Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Система стоматологических имплантатов из циркония для замещения дефектов зубных рядов и фиксации эктопротезов лица. (Разработка и экспериментально-лабораторное обоснование, клиническое внедрение)

003063608 На правах рукописи

УДК: 616.314-089.843-616 018 4-003.93

Кулаков Олег Борисович

Система стоматологических имплантатов из циркония для замещения дефектов зубных рядов и фиксации эктопротезов лица.

(Разработка и экспериментально-лабораторное обоснование, клиническое внедрение.)

14 00 21 -«Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з 1 К'М

№7

Москва-2007

003063608

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Докторов Александр Альбертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Олесова Валентина Николаевна лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук,

профессор Никитин Александр Александрович

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Защита состоится Щ 2007 года в (5"часов на заседании

диссертационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г Москва, ул Долгоруковская, д 4)

Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г Москва, ул Вучетича д 10а)

Автореферат разослан «_ Ж »_I ИСиЯ,...... _2007года

Ученый секретарь диссертационного совета

К м н , доцент Н В Шарагин

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы

Желание ученых познать возможности взаимодействия биологических тканей с искусственными материалами лежит в основе создания отдельных органов и структур, заменяющих утраченные по разным причинам части тела человека Использование различных материалов с учетом физиологических свойств организма, создают условия для длительного и полноценного функционирования органов и систем после их возмещения

Применение дентальных имплантатов в клинической практике позволяет решать многие функциональные и эстетические проблемы стоматологии

Соблюдение принципов ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты обеспечивает надежное и длительное применение конструкции в полости рта, решая, таким образом, проблемы частичной и множественной потери зубов (Мушаев И У , Олесова В Н , Фрамович О 3 2000, Суров О Н , Параскевич В Л 2000)

Одним из главных требований, предъявляемых к материалу для изготовления имплантатов, является его высокая устойчивость к коррозии Прочный окисный слой, образующийся на поверхности материала, должен быть инертным, что обеспечивает биологическую совместимость имплантата, т е способствует отложению на его поверхности костной минерализованной матрицы Заживление кости по существу представляет собой соединение вновь образующейся костной матрицы с поверхностью окисла металла (Lmder L etal 1983)

Как показывают многочисленные исследования (Ravnholt G 1988, Hanawa Т 1991), большинство металлов не могут использоваться в качестве материалов длительного пользования для изготовления имплантатов, так как легко подвергаются коррозии, которая вызывает непрерывное выделение ионов металлов в окружающие ткани, что является одной из основных причин несостоятельности процесса остеоинтеграции

Проведенные исследования установили (Stanford С 1994, Giavaresi G 2004, Huja S S 2004), что образование пассивированного слоя окиси Ti на поверхности имплантата продолжается даже тогда, когда он окружен слоем белка Поэтому окисная поверхность титана по своей природе является не пассивной, а динамической системой Интеграция кости вокруг имплантата также является динамическим процессом костеобразования и резорбции

В середине 90-х годов появились данные об использовании титановых имплантатов, покрытых слоем оксида циркония, оксидная пленка которого является более стабильной, что согласно экспериментам, обеспечивает более интенсивную остеоинтеграцию (Thull R и соавт 1995, Hendnch С и соавт 1996, Knabe С , Berger G 2004)

До настоящего времени применение циркония в дентальной имплантологии детально не было исследовано

Цирконий (Zr) - металл из группы титана, характеризуется целым рядом свойств, которые позволяют с успехом использовать его в медицине коррозионная стойкость, электронейтралыюсть, прочность Применение легирующих добавок в сплавах используемых в имплантологии позволяет улучшить прочностные характеристики металла (Седельников А И 2000)

Сплавы цирконий-ниобий относятся к группе сплавов с твердорастворным упрочнением, и отличаются от интерметаллидных, т е склонных к намагничиванию, к числу которых относится титан, высокими характеристиками усталостной выносливости, мало зависящими от структуры металла (Андреева В В и соавт 1971) Циркониевый сплав Э-125 имеет склонность к самозалечиванию поверхностных дефектов и высокую стойкость к образованию трещин От титановых эти сплавы выгодно отличает отсутствием водорода и склонности к водородному охрупчиванию при температуре выше 50-70 градусов С на воздухе в процессе технологической обработки (Безгина ЕВ и соавт 2001) Методом атомно-эмиссиопной спектрометрии в аргоновой плазме миграции основных

компонентов сплава в окружающих имплантат тканях не обнаружено (Головин К И 2002)

Сочетание высокой коррозионной стойкости в органических соединениях, трещиноустойчивости, прочности на излом, биосовместимости и усталостной выносливости делают цирконий весьма перспективным для использования в производстве не только эндопротезов (Шерепо К М и соавт 1992), но и дентальных имплантатов (Головин К И 2002)

Таким образом, изучение и внедрение новых биоинертных материалов в дентальную имплантологию, разработка новых конструктивных особенностей имплантатов, а также совершенствование методов лечения пациентов с дефектами зубных рядов и лица на основе использования имплантатов из циркония определило цель и задачи нашего исследования

Цель исследования

Разработать и экспериментально обосновать клиническое внедрение системы имплантатов из циркония для замещения дефектов зубных рядов и фиксации эктопротезов лица

Задачи исследования

1 Исследовать в эксперименте остеоинтегративные свойства имплантатов из циркония и сравнить их с аналогичными конструкциями из титана

2 Оценить различные модификации поверхности имплантатов при помощи конфокального лазерного сканирующего микроскопа с целью оптимального применения в клинической практике

3 Разработать и внедрить оптимальные конструкции имплантата из циркония для проведения отсроченной и одномоментной имплантации в области одно- и многокорневых зубов

4 Определить критерии выбора циркониевых имптантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции

5 Разработать и внедрить показания к применению циркониевых имплантатов в сочетании с костнопластическими материалами при замещении дефектов зубных рядов

6 Разработать и внедрить методику и определить показания применения имплантатов из циркония при эктопротезирование дефектов лица

7 Разработать и внедрить систематизированный подход к обследованию и лечению пациентов с использованием стоматологических имплантатов

Научная новизна

- Впервые па основании лабораторных и экспериментальных методов исследования и применения светового, конфокального лазерного сканирующего и сканирующего электронного микроскопов исследовано взаимодействие костной ткани челюстных костей с имплантатами из циркония

- Впервые и в полном объеме разработаны принципы лечения пациентов с дефектами зубных рядов и челюстей с опорой на остеоинтегрированные циркониевые имплантаты системы «Дивадент» и «Диватал»

- Впервые разработаны - методы эктопротезирования с опорой на остеоинтегрированные циркониевые имплантаты системы «Дивадент» при обширных дефектах лица и определены показания к использованию числа и топографии расположения их в челюстно-лицевой области

- Комплексный метод лечения на основе системы имплантатов из циркония при возмещении дефектов зубных рядов, челюстных костей и мягких тканей лица

- Впервые нами разработан рациональный и систематизированный подход к обследованию и лечению пациентов при использовании стоматологических имплантатов из циркония Создан алгоритм преподавания методики применения имплантатов из циркония на факультете усовершенствования врачей-стоматологов

Практическая значимость

1 Разработаны и серийно внедрены в клиническую практику конические и цилиндрические модификации имплантатов из циркония системы «Диватал» для отсроченной и одномоментной имплантации

2 Разработана и внедрена методика модификации обработки поверхности имплантата из циркония кристаллами оксида циркония с целыо ускорения процесса остеоинтеграции

3 Выработаны, предложены и внедрены критерии выбора конструктивных модификаций циркониевых имплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции

4 Предложены разработанные нами методики возмещения дефектов зубных рядов и челюстей различными костнопластическими материалами с последующим использованием имплантатов из циркония

5 Предложена и внедрена методика применения имплантатов из циркония для фиксации эктопротезов при возмещении дефектов лица

6 Предложен рациональный и систематизированный подход к обследованию и лечению пациентов с использованием стоматологических имплантатов в виде алгоритма, который может быть применен для преподавания на факультете усовершенствования врачей-стоматологов

Положения, выносимые на защиту

1 Морфологическая характеристика остеоинтегративпых особенностей имплантатов из циркония, исследованная при помощи светового, конфокального лазерного сканирующего и сканирующего электронного микроскопов

2 Показания и противопоказания для использования имплантатов из циркония в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

3 Методики использования имплантатов из циркония в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

- для одномоментной и отсроченной имплантации при замещении дефектов зубных рядов,

- для фиксации эктопротезов при замещении дефектов лица

4 Алгоритм обследования и лечения пациентов с использованием стоматологических имплантатов из циркония

Личный вклад соискателя

Автором лично разработана система циркониевых имплантатов и проведена серия экспериментов на 6-ти лабораторных животных (свиньях породы «Дюрок») Разработанная система внедрена в производство и получено 2 патента на изобретение

В ходе выполнения диссертационной работы были освоены и использованы методики исследования с применением светового, конфокального лазерного сканирующего и сканирующего электронного микроскопов

С целью создания совершенного контактного остеогенеза автором предложена и внедрена модификация обработки поверхности имплантатов из циркония

Автором предложены критерии выбора конструкционных параметров и модификаций циркониевых имплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта зубного ряда верхней и/или нижней челюсти и подхода к его устранению

Предложены и внедрены в практику методики возмещения дефектов зубных рядов и челюстей различными костнопластическими материалами с одновременным или последующим использованием имплантатов из циркония

Автором разработаны и внедрены методики применения имплантатов из циркония с определением их числа и локализации для фиксации эктопротезов при возмещении дефектов лица

