Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Система регуляторных цитокинов и сывороточного интерферона-\Na при хронических диффузных заболеваниях печени

На правах рукописи

АСТАХИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

СИСТЕМА РЕГУЛЯТОРНЫХ ЦИТОКИНОВ И СЫВОРОТОЧНОГО ИНТЕРФЕРОНА-а ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Станислав Степанович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Недогода Сергей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна Доктор медицинских наук, профессор Храпова Наталья Петровна

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

/1 АО

Защита состоится е^^&^л 2004 года в / У часов на

заседании диссертационного coвeтa Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ^^ » ^с^уог*. 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Бабаева А.Р.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени являются одним из наиболее актуальных разделов внутренней патологии. Это связано с их широкой распространенностью, тяжестью течения и высокой летальностью. Так ежегодно во всем мире от цирроза печени умирает более 300000 человек. ХДЗП занимают первое место среди различных причин утраты трудоспособности у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Ивашкин В.Т., 2002; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П, 2001; Шерлок Ш., Дж. Дули, 1999].

В последнее время большое внимание исследователей привлекает проблема роли цитокиновой системы и, в частности, системы интерферона в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов, механизмы ее взаимодействия с другими регуляторными системами организма [Кетлинский С.А. и соавт., 1992; Bendtzen К., 1994]. Цитокины - медиаторы межклеточных взаимодействий, являясь полифункциональными полипептидами, играют важную роль в противовирусном иммунитете, процессах гемопоэза, репарации тканей, дифференцировки и роста клеток, в регуляции сосудистого тонуса [Лукина Е.А., 1998; Freund M et a!., 1994]. Столь широкий спектр биологического действия цитокинов обусловливает их участие в патогенезе различных заболеваний, в том числе и ХДЗП [Ивашкин В.Т., 1998; Cerny A., Chisari F.V., 1999, Гейвандова Н.И., 2001]. При заболеваниях печени цитокины участвуют в формировании иммунного ответа на вирусную инфекцию, процессах повреждения, воспаления, регенерации и развитии фиброза [Ариненко Р.Ю.,1999, Koziel M.J.,1999]. Таким образом, очевидно, что нарушения продукции регуляторных цитокинов и их биологической активности могут играть важную роль в механизмах хронизации и прогрессирования заболеваний печени. Однако многие аспекты функционирования этой сложной системы остаются неясными, литературные данные носят противоречивый характер. Отсутствуют работы, посвященные взаимосвязи между концентрацией регуляторных цитокинов в сыворотке крови и их функциональным состоянием при ХДЗП. Остается открытым вопрос о роли цитокинов в механизмах хронизации гепатотропных вирусных инфекций, в регуляции воспалительного процесса, о их возможном участии в развитии и прогрессировании портальной гипертензии и ряда других осложнений ХДЗП.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в терапии ХДЗП, следует признать, что медикаментозное лечение ХГ и ЦП по-прежнему является трудной и зачастую невыполнимой задачей. Углубленное исследование патогенетической роли про- и противовес-

РОС. НАЦИОНАЛЬНА

библиотека

СПетер4т?г f * Г)Э !00<уеж*УХ

палительных цитокинов при этой патологии позволит предложить новые пути повышения эффективности лечения ХДЗП, основанные либо на блокировании биологических эффектов медиаторов воспаления (ан-тпцитокиновая терапия), либо, напротив, на их стимуляции. Ряд авторов считает, что расширение комплексной терапии больных с хроническими заболеваниями печени за счет включения плазмафереза повышает эффективность проводимого лечения, улучшает клинико-биохими-ческие показатели, способствует нормализации иммунного статуса [Жеребцов Л.Л., и соавт.,1991; Гуревич К.Я., Костюченко Л.Л., 1995]. Но не все механизмы лечебного действия плазмафереза до конца еще ясны. В связи с этим представляется интересным изучение влияния плазмафере-за на состояние системы ИФН-а и других регуляторных цитокинов у больных ХГ и ЦП.

При изучении ХДЗП большое значение придается оценке наличия и степени выраженности портальной гипертензии. Цитокины влияют на эндотелий сосудов, включая регуляцию образования и стабилизацию кровяных тромбов, также они могут действовать на вазомоторный тонус сосудов [Bevilacgua M.P. et 1996]. В связи с вышеизложенным представлялось интересным сопоставить состояние цитокннового статуса у больных ХГ и ЦП с параметрами печеночно-воротного кровотока, по данным дуплексного допплеровского сканирования, что позволило бы уточнить патогенетические механизмы развития портальной гипертен-зии у больных ЦП и в перспективе разработать новые подходы к ее дифференцированной терапии.

Вышеизложенное обусловливает актуальность дальнейшего изучения цитокинового статуса у больных ХДЗП, разработку на основе полученных данных новых диагностических и прогностических критериев.

Цель исследования; Установить патогенетическое значение системы регуляторных цитокинов и ИФН-а при ХДЗП. На основе полученных данных разработать и усовершенствовать методы диагностики и прогнозирования течения ХГ, ЦП и их осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние системы ИФН-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП, оценить ее особенности в связи с этиологией и основными клинико-лабораторными синдромами.

2. Установить клинико-патогенетическое и диагностическое значение ИФН-а сыворотки крови при ХДЗП.

3. Определить концентрацию и цитолитическую активность ФНО-а в сыворотке крови при ХГ, ЦП и их осложнениях. Изучить взаимосвязь между этими показателями и функциональным состоянием

печени: активностью и степенью компенсации патологического процесса, выраженностью отдельных клинико-лабораторных синдромов, степенью печеночной недостаточности.

4. Исследовать состояние ведущих про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, Ил- 1Р) в сыворотке крови больных ХГ и ЦП, уточнить их клинико-патогенетическое и диагностическое значение.

5. Изучить взаимосвязь между регуляторными цитокинами сыворотки крови и состоянием печеночно-воротного кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по данным дуплексного допплеровского сканирования.

6. На основе полученных данных о состоянии системы ИФН- а и регуляторных цитокинов разработать прогностические критерии про-грессирования ХГ и ЦП и развития их осложнений.

7. Оценить влияние дискретного плазмафереза на состояние ИФН-а и ФНО-а в сыворотке крови. Разработать методику оценки эффективности стимуляторов интерфероногенеза у больных ХДЗП.

Научная новизна: В настоящей работе впервые предпринято комплексное изучение концентрации ИФН-а и его противовирусной активности в сыворотке крови больных с различной патологией печени, что позволило уточнить патогенетическое и прогностическое значение этих показателей при ХГ и ЦП. Установлен факт повышения уровня и ПВА ИФН-а сыворотки крови у больных ОВГ, ХГ, ЦП и нарушение баланса между его количеством и функциональной активностью при ЦП. Определены особенности интерферонового статуса при различных этиологических формах ХДЗП. Показано, что ПВА сывороточного ИФН-а у больных ХГ зависит от активности заболевания, а на стадии цирроза имеется обратная связь со степенью компенсации. Установлено прогностическое значение определения показателей ИФН-а сыворотки крови больных ХГ.

Впервые проведено комплексное исследование содержания ФНО-а и его цитолитической активности, концентрации ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-4 в периферической крови больных хроническими гепатитами и циррозом печени. Проведен анализ изменений уровня этих цитокинов у больных ХДЗП в зависимости от этиологии заболевания, активности патологического процесса, стадии ЦП по градации Child-Pugh, наличия осложнений и степени выраженности основных клинико-биохимических синдромов. Установлено достоверное повышение уровня ФНО-а, его цитолитической активности, а также концентрации ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови больных ХГ и ЦП по сравнению с контрольной группой. Показано, что состояние ФНО-а у больных ХДЗП зависит от ряда причин. У

больных ХГ- прежде всего от этиологии, выраженности виремии и активности заболевания, при ЦП - в большей степени от стадии и особенностей течения. Впервые выявлена положительная сильная корреляционная связь между ЦЛ ФНО-а в сыворотке крови и активностью ЛЛТ. Определены ведущие механизмы, влияющие на уровень основных ре-гуляторных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4) в периферической крови больных ХДЗП, установлена достоверная связь их сывороточных концентраций с рядом клинико-лабораторных синдромов.

Впервые изучено влияние про- и противовоспалительных цито-кинов на состояние печеночно-воротного кровотока у больных ХГ и ЦП, что позволило уточнить некоторые аспекты патогенеза портальной гипертензии.

Впервые получены данные о стимулирующем влиянии дискретного плазмафереза на состояние противовирусной активности сывороточных интерферонов у больных ХДЗП. На основании полученных данных разработаны новые критерии, позволяющие прогнозировать результаты интерфероностимулирующей терапии и особенности течения заболевания.

Практическое значение работы. Установленные нами закономерности в колебаниях концентрации и функциональной активности ИФН-а, ФНО-а и других исследуемых цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4) в сыворотке крови больных ОВГ, ХГ и ЦП позволили предложить новые прогностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП, разработаны рекомендации по отбору лиц с повышенным риском развития ХГ и ЦП. Использование предлагаемых показателей в комплексе с другими методами обследования существенно расширяет возможности клинициста, позволяет лучше оценить резервные возможности организма и определять стратегию иммуномодулирующих воздействий. Определение противовирусной активности ИФН-а сыворотки крови рекомендуется использовать в динамике для контроля эффективности лечения больных ХДЗП. Выявленные особенности состояния ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХГ вирусной и токсической этиологии позволяют использовать эти показатели при проведении дифференциальной диагностики различных форм ХГ. Обнаруженная прямая сильная корреляционная связь между специфической (цитолитической) активностью ФНО-а сыворотки крови и ЛЛТ позволяет предложить этот показатель в качестве нового информативного критерия оценки активности патологического процесса у больных ХДЗП.

Показано, что содержание сывороточного ИЛ-6 имеет достоверную прямую корреляционную связь с маркерами мезенхимального воспаления, в связи с чем этот показатель может служить дополнительным

критерием оценки выраженности иммунопатологических реакций. Выявленные разнонаправленные нарушения цитокинового статуса (прежде всего ФНО-а и его цитолитической активности) и уточнение их роли в патогенезе ХДЗП, позволят разработать принципы цитокинотерапии, патогенетически обоснованные показания для назначения препаратов, стимулирующих или, напротив, подавляющих активность исследуемых цитокинов. Полученные данные о стимулирующем действии плазма-фереза на функциональную активность ИФН-а подтверждают эффективность использования этого метода в комплексной терапии больных ХГ и ЦП и расширяют диапазон его применения. Сопоставление исходных показателей исследуемых цитокинов в сыворотке крови (прежде всего ИФН-а) с результатами длительного наблюдения за течением заболевания позволило разработать и предложить для практического применения новые прогностические критерии течения и развития осложнений при ХГ и ЦП.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения АМОКБ №1 г. Астрахани, гастроэнтерологического отделения ГКБ №3. Полученные в результате исследования данные включены в лекционный материал по теме «Хронические диффузные заболевания печени», используются на практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами факультета последипломного образования Астраханской государственной академии, включены в методические рекомендации и руководства для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для больных ХГ и ЦП характерно повышение концентрации и противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови. Противовирусная активность ИФН-а у больных ХГ повышена в большей степени, чем у больных ЦП, при близких значениях концентрации, из чего следует, что на стадии сформировавшегося ЦП наблюдается дисбаланс между продукцией ИФН-а и проявлением его биологических эффектов.

2. У больных ХГ противовирусная активность ИФН-а выше при вирусной этиологии заболевания (ХГВ и ХГС) и находится в прямой зависимости от степени активности патологического процесса. При ХГД наблюдается более низкая противовирусная активность ИФН в сопоставлении с ХГВ и ХГС. У больных ЦП по мере прогрессирования заболевания, увеличения градации по классификации Чайльд-Пью происходит снижение как концентрации ИФН-а в сыворотке крови, так и его противовирусной активности.

3. Содержание ФНО-а в сыворотке крови и его специфическая (цитолитическая) активность у больных ХГ и ЦП превышают показате-

ли, характерные для здорового контингента, причем концентрация ФНО-а выше при ЦП, чем при ХГ. Нарастание содержания ФНО-а в сыворотке крови больных ЦП по мере прогрессировать заболевания не сопровождается увеличением его специфической активности, что свидетельствует о накоплении в кровотоке дестабилизированных форм исследуемого цитокина. У больных хроническими гепатитами концентрация ФНО-а зависит от этиологии заболевания, достигая максимальных значений при хронических вирусных гепатитах, при этом его цитолити-ческая активность не связана с этиологией. На стадии сформировавшегося цирроза печени отсутствует зависимость показателей концентрации и цитолитической активности ФНО-а от этиологии.

