинических ситуациях.

С помощью корреляционного анализа, показаны взаимосвязи возраста, курения, ожирения, степени дислипидемии, перенесенного ранее инфаркта миокарда, артериальной гипертонии, сахарного диабета, болезней желудка и двенадцатиперстной кишки на степень нарушений в системе свертывания крови у больных, после операции АКШ и ЭВП.

Показаны характерные отличительные особенности переносимости динамической дозированной нагрузки, у больных, переведенных для долечивания после АКШ и ЭВП, проведенных в разных клинических ситуациях. Показано, что при выполнении ТТДФН, отсутствие данных за коронарную недостаточность не является критерием ее исключения, так как именно у этих больных, ТТДФН не дает информации о полноценности восстановления коронарного кровотока.

У категории больных ИБС, переведенных для специализированной медицинской реабилитации (долечивания) после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, проведенных в разных клинических ситуациях, показано, что регистрация стандартной ЭКГ в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий и частоте их возникновения. Категории больных повышенного риска, для проведения комплексной медицинской реабилитации (долечивания), необходимо формировать на основании результатов ХМ ЭКГ.

Показано, что использование в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, после операции АКШ, комбинации из 4-х методик ЛФК, демонстрирует низкую эффективность в улучшении контрольных показателей. «Избыточность комбинации» методик ЛФК, также как «недостаточность комбинации» не приносит ожидаемого эффекта.

Наиболее выраженное положительное влияние на параметры, контролируемые в повторном исследовании, оказывают комбинации из двух методик ЛФК.

К таким комбинациям относятся: лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и пульс лимитированные тренировки на тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL»; лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и пульс лимитированные тренировки на велотренажёре «Ketler Gold Pro»; лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и дыхательная гимнастика.

При этом, использование дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и циклических тренировок на тренажёре «Т-V», приводит к улучшению как показателей теста с дозированной физической нагрузкой, так и к улучшению гематологических параметров и состояния липидного спектра крови.

Показано, что у больных после операции АКШ, при атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей, с высоким риском атеротромботических осложнений, именно тренировки на тренажере «Т-V» благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

Установлено, что использование в процессе долечивания больных, после операции АКШ, физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, нецелесообразно. Избыточное физиотерапевтическое воздействие, не усиливает влияние каждого отдельно взятого физического фактора, нивелирует положительное воздействие всего комплекса восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию.

На основании полученных результатов исследования больных, после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, научно обоснован, разработан и внедрен в практику клинический протокол (медико-экономический стандарт) восстановительного лечения больных, переводимых непосредственно из кардиохирургических клиник для медицинской реабилитации в специализированные больницы (отделения) восстановительного лечения и специализированные санатории.

Показано, что проведение комплексной специализированной медицинской реабилитации данной категории больных, согласно предложенному протоколу, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, предупреждать сердечно-сосудистые осложнения и достигать хорошего конечного результата.

Таким образом, на основании комплексного изучения клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий, динамики состояния больных в процессе реабилитации научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику, оптимизированная система медицинской реабилитации, обеспечивающая повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных ИБС, поступающих на специализированный поздний госпитальный этап медицинской реабилитации (долечивание) после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние, выявляется от двух до шести сопутствующих заболеваний, влияющих на эффективность восстановительного лечения (артериальная гипертония до 80% случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).

У большинства больных этой категории выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу: гиперагрегация тромбоцитов АДФ-индуцированная и коллаген-индуцироваиная, повышенная концентрация фибриногена, сокращение активированного частичного тромбопластинового времени, сокращение тромбинового времени, повышенное содержание растворимых фибринмономерных комплексов. Нарушения в системе свертывания крови коррелируют с возрастом, курением, ожирением, степенью дислипидемии, перенесенным ранее инфарктом сердца, артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

У одной трети больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ выявляются опасные аритмии в виде парных и групповых желудочковых экстрасистолий, у 20 % больных ИБС регистрируются эпизоды транзиторной ишемии миокарда.

