Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика хронического гепатита C с учетом факторов противовирусного иммунитета

На правах рукописи

СЕЛЬКОВА

Мария Сергеевна

Клинико-иммунологическая характеристика хронического гепатита С с учетом факторов противовирусного иммунитета

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОКТ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005534671

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «НИИ гриппа» МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Эсауленко Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор

профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова

Минздрава России Антонова Тамара Васильевна

Доктор медицинских наук профессор

профессор кафедры инфекционных болезней Государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Министерства обороны РФ Белозеров Евгешш Степанович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Северо-Западный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова Минздрава России

Ой?

Защита диссертации состоится октября 2013г. —Час на заседании

диссертационного совета Д.208.090.02 при ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в НИИ пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, Д. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого,

Д.6-8

Автореферат разослан «//» сентября 2013г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор Александров Альберт Леонидович

Актуальность темы

Проблема вирусных гепатитов с парентеральным путем заражения остается одной из самых актуальных в инфекционной патологии. Особого внимания заслуживает вирусный гепатит С, которым страдает приблизительно 150 млн. человек во всем мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно более 350 ООО человек умирают от ассоциированных с ВГС болезней печени (Информационный бюллетень № 164 ВОЗ, июль 2012 г.). Чрезвычайно высока вероятность развития первичной гепатокарциномы (20% случаев хронических гепатитов) [Шахгильдян, И.В., 2003, Alter, Н. J., 2005, Su F.H.,2011].

С тех пор как в 1989 году ВГС был идентифицирован, продолжается его интенсивное изучение. Успехи этиологической верификации вирусных гепатитов, в том числе определение ВГС, ограничили в последние годы их распространение при гемотрансфузиях, операциях и прочих медицинских манипуляциях, однако значительной группой риска остаются парентеральные потребители наркотиков [Palmateer N.E., 2013]. При анализе путей возможного инфицирования следует учитывать также немедицинские процедуры (татуаж, пирсинг).

Отсутствие специфических мер профилактики наряду с высокой стоимостью противовирусной терапии и ее недостаточной эффективностью делает ХГС актуальной медицинской и социальной проблемой [De Compadri P., 2008, Asselah, Т., 2011,, Bittar С., 2013].

С момента выявления различных генотипов вируса предпринимались и предпринимаются до настоящего времени попытки определить зависимость клинической картины и эффективность терапии от определенного генотипа вируса и вирусной нагрузки [Ijaz, В., 2011].

Практически отсутствуют данные о взаимосвязи изменений различных популяций иммунокомпетентных клеток пациентов в зависимости от генотипа вируса, вирусной нагрузки и характера изменений в ткани печени.

Гуморальные факторы специфического иммунитета при ХГС не играют протективную роль, а их определение имеет преимущественно диагностическое значение [Tarr, A.W., 2012, Thimme, R, 2012]. Поэтому особое внимание привлекает изучение клеточных факторов иммунитета [Mondelli M.U., 2012]. При этом основную роль в механизмах элиминации вируса и развитии патологических процессов в печени отводят клеточным факторам иммунитета, в том числе врожденного, в частности, цитотоксическим клеткам, а также системе интерферонов [Guglietta S., 2009].

Недостаточно изучена при ХГС роль Т-регуляторных лимфоцитов, определяющих интенсивность иммунного ответа и ограничивающих иммунопатологические реакции в органах-мишенях.

Полученные данные, характеризующие содержание и функциональные особенности иммунокомпетентных клеток у пациентов с ХГС, могут иметь значение как для оценки прогноза заболевания, так и для разработки новых подходов к иммуноориентированной терапии.

Цель работы:

изучить роль цитотоксических клеток, системы интерферонов и Т-регуляторных лимфоцитов в патогенезе хронического гепатита С (ХГС). Задачи:

1. Охарактеризовать клинико-биохимические особенности ХГС у пациентов с различными вариантами течения заболевания.

2. Определить этиологическую гетерогенность и уровень вирусной нагрузки у больных ХГС.

3. Оценить состояние интерферонового статуса у пациентов с различными вариантами течения ХГС.

4. Выяснить характер изменений содержания NKT- и NK- клеток, в том числе их активированных форм у больных ХГС.

5. Уточнить роль Т-регуляторных лимфоцитов в прогрессировании ХГС. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с различными вариантами течения ХГС снижено содержание активированных форм NK-клеток на всех стадиях заболевания. Содержание NKT-клеток уменьшается по мере прогрессирования заболевания. ХГС сопровождается существенными изменениями интерферонового статуса, характеризующимися повышением сывороточного интерферона и снижением способности к продукции а/р- и у-интерферонов лейкоцитами независимо от стадии заболевания.

2. При ХГС развитие фибротических изменений в ткани печени определяется иммуносупрессивными механизмами, связанными с Т-регуляторными лимфоцитами.

3. Для оценки тяжести и прогноза заболевания важное значение имеет сопоставление иммунологических параметров, в частности содержания и функциональной активности цитотоксических клеток, Т-регуляторных клеток, интерферонового статуса и биохимических параметров.

Научная новизна

Впервые на основании комплексной оценки содержания цитотоксических клеток установлено, что у пациентов с ХГС наблюдается снижение количества активированных форм NK-клеток. Получены новые данные, показывающие взаимосвязь повышения содержания Т-регуляторных клеток с прогрессированием фибротических изменений в ткани печени. Выявлено снижение способности к продукции эндогенных интерферонов, что может являться дополнительным патогенетическим обоснованием назначения интерферонотерапии при ХГС. Теоретическая значимость работы

Показана возможная роль снижения цитотоксического потенциала NK-клеток в патогенезе ХГС. Установлено снижение функционально активированных NK -клеток (CD3"CD 16+CD56+CDl 07а4) у пациентов с ХГС. Получены данные о взаимосвязи вирусной нагрузки с содержанием цитотоксических лимфоцитов и их функциональной активностью. Определено, что выраженность холестатического синдрома у пациентов ХГС связана с повышением содержания NKT-клеток

(СБЗ+С016+С056+). Выявлено снижение способности к продукции эндогенных интерферонов, свидетельствующее о существенных изменениях неспецифической противовирусной резистентности у пациентов с различными вариантами течения ХГС. Установлено, что по мере прогрессирования заболевания увеличивается содержание Т-регуляторных клеток (С04+С025+С0127'°™) в периферической крови пациентов, что может свидетельствовать о важной роли иммуносупрессивных механизмов в патогенезе ХГС и прогрессировании фибротических изменений в ткани печени.

