Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Система регуляции агрегатного состояния крови при дисфукции эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения ФК I-II, НК 0-I

На правах рукописи

СЕМИГЛАЗОВА Татьяна Александровна

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ, ФК1-П,НК0-1

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат 485405'

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ 2011

ТОМСК-2011

4854051

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Удут Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Агафонов Владимир Иванович

доктор медицинских наук

Наследникова Ирина Олеговна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ физиологии СО

сов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН (634282, г. Томск, пр. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук НИИ фармакологии СО РАМН

Автореферат разослан «_» января 2011 года

РАМН

Защита диссертации состоится «_»

2011 года в «_» ча-

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Интегральное свойство крови сохранять жидкое состояние в норме и при заболеваниях, предупреждать и купировать кровотечения, обеспечивается сопряженным участием различных морфологических структур и биохимических процессов, многоступенчатостью их взаимодействия, функционированием на всех этапах механизмов самоускорения и самоторможения, активации и инактивации. От совершенства функционирования этой системы, обозначаемой как система регуляции агрегатного состояния крови (PACK), в значительной степени зависят эффективность кровоснабжения тканей, предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов, ишемических поражений органов и т.д. [З.С.Баркаган, 2000,2001; АЛ.Момот, 2006; N.Key, 2009].

Очевидна важность регуляторной роли эндотелия сосудов в единой интегра-тивной системе адекватного обеспечения метаболических процессов (системе PACK). Эндотелиальная дисфункция (ЭД) характеризуется генерализованным нарушением процессов, обеспечивающих поддержание гемосгатического гомеостаза: утратой эндотелием тромборезистентности, преобладанием вазоконсприкторных влияний, усилением адгезии лейкоцитов и увеличением проницаемости сосудов [НЛЛетрищев, 2003; Е.Н.Воробьева, 2006; J.G White, 2008; J.P Halcox, 2009]. ЭД - универсальное звено патологических процессов, лежащих в основе атеросклероза. При этом, задолго до клинических проявлений атеросклероза, в частности, при ишемической болезни сердца (ИБС), в интиме и субэндотелиальном пространстве ЭД запускает сложный механизм формирования атером, рост которых ведет к повреждению эндотелия, тром-ботическим осложнениям, и, в конечном итоге, развитию сердечно-сосудистых катастроф. В этой связи важность своевременной и достаточно полной диагностики ЭД и нарушений в системе PACK не вызывает сомнений [ОЯ.Бабак, 2004; О.ОАбрагамович, 2007; Е.ОАндреева, 2010; Г.Н.Соболева, 2010; AAQuyyumi, 2010].

Сложность исследования состояния системы PACK в целом объясняется тем, что эта система обладает высокой биологической вариабельностью и нестабильностью ее факторов, сложностью вычленения определяемого параметра из каскада взаимосвязанных реакций, недостаточностью методической и инструментальной унификации [В.ФМордовии, 2001; АЛМомот, 2006]. На сегодняшний день, несмотря на широкий спектр лабораторных (биохимических) и инструментальных тестов, позволяющих оценить состояние компонентов системы PACK, оптимальная методология изучения этой системы отсутствует. Вместе с тем, применение методов графической регистрации процесса свертывания цельной крови, позволяющих производить комплексную оценку состояния системы PACK, дает возможность достаточно несложно методически и довольно точно диагностировать нарушения в этой системе [НЛ.Стуклов, 2007; НМБурдули, 2009; НАЛзмайлова, 2009; ИГЛопова, 2009; М.И.ТитоваДВД.

В большинстве руководств как по изучению отдельных компонентов системы PACK, так и при комплексной оценке ее морфофункциональной состоятельности, предлагается проведение исследований в однократном режиме, при исключении факторов, активирующих коагуляцию. При этом очевидно, что система PACK должна обладать радом компенсаторных механизмов, обеспечивающих поддержание гемосга-

тического гомеостаза в критических ситуациях. Моделью такой ситуации может выступать функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности. [М.НШписман, 2003; И.И.Тюгрин, 2006; J. G White, 2008].

Для получения более полной информации о функциональной состоятельности системы PACK при дисфункции эндотелия в исследовании было проведено сопоставление результатов ультразвуковых методов исследования с лабораторными результатами изучения реакции PACK с учетом ее адаптационных возможностей на пятиминутный артериальный стаз [М.Н.Шписман, 2003; J. G White, 2008].

Цель исследования. Изучение механизмов и закономерностей изменения функционального состояния гемостатического потенциала крови при эндоте-лиальной дисфункции у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1. Клиническая апробация метода контактной кондуктометрии в оценке процесса свертывания крови.

Задачи исследования

1. Определить в сравнительном аспекте концентрации ряда показателей функции эндотелия и маркеров воспаления у пациентов с ИБС и здоровых людей: концентраций большого эндотелина, растворимого человеческого sICAM-2, антигена фактора Виллебранда, фактора некроза опухолей, интерлейкинов 1|3,4,8, человеческого С-реактивного белка.

2. Провести сравнительную оценку исходного состояния тромбоцитарного и коагу-ляционного звеньев гемостаза, фибринолитической системы и системы физиологических антикоагулянтов; определить наличие маркеров тромбинемии, провести элекгро-коагулографическое исследование цельной крови пациентов с ИБС и здоровых лиц.

3. Оценить состоятельность функции эндотелия с использованием ультразвука высокого разрешения поток - зависимой вазодилатации плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией у пациентов с ИБС и здоровых лиц.

4. В условиях проведения пробы с двукратной локальной гипоксией изучить закономерности динамики показателей секретирующей функции эндотелия, тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза, маркеров тромбинемии, показателей состояния фибринолитической системы, системы первичных антикоагулянтов, показателей электрокоагулографического исследования цельной крови пациентов с ИБС и здоровых добровольцев.

5. В сравнительном аспекте изучить сопряженность УЗИ - критериев оценки эндотелиальной функции, биохимических, инструментальных тестов ее оценки и гемостазиологических девиаций.

Научная новизна и практическая значимость. В результате анализа ультразвуковых и лабораторных характеристик функции эндотелия и реакции системы регуляции агрегатного состояния крови у здоровых лиц и пациентов с ИБС получены новые данные о сопряженности реагирования изучаемых систем в ответ на дозированную локальную гипоксическую нагрузку.

У пациентов с ИБС в ответ на пробу с реактивной гиперемией эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) составила 2,80±0,56%, демонстрируя в 100% случаев наличие ультразвуковых признаков эндотелиальной дисфункции. При этом, у 23% пациентов наблюдалась парадоксальная вазоконстрикция (ЭЗВД со-

ставила -1,89%±0,17), в 40% случаев регистрировался прирост просвета лоци-руемого сосуда в пределах 2,84±0,25% в остальных 37% случаев отмечалась наиболее выраженная вазодилатация - 5,82±0,35%. На этом фоне в системе PACK регистрировались однонаправленные изменения, характеризующиеся ги-перкоагуляционным сдвигом в прокоагулянтном звене гемостаза при снижении алтикоагулянтной и фибринолитической активности, выраженность которых соответствовала оцениваемой УЗИ характеристике реакции сосудистой стенки на остановку артериального кровотока. Впервые получены данные о сопряженности ряда временных и амплитудных характеристик контактной кондуктометрии цельной крови с ультразвуковыми и лабораторными признаками эндотелиаль-ной дисфункции, позволяющие оперативно оценивать наличие неспецифических нарушений сосудистого компонента и системы регуляции агрегатного состояния крови у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФКI-II, НК 0-1.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1 выявляемая с использованием ультразвука высокого разрешения эндотелиальная дисфункция, оцененная при расчете значения эндотелийзависимой вазодила-тации плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией, сопряжена с выраженными изменениями свертывающего и противосвертывающего потенциала крови, характеризующимися активацией прокоагулянтного и истощения ан-тикоагулянтного звеньев, определяемыми в условиях пробы с локальной гипоксией.

2. У пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1 проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности позволяет определять изменение амплитудных и временных характеристик электрокоагулографии, полученных методом контактной кондуктометрии цельной крови, эти изменения сопряжены с оцениваемыми параметрами УЗИ детектируемой эндотелиальной дисфункции и регистрируемыми нарушениями в системе PACK.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на П съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); VI международной конференции «Ге-мореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)» (Ярославль, 2007); конференции молодых ученых ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2007); Съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель № 86317 «Устройство для исследования процесса свертывания в микрообьемах цельной крови» (заявка № 2009114966 от 27 августа 2009г.); имеется положительное решение от 07.092010г. по заявке на патент № 2009121890/85 (030306) от 8 июня 2009 г. «Способ экспресс - оценки функционального состояния системы гемостаза».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и библиографического указателя использованной литературы, который включает 184 отечественных и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. Исследование являлось открытым, контролируемым, сравнительным и выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации; было проведено на базе клиники НИИ фармакологии СО РАМН с участием 50 человек (20 женщин и 30 мужчин, средний возраст 48,89±2,07 года), из них 30 человек с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, ФК 1-Й, НК 0-1 и 20 человек без признаков сердечно-сосудистой патологии (здоровые волонтеры). Критерием включения в основную группу являлось: верифицированный диагноз ИБС: стенокардия напряжения, ФК I-II, НК 0-1 в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии [И.Е.Чазова, 2004]; отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности; наличие информированного согласия на участие в исследовании. Критериями включения здоровых добровольцев в исследование являлись: возраст от 18 до 55 лет; отклонение массы тела от «идеальной» не более чем на 20%, для соответствующего роста и пола; отсутствие значимой соматической патологии в анамнезе; наличие письменного информированного согласия от каждого испытуемого.

Исследование проводилось в условиях трехдневной госпитализации волонтёров в клинику НИИ фармакологии СО РАМН, пациенты с ИБС включались в исследование в период плановой госпитализации. Исходно сравнивали состояние тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза, фиб-ринолитической и антикоагулянтной систем, определяли уровень маркеров состояния эндотелия, воспаления и тромбинемии, а также электрокоагуло-графических параметров процесса свертывания цельной крови у пациентов с ИБС и здоровых добровольцев. На следующем этапе у всех включенных в исследование лиц производилась оценка функционального состояния эндотелия ультразвуковым методом определения ЭЗВД. На заключительном этапе в основной и контрольной группах оценивали те же параметры, что и в первый день госпитализации, но в условиях функциональной нагрузки: после пробы с двукратной локальной ишемией верхней конечности. [И.И.Тютрин, 1984].

Методы исследования

Количество тромбоцитов определяли с использованием гематологического анализатора АВХ Micros ОТ 18. Для оценки функциональной состоятельности тромбоцитов проводили исследование их спонтанной и индуцированной агрегации с помощью анализатора агрегации «Биола ЛА-220» по стандартной методике. Использовали показатели «светопропускание» (%) и «радиус агрегатов» (УЕ).