2. В программе физической реабилитации у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий достижение наиболее эффективных интегральных показателей комплексного восстановительного лечения обеспечивает применение комбинаций из двух методик ЛФК, включающих лечебную дозированную ходьбу по маршрутам терренкура и тренировки на активно-пассивном велотренажёре с обратной биологической связью. При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей у больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

3. Использование в процессе медицинской реабилитации больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий физиотерапевтических комплексов, включающих в себя применение более двух физических факторов, приводит к избыточности физиотерапевтического воздействия, ухудшает конечный результат всего восстановительного лечения и представляет собой физиотерапевтическую полипрагмазию. В комплексной реабилитации больных лучшие результаты могут быть получены при использовании сочетания магнитолазерной терапии и биоэлектромагнитной энергорегуляции «БЭМЭР».

4. Применение автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга в периоде медицинской реабилитации кардиохирургических больных после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий позволяет объективно дать интегральную оценку результатов медицинской реабилитации и провести дифференцировку отдельных параметров, характеризующих эффективность восстановительного лечения.

5. Стандартизация необходимых диагностических исследований, консультаций врачей-специалистов, оптимальных комплексов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, основных фармакотерапевтических групп медикаментов и психотерапии обеспечивает оптимальный клинический протокол (медико-экономический стандарт) медицинской помощи больным ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений для специализированной госпитальной медицинской реабилитации. Использование клинического протокола медицинской помощи- позволяет существенно повысить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, избежать осложнений и объективно контролировать качество проведенного лечения.

6. Система восстановительного лечения, основанная на оценке клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после операций АКШ и ЭВП коронарных артерий и его динамики в процессе реабилитации, обеспечивает повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на международных конгрессах таких как: «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2002); V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2002); IX Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, Агадир, 2003); VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2003); VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2004); научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2004); VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005); II научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (Москва, 2005); XI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2005); I всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI век» (Москва, 2005); Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Тюмень, 2005); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы и 10-летию госпиталя ГУВД Свердловской области «Специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2005); IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006).

Практическое значение исследования и внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу: ГУЗ «Областная больница восстановительного лечения «Озеро Чусовское», Областной Центр «Сердца и сосудов» при ГУЗ «СОКБ 1», Медицинское Объединение «Новая больница», ГУЗ Свердловской области «Клинико-диагностический центр «Кардиология», Свердловское областное ГУЗ Центр восстановительной медицины и реабилитации «санаторий «Руш». Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре терапии ФПК и 1111 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации.

Материалы диссертации представлены в двух монографиях, 53 публикациях, 7 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.

248 ВЫВОДЫ

1. У большинства больных ИБС, поступающих на специализированную госпитальную реабилитацию (долечивание) после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в ЦВМ и Р, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние и несколько сопутствующих заболеваний. Выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу. У этих больных не модифицированы факторы повышенного риска, такие как: курение до 75%, высококалорийное питание до 75%, гиподинамия до 60%, избыточная масса тела до 50%, дислипидемия до 60%, повышенные показатели по шкалам невротической триады по методике СМОЛ - у 36 %.Среди 12% больных ИБС, после операции АКШ, отмечается низкая физическая работоспособность (III ФК), у 35% высокая работоспособность (I ФК), и у 53% - работоспособность среднего уровня (И ФК). Парная и групповая желудочковая экстрасистолия выявлены у одной трети пациентов, после операции АКШ, а эпизоды болевой и бессимптомной ишемии у 20% больных, поступающих на специализированную госпитальную медицинскую реабилитацию. В группе больных, подвергнутых стентированию во время острой фазы инфаркта миокарда, парная и групповая желудочковая экстрасистолия выявлены у 34% пациентов и у 1А больных (26,5%), как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда.

Основными сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертония до 80% случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет до 10%.

2. Комплекс восстановительных мероприятий у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий позволил нормализовать основные показатели гемостазиограммы, и предотвратить тромботические осложнения. Применение стандартизированной комплексной программы восстановительного лечения у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий позволило достичь нормализации всех составляющих липидного спектра. В результате проведенного лечения в группе «АКШ» удельный вес больных с нецелевым уровнем ОХС уменьшился в 4,5 раза, ХсЛНП в 14 раз.