Практическая значимость работы

Оценка содержания и функционального потенциала КК-клеток может служить важным иммунологическим критерием прогрессирования ХГС. Так, снижение содержания активированных ЫК-клеток (СОЗОМб+СОЗб+СОШа4) является одним из показателей неблагоприятного течения ХГС. Выявленные у пациентов ХГС существенные изменения интерферонового статуса, характеризующиеся снижением способности к продукции а/р- и у-интерферонов лейкоцитами, могут служить дополнительным обоснованием для назначения интерферонотерапии. Определение содержания Т-регуляторных лимфоцитов позволяет оценить выраженность иммуносупрессивных механизмов у пациентов с ХГС, способствующих прогрессированию заболевания. Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения экспериментальной терапии вирусных гепатитов ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ, ГКУЗ Ленинградской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», используются в учебном курсе для студентов V и VI курсов и слушателей на циклах постдипломного образования на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины ГБОУ ВПО «СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова» МЗ РФ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Апробация работы

Результаты работы доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции "Вирусный гепатит — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики" (М, 2007), Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (СПб, 2010), XIV Всероссийском научном форуме с международным участием им. акад. В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2011), Научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (СПб, 2011), V Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (СПб, 2012), Объединенном иммунологическом форуме (Нижний Новгород, 2013).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и И рисунками. В библиографический указатель включено 206 источника, из них 29 работ отечественных и 177 зарубежных авторов. Материалы и методы исследования

Работа проводилась на отделении экспериментальной терапии вирусных гепатитов ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ. Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии с диагностикой СПИД ФГБУ «НИИИАГ им. Д.О.Отта» СЗО РАМН, в лаборатории молекулярных основ химиотерапии вирусных инфекций ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ РФ, молекулярно-биологические исследования на базе лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии, биохимические исследования - в клинико-диагностической лаборатории специализированной клиники вирусных инфекций ФБГУ «НИИ гриппа» МЗ РФ.

В исследование был включен 81 пациент с диагнозом ХГС. Возраст пациентов составил от 20 до 62 лет (средний возраст - 34 (30/42) года, среди обследованных было 54 (66,7 %) мужчины и 27 (33,3%) женщин. Диагноз ХГС был подтвержден выявлением антител к ВГС и обнаружением РНК ВГС в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Группу сравнения оставили 42 здоровых донора, у которых было проведено исследование интерферонового статуса и у 20 пациентов определяли субпопуляционный состав лимфоцитов.

Клиническое наблюдение за больными включало в себя выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам при поступлении на отделение и в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующих заболеваний и осложнений.

Для оценки тяжести течения и стадии ХГС использовались общепринятые лабораторные исследования: клинический анализ крови, активность АЛТ, ACT, уровень билирубина, ЩФ, 11 111.

Для оценки степени выраженности патологического процесса в печени у 68 пациентов использовали неинвазивные методы: фибротест (Fibrotest, FT)). Данный метод является экспертной системой (запатентованный алгоритм) пересчета биохимических показателей крови по специально разработанной статистической программе (Biopredictive, Houilles France).

Для определения NK- и NKT-клеток использовали моноклональные дифференцировочные антитела к поверхностным рецепторам CD3, CD16, CD56, CD107a (антитела к LAMP-белку - Lysosomal-associated membrane protein) (Becton Dickinson, США); для исследования Т-регуляторных клеток к антигенам CD4, CD25, CD127. Измерения проводились на проточном цитофлюориметре FACS Canto II (Becton Dickinson, США) в соответствии с протоколами фирмы-производителя. Для

исследования накапливали данные о 50 ООО событий. На точечном графике в координатах бокового и прямого светорассеяния оценивали локализацию лимфоцитов по морфологическим критериям. Данную область выделяли и анализировали с помощью точечного графика в координатах бокового светорассеяния и интенсивности флуоресценции, определяли локализацию лимфоцитов с фенотипом CD3" и CD3+. Далее определяли относительное содержание NK-клеток (CD3'CD16+CD56+), включая их активированные формы (CD3"CD 16+CD56+CDl 07а*) и NKT-клетки (CD3+CD16+CD56+). На точечном графике в координатах бокового светорассеяния и интенсивности флуоресценции определяли локализацию Т-лимфоцитов с иммунофенотипом CD4+. Данную область выделяли и анализировали с помощью точечного графика в координатах интенсивности флуоресценции и определяли относительное содержание клеток с иммунофенотипом CD25h'CD127low, которые и представляли собой Т-регуляторные клетки. Абсолютное содержание отдельных иммунокомпетентных клеток оценивали исходя из общего количества лимфоцитов и относительного содержания определенных популяций клеток.

Оценку интерферонового статуса проводили биологическим методом в соответствии с рекомендациями, изложенными в пособии для врачей, рекомендованном МЗ России (2002 г.). Для индукции выработки лейкоцитами a/ß-интерферона использовали вирус болезни Ньюкастл, для индукции у-интерферона -стафилококковый энтеротоксин. Содержание интерферонов в сыворотке и супернатантах культур лейкоцитов после воздействия соответствующих индукторов оценивали по ингибированию цитопатического действия вируса везикулярного стоматита в отношении клеток карциномы легкого L-41.

Для статистической обработки полученных данных использовали несколько приложений, в том числе ШМ SPSS и российскую свободно распространяемую разработку Attestat. Характеристики выборок с нормальным распределением представлены в виде средних величин (М), стандартных отклонений (SD), минимального и максимального значения, для выборок с негауссовским распределением — в виде медианы (25%/75%). Для анализа качественных переменных использовали таблицы сопряженности и точный критерий Фишера. В случае количественных значений, учитывая мощность выборок, проверка статистических гипотез для двух независимых выборок проводилась при помощи U-теста Манна — Уитни. Для сравнения более двух независимых выборок использовали критерий Крускала-Уоллеса. Для зависимых выборок применяли тест Вилкоксона. Для всех использованных критериев различия считались статистически значимыми, если Р-значение было менее 0,05. Для определения силы связи использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена. Результаты исследования и их обсуждение.