4. Уровень специфической (цитолитической) активности ФНО-а как у больных ХГ, так и ЦП, находится в прямой связи с активностью патологического процесса, являясь отражением цитотоксического эффекта, присущего этому цитокину. При хронических гепатитах имеется сильная прямая корреляционная связь между показателями цитолитиче-ской активности ФНО и уровнем АЛТ.

5. При хронических гепатитах В и С уровень ИЛ-4 в сыворотке крови достоверно выше, чем в контроле и при ХГД. У больных с репликацией HBV отмечается увеличение синтеза ИЛ-4, по сравнению с интегративной фазой. Формирование и прогрессирование ЦП сопровождается дальнейшим нарастанием уровня сывороточного ИЛ-4.

6. Уровень ИЛ-1 в сыворотке крови больных ХГ и ЦП в среднем достоверно не отличается от такового у здоровых доноров. У больных терминальным ЦП, класс «С» по Чайльд-Пыо, содержание ИЛ-1 в сыворотке крови было наибольшим.

7. Установлено, что при ХГ и ЦП концентрация ИЛ-6 выше при вирусной этиологии заболевания и находится в прямой корреляционной связи со степенью выраженности синдрома мезенхимального воспаления.

8. Дискретный плазмаферез стимулирует противовирусную активность сывороточного ИФН-а у больных ХДЗП, что является одним из механизмов, объясняющих его положительный лечебный эффект. По окончании курса лечения плазмаферезом определялось достоверное снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП, что коррелировало с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей. Следовательно, присущий плазмаферезу детоксикацион-ный эффект в том числе обусловлен и выведением из кровотока избыточных количеств ФНО-а.

9. По мере нарастания портальной гипертензии при ЦП, по данным дуплексного допплеровского сканирования, наблюдается снижение

противовирусной активности ИФН-а при сохранении его концентрации. Избыточная концентрация ФНО-а в сыворотке крови более характерна для больных ЦП со значительным расширением диаметра воротной вены и повышенным конгестивным индексом.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 51 печатных работах, доложены на 5-й, 6-й и 7-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2001, 2002 г.), 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (С.-Петербург, 2000 г.). Третьем Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (С.Петербург, 2001 г.), на 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С.-Петербург, 2003 г.). На 7-й и 8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001, 2002 г.). На 7-й и 8-й международных конференциях «Современное состояние методов не-инвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000, 2001 г.). На Всеро-сийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001 г.). На Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (С.-Петербург, 2001 г.). На второй международной конференции «High medical technologies in XXI cen-tury»,(Spain, Benidorm, 2003). На Фальк Симпозиуме «Immunological diseases of liver and gut», (Prague,Czech Republic, 2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 371 странице машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал представлен 54 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 487 источников, в том числе 328 зарубежных. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Астраханской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.200.208133.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Для решения поставленных задач проводилось комплексное динамическое наблюдение за 369 больными с различными заболеваниями печени, большая часть из которых находилась на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении АМОКБ №1 в период 1998-2002 г. На основании проведенного клинического, лабораторно-инструментального обследования, определения сывороточных маркеров вирусных гепатитов у 25 пациентов был установлен диагноз ОВГ, у 171 — ХГ, у 173 — ЦП. Контрольному

исследованию были подвергнуты 30 практически здоровых лиц (доноры) в возрасте от 18 до 50 лет (18 мужчин и 12 женщин).

Проводилось определение концентрации ИФН-ct, ФИО-а, ИЛ-Iß, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови методом ИФЛ при помощи наборов реагентов («Протеиновый контур», г. С.-Петербург, «Immunotech», Франция), противовирусной активности ИФН-а у больных ХГ и ЦП с помощью биологической системы, состоящей из культуры клеток, высоко чувствительных к действию ИФН-а, и индикаторного вируса — цито-патического агента с коротким циклом репродукции, а также специфической (цитолитической) активности ФНО-а на перевиваемой культуре мышиных фибробластов. Проводился расчет удельной активности этих цитокинов, отражающей отношение функциональной активности к их общей концентрации, циркулирующей в крови. У части пациентов проводилось ультразвуковое исследование печени и селезенки в реальном масштабе времени в В-режиме, импульсная допплерография и цветное доплеровское картирование сосудов брюшной полости. У части больных диагноз подтвержден гистологическими исследованиями ткани печени с оценкой ИГЛ по Knodell (1981) в модификации Desmet et al. (1995) и индекса фиброза по Desmet (1995).

Метод дискретного плазмафереза применен в комплексной терапии 28 больных ХДЗП (22 ХГ и 6 ЦП). Контрольную группу составили 12 здоровых доноров крови. Уровень исследуемых цитокинов определялся до проведения плазмафереза, через 24 часа, непосредственно перед следующей процедурой и при выписке больного из стационара.

При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики.

Для характеристики вариационного ряда были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратиче-ское отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стью-дента, коэффициент корреляции.

Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Excel» для «Windows-98».

Результаты и их обсуждение

Из полученных результатов следует, что при ХГ и ЦП концентрация большинства сывороточных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИФН-а, ФНО-а) достоверно превышала значения, полученные в контрольной группе, тогда как уровень ИЛ- Iß не отличался от такового у здоровых лиц. Противовирусная активность ИФН-а и цитолитическая активность ФНО-а

у больных ХГ и ЦП также были достоверно выше, чем в контроле (таблица 1).

Отсутствовали достоверные различия в содержании исследуемых цитокинов в сыворотке крови и их функциональной активности у женщин и мужчин, а также у больных различных возрастных групп.

Показатели противовирусной активности ИФН-а у больных исследуемых групп были значительно повышены при всех формах патологии печени, по сравнению с контрольной группой. Более выраженное нарастание ПВЛ ИФН-а отмечалось в группе больных ОВГ- 36,35+4,4 МЕ/мл. При этом положительные изменения клинико-лабораторных показателей в процессе выздоровления больных ОВГ сопровождались тенденцией к нормализации системы ИФН, т.е. постепенному снижению уровня ПВА ИФН-а. При контрольном исследовании больных ОВГ с полной нормализацией клинико-лабораторных показателей и отсутствием признаков репликации вируса через 6 месяцев после начала заболевания ПВА ИФН-а снижалась до нормальных показателей. В тоже время у пациентов с признаками хронизации процесса, хотя и наблюдалась тенденция к снижению ПВА ИФН-а, однако полной нормализации не наступало. Следовательно, длительное (более 6 месяцев) сохранение повышенного уровня противовирусной активности ИФН-а является прогностически неблагоприятным признаком и может свидетельствовать о хронизации гепатита.

Установлено, что ПВА ИФН-а у больных ХГ достоверно выше, чем у больных ЦП. При этом концентрация сывороточного ИФН-а у больных ЦП практически не отличается от значений, полученных в группе ХГ. Удельная активность ИФН-а, при ХГ была достоверно выше, чем в контрольной группе и у больных ЦП: 1,87+0,11 МЕ/пкг против 1,16+0,12 МЕ/пкг и 0,96+0,11 МЕ/пкг, соответственно.

Обращает на себя внимание тот факт, что удельная активность ИФН-а при ЦП, в отличие от его концентрации и функциональной активности, оказалась близка к значениям, полученным в контрольной группе. Таким образом, на стадии сформировавшегося ЦП наблюдается дисбаланс между продукцией ИФН-а и проявлением его биологических эффектов. Следовательно, у больных ЦП значительная часть циркулирующего в крови ИФН-а находится в функционально неактивном состоянии. Это может быть связано с блокадой или недостатком специфических рецепторов к ИФН-а и/или у больных ЦП значительную часть циркулирующего в крови ИФН мог составить функционально неполноценный, измененный интерферон, так называемый кислотно-лабильный. Определенную роль, возможно, играет нарушенный клиренс дестабилизированных форм ИФН функционально неполноценной печенью.

Таблица 1

Содержание и функциональная активность исследуемых цитокинов в сыворотке крови при ХГ и ЦП

Показатели Контроль Хронический гепатит Цирроз печени

ИФН (пкг/мл) Р. Р2 5,3±2,21 17,9±2,37 <0,001 15,8±1,61 <0,001 >0,05

ПВА ИФН (МЕ/мл) Р. Р2 6,1 ±2,5 25,86±1,84 <0,001 16,18±2,5 <0,001 <0,01

ФНО (пкг/мл) Р! р2 23,54 ±6,02 86,41± 11,5 <0,05 140,35± 19,3 <0,05 <0,05

ЦА ФНО (Ме/мл) Р. Р2 2,1 ±1,21 9,2± 1,38 <0,05 11,07± 1,48 <0,01 >0,05

ИЛ-4 (пкг/мл) Р. Р2 29,13 ±5,78 68,10 ±12,9 <0,05 110,13±13,5 <0,05 <0,05

ИЛ-1 (пкг/мл) Р| Р2 36,4 ±10,7 59,85 ±6,73 >0,05 47,04± 6,42 >0,05 >0,05

ИЛ-6 (пкг/мл) Р. Р2 11,8± 4,82 29,01± 5,48 <0,05 23,54 ±3,58 <0,05 >0,05

I - достоверность по сравнению с кошролем *2 - достоверность различий показателей между больными ХГ и ЦП

Концентрация ИФН-а и его противовирусная активность у больных ХГ вирусной, смешанной, криптогенной этиологии существенно не различались, вследствие чего можно предположить, что повышение данных показателей у этих групп пациентов в основном отражает реакцию системы ИФН на наличие в организме вирусной инфекции.

При ХГ алкогольной этиологии повышение концентрации ИФН-а и его противовирусной активности было выражено значительно слабее, чем при вирусной этиологии ХГ (10,77±2,65 пкг/мл, 12,25±2,33 МЕ/мл и 21,0±3,23 пкг/мл, 28,73±2,39 МЕ/мл соответственно), но все же превышало показатели, характерные для здоровых лиц. Таким образом,

ведущую роль в стимуляции интерфероногенеза у больных ХГ алкогольной этиологии играют иные, невирусные факторы (некоторые ин-терлейкины, простагландины и др.). Аналогичные тенденции выявлены и у больных ЦП.

Концентрация ИФН-а и его противовирусная активность в группе больных хроническим вирусным гепатитом практически не зависели от типа вирусной инфекции, за исключением больных с наличием Б-вируса, у которых ПВА ИФН- оказалась значительно ниже. При этом концентрация ИФН- а в сыворотке крови у этих пациентов приближалась к значениям, полученным при других типах хронической вирусной инфекции (В и С). Соответственно и удельная активность ИФН-а при данной патологии оказалась достоверно ниже. Выявленная закономерность позволяет утверждать, что присоединение Б-вирусной инфекции приводит к подавлению противовирусной активности ИФН-а у больных ХГ, существенно не отражаясь на его общем количестве, циркулирующем в крови (таблица 2).

Возможно нарушение баланса между активным ИФН и его измененной, кисл ото-лабильной фракцией в определенной степени объясняет свойственную Б-вирусной инфекции склонность к прогрессированию и более быстрому формированию цирроза, по сравнению с другими ге-патотропными вирусами.

Противовирусная активность ИФН-а у больных ХГВ с признаками вирусной репликации (HbeAg+, ДНК-НВУ+) в среднем составила 37,4±1,8 МЕ\мл, что достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных с интегративной фазой НВУ - 26,19+2,4 МЕ\мл . Это подтверждает тот факт, что ведущим фактором стимуляции интерфероногенеза является вирусная репликация.

Состояние ИФН-а в сыворотке крови при ХГ находится в прямой зависимости от активности патологического процесса. При этом различия в показателях ПВА ИФН-а носили достоверный (р<0,01) характер (34,19+2,9 МЕ/мл при высокой активности, против 17,25+1,64 МЕ/мл при умеренной). Концентрация сывороточного ИФН-а при высокой активности заболевания также в среднем превышала показатели, полученные в группе пациентов с умеренной активностью (20,39+3,82 пкг/мл и 15,21 +2,27 пкг/мл соответственно), однако различия носили недостоверный характер.