Оценку плазменного звена гемостаза проводили стандартными клоттин-говыми методиками. При помощи полуавтоматического коагулометра «Аше-lung КС 4 D» (Ирландия) исследовали следующие параметры: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с) («TriniCLOT аРТТ HS», TRINITY Biotech, Ирландия); протромбиновое время (ПТВ, с); концентрацию фибриногена (по Клауссу) (г/л); тромбиновое время (ТВ, с) определяли с использованием наборов ООО «Технология-Стандарт», Россия.

Исследование состояния фибринолитической системы производили следующими методами: определение ХИ-а каллекреин-зависимого индуцированного эуглобулинового фибринолнза (мин.) с использованием набора «Фибринолиз-тест» (ООО «Технология-Стандарт», Россия); количественное иммуноферментное определение концентрации Glu-плазминогена (мкг/мл) в плазме проводили с использованием набора «Glu-Plasminogen ELISA Kit» (Techoclone GmbH, Австрия).

Определение активности антитромбина (%) проводили по U. Abildgaard, набор «Реаклот — AT тест» (производство НПО «Ренам», Россия). Для выявления маркеров тромбинемии: определение в плазме РФМК (мг/100мл) (с помощью набора «РФМК-тест», ООО «Технология-Стандарт», Россия), D-димера (нг/мл) в плазме с использованием иммуноферментного набора «TECHNOZIM® D-Dimer ELISA» (Techoclone GmbH, Австрия).

Маркеры состояния эндотелия: большого эндотелина (фМоль/л), растворимого человеческого sICAM-2 (Е/л), антигена фактора Виллебранда (МЕ/л) и воспаления: фактора некроза опухолей (ФНО, пг/мл), интерлейкина lß (HJIlß, пг/мл), интерлейкина 4 (ИЛ4, пг/мл), интерлейкина 8 (ИЛ8, пг/мл), С-реактивного белка (СРБ, нг/мл) определяли количественно методом иммуноферментного твердофазного анализа типа «сэндвич» согласно инструкциям, предлагаемым отечественными (ЗАО «Вектор-Бест») и зарубежными («Biomedica Medizinprodukte & Со KG», Австрия; «Bender MedSystems», Австрия; «Techoclone GmbH», Австрия; «Bender MedSystems GmbH», Австрия) производителями тест-систем.

Считывание результатов иммуноферментных реакций проводили на ри-дере «STAT FAX 2100» (AWARENESS TECHNOLOGY INC (США).

Характеристику системы гемостаза в целом, представление о процессе образования сгустка, его механических свойствах, стабильности и процессе фибринолиза получали с использованием электрокоагулографического метода исследования цельной крови. Экспериментальные данные были получены с использованием гемокоагулографа МЭП-01 с программным обеспечением в комплекте с персональным компьютером.

Пробу (2 мл цельной нестабилизированной крови) помещали в термо-статируемую (37°С) фторопластовую кювету, погружали в нее пластинчатые электроды, соединённые с частотным генератором и блоком регистрации, и измеряли электропроводность крови при пропускании через нее переменного тока с частотой 200 Гц. Запись электрокоагулограммы осуществляли в течение 40 минут, по полученному изображению функциональной кривой элек-

трокоагулограммы определяли хронометрические и амплитудные показатели, характеризующие состояние системы гемостаза.

Временные показатели электрокоагулограммы: ^ - время начала реакции гемокоагуляции; 12 - время, соответствующее периоду образования про-тромбиназы; 1з - время образования тромба. Амплитудные показатели электрокоагулограммы: Ао - начальная амплитуда; А, - максимальная амплитуда контактной фазы; А2 - минимальная амплитуда свертывания; Аз - максимальная амплитуда свертывания; А4 - амплитуда кривой электрокоагулограммы через 10 минут после достижения максимальной амплитуды свертывания.

Электрокоагулограмма здорового человека представлена на рис. 1. УЕ

Мин.

Рисунок 1. Электрокоагулограмма здорового человека

Для характеристики состояния агрегатного состояния крови использовали следующие расчетные величины:

ИКА - интенсивность контактной активности - определяется как изменение амплитуды за период времени ^ (ИКА = АА(А! -Ао)/^) и отражает фазу контактной активации свертывания крови.

ИГА - интенсивность тромбиновой активности - определяется как тангенс угла а, или отношение значения амплитуды А2 на графике к периоду времени 12 (ИТА = 1§а = А2Л2) и отображает процесс образования протромбиназного комплекса и начала образования сгустка, таким образом позволяя судить о состоянии прокоагулянтного звена гемостаза.

ВОС - время образования сгустка определяется как время Оа) достижения второго максимума электрокоагулограммы и характеризует скорость тромбинооб-разования, динамику полимеризации фибрина и образования тромба.

ИКТ - интенсивность коагуляционного тренда определяется как отношение приращения максимальной амплитуды свертывания (Аз) к времени образования сгустка (ИКТ= (А3 - А2)/13). Является интегральным показателем процесса тромбообразования. Зависит от концентрации и активности образующегося тромбина, количества и качественной полноценности фибриногена, отражает процессы образования протромбиназного комплекса, функциональной полно-

ценности факторов свертывания крови и тромбоцитов, а также компонентов системы первичных физиологических антикоагулянтов.

ИПС - интенсивность полимеризации сгустка определяется как изменение амплитуды электрокоагулограммы за 10 минут от достижения максимальной амплитуды свертывания (ИПСЦА4 - Аз)/10). Характеризует процесс полимеризации фибрина и зависит от интенсивности образования тромбина, функциональной состоятельности фибриногена и состояния фибринолитической системы.

Пациенты, выбывшие из исследования, были исключены из табличных данных и статистического анализа.

Полученные результаты обрабатывали статистически с использованием программы STATISTICA 6.0 for Windows. Для выявления закономерностей взаимосвязи между различными переменными в выборке решались следующие задачи: описание группы (групп) и сравнение групп (или одной группы) в различные моменты времени.

Количественные показатели представлены в виде М± т, где М - среднее значение, а ш - стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалась частота в процентах. С учетом присутствия в исследовании выборок малого объема использовали непараметрические методы.

Для оценки статистической значимости различий данных применяли U-тест Манна-Уитни при сравнении независимых переменных и W-критерий Вилкоксона при сравнении зависимых переменных (динамика показателей). Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из важнейших клеточных эффектов обеспечения физиологического постоянства в системе гемостаза является способность тромбоцитов к адгезии к чужеродным поверхностям и образованию агрегатов [F.Krotz, 2008]. В соответствии с имеющимися представлениями, тромбоциты циркулируют в неактивном состоянии и не взаимодействуют с интактным эндотелием, активация кровяных пластинок инициируется при повреждении/активации стенки сосуда и, в частности, ЭД. Основным механизмом этого процесса является высвобождение из эн-дотелиоцитов содержимого телец Вейбла - Палада, прилипание тромбоцитов к активированному эндотелию с последующим усилением реактивности кровяных пластинок [А. С. Шитикова, 2000; Н. Haubelt, 2008].

При проведении исследования исходного состояния тромбоцитарного звена гемостаза было выявлено отсутствие значимых различий в количестве тромбоцитов у здоровых лиц и пациентов с ИБС, что облегчало сравнительный анализ их функциональной активности.

Спонтанная агрегации тромбоцитов в сравниваемых группах имела существенное различие по прирастанию светопропускания и размеру агрегатов, свидетельствуя в пользу усиленной агрегационной активности тромбоцитов в группе пациентов с ИБС. При исследовании индуцированной агрегации тромбоцитов, в группе пациентов с ИБС выявлено увеличение их функциональной активности по АДФ- и адреналин-индуцированной агрегации (табл. 1).

Таблица!

Исходные уровни характеристик тромбоцитарного звена гемостаза в г руппах сравнения

Показатель Здоровые Пациенты с ИБС

Количество тромбоците®, Ю'/л 2723+13,0 269,71±13,42

Спонтанная агрегация (свегопропускание, %) 0 2¿4íft32*

Спонтанная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 1,23+0,07 Z12+0Д)*

АДФ-ивдуцированная агрегация (свегопропускание,%) 48,75±1,76 5835±1,86*

АДФ-индуцированная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 6,99±039 8,74+0.32*

Адреналин-ицдуцированная агрегация (свегопропускание,%) 54,25+2,63 60,55+232*

Адреналин-индуиированная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 7,68±025 8,08ift25

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми добровольцами.

Повреждение эндотелиальной выстилки приводит к тому, что в кровоток быстро поступают активаторы гемокоагуляции, происходит срыв регуляторных механизмов, формируется хроническое состояние активации коагуляции, которое сопровождает ряд сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемиче-скую болезнь сердца [Н.А.Алексеев, 2005; N.Key, 2009; JI.А.АлексесваДО 10].

В нашем исследовании исходно в группе пациентов с ИБС наблюдалась умеренная активация коагуляционного звена гемостаза без увеличения активности противо-свертывающих механизмов (табл. 2). При этом отмечалась слабое усиление активности фибринолитаческой системы. Так, концентрация фибриногена в группе пациентов с ИБС, хотя и не выходила за пределы физиологической нормы (2 - 4г/л), была статистически значимо выше, чем определяемая в группе здоровых лиц; концентрации марь керов тромбинемии (РФМК и Д-димеров) были статистически значимо увеличены в группе пациентов с ИБС. При этом концентрация Д-димеров в обеих группах не превышала референтных границ по использованному методу - от 0 до 250 нг/мл, в то время как концентрация РФМК в группе больных ИБС превышала границы нормы (до 4,0 мг/100мл). Активация фибринолитаческой системы выявлялась при количественном определении концентрации Clu-плазминогена, концентрация которого были значимо выше в группе пациентов с ИБС по сравнению с контрольной группой.

В то же время не было выявлено статистически значимых отличий в показателях, характеризующих состояние основных звеньев процесса свертывания крови (АЧТВ, ПТВ, ТВ, ХПа-зависимый фибринолиз) в сравниваемых группах.

Таблица 2

Параметры свертывающей, противосвертывающей и фибринолитаческой систем в сравниваемых группах___

Показатель Здоровые Пациенты с ИБС

АЧТВ (с) 26,43+0,52 25,87± 0,30

Протромбиновое время (с) 14,64+0,22 14,92±0,15

Тромбиновое время (с) 11,60+0,21 11,19+0,13

Фибриноген (г/л) 2,60+0,09 3,01±0,07*

РФМК (мг/100 мл) 3,25±0,09 6,32±0,32*

О - димер (нг/мл) 64,65±3,14 70,00±2,48*

Фибринолитическая активность (мин) 8,25±0,30 8,23±0,23

С1и-плазмиюген (мкг/мл) 119,75±8,07 206,20±12,72*

Активность антитромбина (%) 91,75+2,27 96,83+2,11

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми добровольцами.

