Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторная оценка очищающей способности зубных щеток у пациентов с ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

04201460437 „

На правах рукописи

РУБЦОВА Наталья Геннадьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ОЧИЩАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ЗУБНЫХ ЩЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ

14.01.14 - стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент А.Г. СИРАК

Ставрополь - 2014

Оглавление

Список сокращений 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 10 ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ И ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ (обзор литературы)

1.1 Использование различных ортопедических конструкций с 10 опорой на дентальные имплантаты при лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов

1.2 Средства индивидуальной гигиены полости рта, 14 рекомендуемые пациентам, имеющим зубные протезы с опорой на имплантаты

1.3 Методы оценки гигиенического состояния полости рта у 23 пациентов пользующихся зубными протезами с опорой на дентальных имплантатах

1.4 Резюме 26 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27

2.1 Клинические методы исследования 27

2.1.1 Характеристика обследуемых групп пациентов 27

2.1.2 Характеристики исследуемых зубных щеток 33

2.1.3 Методы оценки гигиенического состояния полости рта 36

2.1.3.1 Определение уровня гигиены в области естественных зубов 37

2.1.3.2 Методика определения зубного налета по индексу Турески 37 (PI S.Turesky, 1970)

2.1.3.3 Методика определения модифицированного индекса зубного 38 налета супраконструкции, PLICKj (Silness - Loe 1964)

2.2 Материал и методы социологического исследования 39

2.3 Методы рентгенологического исследования 40

2.4 Лабораторные методы исследования 40

2.4.1 Исследование структуры щетинок различных зубных щеток 40 методом растровой электронной микроскопии (РЭМ)

2.4.2 Метод цитологического исследования 49

2.5 Методы статистического анализа 51 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 52

3.1 Результаты анкетирования пациентов 52

3.2 Результаты определения уровня гигиены полости рта 56

3.2.1 Динамика изменения показателей уровня гигиены полости 60 рта в группе «А» (срок функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах

0-1 год)

3.2.2 Динамика изменения показателей уровня гигиены полости 75 рта в группе «В» (срок функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах

1-3 года)

3.2.3 Динамика изменения показателей уровня гигиены полости 89 рта в группе «С» (срок функционирования ортопедических конструкций более 3 лет)

3.3 Результаты динамики цитологического показателя гигиены 104 (ЦПГ)

3.3.1 Динамика изменения цитологического показателя гигиены 113 полости рта (ЦПГ) в контрольной группе и в группе «А» (срок функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах 0-1 год)

3.3.2 Динамика изменения цитологического показателя гигиены 116 полости рта (ЦПГ) в группе «В» (срок функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах

1-3 года)

3.3.3 Динамика изменения цитологического показателя гигиены 119 полости рта (ЦПГ) в группе «С» (срок функционирования ортопедических конструкций более 3 лет)

3.4 Результаты исследования щетинок зубных щеток методом 123 растровой электронной микроскопией (РЭМ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 141

ВЫВОДЫ 144

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 148

ПРИЛОЖЕНИЕ №1 168

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 170

Список сокращений

ВП - вестибулярная поверхность;

ЗЗЩ - звуковая зубная щетка;

ИЗЩ - ионная зубная щетка;

МЗЩ - мануальная зубная щетка;

ОП - оральная поверхность;

РЭМ - растровая электронная микроскопия;

УЗЩ - ультразвуковая зубная щетка;

ЦПГ - цитологический показатель гигиены;

ЭЗЩ - электрическая зубная щетка.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В настоящее время дентальная имплантация, наряду с другими современными технологиями в стоматологии, является одним из самых востребованных методов реабилитации больных с дефектами зубных рядов [4, 12, 19, 26, 27, 30, 46, 84, 118]. Имплантаты, находясь в полости рта, постоянно контактируют с различными средами и жидкостями полости рта, поэтому обеспечение длительного функционирования ортопедических конструкций, опирающихся на них, зависит не только от учета функциональных механических нагрузок, приходящихся на имплантат, но и биологических факторов, развивающихся между тканями ротовой полости и поверхностью имплантата. Наличие протезов в полости рта приводит к нарушению процессов самоочищения слизистой оболочки, что влечет за собой изменения микрофлоры в количественном и качественном отношении. Протетические конструкции, как бы хорошо они не были выполнены, всегда имеют множество пунктов, где может задерживаться пища. Богатство пищевых ресурсов, постоянная влажность, снижение показателей pH и температуры создают благоприятные условия для адгезии, колонизации и размножения различных микробных видов на пришеечной поверхности супраконструкций имплантатов, в придесневой части искусственных коронок, на балочных конструкциях, замковых креплениях, базисе съемных протезов [38, 71, 84].