Таблица 2

Концентрация ИФН-а и его противовирусная активность у больных ХГ вирусной этиологии

Этиология Концентра- Противовирус- Удельная

ция ИФН-а ная активность активность

(пкг\мл) ИФН-а (МЕ\мл) ИФН-а (МЕ/пкг)

ХВГ В (п=16) 21,71+5,32 28,07±6,76 1,81 ±0,33

Р| <0,001 <0,001 <0,05

ХВГ С (п=30) 20,12±3,79 32,66±3,79 2,11±0,15

Р| Р2 <0,001 <0,001 <0,05

>0,05 >0,05 >0,05

ХВГВ+С (п=14) 22,61±3,88 32,54±4,99 1,93±0,24

Р| <0,001 <0,001 <0,05

Р2 >0,05 >0,05 >0,05

Рз >0,05 >0,05 >0,05

ХВГ Б (п=6) 18,0±2,33 15,0±2,23 0,95±0,23

Р1 <0,001 <0,01 >0,05

Р2 >0,05 <0,001 <0,05

Рз >0,05 <0,001 <0,01

Р4 >0,05 <0,001 <0,05

ХВГВ+С+О (п=6) 19,62±3,45 15,71±4,68 1,12±0,19

Р| <0,01 ' < 0,05 >0,05

Р2 >0,05 <0,001 <0,05

Рз >0,05 <0,001 <0,05

Р4 >0,05 <0,001 <0,05

Р5 >0,05 >0,05 >0,05

Контроль(п=30) 5,3±2,21 6,1 ±2,5 1,16±0,12

Р1 - достоверность по сравнению с контролем; рг - достоверность различил показателей с ХГВ; рз - достоверность различий показателей с ХГС; р* - достоверность различий показателей с ХГВ+С; р5 - достоверность различий показателей между больными ХГО и ХГВ+С+Р

В тоже время при ЦП, в отличие от ХГ, активность патологического процесса существенно не влияла на концентрацию и ПВА сывороточного ИФН-а. Возможно это связано с низкой репликацией гепато-тропных вирусов при ЦП, являющейся основной причиной стимуляции интерфероногенеза.

Установлено, что у больных ХВГ с исходно высокой ПВЛ ИФН-а в большинстве случаев (81%) отмечалось благоприятное течение заболевания. В тоже время при отсутствии исходного повышения ПВЛ

ИФН-а в большинстве случаев (69%) наблюдалась отрицательная динамика и прогрессирование заболевания. При этом концентрация циркулирующего в крови ИФН-а в данной группе пациентов, как правило, превышала (в 85% случаев) норму. Таким образом, можно считать, что адекватный ответ системы ИФН- дает основание для благоприятного прогноза заболевания. Напротив, исходно низкая ПВА ИФН- при высоком уровне общего ИФН- циркулирующего в крови у больных ХВГ, свидетельствует о дисбалансе системы ИФН- накоплении в крови его измененных, функционально неактивных форм. Полученные результаты свидетельствуют, что определение противовирусной активности ИФН-а перед началом лечения и особенности ее изменения на фоне проведения терапии, имеют важное значение для прогноза характера течения патологического процесса, а также оценки состояния системы ИФН- как фактора естественной резистентности, позволяют оценить резервные возможности организма и выработать наиболее оптимальные подходы к проведению патогенетической терапии.

Для подтверждения этих предположений нами был произведен проспективный анализ взаимосвязи исходного уровня ПВА ИФН-а в сыворотке крови больных ХВГ с особенностями течения заболевания и развитием осложнений. Часть больных ХВГ была исследована при повторных поступлениях спустя 3-4 года после первичного обследования с определением ПВА ИФН-а сыворотки крови. По ряду объективных причин ни один из обследуемых больных не получал в процессе лечения препаратов интерферона и/или противовирусных препаратов (лами-вудин, рибаверин). Отсутствие специфической противовирусной терапии позволяет говорить о естественном течении хронического вирусного гепатита у обследованных пациентов.

В группе больных с исходно высокой противовирусной активностью сывороточного ИФН- (более 10 МЕ/мл) спустя 4 года преобладали больные ХГ со стабильным течением патологического процесса и положительной динамикой (77%). Больные с отрицательной динамикой, с признаками трансформации в цирроз печени и со сформировавшимся циррозом составили 23%. В группе больных с исходно низкими значениями ПВА ИФН-а (до 10 МЕ/мл) количество благоприятных исходов и стабилизации процесса значительно меньше - 45%, в тоже время увеличивается доля больных с отрицательной динамикой, с признаками трансформации в цирроз печени и со сформировавшимся циррозом -55%. Как уже говорилось выше, ПВА ИФН-а у больных ХГ в большинстве случаев, но не всегда, находится в прямой зависимости от степени активности патологического процесса. Темпы прогрессирования заболевания и развития цирроза также зависят от выраженности цито-

литического синдрома. Из 11 больных ХГ с низкой ПВА ИФН-а, у которых впоследствии (спустя 3-4 года) появились признаки трансформации в цирроз или сформировался цирроз печени, у 9 (82 %) заболевание исходно протекало с высокой активностью. Таким образом, сочетание исходно низкой ПВА сывороточного ИФН-а у больных ХВГ с высокой активностью патологического процесса, наличием репликации вируса, свидетельствует о дефекте системы противовирусной защиты организма и является прогностически неблагоприятным признаком, предрасполагающим к прогрессированию заболевания и более быстрому формированию цирроза печени.

В связи с тем, что основным источником синтеза эндогенных ин-терферонов являются лейкоциты, проводилось изучение зависимости между концентрацией, ПВЛ ИФН-а и количеством гранулоцитов периферической крови у больных ЦП. Концентрация ИФН-а у больных с проявлениями синдрома гиперспленизма была достоверно ниже, чем у пациентов с его отсутствием (13,37+2,04 пкг/мл и 19,37+2,58 пкг/мл соответственно). В то же время в группе пациентов с низким уровнем гранулоцитов значения ПВА ИФН-а достоверно не отличались от показателей, полученных у больных с нормальным содержанием гранулоцитов, составляя 15,01 +1,28 МЕ/мл и 17,02+2,07 МЕ/мл соответственно. Таким образом, присоединение синдрома гиперспленизма у больных ЦП приводит к уменьшению выработки ИФН-а, что однако не сказывается на его общей противовирусной активности. Это подтверждает факт того, что гранулоциты являются основными продуцентами интерферона, и снижение их количества отражается на концентрации ИФН-а в сыворотке крови.

При проведении исследования выяснено, что по мере нарастания функциональной недостаточности печени, увеличении градации ЦП по классификации СЫМ-Р^И, происходит снижение и концентрации, и противовирусной активности ИФН-а (таблица 3). Изменения удельной активности ИФН-а носили аналогичный характер, УА ИФН-а у терминальных больных ЦП, класс «С» по СЫМ-Р^И, была достоверно ниже, чем при классе «А». Это свидетельствует о том, что по мере прогресси-рования функциональной недостаточности печени доля инактивирован-ных фракций ИФН-а в кровотоке увеличивается, а количество его активных молекул, соответственно, уменьшается. Таким образом, по мере прогрессирования заболевания и снижения иммунореактивности организма происходит истощение резервов системы ИФН, что сопровождается снижением показателей ИФН статуса.

Таблица 3

Концентрация ИФН-а и его противовирусная активность у больных ЦП в зависимости от класса тяжести по классификации СЫШ-Р^Ь.

Класс Концентрация ПВА ИФН-а УА ИФН-а

тяжести ИФН-а (пкг/мл) (МЕ/мл) (МЕ/пкг)

• Класс «А» 18,27±3,63 22,25±2,13 1,31 ±0,21

п=30

Класс «В» 15,0±2,11 16,0±1,69 1,09±0,29

п=52

Р| <0,05 <0,01 >0,05

Класс «С» 10,81±3,10 10,03±1,42 0,74±0,09

п=33

Р2 <0,05 <0,01 >0,05

Рз <0,05 <0,01 <0,05

Р1 - достоверность различий показателей между больными ЦП «А» и «В» р2 • достоверность различий показателей с ЦП «В» и «С» Рэ - достоверность различий показателей с ЦП «А» и «С»

Согласно современным взглядам в основе патогенеза большинства хронических воспалительных заболеваний лежит дисбаланс между синтезом про- (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, ИЛ-10).

По нашим данным, концентрация ФНО-а в группе больных ЦП была достоверно выше, чем при ХГ и у здоровых лиц. Цитолитическая активность сывороточного ФНО-а при ЦП в среднем была выше, чем у здоровых, но достоверно не отличалась от значений при ХГ. Таким образом, по мере прогрессирования ХГ, формирования ЦП в сыворотке крови наблюдается нарастание концентрации ФНО-а, что, в то же время не сопровождается усилением его цитолитической активности. Это свидетельствует о накоплении в системном кровотоке больных ЦП инактивированных форм ФНО-а вследствии нарушенного клиренса и/или о нарушении выработки специфических рецепторов на клетках «мишенях» и является одной из причин нарастающей эндотоксемии. На наш взгляд, применительно к ЦП, наибольшую роль в этом дисбалансе играет нарушение клиренса.

Близкие результаты были получены при изучении противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Его концентрация в сыворотке крови больных ЦП в среднем также была достоверно выше, чем при ХГ и, в еще большей степени, чем в контрольной группе (таблица 1). Следователь-

Этиология цирроза в большинстве случаев также не оказывала существенного влияния на содержание ФНО-а в сыворотке крови и его цитолитическую активность.

Близкие результаты были получены при изучении ИЛ-4. Этиология заболевания как на стадии ХГ, так и на стадии ЦП в большинстве случаев не оказывала существенного влияния на содержание сывороточного ИЛ-4.

При хронических гепатитах вирусной этиологии (В, С, Д), не смотря на принципиальные различия в патогенезе, средние показатели

концентрации ФНО- а и его цитолитической активности существенно не зависели от типа вируса (рис.2). В тоже время при ХГВ с наличием активной репликации вируса, уровень ФНО- в сыворотке крови оказался достоверно выше, чем у больных с интегративной фазой. При ХВГ с активной репликацией вируса избыточная продукция ФНО-а является скорее позитивным фактором. Индуцируя апоптоз инфицированных гепатоцитов, тем самым, в кооперации с интерферонами, он усиливает систему противовирусной защиты. На стадии сформировавшегося ЦП, при котором репликация вируса, как правило, отсутствует, избыточное количество ФНО- циркулирующее в крови, свидетельствует о серьезном дисбалансе функционирования цитокиновой системы, и не только не имеет позитивного эффекта, но, напротив, оказывает прямое повреждающее действие.

Результаты, полученные при изучении содержания ИЛ-4 в сыворотке крови больных ХВГ, были несколько иными. Причем если концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови больных ХГВ и ХГС также достоверно не отличалась (85,07±28,03 пкг/мл и 54,61±11,81 пкг/мл), то в группе больных с наличием Б-вирусной инфекции уровень ИЛ-4 в сыворотке крови оказался достоверно ниже - 21,13± 11,7 пкг/мл. В то же время у больных ХГВ с признаками вирусной репликации уровень ИЛ-4 в сыворотке крови также оказался достоверно выше (р<0,05), чем в группе больных с интегративной фазой (164,25±58,37 и 25,68±7,33 пкг/мл соответственно). Повышенное содержание ИЛ-4 в сыворотке крови больных ХВГ тормозит ИЛ-2 зависимую пролиферацию, подавляя иммунный ответ по клеточному типу, что является одним из факторов, способствующих персистенции вирусной инфекции.

ИЛ-1Р, как и ФНО-а является ведущим медиатором воспаления. Его биологическое действие во многом сходно с таковым ФНО-а. По нашим данным, уровень ИЛ- в сыворотке крови больных ХГ и ЦП в среднем достоверно не отличался от такового у здоровых доноров (табл.1). В то же время у части больных ХГ (43%) и ЦП (32%) содержание ИЛ- 1р в сыворотке крови, тем не менее, достоверно превышало показатели в контрольной группе.

У больных ХГ вирусной этиологии уровень ИЛ- IР был наибольшим, в среднем составив 64,43±8,3 пкг/мл, что достоверно выше, чем при алкогольной этиологии - 36,25+8,9 пкг/мл, и в контрольной группе - 36,4± 10,7 пкг/мл (р<0,05). В то же время продукция ИЛ- 1Р существенно не зависела от типа вируса и степени выраженности виремии. Этиология ЦП также не оказывала существенного влияния на концентрацию ИЛ- 1Р в сыворотке крови.

ИЛ-6 - это мультифункциональный, обладающий широким спектром биологического действия провоспалительный цитокин, со сходной с ФНО и ИЛ- 1Р биологической активностью. По нашим данным, концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови больных ХГ в среднем была достоверно выше, чем в контрольной группе. Достоверной разницы в содержании ИЛ-6 сыворотки крови у больных ХГ и ЦП выявлено не было (таблица 1).

По нашим данным уровень ИЛ-6 в максимальной степени был повышен при вирусной этиологии ХГ и ЦП: 34,0±7,1 пкг/мл и 27,56±5,34 пкг/мл, что достоверно выше, чем при алкогольной этиологии ХГ и ЦП: 11,46±3,10 и 14,64±3,69 пкг/мл, соответственно. В тоже время установлено, что при хронических вирусных гепатитах и цирро-

зах печени концентрация ИЛ-6 в периферической крови существенно не зависит от типа вируса и уровня виремии.

