Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

ДИССЕРТАЦИЯ
СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА - тема автореферата по медицине
Дуйсенов, Нурлан Булатович Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.22
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

003466253

На правах рукописи

ДУЙСЕНОВ НУРЛАН БУЛАТОВИЧ

СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22-травматология и ортопедия

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 2 АПР 23Г9

МОСКВА - 2009

003466253

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательско институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологи Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самков Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Дмитриевич

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирурп Росмедтехнологий

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий (127299, г. Москва, у Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

Защита состоится

заседай

Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К

Актуальность. В последнее время отмечается рост детского травматизма, только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми, возросло более чем на 10 % [Миронов С.П., Андреева Т.М., Попова М.М., 2007, Стужина В.Т., 2007]. Соответственно увеличивается количество пациентов с множественными и сочетанными травмами, открытыми и оскольчатыми переломами, полиструктурными повреждениями конечностей, требующих оперативных методов лечения [Меркулов В.Н., 2001, Ормантаев К.С., 2004, Чижик-Полейло А.Н., 2004, Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., 2005, Дорохин А.И., 2006].

Тяжесть повреждения костных структур и мягких тканей в месте перелома, а также ошибки, допущенные в процессе лечения, приводят к тяжелым последствиям травмы, ведущим к инвалидности ребенка, причинами которой являются посттравматические укорочения и деформации конечностей, нарушения консолидации между отломками, образование ложных суставов, дефектов костей и контрактуры суставов. Часто они требуют оперативной коррекции, а в некоторых случаях многоэтапного хирургического лечения [Куропаткин Г.В., 2004, Кожокматов С.К., Имамалиев А.Б., Роменский К.Н., 2004, Батпенов Н.Д., 2005, Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., 2007].

Одним из эффективных методов лечения переломов костей конечностей и их последствий, является метод внеочагового чрескостного остеосинтеза. В ряде публикаций указывается, что чрескостный остеосинтез имеет определенные преимущества перед другими методами лечения [Девятов A.A., 1999, Пичхадзе И.М., 2001, Оганесян О.В., 2004, Дорохин А.И., 2006].

Однако до настоящего времени, нет единого мнения относительно применения метода чрескостного остеосинтеза при поражениях костей конечностей у детей. Некоторые авторы необоснованно расширяют показания к применению аппаратов внешней фиксации [Девятов A.A.,

1999, Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 2002, Швец С.И., Насыров М.З., 2005]. Другие, наоборот, отказываются от этого метода и используют его лишь в отдельных случаях [Чобану П.И., Бецишор В.К., 1999, Ормантаев К.С., 2004, Фищенко ПЛ., Косов А.А., 2005, Турсунов Н.Б., Турсунов Б.С., 2007].

Одним из условий успешного лечения травматических повреждений конечностей и их последствий, является адекватный комплекс реабилитационных мероприятий [Епифанов В.А., 2001, 2005; Цыкунов М.Б., 2005, Еремушкин М.А., 2006], который позволяет полностью восстановить или компенсировать нарушенные вследствие травматического воздействия функции поврежденных конечностей. В ряде случаев оперативная коррекция изменяет вектор направленности реабилитационного процесса. Многоэтапные хирургические вмешательства заставляют последовательно ставить несколько реабилитационных задач. Так мероприятия, проводимые на первых этапах реабилитации, обычно направлены на купирование болевого синдрома и отека, улучшение трофики тканей и предупреждение последствий гипокинезии. В дальнейшем их место занимают другие, обеспечивающие устранение контрактур и гипотрофию мышц. Соответственно, на завершающих этапах реабилитационного процесса, на первый план выходит восстановление выносливости к продолжительным нагрузкам, координации движений, опорной и локомоторной функции конечности [Миронов С.П., Цыкунов М.Б., 1998].

Система реабилитации детей, применяемая при лечении переломов костей конечностей и их последствий, с использованием метода чрескостного остеосинтеза, недостаточно полно освещена в литературе. Имеются лишь отдельные сообщения о применении некоторых средств реабилитации [Епифанов В.А. 2004, Полякова А.Г., 2004, Кузовлев О.П., 2005, Пономаренко Г.Н., 2005].

Нет четкой системы реабилитационных мероприятий у детей при различных повреждениях костей конечностей с учетом локализации, особенностей оперативного вмешательства, возраста и характера функциональных нарушений. В ряде публикаций рассматриваются частные вопросы реабилитации при повреждениях суставов: коленного [Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999, Меркулова Л.А., 2000], локтевого [Бурмакова Г.М., 2002]. Кроме того, не разработана программа выявления нарушений функции опорно-двигательного аппарата при повреждениях конечности у детей, которая обеспечивала бы мониторинг процесса восстановления и позволяла бы оценивать степень компенсации двигательной функции.

Таким образом, в связи с увеличением количества детей с повреждениями конечностей и возрастанием количества посттравматических осложнений существует потребность в разработке системы лечения данной группы больных, которая включала бы лечебно-диагностический алгоритм. В свою очередь диагностический алгоритм должен включать комплексную оценку функционального состояния и позволит корригировать лечебный процесс, в том числе адекватно подбирать комплекс реабилитационных мероприятий у детей с повреждениями конечностей, при использовании метода чрескостного остеосинтеза.

Цель исследования - улучшение результатов лечения при повреждениях конечностей у детей в результате создания системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием метода чрескостного остеосинтеза и адекватного комплекса реабилитационных действий.

Задачи исследования: 1. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях конечностей у детей с использованием метода чрескостного остеосинтеза.

2. Определить адекватную тактику хирургического лечения методом внсочагового чрескостного остеосинтеза при повреждениях костей у детей.

3. Создать систему комплексной оценки функционального состояния конечности при их повреждениях у детей.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий при использовании аппаратов внешней фиксации у детей с переломами костей конечностей и их последствиях.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения разработанной системы лечения.

Научная новизна

При повреждениях конечностей у детей составлен диагностический алгоритм, включающий сбор анамнеза, жалоб, проведение анкетирования, клинического и инструментального обследования, проведение функционального тестирования, на основании которых выявлены анатомо-функциональные нарушения в пораженной конечности, ставили диагноз, определяли тактику хирургического лечения и реабилитации.

Разработана комплексная система лечения детей с повреждениями длинных костей конечностей и их последствиями. Оптимизирована тактика оперативного лечения данного контингента больных, усовершенствованы методы чрескостного остеосинтеза путем рационального выбора видов аппаратов внешней фиксации и схем их компановок в зависимости от локализации, характера повреждения, возраста поступивших пациентов, а также разработаны показания для их наложения.

На основании сравнительного анализа результатов лечения детей с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов показано, что использование метода чрескостного остеосинтеза имеет преимущества перед другими способами и является оптимальным.

Разработана и внедрена система комплексной оценки функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей.

Предложены программы реабилитации детей при переломах костей конечностей и их последствиях, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, в которых учтены возрастные особенности пациента, результаты оценки функционального состояния поврежденной конечности, локализацию и характер травмы.

Практическая значимость

Разработанный диагностический алгоритм, включает традиционные методы обследования и по показаниям дополняющийся лучевыми и функциональными исследованиями, позволил достоверно выявить анатомо-функциональные нарушения пораженной конечности, и провести мониторинг процесса лечения детей методом чрескостного остеосинтеза.

Созданная комплексная система лечения детей с переломами длинных костей конечностей и их последствиями с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволила достоверно улучшить анатомо-функциональные результаты, уменьшив число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократив время лечения. Предложен дифференцированный подход и показания для использования различных аппаратов внешней фиксации с учетом локализации и характера повреждения.

Предложенный алгоритм хирургического лечения детей с повреждениями костей конечностей позволил обоснованно применять метод чрескостного остеосинтеза у пациентов с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов.

Выделены группы детей с повреждениями конечностей, у которых в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза, отмечены нарушения функции опорно-двигательного аппарата, что требует повышенного внимания и проведения индивидуальной реабилитации. В зависимости от локализации и характера повреждений конечностей, сформированы индивидуальные программы реабилитации детей, позволяющие добиться восстановления или компенсации утраченной в результате травмы функции.

Комплексная оценка функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей, позволяет дать ей унифицированную характеристику в момент осмотра, объективно контролировать и корректировать процесс реабилитации, определить эффективность лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная система лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза обеспечила восстановление нарушенных анатомических соотношений и функции конечности, что говорит о ее высокой эффективности, и позволила уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7% и на 10,3% сократить время лечения.

2. Разработанная система оценки функциональных нарушений при повреждениях конечностей у детей, позволила верифицировать функциональный статус до и в процессе лечения, определить эффективность и корректировать проводимые реабилитационные мероприятия, а также оценить конечный результат.

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены в научных докладах: на международной научно-практической конференции. Астана, 30.10.2003г.; на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай». Алматы,

22.10.2004 г.; на VI Международной научной конференции студентов и молодых ученных. Москва, РГМУ, 20.04.2007 г.; на VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции. Бишкек, 0607.05.2007 г.; на VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 11-12.05.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Ташкент, 24-26.05.2007г.; на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Екатеринбург, 19-21.09.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Актобе, 12.10.-14.10.2007 г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск, 16-17.10.2008 г.; на VII Российском конгрессе. Москва 21-23.10.2008 г.; на 766 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва, 27.11.2008 г.

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 49 работ в материалах конференций, съездов, сборниках научных трудов, в том числе 8, в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации, на соискание ученой степени доктора наук.

Внедрение в клиническую практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ НДХиТ, загородного стационара для восстановительного лечения ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина, РДКБ «Аксай» Республики Казахстан, г. Алматы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, имеет введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы и библиографический указатель. Список литературы включает 318 источников, из которых 97 принадлежит зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 112 рисунками и 31 таблицей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа основана на результатах обследования и лечения 694 детей (755 истории болезни) с переломами костей конечностей и их последствиями, из которых 61 поступил в клинику повторно. Исследование производили на базе отделений детской травматологии (заведующий отделением, д.м.н., профессор Меркулов В.Н.) и реабилитации (заведующий отделением, д.м.н., профессор Цыкунов М.Б) ФГУ ЦИТО имени H.H. Приорова за период с 1980 по 2008 годы и Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан с 1990 по 2007 годы. Всем детям проводили оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Возраст больных при поступлении от 2,5 до 18 лет, мальчиков было 393, девочек-301. изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 139 детей, поступивших с переломами костей конечностей и 555 пациентов с посттравматическими последствиями. Применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, термографический, артроскопический, подографический, денситометрический и статистический. Результаты лечения оценивались по предложенной комплексной оценке функциональных нарушений при повреждениях конечностей и их последствиях у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проанализированы результаты лечения переломов костей конечностей и их последствий методом чрескостного остеосинтеза 694 больных, за период 1980 - 2008 гг., из них мальчиков было 393 (56,6 %), девочек-301 (43,4 %). В возрастном аспекте среди поступивших до 7 лет -52 (7,5%) детей, 7-12 лет-293 (42,2 %) пациентов, старше 12 лет-349 (50,3 %) подростков. Распределение детей по полу, возрасту, виду и локализации повреждения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по локализации в зависимости от вида повреждения_____

Повреждение Плечо Предплечье Бедро Голень Всего:

Перелом 15 37 34 53 139

2% 4,9 % 4,5 % 7% 18,4%

Деформация 9 104 35 33 181

1,2% 13,8% 4,6 % 4,4 % 24%

Деформация - - 43 42 85

и укорочение 5,7 % 5,6 % 11,3%

Укорочение 9 - 45 76 130

1,2% 5,9 % 10,1 % 17,2 %

Ложные 16 17 17 56 106

суставы 2,1 % 2,3 % 2,3 % 7,3 % 14%

Дефекты - И - 18 29

1,4 % 2,4 % 3,8 %

Контрактуры Локтевой Луче Коленный Голено 85

и анкилозы 27 - 3,6 % запястный 27-3,6% стопный 11,3%

суставов 19-2,5% 12-1,6%

Итого: 76 188 201 290 755

10,1 % 24,9 % 26,6 % 38,4 % 100%

Среди всех повреждений, открытые переломы костей конечностей, а также множественная, сочетанная и полиструктурная травма, которым производился остеосинтез аппаратами внешней фиксации, составили 72 случая, из них мальчиков было 53 (73,6 %), девочек - 19 (26,4 %). Основную группу составляли подростки-44 (61,7%), 28 детей (38,9%) получили данный вид травмы в возрасте от 7 до 12 лет. По локализации 74,5 % больных поступили в клинику с повреждениями нижних конечностей.

Группой сравнения служило 29 детей с подобной патологией, которым по ряду причин произведено наложение скелетного вытяжения или погружной металлоостеосинтез.

В остром периоде на первое место выдвигалось проведение реанимационных мероприятий. В последующем проводили хирургическую обработку, с одномоментным (по возможности) восстановлением всех поврежденных структур, включая остеосинтез костных отломков, что также являлось противошоковым мероприятием.

Результаты лечения у больных с данным видом повреждения были разные. При проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза результаты были следующие: 38 (71,7 %) ребенка в пределах компенсации функционального статуса, 15 (28,3 %) - субкомпенсации. В группе сравнения результаты были такие: 19 (65,5 %) - компенсация, 8 (27,6 %) -субкомпенсация, 2 (6,9 %) - декомпенсация функции. Кроме того, количество послеоперационных осложнений при проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза составило до 3,7 %, другими методами - 4,3 %, и сократить время лечения на 4,5 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза. Который позволяет добиться стабильной фиксации костных отломков, проведение всех видов хирургических обработок мягких тканей и кожных пластик. В дальнейшем, при необходимости, после выведения больного из тяжелого состояния, наружными конструкциями производили устранение остаточных смешений костных отломков.

Количество пострадавших с закрытыми переломами составило 67, из них мальчиков было 45 (67,2 %), девочек - 22 (32,8 %). Детей до 7 лет было 9 (13,5%), 7-12 лет-21 (31,3%) пациента и старше 12 лет - 37 (55,2 %) подростка. Основными показаниями к оперативному лечению детей с закрытыми переломами костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза являлись оскольчатые переломы, а также неудачи других методов лечения.

При оскольчатых переломах, в случаях, когда линия перелома проходила через ростковую зону или близко к ней, оперативное лечение 20 детей проводили по предложенной нами методике (заявка на изобретение № 2008104078). Доступ к фрагментам плечевой кости проводили из 2 разрезов по внутренней и наружной поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв выдели и блокировали с целью его

ревизии. Производили репозицию перелома, анатомически сопоставляли фрагменты плечевой кости и временно фиксировали ограниченным количеством перекрестных спиц в зависимости от количества отломков. Аппарат Илизарова накладывали закрыто, без фиксации локтевого сустава. При стабильном стоянии фрагментов после наложения аппарата Илизарова производили удаление временно проведенных спиц. Однако, при наличии более 4 фрагментов, во избежание нарушения стабильности, удаление спиц производили через 2-3 недели после операции.

Проведенная оценка лечения детей, позволила нам получить следующие результаты: компенсация функционального состояния определялась у 16 детей (интегральный показатель 4,3 ± 0,27), состояние субкомпенсации в 4 случаях (интегральный показатель 3,6 ± 0,41), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,02). Полученные результаты лечения свидетельствуют о преимуществах предложенного метода лечения.

