Система технологий медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких

Рассулова, Марина Анатольевна

Диссертации по медицине → Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Система технологий медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рассулова, Марина Анатольевна Москва 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.51

Автореферат диссертации по медицине на тему Система технологий медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи

РАССУЛОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

СИСТЕМА ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.51.- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Чучалин Александр Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Князева Татьяна Александровна

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_» «_» 2008 г.

в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Автореферат разослан «_» «_» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Задачей восстановительной медицины является разработка и научное обоснование лечебно-профилактических технологий, направленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий 2006).

В XXI веке наблюдается устойчивый рост распространенности ХОБЛ и прогнозируется дальнейшее увеличение заболеваемости, смертности и социального бремени с высокими экономическими затратами на медицинское обеспечение больных (А.Г.Чучалин 2007; Е.И. Шмелев 2006; Антонов Н.С. 2006; Кароли H.A. 2006; Albert, 2004). В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза ХОБЛ, что позволило выработать согласованную концепцию лечения, в которой основной упор сделан на базисную медикаментозную терапию (Кароли H.A., Ребров А.П. 2005; Бабак С.Л. 2002; Соодаева С.К. 2002; Шакирова О.В. 2007). В тоже время в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при сопутствующей патологии, тахифилаксии, побочных эффектах или иных причинах применение медикаментов ограничено или желательна их минимизация, что может быть решено включением в лечебно-реабилитационную программу средств медицинской реабилитации.

Имеется положительный опыт применения методов медицинской реабилитации при ХОБЛ (Зильбер Е.А. 1989; Червинская A.B., 2001; Зильбер Э.К. 2006; Белевский A.C. 2007), однако, он касается в основном образовательных программ, аэрозольной терапии и дыхательных тренировок.

Объектами изучения в настоящей работе стали разные по своей сущности и механизмам действия технологии медицинской реабилитации. Их анализ в одной работе позволяет не только осуществить сравнение эффективности при ХОБЛ, но и получить сведения об особенностях их применения, возможных специфических показаниях, в зависимости от степени тяжести, фазы[

заболевания, сопутствующей патологии, оценить эффект последействия и способность влиять на характер течения заболевания.

Установлена высокая эффективность сильвинитовой спелеотерапии в медицинской реабилитации болезней органов дыхания, что является перспективным для дальнейшего изучения метода при ХОБЛ (Верихова Л.А. 2000; Межебовский В.Р. 2002).

Основанием для применения нафталанотерапии при ХОБЛ служат литературные сведения о выраженном противовоспалительном, анальгезирующем действии фактора (Инсанов А.Б., Мусаев A.B. 1995; Гулиева С.А. 1992; Бадалов Н.Г. 2003).

Выбор метода прерывистой нормобарической гипокситерапии обоснован способностью повышать адаптационно-приспособительную реакцию, уменьшать проявления вегетативного дисбаланса (Меерсон Ф.З. и др., 1989; Стрелков Р.Б. 1997; Довганюк А.П. 1997; Маев Э.З., Виноградов Н.В. и др., 2002), а также стимулировать работу дыхательного центра (Колчинская А.З. 1993, Малявин А.Г., Ксенофонтова И.В. и др. 1998, Поддубная Р.Ю. 2003, Окуяма К., Джианг Д., Айхара К. 2004).

Доказана целесообразность применения хлоридо-натриевых ванн при различных клинических вариантах течения ХОБ (Айрапетова Н.С. 2000). Нами представлялось важным оценить влияние соляных ванн идентичных по химическому составу сильвинитовым блокам на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ.

В связи с отсутствием современных дифференцированных методов немедикаментозной медицинской реабилитации ХОБЛ, с учетом современных взглядов на заболевание, сопутствующую патологию и системные проявления возникла необходимость разработки современной методологии лечения заболевания в структуре восстановительной медицины.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную систему дифференцированного применения современных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ и определить их роль, место и эффективность в зависимости от фазы,

степени тяжести и выраженности системных проявлений заболевания и сопутствующей патологии.

Задачи исследования

1. Изучить и выявить патогенетические особенности влияния накожных аппликаций нафталана, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн, интервальных гипоксических тренировок на клинико-функциональные показатели течения, качество жизни больных, а также системные проявления и возможность вторичной профилактики больных ХОБЛ.

2. Проанализировать и оценить эффективность комплексного применения соляных сильвинитовых ванн и сильвинитовой спелеотерапии, а также влияние его на основные клинические и функциональные проявления ХОБЛ, качество жизни больных с учетом сопутствующей патологии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.

3. Обосновать возможность комбинированного применения аппликаций нафталана и сильвинитовой спелеотерапии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ.

4. Выявить особенности влияния комплекса интервальных гипоксических тренировок с сильвинитовой спелеотерапией на терапевтическую эффективность лечения в сравнительном аспекте с изолированными методами медицинской реабилитации у больных ХОБЛ.

5. Разработать рейтинг наиболее эффективных технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

6. Разработать методические основы к назначению системы технологий медицинской реабилитации и их дифференцированного применения в зависимости от основных проявлений заболевания и сопутствующей патологии больных ХОБЛ. Определить специфические показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна

В настоящей работе, впервые, на основании углублённого изучения научно обоснованы механизмы лечебного и профилактического действия у больных ХОБЛ нафталановых аппликаций (НТ) на область проекции корней

легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии (ССТ), соляных сильвинитовых ванн (ССВ), интервальной гипоксической тренировки (ИГТ), а также комбинированных технологий применения ССТ с НТ, ССТ с ССВ и ССТ с ИГТ.

Впервые, в практике медицинской реабилитации больных ХОБЛ доказано, что эффект НТ в первую очередь реализуется через выраженное противовоспалительное действие не только на уровне воспалительного процесса в дыхательных путях, но и на уровне системного воспаления, что в совокупности с выраженным обезболивающим эффектом влияет на редукцию воспалительного процесса в суставах и при дорсопатиях, а также обладает секретолитической и муколитической активностью, следствием чего является бронхолитический эффект. Компонентом реализации системного антивоспалительного действия НТ является улучшение неспецифической и иммунологической резистентности организма.

Установлено, что эффект ССТ формируется за счёт, муколитического, секретолитического действия, улучшающего бронхиальную проходимость, вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику, а также противовоспалительного и иммуномодулирующего действия. Впервые выявлено, что комбинирование ССТ со всеми другими изученными факторами во всех случаях повышает эффективность действия этих факторов по подавляющему числу показателей, что позволило рассматривать ССТ в качестве практически универсального компонента повышения эффективности лечения как непосредственно, так и в отдаленном периоде наблюдения не имеющую специфических ограничений.

Установлено, действие ССВ, связано с нормализацией вегетативной регуляции и показателей центральной гемодинамики, улучшением физической работоспособности и с несколько менее выраженным противовоспалительным и секретолитическим действием. Комбинация ССВ и ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдаленным эффектом, за счет суммации эффекта отдельных технологий (ССВ и ССТ) и оказывает секретолитическое, муколитическое, противовоспалительное, а также выраженное влияние на иммунный ответ, вегетативную регуляцию и физическую работоспособность.

Установлено, что эффект ИГТ реализуется через стимуляцию систем адаптации, приводящую к улучшению проходимости бронхов, вегетативной регуляции и центральной гемодинамики, что применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания и обладает относительно коротким последействием. Комплекс ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие.

Впервые, в настоящей работе по непосредственным и отдаленным результатам лечения, с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, а также по влиянию на важные звенья патогенеза разработана дифференцированная система технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

На основании полученных результатов исследования разработана и передана в практику научно-обоснованная система технологий немедикаментозного лечения больных ХОБЛ с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при ХОБЛ. Обосновано применение ранее не использовавшихся или недостаточно изученных в медицинской реабилитации больных ХОБЛ технологий, а также системы технологий комбинированного воздействия. Благодаря этому разработанная система позволяет рационально с учетом индивидуальных особенностей пациента оптимизировать эффективность лечения ХОБЛ, увеличивает ремиссию заболевания, позволяет значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания и улучшить повседневную жизненную активность, а также сокращает зависимость пациентов от медицинских учреждений, что уменьшает затраты здравоохранения на ведения больных ХОБЛ.

Разработанные современные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации больных ХОБЛ внедрены в практическую работу реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», отделение физиотерапии КБ №6 ФМБА, отделения пульмонологии ГКБ №57 департамента здравоохранения г. Москвы, санатория «Вулкан» Росздрава (г. Геленжик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, пульмонологического отделения ЦРБ г. Одинцово Московской области. Научные материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО ММА им. ИМ.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института посдипломного повышения квалификации врачей ФМБА, кафедре пульмонологии Московского медицинского университета, учебно-методическом центре ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА России».

Материалы проведенных исследований вошли в новые медицинские технологии: «Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы», регистрационное удостоверение №ФС-2007/022-у от 20 февраля 2007; пособие для врачей «Применение нафталанотерапии в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких», зарегистрированные на федеральном уровне.

Апробация материалов работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Здравница - 2005» г. Москва; на конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» г. Москва; Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» г. Пермь, 2005; на 2 и 3 Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» г. Москва; на конференции ФНПР «Роль природных ресурсов. Актуальные вопросы водопользования» г. Москва 2006 г.;

Международном конгрессе «Здравница 2006 и 2007» г. Москва 2006, 2007 г.г.; кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины ГОУ Института повышения квалификации ФМБА; ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, 2008 г.; заседании кафедры пульмонологии Московского медицинского университета 2008 г.; пульмонологического отделения ЦРБ г. Одинцово.

Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ «РНЦВМ и К Росздрава» 16.05.2008 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными механизмами реализации лечебного действия изученных технологий медицинской реабилитации у больных ХОБЛ являются секретолитическое, муколитическое, бронхолитическое, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие. Разработанные технологии обладают комплексным действием, оказывая позитивное влияние на клинические проявления заболевания и функциональные показатели больных (ФВД, параметры центральной гемодинамики, состояние вегетативной регуляции, физической работоспособности, 6-минутной шаговой пробы), на лабораторные показатели (клинические анализы крови и мокроты, биохимические показатели активности воспаления), неспецифическую и специфическую (иммунологическую) резистентность, а также на повседневную жизненную активность.

2. Степень влияния изученных технологий медицинской реабилитации на сопутствующую патологию и/или системные проявления ХОБЛ различна, что позволяет осуществлять направленный выбор конкретной наиболее эффективной методики в зависимости от выраженности этих проявлений. Назначение изолированной НТ оправданно при выраженных проявлениях системного воспаления, в том числе и при значительных исходных нарушениях центральной гемодинамики. Изолированное применение ССТ не имеет специфических ограничений, но относительно менее эффективно при выраженных системных проявлениях ХОБЛ в сравнении с изолированной НТ и с комбинацией НТ и ССТ. Комбинация ССВ с ССТ обладает более

выраженным непосредственным и отдалённым эффектом, главным образом, за счёт более выраженного влияния на иммунный ответ, на вегетативную регуляцию, физическую работоспособность и показатели анализа мокроты, может быть с успехом использована при сопутствующих заболеваниях дыхательной системы и дорсопатиях. Изолированное применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания, обладает слабо выраженным влиянием на изученные показатели и относительно коротким последействием. Комбинация ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие ИГТ.

Целесообразно использование комбинированных методик, поскольку это позволяет усиливать или более длительно сохранять достигнутые в результате проведённого курса лечения некоторые положительные эффекты, а также достигать те эффекты, которые невозможно было достичь (или выраженность их была недостаточна) при изолированном применении отдельных методик.

3. Применение только базисной медикаментозной терапии при ХОБЛ не позволяет обеспечить устойчивость основных клинических, лабораторных и функциональных показателей особенно в отдаленном периоде наблюдения. Разработанные технологии медицинской реабилитации в комплексе с базисной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов получавших только базисную медикаментозную терапию позволяют уменьшить среднее число обострений в год в 2,6 раза, а среднее число дней нетрудоспособности по данному заболеванию в 1,5 раза, что позволило значительно снизить медикаментозную нагрузку.

4. Длительное последействие курсов процедур, в основном, не свойственное медикаментозной терапии, актуально с точки зрения существенного снижения экономических затрат на лечение больных ХОБЛ и с точки зрения повышения комплайенса больных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано: 21 печатная работа (в том числе 8 статей в журналах рекомендованных ВАК); новая медицинская технология; методические рекомендации для врачей, зарегистрированные на федеральном

уровне; 3 авторских свидетельства (патенты) на «Способ лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 255 страницах текста, иллюстрирована 66 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и методик исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 303 источника (142 отечественных и 161 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы работы (характеристика обследованных больных)

Для решения поставленных задач в отделении реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания ФГУ «РНЦВМ и К Росздрава», а также на базе Одинцовской центральной клинической больницы №1 (пульмонологического отделения) проведены наблюдения у 279 больных с ХОБЛ. С легкой степенью тяжести - 52,7%, средней - 47,3%, (классификация согласно рекомендациям COLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2004, 2006 r.r.).

Всего обследовано 149 мужчин (53,4%) и 130 (46,6%) женщин. Средний возраст пациентов составил 57,0±2,4 лет. Среднее число обострений в год составляло 2,62 + 0,21. Среди обследованных больных ремиссия ХОБЛ констатирована у 27,6%, неполная ремиссия - у 66,3% и обострение - 6,1%. ДН[ - у 189 (67,7%), ДНп - у 90 (32,3%) больных. Среди неблагоприятных факторов способствующих формированию и прогрессированию заболевания, преобладало курение - активное, средней продолжительностью 27,7 лет с индексом курильщика - 24,2 года, и пассивное. Наследственная отягощенность отмечена у 78(28,0%) пациентов. На момент госпитализации, относительно регулярную бронхолитическую терапию получали 47(16,8%) больных. В качестве сопутствующих заболеваний преобладали поражения дыхательной

системы, сердечно-сосудистая патология, поражения опорно-двигательной системы.

Методики исследования

Для решения поставленных задач больным ХОБЛ помимо общеклинического обследования, включающего клинические анализы крови, микроскопическое исследование мокроты, мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, проводили специальные методы исследования, которые проводили в 3 этапа; до лечения, после курса лечения и в отдаленном периоде через 12-18 месяцев.

Выраженность клинических проявлений ХОБЛ определяли, оценивая в баллах каждое из клинических проявлений ХОБЛ, согласно рекомендациям MRS - ECCS. Тяжесть одышки оценивали по шкале Борга и по шкале MRS.

Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе устанавливали на основании изменений показателя клинического анализа крови; увеличения показателей лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сдвига формулы влево, изменения количества лимфоцитов, моноцитов, наличия С-реактивного белка, повышения уровня фибриногена, сиаловьгх проб, определяли уровень кортизола в сыворотке крови.

Изучение системы иммунитета у больных ХОБЛ и изменение её параметров в результате лечения проводили исходя из оценки абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов в периферической крови по методу Jondal et al. (1972), основанному на способности лимфоцитов к Е- и ЕАС-розеткообразованию с эритроцитами барана. Субпопуляционный анализ проводился по методу Moretta et al. (1975). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, А и М определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Определение функциональной активности лимфоцитов проводили в реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютинина (Г. Фримель, 1987). Для определения ЦИК по методу М. Digeon et al. (1977) использовали тест, являющийся информативным для аутоиммунной патологии, основанный на осаждении ЦИК с помощью полиэтиленгликоля.

Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали методом спирографии с регистрацией кривой «поток-объем» на слироанализаторе «БикисЗа» по общепринятой методике. Функциональный диагноз ХОБЛ выставляли из определения следующих объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ[/ФЖЕЛ. Для исследования обратимости бронхиальной обструкции использовали тест с ингаляторными бронходилятаторами и оценивали их влияние на ОФВ).

Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной грудной реографии (ТПГР) по КиЫсек в модификации Ю.Т. Пушкаря. Запись ТПГР проводили на аппаратно-диагностической системе «Валента». Анализировали число сердечных сокращений (ЧСС) в мин., сердечный индекс (СИ) - СИ=МОК/8 (где Б площадь тела), ударный индекс (УИ), удельное периферическое сопротивление (УПС) - УПС=АДср./СИ, минутный объем крови (МОК) - МОК=(УОхЧСС)Л ООО, где УО - ударный пульсовой объем. Основным параметром характеризующим тип гемодинамики, считали СИ.

Для оценки физической работоспособности и исследования вариабельности сердечного ритма проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) с проведением лестничной нагрузочной пробы. Исследование проводилось на аппаратно-программном комплексе с цифровой записью «Кардиотехника-04» (Россия). С целью определения толерантности к физической нагрузке были проведены лестничные пробы. Толерантностью к физической нагрузке и критериями прекращения ее служили рекомендации предложенные Ароновым Д.М. и Николаевой Л.Г. (1988). Подъем по лестнице осуществлялся в привычном для пациента темпе. До и после лечения, рассчитывались следующие показатели:

• объемы выполненной работы (ОВР) - ОВР=вес пациентах высота подъема);

• мощность нагрузки (V/) - АЛМЭВР/длительность подъема;

• максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки;

• % максимальной ЧСС от максимально возможной ЧСС, индивидуально для каждого пациента;

• индекс производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризующий эффективность каждого сердечного сокращения - ИПЛЖ = W пороговой нагрузки/ЧСС пороговую (усл. ед.);

Толерантность к физической нагрузке определяли так же с использованием 6-минутной шаговой пробы в соответствии со стандартным протоколом.