Разработай алгоритм обследования и лечения пациентов с использованием стоматологических циркониевых имплантатов Создана дидактическая схема для интенсификации педагогического процесса в области стоматологической имплантологии

В ходе выполнения диссертационной работы с 1995 по 2005г г было установлено 1003 имплантатау 349 пациентов

Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались

• на 2°" Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (г Санкт-Петербург, 20 06 1996г )

• на Конференции по имплантологии, г Саратов, 16 июня 2000г

• на 4-ой специализированной выставке «МЕДИМА-ДЕНТИМА» (г Краснодар 10 апреля 2002г )

• на 8-ой Всероссийской научно-практической конференция «Актуальные проблемы стоматологии» Симпозиум Полимерные и аллогенные материалы в реконструктивной хирургии челюстпо-лицевой области (г Москва, 24 апреля 2002 года)

• на 2-ой Общероссийской конференции амбулаторных хирургов стоматологов (г Краснодар 19 августа 2 002г)

• на 2-ом международном симпозиуме ассоциации имплаитологов Германии, Австрии и Швейцарии (г Мюнхен 7 декабря 2002г )

• на семинаре кафедры стоматологии кубанской государственной медицинской академии (г Краснодар 19-20 мая 2003г )

• на первой Всероссийской научно-практической конференции Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний (г Москва 27марта 2003г)

• на 2-ой Всероссийской конференции «Профилактика основных

стоматологических заболеваний» и симпозиума «Новые стоматологии в стоматологии» (г Уфа 21 октября 2003г )

• на базе учебного центра «Витадент» (г Уфа 22 октября 2003г)

• на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2004» Секция «Фундаментальные и прикладные аспекты стоматологии»

(г Тюмень 18ноября 2004г )

Результаты исследований, изложенные в диссертационной работе, апробированы на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, патологической анатомии, клиники реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и косметологии МГМСУ, морфологического отдела научно-исследовательского центра биомедиципских технологий г Москвы

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные нами за период 1995-2005гг, внедрены в практическую работу клиники кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, клиники реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и косметологии МГМСУ, клиники кафедры восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи РМАПО, стоматологической клиники «Крафтвэй», оренбургской областной клинической стоматологической поликлиники

Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, ординаторами, врачами ФПК стоматологов МГМСУ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных научных работ, в том числе 12 в журналах рекомендованных ВАК России

Структура и объем исследования

Диссертация изложена на 260 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 48 отечественных и 212 зарубежных источников и приложения Диссертация иллюстрирована 157 рисунками и 13 таблицами

Содержание работы.

Работа проводилась в три этапа На первом этапе проведена разработка дентального имплантата из сплава циркония Э-125, с последующими лабораторными исследованиями поверхности имплантата в отделении прикладных структур и микроаналитики (зав отделом проф Душнер) университета г Майнца (Германия)

На втором этапе работы выполнено экспериментальное исследование па животных в условиях вивария сельскохозяйственной академии им Тимирязева с 1999 по 2000 года Морфологические исследования проводились в гистологической лаборатории клиники челюстно-лицевой хирургии университета г Фрайбурга (директор проф Шмельцайзеп Р), морфологическом отделе научно-исследовательского центра биомедицинских технологий г Москвы (зав отдела д м и , проф Докторов А А) с 2001 по 2004 года Так как методика изучения костной ткани с металлическими предметами широко в России не представлена, то приготовление гистологических препаратов по методике «ТссИпоуП», позволяющей изучить процесс взаимодействия имплантата с костной тканью проводился в университете г Фрайбурга Использование конфокального лазерного сканирующего микроскопа для изучения шероховатости поверхности и костных структур было проведено в университете г Майнца В морфологическом отделе научно-исследовательского центра биомедицинских технологий г Москвы проводилось исследование костной

ткани, прилегающей к поверхности имплантата при помощи сканирующего электронного микроскопа

3 Клинические этапы работы проводились в клинике кафедры детской хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (Зав кафедрой д м н, проф Дьякова С В), клинике реконструктивно-восстановителыюй, пластической хирургии и косметологии МГМСУ, отделении кафедры восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи РМАПО (зав кафедрой д м н , проф Неробеев А И ), стоматологической клинике «Крафтвэй», клинике челюстно-лицевой хирургии университета г Майица, Германия (директор проф Вагнер В ) с 1995 по 2005 года

Материалы и методы исследования.

В 1995 году нами совместно с сотрудниками научно-исследовательского института импульсной техники Цепковым Л В, Ивановым Ю В и доцентом кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ Матюниным В В была разработана система циркониевых имплантатов «Дивадентал» Система состоит из набора инструментов и имплантатов диаметром 4мм, длиной 8,5мм, 10,5мм, 12,5мм, 14,5мм для замещения дефектов зубных рядов различной протяженности Нами получен патент №2118136 па изобретение стоматологического имплантата «Дивадент», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений 27 августа 1998г Получены сертификаты соответствия В последующем система продолжала систематически развиваться и совершенствоваться, и на сегодняшний день представлена различными модификациями

Нами получен также патент №2199973 на изобретение стоматологического имплантата «Диватал» из циркония, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10 марта 2003г Имплантат «Диватал» имеет три разновидности имплантатов по диаметру - 3,4 мм, 4 мм, 5 мм, и для каждого диаметра имплантата предложено по три длины изделия 10,5, 12,5, 14,5мм

Конструкция имплантата «Диватал»

Стоматологический имплантат конструкции «Диватал» состоит из внутрикостной 1 и внекостной 2 частей, коронкового 3 и соединительного 4 винтов (Рис 1) Внутрикостная 1 и внекостная 2 части имеют конгруэнтные посадочные поверхности

Внутрикостная часть 1 стоматологического имплантата имеет форму конуса или цилиндра 5 с наружной резьбой, переходящего с одной стороны в конус 6, соединенный с цилиндрическим пояском 7, а с противоположного -в окончание 8 в форме полусферы, конуса или их сочетания

Внутренняя поверхность внутрикостной части имеет посадочный усеченный конус 9 с резьбовым отверстием 10 и внутреннее шестигранное отверстие 11 в верхней части посадочного конуса для фиксации и ориентации внекостной части 2

Внекостная часть 2 выполнена в виде стержня с внутренней резьбой 12 для стягивания при помощи винта 4 с внутрикостной частью имплантата па одном конце и внутренней резьбой 13 для фиксации искусственной коронки коронковым винтом 3 на другой конце

Внешняя поверхность внекостной части 2 представляет собой ряд последовательно соединенных между собой участков усеченного посадочного конуса 14, шестигранного пояска15, десневого усеченного конуса 16, цилиндрического пояска 17, усеченного конуса коропковой части 18

Шестигранный поясок 15 соединен с большим основанием посадочного усеченного конуса 14 и меньшим основанием десневого усеченного конуса 16

Цилиндрический поясок 17 соединен с большим основанием десневого усеченного конуса 16 и усеченного конуса коропковой части 18 с образованием опорной площадки 19 под коронку или мостовидный протез

На усеченном конусе коронковой части 18 выполнено резьбовое отверстие 13 для коронкового винта 3

Посадочная поверхность внутри костной части, образованная соединением усеченного конуса 9 и шестигранника 11, конгруэнтна посадочной поверхности внекостной части, образованной соединением усеченного посадочного конуса 14 и шестигранного пояска 15.

Соединительным элемент представляет собой винт 4 с контактными местами 20 п 21 под инструмент на обоих концах. С одной стороны винта 4 выполнена правозаходпая резьба, с другой стороны - левозажодная, Между собой резьбовые части винта разделены технологическим пояском 22.

[Три сочленении внутрикостной части с внекостной частью ймплантата, поворачивая винт 4 по часовой стрелке (т.е. заворачивал винт во внутрикостнук» часть ймплантата), производим перемещение внекостной части ймплантата до полного смыкания с внутрикостной.

Корон ков ый винт 3 имеет наружную резьбу 23, конусную головку 24 и шлиц 25 под инструмент.

Рис. 1 а. б. Графическое изображение и внешний вид конструкции имплантат «Диватал». Оценивая качество конструкции ймплантата «Диватал» с внутренним шестигранным соединением, следует отметить, что позиционирование

опорного элемента по отношению к внутри костной части и данной модели имплаитата является более точным для изготовления ортопедической конструкции по сравнению с конусным соединением имплаитата «Дивадепт». Во время припасовки искусственной коронке на имплантате отсутствует непрогнозируемое смещение опорного элемента. Однако соединение внутрикостной и внекостной частей имплаитата при помощи двунаправленного пинта с правой и левой резьбой обладало нестабильностью при динамических жевательных нагрузках, что потребовало изменения технических характеристик, и бил изготовлен опорный элемент со сквозным стягивающим однонаправленным винтом с правым шагом резьбы {¿рис.2). Для ортопедических конструкций, которые нуждались в фиксации при помощи коронкового винта, был разработан опорный элемент с завальцованным винтом, соединявший с внутрикостной частью и создавший возможность сохранить опорную часть с внутренней резьбой (рис.3).

Рис.2 Внешний вид имплаитата «Дниатал» с внутренним шестигранным соединением и соединением впутрикостпои части и опорного элемента при помощи сквозного ст)1П1И(1ющ(_'1 и однонаправленном» винта с правым шагом

рис. 2

рис.3

резьбы.

Рис 3 Внешний вид опорного элемента имплантата «Диватал» с завальцоваииым стягивающим винтом и внутренней резьбой для фиксации ортопедической конструкции при помощи коронкового винта

Лабораторные методы исследования циркониевых имплантатов.