При неудачах других методов лечения переломов длинных костей 47 детям было произведено наложение аппаратов внешней фиксации. В анамнезе всем детям производилась 2-х кратная попытка закрытой репозиции, в дальнейшем 19 пациентов находились на скелетном вытяжении, а 13 подросткам произведено оперативное вмешательство с использованием погружного металлоостеосинтеза, однако проводимые мероприятия не привели к успеху. Анализируя данные ошибки, мы пришли к заключению, что в этих случаях имело место нарушение технологии металлоостеосинтеза или произошло вторичное смещение отломков связанное с неадекватной фиксации отломков.

У всех пациентов данной группы до поступления в клинику отмечены неудовлетворительные результаты лечения. В результате использования метода чрескостного остеосинтеза было восстановлено анатомо-функциональное состояние поврежденной конечности у всех детей этой группь1 при неудачах других способов лечения переломов костей конечностей, что свидетельствует о его преимуществе.

Несмотря на наличие современных подходов к лечению переломов костей конечностей у детей и подростков количество последствий травмы остается на довольно высоком уровне. В лечение последствий травмы имеются аспекты неоспоримого преимущества метода чрескостного остеосинтеза - при проведении лечения постгравматических укорочений, а также сложно-осевых деформаций, сочетающихся с укорочением. При лечении ложных суставов и дефектов костей он являлся методом выбора, сочетающимся с применением дополнительной костной пластики. Кроме того, использование шарнирных аппаратов позволило применять этот метод для разработки объема движений при контрактурах и анкилозах суставов.

С 1980 по 2008 годы выполнено 616 оперативных вмешательства методом чрескостного остеосинтеза 555 детям с посттравматическими последствиями, из них мальчиков было 293 (52,8 %), девочек - 262 (47,2 %). Причем 61 (9,9 %) ребенок поступил в клинику повторно, что было связано с разными причинами, например, при поражении зон роста, развивающееся со временем укорочение требовало повторного удлинение сегмента конечности. Поражение плеча отмечено в 9,9 % (61) случаев, предплечья - 24,5 % (151), бедра-27,1% (168), и голени в 38,5% (237).

Посттравматические деформации, укорочения конечностей и их сочетание встречаются довольно часто в детском возрасте. По нашим данным, с вышеуказанными последствиями травмы оперирован 396 (64,3 %) ребенок, из них 37 (6,0 %) детей поступили повторно. Эти осложнения меньше, чем другие нарушают функции организма и в большей степени воспринимались как косметический дефект - это чаще относилось к верхней конечности. Поражение нижних конечностей в большинстве случаев приводило к нарушению опорной и локомоторной функции, что отражается на общем развитии костей и суставов.

В группе больных с деформациями, укорочениями конечностей и их сочетанием у 271 (68,4 %) ребенка причиной развития патологии было

поражение зоны роста на разном протяжении, которое в большинстве случаев не зависело от тяжести первоначального травматического воздействия и метода лечения.

Другой причиной возникновения посттравматических деформаций и их сочетаний с укорочением, являются ошибки при лечении диафизарных переломов. Эта группа из 125 (31,6 %) детей после исправления вышеуказанных последствий и проведения реабилитации в прогностическом плане являлась наиболее благоприятной.

Устранение деформаций конечностей проводили двумя методами: одномоментной корригирующей остеотомией с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации 73 (18,4 %) детям и постепенной коррекцией методом чрескостного остеосинтеза у 108 (27,3 %) пациентов. Кроме того, 85 (21,5 %) больным помимо коррекции деформации проводили устранение укорочения конечности от 2 до 8 см.

У 130 (32,8 %) детей в зависимости от величины укорочения, локализации первичного повреждения, возраста ребенка применены различные • методики и разные виды компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза. Так при больших укорочениях конечности в 37 случаях применяли билокальный метод.

В случае заранее известных факторов риска, для профилактики замедления оссификации нами проводилась превентивная поднадкостничная костная пластика вокруг зоны остеотомии тонкими продольно расщепленными костными имплантами по типу частокола с добавлением фрагментированной костной ткани. При проведении удлинения на участке кости с спрогнозированным замедленным костеобразованием, дистракцию начинали на 7-10 сутки после операции и тогда изначально темп был скорригирован в меньшую сторону до 0,5 - 0,75 мм./сут., разделенным на 2-3 приема. Данная комбинированная костная пластика при проведении ее в показанных случаях позволила получить оссификацию регенератов в среднестатистические ожидаемые сроки.

Посттравматические ложные суставы и дефекты костей являются одними из самых серьезных и тяжелых последствий травмированной конечности. Данная группа больных сформирована из 135 пациентов, перенесших тяжелые травмы, у которых, несмотря на проводимое лечение, а в некоторых случаях, когда речь шла о жизни ребенка, лечение переломов производили в отстроченном порядке, что не привело к сращению костных отломков. В других случаях, были допущены ошибки и осложнения в процессе лечения, которые приводили к возникновению у 106 (78,5%) детей посттравматических ложных суставов и в 29 (21,5 %) случаях дефектов костей.

В зависимости от формы и локализации ложного сустава нами использована различная тактика лечения 106 детей данной группы:

• Закрытое наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Показаниями к проведению данного метода в 55 случаях служило наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава при отсутствии или небольшом (до 1,0 см.) укорочении сегмента конечности.

• Билокальный метод. У 10 детей наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава с вторичным укорочением сегмента конечности до 3,0 см. стало показанием к использованию этого метода.

• Открытая репозиция по месту ложного сустава с экономной резекцией костных отломков в сочетании с костной ауто- и аллопластикой, и последующей фиксацией в аппарате внешней фиксации. Явилось показанием у 41 ребенка, у которых было несколько попыток оперативного лечения ложного сустава, а также гипотрофические и атрофические ложные суставы. В 17 случаях первым этапом проводилась коррекция анатомических соотношений в близлежащих суставах (низведение головки малоберцовой кости, коррекция косорукости) с выявлением истинного дефекта кости.

Для сравнения результатов лечения ложных суставов, была взята контрольная группа из 52 детей с аналогичным поражением конечностей, которым не производилось наложение аппаратов внешней фиксации.

Сращение ложного сустава было получено во всех случаях, кроме того, восстановление функциональных возможностей конечности было также произведено. Однако, общий срок лечения потребовавшийся на консолидацию ложного сустава и реабилитацию в двух сравниваемых группах был разный. При лечении методом чрескостного остеосинтеза общий срок лечения составил 129 ± 24 дня, при лечении ложных суставов используя другие способы 144 ± 26 дней. То есть при применении чрескостного остеосинтеза общий срок лечения меньше на 10,4 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза.

Лечение посттравматических дефектов костей у 29 детей было трудоемким и многоэтапным. Это было связано с тем, что так называемые дефекты длинных костей, как правило, полиструктурные повреждения.

До замещения дефекта кости первым этапом восстанавливали полноценность кожных покровов, путем проведения различных видов кожной пластики с целью нормализации процессов микроциркуляции в зоне повреждения, что положительно влияло на процессы репарации других поврежденных структур этого сегмента конечности.

Следующим этапом лечения было восстановление целостности костных структур, которое проводили с использованием аппаратов внешней фиксации следующим образом:

• с использованием различных видов костной пластики у 11 пациентов;

• билокальное или полилокальное восстановление целостности костных структур по Илизарову у 11 детей;

• формирование одноосного сегмента конечности произведено у 7 детей.

Заключительным этапом проводили последовательное восстановление всех остальных поврежденных структур - сухожилий, нервов, коррекция нейрогенных деформаций, нивелирование длины конечностей, проведение операций, направленных на восстановление функции суставов.

Результаты лечения у больных с дефектами костей были следующие: компенсация функционального состояния определялась у 10 детей (интегральный показатель 4,2 ± 0,19), состояние субкомпенсации в 19 случаях (интегральный показатель 3,4 ± 0,37), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,05). Полученные результаты лечения свидетельствуют, что в большинстве случаев было возможно лишь компенсация утраченной двигательной функции. Это объясняется тяжестью первоначальной травмы и ¡ют!структурностью повреждения.

Наличие ограничения движений в суставе, которое не поддавалось коррекции при консервативном лечении в течение 6-12 месяцев, формирование костно-фиброзных анкилозов и резкой тугоподвижности с большими анатомическими изменениями суставных поверхностей у 85 детей и подростков служило показанием для проведения оперативного лечения с использованием шарнирных аппаратов.

Лечение этой группы больных заключалось в проведении моделирующей артропластики сустава с восстановлением полного объема пассивных движений. Активные движения в суставе проводили в условиях шарнирного аппарата в течение 2 месяцев до достижения оптимальной силы и тонуса мышц, что позволило добиться в большинстве случаев восстановления функции конечности. Такая тактика лечения позволила нам получить следующие функциональные результаты: компенсация функции в 67,9% случаев (интегральный показатель 4,4 ± 0,27), субкомпенсация 32,1% (интегральный показатель 3,6 ± 0,43), декомпенсации функции конечности не выявлено (р<0,05).

Основной задачей лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями является восстановление или компенсация их функционального состояния и повышение качества жизни больного. Сложный и разноплановый контингент этих пациентов заставил искать новые пути унификации оценки функционального состояния конечности. Для определения эффективности разработанных нами комплексных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий у детей и подростков были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроках 2 года и более).

Анализ производили на основании предложенной нами системы оценки функционального состояния конечностей при повреждении и их последствий у детей и подростков.

Разрабатывая систему оценки, мы придерживались следующих условий: равномерность шкалы бальной оценки; единообразие исчисления показателей; каждая из характеристик состояния конечности и сустава должна была иметь несколько оцениваемых признаков; каждый признак должен был иметь несколько градаций и оценивался относительно здоровой контралатеральной конечности. Это позволило нам добиться высокой чувствительности при определении функционального состояния, так как даже при ошибочном определении одного из признаков, правильная оценка других нивелировало общую ошибку.

Оцениваемые признаки индексировали в зависимости от функционального состояния, присваивая каждому из них, определенное значение в баллах от 0 до 5:

> 5 баллов - отсутствие патологических изменений;

> 4 балла - небольшие изменения, незначительно влияющие на общий функциональный статус;

> 3 балла - умеренно выраженные изменения, ограничивающие функцию конечности;

> 2 балла - выраженные изменения, резко ограничивающие функцию конечности;

> 1 балл - выраженные изменения, при наличии минимально сохраненной функциональной возможности;

> 0 баллов - патологические изменения, приводящие к полному отсутствию функции конечности.

Итоговая оценка функционального состояния конечности -интегральный показатель, или средний балл (частное от деления общей суммы баллов на число учтенных признаков), получаемый по результатам на момент обследования. Однако, учитывая модульный характер системы, часть признаков, описывающих функциональный статус ребенка, использовались непостоянно. Вследствие этого средний балл исчислялся исходя из числа использованных признаков.

В соответствии от полученных результатов обследования по величине интегрального показателя, мы выделили 3 группы детей, которые соответствовали трем степеням компенсации функции заинтересованной конечности:

• более 4 баллов - компенсированная;

• 3-4 балла - субкомпенсированная;

• менее 3 баллов - декомпенсированная.

Система оценки имеет модульный характер, на основании которой нами оценивались следующие параметры:

1. качество жизни;

2. жалобы;

3. субъективная оценка функциональных возможностей конечности;

4. выполнение специальных двигательных заданий;

5. объективная оценка функции конечности;

6. оценка функциональной независимости пациента.

Полные данные приведены в диссертации, здесь мы представляем анализ качества жизни, который определяли по трем основным

показателям: состояние здоровья ребенка, возможность участия в играх со сверстниками и занятие спортом, а также необходимость использования дополнительной помощи.

Таблица 2. Характеристика состояния здоровья ребенка

Характеристика признака Б Количество Средневзвешенное

а больных в % значение

л До После До После

л лечения лечения лечения лечения

Оценка общего состояние здоровья на момент обследования.

Отличное 5 0 19,2 0 0,96

Очень хорошее 4 4,3 61,4 0,17 2,46

Хорошее 3 53,8 3,4 1,61 0,1

Плохое 2 30,1 0 0,6 0

Очень плохое 1 11,8 0 0,12 0

100 100 2,5 3,52

Оценка общего состояние здоровья ребенка после лечения.

Стало гораздо лучше 5 60,2 3,01

Стало несколько лучше 4 38,7 1,55

Без изменений 3 1,1 0,03

стало хуже 2 0 0

Стало гораздо хуже 1 0 0

100 4,59

р<0,05 р<0,05

Из представленных данных следует, что в результате лечения общее состояние улучшилось. У всех детей в результате лечения состояние оценивалось, как хорошее и отличное 80,6 %, против 4,3 % при поступлении. У 41,9 %, поступивших больных в результате травмы или посттравматического последствия, состояние оценивалось как плохое или очень плохое. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,02. При повторном обследовании оценивали динамику состояния в результате лечения. В результате лечения 1,1 % больных не отметили изменение состояния, у остальных отмечалась положительная динамика, ухудшения общего состояния не отмечено ни у кого.

Таблица 3. Двигательная активность ребенка

Характеристика признака Б а Количество больных в % Средневзвешенное значение

л До После До После

л лечения лечения лечения лечения

Участие в уличных играх со сверстниками.

Также как до травмы (неограниченно) 5 0 46,6 0 2,33

С небольшими ограничениями 4 32,3 35,3 1,29 1,31

Немного трудно, быстрая 3 22,5 13,6 0,68 0,41

утомляемость

Возможно, но очень трудно 2 15,1 4,5 0,3 0,09

Невозможно 0 30,1 0 0 0

100 100 2,27 4,14

Занятия на уроках физкультуры, в спортивных секциях

Также как до травмы (неограниченно) 5 0 72 0 3,6

С небольшими ограничениями 4 39,2 28 1,57 1,12

Немного трудно, быстрая 3 30,8 0 0,92 0

утомляемость

Возможно, но очень трудно 2 3,4 0 0,07 0

Невозможно 0 27,6 0 0 0

100 100 2,56 4,72

р<0,05 р<0,02

Почти все дети 81,9 % практически в полном объеме восстановили возможность участия в уличных играх со сверстниками. В 18,1 % случаях пациенты имели возможность игры, против 37,6 % детей, поступивших в клинику на оперативное лечение с постгравматическими последствиями. В результате острой травмы утратили возможность общения со сверстниками посредством игры 30,1 %, а также занятиями спортом 27,6 % детей. В результате проведенного лечения полностью восстановили занятия спортом 72 %, а также с небольшими ограничениями 28 % детей, против 39,2 % поступивших на хирургическую коррекцию. Большие ограничения, которые после травмы заставили отказаться от занятий спортом, и были госпитализированы, отмечены в 34,2 % случаев. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,87 и 2,16 соответственно.

Таблица 4. Необходимость дополнительной помощи

Характеристика признака Б а л л Количество больных в % Средневзвешенное значение

До лечения После лечения До лечения После лечения

Необходимость использования посторонней помощи.

Помощь не требуется 5 32,3 61,3 1,52 3,07

Помощь требуется редко 4 28 35,3 1,12 1,41

Необходимость помощи возникает ближе к вечеру 3 11,8 3,4 0,35 0,1

Необходимость посторонней помощи возникает часто 2 20,4 0 0,41 0

Помощь требуется постоянно 0 6,5 0 0 0

100 100 3,4 4,58

Необходимость использования дополнительных средств с шксации.