Исследование вариабельности сердечного ритма проводили с использованием спектрального анализа. Были проанализированы следующие показатели:

• ТР (тс2) (общая мощность спектра) - отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции;

• УБ (тс2) (мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц) -отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего, вазоконстрикторного);

• НБ (тс2) (мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц) -отражает активность парасимпатического центра продолговатого мозга, реализующего через блуждающий нерв;

• ЬР/НБ (коэффициент вагосимпатического баланса)

• О (циркадный индекс) - отношение средней дневной к средней ночной ЧСС выраженное в %;

Анализ адаптационного потенциала больных ХОБЛ проводился по методике Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой (1998). Тип адаптационной реакции, определяли по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Суммарный показатель неспецифической резистентности организма (СПНР) - СПНР=ЛФ%/СЯ%, который высчитывали как процентное отношение лимфоцитов к сегментоядерным лейкоцитам. СПНР<0,3 расценивали как реакцию стресса (РС), СПНР=0,3-0,49 - реакция активации (РА), СПНР>0,5 - реакция тренировки (РТ).

Для оценки качества жизни больных использовали модифицированную шкалу ADL (Activity of Daily Living - повседневная жизненная активность, в модификации Зильбер Э.К., 2005).

Полученные результаты проанализировали с использованием методов вариационной статистики с учетом числа параметров и их распределения (параметрический тест Стьюдента, непараметрический тест Вилкоксона, коэффициент корреляции Пирсона), на основе компьютерной программы STATISTICA 6,0 (Win). Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05. При анализе корреляций рассчитывался коэффициент корреляции (г) и коэффициент множественной корреляции (R).

Распределение больных на группы и описание лечебных методик

На рисунке 1 представлено распределение пациентов на группы.

1 II III IV V VI VII VIII

группа группа группа группа группа группа группа группа

N»34 N—es . N1=31 . М=2В . N—31 IM—ЗО N1=29 м-2а ^

1 1 i 1 i i 1 1

ИТ ОСТ ОС 13 игт ССТ +НТ ССТ -»-сев сст i-1/ir-r Контр группа

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от метода лечения

Больным 1 группы (34 человека) назначали процедуры НТ по оригинальной методике. Нагретый на водяной бане нафталан до t=38-39°C массой 50-70 г наносили на область проекции корней лёгких и надпочечников (Th2-Th6 и по ходу VI-VII, VII-VIII межреберий с обеих сторон), затем, пациента укутывали. Продолжительность процедуры составляла 20-25 мин., 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом 10-12 процедур.

Больным 2 группы (68 человек) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии (ССТ) в камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения.

Лечебная воздушная среда в спелеоклиматической камере характеризовалась следующими параметрами:

• температура воздуха 17-20°С;

• относительная влажность воздуха 55-75%;

• подвижность воздуха 05-01 м/с;

• содержание легких отрицательных аэроионов от 1000 до 2500 е/см3;

• содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) не более 1000 КОЕ/м3;

• содержание соленых аэрозольных частиц с эффективными диаметрами более 0,3 мкм не менее 5000 шт/л;

• уровни р- и у- излучений с поверхностей не превышали уровней естественного фона;

• уровни а -излучений дочерних продуктов распада радона не превышали норм для жилых помещений.

Курс лечения в спелеоклиматической камере состоял из 10-12 процедур, продолжительностью 45-60 мин.

Больным 3 группы (31 человек) назначали хлоридо-натриевые-калиевые (аналоговые по химическому составу сильвиниту) соляные ванны (ССВ). Для этого в водопроводной воде 1=38-39°С, размещённой в установке объёмом 100 л, растворяли «Соль природную океаническую» производства ОАО «Сильвинит». Общая минерализация составляла 40-50 г/л. Продолжительность процедуры 20-25 мин. 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом 1012 ванн.

Больным 4 группы (28 человек) назначали интервальные нормобарические гипоксические тренировки (ИГТ). В течение одной процедуры больной поочерёдно (7-14 смен) вдыхал через лицевую маску из аппарата-гипоксикатора в течение 2-4 мин. воздушную смесь с пониженным до 11-13% содержанием кислорода, а затем по 5-7 мин. дышал атмосферным воздухом помещения. Процедуры 5 дней подряд с перерывом на 6-7 дни, общим курсом. 10-12 процедур.

У больных 5 группы (31 человек) использовали комбинацию ССТ и нафталанотерапии по описанным выше методикам.

У больных 6 группы (30 человек) использовали комбинацию ССТ и ССВ по описанным выше методикам.

У больных 7 группы (29 человек) использовали комбинацию ССТ и ИГТ по описанным выше методикам.

В контрольной группе из 28 пациентов, отобранных методом случайной выборки, помимо лечебной физкультуры физио- и бальнеопроцедур не назначали.

Во время проведения курса лечения все больные основных и контрольной групп получали курс лечебной физкультуры по стандартной методике, а также прошли обучение в «школе больных ХОБЛ».

Результаты собственных исследования и их обсуждения

Больные 1 группы хорошо переносили процедуры, за исключением 2(6%) больных у которых наблюдались затруднение носового дыхания, усиление одышки и кашля, что явилось основанием для проведения накожной пробы на индивидуальную переносимость нафталана всем пациентам. Отмечено прекращение или значительное ослабление артралгий и дорсопатий у тех больных, у которых они наблюдалась до начала лечения 7(20,6%), что внесло положительный вклад в нормализацию биомеханики дыхания и, соответственно, в минимизацию дыхательной недостаточности, а также положительную динамику кожных и суставных проявлений псориаза у 1(3,2%) пациента. Улучшение в клинической картине отмечалось после 5-7 процедуры. Совокупность динамики основных клинических проявлений позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3(8,8%) больных из среднетяжелой в легкую. Фаза ремиссии заболевания достигнута у 23(77,6%) больных.

Положительная клиническая динамика у большинства больных 2 группы отмечена после 6-8 процедуры. У половины пациентов с сопутствующей патологией верхних дыхательных путей сократились клинические проявления заболевания. У 8(23,5%) нормализовался уровень АД. Совокупный анализ клинических проявлений позволил переквалифицировать степень тяжести

ХОБЛ у 5(7,3%) пациентов на менее тяжелую. Фаза ремиссии достигнута у 48(70,6%) больных.

Положительная динамика в клинической картине у больных 3 группы позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3(9,7%) больных на менее тяжелую. В отношении влияния на сопутствующую патологию отмечено положительное действие ванн на состояние верхних дыхательных путей (риносинуситы, тонзиллиты) у 12(38,7%) больных, а также уменьшение клинических проявлений у 5(16,1%) пациентов с дорсопатией. Ремиссия заболевания достигнута после курса лечения у 15(48,4%) больных.

Переносимость лечения у больных 4 группы в целом по группе была хорошая. Регресс клинических проявлений заболевания отмечен к окончанию курса лечения. Однако, у 1(3,6%) с ДН2 наблюдалась непереносимость процедур, выражавшаяся в ощущении удушья. Процедуры возобновили только после снижения степени тяжести ДН путем увеличения доз холинолитической терапии. К положительным результатам лечения ИГТ можно отнести прекращение или значительное ослабление ощущения исходной заложенности носа у 7(25%) больных, а также относительную стабилизацию АД у 4(14,3%) пациентов с умеренной артериальной гипертензией. Фаза ремиссии достигнута у 19(67,9%) больных. Степень тяжести ХОБЛ в этой группе позволила у 3(10,7%) больных переквалифицировать её на менее тяжелую.

В ходе лечения пациенты 5 группы отмечали выраженную положительную клиническую динамику уже после 3-5 процедуры. К окончанию курса лечения у 50% больных прекратился кашель, исчезла гнойная мокрота, Аускультативно значительно чаще стало выслушиваться везикулярное дыхание, исчезли хрипы в легких, нормализовалась продолжительность форсированного выдоха. В плане влияния на сопутствующую патологию уменьшение клинических проявлений поражения верхних дыхательных путей отмечено у 7(22,6%) пациентов, у 3(9,7%) больных - проявления дорсопатии. Полная ремиссия заболевания достигнута у более 2/3 больных.

Пациенты 6 группы отмечали выраженный седативный эффект комплекса. Под влиянием лечения после 5-6 процедуры прекратился кашель, в мокроте из гнойно-слизистого стал преобладать слизистый ее характер, у 19(63,3%)

исчезли хрипы в легких, и стало выслушиваться везикулярное дыхание. У 11(36,7%) регрессировали клинические проявления поражений верхних дыхательных путей, у 7(23,3%) больных с артериальной гипертензией стабилизировалось АД, у 5(16,7%) уменьшились клинические проявления дорсопатии. Полная ремиссия ХОБЛ достигнута у 26(87,8%) больных.

Динамика основных клинических проявлений заболевания в 7 группе отмечена после 6-7 процедуры. Проявления вазомоторного ринита уменьшились у тех 4(13,8%) больных, у которых он наблюдался до лечения. У 10(34,5%) пациентов с артериальной гипертензией стабилизировалось АД, у 1(3,4%) - сократились клинические проявления дорсопатии, у 2(6,9%) -артралгии, у 1(3,4%) пациента с сахарным диабетом легкой степени тяжести -нормализовался уровень сахара в крови. Полная ремиссия заболевания достигнута у 25(86,2%) больных. По окончанию курса лечения у 3(10,3%) пациентов снизили степень тяжести заболевания.

Достигнутые положительные результаты в клиническом состоянии больных 8 (контрольной) группы были менее выражены по сравнению с основными группами. Влияние на сопутствующую патологию отмечено не было. Отмечена положительная динамика в отношении кашля, одышки, проявлений дыхательной недостаточности и аускультативных данных за счет 2 (6%) пациентов, начинавших лечение в период обострения и получивших короткий курс антибактериальной терапии. Фаза ремиссии достигнута у 11(39,3%) человек. В этой группе, в результате лечения, нам не удалось зафиксировать уменьшение степени тяжести заболевания по совокупности признаков.

Дифференцированный анализ переносимости процедур в различных группах и возможные специфические противопоказания представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Переносимость процедур в различных группах и возможные _специфические противопоказания_

Параметры Переносимости Группы больных

1 2 3 4 5 6 7 К

Общее влияние на самочувствие + + + ± + + ± ±

Седативный эффект + + + ± + + ± ±

Отсутствие раздражения кожных покровов ± + ± + ± ± + +

Возможность применения при выраженной ДН + + + - + + - +

Возможность применения при выраженной сердечно-сосудистой патологии ± + ± ± ± ± ± +

Отсутствие раздражения ирритантных рецепторов дыхательных путей ± + + + ± + + +

Уменьшение заложенности носа во время процедур ± + + + + + + -

Положительное влияние процедур на состояние олорно-двигательного аппарата + ± + ± + + ±

Субъективная оценка процедур пациентами + + + + + + + ±

Суммарная оценка переносимости процедур в баллах 7 8,5 8 6 7,5 8 6 5,5

Рейтинг переносимости процедур 5 1 2-3 6-7 4 2-3 6-7 8

Примечание; В этой и в 3 таблице, при положительной оценке

результатов лечения + начисляли за 1 балл, при невыраженном или сомнительном эффекте ± начисляли за 0,5 балла. На основании суммарной оценки в баллах определяли рейтинг методов медицинской реабилитации. Для удобства сравнения полученной динамики показателей мы использовали балльную оценку в диапазоне от 1 до 8 баллов (по количеству групп). При этом максимальное количество начисляли при наиболее выраженной положительной динамике.

Показатели клинического и биохимического анализов крови характеризовались вариабельностью. В 1 группе у больных с исходно измененными показателями (п=8) произошло снижение уровней лейкоцитов с 10,3 ±0,5 до 6 ±0,8, тыс./мл (р<0,01), палочкоядерных лейкоцитов с 6,1 ±0,03 до

2,1 ±0,4% (р<0,01), СОЭ с 21,5+1,8 до 12,8 ± 1,8 мм/ч (р<0,01), фибриногена (п=11) с 5,09±0,22 до 3,62±0,29 г/л (р<0,01), СРВ (п=11) с 1,27+0,13 до 0,19±0,13 (р<0,001). Во 2 группе у пациентов с исходно измененньми показателями (п=22) высоко достоверно снизились уровни сегментоядерных лейкоцитов с 76,5±1,0 до 65,8±1,3% (р<0,001), СОЭ с 29,0+1,8 до 16,3±1,4 мм/ч (р<0,001), фибриногена с 5,36 + 0,14 до 3,80 г/л (р<0,001), СРБ с 1,37+0,06 до 0,20 ±0,04 (р<0,001). В 3 группе отмечена также положительная динамика лабораторных показателей активности воспаления, но степень выраженности достоверности была менее выражена в целом по группе и касалась лишь тех значений, которые были исходно изменены (п=8) - лейкоцитов с 10,6 ±0,5 до 6,9±0,6 тыс./мл (р<0,01), СОЭ с 19,9±2,8 до 12,9± 1,9 мм/ч (р<0,01), фибриногена (п=11) и СРБ с 5,10±0,26 до 3,63±0,25 г/л (р<0,01), с 1,27±0,11до 0,41 ± 0,14 (р<0,001) соответственно. В 4 группе достоверно значимой динамики в целом по группе нами получено не было. У больных с исходно измененными показателями (п=8) произошло благоприятное снижение уровней лейкоцитов с 11,0+0,06 до 6,8±0,8 тыс./мл (р<0,01), СОЭ с 21,4±2,1 до 13,8±1,9 мм/ч (р<0,01), а также фибриногена и СРБ (п=11) с 5,13 + 0,21 до 3,67±0,27 г/л (р<0,01) и с 1,27± 0,13 до 0,21 ±0,11 (р<0,001). В 5 группе, в целом произошли высоко достоверные изменения всех анализируемых показателей, но наиболее выраженными они были у пациентов с исходно измененным значением, а именно (п=8) лейкоциты снизились с 9,8 ±0,3 до 5,6 ±0,5 тыс./мл (р<0,001), СОЭ с 25,5+1,8 до 15,8+1,8 мм/ч (р<0,001), СРБ (п=11) с 1,83±0,18 до 0 (р<0,001). В целом по 6 группе отмечалась положительная направленность нормализации показателей активности воспаления, но достоверно значимой динамики нами получено не было, а у больных с исходно измененными показателями (п=8) она заключалась в снижении исходно высоких значений лейкоцитов с 10,6± 0,04 до 6,4+0,8 тыс./мл (р<0,01), палочкоядерных лейкоцитов с 6,2 ±0,6 до 2,0 ±0,4% (р<0,001), эозинофильных лейкоцитов с 6,5±0,7 до 2,8±0,8% (р<0,001), СОЭ с 23,2± 1,8 до 15,7+1,3 мм/ч (р<0,01), фибриногена с 4,50+0,10 до 3,72 + 0,16 г/л (р<0,01), СРБ с 1,33 + 0,12 до 0,22±0,12 (р<0,001). В 7 группе достоверно значимые значения отмечены у больных с исходно измененными показателями (п=8), а именно снижение

уровней лейкоцитов с 9,2 ±0,1 до 7,0 = 0,8 тыс./мл (р<0,05), палочкоядерных лейкоцитов с 9,0±01,6 до 2,0±0,4% (р<0,001), эозинофильных лейкоцитов с 6,4±0,6 до 1,9±1,0% (р<0,01), СОЭ с 23,6±1,8 до 15,8±2,0 мм/ч (р<0,01), фибриногена (п=12) с 4,71 ±0,018 до 3,69±0,29 г/л (р<0,01).

После курса лечения в контрольной группе у пациентов с исходно измененными показателями произошли достоверные изменения (п=7) уровней лейкоцитов (р<0,001), палочкоядерных и сешентоядерных лейкоцитов (р<0,01), СОЭ (р<0,05), фибриногена (р<0,001), СРБ (р<0,01). По нашему мнению, такая динамика достигнута в основном за счет 2(7,1%) пациентов, начинавших лечение в период обострения и получивших короткий курс антибактериальной терапии.

Изменения показателей воспаления по анализу мокроты в наименьшей степени были выражены в контрольной группе, наибольшая положительная динамика по данному показателю зарегистрирована в 7 группе, хотя максимальное снижение уровня лейкоцитов отмечено в 5 группе (п=26) с 65,9+4,8 до 10,6±3,5 ед.в п/з (р<0,001), а эпителиальных клеток - в 1 группе (п=29) с 55,8±3,2 до 17,5±3,3 ед.в п/з (р<0,001).

Суммарно можно констатировать, что противовоспалительный эффект, исходя из показателей анализа крови, был максимально выражен среди изолированных методов лечения, в группе больных получавших НТ, при комбинированном применении - ССТ и ИТ, а исходя из данных показателей мокроты - при комплексном применении ССТ и ИГТ, а также при ССТ и НТ.