Известно, что эндотелиальная выстилка сосудов регулирует местные процессы гемостаза, пролиферации, миграции клеток крови в сосудистую стенку и сосудистый тонус. Дисфункция эндотелия характеризуется неадекватным образованием в эндотелии биологически активных субстанций [Н.Н.Петрищев, 2003; У-Щ^эбЫ, 2009].

Исходные уровни оцениваемых маркеров активации эндотелия: эндотелина, Б1САМ-2, фактор Виллебранда в сравниваемых группах представлены в таблице 3.

Таблица3

Исходные уровни оцениваемых маркеров активации эндотелия

Показатель Здоровые Пациенты с ИБС

Эндотелии (фМаи/л) 0,27±0,(В 0,82±0,09*

!!1САМ-2(Е/л) 153,85±Ю,25 596,10+57,10*

Фактор Виллебранда (МЕ/мл) 0,94+0,07 10,49*0,59*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми добровольцами.

Как видно из представленных результатов, в группе пациентов с ИБС имела место достаточно выраженная стимуляция секреторной активности эндотелия. Обращает на себя внимание практически десятикратное превышение уровня концентрации фактора Виллебранда у пациентов с ИБС. Также наблюдалось значительное увеличение концентрации б1САМ-2 - молекулы, опосредующей адгезию клеток иммунной системы с сосудистым эндотелием. Как и в единично встречающихся работах [Л.В.Кремнева, 2004], нами были выявлены повышенные концентрации б1САМ-2 в группе пациентов с ИБС.

Состояние эндотелиальной дисфункции сопровождается нарушению адекватной выработки про- и противовоспалительных факторов и эндотелиоцитами, и активированными иммунокомпетентными клетками. Реакции воспаления связаны, прежде всего, с секрецией таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ 10, ФИО - а, действие которых на гепатоциты и эндотелиальные клетки приводит к образованию белков острой фазы: СРБ, фибриногена, компонентов комплемента и некоторых других, играющих ключевую роль в индукции воспалительных реакций. Повышение уровней провоспалительных цитокинов и СРБ при состояниях, сопровождающихся дисфункцией эндотелия, продемонстрировано в многочисленных исследованиях [А.Г.Ефремушкин, 2005; 1Р.На1сох, 2009]. В таблице 4 приведены результаты изучения уровней С-реактивного белка и оцениваемых цитокинов в сравниваемых группах.

Таблица4

Исходные уровни оцениваемых цитокинов и СРБ в сравниваемых группах

Показатель Здоровые Пациенты с ИБС

С - реактивный белок (нг/мл) 405±50,52 610*27,71*

а-ФНО (пг/мл) 0,77±0,07 0,90±0,10

Интерлейкин 1(3 (пг/мл) 1,70±0,29 2,90±0,46*

Интерлейкин 4 (пг/мл) 0,94±0,10 1,07±0,13

Интерлейкин 8 (пг/мл) 4,79±0,26 5,16±0,25

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми добровольцами.

В первую очередь обращает на себя внимание статистически значимая большая концентрация СРБ в группе пациентов с ИБС в сравнении с таковой, определяемой у здоровых лиц, что подтверждает присутствие элементов воспаления при данном заболевании. При этом у пациентов с ИБС выявлен статиста-

чески значимый более высокий уровень ИЛ-1(3 в отличие от уровня, определенного в контроле. Концентрации ФНО-а, ИЛ 4 и 8 были не только малы, но и не выходили за пределы допустимых физиологических пределов.

При электрокоагулографическом исследовании процесса свертывания цельной крови в сравниваемых группах у пациентов ИБС исходно в сравнении с результатами, полученными в группе контроля, имел место умеренный гипокоагуляционный сдвиг с деформацией процесса фибринообразования и снижением фибринолитической активности (табл.5). Так, снижение ИКА свидетельствовало в пользу торможения фазы контактной активации свертывания крови, при этом отмечалось увеличение ИГА, характеризующей процесс образования протромбиназного комплекса в группе пациентов с ИБС. Удлинялось время образования сгустка, снижалась активность процессов полимеризации фибрина При интегральной оценке процесса свертывания крови, для которой использовали такую характеристику как ИКТ, была отмечена статистически значимо меньшая ею величина у пациентов с ИБС в отличие от таковой в контроле.

Таблица 5

Характеристики электрокоагулографичсского исследования процесса свертывания цельной крови в сравниваемых группах__

Показатель Здоровые Пациенты с ИБС

ИКА(УЕ) 39,70±0,30 27,59±1,68*

ИТА (УЕ/мин) 5,00±0,01 5,26±0,27*

ВОС (мин) 14,90+0,20 17,48±0,51*

ИКТ (УЕ/мин) 3,88±0,10 2,51±0,33*

ИПС (УЕ/Шмин) 4,87+0,10 5,98±0,21*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми добровольцами.

При исследовании сосудодвигательной функции эндотелия, восстановление кровотока по плечевой артерии после ее окклюзии приводит к временному увеличению напряжения сдвига, что ведет к активации эндотелиальных клеток и, как следствие, высвобождению из эндотелия вазоактивных веществ. При этом прирост диаметра плечевой артерии у здоровых лиц составляет 8-13% [В. М. Яковлев, 2000].

В результате исследования вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии было выявлено, что у здоровых лиц нормальная функция эндотелия присутствовала в 80% случаев (ЭЗВД составила 9,81+1,41%), в 20% случаев прирост просвета сосуда составлял 6,90+0,23%, что несколько меньше физиологически оптимальных значений. Таким образом, и у здоровых лиц данной возрастной группы, без признаков присутствия ССЗ в 20% случаев наблюдались ультразвуковые признаки стертой формы эндо-телиальной дисфункции. Вместе с тем, усредненные значения ЭЗВД плечевой артерии в данной группе составляли 9,75+0,45%, что не выходило за рамки нормальных значений для метода оценки изучаемой функции.

В группе пациентов с ИБС по результатам пробы с реактивной гиперемией дисфункция эндотелия выявлялась в 100 % случаев. ЭЗВД в среднем составляла 2,80+0,56%, что статистически значимо ниже таковой оцененной в группе здоровых лиц (р<0,01). При этом выраженность недостаточности вазодилатирующей реакции индивидуально существенно разнилась. Так, у 23% пациентов, в ответ на проведение пробы наблюдалась парадоксальная вазоконсгрикция (ЭЗВД составила -1,89+0,17%), в 40% случаев регистрировался прирост просвета лоцируемого оосуда в пределах

2,84±0Д5% в остальных 37% случаев отмечалась относительно выраженная вазодила-тация - 5,82±Д35%.

Полученные на основании проведенной пробы с реакпгеной гиперемией результаты для проведения последующего детального анализа совокупностей состоятельности функций эндотелия и функциональных резервов системы PACK определили необходимость разделения общей группы пациентов с ИБС на 3 подгруппы: - подгруппу пациентов с парадоксальной реакцией (I подгруппа); - подгруппу пациентов с малым приростом диаметра плечевой артерии (П подгруппа); - подгруппу пациентов с субнормальным приростом диаметра плечевой артерии (Ш подгруппа).

Очевидно, что система PACK, даже при нарушенной функции эндотелия, обладает определенными компенсаторными возможностями, обеспечивающими слаженную работу ее составляющих в критических ситуациях. При этом, вероятно, характер ее реактивности определяется глубиной функциональных изменений внутренней выстилки сосудов. Степень сохранности резервных возможностей системы PACK позволяет оценить проведение пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности [АЛ.Момот, 2006; Н.И.Стуклов, 2007; И.Г.Попова, 2009; Н.М.Бурдули, 2009; В.Н.Титов, 2009].

В работе для оценки компенсаторных возможностей системы PACK проведена проба с двукратной локальной гипоксией, после чего были оценены изменения исследуемых параметров.

У здоровых лиц после пробы с локальной гипоксией отмечалось снижение агрегаци-онной активности тромбоцитов (таблица 6).

Таблица6

Изменения анализируемых характеристик тромбоцитарного звена гемостаза у здоровых лиц в ответ на пробу с локальной гипоксией_

Показатель До пробы После пробы

Спонтанная агрегация (светопропускание!, %) 0 0

Спонтанная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 1,23 ±0,07 0,80±0,20*

АДФ-индуцированная (светопропускание, %) 48,75±1,76 42,25+1,20*

АДФ-инцуцированная (радиус агрегатов, УЕ) 6,99±0,39 6,20±0,32*

Адреналин-ищуиированная (свегопропусканиеДО 54,25±2,63 52,25±2,09

Адреналин- индуцированная (радиус агрегатов, УЕ) 7,68±0,25 7,23±0,22

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

Отмечалось снижение спонтанной агрегации, оцененное по уменьшению размеров тромбоцитарных агрегатов. Аналогичные изменения в ответ на пробу зарегистрированы и при исследовании АДФ - индуцированной агрегации. Полученные данные свидетельствовали в пользу сохранности резерва антиагрегацион-ной активности тромбоцитов и сосудистой стенки на умеренный и дозированный гемостатический стимул гипоксического генеза.

При проведении исследования состояния тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с ИБС (по сформированным подгруппам) после пробы с локальной гипоксией было зафиксировано усиление агрегационной активности тромбоцитов и спонтанной, и индуцированной (таблица 7).

Таблица7

Изменения характеристик тромбоцитарнош звена гемостаза у пациентов с ИБС в ответ на пробу с локальной гипоксией__

Показатель До пробы После пробы

1 подгруппа II подгруппа III подгруппа

Спонтанная агрегация (свего-пропускание, %) 2,54±0,32 4,99±0,40* 4,95±0,46* 3,34±0,33

Спонтанная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 2,12+0,20 3,26±0,20* 3,03+0,19* 2,86±0,25*

АДФ - индуцированная агрегация (свегопропускание,%) 58,35±1,86 66,29±3,20* 65,83+2,51* 6б,27±3,26*

АДФ-ичцуиированная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 8,74±0,32 10,61±0,54* 8,82±0,39 8,38+0,52

Адреналин - индуцированная агрегация (свегопропускание,%) 60,55±2,32 56,14+1,32 57,83±3,02 57,27±2,25

Адреналин -индуцированная агрегация (радиус агрегатов, УЕ) 8,08±0,25 7,97±0,47 7,62±0,25 7,89+0,31

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со значениями, определяемыми до проведения пробы с двукратной локальной гипоксией.

Спонтанная и АДФ - индуцированная агрегация тромбоцитов усиливалась во всех трех подгруппах пациентов с ИБС по сравнению с исходными показателями. При изучении степени адреналин - индуцированной агрегации статистически значимых отличий получено не было. Моделирование тромбофилических условий во всех трех подгруппах пациентов основной группы приводило к приросту агрегаци-онной активности тромбоцитов, это, вероятно, связано, с истощением антиагрегаци-онной активности сосудистой стенки, что находит подтверждение в изменении уровней эндотелиальных продуцентов.