3. Применение в комплексной программе восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ только лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура, позволяет говорить о недостаточности активной тренирующей физической нагрузки. Использование комбинаций из двух методик ЛФК обеспечивает наиболее эффективные интегральные показатели комплексного восстановительного лечения. Самая высокая эффективность достигнута у группы больных, ежедневно выполнявших программу лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на активно-пассивном тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL». При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей, с высоким риском атеротромботических осложнений, у больных после АКШ именно тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

Достоверно эффективно сочетание лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на велотренажёрах («Ketler Gold Pro»). При этом, использование именно этих комбинаций достоверно отражается на улучшении как показателей теста с

ДФН, так и на гематологических параметрах и состоянии липидного спектра плазмы крови.

Назначение комбинаций включающих более 3-х методик ЛФК, нецелесообразно. «Избыточность комбинации» методик ЛФК, также как «недостаточность комбинации» не приносит ожидаемого эффекта. При этом нет возможности исключить, что избыточность комбинации методик ЛФК, снижает положительные эффекты комплексной терапии, включая эффект лекарственной составляющей.

В результате комплексного восстановительного лечения у 98% больных ИБС, после операции АКШ, достигнуто достоверное улучшение показателей физической работоспособности. Высокой работоспособности достигли 53,4% и средней 45,1%) больных. Достоверно уменьшилось количество больных с «нагрузочными» опасными сердечными аритмиями, что говорит о снижении риска внезапной смерти.

4. Применение в комплексном лечении больных после шунтирования коронарных артерий комбинации физиотерапевтических методик, показало, что использование комбинаций может быть более эффективно, чем применение монофизиотерапии. Самое эффективное сочетание: биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе и магнитолазерная терапия по прекардиальной методике. У больных именно этой группы все показатели, характеризующие толерантность к физической нагрузке, как и параметры липидограммы достоверно улучшены. Комбинация этих двух методов, демонстрирует большую эффективность воздействия, чем каждый из них применяемый в виде монофизиотерапии.

Применение комплексов сочетающих комбинацию из трёх или четырех физиотерапевтических методик воздействия на фоне многокомпонентной комплексной восстановительной терапии, не выявило преимуществ перед применением комплексов, сочетающих комбинацию из двух методик, но и продемонстрировало худшие результаты. Избыточность комбинации физиотерапевтических методик не усиливает влияние каждого отдельно взятого фактора, а уменьшает эффективность. «Избыточность физиотерапевтического комплекса» может ухудшать общий результат реабилитации данной категории больных.

5. Применение автоматизированной экспертно-консультвтивной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга состояния больных ИБС, после операции АКШ, в периоде медицинской реабилитации позволило объективно провести интегральную оценку результатов комплексной медицинской реабилитации; дифференцировать по каким параметрам получен хороший результат, и по каким необходимо улучшать компоненты восстановительного лечения. Интегральный коэффициент эффективности реабилитации у данной категории больных составил 1,9 балла, что характеризует достоверное улучшение состояния больных и высокую эффективность реабилитационных мероприятий.

6. Разработанный и внедренный в практику клинический протокол обследования и лечения, больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, позволяет формализовать клинико-функциональное состояние пациентов и формировать индивидуализированные комплексные программы восстановительного лечения данной категории больных. Внедренный протокол позволил своевременно выделить больных, которые составляют категорию повышенного риска и требуют особого внимания при планировании и проведении реабилитационных программ, группы больных, которым необходима коррекция лекарственной составляющей вторичной профилактики ИБС и сопутствующих заболеваний, индивидуализировать применение физических методов реабилитации и физиотерапевтическое лечение, избежать осложнений и повысить эффективность всей системы реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую реабилитацию (долечивание) больных ИБС, переводимых непосредственно из кардиохирургических отделений, необходимо проводить в специализированных кардиологических отделениях на базе лечебных учреждений, обладающих всеми современными диагностическими и лечебными технологиями с «сопровождением» службой интенсивной терапии и реанимации, используя выигрышные возможности санаторного лечения.

2. Для эффективной и качественной комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных для долечивания из кардиохирургических клиник, целесообразно использовать стандартизованный клинический протокол обследования и лечения (медико-экономический стандарт).

3. Протокол обследования и лечения, больных ИБС после операции АКШ, и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р включает:

Уровневый стандарт функциональной диагностики.