В лабораторных условиях при помощи конфокального лазерного сканирующего микроскопа (CLSM) Aristoplan фирмы Leica (Германия) изучали профилеметрические характеристики отечественного

циркониевого имплантата «Дивадент» и 11 модификаций 5 европейских систем имплантатов с измерением 4 показателей, характеризующие шероховатость наружной поверхности имплантата

Европейские системы были представлены имплантатами

1 Система «BICON» имела 3 модификациями

а) пескоструйная обработка (SB), б) титан-плазменное напыление (TPS),

в) напыление гидроксиапатитом (НА)

2 Система «IMZ» - 3 модификации а) глубоко структурированная, б) титан-плазмеппое напыление (TPS), в) напыление гидроксиапатитом (НА)

3 Система «Straumann» ITI - 2 модификации а) пескоструйная + обработанная кислотой (SLA), б) титан-плазменное напыление (TPS)

4 Система «SEMADOS» - 2 модификации а) гладкий, б) титан-плазменное напыление(TPS)

5 LIFECORE а) пескоструйная обработка (SB)

Конфокальный лазерный сканирующий микроскоп на основании оптических технических характеристик позволяет исследовать объект послойно и выявить характерные особенности на каждом изучаемом слои Исследовать рельеф поверхности, документировать визуальные и цифровые параметры

Методика исследования поверхности имнлантатдав при помощи конфокального лазерного сканирующего микроскопа (CLSM) на примере гладкого циркониевого имплантата «Дивадент»,

Исследование степени шероховатости проведено на конфокальном лазерном сканирующем микроскопе и изучено 5 различных участков на поверхности циркониевого имплаптата, на каждом из которых был произведен 161 оптический срез с интервалом в 0,25 um (микрометров). Размер полученного изображения - 125 |лт, таким образом, площадь сканируемого участка составила 125 х 125 (itii при толщине 40 um. Для каждого из 161 оптического среза (с разрешением 512 \ 512 точек) был выявлен самый светлый отражающий участок на поверхности имплаптата, характеризующий поверхность, как наиболее гладкую и темный участок, определяющий возвышение нал уровнем поверхности. Далее при помощи компьютерной программы с последующей цифровой обработкой, рассчитывалась Степень шероховатости поверхности (рис.4).

AmocorroEallcm Fuiidlo Sal = Str " 58.

Рис. 4 Графическое изображение, отражающее степень шероховатости поверхности гладкого циркониевого имплаптата «Дивадент».

Все полученные изображения обработаны с учетом следующих параметров характеризующие шероховатость поверхности За- средняя глубина шероховатости

Sq- корень из средне квадратного отклонения глубины профиля шероховатости

Зь расстояние между наивысшей и наинизшей точками Зек- кривизна топографического уровня распределения Полученные данные заносились в таблицу

Таблица № 1 Параметры шероховатости различных систем имплантатов

Название имплантатов Sa fpml Sq [Mm] St [Mm] Ssk

SEMADOS гладкий 0,37 0,66 16,47 -4,68

Дивадент - Zr гладкий 0,45 0,73 16,44 -3,88

BICON ПС 1,96 2,53 27,95 -0,79

Дивадент-Zr ПС 1,91 2,61 39,94 -0,27

LIFECORE RBM 2,95 3,68 34,91 -0,56

STRAUMANN SLA 3,32 4,20 39,78 -0,19

SEMADOS TPS 3,57 4,72 39,95 -1,26

BICON TPS 4,05 5,30 44,44 -0,68

STRAUMANN TPS 4,28 5,98 49,45 -1,97

IMZ глубокострукт УР 4,53 6,11 47,11 -1,02

BICON HA 5,92 7,54 48,71 -0,28

IMZ TPS 6,65 8,27 49,48 -0,14

IMZ HA 7,18 8,76 51,86 0,02

Изучив, поверхность гладкого имплантата и модифицированные поверхности европейских систем имплантатов была предложена методика

модификации поверхности циркониевого имплантата методом пескоструйной обработки кристаллами оксида циркония (ZrC^)

Согласно полученным данным при анализе литературы поверхности имплантатов, имеющие шероховатую поверхность обладают более высоким показателем активности контактного остеогенеза (Lincks J, Boyan В D , Blanchard С R et al 1998, Cochran D L 1999)

Нами предложена пескоструйная обработка имплантатов из циркониевого сплава Э-125 диаметра 4 мм, длин 10,5 12,5 14,5 мм, изготавливаемых ООО "СЧПК ДИВА" Обработка поверхности проводилась кристаллами оксида циркония (Zr02) при давлении воздуха в инжекторе при открытом клапане 6 bar и диаметром сопла 1,5 мм Имплантат закреплялся в специальном вращающем устройстве на расстоянии 30 мм от торца сопла до обрабатываемой поверхности Размер частиц 50-70 мкм Верхняя треть полированной части имплантата изолировалась при помощи пластиковой накладки, которая предохраняла шейку и один виток резьбы имплантата

Направление движение частиц выбиралось таким образом, что бы составляло 90° с осью имплантата Время нахождения поверхности имплантата в зоне воздействия частиц оксида циркония увеличивалось с 15с при перемещении зоны обработки к апикальной части имплантата для сегмента в 30° от длины поверхности Апикальная часть имплантата обрабатывалась при условии параллельности оси имплантата и направления движения частиц оксида циркония

После модификации поверхности имплантаты промывались в 96" спирте в течение 20 минут Далее имплантаты высушивались и упаковывались Контроль качества обработки поверхности проводился при помощи электронного сканирующего микроскопа "JEOL-840", совмещенный с рентгеносканирующим анализом (Япония)

Далее поверхность имплантата исследовалась по аналогичной методике при помощи конфокального лазерного сканирующего микроскопа (CLSM)

Результаты лабораторных исследований.

Проведя визуальную и цифровую оценку модифицированных поверхностей имплантатов при помощи CLSM, определяется средняя глубина шероховатости поверхностей от 1,91 до 7,18 мкм

Шероховатость является фактором, благоприятствующим образованию кости на поверхности имплантата (Cochran DL 1999) Она оказывает влияние на пролиферацию и дифференцировку клеток, синтез белка, РНК и локальных факторов роста (Lmcks J 1998) Установлено, что она стимулирует через простагландины действие эргокальциферона на остеобласты (Boyan BD 1999) Результаты ряда экспериментов показали, что усиление механизма прикрепления и улучшение процесса костеобразования наблюдалось в тех случаях, когда создавались поверхности со средней глубиной шероховатости Sa=l,5 мкм, теоретически рассчитанной, как оптимальная шероховатость поверхности (Cooper L F 2000)

Из проведенного исследования сделан вывод, что конфокальный лазерный сканирующий микроскоп дает возможность объективно провести визуальную и цифровую оценку поверхности имплантатов Методика обработки циркониевых имплантатов кристаллами оксида циркония позволяет подготовить поверхность имплантатов со средней глубиной шероховатости Sa= 1,91 мкм, таким образом, оптимально создавая условия для биологических процессов, проходящих в кости

Экспериментальные методы исследования.

Для изучения процессов взаимодействия с костной тканью и сравнения их с аналогичными конструкциями из титана предложенная циркониевая система имплантатов была исследована в эксперименте на животных

Экспериментальные исследования проведены на 6 самцах свиней породы «Дюрок» в возрасте полугода с массой тела 40-60 кг Под комбинированным

обезболиванием каждому животному было установлено по 2 циркониевых имплантата и 2 титановых винта из сплава ВТ 1-00 на расстоянии 10 мм друг от друга в области тела нижней челюсти

Животных выводили из эксперимента через 6 месяцев после операции Нижнюю челюсть выделяли и из нее выпиливали костные фрагменты с имплантатами Образцы помещали в физиологический раствор по системе ТесЬпоу^ или в 4% раствор нейтрализованного формальдегида для исследования методом сканирующей электронной микроскопии

Приготовление гистологических препаратов по методике «ТесЬпоу^» и использование конфокального лазерного сканирующего микроскопа для изучения костных структур и шероховатости поверхности имплантата было проведено в университете г Фрайбурга и Майнца (Германия)

Результаты экспериментальных исследований.

На основании проведенных исследований имплантатов из сплава циркония Э-125 и титана ВТ 1-00 в эксперименте на животных можно установить, что поверхность имплантатов из циркония способна взаимодействовать с костной тканью челюсти животного по принципу плотного костного прилегания, в литературе описанного под термином остеоинтеграция (Вгапешагк Р -1 1977) Прилегание костной ткани к поверхности циркониевого имплантата происходит по всей длине поверхности Между поверхностью имплантата и костной тканыо отсутствует соединительнотканный компонент, что свидетельствует о непосредственном взаимодействии имплантата и кости Наличие и размер костномозговых пространств на поверхности имплантата позволяет судить о естественном их расположении и строении Применяя метод исследования при помощи конфокального лазерного микроскопа, определяются остеоны правильного строения, располагающие в близи поверхности имплантата Эти данные говорят о полноценном костеобразовапии в области имплантатов из сплава циркония

В сравнительном анализе с титановыми винтами можно отметить, что прилегание костной ткани к поверхности титана происходит также по всей длине имплантата, однако в отдельных участках присутствуют соединительнотканные волокна в области контакта имплантата и костной ткани

Проведенное исследование в морфологическом отделе научно-исследовательского центра биомедицинских технологий г Москвы показало, что и титановые винты и циркониевые имплантаты глубоко погружаются в структуры нижней челюсти за счет аппозиционного роста кости у молодых животных При этом и в том и в другом случае зарегистрированы отчетливые признаки интеграции обоих типов имплантатов с костными структурами Выраженность интегративных свойств имплантатов из циркония статистически достоверно превышает аналогичный параметр для титановых винтов Участки непосредственного контакта костных структур с металлом постоянно ремоделируются в соответствии с биомеханическими и метаболическими условиями в каждой данной зоне поверхности имплантата