По результатам анализа изучаемых характеристик плазменного звена гемостаза, оцененных до и после пробы с локальной гипоксией, у здоровых лиц был выявлен умеренный прокоагулянтный сдвиг с одновременным увеличением активности анти-коагулянтной и фибриналитической систем, что вполне согласуется с литературными данными [З.СБаркаган, 2007; А.Б Добровольский, 2009; Л><1У1$юп, 2004].

В таблице 8 приведены результаты изучения плазменного звена гемостаза у здоровых лиц и его реакция на проведение пробы с двукратной локальной гипоксией.

Таблица8

Состояние и изменения анализируемых характеристик плазменного звена гемостаза у здоровых лиц в швег на пробу с локальной гипоксией__

Показатель До пробы После пробы

АЧТВ (с) 26,43±0,52 26,88+0,49

Протромбиновое время (с) 14,64±0,22 13,95±0,21*

Тромбиновое время (с) 11,60±0,21 11,60±0,21

РФМК (мг/100 мл) 3,25±0,09 5,88±0,29*

Фибринолитическая активность (мин) 8,25±0,30 7,40+0,21*

Ии-плазминоген (мкг/мл) 119,75±8,07 168,55+11,38

Активность антитромбина (%) 91,75±2,27 98,00+2,42

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

Как видно из представленных результатов, исходные уровни анализируемых параметров находились в пределах допустимых физиологических величин. В ответ на локальное моделирование тромбофилического состояния был выявлен статистически значимый прирост концентрации РФМК на фоне также статистически значимого укорочения протромбинового времени. При этом имело место повышение активное™ антитромбина и прирост концентрации Ои-плазминогена. Кроме того, гипоксическая нагрузка вызвала активацию фибринолитической системы: наблюдалось укорочение времени фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (ХПа - зависимый фибринолиз). АЧТВ, тромбиновое время, концентрация фибриногена и Д-димеров выраженных изменений практически не претерпевали.

При сравнительном исследовании исходного состояния и изменения в ответ на гипоксическую нагрузку параметров, отражающих состояние коагуляционного звена гемостаза в группе больных ИБС было выявлено следующее (табл. 9).

Моделирование тромбофилического состояния во всех подгруппах пациентов с ИБС приводило к формированию гиперкоагуляционного сдвига. Во всех выделенных подгруппах статистически значимо сокращалось протромбиновое время, сокращение тромбинового времени отмечалось в 1-й и П-й подгруппах. Концентрация фибриногена повышалась в 1-й подгруппе. Концентрация РФМК была достоверно повышена во всех подгруппах, прирост концентрации Д-димеров выявлен только в первой подгруппе.

Таблица 9

Состояние и изменения анализируемых характеристик плазменного звена гемостаза у пациентов с ИБС в ответ на пробу с локальной гипоксией_

Показатель До пробы После пробы

I подгруппа П подгруппа Ш подгруппа

АЧТВ (с) 25,87+030 24,87+035 26,01+0,49 25,18+040

Протромбиновое время (с) 14,92+0,15 13,70+034* 13,88+015* 13,75+011*

Тромбиновое время (с) 11,19+013 10,49+02* 10,49+0,13* 11,40+021

Концешрация фибриногена (г/л) 3,01+0,07 333+Д13* 3,11±0,07 з,16+010

РФМК (мг/100мл) 632+Ц32 9,00+0,36* 1001+035* 9,41±0,47*

Д-димер (иг/мл) 70,00*2,48 7857+5,13* 68,92+034 68,09+!,97

Фибринолишческая активность (мин) 823+023 8,14+07 733+0,45* 727±0,43*

Ои-плазминоген (мкг/мл) 206Д±12,72 207,14±15,5 216,75+11,59 218,82+16,89

Акшшостьанш-тромбина(%) 96,83+2,11 93,71±3,17 90,83+3,63 9045+8,83

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со значениями, определяемыми до проведения пробы с двукратной локальной гипоксией.

Функциональная активность фибринолитической системы, оцененная по времени эуглобулиновош лизиса, в ответ на пробу возрастала лишь во П-й и Ш-ей подгруппах. В 1-й подгруппе, где, судя по результатам ультразвуковой оценки эцдотелиальной

дисфункции, нарушения были максимальны, гиперкоа1уляционный сдвиг сопровождался отсутствием компенсирующих реакций со стороны фибринолитической системы. При этом концентрация плазминогена, исходно практически двукратно превышавшая контрольные значения у пациентов с ИБС, в ответ на моделирование тромбо-филического состояния не изменялась. Динамика активности антитромбина практически отсутствовала, отражая нарушение естественных механизмов ограничения тром-бообразования.

Повреждение эндотелия сопровождается выделением рада веществ, создающих благоприятные условия для осуществления процессов запуска гемокоагуля-ции [НААлексеев, 2005]. Дополнительная стимуляция эндотелиальных клеток, осуществляемая проведением пробы с двукратной локальной ишемией, должна, в случаях изменения/нарушения его функциональной аюивности, привести к увеличению выброса таких субстанций, как фактор Виллебранда, эндотелиальные ва-зоконстрикторы (в частности, эндотелина), молекул межклеточной адгезии, а также ряда других прокоагулянтных веществ [ФДж.Шиффман, 2005].

Анализ оцениваемых характеристик секреторной активности эндотелия у здоровых лиц в условиях моделирования состояния тромбофилии продемонстрировал, что проведение пробы с локальной ишемией, судя по полученным результатам, не вызывает достаточно сильной (или продолжительной) стимуляции эндотелия для того, чтобы можно было выявить изменения содержания в крови маркеров активации последнего.

Несколько иная картина в реагировании оцениваемых маркеров эндотели-альной активации на моделирование тромбофилического состояния получена у пациентов с ИБС (табл. 10).

Таблица 10

Характеристики секреторной функции эндотелия у пациентов с ИБС, полученные до и после проведения пробы на тромбоопасность

Показатель До пробы После пробы

I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Эндотелии (фМоль/л) 0,82±0,09 1,51±0,35* 1,31 ±0,20* 0,94±0,10

sICAM-2 (Е/л) 596,1±57,1 799,6+61,1* 814,4±48,8* 810,9+45,6*

Ф-р Виллебранда (МЕ/мл) 10,49±0,59 11,11±0,18 10,54±0Д 1 11,02+0,17

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со значениями, определяемыми до проведения пробы с двукратной локальной гипоксией.

В ответ на проведение пробы с локальной ишемией в выделенных подгруппах пациентов с ИБС зарегистрирован прирост концентраций изучаемых маркеров. Так, имело место статистически значимое повышение уровня эндотелина в 1-й и П-й подгруппах, в Ш-ей подгруппе, характеризующейся наибольшим среди пациентов с ИБС приростом диаметра плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, статистически значимого увеличения уровня эндотелина не выявлено. Концентрация молекул межклеточной адгезии вГСАМ - 2 при моделировании состояния тромбофилии привело к увеличению уровня последних во всех исследуемых подгруппах относительно исходного. Количественное определение фактора Виллебранда не выявило достоверно значимых изменений послед-

него ни в одной из исследуемых подгрупп.

В последнее время иммунологические маркеры повреждения эндотелия приобретают все большее значение и являются объектом интенсивных исследований. К ним относятся белки острой фазы, показатели активации иммунитета и дисфункции эндотелия. Изучение этих показателей позволило найти новые подходы к оценке факторов риска, прогнозированию осложнений и исходов атеро-склеротического процесса [Н.Н.Петрищев, 2003; МЕЛМсЦагаку, 2003; ЕЛ .Насонов, 2004; Н.В.Середавкина, 2008; 1Р.На1сох, 2009].

Изменений концентраций СРБ, ФНО - а, ИЛ ф, 4,8 в ответ на пробу с двукратной локальной ишемией у соматически здоровых лиц не выявлено.

После проведения пробы с локальной ишемией дальнейшее достоверное увеличение концентрации СРБ зафиксировано у пациентов первой подгруппы (с парадоксальной вазоконстрикцией на пробу с реактивной гиперемией); в двух других подгруппах достоверных изменений не отмечалось. Концентрация ИЛ - ф, ФНО- а, ИЛ 4, ИЛ 8, достоверно не отличаясь исходно от аналогичных показателей, зафиксированных в группе здоровых лиц, не имели достоверной динамики и после нагрузки пробой с локальной ишемией. Результаты исследования уровней маркеров воспаления в группах пациентов с ИБС представлены в таблице 11.

Таблица 11

Уровни маркеров воспаления у пациентов с ИБС, полученные до и после проведения пробы на тромбоопасность_

Показатель До пробы После пробы

1 подгруппа II подгруппа Ш подгруппа

СРБ(11г/мл) 610,5+27,7 782,1±70,9* 699,4±66,2 702,0+71,2

а-ФНО 0,90±0,10 1,16+0,17 0,88±0,15 1,11+0,11

ИЛШ(пг/мл) 2,90+0,46 3,10+0,35 2,96±0,29 3,07±0,27

ИЛ4(пг/мл) 1,07+0,13 1,04+0,09 1,03±0,14 0,98+0,08

ИЛ 8 (пг/мл) 5,16±0,25 5,44+0,36 5,19±0,34 4,88+0,34

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со значениями, определяемыми до проведения пробы с двукратной локальной гипоксией.

Анализ данных, полученных при электрокоагулографическом исследовании цельной крови в группе здоровых добровольцев в ответ на проведение пробы с ишемической нагрузкой, свидетельствовал о формировании гипокоагуля-ционного сдвига (табл. 12).

Как видно из представленного материала, в ответ на пробу возникали выраженные изменения амплитудных и временных характеристик электрокоагуло-граммы, полученных методом контактной кондуктометрии. В первую очередь обращает на себя внимание выраженное снижение ИКА, связанного с приростом времени начала гемокоагуляции. При этом регистрировалось снижение интенсивности образования протромбиназного комплекса за счет уменьшения тром-биновой активности.

Таблица 12

Характеристики электрокоагулографического исследования процесса свертывания цельной крови у здоровых лиц, полученные до и после проведения пробы на тромбо-опасность

Показатель До пробы После пробы

ИКА(УЕ) 39,70±0,30 24,22±0,18*

ИТА (УЕ) 5,00±0,01 3,00±0,01*

ВОС (мин) 14,90+0,20 17,20±0,29*

ИКТ (УЕ) 3,88±0,10 1,16±0,01*

ИПС (УЕ) 4,87±0,10 6,97±0,06*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со значениями, определяемыми до проведения пробы с двукратной локальной гипоксией.