У большинства обследованных нами пациентов причиной обращения в отделение послужило выявление антител к ВГС при скрининговом или профилактическом обследовании. При первичном обращении жалобы предъявляли лишь 33 пациента (40,7 %). Средний возраст пациентов составил 36,5 лет, что

позволяет говорить о том, что поражается в основном дееспособное население в репродуктивном возрасте. Это делает проблему ХГС актуальной и с социально-экономической точки зрения [Airoldi, J., 2006, Gardenal R.V., 2011]. Симптомы заболевания, регистрируемые у пациентов, носили неспецифический характер (жалобы на слабость, повышенную утомляемость, боли и тяжесть в правом подреберье) и не всегда вынуждали пациентов обращаться к врачу-инфекционисту. Основная причина обращения — случайное выявление антител к ВГС при профилактическом обследовании.

Особенности генетической гетерогенности возбудителя и уровень вирусной нагрузки у обследованных пациентов.

В последнее время активно обсуждается связь уровня вирусемии с клиническими проявлениями, а также с прогнозом и исходом заболевания [Блюм, Х.Е., 2005, Рахманова, А.Г., 2006]. При исследовании вирусной нагрузки у 42 человек (59,2%) было выявлено высокое содержание вирусной РНК в крови (>800000 МЕ/мл). У 40,8% пациентов определялся низкий уровень вирусной нагрузки (<800000 МЕ/мл , Me для высокого уровня нагрузки - 2520000 МЕ/мл, Me для низкого уровня — 210000 МЕ/мл). Все пациенты в последующем получали комбинированную противовирусную терапию. Нами установлено, что уровень вирусной нагрузки коррелировал с наличием жалоб у пациентов. Пациенты с высокой вирусной нагрузкой достоверно чаще предъявляли жалобы при первичном обращении (точный критерий Фишера, р = 0,024). Этот факт может иметь значение для назначения противовирусной терапии пациентам с ХГС. В настоящее время не вызывает сомнения, что раннее начало специфической комбинированной противовирусной терапии оказывает положительный эффект на исход заболевания независимо от первоначального уровня вирусной нагрузки у пациентов [Gupta, S., 2012].

Литературные данные по структуре генотипов вируса среди инфицированных ВГС противоречивы. Одни авторы указывают на преобладание lb генотипа. По другим данным лидирующее место занимает За генотип [Львов, Д.К., 1997, Жданов, К.В., 2000]. Это может быть связано с изменением эпидемиологии ХГС, в частности, с тем, что в последнее время заболевание чаще регистрируется не у наркопотребителей, а у социально адаптированных лиц. Кроме того, на структуру генотипов может влиять очень развитая в последнее время миграция в крупные города, каким является Санкт-Петербург.

В нашем исследовании преобладали пациенты, инфицированные вирусом lb генотипа ВГС (50,6%). У 2 пациентов определялся вирус 1а генотипа (2,5%), вирус lb генотипа - у 41 (50,6%), вирус 2 генотипа у 3-х (3,7%), вирус За генотипа регистрировался у 32 пациентов (39,3%), сочетание вирусов 2-х генотипов было отмечено у 3 пациентов (3,7%): lb и 1а - у 2-х пациентов, lb и За - у одного пациента.

Клиническая и биохимическая характеристика обследованных пациентов.

По данным литературы клинические признаки поражения печени у большинства больных ХГС слабо выражены. Желтуха возникает редко, и, как правило, на терминальных стадиях заболевания (цирроз). У большей части пациентов при целенаправленном исследовании выявляется гепатомегалия. Симптомами, более характерными для цирротической стадии ХГС, является спленомегалия и наличие «сосудистых звездочек», а также отечно-асцитический синдром и синдром печеночно-клеточной недостаточности [Подымова, С.Д., 2005, Рахманова, А.Г, 2006].

При объективном клиническом обследовании у 60 пациентов (74,1%) была выявлена гепатомегалия, в 19,8% случаев сочетавшаяся со спленомегалией. Следует отметить, что у обследованных нами пациентов отсутствовала желтушность кожных покровов и признаки портальной гипертензии.

По литературным данным биохимические маркеры поражения печени у многих пациентов также могут быть маловыраженными [Майер, К.П., 2004, Серов В.В., Апросина З.Г, 2004].

При анализе лабораторных данных в нашем исследовании можно говорить об умеренной биохимической активности патологического процесса. Основным биохимическим синдромом при ХГС является цитолитический синдром. Проведенное исследование показало, что уровень AJIT в пределах нормы определялся у 12 человек (14,3%), выше нормы у 69 человек (85,7%). Нормальный уровень AJIT чаще наблюдался у женщин, нежели у мужчин. Средний уровень ACT составил 47 Ед/л. Однако, лишь у 53 человек (65,4%) активность этого ферменты была выше нормы, а у 28 человек оставалась нормальной (34,6%). Это подтверждает представления о том, что при определении выраженности цитолиза гепатоцитов более специфичным маркером является AJIT. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что у большинства пациентов ХГС протекает с умеренно выраженным цитолитическим синдромом.

Повышенный уровень общего билирубина определялся у 20 пациентов (24,7%), а у 61 пациента оставался в пределах нормы. Уровень общего билирубина в среднем составил 15 мкмоль/л. Уровни II "Ш и ЩФ — 41 и 115 ммоль/л соответственно.

При статистическом анализе уровень билирубина слабо коррелировал со сроком инфицирования пациентов (г=0,303, р=0,009). Медиана предполагаемого срока инфицирования при повышенном уровне общего билирубина составляла 10 лет, для нормального уровня билирубина — 6,5 лет. Длительность заболевания также коррелировала с уровнем 1 ГШ (г=0,312, р=0,023). Уровень II 111 также коррелировал с активностью AJIT (г=0,288, р=0,03).

Полученные данные могут свидетельствовать о медленном прогрессировании холестатического синдрома по мере увеличения стажа заболевания.

У пациентов с нормальным уровнем активности AJIT статистически чаще определяли и нормальный уровень общего билирубина (р<0,05).

Помимо биохимических показателей были также проанализированы результаты клинических анализов крови пациентов с ХГС. Было установлено, что у 26 пациентов (32,1%) наблюдалась тромбоцитопения, у 5 (6,2%) обследуемых отмечалась лейкопения, а у 3 пациентов (3,7%) - лейкоцитоз. У 31 пациента (38,3%) был выявлен относительный лимфоцитоз.

Таким образом, среди наиболее часто выявляемых отклонений в клиническом анализе крови можно отметить тромбоцитопению и относительный лимфоцитоз. Данные изменения при ХГС описаны в литературе. Так, тромбоцитопения объясняется аутоиммунной реакцией организма на тромбоциты, вследствие изменения вирусами антигенной структуры тромбоцитов [Dimitroulis D., 2012].