Таким образом, на стадии ХГ повышенная концентрация в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ФНО- а, ИЛ- lß, ИЛ-6) более характерна для вирусных поражений печени, что, по-видимому, объясняется прямым стимулирующим эффектом гепатотропных вирусов на их синтез.

У больных ХГ выявлена положительная сильная корреляционная связь между цитолитической активностью ФНО-а в сыворотке крови и активностью АЛТ (г=0,756) и положительная слабой силы корреляционная связь между концентрацией ФНО-а и активностью АЛТ (г=0,22). У больных же ЦП подобных достоверных корреляционных связей выявлено не было. Данное явление можно объяснить более выраженным повреждением паренхимы печени при ХГ, которое сопровождается выбросом цитокина гепатоцитами в ответ на вирусемию. Повышение же функциональной активности ФНО-а, вероятно, является одной из главных причин усиленного апоптоза гепатоцитов, наблюдаемого, согласно данным литературы, при ХГ [Ярилин А.А., и соавт., 2000; Rust С, Gores G.J., 2000]. Первая и важнейшая стадия апоптоза - лиганд-рецепторное взаимодействие. Нарушение выработки специфических рецепторов клеточной гибели (TNF-R1, TNF-R2) и/или их функционирования может привести к блокированию TNF-опосредованного апоптоза, несмотря на достаточно высокий уровень ФНО-а, циркулирующего в крови. Именно поэтому, на наш взгляд, не наблюдалось достоверных корреляционных связей между концентрацией ФНО-а в сыворотке крови и выраженностью цитолитического синдрома. Таким образом, уровень ФНО-а в периферическом кровотоке не позволяет достоверно оценить степень выраженности TNF-a-индуцированной цитотоксичности. В то же время корреляция интенсивности цитолитического синдрома с ЦА ФНО-а, на наш взгляд, отражает реализованный мощный проапоптогенный эффект, присущий этому цитокину. Следовательно, определение цитоли-тической активности исследуемого цитокина в сыворотке крови является более информативным тестом для оценки степени повреждения печени, прежде всего обусловленной TNF-опосредованным апоптозом, чем определение его концентрации. В тоже время, на стадии сформировавшегося ЦП, апоптотические реакции не играют столь существенной роли в механизмах гибели клеток. Кроме того, как известно, у большинства больных ЦП активность аминотрансфераз редко превышает 2-3 нормы, а в терминальной стадии даже резко падает и не имеет столь существенного значения для прогноза заболевания, как при ХГ.

По данным литературы, ФНО-а является одним из главных медиаторов холестаза [Ferrari R., 1998]. По нашим данным, концентрация ФНО-а и его цитолитическая активность в группе больных ХГ с выраженным холестатическим синдромом в среднем не отличались от значений, полученных у пациентов без признаков холестаза и желтухи. В тоже время в группе больных ЦП с выраженным холестатическим синдромом как концентрация ФНО-а в сыворотке крови, так и его специфическая (цитолитическая) активность были достоверно выше, чем у больных без признаков холестаза, в среднем составив: 184,87+29,73 пкг/мл против 84,60+17,90 пкг/мл и 13,87±2,01 МЕ/мл против 6,21 ±1,6 МЕ/мл, соответственно (р<0,05). Очевидно, что существенное влияние на патогенез холестатического синдрома у больных ХДЗП, могут оказать только достаточно высокие концентрации ФНО-а в кровотоке, не характерные для больных ХГ.

Похожие закономерности была выявлены при изучении ИЛ-6. Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови больных ХГ с выраженным ци-толитическим синдромом была достоверно выше, чем при нормальной активности трансаминаз (39,34+9,7 пкг/мл и 13,34+9,7 пкг/мл). Концентрация ИЛ-6 в группе больных ХГ с выраженным холестатическим синдромом также была достоверно выше, чем при его отсутствии (50,89+14,45 пкг/мл и 20,2+5,1 пкг/мл, соответственно). Более вероятно, что выявленные закономерности свидетельствуют не о прямом участии ИЛ-6 в патогенезе холестатического и цитолитического синдромов при ХГ, а о стимулирующем действии на его синтез избыточных концентраций ФНО-а. В то же время у больных ЦП, выраженность цитолитиче-ского и холестатического синдромов существенно не связаны с уровнем ИЛ-6 в периферической крови. Следовательно, механизмы, влияющие на уровень ИЛ-6 при ХГ и ЦП, неоднозначны.

Также, по нашим данным, выраженность холестатического синдрома, как впрочем и цитолитического у больных ХГ и ЦП не оказывает существенного влияния на содержание ИЛ-4 и ИЛ-1 в сыворотке крови.

Концентрация сывороточного ФНО-а, в отличие от его цитоли-тической активности, у больных ХГ и ЦП напрямую зависела от выраженности синдрома мезенхимального воспаления. Изменения концентрации такого провоспалительного цитокина, как ИЛ-6 при этом носили аналогичный характер (рис.3).

Результаты проведенного исследования подтверждают важную роль ФНО-а и ИЛ-6 в патогенезе иммунного воспаления при ХГ и ЦП.

Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови больных ЦП, в отличие от ХГ, с выраженным синдромом мезенхимального воспаления также

была достоверно выше, чем при его незначительной активности: 102,8+24,27 пкг/мл и 41,06+13,38 пкг/мл соответственно. Достаточно высокое содержание ИЛ-4 у больных ЦП, не характерное для ХГ, по-видимому, оказывает стимулирующее влияние на синтез иммуноглобулинов и вносит свой вклад в развитие и прогрессирование иммунопатологических реакций.

В тоже время, содержание сывороточного ИЛ-1 у больных ХГ и ЦП не зависело от выраженности синдрома мезенхимального воспаления.

Было установлено, что развитие анемического синдрома у больных ХГ и ЦП в 77% случаев сопровождается повышением уровня ФНО-а в сыворотке крови. Так, концентрация ФНО-а у больных хроническим гепатитом с анемией была достоверно выше (р< 0,05), чем у больных без признаков анемии: 144,23+37,91 пкг/мл и 71,56+9,98 пкг/мл соответственно. Близкие результаты были получены и у больных ЦП. Концентрация ФНО-а у больных ЦП с анемией в среднем также была существенно выше, хотя и не достоверно, чем у больных без признаков анемии: 168,51+30,27 пкг/мл и 115,24+24,51 пкг/мл. Полученные нами результаты подтверждают предположение о том, что избыточная продукция ФНО-а у больных ХГ и ЦП непосредственно или в комбинации с другими цитокинами, приводит к ингибированию гемопоэза и/или усилению апоптоза клеток предшественников и является одной из причин развития анемии при этой патологии.

В то же время цитолитическая активность ФНО-а сыворотки крови в обследованных группах больных ХГ и ЦП достоверно не отличалась и, следовательно, не оказывала существенного влияния на гемопоэз. Также у обследованных больных ХГ и ЦП не было выявлено достоверных корреляционных связей между абсолютными значениями уровня, ЦА ФНО-а и количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Возможно, это объясняется разнонаправленным воздействием ФНО-а на гемопоэтические клетки: с одной стороны, индуцируя гранулоцитоз, и, в тоже время, ингибируя его ранние предшественники. Таким образом, суммарное действие даже избыточных концентраций ФНО-а не приводило к лейкопении и тромбоцитопении у больных ХДЗП. Клетки предшественники эритропоэза, по-видимому, оказались более чувствительными к действию избыточных концентраций ФНО.

Были исследованы связи между концентрацией исследуемых ци-токинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6), цитолитической активностью ФНО-а и функциональным состоянием печени при ЦП (таблица 4). Установлено, что по мере увеличения градации ЦП по классификации СИМ-Р^И, происходит одновременное нарастание концентрации ФНО-а в сыворотке крови. В тоже время специфическая (цитолитическая) активность ФНО-а сыворотки крови по мере увеличения градации ЦП существенно не менялась. Это прдтверждает наше предположение о том, что у больных ЦП по мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности в крови происходит накопление дестабилизированных форм ФНО-а, что отчасти обусловливает нарастающую эндотоксемию.

Близкие тенденции были обнаружены нами при изучении концентрации ИЛ-4 и ИЛ-1 у больных ЦП. У больных терминальным ЦП, класс «С» по СЫИ-Р^И содержание исследуемых цитокинов в сыворотке крови было наибольшим.

Таким образом, по мере прогрессирования ЦП происходит одновременное нарастание концентрации в сыворотке крови цитокинов с во многом разнонаправленными биологическими эффектами, как провос-палительных (ФНО и ИЛ-1), так и противовоспалительных (ИЛ-4).

Таблица 4

Концентрация исследуемых цитокинов и цитолитическая активность ФНО-а у больных ЦП в зависимости от класса тяжести по классификации СЫИ-РщИ

Класс ФНО-а ЦА ФНО-а ИЛ-1 ИЛ-4 ИЛ-6

(пкг/мл) (МЕ/мл) (пкг/мл) (пкг/мл) (пкг/мл)

Класс «А» 96,36±27,05 8,44±2,26 39,2±11,2 69,1 ±21,8 21,3±3,1:

п=22

Р1 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Класс «В» 126,81 ±25,43 12,37±2,7 43,21±8,5 97,6±23,3 28,4±5,6!

п=37

Р1 <0,05 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05

р2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Класс «С» 218,31 ±49,44 12,55±2,7 77,5±12,1 181±40,66 14,8±2,7'

п=22

Р1 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 >0,05

рЗ >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Р4 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Норма, 23,54± 6,02 2,1±1,21 36,4 ±10,7 29,13±5,7 11,8±4,8:

(п=30)

р1 - достоверность по сравнению с контролем

р2 - достоверность различий показателей между больными ЦП «Л» и «В» рЗ - достоверность различий показателей с ЦП «В» и «С» р4 - достоверность различий показателей с ЦП «А» и «С»

Вероятно, это объясняется двумя ведущими механизмами: во-первых, нарушением клиренса цитокинов вследствие функциональной недостаточности печени, во-вторых, их гиперпродукцией в ответ на воспалительные стимулы, вирусную инфекцию и нарастающую эндо-токсемию. Суммарный эффект развития и прогрессирования иммунопатологических реакций в связи с нарушением активации и дифференци-ровки иммунокомпетентных клеток, и непосредственного повреждающего действия провоспалительных цитокинов, приводит к тяжелым метаболическим нарушениям, к прогрессированию печеночноклеточной и полиорганной недостаточности. Так, по нашим данным, чрезмерно высокий уровень ФНО-а в сыворотке крови (в 20 и более раз превышающий норму) является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с высоким риском летального исхода.

В то же время, изменение содержания сывороточного ИЛ-6 по мере увеличения градации ЦП имело волнообразный характер (таблица

4). Первоначально происходит нарастание концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови, хотя различие в концентрации ИЛ-6 у больных ЦП класса «А» и класса «В» по СЫИ-РщИ носило недостоверный характер. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания наблюдается уменьшение концентрации исследуемого цитокина. У больных ЦП класс «С» по СЫМ-Р^И содержание исследуемого цитокина в сыворотке крови было наименьшим, в среднем составив 14,83+2,84 пкг/мл, что близко к значениям, полученным в контрольной группе, и достоверно ниже, чем у больных ЦП класса «В». Таким образом, в группе больных терминальным ЦП - класс «С» по СЫИ-Р^И, у которых регистрировались максимальные значения провоспалительных цитокинов ФИО и ИЛ-1, концентрация ИЛ-6, напротив, снижалась. Нарастание уровня ИЛ-1 и ФИО в сыворотке крови больных терминальным циррозом, помимо нарушения клиренса, отчасти объясняется неконтролируемым синтезом в условиях дефицита ИЛ-6. Это подтверждает наше предположение о том, что важную роль в патогенезе ЦП играет дисбаланс между синтезом ИЛ-6 и его основных активаторов (ИЛ-1, ФНО).

В экспериментальных работах [Ва11ои 8.Р., КшИпег I., 1992] было показано, что ФНО- активирует синтез белков острой фазы гепатоци-тами (гаптоглобин, церуллоплазмин, -антихимотрипсин), но в то же время снижает синтез альбумина. Концентрация ФНО- а сыворотки крови в группе больных ЦП с гипоальбуминемией оказалась достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем альбуминов в периферической крови (175,52+30,92 пкг/мл и 92,97+19,5 пкг/мл соответственно). Уровень специфической (цитолитической) активности ФНО-а сыворотки крови в группе больных ЦП с гипоальбуминемией также превышал, хотя и недостоверно, значения, полученные у больных с нормальным уровнем альбуминов. Таким образом, одной из причин снижения синтеза альбумина у больных ЦП, помимо, естественно, печеночно-клеточной недостаточности, является ингибирующее действие на гепа-тоциты избыточной концентрации ФНО-а, циркулирующего в крови.