При помощи растрового электронного микроскопа проведен математический подсчет суммарной площади контакта костной ткани по отношению к поверхности имплантатов Для более точного подсчет измерения проводились с использованием цветового картирования препаратов

Количество костной ткани покрывающей поверхность имплантата может рассматриваться, как остеоконтакт Этот параметр измеряли при помощи формулы

Коэффициент остеоконтакта - это относительная величина, определяющая отношение длины поверхности имплантата контактирующего с костью, к общей длине имплантата

Длина поверхности определяется в сечении исследуемого объекта полностью

Измерялись линейные параметры остеоконтакта поверхностей титановых винтов и циркониевых имплантатов при условии, что длина составляла 10 мм При выведении изображения на бумажный носитель стандарта A4, величина предмета увеличивалась в 24 раза Таким образом, длина поверхности винта и имплантата составляла 550 мм Проводилось изучение 6 препаратов Данные занесены в таблицу

Пример Длина поверхности титанового винта составляла 550 мм Сумма контактов костной ткани с поверхностью винта препарата №3 составила 320,65 мм

L контакта поверхности имплантата

ко=-

L поверхн имплантата

КО= 320,65 550=0,583

Таким образом, коэффициент остеоконтакта равен 0,583

Таблица №2 Результаты расчетов коэффициента остеоконтактов гистологических препаратов титановых винтов и циркониевых имплантатов

Материал Ti Zr

№ препарата

Препарат 1 209,55 550=0,381 320,10 550=0,582

Препарат 2 261,80 550=0,476 378,40 550=0,688

Препарат 3 320,65 550=0,583 355,30 550=0,646

Препарат 4 361,90 550=0,658 295,90 550=0,538

Препарат 5 370,15 550=0,673 398,20 550=0,724

Препарат 6 248,60 550=0,452 339,90 550=0,618

Сумма 3,224 3,796

Средняя величина 0,537 0,632

Проведенные исследования показали, что для титановых винтов доля общей протяженности зон непосредственного контакта костных структур с поверхностью металла по отношению к периметру винта на шлифе в среднем составляет 53, 7 ± 12,5%, а для циркониевых имплантатов 63,2 ±

7,2%, что статистически достоверно (Р < 0,05, I =2,41) и превышает аналогичный параметр для титановых винтов

Таким образом, из проведенного исследования можно отметить, что цирконий, как и титан, имеет хорошую биосовместимость, остеоинтегративные свойства, высокие прочностные и деформативные характеристики, а также коррозионную устойчивость в биотканях, что дает основание рассматривать его в качестве перспективного, расширяющего выбор материала для имплантации в челюстно-лицевой области

Полученные нами лабораторные и экспериментальные результаты послужили основой для клинического внедрения

Клинические методы исследования.

С 1995 по 2001 год нами применялся гладкий винтовой имплантат «Дивадент» с конусным соединением впутрикостной части и опорного элемента В 2001 году нами предложена модификация поверхности имплантата при помощи обработки кристаллами Zv02 (ПС) В 2002 году нами предложены две модификации профиля резьбы -имплантат саморез цилиндрический - «Дивас», саморез конический -«Дивакс» с конусным соединением внутрикостной части и опорного элемента

С 2003 года предложен имплантат «Диватал» с шестигранным соединением внутрикостной части имплантата и опорного элемента, также самозатяжным винтом с правой и левой резьбой Наружная поверхность имплантата модифицирована при помощи кристаллов (ПС)

Имплантаты «Дивас» и «Дивакс» были созданы для проведения одномоментной имплантации Модификации «Дивадент» и «Диватал» в основном применялись для отсроченной имплантации Под нашим наблюдением находилось 349 пациентов с частичной и полной адентией, дефектами челюстных костей, ушной раковины и носа I Пациенты с частичной адентией распределялись по следующим группам 1 Одиночные дефекты зубных рядов

Одиночные дефекты зубных рядов отмечались в области верхней и нижней челюсти у 94 пациентов 2 Протяженные дефекты зубных рядов

Под наблюдением находилось 233 пациентов с протяженными дефектами зубных рядов верхней и нижней челюсти У 149 пациентов потеря зубов не сопровождалась выраженной атрофией альвеолярного отростка У 84 пациентов отмечались дефекты зубных рядов в сочетании с атрофией альвеолярных отростков Из них у 39 пациентов определялась естественная горизонтальная атрофия альвеолярного отростка в области верхней или нижней челюсти, а у 45 пациентов вертикальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти, что предполагало проведение костной пластики в области дна верхнечелюстного синуса II. Полная адентия - 13 пациентов

III Дефекты зубных рядов и челюстных костей после удаления новообразования

Под нашим наблюдением находилось 6 пациентов с дефектами нижней челюсти, замещенными аллогенными или аутогенными трансплантатами после удаления новообразований IV. Дефекты лица.

Под наблюдением находились 3 пациента Тотальный дефект носа после удаления карциномы-1, Субтотальный дефект носа после удаления гемангиомы-1, Гемифациальная микросомия, аплазией правой ушной раковины-1

Все пациенты были обследованы традиционными методами

1 Сбор общего и стоматологического анамнеза

2 Клинический осмотр

3 Рентгенологическое исследование

Всем пациентам проводилась пред- и постоперационная рентгенография При одиночных дефектах зубного ряда выполнялись внутриротовые

контактные рентгенограммы, а также ортопантомограмма У пациентов с множественной или полной адентией проводилась ортопантомография При дефектах зубного ряда и челюстных костей выполнялась ортопантомограмма и компьютерная томография с обработкой данных в формате 3D Ортопантомограммы выполнялись на аппарате «Planmeca» (Финляндия), компьютерная томография проводилась на аппарате HiSpeed DX/I фирмы General Electric (производства США) в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1 мм Обработанные цифровые данные представлялись в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной), а также трехмерных изображениях, что давало наглядное представление о состоянии костей лицевого скелета

4 Лабораторное исследование Для анализа размера дефекта зубного ряда проводилось изготовление гипсовых моделей челюстей Далее лабораторными методами проводилось изготовление хирургического шаблона, позволяющий создать условия для более точного позиционирования имплантатов

С 1995 г по 2005 г у 349 пациентов с одиночными и протяженными дефектами зубных рядов, полной адентией, дефектами челюстных костей, ушной раковины и носа было установлено 1003 имплантата

При внедрении в клиническую практику системы имплантатов из циркония «Дивадентал» нами применялась методика отсроченной и одномоментной имплантации

Результаты клинических исследований. Одномоментная имплантация

Использование метода одномоментной дентальной имплантации позволило успешно реабилитировать пациентов и значительно сократить сроки стоматологического лечения

Нами получены убедительные данные, что важным преимуществом одномоментной имплантации являлась возможность сохранения объема

костной ткани альвеолярного отростка челюсти, ибо исключает утрату кости, которая может произойти во время стандартной или сложной операции удаления зуба, а также в результате ее естественной атрофии Потеря части альвеолярного гребня может происходить как в вертикальном, так и горизонтальном направлении, создавая в дальнейшем дефицит костной ткани для установки имплантатов При проведении одномоментной имплантации условия для поддержания первоначальной конфигурации лунки наиболее благоприятны и ограничивает возможность преждевременной атрофии альвеолярного гребня

Учитывая, что форма лунки чаще всего имеет коническую форму, то имплантаты аналогичной формы имеют наиболее конгруэнтную «посадку» в лунке Сочетание конической формы и дизайна резьбы по прииципу самореза создает благоприятные условия для процесса интеграции имплантата в лунке зуба

Под нашим наблюдением находилось 39 пациентов с дефектами зубных рядов верхней и нижней челюстей в области однокорневых и многокорневых зубов Методом одномоментной имплантации у 39 пациентов установлено 62 имплантата В области верхней челюсти- 35, в области нижней -27

На основании экспериментальных и клинико-рентгенологических исследований с целью создания первичной стабилизации при проведении одномоментной имплантации, с последующим формированием анатомического контура десны нами рекомендовано использование циркониевых имплантатов конусовидной формы с самонарезным профилем резьбы диаметром 5 мм и полированной шейкой 2 мм

На основании экспериментальных данных и клинических наблюдений нами установлено, что для проведения успешной одномоментной имплантации на верхней и нижней челюсти следует выделить следующие условия

1 Выполнение атравматичного удаление зуба, в результате которого происходит наименьшая потеря костной ткани, а также отсутствуют гемодинамические нарушения в лунке

2 С учетом строения лунок зубов необходимо иметь в наличие имплантат необходимой конфигурации Коническая форма имплантата позволяла создать наибольшую площадь контакта с костью и добиться первичной стабилизации имплантата При исследовании циркониевых имплантатов нами выявлена наибольшая плотность контакта у имплантатов «Дивас» конической формы с профилем резьбы в виде самореза и диаметром 5 мм

3 При подготовке ложа имплантата необходимо тщательно формировать апикальный отдел лунки с радикальным удалением грануляционной ткани

4 После установки имплантата необходимо заполнять свободное пространство лунки костнопластическим материалом во избежание врастания соединительнотканных волокон на этапе заживления

Замещение дефектов зубных рядов различной протяженности при помощи остеоинтегрированных винтовых имплантатов из циркония.