Относительное содержание лимфоцитов в клиническом анализе крови было статистически значимо связано с уровнем АЛТ (р<0,05). У пациентов с нормальным относительным содержанием лимфоцитов уровень АЛТ был невысоким - 66 Ед/д, а у пациентов с относительной лимфопенией в клиническом анализе крови уровень АЛТ был существенно выше нормы, составив 105 Ед/л.

Это может свидетельствовать о перераспределении лимфоцитов и привлечении их в очаг поражения (печень) при прогрессировании заболевания. Иммунологические параметры у пациентов с ХГС.

Наши данные подтверждают представление о том, что клинико-биохимические показатели у пациентов с ХГС в доцирротической стадии редко дают представление о характере течения заболевания, что требует привлечения иммунологических методов, отражающих особенности патогенеза заболевания. Основным фактором противовирусного иммунитета, в том числе и при ХГС, являются цитотоксические лимфоциты и система интерферонов [Spaan, M., 2012, Oliviero В., 2013]. Особенности функциональной активности NK- и NKT-клеток определяют течение самого заболевания и его исход [Ahlenstiel G., 2010]. Так, к примеру, повышение количества и функциональной активности цитотоксических клеток может приводить к массивному цитолизу инфицированных ВГС гепатоцитов с последующим замещением соединительной тканью и ранним развитием цирроза печени. С другой стороны, недостаточное число цитотоксических лимфоцитов и снижение их функционального потенциала может приводить к нарушению элиминации вирусов и внепеченочной репликации ВГС.

Интерфероны эндогенного происхождения обладают прямым противовирусным эффектом в отношении ВГС и играют важную роль при развитии противовирусного иммунного ответа [Oshiumi H., 2013].

При ХГС происходит нарушение синтеза интерферонов за счет блокирования вирусом основных путей синтеза интерферонов, а именно через гены TRIF и MAVS, благодаря активности вирусной протеазы NS3-4A [Meylan Е., 2005, Li К., 2005, Wang В., 2013].

У некоторых пациентов имеются противопоказания для назначения препаратов интерферонов или их плохая переносимость, в таких случаях обсуждается возможность лечения таких пациентов без их использования [Gane, Е,

2012]. В этих ситуациях изучение интерферонового статуса может иметь значение для назначения подобных схем терапии.

Поляризация иммунного ответа в сторону его усиления или, наоборот, в сторону иммунной супрессии определяется рядом факторов как самой иммунной системы, так и других систем (нервной, эндокринной). Баланс активационных и супрессивных сигналов определяет силу иммунного ответа. Основными супрессивными клетками иммунной системы на сегодняшний день принято считать Т-регуляторные клетки. Именно они прямыми и опосредованными механизмами (продукция ТвР Р) вызывают ограничение иммунного ответа [8ака§исЫ Б., 2010, УашагаЫ 8., 2011].

В нашем исследовании не было выявлено увеличения количества клеток у пациентов с ХГС. Среднее значение их относительного содержания у всех пациентов составило 12,409% от общего количества лимфоцитов (нормальные значения 4,2-25,3%) (таблица 1). Абсолютное значение составило 240 кл/мкл (референсные значения 95 - 640 кл/мкл) (таблица 1). Достоверных различий в относительном и абсолютном содержании МК-клеток у пациентов с ХГС и доноров выявлено не было. Выявлена обратная корреляционная связь между относительным содержанием МК-клеток и вирусной нагрузкой (г=-0,36, р=0,02). Это может свидетельствовать о возможности прогрессирования заболевания при недостаточном количестве цитотоксических клеток.

Таблица 1. Содержание цитотоксических клеток у пациентов с ХГС и в

Цитотоксические клетки NK % NK кл/мкл NKT % NKT кл/мкл NKA % NKA кл/мкл

Группы

Пациенты с ХГС N=81 12,409 240 5,911* 100 0,261" 0,601"

Группа сравнения N=20 11,887 223 6,042 121 1,07 20,7

Важной морфологической структурой NK-клеток являются гранулы, содержащие гранзим, перфорин, гранулизин, каспазы. В состав оболочки этих гранул входит LAMP-белок (Lysosomal-associated membrane protein). При активации NK-клеток содержимое гранул выбрасывается на поверхность для осуществления цитотоксического эффекта. В этот момент LAMP-белок экстернализируется на поверхности NK-клеток, что может характеризовать их функциональную активность [Liu D., 2009, Wang J., 2012].

При изучении функционального потенциала NK-клеток было выявлено достоверное снижение их активности, оцениваемой по экспрессии LAMP-белка. При определении активированных NK-клеток с фенотипом CD3" CD16+CD56+CD107a+ их относительное содержание было значительно снижено и составило 0,261% (референсные значения 0,5 - 2%), что было достоверно меньше, чем у здоровых доноров - 1,07% (р<0,001) (таблица 1). Абсолютное количество этих

клеток у пациентов с ХГС составило 0,601 кл/мкл (референсные значения 8-43 кл/мкл), а у здоровых доноров - 20,7 кл/мкл (таблица 1). Значительное снижение относительного и абсолютного содержания активированных >Ж-клеток у пациентов с ХГС по сравнению с группой доноров (р<0,001) свидетельствует о нарушении их цитотоксической функции.

Относительное содержание МСТ-клеток составило 5,911% (референсные значения 1,3 -10,2%) и было достоверно снижено по сравнению с группой доноров (р<0,05) (таблица 1). Абсолютное значение составило в среднем 100 кл/мкл (референсные значения 33 -221 кл/мкл), достоверно не отличаясь от аналогичного показателя в группе сравнения (таблица 1).

Полученные данные подтверждают необходимость изучения не только количества цитотоксических клеток, но и их функциональной активности. При исследовании относительного и абсолютного содержания N К-клеток существенных изменений в их содержании выявлено не было. Однако, при оценке количества активированных МК-клеток было выявлено их значительное снижение, что может лежать в основе прогрессирования ХГС [Раую, N., 2003].

При оценке относительного содержания Т-регуляторных клеток с фенотипом С04+С025+С01271с" у пациентов, включенных в группу исследования, оно составило в среднем 5,65% (референсные значения 2,4-6,9%). Содержание этих клеток было достоверно выше, чем в группе доноров, у которых их содержание составило 4,49% (р<0,05). Абсолютное количество Т-регуляторных клеток составило 0,046 тыс.кл/мкл (референсные значения 0,015-0,073 тыс.кл/мкл) и достоверно не отличалось от аналогичного показателя у здоровых доноров - 0,038 тыс.кл/мкл.