Как известно, важную роль в патогенезе ХДЗП (прежде всего ЦП) играет состояние печеночно - воротного кровотока. Нами проведено изучение портального кровотока у больных ХГ и ЦП методом дуплекс -ного допплеровского сканирования. В частности, на основании сопоставления показателей объемной и линейной скоростей кровотока, диаметра воротной вены, а также конгестивного индекса и индекса артериальной перфузии печени, были выделены 5 типов портальной гемодинамики. Были сопоставлены типы портального кровотока с показателями исследуемых цитокинов в сыворотке крови.

У большинства (65 %) больных ХГ был выявлен первый -нормокинетический тип портальной гемодинамики. Существенных различий в содержании исследуемых цитокинов в сыворотке крови больных ХГ с различными типами портальной гемодинамики выявлено не было.

Анализируя полученные результаты у больных ЦП, было отмечено, что к первому типу портальной гемодинамики относилось 12% больных ЦП, ко второму - 11 %, к третьему - 9 %, четвертому - 49% и к пятому - 19 %. По нашим данным, наиболее выраженная тенденция к снижению ПВА ИФН-а отмечается при пятом и втором типах портального кровотока - 11,66+2,2 МЕ/мл и 12,33+3,3 МЕ/мл соответственно, что достоверно ниже чем при первом, третьем и четвертом типах (р< 0,05). Пятый «псевдонормокинетический» тип портальной гемодинамики характерен для наиболее тяжелых больных ЦП, класса «С» по Child и полученные результаты вполне закономерны. Как было показано выше, при прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности происходит снижение как концентрации ИФН-а, так и его противовирусной активности. Ко второму, гиперкинетическому типу портальной гемодинамики относились преимущественно больные ЦП класса «А» по Child , в стадии компенсации, но с наличием признаков портальной гипертензии, с выраженными портокавальными анастомозами. Снижение противовирусной активности ИФН-а у этой категории больных можно объяснить нарастающей эндотоксемией вследствие выраженного сброса крови по обходным шунтам в большой круг кровообращения.

Несмотря на существенные колебания содержания ИЛ-4 и ИЛ-1 в сыворотке крови больных ЦП с различными вариантами портального кровотока, достоверных различий выявлено не было.

Известные биологические эффекты ФНО-а, такие как активация коагуляционного гемостаза, за которой следует микрососудистый тромбоз, активация простогландина и тромбоксана А-2, способствующего вазоконстрикции, могут привести к повышению пре- и постсинусоидального сопротивления и, следовательно, увеличению давления в воротной вене и кровенаполнения сосудов портальной системы. Концентрация ФНО-а в группах обследованных больных была максимальной при третьем - «гиперкинетический, с преимущественным увеличением диаметра воротной вены» и пятом типах портальной гемодинамики, к которым были отнесены больные ЦП класса «В» и «С» по Child, в стадии декомпенсации, с явными признаками ПГ. Таким образом, избыточная концентрация ФНО-а в кровотоке более характерна для больных ЦП с повышенным конгестивным индексом, значительным расширением диаметра воротной вены и снижением линейной скорости кровотока.

Следовательно, избыточные концентрации ФНО-а в сыворотке крови этих больных, за счет своих биологических эффектов, влияют на состояние печеночно-воротного кровотока, участвуя тем самым в патогенезе синдрома портальной гипертензии, прежде всего ее функционального звена.

В последнее время отмечается широкое внедрение в клиническую практику новых методов лечения ХДЗП, в основе которых лежит экстракорпоральное очищение крови, в том числе плазмаферез.

Исследуя показатели сывороточного ИФН-а у больных ХГ и ЦП до и после проведения процедур плазмафереза, мы наблюдали 2 типа реакции (рис.4). Первый тип, наблюдаемый у 77 % больных, характеризовался резким повышением (в 2-4 раза) противовирусной активности ИФН-а по сравнению с исходной, которая через 2-3 дня перед проведением следующей процедуры имела тенденцию к снижению либо стабилизировалась на более высоком уровне. Причем в данной группе мы не наблюдали исходно низких показателей ПВА ИФН-а (5-10 МЕ/мл). Следовательно, выявление исходно высокого (20-40 МЕ/мл) уровня ПВА ИФН-а у больных ХГ и ЦП является благоприятным прогностическим признаком, отражающим адекватную реактивность системы ИФН-а.

В контрольной группе (доноры) через 24 часа мы также наблюдали повышение функциональной активности ИФН по сравнению с исходными данными, с последующим восстановлением исходных показателей через 24 часа

При втором типе реакции (23% больных) наблюдалось отсутствие изменений или снижение уровня противовирусной активности ИФН-а после проведения сеанса плазмафереза. В этой группе пациентов исходный уровень ПВА ИФН-а не превышал показатели, характерные для здоровых лиц (5-10 МЕ/мл), несмотря на наличие клинико-лабора-торных признаков высокой активности патологического процесса.

Заметного влияния на уровень сывороточного ИФН-а у больных ХДЗП проводимые сеансы дискретного плазмафереза не оказывали.

Таким образом, у большинства больных ХГ плазмаферез оказывает стимулирующий эффект на противовирусную активность эндогенного ИФН-а, что является еще одним механизмом (помимо детоксика-ционного и реокорригирующего), объясняющим его положительный лечебный эффект при использовании в комплексной терапии больных ХДЗП. Отсутствие реакции системы ИФН-а на стимуляцию (в нашем случае 11-й тип реакции на плазмаферез) свидетельствует о недостаточной реактивности системы, истощении ее резервов.

Также по окончании всего курса лечения из 3-5 процедур определялось достоверное снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови больных как ХГ, так и ЦП, что коррелировало с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей. При этом статистически значимого снижения цитолитической активности ФНО-а выявлено не было. Следовательно, присущий плазмаферезу детоксикационный эффект, в том числе, обусловлен и выведением из кровотока избыточных количеств ФНО-

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у больных ХДЗП характер изменений уровня и функциональной активности исследуемых цитокинов зависит от ряда причин. У больных ХГ- прежде всего от этиологии, выраженности вирусе-мии и активности патологического процесса. При ЦП - в большей степени, от стадии и особенностей течения заболевания. Роль цитокинов в патогенезе ХГ и ЦП значительна и неоднозначна и требует индивидуальной оценки. Использование предложенных показателей, в комплексе с результатами других методов обследования, существенно расширяет возможности клиницистов в диагностике и прогнозировании течения патологического процесса, позволяет оценить резервные возможности организма и открывает дополнительные возможности, в ближайшей перспективе, выработать наиболее оптимальные подходы к проведению патогенетической терапии.

выводы

1. При хронических гепатитах и циррозах печени наблюдается нараста-

ние концентрации и противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови. Концентрация ИФН-а у больных ХГ достоверно не отличалась от значений при ЦП, в то время, как его противовирусная активность была достоверно выше, что свидетельствует о нарушении соотношения между количеством и функциональной активностью сывороточного ИФН-а при ЦП. Трансформация ХГ в ЦП характеризуется относительным снижением противовирусной активности ИФН-а. У больных ЦП по мере нарастания градации по Child-Pugh, происходит уменьшение концентрации и противовирусной активности сывороточного ИФН-а.

2. Максимальное повышение противовирусной активности сывороточ-

ного ИФН-а, наряду с увеличением его концентрации, имело место при хронических гепатитах В и С высокой активности. При хроническом гепатите D, на фоне повышенной концентрации сывороточного ИФН-а, наблюдается его низкая противовирусная активность. При ЦП отсутствует связь между состоянием системы ИФН-а и этиологией заболевания.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом высокой активности, с

наличием репликации вируса, выявление низкой противовирусной активности ИФН-а и/или ее снижение при динамическом наблюдении, является прогностически неблагоприятным признаком - маркером высокого риска трансформации в ЦП.

4. У 72 % больных ХГ и 84 % ЦП содержание ФНО-а в сыворотке кро-

ви и его цитолитическая активность достоверно превышают показатели, характерные для здоровых лиц. При прогрессировании заболевания, формировании ЦП наблюдается нарастание концентрации ФНО-а, при отсутствии изменений его цитолитической активности. Аналогичная закономерность сохраняется по мере нарастания функциональной недостаточности печени по Child-Pugh.

5. Показатели сывороточного ФНО-а у больных ХГ и ЦП находятся в

прямой связи с этиологией и некоторыми клиническими и лабораторными синдромами. Максимальное повышение уровня ФНО-а в сыворотке крови больных ХГ наблюдалось при вирусной этиологии заболевания. При этом цитолитическая активность ФНО-а не зависит от этиологии ХГ. При ЦП отсутствует зависимость показателей сывороточного ФНО-а от этиологии. У больных ХГ наблюдается прямая сильная корреляционная связь (г=0,756) между показателями активности ФНО-а и ЛЛТ. При ЦП, в отличие от ХГ,

имеется достоверная связь между выраженностью внутрипеченоч-ного холестаза и повышением концентрации и цитолитической активности ФНО-а. Развитие анемического синдрома у больных ХГ и ЦП в 77% случаев сопровождается повышением уровня ФНО-а в сыворотке крови.

6. Для больных ХГ и ЦП с положительной динамикой клинико-

лабораторных показателей характерна тенденция к снижению уровня ФНО-а и его цитолитической активности. При сохранении в динамике повышенных показателей ФНО-а отмечается прогрессиро-вание ХГ и у части больных трансформация в ЦП. Чрезмерно высокий уровень ФНО-а (20 и более N) у больных ЦП является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с высоким риском летального исхода.

7. При хронических диффузных заболеваниях печени наблюдается дос-

товерное повышение концентрации сывороточного ИЛ-4. У больных ЦП его уровень в среднем достоверно выше, чем при ХГ. При хроническом гепатите D содержание ИЛ-4 приближалось к значениям, характерным для здоровых лиц, и было достоверно ниже, чем при хронических гепатитах В и С. При ЦП отсутствует связь содержания ИЛ-4 в сыворотке крови с этиологией заболевания. По мере увеличения степени функциональной недостаточности печени происходит нарастание уровня ИЛ-4 в периферической крови.

8. Повышение концентрации ИЛ-1 в сыворотке крови выявлено у 43%

больных ХГ и 38% ЦП. У больных ХГ концентрация ИЛ-1 в сыворотке крови была наиболее высокой при вирусной этиологии заболевания. При ЦП отсутствовала связь между уровнем ИЛ-1 и этиологическим фактором. Содержание сывороточного ИЛ-1 у больных ХГ и ЦП не зависело от степени активности патологического процесса, выраженности синдромов цитолиза, иммунного воспаления и холестаза. Максимальный уровень ИЛ-1 в сыворотке крови характерен для больных терминальным ЦП с явными проявлениями печеночной энцефалопатии (стадия II-III).

9. При ХГ в 53% случаев, а при ЦП в 55% наблюдалось повышение

уровня сывороточного ИЛ-6. Достоверных различий средних показателей концентрации ИЛ-6 у больных ХГ и ЦП выявлено не было. Уровень ИЛ-6 в максимальной степени повышен при вирусной этиологии ХГ и ЦП. Уровень ИЛ-6 сыворотки крови находится в прямой корреляционной связи со степенью выраженности синдрома мезенхимального воспаления у больных ХГ и ЦП. При ХГ, в отличие от ЦП, повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови также было

прямо связано со степенью выраженности синдромов цитолиза и холестаза.

10. Использование в комплексной терапии больных ХДЗП плазмафереза в 77 % случаев приводит к активации эндогенного ИФН-а, при этом не наблюдается существенного снижения его концентрации. Отсутствие реакции системы ИФН-а на стимуляцию (23 % больных) свидетельствует о недостаточной реактивности системы, истощении ее резервов. После курса плазмафереза у большинства больных ХДЗП уменьшаются клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации, наряду с чем происходит снижение содержания в сыворотке крови ФНО-сх, при отсутствии статистически значимого ослабления его цитолитической активности.

11. Для больных ХГ и ЦП с положительной динамикой заболевания характерна тенденция к нормализации показателей исследуемых цитокинов в сыворотке крови параллельно с улучшением функционального состояния печени. Анализ динамики показателей цитоки-нового статуса, наряду с общепринятыми тестами, может быть использован для прогнозирования течения ХГ и ЦП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение показателей цитокинов сыворотки крови может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки активности патологического процесса, этиологии у больных ХГ, тяжести и прогноза ЦП. Диагностическая ценность анализа показателей сывороточных цитокинов (ФНО-а, ИФН-а) при ХДЗП существенно повышается при параллельном исследовании их концентрации и функциональной активности.