Дополнительные средства фиксации не используются 5 71 92,2 3,55 4,61

Используются редко при занятиях спортом или при других значительных нагрузках 4 1 3,4 0,04 0,14

Необходимость использования возникает ближе к вечеру 3 0 2,2 0 0,06

Необходимость в фиксирующих средствах возникает часто 2 0 2,2 0 0,06

Постоянное использование средств фиксации, ортезов и др. 0 28 0 0 0

100 100 3,59 4,87

Необходимость использования средств дополнительной опоры.

Необходимости использования средств дополнительной опоры нет 5 77,6 94,4 3,88 4,72

Необходимость возникает редко при длительных или значительных нагрузках 4 0 3,4 0 0,14

Необходимость возникает ближе к вечеру 3 0 0 0 0

Необходимость использования средств опоры возникает часто 2 4,7 2,2 0,09 0,06

Необходимость использования средств дополнительной опоры возникает постоянно 0 17,7 0 0 0

100 100 3,97 4,92

р<0,05 р<0,01

Число больных, которым не требовалась дополнительная помощь после проведенного лечения, возросло с 32,3 % до 61,3 %, средств фиксации с 71 % до 92,2 %, средств опоры с 77,6 % до 94,4 % детей. Постоянно нуждались в помощи 6,5 % пациентов, средствах фиксации -28 % и средствах опоры 17,7 %. После оперативных вмешательств и реабилитации необходимость в дополнительной помощи не отметил ни один ребенок, значимость посторонней помощи и средств дополнительной опоры и фиксации в функциональном состоянии поврежденной конечности существенно уменьшилась. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,18, 1,28 и 0,95 соответственно.

Для выбора наиболее эффективного лечения исходили из многообразия патологических изменений в каждом конкретном случае, отчетливо представляя причину и механизм развития того или иного нарушения. Однако, при оценке имеющегося функционального дефекта и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определялось общее направление и цель комплекса восстановительных мероприятий. Исходя из этого, вся система лечебных мероприятий строилась для достижения полной или частичной реабилитации ребенка, а в некоторых случаях максимально возможной компенсации нарушенного функционального дефекта. Решение вопросов, возникших в процессе реабилитации ребенка, подразделяли на ряд последовательных этапов. На каждом этапе формулировали специальные задачи, предназначенные для восстановления какого-либо элемента двигательной функции.

Необходимо подчеркнуть, что последовательное выполнение этих основных задач определило успех реабилитационных действий:

• восстановление амплитуды движений в суставах;

• нормализация тонуса, силы и выносливости пораженных мышц и мышечных групп;

• восстановление координации движений;

Нами разработаны индивидуальные программы реабилитации в зависимости от локализации, характера и вида повреждения, далее представлена их общая схема построения. При использовании метода чрескостного остеосинтеза в лечении переломов костей конечностей и их последствий, мы сочли целесообразным выделить следующие периоды восстановительной терапии:

1. Период предоперационной подготовки;

2. Ранний послеоперационный период;

3. Период воздействия на костные фрагменты;

4. Период стабилизации в аппарате чрескостного остеосинтеза;

5. Восстановительный период.

Для каждого периода лечения ставились цель, определялись задачи и соответствующие средства.

В случае посттравматических последствий, мы выделили период предоперационной подготовки или дооперационный период. Необходимо отметить, что больные в этом случае госпитализируются в плановом порядке через достаточно длительный промежуток времени после травмы. В зависимости от локализации, возраста ребенка, сроков до предстоящего оперативного вмешательства проводилась функциональная терапия, направленная на подготовку, как самого ребенка, так и пораженной конечности к хирургической коррекции. В показанных случаях использовали ортезирование и функциональные средства. При поражении нижних конечностей ребенок превентивно обучался пользоваться дополнительными средствами опоры.

Предоперационную подготовку проводили в амбулаторных условиях с целью подготовки, как самого ребенка, так и пораженной конечности к хирургической коррекции, в сроки от 1 до 5 месяцев.

Основными задачи этого периода явились:

• Подготовка всех органов и систем к предстоящей операции;

• Улучшение трофики конечности, укрепление мышц.

Выбор функциональных средств реабилитации зависел от возраста пациента и предстоящего оперативного вмешательства. Основными средствами на этом этапе реабилитации явились:

■ занятия лечебной гимнастики по 20-30 минут, 3-4 раза в день. Активные свободные движения в суставах поврежденной конечности, направленные на увеличение силы и тонуса мышц. При недостаточности мышечной силы динамические упражнения на первом этапе выполняли в облегченных условиях.

■ процедуры массажа, как общего, так и поврежденной конечности, 10-15 процедур, ежедневно;

■ гидрокинезотерапия, механотерапия, трудотерапия и физиотерапия не были противопоказаны, однако, использование их в этом периоде было целесообразно не во всех случаях.

После хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде целью реабилитационных мероприятий были: профилактика возможных осложнений, поддержание общего мышечного тонуса, создание оптимальных условий для заживления послеоперационной раны.

Задачи комплекса восстановительных мероприятий в этом периоде:

• Купирование болевого синдрома и отека;

• Активизация общего и местного кровотока;

• Сохранение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации (смежных с оперированным суставом или поврежденным сегментом конечности);

Основными средствами функциональной терапии в раннем послеоперационном периоде явились:

■ занятия лечебной физической культуры по 15-20 минут, 3-4 раза в день: пассивные, а затем активно-пассивные движения в смежных суставах с амплитудой движений до границы боли и в медленном темпе с паузами для расслабления повторение 10-15 раз; дозированные изометрические мышечные сокращения в оперированной конечности по

2-3 секунды, назначаемые для улучшения кровообращения в напрягаемых мышцах; упражнения на расслабление такой же интенсивности; постуральные упражнения до 5 минут в конце занятия;

■ магнитотерапия - индукция 15-40 мТл, время воздействия 8-15 мин, частота 350-150 Гц при болевом и 50-20 Гц при отечном синдромах;

■ перевод ребенка в вертикальное положение, при оперативном лечении на нижней конечности обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры.

В период воздействия на костные фрагменты, который начинался с 5 - 10 дня после операции, основной целью реабилитационного процесса явилось улучшение подвижности в смежных суставах. Задачами, решаемыми в этом периоде, стали:

• Поддержание достаточной в функциональном отношении амплитуды движений в суставах заинтересованной конечности;

• Поддержание силы и тонуса мышц оперированной конечности. Основными средствами функциональной терапии на этом • этапе

программы реабилитации явились:

■ лечебная гимнастика 20-30 минут, 3-4 раза в день. Производили активно-пассивные упражнения с самопомощью и с помощью методиста ЛФК с амплитудой движений до границы боли и в медленном темпе с паузами для расслабления повторение 15-20 раз. Затем приступали к более отягощенным упражнениям - активно-пассивным упражнениям в облегченных условиях, с полной амплитудой движений 20-30 раз, темп средний. В последующем по мере восстановления силы мышц ребенок приступал к активным упражнениям. Проводили упражнения на расслабление, дозированные изометрические сокращения по 5-7 сек., постуральные упражнения по завершению занятия 5-10 минут

После завершения проведения манипуляций с костными фрагментами, начинался период стабилизации, продолжающийся до формирования полноценной костной мозоли. Целью этого периода явилось

расширение двигательного режима, продолжение проведения мер по улучшению подвижности в смежных суставах. Задачи этого периода были:

• Достижение максимального (в пределах допустимого аппаратом внешней фиксации) объема движений в смежных суставах;

• Нормализация мышечного тонуса оперированной конечности;

• При поражении нижних конечностей - осуществление постепенной нагрузки на конечность, используя дополнительные средства опоры, с последующим отказом от них.

Для решения задач этого периода использовали следующие средства функциональной терапии:

• лечебная гимнастика по 20-30 минут 3-4 раза в день индивидуально и в группах, проводили активные динамические упражнения до границ допустимого аппаратом внешней фиксации, темп средний и высокий, дозированные изометрические сокращения по 5-7 сек., упражнения на расслабление, постуральные упражнения;

■ магнитотерапия - индукция 15-40 мТл, время воздействия 8-15 мин, частота 350-150 Гц при болевом и 50-20 Гц при отечном синдромах;

■ процедуры массажа смежных сегментов конечности, 10-15 процедур, ежедневно;

■ при необходимости проводили механотерапию и гидрокинезотерапию.

Целью восстановительного периода (после демонтажа аппарата внешней фиксации) было восстановление или компенсация функции оперированной конечности. Задачи этого периода:

• Восстановление полной амплитуды пассивных и активных движений в суставах;

• Укрепление ослабленных мышц и тренировка выносливости;

• Восстановление привычного двигательного стереотипа или формирование новых двигательных навыков (при сохраняющемся функциональном дефекте).

В этом периоде использовали практически все средства реабилитации в зависимости от степени выраженности функциональных изменений.

Следует отметить, что залогом успешного выполнения любой программы функционального лечения было выполнение основных дидактических принципов: раннее начало, адекватность воздействия, регулярность, длительность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль над правильностью исполнения.

Сроки восстановления функции оперированной конечности вариабельны и зависели от причины, по поводу которой произведено хирургическое вмешательство, как правило, составляли не более 1 года.

Анализ эффективности разработанных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий производился с использованием клинических и инструментальных методов в ближайшем и отдаленном (более 2 лет) периоде у 93 детей за период 2006-2008 г. представлен в таблице 5. Достоверность анализа результатов обследования до и после комплексного лечения, подтверждена проведением корреляционного анализа по Р критерию достоверности сравниваемых групп. У больных с поражением верхней конечности он составил р<0,05, нижней - р<0,02.

Таблица 5. Эффективность лечения в зависимости от локализации повреждения по величине интегрального показателя_

Степень компенсации Верхняя конечность Нижняя конечность

До лечения После лечения До лечения После лечения

Декомпенсация 2,29±0,64 - 2,06±0,55 -

Субкомпенсация 3,55±0,41 3,75±0,18 3,68±0,29 3,85±0,11

Компенсация 4,31 4,38±0,48 4,4±0,51 4,65±0,32

р<0,05 р<0,02

При первичном обследовании 23 пациентов с поражениями верхних конечностей интегральный показатель составил 2,88 балла, что соответствовало степени декомпенсации функции. При этом больных с декомпенсацией поступило 11 (интегральный показатель 2,29 ± 0,64 балла), в состоянии субкомпенсации - 11 (интегральный показатель 3,55 ± 0,41 балла) и с компенсацией 1 (интегральный показатель 4,31 балла).

После проведенного комплексного оперативного и восстановительного лечения с использованием дифференцированных программ реабилитации отмечалось значительное улучшение функционального состояния этой группы больных, интегральный показатель составил 4,35 баллов, что соответствовало степени компенсации. При повторном обследовании у 5 детей (интегральный показатель 3,75 ± 0,18 балла) отмечалась субкомпенсация, а у 18 -компенсация функции (интегральный показатель 4,38 ± 0,48 балла).

В случае обследования 70 детей с повреждениями костей нижних конечностей, при первичном исследовании интегральный показатель составил 3,26 балла, что соответствовало субкомпенсации. Состояние декомпенсации функционального состояния имел 21 больной (интегральный показатель 2,06 ± 0,55 балла), субкомпенсации - 21 ребенок (интегральный показатель 3,68 ± 0,29 балла) и компенсации у 28 пациента (интегральный показатель 4,4 ±0,51 балла).

При проведении контрольного исследования после лечения, отмечалось значительное увеличение всех показателей, и интегральный показатель равнялся 4,53 балла, что соответствовало компенсации функционального показателя. Субкомпенсация функции наблюдалась у 14 детей (интегральный показатель 3,85 ± 0,11 балла), компенсация - у 56 (интегральный показатель 4,65 ± 0,32 балла).

В результате комплексного лечения большинство показателей имело уровень выше 4 баллов, что говорит о восстановлении функции. Средний балл составил 4,57.

Таким образом, на основании приведенных данных можно заключить, что у детей при переломах костей конечностей и их последствиях, разработанная комплексная система лечения с использованием метода чрескостного остеосинтеза обладает высокой эффективностью, позволяя добиться восстановления анатомо-функционального состояния конечности, приблизив ее клиническую оценку практически к норме. При этом использование сформированной системы оценки функциональных нарушений у детей с повреждениями конечностей, проводимой в динамике, позволяет объективно контролировать и корректировать лечебный процесс, что повышает эффективность реабилитации.

Выводы:

1. Разработанный диагностический алгоритм при повреждениях костей конечностей у детей и их последствиях позволил объективно оценить местную и общую реакцию организма, выявить характер нарушения двигательной функции и определить оптимальную тактику лечения.

2. Внеочаговый чрескостный остеосинтез при хирургическом лечении открытых, оскольчатых переломов, сочетанной и множественной травме у детей имеет преимущество перед другими методами. Он позволил уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 4,5 % сократить время лечения.

3. Чрескостный остеосинтез при последствиях травм у детей (укорочения, деформации, ложные суставы и дефекты костей конечностей, контрактуры и анкилозы суставов) позволил восстановить анатомические соотношения. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей при последствиях повреждений костей конечностей, с использованием аппаратов внешней фиксации обеспечила восстановление функциональных результатов и позволила на 10,4% сократить время лечения.

4. Предложенная система комплексной оценки функциональных нарушений при повреждениях конечности и их последствиях обеспечивает верификацию функционального статуса до и в процессе лечения, определение эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и конечного результата. Динамическая оценка функционального статуса пациентов в процессе лечения позволила оптимизировать процесс реабилитации.

5. Комплекс реабилитационных мероприятий при переломах костей конечностей у детей и их последствиях должен учитывать возраст, локализацию, вид и течение, травмы и послеоперационного процесса. Реабилитацию следует проводить дифференцированно и комплексно с учетом механизма терапевтического действия отдельных ее средств.

6. Разработанные программы реабилитации детей при переломах костей конечностей и их последствиях, которым проводили хирургические вмешательства методом чрескостного остеосинтеза, основаны на принципах этапности и включают следующие периоды: предоперационной подготовки, ранний послеоперационный, воздействия на костные отломки, стабилизации и восстановительный. В каждом периоде дифференцировано использовали различные средства реабилитации - лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезотерапия, физиотерапия. Это позволило у 79,6 % детей восстановить, а в 20,4 % случаев компенсировать функцию поврежденной конечности.

7. Лечение детей с переломами костей верхней конечности и их последствиями позволил увеличить в 1,5 раза интегральный показатель функционального статуса. При первичном обследовании он составил 2,88 балла, что указывает на декомпенсацию функции. После проведенного комплексного оперативного и восстановительного лечения отмечено значительное улучшение функционального состояния, интегральный показатель составил 4,35 баллов, что говорит о компенсации функции.

8. При лечении детей с переломами костей нижней конечности и их последствиями интегральный показатель функционального статуса увеличился в 1,2 раза. В случае первичного обследования он составил 3,26 балла, что указывает на субкомпенсацию функции. При проведении исследования после завершения лечения, отмечено значительное улучшение функционального статуса, интегральный показатель составил 4,61 балла, что говорит о компенсации функции.

9. Анализ результатов лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза показал его высокую эффективность. Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий при повреждениях конечностей у детей в 79,6 % случаев позволил восстановить их анатомо-функциональное состояние практически до нормы.