Различий в содержании Т-регуляторных лимфоцитов у пациентов, инфицированных вирусами различных генотипов, выявить не удалось. У пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузки относительное содержание Т-регуляторных клеток составило 5,13%, у пациентов с низким уровнем вирусной нагрузки - 6,52%. Однако, эти различия не были статистически значимыми. Достоверными были отличия относительного содержания этих клеток у пациентов с низким уровнем вирусной нагрузки (6,52%) и группой сравнения (4,49%) (р<0,05).

Абсолютное содержание этих клеток у пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузкой составило 0,043 тыс.кл/мкл, а у пациентов с низким уровнем нагрузки — 0,054тыс.кл/мкл. Статистически достоверных различий между группами пациентов, инфицированных вирусами различных генотипов, и отличающихся по уровню вирусной нагрузки обнаружить не удалось.

Увеличение относительного содержания Т-регуляторных лимфоцитов может отражать развитие механизмов ограничения интенсивности иммунного ответа при ХГС, в том числе ограничения цитотоксической активности МК-клеток. В проведенном исследовании определялось повышение относительного содержания Т-регуляторных лимфоцитов у пациентов с ХГС. Это, возможно, отражает развитие иммуносупрессии у пациентов с ХГС, что может приводить к неблагоприятному исходу заболевания, в том числе к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме.

Полученные данные соответствуют обсуждаемой в последнее время роли Т-регуляторных лимфоцитов в канцерогенезе [Жулай, Г.А., 2013].

Для оценки интерферонового статуса нами был выбран биологический метод, как наиболее близкий к процессам происходящим in vivo. Именно он позволяет определять активность лейкоцитов в отношении синтеза интерферонов, отражая функциональный потенциал клеток-продуцентов. Среднее значение уровня сывороточного интерферона у всех пациентов группы составило 24,76 Ед/л и значительно отличалось от референсных значений для данного цитокина (0-10 Ед/л) и в сравнении с уровнем сывороточного интерферона у группы доноров (6,85 Ед/л, р<0,001) (Таблица 2). Это может свидетельствовать о постоянной «естественной» стимуляции интерфероногенных клеток в организме пациентов с ХГС. Таблица 2. Уровни содержания и продукции интерферонов у пациентов с ХГС и в группе сравнения ("р < 0,001).

Значения содержания и продукции интерферонов Общий сывороточный Ед/л Продукция а/р- интерферонов Ед/л Продукция Y" интерферона Ед/л

Пациенты с ХГС п= 73 24,76" 137,69" 66,31"

Группа сравнения п= 42 6,85 317,78 176,97

Уровень продукции лейкоцитами а/р-интерферонов составил 137,69 Ед/л и был значительно ниже референсных значений (250-520Ед/л) и уровня продукции в группе сравнения (317,78 Ед/л, р<0,001) ( (Таблица 2). Уровень продукции лейкоцитами у-интерферона составил 66,31 Ед/ и также был значительно ниже по сравнению с референсными значениями (110-250 Ед/л) и продукцией данного цитокина у здоровых доноров (176,97 Ед/л, р<0,001) (Таблица 2). Это подтверждает литературные данные о нарушении синтеза эндогенных интерферонов при ХГС и позволяет использовать эти сведения при назначении интерферонотерапии [У1§паи }., 2005].

Снижение способности к продукции интерферонов лейкоцитами может служить подтверждением патогенетической целесообразности назначения препаратов интерферонов в стандартных схемах лечения гепатита С.

У всех пациентов, независимо от молекулярно-биологических особенностей вируса, был повышен уровень сывороточного интерферона, а способность к продукции лейкоцитами эндогенных интерферонов была значительно снижена. Статистически достоверных различий в содержании сывороточного интерферона между группами пациентов, инфицированных вирусами 1 и 3 генотипов, а также пациентов с различными уровнями вирусной нагрузки выявить не удалось.

Оценка взаимосвязей иммунологических и биохимических показателей у пациентов ХГС. А. Маркеры цитолиза.

Существенный интерес с точки зрения изучения патогенеза ХГС представляет оценка взаимосвязей между иммунологическими параметрами и биохимическими маркерами, характеризующими основные синдромы заболевания — цитолитический и холестатический.

Различий в содержании NK-клеток между группами пациентов в зависимости от активности ферментов, характеризующих цитолиз, не было найдено. В то же время содержание NKT-клеток у пациентов с нормальным уровнем активности AJIT было достоверно ниже (5,91%), чем в группе сравнения (6,04%) (р<0,05). Количество NKT-клеток у пациентов с повышенным уровнем активности ACT было достоверно выше (6,5%), чем у здоровых доноров (6,04%). Это может свидетельствовать о негативной реакции NKT-клеток в отношении регенерации печеночной ткани [Sun R, 2004]. При повышенном уровне активности AJIT, содержание NKT-клеток не отличалось от группы сравнения.

Было выявлено достоверно более высокое относительное содержание Т-регуляторных лимфоцитов у пациентов с двукратным (5,62%) и трехкратным увеличением активности AJIT (5,68%, р<0,05), а также у всех пациентов с увеличенным уровнем активности AJIT в целом (5,76%, р<0,05) по сравнению с донорами (4,49%).

Относительное содержание Т-регуляторных клеток было статистически выше также у пациентов с повышенным уровнем активности ACT (5,68%) по сравнению с группой здоровых доноров (4,49%) (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о прогрессировании цитолитического синдрома у пациентов с ХГС при развитии иммуносупрессии, вызванной действием Т-регуляторных клеток, и увеличением цитолиза за счет повышения содержания цитотоксических клеток, что было подтверждено данным исследованием.

При сравнении уровня Т-регуляторных клеток с аналогичным показателем у доноров выявлено статистически значимое увеличение содержания этих клеток у пациентов с индексом фиброза от 1 до 2 (р<0,05). Определена корреляционная взаимосвязь уровня Т-регуляторных клеток и степени фиброза у пациентов ХГС (г=0,33, р=0,01), что согласуется с литературными данными о взаимосвязи развития цирроза печени и повышения уровня Т-регуляторных клеток [Sugimoto К., 2003, Cabrera R., 2004].

Статистически значимых различий в содержании сывороточного интерферона между группами пациентов, отличавшихся по кратности увеличения активности AJIT, установить не удалось. По характеру продукции а/р-интерферона лейкоцитами статистических различий среди пациентов с разными уровнями активности AJIT также не было выявлено. Статистически достоверные различия касались более выраженного снижения способности к продукции лейкоцитами у-интерферона у пациентов с двукратным увеличением активности AJIT (63,34Ед/л) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем AJIT (74,6Ед/л) (р<0,05).