2. Достоверность результатов прогнозирования характера течения ХГ и ЦП значительно возрастает при исследовании уровня сывороточных цитокинов в динамике.

3. Нормализация уровня и функциональной активности исследуемых цитокинов в сыворотке крови в процессе лечения больных ХГ, наряду с другими клинико-лабораторными тестами, может отражать положительную динамику и быть использовано в качестве одного из критериев улучшения состояния больных.

4. Тенденция к снижению уровня противовирусной активности ИФН-а у больных ХГ на фоне сохраняющихся признаков активности патологического процесса может свидетельствовать о прогрессировании заболевания, трансформации его в ЦП.

5. Использование плазмафереза в комплексной терапии больных ХДЗП может быть рекомендовано с целью стимуляции ПВА эндогенного интерферона-а.

6. Определение динамики противовирусной активности ИФН-а до и после проведения сеанса дискретного плазмафереза может быть рекомендовано для прогнозирования эффективности интерферонстимулирующей терапии.

7. Определение концентрации сывороточного ФНО-а до и после 4-5 процедур дискретного плазмафереза может использоваться для оценки эффективности детоксикационного эффекта данного метода.

8. При динамическом наблюдении за больными ХГ и ЦП сохранение исходно высоких значений концентрации ФНО-а и/или их нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании заболевания.

9. Одномоментный анализ активности аланинаминотрансферазы и фактора некроза опухолей-а повышает качество диагностики синдрома цитолиза гепатоцитов и характера печеночноклеточных повреждений при ХГ и ЦП.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение метода криафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваний печени// В сб. «Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии.» - Смоленск-Москва, 1994.-С. 208-211. (соавт. Б.Н.Левитан, П. П. Прошина,Г. Г. Сальникова).

2. Частота выявления маркеров вирусов гепатита В,С, дельта у больных хроническими диффузными заболеваниями печени// В сб. «Новое в гастроэнтерологии», Москва, 1995, т.1.- С. 138-139. (соав. Б.НЛевитан, П.П.Прошина, В.П.Колчина и др.).

3. Эффективность плазмо- и криафереза в комплексной терапии хронических гепатитов// В сб. «Новое в гастроэнтерологии». Фальк-симпозиум, №92, С.Петербург, 1996.- С.341. (соавт. Б.НЛевитан, Г.Г. Сальникова).

4. Иммунокоррегирующий эффект криафереза при хронических диффузных заболеваниях печени// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1996, №4.- С. 194. (соавт. Г.Г.Сальникова,М.С.Локотош, Б. НЛ евитан).

5. Особенности печеночной гемодинамики при циррозах печени// Российский гастроэнтерологический журнал, 1998, №4,- С. 169-170. (соавт. Б.А.Гринберг, Б.НЛевитан, В.А.Кашина).

БИБЛИОТЕКА ^

6. Состояние портального кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени// Материалы международной конференции: «Лнгиодоп-97. Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине».-Украина, Ялта-Гурзуф, 1997.-С.76-77. (соавт. Б.Н.Левитан, Б.Л.Гринберг).

7. Применение функциональных нагрузочных проб для диагностики нарушений печеночно-воротного кровотока при ХДЗП// Материалы международной конференции: «Лнгиодоп-99. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»,-С.Петербург,1999. - С. 107-108. (соавт. Б.Н.Левитан, Б.Л.Гринберг, В.ГЛюбарт).

8. Распространенность маркеров гепатита В,С,Д у больных ЦП пожилого возраста// В сб. «Гепатит В,С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики», М., 1999.- С. 128. (соавт. Б.Н.Левитан, О.С.Колчина, Е.А.Попов и др.).

9. Влияние плазмафереза на состояние противовирусной активности сывороточных интерферонов у больных хроническим гепатитом// «Гастроблюллетень»: Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург-Гастро-2000».-2000,№1-2, Прил.1.-С7. (соавт. Б.Н. Левитан, С.С.Лфанась-ев, Е.М.Чишиева, Л.А.Денисов).

10. Противовирусная активность сывороточного интерферона при различных формах хронических диффузных заболеваний печени // Рос.журн. гастр., гепат., колопрокт., 2000.-№1, прил.9.-С21. (соавт. Б.Н. Левитан, С.С.Афанасьев, Е.М.Чишиева).

11. Типы портального кровотока при циррозах печени // Рос. журн. гастр., гепат. ,колопрокт.,2000.-№5, прил. 11 .- С.81. (соавт. Б.Л.Гринберг, Б.Н. Левитан,А.Е.Тюрютиков).

12. Диагностическая Значимость некоторых параметров портальной гемодинамики при ЦП// Эхография, 2000, №4.-С468. (соавт. Б.А.Гринберг, Б.Н. Левитан, О.С.Колчина).

13. Исследование параметров портального кровотока в норме и при хронических диффузных заболеваниях печени//Методические ре-комендации.-Лстрахань.-2000.-24с. (соавт. Б.Н. Левитан, Б.А. Гринберг, О.С. Кол чина).

14. Типы портального кровотока при циррозах печени по данным ультразвуковой томографии // Рос. журн. гастр., гепат., колопрокт., 2001.-№1, прил. 12.-С.25. (соавт. Б.Л.Гринберг, Б.Н. Левитан, А.Е.Тюрютиков).

15. Противовирусная активность интерферонов сыворотки крови при различных формах патологии печени // Рос. журн. гастр., гепат., ко-

лопрокт.,2001.-№1,прил.12.-С60. (соавт. Б.Н. Левитан, С.С.Афаиа-сьев, Е.М.Чишиева, Л.А.Денисов).

16. Типы портальной гемодинамики при циррозе печени// 7 Международная конференция «Ангиодоп 2000»: Тез.докл.- Сочи.-2000.-С. 149-152. (соавт. Б.А.Гринберг, Б.Н. Левитан,А.Е.Тюрютиков).

17. Исследование печеночно-воротного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени// 8 Международная конференция «Ангиодоп 2001»: Тез.докл.- Сочи.-2001.-С. 183-184. (соавт. Б.А.Гринберг, Б.Н. Левитан,А.Е.Тюрютиков).

18. Допплерографическая диагностика реологических нарушений портального кровотока// 8 Международная конференция «Ангиодоп 2001»: Тез.докл.- Сочи.-2001.-С.196-197. (соавт. Б.А.Гринберг, Б.Н. Левитан,А.Е.Тюрютиков).

19. Допплерографическая диагностика реологических нарушений портального кровотока// Всерос. научно-практическая конференция с международным участием «Физиологические науки-клинической гастроэнтерологии»: Тез. докл.- Ессентуки.-2ОО1.-С.8О. (соавт. Б.А.Гринберг, Б.Н. Левитан,А.Е.Тюрютиков).

20. Уровень регуляторных цитокинов сыворотки крови при ХГ и ЦП// «Гастро-бюллетень»: Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001».-2001,№2-3.-С.34. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

21. Соотношение уровня сывороточного интерферона и его активности при ХГ и ЦП// «Гастро-бюллетень»: Материалы 3-го Российского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001».-2001,№2-3.-С.96. (соавт. Е.М. Чишиева, Б.Н. Левитан).

22. Диагностическая и прогностическая значимость показателей уровней противовирусной активности сывороточного интерферона при ХГ и ЦП//Всерос. научная конференция с международным участием «Клинические перспективы в инфектологии».- С.Петербург.-2001.-С. 10-11. (соавт. ВААлешкин, Б.Н. Левитан,С.С.Афанасьев).

23. Содержание интерферона-альфа и его противовирусная активность в сыворотке крови больных хроническим гепатитом и циррозом печени// Рос.журн.гастр.,гепат.,колопрокт.,2001.-№5,прил.15. - С.81. (соавт. Е.М. Чишиева, Б.Н. Левитан).

24. Противовирусная активность эндогенных интерферонов у б-х ХГ// Труды Астраханской Государственной медицинской академии, т.21,Астрахань,2001.-С.З-6. (соавт. Б.Н. Левитан, С.С.Афанасьев, Е.М. Чишиева, Л.А. Денисов).

25. Диагностическое значение исследования противовирусной активности эндогенного альфа-интерферона в сыворотке крови при хрони-

ческих диффузных заболеваниях печени// Методическое пособие,-Лстрахань-Москва.-2001.-25с. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева, С.С. Афанасьев).

26. Содержание некоторых регуляторных цитокинов в сыворотке крови больных хроническими гепатитами и циррозами печени// Рос.журн.гастр.,гепат.,колопрокт.,2002.-№ 1, приложение 16.-С.36. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

27. Влияние плазмафереза на противовирусную активность сывороточного интерферона при ХДЗП // Рос. журн. гастр., гепат., колопрокт., 2002.-№1, приложение 16.-С.47. (соавт. Б.Н. Левитан, С.С.Афанасьев, Е.М. Чишиева).

28. Регуляторные цитокины сыворотки крови при хроническом гепатите и циррозе печени// Рос .журн. гастр., гепат., колопрокт., 2002.-№5, приложение 17.-С.80. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина, Е.М. Чи-шиева).

29. Влияние плазмафереза на концентрацию и активность сывороточного интерферона-альфа при ХДЗП // Рос. журн. гастр., гепат., колопрокт., 2002.-№5, приложение 17.-С.89. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева, Г.Г. Сальникова).

30. Биологическая роль интерферона-альфа в организме, его концентрация и активность у больных с патологией печени// Естественные науки, -2002.-№5.-С.60-65. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева, С.С.Афанасьев).

31. Дискретный плазмаферез как индуктор интерфероногенеза у больных ХДЗП// Труды Астраханской Государственной медицинской академии, т.24,Астрахань,2002.-С.103-109. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева, Г.Г. Сальникова).

32. Диагностическая и прогностическая значимость показателей противовирусной активности сывороточного интерферона при хронических и острых диффузных заболеваниях печени// Клиническая лабораторная диагностика, 2002.-№8.-С.48-50. (соавт. В.А.Алешкин, С.С.Афанасьев Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева).

33. Концентрация ФНО-альфа при хронических гепатитах// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2003.-№1.-С122. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

34. Состояние фактора некроза-альфа при хронических гепатитах// Рос.журн.гастр.,гепат.,колопрокт.,2003.-№1, приложение 18.-С. 19. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

35. Концентрация ФНО при хронических гепатитах и циррозах печени// Паллиативная медицина - 2003.-№2.-С.44. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

36. Интерферониндуцнрующий эффект плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени// Эфферентная терапия, 2003.-№1, том 9.- С. 112-113. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева, Г.Г. Сальникова, С.С.Афанасьев).

37. Эфферентная терапия в комплексном лечении больных хроническими заболеваниями печени// в сб. «Актуальные вопросы медицины.», Астрахань, -2003.-С.41-43. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чи-шиева, Г.Г. Сальникова).

38. Цитокиновый профиль сыворотки крови при первичном билиарном циррозе печени/УГастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2ООЗ.-№2-3.-С.10. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

39. ФНО сыворотки крови и его функциональная активность при хронических гепатитах// // Клинические вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской акаде-мии.-Астрахань, 2003. -Т.29. -С.112-119. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина).

40. Using cytokines and interferons levels in diagnostic algorithm for patients with chronic diffuse diseases of liver//The second international conference «High medical technologies in XXI century., November 18,2003.- Spain. Benidorm. Abstr.105. (Aleshkin V.A., Afanasiev S.S., Levitan B.N.).

41. Значение фактора нероза опухолей-альфа при хронических диффузных заболеваниях печени//Учебно-методическое пособие.-Астрахань-Москва.-2003.-28с. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина, С.С. Афанасьев).

42. Serum interferon-a concentration and functional activity in chronic hepatitis and liver cirrosis//Immunological diseases of liver and gut. Falk Symposium 135., September 12-13, 2003,-Prague (Czech Republic). Abstr.48. (Levitan B.N., Afanasiev S.S.,E. Chishieva).

43. Способ оценки эффективности детоксикационного эффекта плаз-мафереза//3аявка на изобретение № 036.399, приоритетная справка от 24.11.03. (соавт. Левитан Б.Н., Сальникова ГГ.).

44. Биологическая роль ФНО в организме, его концентрация и функциональная активность при хронических гепатитах и циррозах печени// Естественные науки, -2004.-№1 (7).-С.56-74. (соавт. Б.Н. Левитан, О.С. Дудина, С.С.Афанасьев).

45. Влияние дискретного плазмафереза на состояние интерферонового статуса у больных хроническими диффузными заболеваниями печени// Эфферентная терапия, 2004.-№1.- С. 32-38. (соавт. Б.Н. Левитан, Е.М. Чишиева, С.С. Афанасьев).