На этом фоне статистически значимо возрастало ВОС, в совокупности характеризующего скорость тромбинообразования, динамику полимеризации фибрина и образование тромба. Снижение ИКТ, интегральной характеристики процесса тром-бообразования, также подтверждало гипокоагуляционную реакцию. По выявленному приросту величины ИПС, характеризующему процесс полимеризации фибрина и зависящему от состояния фибринолитической системы, можно судить о приросте её интенсивности в ответ на моделирование тромбофилического состояния.

Сопоставляя полученные данные с результатами, полученными при исследовании состояния системы PACK биохимическими методами, можно сделать выводы об имеющейся у здоровых лиц достаточности компенсаторных механизмов, способных, при экстремальных нагрузках, сохранять состояние гемостатического гомео-стаза. А именно, в ответ на сформированное тромбофилическое состояние, реагировать гипокоагуляционным сдвигом в прокоагулянтном звене гемостаза с усилением активности его антикоагулянтного звена (рис. 2).

Рисунок 2. Интегральные электрокоагулограммы группы здоровых лиц, полученные методом контактной кондуктомет-рии: 1 - исходно; 2 - после пробы с двукратной локальной гипоксией

При оценке резервных возможностей системы PACK в группе пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФКI-П, НК 0-1 с использованием функциональной гипоксической нагрузочной пробы наблюдались отличия данных электрокоагулографического исследования цельной крови не только от фоновых (исходных) значений, но и между анализируемыми показателями у пациентов в ранее выделенных, по результатам проведенной пробы с реактивной гиперемией, подгруппах (табл. 13).

Так, в 1-й подгруппе в ответ на моделирование тромбофилического состояния регистрировался гиперкоагуляционный сдвиг, характеризующийся выраженной тенденцией к повышению контактной активации. Также имело место статистически значимое сокращение времени начала реакции гемокоагуляции, ИТА и ВОС.

Таблица 13

Характеристики элек1рокоа1улографического исследования процесса свертывания цельной крови у пациентов с ИБС, полученные до и после проведения пробы на тром-боопасность

Показатель До пробы После пробы

I подгруппа II подгруппа Ш подгруппа

ИКА(УЕ) 27,59±1,68 28,79±0,15 17,87+0,05* 38,83±0,18*

ИТА (УЕ) 5,26±0,26 5,00+0,05* 14,97±0,06* 4,85±0,05*

ВОС (мин) 17,48+0,51 10,0+0,31* 17,0в±0,40 15,00+0,23*

ИКГ(УЕ) 2,51+0,33 1,73±0,07 5,83±0,06* 0,82±0,05*

ИПС(УЕ) 5,98±0,21 2,53+0,07* 4,99±0,05* 4,00+0,03*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со значениями, определяемыми до проведения пробы с двукратной локальной гипоксией.

Во П-й подгруппе, где, по данным ЭЗВД, имел место малый прирост диаметра плечевой артерии, в характеристиках элекгрокоагулограммы наблюдались разнонаправленные изменения. Так, в ответ на проводимую пробу зарегистрировано статистически значимое снижение ИКА на фоне значимого прироста ИГА при неизменном БОС и выраженного увеличения ИКТ, что суммарно подтверждает присутствие выраженного гиперкоагуляционного сдвига в системе PACK. Значения изменений элеетрокоагулографических параметров в ответ на пробу у пациентов Ш-ей подгруппы приближались к полученным исходно у здоровых лиц. Тем не менее, в сравнении с исходными результатами обобщенной группы пациентов с ИБС, выявлено повышение ИКА на фоне торможения образования протромбиназного комплекса, оцениваемого по изменению ИТА, выраженного снижения ИКТ, и уменьшении ВОС. Таким образом, полученные у пациентов с ИБС электрокоагулографические данные свидетельствовали в пользу выраженных отличий реагирования системы PACK на проведение пробы от такового соматически здоровых лиц. Основополагающими отличительными признаками в реакции на моделирование тромбофиличе-ского состояния выступали: активация прокоагулянтного звена гемостаза на фоне неадекватных изменений антикоагулянтного потенциала цельной крови. На рисунке 3 приведены графики интегральных электрокоагулограмм в сравниваемых подгруппах.

1-исходно общая группа пациентов с ИБС;

2- после пробы с двукратной локальной гипоксией, 1-я подгруппа;

3- после пробы с двукратной локальной гипоксией :П-я подгруппа;

4- после пробы с двукратной локальной гипоксией :Ш-я подгруппа.

Рисунок 3. Интегральные элекгрокоагулограммы группы пациентов с ИБС и сформированных, по результатам ЭЗВД подгрупп, полученные методом контактной кон-дуктометрии

Таким образом, комплексный анализ состоятельности функций эндотелия и функциональных резервов системы регуляции агрегатного состояния крови при сопоставлении результатов инструментальных (УЗИ) методов исследования с

10 15 20 Z5

лабораторными показал наличие срыва адаптационных механизмов системы PACK у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, 1-П ФК, то есть при явном наличии эндотелиальной дисфункции. При этом нарушения компенсации в системе PACK наиболее ярко проявлялось при проведении нагрузочной пробы с локальной гипоксией верхней конечности.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ИБС; стенокардией напряжения, ФК1-П, НК 0-1 выявлены: повышенная агрегационная активность тромбоцитов на фоне умеренного прокоагу-лянтного сдвига и усиления фибринолитичекой активности без активации проти-восвертывающих механизмов, увеличение концентрации маркеров воспаления и активации эндотелия. Методом контактной кондукгометрии, по результатам оцениваемых хронометрических параметров выявлен гипокоагуляциопный сдвиг относительно аналогичных показателей, полученных в группе здоровых лиц.

2. У здоровых лиц, по данным оценки вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии в 20% случаев выявлены признаки стертой формы эндотелиальной дисфункции. При ИБС дисфункция эндотелия определена в 100% случаев. Внутри группы у 23% пациентов выявлена парадоксальная вазоконстрикция, в 40% случаев зарегистрирован малый прирост просвета лоцируемого сосуда и в 37% случаев имела место субнормальная вазодилатация.

3. У здоровых лиц, в ответ на пробу с двукратной локальной гипоксией верхней конечности, реакция системы регуляции агрегатного состояния крови характеризуется гипокоагуляционным сдвигом на фоне активации противосвертывающих механизмов и усиления фибринолитической активности, находя отражение в изменении параметров кондуктометрической регистрации процесса свертывания крови, свидетельствует в пользу сохранности её адаптации к тромбогенному стимулу.

4. У пациентов с ИБС проведение пробы приводит к лабораторно и инструментально (методом контактной кондукгометрии) подтвержденной активации про-коагулянтного и истощению антикоагулянтного звеньев гемостаза на фоне нарастания признаков повреждения эндотелия и воспаления, выраженность которых напрямую зависит от степени эндотелиальной дисфункции, демонстрируя срыв адаптивных резервов системы регуляции агрегатного состояния крови на тромбо-генный стимул.

5. У здоровых лиц и пациентов с ИБС в условиях физиологического покоя и при нагрузочных пробах, формирующих тромбогенный стимул, при лабораторной и инструментальной (метод контактной кондукгометрии) оценке системы регуляции агрегатного состояния крови получена высокая сопоставимость ряда хронометрических, амплитудных и расчетных характеристик элекгрокоагулограммы с лабораторными параметрами оценки фаз свертывания крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на систему регуляции агрегатного состояния крови при эндотелиальной дисфункции // VI Международная конференция «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)». - Ярославль, 2007. - с. 69. (соавт. Кулакова НВ, Бородулина Е.В., Тарасова И.В., Головачева АБ., Удут ВВ.).

2. Влияние нестероидных противовоспалительных средств на систему регуляции агрегатного состояния крови при эндотелиальной дисфункции // Материалы П Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - 2Ш7. - с.117-118. (соавт. Кулакова 1115., Каратаева ЕА., Удут В.В.).

3. Несгероидные противовоспалительные средства в коррекции окислительного стресса при эндотелиальной дисфункции // Материалы П Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - 2007. - с.71. (соавт. Кулакова Н.В., Тарасова ИВ., Бородулина ЕВ.).

4. Особенности фармакокинетической вариабельности триметазидина в зависимости от типа общей неспецифической адаптационной реакции // Материалы конференции молодых ученых ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии». - Томск, 2007. -С. 15-17. (соавт. Головачева А.Б, Постникова Ю.Е., Каратаева ЕА.).

5. Нестероидные противовоспалительные средства в коррекции окислительного стресса при эндотелиальной дисфункции // Материалы конференции молодых ученых ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии». - Томск, 2007. - с. 43-45. (соавт. Кулакова НВ.).

6. Влияние несгероидных противовоспалительных средств на систему регуляции агрегатного состояния крови при эндотелиальной дисфункции // Материалы конференции молодых ученых ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии». - Томск, 2007. - с. 74-76. (соавт. Кулакова НВ.).

7. Эндотелиальная дисфункция и ингибиторы циклоооксигеназ // Вестник РГМУ. - 2007. - Том 55. - № 2. - с35. (соавт. Кулакова НВ., Головачева АБ., Демченко ЕЛ).).

8. Параллели ультразвуковой и лабораторной диагностики эндотелиальной дисфункции в рамках метаболического синдрома // Тезисы 5 съезда РАСУДМ «Ультразвуковая диагностика в ангиологии». - Москва, 2007. - с. (соавт. Тарасова ИВ, Кулакова НВ., Каратаева ЕЛ., Головачева АБ., Демченко ЕЮ., Бородулина ЕВ, УдутВВ.).

9. Таргетная терапия артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т23, №3 (Вып 2). - с. 162. (соавт. Ксенева СЛ., Бородулина ЕВ, Кулакова Н.В., Тарасова И.В., Мамонова Т.Ю.).

10. Нестероцдные противовоспалительные препараты в коррекции дисфункции эндотелия у пациенток с артериальной гипертензией // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т25, №4 (вып. 2). - с. 37-39.

11. Патент на полезную модель № 86317 «Устройство для исследования процесса свертывания в микрообьемах крови» (заявка № 2009114966 от 27 августа 2009г.).

12. Положительное решение по заявке на патент № 2009121890/85 (030306) от 8 июня 2009 г. «Способ экспресс - оценки функционального состояния системы гемостаза».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ - интерлейкин

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

НК - недостаточность кровообращения

ПВ - протромбиновое время

ПДФ - продукты деградации фибриногена

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СН - стенокардия напряжения

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТВ - тромбиновое время

УЕ - условная единица

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФК - функциональный класс

ФНО - фактор некроза опухолей

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ФСП - флуктуации светопропускания

GP - гликопротеид

PAI-1, PAI-2 - Plasminogen Activator Inhibitor - ингибиторы активаторов плазминогена первого и второго типов

ICAM - Intercellular Adhesion Molecule - молекула межклеточной адгезии N0 - оксид азота

TFPA - Tissue Factor Pathway Inhibitor - ингибитор пути тканевого фактора t-PA - тканевой активатор плазминогена

VCAM - Vascular Cell Adhesion Molecule - молекула адгезии сосудистого эндотелия

VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor - фактор роста сосудистого эндотелия.