У 310-и пациентов с одиночными и протяженными дефектами зубных рядов, полной адентией, дефектами челюстных костей, ушной раковины и носа проводился метод отсроченной имплантации

Замещение одиночных дефектов зубных рядов проводилось у 94 пациента У данной группы пациентов в области верхней челюсти было 70 дефектов зубного ряда и в области нижней челюсти- 56

Для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов при замещении одиночных дефектов зубных рядов с использованием имплантатов из циркония необходимо выполнять следующие этапы

1 Оценить состояние мягких и твердых тканей области дефекта зубного ряда Индивидуально планировать хирургический и ортопедический этап лечения с опорой на имплантат

2 По показаниям проводить реконструкцию альвеолярного отростка с целью коррекции профиля и формы гребня

3 Установить дентальный имплантат с учетом угла наклона между внутрикостной частью и опорным элементом

4 Проводить формирование преимплантационной десны и десневых сосочков

5 Ортопедическое лечение

Во фронтальном отделе зубного ряда при замещении дефектов после удаления однокорневых зубов использовали имплантаты диаметром 4 мм, а при замещении дефектов после удаления многокорневых зубов - 5мм Для получения стабильного и долгосрочного отдаленного результата лечения необходимо учитывать размер дефекта зубного ряда и объем потери костной ткани и участков десны Последовательное замещение твердых и мягких тканей позволяет достичь высокого эстетического результата Тщательное планирование этапов и последовательности хирургических вмешательств создает условия для благоприятного выполнения всех этапов ортопедического лечения

Проведено замещение включенных и протяженных дефектов зубных рядов у 149 пациентов. У 25 пациентов отмечались дефекты в области верхней челюсти, из них у 7 человек потеря зубов определялась с двух сторон С дефектами зубных рядов нижней челюсти наблюдалось 77 пациентов, из них с двухсторонними-24 У 47 пациентов дефекты зубных рядов отмечались одновременно в области верхней и нижней челюсти При замещении включенных и протяженных дефектов зубных рядов с использованием имплаитатов из циркония необходимо выполнять следующие этапы

1 Расчет линейных параметров дефекта зубного ряда

2 Установку имплантатов с учетом каждого отсутствующего зуба или зубов

3 Установку имплантатов с учетом угла наклона между внутрикостной частью и опорным элементом

4 Формировать преимплантационную десну и десневые сосочки

5 Ортопедическое лечение с применением искусственных материалов для имитации десневого контура при отсутствии естественных структур

Планируя лечение с использованием имплантатов необходимо анализировать не только область отсутствующего зуба, но и соотношение зубных рядов, и состояние сохранившихся зубов Важным фактором являются скелетные параметры пациента Деформации челюстных костей приводят к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, создают чрезмерные окклюзионные нагрузки и влекут за собой потерю зубов, а в дальнейшем и имплантатов С потерей зубов происходит атрофия костной ткани, и замещение дефекта зубного ряда необходимо начинать с восстановления потерянного объема кости В противном случае установка не пропорционального размера имплантата влечет за собой поломку конструкции или образования не адекватных нагрузок на костную ткань, с последующей ее резорбцией Замещение дефектов зубных рядов при полной адентин и в сочетании с костнопластическими материалами проведено у 84 пациентов. Применение дентальных имплантатов при полной адентии, а также дефектах альвеолярных отростков челюстных костей различной локализации направлено на улучшение качества фиксации ортопедической конструкции

Реабилитация пациентов с дефектами челюстных костей включали в себя следующие этапы

1 Замещение дефекта тела челюсти и реконструкция конфигурации альвеолярного отростка

2 Установку дентальных имплантатов

3 Пластика и формирование преимплантационной десны

4 Изготовление ортопедической конструкции с опорой на имплантатах

Полученные нами данные позволяют утверждать, что материалы на основе гидроксиапатита могут быть использованы для замещения дефектов альвеолярного гребня в пределах 2-3 мм и только в сочетании с губчатой аутокостью в виде крошки Гидроксиапатит на основе коллагена, заполняющий костный дефект является структурным компонентом для удержания клеточного материала, а также как основа для моделирования преимплантационной десны

Применение всех видов аутотрансплантатов для реконструкции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса показало, что уже через 6-8 месяцев перестройка аутотрансплантатов завершена Образовавшийся репаративный регенерат является сформированным, и успех имплантации составляет до 98% При замещении костных дефектов аллотрансплантатами морфологическое исследование операционного материала через 12 месяцев показало наличие участков костной ткани с отсутствием сосудистого компонента Это свидетельствует о неполноценном формировании репаративнго регенерата, что может являться причиной утраты имплантатов Применение имплантатов с модифицированной наружной поверхностью обработанной кристаллами оксида циркония позволяет получить положительный результат имплантации в области реконструированного альвеолярного отростка на уровне верхнечелюстного синуса

Проведение дентальной имплантации у пациентов после возмещения дефекта челюстных костей аллогенными трансплантатами целесообразно выполнять только после полной перестройки трансплантата, что происходит в сроки через 5 лет и более после костной пластики При визуальной оценке через 2,5 года определялась низкая васкуляризация структуры аллогенного

трансплантата, частично прослеживалась граница между аутокостью и трансплантатом, сохранялись контуры трансплантата Состояние трансплантата в этом случае оказывает влияние и на формирование прикрепленной слизистой оболочки в пришеечной зоне имплантата Прикрепленный участок слизистой оболочки в области шейки имплантата создает благоприятные условия для защиты маргинальной части трансплантата и препятствует развитию резорбции костной ткани

Нами подтверждено, что проведение костнопластических операций позволяет создать полноценную основу для установки имплантата, а в дальнейшем подготовить и распределить мягкие ткани вокруг ортопедической конструкции для получения оптимального эстетического результата При планировании ортопедической конструкции необходимо учесть, какое количество опор, и в каких участках зубного ряда необходимо для равномерного распределения жевательной нагрузки По нашему мнению установка имплантатов должно осуществляться с учетом каждого отсутствующего зуба, а при полном отсутствии может быть выполнено через один Для размещения 4-х имплантатов и последующей фиксации съемной ортопедической конструкции исключение составляет фронтальный отдел верхней и нижней челюсти Реабилитация пациентов с использованием стоматологических имплантатов после реконструктивных операций занимает важное место в челюстно-лицевой хирургии Наиболее надежным материалом для замещения обширных дефектов челюстных костей в пределах зубного ряда являются аутотрансплантаты Замещая дефекты различных отделов челюстных костей необходимо учитывать антропометрические размеры челюстей и зубов, а также анатомическое строение преддверья полости рта и последовательно восстанавливать утраченные твердые и мягкие ткани Выполнение данных требований способствует правильному выбору ортопедической конструкции, сокращает сроки лечения и тем самым определяет его качество

Внедрение в стоматологическую практику остеоинтегрированных имплантатов создало условие для надежной фиксации эктопротезов в различных участках лица независимо от размеров, формы, объема и рельефа дефекта

Под нашим наблюдением находились 3 пациента с "тотальным дефектом носа после удаления карциномы, с субтотальным дефектом носа после удаления гемангиомы и аплазией наружного уха при гемифациальной микросомии

Полученный, нами небольшой, опыт работы по замещению дефектов лица эктопротезами с опорой на остеоинтегрированные имплантаты показал, что такие труднозамещаемые сложного анатомического строения дефекты лица, как наружный нос и ушная раковина имеют обоснованные показания для использования данного метода лечения Не смотря на наличие большого количества хирургических методов и достойных методик многоэтапность реконструкции данных отделов лица, особенно в пожилом возрасте не позволяет завершить лечение в короткие сроки Применение эктопротезов после ранее перенесенных операций по удалению злокачественных новообразований позволяет сохранять доступным для визуального контроля послеоперационную область Применение достаточно простых и надежных способов крепления эктопротезов дает возможность пациентам чувствовать себя уверенно в социальной сфере и осуществлять самостоятельно гигиенический уход Нами отмечено, что при аплазии ушной раковины создание симметричного, комплектного контура лица при сниженной функции слуха играет решающую роль в социальной адаптации пациента и улучшает качество его жизни

Нами проведен суммарный анализ научно-практической работы по использованию системы стоматологических имплантатов из циркония «Дивадентал» при замещении дефектов зубных рядов разной протяженности и в сочетании с костнопластическими материалами, позволивший получить 90,2% положительного результата на протяжении 10 лет

32

Выводы.