46. Концентрация и противовирусная активность интерферона-а в сыворотке крови больных с патологией печени// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, - 2004.-№1.- С. 59-62. (со-авт. Б.Н. Левитан, С.С. Афанасьев, Л.Л. Воробьев, В.Л. Алешкин, Л.Л. Денисов, Е.М. Чишиева,).

47. Фактор некроза опухолей альфа при хронических гепагигах и циррозах печени// Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло-гия.-2004.-Х°1.-С. 71-72. (соавт. Б.Н. Левитан, С.С. Афанасьев, О.С. Дудина).

48. Концентрация фактора некроза опухолей-а и интерлейкина-4 в сыворотке крови больных хроническим гепатитом// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, - 2004.-№2.- С. 46-50. (соавт. Б.Н. Левитан, А.А. Воробьев, С.С. Афанасьев, В.А. Ллеш-кин, О.С. Дудина).

49. Способ прогнозирования эффективности интерфероностимули-рующей терапии хронических диффузных заболеваний пече-ни//Патент на изобретение №2222016. Приоритет от 24.07.2002. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.01.2004. 4 С. (соавт. В.А.Алешкин, С.С.Афанасьев, Б.Н.Левитан, Е.М.Чишиева.).

50. Концентрация и противовирусная активность интерферона-а в сыворотке крови больных хроническим гепатитом и циррозом печени// Военно-медицинский журйал. -2004. - № 2. - С. 60-65. (соавт. Б.Н.Левитан, Е.М.Чишиева, С.С.Афанасьев).

51. Роль цитокинов и интерферона-а в патогенезе хронических диффузных заболеваний печени// Вестник РАМН, - 2004.- №4.- С. 1519. (соавт. С.С. Афанасьев, А.А. Воробьев, Б.Н. Левитан, В.А. Ллешкин).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

• ИГЛ - индекс гистологической активности

• ИЛ — интерлейкин

• ИФН-х — интерферон-альфа

• ME — международные единицы

• ОВГ — острый вирусный гепатит

• ПВА ИФН-а - противовирусная активность ИФН-а

• ПГ — портальная гипертензия

• ПФ - плазмаферез

• УА - удельная активность

• ФИО-х — фактор некроза опухоли-альфа

• ХГ — хронический гепатит

• ХВГ — хронический вирусный гепатит

• ХДЗП — хронические диффузные заболевания печени

• ЦП — цирроз печени

• ЦА ФНО-а - цитолитическая активность ФНО-а

• Ig - иммуноглобулины

• HbsAg — австралийский антиген

• HBV- вирус гепатита В

• HCV - вирус гепатита С

• HDV - вирус гепатита D

• Th - Т-хелперы

• TNF - фактор некроза опухоли

№ -57Ю

Тираж 100 экз. Подписано в печать 19.02.2004. Заказ № 878

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) являются одним из наиболее актуальных разделов внутренней патологии. Это связано с их широкой распространенностью, тяжестью течения и высокой летальностью. Так, ежегодно во всем мире от цирроза печени умирает более 300000 человек. ХДЗП занимают первое место среди различных причин утраты трудоспособности у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [8,29,48,148].

В последнее время большое внимание исследователей привлекает проблема роли цитокиновой системы в целом и системы интерферона (ИФН), в частности, в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов, механизмы ее взаимодействия с другими ре-гуляторными системами организма. Цитокины - медиаторы межклеточных взаимодействий, являясь полифункциональными полипептидами, играют важную роль в противовирусном иммунитете, процессах гемопоэза, репарации тканей, дифференцировки и роста клеток, в регуляции сосудистого тонуса [77,248]. Столь широкий спектр биологического действия цитокинов обусловливает их участие в патогенезе различных заболеваний, в том числе и ХДЗП [5,12,39,48,211,278]. При заболеваниях печени цитокины участвуют в формировании иммунного ответа на вирусную инфекцию, процессах повреждения, воспаления, регенерации и развития фиброза [10,307]. Таким образом, очевидно, что нарушения продукции регуляторных цитокинов и их биологической активности могут играть важную роль в механизмах хронизации и про-грессирования заболеваний печени. Однако многие аспекты функционирования этой сложной системы остаются неясными, литературные данные носят противоречивый характер. Отсутствуют работы, посвященные взаимосвязи между концентрацией регуля-торных цитокинов и их функциональным состоянием при ХДЗП. Остается открытым вопрос о роли цитокинов в механизмах хрониза-ции гепатотропных вирусных инфекций, в регуляции воспалительного процесса, о их возможном участии в развитии и прогресси-ровании портальной гипертензии и ряда других осложнений ХДЗП.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в терапии ХДЗП, следует признать, что медикаментозное лечение ХГ и ЦП, по-прежнему, является трудной и зачастую невыполнимой задачей: сохраняется прогредиентность течения, не уменьшаются временная и стойкая нетрудоспособность, остается высокой летальность [49,148,169]. Углубленное исследование патогенетической роли про- и противовоспалительных цитокинов при этой патологии позволит предложить новые пути повышения эффективности лечения ХДЗП, основанные либо на блокировании биологических эффектов медиаторов воспаления (антицитокиновая терапия), либо напротив на их стимуляции. Ряд авторов считает, что расширение комплексной терапии больных с хроническими заболеваниями печени за счет включения плазмафереза повышает эффективность проводимого лечения, улучшает клинико-биохимические показатели, способствует нормализации иммунного статуса [43,115,116]. Но не все механизмы лечебного действия плазмафереза до конца еще ясны. В связи с этим, представляется интересным изучение влияния плазмафереза на состояние системы ИФН-а и других регуляторных цитокинов у больных хроническим гепатитом (ХГ) и ЦП.

При изучении ХДЗП большое значение придается оценке наличия и степени выраженности портальной гипертензии. Цитокины влияют на эндотелий сосудов, включая регуляцию образования и стабилизацию кровяных тромбов, также они могут действовать на вазомоторный тонус сосудов [76,193,384]. В связи с вышеизложенным представлялось интересным сопоставить состояние цито-кинового статуса у больных ХГ и ЦП с параметрами печеночно-воротного кровотока, по данным дуплексного допплеровского сканирования, что позволило бы уточнить патогенетические механизмы развития портальной гипертензии у больных ЦП и в перспективе разработать новые подходы к ее дифференцированной терапии.

Вышеизложенное обусловливает актуальность дальнейшего изучения цитокинового статуса у больных ХДЗП, разработку на основе полученных данных новых диагностических и прогностических критериев.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ; Установить патогенетическое значение системы регуляторных цитокинов и ИФН-а при ХДЗП. На основе полученных данных разработать и усовершенствовать методы диагностики и прогнозирования течения при ХГ, ЦП и их осложнениях .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние системы ИФН-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП, оценить ее особенности в связи с этиологией и основными клинико-лабораторными синдромами.

2. Установить клинико-патогенетическое и диагностическое значение ИФН-а сыворотки крови при ХДЗП.

3. Определить концентрацию и цитолитическую активность ФНО-а в сыворотке крови при ХГ, ЦП и их осложнениях. Изучить взаимосвязь между этими показателями и функциональным состоянием печени: активностью и степенью компенсации патологического процесса, выраженностью отдельных клинико-лабораторных синдромов, степенью печеночной недостаточности .

4. Исследовать состояние ведущих про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-б, Ил-1(3) в сыворотке крови больных ХГ и ЦП, уточнить их клинико-патогенетическое и диагностическое значение.

5. Изучить взаимосвязь между регуляторными цитокинами сыворотки крови и состоянием печеночно-воротного кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по данным дуплексного допплеровского сканирования.

6. На основе полученных данных о состоянии системы ИФН-а и регуляторных цитокинов разработать прогностические критерии прогрессирования ХГ, ЦП и развития их осложнений.

7. Оценить влияние дискретного плазмафереза на состояние системы ИФН-а и регуляторных цитокинов в сыворотке крови. Разработать методику оценки эффективности стимуляторов интер-фероногенеза у больных ХДЗП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В настоящей работе впервые предпринято комплексное изучение концентрации ИФН-а и его противовирусной активности, в сыворотке крови больных с различной патологией печени, что позволило уточнить патогенетическое и прогностическое значение этих показателей при ОВГ, ХГ и ЦП. Установлен факт повышения уровня и ПВА ИФН-а сыворотки крови у больных

ОВГ, ХГ, ЦП и нарушения баланса между его количеством и функциональной активностью при ЦП. Определены особенности интер-феронового статуса при различных этиологических формах ХДЗП. Показано, что ПВА сывороточного ИФН-а у больных ХГ зависит от активности заболевания, а на стадии цирроза имеется обратная связь со степенью компенсации. Установлено прогностическое значение определения ИФН сыворотки крови больных ХГ.

Впервые проведено комплексное исследование содержания ФНО-а и его цитолитической активности, концентрации ИЛ-1, ИЛ-б и ИЛ-4 в периферической крови больных хроническими гепатитами и циррозом печени. Проведен анализ изменений уровня этих цитокинов у больных ХДЗП в зависимости от этиологии заболевания, активности патологического процесса, стадии ЦП по градации Child-Pugh, наличия осложнений и степени выраженности основных клинико-биохимических синдромов. Установлено достоверное повышение уровня ФНО-а, его цитолитической активности, а также концентрации ИЛ-4, ИЛ-б в сыворотке крови больных ХГ и ЦП по сравнению с контрольной группой. Показано, что состояние ФНО-а у больных ХДЗП зависит от ряда причин. У больных ХГ - прежде всего от этиологии, выраженности виремии и активности заболевания, при ЦП - в большей степени от стадии и особенностей течения. Впервые выявлена положительная сильная корреляционная связь между цитолитической активностью ФНО-а в сыворотке крови и активностью АЛТ. Определены ведущие механизмы, влияющие на уровень основных регуляторных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4) в периферической крови больных ХДЗП, установлена достоверная связь их сывороточных концентраций с рядом клинико-лабораторных синдромов.

Впервые изучено влияние про- и противовоспалительных цитокинов на состояние печеночно-воротного кровотока у больных ХГ и ЦП, что позволило уточнить некоторые аспекты патогенеза портальной гипертензии.

Впервые получены данные о стимулирующем влиянии дискретного плазмафереза на состояние противовирусной активности сывороточных интерферонов у больных ХДЗП. На основании полученных данных разработаны новые критерии, позволяющие прогнозировать результаты интерфероностимулирующей терапии и особенности течения заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для больных ХГ и ЦП характерно повышение концентрации и противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови. Противовирусная активность ИФН-а у больных ХГ повышена в большей степени, чем у больных ЦП, при близких значения концентрации, из чего следует, что на стадии сформировавшегося ЦП наблюдается дисбаланс между продукцией ИФН-а и проявлением его биологических эффектов.

2. У больных ХГ противовирусная активность ИФН-а выше при вирусной этиологии заболевания (ХГВ и ХГС) и находится в прямой зависимости от степени активности патологического процесса. При ХГД наблюдается более низкая противовирусная активность ИФН-а в сопоставлении с ХГВ и ХГС, при близких значениях его концентрации. У больных ЦП по мере прогрессирования заболевания, увеличения градации по классификации Чайльд-Пью происходит снижение как концентрации ИФН-а в сыворотке крови, так и его противовирусной активности.

3. Содержание ФНО-а в сыворотке крови и его специфическая (цитолитическая) активность у больных ХГ и ЦП превышают показатели, характерные для здорового контингента, причем концентрация ФНО-а выше при ЦП, чем при ХГ. Нарастание содержания ФНО-а в сыворотке крови больных ЦП по мере прогрессирования заболевания не сопровождается увеличением его специфической активности, что свидетельствует о накоплении в кровотоке дестабилизированных форм исследуемого цитокина. У больных хроническими гепатитами концентрация ФНО-а зависит от этиологии заболевания, достигая максимальных значений при хронических вирусных гепатитах, при этом его цитолитическая активность не связана с этиологией. На стадии сформировавшегося цирроза печени отсутствует зависимость показателей концентрации и цитолитиче-ской активности ФНО-а от этиологии.

4. Уровень специфической (цитолитической) активности ФНО-а как у больных ХГ, так и ЦП, находится в прямой связи с активностью патологического процесса, являясь отражением цитотоксического эффекта, присущего этому цитокину. При хронических гепатитах имеется сильная прямая корреляционная связь между показателем цитолитической активности ФНО-а и уровнем АЛТ.

5. При хронических гепатитах В и С уровень ИЛ-4 в сыворотке крови достоверно выше, чем в контроле и при ХГД. У больных с репликацией HBV отмечается увеличение синтеза ИЛ-4 по сравнению с интегративной фазой. Формирование и про-грессирование ЦП сопровождается дальнейшим нарастанием уровня сывороточного ИЛ-4.