Тираж 100 экз. Заказ 51. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Актуальность проблемы. Вопросам физиологии и патофизиологии кровообращения, раскрытию , механизмов регуляции и компенсации, обеспечивающих оптимальный кровоток в различных бассейнах сосудистого русла, посвящено огромное количество работ [10, 88, 105, 125, 130, 148, 152, 183,242].

Реализация физиологических событий, обеспечивающих свойство крови сохранять жидкое состояние в норме и при заболеваниях, предупреждать и купировать кровотечения в определенных, чаще всего экстремальных ситуациях, обеспечивается сопряженным участием различных морфологических структур и биохимических процессов, многоступенчатостью' их взаимодействия* функционированием на всех этапах механизмов самоускорения и самоторможения* активации и инактивации:, От совершенства функционирования! этой системы, обозначаемой; как. система регуляции агрегатного состояния крови, (PACK), в значительной степени, зависят эффективность, кровоснабжения тканей-предупреждение и купирование геморрагий, тромбозов; ишемических. поражений органов и т.д. [11, 108, 168, 183, 242].

Сегодня важность регуляторной роли эндотелия сосудов» в системе адекватного кровоснабжения тканей для обеспечения метаболических процессов" (системе PACK) не вызывает сомнений. В: физиологических условиях существует динамическое равновесие между факторами, определяющими гемостатическую, вазотоническую, секреторную функции» эндотелия, а также факторами, обуславливающими роль эндотелия в процессах воспаления и ремоделирования сосудистой стенки. [111, 115, 127, 164,181,212,287,289].

Изменение структурно-функционального состояния эндотелия, характеризущееся дисбалансом между факторами* обеспечивающими это равновесие, определяется как эндотелиальная дисфункция [32, 97, 103, 127,

195, 197, 207, 229, 298;. 300].-Нарушение функции эндотелия является, по мнению многих исследователей, универсальным звеном патологических изменений, сопровождающих развитие сердечно-сосудистых заболеваний, и, прежде всего, атеросклероза и его осложнений. При этом установлено, что, задолго до клинических проявлений атеросклероза, в интиме и субэндотелиальном слое запускается сложный механизм формирования атером, причем ранние стадии развития последних происходят еще при отсутствии структурных повреждений эндотелиальной выстилки [5, 32, 69,. 103, 122, 126, 151, 241, 243, 282].

На сегодняшний? день ряд вопросов, касающихся патогенетической связи закономерностей изменения функционального состояния системы PACK в условиях нарушений функций эндотелия с возникновением и прогрессированием осложнений атеросклеротического ■ процесса, и, в частности, ИБС, требует, решения на основе: дальнейшего углубленного изучения взаимодействия многообразных, разнородных и разнонаправленных процессов. При этом следует учитывать, что; динамическая природа системы- PACK позволяет ей непрерывно приспосабливаться к меняющимся условиям, и, в соответствии с принципами мультипараметрического саморегулирования, реагировать на различные, прежде всего, концентрационные изменения биологически активных веществ [1,5,22, 271].

В? настоящее время наиболее широко используемым методом оценки функции эндотелия- в клинике является неинвазивный метод оценки его вазомоторной функции с использованием ультразвука высокого разрешения: поток - зависимой вазодилатации плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией по Celermajer D.S. с соавт. . [200, 201] в модификации-Y.Hirooka и-соавт. [234]. и О.В. Ивановой и соавт. [71, 100, 109, 138, 157, 174, 205, 262]. Кроме этого, функциональная состоятельность эндотелия может быть оценена определением циркулирующих веществ, характеризующих его секреторную активность. Считается доказанным, что при дисфункции эндотелия происходит снижение концентрации в крови метаболитов NO, простациклина при возрастании концентраций селектинов, фактора Виллебранда, молекул межклеточной адгезии, вазоконстрикторов (эндотелина), маркеров воспаления и некоторых других субстанций эндотелиального происхождения. [66, 108, 122, 144, 157, 158, 219, 286].

Сложность интегративной оценки состояния системы PACK с учетом всех совокупностей взаимодействий ее ауторегуляторных механизмов, объясняется тем, что эта система обладает высокой биологической вариабельностью и нестабильностью ее факторов, сложностью вычленения определяемого параметра из каскада взаимосвязанных реакций, недостаточностью методической и инструментальной-унификации [107, 108]. На сегодняшний день существует широкий спектр лабораторных методов,, позволяющих, оценить функциональное состояние как эндотелия, так и в целом системы PACK, при'этом объем получаемой информации достаточно велик. Однако, чтобы эта информация имела высокую' диагностическую* значимость, необходим правильный выбор набора тестов, при этом не всегда рутинные тесты могут, дать ответы на поставленные вопросы, требуется производить специальные; уточняющие исследования. Развернутое же исследование всех звеньев гемостаза громоздко и трудоемко, часто-недостаточно оперативно, носит преимущественно исследовательский характер и может быть реализовано лишь в. специализированных лабораториях. Кроме того, зачастую отсутствует оптимальная методология изучения различных аспектов функционирования системы PACK, не разработана стандартизация проведения исследований [9, 23, 72, 116, 132, 146, 159,211].

Очевидно, что система PACK, даже при нарушенной функции эндотелия, обладает определенными компенсаторными возможностями; обеспечивающими слаженную работу ее составляющих в критических ситуациях. При этом, вероятно, характер ее реактивности определяется глубиной функциональных изменений внутренней выстилки сосудов. Степень сохранности резервных возможностей системы PACK позволяет оценить проведение пробы с двукратной локальной гипоксией верхней конечности [5, 151, 162].

Выполнение данной методики предусматривает механическую остановку кровотока верхней конечности, выступая достаточным условием активации системы гемостаза за счет формирования триады Вирхова (замедление кровотока, изменение состава крови в сторону повышении коагуляции и повреждение эндотелия сосудистой стенки.) [63, 283; 294]. Активация свертывания крови закономерно ведет к активации естественных механизмов ограничения тромбообразования: активация ингибиторов сериновых протеаз (антитромбина, гепарингкофакторной активности, а2 -макроглобулина, а2 - антитрипсина), ингибитора экзогенного пути (ингибитор тканевого фактора) и активация: системы протеина С [3, 11, 50, 115,183,206].

Учитывая вышеизложенное; для получения объективной информации о взаимосвязях функций системы PACK и эндотелия, представляется1 перспективным? оценка их реакций: в ответ на тестирующие нагрузки специфического генеза и анализ сопряженности их адаптивных изменений; [179,298].

Цель исследования. Изучение закономерностей изменения функционального состояния гемостатического потенциала крови при эндотелиальной дисфункции у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1. Клиническая апробация метода контактной кондуктометрии в оценке процесса свертывания крови.

Задачи исследования.

1. Определить в сравнительном аспекте концентраций ряда показателей функции эндотелия и маркеров воспаления у пациентов с ИБС и здоровых людей: концентраций большого эндотелина, растворимого человеческого з!САМ-2, антигена фактора Виллебранда, фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1(3, 4, 8, человеческого С-реактивного белка.

2. Провести сравнительную оценку исходного состояния тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, фибринолитической системы и системы физиологических антикоагулянтов; определить наличие маркеров тромбинемии. Провести электрокоагулографическое исследование цельной крови пациентов с ИБС и здоровых лиц.

3. Оценить состоятельность функции эндотелия с использованием ультразвука высокого разрешения поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией у пациентов с ИБС и здоровых лиц.

4. В условиях проведения пробы с двукратной локальной гипоксией изучить закономерности динамики показателей секретирующей функции эндотелия, тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза, маркеров тромбинемии, показателей состояния фибринолитической системы, системы первичных антикоагулянтов, показателей электрокоагулографического исследования цельной крови пациентов с ИБС и здоровых добровольцев.

5. В сравнительном аспекте изучить сопряженность УЗИ -критериев оценки эндотелиальной функции, биохимических, инструментальных тестов ее оценки и гемостазиологических девиаций.

Научная новизна и практическая значимость.

В результате анализа ультразвуковых и лабораторных характеристик функции эндотелия и реакции системы регуляции агрегатного состояния крови у здоровых лиц и пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК 1-И, НК 0-1 получены новые данные о сопряженности реагирования изучаемых систем в ответ на дозированную локальную гипоксическую нагрузку. Впервые показано, что у соматически здоровых лиц старше 46 лет в ответ на пробу с реактивной гиперемией лишь у 80% человек ЭЗВД составила 9,81±1,41%, а у 20% прирост просвета сосуда составил 6,90±0,23%, свидетельствуя о наличии ультразвуковых признаков стертой формы эндотелиальной дисфункции. При этом со стороны системы регуляции агрегатного состояния, крови в ответ на гипоксический стимул в 100% случаев регистрируется умеренный гиперкоагуляционный сдвиг в прокоагулянтном звене гемостаза и увеличение активности антикоагулянтного звена • с усилением фибринолиза не зависящие от УЗИ детектируемых характеристик эндотелиальной^ функции.

У пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК 1-П, НК 0-1 в ответ на пробу с реактивной« гиперемией ЭЗВД составила 2,80±0,56%, демонстрируя в 100% случаев наличие ультразвуковых признаков эндотелиальной дисфункции. При этом у 23% пациентов- наблюдалась парадоксальная вазоконстрикция (ЭЗВД составила -1,89%±0,17), в 40% случаев регистрировался прирост просвета лоцируемого сосуда в пределах 2,84±0,25% в остальных 37% случаев отмечалась наиболее выраженная вазодилатация - 5,82±0,35%. На этом фоне в системе регуляции агрегатного состояния крови регистрируются однонаправленные изменения, характеризующиеся гиперкоагуляционным сдвигом в прокоагулянтном звене гемостаза при снижении антикоагулянтной и фибринолитической активности, выраженность которых соответствует оцениваемой УЗИ характеристике реакции сосудистой стенки на остановку артериального кровотока.

Впервые получены данные о сопоставимости ряда временных и амплитудных характеристик контактной кондуктометрии цельной крови с ультразвуковыми и лабораторными признаками эндотелиальной дисфункции, позволяющие оперативно оценивать наличие неспецифических нарушений сосудистого компонента и системы регуляции агрегатного состояния крови у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК 1-Й, НК 0-1.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1 эндотелиальная дисфункция, выявляемая с использованием ультразвука высокого разрешения и оцениваемая по эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, сопряжена с изменениями свертывающего и противосвертывающего потенциала крови, характеризующимися активацией ирокоагулянгного и истощением антикоагулянтного звеньев, определяемыми в условиях пробы с, локальной гипоксией.