Практические рекомендации

1. Использование лечебно-диагностического алгоритма, позволит адекватно оценить характер поражения конечности, разработать тактику лечения и провести мониторинг процесса лечения детей методом чрескостного остеосинтеза

2. Для профилактики развития осложнений и улучшения анатомо-функциональных результатов у детей с переломами длинных костей конечностей и их последствий, необходимо применение разработанной комплексной системы лечения с использованием метода чрескостного остеосинтеза. Предложен дифференцированный подход и показания для использования различных аппаратов внешней фиксации с учетом локализации и характера повреждения.

3. Для характеристики функционального статуса до и после оперативного лечения при переломах костей конечностей и их последствиях следует применять предложенную нами универсальную методику оценки.

4. С целью улучшения функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях необходимо применять разработанные индивидуальные программы реабилитации, учитывающие возраст ребенка, объем оперативного вмешательства, исходное состояние конечности, прогноз восстановления или компенсации функции.

Список работ по теме диссертации:

1. Карабеков А.К., Плеханов Г.А., Дуйсенов Н.Б. Лечение тугоподвижных ложных суставов бедра у детей старшего возраста методом Илизарова. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической хирургии». - Шымкент, 1999. - С. 69.

2. Карабеков А.К., Дуйсенов Н.Б., Еликбаев Г.М. Проводниковая анестезия при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей. // Сборник научных работ, посвященных 70 - летию Казахского государственного медицинского института имени С.Д. Асфендиярова «Вопросы морфологии и клиники». - Алматы, 2001. -Вып. 5.-С. 177-178.

3. Хахалев Е.М., Дуйсенов Н.Б., Сукбаев Д.Д., Титова Л.В., Головина H.H., Сущих Л.Я. Клинико-рентгенологические особенности приобретенных ложных суставов и дефектов костей у детей. // Сборник научных трудов международной конференции «Педиатрия Казахстана». -Алматы, 2003.-С. 288-291.

4. Дуйсенов Н.Б. Посттравматические ложные суставы бедренной кости у детей и их лечение. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина». - Великий Новгород - Алматы, 2003.-Том 9. - Часть 2. - С. 439-443.

5. Аязбеков Е.А., Хахалев Е.М., Дуйсенов Н.Б., Сукбаев Д.Д. Показания к методам хирургической коррекции деформации коленного сустава у

детей. // Журнал «Травматология жэне ортопедия» (травматология и ортопедия). - Астана, 2003.-№ 2 (4).-С. 61.

6. Аязбеков Е.А., Дуйсенов Н.Б. Реабилитация детей с посттравматическими ложными суставами бедренной кости. // Materials of VII Internetional Scientific Conference "Family helth in the XXI century". - Valetta, Malta, 2003.-P. 22-23.

7. Хахалев E.M., Дуйсенов Н.Б., Сукбаев Д.Д. Лечение приобретенных варусных деформаций бедренной кости у детей. // Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 50 -летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай» «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». - Алматы, 2004. -С. 328-330.

8. Хахалев Е.М., Дуйсенов Н.Б., Сукбаев Д.Д. Лечение посттравматического ложного сустава лучевой кости (случай из практики). // Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 50 - летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай» «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». - Алматы, 2004. - С. 326-328.

9. Дуйсенов Н.Б. К проблеме лечения ложных суставов бедренной кости у детей. // Materials of VIII Internetional Scientific Conference "Family helth in the XXI century". - Goa, India, 2004. - P. 85-86.

Ю.Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б. Реабилитация детей с посттравматическими ложными суставами голени. И Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М., 2006.-С. 494.

П.Меркулов В.Н., Дуйсенов Н.Б. Показания к методам лечения чрескостным остеосинтезом посттравматических ложных суставов голени у детей. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М., 2006.-С. 482-483.

12.Дуйсенов Н.Б. Лечение последствий травматического повреждения зоны роста у детей. // Вопросы морфологии и клиники. - Алматы, 2006. -Вып. 19.-С. 64-66.

13.Дуйсенов Н.Б. Коррекция приобретенных деформаций бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза у детей. // Вопросы морфологии и клиники. - Алматы, 2006.-Вып. 19.-С. 67-69.

14.Дуйсенов Н.Б. Оперативное лечение приобретенных деформаций голени у детей. // Materials of X Internetional Scientific Conference "Family helth in the XXI century". - Bangkok, Thailand, 2006.-P. 113-114.

15.Меркулов B.H., Дорохин А.И., Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б. Лечение детей с застарелыми повреждениями Монтеджа с использованием дистракционных аппаратов. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» -Екатеринбург, 2007.-С. 78-79.

16.Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б., Меркулов В.Н. Оценка степени компенсации функции при повреждениях костей конечностей у детей. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии»- Екатеринбург, 2007.-С. 109-110.

17.Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И. Программа реабилитации детей с застарелыми повреждениями Монтеджа. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» -Екатеринбург, 2007.-С. 110-111.

18.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б. Лечение посттравматической лучевой косорукости у детей методом чрескостного остеосинтеза. // Тезисы докладов I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при

повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М., 2007. - С. 363364.

19.Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И. Программа реабилитации детей с посттравматической косорукостью. // Тезисы докладов I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». -М., 2007.-С. 381-382.

20.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б. Лечение посттравматических контрактур суставов конечностей дистракционными аппаратами у детей. // Сборник работ XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75 - летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО. - М., 2007. - С. 9192.

21.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б. Лечение посттравматических контрактур локтевого сустава у детей. // Сборник работ XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75 - летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО.-М., 2007.-С. 92-93.

22.Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Программа реабилитации детей с посттравматическими контрактурами суставов оперированных методом чрескостного остеосинтеза. // Сборник работ XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75 - летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО.-М., 2007.-С. 127-128.

23.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б. Билокальный метод лечения посттравматических деформаций, сочетающихся с укорочением костей нижних конечностей у детей. //

Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 444.

24.Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Программа реабилитации при лечении посттравматических деформаций, сочетающихся с укорочением у детей. // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007.-С. 723-724.

25.Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н,Б., Меркулов В.Н. Методика комплексной оценки функции при повреждениях костей конечностей и их последствиях у детей и подростков. // Материалы III международного конгресса «Человек, спорт, здоровье». -С-Пб., 2007.-С. 154.

26.Дуйсенов Н.Б., Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н. Комплексная оценка функционального статуса при повреждениях костей конечностей и их последствиях. // Тезисы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии ортопедии и нейрохирургии». - Ташкент, 2007. -С. 25-26.

27.Меркулов В.Н, Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Оперативное лечение посттравматических деформаций конечностей у детей и подростков сочетающихся с их укорочением. // Тезисы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии ортопедии и нейрохирургии». -Ташкент, 2007.-С. 191-192.

28.Дуйсенов Н.Б. Кинезотерапия в системе лечения посттравматических укорочений нижних конечностей у детей. // Сборник трудов VIII конференции молодых ученых - медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». - Алматы, 2007. - С. 126-128.

29.Дуйсенов Н.Б. Восстановление костных структур посттравматических дефектов бедренной кости. // Материалы VII Международного

симпозиума и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма». - Бишкек, 2007. - С. 84-86.

30.Дуйсенов Н.Б. Мониторинг восстановления двигательных функций у детей с травматическими поражениями костей конечностей, оперированных методом чрескостного остеосинтеза. // Вопросы морфологии и клиники.- Алматы, 2007.-Вып. 21.-С. 57-58.

31. Дуйсенов Н.Б. К вопросу о реабилитации детей с травматическими повреждениями конечностей, оперированных методом чрескостного остеосинтеза. // Вопросы морфологии и клиники. - Алматы, 2007. - Вып. 21.-С. 59-60.

32.Дуйсенов Н.Б. Новый метод оценки функционального статуса при повреждениях костей конечностей у детей. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов.-М., 2007.-№ 2 (22).-С. 17-18.

33.Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н.. Дуйсенов Н.Б. Система оценки функционального состояния конечностей при их повреждениях у детей и подростков. // «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова».-М.: Медицина, 2007. -№ 3.-С. 52-59.

34.Дуйсенов Н.Б. Реабилитация детей с посттравматическими ложными суставами бедра // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования». - Актобе, 2007. - С. 203-204.

35.Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н.. Дуйсенов Н.Б. Реабилитация детей при коррекции посттравматических деформаций и укорочений с использованием метода чрескостного остеосинтеза. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. -М., 2008. -№ 1 (24).-С. 18-19.

36.Дуйсенов Н.Б., Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Соколов О.Г., Матиашвили Г.М. Программа реабилитации в комплексном лечении детей и подростков с посттравматическими контрактурами и анкилозами локтевого сустава. // «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». -М.: Медицина, 2008. -№ 1.-С. 40-44.

37.Меркулов В.Н., Цыкунов М.Б., Дуйсенов Н.Б., Дорохин А.И. Анализ лечения детей с травмами и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. // «Детская Хирургия». - М.: Медицина, 2008. - № 2. - С. 6-9.

38.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Лечение тяжелых многооскольчатых переломов дистального отдела плечевой кости у подростков. // «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». -М.: Медицина, 2008. -№ З.-С. 20-23.

39.Дуйсенов Н.Б. Лечебная физкультура в реабилитации детей при травматических повреждениях костей конечностей и их последствий, оперированных методом чрескостного остеосинтеза. // «Family health in the XXI century oncology - XXI century» . Materials of XII International Scientific Conference and III International Scientific Oncological Conference. - Elat, Israel. 2008.-P. 240-241.

40. Цыкунов М.Б., Меркулов B.H., Дуйсенов Н.Б. Лечебная гимнастика в системе реабилитации детей с переломами костей конечностей и их последствиями. // «ЛФК и массаж. Спортивная медицина». - М., 2008. -№ 7 (55).-С. 11-16.

41.Меркулов В.Н., Цыкунов М.Б., Дорохин А.И., Соколов О.Г., Дуйсенов Н.Б. Реабилитация детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза. // «Вестник Российской академии медицинских наук».-М.: Медицина, 2008.-№ 9.-С. 17-20.

42.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Оперативное лечение открытых переломов костей конечностей у детей и подростков методом чрескостного остеосинтеза. // Материалы научно-практической

конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». - Казань, 2008.-С. 87-88.

43.Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дуйсенов Н.Б. Лечебная гимнастика в системе реабилитации детей с переломами костей конечностей. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям». - Казань, 2008. - С. 120121.

44.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Тактика лечения посттравматических ложных суставов у детей с использованием аппаратов внешней фиксации. // «Вестник Российского государственного медицинского университета». - М., 2008. - № 4 (63), специальный выпуск.-С. 136-137.

45.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Метод оперативного лечения многооскольчатых надмыщелковых переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей. // «Вестник Российского государственного медицинского университета». - М., 2008. - № 4 (63), специальный выпуск.-С. 137.

46.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Хирургическая тактика при лечении оскольчатых переломов дистального конца плечевой кости у детей и подростков. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008.-С. 417.

47.Дуйсенов Н.Б., Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н. Мероприятия восстановительной терапии при сочетанных, множественных и полиструктурных повреждениях у детей. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе». - Минск, 2008.-С. 166-168.

48.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Дуйсенов Н.Б. Особенности комплексного лечения посттравматических деформаций нижних конечностей у детей и подростков, сочетающихся с укорочением. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе». - Минск, 2008.-С. 198-200.

49.Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Дуйсенов Н.Б. Современные технологии комплексного лечения посттравматических дефектов длинных костей у детей и подростков. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе». - Минск, 2008. - С. 200-202.

Подписано в печать 11.02.2009 г. Формат 60x84 1/16 Усл.п.л. 2,6 Тираж 100 экз. Заказ 4538

Отпечатано в компании «Сору Land» г. Алматы, ул. Сейфулина, 541 E-mael: print@copvland.kz

 
 

Оглавление диссертации Дуйсенов, Нурлан Булатович :: 2009 :: Москва

Название главы, раздела стр.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИИ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Система лечения переломов длинных трубчатых костей у детей на современном этапе

1.2. Роль чрескостного остеосинтеза в лечении переломов длинных трубчатых костей и их последствий у детей

1.3. Система реабилитации при повреждениях костей конечности и их последствий у детей

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клинический метод

3.2. Рентгенографический метод

3.3. Компьютерно-томографический метод

3.4. Термографический метод

3.5. Артроскопический метод

3.6. Подографический метод

3.7. Денситометрический метод

ГЛАВА 4. МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА У ДЕТЕЙ

5.1. Лечение переломов костей конечности методом чрескостного остеосинтеза

5.1.1. Лечение открытых переломов костей конечности

5.1.2. Лечение множественной, сочетанной и полиструктурной травмы.

5.1.3. Лечение оскольчатых переломов

5.1.4. Лечение переломов костей конечности при неэффективности других способов лечения

5.2. Лечение посттравматических последствий методом чрескостного остеосинтеза

5.2.1. Лечение посттравматических деформаций, укорочений и их сочетания

5.2.2. Лечение посттравматических ложных суставов и дефектов костей

5.2.3. Лечение посттравматических анкилозов и контрактур суставов

ГЛАВА 6. ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ

6.1. Общие принципы составления программ реабилитации

6.2. Средства функциональной терапии, используемые при реабилитации повреждений костей конечностей и их последствий

6.3. Программы реабилитации при переломах костей конечностей

6.3.1. Программа реабилитации при изолированных диафизарных переломах костей конечностей

6.3.2. Программа реабилитации при околосуставных и внутрисуставных переломах костей конечностей

6.3.3. Программы реабилитации при сочетанных, множественных и полиструктурных повреждениях

6.4. Программы реабилитации при посттравматических последствиях переломов костей конечностей

6.4.1. Программы реабилитации при посттравматических деформациях, укорочениях конечностей и их сочетаниях

6.4.2. Программа реабилитации при посттравматических ложных суставах и дефектов костей

6.4.3. Программа реабилитации при посттравматических контрактурах и анкилозов суставов.

ГЛАВА 7. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ДЕТЕЙ

 
 

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Дуйсенов, Нурлан Булатович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

В последнее время отмечается рост детского травматизма, только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми, увеличилось более чем на 10 % [136, 175]. Следствием этого является увеличение количества пациентов с множественными и сочетанными травмами, открытыми и оскольчатыми переломами, полиструктурными повреждениями конечностей, требующих оперативных методов лечения [128, 130, 148].

Большинство авторов отмечает, что не только сила травматического воздействия и степень повреждения мягких тканей в месте перелома, но и ошибки, допущенные в процессе лечения, приводят к тяжелым осложнениям, ведущим к инвалидности ребенка. К посттравматическим последствиям относятся укорочения, деформации конечностей, нарушения консолидации между отломками, образование ложных суставов, дефекты кости, контрактуры и анкилозы суставов. Часто они требуют оперативной коррекции, а в некоторых случаях многоэтапного хирургического лечения [30, 129, 193].

Такие последствия травмы, как деформация и укорочение конечностей, в большинстве случаев возникают вследствие поражения зоны роста, на разном протяжении и не зависят от тяжести травматического воздействия и метода лечения. Даже самая точная репозиция перелома в области зоны роста приводила к ее частичному или полному закрытию, что в свою очередь приводит к прекращению или извращенному росту кости, вызывая вторичное укорочение и деформацию конечности [51, 208].