6. Уровень ИЛ-1 в сыворотке крови больных ХГ и ЦП в среднем достоверно не отличается от такового у здоровых доноров. У больных терминальным ЦП, класс «С» по Чайльд-Пью, содержание сывороточного ИЛ-1 было наибольшим.

7. Установлено, что при ХГ и ЦП концентрация сывороточного ИЛ-б выше при вирусной этиологии заболевания и находится в прямой корреляционной связи со степенью выраженности синдрома мезенхимального воспаления.

8. Дискретный плазмаферез стимулирует противовирусную активность сывороточного ИФН-а у больных ХДЗП, что является одним из механизмов, объясняющих его положительный лечебный эффект. По окончании курса плазмафереза определилось достоверное снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП, что коррелировало с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей. Следовательно, присущий плазмаферезу детоксикационный эффект в том числе обусловлен и выведением из кровотока избыточных количеств ФНО-а.

9. По мере нарастания портальной гипертензии при ЦП, по данным дуплексного допплеровского сканирования, наблюдается снижение функциональной активности ИФН-а при сохранении его концентрации. Избыточная концентрация ФНО-а в сыворотке крови более характерна для больных ЦП со значительным расширением диаметра воротной вены и повышенным кон-гестивным индексом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Установленные нами закономерности в колебаниях концентрации и функциональной активности ИФН-а, ФНО-а и других исследуемых цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-б,

ИЛ-4) в сыворотке крови больных ОВГ, ХГ и ЦП позволили предложить новые прогностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП, разработаны рекомендации по отбору лиц с повышенным риском развития ХГ и ЦП. Использование предлагаемых показателей, в комплексе с другими методами обследования существенно расширяет возможности клинициста, позволяет лучше оценить резервные возможности организма и определять стратегию иммуномодулирующих воздействий. Определение противовирусной активности ИФН-а сыворотки крови рекомендуется использовать в динамике для контроля лечения больных ХДЗП. Выявленные особенности состояния ФНО-а и ИЛ-6 у больных ХГ вирусной и токсической этиологии, позволяют использовать эти показатели при проведении дифференциальной диагностики различных форм ХГ. Обнаруженная прямая сильная корреляционная связь между специфической (цитолитической) активностью ФНО-а сыворотки крови и АЛТ позволяет предложить этот показатель в качестве нового информативного критерия оценки активности патологического процесса у больных ХДЗП.

Показано, что содержание сывороточного ИЛ-б имеет достоверную прямую корреляционную связь с маркерами мезенхимально-го воспаления, в связи с чем этот показатель может служить дополнительным критерием оценки выраженности иммуннопатологи-ческих реакций. Выявленные разнонаправленные нарушения цито-кинового статуса (прежде всего ФНО и его специфической активности) и уточнение их роли в патогенезе ХДЗП, позволят разработать принципы цитокинотерапии, патогенетически обоснованные показания для назначения препаратов, стимулирующих или напротив подавляющих активность исследуемых цитокинов. Полученные данные о стимулирующем действии плазмафереза на функциональную активность ИФН-а подтверждают эффективность использования этого метода в комплексной терапии больных ХГ и ЦП и расширяют диапазон его применения. Сопоставление исходных показателей исследуемых цитокинов в сыворотке крови (прежде всего ИФН-а) с результатами длительного наблюдения за течением заболевания позволило разработать и предложить для практического применения новые прогностические критерии течения и развития осложнений при ХГ и ЦП.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения АМОКБ №1 г. Астрахани, гастроэнтерологического отделения ГКБ №3. Полученные в результате исследования данные включены в лекционный материал по теме «Хронические диффузные заболевания печени» используются на практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами факультета последипломного образования Астраханской государственной академии. С целью практического использования результатов диссертационной работы изданы следующие методические документы: 1) методические рекомендации для врачей гастроэнтерологов и врачей ультразвуковой и функциональной диагностики «Исследование параметров портального кровотока в норме и при хронических диффузных заболеваниях печени» (Астрахань 2000); 2) методическое пособие для гастроэнтерологов, иммунологов, терапевтов, инфекционистов «Диагностическое значение исследования противовирусной активности эндогенного альфа-интерферона в сыворотке крови при хронических диффузных заболеваниях печени» (Астрахань-Москва, 2001); 3) учебнометодическое пособие для гастроэнтерологов, иммунологов, терапевтов «Значение ФНО-а при хронических гепатитах и циррозах печени» (Астрахань-Москва, 2003) . Материалы диссертации изложены в 51 печатной работе, доложены на 5-й, 6-й и 7-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2001, 2002 г.), 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (С.Петербург, 2000 г.). Третьем Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (С.-Петербург, 2001 г.), на 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (С.-Петербург, 2003 г.). На 7-й и 8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001, 2002 г.). На 7-й и 8-й международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2000, 2001 г.). На Всеросийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001 г.). На Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии» (С.Петербург, 2001 г.). На второй международной конференции «High medical technologies in XXI century»,(Spain, Benidorm, 2003). На Фальк Симпозиуме «Immunological diseases of liver and gut», (Prague,Czech Republic, 2003) .

303 выводы

1. При ХГ и ЦП наблюдается нарастание концентрации и противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови. Концентрация ИФН-а у больных ХГ достоверно не отличалась от значений при ЦП, в то время, как его противовирусная активность была достоверно выше, что свидетельствует о нарушении соотношения между количеством и функциональной активностью сывороточного ИФН-а при ЦП. Трансформация ХГ в ЦП характеризуется относительным снижением противовирусной активности ИФН-а. У больных ЦП по мере нарастания градации по Child-Pugh, происходит уменьшение концентрации и противовирусной активности сывороточного ИФН-а.

2. Максимальное повышение противовирусной активности сывороточного ИФН-а, наряду с увеличением его концентрации, имело место при хронических гепатитах В и С высокой активности. При хроническом гепатите D, на фоне повышенной концентрации сывороточного ИФН-а, наблюдается его низкая противовирусная активность. При ЦП отсутствует связь между состоянием системы ИФН-а и этиологией заболевания .

3. У больных хроническим вирусным гепатитом высокой активности, с наличием репликации вируса, выявление низкой противовирусной активности ИФН-а и/или ее снижение при динамическом наблюдении, является прогностически неблагоприятным признаком - маркером высокого риска трансформации в ЦП.

4. У 72 % больных ХГ и 84 % ЦП содержание ФНО-а в сыворотке крови и его функциональная активность достоверно превышают показатели, характерные для здоровых лиц. При прогрессировании заболевания, формировании ЦП наблюдается нарастание концентрации ФНО-а, при отсутствии изменений его функциональной активности. Аналогичная закономерность сохраняется по мере нарастания функциональной недостаточности печени по Child-Pugh.

5. Показатели сывороточного ФНО-а у больных ХГ и ЦП, находятся в прямой связи с этиологией и некоторыми клиническими и лабораторными синдромами. Максимальное повышение уровня ФНО-а в сыворотке крови больных ХГ наблюдалось при вирусной этиологии заболевания. При этом функциональная активность ФНО не зависит от этиологии ХГ. При ЦП отсутствует зависимость показателей сывороточного ФНО-а от этиологии. У больных ХГ наблюдается прямая сильная корреляционная связь (г=0,756) между показателями активности ФНО-а и AJ1T. При ЦП, в отличие от ХГ, имеется достоверная связь между выраженностью внутрипече-ночного холестаза и повышением концентрации и функциональной активности ФНО-а. Развитие анемического синдрома у больных ХГ и ЦП в 77% случаев сопровождается повышением уровня ФНО-а в сыворотке крови.

6. Для больных ХГ и ЦП с положительной динамикой клиниколабораторных показателей характерна тенденция к снижению уровня ФНО-а и его функциональной активности. При сохранении в динамике повышенных показателей ФНО-а отмечается прогрессирование ХГ и у части больных трансформация в ЦП. Чрезмерно высокий уровень ФНО-а (20 и более N) у больных ЦП является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, связанным с высоким риском летального исхода.

7. При хронических диффузных заболеваниях печени наблюдается достоверное повышение концентрации сывороточного ИЛ-4. У больных ЦП его уровень в среднем достоверно выше, чем при ХГ. При хроническом гепатите D содержание ИЛ-4 приближалось к значениям, характерным для здоровых лиц и было достоверно ниже, чем при хронических гепатитах В и С. При ЦП отсутствует связь содержания ИЛ-4 в сыворотке крови с этиологией заболевания. По мере увеличения степени функциональной недостаточности печени, происходит нарастание уровня ИЛ-4 в периферической крови.

8. Повышение концентрации ИЛ-1 в сыворотке крови выявлено у

43% больных ХГ и 38% ЦП. У больных ХГ концентрация ИЛ-1 в сыворотке крови была наиболее высокой при вирусной этиологии заболевания. При ЦП отсутствовала связь между уровнем ИЛ-1 и этиологическим фактором. Содержание сывороточного ИЛ-1 у больных ХГ и ЦП не зависело от степени активности патологического процесса, выраженности синдромов цитолиза, иммунного воспаления и холестаза. Максимальный уровень ИЛ-1 в сыворотке крови характерен для больных терминальным ЦП с явными проявлениями печеночной энцефалопатии (стадия II-III).

9. При ХГ в 53% случаев, а при ЦП в 55% наблюдалось повышение уровня сывороточного ИЛ-б. Достоверных различий средних показателей концентрации ИЛ-б у больных ХГ и ЦП выявлено не было. Уровень ИЛ-6 в максимальной степени повышен при вирусной этиологии ХГ и ЦП. Уровень ИЛ-б сыворотки крови находится в прямой корреляционной связи со степенью выраженности синдрома мезенхимального воспаления у больных ХГ и ЦП. При ХГ, в отличие от ЦП, повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови также было прямо связано со степенью выраженности синдромов цитолиза и холе-стаза.

10. Использование в комплексной терапии больных ХДЗП плазмафереза в 77% случаев приводит к активации эндогенного ИФН-а, при этом не наблюдается существенного снижения его концентрации. Отсутствие реакции системы ИФН-а на стимуляцию (23 % больных) свидетельствует о недостаточной реактивности системы, истощении ее резервов. После курса плазмафереза у большинства больных ХДЗП уменьшаются клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации, наряду с чем происходит снижение содержания в сыворотке крови ФНО-а, при отсутствии статистически значимого ослабления его функциональной активности.

11. Для больных ХГ и ЦП с положительной динамикой заболевания характерна тенденция к нормализации показателей исследуемых цитокинов в сыворотке крови, параллельно с улучшением функционального состояния печени. Анализ динамики показателей цитокинового статуса, наряду с общепринятыми тестами, может быть использован для прогнозирования течения ХГ и ЦП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Определение показателей цитокинов сыворотки крови может быть использовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки активности патологического процесса, этиологии у больных ХГ, тяжести и прогноза ЦП. Диагностическая ценность анализа показателей сывороточных цитокинов (ФНО, ИФН) при ХДЗП существенно повышается при параллельном исследовании их концентрации и функциональной активности.

2. Достоверность результатов прогнозирования характера течения ХГ и ЦП значительно возрастает при исследовании уровня сывороточных цитокинов в динамике.

3. Нормализация уровня и функциональной активности исследуемых цитокинов в сыворотке крови в процессе лечения больных ХГ, наряду с другими клинико-лабораторными тестами, может отражать положительную динамику и быть использовано в качестве одного из критериев улучшения состояния больных.

4. Тенденция к снижению уровня противовирусной активности ИФН-а у больных ХГ на фоне сохраняющихся признаков активности патологического процесса может свидетельствовать о про-грессировании заболевания, трансформации его в ЦП.

5. Использование плазмафереза в комплексной терапии больных ХДЗП может быть рекомендовано с целью стимуляции противовирусной активности эндогенного интерферона- а.

6. Определение динамики противовирусной активности ИФН-а до и после проведения сеанса дискретного плазмафереза, может быть рекомендовано для прогнозирования эффективности интер-феронстимулирующей терапии.

7. Определение концентрации сывороточного ФНО до и после 4-5 процедур дискретного плазмафереза, может использоваться для оценки эффективности детоксикационного эффекта данного метода .

8.При динамическом наблюдении за больными ХГ и ЦП сохранение исходно высоких значений концентрации ФНО-а и/или их нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о прогрессировании заболевания.

9.Одномоментный анализ активности аланинаминотрансферазы и фактора некроза опухолей-а повышает качество диагностики синдрома цитолиза гепатоцитов и характера печеночноклеточ-ных повреждений при ХГ и ЦП.