2. У пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК1-Щ НК 0-1 проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности позволяет определять изменение амплитудных и временных характеристик электрокоагулографии, полученных .методом контактной кондуктометрии; цельной крови, эти изменения сопряжены с оцениваемыми параметрами УЗИ детектируемой эндотелиальной; дисфункции и регистрируемыми

J ' ' . нарушениями в системе PACK.

Апробация работы. :

Основные положения работы представлены на II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); VI международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)» (Ярославль, 2007); конференции молодых ученых ГУ НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные. проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2007); съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель № 86317 «Устройство для исследования процесса свертывания в микрообъемах цельной крови» (заявка № 2009114966 от 27 августа 2009г.); имеется положительное решение от 07.09.2010г. по заявке на патент № 2009121890/85 (030306) от 8 июня 2009 г. «Способ экспресс - оценки функционального состояния системы гемостаза».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и библиографического указателя использованной литературы, который включает 184 отечественных и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с ИБС наблюдается повышенная агрегационная активность тромбоцитов на фоне умеренного прокоагулянтного сдвига и усиления фибринолитичекой активности без активации противосвертывающих механизмов, увеличение концентрации маркеров воспаления и активации эндотелия. Методом контактной кондуктометрии, по результатам оцениваемых хронометрических параметров выявлен гипокоагуляционный сдвиг относительно аналогичных показателей, полученных в группе здоровых лиц.

2. У здоровых лиц, по данным оценки вазомоторной функции эндотелия плечевой артерии в 20% случаев выявлены признаки стертой формы эндотелиальной дисфункции. У пациентов с ИБС дисфункция эндотелия определена в 100% случаев. Внутри группы у 23% пациентов выявлена парадоксальная вазоконстрикция, в 40% случаев зарегистрирован малый прирост просвета лоцируемого сосуда и В' 37% случаев имела место субнормальная вазодилатация.

3. У здоровых лиц, в ответ на пробу с двукратной локальной гипоксией верхней конечности, реакция системы PACK характеризуется гипокоагуляционным сдвигом на фоне активации противосвертывающих механизмов и усиления фибринолитической активности, находя отражение в изменении параметров кондуктометрической регистрации- процесса свертывания крови, свидетельствуя в пользу сохранности её адаптации к тромбогенному стимулу.

4. У пациентов с ИБС проведение пробы приводит к лабораторно и инструментально (методом контактной кондуктометрии) подтвержденной активации прокоагулянтного и истощению антикоагулянтного звеньев гемостаза на фоне нарастания признаков повреждения эндотелия и воспаления, выраженность которых зависит от степени функциональных изменений эндотелия и сохранности резервных возможностей системы PACK.

5. У здоровых лиц и пациентов с ИБС в условиях физиологического покоя и при нагрузочных пробах, формирующих тромбогенный стимул, при лабораторной и инструментальной (метод контактной кондуктометрии) оценке системы PACK получена высокая сопоставимость ряда хронометрических, амплитудных и расчетных характеристик электрокоагулограммы с лабораторными параметрами оценки фаз свертывания крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Изменения функционального состояния системы гемостаза и нарушение реологических свойств крови играют важную роль в патогенезе: многих заболеваний [23, 118, 143, 149, 170, 171, 199, 228, 239, 263]. Эти изменения могут выражаться как в повышении гемостатического потенциала, лежащего в основе развития тромбозов, так и в недостаточности этих механизмов, приводящей к кровоточивости [3, 10, 11, 140, 214].

Система регуляции агрегатного состояния крови включает в себя комплекс избирательно вовлеченных компонентов, взаимодействия которых направлены на поддержание гемостатического гомеостаза. Исходя из того, что частота тромбогеморрагических осложнений постоянно растет из-за увеличения; инфекционно-токсических, радиационных, лекарственных воздействий; распространения в популяции аллергических, аутоиммунных, иммунокомплексных, обменных и онкологических заболеваний; вопросы регуляции т саморегуляции; системы! PACK, взаимодействие ее с, другими системами организма; а также вопрос первичной патологии? системы« гемостаза ; как результата дисфункции регуляторных механизмов требуют разрешения с углублением представлений о динамичности; взаимосвязи« и каскадном характере реакций, лежащих, в основе этих процессов [7, 12, 115; 151, 152, 190; 210].

Сегодня оценка состояния системы PACK невозможна без исследования функции эндотелия,, нарушения состоятельности которого;,, обозначаемые как состояние эндотелиальной дисфункции, наблюдаются-при ряде распространенных заболеваний' и патологических процессов; в частности, атеросклерозе и ИБС [37, 69; 104, 110, 119, 153; 172, 233, 267, 269, 293]. Так, ранние стадии развития атеросклероза происходят еще при отсутствии структурных повреждений эндотелияг и обусловлены, специфическими изменениями, характеризующимися утратой эндотелиальными клетками тромборезистентности, преобладанием вазоконстрикторных влияний, усилением адгезии лейкоцитов, а также активацией процессов воспаления и ремоделирования сосудистой стенки. В этой связи важность достаточно полной и своевременной диагностики эндотелиальной дисфункции и нарушений в системе PACK не вызывает сомнений [22, 29, 42, 59, 60, 119, 172, 230].

Функциональная состоятельность эндотелия может быть оценена определением циркулирующих веществ, характеризующих его секреторную активность. К селективным маркерам эндотелиальной дисфункции относятся: снижение концентрации в крови метаболитов NO, простациклина при возрастании концентраций селектинов, фактора Виллебранда, молекул межклеточной адгезии, вазоконстрикторов (эндотелина), маркеров воспаления и некоторых других [66, 108, 122, 144, 157, 158; 219, 286]. В клинике наиболее широко используемым методом оценки* функции эндотелия является исследование вазомоторной функции эндотелия1 с помощью ультразвука при пробе с реактивной гиперемией . [71, 100, 109 ,200,'201, 234].

Сложность выявления нарушений в системе PACK заключается в высокой биологической вариабельности ее факторов, сложностью вычленения определяемого параметра из каскада взаимосвязанных реакций, недостаточностью инструментальной и методической унификации [107, 109]. Кроме того, в большинстве руководств как по изучению отдельных компонентов системы PACK, так и при комплексной оценке ее морфофункциональной состоятельности, предлагается проведение исследований в однократном режиме, с исключением факторов, активирующих коагуляцию.- При этом« очевидно, что система PACK должна обладать определенными компенсаторными возможностями, обеспечивающими ее слаженную работу для поддержания гемостатического гомеостаза в критических ситуациях. Моделью такой ситуации может выступать функциональная проба с двукратной локальной гипоксией верхней конечности [161, 179].

Выполнение данной методики предусматривает механическую остановку кровотока верхней конечности, выступая достаточным условием активации системы гемостаза за счет формирования триады Вирхова (замедление кровотока, изменение состава крови в сторону повышении коагуляции и повреждение эндотелия сосудистой стенки.) [63, 283, 294]. Активация свертывания крови закономерно ведет к активации естественных механизмов ограничения тромбообразования: активация ингибиторов сериновых протеаз (антитромбина, гепарин-кофакторной активности, (Хг — макроглобулина, а2 — антитрипсина), ингибитора экзогенного пути (ингибитор тканевого фактора) и активация системьь протеина С [3, 11, 50, 115, 183,206].

Для получения более полной информации» о функциональной состоятельности системы PACK при дисфункции эндотелия; представляется перспективным проведение сопоставления результатов инструментальных (ультразвуковых) методов исследования с лабораторными результатами изучения реакции PACK с учетом ее адаптационных возможностей на артериальный стаз. В предложенном варианте оценки состояния системы PACK представляет интерес использование помимо широко распространенных лабораторных тестов метод графической регистрации процесса свертывания цельнойкрови [179, 298].

Для получения более полной информации о функциональной состоятельности системы PACK при дисфункции эндотелия в работе проведено сопоставление результатов инструментальных (ультразвуковых) методов исследования с лабораторными результатами изучения реакции PACK с учетом ее адаптационных возможностей на артериальный стаз.

Целью исследования явилось изучение закономерностей изменения функционального состояния гемостатического потенциала крови при эндотелиальной дисфункции у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК 1-Й, НК 0-1. Клиническая апробация метода контактной кондуктометрии в оценке процесса свертывания крови.

Исследование проведено на базе клиники НИИ фармакологии- СО РАМН. В работу включены результаты обследования 50 человек (20 женщин и 30 мужчин, средний возраст 48,89±2,07 года), из них 30 человек с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, ФК I-II, НК 0-1 (группа сравнения) и 20 человек без признаков сердечно - сосудистой патологии (контрольная группа).

В группе здоровых лиц и пациентов с ИБС на начальном этапе проводили сравнительную оценку состояния: тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза, фибринолитической и антикоагулянтной систем,, выявлением маркеров тромбинемии, концентрации ряда; образующихся в эндотелии веществ, и электрокоагулографическое исследование цельной крови:

В результате проведенного исследования исходно регистрировалась напряженность системы PACK у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФК I-II, НК 0-1 в сравнении с показателями функциональной состоятельности системы? PACK здоровых людей. Так, у пациентов- группы сравнения изначально4 определялись, повышенная способность тромбоцитов к агрегации, как1 спонтанной; так и,: индуцированной проагрегантными агентами», увеличение концентрации маркеров' . тромбинемии;. маркеров активации-эндотелия и воспаления- В то же время« наблюдалась активация-фибринолитической системы; установленная в; нашем исследовании по увеличению концентрации Glu-плазминогена. При проведении электрокоагулографического исследования цельной крови, полученные показатели свидетельствовали о состоянии гипокоагуляции по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых лиц. Таким образом, нами был сделан вывод о функционировании компенсаторных механизмов у данной? группы пациентов, поддерживающих общее состояние гемостатического гомеостаза в условиях хронической тромбинемии.

Для оценки функционального состояния эндотелия использовался неинвазивный метод механической стимуляции эндотелия плечевой артерии повышенным кровотоком после артериальной окклюзии, что позволяло судить о состоянии эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД). В ходе данного исследования было установлено наличие ультразвуковых признаков стертой формы эндотелиальной дисфункции у 20% лиц без факторов риска ССЗ (ЭЗВД составила 6,90±0,23%), у оставшихся 80% здоровых добровольцев признаков ЭД выявлено не было (ЭЗВД 9,81±1,41%). У пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, ФКI-II, НК 0-1 в ответ на пробу с реактивной, гиперемией ЭЗВД. составила в среднем 2,80±0,56%, демонстрируя в 100% случаев наличие ультразвуковых признаков эндотелиальной дисфункции, при этом выраженность этих признаков. существенно варьировала.