Увеличение числа осложнений и нежелательных последствий у детей с повреждениями костей, а именно нарушение консолидации между отломками, зависит от целого ряда факторов, к которым относятся: локализация повреждения не только костных структур, но и мягкотканого компонента, тяжесть травмы, множественность или изолированность травмы, наличие остеопороза, выбранная тактика лечения. В большинстве работ, посвященных лечению переломов с осложненным течением, отмечено, что число больных с замедлением консолидации переломов значительно увеличивается и достигает 50 — 56%, а это увеличивает длительность лечения и время необходимого для их реабилитации [11, 54, 126].

Одним из эффективных методов при лечении переломов костей конечностей, является метод внеочагового чрескостного остеосинтеза. В ряде публикаций указывается, что чрескостный остеосинтез имеет определенные преимущества перед другими методами лечения. К ним относят: проведение надежной стабильной фиксации костных фрагментов; возможность при необходимости производить дополнительные манипуляции костных отломков относительно друг друга в послеоперационном периоде, минимальная травматичность при наложении и демонтаже аппарата внешней фиксации. Кроме того, облегчается хирургическая обработка мягких тканей в зоне перелома, проведение кожных пластик и др. [77, 146].

Однако до настоящего времени, нет единого мнения о применении метода чрескостного остеосинтеза при травматических повреждениях костей конечностей у детей. Отдельные авторы необоснованно расширяют показания применения аппарата внешней фиксации [47, 213]. Другие, наоборот, указывая на последствия применения чрескостной фиксации — вынужденный миофасциодез, контрактуры близлежащих суставов, прорезывание и воспаление мягких тканей вокруг спиц, нередко отказываются от применения этого метода, и используют лишь в отдельных случаях [196].

В системе лечения последствий травмы имеются аспекты неоспоримого преимущества применения метода чрескостного остеосинтеза при проведении лечения посттравматических укорочений, а также сложноосевых деформаций, сочетающихся с укорочением. Методом выбора применяется при лечении ложных суставов и дефектов костей, нередко дополняется костной пластикой. Кроме того, использование шарнирных аппаратов позволяет применять этот метод для разработки объема движений суставов при контрактурах [31, 54, 84].

Одним из условий успешного лечения травматических повреждений конечностей и их последствий, является адекватный комплекс реабилитационных мероприятий, который позволяет полностью восстановить или компенсировать нарушенные вследствие травматического воздействия функции поврежденных конечностей. В ряде случаев оперативная коррекция изменяет вектор направленности реабилитационного процесса. Многоэтапные хирургические вмешательства заставляют последовательно ставить несколько реабилитационных задач. Так мероприятия, проводимые на первых этапах реабилитации, обычно направлены на купирование болевого синдрома и отека, улучшение трофики тканей и предупреждение последствий гипокинезии. В дальнейшем их место занимают другие, обеспечивающие устранение контрактур и гипотрофию мышц. Соответственно, на завершающих этапах реабилитационного процесса, на первый план выходит восстановление выносливости к продолжительным нагрузкам, координации движений, опорной и локомоторной функции [66, 69, 125, 126, 132, 162, 163, 202].

Основой комплекса реабилитационных мероприятий является лечебная гимнастика, включающая физические упражнения с точно предусмотренным направлением, силой, амплитудой и скоростью движений, характер которых зависит от локализации и методической направленности. Необходимо отметить, что использование физиотерапевтических средств и массажа, направленных на пораженный сегмент верхней или нижней конечности при применении аппаратов внешней фиксации несколько ограничено на первых этапах и имеют лишь вспомогательное значение. Далее после демонтажа аппарата чрескостного остеосинтеза возможно применение всего спектра физиотерапевтических средств, направленных на купирование остаточных контрактур суставов и восстановление тонуса мышц пораженного сегмента верхней или нижней конечности [35, 57, 86, 201, 203].

Система реабилитации детей, применяемая при лечении переломов костей конечностей и их последствий, с использованием метода чрескостного остеосинтеза, недостаточно полно освещена в литературе. Имеются лишь отдельные сообщения о применении некоторых средств реабилитации [56, 105, 111, 156].

Нет четкой системы реабилитационных мероприятий у детей при различных повреждениях костей конечностей с учетом локализации, особенностей оперативного вмешательства, возраста и характера функциональных нарушений. В ряде публикаций рассматриваются частные вопросы реабилитации при повреждениях суставов: коленного [127, 134, 202], локтевого [133]. Кроме того, не разработана программа выявления нарушений функции опорно-двигательного аппарата при повреждениях конечности у детей, которая обеспечивала бы мониторинг процесса восстановления и позволяла бы оценивать степень компенсации двигательной функции.

Таким образом, в связи с увеличением количества детей с повреждениями конечностей и возрастанием количества посттравматических осложнений существует потребность в разработке системы лечения данной группы больных, которая включала бы лечебно-диагностический алгоритм. В свою очередь диагностический алгоритм должен включать комплексную оценку функционального состояния и позволять корригировать лечебный процесс, в том числе адекватно подбирать комплекс реабилитационных мероприятий у детей с повреждениями конечностей, при использовании метода чрескостного остеосинтеза.

ЦЕЛЬ: Улучшение результатов лечения при повреждениях конечностей у детей в результате создания системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием метода чрескостного остеосинтеза и адекватного комплекса реабилитационных действий.

ЗАДАЧИ

I ) г

1. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях конечностей у детей с использованием метода чрескостного остеосинтеза.

2. Определить адекватную тактику хирургического лечения методом внеочагового чрескостного остеосинтеза при повреждениях костей у детей.

3. Создать систему комплексной оценки функционального состояния конечности при их повреждениях у детей.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий при использовании аппаратов внешней фиксации у детей с переломами костей конечностей и их последствиях.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения разработанной системы лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

При повреждениях конечностей у детей составлен диагностический алгоритм, включающий сбор анамнеза, жалоб, проведение анкетирования, клинического и инструментального обследования, проведение функционального тестирования, на основании которых выявлены анатомо-функциональные нарушения в пораженной конечности, ставили диагноз, определяли тактику хирургического лечения и реабилитации.

Разработана комплексная система лечения детей с повреждениями длинных костей конечностей и их последствиями. Оптимизирована тактика оперативного лечения данного контингента больных, усовершенствованы методы чрескостного остеосинтеза путем рационального выбора видов аппаратов внешней фиксации и схем их компановок в зависимости от локализации, характера повреждения, возраста поступивших пациентов, а также разработаны показания для их наложения.

На основании сравнительного анализа результатов лечения детей с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов показано, что использование метода чрескостного остеосинтеза имеет преимущества перед другими способами и является оптимальным.

Разработана и внедрена система комплексной оценки функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей.

Предложены программы реабилитации детей при переломах костей конечностей и их последствиях, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, в которых учтены возрастные особенности пациента, результаты оценки функционального состояния поврежденной конечности, локализацию и характер травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный диагностический алгоритм, включает традиционные методы обследования и по показаниям дополняющийся лучевыми и функциональными исследованиями, позволил достоверно выявить анатомо-функциональные нарушения пораженной конечности, и провести мониторинг процесса лечения детей методом чрескостного остеосинтеза.

Созданная комплексная система лечения детей с переломами длинных костей конечностей и их последствиями с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволила достоверно улучшить анатомо-функциональные результаты, уменьшив число послеоперационных и осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократив время лечения. Предложен дифференцированный подход и показания для использования различных аппаратов внешней фиксации с учетом локализации и характера повреждения.

Предложенный алгоритм хирургического лечения детей с повреждениями костей конечностей позволил обоснованно применять метод чрескостного остеосинтеза у пациентов с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов.

Выделены группы детей с повреждениями конечностей, у которых в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза, отмечены нарушения функции опорно-двигательного аппарата, что требует повышенного внимания и проведения индивидуальной реабилитации. В зависимости от локализации и характера повреждений конечностей, сформированы индивидуальные программы реабилитации детей, позволяющие добиться восстановления или компенсации утраченной в результате травмы функции.

Комплексная оценка функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей, позволяет дать ей унифицированную характеристику в момент осмотра, объективно контролировать и корректировать процесс реабилитации, определить эффективность лечебных мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная работа основана на результатах обследования и лечения 694 детей (755 истории болезни) с переломами костей конечностей и их последствиями, из которых 61 поступил в клинику повторно. Исследование производили на базе отделений детской травматологии (заведующий отделением, д.м.н., профессор Меркулов В.Н.) и реабилитации заведующий отделением, д.м.н., профессор Цыкунов М.Б) ФГУ ЦИТО имени Н.Н. Приорова за период с 1980 по 2008 годы и Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан с 1990 по 2007 годы. Всем детям проводили оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Возраст больных при поступлении от 2,5 до 18 лет, мальчиков было 393, девочек —301. изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 139 детей, поступивших с переломами костей конечностей и 555 пациентов с посттравматическими последствиями. Применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, термографический, артроскопический, подографический, денситометрический и статистический. Результаты лечения оценивались по предложенной комплексной оценке функциональных нарушений при повреждениях конечностей и их последствиях у детей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексная система лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза обеспечила восстановление нарушенных анатомических соотношений и функции конечности, что говорит о ее высокой эффективности, и позволила уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократить время лечения.

2. Разработанная система оценки функциональных нарушений при повреждениях конечностей у детей, позволила верифицировать функциональный статус до и в процессе лечения, определить эффективность и корректировать проводимые реабилитационные мероприятия, а также оценить конечный результат

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в научных докладах:

• На международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе». Астана, 30.10.2003 г.

• На Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай». Алматы, 22.10.2004 г.

• На VI Международной научной конференции студентов и молодых ученных «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии». Москва, РГМУ, 20.04.2007 г., где был вручен диплом 3 степени с ценным подарком.

• На VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма». Бишкек, 06-07.05.2007 г.

• На VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». Алматы, 11-12.05.2007 г.

• На Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии ортопедии и нейрохирургии». Ташкент, 24-26.05.2007 г.

• На научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии». Екатеринбург, 19-21.09.2007 г.

• На Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической медицины». Актобе, 12.10.-14.10.2007 г.

• На VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе». Минск, 16-17.10.2008 г.

• На VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва 21-23.10.2008 г.

• На 766 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва, 27.11.2008 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме проведенных исследований опубликовано 49 работ в материалах конференций, съездов, сборниках научных трудов, в том числе 8, в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА"

выводы

1. Разработанный диагностический алгоритм при повреждениях костей конечностей у детей и их последствиях позволил объективно оценить местную и общую реакцию организма, выявить характер нарушения двигательной функции и определить оптимальную тактику лечения. ■' ' ;

2. Внеочаговый чрескостный остеосинтез при хирургическом лечении открытых, оскольчатых переломов, сочетанной и множественной травме у детей имеет преимущество перед другими методами. Он позволил уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 4,5 % сократить время лечения.

3. Чрескостный остеосинтез при последствиях травм у детей (укорочения, деформации, ложные суставы и дефекты костей конечностей, контрактуры и анкилозы суставов) позволил восстановить анатомические соотношения. Дифференцированная тактика хирургического лечения детей при последствиях повреждений костей конечностей, с использованием аппаратов внешней фиксации обеспечила восстановление функциональных результатов и позволила на 10,4 % сократить время лечения.

4. Предложенная система комплексной оценки функциональных нарушений при повреждениях конечности и их последствиях обеспечивает верификацию функционального статуса до и в процессе лечения, определение эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и конечного результата. Динамическая оценка функционального статуса пациентов в процессе лечения позволила оптимизировать процесс реабилитации.

5. Комплекс реабилитационных мероприятий при переломах костей конечностей у детей и их последствиях должен учитывать возраст, локализацию, вид и течение, травмы и послеоперационного процесса. Реабилитацию следует проводить дифференцированно и комплексно с учетом механизма терапевтического действия отдельных ее средств.

6. Разработанные программы реабилитации детей при переломах костей конечностей и их последствиях, которым проводили хирургические вмешательства методом чрескостного остеосинтеза, основаны на t принципах этапности и включают следующие периоды: предоперационной подготовки, ранний послеоперационный, воздействия на костные отломки, стабилизации и восстановительный. В каждом периоде дифференцировано использовали различные средства реабилитации — лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезотерапия, физиотерапия. Это позволило у 79,6 % детей восстановить, а в 20,4 % случаев компенсировать функцию поврежденной конечности.

7. Лечение детей с переломами костей верхней конечности и их последствиями позволил увеличить в 1,5 раза интегральный показатель функционального статуса. При первичном обследовании он составил 2,88 балла, что указывает на декомпенсацию функции. После проведенного комплексного оперативного и восстановительного лечения отмечено значительное улучшение функционального состояния, интегральный показатель составил 4,35 баллов, что говорит о компенсации функции.

8. При лечении детей с переломами костей нижней конечности и их последствиями интегральный показатель функционального статуса увеличился в 1,2 раза. В случае первичного обследования он составил 3,26 балла, что указывает на субкомпенсацию функции. При проведении исследования после завершения лечения, отмечено значительное улучшение функционального статуса, интегральный показатель составил 4,61 балла, что говорит о компенсации функции.

9. Анализ результатов лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза показал его высокую эффективность. Разработанная система диагностических и лечебных мероприятий при повреждениях конечностей у детей в 79,6 % случаев позволил восстановить их анатомо-функциональное состояние практически до нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование лечебно-диагностического алгоритма, позволит адекватно оценить характер поражения конечности, разработать тактику лечения и провести мониторинг процесса лечения детей методом чрескостного остеосинтеза

2. Для профилактики .развития осложнений и улучшения анатомо-функциональных результатов у детей с переломами длинных костей конечностей и их последствий, необходимо применение разработанной комплексной системы лечения с использованием метода чрескостного остеосинтеза. Предложен дифференцированный подход и показания для использования различных аппаратов внешней фиксации с учетом локализации и характера повреждения.

3. Для характеристики функционального статуса до и после оперативного лечения при переломах костей конечностей и их последствиях следует применять предложенную нами универсальную методику оценки.

4. С целью улучшения функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях необходимо применять разработанные индивидуальные программы реабилитации, учитывающие возраст ребенка, объем оперативного вмешательства, исходное состояние конечности, прогноз восстановления или компенсации функции.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дуйсенов, Нурлан Булатович

1. Абдуразаков У.А. Остеосинтез и пути его развития. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). — Астана, 2003. — № 2 (4).-С. 4-6.

2. Ангелов А.В., Разумов А.А., Пак О.Т. Лечение переломов костей бедра и голени у детей. // Вопросы морфологии и клиники. — Алматы,2002.-С. 253-254.

3. Ахундов А.А. Основные принципы оперативного лечения переломов трубчатых костей у детей.— Баку, 1984.— 176 с.

4. Ашимов К.Д., Баймагамбетов Ш.А. Лечение больных с диафизарными переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). — Астана, 2005. -№ 2 (8).-С. 69.

5. Баиров Г.А. Детская травматология. — С-Пб., 2000.— 384 с.

6. Баймагамбетов Ш.А., Жунусов Е.Т., Моренко И.Г. Отдаленные результаты лечения открытых переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2005. -№ 2 (8). - С. 69-70.

7. Барабаш А.А. Свободная костная пластика дистракционного регенерата при замедленном костеобразовании. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М.: Медицина, 2000. - № 2. - С. 5-10.

8. Барабаш А.А. Замещение дефектов длинных трубчатых костей по Илизарову: Дисс. докт. мед. наук. -М., 1985.-349 с.

9. Барабаш Ю.А. Ортопедическая реабилитация больных с дефектами длинных костей, нижних конечностей: Дисс. канд. мед. наук. —I1. Иркутск, 1997.- 175 с.