1 Система стоматологических имплантатов из циркония «Дивадентал» изучена нами на основе современных высокоинформативных методов исследования по медицинскому материаловедению и позволяет получить 90,2% положительного результата их использования у пациентов на протяжении 10 лет

2 Разработанная методика модификации поверхности циркониевых имплантатов при помощи кристаллов оксида циркония, позволила создать поверхность имплантата для оптимального процесса контактного остеогенеза

3 Определены визуальные и цифровые параметры шероховатости поверхности циркониевого имплантата впервые исследованного конфокальным лазерным сканирующим микроскопом Модифицированная поверхность циркониевых имплантатов со средней глубиной шероховатости Ба= 1,91 мкм является оптимальной для биологических процессов, проходящих в костной ткани на поверхности имплантата

4 В эксперименте на животных установлено, что имплантаты из циркония имеют отчетливые признаки интеграции с костными структурами Выраженность интегративных свойств имплантатов из циркония статистически достоверно Участки непосредственного контакта костных структур с металлом постоянно ремоделируются в соответствии с биомеханическими и метаболическими условиями в каждой данной зоне поверхности имплантата По периметру участков контакта кости с циркониевыми имплантатами выявляются формирующиеся и сформированные области, что свидетельствует об их большей стабильности, по сравнению с имплантатами из титана, где более многочисленны эрозионные лакуны

5 Разработаны и внедрены оптимальные конструкции имплантатов из циркония цилиндрической и конической формы для проведения

отсроченной и одномоментной имплантации в области одно - и многокорневых зубов Применение методики одномоментной имплантации основывается на особенностях анатомического строения корней и лупок зубов Коническая форма имплантата позволяет создать наибольшую площадь контакта с костью и добиться первичной стабилизации имплантата При исследовании циркониевых имплантатов нами выявлена наибольшая плотность контакта у имплантатов «Дивас» конической формы с профилем резьбы в виде самореза и диаметром 5 мм

6 Определены критерии выбора циркониевых имплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции Для создания оптимального функционального и эстетического результата во фронтальном отделе зубного ряда используются циркониевые имплантаты диаметром 4 мм, а при замещении дефектов жевательной группы зубов - 5мм При планировании лечения необходимо учитывать размер дефекта зубного ряда, а также объем мягких и твердых тканей Последовательное замещение твердых и мягких тканей позволяет достичь высокого эстетического результата

7 При сравнительном анализе применения всех видов костнопластических материалов для реконструкции альвеолярного отростка в сочетании с циркониевыми имплантатами наиболее прогнозируемым и надежным материалом для замещения обширных дефектов челюстных костей в пределах зубного ряда являются аутотрансплантаты При замещении костных дефектов аллотрансплантатами в отдаленных результатах показало очень низкий уровень васкуляризации трансплантата Это свидетельствует о неполноценном формировании репаративнго регенерата, что может являться причиной утраты имплантатов Применение циркониевых имплантатов с модифицированной наружной поверхностью

кристаллами оксида циркония дает положительный успех имплантации в области реконструированного альвеолярного отростка на уровне верхнечелюстного синуса

8 Разработана и внедрена методика применения имплантатов из циркония для фиксации эктопротезов лица Применение эктопротезов для замещения дефектов лица после ранее перенесенных операций по поводу удаления злокачественных новообразований позволяет сохранять доступным для визуального контроля послеоперационную область Применение достаточно простых и надежных способов крепления эктопротезов лица с опорой на имплантаты из циркония дает возможность пациентам чувствовать себя уверенно в социальной сфере и осуществлять самостоятельно гигиенический уход

9 Разработанный систематизированный подход к обследованию и лечению пациентов с использованием стоматологических имплантатов из циркония дает возможность совершенствовать качество стоматологической помощи в практическом здравоохранении

Практические рекомендации.

1 Внедрены в практическое здравоохранение конические и цилиндрические модификации имплантатов из циркония для отсроченной и одномоментной имплантации

2 Предложена и внедрена модификация обработки поверхности имплантата из циркония с целью ускорения процесса остеоинтеграции

3 Выработаны и предложены критерии выбора конструктивных модификаций циркониевых имплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции

4 Предложена и внедрена методика замещения дефектов зубных рядов и челюстей различными костнопластическими материалами с последующим использованием имплантатов из циркония

5 Предложена и внедрена в работу врача-стоматолога методика применения имплантатов из циркония для фиксации эктопротезов при возмещении дефектов лица

6 Предложена дидактическая схема по теме «Стоматологическая имплантология» для преподавания на факультете постдипломного образования врачей-стоматологов

Список опубликованных работ по теме диссертации-

1. Кулаков О Б , Матюнин В В , Цепков Л В , Иванов Ю В , Дьякова С В Восстановление единичных дефектов зубного ряда с помощью имплантатов из циркония //Материалы 2°" Международной Конференции челюстно-лицевых хирургов 20-21 июня 1996 г - Санкт-Петербург, 1996 - С 26-27

2. Кулаков О Б, Матюнин В В, Цепков Л В , Иванов Ю В Использование винтовых конструкций имплантатов из циркония в стоматологии //Новые концепции в технологии, производстве и применении стоматологических имплантатов Тезисы докладов 3-й Международной конференции 4-6 июня 1996 г - Саратов, 1996 - С 29

3. Кулаков О Б, Матюнин В В , Цепков Л В , Иванов Ю В Хирургические возможности замещения зубных рядов при полной адентии с использованием имплантатов из циркония //Материалы 3-еи Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - 23-24 июня 1998 г - Санкт-Петербург, 1998 - С 45-46

4. Кузнецова Г В , Кулаков О Б , Завьялова Н Г Замещение дефектов зубных рядов при первичной адентии с помощью имплантатов из циркония //Ортодоптия - 1998 - №2 - С 36-37

5 Кулаков О Б , Супрунов С Н Дентальная имплантология технические аспекты Введение //Зубной техник - 1998 -№4(10) - С 6

6 Кулаков О Б , Супрунов С Н , Корнева Я В Лабораторные этапы изготовления съемных и условно-съемных протезов с опорой па

имплантатах //Зубной техник - 1998 -№5-6(11-12) - С 7

7. Супрунов С Н , Кулаков О Б , Земляницын К В , Радик М М , Корнева Я В Применение аттачменов при различных дефектах зубных рядов //Зубной техник - 1999 -№4(16) -С 23

8. Супрунов С Н , Арутюнов С Д , Кулаков О Б , Матюнин В В Ортопедическое лечение адентии челюстей с опорой на остеоинтегрированные имплантаты //Зубной техник - 1999 - № 5-6(16-17) - С 12-16

9. Супрунов С Н , Кулаков О Б , Матюнин В В Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов на имплантатах системы «Дивадент-1» //Проблемы стоматологии и нейростоматологии - 1999 -№3 - С 52-54

Ю.Кулаков О Б , Лебеденко И Ю , Матюнин В В , Головин К И , Чиликин Л В , №§игзку Н Изучение взаимодействия винтовых имплантатов из сплава циркония Э-125 с костной тканью в эксперименте на животных //Российский стоматологический журнал. - 2000 - №4 - С 8-10

П.Безгина Е В , Кулаков О Б , Чиликин Л В , Головин К И Цирконий и Титан//Институт стоматологии -2001 -№3(12) - С 50-52

12.Воронина В И , Цепков Л В , Кулаков О Б , Матюнин В В , Воронин Д А Медико-технические аспекты прочностных характеристик имплантатов из циркония //Материалы российского научного форума с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» -Москва, февраль 2002 - С 164-165

13.Кулаков О Б , Матюнин В В , Головин К И , Кизюн Л 3 Применение дентальных имплантатов после проведенных реконструктивных операций на челюстных костях

//Материалы 8-ой Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии» ЦНИИС, 23-26 апреля 2002 г -Москва, 2002 - С 289-290

14.Кулаков О Б , Матюнин В В , Дьякова С В Замещение дефекта зубных рядов с опорой на остеоинтегрированные имплантаты при врожденной полной двухсторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба Описание случая //Материалы российской научной конференции 6-7 декабря 2002 г Москва, 2002 -С 143-145

15 Вигдерович В А , Кулаков О Б , Малый А Г Применение дентальных имплантатов в челюстно-лицевой хирургии //Современные технологии в стоматологии, методы лечения и профилактика стоматологических заболеваний Материалы первой Всероссийской научно-практической конференции, Российский университет дружбы народов, 27-29 марта 2003г - Москва, 2003 - С 32-33

16.Кулаков О Б Особенности одномоментной дентальной имплантации //Институт стоматологии. - 2003 - №1(18) - С 115-116

17.Кулаков О Б, Матюнин В В Оценка поверхности дентальных имплантатов при помощи конфокального лазерного сканирующего микроскопа (СЬБМ) //Институт стоматологии. - 2003 - №3(20) - С 23-25

18 Неробеев А И , Вигдерович В А , Кулаков О Б , Малый А Г , Аль-Саяги Я X, Балкизов М В Использование дентальной имплантации в сложных анатомо-топографических ситуациях //Клиническая стоматология. - 2003 - №3 - С 42-44

19 Супрунов С Н , Кулаков О Б Предортопедическая подготовка пациента с учетом использования имплантатов фирмы «Дива» //Медицинский алфавит -2004 - №3 - С 18-19

20 Кулаков О Б , Матюнин В В , Докторов А А , Малый А Г Применение различных материалов для костной пластики дефектов альвеолярного отростка челюстных костей в сочетании с дентальными имплантатами //Институт стоматологии. - 2004 -№3(24) - С 58-61

21.Вербо Е В , Неробеев А И , Осипов Г И , Малаховская В И , Шургая

Ц М, Кулаков О Б, Аль-Саяги Я, Малый А Г Рациональное применение реваскуляризированного ребра в реконструкции тканей лица //Анналы Хирургии. - 2004 - №3 - С 60-67

22.Неробеев А И , Гветадзе Р Ш , Вигдерович В А , Кулаков О Б , Малый А Г, Сохранное А В Реабилитация пациента после реконструкции нижней челюсти реваскуляризированным реберным

аутотрансплантатом с применением метода дентальной имплантации //Стоматология. - 2005 - №3 -С 39-42

23 Неробеев А И , Вербо Е В , Кулаков А А , Гветадзе Р Ш , Кулаков О Б , Сохраннов А В , Вигдерович В А , Малый А Г Остеоинтегрированные дентальные имплантаты и функциональное протезирование в реабилитации пациентов после реконструкции нижней челюсти васкуляризированным реберным трансплантатом //Институт стоматологии. - 2005 -№1(26) - С 35-37

24 Кулаков О Б , Докторов А А , Дьякова С В , Денисов-Никольский Ю И , Гретц К А Остеоинтеграция имплантатов из циркония и титана в эксперименте//Морфология -2005 -№1(127) - С 52-55

25 Кулаков О Б , Супрунов С Н Замещение одиночных дефектов зубных рядов при помощи остеоинтегрированных имплантатов Хирургические и ортопедические аспекты //Институт стоматологии. -2006 -№3(32) -С 46-48

Заказ № 157/05/07 Подписано в печать 20 04 2007 Тираж 120 экз Уел II л 2,5

^^ 000 "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 (~1 \г\) \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы

При замещении дефектов зубных рядов с целью восстановления полноценной жевательной функции необходимо создание надежного опорного аппарата для фиксации ортопедической конструкции. При отсутствии или несостоятельности естественных зубов, необходимо создание искусственной опоры. Дентальный имплантат является прототипом корня зуба в техническом его исполнении. Применение дентальных имплантатов в клинической практике ортопедической стоматологии позволяет решать многие функциональные и эстетические проблемы. Соблюдение принципов ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты обеспечивает надежное и длительное применение конструкции в полости рта, решая, таким образом, проблемы частичной и множественной потери зубов (7, 28,42).