Противовоспалительное действие и эффект вторичной профилактики обострений могут быть связаны с обнаруженным существенных влияний факторов на иммунную систему, которое в целом можно определить как нормализующее.

Таблица 2. Динамика иммунологических показателей под влиянием лечения по группам.

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа 7 группа 8 группа

Исходно повышенный уровень ^А, г/л (ч=16) 4,68 ±0,03 3,34 + 0,12»** (11-10) 2,56±0,16 1,68± 0,13*** (п=14) 4,70± 0,13 3,49±0,12*** (п=13) 4,69 ±0,13 3,54±0,11*** (п=6) 4,80 ±0,09 2,50+0,16*** (п=8) 5,57 + 0,20 3,00+0,21*** (п=7) 5,02 ±0,23 2,92+0,28*** -

Исходно повышенный уровень ^М, г/л (п=12) 2,74+0,03 2,36 + 0,05*** (п=7) 2,10 ± 0,14 1,76 ±0,08** (п=11) 2,72 ±0,06 2,31+0,06*** (п=10) 2,76+0,09 2,29 + 0,08*** (п=10) 3,48 ±0,27 2,04 + 0,22*** (п=8) 2,88+0,08 2,27 + 0,12** (п=8) 3,10+0,20 2,38± 0,19* -

Исходно повышенный уровень г/л (п=14) 21,80± 0,25 19,50±0,10*** (п=14) 14,10 ± 0,41 10,94 ±0,38*** (п=12) 22,78 ±0,27 19,26±0,18*** (п=11) 21,87± 0,27 19,41 ± 0,15*** (п=5) 16,42 ± 1,17 12,36± 0,73** (п=10) 28,83+ 1,08 20,79 ±0,65*** (п=6) 24,92 ± 1,03 16,50± 3,12* -

Исходно повышенный уровень ЦИК (п=8) 60,75+ 1,46 53,34 ±2,26* (п=14) 60,75 ±4,16 40,5 ±2,29* (п=6) 62,52 ± 1,68 52,44± 2,17* (п=8) 61,13+ 1,40 52,84 ±2,03* (п=9) 66,44 ±29,9 41,44± 4,28*** (п=15) 61,87± 1,77 40,47 ±2,54*** (п=13) 72,85 + 4,59 46,15±2,25*** (п=8) 64,12+2,13 47,62+23,0

Кортюол нмоль/л (п=34) 413,7 ± 22,4 356,5 ± 17,9* (п=36) 425,2 + 24,2 401,9± 19,3* (п=28) 428,6±21,18 412,6± 20,98* (п=26) 419,2± 23,7 359,9± 19,9* ("=27) 468,4 ±29,9 305,0+26,7*** (п=26) 470,9 ±38,5 373,4 + 24,4* (п=26) 463,6± 26,1 384,8 ± 19,3* -

Тм/Ту (п=34) 1,37 + 0,07 1,02±0,07*** (п=34) 1,45 + 0,10 1,62±0,10 (п-31) 1,33 + 0,05 0,94± 0,07*** (п=28) 1,26 + 0,05 1,13± 0,06* (п=27) 1,28 ±0,04 0,99 ± 0,06*** (п=26) 1,25 ±0,04 0,92 ±0,03*** (п=26) 1,12 ±0,09 1,11 ±0,09* -

Примечание: уровень достоверности отличия показателей при р<0,05 в таблице обозначен значком * , при р<0,01 —

значком **, прир<0,001 — значком ***. В ячейке: верхний показатель — «До лечения», нижний - «После лечения».

В таблице 2 представлены данные только достоверно значимой динамики основных иммунологических показателей. В целом, анализируя влияние различных методик на состояние иммунной системы больных ХОБЛ, можно констатировать отрицательную тенденцию в контрольной группе, умеренно выраженную положительную тенденцию во 2 группе (в основном влияние на клеточное звено иммунитета) и в 4 группах и весьма выраженную положительную тенденцию в 1, 3, 5, и в 6 группах. Максимально выраженное влияние на иммунологические показатели отмечено при изолированном применении ССВ, а при комплексном лечении ССТ и ССВ, а также ССТ и НТ.

При оценке ФВД во всех основных группах отмечена положительная динамика спирометрических показателей. Динамика показателей в 1 группе: ЖЕЛ - с 75,5 + 2,1 до 81,5±1,6% (р<0,05); ФЖЕЛ с 73,7+2,2 до 79,5 + 2,0% (р<0,05); ОФВ, с 67,6± 1,3 до 75,0+ 1,6% (р<0,001); ОФВ,/ФЖЕЛ с 67,9±2,0 до 73,5 ±2,0% (р<0,05). Во 2 группе выявлен опережающий прирост ФЖЕЛ с 71,2 ± 0,9 до 79,5 ± 2,0% (р<0,05). В 7 группе прирост ОФВ i был максимальным с 66,9± 1,5 до 76,2±1,9% (р<0,01). Наиболее выраженная положительная динамика спирометрических показателей была зарегистрирована в 5 группе (ССТ и НТ) и заключалась в увеличении ЖЕЛ с 69,3 ±1,9 до 78,7 ±2,2% (р<0,05); ФЖЕЛ с 67,4+1,6 до 73,1 ±1,8% (р<0,05); ОФВ, с 64,2± 1,7 до 71,5+1,9% (р<0,01); ОФВ,/ФЖЕЛ с 65,4+1,8 до 70,6±1,3% (р<0,05). Минимальная динамика отмечена в 3 (ССВ) и в 6 (ССТ и ССВ) группах, а также в 8 (контрольной) группе.

При изучении показателей центральной гемодинамики во всех группах отмечалась тенденция к преобразованию в эукинетический тип кровообращения, за исключением контрольной группы, в которой при исходном гипокинетическом варианте существенной динамики показателей не отмечено. Была установлена наиболее выраженная коррекция независимо от исходных нарушений при применении комплекса - ССТ и НТ, при гиперкинетическом типе гемоциркуляции - комплекс ССТ и ССВ, при гипокинетическом типе - среди изолированных методов лечения ИГТ и

комплекс ССТ и ИГТ. На рисунке 2 представлены данные показателей центральной гемодинамики у больных ХОБЛ под влиянием различных методов лечения в %.

Гиперкинетический тип кровообращения

1гр 2гр Згр 4 гр 5 гр бгр 7 гр 8гр

Гипокинетический тип кровообращения

1гр 2ф 3 гр 4гр 5гр 6 гр 7гр 8 гр

■ чех: пмок иуи ■ си ■упс(

Рис.2. Динамика показателей центральной гемодинамики у больных ХОБЛ под влиянием различных методов медицинской реабилитации в %.

Суммируя результаты данных динамики показателей представленных на рисунке 2, можно сделать заключение, что наиболее эффективен, с точки зрения влияния на показатели центральной гемодинамики, оказался комплекс ССТ и НТ. Влияние изолированной НТ, а также комплекса ССТ и ИГТ на динамику показателей центральной гемодинамики было сравнимо по выраженности. При исходном гипокинетическом варианте в контрольной группе динамика отсутствовала.

Прирост мощности физической нагрузки был наиболее выраженным при комбинации ССТ и HT (в среднем на 69,5%) с 32,5±2,5 до 55,1 ±3,7 Вт (р<0,001), при этом объем выполненной работы увеличился (в среднем на 22,1%) с 1364,2± 72,4 до 1665,4± 83,2 кг*м (р<0,05), что привело к существенному приросту расстояния (в среднем на 25,2% или на 80,9 м), проходимого больными при выполнении 6-минутной шаговой пробы. Эти данные превышают таковые при изолированном применении факторов. При использовании комбинации ССТ и ССВ отмечен максимальный прирост объема выполняемой нагрузки с 1026,4±80,1 до 1342,5±98,4 кг*м (р<0,01), что привело к существенному приросту расстояния (в среднем на 23,5% или на 83,3 м), проходимого больными при выполнении функциональной 6-минутной шаговой пробы. Использование комбинации ССТ и ИГТ, по нашему мнению, за счет выраженного влияния на показатели центральной гемодинамики, позволило (более чем на 30%) увеличить проходимое за 6 минут расстояние. В контрольной группе существенной динамики по данным показателям достигнуто не было.

Сравнительный анализ динамики ВСР выявил, что в 8 (контрольной) и 6 группах показатели практически не изменились. Общая мощность спектра (ТР) увеличилась в 7 группе с 2609,0±247,1 до 3370,0±258,3 тс2 (р<0,05). Мощность низкочастотного спектра (LF), отражающего активность симпатических центров продолговатого мозга увеличилась максимально в 5 группе, а также в других группах, за исключением контрольной. Мощность высокочастотного спектра (HF), отражающая парасимпатическую активность повышалась в 1 группе с 352,1 ±20,2 до 588,8±35,1 тс2 (р<0,001), в 3 группе с 343,1 ±19,8 до 582,8±30,1 тс2 (р<0,001) и 4 группе с 351,1 ±22,3 до 599,1 ±25,1 тс2 (р<0,001), оставалась практически неизменной в 6, 7 и контрольной группах, существенно снижаясь в 5 группе с 179,7 ±0,13 до 109,1 ±10,7 тс2 (р<0,001), что и привело к благоприятной и наиболее выраженной динамике вагосимпатического баланса именно в этой группе (ССТ и HT) - с 2,38 ± 0,13 до 5,82±0,17 (р<0,001).

При изучении неспецифической резистентности организма у больных ХОБЛ во всех группах отмечен существенный рост показателей при исходных РА, а РС после курса лечения не выявлена. Все это привело к тому, что у многих больных стали наблюдаться адекватные РТ.

Показатели качества жизни по данным опросника повседневной жизненной активности наиболее существенно менялись в 4 группе (ИГТ) с 65,9+ 1,8 до 62,3+1,5 баллов (р<0,05) и в 7 группе (ССТ и ИГТ) с 69,8+1,4 до 63,9 + 2,2 баллов (р<0,05).

Суммируя вышеизложенное, представляется важным оценить эффективность непосредственного влияния различных методик лечения на состояние больных ХОБЛ, которая представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Эффективность непосредственного влияния различных методик лечения на состояние больных ХОБЛ (рейтинговые баллы)

Показатели Группы больных

1 2 3 4 5 6 7 К

Переносимость процедур 4 8 6,5 2,5 5 6,5 2,5 1

Динамика клинических проявлений 8 6 3 2 7 5 4 1

Динамика центральной гемодинамики и физической активности 1 5 1,5 3 8 6 7 1,5

Динамика данных тестирования качества жизни и функциональных показателей 4 3 1 5 8 2 7 6

Динамика лабораторных показателей активности воспаления 4,5 6 4,5 7 8 1,5 3 1,5

Динамика иммунологических показателей 4 3 7 2 6 8 5 1

Сумма рейтинговых баллов 25,5 31 23,5 21,5 42 29 28,5 12

Рейтинг эффективности 5 2 6 7 1 3 4 8

Как видно из представленных в таблице 3 данных, эффективность применения у больных ХОБЛ всех изучавшихся методик значительно превосходит данные контрольной группы. Лидером среди методик явился комплекс ССТ и НТ. Это не означает, что применение других немедикаментозных технологий нерационально.

Определение непосредственных результатов лечения проводили с использованием критериев эффективности санаторно-курортного лечения, разработанных в ЦНИИК и Ф (1964). В итоге, «Улучшение» было достигнуто у больных 1 группы - 72%, 2 группы - 80%, 3 группы - 70%, 4 группы - 65%, 5 группы - 90%, 6 группы - 84%, 7 группы - 86%, 8 группы - 65%. Сравнительный анализ отдаленных результатов применения различных лечебных методик медицинской реабилитации у больных ХОБЛ представленных на рисунке 3.

Сред«е число обострений

1ф 2 гр Зф 4 гр 5 гр бтр 7гр 8ф

ЕДолечешя

в ГЬспе печен«

Среднее число дней нетрудоспособности

1ф 2гр Зф 4 гр 5ф бгр 7гр 8 ф

□ Дэленеж*

¡1 После лечешя

ОФВ1

1 гр 2ф Зф 4ф 5ф бгр 7 ф 8ф ИДолеченте аГЬслелечет!

Шестиминуткая шаговая [роба

1ф 2 гр Зф 4ф 5ф бгр 7 ф 8ф

□ Дэлеченя

I ГЬслелечегмя

Рис.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ

Адекватность такого анализа предопределяется не только репрезентативностью выборки (от 65,5 до 83,9% больных, закончивших курс лечения), но и одинаковой долей лиц, получавших базисную медикаментозную терапию в течение 12-18 месяцев после курса лечения перед повторным обследованием (в среднем 76,6%). Среднее число обострений в год у больных

наиболее снизилось среди изолированных методов в 1 группе с 2,3 8 ±0,11 до 1,45 ±0,06 (р<0,001), а при комплексном применении в 5 группе с 2,65 ±0,15 до 0,73 ±0,05 (р<0,001), среднее число дней нетрудоспособности наиболее уменьшилось среди изолированных методов в 1 группе с 54,2 до 39,6 дней, среди изученных комплексных методов в 5 группе с 72,2 до 36,8 дней.

Основными показателями прогрессирования ХОБЛ являются показатели ОФВ[ и 6-минутная шаговая проба в отдаленном периоде наблюдения. Наиболее стабильными они оставались в группах больных получавших НТ и комплекс ССТ и НТ. В 1, 7 и в 8 (контрольной) группах доля лиц с признаками сопутствующей патологии вернулась к состоянию до начала курса лечения. Сохранились положительные тенденции в отношении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний во 2 группе, в отношении сопутствующих заболеваний суставов и дорсопатии сохранился положительный результат лечения во всех группах, кроме 4, 7 и контрольной. В основных группах устойчивость клинических, лабораторных и функциональных показателей была в 2-3 раза выше (максимальная в 5 группе), чем в контрольной группе. Установленные тенденции с учетом стабильности достигнутых показателей позволяют сделать выбор адекватной методики в каждом конкретном случае. Для удобства выбора мы сочли полезным отразить приведенные выше рассуждения в виде таблицы 4.

Таблица 4.

Степень влияния различных методик на различные показатели и выбор наиболее адекватной методики для конкретного пациента

Показатели Рейтинг эффективности

1 2 3

Переносимость процедур ССТ ССВ ССТ+ССВ

Клиническая эффективность сст+нт НТ ССТ+ССВ

Влияние на сопутствующую патологию Заболевания дыхательной системы Сердечно-сосудистые заболевания Заболевай. Суставов. Дорсопатия ССТ ССТ+ИГТ ССВ ССТ+НТ сст+нт ССВ НТ ССТ+ССВ ССТ+ССВ ССТ ССТ+ИГТ ССТ, НТ

Показатели центральной гемодинамики ССТ+НТ нт ССТ+ИГТ

Физическая работоспособность ССТ+НТ ССТ+ИГТ ССТ+ССВ

Качество жизни ССТ+НТ игт ССТ

Неспецифическая резистентность ССТ+НТ игт нт

Спирометрия ССТ+НТ ССТ+ИГТ нт

Вегетативная регуляция ССТ+НТ ССТ+ССВ ССТ

Клинический анализ крови ССТ игт ССВ

Биохимические показатели активности воспаления ССТ+НТ ССТ нт

Анализ мокроты ССТ+ИГТ ССТ+ССВ ССТ+НТ

Иммунологические показатели ССТ+ССВ ССВ ССТ+НТ

Непосредственная эффективность ССТ+НТ ССТ ССТ+ССВ

Устойчивость показателей в отдалённом периоде ССТ+НТ ССТ ССТ+ССВ

Суммарная эффективность ССТ+НТ ССТ ССТ+ССВ

На наш взгляд, значительную роль в повышении комплайенса больных играет их положительное эмоциональное восприятие самих методик, достаточно длительная изоляция от неблагоприятных внешних факторов (хотя она имела место и в контрольной группе) и, наконец, седативный эффект процедур, который весьма важен в условиях очень часто развивающейся у больных ХОБЛ болезньассоциированной ситуационной прогрессирующей депрессии (АтЬтоэто К.Беггайоге М.,2006).

Лидирующее положение по переносимости процедур заняла методика ССТ. На наш взгляд это обусловлено благоприятным эстетическим восприятием больными методики, выраженным седативным эффектом и возникающим ощущением «лёгкости» дыхания, которое реализуется, благодаря обнаруженным вегетотропному, а также секретолитическому эффектам. Важную роль играет стимуляция мукоцилиарного клиренса за счёт активности и синхронизации мерцательного эпителия бронхов под влиянием преобладания отрицательно заряженных малых аэроионов в атмосфере сильвинитовой спелеокамеры (Баранников В.Г, Красноштейн А.Е и др. 1996, Верихова Л.А.

2000). Эти данные вполне соотносятся с результатами, ранее полученными при изучении влияния ССТ на состояние больных БА (Малявин А.Г. 2004), которые также свидетельствуют об иммуномодулирующем и противовоспалительном действии ССТ.