Поскольку у-интерферон является основным активирующим цитокином для цитотоксических клеток, снижение его синтеза может приводить к понижению их функциональной активности [Li Y., 2004]. Наше исследование подтверждает это предположение. У всех пациентов прослеживается снижение как относительного, так и абсолютного количества NK-клеток и, что особенно важно, отмечалось снижение активных форм NK-клеток (CD16+CD56+CD107a+).

Статистических различий между группами пациентов с разным уровнем активности ACT при оценке показателей сывороточного интерферона и характера продукции интерферонов выявлено не было.

Оценка взаимосвязей иммунологических и биохимических показателей у пациентов ХГС. Б. Маркеры холестаза.

Различий в содержании NK-клеток в зависимости от уровня билирубина выявлено не было. Однако, абсолютное содержание активированных NK-клеток у всех пациентов, независимо от степени выраженности лабораторных признаков холестатического синдрома, было статистически значимо ниже по сравнению с группой доноров (р<0,001).

Относительное содержание активированных NK-клеток было снижено как у пациентов с повышенным (0,28%), так и нормальным уровнем билирубина (0,22%) в сравнении с донорами (1,07%) (р<0,001).

У пациентов ХГС с повышенным уровнем билирубина было выявлено достоверное увеличение относительного содержания NKT-клеток (7,62%,) в сравнении с аналогичным показателем у здоровых доноров (6,04%) (р<0,05).

У пациентов с нормальным уровнем билирубина относительное содержание NKT-клеток было снижено (5,26%) по сравнению с аналогичным показателем в группе доноров (6,04%) (р<0,05). Было выявлено статистически значимое снижение абсолютного содержания NKT-клеток у пациентов с нормальным уровнем билирубина (80 кл/мкл) в сравнении с содержанием этих клеток у здоровых доноров (121 кл/мкл) (р<0,05).

У пациентов ХГС с увеличенными уровнями ГГТП и ЩФ относительное количество активированных NK-клеток также было значительно снижено по сравнению с группой доноров (1,07%), составив 0,2% и 0,21% соответственно (р<0,001).

Относительное содержание NK-клеток, экспрессирующих CD 107а, находилось в обратной корреляционной связи с маркерами холестаза 11 111 и ЩФ (г=-0,453, р=0,015 для ЩФ, г=-0,286, р=0,042 для ГТТП). То есть чем ниже был уровень активированных NK-клеток, тем выше уровень маркеров холестаза.

Абсолютное содержание NKT-клеток находилось в прямой корреляционной связи с уровнем общего билирубина (г=0,257, р=0,034).

Известно, что выраженность холестатического синдрома увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Литературные данные также указывают на отсроченное действие этих клеток в иммунопатогенезе ХГС [Кеппа Т., 2003]. NKT-клетки играют свою противовирусную роль на более поздних стадиях заболевания,

поэтому их уровень также связан с маркерами холестаза (билирубином), что и подтверждается литературными данными [Kondo Y., 2007].

У больных с повышенным уровнем билирубина и ГГТП было отмечено повышение относительного содержания Т-регуляторных клеток в сравнении с донорами. Так, у пациентов с повышенным уровнем билирубина среднее значение составило 5,82%, у пациентов с увеличением ГГТП - 6,04% (доноры - 4,49%, р<0,05).

Оценка взаимосвязей иммунологических и биохимических показателей у пациентов ХГС. В. Маркеры фиброза.

Относительное содержание NK-клеток в группах пациентов с различной степенью выраженности фибротических изменений статистически не различалось.

Относительное содержание активированных форм NK-клеток не различалось в зависимости от степени выраженности фиброза, но во всех группах было достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001). Было выявлено статистически значимое снижение абсолютного содержания активированных форм NK-клеток у пациентов на всех стадиях фиброза по сравнению с донорами (р<0,001). Эти данные также подтверждают наши представления о нарушении факторов врожденного иммунитета при хронических инфекциях, в том числе при ХГС.

Статистически значимое в сравнении с донорами (6,04%) снижение было выявлено в содержании относительного количества NKT-клеток у пациентов с 3 степенью фиброза (2,68 %) (р<0,05).

Наше исследование показало, что по мере прогрессирования фиброза увеличивается относительное содержание Т-регуляторных лимфоцитов (р<0,05 у пациентов с 1 и 2 стадиями, 1 и 3 стадиями) . Относительное содержание Т-регуляторных клеток у пациентов с фиброзом составило 5,82%. Относительное содержание Т-регуляторных лимфоцитов было увеличено как у пациентов со 2-й, так и с 3-й стадией фиброза (6,16% и 6,31% соответственно) в сравнении с аналогичным показателем у доноров (4,49%) (р<0,05).

Абсолютное содержание Т-регуляторных клеток было увеличено у пациентов с 3-й (0,034 тыскл/мкл) и 4-й стадиями фиброза (0,061тыскл/мкл) в сравнении с группой доноров (0,038 тыскл/мкл) ( (р<0,05).

Полученные данные подтверждают наши сведения о нарастании содержания Т-регуляторных клеток и соответственно развитии иммуносупрессии по мере прогрессирования ХГС.

Достоверных различий в продукции интерферонов лейкоцитами у пациентов с различной степенью выраженности фибротических изменений выявлено не было.

Оценка взаимосвязей иммунологических параметров.

Уровень NKT-клеток (как в относительном, так и в абсолютном значении) находился в обратной корреляционной связи с уровнем сывороточного интерферона (для относительного содержания NKT - г=-0,45, р=0,002, для абсолютного содержания NKT - г=-0,31, р=0,04). Содержание NKT-клеток было в прямой

корреляционной связи с уровнем продукции а/р-интерферона лейкоцитами (г=0,37, р=0,01 для относительного количества ИКТ-клеток и г=0,25, р=0,01 для абсолютного количества ЫКТ-клеток) (Таблица 3). Относительное содержание ЖТ-клеток находилось в прямой корреляционной связи с уровнем продукции у-интерферона лейкоцитами (г=0,3, р=0,04) (Таблица 3).