Эхо КГ- два исследования у 100% больных. ТТДФН - два исследования у 100% больных. ХМЭКГ - два исследования у 100% больных. Стандартная ЭКГ, 12 отведений - два исследования у 100% больных. Исследование функции внешнего дыхания (компьютерная спирография) - 2 исследования у 100% больных. Эндоскопическое исследование пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки — одно исследование по показаниям, повторное исследование при необходимости контроля лечения эрозивно-язвенных процессов. Рентгенологическое исследование грудной клетки при наличии данных за гидроторакс, гидроперикард.

Уровневый стандарт лабораторной диагностики.

Общий анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы — два исследования у 100% больных. Общий анализ мочи - два исследования у 100% больных. Развернутый биохимический анализ крови (9 показателей) - два исследования у 100% больных. Липидный спектр, плазмы крови - два исследования у 100% больных. Гемостазиограмма (9 показателей) - два исследования у 100% больных. Тропонин и КФК при повторных приступах стенокардии и при каждом эпизоде коронарной недостаточности с изменением на ЭКГ. Исследование гормонов щитовидной железы у всех больных с диагностированной дисфункцией и для исключения таковой по направлению эндокринолога.

Уровневый стандарт консультаций.

Консультация психотерапевта — дважды у 100% больных. Консультация физиотерапевта — дважды у 100% больных. Консультация врача лечебной физкультуры — трижды у 100% больных. Консультация врача окулиста и психолога - один раз у 100% больных, повторно по показаниям. Консультация врача эндокринолога, сосудистого хирурга, невролога, гастроэнтеролога, уролога- по показаниям у 30 - 50% больных.

Уровневый стандарт медикаментозного лечения

Блокаторы б-адренорецепторов - 100% больных при отсутствии противопоказаний. Нитраты - до 20% больных. Антагонисты кальция - до 20% больных. Сердечные гликозиды - 15-20% больных. Мочегонные препараты 30% больных. Ингибиторы АПФ - 100% больных при отсутствии противопоказаний. Антиагреганты - 100% больных. Непрямые антикоагулянты (только в том случае, когда они были назначены в кардиохирургической клинике и рекомендованы к приему до 3-6 месяцев) до 10% больных. Гиполипидемические препараты (статины) - 100% больных. Препараты магния и калия - 100% больных. Витамины - 100% больных. Цитопротекторы или метаболические препараты - 100% больных. Противоанемические (препараты железа) - до 30% больных. Аналгетики или нестероидные противовоспалительные препараты 40% больных. Антибиотики до 10% больных. Антиаритмические препараты до 50% больных. Средства для лечения язвенной болезни желудка 12- перстной кишки и гастропатий - до 40% больных.

Уровневый стандарт физиотерапевтического лечения.

Биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» - 10-12 процедур у 60% больных. Магнитолазерная терапия по прекардиальной методике -низкоинтенсивное лазерное излучение - 10 процедур у 80% больных. Магнитотерапия перемещающимся импульсным магнитным полем («Колибри-эксперт») по общей методике - 15 процедур у 80% больных. Массаж шейно-воротниковой зоны и перкуссионный массаж нижних отделов грудной клетки -10-12 процедур у 80% больных. Одеяло лечебное многослойное - 10 процедур у 50 % больных. Ингаляционная терапия высоко дисперсных аэрозолей лекарственных веществ, травяных растворов - 10 процедур у 50% больных. Газовые («сухие») углекислые ванны - 8-10 процедур у 30% больных.

У большинства больных применение физиотерапевтических комплексов, включающих сочетание более двух методик нецелесообразно.

Уровневый стандарт лечебной физкультуры.

Лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура ежедневно у 100% больных. Лечебная гимнастика по соответствующему функциональному классу 12-18 занятий у 100% больных. Дыхательная гимнастика - 12-18 занятий у 100% больных. Циклические тренировки на активно-пассивном тренажёре «Thera - Vital» - 7-14 занятий, в режиме пульсозависимых параметров нагрузки, у 50% больных. Циклические тренировки на велотренажёре в режиме пульсозависимых параметров нагрузки, 7-14 занятий у 30% больных. Циклические тренировки на беговой дорожке в режиме пульсозависимых параметров нагрузки - 7-14 занятий у 30% больных. Циклические тренировки на степпере - 7-14 занятий у 30% больных. У большинства пациентов применение более трех методик физической реабилитации нецелесообразно.

255