Изолированное применение ССТ оказывало выраженное положительное влияние на изменение показателей центральной гемодинамики (это влияние усиливалось при использовании комбинаций ССТ с НТ и ССТ с ССВ). При этом, изолированное применение ССТ оказывало умеренно выраженное влияние на динамику показателей клеточного звена иммунитета и мощное воздействие на гуморальное звено иммунитета (среди всех групп уступало только комбинации ССТ с ИГТ). По нашему мнению, это связано со снижением антигенной нагрузки в процессе проведения процедур и с созданием, таким образом, условий для перестройки иммунной системы с последующим более адекватным ответом на воздействие эндо- и экзогенных факторов, именно с этим связано значительное снижение биохимических показателей активности воспаления (в первую очередь, снижение уровня СРБ в крови - важнейшего показателя активности системного воспаления (Авдеев С.Н. 2004, Aldonyte R., Eriksson S., 2004). Влияние ССТ на активность системного воспаления подтверждалось также, признаваемыми в настоящее время при ХОБЛ в качестве важных маркеров, снижением лейкоцитоза и СОЭ (Cazzola М, Маспее W., Martinez F. et al., 2008). В частности, в соответствии с нашими данными, показатель корреляции между выраженной положительной клинической динамикой и снижением уровня IgG в крови составил г=-0,53 (р<0,005), со снижением СРБ - г=-0,68 (р<0,001), со снижением уровня лейкоцитов в крови -г=-0,46 (р<0,005), а также со снижением СОЭ - г=-0,53 (р<0,05). Соответственно, эти показатели в отдаленном периоде наблюдения составили: г=-0,56 (р<0,05); г=-0,62 (р<0,001);г=-0,59 (р<0,005) и г=-0,42 (р<0,05).

По другим изучавшимся показателям среди всех групп больных влияние процедур ССТ занимало средние позиции. Лучшими показателями ССТ оказались процедуры, влияющие на центральную гемодинамику, показатели

гуморального звена иммунитета и биохимические показатели активности воспаления. Это привело к тому, что, непосредственная эффективность лечения, длительность сохранения достигнутых после курса лечения положительных результатов и суммарная эффективность ССТ, оказалась лучшей среди всех применявшихся изолированных факторов.

Более того, анализ полученных данных показывает, что включение ССТ в комбинацию со всеми другими изучавшимися факторами практически во всех случаях существенно повышает эффективность действия этих факторов по подавляющему числу показателей, что позволяет рассматривать ССТ в качестве практически универсального компонента повышения эффективности лечения как непосредственно, так и в отдалённом периоде наблюдения.

Наиболее выраженное положительное влияние процедур НТ на клинические проявления заболевания, складывается из достаточно выраженного противовоспалительного действия нафталана, подтверждаемого существенной положительной динамикой лабораторных показателей, и его влияния на неспецифическую резистентность. Противовоспалительное действие НТ реализуется не только на уровне воспалительного процесса в дыхательных путях, но и на уровне системного воспаления, что в совокупности с выраженным обезболивающим действием (Белоусова Т.А., Альбанова В.И. 2001) отражается на течении воспалительного процесса в суставах и при дорсопатиях. При дорсопатиях важную роль играет химический состав и тепловой эффект действия НТ. По выраженности влияния на центральную гемодинамику среди всех применявшихся изолированно методик НТ оказалась наиболее сильной. Важным компонентом реализации системного противоспалительного действия НТ является иммуномодулирующее действие, отражающееся в достаточно существенной динамике показателей как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. При этом следует подчеркнуть, что упомянутая динамика касалась, в первую очередь, исходно изменённых (сниженных или повышенных) показателей и имела положительную направленность за исключением уровня В-лимфоцитов.

Наиболее выраженная динамика в группе была отмечена по показателям уровней лейкоцитов и лимфоцитов. Некоторое снижение уровня кортизола в крови может служить дополнительной иллюстрацией снижения активности воспаления. Противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты НТ с учётом данных литературных источников (Алиев Н.Д., Тагдиси и др. 1983, Гулиева С. А. 1981) вполне можно связать со стимуляцией иммунокомпетентных дендритных клеток кожи с последующей перестройкой системного иммунного ответа.

Проведённый множественный корреляционный анализ продемонстрировал зависимость конечного клинического результата применения НТ от динамики уровней СРБ - г=-0,59 (р<0,001), фибриногена - г=-0,63 (р<0,005), лейкоцитов -г=-0,55 (р<0,001), лимфоцитов - г=+0,41 (р<0,005), кортизола - 1=-0,39 (р<0,001), Т-лимфоцитов - г=-0,36 (р<0,001) и соотношения Тм/Ту - г=-0,57 (р<0,001) в крови.

Кроме того, отмечена наиболее выраженная прямая корреляция между динамикой течения ХОБЛ и динамикой клинических проявлений дорсопатии -г=+0,69 (р<0,001).

Применение ССВ, во многом связанное с термическим (обеспечивающим расслабление спазмированной скелетной мускулатуры) и гидростатическим (обеспечивающим снижение нагрузки на опорно-двигательную систему) действием, оказало положительное влияние на сопутствующую патологию (уровень корреляции при суставных поражениях составил г=+0,59 (р<0,001)).

Наряду с хорошей переносимостью процедур применение ванн оказалось наиболее эффективным при сердечно-сосудистой патологии (уровень корреляции составил г=+0,43 (р<0,001)), выступающей в роли сопутствующих заболеваний или системных проявлений ХОБЛ. Реализация этого эффекта во многом может быть связана с положительным влиянием на показатели центральной гемодинамики, физической работоспособности и вегетативной регуляции, усиливающимися при комбинации с ССТ.

ССВ оказали положительное влияние на динамику иммунологических показателей, которая была более выраженной по сравнению с другими применявшимися изолированно факторами и касалось как гуморального, так и клеточного звена иммунитета, особенно субпопуляционных отношений Т-лимфоцитов (уровень корреляции составил т=+0,61 (р<0,005)).

На наш взгляд, именно выраженное влияние ССВ при изолированном применении и ещё в большей мере при комбинации с ССТ на иммунологические показатели лишний раз подчёркивает важную роль кожи, точнее, некоторых присутствующих в ней клеток (в частности, дендритных клеток) в запуске механизмов реализации перестройки иммунного ответа.

Вегетотропное действие курса ССВ, было достаточно умеренно выраженным, а в комбинации с ССТ вообще мало отличалось от показателей контрольной группы. Также достаточно умеренным было влияние на динамику лабораторных показателей.

Тем не менее, совокупность всех данных позволяет рассматривать методику применения ССВ в качестве одной из лидирующих, с точки зрения влияния на внелёгочные проявления ХОБЛ. В конечном счёте, это обеспечило одну из лидирующих позиций применения ванн в плане улучшения качества жизни пациентов (уровень корреляции по шкале АБЬ составил - г=+0,52 (р<0,005), Ш.С - г=-0,55 (р<0,001), по шкале Борга - г=-0,49 (р<0,001).

Включение ССВ в комбинацию с ССТ заняло одну из лидирующих, среди всех применявшихся методик, позиций в плане переносимости процедур и влияния на сопутствующую патологию респираторной системы, при дорсопатиях, а также по влиянию на улучшение физической работоспособности, вегетативной регуляции и динамику иммунологических показателей.

Непосредственная эффективность применения ИГТ у больных 4 группы, по сравнению с другими изученными технологиями, за исключением группы контроля, была минимальной. Суммарный рейтинг эффективности, учитывающий непосредственные и отдалённые результаты лечения, также был

низким. С учётом этих данных, а также с учётом ограничений возможности применения этой методики у больных с выраженной дыхательной недостаточностью, считаем нецелесообразным рекомендовать эту методику в качестве эффективного средства улучшения качества лечения больных ХОБЛ.

Включение ИГТ в комплекс с ССТ значительно повысило эффективность по многим показателям. В частности, именно такой вид комбинированного лечения оказался наиболее эффективным при наличии сердечно-сосудистой патологии, значительно повышал физическую работоспособность больных, спирометрические показатели и улучшал показатели клинического анализа мокроты.

Наблюдаемое при применении этой комбинации значительное улучшение показателей ФВД (уровень корреляции положительной клинической динамики с приростом ОФВ: составил г=+0,48 р<0,001) было в значительной мере связано с улучшением условий эвакуации мокроты (что, в частности, приводило к улучшению лабораторных показателей) за счёт бронхолитического и секретолитического действия ССТ, сопровождающегося увеличением мукоцилиарного клиренса за счёт дополнительного воздействия интервальной гипоксии.

Выраженное положительное влияние на показатели центральной гемодинамики и физической работоспособности в значительной мере предопределило наибольший эффект комплекса при сопутствующей сердечнососудистой патологии. В совокупности это обеспечило значительное улучшение качества жизни больных (уровень корреляции клинического улучшения с динамикой показателей по шкале АВЬ составил - г=+0,49 (р<0,005), МЯС - г=-0,56 (р<0,001), по шкале Борга - г=-0,59 (р<0,001)> и позволило продемонстрировать достаточно высокую эффективность в отношении показателей неспецифической резистентности и основных клинических проявлений.

По нашему мнению, дополнение тренирующего эффекта ИГТ и его положительного влияния на неспецифическую резистентность к уже

упоминавшимся выше свойственным ССТ седативному, вегетотропному, бронхо- и секретолитическому, иммуномодулирующему эффектам с положительным влиянием на показатели центральной гемодинамики и биохимические показатели активности воспаления привело к взаимному усилению действия методик и столь значительным конечным результатам.

Вместе с тем, устойчивость достигнутых в результате комплексного применения ССТ и ИГТ показателей оказалась низкой. Возможно, для поддержания достигнутых результатов требуется более частое использование этой комбинированной методики.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать эту технологию целенаправленно в тех ситуациях, когда имеется сопутствующая сердечнососудистая патология и требуется существенно повысить физическую работоспособность, качество жизни больных, их неспецифическую резистентность и улучшить функцию внешнего дыхания, облегчив эвакуацию мокроты.

Комбинированное применение НТ и ССТ в целом оказалось самой эффективной методикой и по непосредственным результатам, и по отдалённым результатам лечения, а, соответственно, и по суммарному рейтингу эффективности.

Следует отметить, что при использовании такой комбинации физических факторов положительная динамика иммунологических показателей была наиболее выраженной в целом, а особенно коснулась показателей гуморального звена иммунитета и субпопуляций Т-лимфоцитов. Данный комплекс наиболее активно и существенно по сравнению с другими изучавшимися методиками положительно влиял на показатели ФВД (уровень корреляции положительной динамики клинических проявлений с повышением показателя ОФВ, составил г=+0,68 р<0,005), вегетативную регуляцию, показатели клинического анализа крови (уровень корреляции с динамикой уровня лейкоцитов в крови составил г=-0,69 р<0,001, с динамикой СОЭ - г=-0,65 р<0,001), иммунологические показатели (уровень корреляции с динамикой показателя Т-лимфоцитов

составил - г=+0,51 р<0,005, ДО - г=+0,53 р<0,005, Тм/Ту - г=-0,45 р<0,001) и биохимические показатели воспаления (уровень корреляции с динамикой уровня СРБ в крови составил - г=-0,62 р<0,001, фибриногена - г=-0,62 р<0,005, кортизола - г=-0,56 р<0,001). Положительное влияние на больных с сопутствующей (или входящей в понятие системных проявлений ХОБЛ) дорсопатией и с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы и достаточно выраженным влиянием при сердечно-сосудистой патологии приводило к значительному повышению качества жизни пациентов (уровень корреляции клинического улучшения с динамикой показателей по шкале АОЬ составил - г=+0,62 р<0,001, МЯС - г=-0,58 р<0,005, по шкале Борга - г=-0,46 р<0,001).

Только в этой группе больных, через 12-18 месяцев после окончания курса лечения, не уменьшилось число лиц, находящихся в фазе ремиссии ХОБЛ при этом, что среднее число обострений заболевания в год снизилось более чем на 70%.

Суммация иммуномодулирующего действия НТ с преимущественным воздействием на клеточное звено и иммуномодулирующего действия ССТ с преимущественным воздействием на гуморальное звено привела к наиболее выраженной, по сравнению со всеми остальными группами больных, динамике иммунологических показателей, что и нашло своё отражение в существенном уменьшении клинических признаков воспалительного процесса, в максимальном снижении биохимических показателей активности воспаления и в максимальном снижении (более чем на треть) уровня кортизола в крови.

Указанные данные позволяют рассматривать методику комбинированного применения НТ и ССТ в качестве методики выбора при ХОБЛ, в том числе и при выраженных внелёгочных системных проявлениях. Длительное последействие этой методики может служить фактором существенного повышения комплайенса больных ХОБЛ и снижения экономических затрат на лечение. Это, в частности, отражалось в значительном снижении количества

обострений заболевания, в уменьшении выраженности системных проявлений и в снижении объёма потребной медикаментозной терапии.

Многопрофильность действия, возможность существенно влиять не только на бронхолёгочные, но и на системные проявления заболевания, наличие длительного последействия, возможность «прицельного» влияния на отдельные компоненты заболевания позволяют рассматривать изученные физические факторы (прежде всего, комбинированные) не только в качестве средства повышения эффективности базисной медикаментозной терапии, но и в качестве важного фактора вторичной профилактики обострений и прогрессирования ХОБЛ. Разработанная нами схема дифференцированного, патогенетически обусловленного применения систем немедикаментозных технологий в медицинской реабилитации больных ХОБЛ, представленная на рисунке 4.

Дорсопатия Поражение суставов Патология 1 эндокринной системы Сердечнососудист. патология Поражение верхних дыхательных - путей

/ \ <г--- -*-1 | Сопутствующая патология | ->

[ Степень ДН

\ / \

1 г 1 | ДН 2 |

Фаза заболевания

сст+нт I сст+нт

сст+ссв I сст+игт

г Ремиссия Нёпопн. ремиссия Обостр.

У У Ф Щ- *

сст+ссв сст+игт ШУШИ х ■ V: сст

Иммунодефицит Л У Воспаление

^ Нарушение мукоцилиарного клиренса ^

......... . _.....

^ ЬыЬор метода

А Ф А±_

сст+нт

Наиболее эффективно снижает прогрессирование заболевания

Рис.4. Алгоритм применения системы технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ

Выводы

1. Установлено, что аппликации нафталана на область проекции корней легких и надпочечников способствуют выраженному купированию бронхолёгочных проявлений ХОБЛ и системного воспаления независимо от фазы заболевания, что подтверждается результатами клинических анализов крови и мокроты, биохимических показателей активности воспаления, снижением уровня кортизола в крови, улучшением показателей неспецифической резистентности и коррекцией иммунного дисбаланса, преимущественно, в клеточном звене, эффективность лечения составляет -70%.

2. Реализация высокого терапевтического эффекта использования сильвинитовой спелеотерапии у больных ХОБЛ (80%) независимо от фазы заболевания осуществляется за счёт выраженного седативного, вегетотропного, муколитического и секретолитического действия, нормализующего влияние на показатели функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики и физической работоспособности, умеренного противовоспалительного действия, подтверждающегося динамикой биохимических показателей активности воспаления, снижением уровня кортизола в крови и коррекцией иммунологических нарушений, в первую очередь, в гуморальном звене.

3. Выявлено, что соляные сильвинитовые ванны у больных ХОБЛ оказывают умеренное положительное влияние на общее состояние больных ХОБЛ, терапевтическая эффективность которых (70%) формируется за счёт гидростатического и термического, седативного и десенсибилизирующего эффектов, коррекции иммунных нарушений как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунной системы.

вегетативного дисбаланса и нормализации показателей центральной гемодинамики, повышению неспецифической резистентности организма.

5. Выявлено, что комплекс соляных ванн и сильвинитовой спелеотерапии существенно повышает терапевтическую эффективность у больных ХОБЛ, в том числе при сопутствующей патологии верхних дыхательных путей или дорсопатии (84%) за счет усиления иммунной коррекции, улучшения вегетативной регуляции, и функционального состояния бронхолегочного аппарата, повышения физической работоспособности.

6. Высокая терапевтическая эффективность комбинированного применения аппликаций нафталана и сильвинитовой спелеотерапии (90%) базируется на усилении противовоспалительного, бронхолитического эффектов, устранении вегетативной дисфункции и иммунного дисбаланса, повышении неспецифической резистентности, на оптимизации гемодинамического обеспечения, что проявляется повышением физической работоспособности и качества жизни пациентов, способствует, по данным отдалённых результатов, снижению числа обострений заболевания у больных ХОБЛ более чем на 70% в год.

7. Выявлено, что комплекс интервальной гипоксической тренировки с сильвинитовой спелеотерапией позволяет повысить терапевтическую эффективность (до 86%) по сравнению с их изолированным применением (65% и 80% соответственно) за счет усиления секретолитического и бронхолитического действия на фоне значительного повышения физической работоспособности и качества жизни больных ХОБЛ.

легких и надпочечников и сильвинитовой спелеотерапии) позволило снизить медикаментозную нагрузку у пациентов с ХОБЛ на длительный срок за счет сохранения полученного эффекта в зависимости от характера течения заболевания и сопутствующей патологии.