10. Баранов А.В. Принципы лечения открытых переломов костей голени у детей. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — М., 2001.-С. 320-321.

11. Барашков Г.Н. Рефлексотерапия боли. М.: НЦМИ «Универсимед». Издательство «ТМ-ОКО», 1995.-284 с.

12. Батпенов Н.Д., Джаксыбекова Г.К. Организация и перспективы развития ортопедо-травматологической помощи населению Республики Казахстан. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2005.2 (8).-С. 5-9.

13. Батпенов Н.Д., Телль J1.3., Корганбекова Г.С. Использование вибрации в лечении больных с закрытыми переломами костей голени. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2005.-№ 2 (8).-С. 102-103.

14. Бережной А.П., Самков А.С., Банаков В.В. Коррекция деформаций костей у детей стержневыми аппаратами. // Сборник тезисов докладов XI съезда травматологов-ортопедов Украины. — Харьков, 1991.—С. 184.

15. Болотцев O.K. Лечение несращений и деформаций после переломов длинных трубчатых костей у детей компрессионно-дистракционным остеосинтезом и другими методами: Автореф. дисс.канд. мед. наук.— М., 1973.- 18 с.

16. Большая Медицинская Энциклопедия, 1984. —Т. 22.-С. 71.

17. Бондаренко Н.С. Открытые переломы у детей, их лечение и исходы. // Ортопедия, травматология и протезирование. М., 1990. — № 1.-С. 49-56.

18. Брусенская Е.И., Шадибеков С.А. Анализ ошибок и осложнений при чрескостном остеосинтезе переломов длинных костей нижних конечностей. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2005.-№ 2 (8).-С. 74-75.

19. Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н., Евдокимова В.Н. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.-М.: Медицина, 2002.-№ 4.-С. 3-8.

20. Василенко A.M. Научный базис рефлексотерапии XXI века: интегральный регуляторный континуум. // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке. — М.: РМАПО, 2006.-С. 61-62.

21. Введенский П.С., Михеев К.Е. Удлинение голени с помощью автоматического компрессионно-дистракционного аппарата. — Приложение к Нижегородскому медицинскому журналу «Травматология, ортопедия, комбустиология». Нижний Новгород, 2006.-С. 91-96.

22. Введенский С.П. Спице-стержневой компрессионно-дистракционный остеосинтез при устранении тяжелых деформаций бедра и переломах бедренной кости: Учебно-методические рекомендации. — Горький, 1990. -32 с.

23. Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. — 5-е изд. — М.: Медицина, 1966.-303 с.

24. Викторова H.JL Экспертная оценка лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. // Анналы травматологии и ортопедии. — 1995.-№ 1.-С. 8-10.

25. Волков М.В., Любошиц Н.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у детей. — М., 1976.— 284 с.

26. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Стружина В.Т. Ошибки и осложнения при лечении длинных трубчатых костей у детей. — М.: Медицина, 1978.-183 с.

27. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. М., 1983. - 464 с.

28. Волков М.В., Шеин В.И., Самойлович Э.Ф. Электростимуляция остеогенеза при лечении переломов детей. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М.:Медицина, 1995. - № 1-2. - С. 11-15.

29. Геращенко С.И. Основы лечебного применения электромагнитных полей микроволнового диапазона. К.: Радуга, 1997 — 223 с.

30. Героева И.Б. Функциональные меры профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксартроза: Автореф. дисс.докт. мед. наук.-М., 1995.-38 с.

31. Героева И.Б. Современные средства тестирования и функционального восстановления в травматологии и ортопедии. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М.: Медицина, 1997.-№ 4.-С. 9-12.

32. Гершкевич В.И. Клинико-функциональные критерии нарушения статико-динамической функции больных кокеартрозом в оценке их трудоспособности: Автореф. дисс.канд. мед. наук.— Л., 1989.— 22 с.

33. Герцен Г.И., Лобенко А.А. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата. — Л.: Медицина, 1984.— 208 с.

34. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантантов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: Автореф. дисс.докт. мед. наук.-М., 1986.-38 с.

35. Городилов В.В., Колысова В.А., Кишкарев В.В. Внутренний напряженный остеосинтез фиксаторами с памятью формы при несращении диафизов трубчатых костей. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. — Новокузнецк, 2002. — Ч. 4 —С. 9-14.

36. Городниченко А.И. Чрескостный остеосинтез переломов длинных костей стержневым и спице-стержневым аппаратами оригинальной конструкции: Автореф. дисс.докт. мед. наук.-М., 2000.-38 с.

37. Грязнухин Э.Г. Особенности консервативного лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей. // Травматология и ортопедия России.-Д., 1996. -№ З.-С. 39-41.

38. Гуляев В.Ю., Погосян И.А., Хамидулина О.Н., Каргаполова Е.А., Иванова Е.В. Физиотерапия в практике детской ортопедии-травматологии: Современные медицинские технологии. — Екатеринбург, 2007.-32 с.

39. Гюльназарова С.И., Штин В.П. Лечение ложных суставов. Теория и практика методов дистракции. — Екатеринбург, 1992.— 142 с.

40. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез. — Кишинев, 1990.-327 с.

41. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. М.: Медицина, 1981. - 128 с.

42. Долецкий С .Я., Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Компрессионно-дистракционный остеосинтез у детей: Методические рекомендации. — М., 1980.-20 с.

43. Домингуш Мойзеш. Повреждения зон роста длинных трубчатых костей у детей и их лечение: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 1997.— 18 с.

44. Дорохин А.И. Компрессионно-дистракционный остеосинтез в системе лечения переломов длинных костей у детей: Дисс.канд. мед. наук.-М., 1993.-196 с.

45. Дорохин А.И. Остеосинтез при замедленно срастающихся переломах длинных трубчатых костей у детей. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2003. — № 2 (4).-С 68-69.

46. Дорохин А.И. Комплексное лечение переломов костей у детей, осложненными нарушениями консолидации: Дисс.докт. мед. наук. -М., 2005.-381 с.

47. Дорохин А.И., Меркулов В.Н. Современные принципы диагностики и лечения детей с переломами костей, осложненных нарушениями остеогенеза. // Травматология .жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2005. -№ 2 (8).-С. 76-77.

48. Дубровский В.И. Все о массаже.-М.: «Физкультура и спорт», 1993.— 256 с.

49. Дуйсенов Н.Б. Посттравматические ложные суставы бедренной кости у детей и их лечение. // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина». Великий Новгород — Алматы, 2003. - Том 9. -Часть 2.-С. 439-443.

50. Дуйсенов Н.Б. К проблеме лечения ложных суставов бедренной кости у детей. // Materials of VIII Internetional Scientific Conference "Family helth in the XXI century". Goa, India, 2004. - P. 85-86.

51. Дуйсенов Н.Б. Оперативное лечение приобретенных деформаций голени у детей. // Materials of X Internetional Scientific Conference "Family helth in the XXI century". Bangkok, Thailand, 2006. - P. 113-114.

52. Дуйсенов Н.Б. Лечение последствий травматического повреждения зоны роста у детей. // Вопросы морфологии и клиники. — Алматы, 2006.-Вып. 19.-С. 64-66.

53. Дуйсенов Н.Б. Новый метод оценки функционального статуса при повреждениях костей конечностей у детей. // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. -М., 2007.-№ 2 (22).-С. 17-18.

54. Ерекешов А.Е., Разумов А.А., Ангелов А.В. Диагностика и лечение переломов бедренной кости у детей. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). — Астана, 2005. —№ 2 (8).-С. 72.

55. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина: Учебник.-М.: Медицина, 1999.-304 с.

56. Еремушкин М.А. Способ определения частоты воспроизведения приемов массажного воздействия. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2003. - № 2 (28). - С. 239.

57. Еремушкин М.А. Мануальные методы лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата.: Дисс.докт. мед. наук. -М., 2006.-290 с.

58. Ермак Е.М. Возможности ультразвуковой диагностики при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову. // Ультразвуковая диагностика. — М., 2000. — № 1. —С. 83.

59. Жанаспаев М.Ж., Мычаев А.О., Кисаменов Т.Б., Сабыржанова Ж.М. Результаты раннего функционального лечения диафизарных переломов костей. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). -Астана, 2003. -№ 2 (4).-С 78-81.

60. Жапаров Т.С., Иманалиев А.Б. Особенности диагностики и клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы с повреждением длинных костей скелета. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). — Астана, 2003. — № 2 (4). С. 28.

61. Зоря В.И., Васильев А.П., Корчебный Н.Н., Лужников И.Б. Лечение ложных суставов длинных костей у подростков и взрослых. // Современные технологии и травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика и лечение. — М., 2004.— С. 36.

62. Зубиков B.C., Михайлов И.Г. Экспериментальное обоснование накостного компрессионного остеосинтеза по системе АО. // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии. — Ярославль, 1999.-С. 454-456.

63. Зырянов. С.Я. Лечение больных с деформациями коленного сустава методом Илизарова: Учебно-методическое пособие. — Курган, 1992. 25 с.

64. Илизаров Г.А., Девятов А.А. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении переломов костей. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. Курган, 1979. - С. 252-256.

65. Илизаров Г.А. Возможности управления регенеративными и формообразовательными процессами костной и мягких тканей. // Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии. / Сборник научных трудов КНИИЭКОТ. Курган, 1982. - Вып. 8. - С. 5-18.

66. Илизаров Г.А. Некоторые проводимые нами фундаментальные исследования и их общебиологическое и практическое значение. — Курган, 1991.- 125 с.

67. Каллаев Т.Н. Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости устройством динамической компрессии: Автореф. дисс.канд. мед. наук. — М., 2002. -21 с.

68. Казарезов М.В., Королева A.M., Головнев В.А. Контрактуры. -Новосибирск: НМА, 2002.-296 с.

69. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М., 1979. -558 с.

70. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1969.— 404 с.

71. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в травматологии и ортопедии М.: Медицина, 1986.-224 с.

72. Карабеков А.К., Еликбаев Г.М. Накостная пластина для лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — Алматы, 2000. — С. 54-56.

73. Карагодин Г.В. Чрескостный остеосинтез по Илизарову закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижней конечности у детей: Дисс.канд. мед. наук. — Курган, 1982.— 170 с.

74. Карпов С.И., Куролес В.К., Миронов С.П., Савчук В.Д., Селезнев Н.В., Трусов В.Н., Цыкунов М.Б. Способ восстановления функции суставов механотерапией. Патент РФ на изобретение № 2214212 / 2004.

75. Клюквин И.Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей: Дисс.докт. мед. наук.-М., 1999.-348 с.

76. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Ярославль, 1999.-664 с.

77. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. Л., 1991.- 160 с.

78. Козлова Л.В., Козлов С.А. Основы реабилитации. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

79. Кожокматов С.К., Имамалиев А.Б., Роменский К.Н. Ошибки при лечении переломов крупных сегментов конечностей. // Современные технологии и травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика и лечение. -М., 2004.-С. 58.

80. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов: Учебное пособие. / Под ред. проф. С.П. Евсеева. — 2-е изд., стереотип. -М.: Советский спорт, 2004.— 320 с.

81. Корж А.А., Попсуйшапка А.К., Макавоз Б.М. Функциональное лечение диафизарных переломов. // Ортопедия, травматология и протезирование. М., 1987. - № 8. - С. 1-8.

82. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. -Харьков, 1994.-448 с.

83. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Осташко В.И., Грядко К. Травматология: Краткое руководство для практических врачей. — СПб., 1999.-240 с.

84. Корпэтяну М.А., Бнцишор В.К., Козуб К.Н., Горня Ф.И. Лечение множественных переломов и ложных суставов методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза. // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. — Кишинев, 1991—С. 124-128.

85. ЮЗ.Косов И.С. Использование биологической обратной связи для восстановления функции мышц при заболеваниях и повреждениях1 ^ I. i" ■ >,1 • * t ^ >опорно-двигательного аппарата: Автореф. дисс.докт. мед. наук. — М., 2000.-35 с.

86. Костромин Н.А., Трушинский Д.П., Рожок В.П. К оценке лечения несросшихся переломов и ложных суставов методом внеочагового остеосинтеза. // Ортопедия, травматология и протезирование. — М., 1990.-№ 4.-С 50-53.

87. Кузовлев О.П. Клинико-функциональное обоснование применения структурно-резонансной электро- и электромагнитной терапии в восстановительной медицине: Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 2005.-48 с.

88. Кунанбаев А.Б., Пукалова И.М. Тактика лечения переломов бедренной кости у детей. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — Алматы, 2000.-С. 62-64.

89. Ларионов А.А. Комбинирование метода Илизарова с аллопластикой для замещения дефектов костей. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. Казань, 1994.-С. 191-192.

90. Левицкий А.Ф., Федоренко С.Н. Особенности оперативного лечения переломов бедра и голени у детей с политравмой. // Травма. — 2002. — Т. 3. -№. 1.-С. 55-58.

91. Лечебная физическая культура и современная медицина: Учебник. / Под редакцией В.А. Епифанова.-М.: Медицина, 1999.-304 с.

92. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей. / Под редакцией А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. -М.: Медицина, 1995.-400 с.

93. Лечебная физическая культура: Справочник. / Под ред. проф. В.А. Епифанова.-М.: Медицина, 2004.-592 с.

94. Лечебная физическая культура в педиатрии: Учебное пособие. / Под ред. проф. Белозеровой Л.М. Ростов-на-Дону: Феникс., 2006. — 222 с.

95. Ломтатидзе Е.Ш. с соавт. Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.-М.: Медицина, 2003.-№ З.-С. 62-67.

96. Лоцева Е.И., Петухова Л.И., Лебедева В.М. Физиотерапия после металлоостеосинтеза. // Ортопедия, травматология и протезирование. — М., 1974. -№ З.-С. 9-11.

97. Маколинец В.И., Гращенкова Т.М., Гаевская A.M., Мельник В.В., Корж И.В., Чатковская И.М. Остеоартроз. Сучасш методики ф1зютерапевтического лжувания. Харьков, 2002.

98. Макушин В.Д. Лечение по Илизарову больных с дефектом костей голени: Автореф. дисс.докт. мед. наук.— Пермь, 1987.-35 с.

99. Малахов О.А., Стужина В.Т., Леванова И.В., Куцевол А.Г. Организация травматолого-ортопедической службы в г. Москве. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — М., 2001.— С. 11-14.

100. Малахов О.А., Андреева Т.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость детей и подростков в Российской Федерации. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — С-Пб., 2002.-С. 3-5.

101. Малахов О.А., Андреева Т.М, Тарасов В.И., Грибова И.В. Важнейшие задачи организации травматолого-ортопедической службы в России. //

102. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — М.: Медицина, 2003.-№ 4.-С. 3-8.

103. Маркарян В.А. Лечение метадиафизарных переломов длинных трубчатых костей у детей: Дисс.канд. мед. наук. -М., 1987.-266 с.

104. Матвеев А.Л. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени со смещением отломков: Дисс.канд. мед. наук. — Самара, 1998 112 с.

105. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Дисс.докт. мед. наук. М., 1986.

106. Медведев И.В., Пужицкий Л.Б., Кешишян Р. А. Лечение чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Материалы XXIV научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Москвы.-М., 2001.-С. 60.