В настоящее время определились совершенно новые перспективы для эффективной реконструкции дефектов лица методом эктопротезирования. Многие дефекты лица (ушная раковина, глазница, наружный нос и др.) имеют сложную архитектонику и не всегда могут быть замещены при помощи обширных реконструктивно-восстановительных операций. Кроме того, есть группы пациентов, которым хирургические способы реконструктивно-восстановительного лечения не показаны из-за тяжелой сопутствующей патологии. После травмы или лечения опухолевого процесса пациенты могут находиться в сложном психоэмоциональном состоянии, что может служить мотивацией отказа от дальнейшего длительного хирургического лечения. Поэтому развитие и совершенствование методов эктопротезирования, использование новых материалов для изготовления эктопротезов, новые условия фиксации с использованием остеоинтегрированных имплантатов эффективно решают проблему эстетической реабилитации пациентов (91).

Современные успехи терапевтического лечения зубов позволяет предположить, что число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться, однако потребность в протезировании при частичных дефектах зубных рядов будет непрерывно возрастать (219).

В стоматологии нашли применение различные виды и конструкции имплантатов. Наиболее распространенными конструктивными разновидностями являются пластиночные, цилиндрические и винтовые (16, 74, 225, 249). Применение каждого вида имплантатов имеет свои показания к использованию в клинической практике. Установка пластиночных имплантатов проводится в основном при множественной потере дистальной группы зубов и горизонтальной атрофии гребня альвеолярного отростка. Однако, замещение дефектов зубных рядов во фронтальном отделе зубного ряда, одиночных дефектов и при полной адентии пластиночными имплантатами крайне затруднительно.

Более широкое применение имеют цилиндрические и винтовые конструкции. Использование их в клинической практике не зависит от характера и локализации дефекта.

Возможность выполнения одномоментной установки имплантата непосредственно после удаления зуба является привлекательной методикой. Поэтому специалист находится перед выбором системы имплантатов для проведения отсроченной и одномоментной имплантации. Использование винтовых систем, которые позволяют создать первичную стабилизацию в лунке удаленного зуба является наиболее целесообразным по сравнению с цилиндрическими имплантатами. Многие из предложенных систем имплантатов не имеют модификаций для проведения комплексного лечения. Таким образом, поиск и создание таких конструкций является важным аспектом дальнейших научных исследований.

Одним из главных требований, предъявляемых к материалу для изготовления имплантатов, является его высокая устойчивость к коррозии. Прочный окисный слой, образующийся на поверхности такого материала, должен быть биологически инертным, что обеспечивает биологическую совместимость имплантатов, т.е. способствует отложению на его поверхности костной минерализованной матрицы. Заживление кости по существу представляет собой соединение вновь образующейся костной матрицы с поверхностью окисла металла имплантата (177).

Как показывают многочисленные исследования (123, 206), большинство металлов не могут использоваться для изготовления имплантатов, (в качестве материалов длительного пользования) так как их коррозия вызывает непрерывное выделение ионов металлов в окружающие ткани, что является одной из основных причин несостоятельного процесса остеоинтеграции.

В 50-60-х годах в Швеции в ходе экспериментальной работы с применением аппаратуры из титана профессором-терапевтом П.И. Бренемарком было впервые обнаружено явление врастания титановой конструкции в живую костную ткань, получившее название остеоинтеграции. В исследованиях имплантатов Бренемарком (Нобельфарма США, Чикаго, шт. Иллинойс) представлены научные доказательства биологической совместимости остеоинтегрированных имплантатов, что позволило значительно расширить применение зубных имплантатов (72, 74). Изучение стоматологических имплантатов из чистого Ti и титанового сплава (Ti-6A1-4V) показало, что на окисной поверхности внедренного титанового имплантата проходят процессы растворения, а следы металлических ионов были обнаружены в окружающих тканях (221).

Клиническими наблюдениями установлено, что образование пассивированного слоя окиси Ti на поверхности имплантата продолжается даже тогда, когда он окружен слоем белка. Поэтому окисная поверхность титана по своей природе является не пассивной, а динамической системой. Интеграция кости вокруг имплантата также является динамическим процессом костеобразования и резорбции. На равновесие между этими процессами влияют самые разные факторы, в том числе биомеханические нагрузки, возникающие в системе протез-имплантат, и потенциальное наличие воспаления вокруг имплантата (221).

Физико-химические свойства окисного слоя: его состав и толщина, энергия и топография поверхности (размер, форма, шероховатость), влияют на биологические реакции тканей (98, 221). В свою очередь на толщину, состав и реактивную природу окисла влияет способ очистки, и стерилизации поверхности имплантата, поэтому вопрос о выборе материала напрямую зависит от его свойств. Современные технологии исследования основных параметров, определяющих качество материала для имплантологии (световая микроскопия, электронная микроскопия, лазерная сканирующая микроскопия) позволяют наиболее глубоко оценить взаимодействие с биологическими тканями, что является актуальной проблемой, а следовательно, одним из важных аспектов исследования.

Одними из основных факторов благоприятного исхода дентальной имплантации являются размеры и морфологическое строение челюстных костей. Особо важную роль при установке дентальных имплантатов играет объем костной ткани. При наличии дефекта или атрофии альвеолярного гребня челюсти необходим подбор и применение различных костнопластических материалов для реконструкции, а также создание условий его перестройки в полноценный васкуляризированный регенерат, что создает условия для положительного исхода имплантации в целом (155).

Не менее важным в совершенствовании качества и надежности ортопедической конструкции с опорой на имплантатах является объективная оценка состояния челюстных костей, мягких тканей, микрофлоры и характера предполагаемой окклюзионной нагрузки.

Именно этот комплекс относится к основным условиям, которые влияют на долгосрочную устойчивость имплантатов и до настоящего времени остается актуальной проблемой для изучения.

До настоящего время применение циркония в дентальной имплантологии детально не исследовано.

Цирконий (Zr) - металл из группы титана, характеризуется целым рядом свойств, которые позволяют с успехом использовать его в медицине: коррозионная стойкость, электронейтралыюсть, прочность. Начало периода применения Zr и его сплавов в медицине по данным отечественной литературы относится к 1955 году (29). Наиболее широкое применение изделия из Zr нашли в ортопедии и травматологии в виде эндопротезов тазобедренного сустава, а также пластин и винтов для остеосинтеза. Проведенные исследования и данные клинических наблюдений ЦИТО и ВОНЦ АМН России показали инертное поведение металла при его длительном нахождении в тканях организма (47, 48).

Результаты исследований Akagawa в 1993 г. показали, что не погруженные циркониевые имплантаты, установленные у собак породы «Бигль» как одноэтапная система, могут подвергаться остеоинтеграции при различных окклюзионных условиях. В частности, при окклюзионной нагрузке вокруг них формировалась зрелая костная ткань, но и вокруг ненагруженных имплантатов, также наблюдалось образование зрелой костной ткани (54). Частично стабилизированный цирконий доказал свою тканевую совместимость (187) и имеет вдвое большую прочность на изгиб, чем поликристаллический алюминий (138). Исследования Ichikawa и соавт.1992 также доказали отсутствие биодеградации материала (138).

В середине 90-х годов появились данные об использовании в дентальной имплантологии титановых имплантатов, покрытых слоем оксида циркония, а позднее и включение циркония в состав фосфатных соединений, что согласно экспериментам, обеспечивает более интенсивный процесс остеошггеграции (45,156, 230,231).

Исходя, из приведенных данных имплантаты на основс циркония являются перспективным материалом для использования в чслюстно-лицевой хирургии.

Российская промышленность для медицинского использования выпускает сплав циркония Э-125, а разработанная и запатентованная (патент № 2118136, 1998 год, Кулаков О.Б., Цепков JI.B., Матюнин В.В., Иванов Ю.В.) система дентальных имплантатов «Дивадентал», выпускается серийно.

В доступной литературе нами не обнаружено подробных сведений о свойствах дентальных имплантатов ш сплава циркония Э-125. Экспериментальная работа Головин К.И. 2002, показала наличие благоприятного процесса остеоинтеграцни, а также высокую коррозионную стойкость циркониевых имплантатов в паре с другими металлами. Данное исследование явилось основанием для детальных дальнейших исследований этого направления (11).

Прежде всего, представляется необходимым сравнение остеоинтегративных свойств имплантатов ш сплава циркония и аналогичных титановых конструкций.