На- основании результатов проведенного исследования пациенты основной'группы были разделены на 3 подгруппы:

1. Подгруппа пациентов с парадоксальной реакцией (I подгруппа);

2. Подгруппа пациентов с малым приростом диаметра плечевой артерии (II подгруппа);

3. Подгруппа пациентов с субнормальным приростом диаметра плечевой артерии (III подгруппа).

В дальнейшем пациентам основной и контрольной группы производили оценку состояния тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза, фибринолитической и антикоагулянтной систем, электрокоагулографических параметров цельной крови, состояния эндотелия, а также тесты выявления маркеров тромбинемии и воспаления исходно и после пробы с двукратной локальной ишемией конечности. Последняя была выбрана в качестве модели катастрофической ситуации, возникающей при стрессовом воздействии на систему PACK [161].

В условиях проведения функциональной нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией нами были получены различные реакции системы PACK, отражающие состояние компенсаторных возможностей последней.

Показатели в группе контроля отражали достаточно высокие резервные возможности системы PACK. После проведения пробы у здоровых людей регистрировались снижение функциональной активности тромбоцитов, активация фибринолитической и антикоагулянтной систем, не наблюдалось нарастания содержания в сыворотке крови маркеров активации эндотелия и воспалительных маркеров. В то же время регистрировался умеренный гиперкоагуляционный сдвиг в показателях стандартной коагулограммы: выявлялось укорочение протромбинового времени и увеличение концентрации РФМК. При проведении контактной кондуктометрии цельной крови нами' зарегистрирован гипокоагуляционный сдвиг относительно состояния системы гемостаза, определяемого до проведения нагрузочного теста. Таким образом, несмотря на зарегистрированную эндотелиальную недостаточность, определенную в ходе пробы с реактивной гиперемией, в группе лиц без признаков ССЗ существует достаточный «запас прочности» системы PACK, позволяющий сохранять состояние гемостатического равновесия даже в экстремальных ситуациях.

На основе комплексной оценки тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного гемостаза, фибринолитической системы, системы физиологических антикоагулянтнов, маркеров активности эндотелия и воспаления в режиме функциональной пробы с двукратной локальной гипоксией в исследуемых установлены типы реакции PACK на ишемическую нагрузку. Эти типы могут быть определены как истощенный, декомпенсированный, субкомпенсированный и компенсированный [154, 163].

Компенсированный тип реакции PACK на гипоксическую нагрузку наблюдался только в группе людей без признаков ССЗ.

Подгруппа пациентов с ИБС с парадоксальной реакцией на пробу с реактивной гиперемией (I подгруппа) продемонстрировала истощенный тип реакции PACK в ответ на пробу с двукратной локальной гипоксией. Так, после проведения пробы, показатели агрегации тромбоцитов, свертывания крови и содержание маркеров тромбинемии (РФМК, Д-димеров), концентрации фибриногена в крови возрастали в наиболее значительных пределах, такие же изменения происходили в уровнях концентраций маркеров активации эндотелия: эндотелина, sICAM-2, незначительно возрастал уровень фактора Виллебранда. При исследовании уровня маркеров воспаления только у пациентов данной' подгруппы происходило дальнейшее нарастание уровня СРБ. И только у пациентов этой1, подгруппы в ответ на гипоксический стимул не происходила активация фибринолитической системы крови, свидетельствуя о нарушении' механизмов* ограничения тромбообразования.

Подгруппа пациентов с малым приростом^диаметра плечевой* артерии, определяемым, при исследовании ЭЗВД (II подгруппа), проявила декомпенсированный тип реакции PACK в условиях проведения пробы с локальной ишемией. В данной подгруппе также регистрировались гиперагрегацоинный и гиперкоагуляционный сдвиги, однако выраженность этих сдвигов была менее значительной, чем у пациентов-первой подгруппы. Так, не происходило нарастания уровня Д-димеров, фибриногена в плазме крови, в то же время активировалась система фибринолиза. Уровень таких эндотелиальных маркеров как эндотелии и sICAM-2 возрастал, уровень фактора Виллебранда не изменялся и не происходило изменения-концентрации маркеров воспаления.

У пациентов подгруппы с субнормальным приростом диаметра плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемией (П1 подгруппа) регистрировались наименее выраженные признаки гиперкоагуляции, что позволило отнести тип реакции системы PACK в ответ на пробу с дозированной гипоксической нагрузкой у этих пациентов к субкомпенсированному. У пациентов этой подгруппы также были зарегистрированы усиление коагуляции в плазменном звене гемостаза и возрастание функциональной активности тромбоцитов, проявления которых, однако были менее выраженными, чем у пациентов II подгруппы. Среди маркеров эндотелиоза наблюдалось возрастание только концентрации молекул межклеточной адгезии, видимо связанное с наибольшей чувствительностью теста определения этого маркера. Не наблюдалось повышения содержания воспалительных факторов. Однако отсутствие адекватного возрастания антитромбина как показателя активации системы физиологических антикоагулянтов не позволило отнести данный тип реакции на стрессовое воздействие системы PACK к компенсированному.

Таким образом, проведение теста с двукратной локальной гипоксией позволило выявить нарушения различной степени выраженности в различных звеньях системы PACK в зависимости от выраженности нарушений функции эндотелия.

Кондуктометрическое исследование цельной крови, позволяющее давать интегральную оценку функционального состояния системы PACK, продемонстрировало наличие существенных отличий результатов электрокоагулографии в соответствии с описанными выше типами реакции системы PACK на ишемию.

Так, ишемическая нагрузка у здоровых людей вызывала состояние гипокоагуляции, определяемое по параметрам электрокоагулограммы и отражающее достаточность буферных механизмов системы PACK. Так, отмечалось снижение индекса контактной активации, связанного с увеличением времени начала коагуляции, снижением интенсивности образования протромбиназного комплекса и возрастанием времени образования сгустка. Снижение интенстивности коагуляционного тренда подтверждало состояние гипокоагуляции (рис. 4).

Таким образом, при сопоставлении полученных данных при кондуктометрическом исследовании процесса свертывания цельной крови' с результатами, полученными при исследовании состояния системы PACK биохимическими методами, можно сделать выводы об имеющейся у здоровых лиц достаточности компенсаторных механизмов, способных при экстремальных нагрузках сохранять состояние гемостатического гомеостаза. А именно, в ответ на сформированное тромбофилическое состояние, реагировать гиперкоагуляционным сдвигом в прокоагулянтном звене гемостаза и компенсаторным усилением активности фибринолитической и антикоагулянтной систем с. возникновением результирующего состояния гипокоагуляции.

Пациенты с ИБС подгруппы L с истощенным типом реакции PACK на пробу с локальной гипоксией по результатам электрокоагулографического исследования * процесса свертывания цельной крови продемонстрировали однозначно гиперкоагуляционный сдвиг, характеризующийся тенденцией к повышению интенсивности контактной активации, статистически» значимого сокращение времени начала реакции гемокоагуляции, сокращении времени образования протромбиназного комплекса и времени образования тромба. Кроме того, зарегистрировано статистически значимое увеличение скорости тромбинообразования ш ускорение полимеризации фибрина, оцениваемой по расчетной характеристике ВОС электрокоагулограммы. При графической-регистрации процесса было получено инвертированное изображение графиков регистрации электрокоагулограммы (рис.6), отражающее срыв адаптационных механизмов системы PACK.

300

250 л 1

200

150 2

100

50 0 0 5

10

15 20

25

30

35

40

45

Рисунок 6. Общий вид электрокоагулограмм, полученных до и после проведения пробы с двукратной локальной ишемией у пациентов с ИБС I подгруппы: 1 — до пробы; 2 - после пробы.

Во II подгруппе пациентов с ИБС с декомпенсированным типом реакции PACK данные кондуктометрического исследования цельной крови, имея разнонаправленный характер, показали состояние разбалансировки функционального состояния системы PACK. При анализе показателей электрокоагулограмм отмечалась общая тенденция к гиперкоагуляции, однако графическое отражение процесса свертывания крови приближалось к таковым, полученным в группе с субкомпенсацией (рис. 8). Так, зарегистрировано статистически значимое снижение интенсивности контактной активации на фоне значимого прироста интенсивности тромбиновой активности при неизменном времени образования сгустка и выраженного увеличения коагуляционного тренда, что суммарно подтверждает присутствие выраженного гиперкоагуляционного сдвига в системе PACK.

Параметры электрокоагулограмм у пациентов с ИБС III подгруппы (субкомпенсированный тип реакции PACK) в условиях нагрузочной пробы с двукратной локальной гипоксией приближались к соответствующим показателям здоровых* людей, демонстрируя снижение активности процессов гемокоагуляции. (рис. 7). Изменения электрокоагулографических параметров в ответ на пробу у этих пациентов в общем плане напоминают таковые, полученные исходно у здоровых лиц. Тем не менее, в сравнении с исходными результатами обобщенной группы пациентов с ИБС, выявлено повышение интенсивности контактной активации на фоне торможения образования протромбиназного комплекса, выраженного снижения интенсивности коагуляционного тренда и, при этом, уменьшении времени образования сгустка. О

10

15

20

25

30

35

40

45

Рисунок 7. Общий вид электрокоагулограмм, полученных до и после проведения пробы с двукратной локальной ишемией у пациентов с ИБС, II и III подгрупп: 1 - до пробы общая группа с ИБС; 2 — после пробы II подгруппа; 3 - после пробы III подгруппа.

Таким образом, мы наблюдали, что система PACK реализует функцию поддержания гемостатического равновесия благодаря существованию сложного набора специфических и неспецифических механизмов, интегральное действие которых особенно ярко проявляется в условиях стресса. Нарушения полноценности функционирования системы PACK, вызванные различными причинами, проявляются латентно протекающим ДВС-синдромом.

Комплексный анализ состоятельности функций эндотелия и функциональных резервов системы регуляции агрегатного состояния крови при сопоставлении результатов инструментальных (УЗИ) методов исследования с лабораторными и инструментальными показал наличие срыва адаптационных механизмов системы PACK у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения, 1-Й ФК, то есть при явном наличии эндотелиальной дисфункции. При этом нарушения компенсации в системе PACK наиболее ярко проявлялось при проведении нагрузочной пробы с локальной гипоксией верхней конечности. Проведение этого теста позволило выявить нарушения различной степени выраженности в различных звеньях системы PACK в зависимости от выраженности нарушений функции эндотелия.

При сравнительной характеристике кондуктометрического исследования цельной крови с традиционными лабораторными и инструментальными тестами отмечается достаточно высокая сопоставимость результатов этих исследований. Метод- электрокоагулографии позволяет судить о функциональном взаимодействии всех звеньев PACK в целом. Получаемые результаты довольно легко интерпретируются, поддаются стандартизации и компьютерной обработке. При этом процесс исследования не требует специальных условий, дополнительных расходных материалов и реактивов, что дает возможность применять прибор в различных клинических ситуациях.