Таблица 3. Корреляционные взаимосвязи цитотоксических лимфоцитов и уровня сывороточного интерферона, способности продукции эндогенных интерферонов у пациентов с ХГС.___

Показатель Показатель г Р

NKT% sIFN -0,45 0,002

NKT кл/мкл sIFN -0,31 0,04

NKT% продукция ot/P-IFN 0,37 0,01

NKT кл/мкл продукция a/P-IFN 0,25 0,01

NKT% продукция y-IFN 0,3 0,04

Известно, что основным активирующим цитокином для NK- и NKT-клеток является у-интерферон. Совместно с IL4 и IL15, у-интерферон участвует в дифференцировке цитотоксических лимфоцитов [Paget С., 2007]. Полученные нами данные подтверждают взаимосвязь уровня NKT-клеток и продукции интерферонов лейкоцитами.

В результате исследования была определена корреляционная связь между уровнем абсолютного содержания Т-регуляторных клеток и уровнем абсолютного содержания NK-клеток (г=0,33, р=0,03), а также абсолютным значением активированных форм NK-клеток (г=0,33, р=0,02) (Таблица 3). Относительное содержание Т-регуляторных клеток находилось в прямой корреляционной связи с относительным содержанием активных NK-клеток (г=0,34, р=0,02) (Таблица 3). По-видимому, это связано с компенсаторным увеличением Т-регуляторных лимфоцитов для предупреждения массивного цитолиза инфицированных гепатоцитов цитотоксическими клетками.

Полученные нами данные свидетельствуют о важном значении изучения основных факторов противовирусного иммунитета при ХГС. Изучение этих параметров иммунной системы является перспективным не только с позиции оценки прогноза заболевания, но и с точки зрения разных методов иммуномодулирующей терапии при ХГС. Изучение качественного и количественного состава NK-клеток дает возможность оценивать степень выраженности цитолитических процессов в ткани печени, поскольку именно NK-клетки осуществляют цитолиз пораженных вирусом гепатоцитов [Warren, H.S., 2011]. Это подтвердилось и в нашем исследовании, в результате которого определена обратная корреляционная связь содержания NK-клеток и вирусной нагрузки, а также взаимосвязь числа этих клеток и уровня активности ACT.

Следует отметить, что не всегда нормальные значения относительного и абсолютного содержания NK-клеток коррелируют с их адекватной функциональной активностью. В нашем исследовании было показано, что у подавляющего

большинства пациентов уровни абсолютного и относительного содержания цитотоксических клеток находились в пределах референсных значений. В то же время, при изучении функциональной активности NK-клеток выявлено значительное снижение клеток, экспрессирующих на своей поверхности LAMP-белок, что может свидетельствовать о снижении их цитотоксического потенциала. Это было показано и по данным описательной статистики, и при сравнении с группой здоровых доноров непараметрическими методами статистики.

Выявленное нами уменьшение функционального потенциала NK-клеток может приводить к вялотекущему инфекционному процессу.

Особое значение в иммунопатогенезе ХГС играют NKT-клетки. Одни авторы считают, что основная их роль заключается в синтезе цитокинов и регуляции иммунного ответа в ткани печени [Mercer, J.C., 2005, Liu Т. Y. 2008]. Это можно объяснить тем, что при ХГС эти клетки преимущественно продуцируют IL-13, действие которого связывают с развитием фибротических изменений в ткани печени [Кеппа Т., 2003]. Другие авторы делают акцент на их цитотоксическую функцию, но в более поздние сроки инфекции [Gao, В., 2009]. Наши данные также подтверждают указанное предположение.

В результате проведенного исследования удалось установить повышение содержания NKT-клеток по мере прогрессирования холестатического синдрома. В то же время по мере увеличения стажа заболевания происходило истощение численного и функционального потенциала NK-клеток. Это может свидетельствовать о возможном «переключении» противовирусного ответа с NK-клеток на NKT-клетки по мере прогрессирования заболевания.

С уровнем цитотоксической активности NK- и NKT-клеток связана система интерферонов. Именно у-интерферон оказывает активирующие действие на цитотоксические клетки.

В результате исследования было установлено, что у большинства пациентов, несмотря на повышенное содержание сывороточного интерферона, снижена способность к продукции аф-интерферона и у-интерферона лейкоцитами. Супрессия продукции a-интерферона может говорить о снижении противовирусной резистентности. Это может быть связано с истощением функции интерфероногенных клеток и с супрессивным воздействием Т-регуляторных лимфоцитов. Снижение синтеза у-интерферона, возможно, приводит к понижению функциональной активности NK- и NKT-клеток.

Т-регуляторные лимфоциты осуществляют ограничение иммунного ответа. Они влияют на численный состав NK-клеток и на их функциональную активность. Это подтвердило и наше исследование, в результате которого были выявлены взаимосвязи количественного содержания NK-клеток и их функциональной активности с содержанием Т-регуляторных клеток.

Ограничение иммунного ответа может приводить к прогрессированию инфекции с последующим развитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Следовательно, определение содержания Т-регуляторных клеток может иметь важное прогностическое значение для оценки характера исходов заболевания.

Таким образом, в иммуиопатогенезе ХГС можно выделить наиболее актуальные направления для дальнейшего изучения и возможной медикаментозной коррекции. Во-первых, это исследование основных факторов противовирусного иммунитета, а именно количественных и функциональных характеристик КК- и ЫКТ-клеток и системы интерферонов. Во-вторых - оценка содержания Т-регуляторных клеток, как супрессоров противовирусного ответа. Именно баланс этих двух механизмов (активация-супрессия) определяет направление иммунного ответа, а значит, позволяет прогнозировать течение заболевания, его исход. Выводы

1. Симптомы заболевания у пациентов с ХГС носят, в основном, неспецифический характер и проявляются наличием астенического синдрома (у 78,6 % пациентов), диспептических явлений (у 18%), тяжести и болей в правом подреберье (у 75,6%), дисфункции кишечника (у 27,3%). У большинства пациентов (85,7%) заболевание протекает с умеренно выраженным цитолитическим синдромом; повышенный уровень билирубина определяется лишь у 24,7% пациентов.

2. Среди обследованных пациентов преобладают больные, инфицированные вирусом 1в генотипа (50,6%) и вирусом генотипа За (39,3%). При этом у большинства пациентов (59,2%) наблюдается высокий уровень вирусемии, независимо от генотипа вируса.

3. У всех больных ХГС выявляется снижение способности лейкоцитов к продукции а/р-интерферона (137,69 Ед/л) и у-интерферона (66,31 Ед/л) на фоне повышенного уровня сывороточного интерферона (24,76 Ед/л).