Таким образом, изучение и внедрение новых бноинертных материалов в дентальную имплантологию, разработка новых конструктивных особенностей имплантатов, а также совершенствование методов лечения пациентов с дефектами зубных рядов и лица на основс использования импла1ггатов из циркония определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Разработать и экспериментально обосновать клиническое внедрение системы имплантатов из циркония для замещения дефектов зубных рядов и фиксации эктопротезов лица.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте остеоинтегративные свойства нмплантатов ш циркошш и сравнить их с аналогичными конструкциями ш титана.

2. Оценить различные модификации поверхности нмплантатов при помощи конфокального лазерного сканирующего микроскопа с целью оптимального применения в клинической практике.

3. Разработать и внедрить оптимальные конструкции нмплаитата из циркония для проведения отсроченной и одномоментной имплантации в области одно- и многокорневых зубов.

4. Определить критерии выбора циркониевых нмплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции.

5. Разработать и внедрить показания к применению циркониевых нмплантатов в сочетании с костнопластическими материалами при замещении дефектов зубных рядов.

6. Разработать н внедрить методику и определить показания применения нмплантатов из циркония при эктопротезирование дефектов лица.

7. Разработать и внедрить систематизированный подход к обследованию н лечению пациентов с использованием стоматологических нмплантатов.

Научная новизна

- Впервые на основании лабораторных и экспериментальных методов исследования и применения светового, конфокального лазерного сканирующего и сканирующего электронного микроскопов исследовано взаимодействие костной ткани челюстных костей с имплантатами из циркония.

- Впервые и в полном объеме разработаны принципы лечения пациентов с дефектами зубных рядов и челюстей с опорой на остеоинтегрированные циркониевые имплантаты системы «Днвадент» и «Диватал».

- Впервые разработаны: - методы эктопротезирования с опорой на остеоинтегр1грованные циркониевые имплантаты системы «Дивадепт» при обширных дефектах лица и определены показания к использованию числа и топографии расположения их в челюстно-лицевой области.

- Комплексный метод лечения на основе системы имплантатов из циркония при возмещении дефектов зубных рядов, челюстных костей и мягких тканей лица.

- Впервые нами разработан рациональный и систематшированный подход к обследованию и лечению пациентов при использовании стоматологических имплантатов из циркония. Создан алгоритм преподавания методики применения имплантатов из циркония на факультете усовершенствования врачей-стоматологов.

Практическая значимость работы.

1. Разработаны и серийно внедрены в клиническую практику конические и цилиндрические модификации имплантатов из циркония системы «Диватал» для отсроченной и одномоментной имплантации.

2. Разработана и внедрена методика модификации обработки поверхности имплантата из циркония кристаллами оксида циркония с целыо ускорения процесса остеошгтеграции.

3. Выработаны, предложены и внедрены критерии выбора конструктивных модификаций циркониевых имплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции.

4. Предложены разработанные нами методики возмещения дефектов зубных рядов и челюстей различными костнопластическими материалами с последующим использованием имплантатов из циркония.

5. Предложена и внедрена методика применения имплантатов из циркония для фиксации эктопротсзов при возмещении дефектов лица.

6. Предложен рациональный и систематшированный подход к обследованию и лечению пациентов с использованием стоматологических имплантатов в виде алгоритма, который может быть применен для преподавания на факультете усовершенствования врачей-стоматологов.

Положения, вынесенные на защиту.

1. Мор фол отческая характеристика остеоинтегратнвных особенностей имплантатов из циркония, исследованная при помощи светового, конфокального лазерного сканирующего и сканирующего электронного микроскопов.

2. Показания и противопоказания для использования имплантатов из циркония в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

3. Методики использования имплантатов из циркония в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии:

- для одномоментной и отсроченной имплантации при замещении дефектов зубных рядов;

- для фиксации эктопротезов при замещении дефектов лица.

4. Алгоритм обследования и лечения пациентов с использованием стоматологических имплантатов го циркония.

Внедрение результатов исследования.

Результаты, полученные нами за период 1995-2005 г.г., внедрены в практическую работу клиники кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, клиники реконструктивно-восстановителыюй, пластической хирургии и косметологии МГМСУ, клиники кафедры восстановительной хирургии и микрохирургии головы и шеи РМАПО, стоматологической клиники «Крафтвэй», оренбургской областной клинической стоматологической поликлиники.

Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, ординаторами, врачами ФПК стоматологов МГМСУ.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследований, изложенные в диссертационной работе, апробированы на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, госпитальной хирургической стоматологии н челюстно-лицевой хирургии ФПКС, патологической анатомии, клиники реконструктивно-восстановительной, пластической хирургии и косметологии МГМСУ, морфологического отдела научно-исследовательского центра биомедицинских технологий г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 25 работ.

Структура и объем исследования.

Диссертация изложена на 260 страницах, состоит ш введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 48 отечественных и 212 зарубежных источников и приложения. Диссертация иллюстрирована 157 рисунками и 13 таблицами.

Выводы.

1. Система стоматологических имплантатов ю циркония «Днвадентал» изучена нами на основе современных высокоинформапшных методов исследования по медицинскому материаловедению и позволяет получить 90,2% положительного результата их использования у пациентов на протяжении 10 лет.

2. Разработанная методика модификации поверхности циркониевых нмплантатов прн помощи кристаллов оксида циркония, позволила создать поверхность имплантата для оптимального процесса контактного остеогенеза.

3. Определены вшуальные и цифровые параметры шероховатости поверхности циркониевого имплантата впервые исследованного конфокальным лазерным сканирующим микроскопом. Модифицированная поверхность циркониевых имплантатов со средней глубиной шероховатости Sa= 1,91 мкм является оптимальной для биологических процессов, проходящих в костной ткани на поверхности имплантата.

4. В эксперименте на животных установлено, что имплантаты га циркония имеют отчетливые признаки интеграции с костными структурами. Выраженность ннтегративных свойств имплантатов из циркония статистически достоверно. Участки непосредственного контакта костных структур с металлом постоянно ремоделируются в соответствии с биомеханическими и метаболическими условиями в каждой данной зоне поверхности имплантата. По периметру участков контакта кости с циркониевыми имплантатами выявляются формирующиеся и сформированные области, что свидетельствует об их большей стабильности, по сравнешпо с имплантатами из титана, где более многочисленны эрозионные лакуны.

5. Разработаны и внедрены оптимальные конструкции имплантатов из циркония цилиндрической и конической формы для проведения отсроченной и одномоментной имплантации в области одно - и многокорневых зубов. Применение методики одномоментной имплантации основывается на особенностях анатомического строения корней и лунок зубов. Коническая форма имплантата позволяет создать наибольшую площадь контакта с костыо и добиться первичной стабилщации имплантата. При исследовании циркониевых имплантатов нами выявлена наибольшая плотность контакта у имплантатов «Дивас» конической формы с профилем резьбы в виде саморсза и диаметром 5 мм.

6. Определены критерии выбора циркониевых имплантатов в зависимости от локалшации, размеров дефекта и объема его реконструкции. Для создания оптимального функционального и эстетического результата во фронтальном отделе зубного ряда используются циркониевые имплантаты диаметром 4 мм, а при замещении дефектов жевательной группы зубов - 5мм. При планировании лечения необходимо учитывать размер дефекта зубного ряда, а также объем мягких и твердых тканей. Последовательное замещение твердых и мягких тканей позволяет достичь высокого эстетического результата.

7. При сравнительном аналше применения всех видов костнопластических материалов для реконструкции альвеолярного отростка в сочетании с циркониевыми имплантатами наиболее прогнозируемым и надежным материалом для замещения обширных дефектов челюстных костей в пределах зубного ряда являются аутотрансплаитаты. При замещении костных дефектов аллотрансплантатами в отдаленных результатах показало очень низкий j уровень васкуляршации трансплантата. Это свидетельствует о неполноценном формировании рспаративнго регенерата, что может I являться причиной утраты имплантатов. Применение циркониевых! имплантатов с модифицированной наружной поверхностью 1 кристаллами оксида циркония дает положительный успех имплантации' i в области реконструированного альвеолярного отростка на уровне верхнечелюстного синуса. i ( I ч и

8. Разработана и внедрена методика применения имплантатов из циркония для фиксации эктопротезов лица. Применение эктопротезов для замещения дефектов лица после ранее перенесенных операций по поводу удаления злокачественных новообразований позволяет сохранять доступным для визуального контроля послеоперационную область. Применение достаточно простых и надежных способов крепления эктопротезов лица с опорой на имплантаты го циркония дает возможность пациентам чувствовать себя уверенно в социальной сфере и осуществлять самостоятельно гигиенический уход.

9. Разработанный систематизированный подход к обследованию и лечению пациентов с использованием стоматологических имплантатов из циркония дает возможность совершенствовать качество стоматологической помощи в практическом здравоохранении.

Практические рекомендации.

1. Внедрены в практическое здравоохранение конические и цилиндрические модификации имплантатов из циркония для отсроченной и одномоментной имплантации.

2. Предложена и внедрена модификация обработки поверхности имплантата из циркония с целью ускорения процесса остео интеграции.

3. Выработаны и предложены критерии выбора конструктивных модификаций циркониевых имплантатов в зависимости от локализации, размеров дефекта и объема его реконструкции.

4. Предложена и внедрена методика замещения дефектов зубных рядов и челюстей различными костнопластическими материалами с последующим использованием имплантатов из циркония.

5. Предложена и внедрена в работу врача-стоматолога методика применения имплантатов из циркония для фиксации эктопротезов при возмещении дефектов лица.

6. Предложена дидактическая схема по теме «Стоматологическая имплантология» для преподавания на факультете постдипломного образования врачей-стоматологов.