На сегодняшний день роль микробного фактора в развитии воспалительных процессов в окружающих имплантат тканях и последующего образования патологического кармана неоспорима, что доказано многими авторами [13, 23, 45, 60, 62, 102, 103, 113, 122, 128, 173]. Еще в 1988 году исследователи Rams Т.Е., Robert T.W., Taum Н., Keyes Р. выявили положительную корреляцию между глубиной зондирования карманов и развитием воспаления в периимплантационных тканях [184]. Авторы на клинических примерах установили, что образование микробных бляшек на

поверхности имплантата приводит к резорбции костной ткани вокруг имплантата.

Индивидуальная гигиена полости рта у лиц с дентальными имплантатами представляет собой более сложную и трудоемкую процедуру, чем у лиц без подобных конструкций. Немаловажную роль в эффективности индивидуальной профилактики играет рациональный подбор средств гигиены полости рта [15, 51, 81, 83, 112, 124].

Основным инструментом для удаления зубного налета с поверхности зубов и ортопедических конструкций является зубная щетка. Зубные щетки различаются по форме и размерам рабочей части, по форме ручки, по частоте расположения щетинок, их высоте, подстрижки, степени жесткости, виду искусственного волокна и другим показателям [58, 120, 134, 137, 140, 153]. Несмотря на широкий ассортимент, возникает проблема выбора зубных щеток, позволяющих эффективно удалять зубной налет, как с поверхности естественных зубов, так и с поверхности супраконструкций. Решение этой проблемы возможно только при наличии информации об очищающей эффективности существующих средствах гигиены полости рта, что и определило актуальность научного исследования.

В настоящее время многообразие зубных щеток увеличивает интерес многих авторов к их изучению [1, 11, 66, 69, 93, 148]. Однако рекомендации по выбору зубных щеток для пациентов с ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах не систематизированы. Это диктует необходимость проведения научных исследований в этом направлении.

Цель исследования. Повышение эффективности индивидуальной гигиены полости рта у пациентов с ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах путем оптимизации критериев рационального подбора зубных щеток.

Задачи исследования:

1. Провести динамическое изучение уровня гигиены в области естественных зубов и имплантатов при использовании различных зубных

щеток в разные сроки функционирования протетических конструкций на дентальных имплантатах.

2. Путем анкетирования изучить осведомленность пациентов в правильном выборе средств индивидуальной гигиены полости рта.

3. С помощью растровой электронной микроскопии изучить характер и структуру рабочей поверхности щетинок зубных щеток в процессе их эксплуатации.

4. Модифицировать индекс гигиены полости рта для оценки очищаемой эффективности различных типов зубных щеток у пациентов с дентальными имплантатами.

5. С помощью цитологического метода изучить состояние тканей периимплантационной зоны при различном уровне гигиены полости рта.

6. На основании полученных клинических и лабораторных данных разработать практические рекомендации по выбору и срокам эксплуатации зубных щеток для пациентов с дентальными имплантатами.

Научная новизна

Впервые проведено динамическое изучение уровня гигиены в области естественных зубов и имплантатов при использовании различных зубных щеток у пациентов с ортопедическими конструкциями на дентальных имплантатах в разные сроки их функционирования. Установлено, что только в первый год эксплуатации протезов на дентальных имплантатах уровень гигиены характеризуется как достаточный. С увеличением сроков пользования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах снижает качество проводимой индивидуальной гигиены полости рта.

Впервые проведено изучение клеточного состава околоимплантационной зоны в разные сроки функционирования имплантатов, определен цитологический показатель гигиены (Ц111), фиксирующий микробное обсеменение в цитологических отпечатках. Установлено, что наличие клеток плоского эпителия, контаминированных микроорганизмами, увеличение количества

сегментоядерных нейтрофилов, служит признаком плохой гигиены полости рта и указывает на высокий риск развития воспалительных процессов в периимплантационной зоне.