4. У пациентов с различными вариантами течения ХГС выявляется существенное снижение относительного и абсолютного содержания активированных ЫК-клеток с фенотипом СБЗТЮ16+С056+С0107а+ (0,261% и 0,601 кл/мкл) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых доноров (1,07% и 20,7 кл/мкл соответственно) (р<0,001).

5. Относительное содержание Т-регуляторных клеток с фенотипом СЭ4+С025+С0127'°™ у пациентов с ХГС достоверно выше, чем в группе сравнения (5,65% и 4,49% соответственно, р<0,05). Содержание Т-регуляторных клеток находится в прямой корреляционной связи со степенью выраженности фиброза у пациентов ХГС (г=0,33, р=0,01).

6. При ХГС абсолютное содержание Т-регуляторных клеток находится в прямой корреляционной связи с абсолютным содержанием МС-клеток (г=0,33, р=0,03) и их активированных форм (г=0,33, р=0,02), что отражает развитие механизмов иммуносупрессии, ограничивающих цитолиз гепатоцитов.

Практические рекомендации

1. Для оценки тяжести и прогноза течения ХГС целесообразно определение не только относительного и абсолютного содержания ЫКТ-(СБЗ+СО16+СБ56+) и 1ЧК- клеток (С03"С016+С056+), но и их активированных форм (С03'С016+С056+С0Ю7а), отражающих

выраженность цнтотоксического эффекта в ткани печени. При уменьшении количества активированных NK-клеток цитолиз инфицированных клеток снижается, при повышении содержания активированных NK-клеток возникают более тяжелые цитотоксические повреждения в ткани печени.

2. Для прогнозирования раннего развития фиброза печени пациентам с ХГС показано исследование содержания Т-регуляторных клеток с фенотипом CD4+CD25+CD127low. Повышение уровня Т-регуляторных клеток может свидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания из-за оказываемой ими иммуносупрессии. Снижение уровня Т-регуляторных лимфоцитов может свидетельствовать о развитии неконтролируемых иммунных реакций.

3. Для прогноза течения ХГС рекомендовано изучение комплекса иммунологических параметров и их взаимосвязей (субпопуляционный состав лимфоцитов, включающий содержание NK-клеток и их активированных форм, содержание NKT-клеток и Т-регуляторных лимфоцитов) в сопоставлении с клинико-биохимическими показателями у пациентов. Включение в комплекс лабораторных исследований показателей, определяющих эффекгорные и регуляторные функции иммунной системы, позволяет оценить характер патологических процессов, в частности, развития фиброзных изменений в печени и прогноз течения ХГС с учетом интенсивности иммунного ответа у различных пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Селькова М.С., Никитина O.E. Клинико-биохимическая характеристика больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: материалы конференции. — М.,2007, — С. 220-221.

2. Эсауленко Е.В., Шелестова А.П., Никитина O.E., Грудинин М.П., Селькова М.С., Писарева М.А Вирусологический мониторинг при комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С с использованием отечественных препаратов // Terra Medica. — 2009.— №4-5. — С. 10-12.

3. Селькова М.С., Эсауленко Е.В., Селютин A.B., Михайлова В.А. Оценка содержания популяций цитотоксических лимфоцитов и Т-регуляторных лимфоцитов у пациентов с хроническим гепатитом С // Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями: материалы международной конференции. — СПб., 2010. — С.15.

4. Селькова М.С., Эсауленко Е.В., Аникин В.Б., Михайлова В.А.Маркеры клеточного иммунитета и уровень цитолитического синдрома при хронической HCV-инфекции // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы научной конференции молодых ученых с международным участием. — М., 2011. — С. 65.

5. Селькова М.С., Эсауленко Е.В., Михайлова В.А., Селютин A.B. T-reg лимфоциты и NK-клетки у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С // Материалы XTV Всероссийского научного форума с международным

участием им. акад. В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». — СПб., 2011. —С.408.

6. Селькова М.С., Никитина O.E., Селютин A.B., Михайлова В.А., Эсауленко Е.В. Особенности содержания NK-клеток у больных хроническим гепатитом С // Медицинская иммунология. — 2012. — Т. 14, № 4-5. — С.439-444.

7. Селькова М.С., Селютин A.B., Сельков С.А.Особенности содержания Т-регуляторных лимфоцитов и NK-клеток у пациентов с хроническим гепатитом С // Инфекция и иммунитет. — 2012. — Т. 2, №4. — С.715-722.

8. Селькова М.С., Селютин A.B., Сельков С.А. Содержание регуляторных Т-лимфоцитов при хроническом гепатите С // Материалы V Междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия». — СПб., 2012. — С.89.

9. Селькова М.С. Цитофлуориметрический анализ содержания цитотоксических клеток у пациентов с хроническим гепатитом С // Журнал инфектологии. — 2013. — Т.5, №1. — С. 69-74.

10. Селькова М.С., Селютин A.B., Тишков A.B. Содержание T-reg у пациентов с ХВГС // Российский иммунологический журнал. — 2013. — Т.7(16), №23. — С.254 (материалы Объединенного иммунологического форума, Нижний Новгород, 2013)

Список использованных сокращений ХГС- хронический гепатит С ВГС - вирус гепатита С ПЦР — полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота АЛТ - апанинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ill 11 — у-глутамилтранспептидаза ЩФ — щелочная фосфатаза

NK-клетки - клетки с фенотипом CD3"CD16+ CD56+ (NK) NKT-клетки - клетки с фенотипом CD3+ CD16+ CD56+ (NKT)

Активированные NK-клетки - клетки с фенотипом CD3"CD16+CD56+CD107a+ (NKA)

Т-регуляторные клетки (Т-регуляторные лимфоциты) — клетки с фенотипом

CD4+CD25+CD127low (T-reg)

sIFN (interferon) - сывороточный интерерон

a/p-IFN — альфа/бета интерферон

y-IFN - гамма интерферон

IL-4 (Interleukin-4) — интерлейкин - 4

IL-13 (Interleukin-13) — интерлейкин - 13

IL-15 (Interleukin-15) — интерлейкин - 15

LAMP (Lysosomal-associated membrane protein) - гликозилированный протеин TRIF (transcription factors IRF3) - транскрипционный фактор синтеза интерферонов MAVS (mitochondrial antiviral signaling protein) - транскрипционный фактор синтеза интерферонов

TGF р (Transforming growth factor beta) — трансформирующий ростовой фактор p.

Подписано в печать «10» сентября 2013 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3- Тираж 100 экз. Заказ № 111

Типография «Восстания — 1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.