9. Разработана система дифференцированного применения новых современных немедикаментозных технологий медицинской реабилитации в зависимости от основных проявлений заболевания и сопутствующей патологии. Выбор конкретной технологии лечения должен осуществляться исходя из специфических показаний и противопоказаний (при использовании изолированной нафталанотерапии возможно раздражение ирритантных рецепторов дыхательных путей и кожных покровов, при применении общих соляных ванн возможно раздражение кожных покровов, выявлена плохая переносимость интервальных гипоксических тренировок при выраженной дыхательной недостаточности). Избирательное использование преобладающих лечебных эффектов разработанных физических факторов и возможность их усиления при комбинированном применении лежит в основе системы дифференцированного подхода к созданию оптимального эффективного лечебно-профилактического комплекса при ХОБЛ в зависимости от особенностей течения заболевания и сопутствующей патологии.

Практические рекомендации

1. Изолированное применение НТ обладает умеренно выраженным действием и последействием на течение ХОБЛ и может быть рекомендовано в качестве методики выбора при поражениях суставов и дорсопатиях, выступающих в роли системных проявлений ХОБЛ или сопутствующей патологии. Рекомендовано предварительно проводить накожные пробы для определения индивидуальной переносимости фактора.

методик, особенно у больных ХОБЛ со значительными сдвигами показателей активности воспаления, при выраженной вегетативной дисфункции. Рекомендовано проводить курсы лечения 2-3 раза в год, с целью вторичной профилактики обострения.

3. ССВ рекомендуются для назначения больным ХОБЛ в фазе ремиссии с суставной и сердечно-сосудистой патологий и могут быть рекомендованы в качестве курсового лечения 2 раза в год в период ремиссии заболевания.

4. Изолированное применение интервальной гипоксической тренировки сравнительно мало влияет на проявления ХОБЛ и не показано при обострениях заболевания и выраженной дыхательной недостаточности. Кратность повторных курсов лечения индивидуальна.

5. Комбинированное применение НТ и ССТ, благодаря максимальной эффективности, может быть методикой выбора в любой фазе ХОБЛ, в том числе и при выраженных внелёгочных системных проявлениях. Длительное последействие этой методики может служить фактором существенного повышения комплайенса больных ХОБЛ и снижения экономических затрат на лечение.

6. Целенаправленна методика комбинированного применения ССВ и ССТ может быть рекомендована больным ХОБЛ независимо от фазы заболевания при наличии заболеваний верхних дыхательных путей, дорсопатии, а также при выраженных исходно нарушенных показателях иммунного ответа.

7. Применение комплекса ИГТ и ССТ рекомендовано в фазе ремиссии ХОБЛ при слабо или умеренно выраженной дыхательной недостаточности для относительно кратковременного улучшения бронхиальной проходимости, главным образом за счёт улучшения условий эвакуации мокроты, увеличения физической работоспособности и повышения качества жизни больных. Целесообразно повторное проведение комплексного лечения в качестве меры вторичной профилактики 2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рассулова М.А. Первобытная сила//Здоровье от природы. - М., 2003. - №9. -С. 26-29.

2. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. Н.С. Айрапетова, О.В. Нитченко, Н.И. Русенко// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина мужского здоровья./Матер. Международ. Конгресса «Здравница - 2005». - М.,

2005.-С.182.

3. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в пульмонологии /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, И.В. Ксенофонтова// Современная спелеоклиматотерапия и галотерапия. - Пермь, 2005. -С.52-54.

4. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия и интервальные нормобарические гипоксические тренировки в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, О.В. Нитченко// Актуальные проблемы восстановительной медицины, медицинской курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья. / Матер. Международ, Конгресса «Здравница - 2006». М., 2006. -С.193.

5. Рассулова М.А. Роль комплексного подхода в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)/соавт. Н.С. Айрапетова, О.В. Нитченко, И.В. Ксенофонтова и др.// 3-й Межденарод. Конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» / Матер. Конгресса. - М., 2006. - С.27-28.

6. Рассулова М.А. Клинико-патогенетическое обоснование применения нафталанотерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)/соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// 3-й Международ. Конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» / Матер. Конгресса./ - М.,

2006. -С.28-29.

7. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении пульмонологических больных // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации -2006. - №2(17). - С. - 38-43.

8. Рассулова М.А. Влияние нафталанотерапии на клинико-функциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких /соавт. Н.С. Айрапетова// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -

2007. - №1. -С.19-21.

9. Рассулова М.А. Динамика клинико-функционального состояния больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) под влиянием комплексного применения сильвинитовой спелеотерапии и аппликаций нафталана /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// Вестник восстановительной медицины. - 2007. - №4. - С. 45-49.

10. Рассулова М.А. Разработка программ восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здоровье женщины - залог благополучия России. Матер. Междунар. Конгресса «Здравница - 2007». М., 2007. - С. 180.

,11. Рассулова М.А. Анализ вариабельности ритма сердца, физической толерантности и центральной гемодинамики под влиянием немедикаментозных технологий у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, В. А. Бадтиева// Четвертый Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2007». -М., 2007. - С. 135-136.

12. Рассулова М.А. Опыт применения лечебной физической культуры у больных хронической обструктивной болезнью легких// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. 2007. -№3(22). -С. 44-47.

13. Рассулова М.А. Использование природных физических факторов в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова// Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №12. - С. 10-14.

14. Айрапетова Н.С. Обоснование и подходы к восстановительному лечению больных с хроническими заболеваниями органов дыхания /соавт. М.А. Рассулова, А.Н. Разумов)// Пульмонология. 2007. - №6. - С. 104-109.

15. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы / А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова, М.А. Рассулова, И.В. Ксенофонтова и др.//Медицинская технология. - М., - С. 15 -Регистрационное удостоверение №ФС - 2007/022-у.

16. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеокамера и хлоридные натриевые ванны в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких./Вопросы курортологии, физиотерапии и физической культуры. 2008. - №2. - С.20-23.

17. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы /соавт. А.Н. Разумов,

H.С. Айрапетова, И.В. Ксенофонтова и др.// Вопросы курортологии, физиотерапии и физической культуры. 2008. - №3. С.52-54.

18. Рассулова М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких// Пульмонология. 2008. -№2. С.54-58.

19. Применение нафталана в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких/ Н.С. Айрапетова, М.А. Рассулова, Н.Г. Бадалов, JI.A. Сизякова и др.// Методические рекомендации. - М., 16 С. 2008.

20. Рассулова М.А. Анализ вариабельности ритма сердца, физической толерантности и центральной гемодинамики под влиянием немедикаментозных технологий у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) /соавт. А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова и др.// Материалы Международной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». Сингапур, 2008.-С. 127-129.

21. Рассулова М.А. Влияние интервальных гипоксических тренировок, сильвинитовой спелеотерапии на физическую работоспособность и показатели качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких// Вопросы курортологии, физиотерапии и физической культуры. 2008. - №4. С.39-39.

Авторские свидетельства

I. Патент №2310482 от 18.05.06 на изобретение «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких» (Рассулова М.А., Разумов А.Н, Айрапетова Н.С., Бадалов Н.Г., Нитченко О.В., Ксенофонтова И.В.)

2. Решение о выдачи патента от 04.12.07., приоритет изобретения от 15.12.06., регистрационный №2006144730 на изобретение «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких» (Рассулова М.А, Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Айрапетова Н.С., Ксенофонтова И.В.).

3. Решение о выдачи патента от 10.07.08, приоритет изобретения от 21.06.07, регистрационный №2007123279 на изобретение «Способ лечения больных хронической обструктивной болезни легких» (Рассулова М.А., Разумов А.Н. Бобровницкий И.П., Айрапетова Н.С., Ксенофонтова И.В., Уянаева А.И., Бадтиева В.И.).

Список сокращений

ВСР вариабельность сердечного ритма

да дыхательная недостаточность

ЖЕЛ жизненная емкость легких

игт интервальные гипоксические тренировки

ЛФК лечебная физкультура

мок минутный объем крови

нт нафталанотерапия

ОФВ, объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ]/ФЖЕЛ - отношение объема форсирован, выдоха за первую секунду к

форсированной жизненной емкости легких (проба Тиффно)

РА реакция активации

РС реакция стресса

РТ реакция тренировки

соэ скорость оседания эритроцитов

СПНР суммарный показатель неспецифической резистентности

организма

СРБ С-реактивный белок

ССВ соляные сильвинитовые ванны

сст; сильвинитовая спелеотерапия

ТПГР тетраполярная грудная реография

УИ ударный индекс

УО ударный объем

УПО ударный периферический объем

УПС ударное периферическое сопротивление

ФВД функция внешнего дыхания

ФГА фитогемагглютинин

ФГУ Федеральное Государственное Учреждение

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

шестиминутная шаговая проба

АЦЬ повседневная жизненная активность

ООЬБ Глобальная инициатива по хронической обструктивной

болезни легких

№ мощность волн высокой частоты

ЬР/НБ коэффициент вагосимпатического баланса

ШБ шкала степени тяжести одышки

ТР общая мощность спектра

ур мощность волн низкой частоты

W мощность нагрузки

иммуноглобулин

Заказ №571. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Рассулова, Марина Анатольевна :: 2008 :: Москва

I. ВВЕДЕНИЕ.

1.1. Актуальность проблемы медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких.

1.2. Цель исследования.

1.3. Задачи исследования.

1.4. Научная новизна.

1.5. Практическая значимость.

1.6. Основные положения, выносимые на защиту.

1.7. Реализация результатов исследования и апробация работы.

1.8. Объем и структура работы.

И. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

2.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической обструктивной болезни легких.

2.2. Сведения о физиологическом и лечебном действии методов медицинской реабилитации. Предикторы их использования у больных хронической обструктивной болезнью легких.

2.2.1. Обоснование применения нафталанотерапии.

2.2.2. Обоснование применения микроклимата сильвинитовой спелеотерапии.

2.2.3. Обоснование применения интервальных нормобарических гипоксических тренировок.

2.2.4. Обоснование применения соляных ванн (хлоридо-натриевых-калиевых).

III. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Методы исследования.

3.2. Подразделение больных на группы и описание лечебных методик.

3.3. Методы статистической обработки данных.

IV. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ.

V. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

5.1. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных

ХОБЛ под влиянием изолированного применения нафталанотерапии.

5.2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных

ХОБЛ под влиянием сильвинитовой спелеотерапии.

5.3. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных

ХОБЛ под влиянием изолированного применения общих соляных ванн.

5.4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием изолированного применения интервальных гипоксических тренировок.

5.5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием комплекса сильвинитовой спелеотерапии и нафталанотерапии.

5.6. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием комплекса сильвинитовой спелеотерапии и общих соляных ванн.

5.7. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием комплекса сильвинитовой спелеотерапии и интервальных гипоксических тренировок.

5.8. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных

ХОБЛ в контрольной группе.

5.9. Сравнительный анализ динамики состояния больных ХОБЛ под влиянием изученных методов медицинской реабилитации.

Введение диссертации по теме "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия", Рассулова, Марина Анатольевна, автореферат

1.1. Актуальность проблемы медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких Применение реабилитационных методов в практике лечения хронической обструктивной болезни легких в последние годы вызывает значимый интерес у исследователей. Физиологичность, широкий спектр действия, возможность уменьшения медикаментозной нагрузки на организм, профилактическая направленность открывают перспективы широкого применения реабилитационных методов для устранения остаточных клинических симптомов заболевания, стимуляции защитных сил организма и замедления прогрессирования болезни.Задачей восстановительной медицины, по мнению А.Н.Разумова, В.А.Пономаренко, И.П.Бобровницкого (1998, 2007), является разработка и научное обоснование лечебно-профилактических технологий, направленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов.Данные официальной статистики и эпидемиологических исследований свидетельствуют о глобальном росте распростаненности хронической обструктивной болезни легких. Больные ХОБЛ создают значительную часть нетрудоспособности и инвалидности населения в различных странах, включая Российскую Федерацию. ХОБЛ — единственная болезнь, смертность от которой продолжает увеличиваться [131, 132, 135, 136, 139, 167, 168, 195, 196, 249]. Социальное бремя болезни, высокие экономические затраты на медицинское обеспечение больных, её распространённость, смертность от ХОБЛ бесспорно являются одной из актуальных проблем для российского здравоохранения [54,55].Согласно рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить. Оно характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с характерным для ХОБЛ воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением. ХОБЛ характеризуется не только повреждением легких, но и системными проявлениями [148, 198, 205, 249].В приведённом определении ХОБЛ появились новые и принципиальные положения. Во-первых, заболевание можно предупредить и лечить, во-вторых, заболевание имеет системные проявления [16, 17, 39, 48, 52, 55, 91, 124, 134, 145, 148, 150, 159, 168, 185, 198, 205, 221, 227, 238, 249, 276, 280]. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса [157, 224, 245, 262], дисфункция скелетных мышц (ДСМ) [179, 180, 194, 197, 199, 218, 219, 240, 251, 265, 268, 272, 273, 277, 302], остеопороз [28, 54, 55, 126, 137, 204], анемия [126, 145, 169, 288] и сердечно-сосудистые эффекты [49, 50, 51, 55, 58, 59, 226, 228, 231-234, 270]. Можно рассматривать в качестве системных проявлений дорсопатию [93, 155, 177, 213, 264, 265, 295].Механизмы, лежащие в основе системных проявлений ХОБЛ, многообразны и пока изучены недостаточно. Важное место среди них занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. Этиологические факторы вызывают воспалительную реакцию слизистой бронхов и, в конечном итоге, приводят к нарушению нормальной архетектоники (ремоделирование) терминальных отделов дыхательных путей, а также к избыточной продукции бронхиального секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса. Эти изменения приводят, с одной стороны, к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости, а с другой -поддерживают воспаление в дыхательных путях. Длительная альвеолярная гипоксия и гипоксемия вызывают нарушение функционального состояния коры надпочечников, что проявляется подавлением глюкокортикоидной и повышением минералокортикоидной активности. Развитие дискортизма способствует поддержанию воспаления, усугублению нарушений мукоцилиарного клиренса, бронхиальной обструкции, а также прогрессированию дыхательной недостаточности и снижению качества жизни больного. На основании литературных данных значимое влияние на течение ХОБЛ оказывает дезинтеграция деятельности вегетативной нервной системы, под контролем которой находятся все компоненты бронхиальной обструкции. Психоэмоциональные расстройства вместе с вегетативными нарушениями формируют единый психовегетативный синдром - синдром вегетативной дистонии. Пациенты, длительно страдающие ХОБЛ, достаточно скептически относятся к лечению, что основано на неудовлетворительной эффективности бронхолитической и другой терапии.Недостаточное сотрудничество врача и больного значительно снижает эффективность проводимого лечения [14, 17, 126, 137]. Всё это снижает качество жизни (КЖ) больного ХОБЛ. Улучшение КЖ рассматривается в качестве одной из приоритетных задач в лечении ХОБЛ [124, 133, 204, 257, 269, 286, 296].Таким образом, лечение больных ХОБЛ должно быть направлено не только на лёгочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений.Лечение больных ХОБЛ, как правило, является комплексным и практически постоянным. Ни одно из лекарственных средств, используемых для лечения ХОБЛ, в долговременной перспективе пока не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции лёгких [204].Поэтому представляется важным использование комплексных подходов к медицинской реабилитации, включающих не только базисную лекарственную терапию, образовательные программы, создание благоприятной микросреды, дыхательную гимнастику и физические тренировки, но и лечебные физические факторы.Для осуществления эффективной медицинской помощи больным ХОБЛ необходимо применение современных медикаментов и немедикаментозных физиотерапевтических методов, направленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма, способствующих уменьшению медикаментозной нагрузки, замедлению прогрессирования заболевания, удлинению периодов ремиссии, в течение которых становится возможным частичное структурное и функциональное восстановление слизистой бронхов и мобилизация защитных сил организма [19, 73, 76, 97, 108, 211, 267].Поиск и изучение механизмов действия новых физических методов лечения, наряду с оценкой их роли в формировании бронхолитического и противовоспалительного, иммунокорригирующего эффектов, активно действующих на вегетативную регуляцию и психомоторную сферу, КЖ больного лежат в русле современной восстановительной медицины и предусмотрены Федеральными программами «Хронические обструктивные болезни легких».Имеется положительный опыт применения физических факторов при ХОБЛ [7, 24, 26, 36, 45, 56, 57, 68, 72, 74, 76-80, 83, 84, 97, 102, 125, 135, 138, 147, 149, 170, 178, 181, 191, 198, 206, 207, 215, 237, 238, 241, 260, 261, 266, 274]. Однако он носит фрагментарный характер, без учета современных взглядов на системный характер заболевания и касается в основном образовательных программ, аэрозольной терапии и дыхательных тренировок.Поскольку ХОБЛ носит системный характер, с поражением многих органов и систем, необходимо создание комплексных индивидуальных методов физической терапии для единовременной коррекции выявленных нарушений, повышения эффективности лечения и стойкости ремиссии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Система технологий медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких"

VII. выводы

4. Установлено, что изолированное применение интервальной гипокситерапии у больных ХОБЛ уступает по эффективности (65%) другим разработанным методам, но ее эффект реализуется через стимуляцию систем адаптации, приводящую к улучшению проходимости бронхов, уменьшению вегетативного дисбаланса и нормализации показателей центральной гемодинамики, повышению неспецифической резистентности организма.