Впервые изучены изменения структуры и свойств рабочей поверхности щетинок разных типов зубных щеток в процессе их эксплуатации с помощью растровой электронной микроскопии. Установлена связь между величиной рабочей поверхности щетинок и очищающей эффективности зубной щетки.

Практическая значимость

По данным анкетирования установлено, что только менее половины опрошенных пациентов полностью соблюдают рекомендации врача-стоматолога по уходу за полостью рта и зубными протезами на имплантатах, а четверть опрошенных пациентов с дентальными имплантатами вообще не получали рекомендаций по правилам индивидуального ухода за полостью рта и зубными протезами от специалиста.

Проведен клинический и лабораторный анализ различных видов зубных щеток, представленных на отечественном рынке. Изучена их очищающая эффективность. Полученные результаты дают возможность обосновать оптимальный выбор и сроки эксплуатации зубной щетки для индивидуальной ежедневной гигиены полости рта пациентам с протетическими конструкциями на дентальных имплантатах.

Доказана высокая очищающая эффективность ультразвуковых зубных щеток, что позволяет более широко рекомендовать их для применения пациентам с протетическими конструкциями на дентальных имплантатах.

Модифицирован индекс для оценки уровня гигиены в области протетических конструкций на дентальных имплантатах. Разработана карта динамического наблюдения для регистрации данных индексной оценки.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Недостаточная осведомленность пациентов с дентальными имплантатами в правильном выборе средств индивидуальной гигиены полости рта, особенностей ее проведения, правилах ухода за зубными протезами на

имплантатах ведет к снижению качества проводимой гигиены в процессе функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах.

2. Цитологический показатель гигиены в области имплантатов отражает гигиеническое состояние полости рта и супраконструкций. Клеточный состав цитограмм указывает на риск развития воспалительных процессов в периимплантационной зоне.

3. Очищающая эффективность зубных щеток зависит от износостойкости волокна щетины. В процессе эксплуатации зубной щетки рабочая поверхность щетинок зубных щеток уменьшается, что способствует снижению сроков их эксплуатации.

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила основные методики исследования (экспериментальные, рентгенографические, клинические, лабораторные), курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации. Авторский вклад в написание научных работ по теме диссертации - 90%.

Внедрение результатов исследований

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 6 - в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, выполненных и опубликованных в соавторстве с Сирак C.B., Сирак А.Г. Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции, посвященная 305-й годовщине образования главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко (Москва, 2012 г.), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы образования и науки» (г. Тамбов, 2013 г.).

Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 190 источников, из них 167 отечественных и 23 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 92 рисунками и фотографиями, содержит 29 таблиц.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ И ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ (обзор литературы)

1.1 Использование различных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты при лечении пациентов с частичной и полной потерей зубов

Несмотря на достаточно высокий уровень развития ортопедической стоматологии, постоянно совершенствуются технологии и методы замещения дефектов зубных рядов с применением дентальных имплантатов. На протяжении последних 20 лет в стоматологии протезирование с использованием поднадкостнично и внутрикостно имплантируемых опорно-удерживающих конструкций получило широкое распространение. Возможности современной имплантологии позволяют использовать множество конструктивных решений для успешной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов [2, 8, 22, 43, 104, 168, 181]. Принципиально все конструкции зубных протезов, применяемых при дентальной имплантации, подразделяются на несъемные и съемные.

Ортопедическое лечение несъемными протезами, фиксированными на имплантатах, наиболее динамично развивается на протяжении последних десятилетий. На сегодняшний день практически всем пациентам, имеющим дефект зубного ряда, независимо от протяженности и локализации, можно восстановить нарушенную эстетику и функцию ротовой полости несъемными протезами с опорой на имплантатах. Протезирование несъемными конструкциями имеет ряд преимуществ и наиболее распространено у пациентов молодого и среднего возраста, обратившихся за имплантологическим лечением, [110, 166, 176].

Применение дентальных имплантатов при лечении несъемными конструкциями наиболее часто используются в следующих клинических случаях:

1. Включенные дефекты в переднем и боковом отдел