107. Медицинская реабилитация раненых и больных. / Под редакцией Ю.Н. Шанина. — С-Пб.: Специальная литература, 1997.-960 с.

108. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей. / Под ред. проф. В.А. Епифанова.-М.: МЕДпресс-информ., 2005.-328 с.

109. Меркулова Л.А. Реабилитация детей и подростков при повреждениях коленного сустава и их последствиях: Автореф. дисс.канд. мед. наук. -М., 2000.-21 с.

110. Меркулов В.Н. Системный подход к диагностике и лечению переломов костей в детском возрасте: Руководство для врачей. М., 2001.-24 с.

111. Меркулов В.Н., Архипова И.М., Стужина В.Т., Дорохин А.И. Принципы лечения над- и чрезмыщелковых переломов у детей. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М., 2001. — С. 345-346.

112. Миронов С.П., Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов и артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. — М., 1998.— 99 с.

113. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом.-М., 2000.— 191 с.

114. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава.-М.: Jlecap, 1999.-208 с.

115. Митюнин Н.К., Ключевский В.В. Демпферированное скелетное вытяжение. Ярославль: Верхнее-Волжское клиническое издательство, 1974.

116. Небосенко В.Л., Овсяников Д.Г., Лукьянов Л.М., Смирнов Е.П. Чрескостный остеосинтез при лечении открытых переломов длинных костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. М., 1987. — № 7.-С. 29-31.

117. Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., Трусова Н.Г., Исаев И.Н. Закрытый ретроградный металлоостеосинтез в лечении перелома проксимального сегмента плечевой кости ,у детей. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. — М., 2004. С. 482.

118. Новиков А.В., Щедрина М.А., Белова А.Н. Оценка качества жизни в процессе реабилитации больных с патологией кисти. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2004. № 1. —С. 14-18.

119. Нысанбаев С.З. Остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью при изолированных и множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата. // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. Новокузнецк, 2000. - Ч. 2 — С. 58-59.

120. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. М., 2004.— 432 с.

121. Оперативное удлинение нижних конечностей. / Под редакцией В.И. Шевцова.-М.: Медицина, 1998.-192 с.

122. Ормантаев К.С., Кунанбаев А.Б., Уменыпов А.У., Пукалова И.М., Достияров А.Н., Кусаинов А.З. Показания к оперативному лечению при переломах длинных трубчатых костей у детей. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. -М., 2004.-С. 483.

123. Ормантаев К.С., Марков Р.Ф. Детская травматология. Алма-Ата, 1978.-264 с.

124. Ормантаев К.С., Ерекешов А.Е., Кунанбаев А.Б. Детский травматизм и новые методы лечения. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии».-Алматы, 2000.-С. 10-18.

125. Охотский В.П., Сувалян А.Г. Ошибки и осложнения при интрамедуллярном остеосинтезе массивными металлическими штифтами. // Ортопедия, травматология и протезирование. — М., 1977. — № 5.-С. 44.

126. Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии: Справочное руководство. -С-Пб.: «Человек», 2002.- 120 с.

127. Пичхадзе И.М. Некоторые новые направления в лечении переломов длинных костей и их последствий. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М.: Медицина, 2001. - № 2. - С. 40-44.

128. Поздеев А.П., Садофева В.И., Бергалиев А.И., Болабошко А.Э. Ложные суставы и дефекты костей у детей. // Материалы Конгресса травматологов и ортопедов России. — Ярославль, 1999.— С. 613-614.

129. Поздникин Ю.И., Соловьева Н.С. Специализированная ортопе до-травматологическая помощь детям России. // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России. Ярославль, 1999.— С. 15-17.

130. Полякова А.Г. КВЧ- и лазеропунктура в комплексной медицинской реабилитации пациентов с патологией суставов и позвоночника (клинико-экспериментальное исследование). — Дисс.докт. мед. наук.— М., 2004.

131. Потапчук А.А., Клочкова Е.В., Щедрина Т.Г. Физкультурно-оздоровительные технологии при нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей: Методическое пособие. — С-Пб.,: ГАФК имени П.Ф. Лесгафта, 2004- 148 с.

132. Потапчук А. А. Средства лечебной физкультуры в управлении физическим состоянием дошкольников с нарушениями опорно-двигательного аппарата: Автореф. дисс.докт. мед. наук. С-Пб., 2005. -37 с.

133. Реутов А.И. Клинико-биомеханическое обоснование лечения больных с укорочениями и деформациями нижней конечности с нарушением функции крупных суставов: Автореф. дисс.докт. мед. наук. — Курган, 2003.-50 с.

134. Розинов В.М., Яндиев С.М., Буркин И.А., Савельев С.Б. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении детей с диафизарными переломами, бедренной кости. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Пб., 2002.— С. 90-91.

135. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: АОЗТ «АНТИДОР»,1998.-Т. 1.-224 с.

136. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: АОЗТ «АНТИДОР»,1999.-Т. 2.-324 с.

137. Самков А.С. Компрессионно-дистракционный метод в лечении детей с системными заболеваниями.: Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 2001.

138. Снисарь В.И. Оценка тяжести состояния ребенка с политравмой // Журнал практического Л1каря. 2002. - № 2. -С. 38-40.

139. Сенько Е.И., Кудрявцев В.П., Здоровенко А.П. Лечение диафизарных переломов костей голени с применением функциональных гипсовых повязок. // Ортопедия, травматология и протезирование. М., 1991.—№ 8.-С 41-43.

140. Сергеев С.В. Тактика оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с открытыми переломами костей конечностей и обширными размозжениями мягких тканей. //

141. Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении. — Ереван, 1990.-С. 76.

142. Сергеев С.В., Чарчян A.M., Сальников П.А., Матвеев B.C. Ложный сустав как осложнение остеосинтеза. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика и лечение.-М., 2004.-С. 151.

143. Ситель А.Б. Мануальная терапия медицина XXI века. // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». -М.,: РМАПО, 2006.-С. 4-5.

144. Соколов В.А., Таланкина Е.И., Диденко А.А. Оказание помощи при сочетанной травме. // Сборник научных трудов НИИСП имени Н.В. Склифосовского. -М., 1997-Т. 108-С. 103-109.

145. Соколов В.А., Бялик Г.И. Тактика оперативного лечения закрытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. М.: Медицина, 2003. -№ З.-С. 3-9.

146. Стецула В.И., Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. -Киев: «Здоровье», 1987.

147. Стоногина В.П., Федорова Э.Т. Статистика инвалидности ЦОЛИВ.— М., Медицина, 1983.

148. Сувалян А.Г., Голиков П.П., Давыдов Б.В. Хирургическая тактика при сочетанной травме черепа и нижних конечностей. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — М.: Медицина, 1999.-№ З.-С. 11-18.

149. Сувалян М.А. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.-М.: Медицина, 2002. -№ 1.-С. 40-44.

150. Сухоносенко В.М. Стабильно-функциональный остеосинтез несросшихся переломов бедренной кости. // Новые имплантаты иь « " i-Vf* V^CV^ Jt 1, О'',, Лтехнологии в травматологии и ортопедии. — Ярославль, 1999. — С. 486-487.

151. Сыса Н.Ф. Посттравматические ложные суставы костей верхних конечностей у детей. // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — С-Пб., 1998.-С. 90-92.

152. Сысенко Ю.М., Смелышев К.Н., Бойчук С.П. Лечение больных с множественными переломами костей верхних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. // Гений ортопедии. — 2002. — № 1.-С. 36-40.

153. Табеева Д.М. Практическое руководство по иглорефлексотерапии. М.: Медпресс, 2001 -455 с.

154. Тер-Егиазаров Г.Н., Сананаева И.И., Мгоян Г.Х., Гладштейн А.И. Лечение тяжелых открытых переломов и обширных ран конечностей у детей. // Ортопедия травматология и протезирование. М., 1980. — № 2. -С. 30-34.

155. Тер-Егиазаров Г.М., Левицкий А.Ф. Особенности диагностики и лечения закрытых множественных переломов трубчатых костей удетей. // Сборник тезисов IV Всероссийского Съезда травматологов-ортопедов. Куйбышев, 1984. - С. 339-341.

156. Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. Об оценке результатов врожденного вывиха бедра у детей и подростков: Методическое письмо. — М., 1969 -35 с.

157. Тихоненков Е.С., Соловьева К.С. Состояние ортопедо-травматологичёской '' помощи ' детям Российской Федерации. //1.! •

158. Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. — С-Пб. — Казань, 1996.-Часть 1.-С. 3-8.

159. Ткаченко С.С. Остеосинтез: Руководство для врачей. — Д.: Медицина, 1987.-273 с.

160. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. / Под ред. Шапошникова Ю.Г.-М., 1997.-Т. 1-3.

161. Трубников В.Ф., Попов И.В., Багрова Е.И., Истомин Г.П., Битгут Д.Д., Хименко М.Ф. Сравнительная оценка лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени. // Ортопедия, травматология и протезирование. М., 1983. — № 6.— С. 29-33.

162. Трубников В.Ф., Попов И.Ф. Опыт лечения открытых переломов опорно-двигательного аппарата у пострадавших с множественной сочетанной травмой. // Ортопедия, травматология и протезирование. — М., 1985. -№ 5.-С. 8-12.

163. Улащик B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Минск: Интерпрессервис, 2005.

164. Уразгильдеев З.И. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.-М.: Медицина, 2002. -№ 4.-С. 33-38.

165. Физиотерапия России: Ежегодный справочник. / Под ред. главного физиотерапевта МО РФ проф. Г.Н. Пономаренко. — С-Пб.: Человек, 2005.

166. Фищенко П.Я., Попов С.Т., Бобков А.В. Применение чрескостного остеосинтеза при чрезмыщелковых переломах плеча у детей. // Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии. — Ярославль, 1999.-С. 649-651.

167. Ханамирян Т.В., Саркисян A.M., Тумян Г.А. Изучение специфики замещения дефекта трубчатой кости в зависимости от вида биотрансплантата. // II съезд травматологов-ортопедов республики Армения. Ереван, 1996.-С. 127-129

168. Ходжанов И.Ю., Ходжаев P.P. Лечение переломов костей конечностей у детей с множественными и сочетанными травмами. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — М.: Медицина, 2001.-№ 1.-С. 40-43.

169. Хрущев С.В., Поляков С.Д., Корнеева ИТ., Соболев A.M. Понятие «Состояние здоровья» и его составляющее. // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. -2005.-№ 3 (12)-С. 63-65.

170. Цыкунов М.Б., Косов И.С. Методика объективной оценки стойкости контрактуры суставов. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.-М.: Медицина, 1996.-№ 2.-С. 51-54.

171. Цыкунов М.Б. Компенсация и восстановление функции коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур средствами функциональной терапии: Дисс.докт. мед. наук. — М., 1997.-398 с. «■' ' >

172. Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А., Шарпарь В.Д. Методика клинической оценки функционального состояния тазобедренного сустава у детей и подростков. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — М.: Медицина, 2001.-№ 3-С. 13-18.

173. Цыкунов М.Б., Еремушкин М.А. Методика массажа с использованием CELLU М 6 Keymoduli при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава и ее эффективность. // ЛФК и массаж. -2005.-№ 4 (19)-С. 29-34.

174. Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дуйсенов Н.Б. Система оценки функционального состояния конечности при их повреждениях у детей и подростков. // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.-М.: Медицина, 2007.- № З.-С. 52-59.

175. Чепурной Г.И., Лукаш Ю.В., Фоменко М.В., Богданов И.В. Пути улучшения результатов лечения больных с множественной и сочетанной травмой детского возраста. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Пб., 2004.-С. 192-194.

176. Чижик-Полейло А.Н. Эпи- и метафизарные переломы длинных трубчатых костей: Автореф дисс.докт. мед. наук. — М., 2003. —40с.

177. Шадибеков С. А. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения переломов костей голени. // Травматология жэне ортопедия (травматология и ортопедия). Астана, 2005.-№ 2 (8).-С. 98-99.

178. Шапиро А.С. Лечение аппаратом Илизарова несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных остеомиелитом. //

179. Лечение ортопедо-травматологических больных в стационаре и'• »- —поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанного в КНИИЭКОТ. Курган, 1982.-С. 122-123.

180. Шапиро К.И., Михайловская И. А. Травматизм и заболеваемость костно-мышечной системы у подростков в Российской Федерации. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — С-Пб., 2000.-С. 5-7.

181. Швед С.И., Сысенко Ю.М. Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации травматических больных с множественными переломами костей. // Гений ортопедии. 2000. - № 2.-С. 5-9.

182. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов. // Сборник трудов. — Курган, 2002-С. 330.

183. Шепетова О.Н. Использование технических средств в процессе реабилитации больных с двигательными нарушениями. // Ортопедия, травматология и протезирование.-М., 1991.-№ 9.-С. 25-28.

184. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных сотрудников. / Белова А.Н., Щепетова О.Н. — М., 2002.-440 с.

185. Шмидт И.Р. Основы • прикладной кинезиологии. // Прикладная кинезиология. - 2002. - № 1.-С. 4-12.

186. Щуров В.А. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата при заболеваниях и травмах конечностей в условиях лечения по Илизарову. // Гений ортопедии. 1998. - № 4.-С. 25-28.

187. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. -М.: Медицина, 1983.-286 с.

188. Яндиев С.И., Иванов Д.Ю., Гаврюшенко Н.С. Биомеханические характеристики остеосинтеза в применении гибких титановых стержней. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии.-М., 2004.-С. 535.

189. Amstutz H.L., Sew Hay A.L., Chack L.C. UCLA anatomic total shoulder artroplasty. // Clin. Orthop. 1981. -Vol. 575-583.

190. Aromson D.D., Prager B.I. Supracondylar fractures of the humeras in children. // Clin. Orthop. 1987.-Vol. 238. - Juli. - P. 174-184.

191. Bahamonde M.E., Lyons K.M. BMP3: to be or not to be a BMP. // J. Bone. Joint Surg. Am., 2001. 83-A Suppl. 1 (Pt. 1).-P. 56-62.

192. Barquet A. Traumatic hip dislocation in chilhoop. Berlin, 1987.- 145 p.

193. Bassett F.H., Kirkpatrick J.S., Engerhardt D.L., Malone T.R. Cryotherapy-induced nerve injury. // The American Journal of Sports Medicine. 1992. -Vol. 20.-P. 516-518.

194. Binkley M., Stratford P.W., Lou S.A., Riddleu D.L. The Lover Extremity Functional Scale (LEEFS): scale development, measurement properties, andclinical application. // Physical Therapy. 1999. - Vol. 79.-№ 4.-P. 371383.

195. Bhandari, Guya G.H., Tong D. et all. Rlamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic over view and metaanalysis. // J. Orthop. Trauma. - 2000. - № 14. - P. 2-9.

196. Bonev L., Slynchev P. (Бонев JI., Слынчев H.) Руководство по кинезотерапии: >*' Перевод с болгарского. — София: Медицина и физкультура, 1978. 358 с.

197. Borraccino A., Carli М., Cerullo. Trattamento fiinzionale fratture di omero. // Vin. Orthop.- 1987/-Vol. 38.-№ 3.-P. 363-370.

198. Bozinovski S. et all. Polysegmental simultaneous lengthening of lower limb using the Ilizarov technigue. // Genij orthopedii. 2000. - № 2. - P. 25-28.