8. Разработанный рейтинг с учетом непосредственных и отдаленных результатов позволил определить наиболее эффективные технологии медицинской реабилитации при ХОБЛ. Ими оказались изолированное применение сильвинитовой спелеотерапии отдельно и при комплексном применении с аппликациями нафталанотерапии на область проекции корней легких и надпочечников. Использование оптимального эффективного лечебно-профилактического комплекса (аппликации нафталана на область корней легких и надпочечников и сильвинитовой спелеотерапии) позволило снизить медикаментозную нагрузку у пациентов с ХОБЛ на длительный срок за счет сохранения полученного эффекта в зависимости от характера течения заболевания и сопутствующей патологии.

VIII. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Изолированное применение ССТ обладает выраженным действием и последействием на течение ХОБЛ и может быть рекомендовано в качестве методики выбора при невозможности использования комбинированных методик, особенно у больных ХОБЛ со значительными сдвигами показателей активности воспаления, при выраженной вегетативной дисфункции. Рекомендовано проводить курсы лечения 2-3 раза в год, с целью вторичной профилактики обострения.

5. Комбинированное применение НТ и ССТ, благодаря максимальной эффективности, может быть методикой выбора в любой фазе ХОБЛ, в том числе и при выраженных внелёгочных системных проявлениях. Длительное последействие этой методики может служить фактором существенного повышения комплаенса больных ХОБЛ и снижения экономических затрат на лечение.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Рассулова, Марина Анатольевна

1. Авдеев С.Н. Антихолинергические препараты при обструктивных заболеваниях лёгких / С.Н. Авдеев // Атмосфера. — 2002. — № 1 (4). — С. 20-23.

2. Авдеев С.Н. Функциональные тесты оценки силы дыхательных мышц в клинической практике / С.Н. Авдеев // Пульмонология. — 2004. — № 4.-С. 104-113.

3. Авдеев С.Н. Какую информацию даёт С-реактивный белок у больных ХОБЛ? / С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймаканова // Атмосфера. 2007. — № 3 (26).-С. 11-14.

4. Агаджанян H.A. Функция организма в условиях гипоксии и гиперкапнии/ H.A. Агаджанян, А.И. Елфимов. — М. : Медицина, 1986.-308 с.

5. Адаптационный эффект интервальной гипоксической тренировки у больных бронхиальной астмой : пособие для врачей / С.А. Бугаев, И.В. Ксенофонтова, А.Г. Малявин и др. М., 1999. - 15 с.

6. Адаптация к периодической гипоксии в терапии и профилактике / Ф.З. Меерсон, В.П. Твердохлиб, В.М. Баев, Б.А. Фролов. М. : Наука, 1989. - 320 с.

7. Айрапетова Н.С. Физическая терапия больных хроническим обструктивным бронхитом : дис. . д-ра мед. наук / Н.С. Айрапетова. 2000. - С. 350.

8. Алиев Н.Д. Новые экспериментальные данные о механизме действия нафталана : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Д. Алиев. Баку, 1969 -48 с.

9. Алиев Н.Д. Механизмы терапевтического действия нафталана / Н.Д. Алиев, Д.Г. Тагдиси, Я.Д. Мамедов. Баку : Азербайджан, гос. изд-во, 1983.- 191 с.

10. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолёгочных заболеваний в России / Н.С. Антонов // Пульмонология. — 2006. — № 4. — С. 83—88.

11. Арабаджи В.И. О воздействии отрицательных лёгких аэроионов на организм человека / В.И. Арабаджи // Биофизика. — 1997. Т. XXII. -Вып. 2.-С. 374-375.

12. Астахов А.И. Клинико-экспериментальная характеристика хронического бронхита под воздействием пыли сильвинитовой руды / А.И. Астахов // Здравоохранение Белоруссии. 1978. - № 8. — С. 51-52.

13. Бабак C.JI. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с ХОБЛ / С.Л. Бабак // Атмосфера. 2002. - № 2 (5). - С. 18-20.

14. Белевский A.C. Организация и проведение обучения больных хронической обструктивной болезнью лёгких / A.C. Белевский. — М. : Атмосфера, 2003. — 55 с.

15. Белевский A.C. Хроническая обструктивная болезнь лёгких : практическое пособие для пациентов / A.C. Белевский. — М. : Атмосфера, 2003. — 56 с.

16. Белевский A.C. Реабилитация больных с патологией лёгких / A.C. Белевский. М. : Атмосфера, 2007. — С. 14—16.

17. Белевский A.C. Реабилитация больных ХОБЛ / A.C. Белевский, H.H. Мещерякова // Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., испр. и доп. М. : Атмосфера, 2007. - С. 221-230.

18. Белоусова Т.А. Нафталанская нефть и её применение в медицине (обзор литературы) / Т.А. Белоусова, В.И. Альбанова. М. - 48 с.

19. Боголюбов В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. 2-е изд., перераб. - М. - СПб. : СЛП, 1997. - 480 с.

20. Верихова JI.A. Методика оценки эффективности спелеотерапии / JI.A. Верихова, Г.З. Файнбург // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1998. — Т. XXX. — Вып. 10.

21. Верихова Л.А. Спелеотерапия в России / JI.A. Верихова. Пермь, 2000.-231 с.

22. Визелъ А.А. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких: от общих синдромов к унификации лечения / А.А. Визель, И.Ю Визель // Consilium medicum, приложение «Болезни органов дыхания». 2007. - С. 38^41.

23. Влияние интервальных гипоксических тренировок на клиникофункциональное состояние больных бронхиальной астмой / А.Г. Малявин, И.В. Ксенофонтова, С.А. Бугаев и др. // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1998. — С. 259.

24. Гаркави JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма / JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. 3-е изд. доп. - Ростов-на-Дону, 1990. - 224 с.

25. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких : пер. с англ. — М. : Атмосфера, 2003. — 96 с.

26. Григорьева Н.Ю. Нарушения ритма сердца и оценка его вариабельности у больных стабильной стенокардией, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью лёгких по данным суточного ЭКГ-мониторирования / Н.Ю. Григорьева. С. 224-230.

27. Гриппи М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. 3-е изд., испр. - М.; СПб. : Бином; Невский диалект, 2001: — 318 е., ил.

28. Гулиева С.А. Уникальная лечебная нафталановая нефть / С.А. Гулиева. Баку, 1981. — 231 с.

29. Гулиева С.А. Динамика сдвигов липидного обмена при нафталанотерапии у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / С.А. Гулиева // Вопросы курортологии — 1992. № 3. - С. 61-62.

30. Гусейнов Т.Г. Нафталанотерапия больных с сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.Г. Гусейнов. — Баку, 1991.-52 с.

31. Довганюк А.П. Использование гипоксической газовой смеси в лечении и реабилитации больных с неспецифическимизаболеваниями органов дыхания / А.П. Довганюк, И.В. Pay // Вопросы курортологии. 1997. — № 5. — С. 20-23.

32. Живой воздух сильвинитовых спелеоклиматических камер и комплексов. Опыт и перспектива использования / Г.З. Файнбург, JI.M. Папулов, Ю.Н. Падерин и др. // Материалы 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. С. 76.

33. Зилъбер Е.А. Респираторная физиотерапия хронических обструктивных заболеваний лёгких / Е.А. Зильбер //Немедикаментозные методы в лечении и реабилитации больных ХНЗЛ :сб. науч. тр.-Д., 1989.-С. 15-21.

34. Зилъбер Э.К. Дыхательная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью лёгких: клинико-физиологическое и медико-социальное значение : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Э.К. Зильбер. -М„ 2006.-33 с.

35. Зилъбер Э.К. Методы дыхательной реабилитации у больных ХОБЛ: оценка результатов по материалам Респираторного центра Карелии / Э.К. Зильбер // Пульмонология. 2006. — № 2. - С. 27-35.

36. Илькович М.М. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? / М.М. Илькович, В.А. Игнатьев // Атмосфера. 2002. -№ 1 (4).-С. 27-28.

37. Инсанов А.Б. Влияние ультрафореза обессмоленного нафталана на больных, перенесших экссудативный плеврит / А.Б. Инсанов, A.B. Мусаев, Е.А. Газвинова // Вопросы курортологии. 1995. - № 6. - С. 18-21.

38. Интервальная гипоксическая тренировка в условиях санаторно-курортного лечения : методические рекомендации / Т.Н. Цыганова, Е.Б. Егорова, Т.П. Ильина, Л.А. Остапенко. — М., 1994. — 7 с.

39. Искусственная спелеотерапия больных хроническим бронхитом / В.М. Боголюбов, А.Г. Малявин, М.А. Рассулова, В.Ю. Амонс // Int. J. on Immunorehabilitation. 1996. - № 2. - P. 47.

40. Kapaiu Ю.М. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации / Ю.М. Караш, Р.Б. Стрелков, А.Я. Чижов. М. : Медицина, 1988.-312 с.

41. Кароли H.A. Влияние курения на развитие эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Пульмонология. 2004. - № 2. - С. 70-78.

42. Кароли H.A. Роль эндотелия в развитии легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. 2004. - № 8. - С. 815.

43. Короли H.A. Некоторые патогенетические механизмы развития эндотелиальной дисфункции и её клиническое значение у больных ХОБЛ (обзор литературы) / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. 2005. - № 9. - С. 10-16.

44. Кароли H.A. Некоторые механизмы развития легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (обзор литературы) / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Терапевтический архив. 2005. - № 3. - С. 87-93.

45. Кароли H.A. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. 2005. - № 6. - С. 72-77.

46. Кароли H.A. Факторы риска смерти пациентов с ХОБЛ / H.A. Кароли, А.П. Ребров // Клиническая медицина. 2006. - № 9. - С. 24-27.

47. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью лёгких / под ред. А.Г. Чучалина. М. : Атмосфера, 2004. — 256 с.

48. Клячкин JI.M. Физиотерапия в пульмонологии / Л.М. Клячкин // Российский медицинский журнал 1996. - № 3. - С. 49-53.

49. Клячкин Л.М. Рецензия на книгу «Pulmonary Rehabilitation» / Л.М. Клячкин // Пульмонология. 2001. - № 1. - С. 118-121.

50. Козлова Л.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгкого у больного с ишемической болезнью сердца: 15-летнее исследование / Л.И.

51. Козлова, P.B. Бузунов, А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. -2001. Т. 73 (№ 3). - С. 27-32.

52. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания лёгких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики / Л.И. Козлова // Пульмонология. — 2001. — № 2. — С. 9-12.

53. Колчинская А.З. Механизмы действия интервальной гипоксической тренировки / А.З. Колчинская // Реабилитация и терапия в условиях курорта. М., 1993. - С. 26-32.

54. Косяченко Г.Е. Оптимизация микроклимата и лечебно-профилактические мероприятия в калийных рудниках : методические рекомендации / Г.Е. Косяченко, A.C. Богданович. — Минск, 1985. — 11 с.

55. Лечение в спелеоклиматической камере из натуральных калийно-магниевых солей Верхнекамского месторождения : методическиерекомендации / М.А. Рычкова, A.B. Туев, Е.Е. Красноштейн и др. -М.; Пермь-Ижевск, 2001. 18 с.

56. Маев Э.З. Интервальная гипокситерапия с оксигенацией в пульмонологии / Э.З. Маев, Н.В. Виноградов, В.К. Степанов // 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 11— 15 ноября 2002 г. Т. XXIX. - Вып. 22. - С. 174.

57. Максимович Г.А. Типы природных и искусственных пещер, используемых для лечебных целей (спелеотерапия) / Г.А. Максимович, Н.Г. Хорошавин //Пещеры. Пермь, 1972. - С. 55-57.

58. Малявин А.Г. Концепция управляемой среды — стратегическое направление в пульмонологии / А.Г. Малявин // 5-я Научно-практическая конференция «Новейшие технологии в физиотерапии -шаг в третье тысячелетие». Москва, 24 апреля 2001 г. — С. 52—57.

59. Малявин А.Г. Галотерапия / А.Г. Малявин // Техника и методики физиотерапевтических процедур : справочник / под ред. В.М. Боголюбова. — 2-е изд. перераб. — М. : Губернская медицина, 2002. — С. 358-363.

60. Малявин А.Г. Проблемы медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания / А.Г. Малявин // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2003. — № 6. — С. 3-7.

61. Малявин А.Г. Реабилитационные программы для больных заболеваниями органов дыхания / А.Г. Малявин // 2-я Московская ассамблея «Здоровье столицы». Москва, 18-19 декабря 2003 г. М., 2003.-С. 43—44.

62. Малявин А.Г. Немедикаментозные методы в лечении и медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой / А.Г. Малявин // Пособие для врачей / под ред. А.Г.Чучалина. М., 2004. -35 с.

63. Малявин А.Г. Реализация программ медицинской реабилитации пульмонологических больных / А.Г. Малявин // 14-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 22-26 июня 2004 г. -№ 1400.

64. Малявин А.Г. Роль и место физических факторов в комплексной терапии больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А.Г. Малявин. М., 2004. - 41 с.

65. Малявин А.Г. Стратегия и тактика физической терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой : ч. 2 / А.Г. Малявин // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2004. — № 2. — С. 1321.

66. Малявин А.Г. Использование физических факторов в лечении и реабилитации больных бронхиальной астмой / А.Г. Малявин // Пульмонология. 2005. - № 2. - С. 47-56.

67. Малявин А.Г. Организация реабилитации пульмонологических больных / А.Г. Малявин // Тез. докл. VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. Санкт-Петербург, 16-18 ноября 2006 г. С. 163164.

68. Малявин А.Г. Построение реабилитационных программ в пульмонологии / А.Г. Малявин // Материалы Ш-го Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». — М., 2006.-С. 12.

69. Малявин А.Г. Респираторная медицинская реабилитация / А.Г. Малявин. М. : Практическая медицина, 2006. - 416 с.

70. Малявин А.Г. Исцеляющее дыхание / А.Г. Малявин. М. : Престиж Бук, 2007. - 272 с.

71. Малявин А.Г. Реабилитация больных с поражением бронхолёгочной системы / А.Г. Малявин // Медицинская реабилитация (руководство) :в 3 т. / под ред. академика РАМН, проф. В.М. Боголюбова 2-е изд. доп. - М., 2007. - Т. 3. - С. 217-278.

72. Малявин А.Г. Опыт применения климата искусственной сильвинитовой камеры в реабилитации детей с респираторными аллергозами / А.Г. Малявин, JI.A. Верихова, В.А. Барсукова // Вопросы курортологии. — 1994. — № 1. С. 35-36.

73. Малявин А.Г. Соматоневрологические синдромы при заболеваниях органов дыхания и подходы к их физиотерапевтической коррекции / А.Г. Малявин, Н.И. Стрелкова, Т.Ф. Филина // Вопросы курортологии. 1997. - № 5. - С. 16-20.

74. Малявин А.Г. Медицинская реабилитация в пульмонологии / А.Г. Малявин, A.C. Белевский, H.H. Мещерякова // Реабилитология. М., 2005.-Вып. 3.- С. 103-106.

75. Малявин А.Г. Школа пациентов с болезнями органов дыхания / А.Г. Малявин, Т.В. Быкова. М., РЖД, 2005. - 55 с.

76. Марченков Я.В. Лечение артериальной гипертензии у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ / Я.В. Марченков // Атмосфера. -2002.-№2(5).-С. 28-29.

77. Машенцева Е.В. Генотипические и фенотипические маркеры у больных хроническим обструктивным бронхитом / Е.В. Машенцева, A.B. Ягода, A.B. Рыбас // Клиническая медицина. 2005. - № 4. - С. 34-37.

78. Межебовский В.Р. Спелеотерапия: перспективы развития в России / В.Р. Межебовский, А.Н. Шеина // Вопросы курортологии. 1994. - № 5.-С. 47-49.

79. Межебовский В.Р. Спелеотерапия в оптимизации немедикаментозного лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Р. Межебовский. Оренбург, 2002. - 41 с.

80. Мусаев A.B. Клинико-тепловизионная оценка эффективности нафталанотерапии у больных с диабетическими микроангиопатиями нижних конечностей / A.B. Мусаев, С.Н. Насруллаева, Д.З. Намазов // Вопросы курортологии. 1998. - № 4. - С. 26-29.

81. Наземные спелеоклиматические палаты и опыт применения при бронхиальной астме / А.Е. Красноштейн, В.Г. Баранников, В.В. Щекотов и др. // Вопросы курортологии. 1999. - № 3. - С. 25-29.

82. Нейрореспираторный синдром при хронических обструктивных заболеваниях лёгких (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит) / В.В. Щекотов, A.A. Шутов, П.Н. Варламов и др. Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2003.-195 с.

83. Окуяма К. Ультраструктурные изменения в лёгких на фоне гипоксической гипоксии: оценка терапевтической эффективности как разновидности импульсной терапии / К. Окуяма, Д. Джианг, К. Айхара // Пульмонология. 2004. - № 4. - С. 67-71.