199. Bruder S.P., Kraus K.H., Goldberg V.M., Kadiyala S. The effect of implants loaded with autologus mesenchymal stem cell on the healing of canine segmental bone defects. // J. Bone Joint Surg. Am., 1998.-Vol. 80.-№ 7.-P. 985-996.

200. Bruggemann H., Kubat R., Tscherne H. \Funklionelle Frakturbehanglung nach Sarmiento an Unterschenkel, Uterarn und Oberarm// Ortopedie. -1983.-№ 12-S. 143-148.

201. Buckwalter J.A., Stanish W.D., Rosier R.N. et al. The increasing need for nonoperative treatment of patients with osteoarthritis. // Clin. Orthop., 2001.-Vol. 385.-P. 36-45.

202. Calvici V., Morico O., Wasi M., Coruccio P., Romanini L. Current treds in conservative treatment of fractures of the proximal humerus. // Ital. Ortop. Traumatol.-1991.-Vol. 17.-№ 2.-P. 179-186.

203. Chang Kevin C., Pittsbury Matthew S. Rebility and Validity Testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire. // The Journal of hand Surgery.- 1998.-Vol. 23A.-№ 4.-P. 575-583.

204. Coles Chad P., Gross Michael. Closed tibial shaft fractures; management and treatment complication. A review of the prospective literature. // Canadian journal of Surgery. 2000. - Vol. 43 issue 4. - P. 256-267.

205. Colville R.J., Nicolson K., Belscher H.J. Hand Surgery and Quality of life. // The Journal of hand Surgery. 1999. - Vol. 24B. - № 3. - P. 263-266.

206. Cong Z., Jianxin W., Huaizhi F. et al. Repairing segmental bone defects with living porous 'ceramic cylinders: an experimental study in dog femora. // J. Biomed. Res. // 2001.-Vol. 55.-№ l.-P. 28-32.

207. Constant C.R., Murley A.H.G. A Clinical Method of Functional Assessment of the Shoulder. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. - Vol. 214 -P. 160-164.

208. Croft P., Pope D., Zonca M. Measurement of shoulder related disability: result of validation study. // Ann. Reum. Dis. 1994.-Vol. 5.-P. 525-528.

209. Cjurt Drown C.M. The management of femoral and tibial diaphyseal fractures. // Journal of Royal College of Surglons of Edinburg. - 1998. -V. 43.-P. 374-380.

210. Danchik J.J., Vochum T.R., Aspegren D.D. Myositis ossificans traumatica. // Journal of Manipulative and Physiological Therapeutick. 1993. - № 16 -P. 605-614.

211. Dash Outcome Measure. // открытый сайт / http:/ www.iwh.on.ca.

212. Dawson J., Fitzpatrick R., Murray D., Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about total knee replacement. // J. bone and Joint surg.-1998.-Vol. 80.-№ l.-P. 63-69.

213. Egan J. A Compression of Shoulder Assessment Questionnaires by Assessment Domain. // Ed. Sacura Publication. 1999. www: http://www.e-Orthopaedics.com.

214. Emst E. Massage therapy for low back pain; a systematic review. // J. Pain Symptom Managt. 1999. -№ 17.-P. 65-69.

215. Ernst E. The safety of Massege therapy. // Rheumatology. 2003. - № 42 -P. 1101-1106.

216. Finando D., Finando S. (Финандо Д., Финандо С.) Исцеляющие руки: Руководство по диагностике и лечению мышечно-фасциальных боле!}. Перевод с английского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2001.-224 с.

217. Fizioterapia (Физиотерапия): Перевод с польского. / Под ред. Всйса М., Зембатого А.-М.: Медицина, 1986.-496 с.

218. Fractures in children. / Ed. G. Chapshal. Stuttgart, 1981.-259 p.

219. Fuller D.J., Colling C.J., Malunited fractures of the forearm children. // J. Bone Jt. Surg.-1982.-Vol. 64-P. 364-367.

220. Gerhart I.N., Kirken-Hend C.A., Kriz M.I., Holtrop M., Hennig G.E., Hipp J., Schelling S.H., Wang E. Heating segmental femoral defects in sheep using recombinant human bone morphogenetic protein. // Clin.i

221. Orthop.-1993.-Vol. 293.-P. 317-326.

222. Glowacki I., Mulikan I.B. Demineralized bone implant. // Clin. Plast. Surg. 1985,-V. 12.-P. 233-241.

223. Golyachovsky V., Frencel V. (Голяховский В., Френкель В.) Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова: пер. с англ. М.: БИНОМ, 1999.-272 с.1256. Hand-on Healing: Massage Remedies for Hunderds of Hunderds of Health

224. Problems (Исцеляющие руки: Практическая энциклопедия массажа. Перевод с английского). / Ed. G. Feltman (Под ред. Дж. Фелтмана).I

225. С-Пб.: «П.Т.С.», 1992.-428 с.

226. Hawkins R.J. American Academy of Orthopedic Surgeons. / Ed. Rosemont I.L. - 1993. - P. 519-529.

227. Flaxgital В., Baxades Z. Die Polytraumatisirung. und ihre therapeutisch. // Bietr. Orthop. Traumol. 1989. - Bd. 36. - S. 146-148.

228. Flee H.T., Wong H.P., Low Y.P., Myers L. Predictors of outcome of ! floating knee injuries in adults. // Acta Orthop. Scand. 2001. - Vol. 72.4.-P. 385-394.1.

229. Heckman J.D., Ingram A.J., Lloyd R.D., Mayer P.W. Nonunion treatment with pulsed electromagnetic fields. // Clin. Orthop. Relat Res. — 1981. V. 161.-P. 58-66.

230. Heifer D., Browner B.D. et all. Traumatologia dell apparato muscolo-schelettrico. // Verdict. 1994. - Part 4.-H. 1723-1765.

231. International Statistical classification of Diseases and Revision. Volume 1. -Geneva: World Health Organization, 1992-368 p.

232. Irrgang J.I. Rehabilitation. // In F.H. Fu and D.A. Stone (Eds) Sport injuries: Mechanisms, prevention, treatment. Baltimore: Williams Wilkins, 1993 -P. 81-95.

233. Jacobi G., Riepert Т., Kieslich M., Buhl J. Fetal Outcome during physiotherapy (Voltas method) in a 3-month old infant; Case report and comets on manual Therapy in children. // Klinische Pediatric. 2000. - №> 213.-P. 76-85.

234. Jean J.I., Wang S.I., An M.K. Treatment of a large segmental bone defcct with allograft and autogenous bone marrow graft. // J. Formos Med. Assoc. 1997,-V. 96.-№ 7.-P. 553-557.

235. Kariandani A.H. et all. Displaced tibial shaft fractures. A prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patient. // Acta Orthop. Scand. 2000. - № 71.-P. 160-167.

236. Kind P., Gudex C. The HMO measuring health status in the community: Centre for Health Economics discussion paper, number 93. York University of York Centre for Health Economics, 1991. Appendix 1.

237. Kjellman G.V., Skargren E.I., Oberg B.E. A critical analysis of randomised clinical trials on neck pain and treatment effecacy. A review of the literatute. // Scand. J. Rehabil. Med.- 1999.-№ 31.-P. 139-152.

238. Kneze K.H. Stutzgewebe und skelettsystem. Berlin, 1979.-938 s.

239. Krans K.C. Chiroplractic treatment of low-back pain. // Topics in Acute Care and Trauma Rehabilitation. 1988 - № 2 (4)-P. 47-62.

240. Langeberg R. Die funtionelle Behandlung von Oberarmschfifracturen mit Korkmanschette. // Bietr. Orthop. Traumol. 1986. - Bd. 33 - H. 10. - S. 530-533.

241. Lewit K., Sachse I., Janda V. (Левит К., Захсе Й., Янда И.) Мануальная медицина: Перевод с немецкого. М.: Медицина, 1993.-511с.

242. Lewit К. (Левит К.) Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации: Перевод с чешского. Винница: Винницкий государственный медицинский университет, 1997.-440 с.

243. Lind М. Growth factors possible new clinical tools: a review. // Acta Orthop. Scand.- 1996.-V. 67.-H. 407-417.

244. Lippitt S.B., Harryman D.T., Matsen F.A. A practical tool for evaluating function: The simple shoulder test. // In: The Shoulder a Balance of Mobiliti and Stabiliti. / Eds Matsen F,A., Fu F.N. 1993. - P. 123-164.

245. Loffler L. Ultraschalldiagnostic am bewegungsapparat. Stutigart, New-York, 1989.-269 s.

246. Mattis E.R. The Current State of Traumatology and Orthopaedics. // Clin. Orthop., 1991. -№ 2.-P. 66.

247. Monheym K., Lave D. (Монхейм К., Лаве Д.) Руководство по межфасциальному расслаблению: Перевод с английского. М., 2003. -144 с.

248. Neubauer, Wagner М., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) новый АО стандарт накостного остеосинтеза. //

249. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — М.: Медицина, 2003.-№ З.-С. 27-35.

250. Oberg U., Oberg В., Oberg Т. Validity and reability of a new assessment of lower-extremity dysfunction. // Physical Therapy. 1994. - Vol. 74.-№ 9.-P. 861-870.

251. Oberlander A., Seidman G., Whitelaw G. Treatment of isolated ulnashaft fractures with functional bracing. // Orthopedics., 1993.-Vol. 16.-№ 1.-P. 29-32.

252. Orthopedics clinics of North America: Operative management of children fractures. / Ed. A.N. Grawford, K.E. Wilkins. 1990.-Vol. 2.-417 p.

253. Рарс H.C., Giannoudis P., Krettek C. // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 183. — № 6.-P. 622-629.

254. Paley D. Mechanical axis deviation of the lowel limbs: preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia and femor. // Clin. Orlop. 1992. - № 28. - P. 48-64.

255. Plawecki S. et all. // Chirurgie pediatrique. 1990. - Vol. 31. -№ 2. - P. 35-42.

256. Prevot J. Corrections angulaires du Sublette des members par la technique d. Ilizarov chez / enfant. // Acta Orthop. Belg. 1988. - Vol. 54. - № 3,-P. 348-352.

257. Penta M., Thonnard J.L., Tesio L. ABILHAND: A Rash-Built Measure of Manual Ability. // Arch. Phys. Med. Rehab. 1998. - Vol. 79.-№ 9. - P. 1038-1042.

258. Persuns D. Tazaux. // Eup. J. Orthop. Traum. 1998. - № 8. - P. 41-45.

259. Pichkadze I.M., Bardeew A.Y., Chernishow A.A. Results of Treatment of Patients with Long Bone Fractures of the biomechanical Conception of Fragment Fixation. // Tenth Annual Scientific Meeting AS AMI. 2000. -March.-P. 113-122.

260. Prentice W.E. Rehabilitation techniques in sports medicine. St. louis: Time Miror. / Mosby, 1990.-364 p.

261. Rasmussen P.S. Tibial condylar fractures. // J. Bone Joint Surgeri. 1983. -Vol. 55A.-H. 1331-1350.

262. Rathfeller F.J., Paar O. Possibilities for using sonografy as a diagnostic procedurt in fracture during the growth period. // Unfallchchirug, 1995,— № 98 (12).-P. 645.

263. Resch H., Povacz P., Frohlich R., Wambacher M. Percutaneous Fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. // J. Bone Joint Surg.- 1997.-Vol. 79.-P. 295-300.

264. Richards R.R., An K.N., Bigliani L.U. A standardized method for assessment of shoulder function. // J. Shoulder and Elbow Surg. 1994. -№ 3.-P. 347-352.

265. Roos E.M., Rous H.P., Ekdahl C. et al. Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Score (KOOS) validation of a Swedish version. // Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. - 1998. - № 8.— P. 439-448.

266. Russsell J.L., Block J.E. Clinical utility of demineralized bone matrix for osseous defects, arthrodesis, and reconstruction: impact of processing techniques and study methodology. // Orthop. 1999. - Vol. 22.-№ 5.-P. 524-531.

267. Sarmiento A. Functional bracing for comminuted extraarticular fractures of the distal of the humeras. // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72B. - P. 283-288.

268. Sarmiento A., Latta I. Nichtoperativ functionally Fraknurbchandlung. -Berlin, 1984.-220 s.

269. Schai P., Imhoff A., Preiss S. Comminuted humeral head fractures: a multicenter analysis. // J. Shoulder Elbow Surg. 1995. - Vol. 4. - P. 319-330.

270. Schatzker S., Tile M. The rationale of operative fracture care. Berlin, 1987.

271. Schwartz Z., Melloning J.Т., Carnes D.L. Ability of commercial demineralized freeze-dried bone allogragt to induce new bone formation 1 see comments. // J. Periodontal. 1996. - № 67 (9).-P. 918-926.

272. Sirkin M., Sanders R. // J. Orthop. Trauma. 1999. - Vol. 13.-№ 2. - P. 78-84.

273. Solheim E. Growth factors in bone. // Intern. Orthop. 1998. - Vol. 22.-P. 410-416.

274. Swanson A.B., De Groot Swanson G., Sattel A.B. Bipolar implant should arthroplasty. // Clin. Orthop. 1989. - Vol. 249. - P. 227-247.

275. Szczepanski. Sytuacia Ludzi nieheinosprawnych I stan rehabilitacji w Polsce. // Polska Akademia Nauk Ossolineum. Warszawa, Wroclaw, 1984.

276. Toivanen J.A.K. Treatmen of low energy tibial shaft fractures. Plaster cast versus reamed intramedullary nailing: Academic diss. - Tampere, 2001. -78 p.

277. Watts A.M.I., Greenstock M., Cole R.P. Outcome following the reabilitation of handtrauma patients. // The Journal of Hand Surgery (Br). 1998.

278. Warren R.F., Ranawat C.S., Luglis A.E. Total shoulder replacement. Indications and resultsof the Neer non-constrained prosthesis. // Гп: A A OS Symposium on Total joint Replacement of the Upper Extremity / Ed inglis A.E.-St. Louis, 1982.-P. 56-67.

279. Wasmur Worsdorter O. Funktionelle Behandlung non operamischafibruchen mit der Sarmiento Manschette. // Unfallheile. - 1984. - Bd. 87.-№ 7.-S. 309-315.

280. Wentzensen A., Eversk K.H. // Akt. Traumatol. 1988. - Bd. 18. - S. 2-5.

281. Weber K.D., Brauer R.B., Weiss W., Becker K. Osseous integration of bovine hedroxyapatite ceramic in metaphyseal bone defects of the distal radius. // J. Hand. Surg. Am., 2000. - Vol. 25.-№ 5.-P. 833-841.

282. Westrayh G. (Уэстрайх Г.) Основные методы физической реабилитации больных с двигательными нарушениями: Перевод с английского. -{Минск: Издательство Бел АПДИ «Открытые двери», 1997.-194 с.

283. Wolf К., Bohndorf К. Value of imaging methods in trauma surgery. // Orthopedy.- 1997.-May.-№ 26 (5).-P. 481.

284. Wu C.C. Reaming bone grafting to treat tibial shaft aseptic nonunion after plating. // J. Orthop. Surg. 2003. - Vol. 11 (l).-P. 16-21.

285. Zyto K., Kronberg M., Brostrom L.A. Shoulder function after displaced fractures of the proximal humerus. // J. Shoulder Elbow Surg.-1995.-Vol. 4.-P. 331-336.