84. Омаров И.А. Проницаемость капилляров при действии нафтеновых кислот нафталана / И.А. Омаров, A.B. Мусаев // Вопросы курортологии. 1990. - № 5. — С. 39-41.

85. Опыт лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в условиях микроклимата калийных шахт / A.B. Туев, J1.A. Верихова, JIM. Нохрина и др. // Сб. докл. Xг

86. Международного спелеологического конгресса. — Будапешт, 1989. — С.430-432.

87. Отдалённые результаты лечения сильвинитовой спелеотерапией больных хроническим обструктивным бронхитом / М.А. Рассулова, А.Г. Малявин, Н.И. Русенко, В.Г. Роган // Материалы 10-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2002. -С. 169.

88. Поддубная Р.Ю. Гипокситерапия при бронхолёгочной патологии / Р.Ю. Поддубная // Сб. науч. тр. 1-го Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации». Москва, 30-31 октября 2003 г. С. 254.

89. Пономаренко Г.Н. Физические факторы в комплексной терапии пульмонологических больных / Г.Н. Пономаренко // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии. СПб., 1997. - С. 260.

90. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения : справочник / Г.Н. Пономаренко. СПб., 1999. - 252 с.

91. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия // Доклады Академии проблем гипоксии РФ : т. 1 // под ред. H.A. Агаджаняна, Р.Б.Стрелкова, А .Я. Чижова. М. : ПАИМС, 1997. - 304 с.

92. Применение медтехнологии галотерапии в комплексном лечении и реабилитации заболеваний органов дыхания : методические рекомендации / A.B. Червинская, С.И. Коновалов, О.В. Страшнова и др. -М., 1995.-19 с.

93. Разработка программ восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Рассулова, А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. — М., 2007.-С. 180.

94. Рассулова М.А. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении пульмонологических больных / М.А. Рассулова // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. 2006. - № 2.-С. 38-43.

95. Рассулова М.А. Опыт применения лечебной физической культуры у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Рассулова // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. 2007. - № 2. - С. 44-47.

96. Рыбас A.B. Фенотипический портрет больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) / A.B. Рыбас, A.B. Ягода // Материалы III конгресса Европейского региона и XIV Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2004. С. 436.

97. Силъвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) / М.А. Рассулова, А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова и др. // Современная спелеоклиматотерапия и галотерапия. — Пермь, 2005. -С. 52-54.

98. Силъвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы / М.А. Рассулова, А.Н. Разумов, Н.С. Айрапетова и др. // Медицинская технология. — 15 с. (Регистрационное удостоверение № ФС — 2007//022-у).

99. Соодаева С.К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ / С.К. Соодаева // Атмосфера. 2002. - № 1 (4). - С. 24-26.

100. Спелеотерапия в условиях Березниковской спелеолечебницы / Л.А. Верихова, Т.А. Жданова и др. // Методические рекомендации для студентов-субординаторов, интернов и врачей терапевтов. Пермь, 1989.-25 с.

101. Спелеотерапия в климатических камерах на базе натуральных калийно-магниевых солевых пород верхнекамского месторождения : методические рекомендации / М.А. Рычкова, Н.С. Айрапетова, А.Г. Малявин и др. М., 1993. - 20 с.

102. Спелеотерапия в калийном руднике / В.Г. Баранников, А.Е. Красноштейн, Л.М. Папулов и др. — Екатеринбург, 1996. — 174 с.

103. Стрелков Р.Б. Перспективы применения метода прерывистой стимуляции (гипокситерапии) в медицинской практике / Р.Б. Стрелков // Вопросы курортологии. 1997. - № 6. - С. 37-40.

104. Улучшение качества жизни и предотвращение обострений — реально достижимые цели терапии ХОБЛ (результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ) / А.Г. Чучалин, A.C. Белевский, С.И. Овчаренко, И.А. Королёва // Атмосфера. № 2 (21). - С. 48-51.

105. Физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г. Малявин, Г.Н. Пономаренко, В.О. Самойлов, A.M. Щегольков. -СПб.: СЛП., 1997. 316 е., ил.

106. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (Федеральная программа) : практическое руководство для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд. перераб. и доп. - М., 2004.

107. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и сердечно-сосудистые заболевания: опыт применения формотерола / З.Р. Айсанов, Л.И. Козлова, E.H. Калманова, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2006. - № 2. - С. 68-70.

108. Чижевский А.Л. Аэронизация в медицине / А.Л. Чижевский //

109. Проблемы ионизации. М., 1934. - Т. 3. - № 1. - С. 78-81.

110. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью лёгких / А.Г. Чучалин. — М., 2002. 66 с.

111. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия 2003 / А.Г. Чучалин. - М., 2003. - 67 с.

112. Чучалин А. Г. Организация реабилитации пульмонологических больных / А.Г. Чучалин, А.Г. Малявин // Здравоохранение. 2004. -№9.-С. 54-61.

113. Шеина А.Н. Аэрозольтерапия в клинической практике : учеб. пособие / А.Н. Шеина. М., 1997. - 25 с.

114. Шмелёв Е.И. ХОБЛ: ключевые проблемы / Е.И. Шмелёв // Атмосфера. 2003. - № 2 (9). - С. 5-9.

115. Шмелёв Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких / Е.И. Шмелёв.-М., 2003.- 112 с.

116. Электротерапия в восстановительном лечении больных хроническим бронхитом : пособие для врачей / А.И. Крупенников, А.А. Миненков, С.А. Бугаев и др. М., 1999. - 16 с.

117. Эпидемиология хронической обструктивной болезни лёгких / Ю.Н. Краснова, А.А. Дзизинский, Е.В. Гримайлова, Б.А. Черняк //Атмосфера. 2006. - № 1 (20). - С. 54-56.

118. Эффективность применения аэроионотерапии в комплексном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом/ О.П. Александров, С.П. Григорьев, В.В. Мадаев и др. // Вопросы курортологии. — 1992. — № 3. — С. 10-13.

119. Эффективность спелеотерапии в условиях микроклимата калийных рудников и наземных спелеокамер / А.В. Туев, Л.А. Верихова, Т.А. Жадова и др. // Proceedings of the XI International Congress of Speleology. Beijing China, 1993.-P. 197-199.

120. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium and salmeterol / J.F. Donohue, J.A. van Noord, E.D. Bateman et al. // Chest 2002. -Vol. 122.- P. 47-55.

121. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / R. Casaburi, D.A. Mahler, P.W. Jones et al. // Eur. Respir. J. 2002. - № 19. - P. 217-224.

122. AgustiA.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A.G. Agusti // Proc. Am. Thorac Soc. 2005. - Vol. 2 (4). - P. 367-370.

123. Airway inflammation and bronchial bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease / S. Sethi, J. Maloney, L. Grove, C. Wrona, C.S. Berenson // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006 May. -Vol. l.-№ 173 (9).-P. 991-998.

124. Ambrosino N. Pulmonary rehabilitation: a year in review / N. Ambrosino, M. Serradore // Breathe. 2006. - Vol. 2 (3). - P. 236-244.

125. American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. -Vol. 173.-P. 1390-1413.

126. American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation //Am. Rev. Respir. Dis. 1981. - Vol. 124. - P. 663-667.

127. Analysis of systemic biomarkers in COPD patients / R. Aldonyte, S., Eriksson, E. Piitulainen, A. Wallmark, S. Janciauskiene // COPD. -2004. -№ 1 (2).-P. 155-164.

128. Anderson G.P. COPD, asthma and C-reactive protein / G.P. Anderson // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (5). - P. 874-876.

129. Anderson G.P. The COPD CO-factor / G.P. Anderson // Eur. Respir. J. -2006.-Vol. 30 (6).-P. 1032-1033.

130. Anti-inflammatory effects of inhaled carbon monoxide in patients with COPD: a pilot study / E. Bathoorn, D.'-J. Slebos, D.S. Postma et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 30(6). - P. 1131-1137.

131. Anto J.M. Chronic obstructive pulmonary disease / J.M. Anto, P. Vermeire, J. Sunyer // Eur. Respir. Monograph: Respir. Epidemiology in Europe. -2000.-Vol. 5.-P. 1-22.

132. Assessment of patient performance of the Handi-HalerR compared with the metered dose inhaler four weeks after instruction / R. Dahl, V. Backer, B. Ollgaard et al. // Respir. Med. 2003. - № 97. - P. 11261133.

133. Barnes P.H. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease / P.H. Barnes. Science Press, 1999. - P. 3.

134. Bode composition and health-related quality of life in patients with obstructive airways disease / R. Shoup, G. Dalsky, S. Warner et al. // Europ. Respir. J. 1997. - Vol. 10. - P. 1576-1580.

135. Bouros D. The clinician through the looking glass: sputum microbiology in COPD exacerbations / D. Bouros, I. Pneumatikos // Respiration. — 2007.-Vol. 74(1).-P. 13-14.

136. Calverley P.M. Pharmacotherapy can prevent exacerbations of COPD. Proceeding ATS 2007 / P.M. Calverley. - San Francisco, May 18-23, 2007.

137. Cardiopulmonary stress during exercise training in patients with COPD / V.S. Probst, T. Troosters, F. Pitta et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (6).-P. 1110-1118.

138. Celli B. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes / B. Celli, R. ZuWallack, S. Wang // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 17431748.

139. Cellular protein breakdown and systemic inflammation are unaffected by pulmonary rehabilitation in COPD / C.E. Bolton, R. Broekhuizen, A.A.1.nescu, L.S. Nixon., E.F. Wouters, D.J. Shale, A.M. Schols // Thorax -2007 Feb. Vol. 62 (2). - P. 109-114.

140. Changes in nitric oxide production in patients with COPD / N. Karoli, A. Rebrov, N. Lyamina, V. Senchikhin, S. Lyamina // Europ. Resp. J. -2006.-Vol. 28.-P. 190 s.

141. Charry J.M. Biological effects of small air ions. A review of findings and methods / J.M. Chany // Environm. Res. 1984. - Vol. 34. - № 2. - P. 351-389.

142. Chervinskaya A.V. Halotherapy for treatment of respiratory diseases / A.V. Chervinskaya, E.A. Zilber // J. Aeros. Med. 1995. - Vol. 8. - P. 221-232.

143. Chronic bronchitis sub-phenotype within COPD: inflammation in sputum and biopsies / J.B. Snoeck-Stroband, T.S. Lapperre, M.M.E. Gosman et al. // Eur. Respir. J. 2008. - Vol. 31. - P. 70-77.

144. Chronic obstructive pulmonary disease. Guideline ATS, ERS 2004.

145. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections / A.D. Lopez, K. Shibuya, C. Rao et al. // Eur. Respir. J. -2006. Vol. 27 (2). - P. 397-412.

146. Circulating haemopoietic and endothelial progenitor cells are decreased in COPD / P. Palange, U. Testa, A. Huertas et al. // Eur. Respir. J. -2006. Vol. 27 (3). - P. 529-541.

147. Cockroft A. Pulmonary rehabilitation / A. Cockroft // Br.J.Dis.Chest. -1988. № 3. - Vol. 82. - P. 220-225.

148. Cognitive and psychological outcomes of exercise in a 1-year follow-up stude of patients with chronic obstructive pulmonary disease / C.F. Emery, R.L. Shermer, E.R. Hauck et al. // Health Psychol. 2003. -Vol. 22.-P. 598-604.

149. Combined salmeterol and fluticasone in the chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial / P.M. Calverley, R. Pauwels, J. Vestbo et al. // Lancet 2003. - Vol. 361. - P. 449-456.

150. Comparison of the efficacy, tolerability and safety of formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD / A. Rossi, K. Kristufec, B.E. Levine et al. // Chest. 2002. - Vol. 121. -P. 1058-1069.

151. Cookson W.O. State of the art. Genetics and genomics of chronic obstructive pulmonary disease / W.O. Cookson // Proc. Am. Thorac Soc. 2006, Aug. - Vol. 3 (6). - P. 473^475.

152. Cytokine production by bronchoalveolar lavage T lymphocytes in chronic obstructive pulmonary disease / A. Barczyk, W. Pierzchala, O.M. Kon, B. Cosio, I.M. Adcock, P.J. Barnes // J. Allergy Clin. Immunol. 2006 Jun. -Vol. 117 (6).-P. 1484-1492.

153. De Troyer A. Effect of hyperinflation on the diaphragm / A. De Troyer // Eur. Resp. J. 1997. - Vol. 10. - P. 710-712.

154. Deckhujisen P.N. Pulmonary rehabilitation / P.N. Deckhujisen, R. Gosselink // COPD : diagnosis and treatment. Amsterdam, Barselona, Hong Kong et al. - 1996. - P. 93-102.

155. Development of an unsupported arm exercise test in patients with chronic obstructive pulmonary disease / S. Zhan, F.J. Cerny, W.J. Gibbons, M.J. Mador, Y.W. Wu // J. Cardiopulm. Rehabil. 2006 May-Jun. - Vol. 26 (3).-P. 180-187.

156. Diaphragm dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: a role of heparane sulphate? / C.A.C. Ottenheijm, G.J. Jenniskens, M.C.P. Geraedts et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 30 (1). - P. 80-89.

157. Diaphragm electromyograms recorded from multiple surface electrodes following magnetic stimulation / J.C. Glerant, N. Mustfa, W.D. Man et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (2). - P. 334-342.

158. Does co-morbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A population-based perspective / M.B. Stein, B J. Cox, T.O. Afifi, S.L. Belik, J. Sareen // Psychol. Med. 2006 May. - Vol. 36 (5). - P. 587-596.

159. Dusser D. On Behalf of the MISTRAL. Study Group. Tiotropium reduces COPD exacerbations: the MISTRAL study abstract 3203. / D. Dusse, M-L. Bravo, P. Iacono // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 24 (Suppl. 48).-P. 513 s.

160. Dusser D. On Behalf of the MISTRAL. Study Group. Tiotropium reduces health resource utilization associated with COPD exacerbations. Ibit: abstract 3204. / D. Dusse, M-L. Bravo, P. Iacono // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24 (Suppl. 48). - P. 514 s.

161. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD / K. Nishimura, T. Izumi, M. Tsukino, T. Oga // Chest. 2002 May. - Vol. 121 (5). - P. 1434-1440.

162. Effective delivery of particles with the HandiHaler dry powder inhalation system over a range of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Severity / S. Chodosh, J.S. Flanders, S. Kesten et al. // J. Aerosol Med. 2001. -Vol. 14(3).-P. 309-315.

163. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease / A.L. Ries, R.M. Kaplan, T.M. Limberg, L.M. Prewitt // Ann. Intern. Med. -1995. Vol. 122. - P. 823-832.

164. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea and exercise tolerance in COPD / D.E. O'Donnell, T. Fluge, F. Gerken et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - P. 832-840.

165. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease / W. Szafranski, A. Cukier, A. Ramirez et al. // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21. - P. 74-81.

166. Endurance training improves skeletal muscle electrical activity in active COPD patients / N. Gosselin, K. Lambert, M. Poulain, A. Martin, C.

167. Prefaut, A. Varray // Muscle Nerve. 2003 Dec. - Vol. 28 (6). - P. 744753.

168. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease / K.R. Chapman, D.M. Mannino, J.B. Soriano et al. // Eur. Respir. J. — 2006. — Vol. 27(1).-P. 188-207.

169. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease: health effects of air pollution / G. Viegi, S. Maio, F. Pistell, S. Baldacci, L. Carrozzi // Respirology. 2006 Sep. - Vol. 11 (5). - P. 523-532.

170. Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training / RJ. Koppers, P.J. Vos, C.R. Boot, H.T. Folgering // Chest. 2006 Apr. - Vol. 129 (4). - P. 886-892.

171. Fishman A.P. Pulmonary rehabilitation research / A.P. Fishman // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1994. - Vol. 149. - № 3. - P. 823-825.

172. Flaminiano L.E. Respiratory muscles testing / L.E. Flaminiano, B.R. Celli // Clin. Chest Med. 2001. - № 22. - P. 661-677.

173. Fodor I. New perspectives on speleotherapie in Hungary / I. Fodor // Int. J. of Immunorehabilitation. 1994. - № 1 Suppl. - P. 17.

174. Function of pulmonary neuronal m2 muscarinic receptors in stable chronic obstructive pulmonary disease / L.S. Own, P. Boonyongsunchai, S. Webb et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - № 163. - P. 1320-1325.

175. Genetic determinants of C-reactive protein in COPD / C.P. Hersh, D.T. Miller, D.J. Kwiatkowsri, E.K. Silverman // Eur. Respir. J. 2006. -Vol. 28 (6).-P. 1156-1162.

176. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, update 2006.

177. Global strategy for the diagnosis, management? And prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health; National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.

178. Gosselink R. Ask the expert: Pulmonary rehabilitation / R. Gosselink // Breathe. 2007. - Vol. 3 (4). - P. 338-340.

179. Gosselink R. Physiotherapy in respiratory diseases / R. Gosselink // Breathe. 2006. - Vol. 3 (1). - P. 30-39.

180. Guo R. Herbal medicines for the treatment of COPD: a systematic review / R. Guo, M.H. Pittler, E. Ernst // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28. (2) -P. 330-338.

181. Halpin D.M.G. Number needed to treat as a measure of treatment effect. Proceeding ATS 2007 / D.M.G. Halpin. San Francisco, May 18-23, 2007.

182. Health outcomes following six months' treatment with once-daily tiotropium compared to twice daily salmeterol in patients with COPD / V. Brusasco, R. Hodder, M. Miravitlles et al. // Thorax 2003. - Vol. 58. -P. 399-404.

183. Home respiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease / E. Battaglia, A. Fulgenzi, S. Bernucci, M.E. Giardini, M.E. Ferrero //Respirology-2006 Nov. Vol. 11 (6).-P. 799-804.

184. Impact of pulmonary rehabilitation on psychosocial morbidity in patients with severe COPD / R. Guell, V. Resqueti, M. Sangenis, F. Morante, B. Martorell, P. Casan, G.H. Guyatt // Chest. 2006 Apr. - Vol. 129 (4). -P. 899-904.

185. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 year's treatment with tiotropium / W. Vincken, J.A. van Noord, A.P.M. Greefhorst et al. // Eur. Respir. J. 2002. - № 19. - P. 209-216.

186. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD / R. Casabury, D. Kukafka, C.B. Cooper et al. // Chest. 2005. - Vol. 127. - P. 809-817.

187. Increased injury and intramuscular collagen of the diaphragm in COPD: autopsy observations / A. Scott, X. Wang, J.D. Road, W.D. Reid // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (1). - P. 51-59.

188. Increased number of B-cells in bronchial biopsies in COPD / M.M. Gosman, B.W. Willemse, D.F. Jansen, T.S. Lapperre, A. van Schadewijk,

189. P.S. Hiemstra, D.S. Postma, W. Timens, H.A. Kerstjens // Eur. Respir. J. 2006 Jan. - Vol. 27 (1). - P. 60-64.

190. Integrated care prevents hospitalizations for exacerbations in COPD patients / A. Casas, T. Trosters, J. Garcia-Aymerich et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28. (1) - P. 123-130.

191. Intracellular cytokine profile of T lymphocytes in patients with chronic obstructive pulmonary disease / B. Barcelo, J. Pons, A. Fuster, J. Sauleda, A. Noguera, J.M. Ferrer, A.G. Agusti // Clin. Exp. Immunol. -2006 Sep. Vol. 145 (3). -P. 474-479.

192. Janson D.I. Anxiety and depression are related to the outcome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary disease / D.I. Janson // Chest. 2002. - Vol. 122. - P. 1633-1637.

193. Jones P.W. Outcomes and markers in the assessment of chronic obstructive pulmonary disease / P.W. Jones, A.G.N. Agusti // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (4). - P. 822-831.

194. Karoli N. Arterial hypertension in patients with obstructive lung diseases / N. Karoli, A. Rebrov //European Respiratory Society Annual Congress. -Vienna, 2003.-№412.

195. Karoli N. Endothelial dysfunction as systemic effects of COPD / N. Karoli, A. Rebrov // Europ. Resp. J. 2006. - Vol. 28. - P. 652 s.

196. Karoli N. Endothelial dysfunction at the patients with pulmonary hypertension / N. Karoli, A. Rebrov // European Respiratory Society Annual Congress. Stockholm, 2002. - P. 75.

197. Karoli N. Endothelial dysfunction, smoking and COPD / N. Karoli, A. Rebrov // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 24, Suppl 48. - P. 316 s. (P. 2015).

198. Karoli N. Evaluation of endothelial dysfunction at the patients with COPD / N. Karoli, A. Rebrov // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 24, Suppl 48.-P. Ill s. (P. 776).

199. Karoli N. Evaluation of endothelial dysfunction at the patients with pulmonary hypertension / N. Karoli, A. Rebrov // The 98-th International Conference of American Thoracic Society. USA, 2002. -№ 601038.

200. Karoli N. Pulmonary hypertension and right ventricular impairment in patients with COPD /N. Karoli, A. Rebrov // Europ. Resp. J. 2004. -Vol. 24, Suppl 48. - P. 59 s (P. 484).

201. Karoli N. Pulmonary hypertension at the patients with bronchial asthma and COPD / N. Karoli, A. Rebrov // Europ. Resp. J. 2004. - Vol. 24, Suppl 48.-P. 58 s. (P. 483).

202. Karoli N. Pulmonary hypertension, right and left ventricular dysfunction in patients with COPD / N. Karoli, A. Rebrov // Europ. Resp. J. 2006. -Vol. 28.-P. 404 s.

203. Karoli N. Smoking, COPD end endothelial dysfunction / N. Karoli, A. Rebrov // 14-th National Congress on Lung Diseases. — Moscow, 2004. -№609.-P. 161.

204. Krueger A.P. The biological effects of gaseons ions / A.P. Krueger I I Aeroionotherapy / R.Gualierotti. Milano, Foundation Carlo Erba, 1969.

205. Long-term treatment of chronic obstructive pulmonary disease with salmeterol and the additive effect of ipratropium / van Noord J.A., de Munck D.A., Bantje T.A. et. al. // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 15. - P. 878-885.

206. Low-grade systemic inflammation and the response to exercise training in patients with advanced COPD / M.A. Spruit, R. Gosselink, T. Troosters, A. Kasran, M. Van Vliet, M. Decramer // Chest. 2005 Nov. - Vol. 128 (5).-P. 3183-3190.

207. Lyseng-Williamson K.A. Inhaled salmeterol/fluticasone propionate combination in chronic obstructive pulmonary disease / K.A. Lyseng-Williamson, G. Keating // Am. J. Respir. Med. 2002. - Vol. 1 (4). - P. 273-283.

208. Maclntyre N.R. Muscle dysfunction associated with chronic obstructive pulmonary disease / N.R. Maclntyre // Respir. Care. 2006 Aug. - Vol. 51 (8).-P. 840-847.

209. Maliavin A.G. Choice of the physiotherapeutic methods for rehabilitation / A.G. Maliavin // Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis. 3-rd Congress of European Region, Moscow, June 22-26, 2004. № 745.

210. Maliavin A.G. Construction of medical rehabilitation programs for pulmonological patients / A.G. Maliavin // European Respiratory Society Annual Congress 2004. Glasgow, 2004. - P. 438.

211. Maliavin A.G. Rehabilitative programs for the patients with obstructive pulmonary diseases / A.G. Maliavin // European Respiratory Society Annual Congress, Munich, 1-8 sept., 2006. P. 567.

212. Maliavin A.G. Interval hypoxic training: an option for the immune rehabilitation in patients with bronchial asthma / A.G. Maliavin, T.N. Tsyganova, H.B. Yegorova // Int. J. of Immunorehabilitation. 1994. -№ 1 Suppl. - P. 361.

213. Mitochondrial dysfunction in COPD patients with low body mass index / R.A. Rabinovich, R. Bfstos, E. Ardite et al. // Eur. Respir. J. 2007. -Vol. 29 (4). - P. 643-650.

214. Molecular mechanisms of respiratory virus-induced asthma and COPD exacerbations and pneumonia / G. Caramori, K. Ito, M. Contoli, A. Di Stefano, S.L. Johnston, I.M. Adcock, A. Papi // Curr. Med. Chem. -2006. Vol. 13 (19). - P. 2267-2290.

215. Murphy N. Extending a home from hospital care programme for COPD exacerbations to include pulmonary rehabilitation / N. Murphy, C. Bell, R.W. Costello // Respir. Med. 2005 Oct. - Vol. 99 (10). - P. 1297-1302.

216. Muscarinic receptors, leukotriene B4 production and neutrophilic inflammation in COPD patients abstract 264. / M. Profita, R. Giorgi, A. Sala et al. // Eur. Respir. J. 2004. - № 24 (suppl. 48). - P. 20 s.

217. O'Donnell D.E. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease / D.E. O'Donnell, S.M. Revill, K.A. Webb //Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 770-777.

218. O'Shea S.D. Measuring muscle strength for people with chronic obstructive pulmonary disease: retest reliability of hand-held dynamometry / S.D. O'Shea, N.F. Taylor, J.D. Paratz // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007 Jan. - Vol. 88 (1). - P. 32-36.

219. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lung function to biomarkers / M. Cazzola, W. MacNee, F.J. Martinez et al. // Eur. Respir. J.-2008.-Vol. 31 (2).-P. 416-468.

220. Outcomes of depressed patients undergoing inpatient pulmonary rehabilitation / G.S. Alexopoulos, J. A. Sirey, PJ. Raue, D.

221. Kanellopoulos, T.E. Clark, R.S. Novitch // Am. J. Geriatr. Psychiatry. -2006 May. Vol. 14 (5). - P. 466-475.

222. Panina P. Chemokine receptors in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) / P. Panina, M. Mariani, D. D'Ambrosio // Curr. Drug Targets. 2006 Jun. - Vol. 7 (6). - P. 669-674.

223. Penard-Morand C. Air pollution: from sources of emissions to health effects / C. Penard-Morand, I. Anntsi-Mftsano // Breathe. 2004. - Vol. 1 (2).-P. 108-119.

224. Pereoxisome proliferators-activated receptor expression is reduced in skeletal muscle in COPD / A.H. Remels, P. Schrauwen, R. Broekhuizen et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 30 (2). - P. 245-252.

225. Physical activity, spirometry and quality-of-life in chronic obstructive pulmonary disease / S. McGlone, A. Venn, E.H. Walters, R. Wood-Baker // COPD 2006 Jun. - Vol. 3 (2). - P. 83-88.

226. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation / R. Garrod, J. Marshall, E. Barley, P. W. Jones // Eur. Respir. J. 2006 Apr. - Vol. 27 (4). - P. 788-794.

227. Pulmonary rehabilitation /Edit. C.F.Donner, M.Donner. Eur. Resp. Society. -2000. -220 p.

228. Pulmonary rehabilitation: analysis of a clinical service / R. Garrod, K. Ford, C. Daly, C. Hoareau, M. Howard, C. Simmonds // Physiother. Res Int. 2004. - № 9 (3). - P. 111-120.

229. Pulmonary rehabilitation improves depression, anxiety, dyspnea and health status in patients with COPD / H. Paz-Diaz, M. Montes de Oca, J.M. Lopez, B.R. Celli // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2007 Jan. - Vol. 86(1).-P. 30-36.

230. Rahman I. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD / I. Rahman, I.M. Adcock // Eur. Respir. J. 2006. -Vol. 28 (1). -P. 219-242.

231. Reduced mitochondrial density in the vastus lateralis muscle of patients with COPD / H.R. Gosker, M.K.C. Hesselink, H. Duimel et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 30 (1). - P. 73-79.

232. Rehabilitation medicine /Ed. by J.A. DeLisa. Philadelphia., J.B. Lippicont Company, 1988. — 890 p.

233. Relationship of upper-limb and thoracic muscle strength to 6-min walk distance in COPD patients / V.Z. Dourado, L.C. Antunes, S.E. Tanni, S.A. de Paiva, C.R. Padovani, I. Godoy // Chest. 2006 Mar. - Vol. 129 (3).-P. 551-557.

234. Repeated pulmonary rehabilitation in severe and disabled COPD patients / M. Romagnoli, D. Dell'Orso, C. Lorenzi, E. Crisafulli, S. Costi, D. Lugli, E.M. Clini // Respiration. 2006. - Vol. 73 (6). - P. 769-776.

235. Sietsema K. Cardiovascular limitations in chronic pulmonary disease / K. Sietsema //Med. Sci. Sports Exerc. 2001. - Vol. 33. - P. S656-S661.

236. Silverman E.K. Progress in chronic obstructive pulmonary disease genetics / E.K. Silverman // Proc. Am. Thorac Soc. 2006 Jul. — Vol. 35..-P. 405^408.

237. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD / I. Vogiatzis, G. Terzis, S. Nanas, G. Stratakos, D.C. Simoes, O. Georgiadou, S. Zakynthinos, C. Roussos // Chest. 2005 Dec. - Vol. 1286..-P. 3838-3845.

238. Specific expiratory muscle training in COPD / P. Weiner, R. Magadle, M. Beckerman, M. Weiner, N. Berar-Yanay // Chest. 2003 Aug. -Vol. 124 (2).-P. 468-473.

239. Speleotherapy for asthma / S. Beamon, A. Falkenbach, G. Fainburg, K. Linde // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2.

240. Spurny Z. Iontova terapie / Z. Spumy II Fysiat. revm. vest. 1987. - R. 65, c. 5.-S. 281-288.

241. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper / B.R. Celli, W. MacNee and committee members // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23 (№ 6). - P. 932946.

242. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease (see comments) / P. Jousialahti, E. Vartiainen, J. Tuomilehto, P. Puska // Lancet. 1996. - Vol. 348 (9027). - P. 567-672.

243. Synnot A. Low back pain in individuals with chronic airflow limitation and their partners — a preliminary prevalence study / A. Synnot, M. Williams // Physiother. Res. Int. 2002. - № 7 (4). - P. 215-227.

244. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension / P. Joppa, D. Petrasova, B. Stancak, R. Tkacova // Chest. -2006 Aug.-Vol. 130 (2).-P. 326-333.

245. Tetley T.D. Inflammatory cells and chronic obstructive pulmonary disease / T.D. Tetley // Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy. 2005 Dec. - Vol. 4 (6). - P. 607-618.

246. The 6-min walking distance: long-term follow up in patients with COPD / C. Casanova, C.G. Cote, G.M. Marin et al. // Eur. Respir. J. 2007. -Vol.29 (3).-P. 535-540.

247. The condition of the proteinase-antiproteinase system in patients with type II diabetes and chronic obstructive pulmonary disease / N.F. Izmerov, L.P. Kuz'mina, A.M. Popkova, O.V Khanykina // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. 2006. - № 3. - P. 15-18.

248. The effects of hypoxia on the cells of the pulmonary vasculature / O. Pak, A. Aldashev, D. Welsh, F. Peacock // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 30 (2).-P. 364-372.

249. The global burden of chronic respiratory diseases / S. Maio, S. Baldacci, L. Carrozzi et al. // Breathe. 2006. - Vol. 3 (1). - P. 20-29.

250. The influence of co-morbidity on health-related quality of life in asthma and COPD patients / H.A. Wijnhoven, D.M. Kriegsman, A.E. Hesselink, M. de Haan, F.G. Schellevis // Respir. Med. 2003 May. - Vol. 97 (5). -P. 468^475.

251. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease / D.M. Mannino, G. Watt, D. Hole et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (3). -P. 627-643.

252. The potential impact of anaemia of chronic disease in COPD / T. Similowski, A. Agusti, W. MacNee, B. Schonhofer // Eur. Respir. J. -2006. Vol. 27 (2). - P. 390-396.

253. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / B.M.W. Diederen, P.D.L.P.M. van der Valk, J.A.W.J. Kluytmans et al. // Eur. Respir. J . 2007. - Vol. 30 (2). -P. 240-244.

254. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease / P.M. Calverley, J.A. Anderson, B. Celli et al. // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 356 (8). - P. 775-789.

255. Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD / van"t Hul A., Gosselink R., Hollander P. et al. // Eur. Respir. J. 2006. -Vol. 27 (l).-P. 65-72.

256. Tsyganova T.N. Interval hypoxic training: an option for the immune rehabilitation in patients with bronchial asthma / T.N. Tsyganova, H.B. Yegorova, A.G. Maliavin // Int. J. of Immunorehabilitation. 1994. - № 1 Suppl.-P. 361.

257. Unilateral magnetic stimulation of the phrenic nerve / G.H. Mills, D. Kyroussis, C.H. Hamntgard et al. // Thorax. 1995. - Vol. 50. - P. 11621172.

258. Validity and reliability of the modified shuttle walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease / L.A. Campo, G. Chilingaryan, K. Berg, B. Paradis, B. Mazer // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2006 Jul. -Vol. 87 (7).-P. 918-922.

259. Variability of bronchial inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: implications for study design / E. Gamble, Y. Qiu, D. Wang et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (2). - P. 293-299.

260. Wouters E.F.M. The systematic face of airway diseases: the role of C-reactive protein / E.F.M. Wouters // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27 (5). -P. 877-879.

261. Yeo J. Co-morbidity in older patients with COPD its impact on health service utilization and quality of life, a community study / J. Yeo, G. Karimova, S. Bansal // Age and Ageing, 2006; 35: 33-37.

262. Yohannes A.M. Reliability of the Manchester reshiratory activities of daily living questionnaire as a postal questionnaire/ A.M. Yohannes, Y.A. Greenwood, M.J. Connoly // Age and Ageing, 2002; 31: 355-358.

263. Zilber E.K. Respiratory muscles training in rehabilitation of COPD patients / E.K. Zilber // ERS Annual Congress Abstract book. Berlin, 2001.-P. 73 s.

264. Ziment I. Recent advances in alternative therapies / I. Ziment I I Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - № 6. - P. 71-78.